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PENSANDO O PROCESSO SADE DOENA: A QUE RESPONDE O MODELO BIOMDICO?* Jos Augusto C.

Barros**

RESUMO: Com o propsito de efetuar uma crtica ao modelo biomdico, mecanicista, hegemnico na doutrina e prtica que informa a medicina na atualidade, o texto parte de uma sntese histrico-evolutiva que contempla a apresentao das idias e personagens chave que caracterizariam os quatro paradigmas ou modelos que, ao longo do tempo, precederam o modelo sob estudo. Em seguida discorre, efetuando uma anlise crtica, sobre o fenmeno da medicalizaao, conseqncia e estmulo ao mesmo tempo para a hegemonia do modelo biomdico, contextualizando-a, brevemente, na sociedade de consumo, sob o imprio da lgica de mercado, tomando a questo dos medicamentos como exemplo das distores advindas do incremento da medicalizaao e dos fatores a ela subjacentes. Ao final, comenta-se a respeito das limitaes no alcance da desejada interferncia positiva da medicina, uma vez feita a opo pelo modelo biomdico. PALAVRAS-CHAVE: modelo biomdico, processo sade-doena, medicamentos, medicalizaao

* Apresentado na Mesa Redonda Cincia para a Justia e Eqidade, em 03/10/01, VII Congresso Paulista de Sade Pblica. ** Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco.

MODELOS EXPLICATIVOS DO PROCESSO SADE-DOENA:BREVE HISTRICO Na trajetria evolutiva das concepes e da prtica sobre a sade e a doena poderiam ser considerados alguns paradigmas que, comeando com a viso mgicoreligiosa, na antigidade, termina na abordagem do modelo biomdico, predominante nos tempos de hoje. Para a elaborao da contextualizao de carter histrico, essencial reflexo sobre o modelo biomdico aqui pretendida, nos inspiramos, em grande medida, nos textos de Bennet (1981), Capra (1982) e Lain Entralgo (1989).

AS ABORDAGENS DA MEDICINA MGICO-RELIGIOSA E DA EMPRICO-RACIONAL A medicina mgico-religiosa, predominante na antigidade, se inseria em um contexto religioso-mitolgico no qual o adoecer era resultante de transgresses de natureza individual ou coletiva, sendo requerido para reatar o enlace com as divindades, o exerccio de rituais que assumiam as mais diversas feies, conforme a cultura local, liderados pelos feiticeiros, sacerdotes ou xams. As relaes com o mundo natural se baseavam em uma cosmologa que incluam deuses caprichosos e espritos tanto bons como maus. Os indivduos pensavam a doena em termos desses agentes cabendo aos responsveis pela prtica mdica da poca aplacar essas foras sobrenaturais. Esse enfoque ainda hoje aceito por milhares de pessoas, habitantes de sociedades tribais ou nao, com a intromisso, concomitante, por vezes, de elementos da medicina ocidental, dita cientifica. Avano significativo no pensamento mdico ocorre quando se d um desvio do foco de interesse das foras sobrenaturais para o portador da doena, passando a mesma gradativamente, a ser vista como um fenmeno natural, passvel de ser compreendido e liberado da intromisso de foras divinas ou malvolas. Esse novo enfoque, que poderia ser designado como medicina emprico-racional teve seus primordios no Egito (papiros com fragmentos de textos mdicos datam de trs mil anos antes de Cristo). No ocidente, especulaes com vistas a encontrar uma explicao no sobrenatural para a sade e a doena devem muito aos primeiros esforos de alguns pioneiros em uma forma indita de aproximao dos fenmenos, na busca do seu entendimento, particularmente na Grcia clssica, iniciando-se no sexto sculo antes de Cristo, com o nascimento da filosofia (amor sabedoria) e as tentativas dos primeiros filsofos pr-socrticos em encontrar explicao para as origens do universo e da vida. Essa matria prima (ar/c=origem, comeo) por eles

