TROMBOSE 1. TROMBOSE VENOSA 1.

1 Definição Trombose é um distúrbio vascular causado pela formação de um coágulo de sangue (trombo) de ntro de um vaso sanguíneo, impedindo ou interrompendo o fluxo de sangue. Esses tro mbos podem obstruir a circulação no local ou, na pior hipótese, atingir os pulmões, bloq ueando a oxigenação do sangue (embolia pulmonar). Três fatores precedentes são importantes no desenvolvimento das tromboses (Tríade de V irchow). 1.2 Lesão Endotelial. A integridade estrutural e funcional do endotélio são essenciais para a manutenção da fl uidez do sangue. Principais causas: traumas mecânicos e ação de agentes bacteriano, le sões imunológicas, erosão da parede vascular por células neoplásicas. 1.3 Alterações do fluxo sanguíneo As principais são a estase (lentificação ou estagnação do fluxo sanguíneo) e a turbu lência (perda do fluxo laminar normal). Na lentificação do fluxo, os elementos figurados do sangue passam a circular mais próx imo do endotélio, aumentando a probabilidade de as plaquetas entrarem em contato c om o colágeno subendotelial (caso haja lesão endotelial); também a estase permite o acúm ulo de fatores de coagulação ativados por retardar a sua remoção. São exemplos: a trombose de veias de membros inferiores em pacientes acamados, ou por varizes, como também em pacientes com histórico recente de voos longos (mais de 4 horas). A turbulência do fluxo, por sua vez, traumatiza a túnica íntima vascular ou o endocárdio , e também predispõe a uma maior adesão de plaquetas. No fluxo sanguíneo laminar ou norm al, a porção mais periférica da coluna sanguínea está livre de todos os elementos figurado s, mas, no fluxo turbulento, as plaquetas tocam o endotélio com maior frequencia.

1.4 Hipercoagulabilidade do sangue São modificações na composição do sangue que facilitam a trombose, na grande maioria dos c asos é devido ao aumento dos níveis plasmáticos de tromboplastinas teciduais, que ativ am a coagulação pela via extrínseca, sendo de grande importância na Coagulação Intravascular Disseminada (CID) que ocorre, por exemplo, em politraumatizados graves, grandes queimados, pós-operatorio de grandes cirurgias - especialmente com circulação extra-c orpórea prolongada -, câncer disseminado, descolamento prematuro da placenta, feto m orto retido. Outras causas da hipercoagulabilidade do sangue são: a desidratação, em q ue há aumento da viscosidade do sangue; a anemia falciforme, os estrógenos (inserido s em contraceptivos orais), e a própria gravidez. 1.5 Sinais e Sintomas • Alterações na cor da pele (vermelhidão) • Aumento de calor • Dor • Sensibilidade • Pele que parece quente ao toque • Edema 1.6 Fatores de risco Existe um grande número de fatores que aumentam o risco de trombose venosa profund a, entre os quais: • período de descanso prolongado, seja deitado ou sentado; • lesões ou cirurgias nos membros inferiores; • tumores e respectivo tratamento;

pode acarretar isquemia pequena. 2. Geralmente existe uma históri a prévia de claudicação intermitente. em p acientes acima de 50 anos. dando ênfase à palpação dos pulsos e à ausculta arterial e cardíaca. O paciente com suspeita de obstrução arterial aguda deve ser cuidadosamente examinad o. maior a probabilidade de desenvolver uma trombose venosa profunda ou uma embolia pulmo nar.1 Definição É a formação de trombos no interior de uma artéria. a ausência de patologia cardíaca ou outra fonte óbvia de êmbolos. O aneurisma de artéria poplítea freqüentemente apresenta a trombose como complicação. A trombose arterial aguda envolve vasos previamente lesados pôr doença arterial dege nerativa. geralmente existe circul ação arterial abundante e a artéria termina em ponta de lápis. diabetes e o tabagismo. portador de insuficiência arterial crônica sugere pôr sua v ez. um episódio de trombose arterial Os procedimentos cirúrgicos necessários para manter um membro com isquemia aguda de origem trombótica são muito mais extensos e complexos do que os necessários nas emboli as. e freqüentemente no exame físico evidencia-se a pres ença de alteração de pulsos em outras regiões ou presença de sopros arteriais. quantos mais fatores de risco a pessoa estiver sujeita. Os achados angiográficos geralmente são típicos: nas embolias recentes.4 Fatores de risco . que tem suas origens também ocluídas. O aparecimento súbito de sintomas isquêmicos. hipertensão arterial. TROMBOSE ARTERIAL 2. diminuição de temperatura. • obesidade e idade (o risco aumenta para o dobro por cada acréscimo de 10 anos a p artir dos 20). A trombose secundária no sentido proximal e distal acaba destruindo a cir culação colateral. com quadro clínico tão grave quanto às embolias.