Coma y muerte cerebral

Migdalia M. Fuentes Residente III Guatemala mayo 2011

Objetivos:

Breve anatoma de tronco enceflico Definicin de coma, muerte cerebral Diagnstico clnico, electrofisiolgico y neuroimagen de muerte cerebral

Neuroanatoma:
III par craneal Trigmino V
PUENTE

MESENCEFALO

Abducens VI Facial VII

Vestibular VIII
MDULA OBLONGA

Vago X Glosofaringeo XI

Irrigacin:

Centro respiratorio:
Puente: centro neumotxico (N. parabraquial

Grupo respiratorio dorsal inspiratorio (N. Fasciculo solitario)

Grupo respiratorio ventral (N. ambiguo)

Historia:

Mollaret y Goulon 1959 muerte cerebral 1968 criterios de Harvard 1991 AAN cre guas de muerte cerebral Comisin presidencial 1981

Epidemiologa:

Arresto cardiaco 80-90% coma El 5-30% coma egreso 15 20% coma ventilacin mecnica > 65 aos 1/3 comatosos 8% coma Sepsis 16% coma > mortalidad

Introduccin:

Conciencia

Alerta o vigilia Conciencia de ser contenido de conciencia

Lenguaje Razonamiento Autoconciencia Integracin

MESENCEFALO PUENTE

Emergencia de pares craneales

Formacin reticular conciencia, sensaciones somticas y viscerales, sistema autnomo y endocrino

MDULA OBLONGA

Neuroanatoma clnica Snell 2010

Formacin reticular:

Neuronas y fibras nerviosas mdula espinal cerebro Aferencias de sistemas sensitivos Eferencias SNC Tres columnas longitudinales

Columna mediana Columna medial Columna lateral

Corteza cerebral
Cerebelo

Columna mediana Columna medial Columna lateral Interneuronas Mdula espinal

Vas aferentes:

Mdula espinal

Fascculo espinorreticulares Fascculo espinotalmico Lemnisco medial Visuales Acsticas Vestibulares

N. pares craneales

Corteza motora primaria Corteza somestsica lbulo parietal

Sistema lmbico rea subtalmica, tlamo, hipotalmica Cuerpo estriado

Vas eferentes:

Tlamo
Subtalamo Corteza cerebral

Retculo medular Retculo espinal

Pares craneales

Funciones:

Vigilia y nivel de conciencia Control msculo esqueltico tono muscular y actividad refleja Sensaciones somticas y viscerales percepcin del dolor Control endocrino liberacin/inhibicin hormonal Sistema nervioso autnomo

Clasificacin:
Dao cerebral agudo

Sx enclaustramiento

Estado vegetativo
Estado consciencia mnima Estado confusional

Coma crnica

Muerte cerebral

Estado vegetativo permanente

Muerte

Coma:

Severa alteracin en vigilia y consciencia Dura mas de 1 hora pero < 4 semanas mayora de casos evoluciona a recuperacin, estado vegetativo, muerte cerebral Dao difuso en sustancia blanca ambos hemisferios

Evaluacin:

Exploracin clnica:

Pupilas:

Estado vegetativo:

Dao extenso en la corteza cerebral Despiertos con apertura espontnea de ojos pero no a estmulos ni ordenes No consciencia de si mismo ni entorno Persistente o permanente > 1mes

Sx enclaustramiento:

No desorden de consciencia Dao localizado en regin ventral del puente (corticobulbares, corticoespinales) Cuadripleja, anartria Comunica con mirada Preservacin de conciencia-despertar Etiologia: ECV, mielolisis pontina

Estado de consciencia mnima

Ocasionalmente sigue rdenes, reconoce voces, gesticula palabras, lenguaje inteligente

Conciente de si mismo y su entorno

Muerte cerebral:

Cese irreversible de funciones estructuras neurolgicas (tallo enceflico y corteza) Cese irreversible de funciones circulatorias y respiratorias o cese irreversible de todas las funciones cerebrales incluyendo troncoenceflico

Med Health Care and Philos (2009) 12:409421

Estado de dao en consciencia caracterizado por coma irreversible y apnea

Diagnstico:

Clnica

Descartar alteraciones metablicas, cardiovasculares, medicamentos Pruebas clnicas en exploracin neurolgica Estudios neurofisiolgicos Estudios de imagen