visualizada como sendo a gua, a terra, o fogo e o ar, est subjacente teoria dos humores de Hipcrates (460-377 AC). Pensadas, de inicio, de forma isolada, acredita-se ter sido Empdocles (490-430 AC) o pioneiro na concepo do mundo como sendo formado pelo somatrio dos quatro elementos que existiriam juntos e em termos iguais, formulando as bases de uma teoria dos elementos que, de alguma forma, estaria presente na medicina ocidental nos prximos dois milnios, teoria que foi aprimorada por outros filsofos atingindo o seu auge poca de Hipcrates, da em diante persistindo, mais ou menos inalterada, at o sculo XVI. Associando a bile amarela, bile negra, sangue e fleugma, respectivamente, ao fogo, terra, ar e gua, esses humores predominariam em determinada estao do ano, isto , vero (bile amarela), outono (bile negra), primavera (sangue) e inverno (fleugma). O chamado Pai da Medicina ocidental identificou a sade como fruto do equilbrio dos humores, sendo, por oposio, a doena, resultante do desequilbrio dos mesmos. Alguns praticantes da medicina contemporneos ou sucessores de Hipocrates interpretaram a teoria humoral de maneira mais estrita (abrindo exceo apenas para os ferimentos), enquanto outros admitiam a intromisso de agentes externos, como os venenos, na determinao das doenas. A teoria dos humores sobrevive nos dias de hoje em algumas correntes do pensamento mdico oriental, como o caso, da medicina tradicional tibetana ou da medicina ayuvrdica e unani indianas. A noo de equilbrio (crasis, em grego), associa-se idia de 'proporo justa ou adequada' e foi desenvolvida de forma mais acabada por Alcmeon, pioneiro na aplicao dessa idia de equilbrio nas suas relaes com a sade e a doena. Contemporneo de Pitgoras, esse filosofo trouxe contribuies marcantes para o que, atualmente, entendese por medicina holstica (A7otos=pleno, integral). Para ele, equilbrio implicava na interao de duas ou mais foras ou fatores na etiologa das doenas. Alcmeon, de algum modo, reconcilia idias de Herclito (540-480 AC) para quem os opostos podem existir em equilbrio dinmico ou sucedendo-se uns aos outros, com as de Pitgoras (580-500 AC). No se visualiza um estado duradouro de harmonia, nem um conflito permanente. levada, agora, em considerao, no apenas uma mera oposio de duas foras, mas de um conjunto delas, em geral, aos pares, vislumbrando-se a idia de um sistema no qual atuaria, sobre o indivduo, simultaneamente, diferentes foras. Na nova concepo, a mistura dos opostos os neutralizariam, produzindo a harmonia, visvel, por exemplo, na msica ou na sade. A escola de Alcmeon propugnava, como j o fazia Pitgoras, a existncia de uma vida saudvel atravs da meditao, adequao da dieta, moderao em tudo. Surge a concepo de que, tanto quanto o corpo social, o corpo humano requereria um delicado conjunto de

controles para mant-lo dentro dos limites apropriados. Era de se esperar que o pensamento hipocrtico, tanto do seu lder, quanto dos seus discpulos, tivesse como pressupostos as contribuies dos filsofos que os antecederam ou dos seus contemporneos. A escola hipocrtica aprofunda estratgias de recuperao da sade, mas, sobretudo, de preveno das doenas e que se podem extrair dos fragmentos, reunidos sob a epgrafe corpus hipocraticum nos quais se pode notar a valorizao do ambiente de trabalho, da habitao ou da dieta, na determinao do bom estado de sade.

O GALENSIMO Partindo dos presupostos hipocrticos que Galeno (122-199 D.C.), um dos mdicos que exerceram maior influncia na histria da medicina ocidental, far avanos significativos nas concepes diagnstico-teraputicas tendo as mesmas predominado durante nada menos que 14 sculos, isto , por quase toda a idade mdia. Pesquisador clnico e escritor notvel, suas idias, inspiradas, de incio na escola de Hipcrates e seus sucessores, alcanaram, para a poca, uma profundidade e repercusses notveis. Anatomista, fisilogo e terapeuta, Galeno realiza uma sntese do conhecimento mdico existente fazendo-o avanar no contexto do Imprio Romano e da expanso do cristianismo. A idia central de sua viso da fisiologa repousa no fluxo permanente dos humores, o que estaria na dependncia das influncias ambientais, do calor inato e, em grande medida, da ingesta alimentar e sua justa proporo. As causas mrbidas podiam ser internas (ligadas constituio e predisposio individual), externas (excessos alimentares, sexuais ou de exerccios fsicos) ou conjuntas. O diagnstico deve ter por fundamentos o cuidadoso exame do doente, o conhecimento do seu estado quando sadio, seu temperamento, regime de vida, alimentao, alm das condies ambientais e a poca do ano. Vale ressaltar, no caso da teraputica, a importncia outorgada por Galeno, natureza (vis medicatrix naturae). Extremamente vlidas - e contemporneas - so suas referncias ao potencial curativo, mas tambm, venenoso, dos medicamentos. Para ele, deveria ser outorgada maior nfase ao uso dos medicamentos fitoterpicos, considerando o fato de que os de origem mineral seriam mais txicos e os de origem animal, mais dbeis. O enfoque galnico floresceu no contexto da hegemonia da filosofia escolstica elaborada, sobretudo, por Toms de Aquino, igualmente renomado pela sua condio de

telogo. Segundo o tomismo, o raciocinio lgico se constitua em urna forma de se chegar verdade superior representada pela observao emprica. Apesar de no se poder negar que a escola galnica forneceu as bases para a prtica mdica hegemnica na Europa, terminou por erigir-se em um dogma, ficando impermevel incorporao das descobertas surgidas nos sculos XV e XVI.

