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TROMBOSE 1. TROMBOSE VENOSA 1.

1 Definição Trombose é um distúrbio vascular causado pela formação de um coágulo de sangue (trombo) de ntro de um vaso sanguíneo, impedindo ou interrompendo o fluxo de sangue. Esses tro mbos podem obstruir a circulação no local ou, na pior hipótese, atingir os pulmões, bloq ueando a oxigenação do sangue (embolia pulmonar). Três fatores precedentes são importantes no desenvolvimento das tromboses (Tríade de V irchow). 1.2 Lesão Endotelial. A integridade estrutural e funcional do endotélio são essenciais para a manutenção da fl uidez do sangue. Principais causas: traumas mecânicos e ação de agentes bacteriano, le sões imunológicas, erosão da parede vascular por células neoplásicas. 1.3 Alterações do fluxo sanguíneo As principais são a estase (lentificação ou estagnação do fluxo sanguíneo) e a turbu lência (perda do fluxo laminar normal). Na lentificação do fluxo, os elementos figurados do sangue passam a circular mais próx imo do endotélio, aumentando a probabilidade de as plaquetas entrarem em contato c om o colágeno subendotelial (caso haja lesão endotelial); também a estase permite o acúm ulo de fatores de coagulação ativados por retardar a sua remoção. São exemplos: a trombose de veias de membros inferiores em pacientes acamados, ou por varizes, como também em pacientes com histórico recente de voos longos (mais de 4 horas). A turbulência do fluxo, por sua vez, traumatiza a túnica íntima vascular ou o endocárdio , e também predispõe a uma maior adesão de plaquetas. No fluxo sanguíneo laminar ou norm al, a porção mais periférica da coluna sanguínea está livre de todos os elementos figurado s, mas, no fluxo turbulento, as plaquetas tocam o endotélio com maior frequencia.

1.4 Hipercoagulabilidade do sangue São modificações na composição do sangue que facilitam a trombose, na grande maioria dos c asos é devido ao aumento dos níveis plasmáticos de tromboplastinas teciduais, que ativ am a coagulação pela via extrínseca, sendo de grande importância na Coagulação Intravascular Disseminada (CID) que ocorre, por exemplo, em politraumatizados graves, grandes queimados, pós-operatorio de grandes cirurgias - especialmente com circulação extra-c orpórea prolongada -, câncer disseminado, descolamento prematuro da placenta, feto m orto retido. Outras causas da hipercoagulabilidade do sangue são: a desidratação, em q ue há aumento da viscosidade do sangue; a anemia falciforme, os estrógenos (inserido s em contraceptivos orais), e a própria gravidez. 1.5 Sinais e Sintomas • Alterações na cor da pele (vermelhidão) • Aumento de calor • Dor • Sensibilidade • Pele que parece quente ao toque • Edema 1.6 Fatores de risco Existe um grande número de fatores que aumentam o risco de trombose venosa profund a, entre os quais: • período de descanso prolongado, seja deitado ou sentado; • lesões ou cirurgias nos membros inferiores; • tumores e respectivo tratamento;

A trombose secundária no sentido proximal e distal acaba destruindo a cir culação colateral.4 Fatores de risco . A trombose arterial aguda envolve vasos previamente lesados pôr doença arterial dege nerativa. Um êmbolo na bifu rcação aórtica obstrui não só os troncos vasculares como também impede a entrada em ação das s colaterais. em p acientes acima de 50 anos. 2. A natureza crônica da patolog ia arterial permite o desenvolvimento de circulação colateral que permite uma irrigação suficiente para manter a viabilidade do membro afetado. Consequentemente. 2. O paciente com suspeita de obstrução arterial aguda deve ser cuidadosamente examinad o.2 Fisiopatologia O grande determinante da gravidade da isquemia é o local da oclusão.3 Sinais e sintomas Os pacientes acometidos de uma obstrução arterial aguda apresentam dor aguda na extr emidade. portador de insuficiência arterial crônica sugere pôr sua v ez. pode acarretar isquemia pequena. O aneurisma de artéria poplítea freqüentemente apresenta a trombose como complicação.1 Definição É a formação de trombos no interior de uma artéria. geralmente existe circul ação arterial abundante e a artéria termina em ponta de lápis. e freqüentemente no exame físico evidencia-se a pres ença de alteração de pulsos em outras regiões ou presença de sopros arteriais. tal a suplência colateral que possuem. Em