MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Poltica Nacional de Ateno Integral

Sade da Mulher

Princpios e Diretrizes

Srie C. Projetos, Programas e Relatrios

Braslia DF 2004

 2004 Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie C. Projetos, Programas e Relatrios Tiragem: 1. edio 2004 5.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade da Mulher Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6. andar, sala 629 CEP: 70058-900, Braslia DF Tels.: (61) 315 2933 / 223 5591 Fax: (61) 322 3912 E-mail: sade.mulher@saude.gov.br Disque Sade Mulher: 0800 644 0803

Coordenadora: Maria Jos de Oliveira Arajo Equipe tcnica: Alice Gonalves Mendes Ribeiro Iolanda Vaz Guimares Isa Paula Hamouche Abreu Ivone Peixoto Janine Schirmer Juliana Monti Maifrino Mrcia Cavalcante Vinhas Lucas Maria Auxiliadra da Silva Benevides Marta Roberta Santana Coelho Regina Coeli Viola Vernica Batista Gonalves dos Reis Equipe de apoio: Ana Margareth Gomes Leite Anna Christina Carvalho Lima Magda Andrade de Oliveira Valria Csar Leite Colaborao: Adson Frana Elcylene Leocdio

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Poltica nacional de ateno integral sade da mulher: princpios e diretrizes / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 82 p.: il. (C. Projetos, Programas e Relatrios) ISBN 85-334-0781-5 1. Sade da mulher. 2. Servios de sade para mulheres. 3. Poltica de Sade. I. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. II. Ttulo. III. Srie. NLM WA 309
Catalogao na fonte Editora MS
EDITORA MS Documentao e Informao SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 233 1774 / 233 2020 Fax: (61) 233 9558 Home page: www.saude.gov.br/editora E-mail: editora.ms@saude.gov.br Equipe editorial: Normalizao: Leninha Silvrio Reviso: Andra Torriceli, Denise Carnib Fotos da capa: Joo Brasil e arquivo Capa, projeto grco e diagramao: Fabiano Bastos

Sumrio
Apresentao Abreviaturas Introduo Sade da Mulher e o Enfoque de Gnero Evoluo das Polticas de Ateno Sade da Mulher Situao Sociodemogrca Breve Diagnstico da Situao da Sade da Mulher no Brasil Humanizao e Qualidade: Princpios para uma Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher Diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher Objetivos Gerais da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher Objetivos Especcos e Estratgias da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher Referncias Bibliogrcas Parcerias 5 7 9 11 15 21 25 59 63 67 69 73 79

Apresentao
O Ministrio da Sade, considerando que a sade da mulher uma prioridade deste governo, elaborou o documento Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher Princpios e Diretrizes, em parceria com diversos setores da sociedade, em especial com o movimento de mulheres, o movimento negro e o de trabalhadoras rurais, sociedades cientcas, pesquisadores e estudiosos da rea, organizaes nogovernamentais, gestores do SUS e agncias de cooperao internacional. Nesse sentido, reete o compromisso com a implementao de aes de sade que contribuam para a garantia dos direitos humanos das mulheres e reduzam a morbimortalidade por causas prevenveis e evitveis. Este documento incorpora, num enfoque de gnero, a integralidade e a promoo da sade como princpios norteadores e busca consolidar os avanos no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, com nfase na melhoria da ateno obsttrica, no planejamento familiar, na ateno ao abortamento inseguro e no combate violncia domstica e sexual. Agrega, tambm, a preveno e o tratamento de mulheres vivendo com HIV/aids e as portadoras de doenas crnicas no transmissveis e de cncer ginecolgico. Alm disso, amplia as aes para grupos historicamente alijados das polticas pblicas, nas suas especicidades e necessidades. A Poltica Nacional proposta considera a diversidade dos 5.561 municpios, dos 26 estados e do Distrito Federal, que apresentam diferentes nveis de desenvolvimento e de organizao dos seus sistemas locais de sade e tipos de gesto. , acima de tudo, uma proposta de construo conjunta e de respeito autonomia dos diversos parceiros entes fundamentais para a concretizao das polticas enfatizando a importncia do empoderamento das usurias do SUS e sua participao nas instncias de controle social. 5

Cumprindo seu papel de gestor federal ao formular a poltica que deve nortear as aes de ateno sade da mulher para o perodo 2004-2007 o Ministrio da sade espera estar contribuindo para que as mulheres brasileiras avancem nas suas conquistas, na perspectiva da sade como direito de cidadania. Humberto Costa Ministro de Estado da Sade

Abreviaturas
CIPD Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento CNPD Comisso Nacional de Populao e Desenvolvimento DO Declarao de bito DST Doenas Sexualmente Transmissveis OMS Organizao Mundial da Sade OPS Organizao Pan-Americana da Sade PAISM Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher SIM Sistema de Informao em Mortalidade/MS SINASC Sistema de Informao em Nascidos Vivos/MS SISPRENATAL Sistema de Informao em Pr-Natal/MS SUS Sistema nico de Sade PHPN Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento DIU Dispositivo Intra-Uterino

Introduo
As mulheres so a maioria da populao brasileira (50,77%) e as principais usurias do Sistema nico de Sade (SUS). Freqentam os servios de sade para o seu prprio atendimento mas, sobretudo, acompanhando crianas e outros familiares, pessoas idosas, com decincia, vizinhos, amigos. So tambm cuidadoras, no s das crianas ou outros membros da famlia, mas tambm de pessoas da vizinhana e da comunidade. A situao de sade envolve diversos aspectos da vida, como a relao com o meio ambiente, o lazer, a alimentao e as condies de trabalho, moradia e renda. No caso das mulheres, os problemas so agravados pela discriminao nas relaes de trabalho e a sobrecarga com as responsabilidades com o trabalho domstico. Outras variveis como raa, etnia e situao de pobreza realam ainda mais as desigualdades. As mulheres vivem mais do que os homens, porm adoecem mais freqentemente. A vulnerabilidade feminina frente a certas doenas e causas de morte est mais relacionada com a situao de discriminao na sociedade do que com fatores biolgicos. Os indicadores epidemiolgicos do Brasil mostram uma realidade na qual convivem doenas dos pases desenvolvidos (cardiovasculares e crnico-degenerativas) com aquelas tpicas do mundo subdesenvolvido (mortalidade materna e desnutrio). Os padres de morbimortalidade encontrados nas mulheres revelam tambm essa mistura de doenas, que seguem as diferenas de desenvolvimento regional e de classe social. Dentro da perspectiva de buscar compreender essa imbricao de fatores que condicionam o padro de sade da mulher, este documento analisa, sob o enfoque de gnero, os dados epidemiolgicos extrados dos sistemas de informao do Ministrio da Sade e de documentos elaborados por instituies e pessoas que trabalham com esse tema. 9

Prope diretrizes para a humanizao e a qualidade do atendimento, questes ainda pendentes na ateno sade das mulheres. Toma como base os dados epidemiolgicos e as reivindicaes de diversos segmentos sociais para apresentar os princpios e diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher para o perodo de 2004 a 2007.

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Sade da Mulher e o Enfoque de Gnero

Encontram-se na literatura vrios conceitos sobre sade da mulher. H concepes mais restritas que abordam apenas aspectos da biologia e anatomia do corpo feminino e outras mais amplas que interagem com dimenses dos direitos humanos e questes relacionadas cidadania. Nas concepes mais restritas, o corpo da mulher visto apenas na sua funo reprodutiva e a maternidade torna-se seu principal atributo. A sade da mulher limita-se sade materna ou ausncia de enfermidade associada ao processo de reproduo biolgica. Nesse caso esto excludos os direitos sexuais e as questes de gnero (COELHO, 2003). Em 1994, na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, a sade reprodutiva foi denida como um estado de completo bem-estar fsico, mental e social em todas as matrias concernentes ao sistema reprodutivo, suas funes e processos, e no apenas mera ausncia de doena ou enfermidade. A sade reprodutiva implica, por conseguinte, que a pessoa possa ter uma vida sexual segura e satisfatria, tendo a capacidade de reproduzir e a liberdade de decidir sobre quando e quantas vezes deve faz-lo (CIPD, 1994). Nessa denio, toma-se como referncia o conceito de sade da Organizao Mundial da Sade (OMS), e so incorporadas dimenses da sexualidade e da reproduo humana numa perspectiva de direitos. No entanto, apesar do avano em relao a outras denies, o conceito da CIPD ca restrito sade reprodutiva e no trata a sade-doena como processo na perspectiva da epidemiologia social, o que vem sendo bastante discutido desde o nal dos anos 60. A sade e a doena esto intimamente relacionadas e constituem um processo cuja resultante est determinada pela atuao de fatores 11

sociais, econmicos, culturais e histricos. Isso implica em armar que o perl de sade e doena varia no tempo e no espao, de acordo com o grau de desenvolvimento econmico, social e humano de cada regio (LAURELL, 1982). As desigualdades sociais, econmicas e culturais se revelam no processo de adoecer e morrer das populaes e de cada pessoa em particular, de maneira diferenciada. De acordo com os indicadores de sade, as populaes expostas a precrias condies de vida esto mais vulnerveis e vivem menos. O relatrio sobre a situao da Populao Mundial (2002) demonstra que o nmero de mulheres que vivem em situao de pobreza superior ao de homens, que as mulheres trabalham durante mais horas do que os homens e que, pelo menos, metade do seu tempo gasto em atividades no remuneradas, o que diminui o seu acesso aos bens sociais, inclusive aos servios de sade. Levando em considerao que as histricas desigualdades de poder entre homens e mulheres implicam num forte impacto nas condies de sade destas ltimas (ARAJO, 1998), as questes de gnero devem ser consideradas como um dos determinantes da sade na formulao das polticas pblicas. O gnero, como elemento constitutivo das relaes sociais entre homens e mulheres, uma construo social e histrica. construdo e alimentado com base em smbolos, normas e instituies que denem modelos de masculinidade e feminilidade e padres de comportamento aceitveis ou no para homens e mulheres. O gnero delimita campos de atuao para cada sexo, d suporte elaborao de leis e suas formas de aplicao. Tambm est includa no gnero a subjetividade de cada sujeito, sendo nica sua forma de reagir ao que lhe oferecido em sociedade. O gnero uma construo social sobreposta a um corpo sexuado. uma forma primeira de signicao de poder (SCOTT, 1989). Gnero se refere ao conjunto de relaes, atributos, papis, crenas e atitudes que denem o que signica ser homem ou ser mulher. Na maioria das sociedades, as relaes de gnero so desiguais. Os desequilbrios de gnero se reetem nas leis, polticas e prticas sociais, 12

assim como nas identidades, atitudes e comportamentos das pessoas. As desigualdades de gnero tendem a aprofundar outras desigualdades sociais e a discriminao de classe, raa, casta, idade, orientao sexual, etnia, decincia, lngua ou religio, dentre outras (HERA, 1995). Da mesma maneira que diferentes populaes esto expostas a variados tipos e graus de risco, mulheres e homens, em funo da organizao social das relaes de gnero, tambm esto expostos a padres distintos de sofrimento, adoecimento e morte. Partindo-se desse pressuposto, imprescindvel a incorporao da perspectiva de gnero na anlise do perl epidemiolgico e no planejamento de aes de sade, que tenham como objetivo promover a melhoria das condies de vida, a igualdade e os direitos de cidadania da mulher.