A CONTRIBUIO DE PARACELSO Paracelso (1493-1541) representa um modelo de transio entre a escola galnica e o modelo biomdico. Segundo ele havia uma ordem determinada que organizava o micro e o macrocosmo, ambos governados por um princpio vital por ele denominado de archeus. Influenciado pela alquimia visualizava uma composio mineral na matria, inclusive na orgnica, chamando a ateno para as semelhanas existentes entre os processos qumicos e os processos vitais. Na determinao da doena, Paracelso identificava influncias csmicas e telricas alm de substncias txicas e venenosas, bem como da predisposio do prprio organismo e das motivaes psquicas. A doena tambm se explicava em virtude de reaes inadequadas dos elementos constitutivos do mundo (excesso de um ou de mais de um deles). Uma, entre as mltiplas orientaes de Paracelso para uma correta prtica mdica, proclamava: A prtica desta arte repousa no corao; se o teu corao falso, o mesmo se dar com o mdico que est dentro de ti. Onde no existe amor, no existe arte; portanto, o mdico no deve estar imbudo de menos compaixo e amor do que os que Deus direciona aos homens. Autor de um conjunto de idias que formavam um sistema mdico complexo, sincrtico (reunindo a alquimia, medicina popular, astrologia, a tradio renascentista e sua peculiar viso crista do mundo), Paracelso se opunha vivamente s idias do passado (em especial teoria dos humores e ao pensameno galnico). Dotado de um temperamento excntrico, passional, esteve no cerne de contendas com seus colegas, sobretudo ao propugnar o carter de entidade independente para a doena a qual necessitaria ser tratada com remdios especficos, com freqncia, de origem qumica. Entre as suas contribuies teraputicas podem ser citadas: o tratamento conservador das feridas e lceras crnicas, baseado na sua crena no poder curativo da prpria natureza; a introduo do laudanum (tintura de pio); a utilizao de compostos de mercrio no tratamento da sfilis; o reconhecimento do bcio e do cretinismo como decorrncia de deficincias minerais; a

identificao de problemas, hoje diagnosticados como silicose e tuberculose, que representariam riscos ocupacionais para os que trabalhavam em minas. A influncia de Paracelso cresceu aps sua morte e muitos dos seus admiradores se destacaram no exerccio de uma prtica mdica afastada da convencional, ainda que atentos s inovaes. Quase um sculo depois, o mdico londrinense Robert Fludd (15741629) estabeleceu uma espcie de ponte entre Paracelso e as novas correntes filosficas dos sculos XVI e XVII (em especial, as chamadas "filosofias qumicas" cujos adeptos propugnavam a compreenso da natureza atravs da anlise qumica, o que, no mbito da medicina, inclua uma oposio s idias de Galeno, com duas correntes principais: uma, seguidora da tradio de Paracelso, com sua viso holstica e mstica do mundo; a outra, mais prtica e macanicista, preocupando-se menos com a essncia das coisas e mais com sua forma e movimento (Bennet, 1987). Fludd era adepto dos novos agentes qumicos na teraputica e sua oposio a Galeno fez com que sua entrada no College of Physicians ocorresse apenas quinta tentativa.

O MODELO BIOMDICO O modelo biomdico ou mecanicista, hoje predominante, tem suas razes histricas vinculadas ao contexto do Renascimento e de toda a revoluo artstico-cultural que ocorre nessa poca, associada, igualmente, ao projeto expansionista das duas metrpoles de ento - Portugal e Espanha - cuja consecuo vai demandar o surgimento de instrumentos tcnicos que viabilizem as grandes navegaes (astrolbio, bssolas, caravelas, avanos na cartografia, etc), na tentativa, como se sabe, entre os fatores que prioritariamente estimularam o mencionado empreendimento, de reatar o intercmbio comercial com as Indias, coarctado a partir da tomada de Constantinopla pelos turcos, em 1453. Como precursores significativos das mudanas radicais de ordem tcnico-cientfica ocorridas a partir do sculo XV ho de ser citadas as contribuies dos astrnomos, particularmente Coprnico e Galileu e, mais adiante, Kepler. A teoria geocntrica ptolomaica, at ento hegemnica e inquestionvel, substituida pela heliocntrica, a despeito da fora dos dogmas catlicos proclamados como nica forma aceitvel de visualizar o universo e todo e qualquer fenmeno, ficando sob risco de enquadramento nos rigores da inquisio aqueles que deles discordassem (e a histria dos tribunais da inquiao evidenciam quo

longe se chegou nesse propsito de reprimir os chamados anatemas e hereges que abraavam idias nao ortodoxas). O filsofo e matemtico Ren Descartes (1596-1650) o responsvel por um mtodo e uma escola filosfica pioneira na habilitao privilegiada do sujeito que conhece (res cogitans) frente ao objeto ou realidade externa a ele e que vai ser conhecida (res extensa). No seu Discurso do Mtodo Descartes frmula as regras que se constituem os fundamentos de seu novo enfoque sobre o conhecimento e que persistem hegemnicos no raciocnio mdico ainda hoje. A primeira regra preceitua que nao se deve aceitar como verdade nada que no possa ser identificado como tal, com toda evidncia, isto , ho de ser, cuidadosamente evitados a precipitao e os preconceitos no ocupando o julgamento com nada que no se apresente to clara e distintamente razo que no haja lugar para nenhuma dvida. A segunda regra propunha separar cada dificuldade a ser examinada em tantas partes quanto sejam possveis e que sejam requeridas para solucion-la. A terceira dizia respeito conduo do pensamento de forma ordenada, partindo do mais simples e fcil da ascendendo, aos poucos, para o conhecimento do mais complexo, mesmo supondo uma ordem em que no houvesse precedncia natural entre os objetos de conhecimento. A ltima regra se referia necessidade de efetuar uma reviso exaustiva dos diversos componentes de um argumento de tal maneira que seja possvel certificar-se de que nada foi omitido (Descartes, 1960). Uma preocupao adicional de Descartes residia na certeza a que ele podia chegar por meio de provas matemticas. A Isaac Newton coube a criao de teorias matemticas que confirmaram a viso cartesiana do corpo e do mundo como uma grande maquina a serem explorados. Assim como a mecnica newtoniana possibilitou a explicao de muitos fenmenos da vida cotidiana, a medicina mecanicista passa a fornecer, gradativamente, os intrumentos requeridos pelos mdicos para que pudessem lidar de forma cada vez mais satisfatria, com uma parte crescente das doenas mais corriqueiras. Nao podem ser negados - tanto quanto seria descabido faz-lo nos dias de hoje - os notveis avanos ocorridos no campo das cincias biolgicas, a partir do sculo XVII, medida que tambm evoluam a fsica e a qumica. O que, cabe, sim, continuar questionando so os descaminhos ou as estratgias e interesses que, em especial a partir da revoluo industrial capitalista passaram a prevalescer e que mais adiante sero objeto de maiores consideraes. Agora, o alvo do interesse mdico passou da histria da doena para uma descrio clnica dos achados propiciados pela patologia, isto , como diz Bennet (1987), de uma

