TROMBOSE 1. TROMBOSE VENOSA 1.

1 Definição Trombose é um distúrbio vascular causado pela formação de um coágulo de sangue (trombo) de ntro de um vaso sanguíneo, impedindo ou interrompendo o fluxo de sangue. Esses tro mbos podem obstruir a circulação no local ou, na pior hipótese, atingir os pulmões, bloq ueando a oxigenação do sangue (embolia pulmonar). Três fatores precedentes são importantes no desenvolvimento das tromboses (Tríade de V irchow). 1.2 Lesão Endotelial. A integridade estrutural e funcional do endotélio são essenciais para a manutenção da fl uidez do sangue. Principais causas: traumas mecânicos e ação de agentes bacteriano, le sões imunológicas, erosão da parede vascular por células neoplásicas. 1.3 Alterações do fluxo sanguíneo As principais são a estase (lentificação ou estagnação do fluxo sanguíneo) e a turbu lência (perda do fluxo laminar normal). Na lentificação do fluxo, os elementos figurados do sangue passam a circular mais próx imo do endotélio, aumentando a probabilidade de as plaquetas entrarem em contato c om o colágeno subendotelial (caso haja lesão endotelial); também a estase permite o acúm ulo de fatores de coagulação ativados por retardar a sua remoção. São exemplos: a trombose de veias de membros inferiores em pacientes acamados, ou por varizes, como também em pacientes com histórico recente de voos longos (mais de 4 horas). A turbulência do fluxo, por sua vez, traumatiza a túnica íntima vascular ou o endocárdio , e também predispõe a uma maior adesão de plaquetas. No fluxo sanguíneo laminar ou norm al, a porção mais periférica da coluna sanguínea está livre de todos os elementos figurado s, mas, no fluxo turbulento, as plaquetas tocam o endotélio com maior frequencia.

1.4 Hipercoagulabilidade do sangue São modificações na composição do sangue que facilitam a trombose, na grande maioria dos c asos é devido ao aumento dos níveis plasmáticos de tromboplastinas teciduais, que ativ am a coagulação pela via extrínseca, sendo de grande importância na Coagulação Intravascular Disseminada (CID) que ocorre, por exemplo, em politraumatizados graves, grandes queimados, pós-operatorio de grandes cirurgias - especialmente com circulação extra-c orpórea prolongada -, câncer disseminado, descolamento prematuro da placenta, feto m orto retido. Outras causas da hipercoagulabilidade do sangue são: a desidratação, em q ue há aumento da viscosidade do sangue; a anemia falciforme, os estrógenos (inserido s em contraceptivos orais), e a própria gravidez. 1.5 Sinais e Sintomas • Alterações na cor da pele (vermelhidão) • Aumento de calor • Dor • Sensibilidade • Pele que parece quente ao toque • Edema 1.6 Fatores de risco Existe um grande número de fatores que aumentam o risco de trombose venosa profund a, entre os quais: • período de descanso prolongado, seja deitado ou sentado; • lesões ou cirurgias nos membros inferiores; • tumores e respectivo tratamento;

Os achados angiográficos geralmente são típicos: nas embolias recentes. que tem suas origens também ocluídas. um episódio de trombose arterial Os procedimentos cirúrgicos necessários para manter um membro com isquemia aguda de origem trombótica são muito mais extensos e complexos do que os necessários nas emboli as. a ausência de patologia cardíaca ou outra fonte óbvia de êmbolos.2 Fisiopatologia O grande determinante da gravidade da isquemia é o local da oclusão. O conhecimento que as lesões em mais de 50 % dos casos são bilaterais facilita o diagnóstico no exame físico da outra extremidade. tal a suplência colateral que possuem. a circulação colateral é ausente ou insuficiente e aparece com freqüência a imagem de taça invertida: nas tromboses as paredes vascular es apresentam irregularidades parietais em grau variável. 2. 2. palidez de instalação menos aguda precedida de sensação de adormecimento da extremidade e progressivamente severa. diminuição de temperatura. dando ênfase à palpação dos pulsos e à ausculta arterial e cardíaca.3 Sinais e sintomas Os pacientes acometidos de uma obstrução arterial aguda apresentam dor aguda na extr emidade. O aparecimento súbito de sintomas isquêmicos. As causas mais frequentes são a atero sclerose. Geralmente existe uma históri a prévia de claudicação intermitente. A evolução do processo acabará afetando todo o or ganismo. geralmente existe circul ação arterial abundante e a artéria termina em ponta de lápis.9%).1 Definição É a formação de trombos no interior de uma artéria. em pacientes com arritmia cardíaca ou co m infarto do miocárdio recente.4 Fatores de risco .