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10/7/12

Ttano

Cives
Centro de Informao em Sade para Viajantes

Ttano
Fernando S. V. Martins & Terezinha Marta P.P. Castieiras O ttano uma doena infecciosa grave causada por uma neurotoxina produzida pelo Clostridium tetani, uma bactria encontrada comumente no solo sob a forma de esporos (formas de resistncia). O ttano, uma doena imunoprevenvel, pode acometer indivduos de qualquer idade e no transmissvel de uma pessoa para outra. A ocorrncia da doena mais freqente em regies onde a cobertura vacinal da populao baixa e o acesso assistncia mdica limitado.

Transmisso
O ttano uma doena infecciosa, no transmissvel de um indivduo para outro, que pode ocorrer em pessoas no imunes ou seja, sem niveis adequados de anticorpos protetores. Os anticorpos protetores so induzidos exclusivamente pela aplicao da vacina antitetnica, uma vez que a neurotoxina, em razo de atuar em quantidades extremamente reduzidas, capaz de produzir a doena, mas no a imunidade. O ttano pode ser adquirido atravs da contaminao de ferimentos (ttano acidental), inclusive os crnicos (como lceras varicosas) ou do cordo umbilical (ttano neonatal). Os esporos do Clostridium tetani so encontrados habitualmente no solo e, sem causar o ttano, nos intestinos e fezes de animais (cavalos, bois, carneiros, porcos, galinhas etc). Tambm podem ser encontrados, principalmente em reas rurais, na pele (integra), no intestino e fezes de seres humanos, sem causar a doena. Quando em condies anaerbicas (ausncia de oxigenio), como ocorre em ferimentos, os esporos germinam para a forma vegetativa do Clostridium tetani, que multiplica-se e produz duas exotoxinas, a tetanolisina (ao ainda desconhecida) e a tetanospasmina (uma neurotoxina), que so disseminadas atravs do sistema circulatrio (sanguneo e linftico). A tetanospasmina, responsvel pelas manifestaes clnicas do ttano, uma neurotoxina extremamente potente, capaz de ser letal para seres humanos em doses de 2,5 nanogramas (1 nanograma = 1 bilionsimo do grama) por quilo de peso (150 nanogramas, para um adulto de 60 kg).

Ttano acidental
O ttano acidental (decorrente de acidentes) , geralmente, adquirido atravs da contaminao de ferimentos (mesmo pequenos) com esporos do Clostridium tetani, que so encontrados no ambiente (solo, poeira, esterco, superfcie de objetos - principalmente quando metlicos e enferrujados). O Clostridium tetani, quando contamina ferimentos, sob condies favorveis (presena de tecidos mortos, corpos estranhos e sujeira), torna-se capaz de multiplicar-se e produzir tetanospasmina, que atua em terminais nervosos, induzindo contraturas musculares intensas.
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Ttano

Ttano neonatal
As gestantes que nunca foram vacinadas, alm de estarem desprotegidas no passam anticorpos protetores para o filho, o que acarreta risco de ttano neonatal para o recm-nato (criana com at 28 dias de idade). O
ttano neonatal (ttano umbilical, "mal dos sete dias") adquirido quando ocorre contaminao do cordo umbilical com esporos do Clostridium tetani. A contaminao pode ocorrer durante a seco do cordo com instrumentos no esterilizados ou pela utilizao subseqente de substncias contaminadas para realizao de curativo

no coto umbilical (esterco, fumo, p de caf, teia de aranha etc).

