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CEMENTOGNESIS

Dr. JAVIER CAVIEDES B. Dra. INDIANA GONZALEZ M. Dr. DOMINGO PICHARDO L. Dra. GIMENA BARN S. Dra. MARIA GRACIELA CALVO A.

INTRODUCCION. El conocimiento del origen y de las propiedades fsico-qumicas del cemento son importantes para el endodoncista; ya que las etapas de formacin y reparacin de este tienen gran importancia en la prctica clnica. (1) El pronostico del tratamiento endodontico, no solo esta sujeto a la tcnica de preparacin, a los instrumentos, y a los materiales utilizados; sino que tambin depende en gran parte de la respuesta biolgica de los tejidos periapicales. Luego que el peripice ha sufrido una agresin ya sea de tipo fsica, qumica o microbiana, entran en juego los procesos de reparacin del mismo. (1) El propsito de esta revisin, es el de describir, las caractersticas relacionadas con el desarrollo, la estructura y la funcin del cemento radicular, para de esta forma tomar las decisiones clnicas necesarias en la terapia endodntica de cada caso en particular, ya que la cicatrizacin de muchos tejidos, incluyendo tejidos duros y blandos del periodonto, esta caracterizada por la reversin de ciertas etapas del desarrollo embriolgico de los mismos.(2) GENERALIDADES DEL CEMENTO El cemento es el tejido conectivo derivado de la capa celular ectomesenquimtica del saco o folculo dentario que rodea al germen dentario. A semejanza del esmalte, el cemento cubre la dentina, solo en la porcin radicular.(1) Desde el punto de vista estructural, el cemento es comparable con el hueso ya que su dureza y composicin qumica son prcticamente similares; adems ambos crecen por aposicin, poseen laminillas, y cuando el cemento presenta clulas estas se alojan en lagunas, como los osteocitos. (3) Otra caracterstica en comn que tiene el cemento con el hueso, es que aparentemente su formacin y desarrollo, estn controlados por los mismos factores, por lo tanto, cuando el hueso es atacado por alguna enfermedad, se vern afectadas tambin las propiedades del cemento, como, en la enfermedad de Pagget, hay hipercementosis, la hipofosfatasia resulta en que no se da la formacin de cemento y se ha observado la formacin defectuosa del mismo en casos de displasia cleidocraneal. (4) Tambin presenta ciertas caractersticas que lo diferencian: a. El cemento cubre y protege la totalidad de la superficie radicular del diente desde el cuello anatmico hasta el pice, aunque en ocasiones puede extenderse sobre el esmalte en la regin cervical. b. El cemento no esta vascularizado y carece de inervacin propia.

c. El cemento no tiene capacidad de ser remodelado y es por lo general ms resistente a la reabsorcin que el hueso. Este hecho es importante desde el punto de vista clnico, puesto que si fuera resorbido fcilmente, la aplicacin de tcnicas ortodnticas ocasionara la prdida de la raz. (4)

Propiedades fsicas Dureza: La dureza del cemento es menor que la de la dentina y del esmalte. En trminos generales la dureza del cemento es similar a la del hueso laminar, concordando con la equivalencia fisicoqumica y estructural de ambos tejidos. Color: el cemento presenta un color blanco nacarado, ms oscuro y opaco que el esmalte, pero menos amarillento que la dentina. Permeabilidad: el cemento es menos permeable que la dentina, a pesar de su mayor contenido de sustancia orgnica y a su menor densidad. Pero an as el cemento es un tejido permeable, y queda demostrado por la facilidad con que se impregna de pigmentos medicamentosos o alimenticios. Radiopacidad: La radiopacidad del cemento es semejante al hueso compacto, por lo tanto, en radiografas presentan el mismo grado de contraste. El espesor reducido del cemento no permite una visualizacin marcada, excepto en la zona del pice donde el tejido es ms grueso. La radiopacidad es una propiedad que depende del contenido mineral, es por esto que el cemento es notablemente menos radiopaco que el esmalte donde la concentracin de sales minerales es muy elevada y comparada con la dentina, tambin posee menor grado de radiopacidad. (3,6)

Composicin quimica El cemento tiene aproximadamente un 46 % de sustancia inorgnicas, un 22 % de material orgnico, y un 20 % de agua. La parte inorgnica esta formada por fosfatos de calcio, principalmente hidroxiapatita, organizada en cristales ms pequeos que los del esmalte, carbonatos de calcio y oligoelementos en muy pequea cantidades entre los que podemos mencionar, sodio, magnesio, potasio, flor, hierro y azufre. Es interesante destacar que el cemento tiene la mayor cantidad de fluoruro de todos los tejidos mineralizados del cuerpo. (6). La parte orgnica, esta compuesta fundamentalmente por colgeno y proteoglicanos; aminocidos tales como la glicina, prolina, hidroxiprolina e hidroxilisina.(5) Funciones del cemento Anclaje del diente en su alveolo: el cemento cumple con la funcin de sostener al diente dentro de su alveolo, ya que durante su formacin las fibras de Sharpey se incorporan en su superficie. Estas fibras se ven aumentadas tanto en numero como en dimetro a medida que el cemento es aposicionado, debido a que a medida que se superpone una capa de cemento neoformado, se produce muerte celular por falta de nutricin. (7) Compensacin del desgaste del diente por atricin: con la prdida de la sustancia adamantina producida por el desgaste del diente a nivel incisal, se forman nuevas capas de cemento a nivel apical y en las zonas de furcacin, como medida para mantener la longitud del diente y de esta forma permanezca siempre en el plano de oclusin. (1) Funcin en los procesos eruptivos: la aposicin de cemento que se produce durante los procesos eruptivos a nivel apical y en las furcaciones, permite el crecimiento o elongacin del

diente. De igual forma el cemento interviene en los movimientos fisiolgicos del diente, mediante su aposicin, (por tensin) en la superficie distal, compensando la reabsorcin (por compresin) a nivel mesial del diente, ya que el movimiento fisiolgico se realiza buscando la lnea media.(1) Reparacin de las reabsorciones radiculares: el cemento sirve como principal tejido reparador para superficies radiculares. El dao que sufren las races como fracturas y reabsorciones, puede ser reparado por el depsito de nuevo cemento. El depsito continuo de cemento tiene considerable importancia funcional, en contraste con la resorcin alternada con neoformacin del hueso, el cemento no se resorbe en condiciones normales. A medida que la capa ms superficial de cemento se envejece, debe de depositarse una nueva capa para mantener intacto el aparato de fijacin. La aposicin de cemento representa el envejecimiento del diente como rgano. En otras palabras un diente es, funcionalmente hablando, tan viejo como su ltima capa depositada. La edad funcional del diente puede ser considerablemente inferior a su edad cronolgica.(7,5) Foto 1.( C ) Aposicin de cemento reparativo en un segmento radicular despus de una ciruga endntica. Tomado de:Harrison S. .W y Roda Figura 1 R.S. Intermediate cementum: development, structure, composition and potential functions. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol End. 1995;79:624-33.

BIOLOGIA CELULAR Y MOLECULAR DEL CEMENTO El cemento esta constituido en un 50% de hidroxiapatita y 50% protenas colgenas y no colgenas. Los extractos proteicos del cemento maduro, promueven la adhesin celular, la migracin, y estimulan la sntesis de protenas de los fibroblastos gingivales y las clulas del ligamento periodontal. En el cemento se ha revelado la presencia de sialoproteina sea, osteopontina, vitronectina y fibronectina, en otras investigaciones se ha revelado la presencia de osteocalcina, proteoglicanos y una gran cantidad de factores de crecimiento. (2) Clulas El cemento esta formado por elementos celulares, en especial los cementoblastos y cementocitos y por una matriz extracelular calcificada. Son clulas fenotipicamente diferentes de las clulas seas. (2,5) Cementoblastos: los cementoblastos se encuentran adosados a la superficie del cemento, del lado del ligamento periodontal. (Zona cementgena del periodonto). En un diente funcional, los cementoblastos se consideran integrantes estructurales del ligamento periodontal. Estos pueden encontrarse en estado activo o inactivo.

Foto 2. Cementoblastos en tejido cementoide sobre cemento calcificado. Tomado de: Gmez de Ferraris. A. Campos Muoz. Histologa y embriologa bucodental. 2 Ed. Editorial Mdica Panamericana 2002.
Figura 2

