ANGKET KEPUASAN PELANGGAN

Bantulah Kami Mengisi Angket Ini

Bapak, Ibu yang terhormat :
Kami mendapat kehormatan dan kepercayaan telah merawat Bapak/Ibu di RS USADA
Sidoarjo. Kami telah berusaha semaksimal mungkin sesuai denngan kemampuan staf Dokter dan
Perawat untuk meringkankan penderitaan dan mengobati penyakit yang sangat mengganggu
bapak/Ibu atau keluarga, agar secepatnya dapat sembuh dan dapat kembali di lingkungan keluarga.
Sebagai manusia biasa, tentu kami mempunyai banyak kekurangan, untuk itu kami mohon
maaf sebesar-besarnya. Demi perbaikan pelayanan kami, mohon Bapak / Ibu bersedia mengisi
angket serta menulis kritik dan saran.
Atas kesediaannya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat
kami
ttd
Ka.Unit UGD RS USADA
I. Jawablah dengan memberi tanda silang pada pilihan jawaban anda.
1. Bagaimana menurut anda fasilitas yang ada di UGD RS Usada ?
a. Sangat memuaskan
d. Kurang memuaskan
b.

Memuaskan

c.

Cukup memuaskan

Kurang sekali

2. Bagaimanamenurut anda tentang kecepatan dan kesigapan pelayanan di UGD ?

a. Sangat memuaskan
d. Kurang memuaskan
b.

Memuaskan

c.

Cukup memuaskan

Kurang sekali

3. Bagaimaan menurut anda tentang sikap Dokter UGD ?

a. Sangat ramah dan sopan
d. Kurang ramah dan sopan
b.

Cukup ramah dan sopan

c.

Biasa-biasa saja

Tidak ramah dan tidak sopan

4. Bagaimana menurut anda tentang sikap Perawat ?

a. Sangat ramah dan sopan
d. Kurang ramah dan sopan
b.

Cukup ramah dan sopan

c.

Biasa-biasa saja

Tidak ramah dan tidak sopan

5. Bagaimana menurut anda tentang kebersihan UGD ?

a. Sangat bersih
d. Kurang bersih
b.

Cukup bersih

c.

Biasa-biasa saja

Kotor sekali

II. Tuliskan dengan jelas kritik dan saran anda atas pelayanan kami.
Kritik untuk UGD :
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Saran : :.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

NOTULEN REVISI AKREDITASI POKJA UGD