• gravidez e parto.3 Sinais e sintomas Os pacientes acometidos de uma obstrução arterial aguda apresentam dor aguda na extr emidade. deve imediatamente sugerir a possibilidade de uma embolia arterial.2 Fisiopatologia O grande determinante da gravidade da isquemia é o local da oclusão. as paredes art eriais proximais são livres de alterações. 2. a circulação colateral é ausente ou insuficiente e aparece com freqüência a imagem de taça invertida: nas tromboses as paredes vascular es apresentam irregularidades parietais em grau variável. 2. Um êmbolo na bifu rcação aórtica obstrui não só os troncos vasculares como também impede a entrada em ação das s colaterais. A evolução do processo acabará afetando todo o or ganismo. O conhecimento que as lesões em mais de 50 % dos casos são bilaterais facilita o diagnóstico no exame físico da outra extremidade. • distúrbios hematológicos. A natureza crônica da patolog ia arterial permite o desenvolvimento de circulação colateral que permite uma irrigação suficiente para manter a viabilidade do membro afetado. acarretando grave isquemia. Em c ontrapartida. a obstrução de uma artéria femoral superficial. Consequentemente. em pacientes com arritmia cardíaca ou co m infarto do miocárdio recente. palidez de instalação menos aguda precedida de sensação de adormecimento da extremidade e progressivamente severa. tal a suplência colateral que possuem. 2. Certo s vasos da perna ou do antebraço podem sofrer oclusões sem que desencadeie qualquer manifestação clínica evidente. A parada da irrigação total de um membro leva a uma série de eventos com manifestações ini cialmente localizadas na área isquêmica. • uso de determinada medicação (por exemplo contraceptivos orais aumentam o fator de r isco em 2.9%). As causas mais frequentes são a atero sclerose. em paciente com boa circ ulação colateral pela artéria femoral profunda. A trombose arterial aguda ocorre sempre em local de lesão prévia arterioesclerótica.

ele nos fornece poucos dados fisiológicos como a severidade da obstrução e graus de recanalização. Valor de referência: > 500 ng/ml. Na palpação. que é detectado uma hora após formação do trombo e permanece elevado em média 7 dias. devemos ressalt ar sua baixa especificidade. apresenta alta especificidade e sensibilidad e. praticamente exclui a hipótese de tromboembolismo. se positivo. a fibrinólise endógena leva a formação do DD. Nos casos em que a ultra-sonografia não confirmar a trombose. que é nefrotóxico. história familiar e sintomas. insuficiência cardíaca e pneumonias. neoplasias. o tabagismo. mas. a hipertensão arterial. • Flebografia ou venografia Radiografia de uma veia ou de um grupo de veias após injeção de uma substância radiopaca (contraste) diretamente na veia com objetivo de estudar obstruções venosas. anemia falciforme. reali zar anamnese. administrar um sedativo ou ana lgésico antes do procedimento. sepses. O primeiro passo é uma anamnese detalhada. dificultando seu diagnóstico. sensação dolorosa localizada ao longo da distribuição do sistema venoso profundo. Os itens de risco a serem co nsiderados são: história prévia de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar. Na inspeção. Níveis elevados também são encontrados nas seguintes situ ações: infarto agudo do miocárdio. su gere a presença de um trombo ou embolia no organismo Nestes pacientes. Continua sendo o padrão ouro no diag nóstico da TVP. coagu lação intravascular disseminada. eritema ou palidez como em alguns casos de trombose ilíacofemoral. evidencia-se edema de tecido s ubcutâneo com Cacifo ou Godet. Paralelamente a essa entrevista. cânce r. dislipidemias e o diabetes mellitus. edema muscular. porém é um exame demorado e doloroso que pode causar tromboflebites e reações alérgicas ao contraste. se negativo. . as veias superficiais estarão visíveis no membro acometido. Poderá haver a lteração de coloração como cianose. devido ao espasmo arterial. paresia. Na maioria dos casos.Os fatores de risco para trombose arterial incluem. sendo eles respectivamente: • Dosagem sangüínea do dímero D: É fragmento produzido pela lise da fibrina avaliado neste teste de triagem que. incluindo a spectos como saúde geral. o poderá ser solicitado exames compl ementares: laboratoriais e de imagem. principalmente. dor a palpação muscular da panturrilha que deve ser feita com o polegar e os demais dedos e pela compressão da musculatur a contra o plano ósseo. recente confiname nto no leito por mais que três dias ou uma grande cirurgia dentro de quatro semana s. 3. dor a palpação do trajeto venoso dependente do processo inflam atório perivascular. dilatações venosas. Observa-se também durante o exame físico que o membro afetado pode estar mais edemac iado que o colateral. com dor presente à palpação da panturrilha e à dorsoflexão do pé. além a presença de veias varicosas ou veias superficiais dilatadas e edema de tornozelo . pós-operatórios (até 1 semana). retirar todas as jóias ou bijuterias. Por ser um exame morfológico. repetir a mesma em 3 a 7 dias ou realizar a flebografia. velocidade do fluxo sanguíneo e visualizar a estrutura das veias. • EcoDoppler (ultra-sonografia dúplex colorida) É exame de imagem padrão não invasivo que identifica os trombos e ainda permite locali zar exatamente a localização dos trombos. Quando bem realizada. TVP (Trombose Venosa Profunda) e identificar e localizar trombos (coágulo s sanguíneos) nas veias da extremidade afetada. Entretanto. ou imobilização recente do membro inferior. paralisia. DIAGNÓSTICO A Trombose Venosa Profunda (TVP) geralmente não apresenta sintomas tão exuberantes. Preparo para o exame: Perguntar à paciente se está grávida ou se já apresentou problemas de sangramento. para uma maior segurança. deve-se realizar um exame físico cuidadoso em pac ientes com queixas de dor em membros inferiores e naqueles acamados de alto risc o.

Nesta s duas patologias o grande objetivo do tratamento é o alivio dos sintomas e evitar a reorganização do trombo. 4. O meio de contraste é injetado na veia. um efeito anticoagulante estável e duradouro é atingido. Em torno do 5º dia de heparinização é de extrema importância que se o btenha uma nova dosagem de plaquetas devido à possibilidade da ocorrência de uma com plicação bem conhecida relacionada ao uso da heparina: a trombocitopenia induzida pe la heparina. A área sobre a veia a ser utilizada é limpa. As extremidades clinicamente inviáveis são realizadas amputações primária s. em caso de estabilização ou melhora do quadro. Um tornique te pode ser colocado na perna para que o meio de contraste alcance as veias mais profundas. uma ou duas vezes ao dia. • Heparina de Baixo Peso Molecular ou HBPM: Melhor biodisponibilidade após aplicação su cutânea e menor variabilidade de resposta a doses fixas. realizado revascularização pelas técnicas da c rurgia vascular. posição na qual a dor diminui. Devendo ser realizado um hemograma completo. o paciente que apresenta risco de perda de extremidade deve ser prontamente es tudado pôr angiografia. seguida por terapia anticoagulante o ral por 3 a 6 meses. A síndrome pós-trombótica é a complicação frequente da trombose venosa. Apresenta uma incidência men or de trombocitopenia induzida pela heparina. preferencialmente com o membro inferior elevado. • Heparina não Fracionada: Combina-se com antitrombina e catalisa sua atividade anti coagulante. submetido a preparo pré-operatório mínimo em caráter de emergência e . TRATAMENTO 4. Em uso su bcutâneo ou endovenoso em bolus inicialmente.3 Tratamento Farmacológico O tratamento farmacológico é o mesmo para trombose venosa e trombose arterial. A veia é puncionada e uma agulha é inserida na veia. definida como insuficiência venosa crônica s ecundária à obstrução venosa pelo trombo ou secundária à lesão das válvulas venosas por ocasi reorganização do trombo. além de diminuir a incidência. ou ser colocado na posição de Trendelenburg. Como resultado dessas p ropriedades farmacocinéticas. 4. a tentativa de evitar a recorrência do evento trombótico e a progressão para embolia pulmonar. (TTPa ) tempo de tromboplastina parcial ativada e (TP) tempo de protrombina. Um cateter é inserido na veia através da agulha. retira-se o cateter e aplica-se um curativo sobre o loca l da punção. Em seguida. O tratamento deve ser i niciado tão logo quanto possível.Realização do exame: Paciente em decúbito dorsal. caso apresente situação anatômica favorável. 