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Evoluo das Polticas de Ateno Sade da Mulher

No Brasil, a sade da mulher foi incorporada s polticas nacionais de sade nas primeiras dcadas do sculo XX, sendo limitada, nesse perodo, s demandas relativas gravidez e ao parto. Os programas materno-infantis, elaborados nas dcadas de 30, 50 e 70, traduziam uma viso restrita sobre a mulher, baseada em sua especicidade biolgica e no seu papel social de me e domstica, responsvel pela criao, pela educao e pelo cuidado com a sade dos lhos e demais familiares. H anlises que demonstram que esses programas preconizavam as aes materno-infantis como estratgia de proteo aos grupos de risco e em situao de maior vulnerabilidade, como era o caso das crianas e gestantes. Outra caracterstica desses programas era a verticalidade e a falta de integrao com outros programas e aes propostos pelo governo federal. As metas eram denidas pelo nvel central, sem qualquer avaliao das necessidades de sade das populaes locais. Um dos resultados dessa prtica a fragmentao da assistncia (COSTA, 1999) e o baixo impacto nos indicadores de sade da mulher. No mbito do movimento feminista brasileiro, esses programas so vigorosamente criticados pela perspectiva reducionista com que tratavam a mulher, que tinha acesso a alguns cuidados de sade no ciclo gravdico-puerperal, cando sem assistncia na maior parte de sua vida. Com forte atuao no campo da sade, o movimento de mulheres contribuiu para introduzir na agenda poltica nacional, questes, at ento, relegadas ao segundo plano, por serem consideradas restritas ao espao e s relaes privadas. Naquele momento tratava-se de revelar as desigualdades nas condies de vida e nas relaes entre os homens e as mulheres, os problemas associados sexualidade e re15

produo, as diculdades relacionadas anticoncepo e preveno de doenas sexualmente transmissveis e a sobrecarga de trabalho das mulheres, responsveis pelo trabalho domstico e de criao dos lhos (VILA; BANDLER, 1991). As mulheres organizadas argumentavam que as desigualdades nas relaes sociais entre homens e mulheres se traduziam tambm em problemas de sade que afetavam particularmente a populao feminina. Por isso, fazia-se necessrio critic-los, buscando identicar e propor processos polticos que promovessem mudanas na sociedade e conseqentemente na qualidade de vida da populao. Posteriormente, a literatura vem demonstrar que determinados comportamentos, tanto dos homens quanto das mulheres, baseados nos padres hegemnicos de masculinidade e feminilidade, so produtores de sofrimento, adoecimento e morte (OPAS, 2000). Com base naqueles argumentos, foi proposto que a perspectiva de mudana das relaes sociais entre homens e mulheres prestasse suporte elaborao, execuo e avaliao das polticas de sade da mulher. As mulheres organizadas reivindicaram, portanto, sua condio de sujeitos de direito, com necessidades que extrapolam o momento da gestao e parto, demandando aes que lhes proporcionassem a melhoria das condies de sade em todas os ciclos de vida. Aes que contemplassem as particularidades dos diferentes grupos populacionais, e as condies sociais, econmicas, culturais e afetivas, em que estivessem inseridos. Em 1984, o Ministrio da Sade elaborou o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), marcando, sobretudo, uma ruptura conceitual com os princpios norteadores da poltica de sade das mulheres e os critrios para eleio de prioridades neste campo (BRASIL, 1984). O PAISM incorporou como princpios e diretrizes as propostas de descentralizao, hierarquizao e regionalizao dos servios, bem como a integralidade e a eqidade da ateno, num perodo em que, paralelamente, no mbito do Movimento Sanitrio, se concebia o ar16

cabouo conceitual que embasaria a formulao do Sistema nico de Sade (SUS). O novo programa para a sade da mulher inclua aes educativas, preventivas, de diagnstico, tratamento e recuperao, englobando a assistncia mulher em clnica ginecolgica, no pr-natal, parto e puerprio, no climatrio, em planejamento familiar, DST, cncer de colo de tero e de mama, alm de outras necessidades identicadas a partir do perl populacional das mulheres (BRASIL, 1984). O processo de construo do SUS tem grande inuncia sobre a implementao do PAISM. O SUS vem sendo implementado com base nos princpios e diretrizes contidos na legislao bsica: Constituio de 1988, Lei n. 8.080 e Lei n. 8.142, Normas Operacionais Bsicas (NOB) e Normas Operacionais de Assistncia Sade (NOAS), editadas pelo Ministrio da Sade. Particularmente com a implementao da NOB 96, consolida-se o processo de municipalizao das aes e servios em todo o Pas. A municipalizao da gesto do SUS vem se constituindo num espao privilegiado de reorganizao das aes e dos servios bsicos, entre os quais se colocam as aes e os servios de ateno sade da mulher, integrados ao sistema e seguindo suas diretrizes. O processo de implantao e implementao do PAISM apresenta especicidades no perodo de 84 a 89 e na dcada de 90, sendo inuenciado, a partir da proposio do SUS, pelas caractersticas da nova poltica de sade, pelo processo de municipalizao e principalmente pela reorganizao da ateno bsica, por meio da estratgia do Programa Sade da Famlia. Estudos realizados para avaliar os estgios de implementao da poltica de sade da mulher demonstram a existncia de diculdades na implantao dessas aes e, embora no se tenha um panorama abrangente da situao em todos os municpios, pode-se armar que a maioria enfrenta ainda diculdades polticas, tcnicas e administrativas. Visando ao enfrentamento desses problemas, o Ministrio da Sade editou a Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS 2001), que amplia as responsabilidades dos municpios na Ateno Bsica, dene 17

o processo de regionalizao da assistncia, cria mecanismos para fortalecimento da gesto do SUS e atualiza os critrios de habilitao para os estados e municpios (BRASIL, 2001). Na rea da sade da mulher, a NOAS estabelece para os municpios a garantia das aes bsicas mnimas de pr-natal e puerprio, planejamento familiar e preveno do cncer de colo uterino e, para garantir o acesso s aes de maior complexidade, prev a conformao de sistemas funcionais e resolutivos de assistncia sade, por meio da organizao dos territrios estaduais (COELHO, 2003). A delimitao das aes bsicas mnimas para o mbito municipal resultante do reconhecimento das diculdades para consolidao do SUS, e das lacunas que ainda existem na ateno sade da populao. Porm, essa proposta no abrange todo o conjunto de aes previstas nos documentos que norteiam a Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher, que passa a contemplar, a partir de 2003, a ateno a segmentos da populao feminina ainda invisibilisados e a problemas emergentes que afetam a sade da mulher (BRASIL, 2003d). O nvel federal de administrao tambm apresentou, na ltima dcada, diculdades e descontinuidade no processo de assessoria e apoio para implementao do PAISM, observando-se mudanas a partir de 1998, quando a sade da mulher passa a ser considerada uma prioridade de governo. O balano institucional das aes realizadas no perodo de 1998 a 2002, elaborado por Correa e Piola, indica que, nesse perodo, trabalhou-se na perspectiva de resoluo de problemas, priorizando-se a sade reprodutiva e, em particular, as aes para reduo da mortalidade materna (pr-natal, assistncia ao parto e anticoncepo). Segundo os autores, embora se tenha mantido como imagem-objetivo a ateno integral sade da mulher, essa denio de prioridades dicultou a atuao sobre outras reas estratgicas do ponto de vista da agenda ampla de sade da mulher. Essa perspectiva de atuao tambm comprometeu a transversalidade de gnero e raa, apesar de se perceber um avano no sentido da integralidade e uma ruptura com as aes verticalizadas do passado, uma vez que os problemas no fo18

ram tratados de forma isolada e que houve a incorporao de um tema novo como a violncia sexual (CORREA; PIOLA, 2002). Nesse balano so apontadas ainda vrias lacunas como ateno ao climatrio/menopausa; queixas ginecolgicas; infertilidade e reproduo assistida; sade da mulher na adolescncia; doenas crnico-degenerativas; sade ocupacional; sade mental; doenas infecto-contagiosas e a incluso da perspectiva de gnero e raa nas aes a serem desenvolvidas. Em 2003, a rea Tcnica de Sade da Mulher identica ainda a necessidade de articulao com outras reas tcnicas e da proposio de novas aes, quais sejam: ateno s mulheres rurais, com decincia, negras, indgenas, presidirias e lsbicas e a participao nas discusses e atividades sobre sade da mulher e meio ambiente.

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Situao Sociodemogrca
O Brasil, nas ltimas dcadas, passou por importantes transformaes na estrutura e dinmica da sua populao, com a diminuio progressiva da mortalidade em geral e uma queda abrupta da taxa de fecundidade, que passou de 5,8 lhos por mulher em 1970, para 2,3 em 2000, trazendo a taxa de crescimento populacional para 1,4% ao ano. A populao cou mais velha e diminuiu o nmero de jovens. O aumento da expectativa de vida ao nascer, que era de 54 anos em 1970 e passou para 68 anos em 1999 (IBGE, 2001), trouxe novas demandas para o setor Sade, principalmente no que se refere s doenas crnicas e degenerativas, de maior incidncia na populao idosa, e maiores demandas para a previdncia social. Segundo o Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), a populao feminina brasileira foi projetada em 89.800.471 pessoas para o ano de 2003, representando aproximadamente 50,77% da populao total, incluindo as crianas. A Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher deve contemplar a populao feminina acima de 10 anos, hoje estimada em 73.837.876 pessoas, distribuda nas seguintes faixas etrias: 10 a 14 anos 8.091.022; 15 a 19 anos 8.433.904; 20 a 29 anos 16.524.472; 30 a 39 anos 13.934.024; 40 a 49 anos 11.420.987; 50 anos e mais 15.505.461. As mulheres em idade reprodutiva, ou seja, de 10 a 49 anos, so 58.404.409 e representam 65% do total da populao feminina, conformando um segmento social importante para a elaborao das polticas de sade.

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Segundo Corral (2000), as diculdades enfrentadas pelas mulheres podem ser demonstradas pela diferenciao dos salrios entre elas e os homens, mesmo quando realizam trabalhos idnticos, e tambm pelo crescimento do nmero de famlias pobres cheadas exclusivamente por mulheres. Para essa autora, muitos fatores devem ser analisados para se identicar as desigualdades existentes no Brasil. A Sntese de Indicadores Sociais 2002, do IBGE, apresenta os seguintes dados: a populao feminina ocupada concentra-se nas classes de rendimento mais baixas 71,3% das mulheres que trabalham ganham at dois salrios mnimos, contra 55,1% dos homens, e a desigualdade salarial aumenta conforme a remunerao. A proporo de homens que ganham mais de cinco salrios mnimos de 15,5% e das mulheres de 9,2%. No que se refere ao trabalho domstico, as mulheres dedicadas a ess atividade (19,2%) e que no recebem remunerao (10,5%) bem maior do que a dos homens (0,8% e 5,9% respectivamente) para o ano de 2003. Considerando-se o recorte tnico-racial na populao brasileira, observa-se que a excluso da populao afro-brasileira e seus descendentes1 leva a poucas chances de ascenso social, maior diculdade de acesso a postos de trabalho bem-emunerados e qualicados, menores oportunidades educacionais, levando-os, portanto, a viver nos assentamentos mais degradados em termos fsicos e ambientais. Segundo o dossi ssimetrias Raciais no Brasil: alerta para elaborao de polticas (2003), da Rede Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, os afro-descendentes vm ocupando, historicamente, a base da pirmide social, chegando a ostentar o fato de que 69,0% dos indivduos membros desse grupo da populao encontram-se em situao de pobreza. O dossi informa ainda que no Brasil a dimenso racial constitui um desao implementao de polticas pblicas dada a distncia existente entre os nveis de bem-estar da populao branca e os da afro-descendente em todas as regies do Pas. A igualdade de gnero e racial/tnica impe o reconhecimento dessa dimenso da
A populao afro-brasileira e seus descendentes corresponde a 44,2 % da populao brasileira (CORRAL, 2000).
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desigualdade social no Brasil. Essa situao ainda mais grave em se tratando das mulheres afro-descendentes (CORRAL, 2000). A realidade multifacetada e sua complexidade deve ser considerada na formulao de polticas pblicas.

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Breve diagnstico da Situao da Sade da Mulher no Brasil

Considerando a heterogeneidade que caracteriza o Pas, seja em relao s condies socioeconmicas e culturais, seja em relao ao acesso s aes e servios de sade, compreende-se que o perl epidemiolgico da populao feminina apresente diferenas importantes de uma regio a outra do Pas. Essas diferenas no sero abordadas em profundidade neste documento, porm salienta-se que, no processo de implantao e implementao da Poltica Nacional para Ateno Integral Sade da Mulher, elas devem ser consideradas, possibilitando uma atuao mais prxima da realidade local e portanto com melhores resultados. As estatsticas sobre mortalidade so bastante utilizadas para a anlise das condies de sade das populaes. importante considerar o fato de que determinados problemas afetam de maneira distinta homens e mulheres. Isso se apresenta de maneira marcante no caso da violncia. Enquanto a mortalidade por violncia afeta os homens em grandes propores, a morbidade, especialmente provocada pela violncia domstica e sexual, atinge prioritariamente a populao feminina. Tambm no caso dos problemas de sade associados ao exerccio da sexualidade, as mulheres esto particularmente afetadas e, pela particularidade biolgica, tm como complicao a transmisso vertical de doenas como a slis e o vrus HIV, a mortalidade materna e os problemas de morbidade ainda pouco estudados. No Brasil, as principais causas de morte da populao feminina so as doenas cardiovasculares, destacando-se o infarto agudo do miocrdio e o acidente vascular cerebral; as neoplasias, principalmente o 25

cncer de mama, de pulmo e o de colo do tero; as doenas do aparelho respiratrio, marcadamente as pneumonias (que podem estar encobrindo casos de aids no diagnosticados); doenas endcrinas, nutricionais e metablicas, com destaque para o diabetes; e as causas externas (BRASIL, 2000). Segundo Laurenti (2002), em pesquisa realizada nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, analisando bitos em mulheres de 10 a 49 anos (ou seja, mulheres em idade frtil), as dez primeiras causas de morte encontradas foram as seguintes, em ordem decrescente: acidente vascular cerebral, aids, homicdios, cncer de mama, acidente de transporte, neoplasia de rgos digestivos, doena hipertensiva, doena isqumica do corao, diabetes e cncer de colo do tero. A mortalidade associada ao ciclo gravdico-puerperal e ao aborto no aparece entre as dez primeiras causas de bito nessa faixa etria. No entanto, a gravidade do problema evidenciada quando se chama ateno para o fato de que a gravidez um evento relacionado vivncia da sexualidade, portanto no doena, e que, em 92% dos casos, as mortes maternas so evitveis.