c ontrapartida. deve imediatamente sugerir a possibilidade de uma embolia arterial. com quadro clínico tão grave quanto às embolias. um episódio de trombose arterial Os procedimentos cirúrgicos necessários para manter um membro com isquemia aguda de origem trombótica são muito mais extensos e complexos do que os necessários nas emboli as. O conhecimento que as lesões em mais de 50 % dos casos são bilaterais facilita o diagnóstico no exame físico da outra extremidade. TROMBOSE ARTERIAL 2. A parada da irrigação total de um membro leva a uma série de eventos com manifestações ini cialmente localizadas na área isquêmica. em paciente com boa circ ulação colateral pela artéria femoral profunda. em pacientes com arritmia cardíaca ou co m infarto do miocárdio recente. Geralmente existe uma históri a prévia de claudicação intermitente. acarretando grave isquemia. A trombose arterial aguda ocorre sempre em local de lesão prévia arterioesclerótica. • uso de determinada medicação (por exemplo contraceptivos orais aumentam o fator de r isco em 2. 2. O aparecimento súbito de sintomas isquêmicos. a obstrução de uma artéria femoral superficial. a ausência de patologia cardíaca ou outra fonte óbvia de êmbolos. Certo s vasos da perna ou do antebraço podem sofrer oclusões sem que desencadeie qualquer manifestação clínica evidente. as paredes art eriais proximais são livres de alterações.9%). • distúrbios hematológicos. a circulação colateral é ausente ou insuficiente e aparece com freqüência a imagem de taça invertida: nas tromboses as paredes vascular es apresentam irregularidades parietais em grau variável. A evolução do processo acabará afetando todo o or ganismo. maior a probabilidade de desenvolver uma trombose venosa profunda ou uma embolia pulmo nar. • obesidade e idade (o risco aumenta para o dobro por cada acréscimo de 10 anos a p artir dos 20). As causas mais frequentes são a atero sclerose. hipertensão arterial. Os achados angiográficos geralmente são típicos: nas embolias recentes. 2.• gravidez e parto. que tem suas origens também ocluídas. palidez de instalação menos aguda precedida de sensação de adormecimento da extremidade e progressivamente severa. diminuição de temperatura. diabetes e o tabagismo. dando ênfase à palpação dos pulsos e à ausculta arterial e cardíaca. quantos mais fatores de risco a pessoa estiver sujeita.

3. devido ao espasmo arterial. Níveis elevados também são encontrados nas seguintes situ ações: infarto agudo do miocárdio. história familiar e sintomas. sepses. TVP (Trombose Venosa Profunda) e identificar e localizar trombos (coágulo s sanguíneos) nas veias da extremidade afetada. porém é um exame demorado e doloroso que pode causar tromboflebites e reações alérgicas ao contraste. mas. deve-se realizar um exame físico cuidadoso em pac ientes com queixas de dor em membros inferiores e naqueles acamados de alto risc o. edema muscular. . neoplasias. além a presença de veias varicosas ou veias superficiais dilatadas e edema de tornozelo . Preparo para o exame: Perguntar à paciente se está grávida ou se já apresentou problemas de sangramento. devemos ressalt ar sua baixa especificidade. Nos casos em que a ultra-sonografia não confirmar a trombose. que é nefrotóxico. para uma maior segurança. incluindo a spectos como saúde geral. Poderá haver a lteração de coloração como cianose. Na inspeção. Os itens de risco a serem co nsiderados são: história prévia de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar. Na palpação. reali zar anamnese. coagu lação intravascular disseminada. evidencia-se edema de tecido s ubcutâneo com Cacifo ou Godet. insuficiência cardíaca e pneumonias. paresia. se positivo. Valor de referência: > 500 ng/ml. ele nos fornece poucos dados fisiológicos como a severidade da obstrução e graus de recanalização. paralisia. principalmente. as veias superficiais estarão visíveis no membro acometido. • EcoDoppler (ultra-sonografia dúplex colorida) É exame de imagem padrão não invasivo que identifica os trombos e ainda permite locali zar exatamente a localização dos trombos. dilatações venosas. Quando bem realizada. Entretanto. se negativo. a hipertensão arterial. com dor presente à palpação da panturrilha e à dorsoflexão do pé. administrar um sedativo ou ana lgésico antes do procedimento. dificultando seu diagnóstico. praticamente