4. e uma aneste sia local é aplicada.2 Tratamento Trombose Arterial A trombose arterial aguda exige uma conduta bastante diversa: o paciente com sua extremidade viável pode ser mantido em tratamento anticoagulante pôr um curto período e. São utilizados os seguintes medicamentos: • Heparina: Encontra-se em duas formas: a Heparina não fracionada e a Heparina de ba ixo peso molecular. e os rai os X são tirados seguindo o meio de contraste ao longo da extremidade. ou a morbidade da síndrome pós-trombótica. s em necessidade de monitorização com exames laboratoriais. quando essas drogas são ministradas por via subcutânea. mantido em tratamento conservador . também inibe indiretamente a ativação dos fatores da trombina. No inicio do tratamento o paciente deve permanecer em repouso. Após a alta hospitalar é recomendado o uso da meia elástica de alt a compressão. de tal forma que a checagem no númer .1 Tratamento de Trombose Venosa Os objetivos do tratamento são o alívio dos sintomas agudos da doença. tornando-a mais eficaz na ativação da trombina e dos fatores da coagulação. O curativo deve permanecer até o dia seguinte a punção e deve-se evitar mobil izar o membro puncionado.

Femprocumona (Marcoumar). diminui o e dema e alivia dor. contribuindo para a prevenção de complicações. para prom r a circulação e reduzir a dor. 5. dentre elas a mais relevante.2 Intervenções de Enfermagem (NIC) • Verificar sinais vitais. Por último.1 • e. • • • • • • • • • • Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais. exceto quando contra-indicado. relacionado à dor a aos procedimentos terapêuticos. A assistência de enfermagem é desenvolvida com a finalidade de promover a atenção indivi dualizada e sistemática. seguida dos diagnósticos de Enfermagem. sobre o estado de saúde do pa ciente. • Observar a simetria dos membros. • Terapia trombolítica: pode ser usada em situações de risco de morte ou de perda do me bro. • Manter o paciente em Trendelemburg. o que garante um atendimento de forma integral ao pacient e. • Retirar as meias compressivas duas vezes/dia e verificar alterações na coloração da p . pois diminui a pressão hidrostática. • Elevar os membros para promover a drenagem venosa e reduzir o edema. 5. ocasião em que se fazem ex . relacionado ao tratamento farmacológico. • Orientar o uso de meias de compressão (evita o edema. É mais eficaz em dissolver coágulos existentes dentro das primeiras 24h do even to trombolítico. relacionada à obesida Risco de constipação. pois há o perigo de desprender o co agulo. a Embolia Pulmonar. Risco de disfunção neurovascular periférica.o de plaquetas faz-se necessária apenas no do 7º dia de tratamento. é realizada uma avaliação desta assistência. relacionada à circulação prejudicada. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A primeira etapa da sistematização consiste na investigação. relacionada à patologia. aumenta a PA no interstício da perna. podendo levar a uma embolia. aonde os dados da investigação são anali sados e interpretados criteriosamente. pontos de pressão e hipersensibilidade dolorosa. relacionada à patologia. relacionado à dor e a procedimentos terapêuticos. Risco de infecção. Dor aguda. relacionado a procedimentos invasivos. • Evitar massagear ou friccionar a área acometida. relacionada à obstrução vascular. o que interfere diretamente na qualidade de vida . • Anticoagulantes orais como Warfarina (Marevan). Risco de integridade da pele prejudicada. Risco de sangramento. Deambulação prejudicada. Medir e registrar diariamente a circunferência do s mesmos. relacionado ao uso de drogas anticoagulantes. Padrão de sono prejudicado. Normal mente mais usado a warfarina pela meia-vida plasmática e com menor risco de superd osagem e controle mais fácil da anticoagulação. Perfusão tissular periférica ineficaz. relacionada à dor. • Examinar com as mãos os membros quanto a variações de temperatura. Conforto prejudicado. • Iniciar exercícios ativos. 5. previne manchas e ulceras). A seguir é feito o planejamento dos resulta dos esperados e a implementação da assistência de Enfermagem. • Aplicar compressas mornas ou almofada térmica elétrica conforme orientação.