Mortalidade Materna

A mortalidade materna um bom indicador para avaliar as condies de sade de uma populao. A partir de anlises das condies em que e como morrem as mulheres, pode-se avaliar o grau de desenvolvimento de uma determinada sociedade. Razes de Mortalidade Materna (RMM) elevadas so indicativas de precrias condies socioeconmicas, baixo grau de informao e escolaridade, dinmicas familiares em que a violncia est presente e, sobretudo, diculdades de acesso a servios de sade de boa qualidade. Estudo realizado pela OMS estimou que, em 1990, aproximadamente 585.000 mulheres em todo o mundo morreram vtimas de complicaes ligadas ao ciclo gravdico-puerperal. Apenas 5% delas viviam em pases desenvolvidos (COELHO, 2003).

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Nas capitais brasileiras, para o ano de 2001, a RMM corrigida2 foi de 74,5 bitos maternos por 100 mil nascidos vivos. As principais causas da mortalidade materna so a hipertenso arterial, as hemorragias, a infeco puerperal e o aborto, todas evitveis (BRASIL, 2003). No Brasil, a RMM, no perodo de 1980 a 1986, apresentou uma tendncia de queda, provavelmente relacionada expanso da rede pblica de sade e ao aumento da cobertura das aes obsttricas e de planejamento familiar. De 1987 a 1996, a RMM manteve-se estvel. Em 1996, houve a incluso na Declarao de bito (DO) de uma variante que permite identicar as mulheres grvidas por ocasio do bito e at um ano aps o parto (morte materna tardia). Nesse perodo, o MS investiu na implantao de Comits Estaduais de Morte Materna. Em 1997 e 1998, aumentou a razo de mortalidade materna, principalmente, devido a causas obsttricas indiretas, bitos de difcil registro, sugerindo uma melhoria desse registro (BRASIL, 2003). A queda da mortalidade materna de 1999 a 2001 pode estar associada a uma melhoria na qualidade da ateno obsttrica e ao planejamento familiar. Nesse perodo, a mortalidade materna foi considerada uma prioridade do governo federal e vrios processos estaduais e municipais foram deagrados para reduzi-la. A partir do ano de 1998, diminuram os bitos em internaes obsttricas no SUS, passando de 34,8 bitos por 100.000 internaes em 1997, para 28,6 bitos por 100.000 internaes em 2001. Nesse perodo, tambm caiu o nmero de mulheres que morreram no parto em relao ao nmero de partos realizados, passando de 32,48 para 24 bitos em 100.000 partos em 2001 (BRASIL, 2003). Considerando que 70% das mulheres so usurias do SUS e que cerca de 65% dos bitos maternos ocorrem no momento do parto, provvel que, apesar do sub-registro e da subinformao, a queda na razo de mortalidade materna calculada com base nos dados do SistePor diversas razes, o Sistema de Informao em Mortalidade (SIM) no capta todos os bitos maternos. Por isso, aplica-se um fator de correo buscando-se maior aproximao da realidade. Na pesquisa realizada por Laurenti (2001), esse fator foi estimado em 1,67. Segundo o pesquisador, esse fator de correo foi menor do que se esperava, o que indica uma melhoria da informao ocial.
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ma de Informao em Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informao Sobre Nascidos Vivos (SINASC), observada a partir de 1999, seja real. Ainda assim, os nmeros atestam que a situao atual est aqum do aceitvel, pois, em pases desenvolvidos, a RMM lhos por mulher oscila de 6 a 20 bitos por 100 mil nascidos vivos (BRASIL, 2003).

Precariedade da Ateno Obsttrica

Segundo a ltima Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS) (BENFAM, 1996) aproximadamente 13% das mulheres que tiveram lhos nos cinco anos que antecederam a pesquisa no haviam realizado nenhuma consulta de pr-natal. Dessas, 9% eram residentes nas regies urbanas e 32% no meio rural. A menor cobertura de prnatal foi encontrada no Nordeste (75%) e a maior no Estado do Rio de Janeiro (96%). Essa pesquisa demonstra que o acesso assistncia pr-natal um problema signicativo para a populao rural, principalmente nas regies Norte e Nordeste. Desde a implantao do Sistema de Informao Ambulatorial (AIH), registra-se uma tendncia de aumento do nmero de consultas de pr-natal, especialmente a partir de 1997. Em 1995, foram registradas 1,2 consultas de pr-natal para cada parto realizado no SUS. Em dezembro de 2002, essa razo era de 4,4 consultas de pr-natal para cada parto (Tabnet SIA-Datasus e TabwinAIH-Datasus, 2003). Apesar do aumento do nmero de consultas de pr-natal, a qualidade dessa assistncia precria, o que pode ser atestado pela alta incidncia de slis congnita, estimada em 12 casos/1.000 nascidos vivos, no SUS (PN-DST/AIDS, 2002), pelo fato da hipertenso arterial ser a causa mais freqente de morte materna no Brasil, e tambm porque apenas 41,01% das gestantes inscritas no Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN) receberam a 2.a dose ou a dose de reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica, segundo o sistema de informao do Programa (BRASIL, 2002). Os indicadores do SISPRENATAL (2002) demonstram que somente 4,07% das gestantes inscritas no PHPN realizaram o elenco mnimo de

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aes preconizadas pelo Programa (BRASIL, 2001) e que somente 9,43% realizaram as seis consultas de pr-natal e a consulta de puerprio. Os dados tambm evidenciam que a ateno no puerprio no est consolidada nos servios de sade. A grande maioria das mulheres retorna ao servio de sade no primeiro ms aps o parto. Entretanto, sua principal preocupao, assim como a dos prossionais de sade, com a avaliao e vacinao do recm-nascido. Isso pode indicar que as mulheres no recebem informaes sucientes para compreenderem a importncia da consulta puerperal. A ateno ao parto e nascimento marcada pela intensa medicalizao, pelas intervenes desnecessrias e potencialmente iatrognicas e pela prtica abusiva da cesariana. Ocorre ainda o isolamento da gestante de seus familiares, a falta de privacidade e o desrespeito sua autonomia. Tudo isso contribui para o aumento dos riscos maternos e perinatais (BRASIL, 2001). De uma maneira geral, rotinas rgidas so adotadas sem a avaliao crtica caso a caso. Ao mesmo tempo, prticas adequadas para um bom acompanhamento do trabalho de parto, como o uso do partograma, no so realizadas (BRASIL, 2001). A assistncia ao parto no Brasil no homognea. A maioria dos partos realizada em ambiente hospitalar, mas, em muitas regies do Pas, especialmente nas zonas rurais, ribeirinhas e lugares mais distantes, a nica opo que existe para a mulher o parto domiciliar assistido por parteiras tradicionais. Deve-se ressaltar que o parto domiciliar, em alguns casos, uma opo da mulher. A ltima PNDS (1996) mostra a variao de partos hospitalares nas diversas regies do Pas. Encontrou-se um percentual de 81,9% na Regio Norte e 97.4% na Regio Sul, respectivamente, a menor e a maior proporo de partos hospitalares em relao aos partos domiciliares. Essa pesquisa revelou tambm uma incidncia de 20% de partos domiciliares nas reas rurais. As parteiras tradicionais enfrentam inmeras diculdades na realizao do seu trabalho. Em geral, atuam de forma isolada, sem contar 29

com o apoio dos servios de sade. A maioria no recebeu nenhuma capacitao, tendo aprendido a fazer partos com outras parteiras ou sozinhas, levadas pela necessidade de ajudar as mulheres de sua comunidade. Elas no dispem de materiais bsicos para assistncia ao parto e ganham pouco ou quase nada pelo seu trabalho. Como conseqncia desse isolamento, a maioria dos partos domiciliares ocorre em condies precrias e no so noticados aos sistemas de informao em sade. Tampouco se tem um registro preciso do nmero de parteiras atuantes no Pas. Deve-se destacar que na zona rural as mulheres tm maior diculdade de acesso aos servios de sade. Segundo a PNDS de 1996, no meio rural: 32% das gestantes no tiveram nenhum atendimento pr-natal; o acesso ao parto hospitalar foi menor na rea rural, sobretudo entre as mulheres com nenhum ou poucos anos de estudo e entre aquelas que no tiveram assistncia pr-natal; a taxa de mortalidade infantil entre os lhos das mulheres que no tiveram nenhuma assistncia ao pr-natal e ao parto nas reas urbanas foi de 42 por mil nascidos vivos e na rural chegou a 65 por mil nascidos vivos. O acesso da populao rural aos servios de sade ainda um grande desao do SUS. A diculdade de acesso s aes de sade, imposta s mulheres rurais, est relacionada, entre outros fatores, s desigualdades das relaes de gnero e de trabalho, s grandes distncias entre residncia ou trabalho e os servios de sade, maior precariedade dos servios locais e precria capacitao dos gestores e prossionais de sade para lidar com a especicidade dos agravos decorrentes do trabalho no campo. O Ministrio da Sade vem adotando estratgias para a formulao de uma poltica de ateno populao trabalhadora e residente no campo.

Abortamento em Condies de Risco

A situao de ilegalidade na qual o aborto realizado no Brasil afeta a existncia de estatsticas conveis que subsidiem a implementao 30

de polticas pblicas mais precisas para as diferentes realidades regionais e faixas etrias, nas quais a gravidez indesejada mais prevalente. O aborto realizado em condies de risco freqentemente acompanhado de complicaes severas, agravadas pelo desconhecimento desses sinais pela maioria das mulheres e da demora em procurar os servios de sade, que na sua maioria no est capacitado para esse tipo de atendimento (OLIVEIRA, 2003). As complicaes imediatas mais freqentes so a perfurao do tero, a hemorragia e a infeco, que podem levar a graus distintos de morbidade e mortalidade (LANGER, 2001). Pesquisa realizada no Brasil, por Hardy e Costa, estimou que 20% dos abortos clandestinos, realizados por prossional mdico em clnicas, e 50% dos abortos domiciliares, realizados pela prpria mulher ou por curiosas, apresentam complicaes. O aborto realizado em condies inseguras gura entre as principais causas de morte materna e causa de discriminao e violncia institucional contra as mulheres nos servios de sade. Violncia que pode traduzir-se no retardo do atendimento, na falta de interesse das equipes em escutar e orientar as mulheres ou mesmo na discriminao explcita com palavras e atitudes condenatrias e preconceituosas. Pela representao simblica da maternidade, como essncia da condio idealizada do ser mulher e da realizao feminina, o aborto pode sugerir uma recusa da maternidade e por isso pode ser recebido com muitas restries por parte dos prossionais de sade. No entanto, pouco se faz para evitar que o aborto se repita, haja vista que as mulheres que tiveram complicaes de aborto esto entre as pacientes mais negligenciadas quanto aos cuidados de promoo da sade reprodutiva e, via de regra, nem so encaminhadas a servios e prossionais capacitados (HUNTINGTON; PIET-PELON, 1999). O atendimento s mulheres em processo de abortamento, no SUS, apresenta uma tendncia de estabilizao na ltima dcada, conseqncia possvel do aumento de mulheres usando mtodos anticoncepcionais e da elevada prevalncia de laqueadura tubria, especialmente nos 31

estados do Nordeste e Centro-Oeste. Ainda assim, considerando-se que nem todas as mulheres buscam os servios de sade por ocasio de um aborto, supe-se que os registros do SUS no retratam a realidade brasileira. O melhor conhecimento do nmero de mortes de mulheres por aborto no Brasil ser um subsdio fundamental para a elaborao de polticas que visem a prevenir a situao acima descrita.

