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NDICE 1.Cardiologia: -Sd.

coronarianas agudas -Parada Cardaca -Arritmias Bradiarritmias Taquiarritmias -Emergncias hipertensivas -ECG Alteraes bsicas -Manejo clnico da ICC -Intoxicao digitlica -Disseco Artica .32 -Edema Agudo de Pulmo 2.Endocrinologia: -Cetoacidose Diabtica -Insuficincia Adrenal Aguda -Corticide 3.Gastroenterologia: -Encefalopatia Heptica -Ascite -PBE -Pancreatite Aguda .01 .09 .12 .22 .27 .28 .30 .34 .35 .38 .40 .41 .42 .43 .44 .47 .50 .51 .53 .54 .56

Manual de Pronto Socorro


Guia Prtico

Autores: Luciana Oba Onishi Kikuchi Leonardo de Lucca Schiavon Rodrigo Silva Cavallazzi Jos Sabino Monteiro Netto

4.Hematologia: -Anemias -Anemia Falciforme -Das.Linfoproliferativas Malignas -Sd.Mielodisplsicas -Indicaes e reaes transfusionais -Granulocitopenia Febril

5.Infectologia: -AIDS -Sepse e choque sptico 6.Nefrologia: -Dist.Metabolismo do sdio -Dist.Metabolismo do potssio -Compensao dos dist.cido-basicos -Clica nefrtica -Dist.Metabolismo do clcio -Hipofosfatemia -Hipomagnesemia 7.Neurologia: -Resumo de exame neurolgico -Estado epiltico -AVC AVCI AVCH -HSA -Cefalias -Demncia -Caractersticas do LCR -Delirium no idoso 8.Pneumologia: -Asma -Exacerbao aguda do DPOC -Pneumonia Adquirida na Comunidade -TEP -SARA -Princpios bsicos em vent.mecnica -FiO2 aproximado 9.Reumatologia: -Critrios diagnsticos p/LES -Artrocentese

.57 .59 .60 .64 .68 .69 .70 .72 .73 .74 .76 .78 .82 .84 .86 .87 .88 .90 .93 .96 .100 .102 .103 .107 .108 .109

10.Intoxicaes Exgenas 11.Drogas Vasoativas 12.Dosagem e diluio -Drogas parenterais -Drogas VO

.110 .117 .122 .127

01
1- DOR TORCICA AGUDA
2- AVALIAO IMEDIATA (<10) Histria: tromblise; Sinais vitais; Monitor cardaco; Acesso venoso; Sangue (enzimas, eletrlitos e coagulao); RX de trax; ECG 3- TRATAMENTO GERAL IMEDIATO (MONA) 4- ECG com supra de ST ou BRE novo 5- Infra de ST ou invers. de T -Internao -ECG seriado -Heparina EV -Nitroglicerina EV - -bloqueador 6-Supra ST (> 12h), infra ST ou invers de T -Alto risco: CATE - Estvel (ECG e enzimas seriados, imagem)

1- DOR TORCICA AGUDA


Excluir: Disseco Aguda de Aorta, Pericardite Aguda, Miocardite Aguda, Pneumotrax Espontneo e Embolia Pulmonar. -Histria: indicaes para tromblise -Sinais vitais (PA, pulso, FR, oximetria) -Monitor cardaco -Acesso venoso -Sangue (marcadores cardacos, eletrlitos e coagulao) -RX de trax -ECG

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2- AVALIAO IMEDIATA (<10 minutos)

Terapia associada

--bloqueador -Nitroglicerina EV -Heparina EV -Inibidores da ECA

Terapia associada

Terapia tromboltica

Angioplastia percut. primria

Dor < 12 horas; Dor torcica tipo isqumica; supra de ST (>1 derivao); < 75 anos.

7-ECG diagnst -Controle da dor -Angina instvel ou de incio recente? SIM (idem a 5) NAO (ECG seriado, Enzimas cardacas por 8-12 horas, ECO, Teste de esforo)
Dor torcica ECG

3- TRATAMENTO GERAL IMEDIATO (MONA) 1-O2 4l/min 2-Nitroglicerina SL ou EV (se PAS > 90mmHg) Isocord/Isordil cp 5mg SL (Dinitrato de isossorbida) at 15mg Monocordil 3amp + SF 250ml EV 30ml/min ou 8/8h 3-Morfina Dimorf amp (10mg/ml) + AD 9ml: fazer 1-3mg/cada 5 Dolantina amp(100mg/2ml)+AD 8ml: fazer 2ml (opo) 4-Aspirina 160 a 325mg (classe I) contra-indicaes: hipersensibilidade ou HDA recente
Marcadores cardacos: -Troponina: marcadores de dano miocrdico. Elevam-se 3-5 horas aps incio da dor, pico em 24 horas por 5-10 dias. -CK e CKMB aumentam aps 4 6 horas, com pico em 12 24 horas. Normalizam em 2 4 dias. Tambm esto altas em miopericardites, trauma muscular extenso, ps-AVC. Na tromblise o pico mais precoce 12 horas -DHL: se eleva em 8-24 horas, com pico mais tardio e persiste por 5-10 dias. -Mioglobina: liberada em 1-4 horas, normaliza em 24 horas. Baixa especificidade -TGO: se eleva em 8-12h, pico 24-36h, normaliza 3-4d

Com supra ST

Sem supra ST TNI + Dor h > 6h TNI +

IAM Dor h < 6h TNI Baixo risco ou outro diagn.

TNI -

IAM/ IAMNQ Baixo risco ou outro diagn.

AI/IAMNQ

4- ECG COM SUPRA DE ST ou BRE NOVO

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-Supra de ST > 1mm em 2 ou mais derivaes contguas anatomicamente perifricas ou > 2mm nas precordiais -IAM posterior: infra de ST de V1 a V4 -Precocemente pode haver ondas T hiperagudas -BRD antigo no atrapalha na avaliao da leso -BRD novo + dor isqumica aguda + s/ supra de ST: classe IIb para tromblise

-Cuidado em pacientes com sangramento ativo, cirurgia recente (olhos, intracraniana, intraespinal), hipotenso importante, ditese hemorrgica e sangramento do trato gastrointestinal.

-Dose: Heparina 5000U EV embolus seguida por Heparina 5ml + SF245ml: 10ml/h (1000U/h) por 24 a 48 horas (TTPA 1,5 a 2,5X) -Clexane (enoxaparina) 1mg/kg 12/12h

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Terapia associada:

--bloqueador: recomendado a todos os pacientes com supra de ST (< 12 horas)

-Evitar hipotenso (PAS 10% em normotensos e 30% em hipertensos) -Cuidado nos pacientes com IAM de VD e IAM inferior.

*Seloken (amp 5ml 1mg/ml (Metoprolol) EV em 2 a 5 a cada 5 (at 15mg); 25-50mg VO aps 1-2h; manuteno: 50mg 12/12h (1o dia) aumenta p/ 100mg 12/12h *Propranolol amp 1mg/ml: 1 a 3mg em 5 a cada 2; manuteno: 120 a 240mg/dia em 3X-Nitroglicerina EV: classe I nas 24-48 horas do IAM nos pacientes com ICC, IAM anterior extenso, isquemia persistente e hipertenso.

-contra-indicaes: FC < 60bpm; PAS < 100mmHg; falncia de VE moderada a importante; sinais de hipoperfuso perifrica; PR > 0,24seg.; BAV de 2o a 3o grau; DPOC grave; asma; doena vascular perifrica grave; DM1.

-Inibidores da ECA: diminui a mortalidade no IAM, principalmente se administrados nas primeiras 12-24 horas. -Captopril 50-100mg/d ou enalapril 10 a 20mg/d -Benefcio com FE < 0,40 ou IC por disfuno sistlica -Introduzir aps estabilizao da PA

Terapia tromboltica

-Classe I: Dor < 12 horas; dor torcica tipo isqumica; supra de ST (>1 derivao); < 75 anos. *evitar puno veia profunda

-Monocordil EV 20mg 8/8h -NTG EV 10-20mg/min

-Heparina EV: indicado para pacientes com supra de ST que recebero TPA/reteplase, sero submetidos ATC/RM ou com alto risco de embolia sistmica (IAM extenso, FA, ebolia prvia, trombo intracardaco)

-Contra-indicaes: ABSOLUTAS: AVCH em qualquer tempo ou AVCI no ltimo ano; Neoplasia intracraniana; Sangramento interno ativo; Suspeita de Disseco de Aorta RELATIVAS: PA > 180/110mmHg na chegada; Outras doenas intracranianas; Uso de anticoagulante (RNI 2-3); Ditese hemorrgica; Trauma recente (2 a 4 semanas); RCP prolongada (> 10 minutos) e traumtica; Cirurgia de grande porte (< 3 semanas); Punes vasculares no compressivas; Sangramento interno recente (2 a 4 semanas); Uso de SQ/TPA h menos de 2 anos/reao alrgica; Gravidez, UP ativa, HA crnica grave -Complicaes da tromblise: -Fenmenos hemorrgicos (SNC 0,3-1%): crioprecipitado 10U; plasma fresco congelado -Hipotenso arterial (5-10%); elevar os MMII, velocidade de infuso, reposio de volume e SN drogas vasoativas -Alergia: corticide

Seleo do tromboltico -Alteplase/TPA + Heparina: IAM extenso e reperfuso precoce; alto custo e maior risco de AVCh -Dose: 15mg EV em bolus 0,75mg/kg (50mg) nos prximos 30 0,50mg/kg (35mg) nos 60 seguintes -Estreptoquinase: para pacientes com alto risco de HIC, maior tempo de sintomas; eleio para idosos -Dose: 1,5 milho de unidades em 30 a 60
Critrios de Reperfuso Coronria 1. intensidade dor torcica 2. supra ST (50% ou mais) at 4h do fim da infuso 3.Pico precoce da enzimas cardacas 4.Arritmias de reperfuso -ritmo idioventricular acelerado (freq ventr. 60-100) -bradicardia sinusal (< 55) -desaparecimento de BAV ou bloqueio de ramo 5.Melhora da funo ventricular

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5- Infra de ST ou inverso de T (ECG sugestivo de isquemia) ANGINA INSTVEL ou IAM Q -Internao -ECG + enzimas seriados a cada 6h por 24h

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Terapia associada

1-Heparina EV (se no houver contra-indicao) 2-Nitroglicerina EV


Indicaes: se a dor no for controlada com 3 comprimidos SL; recidiva da dor; se continuar hipertenso mesmo aps uso de Bbloqueador; sinais de ICC Contra-indicaes: PAS < 90 mmHg; suspeita de IAM de VD

3--bloqueador: Indicado para pacientes com dor isqumica contnua ou recorrente e taquiarritmia 4-Bloqueadores de canal de Ca: vasodilatadores cronotrpico e inotrpico negativo

Angioplastia percutnea primria:


-Indicaes: contra-indicao para tromblise; IAM que evolui para choque cardiognico ou IC nas 18 horas; Ocluso de enxerto recente cirurgia; Presena de sintomas mesmo aps terapia tromboltica -Uso associado com heparina ou bloqueadores dos receptores de glicoprotenas IIb/IIIa melhora o resultado final

5-Morfina

-Usar se houver CI ou intolerncia ao -bloqueador -Contra-indicaes: disfuno de VE, BAV, ICC -Nifedipina contra-indicado por seus efeitos inotrpicos positivos, atividade reflexa simptica, taquicardia, hipotenso

Baixo risco -dor leve aos esforos, sem dor intensa, prolongada ou ao repouso, sem dor nas ltimas 2sem-2meses -reavaliar ambulatorialmente aps 72h -AAS 160-325mg (ou ticlopidina 250mg 12/12h) -se dor, nitrato SL, seguido de -bloq e nitrato longa dur. Risco intermedirio/alto -alto: dor repouso >20, edema agudo de pulmo, ins. Mitral aguda, ST > 1mm, 3a bulha ou estertores pulmonare, PA -intermedirio: dor ao repouso com resposta medicao (< 20), alterao de T, alta probabilidade de d coronria -AAS, heparina, nitrato e -bloq

6-Pacientes com supra ST (> 12 horas), infra ST ou inverso de T:

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Alto risco: necessita de CATE

-Dor isqumica recorrente ou intermitente (classe I) -Disfuno de VE, choque ou congesto pulmonar (classeI) -Depresso de ST em vrias derivaes (extenso) -Dois ou mais fator de risco para DAC (IAM prvio, ATC ou RM prvio) * Decidir sobre revascularizao (ATC ou RM)

Outras causas de elevao ou alterao de ST: -pericardite: supra de ST em todas as derivaes -BRE: QRS para baixo em V1 e > 120ms -marcapasso em VD: espcula + BRE em V1 (no da para diagnosticar IAM) -hipertrofia de VE: amplitude QRS, ou ST nas derivaes precordiais, onda T em direo oposta ao QRS (no d para fazer diagnstico de IAM pelo ECG) -Repolarizao precoce: ST em derivaes laterais (cncava) V1-V2 V3-V4 V5-V6
(I-aVL)

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Clinicamente estvel

-Terapia associada -Marcadores sricos seriados -ECG seriado -Considerar estudo de imagem (ECO ou radioistopos) 7- Paciente com ECG no diagnstico -Controle da dor: AAS, nitroglicerina e morfina. -Angina instvel ou de incio recente? -Se sim, deve ser tratado como os pacientes com sndrome coronariana aguda sem supra de ST (Heparina, Nitroglicerina e B-bloqueador) -Se no: -ECG seriado, -Enzimas cardacas por 8-12 horas -ECO; -Teste de esforo

Septo de VE Par. Ant. VE Par. Lat. VE Par. Inf. VE Ventric. Dir. Par. Posterior

ADA ADA ACX ACD ACD ACX

BAV, BRD, BRE ICC. Choque card., Bloq. de ramo Baixa disfuno. Baica mortalidade
30-40% assoc a IAM de VD (hipotenso)

II-III-aVF V3R-V4R Depresso V1-V4

Hipotenso ICC, disfuno de VE

Parada Cardaca

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Atividade Eltrica Sem Pulso

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Fibrilao Ventricular/Taquicardia Vetricular Sem Pulso


-Ressuscitao cardiopulmonar at chegar desfibrilador -200-300-360J sem retirara as ps -IOT + acesso venoso Massagem por 1 minuto antes de chocar com 360J -Droga antiarrtmica -Lidocana/Amiodarona -Sulfato de Magnsio (se Mg baixo) -Procainamida (para FV intermitente ou recorrente). Choque 360J - Repetir at 3X Identificar causas Amiodarona Indicaes: -FV ou TVSP que no responde desfibrilao inicial e adrenalina;-TV estvel;-Taquiarritmia supraventricular (FA/flutter ou taqui atrial multifocal) Dose: -FV/TVSP: 300mg diludo em 20 a 30ml de SF ou SG rpido (SN repetir dose de 150mg) -TV estvel/ taqui supra: 1o ) 150mg em 10; 2o ) 1mg/min por 6 horas; 3o ) manuteno de 0,5mg/min (no exceder 2200mg/24 horas) -Efeitos colaterais: hipotenso e bradicardia

-Ressuscitao cardiopulmonar at chegar desfibrilador -IOT + acesso venoso -Epinefrina 1mg a cada 3-5 minutos -Atropina 1mg (se FC baixa) a cada 3-5min (at 3mg) -Identificar e tratar causas

Assistolia
-Ressuscitao cardiopulmonar at chegar desfibrilador -IOT + acesso venoso -Marcapasso transcutneo (se tiver indicao) -Epinefrina 1mg a cada 3-5 minutos -Atropina 1mg (se FC baixa) a cada 3-5min (at 3mg) -Identificar e tratar causas -Finalizar se PCR/Assistolia > 10 minutos sem causas tratveis Atropina Indicaes: -bradicardia sintomtica; -bloqueio sintomtico; assistolia; -AESP Dose: (0,03 a 0,04mg/kg) -0,5 1,0mg EV a cada 3-5min (at 3mg) na BRADICARDIA/BAV; -1,0 EV a cada 3-5min (at 3mg) ASSISTOLIA/AESP Epinefrina Indicaes: -FV/TVSP sem resposta desfibrilao; -AESP -Hipotenso sem resposta volume; -Bradicardia sintomtica; BAV sem resposta atropina ou marcapasso Doses -PCR: 1mg a cada 3-5min; -anafilaxia: 0,3-0,5mg IM ou SC (repetir a cada 15 a 20); -se hipotenso: 0,1mg EV em 5-10; infuso contneua 1-10mcg/min; -vasopressor:1-10mcg/min

Bicarbonato Indicaes: -acidose metablica clinicamente significativa; hipercalemia clinicamente significativa; -overdose de ATC e aspirina Dose: -acidose metablica: 1mmol/kg EV lento. Pode repetir dose aps 10; -Hipercalemia: 50,mmol EV em 5

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Dopamina Indicaes: -choque secundrio resistncia vascular/cardca sem resposta infuso de volume; -hipotenso por RCP; bradicardia sintomtica ou bloqueio cardaco sem resposta atropina ou marcapasso Doses (2-20mcg/kg/min) -iniciar com 2-5mcg/kg/min (at PAS 95-100) Lidocana Indicaes: -FV ou TVSP sem resposta choque + epinefrina; -TV estvel; -Extrassstole ventricular com compromentimento hemodinmico Dose -1,0 a 1,5mg/kg EV se FV ou TVSP (pode repetir a cada 35min - at 3mg/kg); -infuso contnua se lidocana for efetiva (24mg/min); -TV estvel ou extrassstole: 0,5-0,75mg/kg a cada 510min at 3mg/kg Sulfato de magnsio Indicaes: -TV ou TVS se suspeita de hipomagnesemia; Torsade de points Dose:-1-2g diludo em 100ml de SG em 1-2min Norepinefrina Indicaes: -hipotenso severa (PAS < 70 + sinais e sintomas de choque); -se infuso de volume for contra-indicada Dose -0,5-1,0mcg/min EV;-choque refratrio: 8-30mcg/min

BRADICARDIAS 1.Doena do n-sinusal:


Pode se manifestar por bradicardia, bloqueio sino-atrial, sndrome bradi-taquiarritmia ou parada sinusal.

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2.Bloqueios atrioventriculares: (ver algoritmo de bradicardias)


Causas: - doena degenerativa do sistema de conduo - cardiopatia chagsica - isquemia miocrdica - agentes farmacolgicos Classificao: - BAV 1o grau: intervalo PR maior que 0,20 segundos

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Nos casos de bradiarritmia, havendo alterao do estado mental, angina ou alterao hemodinmica est indicada a administrao de atropina (0,5 a 1,0mg IV). No havendo resposta adequada, devemos utilizar o marcapasso transitrio.

- BAV 2o grau:

BRADICARDIA, tanto absoluta quanto relativa No Sinais e sintomas importantes? Sim

Mobitz 1: prolongamento progressivo do intervalo PR, precedendo onda P no conduzida. Geralmente benigno. Mobitz 2: onda P no conduzida no precedida de prolongamento progressivo de PR. Mais grave que os anteriores. - BAV 3o grau (BAVT): no h coincidncia de ondas P e complexos QRS.

