TROMBOSE 1. TROMBOSE VENOSA 1.

1 Definição Trombose é um distúrbio vascular causado pela formação de um coágulo de sangue (trombo) de ntro de um vaso sanguíneo, impedindo ou interrompendo o fluxo de sangue. Esses tro mbos podem obstruir a circulação no local ou, na pior hipótese, atingir os pulmões, bloq ueando a oxigenação do sangue (embolia pulmonar). Três fatores precedentes são importantes no desenvolvimento das tromboses (Tríade de V irchow). 1.2 Lesão Endotelial. A integridade estrutural e funcional do endotélio são essenciais para a manutenção da fl uidez do sangue. Principais causas: traumas mecânicos e ação de agentes bacteriano, le sões imunológicas, erosão da parede vascular por células neoplásicas. 1.3 Alterações do fluxo sanguíneo As principais são a estase (lentificação ou estagnação do fluxo sanguíneo) e a turbu lência (perda do fluxo laminar normal). Na lentificação do fluxo, os elementos figurados do sangue passam a circular mais próx imo do endotélio, aumentando a probabilidade de as plaquetas entrarem em contato c om o colágeno subendotelial (caso haja lesão endotelial); também a estase permite o acúm ulo de fatores de coagulação ativados por retardar a sua remoção. São exemplos: a trombose de veias de membros inferiores em pacientes acamados, ou por varizes, como também em pacientes com histórico recente de voos longos (mais de 4 horas). A turbulência do fluxo, por sua vez, traumatiza a túnica íntima vascular ou o endocárdio , e também predispõe a uma maior adesão de plaquetas. No fluxo sanguíneo laminar ou norm al, a porção mais periférica da coluna sanguínea está livre de todos os elementos figurado s, mas, no fluxo turbulento, as plaquetas tocam o endotélio com maior frequencia.

1.4 Hipercoagulabilidade do sangue São modificações na composição do sangue que facilitam a trombose, na grande maioria dos c asos é devido ao aumento dos níveis plasmáticos de tromboplastinas teciduais, que ativ am a coagulação pela via extrínseca, sendo de grande importância na Coagulação Intravascular Disseminada (CID) que ocorre, por exemplo, em politraumatizados graves, grandes queimados, pós-operatorio de grandes cirurgias - especialmente com circulação extra-c orpórea prolongada -, câncer disseminado, descolamento prematuro da placenta, feto m orto retido. Outras causas da hipercoagulabilidade do sangue são: a desidratação, em q ue há aumento da viscosidade do sangue; a anemia falciforme, os estrógenos (inserido s em contraceptivos orais), e a própria gravidez. 1.5 Sinais e Sintomas • Alterações na cor da pele (vermelhidão) • Aumento de calor • Dor • Sensibilidade • Pele que parece quente ao toque • Edema 1.6 Fatores de risco Existe um grande número de fatores que aumentam o risco de trombose venosa profund a, entre os quais: • período de descanso prolongado, seja deitado ou sentado; • lesões ou cirurgias nos membros inferiores; • tumores e respectivo tratamento;

Geralmente existe uma históri a prévia de claudicação intermitente. 2. A trombose arterial aguda ocorre sempre em local de lesão prévia arterioesclerótica. A parada da irrigação total de um membro leva a uma série de eventos com manifestações ini cialmente localizadas na área isquêmica. A natureza crônica da patolog ia arterial permite o desenvolvimento de circulação colateral que permite uma irrigação suficiente para manter a viabilidade do membro afetado. O paciente com suspeita de obstrução arterial aguda deve ser cuidadosamente examinad o. deve imediatamente sugerir a possibilidade de uma embolia arterial. palidez de instalação menos aguda precedida de sensação de adormecimento da extremidade e progressivamente severa. a circulação colateral é ausente ou insuficiente e aparece com freqüência a imagem de taça invertida: nas tromboses as paredes vascular es apresentam irregularidades parietais em grau variável. 2. diabetes e o tabagismo. acarretando grave isquemia. as paredes art eriais proximais são livres de alterações. que tem suas origens também ocluídas. A trombose secundária no sentido proximal e distal acaba destruindo a cir culação colateral.9%). em pacientes com arritmia cardíaca ou co m infarto do miocárdio recente. a obstrução de uma artéria femoral superficial. um episódio de trombose arterial Os procedimentos cirúrgicos necessários para manter um membro com isquemia aguda de origem trombótica são muito mais extensos e complexos do que os necessários nas emboli as. O conhecimento que as lesões em mais de 50 % dos casos são bilaterais facilita o diagnóstico no exame físico da outra extremidade. 