Riscos
O risco de aquisio de ttano, para pessoas no adequadamente imunizadas, existe em qualquer pas do mundo, uma vez que a distribuio do Clostridium tetani universal. No Brasil vem se observando uma reduo significativa do nmero de casos de ttano a cada ano, tanto do acidental (Tabela 1) quanto do neonatal (Tabela 2), o que um reflexo direto do aumento da cobertura vacinal, principalmente a infantil. O ttano acidental ocorre em pessoas no foram vacinadas ou que receberam esquemas incompletos. Embora o risco de desenvolvimento de ttano seja maior em pessoas com ferimentos mal cuidados ou com corpos estranhos (terra, caf, fragmentos metlicos e de madeira), a doena pode ocorrer at mesmo sem leso aparente (10% a 20% dos casos). Isto torna a vacinao essencial, independentemente da ocorrncia de ferimentos.
Tbl 1 aea BAI:TTN AIETL RSL AO CDNA Nmr d cssergs 19 -20 eo e ao eie: 96 05 Rg eio 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20* Ttl 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 oa Nre ot 19 12 11 11 9 2 1 0 1 4 7 5 8 6 8 2 5 2 4 0 82 8 Nret odse 41 39 21 24 20 29 25 17 19 17 252 2 6 6 3 6 3 3 9 7 5 .5 Sdse uet 24 16 16 11 14 15 10 9 18 2 6 6 3 2 2 5 2 0 9 132 6 .8 Sl u 19 18 9 12 18 14 11 9 7 8 9 4 0 1 3 6 9 4 6 126 5 .1 Cnr-et etoose 7 2 6 1 5 2 6 5 4 2 3 1 3 5 3 4 4 6 3 3 41 7 Ttl oa 105 86 69 63 68 54 67 51 49 31 653 .2 9 7 8 2 8 3 0 7 9 .0
* dados sujeitos reviso. Fonte: Ministrio da Sade - Secretaria de Vigilncia em Sade, 2006.

O ttano neonatal ocorre em recm-natos, filhos de gestantes no adequadamente vacinadas. O risco maior quando

o parto feito em domiclios, na rea rural e por curiosos. Nestas circunstncias, como parece, o risco de ttano materno tambm elevado. A OMS (2002) estima que ocorram, no mundo, 180 mil bitos por ttano neonatal e 30 mil por ttano materno.
Tbl 2 aea BAI:TTN NOAA RSL AO ENTL Nmr d cssergs 19 -20 eo e ao eie: 96 05 Rg eio 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20*Ttl 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 oa Nre ot 1 4 1 5 1 6 1 6 9 1 2 9 6 5 5 17 0 Nret odse 5 4 5 4 4 0 2 7 1 8 1 4 1 8 7 6 5 23 4 Sdse uet 1 5 1 3 1 1 1 0 7 4 3 0 2 0 6 5 Sl u 4 7 3 7 4 2 1 2 0 0 3 0 Cnr-et etoOse 6 1 2 4 6 3 2 2 0 1 0 3 6
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9 11 3 0

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41 8

* dados sujeitos reviso. Fonte: Ministrio da Sade - Secretaria de Vigilncia em Sade, 2006.