Tratamento: BAV 2o Grau tipo II?BAV T (3o Grau)? No Observe Sim Seqncia de intervenes: -Atropina (0,5 1,0mg) -MPTC -Dopamina 5-20mcg/kg/min

- BAV 1o grau: no necessita de tratamento especfico. - BAV 2o grau, Mobitz 1: atropina apenas se houver
comprometimento hemodinmico (habitualmente no necessrio). - BAV 2o grau, Mobitz 2: habitualmente deve-se usar marcapasso transitrio (principalmente no caso de comprometimento hemodinmico). - BAV 3o grau (BAVT): marcapasso.

-Preparar marcapasso transvenoso Usar MPTC como ponte

Obs.: MPTC = marcapasso transcutneo (disponvel no PS). Colocar uma p na regio anterior (HTE) e outra no dorso. No caso de bradicardias, comece com energia baixa e aumente aos poucos, at conseguirmos captura (os QRS comearo a coincidir com as espculas no monitor). Na assistolia, comece com a energia no mximo, se houver captura, diminua aos poucos, at o mnimo em que haja captura.

FA DE INCIO RECENTE
Hemodinamicamente instvel; angina ou WPW associado.

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Estvel NO OU LIMITE TAQUICARDIA INSTVEL? Dor torcica importante Dispnia Rebaixamento Nvel Conscincia Hipotenso/Choque Congesto Pulmonar/ICC/EAP SIM

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CARDIVERSO SINCR. (ver algorit.de cardioverso)

Controle da FC com bloq.; diltiazem, etc. (ver algor. taquicardias)

Cardiov. sincroni zada TAQUICARDI A C/QRS LARGO - TV

REVERSO ESPONTNEA Alta com encaminhamento para avaliao etiolgica.

CONTINUA EM FA

FA/FLUTTER METROPOLOL: 5 mg (seringa c/5ml = 5mg) Repetir cada 5 min (max.15mg) CEDILANIDE: 0,4mg (1 amp.) Usar 1 amp. (dose ataque) Manuteno 0,2 mg, 1 ou 2 vezes ao dia.

TPSV MANOBRAS VAGAIS (massagem seio carotdeo, 5- 10s) ADENOSINA 6mg (1amp.) + 20ml SF EV Rpido 1 a 2 min ADENOSINA 12mg Rpido ADENOSINA 12mg Rpido PA BOA + QRS ESTREITO

HEPARINIZAO PLENA

Incio > 48 hs; durao incerta ou alto risco de embolia Anticoagulao por 3 semanas, seguido de cardioverso eltrica (com ou sem agente antiarrtmico associado) Ritmo sinusal restaurado e mantido WARFARIN por 6-12 semanas Falha na CV ou recorrncia rpida

FA com incio < ou = 48hs; sem disfuno de VE; doena valvar mitral ou embolia prvia. -Procainamida: (1015 mg/kg com infuso de 50mg/min.) -Amiodarona: (5 mg/kg. Correr em 5 a 10 minutos) -Quinidina: (600 a 1200mg/dia) -Cardioverso eltrica

LIDOCANA 1mg/Kg EV em bolus (1ml = 20mg) 5 10 minutos LIDOCANA 1mg/Kg EV em bolus 5 10 minutos LIDOCANA 1mg/Kg EV em bolus CARDIVERSO SINCRONIZADA

1 a 2 min.

VERAPAMIL 5mg (1amp) Aplicar em 5 minutos.


15 a 30 min.

Anticoagulao longo prazo ou nova tentativa de cardioverso

VERAPAMIL 10mg (2amp)


Aplicar em 10 minutos.

TAQUIARRITMIAS 1. Arritmias de QRS estreito: - FIBRILAO ATRIAL:


Causas: HAS Hipertireoidismo Intoxicao alcolica Distrbios metablicos e hidroeletrolticos TEP Hipoxemia Pericardite FA isolada (sem causa aparente)

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-FLUTTER ATRIAL
Causas: cardiopatia reumtica coronariopatia aumento atrial tireotoxicose alcoolismo

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ECG:

ECG:

Freqncia: 160 a 180 no paciente no tratado Ritmo: irregular (se regular pode haver BAVT+FA) Ondas P: ausentes QRS: normal (a no ser que haja conduo aberrante) Amplitude de R: varivel
Tratamento: VER ALGORITMO DE TAQUICARDIAS E DE FA Preveno de recorrncias: - Indicada nos indivduos com episdios recorrentes ou naqueles revertidos de um episdio crnico, sem causa bvia removvel da FA. - QUINIDINA: 200mg 3 a 4 vezes ao dia. - AMIODARONA: impregnao (800-1g/dia por 7 dias) e manuteno (100-400mg/dia). - SOTALOL: 80 a 160mg, 2 ou 3 vezes ao dia (max.320mg/dia).

regular, sendo irregular em bloqueios variveis. Ondas P: em dentes de serra, melhores vistas em DII, DIII e aVF. QRS: normal. Freqncia Ventricular: mais comumente 150bpm (bloqueio 2:1) Tratamento: (ver algoritmo de TAQUICARDIAS) -Normalmente CARDIOVERSO ELTRICA mesmo nas estveis. -Apesar do risco de fenmenos emblicos ser menor do que na FA, a anticoagulao est tambm indicada no flutter (nos mesmos moldes que na FA).

Freqncia atrial: varia de 220-350 (+comum 300 bpm) Ritmo: o ritmo atrial regular e o ventricular comumente

-TAQUICARDIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULAR (TPSV):


-Causas: Pode ocorrer em coraes normais ou anormais. -Fatores desencadeantes: Estresse emocional, Movimentos bruscos, Uso de bebidas alcolicas, cigarro ou drogas (maconha, cocana, etc) -Hipertireoidismo -Antidepressivos tricclicos -Abuso de caf

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2.Arritmias de QRS largo: -EXTRA-SSTOLES VENTRICULARES:

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-S devem ser tratadas em indivduos sintomticos ou naqueles em que as extra-sstoles so muito freqntes (no h consenso sobre um nmero). -Os Beta-bloqueadores so agentes de 1a linha se no contraindicados (principalmente no caso de cardiopatia isqumica) -Antiarrtmicos de Classe I no devem ser usados. -Amiodarona opo aceitvel (no diminui mortalidade).

ECG:

Freqncia: regular; 150-230 bpm Ritmo: regular Ondas P: Normalmente ausentes. QRS: normalmente estreito (pode estar largo se
houver conduo aberrante)

Tratamento: -Na crise: ALGORITMO DE TAQUICARDIAS -Profiltico: Evitar os fatores desencadeantes Drogas (s se crises muito freqentes): amiodarona (ataque de 400 a 600mg/d durante 5 a 7 dias, seguido de 100 a 200 mg/d de manuteno); beta bloqueadores; quinidina.

-TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES SUSTENTADAS: Definio: -Taquicardia Ventricular: 3 ou mais batimentos ventriculares consecutivos, com freqncia maior que 100bpm. -Taquicardia Ventricular Sustentada (TVS): durao maior que 30 segundos ou instabilidade hemodinmica. Tratamento: (ver algoritmo de TAQUICARDIAS) -TV sem pulso: tratada como FV (ver algoritmo de FV/TV ACLS) -TV com pulso e paciente instvel: cardioverso sincronizada. -TV com pulso e paciente estvel: algoritmo de TAQUICARDIAS

Observaes: NUNCA devemos tentar diferenciar, no PS, uma TV de uma taqui-supra com conduo aberrante, mesmo em pacientes estveis. Taquicardia com QRS largo igual TV. NUNCA devemos usar VERAPAMIL em taquicardias de QRS largo, a no ser que haja absoluta certeza de no ser TV (alta incidncia de colapso hemodinmico, FV e assistolia).

NOVAS RECOMENDAES DO ACLS (pc. estveis)


Fibrilao/ Flutter atrial Funo cardaca normal Controle da Freqncia Bloq.canais de Clcio (I) Beta-bloqueadores (I) Digoxina (IIB) Diltiazen (IIB) Amiodarona (IIB)* Converso do ritmo <48hs de durao** Considerar Cardioverso Amiodarona (IIA) Procainamida (IIA) Propafenona (IIA) Considerar Cardioverso Amiodarona (IIB)

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ESTVEL TV Monomrfica TV Polimrfica (QT de base normal) Qq seguintes: -bloq Lidocana Amiodarona Procainamida Amiodarona (150mg EV-10) OU Lidocana (0,5 a 0,75mg/kg EV em bolus) DEPOIS Cardioverso Sincr.

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TV Polimrfica (QT largo) Torsades Qq seguintes: Magnsio Marcapasso Isoprotenerol Fenitona Lidocana

Funo cardaca normal

Procainamida Sotalol Outras: Amiodarona Lidocana Amiodarona (150mg EV-10) OU Lidocana (0,5 a 0,75mg/kg EV em bolus) DEPOIS Cardioverso Sincr.

Funo prejudicada (Fej <40%)

Frao de ejeo prejudicada

* extremo cuidado no uso de drogas com potencial de reverso da arritmia caso esta j dure mais que 48hs. ** >48hs de durao: anticoagular (ver algoritmo de FA).
ESTVEL FC Preserv. Taquicardia Juncional cardioverta! Amiodarona -bloq Bloq Ca Taq.Supravent Paroxstica Prioridades Bloq.Ca -bloq Digoxina Cardioverso * Ordem de prioridade: No cardioverta! Digoxina Amiodarona Diltiazem Taquicardia atrial multifocal No cardioverta! Bloq. Ca -bloq Amiodarona No cardioverta! Amiodarona Diltiazen

* Pode-se ir direto para a cardioverso sincronizada. => Cardioverso Sincronizada: 100J, 200J, 300J, 360J (no esquecer de re-sincronizar aps cada choque). TPSV e flutter atrial podem responder 50J.

Frao de Ejeo <40%

No cardioverta! Amiodarona

Considerar: procainamida, amiodarona, sotalol Sempre precedidos de manobra vagal e adenosina (ver algoritmo antigo de taquicardias)

EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS -h leso de orgo alvo em andamento, com necessidade de PA imediatamente


Encefalopatia hipertensiva Hemorragia intracraniana Edema pulmonar Crise adrenal de feocrom. Aneurisma dissecante aorta Hipertenso maligna Hassociada falncia de VE Pr-eclmpsia/Eclmpsia

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Crises adrenrgicas (interrupo clonidina, feocromocitoma,

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anfetamina) - Importante hidratar -QC: hipertenso, taquicardia, sudorese -droga de escolha: fentolamina (alt: labetalol, nitro sdio) -o uso de -bloq sem uso prvio de -bloq contra-indicadado pois pode piorar hipertenso

Aneurisma dissecante de aorta

-Objetivo do tratamento: reduzir 25% da PAM ou manter PAD entre 100-110


Encefalopatia hipertensiva
-edema + micro-hemorragias no crebro, associado a alterao do nvel de conscincia e cefalia -pode ter sinais focais e papiledema -droga de escolha: nitroprussiato de sdio -alternativas: labetalol, diazoxido, nifedipina -evitar: clonidina e metildopa

-tratamento: PA e cirurgia -droga de escolha: nitroprussiato de sdio + -bloq -alternativas: labetalol -evitar: hidralazina, diazxido e minoxidil

Eclmpsia

-PA > 140/90, proteinria e edema -D#: CT, LCR, arteriografia -droga de escolha: hidralazina -alternativas: labetalol, diazoxido, bloq Ca e nitro sdio -sulfato de magnsio para prevenir convulses

INIBIDOR DA ECA
-queda da PA pode ser exacerbada em desidratados - RVP sem muito efeito no DC, FC ou PCP *cuidado: estenose renal -efeitos colaterais: rash cutneo, prurido, febre, tosse -incio de ao: 10-15, dura 2-6h

Hemorragia intracraniana

-obj. manter perfuso cerebral > 50 (PAM PIC) -D#: CT, LCR, arteriografia -droga de escolha: nitroprussiato de sdio -alternativas: labetalol, diazoxido

Edema pulmonar (PCP > 18) -objetivo do tratamento: pr e ps carga nitroprussiato de sdio e lasix -alternativas: nitroglicerina, captopril, nifedipina e prasozin Infarto agudo do miocrdio
-droga de escolha: nitroglicerina ( tenso das paredes ventriculares e consumo de O2 do miocrdio) -alternativas: labetalol, nitroprussiato de sdio, -bloq e bloq Ca

NIFEDIPINA
-Incio de ao: SL - 2 e VO - 15, dura 3-6h -A VD leva a descarga simptica (cuidado nos pacientes com ICO e aneurisma dissecante de Ao) -cp 10-20-30-60mg (iniciar 10mg a cada 6 ou 8 horas) -contra-indicada: idosos e HAS no ps-operatrio

NITROPRUSSIATO DE SDIO

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NITROGLICERINA
-Relaxa musculatura lisa de vasos (VD predominantemente venoso) -Incio de ao 1-2, dura 3-5 * Dose: 1 frasco-ampola contm 50mg -Nitroglicerina 50mg (1 ampola) em SG5%/SF 250ml (Concentrao de 200g/ml) -Dose inicial de infuso de 5g/kg/min -Manuteno: 5-100g/min * Indicaes: Insuficincia cardaca aguda sem PA -Efeitos colaterais: cefalia, taquicardia, nuseas e vmitos
p ml/h

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- VD arterial e venoso - Incio de ao imediato, dura 2-3 aps a suspenso da droga - Se infundido por tempo prolongado, deve-se controlar o tiocianato srico (10mg/dl) - fator de risco para intoxicao: ins. renal ou heptica, dieta hipossdica, idosos, > 48h) - QC: fraqueza muscular, hipxia, confuso mental, convulses, borramento visual e vmitos - Tratamento: hidroxicobalamina e dilise * Dose: 1 ampola contm 50mg -Nitro 50mg (1 ampola) em SG5%/SF 250ml (Concentrao de 200g/ml) - Dose inicial de infuso de0,25g/kg/min (at 10g/kg/min) * Indicaes: emergncias hipertensivas, ICC e IAM
p ml/h

50 0,33 0,67 1,33 2,00 2,67 3,33

60 0,28 0,56 1,11 1,67 2,22 2,78

70 0,24 0,48 0,95 1,43 1,90 2,38

80 0,21 0,42 0,83 1,25 1,67 2,08

90 0,19 0,37 0,74 1,11 1,48 1,85

100 0,17 0,33 0,67 1,00 1,33 1,67

5 10

50 0,33 0,67 1,33 2,00 2,67 3,33

60 0,28 0,56 1,11 1,67 2,22 2,78

70 0,24 0,48 0,95 1,43 1,90 2,38

80 0,21 0,42 0,83 1,25 1,67 2,08

90 0,19 0,37 0,74 1,11 1,48 1,85

100 0,17 0,33 0,67 1,00 1,33 1,67

20 30 40 50

5 10 20 30 40 50

LABETALOL
--bloq no especfico com ao -bloq (ao contrrio dos outros -bloq no provoca inicialmente RVP) -incio de ao em 5, dura 2-6h -dose inicial: 2,5-5mg (aumentada para 20, 40 e 80mg ou infuso de 2mg/min at 300mg/h) -dose de manuteno 100 a 1200mg/dia VO (2X/d) -ampola 5mg/ml ou comprimido 100mg (EUA) -efeitos colaterais: hipotenso arterial sintomtica (EV), BAV, insuficincia cardaca, broncoespasmo, nuseas e vmitos

MONONITRATO DE ISOSSORBIDA
-Dose: 0,8mg/kg EV bolus a cada 8 ou 12 horas em infuso contnua * Contra-indicaes: angina por MCP hipertrfica, glaucoma -Efeitos colaterais: cefalia, rubor facial e hipotenso; hipoxemia, meta-hemoglobinemia

HIDRALAZINA

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ECG ALTERAES BSICAS 1.Eletrodos:

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-VD arterial; fluxo sg renal -Incio de ao 60, pico 2-3h * Dose: capsulas de 25 e 50mg (25-100mg 6/6h) * Indicaes: Eclmpsia (sem alterar fluxo placentrio) -Efeitos colaterais: taquicardia nos pacientes com ICC, sd lupus like

Vermelho (brao direito)/Preto (perna direita)/Amarelo (brao esq.)/Verde (perna esq.) 2.Problemas de Conduo: -BAV 1o Grau: PR>0,2 (5 quadrados pequenos) -BAV 2o Grau: Mobitz 1: prolongamento progressivo do PR at bloqueio; Mobitz 2: bloqueio ocasional de uma onda P -BAVT: ondas P sem relao com os QRS (normalmente largos e freqncia baixa) -Bloqueio de Ramo Direito (BRD): QRS alargado (>0,12); RSR em V1; Onda T invertida em V1-V3 -Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE): QRS alargado (>0,12); Padro M em V6; Ondas T invertidas em V5-V6 -Bloqueio Bifascicular: Hemibloqueio anterior esquerdo (grande desvio de eixo p/esquerda, e S profundo em DII e DIII); BRD
3.TEP: Taquicardia sinusal Desvio do eixo para direita BRD R dominante em V1 T invertida em V1-V3 ou V4 S profunda em V6 Desvio de eixo p/direita + T invertida em DIII 4.Hipertrofia de VD: R alta em V1 T invertida em V1-V3 ou V4 S profundo em V6 Eixo p/direita 5.Hipertrofia de VE: R em V6 > que 25mm R em V6 + S em V1 >35mm T invertidas em V1, aVL, V5-V6 6.Hipertrofia atrial: Direita: Ondas P apiculadas Esquerda: Ondas P bfidas

DIAZXIDO
-VD arteriolar e ps-capilar; DC, estimulao simptica e reteno hidrossalina -uso EV, 90% liga-se a albumina -incio de ao: 1-5, dura 1-12h -efeitos colaterais: taquicardian reflexa, sintomas extrapiramidais -ampola de 20ml com 300mg -dose inicial: 150 a 300mg -dose manuteno: 10-30mg/min

MINOXIDIL

- DC e RVS, sem alterar presso pulmonar (dose: 5 a 20mg) -Incio de ao 30 a 2h, dura 8-24h * Dose inicial: a 1cp (cap=10mg) 5-20mg 4/4h -Efeitos colaterais: reteno hidrossalina, taquicardia reflexa, hirsutismo, derrame pericrdico

VERAPAMIL
-Tem maior efeito cardiodepressor (que nifedipina) -incio de ao 2-5 (EV), durao 30-60 (amp: 5mg) dose inicial: 5-10mg diludo em SF/SG - (manuteno 3mg/h -cp: 40-80-120-240mg -efeitos colaterais: BAV, parada sinusal, nuseas e vmitos

MANEJO CLNICO DA ICC

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Avaliao: A - Classificar o paciente de acordo com a Classe Funcional da NYHA B - Acessar a frao de ejeo ventricular para distinguir entre disfuno sistlica, diastlica ou combinada (Ecocardiograma ou angiografia com radionuclideos). C - Avaliao hemodinmica invasiva em pacientes no responsivos ao tratamento e/ou candidatos transplante cardaco. Medidas Teraputicas Gerais: - Restrio de sal < 3gr/dia - Exerccio regular moderado - Evitar agentes antiarrtmicos para arritmias assintomticas - Evitar AINH - Imunizao para pneumococo e influenza.

