ANTICOAGULAO

Dr. Francismar Prestes Leal Hematologista Santa Casa de Maring/PR Julho/2006

Atualizao em Anticoagulao
Tpicos:

Profilaxia da TEV em cirurgias ortopdicas

e gerais, e em pacientes clnicos (cncer) Tratamento da TEV Durao da anticoagulao para a TEV Terapia ponte peri-procedimentos
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Recomendaes baseadas em evidncias

Recomendaes graduadas pela qualidade da evidncia:

Grau 1:

risco / benefcio clara forte recomendao Grau 2: risco / benefcio no clara fraca recomendao Grau A: resultados consistentes de estudos randomizados Grau B: resultados inconsistentes de estudos randomizados Grau C: estudos observacionais ou generalizaes de estudos randomizados
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PROFILAXIA DA TEV

Classificao de risco e estratgias de preveno em pacientes cirrgicos

Nvel de risco Baixo Pequena cirurgia Pacientes <40 anos Sem FR Moderado Cirurgia geral Pacientes com FR (IAM, doena crnica, fratura em membro etc.) Pacientes 40-60 anos sem FR Preveno Deambulao precoce (1C)

BDHNF (c12h), HBPM (1A) MCG (meia de compresso graduada) CPI (compresso pneumtica intermitente)

Geerts et al. CHEST 2004; 126: 341S

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Classificao de risco: pacientes cirrgicos

Nvel de risco Alto Cirurgia de grande porte Pacientes 40-60 anos com FR Pacientes >60 anos Muito Alto Cirurgia, pacientes com mltiplos fatores de risco (>40 anos, TEV prvia, cncer ou estados de hipercoagulabilidade) Grande trauma Artroplastia de quadril ou joelho, cirurgia de fratura de quadril
Geerts et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S
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Preveno BDHNF (c8h), HBPM (1A) CPI

HBPM, Fondaparinux, AVKs (RNI 2-3), ou CPI/MCG + BDHNF/HBPM (1C)

Recomendaes para cirurgias de alto risco

Indicao Recomendao Grau de recomendao Quadril total HBPM (Enoxaparina 30 mg SC c12h ou 40 mg/dia, Dalteparina 5.000 U SC/dia), iniciada no pr-operatrio ou no POI Varfarina, RNI 2-3 Fondaparinux 2,5 mg SC/dia, iniciado 6-8 horas aps a cirurgia HBPM Varfarina Fondaparinux HBPM (Enoxaparina 30 mg SC c12h) Varfarina, RNI 2-3 Fondaparinux 2,5 mg SC/dia CPI HBPM (Enoxaparina 30 mg SC c12h) Varfarina, INR 2-3 Fondaparinux 2,5 mg SC/dia BDHNF HBPM (Enoxaparina 40 mg SC/dia, Dalteparina 5.000 U SC/dia) HNF 5.000 U SC c8h CPI/MCG HBPM (Enoxaparina 30 mg SC c12h) CPI/MCG se AC protelada 1A

1A 1A
1A 1A 1C 1A 1A 1A 1B 1C 2B 1A 1B 1A 1A ? 1A 1B
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Quadril total (extendido/ 3 sem. adicionais) Joelho total

Fratura de quadril

Cirurgia geral de alto risco

Trauma

Durao da profilaxia nas cirurgias ortopdicas

Quadril ou joelho (cirurgia ou fratura): no mnimo 10 dias (1A) Quadril (cirurgia ou fratura): extender a terapia por at 28-35 dias
aps a cirurgia (1A) - QT: HBPM (1A), AVK (1A), Fondaparinux (1C) - FQ: Fondaparinux (1A), HBPM (1C), AVK (1C)

Geerts et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S

Recomendaes: cirurgia geral

Mtodos mecnicos: MCG, CPI Usar em pacientes com alto risco de sangramento, pelo menos inicialmente, at que este risco reduza (1A) Usar em conjuno com a anticoagulao (2A) Necessita de uso e adeso adequados (1C) AAS sozinho NO recomendado em qualquer grupo de pacientes (1A)

Geerts et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S

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Recomendaes: cirurgia geral

Considerar a funo renal para a dose da HBPM, do Fondaparinux e de outras drogas antitrombticas eliminadas pelos rins, particularmente em idosos e naqueles com alto risco de sangramento (1C)

Em pacientes selecionados de alto risco, inclusive aqueles submetidos a grandes cirurgias para cncer, sugere-se profilaxia com HBPM aps a alta hospitalar (2A)

Geerts et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S

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Recomendaes profilticas: clnica geral

Em pacientes clnicos agudamente graves, admitidos ao
hospital com ICC ou IRpAg, ou naqueles confinados ao leito e com um ou mais fatores de risco adicionais, incluindo cncer, TEV prvio, sepse, doena neurolgica aguda ou doena inflamatria intestinal, recomenda-se profilaxia com BDHNF (1A) ou HBPM (1A)