Precariedade da Assistncia em Anticoncepo

Na Pesquisa Nacional sobre Demograa e Sade, realizada em 1996, observa-se a concentrao no uso de dois mtodos contraceptivos: a laqueadura tubria e a plula (40% e 21%, respectivamente). A prevalncia da ligadura tubria maior nas regies onde as mulheres tm menor escolaridade e condies socioeconmicas mais precrias (PNDS, 1996). A pouca expressividade de outros mtodos anticoncepcionais, apontada nessa pesquisa (mtodos hormonais injetveis 1,2%, condom 4,4%, esterilizao masculina 2,6%, DIU 1,1%, mtodos naturais e outros 6,6%), e a ausncia de citao do diafragma indicam o limitado acesso das mulheres s informaes sobre o leque de opes para regular a fecundidade e aos mtodos anticoncepcionais (BENFAM,1996). Ainda segundo a referida pesquisa, 43% de usurias de mtodos anticoncepcionais interrompem o uso durante os 12 meses aps a sua adoo, e nos cinco anos que antecederam o estudo, aproximadamente 50% dos nascimentos no foram planejados. A porcentagem de mulheres com necessidade insatisfeita de anticoncepo de 9,3% na rea rural e de 4,5% na rea urbana. Essa situao contribui para a ocorrncia de abortamentos em condies inseguras e conseqentemente para o aumento do risco de morte por essa causa. O estmulo participao e incluso dos homens e adolescentes nas aes de planejamento familiar limitam-se a experincias isoladas de alguns servios ou organizaes no-governamentais, que trabalham com homens e adolescentes, e tm pouca chance de causar algum impacto sobre o problema no Brasil como um todo. Alm disso, 32

problemas culturais e informaes distorcidas sobre contracepo de emergncia constituem barreiras para sua aceitao e uso adequado. Apesar de estar denido na NOAS-SUS 2001 que as aes do planejamento familiar fazem parte da ateno bsica e que esto entre as responsabilidades mnimas da gesto municipal em relao sade da mulher, muitos municpios no tm conseguido implantar e implementar estratgias adequadas de fornecimento de anticoncepcionais para a populao, de introduo do enfoque educativo e aconselhamento visando escolha livre e informada, assim como garantir o acompanhamento das usurias. Identicam-se ainda problemas na produo, controle de qualidade, aquisio e logstica de distribuio dos insumos, manuteno da continuidade da oferta de mtodos anticoncepcionais e capacitao de gestores, de gerentes e de prossionais de sade. Isso tem resultado numa ateno precria e excludente, ou at inexistente em algumas localidades, com maior prejuzo para as mulheres oriundas das camadas mais pobres e das reas rurais. Poucos servios oferecem ateno sade sexual e reprodutiva dos adolescentes. A gravidez na adolescncia vem sendo motivo de discusses controvertidas. Enquanto existe uma reduo da taxa de fecundidade total, a fecundidade no grupo de 15 a 19 anos de idade vem aumentando. Esse aumento se verica mais nas regies mais pobres, reas rurais e na populao com menor escolaridade (PNDS, 1996). O censo de 2000 tambm evidencia o aumento de fecundidade nessa faixa etria. H dez anos, em cada grupo de 1.000 adolescentes, 80 tinham um lho. Hoje, so 90 em cada grupo de 1.000. Dentre os fatores que contribuem para o aumento da fecundidade nesse grupo est o incio cada vez mais precoce da puberdade, assim como da atividade sexual (BERQU, 2000). A anlise mais aprofundada da questo da gravidez na adolescncia uma tarefa urgente a ser realizada pela rea Tcnica de Sade da Mulher e pela rea Tcnica de Sade do Adolescente e outras reas ans, para que se possa dispor de polticas mais adequadas para essa faixa etria. 33

Acrescente-se a todas essas questes o fato de que ainda existe uma desarticulao entre aes de anticoncepo e de preveno de DST/ HIV/aids, agravos que vm apresentando uma tendncia de crescimento entre as mulheres e jovens.

DST/HIV/Aids

As Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) esto entre os problemas de sade pblica mais comuns em todo o mundo. Estimativas recentes apontam para a ocorrncia de mais de 10 milhes de novas infeces de transmisso sexual que podem evoluir para doenas sintomticas, como uretrites, cervicites, lceras e verrugas genitais, ou permanecerem assintomticas. Isso, associado ao alto ndice de automedicao, torna o problema ainda maior, j que muitos dos casos no recebem orientao e tratamento adequados, tornando-se subclnicos, permanecendo transmissores e mantendo-se como elos fundamentais na cadeia de transmisso das infeces. Se, por um lado, no possvel conhecer a real magnitude das DST no Brasil, a sua transcendncia por demais conhecida: so consideradas, atualmente, o principal fator facilitador da transmisso sexual do HIV; algumas, quando no diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicaes graves e at mesmo para o bito; durante a gestao, algumas podem ser transmitidas ao feto, causando-lhe importantes leses ou mesmo provocando o abortamento; podem causar grande impacto psicolgico em seus portadores, levando-os muitas vezes a tomar iniciativas equivocadas, como procurar assistncia com pessoas sem a devida formao para tal (balconistas de farmcia, curandeiros, etc.), e mesmo adotando a prtica inadequada da automedicao, o que facilitado pela falta de controle na venda de medicamentos que existe em nosso Pas; causam tambm grande impacto social, que se traduz em custos indiretos para a economia do Pas e que, somados aos enormes custos diretos decorrentes das internaes e procedimentos necessrios para o tratamento de suas complicaes, elevam os custos totais. Provavelmente, devido ao fato de ser o principal fator facilitador da transmisso sexual do HIV, nos ltimos anos o trabalho com as outras DST passou a ter redobrada importncia. 34

Os danos mais graves sade causados pelas DST, excetuando-se o HIV, tendem a ocorrer em mulheres e em recm-nascidos. As complicaes nas mulheres incluem a doena inamatria plvica (DIP), tendo como conseqncia a infertilidade, a dor crnica, a gravidez ectpica, podendo causar a mortalidade materna associada e o cncer de colo uterino, pela estreita correlao dessa patologia com alguns subtipos do HPV e com a imunodecincia promovida pela infeco por HIV. As complicaes em recm-nascidos incluem a slis congnita, a infeco por gonococo, pela clamdia, pelo HPV, pela hepatite B e pelo HIV. Com relao slis materna, a prevalncia encontrada pelos estudos sentinela em maternidades de 1,7%, o que leva a uma estimativa de aproximadamente 116.000 gestantes com slis e cerca de 29.000 crianas com slis congnita (taxa mdia de transmisso de 25%). importante ressaltar que desse universo esperado de casos, apenas so noticados cerca de 5.000 casos novos/ano, congurando problemas na qualidade dos servios de pr-natal e de assistncia ao parto, segundo dados de 2004, do Programa Nacional de DST/Aids. So atribudos, em parte, a fatores relacionados a enfermidades de transmisso sexual, um nmero crescente e signicativo de neoplasias, tais como: o carcinoma hepatocelular (pela hepatite B), o carcinoma espinocelular da vagina, da vulva, do pnis, do nus (por alguns subtipos de HPV e pela aids) e o sarcoma de Kaposi (pela aids). Assim, preveno e controle ecazes das DST so considerados como uma prioridade para a promoo da sade reprodutiva, especialmente entre as mulheres. A epidemia do HIV/aids uma realidade mundial que vem se alastrando de modo mais expressivo nas regies mais pobres do planeta e contribui para o agravamento da pobreza e para o endividamento dos pases. Diferentemente dos primeiros cinco anos da epidemia do HIV/ aids, quando a populao homossexual/bissexual masculina constitua quase que a totalidade dos casos, observa-se nos ltimos dez anos uma mudana na dinmica da epidemia, acometendo no Brasil e no mundo a populao heterossexual.

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No Brasil, na primeira metade da dcada de 80, a epidemia mantevese basicamente restrita s regies metropolitanas da Regio Sudeste, aos homens que fazem sexo com homens, aos hemoflicos, transfundidos e usurios de drogas injetveis. Nos ltimos anos da dcada de 80 e incio dos anos 90, a freqncia de casos entre mulheres cresceu consideravelmente e a transmisso heterossexual passou a ser a principal via de transmisso do HIV, observando-se, alm disso, um processo de interiorizao e pauperizao da epidemia do HIV/aids. Apesar da tendncia de interiorizao da epidemia, o maior nmero de casos concentra-se nas regies mais ricas, que tambm apresentam os mais altos ndices de desigualdade social e excluso econmica, nos seus bolses de pobreza (BRASIL, 2003). Observa-se ainda, a grande reduo da transmisso por transfuso, a partir do controle da qualidade do sangue no Pas. O total de casos de aids acumulados no Brasil, no perodo de janeiro de 1980 a dezembro de 2002, chega a 257.780, sendo 68.528 em mulheres, aproximadamente 27% (BRASIL, 2002). Em 1986, apenas 5% dos casos de aids noticados eram do sexo feminino. Nos ltimos anos, a participao das mulheres chega a 30%. A faixa etria de 20 a 39 anos tem sido a mais atingida e apresenta maior risco de se infectar. Esse aumento da ocorrncia de casos no sexo feminino em idade reprodutiva tem como conseqncia um grande aumento no nmero de crianas expostas verticalmente ao HIV. Com relao escolaridade, a incidncia de aids vem aumentando tanto em homens quanto em mulheres com at oito anos de estudo. A baixa escolaridade e classe social so inversamente proporcionais possibilidade de negociao com o parceiro sobre o uso de preservativo. Porm, mesmo com maior poder aquisitivo, grau de instruo e independncia nanceira, a mulher ainda tem pouco espao de negociao nas relaes. Por outro lado, ela percebe-se menos exposta ao risco (BRASIL, 2003). Um estudo de prevalncia em parturiente com base amostral, realizado em 2000, estimou uma prevalncia mdia de 0,6% de infeco pelo HIV entre as parturientes. O que representa a estimativa de 17.198 gestantes infectadas/crianas expostas ao HIV/ano no Brasil. Esse es36

tudo fez uma estimativa de 600.000 pessoas infectadas pelo HIV na populao geral, na faixa etria de 15 a 49 anos, naquele ano. Apenas 215.000 desses esto em acompanhamento nos servios especializados para portadores(as) de HIV/aids, o que signica que mais da metade dos indivduos HIV+ no sabem que esto infectados. Com a disponibilidade de anti-retrovirais (ARV) para o HIV, possibilitando o controle dessa infeco, a histria natural da doena mudou nos ltimos anos, caracterizando-se pelo crescente aumento de sobrevida dos portadores do HIV e diminuio dos casos de aids. Mas, apesar da disponibilidade de ARV gratuito para todos os portadores do HIV/aids, o no diagnstico da populao infectada pelos servios de sade, caracterizados como porta de entrada para a populao, traz como conseqncia um diagnstico tardio, que diculta o controle da infeco para quase 2/3 dos casos estimados. Na grande maioria dos casos, as mulheres recebem o diagnstico de infeco pelo HIV tardiamente (quando do adoecimento de seu parceiro ou de seu lho infectado verticalmente), tendo em vista que uma parcela importante de prossionais de sade ainda tem referenciais num conceito ultrapassado de grupos de risco, e no as situa num quadro de vulnerabilidade. Por outro lado, as mulheres que vivem com HIV/aids enfrentam problemas de acesso nos servios competentes para o atendimento da populao feminina (servios de ginecologia e obstetrcia) e nos servios especializados para portadores de HIV/aids. A falta desse atendimento nos servios mencionados tem origem na discriminao ditada pelo medo dos prossionais que, desinformados, temem contrair o HIV durante o atendimento. De acordo com a literatura mundial, as taxas de transmisso vertical caem para cifras menores que 2,5% quando as aes de identicao da me infectada ocorrem precocemente e so adotadas todas as medidas de tratamento materno/prolaxia da transmisso vertical conforme preconizado. Segundo o Programa Nacional de DST/Aids, alguns municpios brasileiros, onde a deciso poltica permitiu que tais aes fossem incorporadas rotina dos servios de sade, essas taxas tm sido observadas nos ltimos dois anos. 37

Violncia Domstica e Sexual

A violncia sexual um dos principais indicadores da discriminao de gnero contra a mulher. Pesquisa coordenada pela OMS (2002), em oito pases, retrata o perl da violncia sofrida pelas mulheres na faixa etria de 15 a 49 anos. No Brasil, o estudo foi realizado em So Paulo e na zona da mata de Pernambuco. Nesses municpios, 29% das mulheres relataram violncia fsica e/ou sexual por parte do companheiro. Em Pernambuco, 34% das mulheres relataram algum episdio de violncia cometido pelo parceiro ou ex-parceiro. Dentre as mulheres agredidas, foram relatados problemas de sade: dores ou desconforto severo, problemas de concentrao e tontura. Nesse grupo tambm foi mais comum a tentativa de suicdio e maior freqncia do uso do lcool. Os dados dessa pesquisa conrmam que a violncia sexual e/ou domstica um grave problema de sade pblica. Porm, entre as mulheres que relataram violncia, apenas 16% em So Paulo e 11% em Pernambuco buscaram hospitais ou centros de sade (OMS, 2002). Considerando-se que So Paulo concentra a maior parte dos servios de referncia no Brasil (BRASIL, 2002a), esses percentuais indicam pouca divulgao e diculdades de acesso aos servios. A avaliao realizada pelos gestores municipais do programa de atendimento mulher vtima de violncia em Curitiba demonstra que, ao longo do primeiro ano, houve um aumento crescente da busca pelo servio, o que atribudo estratgia de divulgao dos servios e articulao entre os diferentes setores que prestam assistncia s vitimas de violncia (PARAN, 2003). A mdia de atendimentos em Curitiba, em 2002, passou de 18 casos/ms, no primeiro trimestre, para 48 casos/ms no ltimo trimestre. Durante o ano, foram registrados 455 casos, sendo que 56,51% foram de residentes na capital e 41,88% na regio metropolitana. Na maioria dos casos, as vtimas tinham at 29 anos de idade. No grupo das crianas agredidas sexualmente, com at 12 anos, 83,65% dos agressores eram pais, padrastos, parentes prximos, amigos ou conhecidos. Em maiores de 12 anos, 59,43% das vtimas foram agredidas por desconhecidos. Outro aspecto importante da divulgao do programa a 38

chegada precoce na rede de sade, em que 80% das vtimas chegaram at 72 horas aps a violncia, permitindo a prolaxia das DST/HIV/ aids e da gravidez ps-estupro conforme a necessidade e escolha de cada um/a (PARAN, 2003). A avaliao do Programa de Combate Violncia contra a Mulher, implantado em Campo Grande, alm de conrmar a elevada prevalncia do problema da violncia contra a mulher, tambm demonstra que uma boa divulgao facilita o acesso das mulheres aos servios de sade. Nos dois primeiros meses, foram atendidas aproximadamente 700 mulheres no Centro de Atendimento Mulher em Situao de Violncia (BRASIL, 2001). A ateno s mulheres em situao de violncia apresenta uma tendncia progressiva de expanso nos ltimos quatro anos, ainda que os servios estejam concentrados nas capitais e regies metropolitanas. Em 1999, 17 servios hospitalares estavam preparados para atender s mulheres vtimas de estupro. Em ns de 2002, esse nmero chega a 82, sendo que o aborto ps-estupro realizado em 44. Observa-se maior investimento dos gestores na rede, porm, apesar dos esforos, a maior parte das mulheres agredidas ainda no tm acesso a esse tipo de ateno (BRASIL, 2002a).

A Sade de Mulheres Adolescentes

Segundo o Censo 2000 do IBGE, os adolescentes, indivduos de 10 a 19 anos de idade, somam 35.287.282, em torno de 20% da populao brasileira. A adolescncia marcada por um rpido crescimento e desenvolvimento do corpo, da mente e das relaes sociais. O crescimento fsico acompanhado de perto pela maturao sexual. A capacidade de abstrao e o pensamento crtico tambm se desenvolvem na juventude, juntamente com um maior senso de independncia emocional e de autoconhecimento. Na adolescncia, a sexualidade tem uma dimenso especial que o aparecimento da capacidade reprodutiva no ser humano, concomitante reestruturao do seu psiquismo. Ocorre ainda a incorporao 39

de novos valores ticos e morais personalidade que se delineia, bem como a incorporao de novos comportamentos e atitudes frente a uma estrutura de padres sociais e sexuais, fortemente inuenciados pelas relaes de gnero, estabelecidos social e culturalmente. Nessa etapa, so importantes as aes educativas e de reduo da vulnerabilidade das adolescentes aos agravos sade sexual e reprodutiva. Assim, cabe aos servios de sade a prestao de uma assistncia adequada e o desenvolvimento de aes educativas que abordem a sexualidade com informaes claras e cientcas, introduzindo gnero, classe social e as diferenas culturais de iniciao da vida sexual e reprodutiva, de modo que a informao aporte maiores conhecimentos e seja mais resolutiva. Deve, ainda, buscar a integrao das aes com outros setores, para que a resposta social d conta de apoiar as adolescentes em suas decises de autocuidado. O Estatuto da Criana e do Adolescente Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990 estabelece como dever da famlia, da comunidade, da sociedade em geral e do Poder Pblico assegurar, com absoluta prioridade, a efetivao dos direitos referentes vida e sade... (art.4.). No seu Ttulo II, xa o direito maternidade segura e ao acesso universal e igualitrio aos servios do SUS. Nesse mbito, a Lei n. 9.263, de 12 de janeiro de 1996, assegura o planejamento familiar como um direito de todo o cidado, inclusive os adolescentes. O Ministrio da Sade vem desenvolvendo, por meio da rea Tcnica de Sade do Adolescente e do Jovem, em iniciativas integradas com a rea Tcnica de Sade da Mulher e intersetorialmente, aes para que a ateno mulher adolescente ocorra segundo os parmetros dos direitos sexuais e reprodutivos e da co-responsabilidade masculina na reproduo e na contracepo, como no planejamento familiar. Com a progressiva antecipao do incio da puberdade, vericada desde 1940, e o conseqente decrscimo na idade da menarca, a capacidade reprodutiva se instala mais cedo e a competncia social, para a constituio de uma famlia, acontece mais tarde. Esse hiato provoca maior exposio maternidade precoce, considerada pela OMS como aquela que ocorre antes dos 20 anos. 40

O censo de 2000 (IBGE) evidencia que a fecundidade das brasileiras de 15 a 19 anos de idade aumentou. H 10 anos, em cada grupo de 1.000, oitenta tinham um lho. Hoje, so 90 em cada grupo de 1.000 adolescentes. O grupo etrio de 10 a 14 anos de idade no dispe de uma cobertura de dados nacionais sobre fecundidade. No entanto, a srie histrica de 1996 a 2000 (DATASUS; FUNASA; MS - Partos realizados na rede hospitalar do SUS no perodo de 1996 a 2000) evidencia que houve um acrscimo de 1,8% no percentual de partos na faixa etria de 10 a 14 anos, passando de 31.911 partos, em 1996, para 32.489 em 2000. Por faixas de renda econmica, a PNDS 96 aponta que so as adolescentes mais pobres que apresentam uma fecundidade mais elevada (128 por 1.000 mulheres), enquanto a das mulheres dos segmentos de renda mais elevada foi de 13 por 1.000. Considerando-se o aumento da fecundidade e do nmero de partos e internaes por aborto no SUS principalmente em idades precoces e os dados da Pesquisa Nacional de Demograa e Sade, realizada em 1996, a qual identicou que 14% das mulheres de 15 a 19 anos de idade j tinham iniciado a vida reprodutiva, seja porque j eram mes, seja porque estavam grvidas do primeiro lho, torna-se evidente a vulnerabilidade das adolescentes aos agravos em sade sexual e sade reprodutiva. No mbito da sade sexual e reprodutiva, importante pontuar a ocorrncia de DST/aids, uma vez que os adolescentes e jovens esto na linha de frente da epidemia da aids, como indicam os dados do Programa Nacional de DST/Aids: No Boletim Epidemiolgico Ano 13 n. 01 dez. 99 a jun. 2000* (dados preliminares at 30/6/2000 sujeitos a reviso*) na distribuio proporcional de casos de aids, segundo sexo e idade, a maior incidncia, de 13,2%, ocorreu no sexo feminino, na faixa etria de 20 a 24 anos de idade. Considerando-se o tempo transcorrido para o aparecimento da doena, verica-se que a contaminao pode ter ocorrido nos primeiros anos da adolescncia e que segue a tendncia de feminilizao, em que as relaes de gnero tm papel fundamental. 41

A presena de DST aumenta de trs a cinco vezes o risco de transmisso do HIV. Considerando-se o potencial de atividade sexual e reprodutiva das adolescentes e a sua diculdade de negociar o uso do preservativo, dentro de processos de comunicao pobres e pouco sensveis, aliados falta de estmulos e suportes sociais diversos, bem como a carncia e a indisponibilidade de recursos materiais, dicultam atitudes mais seguras para a satisfao das necessidades. Nesse contexto, correr o risco a alternativa para quem est vulnervel. necessrio que as estratgias de ateno gravidez na adolescncia contemplem, dentre outros, a heterogeneidade de adolescentes nos nichos culturais, sociais e familiares, privilegiando os grupos de maior vulnerabilidade e a ateno integral sade sexual e reprodutiva, apoiando essas famlias iniciantes com aes multisetoriais para o acesso igualitrio a bens e servios que promovam a qualidade de vida.

Sade da Mulher no Climatrio/Menopausa

Adotaremos neste documento os termos climatrio e menopausa com base nas denies tradicionais. Climatrio a fase de transio entre o perodo reprodutivo e o no reprodutivo da vida da mulher, estendendo-se at os 65 anos de idade. Menopausa um marco dessa fase, correspondendo ao ltimo perodo menstrual, somente reconhecida aps passados 12 meses da sua ocorrncia. A idade mdia de ocorrncia da menopausa 50 anos. O climatrio/menopausa no uma doena e sim uma fase da vida da mulher. A maioria das mulheres passa por ela sem apresentar queixas e sem necessitar de medicamentos. Outras apresentam sintomas de intensidade varivel e que so, geralmente, transitrios. Entre os sintomas que podem ocorrer no climatrio/menopausa, alguns so devido ao brusco desequilbrio entre os hormnios e outros esto ligados ao estado geral da mulher e ao estilo de vida adotado at ento. A auto-imagem, o papel e as relaes sociais, as expectativas e projetos de vida tambm contribuem para o aparecimento e a intensidade dos sintomas.

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Existe na nossa sociedade uma discriminao sistemtica contra as pessoas por sua idade cronolgica. No caso das mulheres, essa discriminao mais evidente e acontece no s em relao ao corpo fsico alimentada pela supervalorizao da maternidade em relao a outras capacidades e pelo mito da eterna juventude como a outros aspectos da vida. Numa sociedade patriarcal, em que juventude e beleza so relacionadas ao sucesso, entrar na meia idade pode trazer, para muitas mulheres, a impresso de que tudo acabou. Nessa poca da vida, tambm pode ocorrer aposentadoria, separao do casal ou morte do(a) companheiro(a) e a sada dos lhos de casa, que contribuem para a sensao do ninho vazio. A menopausa, no entanto, signica apenas o m do perodo de fecundidade. No o nal da vida nem da capacidade produtiva, e tampouco o m da sexualidade. Considerando que a expectativa de vida para as mulheres brasileiras de 72,4 anos, segundo o IBGE, e que a menopausa, no geral, ocorre em torno dos 45-50 anos, ainda restam s mulheres muitos anos de vida aps a menopausa. E esses anos podem e devem ser vividos de forma saudvel, plena, ativa e produtiva. O aumento da expectativa de vida e seu impacto sobre a sade da populao feminina tornam imperiosa a necessidade da adoo de medidas visando obteno de melhor qualidade de vida durante e aps o climatrio. Nesse sentido, o combate ao sedentarismo ocupa lugar de destaque por ser um fator facilitador de doenas crnico-degenerativas, de elevada morbiletalidade. O combate ao sedentarismo melhora a aptido fsica e favorece a disposio para viver. Aliada atividade fsica adequada est a necessidade de uma dieta saudvel e do controle do peso, o no tabagismo, a disponibilidade de tempo para lazer e convivncia com familiares e amigos, a dedicao a uma atividade produtiva e o acesso informao. A medicalizao do corpo das mulheres, com uso de hormnios durante o climatrio/menopausa encontra um campo frtil no imaginrio feminino pelas falsas expectativas que coloca, a exemplo da eterna juventude e beleza. Medicalizar o corpo das mulheres, em nome da 43

cincia e de um suposto bem-estar, sempre foi uma prtica da medicina, que s ser modicada quando as mulheres tiverem conscincia dos seus direitos, das possibilidades preventivas e teraputicas e das implicaes das distintas prticas mdicas sobre o seu corpo. O abuso no uso de estrgenos para os sintomas do climatrio/menopausa acarreta srios problemas para a sade, e as mulheres devem ser corretamente informadas para que possam decidir pela adoo ou no da terapia de reposio hormonal. Por falta de consenso na literatura sobre a terapia de reposio hormonal (TRH), recomenda-se que alguns cuidados sejam observados na prescrio desses medicamentos, mesmo nas mulheres consideradas saudveis: limitar o uso de hormnios quelas mulheres que apresentam sintomas resistentes a tratamentos mais inofensivos; realizar exame das mamas e regio plvica antes e durante de qualquer tratamento hormonal; no adotar a TRH para mulheres que tenham tendncia a problemas de coagulao, trombose, hipertenso arterial, doenas do corao e taxas elevadas de colesterol. No se recomenda tambm a TRH por um longo perodo, para prevenir o envelhecimento, como prescrita comumente no nosso meio. O climatrio/menopausa uma fase de mudanas, transformao e adaptao, como a adolescncia. Ela no ocorre sem questionamentos e coincide com outras mudanas na vida da mulher. A quantidade e a intensidade dos sintomas esto, tambm, relacionados com a qualidade da vida pessoal, afetiva, prossional e com a existncia ou no de projetos e sonhos para o futuro.