3.Beta-bloqueadores: - Para pacientes Classe Funcional II e III com falncia sistlica, mesmo junto com IECA e diurticos. - Contra-indicaes: Broncoespasmo; Bradicardia sintomtica ou bloqueio cardaco avanado; Instabilidade

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4.Digitais: - Usar em pacientes com insuficincia sistlica de VE, junto com diurticos, IECA, Beta-bloqueadores. Especialmente teis em pacientes com FA. (cuidado no uso de digoxina em pacientes com funo renal comprometida).
CRITRIOS DIAGNSTICOS DE FRAMINGHAM PARA ICC
Critrios Maiores: - Dispnia Paroxstica noturna - Distenso venosa jugular - Creptaes - Cardiomegalia - Edema agudo de pulmo - Galope de B3 - Aumento na presso venosa jugular - Refluxo hepatojugular Critrios Menores: - Edema de extremidades - Tosse noturna - Dispnia de esforos - Hepatomegalia - Derrame pleural - Capacidade vital reduzida pelo menos em 1/3 - Taquicardia (>120 bpm) - Perda de > 4,5 kg em 5 dias de tratamento (pode ser considerado critrio maior) Obs.: so necessrios 1 critrio maior e 2 menores p/diagnstico clnico de ICC.

1.Diurticos: - Administrar diurticos para todos os pacientes com ICC para atingir normalizao da presso venosa jugular e obter alvio do edema. - Pesagem diria para ajuste de dose. - Tratar resistncia aos diurticos: * Administrao EV * Usar 2 ou mais diurticos em combinao - Administrar dopamina por curto perodo para melhora do fluxo sanguneo renal. 2.Inibidores da ECA: - Para todos os pacientes com falncia sistlica de VE e disfuno de VE sem falncia. - Contra-indicaes: Insuficincia Renal Anrica ou angiodema de alto dbito; Gravidez; Hipotenso; Creatinina > 3mg/dl; Potssio > 5,5 mmol/L; Estenose de artria renal bilateral

Intoxicao Digitlica

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*nvel teraputico prximo ao nvel txico. Digoxina: 1,4ng/ml Digitoxina: 25ng/ml -efeito inotrpico positivo: inibe a bomba de Na-K ATPase, aumentando o Ca intracelular -promove vasoconstrio nos leitos coronarianos e mesentricos -no NSA e NAV diminui a conduo EV: efeito em 5 a 30 min. com pico de ao em 11/2 a 3 h VO: meia-vida de 36 horas Dose de ataque: 10 a 15 mcg/kg Dose de manuteno: depende do peso e da funo renal -Ajuste conforme funo renal Cl 10-50%: dose 25-27% ou intervalo p/ 36h Cl <10%: dose 10-25% ou intervalo p/ 48h

Manifestaes clnicas da intoxicao digitlica:


-trato gastrointestinal: nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria -neurolgicas: cefalia, fadiga, confuso mental, delrio, psicose, convulses, neuralgias, distrbios visuais e alterao na viso de cores. -cardacas: qualquer tipo de arritmia. As mais comuns: extrasstoles atriais e ventriculares, bigeminismo ventricular e TV outros: ritmos juncionais acelerados, taqui juncional no paroxstica, taquicardia atrial com BAV 2:1 e BAV avanado. *so mais freqentes em pacientes com hipocalemia, hipomagnesemia e hipercalemia.

Tratamento:

* difcil distinguir a alterao do ritmo causado por intoxicao digitlica de uma doena cardaca. Sugestivo: ritmos com aumento da automaticidade de marcapassos ectpicos e reduo na conduo do impulso. -avaliar o risco do distrbio de ritmo (necessidade de UTI?) -interromper a administrao do digital -medidas do nvel srico (digoxina > 2,5ng/ml) -repor K (a menos que paciente estiver em hipercalemia, insuficincia renal grave)

Considerar - atropina 0,5 a 2,0mg EV nas bradicardias com comprometimento hemodinmico - marcapasso transcutneo nos BAV avanados - antiarrtmicos nas arritmias com da automaticidade a)fenitona (ESV, TV e batimentos ectpicos por CV) - dose: 100mg EV em bolus a cada 5 min at controle da arritmia ou presena de efeitos colaterais (nistagmo, vertigem, ataxia, nuseas). No ultrapassar 1000mg. - dose manuteno 400 a 600mg/dia. b)lidocana dose: 100mg EV em bolus a cada 3 minutos (dose mxima de 300mg) - dose de manuteno: 15 a 50mcg/kg/min - efeitos adversos: agitao, convulses, parestesias, rebaixamento do nvel de conscincia. c)beta-bloqueador taquicardia atrial com bloqueio e arritmia ventricular - efeitos colaterais: assistolia e piora hemodinmica - cardioverso eltrica s eletiva , em arritmias potencialmente letais e com baixa carga. - risco de degenerao em arritmias graves - resinas colestiramina e colestipol - hemoperfuso funo renal alterada - anticorpo antidigoxina para casos refratrios ou graves * Interao: quinidina, verapamil e amiodarona.
Fenitona (Hidantal): comprimidos de 100mg ou ampolas de 5ml (50mg/ml) Lidocana (Xylocana 2%): 1ml = 20mg (1 frasco = 20ml = 400mg) Metoprolol (Seloken): ampola 5ml = 5mg

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DISSECO ARTICA

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CLASSIFICAO: DeBakey: - Tipo I: aorta ascendente e descendente. - Tipo II: s aorta ascendente - Tipo III: s aorta descendente IIIa: no progride alm do diafragma IIIb: progride alm Sanford: (mais usada) - Tipo A: quando a aorta ascendente est comprometida (no importa a extenso) - Tipo B: aorta ascendente no est comprometida. ETIOLOGIA: - HAS; Gravidez (ltimo trimestre); Sndrome de Marfan; Sndrome de Turner; Etc CLNICA: - dor torcica severa que se inicia na regio retroesternal e progride para regio interescapular medida que a disseco progride. - Sinais de choque. - Hipertenso. - Diminuio ou ausncia de pulsos. DIAGNSTICO: - ECG e Enzimas: podem se alterar em disseces proximais, que comprometem o fluxo coronrio. - RX de trax: alargamento da aorta. - Eco-transtorcico e transesofgico: - TC e RM: Obs.: O Eco, TC e a RM tm boa sensibilidade/especificidade, devemos dar prioridade ao que estiver disponvel mais rapidamente.

TRATAMENTO: INTERNAR EM UTI MONITORIZAR (MOV) DROGAS: Manter a PA Sistlica em torno de 100 mmHg e a FC em 60 bpm. Beta-bloqueadores: Metoprolol (seringas com 5ml/5mg). Repetir cada 5 minutos at efeito desejado ou mximo de 15mg. Nitroprussiato de sdio: TRATAMENTO CIRRGICO: Tipo A: tratamento cirrgico sempre indicado. Tipo B: melhores resultados com o tratamento clnico. Cirurgia no caso de complicaes (ruptura, rpida progresso da disseco, isquemia de rgos, etc).

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TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO DE PULMO

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1.Exames Subsidirios: -Sempre procurar algumas causas secundrias de EAP ou de agudizao de cardiopatia pr-existente: -IAM e Isquemia miocrdica: ECG e enzimas -Arritmias: ECG -Diagnstico diferencial com patologias pulmonares: Rx Trax -Hemograma (cor anemico, sinais infecciosos), funo renal (IRA e IRC agudizada), eletrlitos, urina 1. 2.Tratamento:
-Cabeceira elevada -Venturi 50% -Nitrato Sublingual -Veia perifrica Com PA>180x110 => Crise hipertensiva Com Choque => Ver Captulo de choque CONSIDERAR VENTILAO NO-INVASIVA (CPAP)
Repetir morfina e monocordil nas mesmas doses a cada 5 min., observando nvel de conscincia e PA

Furosemida 20mg EV Morfina 3mg EV Monocordil 10mg EV

Importante: - Dose mxima da morfina = 10mg (naloxone se sedao excessiva). - Repetir 10mg do monocordil EV at SaO2>96% ou reduo na PAM em 30%.

PA>100 mmHg Nitroglicerin/ nitroprussiato

PA 70-100 Sinais e sint.de choque Dopamina

PA 70- 100 S/ sinais ou sint. de choque Dobutamina

CETOACIDOSE DIABTICA
Fatores Desencadeantes: - infeces (ITU, Inf.Respiratrias); - perturbaes vasculares (AVC, IAM, etc); - uso de medicamentos (pcp. Corticosterides); - omisso de doses de insulina. Obs.: Diabticos tipo 2 podem desenvolver cetoacidose em situaes extremas como sepse ou trauma.

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Tratamento: Insulinoterapia:

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- Ataque: 0,1UI/kg EV em bolus, seguido de: - Manuteno: 0,1UI/kg/hora ou 6UI/hora EV em BIC.

Achados Laboratoriais: - Glicemia elevada (normalmente acima de 500mg/dl); - Glicosria e cetonria importantes; - Acidose metablica (normalmente com Bic < 15mEq/L); Outros: Amilase elevada; Leucocitose (at 25.000) com desvio.

Cuidados Gerais: Exames na admisso: gasometria arterial, glicemia, uria, sdio e potssio. Fazer controle de glicemia e cetonria a cada hora (mnimo cada 2 horas).

Hidratao: - 1000ml de SF na 1a hora, seguido de 500ml por hora at que a hidratao se complete (parmetros clnicos). Em mdia so infundidos 4000ml nas primeiras 6 horas e 7500ml nas primeiras 12 horas. -Quando a glicemia chegar prximo 250mg/dl, a hidratao dever ser feita com Soro Glicosado 10% (125ml/hora), mantendo-se uma glicemia entre 200250mg/dl.
*se o Na estiver normal ou alto, pode realizar a hidratao com SF 0,45% pois a perda de gua livre maior (4-14ml/kg/h)

Ex.: Associar 24U de insulina regular em 240ml de SF 0,9% (10ml=1U). Infundir 60ml/h. Quando a glicemia atingir 250mg/dl, diminuir a infuso pela metade. * Espera queda da glicemia em 50-70mg/dl na primeira hora, se no ocorre, dobrar a infuso de insulina

Insulina Rpida Regular Interm NPH Lenta

Incio 0,25-0,50 0,5-1 2-4 3-4

Pico 0,5-1,5 2-3 6-10 6-12

Durao 3-4 3-6 10-16 12-18

primeiras 12hs.

Potssio: (1 amp.de 10ml=25 mEq de potssio) KCl 19,1%, 5ml em cada 500ml de SF 0,9% a partir da 2a hora de tratamento (se no houver hipercalemia). Oferecer 50mEq nas primeiras 6hs e 100mEq nas Bicarbonato: Indicaes: pH<7,00; arritmias cardacas; hipotenso/choque. dose: Peso x BE x 0,3 Repor em 30 a 40 minutos. 3
H Glice mia Glico /ceto Gaso Na/K Insul Soro DU

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Diabetes melito Drogas hipoglicemiantes 1. Sulfoniuriras (no diminui morbidade cardiovascular) a Clorpropramida: comprimidos de 100 e 250mg (Diabinese, Meliatox) - vida de 32 horas, excreo renal, 20-30% excretada inalterada - dose nica pela manh (dose 125-500mg/dia) - aumenta o risco de complicaes hipoglicmicas em idosos b. Glibenclamida: comprimidos de 5mg (Daonil, Aglucil, Euglucon, Lisaglucon) - deve ser dada 2X/dia (2,5-20mg/dia) c. Glimeperida: comprimidos de 1 e 2mg (Amaryl) - vida de 5 horas, at 24 horas - dose nica - metabolizado pelo fgado d. Glipizida: comprimido de 5mg (Minidiab) - deve ser ingerido 30 antes das refeies - 90%metabolizado pelo fgado e 10% excretado na urina - deve ser tomado 2X/dia (dose 2,5-20mg/dia) e. Glicazida: comprimido de 80mg (Diamicron) - vida de 12 horas - deve ser tomado 2X/dia (40-320mg/dia) 2. Biguanidas a Metformin: comprimidos de 500 e 800mg (Dimefor, Glucoformin, Glifage) - deve ser tomado junto s refeies (dose 850-3000mg/dia) - vida de 11/2 a 3 horas, dura 7 a 12 horas - eliminao renal - melhora a glicemia de jejum e ps-prandial e diminui os nveis de triglicrides - efeitos colaterais: desconforto abdominal, diarria, acidose lctica, pode piorar a funo renal com uso de contrastes, suspender 2 dias antes) - contra-indicaes: C > 1,5; ICC; TGO/TGP > 3X; uso de lcool 3. Acarbose: comprimidos de 50-100mg (Glucobay) - durao de 4 horas (75-300mg em 3 doses) - retarda a absoro de carboidratos 4. Repaglinida: 0,5-1,0-2,0mg (Prandin, Novonorm) - aumenta a secreo de insulina, mas a ao mais curta e mais rpida que as sulfoniurias - deve ser tomada antes das refeies - metabolismo heptico 5. Nateglinida: 0,5-4,0mg (Starlix) 6. Tiazolidinedionas: aumenta a sensibilidade insulina (Avandia, Actus) - peso, LDL, HDL

INSUFICINCIA ADRENAL AGUDA Causas -uso prvio de glicocorticides, submetido a uma situao de estresse (infeco, cirurgia e trauma) sem receber reposio hormonal adequada -destruio auto-imune da glndula (doena de Addison) -infeco (TB, fungos, sfilis, e outras infeces associadas ao HIV) -hemorragia (discrasias, meningococcemia) -infiltrao, drogas (ex: cetoconazol, rifampicina, Ltiroxina) -doenas congnitas e doenas hipofisrias/hipotalmicas. Clnica

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-fraqueza, nuseas/vmitos, dor abdominal, hipotenso ortosttica, hipotenso refratria a volume ou agentes vasopressores e febre Laboratrio -hiponatremia, hipercalemia, acidose, hipoglicemia e azotemia pr-renal
* O tratamento de emergncia est indicado a pacientes gravemente enfermos mesmo se o diagnstico no estiver estabelecido.

Tratamento da Insuficincia Adrenal Aguda 1.Acesso venoso. 2.Obter amostra de sangue para glicose, eletrlitos, cortisol e ACTH. 3.SF 0,9% 1 litro em 30 a 60 minutos. Durante as prximas 24 horas infundir 3 a 5 litros de SF ou soluo glicofisiolgica.

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Dose equivalente de corticide Hidrocortisona Prednisona Prednisolona Defalzacort


Metilprednisolona

40
Flebocortid amp 100-300-500mg Meticorten cp 5-20mg 5ml=5mg Calcort cp 6-30mg Solu-medrol amp 125 e 500mg Nasacort Spray nasal Decadron amp 2mg/ml ou 4mg/2,5ml Celestone cp 0,5-2mg; Gts 0,5mg/ml; Inj 4mg/ml

20mg 5mg 5mg 6mg 4mg 4mg 0,75mg 0,60mg

4.Admnistrar dexametasona 4 mg EV; a partir de ento 4 mg EV 6/6 horas. 5.Fazer teste de estimulao com ACTH e se necessrio o teste para o diagnstico. 6.Aps confirmado o diagnostico, suspender a dexametasona e administrar hidocortisona 100 mg EV; a partir de ento, 100 mg 8/8 horas. 7.Caso o paciente evolua com melhora, reduzir a dose de glicocorticide at atingir dose mnima necessria. (2,5-7,5 mg/dia de prednisona). 8.Quando forem suspensos a hidrocortisona (ao mineralocorticide importante) e SF, avaliar necessidade de reposio de mineralocorticide (fludrocortisona, 100 mg/dia VO). Teste do ACTH curto: Mede-se o nvel de cortisol srico basal, injeta-se cortrosina (ACTH) 250 mcg EV e mede-se o cortisol srico 60 minutos aps. Um nvel de cortisol srico > 20 mcd/dl em 60 min. indica funo adrenal adequada. Um nvel < 20 mcg/dl indica necessidade de teste posterior e consulta com especialista.

Triancinolona Dexametasona Betametasona

ENCEFALOPATIA HEPTICA 1.Fatores desencadeaantes:


-Aumento do aporte nitrognico: hemorragia gastrointestinal; dieta protica excessiva; azotemia; constipao.

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NaU>40 mEq

TRATAMENTO DA ASCITE

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NaU<40 mEq

-Distrbio hidro-eletroltico-metablico: hipocalemia; alcalose; hipxia; hiponatremia -Drogas: sedativos; tranquilizantes; diurticos -Outros: infeces; cirurgia; da.heptica aguda ajuntada; shunt portosistmico.

Dieta hipossd + repouso * Perda de peso e diminuio da circ.abdominal Manter conduta

Diurtico poupador de K+** * Perda de peso e diminuio da circ. abdominal Manter conduta

Mantendo peso e circunferncia abdominal Aumento dose diurtico

2.Classificao: -Grau I: alterao do comportamento e do ciclo sono-viglia. Pode haver sonolncia ou euforia. -Grau II: igual ao anterior, com predomnio maior da sonolncia; aparecimento do asterixis. -Grau III: dorme a maior parte do tempo mas responde aos estmulos verbais. Confuso, voz arrastada. Asterixis evidente. -Grau IV: Paciente comatoso, podendo responder (IV A) ou no (IV B) a estmulos dolorosos. Asterixis ausente. 3.Tratamento
- Excluir outras causas de RNC - Identificar fatores precipitantes - Exames gerais - Dieta hipoprotica (especificar o grau da enfalop. na prescrio)

Resposta inalterada Associar diurtico de ala**

Resposta positiva Manter conduta

*Espera-se uma perda diria de 250 a 500g de peso para considerarmos a efetividade do tratamento. **Doses iniciais dos diurticos: Espironolactona (50 a 100mg/d) e furosemida (20 a 40mg/d).

Laxativos: lactulona 20 a 40ml 6/6h (ajustar para 3 evac.pastosas/dia). Pacientes que no respondem a 90ml/d devem ser candidatos a outras estratgias. Antibiticos de largo espectro: Neomicina VO 1000mg 4x/d ou Metronidazol VO 1,2 a 1,6g/d. * Considerar transplante heptico

Obs: - Nos casos em que o uso de doses elevadas dos diurticos (pp os de ala) so acompanhados de encefalopatia heptica, indicamos a paracentese evacuadora com retirada de 4 a 6 litros por puno seguidos por administrao de 1 frasco de albumina por litro de ascite removido. - A paracentese de alvio indicada para os pacientes com desconforto respiratrio, e so retirados at 2 litros de ascite, sem necessidade de reposio de albumina.

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PERITONITE BACTERIANA ESPONTNEA (PBE) 1.Definio: presena de >500 leuccitos/mm3 ou >250 PMN/mm3 com ou sem cultura do lquido asctico positiva. 2.Apresentao: a PBE ocorre em cerca de 10% dos cirrticos com ascite admitidos em enfermaria, geralmente se manifestando como causa de descompensao heptica ou estado febril. 3.Tratamento: Cefotaxima 4g/d ou Ceftriaxone 2g/d so a primeira escolha. A durao definida pela evoluo clnicolaboratorial, sendo a paracentese repetida 48h aps incio dos antibiticos. Se essa nova paracentese mostrar um declnio nos PMN de no mnimo 50% e culturas negativas, o tratmento pode ser mantido apenas por 5 dias. 4.Albumina: a administrao de 1,5g/kg no momento do diagnstico, seguido de 1g/kg 48 horas depois mostrou melhora na sobrevida dos pacientes com PBE. 5.Profilaxia: Norfloxacina 400mg/d. Indicada em pacientes com PBE prvia ou na fase aguda da hemorragia digestiva alta.