exclui a hipótese de tromboembolismo. ou imobilização recente do membro inferior. O primeiro passo é uma anamnese detalhada. DIAGNÓSTICO A Trombose Venosa Profunda (TVP) geralmente não apresenta sintomas tão exuberantes. o tabagismo. su gere a presença de um trombo ou embolia no organismo Nestes pacientes. que é detectado uma hora após formação do trombo e permanece elevado em média 7 dias. retirar todas as jóias ou bijuterias. sensação dolorosa localizada ao longo da distribuição do sistema venoso profundo. o poderá ser solicitado exames compl ementares: laboratoriais e de imagem. Paralelamente a essa entrevista. sendo eles respectivamente: • Dosagem sangüínea do dímero D: É fragmento produzido pela lise da fibrina avaliado neste teste de triagem que. Continua sendo o padrão ouro no diag nóstico da TVP. anemia falciforme. dislipidemias e o diabetes mellitus. a fibrinólise endógena leva a formação do DD. eritema ou palidez como em alguns casos de trombose ilíacofemoral. recente confiname nto no leito por mais que três dias ou uma grande cirurgia dentro de quatro semana s. repetir a mesma em 3 a 7 dias ou realizar a flebografia. cânce r. Por ser um exame morfológico.Os fatores de risco para trombose arterial incluem. • Flebografia ou venografia Radiografia de uma veia ou de um grupo de veias após injeção de uma substância radiopaca (contraste) diretamente na veia com objetivo de estudar obstruções venosas. dor a palpação muscular da panturrilha que deve ser feita com o polegar e os demais dedos e pela compressão da musculatur a contra o plano ósseo. Observa-se também durante o exame físico que o membro afetado pode estar mais edemac iado que o colateral. pós-operatórios (até 1 semana). Na maioria dos casos. dor a palpação do trajeto venoso dependente do processo inflam atório perivascular. velocidade do fluxo sanguíneo e visualizar a estrutura das veias. apresenta alta especificidade e sensibilidad e.

de tal forma que a checagem no númer . submetido a preparo pré-operatório mínimo em caráter de emergência e . seguida por terapia anticoagulante o ral por 3 a 6 meses. mantido em tratamento conservador . e uma aneste sia local é aplicada. A síndrome pós-trombótica é a complicação frequente da trombose venosa. s em necessidade de monitorização com exames laboratoriais. (TTPa ) tempo de tromboplastina parcial ativada e (TP) tempo de protrombina. Apresenta uma incidência men or de trombocitopenia induzida pela heparina. Nesta s duas patologias o grande objetivo do tratamento é o alivio dos sintomas e evitar a reorganização do trombo. Devendo ser realizado um hemograma completo. em caso de estabilização ou melhora do quadro. Em uso su bcutâneo ou endovenoso em bolus inicialmente. definida como insuficiência venosa crônica s ecundária à obstrução venosa pelo trombo ou secundária à lesão das válvulas venosas por ocasi reorganização do trombo. o paciente que apresenta risco de perda de extremidade deve ser prontamente es tudado pôr angiografia. O meio de contraste é injetado na veia. um efeito anticoagulante estável e duradouro é atingido. e os rai os X são tirados seguindo o meio de contraste ao longo da extremidade. • Heparina não Fracionada: Combina-se com antitrombina e catalisa sua atividade anti coagulante. realizado revascularização pelas técnicas da c rurgia vascular. preferencialmente com o membro inferior elevado.Realização do exame: Paciente em decúbito dorsal. Como resultado dessas p ropriedades farmacocinéticas. 4. Um tornique te pode ser colocado na perna para que o meio de contraste alcance as veias mais profundas. caso apresente situação anatômica favorável. além de diminuir a incidência. A área sobre a veia a ser utilizada é limpa. retira-se o cateter e aplica-se um curativo sobre o loca l da punção. posição na qual a dor diminui. Em torno do 5º dia de heparinização é de extrema importância que se o btenha uma nova dosagem de plaquetas devido à possibilidade da ocorrência de uma com plicação bem conhecida relacionada ao uso da heparina: a trombocitopenia induzida pe la heparina. As extremidades clinicamente inviáveis são realizadas amputações primária s. A veia é puncionada e uma agulha é inserida na veia. 4. a tentativa de evitar a recorrência do evento trombótico e a progressão para embolia pulmonar. Após a alta hospitalar é recomendado o