Em pacientes com contraindicaes, recomenda-se o

uso de MCG ou CPI (1C)

Geerts et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S

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Recomendaes para pacientes com cncer

A profilaxia antitrombtica deve ser adaptada ao estado
de risco individual vigente (1A)

No usar profilaxia rotineira para trombose relacionada

a cateteres permanentes em pacientes com cncer (2B), muito menos o uso de doses fixas de Varfarina para este fim (1B)

Geerts et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S

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Recomendaes para pacientes crticos (UTI)

Na admisso UTI, todos os pacientes devem ser estratificados para o
risco de TEV e receber profilaxia de acordo (1A)

Naqueles pacientes com alto risco de sangramento, recomenda-se

profilaxia mecnica (MCG e/ou CPI) at a reduo do referido risco (1C)

Para os pacientes de moderado risco (i.e., pacientes graves, em psoperatrio), recomenda-se BDHNF ou HBPM (1A)

Para pacientes de risco elevado, tais como os politraumatizados ou

submetidos a cirurgias ortopdicas, recomenda-se HBPM (1A)

Geerts et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S

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Viagens de longa distncia

Viagens > 6 horas Evitar roupas apertadas nos membros inferiores ou pelve (cintura) Evitar desidratao Movimentar-se com frequncia (esticar as pernas) Todos Grau 1C Longas viagens em pacientes com fatores de risco adicionais para TEV MCG (apropriadamente colocada, abaixo dos joelhos), fornecendo 15-30 mmHg de presso na regio dos tornozelos (2B) Dose profiltica nica de HBPM antes da partida (2B) No recomenda-se AAS (1B)
Geerts et al. CHEST 2004; 126: 378S

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TRATAMENTO DA TEV

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Tratamento inicial da TEV

TVP HBPM SC HNF EV/SC (35.000u/24h SC) Tratamento inicial HBPM > HNF 1A 1A Domiclio 1C
(se possvel)

Internado 1A
(se necessrio)

TEP HBPM SC HNF EV/SC (35.000u/24h SC) HBPM > HNF

1A 1A 1A

Buller et al. CHEST 2004; 126: 401S-428S

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Tratamento inicial da TEV

Tratamento inicial com HBPM ou HNF por pelo menos 5
dias (1C) Iniciar AVK junto com a heparina (dia 1), parando a ltima quando a RNI estiver estvel e >2,0 (1A) HNF: infuso contnua com ajuste da dose para alcanar e manter TTPa adequado (nveis plasmticos de heparina com atividade anti-Xa de 0,3 a 0,7 UI/ml amidolytic assay) Insuficincia renal grave: HNF (EV) > HBPM (2C)
Buller et al. CHEST 2004; 126: 401S-428S

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Tratamento inicial da TEV

TVP ileofemural macia: tromblise EV (2C),
trombectomia (2C) FVCI: no recomendado (1A), usado apenas em pacientes com contraindicao para a anticoagulao e naqueles que no respondem mesma (2C) Em pacientes com TVP aguda/TEP (no macio) tratados com HBPM, NO recomenda-se a monitorizao rotineira dos nveis sricos de anti-Xa (1A)
Buller et al. CHEST 2004; 126: 401S-428S

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Durao da terapia para TEV

Primeiro episdio de TVP devido a fator de risco transitrio:
recomenda-se tratamento com AVK por 3 meses (1A) Primeiro episdio de TVP/TEP idioptico: recomenda-se tratamento com AVK por 612 meses (1A) e terapia por tempo indeterminado deve ser considerada (2A) Primeiro episdio de TVP/TEP em pacientes com anticorpos antifosfolpides ou com 2 ou mais condies tromboflicas (tabela): recomenda-se tratamento por 12 meses (1C) ou por tempo indeterminado (2C) Primeiro episdio de TVP/TEP em pacientes com outra trombofilia: recomenda-se tratamento por 612 meses (1A) ou indefinido (2C)
Buller et al. CHEST 2004; 126: 401S-428S

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Durao da terapia para TEV

Dois ou mais episdios de TVP/TEP objetivamente
documentados: tratamento perene (2A)

Recomenda-se o uso de MCG, com presso de 30-40

mmHg nos tornozelos, durante 2 anos, aps um episdio de TVP (1A)

TVP de extremidades superiores: recomenda-se

tratamento inicial com HNF ou HBPM (1C), e a longoprazo com AVK (1C)
Buller et al. CHEST 2004; 126: 401S-428S
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Durao da terapia para TEV