Sade Mental e Gnero

Trabalhar a sade mental das mulheres sob o enfoque de gnero, nasce da compreenso de que as mulheres sofrem duplamente com as conseqncias dos transtornos mentais, dadas as condies sociais, culturais e econmicas em que vivem. Condies que so reforadas pela desigualdade de gnero to arraigada na sociedade brasileira, que atribui mulher uma postura de subalternidade em relao aos homens. 44

De acordo com o Guia de Direitos Humanos, as mulheres ganham menos, esto concentradas em prosses mais desvalorizadas, tm menor acesso aos espaos de deciso no mundo poltico e econmico, sofrem mais violncia (domstica, fsica, sexual e emocional), vivem dupla e tripla jornada de trabalho e so as mais penalizadas com o sucateamento de servios e polticas sociais, dentre outros problemas. Outros aspectos agravam a situao de desigualdade das mulheres na sociedade: classe social, raa, etnia, idade e orientao sexual, situaes que limitam o desenvolvimento e comprometem a sade mental de milhes de mulheres. Pensar em gnero e sade mental no apenas pensar no sofrimento causado pelos transtornos mentais que acometem as mulheres, ou ento nas tendncias individuais que algumas mulheres apresentam em desencadear crises e depresses. Antes de tudo, necessrio contextualizar os aspectos da vida cotidiana das mulheres, conhecer com que estrutura social contam ou no, para resolver as questes prticas da vida, e reconhecer que a sobrecarga das responsabilidades assumidas pelas mulheres tem um nus muito grande, que muitas vezes se sobrepe s foras de qualquer pessoa. Os registros do SUS sobre internaes psiquitricas, entre 2000 e 2002 (SIH/SUS), demonstram que houve uma diminuio do total das internaes psiquitricas a partir de 2001. No entanto, as internaes de mulheres motivadas pelo sofrimento causado pelos transtornos de humor (afetivos) vm aumentando proporcionalmente. Isto , no ano de 2000, elas representavam 12,4% do total de internaes psiquitricas em mulheres, em 2001, esse percentual foi de 12,8% e, em 2002, 13,9%, mantendo-se como a 2. causa de internaes. As internaes psiquitricas de mulheres devido ao uso de lcool mantiveram-se como a 5. causa nos trs anos observados, porm, assim como para os transtornos de humor, registra-se um ligeiro aumento, passando de 3,4% das internaes em 2000, para 3,6% em 2001 e para 3,8% em 2002. Outras causas de internaes que vm aumentando so aquelas motivadas pelos transtornos mentais e/ou comportamentais devido ao 45

uso de substncias psicoativas. Essas internaes, que ocupavam o 18. lugar nos anos de 2000 e 2001 (0,9% do total de internaes em mulheres), passaram ao 12. lugar (1,4% das internaes) em 2002. Sobre os transtornos mentais e comportamentais associados ao puerprio, a pesquisa realizada por Laurenti (2002) encontrou 97 mortes por suicdio associado depresso, inclusive relacionada ao psparto. necessrio intervir no modelo vigente de ateno sade mental das mulheres, visando a propiciar um atendimento mais justo, mais humano, eciente e ecaz, em que a integralidade e as questes de gnero sejam incorporadas como referncias na formao dos prossionais que atendem a esse grupo populacional e podem intervir positivamente nessa realidade. Para que os prossionais de sade possam compreender as reais necessidades das mulheres que buscam um atendimento em servio de sade mental, necessrio que se d um processo de incorporao, prtica das aes de sade, da perspectiva de que a sade mental das mulheres , em parte, determinada por questes de gnero, somadas s condies socioeconmicas e culturais. Dentro dessa realidade, o SUS poder propiciar um atendimento que reconhea, dentre os direitos humanos das mulheres, o direito a um atendimento realmente integral a sua sade.

Doenas Crnico-Degenerativas e Cncer Ginecolgico

As mudanas de hbitos, aliadas ao stress gerado pelo estilo de vida do mundo moderno, contribuem para que as doenas crnico-degenerativas estejam entre as principais causas de morte na populao feminina. Alguns fatores, como o tipo de alimentao, o sedentarismo, o tabagismo, a sobrecarga de responsabilidades aumento considervel do nmero de mulheres chefes de famlia , a competitividade, o assdio moral e sexual no mundo do trabalho, tm relevncia destacada na mudana do perl epidemiolgico das mulheres. A hipertenso arterial e o diabetes mellitus constituem-se nos principais fatores de risco populacional para as doenas cardiovasculares 46

que, por sua vez, so a primeira causa de morte (31%), segundo dados do SIM/MS/2002. A hipertenso arterial tem prevalncia estimada em cerca de 20% da populao adulta (maior ou igual a 20 anos) e forte relao com 80% dos casos de acidente vascular cerebral e 60% dos casos de doena isqumica do corao. O diabetes mellitus vem apresentando uma prevalncia crescente. No Brasil, a prevalncia em torno de 7,6% na populao de 30 a 69 anos. Na referida pesquisa realizada por Laurenti (2002), o acidente vascular cerebral aparece como a primeira causa de morte em mulheres de 10 a 49 anos e a doena hipertensiva, a doena isqumica do corao e o diabetes mellitus ocupam, respectivamente, o stimo, oitavo e nono lugar. No Brasil, em 20 anos (1979 1999), observa-se um aumento importante no nmero total de casos de cncer e nos bitos por essa causa. Entre os homens, a taxa bruta de mortalidade aumentou 16,72%, enquanto entre as mulheres o aumento foi de 14,72% (www.inca.gov.br). Comparando-se dois perodos de cinco anos, de 1979 a 1983 e de 1995 a 1999, constatam-se variaes signicativas na mortalidade por cncer na populao masculina e feminina. No conjunto dos bitos por tumores malignos, diminui a mortalidade por cncer de estmago (5,54% entre os homens e 3,32% entre as mulheres); aumenta signicativamente entre os homens a proporo de bitos por cncer de prstata (4,16%), e entre as mulheres, por cncer de traquia, brnquios e pulmes (2,25%) e por cncer de mama (1,82%). No perodo de 1995 a 1999, as cinco causas de bito por cncer mais freqentes entre os homens so: traquia, brnquios e pulmes (16,35%), estmago (12,19%), prstata (11,42%), esfago (6,62%) e clon e reto (5,28%). Entre as mulheres aparecem o cncer de mama (15,55%), traquia, brnquios e pulmes (7,91%), estmago (7,38%), clon e reto (7,23%) e colo de tero (7,22%) (www.inca.gov.br).

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Entre as mulheres, com relao ao cncer de colo, registra-se uma discreta diminuio da mortalidade por essa causa entre 1979 e 1999, de 0,61%, (www.inca.gov.br) apesar de ser uma doena de fcil diagnstico, com tecnologia simplicada e de tratamento acessvel. No mundo, o cncer de mama situa-se entre as primeiras causas de morte por cncer em mulheres. At o momento, no existem medidas de preveno primria para a doena. Porm, estudos observacionais indicam que possvel reduzir o risco de cncer de mama com mudanas de hbitos: reduo do tabagismo, do uso de lcool, da obesidade e do sedentarismo (www.inca.gov.br). O cncer de mama diagnosticado tardiamente em cerca de 60% dos casos, e mudar essa situao um desao necessrio, pois a deteco precoce aumenta signicativamente a perspectiva e a qualidade de vida das mulheres posteriormente ao diagnstico da doena. O cncer de colo, diferentemente do cncer de mama, pode ser prevenido com medidas de fcil execuo e de baixo custo. Segundo o INCA, em 2000, no SUS, a rede de coleta de exames citopatolgico crvico vaginal era composta por 6.908 unidades. Em 2002, estas j totalizavam 12.726. Em 2000, havia 687 laboratrios de citopatologia que, em 2002, totalizaram 1.043. Em 1998, no havia nenhuma unidade de cirurgia de alta freqncia e, em 2002, 308 estavam funcionando. No mesmo ano, 166 hospitais realizavam tratamento de cncer. Mas no basta introduzir a oferta dos exames preventivos na rede bsica. preciso mobilizar as mulheres mais vulnerveis a comparecem aos postos de sade e implementar os sistemas de referncia para o que for necessrio encaminhar. No Brasil, observa-se que o maior nmero de mulheres que realizam o exame Papanicolaou est abaixo de 35 anos de idade, enquanto o risco para a doena aumenta a partir dessa idade. A preveno do cncer ginecolgico, assim como o diagnstico precoce e o tratamento, requerem a implantao articulada de medidas como sensibilizao e mobilizao da populao feminina; investimento tecnolgico e em recursos humanos, organizao da rede, disponibilidade dos tratamentos e melhoria dos sistemas de informao. 48

Sade das Mulheres Lsbicas

De acordo com o V Seminrio Nacional de Mulheres Lsbicas, realizado em junho de 2003, a elaborao de polticas pblicas precisa incorporar o entendimento de que as mulheres lsbicas tambm so mulheres e, portanto, devem ser contempladas no conjunto das aes de ateno sade da mulher. A agenda de necessidades de sade desse grupo populacional diz respeito, dentre outras, ao atendimento na rea da ginecologia, em que os prossionais partem do pressuposto de que a vida sexual ativa das mulheres sempre de carter heterossexual. Constatou-se, no mesmo evento, que as mulheres lsbicas ainda consideram que o cncer de colo de tero s afeta mulheres heterossexuais e, portanto, no se sentem mobilizadas para sua preveno nem para a preveno do cncer de mama. Para as mulheres lsbicas prossionais do sexo, um problema que se coloca a vulnerabilidade pela exposio s DST e aids. No geral, os textos e aes sobre violncia contra a mulher no abordam as especicidades das mulheres lsbicas. No se pode desconsiderar, no entanto, a violncia intrafamiliar contra adolescentes lsbicas, quando so expulsas do lar ou so vtimas de violncia sexual por parte dos familiares ou outras formas de violncia. A outra questo se refere ao acesso inseminao assistida na rede do SUS, que deve incluir na clientela-alvo as mulheres lsbicas que desejam exercer o direito maternidade voluntria. preciso que os servios de sade disponham de prossionais capacitados para o atendimento s mulheres, considerando a possibilidade de parte da clientela ser composta por mulheres que fazem sexo com mulheres. Isso necessrio para que saibam atender s mulheres lsbicas dentro de suas especicidades, e respeitando seus direitos de cidadania.

Sade das Mulheres Negras

A ausncia da varivel cor na maioria dos sistemas de informao da rea de Sade tem dicultado uma anlise mais consistente sobre a sade das mulheres negras no Brasil. No entanto, os dados socioeconmicos referentes populao negra por si s j so indicadores de 49

seu estado de sade. A grande maioria de mulheres negras encontra-se abaixo da linha de pobreza e a taxa de analfabetismo o dobro, quando comparada a das mulheres brancas. Por essas razes, elas possuem menor acesso aos servios de sade de boa qualidade, resultando que as mulheres negras tm maior risco de contrair e morrer de determinadas doenas do que as mulheres brancas. Como exemplo dessa situao, est o menor acesso das mulheres negras assistncia obsttrica, seja durante o pr-natal, durante o parto ou no puerprio. A mesma situao se repete na ateno ginecolgica s mulheres que , segundo os dados da PNDS (1996), maior entre as mulheres brancas do que entre as negras. Esses dados demonstram que, das mulheres que realizaram o exame no ano anterior pesquisa, 37,1% eram brancas e 24,7% eram negras. As informaes seguintes, consolidadas no texto Sade da Populao Negra, de Ftima de Oliveira3, apresentam de forma explcita a necessidade da insero do recorte tnico-racial no estabelecimento de metas e propiciam melhor equacionamento das aes estratgias, indicadores e mecanismos de operacionalizao da Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher: mortalidade precoce: o indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos por bitos demonstra que, para as mesmas patologias, as mulheres negras morrem antes que mulheres e homens brancos, de um modo geral; mortalidade infantil: apesar da tendncia de reduo na mortalidade infantil, a diferena relativa entre brancos e negros, que, em 1980, era de 21%, quase 20 anos depois aumentou para 40%. No mesmo texto, tem-se acesso aos dados da tese de doutoramento de Cunha, Condicionantes da mortalidade infantil segundo raa/cor no Estado de So Paulo, 1997-1998 (2001), que dentre outras diferenas encontradas, aponta: maior proporo de nascimentos negros com menor nmero de consultas pr-natal;
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Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2003.

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maior proporo de bitos de crianas negras sem assistncia mdica; escores inferiores para crianas negras no APGAR 1; maior porcentagem de crianas negras de baixo peso ao nascer, caracterstica que poderia indicar, alm de problemas nutricionais, a possibilidade de maior prevalncia de doenas maternas como diabetes e hipertenso no controladas durante a gravidez por menor acesso ou pela pior qualidade dos servios de sade que as mes desse grupo utilizam.