En las races en desarrollo suele haber una capa continua de cementoblastos activos en toda su extensin. En los dientes con races completamente formadas, en cambio, se encuentran cementoblastos activos a partir del tercio medio o solo en el tercio apical, es decir, en las zonas donde hay deposicin de cemento secundario. Entre los cementoblastos activos y el cemento mineralizado, existe una delgada capa de sustancia cementoide, cemento inmaduro o precemento, que representa la deposicin ms reciente de matriz orgnica donde an no se han precipitado las sales minerales. (2) Las caractersticas ultraestructurales nos indican que los cementoblastos tienen una elevada actividad de sntesis. Sus funciones son sintetizar tropocolgeno que formar las fibras colgenas intrnsecas, y proteoglicanos o glicosaminoglicanos para la matriz extracelular. (5) Cementocitos: una vez que los cementoblastos quedan atrapados en el cemento mineralizado, se les denomina cementocitos. Estos se alojan en cavidades denominadas cementoplastos o lagunas.(3) El cementocito presenta entre 10 a 20 prolongaciones citoplasmticas, que emergen del cuerpo celular, pudiendo llegar a medir entre 20 y 30 ?m de longitud. La gran mayora de las prolongaciones tienden a dirigirse hacia la superficie externa en direccin al ligamento periodontal a expensas de quien se nutre, ya que el ligamento es la fuente de nutricin del cemento. (3,5) Foto 3. lagunas de cementocitos aracniformes con numerosos conductillos y prolongaciones celulares. Tomado de: : Gmez de Ferraris. A. Figura 3 Campos Muoz. Histologa y embriologa bucodental. 2 Ed. Editorial Medica Panamericana 2002

Otras clulas: tambin se pueden observar amplias cavidades de contornos irregulares que contienen varios cementocitos, o bien varias clulas sin prolongaciones que son restos de Malassez, provenientes de la disgregacin de la vaina radicular de Hertwig. Otros tipos de clulas que pueden hallarse en relacin con el cemento son los odontoclastos o cementoclasto, los cuales tiene la capacidad de resorcin de los tejidos duros. Se localizan muy cerca de la superficie externa cementaria. En condiciones normales, estas clulas

estn ausentes en el ligamento periodontal, puesto que el cemento no remodela. No obstante los cementoclastos aparecen en ciertas patologas, como tambin durante la resorcin radicular de los dientes deciduos o en casos de movimiento dental ortodntico.(3,7) Factores. Existen muchos factores asociados con la formacin y desarrollo del cemento radicular. Muchos de estos factores se han visto involucrados en el control de las actividades celulares implicadas en el proceso de la cementognesis. Entre esos factores podemos encontrar: (2,4) Factores quimiotcticos y de adhesin: se han identificado muchos ligandos, los cuales aparentemente juegan un papel importante al atraer clulas hacia sitios especficos tanto durante el desarrollo tisular, como en los sitios donde se necesita reparacin, una vez ya formado el cemento. Entre estos factores encontramos: proteoglicanos, osteopontina, sialoproteina sea, laminina, fibronectina y factores de crecimiento provenientes de la vaina epitelial radicular de Hertwig. (2,5) En muchos anlisis se ha demostrado, que las molculas de adhesin osteopontina y sialoproteina sea, son expresadas por clulas, a los largo de la superficie radicular, los cementoblastos, durante las etapas tempranas del desarrollo radicular. En contraste las clulas que expresan colgeno son encontradas en el tejido conectivo que rodea la raz, clulas foliculares y fibroblastos del ligamento periodontal. A dems de estas molculas de adhesin, se ha identificado la presencia de laminina en la superficie dentinal, cuando se inicia la formacin de cemento, por lo que se ha especulado que esta protena sirve como atractante de clulas parecidas al cementoblasto hacia la superficie radicular. Otra de las actividades atribuidas a la sialoproteina, es que sirve como una molcula de adhesin que mantiene clulas viables sobre la superficie radicular y es una de las iniciadoras de la mineralizacin a lo largo de la raz. (2,7) La osteopontina se ha asociado a la formacin ectpica de cristales y se ha evidenciado que controla la nucleacin y crecimiento de los cristales de hidroxiapatita. Tambin se ha sugerido que inhibe los fenmenos apoptticos asociados con la inflamacin, regulando de esta forma la formacin de cemento durante la reparacin de los tejidos. (8) El colgeno tipo I es la protena ms abundante del cemento, es conocido que produce la adhesin celular, pero tambin es una protena crtica en el mantenimiento de la integridad del tejido conectivo durante el desarrollo y reparacin.(8) La fosfatasa alcalina regula la maduracin de los tejidos mineralizados, incluyendo el cemento Y se ha demostrado que juega un papel importante en la formacin del cemento acelular, ms que del cemento celular. (8)

CEMENTOGENESIS Existe mucha evidencia histolgica que confirma que la formacin de cemento es crtica tanto para la maduracin del periodonto, como para el desarrollo y reparacin de los tejidos periodontales. (5, 8) La formacin de cemento en el diente que se encuentra en proceso de desarrollo, va precedida por el depsito de dentina en la cara interna de la vaina epitelial radicular de Hertwig. Durante el desarrollo radicular, las clulas del epitelio interno del esmalte de la VERH, inducen a las clulas ectomesenquimales de la paila dental a que se diferencien en odontoblastos por medio de una sealizacin de tipo clula-clula. Una vez que esta en marcha el proceso de formacin de la dentina, se producen grietas en la vaina epitelial sobre la raz, que permiten que la dentina recin formada, se ponga en contacto directo con el tejido conectivo del folculo dental o saco dentario. (9)

