Anamnesis Fonoaudiolgica

1. Antecedentes personales:
Nombre:
Direccin:
Con quien vive:
Edad:
Asiste a la Evaluacin con:

Fecha de Nacimiento:
Lateralidad:
Fecha de Evaluacin:
Numero de contacto:

2. Motivo de consulta:___________________________________________________
3. Antecedentes del desarrollo:
ANTECEDENTES DEL EMBARAZO
Cmo lo pas?:
Tiempo de gestacin:
Tipo de parto:

APGAR (9-9):

Antecedentes mrbidos (pre, peri, postnatales):

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Afirma la cabeza:
Se sienta:
Inicio de la marcha:
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DE LA COMUNICACIN
Contacto ocular:
Balbuceo:
Primera palabra:
Primera frase:
ANTECEDENTES EMOCIONALES

4. Antecedentes familiares:

Presencia de patologa en la familia:

5. Antecedentes de otros profesionales:

Otras evaluaciones:

Otros tratamientos:

Otros diagnsticos:

6. Antecedentes escolares:
Edad:

Institucin:

Repitencia:

Rendimiento:

7. Antecedentes de la alimentacin:
Preferencias Alimentacias:
Alergias:
Alertas:
8. Observaciones:
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