abordagem biogrfica para uma outra, nosogrfica. Grande parte das descobertas da medicina moderna foram sendo, paulatinamente, validadas pela abordagem biomdica. Alguns exemplos, entre tantos, dessas descobertas podem ser realados, tais como os estudos anatmicos de Vesalius (publicados em 1543), a descoberta da circulao sangunea por William Harvey, em 1628 e da primeira vacina por Edward Jenner (1790-1823). Mais adiante, na dcada de 1860 e subsequentes, a era bacteriolgica se instaura com a decisiva participao, com merecido destaque, entre outros, de Louis Pasteur e Robert Koch, o primeiro evidenciando o papel das bactrias, seja no processo de fermentao, seja nas doenas, alm de, entre outras contribuies, ter chegado s vacinas anti-rbica e contra o Anthrax e o segundo, tendo descoberto o agente etiolgico da tuberculose e formulado os postulados que tipificam o rigor do raciocnio mecanicista e sua insistncia na correlao causa-efeito: o microorganismo est presente e pode ser detectado em todo caso da doena; ele pode ser cultivado em meio de cultura apropriado; a inoculao desta cultura reproduz a doena em animal susceptvel e o microorganismo pode ser recuperado, de novo, do animal infectado. A teoria microbiana passa a ter, j nos fins do sculo XIX uma predominncia de tal ordem que, em boa medida, faz obscurecer concepes que destacavam a multicausalidade das doenas ou que proclamavam a decisiva participao, na ecloso das mesmas dos fatores de ordem socioeconmica. No campo da epidemiologa, o trabalho precursor de John Snow abriu caminho para a compreenso dos elos presentes na determinao das doenas pestilenciais ou epidmicas e para a possibilidade de intervir sobre as mesmas. Obviamente, no que concerne abrangncia das doutrinas que tentavam compreender o processo sade-doena, buscando entender a complexidade da sua determinao, j se chegara, no sculo XVIII, a enormes avanos. Veja-se a respeito os trabalhos de Rosen (1980; 1997), Sigerist (1961), Singer (1981), Foucault (1993), entre tantos outros. As descobertas mencionadas e tantas outras requeriam um modelo explicativo que pudesse incorporar as inovadoras concepes sobre a estrutura e funcionamento do corpo. Durante largo perodo de tempo, mdicos e pacientes tiveram sua ateno voltada para o todo e a interao harmnica das partes. O novo modelo explicaivo introduz a gradativa reorientao nos princpios e prticas que iro conformar a nova medicina, sendo mui ilustrativo o modelo mecnico que se erige como analogia para a compreenso do funcionamento do corpo: o relgio e suas engrenagens. Vale a pena, nesse contexto, realar