La perdida de la continuidad de la lamina basal de la vaina epitelial va seguida de la apricin de fibrillas de colgeno y de cementoblastos,entre las clulas epiteliales de la vaina radicular. La dentinogenesis y de la cementognesis, que son embriolgicamente dependientes en la proliferacin apical de las clulas la vaina de Hertwig. Esta vaina epitelial es una proyeccin bilaminar del loop cervical del rgano del esmalte, y esta compuesto tanto de epitelio interno del esmalte, como de epitelio interno sin interposicin del retculo estrellado, la vaina de Hertwig prolifera de forma apical, separando la papila dental y el saco dental. (6,7) Foto 4. A. Vaina epitelial de Hertwig en el extremo de la raz en formacin.Tomado de: Gmez de Ferraris. A. Campos Muoz. Histologa y embriologa bucodental. 2 Ed. Editorial Mdica Panamericana 2002.

Figura 4

Luego de que se ha formado y madurado la matriz de dentina, algunas clulas de la VERH, comienzan a degenerarse, mientras que otras migran de la raz en desarrollo hacia el tejido del folculo dental, formando los restos epiteliales de Malessez. .(4,5) Los cementoblastos, secretan tropolcolageno para la elaboracin de fibras colgenas en forma extracelular y producir polisacridos proteicos o proteoglicanos en una etapa posterior, que van a producir un ensanchamiento u homogenizacin del material colgeno. Ambos elementos constituyen la matriz de cemento o cementoide destinada a mineralizarase en una tercera etapa por depsito de iones de calcio y fosfato y ordenamiento de unidades cristalinas. El cementoblasto secreta tres tipos de cemento segn su contenido celular: cemento celular, cemento acelular y cemento intermedio. (9) Cemento acelular o primario: Este cemento comienza a formarse antes de que el diente erupcione. Se deposita lentamente, de manera que los cementoblastos que lo forman retroceden a medida que secretan, y no quedan clulas dentro del tejido. Se presenta predominantemente en el tercio cervical, pero puede cubrir la raz entera con una capa muy delgada, de unos 50?m, adyacente a la dentina. A menudo suele faltar en el tercio apical, y en ese caso slo se encuentra en dicha regin cemento celular. (3)

Foto 5. lneas de incremento en el cemento acelular. Tomado de:Bhaskar S.N. Histologa y embriologa bucal de Orban. Novena edicin. 1987. editorial el Ateneo.

Figura 5

En cortes de cemento descalcificados, las fibrillas de colgeno, componen la mayor parte de la porcin orgnica del tejido. Entremezcladas entre algunas fibrillas de colgeno, se encuentran reas reticulares opacas a los electrones, que probablemente representan material polisacrido proteico de la sustancia fundamental. Sin embargo, en algunas reas pueden verse haces de fibrillas de colgeno, relativamente discretos, que representan a las fibras de Sharpey incluidas en el cemento. (3) Cemento celular o secundario: este tipo de cemento comienza a depositarse cuando el diente entra en erupcin. Debido a que se forma con mayor rapidez, algunos cementoblastos quedan incluidos en ka matriz, transformndose en cementocitos. (10) El cemento acelular se localiza, por lo general, slo a partir del tercio medio o apical de la raz. En el tercio apical suele ser el nico tipo de cemento presente siendo la disposicin ms comn, pero existen variaciones en la distribucin de los tipos de cemento, pudiendo presentarse capas alternadas de cemento acelular y celular. El cemento secundario contina depositndose durante toda la vida del elemento dentario, constituyendo un mecanismo de compensacin del desgaste oclusal de los dientes. (2,5) En un diente adulto, el espesor de cemento celular es mayor en el pice y en la zona interrradicular. Estos sitios de mayor espesor son debido a la traslacin vertical del diente que ensancha ele espacio del ligamento periodontal y, por lo tanto, con la aparicin de nuevas capas de cemento se restablece el espesor del ligamento. Debido al continuo depsito periapical, el cemento puede llegar a depositarse por dentro del conducto radicular e incluso a obliterar dicho conducto, en dientes de edad avanzada. A diferencia del cemento acelular posee mayor proporcin de fibras intrnsecas. Estas representan el 60% del colgeno de la matriz. Los haces forman el sistema de fibras extrnsecas. Generalmente slo la periferia de la fibra perforante est calcificada, su parte central no se mineraliza. (6) En el cemento celular son ms notorias las laminillas y las lneas incrementales hipomineralizadas, a lo largo de las cuales se ubican los cementocitos, que representan la caracterstica distintiva de este tejido. A medida que aumenta el espesor del cemento van quedando incluidas en l porciones cada vez ms extensas de fibras extrnsecas, pero la zona de importancia funcional para la fijacin del diente siempre est representada por las capas de cemento ms superficiales , o sea las que han formado ms recientemente. (8) En un diente extrado al que se le han eliminado los restos orgnicos, prcticamente toda la superficie radicular presenta pequeas elevaciones que corresponden a las zonas de insercin de las fibras de Sharpey, pero algunas reas superficiales del cemento celular suelen ser bastantes irregulares, con salientes o cementculos o zonas excavadas a causa de procesos de resorcin.