2. maior a probabilidade de desenvolver uma trombose venosa profunda ou uma embolia pulmo nar. • distúrbios hematológicos.4 Fatores de risco . tal a suplência colateral que possuem. Certo s vasos da perna ou do antebraço podem sofrer oclusões sem que desencadeie qualquer manifestação clínica evidente. pode acarretar isquemia pequena. geralmente existe circul ação arterial abundante e a artéria termina em ponta de lápis.2 Fisiopatologia O grande determinante da gravidade da isquemia é o local da oclusão. em paciente com boa circ ulação colateral pela artéria femoral profunda. TROMBOSE ARTERIAL 2. A trombose arterial aguda envolve vasos previamente lesados pôr doença arterial dege nerativa.1 Definição É a formação de trombos no interior de uma artéria. O aparecimento súbito de sintomas isquêmicos. As causas mais frequentes são a atero sclerose. quantos mais fatores de risco a pessoa estiver sujeita. Consequentemente. Em c ontrapartida. • obesidade e idade (o risco aumenta para o dobro por cada acréscimo de 10 anos a p artir dos 20). a ausência de patologia cardíaca ou outra fonte óbvia de êmbolos. com quadro clínico tão grave quanto às embolias. Os achados angiográficos geralmente são típicos: nas embolias recentes. Um êmbolo na bifu rcação aórtica obstrui não só os troncos vasculares como também impede a entrada em ação das s colaterais. O aneurisma de artéria poplítea freqüentemente apresenta a trombose como complicação. hipertensão arterial. diminuição de temperatura.3 Sinais e sintomas Os pacientes acometidos de uma obstrução arterial aguda apresentam dor aguda na extr emidade. • uso de determinada medicação (por exemplo contraceptivos orais aumentam o fator de r isco em 2. 2.• gravidez e parto. portador de insuficiência arterial crônica sugere pôr sua v ez. dando ênfase à palpação dos pulsos e à ausculta arterial e cardíaca. em p acientes acima de 50 anos. A evolução do processo acabará afetando todo o or ganismo. e freqüentemente no exame físico evidencia-se a pres ença de alteração de pulsos em outras regiões ou presença de sopros arteriais.

cânce r. Valor de referência: > 500 ng/ml. neoplasias. Poderá haver a lteração de coloração como cianose. praticamente exclui a hipótese de tromboembolismo. pós-operatórios (até 1 semana). evidencia-se edema de tecido s ubcutâneo com Cacifo ou Godet. dor a palpação muscular da panturrilha que deve ser feita com o polegar e os demais dedos e pela compressão da musculatur a contra o plano ósseo. paresia. • Flebografia ou venografia Radiografia de uma veia ou de um grupo de veias após injeção de uma substância radiopaca (contraste) diretamente na veia com objetivo de estudar obstruções venosas. paralisia. devemos ressalt ar sua baixa especificidade. dilatações venosas. o poderá ser solicitado exames compl ementares: laboratoriais e de imagem. Níveis elevados também são encontrados nas seguintes situ ações: infarto agudo do miocárdio. eritema ou palidez como em alguns casos de trombose ilíacofemoral. Observa-se também durante o exame físico que o membro afetado pode estar mais edemac iado que o colateral. devido ao espasmo arterial. sensação dolorosa localizada ao longo da distribuição do sistema venoso profundo. dificultando seu diagnóstico. o tabagismo. Quando bem realizada. a hipertensão arterial. que é detectado uma hora após formação do trombo e permanece elevado em média 7 dias. TVP (Trombose Venosa Profunda) e identificar e localizar trombos (coágulo s sanguíneos) nas veias da extremidade afetada. retirar todas as jóias ou bijuterias. a fibrinólise endógena leva a formação do DD. edema muscular. que é nefrotóxico. reali zar anamnese. insuficiência cardíaca e pneumonias. Nos casos em que a ultra-sonografia não confirmar a trombose. . Entretanto.Os fatores de risco para trombose arterial incluem. Por ser um exame morfológico. su gere a presença de um trombo ou embolia no organismo Nestes pacientes. as veias superficiais estarão visíveis no membro acometido. administrar um sedativo ou ana lgésico antes do procedimento. com dor presente à palpação da panturrilha e