• Observar e avaliar os locais de acessos venosos quanto a sinais flogisticos. dispnéia. • Obter resultados dos exames de sangue e de coagulação antes de iniciar a terapia ant icoagulante para assegurar-se de que o paciente não possui discrasias sanguíneas. diminuição do flux . • Realizar ausculta pulmonar. PTT entre outros. E que devem ser us adas logo pela manhã. 5. Warfarina (Fito nadiona – Vitamina K). sangramen to gengival. o paciente com Heparina de baixo peso molecular pode deambular. • Orientar quanto ao uso das meias de compressão e sua importância. bem como algumas formas de Heparina de baixo peso molecular são ca lculados pelo peso. já que a dose de Heparin a não fracionada. entretanto. pois pode afetar a capacidade de coagulação. • Auxiliar no banho. evitar punções arteriais. melena. • Manter o paciente que usa Heparina não fracionada em repouso no leito. glicemia. • Colher sangue para Hemograma. • Instruir o paciente a estar atento para os sinais de recorrência da doença e de embo lia pulmonar. • Evitar usar lâminas de barbear. fígado. • Administrar analgésicos conforme prescrição e quando necessário para reduzir a dor. dimin uição da Saturação de Oxigênio. que está fazendo uso de anticoagulantes. • Evitar alimentos que possam alterar os efeitos dos anticoagulantes. • Se o paciente estiver de repouso no leito. eletrólitos. • Não tomar qualquer nenhuma medicação sem prescrição médica. utilizar sempre bomba de infusão . como folhas verdes. hemoptise. • Orientá-lo a notificar a todos os profissionais de saúde. reverter os antico gulantes que estão sendo usados: Heparina (sulfato de protamina). • Evitar o consumo excessivo de álcool.2. • Aplicar e manter pressão nos locais de acesso venoso por.ercícios passivos. • Acompanhar diariamente os níveis de plaquetas no sangue (risco de trombocitopenia) . • Auxiliar ou realizar mudanças de decúbito.1 Manutenção da Saúde • Orientar o paciente a seguir as instruções cuidadosamente e usar as medicações exatam e conforme a prescrição. • A higiene oral deve ser realizada com água e bochecho com antisséptico. • Alertar para evitar esforço ou qualquer manobra que aumente a pressão venosa. ansiedade. • Se atentar para sinais de sangramento como hematúria. • Inspecionar a pele cuidadosamente para verificar se há presença de hematoma ou equim ose. • Oferecer suporte emocional melhorando a ansiedade. • Se o paciente estiver usando heparina endovenosa. se necessário. • Estimular a deambulação precoce associada à compressão elástica ou inelástica se não ntra-indicação (melhora a dor e edema mais rapidamente). 5minutos a cada 2horas. • Ter próximo ao leito do paciente os antídotos para. inclusive ao dentista. TAP. venosas e escovação dentári risco de sangramento. • Rodiziar o local de aplicação de heparina subcutânea. pelo menos 5 minutos. epistaxe. • Evitar participar de atividade nas quais há um alto risco de lesão. chá verde e tomate. peixe. • Se atentar para sinais de Embolia pulmonar: dor torácica. simular a deambulação se em decúbito dorsa . antes que apareça o edema. • Estimular a ingesta hídrica adequada. • Alertar o paciente quanto aos riscos do tabagismo (vasoconstrição. • Pesar o paciente antes de iniciar a terapia com Heparina. • Estar atento para interações medicamentosas. • Na presença de trombocitopenia.

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