o fato de que, tanto quanto o prprio Descartes, tido como o pai do racionalismo na moderna filosofia, aos dentistas, de maneira geral, nos sculos XVI e XVII, nao parecia difcil ou incongruente conciliar a crena religiosa com suas observaes empricas. Contudo, o empirismo (na formulao de suas bases, no se pode esquecer a contribuio decisiva de Francis Bacon, o primeiro a formular os fundamentos do mtodo indutivo) foi, aos poucos, tal como ressalta Bennet (1987), substituindo a especulao como fonte primordial da descoberta da verdade e dos segredos da natureza, o que pode ser observado com mais clareza, seja na astronomia, onde as antigas cosmologas, a despeito das reaes eclesisticas, deram lugar a novas teorias, seja na fsica, com Newton (teoria da gravitao universal, unificao das diversas explicaes sobre a natureza e propagao da luz e tantas outras importantes contribuies). Bennet (1987), em todo caso, chama a ateno para no se exagerar no grau de culpabilidade imputado a Descartes e Newton pelos crticos da medicina mecanicista contempornea. Para Bennet, suas concepes estariam bem distantes daquelas dos iatromecanicistas de hoje, cujo precursor mximo seria Julien Off ray de la Mettrie (1709-1751) para quem mesmo as doenas mentais teriam uma origem fsica, a propsito, uma perspectiva de todo coerente com muito do que se partica e investiga na psiquiatria contempornea (uma apreciao crtica das doutrinas, sobretudo relacionadas s teraputicas que elas propugnam, de escolas mdicas dominantes na Europa e no Brasil nos dois ltimos sculos, foi feita por Sayd (1999). Se quisermos ilustrar ainda mais - e com exemplos mais ou menos recentes - o raciocnio mecanicista, podemos tomar o caso do diabetes. Em 1889, se descobre que a alterao metablica, essncia dessa enfermidade, podia ser reproduzida removendo-se o pncreas, em 1921 detectando-se que a administrao de insulina aliviava os sintomas. Estava-se diante de mais um clara demonstrao de como uma deficincia na "mquina" provocava doena que podia ser "curada" atravs do emprego de uma substncia especfica. Sucessos ainda mais impressionantes proviriam das descobertas da imunologia, elucidao da estrutura do DNA, e, mais recentemente, do mapeamento do genoma humano e das conquistas da engenharia gentica. A adeso massiva ao raciocnio e prticas biomdicas tem a ver com as supostas solues - muitas vezes, em realidade, meramente paliativas por no agirem nas causas propriamente ditas - precisamente por se concentrarem nas 'partes' de um sistema ou de um processo que, na sua essncia, so bem mais complexos. Tanto quanto nas cincias biomdicas, o xito do paradigma mecanicista, em termos das leis gerais que tentavam explicar os fenmenos da natureza, fez com o mesmo se tornasse hegemnico por quase 14 sculos. A nova concepo, como ressalta Capra (1986)

colocou em evidncia a ndole mecnica dos fenmenos celestes e terrestres e, logo, dos seres vivos, podendo-se considerar que a noo de um universo orgnico e espiritual, com o qual o homem entretia relaes harmnicas, substituda pela de um mundo que passa a ser tido como uma mquina, convertida na metfora dominante da era moderna. O paradigma mecanicista s veio a sofrer algum questionamento quando outras teorias se fizeram necessrias para dar conta da explicao, em especial nos campos da fsica e da qumica, de determinados fenmenos. Tais so os casos, guisa de exemplos, do eletromagnetismo, para o que foram importantes as contribuies de Faraday e Maxwell, ou das teorias quntica (Max Plank), da relatividade (Einstein) ou da Evoluo (Jean B.Lamarck e Charles Darwin).

O FENMENO DA MEDICALIZAO provvel que a expresso mais acabada das distores e conseqncias concretas do modelo biomdico, reducionista, de abordagem da sade e da doena na vida dos indivduos resida no que se convencionou designar como medicalizao. Ivan lllich, por meio do seu livro Nmesis medcale, I' expropriation de la sant, publicado em meados dos anos setenta, foi um dos pioneiros em apontar os descaminhos da moderna medicina e sua sofisticao tecnolgica. Seu texto suscitou profcuo debate e, apesar de eventuais equvocos, contribuiu para evidenciaras distores do 'complexo mdico industrial' e a necessidade de redirecionamento na forma como estavam sendo estruturados os servios de sade. Navarro, em 1975, mesmo ano da publicao do texto de lllich, em crtica a algums das teses do mencionado autor, chama a ateno para o fato de que a industrializao e seus reflexos no campo da medicina, sao apresentados como causa dos prejuzos vida dos indivduos e no como um elo no contexto mais geral do sistema capitalista de produo e consumo (Navarro, 1975). Inmeros estudos tm sido feitos a respeito da sociedade de consumo, da ideologia que o incentiva e da vinculaao crescente do mesmo ao bem-estar e felicidade. Uma bem elaborada e acessvel sntese das relaes entre produo e consumo, no contexto do capitalismo, sob a tica do materialismo dialtico, foi feita por Giovanni (1980). Na medida em que o acesso ao consumo foi convertido no objetivo principal para o desfrute de nveis satisfatrios de bem-estar, bons nveis de sade passaram a ser vistos