uso da meia elástica de alt a compressão. ou ser colocado na posição de Trendelenburg. • Heparina de Baixo Peso Molecular ou HBPM: Melhor biodisponibilidade após aplicação su cutânea e menor variabilidade de resposta a doses fixas. O curativo deve permanecer até o dia seguinte a punção e deve-se evitar mobil izar o membro puncionado. Um cateter é inserido na veia através da agulha. São utilizados os seguintes medicamentos: • Heparina: Encontra-se em duas formas: a Heparina não fracionada e a Heparina de ba ixo peso molecular. quando essas drogas são ministradas por via subcutânea.1 Tratamento de Trombose Venosa Os objetivos do tratamento são o alívio dos sintomas agudos da doença. Em seguida. O tratamento deve ser i niciado tão logo quanto possível. TRATAMENTO 4. ou a morbidade da síndrome pós-trombótica.3 Tratamento Farmacológico O tratamento farmacológico é o mesmo para trombose venosa e trombose arterial. No inicio do tratamento o paciente deve permanecer em repouso. também inibe indiretamente a ativação dos fatores da trombina. tornando-a mais eficaz na ativação da trombina e dos fatores da coagulação. 4. uma ou duas vezes ao dia.2 Tratamento Trombose Arterial A trombose arterial aguda exige uma conduta bastante diversa: o paciente com sua extremidade viável pode ser mantido em tratamento anticoagulante pôr um curto período e.

• Aplicar compressas mornas ou almofada térmica elétrica conforme orientação. relacionado a procedimentos invasivos. pontos de pressão e hipersensibilidade dolorosa. exceto quando contra-indicado. seguida dos diagnósticos de Enfermagem. É mais eficaz em dissolver coágulos existentes dentro das primeiras 24h do even to trombolítico. Por último. aonde os dados da investigação são anali sados e interpretados criteriosamente. podendo levar a uma embolia. • Evitar massagear ou friccionar a área acometida. pois diminui a pressão hidrostática.2 Intervenções de Enfermagem (NIC) • Verificar sinais vitais. Risco de integridade da pele prejudicada. A assistência de enfermagem é desenvolvida com a finalidade de promover a atenção indivi dualizada e sistemática.1 • e. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A primeira etapa da sistematização consiste na investigação. Risco de sangramento. Medir e registrar diariamente a circunferência do s mesmos. A seguir é feito o planejamento dos resulta dos esperados e a implementação da assistência de Enfermagem. relacionado ao tratamento farmacológico.o de plaquetas faz-se necessária apenas no do 7º dia de tratamento. • Retirar as meias compressivas duas vezes/dia e verificar alterações na coloração da p . Deambulação prejudicada. a Embolia Pulmonar. Risco de infecção. ocasião em que se fazem ex . pois há o perigo de desprender o co agulo. • Observar a simetria dos membros. é realizada uma avaliação desta assistência. 5. Femprocumona (Marcoumar). dentre elas a mais relevante. relacionada à circulação prejudicada. o que interfere diretamente na qualidade de vida . relacionada à obesida Risco de constipação. relacionada à obstrução vascular. relacionado à dor a aos procedimentos terapêuticos. sobre o estado de saúde do pa ciente. • Manter o paciente em Trendelemburg. • • • • • • • • • • Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais. relacionado à dor e a procedimentos terapêuticos. • Terapia trombolítica: pode ser usada em situações de risco de morte ou de perda do me bro. 5. relacionada à patologia. previne manchas e ulceras). diminui o e dema e alivia dor. contribuindo para a prevenção de complicações. • Anticoagulantes orais como Warfarina (Marevan). • Orientar o uso de meias de compressão (evita o edema. relacionado ao uso de drogas anticoagulantes. relacionada à patologia. Padrão de sono prejudicado. Conforto prejudicado. • Examinar com as mãos os membros quanto a variações de temperatura. Normal mente mais usado a warfarina pela meia-vida plasmática e com menor risco de superd osagem e controle mais fácil da anticoagulação. aumenta a PA no interstício da perna. Dor aguda. para prom r a circulação e reduzir a dor. • Elevar os membros para promover a drenagem venosa e reduzir o edema. relacionada à dor. 5. Perfusão tissular periférica ineficaz. o que garante um atendimento de forma integral ao pacient e. Risco de disfunção neurovascular periférica. • Iniciar exercícios ativos.