PANCREATITE AGUDA Causas:

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-litase biliar -lcool -drogas (AZA, MCP, ddI, pentamidina, sulfonamida, salicilato, cido valprico, furosemida, metildopa)

-infeco (ascaris, caxsackie, CMV, Tb, M avium) -trauma -CPRE -hipertrigliceridemia

Laboratrio:

-amilase (S=80-90%; E=70%): aumenta em 2-12h aps incio dos sintomas e permanece elevada por 3-5 dias -sem correlao com severidade ou complicaes -lipase (S=90%; E=70%): permanece por + tempo elevada -leucocitose (>25.000) 80% -hemoconcentrao (Ht) -hipocalcemia (pela hipoalbuminemia Cai normal) Critrios de gravidade de Ransom -Entrada
-idade > 55 anos -glicose > 200 -AST (TGO) > 250 -leuccitos > 16000 -LDH > 350

-48horas
-queda do Ht > 10% -aumento BUN > 5mg/dl -Ca < 8mg/dl -PO2 arterial < 60mmHg -Deficit base > 4mEq/l -Deficit lquido > 6l

Imagens:

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Tratamento -Analgesia -Hidratao EV -Jejum oral -SNG ? *85-90% da doena autolimitada e regride espontaneamente com estas medidas em 3-7 dias -Antibioticoterapia s se mostrou eficaz quando h necrose pancretica extensa Dieta -dieta lquida incio no 3o ou 6o dia -dieta regular reintroduzida no 5o ao 7o dia -NPP em casos graves -cirurgia para coledocolitase melhora se realizada em 36-72h Complicaes da Pancreatite Aguda

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-RX abdome: leo localizado (ala sentinela), espasmo do clon transverso -excluir: pneumoperitneo, enfarto intestinal -RX trax: derrame pleural bilateral + atelectasia; SARA -USG abdome: colelitase, colecistite aguda -CT abdome: indicado para pacientes com > 3 critrios de Ransom, todos os pacientes graves ou presena de deteriorao clnica -melhor para ver complicaes, extenso da inflamao peripancretica, envolvimento de rgos adjacentes, trombose venosa, coleo de lquidos e necrose pancretica ndice de severidade da Pancreatite Aguda -Grau de Pancreatite Aguda
0 - Pncreas normal 1 Aumento de pncreas 2 Inflamao do pncreas e gordura peripancretica 3 Coleo lquida peripancretica 4 Presena de 2 ou + colees lquidas

-Sistmica: choque, IRA, SARA, sepse, CIVD, hiperglicemia,


hipocalcemia

-Local:
-Litase impactada: colangite ascendente (gram-, febre, Bi) antibioticoterapia: ampi, genta e metronidazol -Necrose pancretica: 2a-3a semana, o prognstico depende se houver infec,o aspirao com agulha fina guiada por TAC antibtico com boa penetrao no tecido pancretico, fluoroquinolona, imipenem e metronidazol -Cisto pancretico: surgimento em torno do 15o dia

-Grau de necrose pancretica


0 Sem necrose 2 Necrose de 1/3 do pncreas 4 Necrose de do pncreas 6 Necrose de > pncreas Risco de pancreatite prolongada ou complicao sria: 1-2 nulo; 3-6 baixo e 7-10 alto (mortalidade de 92%)

Anemias

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Anemias

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Classificao -Etiolgica Perda de sangue Comprometimento na produo (aplstica/carencial) Destruio excessiva (hemoltica) -Morfolgica Policromasia + gran. Basfilos: hemoltica Hemcias em alvo: doena heptica, talassemia, hbpatia C Clulas em foice: anemia falciforme Microesfercitos: esferocitose hereditria Eliptcitos: eliptocitose hereditria Esquizcitos: ruptura microangioptica (prtese valvar, CIVD) Acantcitos: insuficincia heptica Estomatocitose: anemia hereditria, neoplasia, cardiopatia, sistema hepatobiliar, alcoolismo agudo, secundrio a drogas -Hipo/micro: deficincia de ferro, anemia sideroblstica, talassemia, doena crnica -Normo/normo: produo (aplstica/IRC) ou hemoltica -Normo/macro: megaloblstica e no megaloblasticas Anwmia da Doena crnica -anemia moderada associada a distrbio renal, heptico ou endcrino -deve-se sobrevida curta das hemcias, resposta eritropotica deficiente -Laboratorial: anemia normo/normo, com Fe normal ou aumentado e ferritina srica normal ou aumentada -Tratamento: doena de base -Na IRC, usa-se eritropoietina

Anemia negaloblstica -Causas Deficincia de vitamina B12: dieta (rara), def. FI, gastrectomia total, FI anormal, sd da ala cega, doena do leo. Para depletar os estoques de cobalamina so necessarios 3 anos em mdia Deficincia de folato: dieta, aumento da necessidade (lcoll, gestao, infncia), m absoro, drogas (ACO, anticonvulsivantes), resseco intestinal intensa Deficincia de folato e B12: sprue tropical e enteropatia glten induzida Deficincia da sntese de DNA induzida por drogas: folato (MTX, trimetoprim, pirimetamina), antag. purina (6-MP), araC, CFM, sulfassalazina, xido nitroso, arsnico - Laboratrio: anemia normo/macro com reticulcitos - MO: srie eritride maturao megaloblstica e alterao de Tempka Braun na srie branca -B12: dosagem srica de B12 diminuda (nl:190-900ng;ml), presna de anticorpo anti mucosa gstrica e teste de Schilling ( usa) -folato: dosagem de folato srico -Tratamento -B12: cianocobalamina 1000mg IM at normalizar Hb/Ht -cido flico 1cp/5mg at melhora da anemia * Na deficincia de vit B12 podem surgir alteraes neurolgicas: neurite perifrica, corno dorsal e lateral da medula

Anemias

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Anemia falciforme

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Anemia por deficincia de ferro Fases: depleo de ferro ( depsitos); eritropoese deficiente e anemia ( Hb/Ht) -a principal causa perda (15-75ml do TGI) -Laboratorial: anemia hipo/micro com reticulcitos - ferritina srica (<10): cuidado! Protena da fase aguda (>100 afasta o diagnstico); ferro srico e TIBC -MO (gold standard): depsito de Fe medular e qtde de sideroblastos Tratamento: -sulfato ferroso (25mg=5mg Fe; 1cp=300mg=60mg Fe) Dose: 150 a 200mg de Fe/dia (em 2-3 doses/dia) por 3 meses aps normalizar hemograma Prenteral: IM hidrxido de ferro polimaltoso (1amp=2ml=100mg) Clculo (ml) do Fe=pesoX(100-Hb%)X0,66/50 EV: N=pesoX(100-Hb%)X0,66/20

-indivduos heterozigotos (trao falciforme) s apresentam manifestaes clnicas quando submetidos hipxia importante -crises lgicas podem ser desencadeadas por: -infeces, distrvos hidroeletrolticos, alteraes climticas, fatores opsicolgicos, altitude, sono, apnia, estresse -QC: dor em extremidades, regio lombar, abdome ou trax, associado febre e urina escura/avermelhada; AVC (cefalia) -seqestro esplnico: queda de 2g do hb com reticulocitose: mal estar, palidez, dor abdominal, anemia, hipovolemia -crise aplstica: infeco pelo parvovrus B19, deficincia de folato, drogas mielotxicas - queda importante do Hb, sem aumento de bao e de reticulcitos -Sndrome torcica aguda: causa mais comum de morte dor tercica, febre e sintomas respiratrios com padro intersticial ao RX -Dano crnico secundrio a episdios vaso-oclusivos: lcera de MMII, osteomielite, necrose assptica de cabea de fmur, retinite proliferativa e hemorragia vtrea, hipertenso pulmonar, ICC, colecistopatia calculosa, hipostenria, hematria, IRC Tratamento das crises -procurar causa de desencadeamento -O2/hidratao -se febre, antibitico de amplo espectro -analgesia -morfina: 30mg VO4/4h ou 10mg EV a cada 6-8h (crianas: 0,3mg/kg/dose VO ou 0,1mg/kg/dose EV) -codena: 130mg VO 4/4h ou 75mg EV -meperidina: 100mg EV a cada 3 horas -transfuso sangnea precoce: sd torcica aguda, AVC (exsang transfuso), seqestro esplnico, crise aplstica (at nveis basais) -Solumedrol(40mg-8/8h - 3 dias)na suspeita de sd.torcica aguda

Doenas Linfoproliferativas Malignas LLA -80-85% da leucemias em menores de 15 anos -quadro clnico: depresso medular e infiltrao de diversos orgos (bao, fgado, linfonodos, SNC, gnadas) -Hemograma: anemia, leucopenia ou leucocitose, plaquetopenia -MO: hipercelular com predomnio de linfoblastos Classificao -FAB: L1, L2 e L3 (s/ correlao com prognstico) -Imunofenotipagem e imunogentica (correlao com QC e prognstico)

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Doenas Linfoproliferativas Malignas

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Fatores prognsticos -Negativos: <1a e >10a; hepatoespleno>5cm; presena de massa mediatinal e doena extramedular; leucometria inicial>50.000; LLA T; t(9:22), t(1:19, t(4:11), hipoploidia Tratamento: -Quimioterapia: induo, consolidao, profilaxia do SNC, manuteno *remisso completa: menos de 5% blastos com boa representatividade dos 3 setores -Tx de Medula ssea -Suporte -antibioticoterapia (ver granulocitopnico febril) -Varicela (aciclovir 20mg/m2/dose 3x/dia) -Bactrim profiltico (sulfa 750mg/m2/d e trimet 150mg/m2/dia 3x/sem) -Tx sg: CGV (Ht~30%) 10ml/kg e plaquetas (<20.000) 4U/m2/dose -Hidratar: 2000-3000ml/m2/dia (sol. Glicofis ) -Bic Na: 3g/m2/d -Alopurinol: 300mg/m2/d

LLC -proliferao clonal generalizada, progressiva e autoperpetuada do tecido linfide, afetando principalmente o pequeno linfcito -Sexo masculino, >50anos, evoluo lenta -Qca: aumento de linfonodos, esplenomegalia e infiltrao do fgado, MO, pele, trato respiratrio e trato gastrointestinal -Hemograma: leucocitose (50 a 100 mil com mais de 90% de linfcitos maduros), anemia moderada, plaquetas normais ou baixas -Mais de 90% LLC-B -Prognstico: depende do tempo de duplicao de linfcitos, infiltrao difusa da MO e aumento de B2microglobulina. Pior se Hb<10 ou plaquetas<100.000 Indicaes de tratamento: presena de sintomas (sudorese noturna, perda de peso, fadiga, febre sem infeco); aumento dos linfonodos, bao ou fgado; tempo de duplicao linfoctica rpida (<12m); estgio clnico avanado; AHAI; PTI LMA -proliferao clonal de cels mielides primitivas (blastos) na MO, levando queda dos elementos celulares na periferia -Classificao FAB: M0 a M7 (M4/5: meningite leucmica + infiltrao tecidual; M3: manifestaes hemorrgicas) -Tratamento: sobrevida se correlaciona com o tempo de remisso completa -INDUO CONSOLIDAO INTENSIFICAO -LMA M3 - reponde ao ATRA t(15:17) -SNC: raro no adulto, no necessrio profilaxia -Tx MO tem resultado semelhante Qt em altas doses

Sndrome Mielodisplsicas -proliferao clonal das clulas da MO, caracterizada por pancitopenia devido a defeito de maturao -pode evoluir para leucemia -MO: hipercelular com dispoese de um ou todos os setores. Sideroblastos em anel, alteraes nucleares e granulares (Peuger Hauer) -5 subtipos AR (anemia refratria) ARSA (AR com sideroblastos em anel) AREB (AR com excesso de blastos) AREBt (AREB em transformao) LMMC (mielomonoctica) -Tratamento: suporte

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Transfuso Sangnea

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Concentrado de Glbulos Vermelhos

- Irradiado: diminui o nmero de antgenos pela metade *Indicaes: Imunossuprimido, principalmente ps-TMO, anemia aplstica, linfoma Hodgkin e ps quimioterapia - Lavado: diminui a probabilidade de infeco viral por diminuir leuccitos, antgenos (menor quantidade que quando irradiado), moncitos, segmentados e linfcitos *Indicaes: as mesmas das acima mais pacientes politransfundidos. 1U CGV = 200 a 300ml (aumenta em 1 ponto na hemoglobina e 3-4% no hematcrito)

Plaquetas

LMC -evoluo crnica, idade entre 40 e 60a -QC: fraqueza, fadiga e palidez cutnea; hepatoesplenomegalia -Hemograma: leucocitose com aumento de granulcitos (todas as formas deste setor) -Reduo de fosfatase alcalina de neutrfilos e aumento de cido rico -Cromossomo Philadelphia + em 90% (t9 e 22) -Fases -Crnica: hemograma bom, dura 30-36 meses -Blstica: rapidamente progressiva -Intermediria: sinais de mau prognstico basofilia, plaquetose, esplenomegalia, leucocitose refratria Qt, emagrecimento e febre -Tratamento: fase crnica (curativo: TMO; alternativo: atrasar a fase blstica)

- Dose: 1U/10kg 1U = 10.000 plaquetas (dura por 2-3 dias) Indicaes de transfuso: - trombocitopenia por diminuio na produo de plaquetas - < 10.000 (risco de sangramento espontneo maior) - < 5.000 ( risco de sangramento com risco de vida) - antes da cirurgia, aumentar plaquetas para 50.000

Plasma fresco congelado

- 200ml - contm nveis normais de todos os fatores de coagulao Indicaes: corrigir dos fatores de coagulao e tratar PTT

Crioprecipitado

1U (20ml) contm 250mg de fibrinognio e 80-100U de fator VIII e von Willebrand Indicaes: deficincia congnita de fibrinognio, CIVD 1U eleva o fibrinognio em 8mg/dLb

Reaes transfusionais hemolticas - quadro clnico: febre, calafrio, dor lombar e cefalia Grave = apreenso, dispnia, hipotenso e colapso vascular. CIVD. IRA - laboratrio: enviar amostra de sangue da bolsa e do paciente para cross-match - queda do Ht, aumento da creatinina, CIVD - hemoglobinemia e hemoglobinria * nos casos de reao hemoltica tardia (antgenos Duffy, Kidd, Kell...), h queda no Ht, com aumento de bilirrubina indireta e alo-anticorpos +. Tratamento: - suspender infuso - detectar hemoglobinemia, hidratao vigorosa e manitol (SN) Reao por Leucoaglutinina - deve-se presena de antgenos presentes nos leuccitos de pacientes j sensbilizados previamente em outras transfuses - quadro clnico: febre e calafrios dentro de 12 horas aps a transfuso Grave: tosse e dispnia e RX presena de infiltrado pulmonar transitrio - laboratrio: o hematcrito se eleva dentro do esperado Tratamento: - acetaminofeno - difenidramina - corticide SN * o que diminui a incidncia a filtrao Reao Anafiltica - quadro clnico: urticria e brocoespasmo durante a transfuso - deve-se presena de protenas plasmticas * pacientes necessitaro de hemcias lavadas Reaes devido sangue contaminado - Bactrias gram negativas -Se houver suspeita, colher cultura da amostra de sangue e iniciar antibitico

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Definio - menos de 500 granulcitos (bastonetes e segmentados) - menos de 1000 granulcitos com previso de queda - paciente em programao de Qt Classificao - em relao ao nmero Leve: 1000-1500 granulcitos Moderado: 500-1000 granulcitos Grave: menos de 500 granulcitos - em relao ao tempo, a gravidade maior quando a durao da granulocitopenia maior que 14 dias Tratamento - febre = 2 picos de 37,8 oC ou 1 pico de 38,0oC ou mais - antes de iniciar com antibioticiterapia colher culturas 1a droga: Maxcef (cefepime) 2g EV 8/8h - se persistir aps 48h, 2a droga: Vanco 1g EV 12/12h - se persistir no 5o ou 7o dia 3a droga: Anfotericina 0,4 a 1,0mg/kg/dia (diluir em SG 500ml correr em 2-3 horas) * Para evitar piora da funo renal, correr SF 500ml, 30 minutos antes e aps)
Obs.: Mesmo na evidncia de foco infeccioso evidente (p.ex.: celulite), iniciar com antibioticoterapia ampla para granulocitopnico febril + antibitico para cobrir o foco infeccioso. Aps, antibitico conforme resultado de culturas. - Iniciar com Vanco inicialmente, se acesso central > 7 dias e sepse grave - Se acesso central > 7 dias, colher hemocultura da periferia e do acesso central. * O esquema Fortaz e Amica no cobre Gram + e no pode ser usado para Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas e Providencia.

Granulocitopenia Febril

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Classificao: Categorias Clnicas CD4 >500 200-499 <200 A A1 A2 A3 B

AIDS

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Profilaxia de infeces oportunistas


Infeco Indicaes -CD4<200 -Candidase orofarngea -Febre inexplicada >2 sem. -Pneumocistose prvia -CD4 <50 -doena disseminada prvia -CD4<100 (c/IgG anti toxo +) -Toxoplasmose SNC prvia -Criptococose prvia Esquema

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C C1 C2 C3

Pneumocistose

B1 B2 B3

-SMT+TMP (800/160) 3x sem. -Dapsona 100mg/d -Pentamidina inalatria (alrgicos sulfa) -Azitromicina 500 3x/sem. -Claritromicina 500/d -Sulfadiazina 2g/d + Pirimeta 25 mg/d -Clinda 1200mg/d + Pirimeta -Fluconazol 200mg/d -AnfoB 3050mg/d; 3-5x/sem. -Ganciclovir 5mg/kg/d EV -Ganciclovir 1000mg/d -Fluconazol 100200mg/d -Cetoconazol 200mg/d -Isoniazida 10mg/kg/d por 6 meses.

A3, B3, C1, C2 e C3 so considerados AIDS. A: Assintomticos ou c/linfadenopatia generalizada B: doena constitucional: (pelo menos 1 dos seguintes: febre persistente por mais de 1 ms; perda de mais de 10% do peso; diarria persistente por mais de 1 ms). C: Condies indicadoras de AIDS. Indicaes de tratamento anti-retroviral: -Sintomticos (grupo C) c/qualquer valor de CD4 ou CV -CD4 < 350 -CV > 20.000 (PCR) ou 10.000 (bDNA)
Pneumocistose: -Manifestaes: Febre, dispnia e tosse produtiva ou no, dor torcica retroesternal vent.dependente -Rx Trax: normal ou c/infiltrados intersticiais bilaterais -Hipoxemia c/hipocapnia -Aumento de DHL (sensvel mas no especfica) -Testes sorolgicos; pesquisa no lavado brnquico (sensibilidade de 86-97%) e at bipsia pulmonar podem ser tentados. -Tratamento: (1 amp.de bactrim=80mg SMT/400mgTMP) -SMT+TMP (20mg/kg/d de TMP) dividido em 4 tomadas dirias, por 3 semanas. -Corticosterides na 1a semana (se PaO2 < 70)

Micobacterium avium complex

Toxoplasmose

Criptococose

Citomegaloviros

-Citomegalovirose prvia

Candidase

-Recorrncias freqentes e severas -Reatores ao PPD -Contato recente c/bacilfero

Tuberculose

-SRIS: duas ou mais das seguintes condies: Temperatura > 38o C ou < 36o C FC > 90 bpm FR > 20 irpm ou PaCO2 < 32mmHg Leuco > 12.000, < 4.000 ou > 10% formas jovens -Sepse: SIRS secundria infeco. -Sepse Grave: sepse associada disfuno orgnica, hipoperfuso ou hipotenso (Hipoperfuso inclui: acidose ltica, oligria ou alt.estado mental). -Choque Sptico: sepse com hipotenso apesar da adequada ressuscitao hdrica. -Hipotenso: PAS < 90 ou reduo de > 40mmHg no valor basal.

