Laporan Kasus Individu

Anestesi Umum Pada Pasien Ruptur Tendon Musculus Ekstensor Digitorum Manus Dextra

Disusun Oleh: Agrita Eka Wulandari 0608120161

Pembimbing : dr. Sutantri Edi Prabowo, SpAn dr. Soni, SpAn dr. Dino Irawan, SpAn

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2011

STATUS PASIEN BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU Nama Coass Nim Nama Pasien Nomor RM Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Agama Suku Status Tanggal MRS Tanggal Operasi : Agrita Eka Wulandari : 0608120161 : Tn. Hikmat Saputra : 72 29 80 : 18 tahun : Laki-Laki : siswa : Jl. Melati No. 47 Pekaanbaru : Islam : Minang : Belum menikah : 28 Agustus 2011 : 28 Agustus 2011

ANAMNESIS Keluhan utama : Jari telunjuk Kanan tidak dapat diangkat

Riwayat penyakit sekarang: 1 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri pada jari telunjuk kanan dan jari tidak dapat digerakkan kearah atas (tidak dapat diangkat), sebelumnya pasien mengaku meninju kaca jendela rumah dengan posisi tangan kanan dikepal. Menurut pasien kaca yang jendela yang ditinju tidak pecah, tidak ada luka pada tangan kanan tersebut, namun terasa sangat nyeri dan kemudian pasien sadar bahwa telunjuknya tidak dapat digerakkan, pasien kemudian dibawa ke RSUD Arifi Achmad. dan dianjurkan untuk operasi.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat batuk lama dan sesak nafas (-) Riwayat Penyakit Jantung (-) Riawayat Diabetes (-) Riwayat alergi obat (-) Riwayat Kejang (-) Riwayat asma (-)

Riwayat Operasi sebelumnya Pasien belum pernah operasi sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga Diabetes melitus (-), asma bronkial (-), hipertensi (-),

Riwayat Kebiasaan Merokok (-) Alkohol (-)

Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign : Tampak sakit sedang : Komposmentis, GCS 15 : Tekanan darah Nadi RR T : 50 Kg : 165 cm : BB/TB2= 50/(1,65)2=18,5 kg/m2 Kesan: Normal : 100/60 mmhg : 92 x/menit : 18x/menit : 36,50C

Berat Badan Tinggi Badan IMT

Pemeriksaan Kepala dan Leher Mata Mulut

: Edem palpebra (-), konjungtiva tidak anemis , skelera tidak ikterik. : Gigi palsu (-), Gigi goyang (-), Gigi ompong (-), sianosis (-)

 Hidung Mandibula Leher

: pernapasan cuping hidung (-) : Fraktur (-), gerakan sendi temporo mandibularis tidak terbatas : Pembesaran KGB (-), Pergerakan normal, kontraksi otot pernapasan tambahan m. sternokleidomastoideus (-)

Kesan sianotik (-)

Pemeriksaan Thorak Pemeriksaan Abdomen Pemeriksaan Ekstremitas

: Paru dan Jantung dalam batas normal, jejas (-) : Dalam batas normal : Status lokalis

Pemeriksaan Kelenjer Limfe : Dalam batas normal Pemeriksaan Genitourinarius : Dalam batas normal

Status lokalis Ekstremitas atas (manus) Inspeksi : warna kulit setempat tidak pucat, warna kulit didaerah distal tidak

pucat, hematom (+), deformitas (-) Palpasi : teraba hangat, refilling capiller <3 detik, nyeri tekan (+), tidak teraba

adanya penonjolan/ diskontuinitas tulang, krepitasi (-) Move : gerakan aktif dorofleksi digiti III (-), gerjakan pasif digiti III nyeri (-) dan

krepitasi (-), gerakan jari-jari lain (+) normal,

Pemeriksaan Penunjang: Darah Rutin (28 Agustus 2011) Leukosit Trombosit Hb Ht Rontgen Rontgen thorak: kesan cor pulmo dalam batas normal. : 9.400 : 237.000 : 13,1 mg/dl : 39%

Diagnosis Kerja

: Ruptur tendon musculus ekstensor digitorum manus dextra

Anestesi Status ASA Penatalaksanaan

: General Anestesi teknik ETT : ASA I : Repair tendon

Persiapan operasi - Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi - Pasien tidak menggunakan perhiasaan maupun gigi palsu - Akses intravena (18G) sudah terpasang dan infus mengalir dengan lancar

Persiapan Alat dan Obat Anestesi Umum Mempersiapkan mesin anestesi, sirkuit anestesi, face mask, monitor, tensimeter, saturasi serta mengecek tabung O2, N2O, sevoflurane, dan isoflurane Mempersiapkan stetoskop, laringoskop (lampu menyala dan terang), ETT jenis non kinking ukuran6 ; 6,5; dan 7, orofaring tube ukuran 8 cm, dan suction. Mempersiapkan propofol 100 mg, fentanil 50 mg, notrixum 20 mg dan ketorolac 60 mg.

Premedikasi Analgetik : pethidine 50 mg

Induksi Anestesi Akses IV: Memasukkan Petidin 50 mg Propofol 100 mg cek refleks bulu mata, jika telah (-) pasang face mask dan mulai ambu O2 3 L/menit, N2O 3 L/menit dan isofluran 2 vol % (sambil tetap memompa sampai airway bagus) artracurium 20 mg setelah obat mulai bekerja + 3 menit, perhatikan pergerakan dada naik dan simetris segera lakukan intubasi Intubasi : Lepas face mask, pegang laringoskop dengan tangan kiri, masukkan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri (dapat meminta bantu pada asisten untuk membuka mulut pasien dan melakukan chin lift), tangan kanan melakukan head tilt, telusuri lidah pasien sampai pangkal lidah, terlihat epiglotis, di belakang epiglotis

tampak plica vokalis, lalu segera masukkan ETT no 6,5 sampai batas garis hitam pada ETT. Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi, pompa balon, pastikan ETT sudah masuk ke trachea dan cek suara napas kanan = kiri, lalu isi balon ETT dengan 15 cc udara, fiksasi ETT dengan plester/tape, ambu O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol% dan N2O 3 L/menit.

Maintenance Inhalasi: O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol% dan N2O 3 L/menit, Infus RL 1500 ml Dexamethasone 1 amp

Ekstubasi Memastikan pasien telah bernapas spontan Melakukan suction slem pada airway pasien Menutup isoflurane dan N2O, tinggikan O2 sampai 8 L/menit Mengempiskan balon, pastikan bahwa pasien sudah bangun (biasanya pasien akan mulai batuk-batuk). Melepaskan plester/tape. Cari waktu yang tepat dan segera cabut ETT. Segera pasang face mask dan pastikan airway nya lancar dengan triple manuver. Setelah pasien benar-benar bangun, pasien dipindahkan ke RR.

Recovery Ketorolac 30 mg bolus IV Ketorolac 30 mg drip dalam 500 ml RL, 16-18 gtt/i

Instruksi Post OP di RR Awasi tekanan darah, nadi, nafas dan saturasi Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit

Instruksi Post OP di Ruangan Awasi vital sign Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit hingga 2 jam post operasi Puasa hingga bising usus (+) Analgetik post op Cairan rumatan RL 16-20 gtt/i Lain-lain sesuai kebutuhan pasiens