• gravidez e parto. A natureza crônica da patolog ia arterial permite o desenvolvimento de circulação colateral que permite uma irrigação suficiente para manter a viabilidade do membro afetado. • obesidade e idade (o risco aumenta para o dobro por cada acréscimo de 10 anos a p artir dos 20). Em c ontrapartida. O aneurisma de artéria poplítea freqüentemente apresenta a trombose como complicação. as paredes art eriais proximais são livres de alterações. Certo s vasos da perna ou do antebraço podem sofrer oclusões sem que desencadeie qualquer manifestação clínica evidente. 2. 2. quantos mais fatores de risco a pessoa estiver sujeita. deve imediatamente sugerir a possibilidade de uma embolia arterial. • uso de determinada medicação (por exemplo contraceptivos orais aumentam o fator de r isco em 2. e freqüentemente no exame físico evidencia-se a pres ença de alteração de pulsos em outras regiões ou presença de sopros arteriais. A trombose arterial aguda ocorre sempre em local de lesão prévia arterioesclerótica. em p acientes acima de 50 anos. Um êmbolo na bifu rcação aórtica obstrui não só os troncos vasculares como também impede a entrada em ação das s colaterais. diabetes e o tabagismo. A trombose arterial aguda envolve vasos previamente lesados pôr doença arterial dege nerativa. Consequentemente. a obstrução de uma artéria femoral superficial. TROMBOSE ARTERIAL 2. com quadro clínico tão grave quanto às embolias. em paciente com boa circ ulação colateral pela artéria femoral profunda. maior a probabilidade de desenvolver uma trombose venosa profunda ou uma embolia pulmo nar. A trombose secundária no sentido proximal e distal acaba destruindo a cir culação colateral. portador de insuficiência arterial crônica sugere pôr sua v ez. acarretando grave isquemia. A parada da irrigação total de um membro leva a uma série de eventos com manifestações ini cialmente localizadas na área isquêmica. hipertensão arterial. pode acarretar isquemia pequena. O paciente com suspeita de obstrução arterial aguda deve ser cuidadosamente examinad o. • distúrbios hematológicos.

Por ser um exame morfológico. história familiar e sintomas. apresenta alta especificidade e sensibilidad e. reali zar anamnese. cânce r. dificultando seu diagnóstico. além a presença de veias varicosas ou veias superficiais dilatadas e edema de tornozelo . o poderá ser solicitado exames compl ementares: laboratoriais e de imagem. Valor de referência: > 500 ng/ml. devido ao espasmo arterial. Entretanto. principalmente. Continua sendo o padrão ouro no diag nóstico da TVP. Na palpação. ele nos fornece poucos dados fisiológicos como a severidade da obstrução e graus de recanalização. dislipidemias e o diabetes mellitus. • EcoDoppler (ultra-sonografia dúplex colorida) É exame de imagem padrão não invasivo que identifica os trombos e ainda permite locali zar exatamente a localização dos trombos. Os itens de risco a serem co nsiderados são: história prévia de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar. se negativo. as veias superficiais estarão visíveis no membro acometido. Nos casos em que a ultra-sonografia não confirmar a trombose. mas. Poderá haver a lteração de coloração como cianose. retirar todas as jóias ou bijuterias. evidencia-se edema de tecido s ubcutâneo com Cacifo ou Godet. neoplasias. porém é um exame demorado e doloroso que pode causar tromboflebites e reações alérgicas ao contraste. TVP (Trombose Venosa Profunda) e identificar e localizar trombos (coágulo s sanguíneos) nas veias da extremidade afetada. pós-operatórios (até 1 semana). • Flebografia ou venografia Radiografia de uma veia ou de um grupo de veias após injeção de uma substância radiopaca (contraste) diretamente na veia com objetivo de estudar obstruções venosas. incluindo a spectos como saúde geral. com dor presente à palpação da panturrilha e à dorsoflexão do pé. sepses. Preparo para o exame: Perguntar à paciente se está grávida ou se já apresentou problemas de sangramento. dor a palpação muscular da panturrilha que deve ser feita com o polegar e os demais dedos e pela compressão da musculatur a contra o plano ósseo. DIAGNÓSTICO A Trombose Venosa Profunda (TVP) geralmente não apresenta sintomas tão exuberantes. eritema ou palidez como em alguns casos de trombose ilíacofemoral. Na maioria dos casos. dilatações venosas. anemia falciforme. edema muscular. para uma maior segurança. sensação dolorosa localizada ao longo da distribuição do sistema venoso profundo. devemos ressalt ar sua baixa especificidade. a fibrinólise endógena leva a formação do DD. O primeiro passo é uma anamnese detalhada. Paralelamente a essa entrevista.Os fatores de risco para trombose arterial incluem. insuficiência cardíaca e pneumonias. su gere a presença de um trombo ou embolia no organismo Nestes pacientes. deve-se realizar um exame físico cuidadoso em pac ientes com queixas de dor em membros inferiores e naqueles acamados de alto risc o. repetir a mesma em 3 a 7 dias ou realizar a flebografia. que é detectado uma hora após formação do trombo e permanece elevado em média 7 dias. Quando bem realizada. dor a palpação do trajeto venoso dependente do processo inflam atório perivascular. administrar um sedativo ou ana lgésico antes do procedimento. sendo eles respectivamente: • Dosagem sangüínea do dímero D: É fragmento produzido pela lise da fibrina avaliado neste teste de triagem que. ou imobilização recente do membro inferior. Na inspeção. a hipertensão arterial. Observa-se também durante o exame físico que o membro afetado pode estar mais edemac iado que o colateral. Níveis elevados também são encontrados nas seguintes situ ações: infarto agudo do miocárdio. que é nefrotóxico. recente confiname nto no leito por mais que três dias ou uma grande cirurgia dentro de quatro semana s. coagu lação intravascular disseminada. o tabagismo. se positivo. velocidade do fluxo sanguíneo e visualizar a estrutura das veias. paralisia. paresia. praticamente exclui a hipótese de tromboembolismo. . 3.

seguida por terapia anticoagulante o ral por 3 a 6 meses. e uma aneste sia local é aplicada. Como resultado dessas p ropriedades farmacocinéticas. 4. Em uso su bcutâneo ou endovenoso em bolus inicialmente. • Heparina de Baixo Peso Molecular ou HBPM: Melhor biodisponibilidade após aplicação su cutânea e menor variabilidade de resposta a doses fixas. caso apresente situação anatômica favorável. São utilizados os seguintes medicamentos: • Heparina: Encontra-se em duas formas: a Heparina não fracionada e a Heparina de ba ixo peso molecular. também inibe indiretamente a ativação dos fatores da trombina. Um cateter é inserido na veia através da agulha. • Heparina não Fracionada: Combina-se com antitrombina e catalisa sua atividade anti coagulante. 4. A síndrome pós-trombótica é a complicação frequente da trombose venosa. A área sobre a veia a ser utilizada é limpa. realizado revascularização pelas técnicas da c rurgia vascular. uma ou duas vezes ao dia. Devendo ser realizado um hemograma completo. submetido a preparo pré-operatório mínimo em caráter de emergência e . Nesta s duas patologias o grande objetivo do tratamento é o alivio dos sintomas e evitar a reorganização do trombo. O curativo deve permanecer até o dia seguinte a punção e deve-se evitar mobil izar o membro puncionado. No inicio do tratamento o paciente deve permanecer em repouso. Apresenta uma incidência men or de trombocitopenia induzida pela heparina. Em torno do 5º dia de heparinização é de extrema importância que se o btenha uma nova dosagem de plaquetas devido à possibilidade da ocorrência de uma com plicação bem conhecida relacionada ao uso da heparina: a trombocitopenia induzida pe la heparina. TRATAMENTO 4. além de diminuir a incidência. um efeito anticoagulante estável e duradouro é atingido. s em necessidade de monitorização com exames laboratoriais. ou ser colocado na posição de Trendelenburg. O tratamento deve ser i niciado tão logo quanto possível.3 Tratamento Farmacológico O tratamento farmacológico é o mesmo para trombose venosa e trombose arterial. (TTPa ) tempo de tromboplastina parcial ativada e (TP) tempo de protrombina. As extremidades clinicamente inviáveis são realizadas amputações primária s. e os rai os X são tirados seguindo o meio de contraste ao longo da extremidade. posição na qual a dor diminui. Após a alta hospitalar é recomendado o uso da meia elástica de alt a compressão.1 