como possveis na estreita dependncia do acesso a tecnologias disgnstico-teraputicas. A eficcia e efetividade das mesmas passam a confundir-se com seu grau de sofisticao. Como decorrncia inevitvel do aprofundamento no conhecimento dos pedaos do organismo, aparecem as super e subespecializaes desbancando o antigo clnico geral (de alguma forma ressuscitado, na atualidade, com os mdicos de famlia, tradicionais em pases como Cuba e, agora, presentes nos Programas de Sade da Famlia, institucionalizados pelo Ministrio da Sade). Os fenmenos referidos foram sendo instaurados ao longo da evoluo tnico-cientfica por que vo passando as cincias biomdicas, antes comentada, e se intensificam no ltimo sculo, consolidando o modelo biomdico e, como parte dele, a medicalizao. Esta pode ser entendida como a crescente e elevada dependncia dos indivduos e da sociedade para com a oferta de servios e bens de ordem mdico-assistencial e seu consumo cada vez mais intensivo (Barros, 1984). Essa intromisso desmesurada da tecnologia mdica passa a considerar como doena problemas os mais diversos (situaes fisiolgicas, problemas cuja determinao so, em ltima anlise, fundamentalmente, de natureza econmico-social), como tal demandando, para sua soluo, procedimentos mdicos. No importa que - ou qui, isto que interessa - em muitos casos, os resultados obtidos constituam meros paliativos ou at mesmo sirvam manuteno do status quo. O manejo da gravidez e do parto como se fosse uma "doena" e, por isto mesmo, requerendo ateno permanente do aparato mdico, um bom exemplo de algo fisiolgico que 'medicalizado', bastando citar, para confirmar a assertiva, a multiplicao dos partos cesareanos, sem justificativa tcnica ou a monitorizao sistemtica da gravidez pela ultrasonografia, mesmo em grvidas sem nenhuma histria pregressa ou atual que possam vir a ser tidas como 'risco'. A reduo, objetivamente mensurvel, da mortalidade perinatal e materna atribuda, em carter exclusivo, ao moderno acompanhamento mdico possvel pela aplicao de inovaes tecnolgicas. omitida a contribuio crucial, no descenso dos coeficientes mencionados, da melhoria nutricional, melhor distribuio dos servios obsttricos bsicos, reduo da quantidade de certas categorias de gravidez de alto risco (Taylor, 1979). Paralelamente s influncias do mecanicismo e a extrapolao de seu raciocnio do mundo fsico, do universo, para o mundo dos seres vivos, a medicalizao sofre o impacto, a partir da revoluo industrial que instaura o capitalismo, da transformao de tudo em mercadoria, em princpio destinada a produzir lucros. Est aberto o campo para a gestao do 'complexo-mdico-industrial' e para a mais ampla possvel mercantilizao da medicina, com todos os malefcios da decorrentes, especialmente no acesso nao equnime e universal aos servios mdico-assistenciais, inclusive aos essenciais e o que mais grave, ainda,

nas sociedades, como a nossa, marcada por cruel concentrao da renda e, da, de todos os bens e servios. Ultrapassa os objetivos do presente texto, a anlise das estratgias eventualmente adotadas por indivduos ou por organizaes da sociedade civil (como os movimentos de defesa do consumidor, do desenvolvimento sustentvel ou do meio ambiente) em favor de uma reorientao do modelo econmico fundado no neoliberalismo, hoje dominante em inmeros pases e, nesse contexto, do modelo mdico-assistencial (mais direcionadas problemtica dos medicamentos, tecemos consideraes sobre o tema, na reedio, no prelo, de texto de nossa autoria (Barros, 1995) Selecionar o medicamento, ainda que anlises de teor similar pudessem ser, tambm, feitas em relao aos exames laboratoriais, e o papel que, sobretudo a partir de sua quimiosntese industrial, ele passou a desempenhar no seio do sistema sanitrio e na prtica de consumidores e prescritores, poder ilustrar sobremaneira, seja a medicalizao, seja a perspectiva reducionista e os interesses a que serve o modelo biomdico. Diversos autores tm se ocupado, no Brasil, do tema, em muitos casos aprofundando um ou outro aspecto da complexa cadeia que vai da produo ao consumo dos medicamentos (Giovanni, 1980; Cordeiro, 1985; Temporo, 1986; Bermudez, 1995; Carline, 1995; Barros, 1995). O papel extratcnico dos medicamentos diz respeito extrapolao de sua ao farmacolgica, associada ao Valor-de-uso', para usar uma categoria marxista e que ultrapassa, igualmente, o seu Valor-de-troca' (carter de mercadoria de um bem qualquer, utilizando o mesmo referencial terico). A lgica de mercado, atuante desde os primordios da indstria farmacutica moderna, estimula, intensivamente a extrapolao mencionada, agindo suas tcnicas promocionais, com grande vigor, em uma outra dimenso, que poderia ser designada como Valor simblico'. Sobre mdico e paciente paira uma representao do processo sade-doena e das estratgias para manej-las que, de alguma maneira, inclui um carter mgico, sendo este ltimo pensado como o desejo de agir sobre algo, exercendo um domnio sobre ele ou sobre um de seus signos. Ao tomar um medicamento o que se quer que o mesmo interfira sobre os sintomas ou sinais da doena (signo da fragilidade humana), sob a iluso, mesmo que, aparentemente respaldada nos pressuspostos tcnico-cientficos os mais slidos, de se est atuando sobre eles e, na medida do possvel, dominando-os. Em uma sociedade em que, para quaisquer problemas, busca-se um 'remdio' oferecido pela cincia, os antigos instrumentos de dominao mgica do mundo foram substitudos por objetos tcnicos. Tal como ressalta Dupuy & Karsenty (1980), em virtude das funes atribudas aos frmacos, a expectativa de que os mesmos tragam