Primeiro episdio
Fator de risco transitrio Idioptico Cncer SAFL, >2 trombofilias Def AT, protena C/S, FVL Mutao gene protrombina, hiperomocisteinemia, FVIII 3 m, pelo menos (1A) 6-12 m (1A), indefinidamente (2A) Indefinidamente (1A), at cura (1C) 12 m (1C), indefinidamente (2C) 12 m (1C), indefinidamente (2C) 6-12 m (1A), indefinidamente para idioptica (2C) Indefinidamente (2A) Longo-prazo (1C)
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Segundo episdio
TVP de MMSS

TEV e cncer
Para os primeiros 3-6 meses de tratamento: HBPM (1A)

Terapia antitrombtica perene posterior (1A) ou at a cura do cncer (1C)

Esquemas de HBPM eficazes para tratamento prolongado (estudos
randomizados): Dalteparina: Tinzaparina: 200 UI/kg/dia, por 1 ms, seguido de 150 UI/kg/dia, em diante 175 UI/kg/dia

Buller et al. CHEST 2004; 126: 401S-428S

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RNI para TEV

RNI 2-3 para TODAS as duraes de tratamento (1A)

NO recomenda-se altas (3,1 4,0) ou baixas (1,51,9) RNIs (1A)

Pacientes com anticoagulante lpico, sem fatores de risco
adicionais, que responderam terapia: sugere-se RNI alvo de 2,5 (entre 2-3) (2B)

Pacientes com eventos tromboemblicos recorrentes, apesar da

RNI adequada, ou com outros fatores de risco adicionais para trombose, sugere-se RNI alvo de 3,0 (2,53,5)

Buller et al. CHEST 2004; 126: 401S-428S Ansell et al. CHEST 2004; 126: 204S-233S
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Incio da AVK
Ataque Varfarina 10 mg vs. 5 mg (Kovacs MJ, et al.) - 201 pacientes com TVP divididos para usar 10 mg ou 5 mg de Varfarina - Primary end point: tempo em dias para RNI teraputica - Grupo de 10 mg alcanou RNI teraputica 1,4 dias mais cedo - 83% deste grupo alcanou RNI teraputica no dia 5 vs. 46% do grupo 5 mg - Sem diferena significativa na sobrevida, novos eventos TE, sangramentos e RNIs >5,0 - Concluso: ataque com 10 mg superior ao de 5 mg, uma vez que permite alcanar mais rapidamente uma RNI teraputica

5-10 mg de AVK oral pelos primeiros 1-4 dias, com subsequente ajuste de dose baseado na RNI (2B) Em pacientes idosos, debilitados, desnutridos, com doena renal ou hepato-biliar, usar doses iniciais de 5 mg ou menos (2C)

Ansell et al. CHEST 2004; 126: 204S-233S, modificado

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Monitorizao da anticoagulao oral

Iniciar a monitorizao da RNI aps 2 ou 3 doses do

AVK (2C)

Aps a estabilizao da dose do AVK/RNI, monitorar a

intervalos no superiores a 4 semanas (2C)

Ansell et al. CHEST 2004; 126: 204S-233S

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Terapia ponte nos procedimentos invasivos

FATORES QUE INFLUENCIAM: Risco de TEV sem anticoagulantes Risco de sangramento aps reincio da anticoagulao logo aps a cirurgia Consequncias do tromboembolismo e sangramento Custo e convenincia
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Terapia ponte em procedimentos

Risco de TVP/ACV Estratgia (parar Varfarina cerca de 4 dias antes)

Baixo risco
Moderado risco

Sem ponte (2C)

Comear BDHNF ou HBPM profiltica 2 dias antes da cirurgia, retornando a Varfarina no ps-operatrio, mantendo a profilaxia com heparina at alcanar RNI adequada (2C) Comear dose plena de HNF/HBPM, medida que a RNI cai, cerca de 2 dias antes da cirurgia. Parar a HBPM (ou a HNF SC) 12 a 24 horas antes da cirurgia ou a HNF EV 5 horas antes da mesma, recomeando baixas doses de heparina (HNF/HBPM) e Varfarina no ps-operatrio (2C)

Alto risco

Ansell et al. CHEST 2004; 126: 204S-233S

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Terapia ponte em procedimentos

Pacientes com baixo risco de sangramento:
Continuar Varfarina em doses menores e operar quando RNI 1,31,5 A dose da Varfarina pode ser reduzida 4 a 5 dias antes da cirurgia A Varfarina pode ser reiniciada no ps-operatrio, suplementada com BDHNF ou doses profilticas de HBPM, se necessrio (2C)

Em pacientes submetidos a procedimentos dentrios que

necessitam de controle de sangramentos locais, sugere-se o uso de bochechos com cido Tranexmico ou cido psilon-AminoCaprico (2B), sem interromper a anticoagulao (2B)

Ansell et al. CHEST 2004; 126: 204S-233S

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Resumo Prtico
Anticoagulao na fase aguda da TEV

Heparina no fracionada (HNF):