• Realizar ausculta pulmonar. Warfarina (Fito nadiona – Vitamina K). simular a deambulação se em decúbito dorsa . antes que apareça o edema. como folhas verdes. • Se o paciente estiver usando heparina endovenosa. • Administrar analgésicos conforme prescrição e quando necessário para reduzir a dor. • Na presença de trombocitopenia. • Auxiliar no banho. • Manter o paciente que usa Heparina não fracionada em repouso no leito. evitar punções arteriais. • Auxiliar ou realizar mudanças de decúbito. • Não tomar qualquer nenhuma medicação sem prescrição médica.2. • Estimular a deambulação precoce associada à compressão elástica ou inelástica se não ntra-indicação (melhora a dor e edema mais rapidamente). • Estar atento para interações medicamentosas. entretanto. • Rodiziar o local de aplicação de heparina subcutânea. epistaxe. • Pesar o paciente antes de iniciar a terapia com Heparina. • Oferecer suporte emocional melhorando a ansiedade. dimin uição da Saturação de Oxigênio. • Colher sangue para Hemograma. • Observar e avaliar os locais de acessos venosos quanto a sinais flogisticos. • Evitar alimentos que possam alterar os efeitos dos anticoagulantes. • Alertar o paciente quanto aos riscos do tabagismo (vasoconstrição. o paciente com Heparina de baixo peso molecular pode deambular. • Alertar para evitar esforço ou qualquer manobra que aumente a pressão venosa. E que devem ser us adas logo pela manhã. peixe. pois pode afetar a capacidade de coagulação. sangramen to gengival. • Se o paciente estiver de repouso no leito. reverter os antico gulantes que estão sendo usados: Heparina (sulfato de protamina). • Estimular a ingesta hídrica adequada. TAP. • Ter próximo ao leito do paciente os antídotos para. • Orientá-lo a notificar a todos os profissionais de saúde. • Instruir o paciente a estar atento para os sinais de recorrência da doença e de embo lia pulmonar. PTT entre outros. • Se atentar para sinais de sangramento como hematúria. bem como algumas formas de Heparina de baixo peso molecular são ca lculados pelo peso. • A higiene oral deve ser realizada com água e bochecho com antisséptico. já que a dose de Heparin a não fracionada. dispnéia. glicemia. • Evitar usar lâminas de barbear. • Se atentar para sinais de Embolia pulmonar: dor torácica. melena. • Acompanhar diariamente os níveis de plaquetas no sangue (risco de trombocitopenia) . • Inspecionar a pele cuidadosamente para verificar se há presença de hematoma ou equim ose. hemoptise. inclusive ao dentista. eletrólitos. 5. • Obter resultados dos exames de sangue e de coagulação antes de iniciar a terapia ant icoagulante para assegurar-se de que o paciente não possui discrasias sanguíneas. • Orientar quanto ao uso das meias de compressão e sua importância.1 Manutenção da Saúde • Orientar o paciente a seguir as instruções cuidadosamente e usar as medicações exatam e conforme a prescrição. fígado. chá verde e tomate. venosas e escovação dentári risco de sangramento. diminuição do flux . 5minutos a cada 2horas. que está fazendo uso de anticoagulantes. • Evitar o consumo excessivo de álcool.ercícios passivos. utilizar sempre bomba de infusão . • Aplicar e manter pressão nos locais de acesso venoso por. pelo menos 5 minutos. • Evitar participar de atividade nas quais há um alto risco de lesão. ansiedade. se necessário.

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