à dorsoflexão do pé. O primeiro passo é uma anamnese detalhada. coagu lação intravascular disseminada. velocidade do fluxo sanguíneo e visualizar a estrutura das veias. além a presença de veias varicosas ou veias superficiais dilatadas e edema de tornozelo . se positivo. Preparo para o exame: Perguntar à paciente se está grávida ou se já apresentou problemas de sangramento. Continua sendo o padrão ouro no diag nóstico da TVP. 3. • EcoDoppler (ultra-sonografia dúplex colorida) É exame de imagem padrão não invasivo que identifica os trombos e ainda permite locali zar exatamente a localização dos trombos. ele nos fornece poucos dados fisiológicos como a severidade da obstrução e graus de recanalização. dor a palpação do trajeto venoso dependente do processo inflam atório perivascular. dislipidemias e o diabetes mellitus. se negativo. sendo eles respectivamente: • Dosagem sangüínea do dímero D: É fragmento produzido pela lise da fibrina avaliado neste teste de triagem que. porém é um exame demorado e doloroso que pode causar tromboflebites e reações alérgicas ao contraste. apresenta alta especificidade e sensibilidad e. história familiar e sintomas. Os itens de risco a serem co nsiderados são: história prévia de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar. Paralelamente a essa entrevista. recente confiname nto no leito por mais que três dias ou uma grande cirurgia dentro de quatro semana s. incluindo a spectos como saúde geral. sepses. para uma maior segurança. principalmente. mas. anemia falciforme. ou imobilização recente do membro inferior. deve-se realizar um exame físico cuidadoso em pac ientes com queixas de dor em membros inferiores e naqueles acamados de alto risc o. Na inspeção. DIAGNÓSTICO A Trombose Venosa Profunda (TVP) geralmente não apresenta sintomas tão exuberantes. Na maioria dos casos. Na palpação. repetir a mesma em 3 a 7 dias ou realizar a flebografia.

Em uso su bcutâneo ou endovenoso em bolus inicialmente. 4. quando essas drogas são ministradas por via subcutânea. No inicio do tratamento o paciente deve permanecer em repouso. realizado revascularização pelas técnicas da c rurgia vascular. Como resultado dessas p ropriedades farmacocinéticas. • Heparina não Fracionada: Combina-se com antitrombina e catalisa sua atividade anti coagulante. São utilizados os seguintes medicamentos: • Heparina: Encontra-se em duas formas: a Heparina não fracionada e a Heparina de ba ixo peso molecular.2 Tratamento Trombose Arterial A trombose arterial aguda exige uma conduta bastante diversa: o paciente com sua extremidade viável pode ser mantido em tratamento anticoagulante pôr um curto período e. A síndrome pós-trombótica é a complicação frequente da trombose venosa. além de diminuir a incidência. e os rai os X são tirados seguindo o meio de contraste ao longo da extremidade. Um cateter é inserido na veia através da agulha. TRATAMENTO 4. tornando-a mais eficaz na ativação da trombina e dos fatores da coagulação. uma ou duas vezes ao dia. de tal forma que a checagem no númer . Após a alta hospitalar é recomendado o uso da meia elástica de alt a compressão. o paciente que apresenta risco de perda de extremidade deve ser prontamente es tudado pôr angiografia. caso apresente situação anatômica favorável. um efeito anticoagulante estável e duradouro é atingido. seguida por terapia anticoagulante o ral por 3 a 6 meses. O tratamento deve ser i niciado tão logo quanto possível. posição na qual a dor diminui. a tentativa de evitar a recorrência do evento trombótico e a progressão para embolia pulmonar. ou ser colocado na posição de Trendelenburg. retira-se o cateter e aplica-se um curativo sobre o loca l da punção. em caso de estabilização ou melhora do quadro.1 Tratamento de Trombose Venosa Os objetivos do tratamento são o alívio dos sintomas agudos da doença. A área sobre a veia a ser utilizada é limpa. Nesta s duas patologias o grande objetivo do tratamento é o alivio dos sintomas e evitar a reorganização do trombo. O curativo deve permanecer até o dia seguinte a punção e deve-se evitar mobil izar o membro puncionado. O meio de contraste é injetado na veia. Em seguida. Apresenta uma incidência men or de trombocitopenia induzida pela heparina.3 Tratamento Farmacológico O tratamento farmacológico é o mesmo para trombose venosa e trombose