SEPSE E CHOQUE SPTICO 1.Definies:

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2.Tratamento do Choque Sptico:

Hipotenso: PAM<70 ou PAS<90 Correo 1 a 2 litros em 30-60min No correo: PVC <12mmHg Desafio Hdrico <16mmHg DC inadequado: Dobutamina
(at 20mcg/Kg/min)

PAM<50mmHg Dopamina

>12mmHg SwanGanz POAP >16mmHg Dopamina

Noradrenalina

Correo

- h excesso de gua em relao ao sdio - na maioria dos casos, o que ocorre uma excreo renal de sdio prejudicada com ingesto contnua de gua - a queda rpida de sdio provoca edema cerebral (coma, letargia, convulses)

Hiponatremia (Na < 136mEq/l)

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Tratamento
- analisar o risco da hipotonicidade com o risco do tratamento - rpida correo da hiponatremia pode levar sndrome da desmielinizao osmtica (alterao do nvel de conscincia, convulso, alterao da deglutio, perda da viso, quadriplegia)

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Clnica - disfuno do SNC: cefalia, musea, vmito, cimbras, letargia, agitao, desorientao e reflexos dimindos - se for rpido: pode haver convulses, coma, dano cerebral permanente, parada cardaca, herniao e morte Causas 1- Hiponatremia isotnica: hiperlipidemia (triglicrides >1000) e hiperproteinemia 2- Hiponatremia hipotnica (mais comum): geralmente h uma excreo renal de gua prejudicada a. hipovolmica:
- Perda renal de sdio Na U > 20mEq/l (diurticos, IECA, diurese osmtica, insuficincia adrenal, nefropatia perdedora de sal, bicarbonatria, cetonria) - perda de sdio extra-renal Na U < 10mEq/l (Diarria, vmito, perda de sangue, sudorese excessiva, seqestro de lquido para o terceiro espao)

Hiponatremia crnica:
- Restrio hdrica 800ml/dia - Cuidado se o paciente tem depleo do VEC - Nos pacientes com edema, a restrio hdrica s necessria se o Na estiver baixo - Na hiperglicemia prescrito SF0,9% at estabilizao hemodinmica e depois SF0,45%

Hiponatremia aguda (sintomtica)


- Restrio hdrica - Nos pacientes sintomticos (rebaixamento do nvel de conscincia, convulses, aumento da presso intracraniana) e urina concentrada (osm > 200), usa-se soluo hipertnica SF3% (euvolmico ou hipervolmico) + furosemida (0,5-1mg/kg) - pacientes hipovolmicos so tratados com SF0,9% - No corrigir mais que 1-2mEq/l/hora (sintomas severos) Correo: S enquanto paciente estiver sintomtico ou na srico atingir 125 a 130 mEq/l. Nas primeiras 24 horas, corrigir 8mEq/l
- iniciar reposio hormonal se houver insuficincia adrenal ou hipotireoidismo

b. euvolmica: diurticos tiazcos, hipotireoidismo, insuficincia adrenal e sndrome da secreo inapropriada de ADH c. hipervolmica: ICC, cirrose, sndrome nefrtica, insuficincia renal, gravidez 3- Hiponatremia hipertnica: hiperglicemia(Na 1,6mEq/l para cada 100meq de glicose), manitol, sorbitol, agentes de radiocontraste

Hipernatremia

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Causas 1- Perda de gua a. perda de gua pura

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- principais problemas decorrem do manejo incorreto - grupos de risco: crianas, idosos e pacientes sem acesso gua

Clnica
- disfuno do SNC (quando a alterao rpida e significativa) - crianas: hiperpnia, fraqueza muscular, cansao, choro, insnia, letargia e coma - convulses mais comum no tratamento - idosos: poucos sintomas, s quando o Na > 160: fraqueza muscular, confuso, coma. - quando h taquicardia e hipotenso postural significa hipovolemia importante - osmis idiognicos comeam a ser produzidos em 4-6 horas

b. fludo hipotnico

- Perda insensvel (pele e respirao) - hipodipsia - DI neurognico (ps-trauma, tumor, cisto, tb, sarcoidose, idioptico, aneurima, meningite, encefalite, sndrome de Guillain-Barr, ingesto de lcool) - Causas renais (diurticos de ala, diurese osmtica, diurese ps-obstrutiva, fase polirica da NTA, doena renal intrnseca) - Causas gastrointestinais (vmitos, drenagem nasogstrica, fstula enterocutnea, diarria, lactulose) - Causas cutneas (queimadura, sudorese excessiva) - Infuso de NaHCO3, dieta enteral hipertnica, ingesto de cloreto de sdio, ingesto de gua do mar, enema salino hipertnico, dilise hipertnica, hiperaldosteronismo primrio, sndrome de Cushing)

2- Ganho de sdio hipertnico

Tratamento - controlar a causa - se a hipernatremia ocorreu em horas, a rpida correo do sdio pode melhorar o prognstico, sem risco de edema cerebral - diminuir o Na 1mmol/l/h - em outros pacientes diminuir o Na 0,5mmol/l/h (at 10mmol/l/dia) - deve-se tambm corrigir as perdas que continuam - pricipal via de correo se possvel deve ser VO - o volume calculado deve ser o menor possvel para diminuir o risco de edema cerebral - nos pacientes hipovolmicos com comprometimento hemodinmico, aceita-se inicialmente o uso de SF 0,9% at estabilizao hemodinmica - nos pacientes hipervolmicos, recomenda-se a correo com SG5% e, se necessrio, diurtico (Lasix 0,5mg/kg)

Frmula para tratamento 1- Alterao no Na srico = Na infundido Na srico gua corporal total + 1 2- Alterao no Na srico = (Na + K infundido) Na srico gua corporal total + 1
Soluo a ser infundida SG5% SF0,20% + SG5% SF0,45% Ringer lactato SF0,9% Na (mmol/l) 0 34 77 130 154 Distribuio. EC 40 55 73 97 100

* gua corporal total: 0,6 em crianas; 0,6 em homens; 0,5 em mulheres; 0,5 em idosos e 0,45 em idosas

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Clnica - (3-3,5 assintomtico; < 3 constipao, fraqueza muscular; < 2,5 necrose muscular; < 2 paralisia ascendente com comprometimento respiratrio) - manifestaes neurolgicas (fraqueza, fadiga, paralisia, disfuno da HIPOCALEMIA

musculatura respiratria, rabdomilise) - trato gastrointestinais: constipao, leo - diabetes insipidus nefrognico - alteraes eletrocardiogrficas (onda U proeminentes, achatamento de T, alterao de ST, diminuio do QRS) -arritmia cardaca (principalmente quando em uso de digitlico e doena cardaca)

Causas: 1- Drogas que promovem troca transcelular de K (Epinefrina, Descongestionantes [psedoefedrina, fenilpropolamina], Broncodilatadores [salbutamol, terbutalina, fenoterol, efedrina, isoproterenol], Agentes tocolticos [ritodrina], Teofilina, Cafena, Intoxicao por verapamil, cloroquina e insulina [overdose])

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Diagnstico - Histria - Excreo de K em 24 horas (> 20 mEq perda renal) Tratamento - Observar as drogas que esto sendo administradas - Prefervel reposio VO 40 a 80mEq/d ou 3 a 6g KCl/d (KCl: maioria dos casos) *Citrato/bic de K: acidose tubular renal tipo I e II, Slow K: 8mEq/dg - Reposio endovenosa: hipocalemia grave, sem condies de repor VO - Perifrico: At 30mEq/l velocidade de 10 mEq/hora -Central: K < 2,5 sem alteraes ECG: 30mEq/l (10 mEq/hora) K < 2,5 com alteraes ECG: 6mEq/l (40mEq/hora) Emergncia: 200mEq/l (100 mEq/hora)
Estimativa do Potssio Corporal Total e do Deficit - K total proporcional massa muscular e ao peso - A cada 1 mEq/l deficit de 150 a 400 mEq/total 150 mEq idosos com pouca massa muscular 400 mEq adulto jovem com boa massa muscular - pacientes estvel, K > 3,0 mEq/l reposio via oral em dias *SF 500ml + KCl19,1% 2amp EV em 4 horas (12mEq/h)

2- Drogas que causam perda anormal de K Diurticos (acetazolamida, tiazdicos, furosemida, clortalidona) Mineralocorticides (fludrocortisona) Altas doses de glicocorticides Altas doses de antibiticos (penicilina, ampicilina, nafcilina, carbenicilina) Drogas associadas com queda do Mg (foscarnet, anfotericina B, cisplatina, aminoglicosdeo) Enemas e laxantes em excesso 3- Outras causas que promovem troca transcelular de K Hipertireoidismo (fase aguda, K < 3, fraqueza muscular sbita e paralisia) Paralisia peridica hipocalmica familial (K < 2,5, responde reposio de K) Delirium tremens (estmulo B adrenrgico) Ingesto acidental de bario Tratamento de anemia megaloblstica com vitamina B12 Transfuso com hemceas congeladas 4- Ingesta inadequada (<25mmol/d, < 1g/d) 5- Perdas anormais Fezes (diarria) Rins(K urinrio > 20) Alcalose metablica (vmitos, hiperaldosteronismo primrio, sndrome de Cushing, sd Liddle) para cada 0,1 pH 0,3 K Acidose metablica (acidose tubular renal, cetoacidose diabtica, ureterosigmoidostomia) Pseudohipocalemia leucocitose (> 100000)

Clnica - manifestaes neurolgicas (fraqueza, paralisia ascendente, insuficincia respiratria) - alteraes eletrocardiogrficas (onda T apiculada, achatamento de P, PR prolongado, ritmo idioventricular, QRS alargado com S profundo, padro ondulatrio, fibrilao ventricular) Tratamento - Parar de administrar K - ECG: (K > 6,5 ondas T apiculadas; > 7 PR e achatamento de P; > 7,5 alargamento de QRS) - Confirmar hipercalemia (sem torniquete) - K de 5 a 6 mEq/l = 100 a 200 mEq de K - Infuso EV de Ca, se houver alteraes eletrocardiogrficas (Gluconato de Ca 10% 10ml EV em 5 a 10) - Glicose + Insulina (Insulina R 10U + SG 10% 500ml EV em 1 hora) - 2 agonista (se no tiver doena isqumica) Inalao com 10 a 20mg de salbutamol - 40 a 80 gotas - bicarbonato se tiver acidose (Bic Na 7,5% 1 amp em 5 repetir em 10 a 15 se alteraes ECG persistirem) - Sorcal (VO 20 a 40g divido em 4 a 6 tomadas dirias ou VR 50 a 75g dissolvidos em 50 a 100ml de sorbitol 70% ou manitol 20%, manter por 2 horas, podendo repetir a cada 4 horas) - Dilise

HIPERCALEMIA

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Causas 1- Esprio - Perda pelas hemceas quando a separao do soro demorada (K do plasma normal) - Trombocitose (> 1.000.000) e Leucocitose severa ( > 200.000) (K do plasma normal) - Garrote prolongado - Amostra de sangue retirada do brao com infuso de K 2- Excreo diminuda - Insuficincia renal aguda ou crnica - Defeito secretrio renal (com ou sem insuficincia renal): TX renal, nefrite intersticial, LES, anemia falciforme, amiloidose, uropatia obstrutiva - Insuficincia adrenal primria - Hipoaldosteronismo hiporreninmico (diabticos com nefropatia moderada) ou hipoaldosteronismo seletivo (AIDS) - Heparina (suprime secreo de aldosterona) - Drogas que inibem a secreo de K (espirolactona, trianterene, IECA, trimetoprim, AINH) 3- Troca transcelular de K - Liberao macia de K nos queimados, rabdomilise, hemlise, infeco severa, sangramento interno, exerccio vigoroso) - Acidose metablica (no ocorre na CAD, acidose lctica) para cada 0,1 pH 0,7 K - Acidose respiratria para cada 0,1 pH 0,3 K - Hipertonicidade - Deficincia de insulina - Paralisia peridica hipercalmica - Drogas: succinilcolina, arginina, toxicidade digitlica, antagonista adrenrgico (0,1 a 0,2 mEq/l) - Estimulao adrenrgica ? 4- Ingesto excessiva de K

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Compensao nos distrbios cido-bsicos


Acidose metablics HCO3 pH PCO2 1.3mmHg p/ 1mEq/l HCO3

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Clica Nefrtica

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Alcalose metablica HCO3 pH PCO2 0.7mmHg p/ 1mEq/l HCO3

Solicitar: - urina I (urocultura, se houver suspeita de ITU) - RX simples de abdome (90% so compostos por oxalato de clcio - radiopacos) - USG rins e vias urinrias Medicaes: - Hioscina ou Dipirona associada a Metoclopramida EV em bolus diludo em 25ml de AD ou GH25% - Diclofenaco 75mg IM ou Indometacina 50mg EV ou 100mg VR (at 150 mg/dia) - Meperidina/Morfina IM nos casos de dor refratria - Hidratao EV em pacientes desidratados - Manuteno: Diclofenaco 50mg VO 8/8 horas
* clculos menores de 5mm geralmente so eliminados espontaneamente - ureter distal + maiores de 7mm: ureteroscopia ou LECO - ureter proximal e pelve renal: LECO se entre 5 e 20mm - nefrolitotomia percutnea se LECO falhar ou > 20mm ou >10mm em polo inferior -nefrolitotomia cirrgica s se os outros falharem
Hioscina + Dipirona (Buscopan Composto) - at 3 a 4 vezes ao dia - drgea: 250mg dipirona + 10mg de hioscina - gotas (1ml): 333mg dipirona + 6mg hioscina - ampola (5ml): dipirona 2500mg + 20mg hioscina Diclofenaco potssico (Cataflam, Flogan) - comprimido 50mg - supositrio 12,5, 25 e 50mg - gotas (10ml) 0,5mg/gota - ampolas (3ml) 75mg Diclofenaco sdico (Voltaren, Biofenac) - comprimido 50mg - supositrio 50mg - ampolas (3ml) 75mg Indometacina (Indocid) - cpsula 25 ou 50mg - supositrio 100mg Morfina (Dimorf) - ampola (1ml) 10mg - comprimido 10 ou 30mg Meperidina (Dolantina) - ampola (2ml) 100mg

Acidose respiratria PCO2 pH Aguda Crnica HCO3 HCO3 1mEq/l p/ 10mmHg PCO2 3.5mEq/l p/ 10mmHg PCO2

Alcalose respiratria PCO2 pH Aguda Crnica HCO3 HCO3 2mEq/l p/ 10mmHg PCO2 5mEq/l p/ 10mmHg PCO2

Clearance estimado:
(140 idade) x peso x 0,85(se mulher) 72 x Creat.srica

HIPOCALCEMIA -para cada ou da albumina srica de 1g/dl, o clcio srico ou 0,8mg/dl -hipocalcemia = Ca total < 8,5mg/dl ou Cai < 1,0mmol/l Causas
-hipoparatireoidismo -sepse -queimadura -rabdomilise -pancreatite -m absoro -doena heptica -doena renal -quelante de clcio -hipomagnesemia -transfuso macia

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HIPERCALCEMIA -hipercalcemia = Ca total > 11mg/dl ou Cai > 1,3mmol/l Causas


-hiperparatireoidismo -malignidade -imobilizao -excesso de vit A/D -tireotoxicose -doena granulomatosa

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Clnica -manifestaes cardiovasculares: hipotenso, bradicardia, arritmias, insuficincia cardaca, parada cardaca, m resposta a digital e prolongamento de QT e ST. -manifestaes neurolgicas: fraqueza, espasmo muscular, laringoespasmo, hiperreflexia, convulses, tetania e parestesias Tratamento -corrigir causas de base -leve: geralmente bem tolerada -grave ou sintomtico: - 100mg de clcio em 5 a 10 minutos (3-4ml de cloreto de clcio 10%, 10ml de gluconato de clcio 10%) seguidos por 0,3-2,0mg/kg/h -Ca++ circulante estvel reposio via enteral 5001000mg a cada 6h) -considerar vitamina D e magnsio -efeitos colaterais: hipercalcemia, bradicardia, nuseas e vmitos, rubor, precipitao de Ca nos tecidos e toxicidade digital
-1g de cloreto de clcio a 10% = 10ml = 272mg de clcio -1g de gluconato de clcio a 10% = 10ml = 90mgde clcio

Clnica -manifestaes cardiovasculares: hipertenso, bradicardia, arritmias, isquemia cardaca,alteraes na conduo, intoxicao digitlica -manifestaes gastrintestinais: nuseas, vmitos, anorexia, dor abdominal, constipao, pancreatite e doena ulcerosa -outras :desidratao, hipotenso, fraqueza, diminuio do nvel de conscincia, coma, convulses e morte sbita, diabetes insipidus, clculos renais, nefrocalcinose e insuficincia renal Tratamento -corrigir causas de base -reidratao: salina normal para assegurar perfuso tecidual e fluxo renal (2-3ml/kg/h) -diurese com diurtico -dilise nos pacientes com insuficincia renal -considerar: calcitonina, mitramicina ou difosfonatos

HIPOFOSFATEMIA -fosfato < 2,5mg/dl ou 0,81mmol/l Causas


Desloc. transcelular -alcalose aguda -adm. carboidratos -dgs (insulina, epinefr) Perdas renais -hiperparatireoidismo -diurticos -hipocalemia -hipomagnesemia -esterides

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HIPOMAGNESEMIA -magnsio < 1,8mg/dl ou 1,5mEq/dl Causas

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Perdas gastrint. -m absoro -diarria -fstulas intestin -anticidos

Perdas renais -disf tubular renal -diurese -hipocalemia -dgs (AMG, anfoteric.)