La matriz extracelular del cemento celular se han identificado los proteoglicanos versican, decorina, biglicn y lumicn, compuesto que no han sido descrito en el cemento acelular. (9) Foto 5. Cementiculo. Tomado de: Gmez de Ferraris. A. Campos Muoz. Histologa y embriologa bucodental. 2 Ed. Editorial Mdica Panamericana 2002.

Figura 6

Cemento afribilar: Los dos tipos de cementos anteriormente descritos pueden considerase dentro de la variedad de cemento fibrilar, el que debe ser diferenciado del cemento afibrilar. Este corresponde a una variedad que carece de las tpicas fibras de colgenos y que se presenta con cierta frecuencia en el cuello, especialmente en los casos en que el cemento se extiende cubriendo por un breve trecho el esmalte. Se supone que se forma por la a causa de la degeneracin precoz del rgano del esmalte en esa regin, lo que provocara la formacin de cementoblastos que secretaran cemento afibrilar. Si este permanece suficiente tiempo en contacto con clulas del tejido conectivo, puede llegar a recubrirse posteriormente con una capa de cemento acelular. (9) Existe otra regin muy controversial del cemento conocido como cemento intermedio, descrita en 1920 por Hopwell Smith, como una zona que se encuentra en la unin cemento dentinal, entre el cemento y la dentina. Se ha descrito como una fina capa, homognea, que carece de cualquier elemento histolgico identificable. Se ha especulado que esta capa funciona como una barrera impermeable ante los medicamentos utilizados intraconducto en la terapia de dientes desvitalizados. Otros autores lo han descrito como una forma inusual de dentina, por lo que se ha considerado como producto de la dentinognesis y no de la cementognesis. (3) Muchos autores han evidenciado que el esmalte aprismtico y el cemento intermedio respectivamente, ocupan la interfase externa de la unin entre la dentina y el esmalte. Estos autores han determinado que el cemento intermedio, es una capa enameloide, producida durante la fragmentacin de la VERH, sobre la capa de dentina, que es posteriormente rpidamente calcificada y que funciona como un precursor embriolgico de la cementognesis en el desarrollo de la raz dental. Debido a esta funcin, se le ha atribuido un papel importante en la cicatrizacin de los tejidos periapicales. Cuando se crea algn defecto en la superficie radicular, ya sea por procedimientos fsicos o mecnicos, se produce una capa sobre al superficie conocida como el Smear Layer, el cual esta formado tanto por componentes orgnicos, como inorgnicos, los cuales bloquean los tbulos dentinales. Este Smear Layer debe de tomarse en cuenta en la ciruga periapical, y que al removerlo, se va a ver aumentado el proceso de cementognesis para que se produzca el proceso de reparacin en los tejidos periapicales. (3)

Hipercementosis.

La hipercementosis es un engrosamiento anormal del cemento. Puede ser difusa o circunscrita, afectar a todos los dientes de la denticin, estar limitada a un solo diente, o afectar a un solo diente en alguna parte del mismo. Si el exceso de crecimiento mejora las propiedades funcionales del cemento, se denomina hipertrofia del cemento; cuando ocurre en dientes no funcionales, o no tiene relacin con el aumento de al funcin, se denomina hiperplasia del cemento. (5,6) En ocasiones se encuentra una extensa hiperplasia del cemento en caso de inflamacin periapical crnica. Aqu la hiperplasia esta circunscrita y se encuentra rodeando la raz. La hiperplasia del cemento, se caracteriza por la reduccin de las fibras de Sharpey incluidas en la raiz. (5)

BIBLIOGRAFIA

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