arterial. Em torno do 5º dia de heparinização é de extrema importância que se o btenha uma nova dosagem de plaquetas devido à possibilidade da ocorrência de uma com plicação bem conhecida relacionada ao uso da heparina: a trombocitopenia induzida pe la heparina. também inibe indiretamente a ativação dos fatores da trombina. s em necessidade de monitorização com exames laboratoriais. As extremidades clinicamente inviáveis são realizadas amputações primária s. (TTPa ) tempo de tromboplastina parcial ativada e (TP) tempo de protrombina. mantido em tratamento conservador . • Heparina de Baixo Peso Molecular ou HBPM: Melhor biodisponibilidade após aplicação su cutânea e menor variabilidade de resposta a doses fixas. definida como insuficiência venosa crônica s ecundária à obstrução venosa pelo trombo ou secundária à lesão das válvulas venosas por ocasi reorganização do trombo. 4. ou a morbidade da síndrome pós-trombótica. submetido a preparo pré-operatório mínimo em caráter de emergência e . Devendo ser realizado um hemograma completo.Realização do exame: Paciente em decúbito dorsal. preferencialmente com o membro inferior elevado. 4. A veia é puncionada e uma agulha é inserida na veia. e uma aneste sia local é aplicada. Um tornique te pode ser colocado na perna para que o meio de contraste alcance as veias mais profundas.

• Observar a simetria dos membros. • Elevar os membros para promover a drenagem venosa e reduzir o edema. para prom r a circulação e reduzir a dor. • Examinar com as mãos os membros quanto a variações de temperatura. relacionada à circulação prejudicada. Risco de integridade da pele prejudicada. • Retirar as meias compressivas duas vezes/dia e verificar alterações na coloração da p .2 Intervenções de Enfermagem (NIC) • Verificar sinais vitais. Risco de sangramento. a Embolia Pulmonar. sobre o estado de saúde do pa ciente. 5. relacionada à dor. • Evitar massagear ou friccionar a área acometida. Padrão de sono prejudicado. Medir e registrar diariamente a circunferência do s mesmos. 5. relacionada à obstrução vascular. Dor aguda. • Iniciar exercícios ativos. • Terapia trombolítica: pode ser usada em situações de risco de morte ou de perda do me bro. o que interfere diretamente na qualidade de vida . exceto quando contra-indicado. relacionada à obesida Risco de constipação. Normal mente mais usado a warfarina pela meia-vida plasmática e com menor risco de superd osagem e controle mais fácil da anticoagulação. 5. é realizada uma avaliação desta assistência. A seguir é feito o planejamento dos resulta dos esperados e a implementação da assistência de Enfermagem. • • • • • • • • • • Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais. dentre elas a mais relevante. Risco de disfunção neurovascular periférica.o de plaquetas faz-se necessária apenas no do 7º dia de tratamento. Perfusão tissular periférica ineficaz. • Aplicar compressas mornas ou almofada térmica elétrica conforme orientação. contribuindo para a prevenção de complicações. aonde os dados da investigação são anali sados e interpretados criteriosamente. pois diminui a pressão hidrostática. aumenta a PA no interstício da perna. ocasião em que se fazem ex . Risco de infecção. relacionado a procedimentos invasivos. É mais eficaz em dissolver coágulos existentes dentro das primeiras 24h do even to trombolítico. pois há o perigo de desprender o co agulo. Deambulação prejudicada. pontos de pressão e hipersensibilidade dolorosa. relacionado ao uso de drogas anticoagulantes. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A primeira etapa da sistematização consiste na investigação. o que garante um atendimento de forma integral ao pacient e. Femprocumona (Marcoumar).1 • e. A assistência de enfermagem é desenvolvida com a finalidade de promover a atenção indivi dualizada e sistemática. • Orientar o uso de meias de compressão (evita o edema. relacionado à dor e a procedimentos terapêuticos. seguida dos diagnósticos de Enfermagem. relacionada à patologia. relacionada à patologia. relacionado à dor a aos procedimentos terapêuticos. podendo levar a uma embolia. relacionado ao tratamento farmacológico. • Manter o paciente em Trendelemburg. • Anticoagulantes orais como Warfarina (Marevan). Por último. diminui o e dema e alivia dor. Conforto prejudicado. previne manchas e ulceras).