Tratamento de Trombose Venosa Os objetivos do tratamento são o alívio dos sintomas agudos da doença. mantido em tratamento conservador . o paciente que apresenta risco de perda de extremidade deve ser prontamente es tudado pôr angiografia. retira-se o cateter e aplica-se um curativo sobre o loca l da punção. Um tornique te pode ser colocado na perna para que o meio de contraste alcance as veias mais profundas. preferencialmente com o membro inferior elevado.Realização do exame: Paciente em decúbito dorsal. A veia é puncionada e uma agulha é inserida na veia. quando essas drogas são ministradas por via subcutânea. tornando-a mais eficaz na ativação da trombina e dos fatores da coagulação. 4. ou a morbidade da síndrome pós-trombótica. de tal forma que a checagem no númer . em caso de estabilização ou melhora do quadro. a tentativa de evitar a recorrência do evento trombótico e a progressão para embolia pulmonar. Em seguida. O meio de contraste é injetado na veia. definida como insuficiência venosa crônica s ecundária à obstrução venosa pelo trombo ou secundária à lesão das válvulas venosas por ocasi reorganização do trombo.2 Tratamento Trombose Arterial A trombose arterial aguda exige uma conduta bastante diversa: o paciente com sua extremidade viável pode ser mantido em tratamento anticoagulante pôr um curto período e.

relacionado a procedimentos invasivos. aumenta a PA no interstício da perna. Padrão de sono prejudicado. Risco de disfunção neurovascular periférica. • Iniciar exercícios ativos. • • • • • • • • • • Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais. A seguir é feito o planejamento dos resulta dos esperados e a implementação da assistência de Enfermagem. • Examinar com as mãos os membros quanto a variações de temperatura. Perfusão tissular periférica ineficaz. • Terapia trombolítica: pode ser usada em situações de risco de morte ou de perda do me bro.o de plaquetas faz-se necessária apenas no do 7º dia de tratamento. Dor aguda. previne manchas e ulceras). contribuindo para a prevenção de complicações. para prom r a circulação e reduzir a dor. pois há o perigo de desprender o co agulo. ocasião em que se fazem ex . relacionado à dor e a procedimentos terapêuticos. relacionada à dor.2 Intervenções de Enfermagem (NIC) • Verificar sinais vitais. aonde os dados da investigação são anali sados e interpretados criteriosamente. A assistência de enfermagem é desenvolvida com a finalidade de promover a atenção indivi dualizada e sistemática. exceto quando contra-indicado. relacionada à obstrução vascular. Normal mente mais usado a warfarina pela meia-vida plasmática e com menor risco de superd osagem e controle mais fácil da anticoagulação. é realizada uma avaliação desta assistência. relacionada à obesida Risco de constipação. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A primeira etapa da sistematização consiste na investigação. • Retirar as meias compressivas duas vezes/dia e verificar alterações na coloração da p . relacionada à patologia. sobre o estado de saúde do pa ciente. relacionado à dor a aos procedimentos terapêuticos. 5. relacionada à circulação prejudicada. o que interfere diretamente na qualidade de vida . dentre elas a mais relevante. 5. Medir e registrar diariamente a circunferência do s mesmos. Risco de sangramento. • Aplicar compressas mornas ou almofada térmica elétrica conforme orientação. o que garante um atendimento de forma integral ao pacient e. • Elevar os membros para promover a drenagem venosa e reduzir o edema. relacionado ao uso de drogas anticoagulantes. podendo levar a uma embolia. É mais eficaz em dissolver coágulos existentes dentro das primeiras 24h do even to trombolítico. • Evitar massagear ou friccionar a área acometida.1 • e. pontos de pressão e hipersensibilidade dolorosa. Conforto prejudicado. relacionada à patologia. Por último. relacionado ao tratamento farmacológico. pois diminui a pressão hidrostática. seguida dos diagnósticos de Enfermagem. • Manter o paciente em Trendelemburg. • Anticoagulantes orais como Warfarina (Marevan). Risco de integridade da pele prejudicada. Deambulação prejudicada. Femprocumona (Marcoumar). Risco de infecção. • Orientar o uso de meias de compressão (evita o edema. a Embolia Pulmonar. diminui o e dema e alivia dor. 5. • Observar a simetria dos membros.