Pruebas diagnsticas instrumentales

..antes de exploracin neurolgica:

Estabilidad cardiovascular Oxigenacin-ventilacin adecuada No hipotermia 20 -28 oC comatoso PCO2 Mantener temperatura > 35 oC Electrolitos, hipoglicemia Omitir depresores de SNC y bloqueantes neuromusculares

Exploracin neurolgica:

Coma arreactivo Ausencia de reflejos troncoenceflicos Apnea

PILAR DIAGNSTICO

Coma arreactivo:

Hipotona muscular Coma profundo y arreactivo, Glasgow 3 No respuesta motriz, vegetativa ni actitudes de descerebracin o decorticacin

Estimulacin algsica:

REFLEJOS DE TALLO ENCEFLICO

Pares craneales: III

Pares craneales: V, VII Aferencia V1 Eferencia bil VII

Pares craneales: VI, VIII

Oculoceflico:

Aferencia: nervio auditivo

Eferencia: III, VI

Reflejo oculovestibular:

Cabeza a 30
50ml agua fra Durante 1 minuto

Reflejo tusgeno
Reflejo nauseoso

Resumen:

Test de atropina:

Dosis 0.04 mg/Kg FC basal Frecuencia cardiaca no > 10% FC basal positiva NO en misma va que aminas vasoactivas

Test de apnea:

Consideraciones:

Normotensin Normotermia Euvolemia Eucapnia (PCo2 35-45 mmHg) Ausencia de hipoxia

Procedimiento:

Ajustar vasopresores PAM > 100 mmHg Preoxigenar por 10 min con O2 100% FR 10 rpm PEEP 5 cmH20 Sat 02 > 95% GSA Desconectar del ventilador

Mantener suministro de O2 cnula carina 6 L/min Sat O2 100% Negativo si

Se observan movimientos respiratorios dentro de 8 -10 minutos No movimientos respiratorios 8 -10 minutos PCO2 > 60 mmHg o > 20 mmHg de basal

Positivo si:

Complicaciones:

Hipotensin, hipoxemia, bradicardia Neumotrax a tensin Emfisema subcutneo Barotrauma

Pruebas electrofisiolgicas

Ondas normales:

Beta:13-30 Hz. Consciente concentrado. Baja dosis de sedacin. Alfa: 13-30 Hz: relajacin, Anestesia ligera. Theta: 4-7 Hz: Anestesia general. Delta < 4Hz: Anestesia profunda. Sobredosis. Isquemia. Despierto: Bajo voltaje y alta frecuencia. Dormido: Alto voltaje y baja frecuencia

EEG en muerte cerebral:

Ausencia de actividad elctrica
30 minutos

Desventajas:

Falsos positivos frmacos depresores de SNC, hipotermia, txico o artefactos Informacin de la corteza cerebral no tallo

Potenciales evocados:

Visuales Auditivos troncoenceflicos Somestsicos nervio mediano, solo ondas del plexo braquial y mdula

Ausente en pacientes comatosos pero no ME

Doppler transcraneal

Tcnica no invasiva Sensibilidad 89% y especificidad 99%

No interfiere uso de frmacos Falsos negativos ventriculosto, craniectomia, encefalopata anoxica

Normal

Angiografia cerebral con radiofrmacos:

Angiografa:

AngioTAC

Consideraciones clnicas:

No legislacin Plan educacional a familia Continuar con medidas de soporte potencial donador Retiro de soporte decisin mdica Mantener parmetros mnimos mala practica Evitar obstinacin teraputica

reas de incertidumbre:

Tiempo de observacin Movimiento motores complejos Entidades que mimetizan muerte cerebral

Legislacin en Latinoamrica:

Colombia. Decreto 1546 de 1998 Uruguay. Ley 17.668 Trasplantes de rganos y tejidos. Venezuela. 3 Diciembre 1992 Cuba. Resolucin N. 90 de Salud Pblica. Anexo II 21 de septiembre del 2001 Argentina. Boletn Oficial N 28.865 del 26 marzo de 1998. Mxico. 1993 Chile. Ley N 19.451. 10 de abril, 1996. Espaa. Anexo I RD 2070/1999

Duda o comentarios?

 Yo hara solamente el ridculo ante mis ojos si abrazara a la vida y me aferrara a ella cuando no tiene ms que ofrecer Scrates