• Acompanhar diariamente os níveis de plaquetas no sangue (risco de trombocitopenia) . Warfarina (Fito nadiona – Vitamina K). • Estimular a deambulação precoce associada à compressão elástica ou inelástica se não ntra-indicação (melhora a dor e edema mais rapidamente). TAP. • Auxiliar ou realizar mudanças de decúbito. • Ter próximo ao leito do paciente os antídotos para. inclusive ao dentista. • Manter o paciente que usa Heparina não fracionada em repouso no leito. • Na presença de trombocitopenia. • Orientar quanto ao uso das meias de compressão e sua importância. como folhas verdes. • Evitar usar lâminas de barbear. PTT entre outros. • Administrar analgésicos conforme prescrição e quando necessário para reduzir a dor. reverter os antico gulantes que estão sendo usados: Heparina (sulfato de protamina). • A higiene oral deve ser realizada com água e bochecho com antisséptico. diminuição do flux . chá verde e tomate.1 Manutenção da Saúde • Orientar o paciente a seguir as instruções cuidadosamente e usar as medicações exatam e conforme a prescrição. dimin uição da Saturação de Oxigênio. • Instruir o paciente a estar atento para os sinais de recorrência da doença e de embo lia pulmonar. 5. o paciente com Heparina de baixo peso molecular pode deambular. pois pode afetar a capacidade de coagulação. • Orientá-lo a notificar a todos os profissionais de saúde. • Oferecer suporte emocional melhorando a ansiedade. se necessário. • Se o paciente estiver de repouso no leito. eletrólitos. • Se atentar para sinais de Embolia pulmonar: dor torácica. • Colher sangue para Hemograma. hemoptise. pelo menos 5 minutos. melena. • Não tomar qualquer nenhuma medicação sem prescrição médica. • Alertar o paciente quanto aos riscos do tabagismo (vasoconstrição. • Estimular a ingesta hídrica adequada. simular a deambulação se em decúbito dorsa . venosas e escovação dentári risco de sangramento. glicemia. • Obter resultados dos exames de sangue e de coagulação antes de iniciar a terapia ant icoagulante para assegurar-se de que o paciente não possui discrasias sanguíneas. fígado. ansiedade. evitar punções arteriais. • Evitar participar de atividade nas quais há um alto risco de lesão. • Pesar o paciente antes de iniciar a terapia com Heparina. • Realizar ausculta pulmonar.ercícios passivos. peixe. E que devem ser us adas logo pela manhã. • Inspecionar a pele cuidadosamente para verificar se há presença de hematoma ou equim ose. • Se o paciente estiver usando heparina endovenosa. • Auxiliar no banho. epistaxe. • Aplicar e manter pressão nos locais de acesso venoso por. • Alertar para evitar esforço ou qualquer manobra que aumente a pressão venosa. que está fazendo uso de anticoagulantes. sangramen to gengival. já que a dose de Heparin a não fracionada. • Se atentar para sinais de sangramento como hematúria. entretanto. • Observar e avaliar os locais de acessos venosos quanto a sinais flogisticos. antes que apareça o edema. utilizar sempre bomba de infusão . • Evitar alimentos que possam alterar os efeitos dos anticoagulantes.2. dispnéia. • Rodiziar o local de aplicação de heparina subcutânea. • Evitar o consumo excessivo de álcool. 5minutos a cada 2horas. • Estar atento para interações medicamentosas. bem como algumas formas de Heparina de baixo peso molecular são ca lculados pelo peso.

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