Perdas gastrint. -m absoro -diarria -dren nasogast

Desloc. transcelular -realimentao -recup hipotermia

Clnica -fraqueza muscular, falncia muscular, rabdomilise, parestesias, letargia e desorientao, obnubilao, coma e convulses -outras: disfuno tubular renal, s respostas pressoras, disfuno heptica, imunolgica, hemlise, disf. plaquetria, liberao de O2 da hemoglobina Tratamento -corrigir causas de base, retirar drogas depletoras, correo dos distrbios hidroeletrolticos e reposio de fosfato -fosfato < 1,0mg/dl + sintomas: tratamento imediato -fosfato 0,6 a 0,9mg/kg/h EV -fosfato circulante estvel: 1000mg/dia EV mais as perdas excessivas -fosfato de potssio ou fosfato de sdio (93mg de fosfato/ml) -prefere-se a adm enteral se fosfato > 1-1,5mg/dl -efeitos adversos: hiperfosfatemia, hipocalcemia, precipitao tissular de Ca, innjria renal e diarria

Clnica -alteraes cardiovasculares (arritmias, vasoespasmo, isquemia miocrdica), neuromusculares (fraqueza, tremor, convulso, tetania, obnubilao, coma) e alteraes eletrolticas (hipocalemia, hipocalcemia) Tratamento -corrigir causas de base, retirar drogas depletoras, correo dos distrbios hidroeletrolticos e reposio de magnsio -emergncia (arritmias): 1-2g de sulfato de magnsio EV de 5-10minutos (em situaes menos urgentes, a adm pode ser feita em 10-60min) -reposies EV subseqentes 1-2g de sulfato de magnsio a cada 4-6h -dose de manuteno: 0,1-0,2 mEq/kg/dia (1g de sulfato de magnsio = 8mEg) -na insuficincia renal, a dose deve ser menor -monitorar com reflexos tendinosos profundos

EXAME NEUROLGICO

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3.Motricidade: -Inspeo: trofismo; movimentos involuntrios (mioclonias; fasciculaes; balismo); tremor -Tnus: -Fora:

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1.Estado mental: -Ateno; orientao; memria; insight; julgamento. 2.Nervos Cranianos: -I (Olfatrio): -II (ptico): -Campimetria (usar um pequeno objeto e comparar com o campo do examinador) -Fundoscopia -III (Oculomotor); IV (Troclear); VI (Abducente): Pupilas: caractersticas; simetria; reflexo pupilar direto e consensual. Movimentos oculares (observar tambm a presena de movimentos anormais como nistagmo) -V (Trigmio): Motricidade: movimentos mandibulares de abertura e lateralizao contra resistncia. Sensibilidade: testar a face com um pedao de algodo (lembrar do reflexo crneo-palpebral) -VII (Facial): -VIII (Vestbulo-coclear): audio -IX (Glossofarngeo); X (Vago): -Movimento do plato e vu com a fonao -Deglutio e sensibilidade em local das tonsilas -XI (Acessrio): rotao da cabea e elevao dos ombros -XII (Hipoglosso): movimentao da lngua

4.Reflexos: -Reflexos Musculares: (0:ausente; 1:diminudo; 2:normal; 3:aumentado; 4:clonus)


-bicipital -tricipital -supinador (percutir apfise do rdio) -flexor dos dedos (percutir tnel do carpo) -patelar -aquileu

0-sem movimento 1-trao de movimento (sem movimentar uma articulao) 2-movimento apenas sem resistncia da gravidade 3-contra gravidade, mas no contra resistncia 4(-)-mov.contra resist.leve 4-mov.contra resist.moder. 4(+)-mov.contra resist.forte 5-fora normal

-Cutneos: (cutneo-plantar e cutneo-abdominal) 5.Sensibilidade: Ttil; Trmica; Vibratria; etc 6.Coordenao: Provas: index-nariz; mos alternadas (diadococinesia); calcanhar joelho. 7.Marcha: (de olhos abertos e fechados) 8.Equilbrio: (Romberg: de olhos abertos e fechados) 9.Sinais Menngeos:

ESTADO EPILTICO

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Paciente em atividade convulsiva

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-Definio: Crises convulsivas persistentes ou crises recorrentes cuja frequncia no permite um restabelecimento do estado de conscincia entre elas. Tradicionalmente a durao das crises deve ser maior que 30 minutos. Atualmente consideram-se episdios em que a durao das crises seja de pelo menos 5 minutos ou 2 ou mais episdios em que no haja uma recuperao da conscincia entre eles.

Diazepam: 0,1 a 0,2 mg/kg, velocidade de infuso de 2 mg/min, dose mxima de 20 mg, incio de ao < 10 seg, durao de 10 a 25 min (ampola de 2 ml com 5mg/ml). 10mg EV em bolus (repetir em 1min) Convulses cessaram ou paciente em esturpor ps-ictal, Fenitona EV: dose de ataque de 18 a 20 mg/kg, diluir em soluo salina (precipita em SG), velocidade de infuso de 50mg/min (em idosos, hipotensos ou arritmias, reduzir para 25 mg/min), meia-vida de 40 h (no iniciar dose de manuteno antes de decorridas 18 a 24 h aps a aplicao da dose de ataque), dose de manuteno de 3 a 5 mg/Kg/min (ampola de 5 ml com 50 mg/ml). Hidantal 4amp (1g) + SF 230ml EV em 40 minutos Hidantal 100mg EV 8/8h (manuteno) Se o estado epiltico persiste aps fenitona, Fenobarbital EV: dose de ataque de 10 mg/Kg repetida se necessrio, dose mxima de 20 mg/Kg, velocidade de infuso de 50mg/min, pico de ao em 5 a 15 min, causa depresso respiratria (dar suporte respiratrio), dose de manuteno de 1 a 5 mg/Kg/dia em 1 ou 2 doses (ampola de 1 ml com 200 mg/ml). Se estado epiltico persiste aps fenobarbital, -anestesia com midazolam ou propofol: Midazolam na dose de 0,2 mg/Kg EV lento em bolo seguido por 0,75 a 10 g/Kg/min (ampola de 3 ml com 5 mg/ml, ampola de 10 ml com 5 mg/ml e ampola de 5 ml com 1 mg/ml); Propofol na dose de 1 a 2 mg/Kg, seguido por 2 a 10 mg/Kg/hora (ampola de 20 ml com 10 mg/ml).

-Etiologia: TCE, tumor cerebral, doena cerebrovascular, infeces do SNC, intoxicaes, distrbios metablicos. -Abordagem: 1.Adequao das vias areas 2.Oxigenao. 3.Sinais vitais e oximetria de pulso 4.Monitorizao cardaca 5.Acesso venoso 6.Avaliao da glicemia 7.Preveno de mutilao. -Administrar Tiamina 100 mg EV e SG 50% 50 ml EV. -Iniciar anticonvulsivantes. -Coleta da histria e exames laboratoriais: glicemia, U, C, Na, K, Ca, Mg, hemograma, gasometria, funo heptica, toxicologia e nveis sricos de anticonvulsivantes.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

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Manejo da Presso Sangunea Elevada

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Pacientes no candidatos para terapia fibrinoltica


-PAD > 140mmHg: Nitroprussiato de sdio (0,5 mcg/Kg/min) 10 a 20% na PSD -PAS > 220mmHg , PAD 121 a 140 ou PAM > 130mmHg: Labetalol 10 a 20 mg EV em 1 a 2 minutos. -PAS < 220, PAD 120 ou PAM < 130mmHg: No tratar na ausncia de disseco de aorta, IAM, ICC severa, ou encefalopatia hipertensiva.

Avaliao Geral Imediata (< 10 min. da chegada): 1.Avaliar ABC, sinais vitais 2.Oxignio por cnula nasal 3.Acesso EV; exames de sangue (hemograma, eletrlitos e coagulao) 4.ECG; checar arritmias 5.Avaliao neurolgica geral (solicitar avaliao de neurologista) Avaliao Neurolgica Imediata (<25 min. da chegada): 1.Rever histria do paciente 2.Estabelecer incio (fibrinlise requer < 3 horas) 3.Exame fsico 4.Exame neurolgico: determinar nvel de conscincia (Escala de Coma de Glasgow) e nvel de severidade do AVC (Escala de AVC do NIH ou Escala de Hunt e Hess) 5.Obter TC sem contraste urgente (< 25 min. da chegada) 6.Interpretar a TC (< 45 min. da chegada)

Candidatos terapia fibrinoltica Pr-tratamento:


-PAS > 185 ou PAD >110mmHg: Labetalol. Se a PA no for reduzida e mantida < 185/110mmHg, no administrar fibrinoltico.

Durante e aps o tratamento:


-Monitorar PA: Checar PS a cada 15 min por 2 horas, ento a cada 30 min por 6 horas e ento a cada 1 hora por 16 horas. -PAD > 140mmHg: Nitroprussiato de sdio (0,5 mcg/Kg/min) -PAS > 230 ou PAD 121 a 140mmHg: Labetalol 10mg EV em 1 a 2 min. Pode-se repetir o labetalol a cada 10min at uma dose mxima de 150 mg. Se a PS no for controlada por labetalol, considerar nitroprussiato de sdio. -PAS 180 a 230 ou PAD 105 a 120mmHg: Labetalol 10mg EV. Pode-se repetir o labetalol 10 a 20 min at uma dose mxima de 150 mg ou dar labetalol em bolus inicial e ento iniciar 2 a 8 mg/min.

Se no houver hemorragia na TC, deve-se repetir exame neurolgico e decidir se o paciente candidato a fibrinlise (incio dos sintomas < 3 horas?)
Tratamento Inicial do AVC Agudo 1.Aministrar SF 0,9% ou Ringer lactato na velocidade de 50 ml/h. Evitar infuso rpida. 2.Determinar a glicemia e corrigir 3.Tiamina 100 mg se malnutrio ou alcoolismo. 4.Paracetamol se febre. 5.NVO se risco de aspirao. 6.Monitor cardaco.

Manejo das Crises Convulsivas Administrao de medicaes anticonvulsivantes para prevenir crises recorrentes fortemente recomendada, mas administrao profiltica no indicada. Nas crises dar diazepam EV (5 mg em 2 min at o mximo de 10 mg). Administrao pode ser repetida, mas deve ser seguida de anticonvulsivante de longa ao (fenitona ou fenobarbital).

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AVC ISQUMICO (85%)
-Tipos clnicos bsicos: -AVC isqumico completo (deficincia neurolgica de incio abrupto ou progressivo, que atinge seu mximo e estabiliza) -Deficincia neurolgica isqumica reversvel (deficincia neurolgica que se resolve em at uma semana) -Ataque isqumico transitrio (sinais e sintomas desaparecem em at 24 horas) -Complicaes agudas do AVCi: edema cerebral e o PIC

3.Terapia com antiagregante plaquetrio:

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-Indicado: AVC isqumico agudo (TC exclui hemorragia) -Dose inicial de AAS 300 mg/dia, e a manuteno de 130 mg/dia.
-Alternativas: ticlopidina (250 mg 12/12 h) ou clopidogrel (75 mg 24/24 h).

4.Tratamento da hipertenso intracraniana: -Manitol: reduz rapidamente a presso intracraniana e pode ser repetido a cada 3h
Soluo 20% (20g em 100ml) dose de ataque 1-2g/kg Evpor 5-10; - manuteno 0,5-10g/kg a cada 3-4h

Tratamento Especfico do AVC isqumico 1.Terapia fibrinoltica: (< 3h) -tPA (EV): 0,9 mg/Kg (mx. 90 mg) - 10% como dose inicial e o restante em 1 hora.
-Contra-indicaes: evidncia de hemorragia intra-craniana; suspeita de HSA; cirurgia intracraniana ou intraespinhal, TCE severo ou outro AVC nos ltimos 3 meses; hipertenso no controlada; crise convulsiva no incio do AVC; sangramento interno ativo; neoplasia intracraniana, malformao arteriovenosa ou aneurisma; ditese hemorrgica conhecida (uso atual de anti-coagulantes, RNI>1.7, administrao de heparina dentro de 48 horas precedendo o AVC, TTPA elevado na apresentao e contagem plaquetria < 100 000).

-Outras medidas: drenagem de liquor contnua -Corticide no indicado -Hiperventilo tem efeito transitrio na PIC , podendo ser deletria em consequncia da vasoconstrio. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL -Cerca de 50 % das hemorragias intracerebrais so relacionadas hipertenso. Outra causas incluem discrasias sanguneas, a ruptura de angiomas ou aneurismas cerebrais e sangramentos de processos neoplsicos. -Tratamento requer preveno de sangramento continuado, manuseio aprpriado da PIC e descompresso cirrgica quando indicada. Hematomas cerebrais ou cerebelares grandes frequentemente requerem descompresso cirrgica.

2.Terapia anticoagulante:
-Provavelmente efetiva no AVC emblico cardiognico -Iniciada aps as primeiras 24 horas do incio do AVC (nova TC sem contraste para excluir um extenso infarto ou hemorragia) -Heparina e o anticoagulante oral so iniciados (RNI deve ser de 2 a 3) -Nos grandes infartos emblicos, est contraindicada pelo risco de converso hemorrgica.

HEMORRAGIA SUBARACNIDE
-85% aneurisma de grandes artrias base do crebro -Sintomas: cefalia sbita e severa com ou sem perda de conscincia, vmitos e rigidez de nuca -Ressangramento (40%) pp entre o 2o e o 19o dias -Vasoespasmo (30%) pp entre o 4o e o 14o dias com sintomas variados (sonolncia, cefalia, e sinais de aumento da PIC)

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Escala de Coma de Glasgow
Abertura ocular 4 3 2 1 Espontnea Ao comando verbal dor Ausente

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Tratamento:
-Repouso no leito; cabeceira monitorizao nvel de conscincia; facilitar evacuao -Manejo da dor com medicao que interfira pouco no nvel de conscincia (codena) -Anticonvulsivante na HSA est indicado -Preveno de vasoespasmo, nimopidina (60mg VO 4/4h) -Tratamento do vasoespasmo: expanso de volume circulante, hemodiluio e hipertenso induzida. (Correo da hiponatremia e perda de gua) -Cirurgia precoce: nos primeiros 3 dias nos graus 1, 2 e 3 na escala Hunt e Hess. 30o;

Resposta motora 6 5 4 3 2 1 Obedece a comandos Localizao dor Flexo inespecfica (retirada) Flexo hipertnica Extenso hipertnica Ausente

Resposta verbal 5 4 3 2 1 Orientado e conversando Desorientado e conversando Palavras inapropriadas Sons incompreensveis Sem resposta

Escala de Hunt e Hess


Grau 1 2 3 4 5 Estado Neurolgico Assintomtico Cefalia severa ou rigidez de nuca; sem dficit neurolgico Sonolento; dficit neurolgico mnimo Torporoso; hemiparesia moderada a severa Coma profundo; postura de descerebrao

-Usada para graduar a severidade da hemorragia subaracnide.

CEFALIAS 1.Enxaqueca:

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Dosagem das drogas mais usadas na crise: Podem ser repetido cada 3 a 4 horas

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Critrios p/enxaqueca: A)Pelo menos cinco crises prvias B)Durao de 4 a 72 horas C)Mnimo 2 dos seguintes: -Unilateral -Pulstil -Moderada a forte -Agravada por atividade fsica D)No mnimo 1 dos seguintes sintomas associados: -Nuseas e/ou vmitos -Foto e fonofobia
Obs.: a enxaqueca com aura ocorre quando temos no mnimo 2 crises com aura caracterstica (sintomas reversveis; no duram mais que 60 minutos; a cefalia segue a aura nos prximos 60 minutos). Tratamento da crise idntico ao da sem aura.

Classe I: Sumatriptano: 25 a 100mg VO, 6mg SC ou 20mg IN (repetir at 3 vezes em 24hs); Rizatriptano 10mg SL e Clorpromazina 0,1-0,7mg/kg IM ou IV Classe II: Indometacina 100mg VR; Dexametasona 4mg EV; Haloperidol 5mg EV ou IM e triptano Classe III: Dipirona + Plasil EV; Naproxeno (Flanax 550mg 1cp e 1/2); Paracetamol 750mg e Neosaldine -Ergotamina: 1 a 2 mg VO (repetir aps 30 min se necessrio; mx.6mg por crise) -Di-hidroergotamina: 0,5 a 1mg VO (repetir aps 30 s/n; mx.3mg por crise)

Tratamento profiltico:
-Amitriptilina (10 150 mg) -Propranolol (80 240 mg) -Fluoxetina (20 60 mg) -Verapamil (80 160 mg)

Tratamento: Estadiar o grau da dor: 1Leve (analgsicos comuns) 2Moderada (AINH) 3Forte ou incapacitante (derivados do ergot e triptanos)
Obs.: Cefalia Crnica Diria pode estar associada ao abuso de analgsicos, perdem-se as caractersticas da cefalia de base do paciente. Tratamento: retirar analgsicos e introduzir amitriptilina 25mg a noite

2.Cefalia Tensional: Critrios p/cefalia de tenso episdica: A)Pelo menos 10 crises (nmero total de dias < 180/ano ou 15/ms) B)Durao de 30 min a 7 dias C)Pelo menos 2 dos seguintes: -Em aperto ou presso (no pulstil) -Leve ou moderada (no impede as atividades) -Bilateral -No agravada por atividades rotineiras D)Ambos os seguintes: -Ausncia de nuseas ou vmitos -Ausncia de foto ou fonofobia (um deles pode ocorrer)

Obs.:Amitriptilina pode ser usada na profilaxia por um perodo limitado

Demncia investigao bsica -histria familiar -imagem (CT ou RNM crnio) -funo de tireide -dosagem de vitamina B12 e cido flico -sorologia para LUES, HIV -funo heptica e renal -eletrlitos (Ca, Mg, Na, K), glicemia -nveis sricos de metais pesados -agentes qumicos e drogas (ltio, antidepressivo tricclico, corticide) -puno lombar (na suspeita de infeco crnica do SNC, SIDA e hidrocefalia de presso normal)

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Caractersticas do LCR

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Cel Nnormal Bacter Viral Parcial/ tratada Granulo matosa Cisticer cose Neuros sfilis Neuro toxo Carcino matosa
0-5 20020000 102000 102000 < 1000

Pred
Linfo mono neut Linfo mono Linfo mono Linfo mono Linfom eosin Linfom ono Linfo mono Linfo mono

G
2/3G 45-85 < 40 Norm Nl-

Ptn
15-45 > 150 < 100 < 100

Presso mmH20 70-200

Nl - Nl-

MINI MENTAL TEST 1.Orientao temporal (0-5): ano, estao, ms, dia e dia da semana 2.Orientao espacial (0-5): estado, rua, cidade, local, andar 3.Registro (0-3): nomear: pente, rua, caneta 4.Clculo (tirar 7) (0-5): 100-93-86-79... 5.Evocao (0-3): trs palavras anteriores 6.Linguagem 1 (0-2): nomear relgio e caneta 7.Linguagem 2 (0-1): repetir nem aqui, nem ali, nem l 8.Linguagem 3 (0-3): siga o comando: pegue o papel com a mo direita, dobre-o ao meio e coloque-o em cima da mesa 9.Linguagem 4 (0-1): ler e obedecer: feche os olhos 10.Linguagem 5 (0-1): escreva uma frase completa 11.Linguagem 6 (0-1): copiar o desenho

< 40

> 100

< 50

Nl

Nl < 100 > 50

Nl-

252000 < 200

Nl

Nl-

Nl

> 50

Nl-

5-1000

Nl-

> 500

Nl-

-Soma total (0-30): demncia menor que 24 pontos

Obs.: Para cada 700 hemcias, h aumento de 1 leuccito do LCR

DELIRIUM NO IDOSO

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Investigao

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Estado confusional agudo ou delirium caracteriza-se por comprometimento agudo de funes cognitivas (memria, ateno, linguagem, gnosia, praxia, pensamento abstrato, reconhecimento pessoal, localizao temporoespacial), desenvolvida em horas, dias ou poucas semanas; tem curso flutuante de exacerbaes e seu desencadeamento requer fatores orgnicos especficos.