algum conforto moral, diminuam a sensao de insegurana, aliviem a angstia, preencham vazios, em suma, ajudem a viver. Ao fazer uma anlise do fenmeno da reificao e simbolizao do fenmeno da sade, dando nfase sua concretizao atravs do medicamento, Lfevre (1991), expe mui apropriadamente, ao nosso ver, as relaes no plano simblico que mdico e paciente entretm com o mencionado produto. At o sculo XVIII, o medicamento representava muito mais um recurso adicional disponibilizado aos mdicos. Com o decorrer do tempo e, sobretudo, quando os produtos farmacuticos passaram a requerer uma prescrio mdica, a dimenso simblica se intensifica mais ainda, tendo outras concepes assumido a condio de irracionais ou supersticiosas. A dimenso simblica referida vai servir, igualmente, para escamotear o vis econmico que no se coaduna ao carter sagrado, secerdotal, inerente ao profissional que atua como agente da cura (como tal, a prescrio se justifica em funo da vida e da sade, nao sendo cabvel especulaes sobre gastos) (Comelles, 1993). Os mltiplos aspectos socioculturais e comportamentais envolvidos na questo dos medicamentos tm sido objeto de diversos ramos das cincias sociais e sua aplicao rea da sade, como o caso da antropologia mdica, sendo uma referncia oportuna, com respeito, especificamente, aos medicamentos, a reviso feita por Nichter & Vuckovic (1994).

LIMITAES DO MODELO BIOMDICO Paralelamente ao avano e sofisticao da biomedicina foi sendo detectada sua impossibilidade de oferecer respostas conclusivas ou satisfatrias para muitos problemas ou, sobretudo, para os componentes psicolgicos ou subjetivos que acompanham, em grau maior ou menor, qualquer doena. As crticas prtica mdica habitual e o incremento na busca de estratgias teraputicas estimulada pelos anseios de encontrar outras formas de lidar com a sade e a doena (no seu conjunto designadas como medicinas alternativas ou complementares) constituem uma evidncia dos reais limites da tecnologia mdica. Mesmo que muitos profissionais cheguem a admitir a existncia de componentes de ordem subjetiva ou afetiva que exercem influncia mesmo em casos de doenas em que as evidncias orgnicas sejam mais explcitas, no se sentem, com freqncia, vontade para lidar com os mesmos, pois para isto, via de regra, no foram preparados. De fato, o modelo biomdico estimula os mdicos a aderir a um comportamento extremamente cartesaino na separao

entre o observador e o objeto observado. Proclama-se a necessidade de um 'distanciamento objetivo', visto como uma qualidade que cabe preservar ou mesmo incrementar, por mais que seja inerente ao ato mdico uma interao inescapvel e mais ou menos intensa entre mdico e paciente e que esta interao seja fundamental para o sucesso teraputico. A intensificao da diviso do indivduo em pedaos contribui sobremaneira para dificultar a valorizao do todo. At mesmo se nos restringirmos ao mbito terminolgico, os mdicos ocidentais tm dificuldades em descrever o todo, a no ser por meio das partes. Desta maneira, por mais que alguns profissionais queiram visualizar seu paciente como um todo e situ-lo, de alguma maneira, no seu contexto socioeconmico, terminam por regressar ao reducionismo, pois este foi o modelo em que foi pautada sua formao na escola mdica. Tudo o que acontece aos pacientes, quaisquer das suas queixas ou sofrimentos so vistos - e, como decorrncia, manejados - em termos mecanicistas, isto , tenta-se "patologizar" (Taylor (1979) criou o neologismo diseasefcation, ao nosso ver muito apropriado) e enquadrar tudo nos cnones da biomedicina (oxal no seja esquecida a existncia dos desviospadrao!...). Um paciente que, hospitalizado e prestes a submeter-se a uma cirurgia, por ventura comenta suas preocupaes com algum membro do corpo mdico, rapidamente se lhe diagnostica um estado ansioso, merecedor da prescrio de um tranquilizante. A prpria morte, termo inevitvel da vida, passou a ser vista como um reflexo da incapacidade do mdico ou dos sistemas responsveis pela manuteno da vida. Apreciao crtica muito pertinente sobre os limites objetivos da medicina frente morte foi feita pelo filsofo francs contemporneo, Andr Comte Sponville, em captulo de um de seus livros, mui apropriadamente denominado Morrer curado (Sponville, 2000). interessante, ainda, ressaltar, quo flexveis so as correntes de pensamento antigas para incorparar, quando preciso, princpios e tcnicas da medicina ocidental moderna, haja visto o exemplo dos mdicos chineses de hoje, em cuja formao se incluem, mesmo com nfase na escola mdica especfica, conhecimentos tanto da medicina tradicional, quanto da ocidental moderna. Um problema adicional significativo diz respeito aos custos envolvidos nas novas tecnologias mdicas para cujo enfrentamento os indivduos ou o servio pblico de sade se sentem cada vez mais impotentes. Tal como j comentado antes, a lgica de mercado e os interesses envolvidos quando tudo foi transformado em mercadoria desempenha um papel extremamente importante nessa ampliao de gastos, na medida em que tudo feito sob a gide da nsia pela ampliao sem limites dos lucros, muitas vezes com pouco ou nenhum controle por parte do Estado ou de outros instrumentos que atuem em defesa dos interesses dos usurios dos servios de sade.