Dados relativos taxa de cesrea por grupos raciais revelam, conforme estudo de Chacham, A medicalizao do corpo feminino e a incidncia do parto cesreo em Belo Horizonte, que as mulheres brancas tiveram 48,1% de cesreas, as asiticas 50%, enquanto mulheres pardas tiveram 32,5% e mulheres negras 28,4%. Quanto discriminao na assistncia durante a gravidez e parto, pesquisa realizada pela Fiocruz/Pref. Rio de Janeiro, divulgada na Folha de So Paulo em 26 de maio de 2002, demonstra que 5,1% de mulheres brancas no receberam anestesia no parto normal, em relao a 11,1% de negras; 82% de mulheres brancas no foram informadas sobre a importncia do pr-natal, em comparao a 76,6% de negras. Quanto aos sinais de parto, 73,1% das brancas foram informadas em relao a 62,5% das negras; no que se refere ao aleitamento, 77,7% das brancas foram orientadas, enquanto apenas 62,5% das negras tiveram orientao; puderam ter acompanhantes 46,2% das brancas e 27,0% das negras. O recorte racial/tnico fundamental para a anlise dos indicadores de sade e para o planejamento e execuo de aes. Indicadores de sade que consideram cor ou raa/etnia so absolutamente necessrios para que se possa avaliar a qualidade de vida de grupos populacionais, de que e como adoecem e de que morrem. Alguns problemas de sade so mais prevalentes em determinados grupos raciais/tnicos e, no caso das mulheres negras, a literatura refere maior freqncia de diabetes tipo II, miomas, hipertenso arterial e anemia falciforme. So doenas sobre as quais os dados empricos so

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sucientes para demonstrar o recorte racial/tnico relativo populao negra. A literatura norte-americana arma que a prevalncia de miomas em mulheres negras cinco vezes maior que em mulheres brancas. No Brasil, segundo Souza (1995), tambm alta a incidncia e reincidncia de miomas em mulheres negras. No que se refere hipertenso arterial, sua maior prevalncia se d em negros de ambos os sexos, com a peculiaridade de aparecer mais cedo e ser mais grave e complicada nesse grupo populacional. Esse dado adquire maior gravidade quando relacionado hipertenso arterial durante a gravidez, levando toxemia gravdica, uma das principais causas de morte materna no Brasil. Pesquisa realizada no Estado do Paran, por Martins (2000), demonstra que o risco de bitos maternos maior entre as mulheres negras, resultando em maior razo de morte materna nesse segmento. A referida pesquisa encontrou uma razo de morte materna de 276,24 por 100 mil nascidos vivos para as mulheres negras e 62,73 para as brancas. A anemia falciforme uma doena hereditria que incide majoritariamente em negros em todo o mundo, sendo a do tipo Banto (a mais grave) a predominante no Brasil. Dados da Organizao Mundial da Sade estimam que nascem no Brasil cerca de 2.500 crianas falcmicas/ano e, segundo Oliveira (2000), triagens de gestantes no pr-natal demonstraram que, em cada mil, 30 so portadoras do trao falcmico. A precariedade das condies de vida das mulheres negras leva-as a apresentarem tambm maiores taxas de doenas relacionadas pobreza, como o cncer de colo de tero que duas vezes mais freqente em mulheres negras que em brancas. A realizao de melhores pesquisas nacionais sobre a sade das mulheres negras necessria para a implementao de polticas de sade nos nveis locais que respondam s necessidades desse segmento da populao, excludo dos servios de sade e dos bens sociais.

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Sade das Mulheres Indgenas

A populao indgena brasileira estimada em 350 mil pessoas, pertencentes a cerca de 210 povos, que falam mais de 170 lnguas identicadas. Cada um desses povos tem diferentes formas de organizao social, poltica, econmica, de relao com o meio ambiente e de ocupao de seu territrio (BRASIL, 2002). Cerca de 60% dessa populao vive no Centro-Oeste e Norte do Pas, regies onde esto concentradas 98,7% das terras indgenas. Esse segmento constitui, hoje, aproximadamente, 0,2% da populao brasileira, mas com presena signicativa em alguns estados brasileiros, compondo em 15% a populao de Roraima, em 4% a do Amazonas e em 3% a do Mato Grosso do Sul (BRASIL, 2002). O Ministrio da Sade assumiu, desde agosto de 1999, por intermdio da Fundao Nacional de Sade (Funasa), a responsabilidade de estruturar e operacionalizar o Subsistema de Ateno Sade Indgena, articulado com o Sistema nico de Sade (SUS). A ateno sade da mulher dos povos indgenas ainda precria, no se conseguindo garantir aes como a assistncia pr-natal, de preveno do cncer de colo de tero, de preveno de DST/HIV/ aids, dentre outras. So ainda insucientes os dados epidemiolgicos disponveis para avaliao dos problemas de sade da populao de mulheres e adolescentes indgenas. fundamental desenvolver polticas de sade voltadas para essas mulheres, no contexto do etnodesenvolvimento das sociedades indgenas e da ateno integral, envolvendo as comunidades indgenas na denio e acompanhamento das mesmas.

Sade das Mulheres Residentes e Trabalhadoras na rea Rural

As condies de sade da populao rural so determinadas por especicidades relacionadas ao ritmo de trabalho sazonal, aos processos de mobilidade espacial dos acampamentos e assentamentos, baixa escolaridade, pobreza, s situaes de violncia e s relaes de trabalho e de gnero que contribuem para tornar os trabalhadores rurais mais vulnerveis s enfermidades. 53

Dentro do contexto geral da populao residente e trabalhadora rural, faz-se necessrio visualizar as restries e discriminaes referentes ao acesso da mulher terra, renda, ao crdito e s tecnologias, dentre outras. O Censo da Reforma Agrria de 1996 registra que apenas 12,6% dos ttulos de domnio ou de concesso de uso da terra so para as mulheres. Isso reete a maneira como a desigualdade de gnero afeta o acesso das mulheres das reas rurais s polticas pblicas. Dados da PNDS (1996) destacam a baixa escolaridade da populao feminina residente na rea rural, na faixa etria de 6 anos ou mais, que apresenta uma mdia de trs anos de estudo. A pesquisa aponta que o nvel de instruo afeta o comportamento reprodutivo, o uso de anticoncepo, bem como os cuidados com a sade, higiene e alimentao. A diculdade das mulheres rurais no acesso s informaes e aes de sade esto relacionadas, dentre outros fatores, s desigualdades das relaes de gnero e de trabalho, s grandes distncias entre a residncia ou trabalho e os servios de sade, maior precariedade dos servios locais e pouca sensibilizao e organizao da rede de sade para lidar com a especicidade dos agravos decorrentes do trabalho no campo. Essa diculdade expressa-se, por exemplo, na proporo de mulheres da rea rural insatisfeitas nas suas necessidades de contracepo, que duas vezes maior do que na rea urbana (PNDS, 96). Os dados da PNDS de 1996 retratam tambm as lacunas na efetividade das aes de sade na rea rural: 30% das mulheres da rea rural e 8% das mulheres da rea urbana no realizaram nenhuma consulta de pr-natal. Das mulheres residentes na rea rural que receberam atendimento pr-natal, apenas 36% tiveram acesso ao carto da gestante. Outro dado importante da pesquisa a ocorrncia de 21% de partos domiciliares realizados por parteiras e 3% de partos assistidos por familiares ou outros na rea rural. Esse dado tem relao com a situao de acesso da populao rural s aes e servios de sade, em especial de pr-natal e maternidades.

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Perez (2001), estudando um assentamento rural em So Paulo, chega concluso que o modo de produo campons do assentamento, inuenciado por tcnicas agrcolas de propriedades capitalistas rurais, com elevada utilizao de insumos, produz uma presena signicativa de fatores de deteriorao da sade. Ficou evidente nesse trabalho uma participao diferenciada das mulheres na produo do assentamento e, por conseguinte, tambm na exposio a esses fatores. Dentre os fatores de deteriorao da sade, a exposio aos agrotxicos, seja ambiental ou ocupacional, aguda ou crnica, constitui-se em uma das especicidades relacionadas aos agravos de sade da populao rural, podendo causar danos sade das mulheres trabalhadoras do campo. Entre os mais comuns esto: a hipertroa celular que pode levar ocorrncia de cncer, em especial da tireide e os distrbios do sistema reprodutivo (MARINOVICH et al., 1997). Existem poucos estudos enfocando os problemas de sade da mulher residente e trabalhadora rural, o que diculta a proposio de aes adequadas a essa realidade. Em assentamentos e acampamentos rurais, essa carncia ainda maior. Pesquisas nacionais referentes ao tema devero ser realizadas, no sentido de ampliar e adequar estratgias e contedos que subsidiem a elaborao de polticas pblicas, evitando a perpetuao da invisibilidade das questes que determinam a boa ou a m qualidade de vida da mulher residente e trabalhadora rural.

Sade da Mulher em Situao de Priso

Grande parte da populao presidiria compreendida pelo Sistema Penitencirio Nacional est exposta a diversos fatores de risco sade, ocorrendo um nmero signicativo de casos de DST/aids, tuberculose, pneumonias, dermatoses, transtornos mentais, hepatites, traumas, diarrias infecciosas, alm de outros problemas prevalentes na populao adulta brasileira, tais como hipertenso arterial e diabetes mellitus. Nesse contexto, identica-se a necessidade de acesso dessa populao s aes de ateno sade, tanto com a implantao de aes no nvel da ateno bsica dentro dos presdios, como pelas referncias 55

para mdia e alta complexidade, com garantia do atendimento das demandas especcas das mulheres presidirias por meio de uma ateno diferenciada dentro do conjunto de aes do Sistema nico de Sade. Nesse sentido, foi institudo pelos ministrios da Sade e da Justia, pela Portaria Interministerial n. 1.777, de 9 de setembro de 2003, o Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio, que tem como objetivo prover a ateno integral sade da populao penitenciria brasileira. Como a condio de sade das mulheres em situao de priso, assim como de toda a populao compreendida pelo Sistema Penitencirio Nacional, ainda pouco conhecida, est sendo elaborada a primeira pesquisa, em nvel federal, sobre esse tema, que dever iniciar-se em fevereiro de 2004. Essa pesquisa tem como objetivo dar sustentabilidade ao processo de implantao do Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio. Segundo informaes da Secretaria de Administrao Penitenciria do Estado de So Paulo, referentes a setembro de 2003, 2,7% das pessoas presas em penitencirias do estado so mulheres, com a idade mdia de 32 anos. Ainda que seja uma minoria, essa proporo (em relao aos homens) vem aumentando nos ltimos anos, sendo o trco de drogas o delito com maior incidncia entre as mulheres (43,8%). A quase totalidade dos presos no tem informaes a respeito de todos os processos a que foram condenados (99%), sendo esse ndice ainda maior entre mulheres, que tambm costumam esperar mais tempo em distritos policiais e cadeias pblicas para irem denitivamente a um presdio. Essas informaes tambm evidenciam o fato de um nmero alto de mulheres no receberem visita (36,3%), especialmente se comparado com os homens (29,2%). A mulher, ao contrrio do homem, freqentemente abandonada pelo companheiro, sendo 17,9% as que costumam serem visitadas por eles (65,2% dos homens recebem visitas de suas companheiras). O apoio maior s mulheres vem dos lhos (47,7% mais que o dobro do universo masculino) e da me (47,1%).

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 tambm signicativa a presena de amigos, o dobro do que ocorre para os homens. A guarda dos lhos mais assumida pelas companheiras dos homens presos (86,9%) do que pelos companheiros das mulheres presas (19,5%), sendo muito freqente que os lhos dessas mulheres quem sob tutela dos avs maternos. Quanto sade sexual, 76,1% das mulheres relatam ter algum tipo de problema, e o nmero de soropositivas entre mulheres presas (6,3%) o dobro dos homens na mesma situao. S a partir de 2001, que foi assegurado mulher presa o direito visita ntima do companheiro, mas essa populao feminina enfrenta ainda srias diculdades no que diz respeito garantia desse direito. Quanto s visitas ntimas de pessoas do mesmo sexo, no h direito assegurado dentro do sistema prisional.

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Humanizao e Qualidade: Princpios para uma Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher
A humanizao e a qualidade da ateno em sade so condies essenciais para que as aes de sade se traduzam na resoluo dos problemas identicados, na satisfao das usurias, no fortalecimento da capacidade das mulheres frente identicao de suas demandas, no reconhecimento e reivindicao de seus direitos e na promoo do autocuidado. As histrias das mulheres na busca pelos servios de sade expressam discriminao, frustraes e violaes dos direitos e aparecem como fonte de tenso e mal-estar psquico-fsico. Por essa razo, a humanizao e a qualidade da ateno implicam na promoo, reconhecimento, e respeito aos seus direitos humanos, dentro de um marco tico que garanta a sade integral e seu bem-estar. Segundo Mantamala (1995), a qualidade da ateno deve estar referida a um conjunto de aspectos que englobam as questes psicolgicas, sociais, biolgicas, sexuais, ambientais e culturais. Isso implica em superar o enfoque biologicista e medicalizador hegemnico nos servios de sade e a adoo do conceito de sade integral e de prticas que considerem as experincias das usurias com sua sade. Humanizar e qualicar a ateno em sade aprender a compartilhar saberes e reconhecer direitos. A ateno humanizada e de boa qualidade implica no estabelecimento de relaes entre sujeitos, seres semelhantes, ainda que possam apresentar-se muito distintos conforme suas condies sociais, raciais, tnicas, culturais e de gnero. 59

A humanizao da ateno em sade um processo contnuo e demanda reexo permanente sobre os atos, condutas e comportamentos de cada pessoa envolvida na relao. preciso maior conhecimento de si, para melhor compreender o outro com suas especicidades e para poder ajudar sem procurar impor valores, opinies ou decises. A humanizao e a qualidade da ateno so indissociveis. A qualidade da ateno exige mais do que a resoluo de problemas ou a disponibilidade de recursos tecnolgicos. E humanizao muito mais do que tratar bem, com delicadeza ou de forma amigvel. Para atingir os princpios de humanizao e da qualidade da ateno deve-se levar em conta, pelo menos, os seguintes elementos: acesso da populao s aes e aos servios de sade nos trs nveis de assistncia; denio da estrutura e organizao da rede assistencial, incluindo a formalizao dos sistemas de referncia e contra-referncia que possibilitem a continuidade das aes, a melhoria do grau de resolutividade dos problemas e o acompanhamento da clientela pelos prossionais de sade da rede integrada; captao precoce e busca ativa das usurias; disponibilidade de recursos tecnolgicos e uso apropriado, de acordo com os critrios de evidncia cientca e segurana da usuria; capacitao tcnica dos prossionais de sade e funcionrios dos servios envolvidos nas aes de sade para uso da tecnologia adequada, acolhimento humanizado e prticas educativas voltadas usuria e comunidade; disponibilidade de insumos, equipamentos e materiais educativos; acolhimento amigvel em todos os nveis da assistncia, buscando-se a orientao da clientela sobre os problemas apresentados e possveis solues, assegurando-lhe a participao nos processos de deciso em todos os momentos do atendimento e tratamentos necessrios;

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disponibilidade de informaes e orientao da clientela, familiares e da comunidade sobre a promoo da sade, assim como os meios de preveno e tratamento dos agravos a ela associados; estabelecimento de mecanismos de avaliao continuada dos servios e do desempenho dos prossionais de sade, com participao da clientela; estabelecimento de mecanismos de acompanhamento, controle e avaliao continuada das aes e servios de sade, com participao da usuria; anlise de indicadores que permitam aos gestores monitorar o andamento das aes, o impacto sobre os problemas tratados e a redenio de estratgias ou aes que se zerem necessrias.