Medidas de proteo individual


O ttano uma doena imunoprevenvel. Como no possvel eliminar os esporos do Clostridium tetani do ambiente, para evitar a doena essencial que todas as pessoas estejam adequadamente vacinadas. Grande parte da populao adulta nunca recebeu, ou desconhece que tenha recebido a vacina contra o ttano e necessita, portanto, do esquema vacinal completo. Na abordagem dos ferimentos de maior risco, caso o indivduo no esteja adequadamente imunizado, haver necessidade de aplicao de soro, ou imunoglobulina especfica para preveno da doena. A vacina contra o ttano (toxide tetnico) foi desenvolvida em 1924 e amplamente utilizada durante a II Guerra Mundial. A vacina est disponvel nos Centros Municipais de Sade para pessoas de qualquer idade. O esquema bsico de vacinao na infncia feito com trs doses da vacina tetravalente (DTP + Hib), que confere imunidade contra difteria, ttano, coqueluche e infeces graves pelo Haemophilus influenzae tipo b (inclusive meningite), aos dois, quatro e seis meses, seguindo-se de um reforo com a DTP aos 15 meses e outro entre quatro e seis anos de idade. Em adolescentes e adultos no vacinados, o esquema vacinal completo feito com trs doses da dT (vacina dupla), que confere proteo contra a difteria e o ttano. O esquema padro de vacinao (indicado para os maiores de sete anos) preconiza um intervalo de um a dois meses entre a primeira e a segunda dose e de seis a doze meses entre a segunda e a terceira dose, no intuito de assegurar ttulos elevados de anticorpos protetores por tempo mais prolongado. Admite-se, entretanto, que a vacinao possa ser feita com intervalo mnimo de 30 dias entre as doses. Para os que iniciaram o esquema e interromperam em qualquer poca, basta completar at a terceira dose, independente do tempo decorrido desde a ltima aplicao. Para assegurar proteo permanente, alm da srie bsica, necessria a aplicao de uma dose de reforo a cada dez anos, uma vez que os nveis de anticorpos contra o ttano (e contra a difteria) vo se reduzindo com o passar do tempo. A dT pode ser administrada com segurana em gestantes e constitui a principal medida de preveno do ttano neonatal, no se eximindo a importncia do parto em condies higincas e do tratamento adequado do coto umbilical. Para garantir proteo adequada para a criana contra o risco de ttano neonatal, a gestante que tem o esquema vacinal completo com a ltima dose feita h mais de cinco anos deve receber um reforo no stimo ms da gravidez. Independentemente do esquema vacinal estar completo ou no, a limpeza do ferimento com gua e sabo, e a retirada corpos estranhos (terra, fragmentos metlicos e de madeira) essencial, at para evitar infeco secundria com outras bactrias. Se o indivduo no estiver com o esquema completo, dependendo do tipo de ferimento, pode ser necessrio que, alm da vacina, receba tambm imunizao passiva, feita com a imunoglobulina antitetnica (de origem humana). O soro antitetnico (produzido em cavalos) deve ser empregado apenas quando no a imunoglobulina no estiver disponvel, uma vez que a presena de protenas de origem animal em sua composio torna mais provvel a ocorrncia de reaes alrgicas. A imunizao passiva tem a finalidade de fornecer proteo temporria (17 a 24 dias), enquanto a vacina comea induzir a produo de anticorpos protetores pelo organismo. muito importante, portanto, completar nos Centros Municipais de Sade a vacinao antitetnica iniciada nos Hospitais de Emergncia, at a terceira dose (com intervalo mnimo de um ms).
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O Cives recomenda que os viajantes verifiquem a necessidade de atualizar a vacinao antitetnica. Em caso de acidentes e ferimentos durante a viagem, mesmo as pessoas adequadamente vacinados, devem procurar assistncia mdica para receber os cuidados necessrios, incluindo eventualmente reforo da vacina, e por vezes, orientao para uso de antibiticos a fim de evitar outras infeces bacterianas secundrias. Nos casos de acidentes com animais, dever ser tambm avaliada a necessidade de medidas profilticas contra a raiva.

Manifestaes
O perodo de incubao mdio do ttano acidental de 10 dias (podendo variar de 2 a 21 dias) e o do ttano neonatal ("mal dos sete dias") de cerca de 7 dias (geralmente entre 4 e 14 dias). Quanto menor o perodo de incubao, maior a gravidade da doena. As primeiras manifestaes so dificuldade de abrir a boca (trismo) e de engolir. Na maioria dos casos, ocorre progresso para contraturas musculares generalizadas, que podem colocar em risco a vida do indivduo quando comprometem os musculos respiratrios.

Tratamento
O tratamento do ttano, necessariamente, feito com o doente internado em hospital para administrao de imunoglobulina ou, quando no disponivel, soro antitetnico, alm de antibitico venoso e limpeza cirrgica do ferimento. Como a doena no produz imunidade, o doente deve tambm receber o esquema vacinal completo contra o ttano. Em geral so utilizados miorrelaxantes potentes, incluindo, eventualmente, o curare, aplicados por via venosa. Pode ser necessrio o emprego de prteses respiratrias (respiradores). Os doentes devem ser mantidos sob vigilncia constante, de preferncia em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O perodo internao de uma pessoa com ttano prolongado, e geralmente fica entre trs e quinze semanas. Os custos do tratamento so extremamente elevados e equivalentes a algumas dezenas de milhares de doses da vacina. A letalidade mdia do ttano, que depende de fatores como acesso assistncia mdica e disponibilidade de recursos teraputicos, de cerca de 30% e pode atingir a 80% em neonatos e em pessoas com mais de 60 anos.
Atualizado em 17/12/2006, 13:16h.

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Doenas imunoprevenveis

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