Em fim, fazendo nossas as consideraes de Bennet, o que as escolas mdicas do passado - seja a antiga medicina grega, sejam, as ainda em vigor, concepes da medicina ayuvrdica ou unani - tm a ensinar ao mdico ocidental, sempre ctico em tudo que no se fundamente na anatomia, fisiologa e patologia modernas, , sobretudo, a viso integral do paciente. No se faz mister quaisquer subsdios, entre ns, para entender as partes. O que, sim, se faz necessrio a compreenso do todo e de como as partes interagem. Urge visualizar o indivduo (o que significa, etimolgicamente, Indivisvel') como nico devendose, pois, considerar menos, se determinado tratamento funciona, pensando na maioria dos pacientes, mas se o mesmo funcionar para este paciente em particular, com estes problemas pessoais, neste tempo de sua vida, neste ambiente, neste recanto do pas e do mundo, etc. Em outras palavras, o enfoque primordial no deve continuar se concentrando naquilo que o paciente tem em comum com outros, mas nas suas peculiaridades. O problema central do modelo biomdico no reside em uma espcie de maldade intrnseca que o caracterizaria, mas no fato de que ele demasiado restrito no seu poder explicativo, o que implica em bices importantes para a prtica de mdicos e pacientes. Tal como ressalta Bennet (1987), mdicos sensveis esto insatisfeitos com o referido modelo, no propriamente porque o mesmo no responde a muitos dos problemas clnicos e sim, devido ao fato de que se dao conta das reaes psicolgicas dos seus pacientes e dos problemas socioeconmicos envolvidos na doena, mas no vem como incorporar essas informaes na formulao diagnostica e no programa teraputico. Nas concepes orientais - caso de medicina chinesa e sua teoria do yin-yang - o enfoque substancialmente qualitativo e as explicaes que ho de ser dadas, asumem a forma de valores. No ocidente h uma tendncia ao privilegiamento das explicaes de natureza quantitativa, reduzindo-se, com freqncia a 'qualidade' expresso numrica, estatstica, da mesma, quando esta ltima, ainda que de grande utilidade, nos fornece uma 'probabilidade' ou uma resposta em termos de 'mdias'. No que respeita aos medicamentos, ao hipervalorizar as funes que os mesmos podem vir a desempenhar, alm da gerao de uma dependncia pela qual se cr que, para todo e qualquer problema, independentemente de sua gravidade ou nexos causais, haver uma plula salvadora, deparamo-nos com um incremento nos custos, tanto econmicos, quanto, propriamente, sanitrios. Essa verdadeira "cultura da plula", identifica bons nveis de sade, com alto grau de consumo. Prescritos ou no por mdicos - j que, em nosso pas, os balconistas de farmcia tambm atuam como prescritores (Barros, 1997) - ou consumidos atravs da automedicao, a expectativa criada sempre favorvel, em relao

s novidades, continuamente, lanadas no mercado pela indstria ou prometidas para logo mais, desconsiderando-se por um lado que, muitas das supostas novidades, na realidade no o so (Barros, 1996) e, sobretudo, que um padro de sade adequado, menos que frmacos, com mais freqncia, requer mudanas sociais ou comportamentais ou, no caso do Estado, menos gastos com compra de medicamentos e mais com saneamento bsico, educao ou melhoria nas oportunidades de emprego e de distribuio da renda. O referencial mecanicista, reforando explicaes que reduzem o processo sade-doena sua dimenso estritamente biolgica, propaga, inclusive pela mdia ou pelos sites da internet, tanto as "solues" que j vieram luz como as que esto prestes a faz-lo (produtos para impotncia, novos antireumticos e antidepressivos, frmacos para enxaqueca, osteoporose, obesidade ou para abandonar o hbito de fumar). O uso mais adequado dos medicamentos, ao lado de controles mais estritos sobre o registro de novos produtos, implementao de um sistema de farmacovigilncia, indispensvel ao acompanhamento das reaes adversas que surgem ps-comercializao, implica, entre outras estratgias, na disponibilidade de informaes isentas do vis mercadolgico, tanto para prescritores, como para consumidores. J est mais do que provado que os produtores de medicamentos investem intensivamente em atividades promocionais (sobre as quais, alis, urge impor regras que defendam os interesses da coletividade), tendo, inclusive, um duplo padro de conduta, segundo o pas onde disseminam seus produtos e as informaes veiculadas sobre os mesmos (Schulte-Sasse, 1988; US Congress OTA, 1993; Barros, 2000).

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CONSIDERING THE HEALTH-DIESEASE PROCESS: WHAT DOES THE BIOMEDICAL MODEL ANSWER TO?

ABSTRACT: Aiming at expressing criticism to the biomedical model, which is mechanicist and hegemonic in the doctrine and practice that currently provide information to Medicine, the text starts from a historic-evolutive synthesis, presenting ideas and key-characters that were typical of the four paradigms or models that came before the model under study. Later, in a critical analysis, the paper describes the phenomenon of medicalization, a simultaneous consequence of and stimulus to hegemony of the biomedical model. Such hegemony is briefly put in context in consumption society, under the empire of market logic, and taking the issue of medicines as an example of distortions created by increased medicalization and its underlying factors. Finally, he comments on limitations to achieve the desired positive interference of Medicine, once the option for the biomedical model is made. KEYWORDS: biomedical model; health-disease process; medicines; medicalization