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Diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher

O Sistema nico de Sade deve estar orientado e capacitado para a ateno integral sade da mulher, numa perspectiva que contemple a promoo da sade, as necessidades de sade da populao feminina, o controle de patologias mais prevalentes nesse grupo e a garantia do direito sade. A Poltica de Ateno Sade da Mulher dever atingir as mulheres em todos os ciclos de vida, resguardadas as especicidades das diferentes faixas etrias e dos distintos grupos populacionais (mulheres negras, indgenas, residentes em reas urbanas e rurais, residentes em locais de difcil acesso, em situao de risco, presidirias, de orientao homossexual, com decincia, dentre outras). A elaborao, a execuo e a avaliao das polticas de sade da mulher devero nortear-se pela perspectiva de gnero, de raa e de etnia, e pela ampliao do enfoque, rompendo-se as fronteiras da sade sexual e da sade reprodutiva, para alcanar todos os aspectos da sade da mulher. A gesto da Poltica de Ateno Sade dever estabelecer uma dinmica inclusiva, para atender s demandas emergentes ou demandas antigas, em todos os nveis assistenciais. As polticas de sade da mulher devero ser compreendidas em sua dimenso mais ampla, objetivando a criao e ampliao das condies necessrias ao exerccio dos direitos da mulher, seja no mbito do SUS, seja na atuao em parceria do setor Sade com outros setores governamentais, com destaque

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para a segurana, a justia, trabalho, previdncia social e educao. A ateno integral sade da mulher refere-se ao conjunto de aes de promoo, proteo, assistncia e recuperao da sade, executadas nos diferentes nveis de ateno sade (da bsica alta complexidade). O SUS dever garantir o acesso das mulheres a todos os nveis de ateno sade, no contexto da descentralizao, hierarquizao e integrao das aes e servios. Sendo responsabilidade dos trs nveis gestores, de acordo com as competncias de cada um, garantir as condies para a execuo da Poltica de Ateno Sade da Mulher. A ateno integral sade da mulher compreende o atendimento mulher a partir de uma percepo ampliada de seu contexto de vida, do momento em que apresenta determinada demanda, assim como de sua singularidade e de suas condies enquanto sujeito capaz e responsvel por suas escolhas. A ateno integral sade da mulher implica, para os prestadores de servio, no estabelecimento de relaes com pessoas singulares, seja por razes econmicas, culturais, religiosas, raciais, de diferentes orientaes sexuais, etc. O atendimento dever nortear-se pelo respeito a todas as diferenas, sem discriminao de qualquer espcie e sem imposio de valores e crenas pessoais. Esse enfoque dever ser incorporado aos processos de sensibilizao e capacitao para humanizao das prticas em sade. As prticas em sade devero nortear-se pelo princpio da humanizao, aqui compreendido como atitudes e comportamentos do prossional de sade que contribuam para reforar o carter da ateno sade como direito, que melhorem o grau de informao das mulheres em relao ao seu corpo e suas condies de sade, ampliando sua capacidade de fazer escolhas adequadas ao seu contexto e momento de vida; que promovam o acolhimento das demandas conhecidas ou no pelas equipes de sade; que busquem o uso de tecnolo-

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gia apropriada a cada caso e que demonstrem o interesse em resolver problemas e diminuir o sofrimento associado ao processo de adoecimento e morte da clientela e seus familiares. No processo de elaborao, execuo e avaliao das Poltica de Ateno Sade da Mulher dever ser estimulada e apoiada a participao da sociedade civil organizada, em particular do movimento de mulheres, pelo reconhecimento de sua contribuio tcnica e poltica no campo dos direitos e da sade da mulher. Compreende-se que a participao da sociedade civil na implementao das aes de sade da mulher, no mbito federal, estadual e municipal requer cabendo, portanto, s instncias gestoras melhorar e qualicar os mecanismos de repasse de informaes sobre as polticas de sade da mulher e sobre os instrumentos de gesto e regulao do SUS. No mbito do setor Sade, a execuo de aes ser pactuada entre todos os nveis hierrquicos, visando a uma atuao mais abrangente e horizontal, alm de permitir o ajuste s diferentes realidades regionais. As aes voltadas melhoria das condies de vida e sade das mulheres devero ser executadas de forma articulada com setores governamentais e no-governamentais; condio bsica para a congurao de redes integradas de ateno sade e para a obteno dos resultados esperados.

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Objetivos Gerais da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher

Promover a melhoria das condies de vida e sade das mulheres brasileiras, mediante a garantia de direitos legalmente constitudos e ampliao do acesso aos meios e servios de promoo, preveno, assistncia e recuperao da sade em todo territrio brasileiro. Contribuir para a reduo da morbidade e mortalidade feminina no Brasil, especialmente por causas evitveis, em todos os ciclos de vida e nos diversos grupos populacionais, sem discriminao de qualquer espcie. Ampliar, qualicar e humanizar a ateno integral sade da mulher no Sistema nico de Sade.

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Objetivos Especcos e Estratgias da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher

Ampliar e qualicar a ateno clnico-ginecolgica, inclusive para as portadoras da infeco pelo HIV e outras DST: fortalecer a ateno bsica no cuidado com a mulher; ampliar o acesso e qualicar a ateno clnico- ginecolgica na rede SUS. Estimular a implantao e implementao da assistncia em planejamento familiar, para homens e mulheres, adultos e adolescentes, no mbito da ateno integral sade: ampliar e qualicar a ateno ao planejamento familiar, incluindo a assistncia infertilidade; garantir a oferta de mtodos anticoncepcionais para a populao em idade reprodutiva; ampliar o acesso das mulheres s informaes sobre as opes de mtodos anticoncepcionais; estimular a participao e incluso de homens e adolescentes nas aes de planejamento familiar. Promover a ateno obsttrica e neonatal, qualicada e humanizada, incluindo a assistncia ao abortamento em condies inseguras, para mulheres e adolescentes: construir, em parceria com outros atores, um Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal; qualicar a assistncia obsttrica e neonatal nos estados e municpios; 69

organizar rede de servios de ateno obsttrica e neonatal, garantindo atendimento gestante de alto risco e em situaes de urgncia/emergncia, incluindo mecanismos de referncia e contra-referncia; fortalecer o sistema de formao/capacitao de pessoal na rea de assistncia obsttrica e neonatal; elaborar e/ou revisar, imprimir e distribuir material tcnico e educativo; qualicar e humanizar a ateno mulher em situao de abortamento; apoiar a expanso da rede laboratorial; garantir a oferta de cido flico e sulfato ferroso para todas as gestantes; melhorar a informao sobre a magnitude e tendncia da mortalidade materna.

Promover a ateno s mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual: organizar redes integradas de ateno s mulheres em situao de violncia sexual e domstica; articular a ateno mulher em situao de violncia com aes de preveno de DST/aids; promover aes preventivas em relao violncia domstica e sexual. Promover, conjuntamente com o PN-DST/AIDS, a preveno e o controle das doenas sexualmente transmissveis e da infeco pelo HIV/aids na populao feminina: prevenir as DST e a infeco pelo HIV/aids entre mulheres; ampliar e qualicar a ateno sade das mulheres vivendo com HIV e aids. Reduzir a morbimortalidade por cncer na populao feminina: organizar em municpios plos de microrregies redes de referncia e contra-referncia para o diagnstico e o tratamento de cncer de colo uterino e de mama;

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garantir o cumprimento da Lei Federal que prev a cirurgia de reconstruo mamria nas mulheres que realizaram mastectomia; oferecer o teste anti-HIV e de slis para as mulheres includas no Programa Viva Mulher, especialmente aquelas com diagnstico de DST, HPV e/ou leses intra-epiteliais de alto grau/ cncer invasor.

Implantar um modelo de ateno sade mental das mulheres sob o enfoque de gnero: melhorar a informao sobre as mulheres portadoras de transtornos mentais no SUS; qualicar a ateno sade mental das mulheres; incluir o enfoque de gnero e de raa na ateno s mulheres portadoras de transtornos mentais e promover a integrao com setores no-governamentais, fomentando sua participao nas denies da poltica de ateno s mulheres portadoras de transtornos mentais. Implantar e implementar a ateno sade da mulher no climatrio: ampliar o acesso e qualicar a ateno s mulheres no climatrio na rede SUS. Promover a ateno sade da mulher na terceira idade: incluir a abordagem s especicidades da ateno a sade da mulher na Poltica de Ateno Sade do Idoso no SUS; incentivar a incorporao do enfoque de gnero na Ateno Sade do Idoso no SUS. Promover a ateno sade da mulher negra: melhorar o registro e produo de dados; capacitar prossionais de sade; implantar o Programa de Anemia Falciforme (PAF/MS), dando nfase s especicidades das mulheres em idade frtil e no ciclo gravdico-puerperal; incluir e consolidar o recorte racial/tnico nas aes de sade da mulher, no mbito do SUS;

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estimular e fortalecer a interlocuo das reas de sade da mulher das SES e SMS com os movimentos e entidades relacionados sade da populao negra.

Promover a ateno sade das trabalhadoras do campo e da cidade: implementar aes de vigilncia e ateno sade da trabalhadora da cidade e do campo, do setor formal e informal; introduzir nas polticas de sade e nos movimentos sociais a noo de direitos das mulheres trabalhadoras relacionados sade. Promover a ateno sade da mulher indgena: ampliar e qualicar a ateno integral sade da mulher indgena. Promover a ateno sade das mulheres em situao de priso, incluindo a promoo das aes de preveno e controle de doenas sexualmente transmissveis e da infeco pelo HIV/aids nessa populao: ampliar o acesso e qualicar a ateno sade das presidirias. Fortalecer a participao e o controle social na denio e implementao das polticas de ateno integral sade das mulheres: promover a integrao com o movimento de mulheres feministas no aperfeioamento da poltica de ateno integral sade da mulher.

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Parcerias
ANMTR Articulao Nacional das Mulheres Trabalhadoras Rurais ABEN Associao Brasileira de Enfermagem ABENFO Associao Brasileira de Enfermagem Obsttrica Articulao de Mulheres Brasileiras Centro Brasileiro de Classicao de Doenas Comisso Nacional de Mortalidade Materna CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASEMS Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade Conselhos de Classe (CFM, COFEN, CFP e outros) Conselho Nacional dos Direitos da Mulher Conselhos de Sade (Nacional, Estaduais, Municipais) Conselho Nacional do Idoso CONTAG Confederao Nacional dos Trabalhadores na Agricultura CLAP Centro Latino-Americano de Perinatologia/OMS/OPAS CRT Estadual e Regional Conselho Regional do Trabalho DRT Delegacia Regional do Trabalho DFID Department for International Development FEBRASGO Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia UNFPA Fundo de Populao das Naes Unidas FUNASA Fundao Nacional de Sade IBAMA Inst. Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renovveis 79

INCRA Inst. Nacional de Colonizao e Reforma Agrria INSS Inst. Nacional de Seguridade Social Ministrio da Justia Ministrio do Trabalho Ministrio do Desenvolvimento Agrrio Ministrio Pblico Movimentos Sociais Movimentos de Mulheres Negras OMS Organizao Mundial da Sade OPAS Organizao Pan-Americana da Sade Parlamentares REHUNA Rede Nacional pela Humanizao do Parto e Nascimento Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Secretaria Especial de Direitos Humanos SPM Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres SEPPIR Secretaria Especial de Polticas para a Promoo da Igualdade Racial Sociedades Cientcas (Febrasgo, Aben, Abenfo, e outras) UNAIDS Programa Conjunto das Naes Unidas sobre HIV/Aids UNICEF Fundo das Naes Unidas para a Infncia UNIFEM Fundo de Desenvolvimento das Naes Unidas para a Mulher Universidades Veculos de comunicao

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A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada gratuitamente na Biblioteca Virtual em Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado gratuitamente na pgina: http://www.saude.gov.br/editora

EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE (Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio) SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 233-2020 Fax: (61) 233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, maro de 2004 OS 0209/2004