Administrao EV: Ataque de 80 U/kg (50 U/kg, na criana) Infuso contnua inicial de 18 U/kg/hora (10-15 U/kg/h, na
criana) Diluir em SF 0,9% (SG 5% reduz atividade da heparina para 6 h) Corrigir conforme tabela (prximo slide)
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Resumo Prtico
Ajuste pelo TTPa: TTPa (seg) <35 35-45 46-70 71-90 >90 x basal Conduta (BI: U/kg/h; Bolus: U/kg) Aumentar 4 Aumentar 2 0 Reduzir 2 Reduzir 3 Bolus 80 Bolus 40 0 0 Parar 1 h Novo TTPa 6h 6h 6h 6h 6h

<1,2 1,2-1,5 1,6-2,3 2,4-3 >3

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Resumo Prtico
Anticoagulao na fase aguda da TEV

Heparina no fracionada (HNF):

Administrao SC: <50 kg: 500 U/kg; 50-80 kg: 250 U/kg; >80 kg: 400 U/kg Dose inicial mnima de 35.000 U/dia, no adulto Dividir dose total em 2 a 3 tomadas (12/12 h ou 8/8 h) Aps 6 horas da dose inicial, avaliar TTPa para correo
subsequente Usar ampolas de 0,25 ml (5.000 U)
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Resumo prtico
Sulfato de Protamina:
Protamina (Roche) Ampolas de 5 ml 1 ml neutraliza 1.000 U de HNF Usado nas complicaes hemorrgicas

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Resumo prtico
HBPM na fase aguda da TEV:
Enoxaparina: 1 a 2 mg/kg Nadroparina: 171 U aXa/kg Uso SC Dividir a dose total em 2 tomadas (12/12 horas) No necessita controle laboratorial
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Resumo prtico
AVK na fase aguda da TEV
Varfarina (Marevan 5 mg - Glaxo) Incio da ao em 36-48 horas Durao da ao de 2 a 4 dias Iniciar juntamente com heparina plena Dose oral nica vespertina (18 h) 10 mg nos 2 primeiros dias e de acordo com RNI
aps
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Resumo prtico
AVK na fase aguda da TEV:
Femprocumona (Marcoumar 3 mg - Roche) Incio da ao em 48-72 horas Durao da ao de 5 a 7 dias Iniciar juntamente com heparina plena Dose oral nica vespertina (18 h) 6 mg nos 2 primeiros dias e de acordo com RNI
aps
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Resumo prtico
AVK na fase aguda da TEV:
Manter heparina at RNI adequado e estvel RNI alvo:
2,5 nas tromboses venosas

3,5 nas arteriais e prteses

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Resumo prtico
Inibem AVK:
Vegetais verdes escuros, fgado e lcool Anticidos, anticoncepcionais estrgenos, antigotosos, antidepressivos, barbitricos, carbamazepina, corticides, diurticos, griseofulvina, meprobamatos e rifampicina

Potencializam AVK:
Dietas gordurosas Antiagregantes plaquetrios, AINE, cidos etacrnico e nalidxico, antiarrtmicos, antimicrobianos, cimetidina (no a ranitidina), citostticos, diazxido, fenitona, hipolipemiantes, hipoglicemiantes, leos minerais
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Resumo prtico
AVK na fase aguda da TEV Conduta nas complicaes hemorrgicas: Intensidade Manifestaes Terapia Dose

Leve
Moderada

Equimoses, epistaxe
Hematria, melena

Vitam. K1 VO
Vitam. K1 EV

2,5-5 mg
5-30 mg

Grave

Queda do Ht

Vitam. K1 ou PFC

10-30 mg

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Resumo prtico
Categorias de risco de TEV:
Caractersticas Profilaxia medicamentosa
Desnecessria

Baixo risco

<40 anos, Cirurgia no complicada, Repouso mnimo >40 anos, IAM, doena crnica, fratura

Mdio risco

Opcional

Alto risco

Cirurgia ortopdica, TEV prvio

Obrigatria

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Resumo prtico
Profilaxia com HNF:

Risco de TEV

Incio no pr-op

Dose inicial

Manut.

Durao

Mdio

2h

5.000 U

12/12 h

7 dias?

Alto

2h

5.000 U

8/8 h

7 dias?

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Resumo prtico
Profilaxia com HBPM:

Risco de TEV
Enoxaparina Nadroparina Mdio Alto Mdio Alto

Dose inicial
20 mg 40 mg 2.850 U 38 U/kg 57 U/kg (aps 4 dias)

Incio no properatrio
2h 12 h 2-12 h

Durao

10 dias 10 dias 7 dias 7 dias

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Referncias
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy:
Evidence Based Guidelines. CHEST 2004; 126

Edith Nutescu, Pharm.D. Updates in Anticoagulation Therapy ACCP

2004

Melissa Mead, Pharm.D. 2004 ACCP Chest Guidelines

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