-exames primrios: hemograma, creatinina, uria, glicemia, sdio, potssio, raio X, ECG, urina I, gram e urocultura -exames secudrios: Ca, TSH e T4l, enzimas cardacas, vitamina B12, dosagem de drogas especficas, funo heptica, gasometria arterial, sorologia para HIV e sfilis, LCR, CT crnio, EEG

Situaes associadas ao delirium no idoso

Tratamento

-distrbio metablico ou hidroeletroltico: desidratao, uremia, insuficincia heptica, hipo ou hiperglicemia, hipo ou hipertireoidismo, hipxia, reteno de Co2, hipotermia, alt. Na e Ca e deficincia de vit B12 -eventos cardiovasculares: insuficincia cardaca, ICO, arritmia, hipotenso arterial, embolia, AVC, AIT -infeces: pneumonias, traqueobronquites, ITU, infeco de pele, TCS e SNC -distrbios cerebrais: tumor cerebral, HSD, TCE, edema cerebral -drogas (vide tabela) -estresse, cirurgia, mudana ambiental, reteno urinria

-preventivo -tratamento do fator desencadeante -medicamentoso Neurolpticos: drogas de escolha -haloperidol 0,5mg (ao em 20-30m): no ultrapassar 810mg/dia -efeitos colaterais: extrapiramidais e sd neurolptica maligna -outros: periciazina (0,5-2mg/dose 3X/d) e tioridazina (1030mg/dose 3X/d) sedao e hipotenso arterial Neurolpticos no convencionais: -risperidona (1-4mg/dia em 1-2x/d) -olanzapina (2,5-10mg/dia em 1-2X/d) -deve ser usada por alguns dias at controle dos sintomas

Critrios Diagnsticos de Delirium

A)Habilidade reduzida em manter a ateno a estmulos externos, e desvio da ateno a novos estmulos B)Pensamentos desorganzados, indicados por divagaes ou discursos desconexos e incoerentes C)Duas das seguintes: 1.Reduzido nvel de conscincia 2.Distrbios perceptrios (interpretaes errneas, ilaes, alucinaes) 3.Distrbios do ciclo sono-viglia 4.Aumento ou diminuio da atividade psicomotora 5.Desorientao do tempo e espao 6.Alterao da memria D)Achados clnicos desenvolvidos em curto espao de tempo, com tendncia a flutuao durante o dia E)Evidncia de fator orgnico especfico, ou sua presuno, na etiologia do distrbio

Drogas relacionadas com delirium


-Antiespasmdico (beladona, difenoxilato), antidepressivo tricclico, neurolpticos (fenotiazina), anti-histamnico (difenidramina, bloqueadores H2), opiides, benzodiazepnicos (diazepam, flurazepam), antiarrtmicos (quinidina, disopiramida, lidocana, amiodarona), antiparkinsonianos (atropina, trihexifenidil, levodopa), anestsicos halogenados -Digitlicos, beta-bloqueadores, diurticos, bloqueadores de canais de clcio -Fenobarbital -Metoclopramida, bloqueador H2 , corticide e AINH -Penicilinas, ciproflozacina, gentamicina, cefalosporinas, sulfonamidas -Clorpropramida, glibenclamida -IL-2, interferon, quimioterpicos, ciclosporina, lcool

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ASMA AGUDA Intensidade da crise de asma em adultos
Achado Pico fluxo Gerais Est mental Ret estern FC Sibilos Lev/Mod >50% Normais Normal Aus/ leve 110 Aus/local izados ou difusos Grave 30-50% Normais Normal Moderad >110 Aus/local izados ou difusos Muito grave <30% Cianose, sudor, exausto. Agitao, confuso, sonol. Acentuada ou em declnio > 140 Sat O2 92% Ausentes (com MV localizados ou difusos)

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MANEJO DA CRISE DE ASMA Gravidade, PFE, satO2 3 doses 2 a cada 20 se PFE<70% Resposta Boa PFE>70% s/ sinais de gravidade Parcial PFE 5070% gravidade Manter PS: -2 a cada 30-60 at 4h Adicionar BI + Pred 60mg No pode falar, exausto, inconscincia Cuidados intensivos: O2, Bds e corticide parenteral Aus/peq PFE 3550% c/ gravidade Piora PFE<35% + grave

Tratamento: Todos os pacientes com SatO2 93% devem receber O2 em alto fluxo. Medicamentos: 1.Broncodilatadores inalados: -Fenoterol (Berotec) ou salbutamol (Aerolin) com PFE > ou < 30% respectivamente 2.5-5.0 mg (10-20 gotas) em 4 ml de SF, nebulizados com 6-8 l/min de O2 ou; -Fenoterol ou salbutamol com PFE > ou < 30% respectivamente 400-800 mcg (4 a 8 jatos) Repetir cada jato a cada 30 a 60s. -Se aps repetidas doses a resposta ausente ou pobre, adicionar brometo de ipratrpio (Atrovent) 0,5 mg (40 gotas) ou 120 mcg (6 jatos). 2.Corticide: -Hidrocortisona (Flebocortid ou Solu-cortef) 100-200 mg EV ou metilprednisolona (Solu-medrol) 40-80 mg EV ou; -Prednisona (Meticorten) 30-60 mg VO. 3.Broncodilatador parenteral -Aminofilina (dose de ataque de 6 mg/kg em 20 min.) -Terbutalina (Bricanyl) 0,250,50 mg SC

Alta: -2 spray 2-4jts/4h por 48hs + Pred 40-60mg por 37d

Boa ou alta:PFE>70% ou PFE>50% s/ sinais de gravidade e s/ FR. Continuar -2 inalado em dose alta + corticide oral 40-60mg 7-14d Internar

Manter PS: -2 a cada 20-30 at 4h Adicionar brometo de ipratrpio eu teofilina e cortic IV metilprednisonlona 40-60mg ou hidrocortisona 200mg Parcial ou no resposta PFE<70% e sinais de gravidade ou asma de risco

Regulagem do ventilador mecnico na crise de asma aguda: Volume corrente: 5-8 ml/Kg FR: 8-12/min Fluxo inspiratrio: 5-6 x VM

Pico de presso: <50cmH2O Presso de plat: <30cmH2O Auto-PEEP: <15cmH2O PaCO2: >40 e <90mmHg pH: >7.2 paO2: >80 e <120mmHg

EXACERBAO AGUDA DE DPOC

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2.Broncodilatador inalatrio:

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Causas -infeco respiratria: principal causa (alterao no aspecto e/ou quantidade de secreo eliminada, que passa de mucide a purulenta e tem seu volume aumentado) -outras causas: TEP, pneumotrax, deteriorao da doena de base, alteraes cardacas e uso de sedativos e outras drogas.

2-adrenrgicos de ao rpida so o primeiro passo no tratamento da exacerbao de DPOC.


*O fator limitante a frequncia cardaca aumentada. Sugerese que a terapia deva ser descontinuada com FC em repouso >120/min. Em pacientes com doena cardaca pr-existente, no exceder 100/min. Inalao a via preferida de administrao. Drogas Inalatrios Fenoterol0,5% Salbutamol0,5% Terbutalina0,5% Subcutneos Epinefrina 1:1000 Terbutalina0,1% 0,3-0,5mg(0,3-0,5ml) 0,3mg(0,6ml) 2.5mg(0,5ml)/3mlSF 2,5mg(0,5ml)/3mlSF 5,0mg(0,5ml)/3mlSF 1,0mg(5-10jt)* 1,0mg(10jat) 0,5mg(3dos) Vias Nebulizador Aerossol dosif

1.Antibioticoterapia
Patgenos provveis

(2 das seguintes: volume do escarro; mudana do aspecto da expectorao; intensidade da dispnia)

Terapia recomendada

Exacerbaes no complicadas S. pneum, H. influenz, M.catarrh, H. parainflue Macroldeo (azitro, claritro), cefa 2a ou de 3a ger, doxiciclina

Exacerbaes complicadas (Idade > 65 anos; > 4 exacerbaes/ano e VEF1 < 50% mas > 35% do previsto) Os patgenos acima + pneumo resistente, H. influenz e M. catarr prod. de -lactamase, gram-neg entricos Amoxi-clavulanato, fluorquinolona com atividade anti-pneumoccica (levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina)

Exacerbaes complicadas com risco de P. aeruginosa (Sepse brnquica crnica; Necessidade de terapia com CE de longo prazo; Paciente institucionalizado; > 4 exacerbaes/ano e VEF1 < 35% do previsto) Os patgenos acima mais P. aeruginosa Requer terapia EV Fluorquinolona com atividade antipneumoccica e anti-pseudomonas Penicilina resistente -lactamas com atividade anti-pseudomonas Cefalosporina de 3a ou 4a gerao com atividade anti-pseudomonas

Em casos severos as drogas podem ser administradas at a cada 30 a 60 minutos at que se obtenha o resultado satisfatrio ou efeitos colaterais indesejveis. Com estabilizao da situao, o intervalo das nebulizaes pode ser prolongado por 2 a 4 horas.

Anticolinrgicos: seu papel no tratamento das exacerbaes no to bem definido. Deve ser reservado para pacientes que falham ou no podem tolerar 2 agonista ou como terapia de manuteno uma vez que os pacientes estejam estveis. Associao de Anticolinrgicos e Simpaticomimticos: Essa combinao mais efetiva na DPOC estvel. Nas exacerbaes no h evidncia que suporte a combinao.

3.Metilxantinas: As metilxantinas teofilina e aminofilina podem ser adicionadas terapia broncodilatadora se a resposta aos anticolinrgicos e simpaticomimticos for inadequada, embora seu valor seja incerto.
Aminofilina (frasco-ampola de 10 ml com 240 mg e comprimidos de 100 e 200 mg) Dose de ataque EV (em 30 min, diluda em SF) -6 mg/kg se no usou nas ltimas 24 h -2,5-3 mg/Kg se usou e sem sinal de toxicidade Dose de manuteno (mg/Kg/h) EV -Fumantes 0,8 -No-fumantes 0,5 -Idosos 0,3 -Cor pulmonale 0,3 -ICC 0,1-0,2 -Doena heptica 0,1-0,2 Teofilina (liberao lenta cpsulas de 100, 200 e 300 mg. Soluo 10 mg/gota) Dose de manuteno VO (mg/Kg/dia) -Fumante 15 a 20 -No-fumante 10 a 13 -ICC 4 a 6 -Doena heptica 4 a 6 -Uso de droga que reduz a depurao 6 a 8 -Uso de droga que aumenta a depurao 15 a 20

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6.Assistncia Ventilatria:

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-Indicaes de Ventilao No-Invasiva com Presso Positiva: desconforto respiratrio com dispnia moderada a severa, pH menor que 7,35 ou PaCO2 acima de 45 mmHg e FR maior ou igual a 25 r/min -nvel de presso de suporte inicial ser de 15 a 20 cmH2O, devendo-se observar o volume corrente e a frequncia respiratra. Deve-se manter o volume corrente acima de 350 e frequncia abaixo de 28 -Contra-indicao da VNIPP: pacientes com instabilidade hemodinmica, acentuado rebaixamento do nvel de conscincia, hipersecreo traquebrnquica, trauma crnio-facial e naqueles com iminncia de parada respiratria. -Em pacientes com insuficincia respiratria severa e com contra-indicao VNIPP, deve-se realizar intubao endotraqueal com ventilao invasiva.

Condies indicativas de internao -Insuficincia respiratria aguda grave (aumento acentuado da dispnia; distrbios de conduta ou hipersonolncia; incapacidade para se alimentar, dormir ou deambular). -Hipoxemia refratria, hipercapnia com acidose. -Complicaes como embolia pulmonar, pneumonia ou pneumotrax. -ICC descompensada ou descompensao de outra condio associada, como diabetes. -Impossibilidade de realizar tratamento ambulatorial por ausncia de condio socioeconmica.

PaO2 ideal estimada pela idade: PaO2=96-(0,4 x idade)

Exames: - RX de trax (para todos os pacientes) - Hemograma, glicemia, eletrlitos, funo renal e heptica para os pacientes que ficaro internados - Sorologia para HIV (pacientes entre 15 e 54 anos) - Gasometria arterial (sat O2<92%) - Hemocultura (2 amostras) antes de iniciar antibioticoterapia - Escarro: bacterioscopia, BAAR e cultura
Amostra significativa: < 10 clulas epiteliais e > 25 PMN (X 100) Diplococo gram + : S. pneumoniae Cocobacilo pleomrfico gram -: H. influenzae Diplococo gram - : Moraxella catarrhalis Bacilo gram -: colonizadores de VAS

Pneumonia Adquirida na Comunidade

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PAC casa de repouso: - quinolona ou amoxi-clavulanato + macroldeo - Cefalosporina de 2a gerao + macroldeo

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PAC internado: sempre associar macroldeo ou inibidor da B lactamase - quinolona respiratria isolada - cefalosporina de 2a, 3a, ou 4a gerao + macroldeo PAC com suspeita de P. aeruginosa: - ciprofloxacina + B lactmico antipseudomonas ou aminoglicosdeo - ceftazidima/piperacilina, tazobactam/carbapenem + aminoglicosdeo e macroldeo
Doses: - Amoxi/Clavulanato: 500mg VO 3X/dia ou 875mg VO 2X/dia - Cefuroxima (Zinnat): 500mg VO 2x/d - Cefotaxima (Claforan): 12g IM ou EV 3x/d - Ceftriaxone (Rocefin): 12g IM ou EV 1x/d - Azitromicina: 500mg (D1) e 250mg (D2-5) - Claritromicina: 500mg VO 2x/d - Levofloxacin: 500mg VO ou EV 1x/d - Gatifloxacin: 400mg VO ou EV 1x/d - Moxifloxacin: 400mg VO 1x/d

- Pesquisa de antgeno urinrio de Legionella na suspeita de Legionelose PAC grave: - Critrios maiores: 1) necessidade de VM ou 2) choque sptico - Critrios menores: 1) PaO2/FiO2 < 250; 2) envolvimento de mais de 2 lobos ou 3) PAS < 90mmHg - Indicao de UTI: presena de 2 dos 3 critrios menores ou 1 dos 2 critrios maiores. Terapia emprica: PAC no internados: macroldeo ou quinolona (principalemente para pacientes com fator de risco ou presena de comorbidades) DPOC (com uso prvio de corticide ou antibitico considerar quinolona respiratria) PAC aspirativa: cobertura para anaerbios - Amoxicilina-clavulanato com ou sem macroldeo - Quinolonas + Clindamicina ou Metronidazol

Se aps 3 a 5 dias no houver resposta, considerar: - tuberculose - BOOP (pneumonia em organizao criptognica) - Pneumonia de hipersensibilidade - Pneumonia eosinoflica - Leses pulmonares por drogas - Vasculites - Embolia pulmonar

Complicaes - sequestro (empiema, abscesso, obstruo) - superinfeco - tratamento inadequado Solicitar - Broncoscopia - TC de trax - Cintilografia

Antibiticos: -LACTMICOS: ineficazes contra M e C pneumoniae e Legionella - associado a inibidores da B lactamase agem contra H. influenza, anaerbios e M. catarrhalis CEFALOSPORINA: - cefalexina, cefaclor, cefadroxil e cefazolina: no devem ser usados no tratamento da pneumonia pneumoccica - ao contra S pneumoniae: cefotaxima, ceftriaxone e cefuroxima - cefalosporina oral que devem ser usadas so cefuroxima, cefpodoxina (Orelox) e cefprozil (Cefzil). MACROLDEOS: sem atividade contra bactrias gram negativas e parcial Haemophilus. Reservado para pacientes ambulatoriais, sem comorbidades e no idosos. - Eritromicina: espectro mais estreito e mal tolerada - Azitro/Claritro: resistncia do pneumococos em 10 a 15% QUINOLONAS: ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina - Excelente atividade contra S. pneumoniae, H, influezae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae e atpicos - Deve ser reservada para tratamento ambulatorial de pacientes com comorbidades

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Pneumonite aspirativa Sinais e sintomas > 48 horas Obstruo do ID ou uso de anticidos ou agentes antissecretores Pneumonia aspirativa PAC Reside em abrigo Doena periodontqal severa, escarro ptrido, alcoolismo Levofloxacina (500mg/d) ou ceftriaxona (12g/d) Levofloxacna ou piperacilina-tazobactam ou ceftazidima Levofloxacina (500mg/d) ou ceftriaxona (12g/d) Levofloxacina (500mg/d) ou ceftriaxona (12g/d) ou ciprofloxacina (400mg a cada 12h) ou piperacilina-tazobactam (3,375g a cada 6h) ou ceftazidima (2g a cada 8h)

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piperacilina-tazobactam ou imipenem (500mg a cada 8h a 1g a cada 6h) ou combinao de 2 drogas: levofloxacina ou cipro ou ceftrixona mais clindamicina (600mg a cada 8 horas) ou metronidazol (500mg a cada 8h)

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Suspeita clnica de TEP (Cintilog.Vent-perf.) Baixa probabilidade ou indeterminada Alta probabilidade

100

Tratamento: Anticoagulao:

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Normal

TEP excludo

Pesquisa de TVP Positivo Negativo

Tratamento

Tratamento

Arteriografia pulmonar ou testes seriados invasivos para TVP Positivo Tratamento Negativo TEP excludo

Heparina no-fracionada: bolus de 5.000 ou 10.000, seguido de 18U/kg/h (max.de 160 U) e manter TTPA entre 60 e 80. Heparina de baixo peso molecular (Clexane): 1 mg/kg; 2x/d. Anticoagulantes Orais: 5mg/d (1 comp.) de Warfarin; iniciar quando o TTPA estiver na faixa teraputica (p/evitar necrose cumarnica) e ajustar conforme RNI. Manter por no mnimo 6 meses aps o primeiro episdio de TEP. Tromblise: (pode ser indicada em at 14 dias do episdio) Indicaes: (controverso) -Instabilidade hemodinmica (PAS < 90mmHg). -Repercusses ecocardiogrficas do TEP (mesmo sem hipotenso). Doses: (estreptoquinase) -Ataque: 250.000 U EV em 30 minutos. -Manuteno: 100.000 U/h EV por 24 a 72 horas

CT Helicoidal: Sensvel para trombos localizados na circulao proximal; no exclui TEP. D-dmero: alta sensibilidade para tromboembolismo venoso (97%), porm com baixa especificidade (45%); til na excluso, principalmente quando o doppler de MMII normal. Est aumentado no caso de: IAM, pneumonia, ICC, cncer ou cirurgias. ECG: alterao mais comum onda T invertida em V1-V4 (ver seo de ECG). Ecocardiograma: anormalidades de VD em 40%. til nos pacientes mais graves, para diagnstico diferencial e para avaliao da necessidade de tromblise.

SARA - desconforto torcico agudo, infiltrado pulmonar bilateral, PCP < 18mmHg sem insuficincia cardaca esquerda, PaO2/FiO2 < 200mmHg - fatores de risco mais comuns: sepse, aspirao de contedo gstrico, choque, infeco, contuso pulmonar, trauma no torcico, inalao txico e politransfuso sangnea

102

PRINCPIOS BSICOS DE VENTILAO MECNICA Modos de ventilao mecnica: 1.Controlada (CMV): - todos os movimentos so do aparelho, o paciente no capaz de acionar ventilaes adicionais. - necessita de sedao profunda ou bloqueio neuromuscular. - No mais usada. 2.Assistido-controlada (AC): - existe um volume corrente e freqncia respiratria mnimos predeterminados, e o paciente pode deflagrar ventilaes adicionais. - o mais usado atualmente.

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- quadro clnico: dispnia de incio rpido com alterao na ausculta - RX: infiltrado bilateral confluentes, geralmente poupando seios costofrnicos - hipoxemia refratria a O2 Tratamento: - tratar a causa IOT + VM + PEEP (PaO2 > 60mmHg e satO2 > 90%

3.Mandatria Intermitente Sincronizada (SIMV): - existe um volume corrente e freqncia respiratria mnimos predeterminados, e o paciente pode respirar livremente atravs do circuito entre uma ventilao do respirador e outra, gerando um volume corrente prprio. - Geralmente usado em combinao com a presso de suporte. - Geralmente no deve ser escolhido como mtodo inicial, pois gera aumento no trabalho respiratrio. 4.Presso de suporte (PSV): - fornece assistncia inspiratria, para que o paciente possa vencer a resistncia das vias areas, do tubo e circuitos com mais facilidade, diminuindo a fadiga respiratria.

