A M F I C.

Fecha de: Relacin al alumno Alumno # :

Historial Mdico Familiar: Llenado Por:

grado: Fecha de Nacimiento: Historial durante embarazo y al nacer. Hospital de la atencin: Enfermedades durante el embarazo. Abuso de alcohol o drogas. Medicamentos durante embarazo. Problemas al nacer. Describa: Tipo de parto: Peso al nacer 0000 Kg. Peso al darle de alta: 0000 Kg, El beb recibi vacuna para Hepatitis B? No. S. Fecha Historial familiar Hay alguien en la familia: Padres: (1); Abuelos. (2), Tos/as. (3), Hermanos/as). (4) Quin? Abuso de Alcohol/ Droga Alergias/Asma Cncer Colesterol Alto Convulsiones Defectos de Nacimiento Desrdenes de la Sangre/ Sickle Cell Desrdenes Mentales Diabetes Enfermedad de la Tiroides Enfermedad del Corazn Enfermedad del Hgado/Hepatitis Enfermedad del Pulmn/TB Enfermedades Renales Intentos Suicidas/Problemas Otras condiciones/preocupaciones: Presin Alta/Derrame Problemas de Aprendizaje/ Dficit de Atencin (ADD) Problemas de Audicin/Habla VIH/SIDA Violencia Domstica Historial psicosocial. Quin vive en el hogar? Cuantas personas viven en el hogar? Quin cuida su nio(a)?

de n Fecha acimiento Madre: / / Padre: / / Trabajan los padres?

Fecha: / / Qu otro(s) idioma(s) se hablan en la casa?

HISTORIAL DE SALUD Alguna vez su nio/a ha tenido: Varicela Si ha tenido, en el ao: Infecciones Frecuentes de Odo Problemas de Audicin/infecciones de la Vista Problemas de la Piel/Eczema Hipertensin/Presin Alta Diabetes Alergias Si tiene, apuntanlo(s): Asma Enfermedad del Pulmn/TB Enfermedad del Corazn/Defectos Enfermedades del Rin/Vejiga Enfermedad del Hgado/Hepatitis Desrdenes de la Sangre/Hemofilia Convulsiones/Epilepsia Problemas en las Coyunturas/Huesos Hospitalizaciones/Cirugas Problemas Fsicos o de Aprendizaje Obesidad/Trastornos Alimenticios Problemas Emocionales o de Comportamiento Depresin/Pensamientos Suicidas Abuso: Fsico/Emocional/ o Sexual Otras condiciones/preocupaciones: Lista de medicamento/s que toma: