HISTORIA CLINICA DE MENINGITIS

FICHA CLINICA
Nombre: Delia Muoz tejada Estado civil: Soltera Edad: 23 aos Ocupacin: Teje manteles Religin: Catlica Lugar de origen: San Sebastin, Jalisco. Ingreso: 1 diciembre 2005 Interrogatorio: Directo

MOTIVO DE CONSULTA: Fiebre Cefalea Emesis Rigidez de cuello Prdida de estado de alerta.

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EVOLUCION

Refiere la paciente cefalea desde hace 3 semanas de predominio occipital opresivo, hace 2 semanas comenz con fiebre no cuantificada y hace 2 das con vomito no en arcada, visin borrosa, rigidez del cuello, alteracin del estado de alerta hacia la somnolencia y agitacin, por lo que fue ingresada ha esta hospital.

ANTECEDENTES
Madre con hipertensin, 10 aos de evolucin. Hermana, problemas tiroideos. Su vivienda cuenta con todos los servicios bsicos, no cuenta con todas sus inmunizaciones, no transfundida, no alergias, desconoce su tipo sanguneo, mascotas: 3 perros, 2 gatos, No toxicmanas, no diabetes, hipertensa 10 aos de evolucin, diagnosticada hace 4 meses, recetada 10mg de propanolol, no fracturas, no cirugas, presenta hipertiroidismo, diagnosticada hace 4 meses. M=12 aos ciclos regulares, 28x 3, IVSA negada,

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

CABEZA Refiere cefalea desde que inicio su actividad escolar, comenzando en zona occipital hacia frontal, sin irradiaciones. Sin antecedentes de fractura ni otra lesin.

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OJOS Utiliza anteojos diagnosticada miopa al inicio actividad escolar, aadiendo ojos rojos, llorosos, sin secreciones. OIDOS No presenta malformaciones, dolor en pabellones, hipoacusia izquierda, no recuerda sus antecedentes, sin tinitus, vrtigo, ni infecciones. NARIZ Sin problemas sinusales. CUELLO Presente rigidez de nuca, dolor punzante fijo. RESPIRATORIO Disnea de medianos esfuerzos das previos a su ingreso, refiere tos, con expectoracin verdosa, no recuerda su inicio, dolor retroesternal solo por 15 minutos sin volver aparecer. MAMAS No presenta dolor, masas y sin secreciones, no se practica autoexploracin. CARDIOVASCULAR Refiere hipertensin, no ortopnea, no palpitaciones. DIGESTIVO No presenta buen apetito, sin nauseas, vomito o indigestin, no meteorismo, no diarrea, evacuacin intestinal 3-4 veces al da, coloracin caf, estreimiento desde su ingreso, no presenta hemorragia, ictericia, no problemas; vesiculares o hepticos.

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URINARIO Micciones 5 veces al da, muy amarrilla, no disuria, no hematuria, sin poliaquiuria. GENITALES Sin infeccin vaginal o plvica, refiere ardor en los labios y prurito. VASCULAR PERIFERICO No venas varicosas, no edema, sin antecedentes de flebitis o dolor de piernas. MUSCULO ESQUELETICO No deformidades, sin dolor articular. NEUROLOGICO Refiere desmayo desde los 13 aos de edad, tenido aproximadamente 4 hasta su edad actual, no convulsiones, no prdida motora o sensorial, mala memoria. HEMATOLOGICO Presenta anemia, desde el comienzo con su problema hipertiroideo. ENDOCRINO Hipertiroidismo, sin sntomas o antecedentes de diabetes, perdida de peso desde julio del presente, 6 kilos cuantificables asocindose cansancio y debilidad. PSIQUIATRIATRICO Antecedentes de depresin, no recuerda inicio, no tratamiento para trastornos psiquiatriaticos.

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EXPLORACIO FISICA: Somnolienta, poco cooperadora, con indiferencia al medio. T/A 110/70mmHg FC= 60x min FR= 24 PULSO 60 x mim TEMP 35.5C PIEL Plida sin angiomas, uas sin deformidad, no cianosis. CABEZA Sin calvicie, cabello bien implantado, no masas, piel cabelludo sin lesiones, normocefalica. OJOS Conjuntiva rosada, esclerticas blancas, pupilas redondas, regulares, reaccionan iguales a la luz, papilas con bordes ntidos, sin hemorragias y exudados, presencia de cruces arteriovenosos. OIDOS Se observa membrana timpnica aperlada, integra, presencia de cerumen, vellosidades. NARIZ Mucosa rosada, presencia de vellosidades, moco escaso, tabique medial, sin sensibilidad sinusal. BOCA Mucosa rosada, regularmente hidratada, presencia de restos alimentarios color amarrillo, no hiperemia, mltiples piezas dentarias cariadas, sin lesin amgdalas, faringe sin exudados.

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CUELLO Poco flexible, se palpa glndula tiroidea con hipertrofia del lbulo izquierdo, pulsos presentes, sin masas, no adenomegalias, no soplos. TORAX Y PULMONES Sin lesiones, simtrico, buena excursin, campos pulmonares resonantes, ruidos respiratorios vesiculares sin ruidos agregado. CARDIOVASCULAR Sin soplos, choque de punta en el quinto espacio intercostal, sin ruidos agregados, no arritmias, no taquicardia. MAMAS: Simtricas, sin masas, pezones sin secrecin. ABDOMEN Ectomorfica, sin cicatrices y estras, ruidos intestinales activos, sin sensibilidad ni masas, borde heptico a 2 centmetros del reborde costal derecho. GENITALES No explorados. EXTREMIDADES Tibias sin edemas, pantorrillas flexibles sin sensibilidad, llenado capilar de 3 segundos, presencia de tatuajes en pierna izquierda, presencia de pulsos, no varices, no edemas, brunzinsiky, lewinson, kerning negativos.

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LABORATORIALES:

Glu= 11, crea=0.7, BH: leu= 4.39, linf= 600m, hb= 8.59, VCM= 79, HCM= 26 PL: glu=24, cl= 116.70, cel=70, PNM y 30 MN, PA=28, cmh2o. RX de torax= sin alteraciones. TAC: de craneo con edema cerebral y atrofia cortical.

IMPRESIN DX:

Meningoencefalitis Anemia hipocromica y microcitica secundaria a desnutricin ,Posible infeccin de vas urinarias
TRATAMIENTO Se da vanco/ceftriaxona para meningitis, dexametasona y manitol. Se deja tiamina por el estado desnutricin, protector gstrico, vigilancia de la fiebre. BH, Qs, Es, PL, con tinciones, cultivos y antigenos capsulares. TAC crneo y RX PA de trax, Manejo de hipertiroidismo con tapazol 30mg vo qd y propanolol 80 mg qd Gram., urocultivos

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