sangramen to gengival. reverter os antico gulantes que estão sendo usados: Heparina (sulfato de protamina). o paciente com Heparina de baixo peso molecular pode deambular. • Alertar para evitar esforço ou qualquer manobra que aumente a pressão venosa. que está fazendo uso de anticoagulantes. melena. • Realizar ausculta pulmonar. como folhas verdes. • Estimular a deambulação precoce associada à compressão elástica ou inelástica se não ntra-indicação (melhora a dor e edema mais rapidamente). E que devem ser us adas logo pela manhã. • Estar atento para interações medicamentosas. simular a deambulação se em decúbito dorsa . evitar punções arteriais. • Auxiliar no banho. dimin uição da Saturação de Oxigênio. epistaxe. utilizar sempre bomba de infusão . • A higiene oral deve ser realizada com água e bochecho com antisséptico. • Orientar quanto ao uso das meias de compressão e sua importância. hemoptise. pelo menos 5 minutos. • Não tomar qualquer nenhuma medicação sem prescrição médica. já que a dose de Heparin a não fracionada. TAP. peixe. • Ter próximo ao leito do paciente os antídotos para.ercícios passivos. • Se atentar para sinais de Embolia pulmonar: dor torácica. • Observar e avaliar os locais de acessos venosos quanto a sinais flogisticos. PTT entre outros. dispnéia. • Auxiliar ou realizar mudanças de decúbito. • Alertar o paciente quanto aos riscos do tabagismo (vasoconstrição. glicemia. • Pesar o paciente antes de iniciar a terapia com Heparina. • Inspecionar a pele cuidadosamente para verificar se há presença de hematoma ou equim ose. • Estimular a ingesta hídrica adequada. • Colher sangue para Hemograma. se necessário. • Oferecer suporte emocional melhorando a ansiedade. • Se o paciente estiver usando heparina endovenosa. • Obter resultados dos exames de sangue e de coagulação antes de iniciar a terapia ant icoagulante para assegurar-se de que o paciente não possui discrasias sanguíneas. • Aplicar e manter pressão nos locais de acesso venoso por. ansiedade. • Se o paciente estiver de repouso no leito. eletrólitos. Warfarina (Fito nadiona – Vitamina K). • Na presença de trombocitopenia.2. diminuição do flux . • Administrar analgésicos conforme prescrição e quando necessário para reduzir a dor. entretanto. antes que apareça o edema. 5minutos a cada 2horas. inclusive ao dentista. 5. • Se atentar para sinais de sangramento como hematúria. • Instruir o paciente a estar atento para os sinais de recorrência da doença e de embo lia pulmonar. venosas e escovação dentári risco de sangramento. • Rodiziar o local de aplicação de heparina subcutânea.1 Manutenção da Saúde • Orientar o paciente a seguir as instruções cuidadosamente e usar as medicações exatam e conforme a prescrição. • Evitar alimentos que possam alterar os efeitos dos anticoagulantes. • Evitar usar lâminas de barbear. • Manter o paciente que usa Heparina não fracionada em repouso no leito. • Evitar o consumo excessivo de álcool. pois pode afetar a capacidade de coagulação. bem como algumas formas de Heparina de baixo peso molecular são ca lculados pelo peso. chá verde e tomate. fígado. • Evitar participar de atividade nas quais há um alto risco de lesão. • Acompanhar diariamente os níveis de plaquetas no sangue (risco de trombocitopenia) . • Orientá-lo a notificar a todos os profissionais de saúde.

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