Ajustes iniciais do ventilador: 1.Paciente com pulmo normal: - VC: 8 a 10ml/kg (de peso ideal) - Fluxo: 40 a 60L/min - FR: 12 a 14 irpm - PEEP: 5 (evitar valores maiores em pacientes com hipert.intra-craniana) - FiO2: 100% (depois ajustar para manter SaO2 em 90% na gaso ou 92% no oxmetro) 2.DPOC e Asma: O paciente deve ser sedado e ficar na ventilao mecnica por 24hs antes de iniciar o desmame. - VC: 6 a 8ml/kg - Fluxo: >60L/min - FR: 8 a 10 irpm - I:E : 1:3 ou 1:4 - FiO2: 100% inicialmente, depois ajustar pela saturao. Lembrar do auto-PEEP em DPOC e asmticos que instabilizam. 3.SARA: - VC: 5 a 6ml/kg - FR: at 30 (guiado pelo pH) - PEEP: mnimo de 10 (calcular PEEP ideal) - FiO2: inicialmente 100% (evitar valores > 60% por tempo prolongado)

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Desmame com o tubo T:

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Pr requisitos para o desmame: - resoluo ou melhora da causa da falncia respiratria - supresso da sedao ou curarizao - nvel de conscincia adequado - estabilidade hemodinmica - ausncia de sepse ou hipertermia significativa - ausncia de distrbios eletrolticos e metablicos - ausncia de perspectiva de cirurgia com anestesia geral prxima - PaO2>60mmHg (SaO2>90%) com FiO2 menor ou igual a 40%, e PEEP<5cmH2O Tcnica: - os pacientes so colocados no tubo T por 2 horas com O2 5L/min, e monitorizados. Se o paciente no apresentar nenhum dos problemas abaixo ele poder ser extubado. Suspender o desmame se: -FR>35 - ndice de Tobin>100 - SaO2<90% - FC>140 (ou aumento de 20% no basal) - PAS > 180 ou <90 (ou alt.de 20% dos basal) -Agitao, sudorese ou alterao do nvel de conscincia.

Escala de Ramsay
Grau 1 2 3 4 5 6 Estado Neurolgico Ansioso, agitado ou irrequieto

106
FiO2 aproximada
Cateter nasal 1l/min 2l/min 3l/min 4l/min 5l/min 6l/min Venturi 24% 28% 35% 4l/min 4l/min 8l/min 8l/min 0,24 0,28 0,35 0,40 0,24 0,28 0,31 0,34 0,37 0,40

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Cooperativo, aceitando ventilao, orientado e tranqilo Dormindo, resposta discreta a estmulo ttil ou auditivo Dormindo, resposta mnima a estmulo ttil ou auditivo Sem resposta a estmulo auditivo ou ttil, porm com resposta a dor Sem resposta a estmulo doloroso

1. Sedao/curarizao para intubao: Fentanil: 25-100 mcg EV(ampola: 500mcg/10ml); repetir a cada 3-5min. at efeito desejado. Midazolan: 1 mg EV (ampola: 50mg/10ml); repetir a cada 3 min. at efeito desejado. Etomidato: 0,3-0,4 mg/kg em bolus nico. ( o preferido em caso de TCE) Succinilcolina (Quelicin): 1,0 1,5 mg/kg EV (ampola: 500mg/10ml), (Contra-indicaes: leso do globo ocular (absoluta), TCE, hipercalemia e histria familiar de hipertermia maligna).

40% Mscara simples

6l/min 7l/min 8l/min 9l/min 10l/min

0,34 0,40 0,45 0,50 0,55

*Cateter O2: FiO2: 0,21 + 0,4 X Fluxo (em min)

Lupus Eritematoso Sistmico Critrios de 1982 1.Rash malar 2.Rash discide 3.Fotossensibilidade 4.lceras orais

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ARTROCENTESE

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5.Artrite (2 ou + articulaes perifricas no erosiva) 6.Serosite (pleurite, pericardite) 7.Distrbio renal (proteinria>0,5g/dia ou >3+) 8.Distrbio neurolgico (convulso/psicose) 9.Distrbio hematolgico (anemia hemoltica ou leucopenia <4000 ou linfopenia <1500 ou trombocitopenia <100.000) 10.Distrbio imunolgico (clulas LE+, anti-DNA-ds. Anticorpo anti-Sm ou VDRL falso positivo) 11.Anticorpo antinuclear positivo (ttulos elevados) *se 4 destes critrios presentes, diagnstico de LES com especificidade de 98% e sensibilidade de 97%

-Contra-indicaes: infeco da pele, distrbio de coagulao, inabilidade do paciente em cooperar -Exames 1.Macroscpico (p.ex.: purulento/verde: solicitar bascterioscopia; sanguinolento; trauma, dist. coag.) 2.Microscpico (cristais de urato monossdico: gota; cristais de pirofosfato de clcio: pseudogota) 3.Cultura para bactrias, gonococos, bacilo da tb e fungo -Interpretao
Norm. Vol (ml) Tranpar Cor Leuco PMN Cultura Glicose <3,5 Trans. Claro <200 <25% Neg ~soro Grupo I <3,5 Trans Amarelo 200-300 <25% Neg ~soro Grupo II >3,5 Tran-opac
Amar/turv

Grupo III >3,5 Opaco


Amar/verd

3mil50mil 50% + Neg >25% soro

>50mil 75% ou + Pos <25% soro

-Grupo I: doena degenerativa articular, trauma, osteocondrite, osteocondromatose, artropatia neuroptica, inflamao precoce -Grupo II: AR, gota, pseudogota, sd de Reiter, EA, artrite psoritica, RCUI, FR, LES, escleroderma, Tb -Grupo III: piognica -Hemorrgica: hemofilia, trauma com ou sem fratura, artropatia neuroptica, sinovite vilonodular, hemangioma, neoplasia

Intoxicaes Exgenas Agudas (IEA)

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Exame Fsico nas IEA: -Sndrome simpaticomimtica: -Aumento da PA e da freqncia cardaca, s vezes com hipertenso severa e bradicardia reflexa. Temperatura elevada e pupilas dilatadas, pele mida e mucosas secas. Paciente usualmente agitado, ansioso ou francamente psictico. -Causas mais comuns: Anfetaminas, cocana, efedrina e pseudoefedrina. -Sndrome simpaticoltica: -PA e FC baixas, temperatura diminuda. Pupilas pequenas ou mesmo puntiformes. Peristalse diminuda. Pacientes normalmente torporosos ou comatosos. -Causas mais comuns: Barbitricos, benzodiazepnicos ou outros sedativos hipnticos, clonidina, etanol, opiides. -Sndrome colinrgica: -Estimulao dos receptores muscarnicos causa bradicardia, miose, sudorese, hiperperistalse, broncorria, sibilncia, salivao excessiva e incontinncia urinria. Estimulao nicotnica pode produzir inicialmente hipertenso e taquicardia, fasciculaes e fraqueza muscular. Pacientes esto usualmente agitados e ansiosos. -Causas mais comuns: Carbamatos (pesticidas de uso domstico), nicotina, organofosforados e fisostigmina. -Sndrome anticolinrgica: -Taquicardia com hipertenso, aumento da temperatura. Pupilas muito dilatadas, pele seca e quente. Peristalse diminuda e retenso urinria so comuns. Podem ocorrer movimentos mioclnicos ou coreoatetides. Agitao e confuso mental so comumente vistos, e hipertermia severa pode ocorrer. -Causas mais comuns: Atropina, escopolamina, amantadina, antihistamnicos, fenotiazinas (hipotenso e miose), antidepressivos tricclicos.

1.Cocana e Anfetaminas: -Os achados so aqueles da sndrome simpaticomimtica. Acidose metablica pode ocorrer, e em intoxicaes severas, convulses e hipertermia podem ocorrer. -Tratamento: -Medidas de suporte: controle da temperatura corporal, tratar a agitao e a psicose com diazepam 5 a 10mg EV (repetir se necessrio, at 20mg) ou midazolam, 0,1 a 0,2mg/kg IM. -Tratamento especfico: tratar a hipertenso com vasodilatadores como fentolamina (1 a 5mg EV) ou nifedipina (10 a 20mg VO) ou um alfa e beta-bloqueador como labetalol (10 a 20mg EV). Nunca utilize beta-bloqueadores puros pelo risco de hipertenso reflexa. As taquicardias ou taquiarritmias podem ser tratadas com um beta-bloqueador de ao curta como o esmolol (25 a 100mcg/kg/min EV). 2.Acetominofeno: -Nuseas, vmitos, anorexia, sudorese e palidez. Aps 24 - 48 hs aparecem dores no hipocndrio direito, hepatomegalia, alteraes nas atividades das enzimas hepticas e distrbios renais. Nos casos mais graves podem ocorrer, no fim da primeira semana ictercia, distrbios de coagulao, hipoglicemia, encefalopatia, insuficincia renal e miocardiopatia. -Tratamento: -Esvaziamento gstrico e carvo ativado so eficientes se usados nas primeiras 6 horas; -Correo dos distrbios hidroeletrolticos e metablicos; -N-acetilsistena 140 mg/kg peso VO e a seguir 70 mg/Kg VO de 4/4 horas durante trs dias.

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3.lcool etlico: -Quadro clnico: Inicialmente bem estar seguido de agressividade e depois fala atrapalhada, reaes retardadas, incoordenadas, ataxia, vertigem, diplopia, nuseas, vmitos, rubor da face, sudorese intensa, taquicardia. Os casos mais graves evoluem para sonolncia, torpor e coma com reflexos diminudos ou ausentes, convulses, hipotenso e choque, respirao estertorosa e bito por insuficincia respiratria ou circulatria.

-Tratamento: -Esvaziamento gstrico (provocao de vmitos ou lavagem gstrica com SF ou com soluo de NaHCO3 a 8%); -Glicose hipertnica (convulses e hipoglicemia) em soluo a 50% e a seguir em soluo a 10%. Adicionar vitaminas do complexo B (principalmente B1 e B6); -Corrigir distrbios hidroeletrolticos e metablicos (oxidase) pela administrao de soro fisiolgico e lactato de sdio ou bicarbonato de sdio a 1,4%; -Antiemticos (tentar evitar aspirao); -Casos graves: (alcoolemia > 0,50%) 500ml de soluo de frutose 40% IV e/ou realizar hemodilise. 4.lcool metlico: -Quadro clnico: Clicas e vmitos, cefalia e excitao por um perodo de 6 a 48 horas e depois fadiga e cibras, vertigem, apatia, torpor, coma e ocasionalmente convulses, midrase fixa, contrao do campo visual, viso embaraada e at cegueira completa; acidose metablica. -Tratamento: -Lavagem gstrica com SF ou soluo de bicarbonato de sdio a 5%; -Administrar lcool etlico VO (usque) na dose de 0,5mg/Kg ou cerca de 30g a cada 4 horas ou ento IV na mesma dose. (o etanol bloqueia a metabolizao do metanol por competio com a enzima lcool desidrogenase); -Corrigir os distrbios hidroeletrolticos: 4g de NaHCO3 VO a curtos intervalos ou soluo de NaHCO3 1,4% IV. No usar soluo de lactato; -Casos graves: (metanol sangneo > 100mg% , acidose grave e distrbios visuais) - hemodilise ou dilise peritonial (menos eficaz).

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5.Antidepressores tricclicos (imipramina, amitriptilina, etc.) -Quadro clnico: Distrbios colinolticos (midrase, secura de mucosas, hipertermia, pele quente e seca, reteno urinria, diminuio do peristaltismo intestinal e taquicardia sinusal). Distrbios neurolgicos (coma s vezes acompanhado por excitabilidade neuromuscular e mais raramente, distrbios extrapiramidais). Distrbios cardiovasculares (alargamento do QRS, bloqueio de ramo, taquicardia e extrassstoles ventriculares). Depresso respiratria e crises convulsivas so possveis. -Tratamento: -Medidas de esvaziamento gstrico, laxantes. Diurese forada com manitol e acidificao da urina. Tratar os distrbios cardacos e neurolgicos (fisostigmina parece til nesses dois casos). 6.Aspirina (cido acetil-salicnico): -Quadro clnico: Hipertermia, dispnia, irritabilidade inicial seguida por torpor e coma intercalado por perodos de agitao psicomotora, alucinaes e delrios. Acidose metablica e menos freqentemente alcalose respiratria. Distrbios hemorrgicos (petquias, hematmese e melena). Convulses raramente. O bito se deve insuficincia respiratria e/ou colapso cardiovascular. -Tratamento: -Lavagem gstrica (SF ou soluo de NaHCO3 5%) e carvo ativado; -Corrigir os distrbios hidroeletrolticos (solues de bicarbonato de sdio at aumentar a reserva alcalina para 30 35%); -Tratar as manifestaes hemorrgicas com vit. K, cido ascrbico e pequenas transfuses; -Agitao e convulses: diazepnico; -Hipertermia: banhos, compressas frias, etc. -Diurese inica eficaz: a alcalinizao no s combate a acidose como produz secreo mais rpida do salicilato; -Casos graves: hemodilise, exsangneotransfuso e dilise peritonial.

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7.Barbitricos: -Quadro clnico: Depende de vrios fatores dentre os quais, idade e susceptibilidade individual, tipo de barbitrico, dose e via de administrao, etc. -Intoxicao leve: Discretos distrbios do equilbrio, confuso mental e sonolncia. -Intoxicao moderada: Sonolncia ou torpor e resposta fraca aos estmulos. -Intoxicao intensa: Coma de 1 grau: reflexos tendinosos intacto, despertando sob estmulos dolorosos. Coma de 2 grau: sem resposta aos estmulos dolorosos, reflexos intactos e sinais vitais estveis. Coma de 3 grau: sem resposta aos estmulos dolorosos, reflexos deprimidos ou ausentes e sinais vitais normais. Coma de 4 grau: depresso respiratria e/ou instabilidade circulatria. Reflexos fotomotores e de deglutio podem estar ausentes. -Podem aparecer leses cutneas caractersticas e a presena de febre sugere complicao infecciosa (broncopneumonia). -Tratamento especfico: -Carvo ativado: mesmo vrias horas aps a ingesto (1g/Kg); -Diurese inica: para a correo da acidose metablica e aumentar a excreo do barbitrico. (Administrar bicarbonato de sdio e soluo hidratante at uma diurese de 3 a 4ml/Kg/min e um pH urinrio entre 7,45 e 7,50; -Hemoperfuso: atravs de cartuchos de carvo ativado em microcpsulas ou Amberlite: mais indicada na intoxicao por fenobarbital, a nica medida dializadora que parece ter alguma eficcia na intoxicao por barbitricos de ao rpida. Indicada nos casos graves; -Hemodilise: nos casos graves. -A base do tratamento o controle das condies respiratrias e cardiocirculatrias, do equilbrio cido-bsico, metablico e hidroeletroltico.

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8.Custicos: -Substncias de natureza cida ou alcalina que determinam distrbios variados de acordo com o tipo de exposio. -Quando ingeridos: Dor intensa com espasmo reflexo de glote, que pode matar por asfixia; vmitos com sangue precipitado e restos da mucosa digestiva; desidratao, hipotenso e choque; edema e inflamao de boca, lngua, faringe posterior e laringe. Aps recuperao pode ocorrer estenose cicatricial do esfago. -Quando inaladas: Irritao respiratria, com tosse, dispnia, aumento de secrees e posteriormente edema pulmonar. -Quando em contato com a pele: Queimadura interna muito dolorosa, de limites bem definidos. -Quando em contato com os olhos: Conjuntivite, lacrimejamento, fotofobia, dor intensa, edema da conjuntiva e leso de crnea. -Tratamento: -cidos: evitar medidas de esvaziamento gstrico. -VO: leite de magnsia, xido de magnsia, hidrxido de alumnio ou solues diludas de sabo. No administrar NaHCO3. -Demulcentes: leo de oliva ou clara de ovos. -Correo dos distrbios hidroeletrolticos e metablicos. -Controle dor. -Assistncia respiratria e controle das condies cardiocirculatrias. -Leses de pele: cobrir com compressas de sulfato de magnsio gelado. -Leses dos olhos: apenas lavagem com gua. -lcalis: evitar medidas de esvaziamento gstrico. -VO: neutralizantes, tais como suco de frutas ctricas, vinagre diludo e demulcentes (leite, leo de oliva ou clara de ovos). -Correo dos distrbios hidroeletrolticos e metablicos. -Combate da dor. -Assistncia respiratria e cardiocirculatria. -Administrar corticosterides. -Leses de pele: gua e soluo diluda de cido actico. -Leso dos olhos: apenas lavagem com gua.

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9.Inseticidas organofosforados: -Quadro clnico: -Sndrome muscarnica: miose bilateral, broncoconstrio, hipersecreo brnquica, aumento do peristaltismo uretral, diminuio da contratilidade cardaca, bradicardia, hipotenso arterial, aumento da peristalse intestinal, diarria clicas e vmitos. -Sndrome nicotnica: tremores de lngua, lbios, olhos e plpebras, espasmos e tremores da musculatura esqueltica, flacidez muscular, fasciculaes e fibrilaes musculares, principalmente dos msculos da face e pescoo e hipertenso arterial. -Sndrome do SNC: cefalia, inquietude, insnia, tremores, ataxia, confuso mental, convulses e coma. -Nos casos muito graves podemos ter respiraes de CheyneStokes, convulses generalizadas, coma profundo, dispnia, cianose e hipotenso arterial. -Tratamento: -Tratamento especfico: -Atropina: antagonista no competitivo dos efeitos muscarnicos e sobre o SNC. (adultos: 0,5mg at 4mg/dose e para crianas, 0,01 a 0,05mg/Kg/dose, via IV ou IM). -Pralidoxina: ativador da colinasterase eficaz contra os efeitos nicotnicos. No atua sobre os efeitos musearnicos e sobre o SNC. Deve ser aplicado precocemente. (1 a 2g/dia divididos em doses de 200 a 400mg IV). -Tratamento sintomtico e de suporte: -Controle das condies cardiorrespiratrias: o grande aumento das secrees brnquicas pode simular um EAP. -Correes dos distrbios hidroeletrolticos e cido-bsico: alcalinizao com bicarbonato deve ser realizada nos pacientes com acidose metablica. -Convulses. -Medicamentos contra-indicados: fisostigmina, succincolina, fenotiaznicos e morfina.

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DROGAS VASOATIVAS DROGAS INOTRPICAS POSITIVAS


Mecanismo de ao: concentrao Cai - aumento do AMPci (aminas simpatominticas por estmulo 1adrenrgico; inibidores da fosfodiesterase III) - bloqueio da bomba de contra transporte Na/K (glicosdeos cardacos)

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DOBUTAMINA

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AMINAS SIMPATOMIMTICAS
Receptores adrenrgicos regulam o tnus da musculatura lisa cardaca, vascular, bronquiolar e gastrointestinal. Existem 3 tipos: -adrenrgicos (1 e 2), -adrenrgicos (1 e 2) e dopaminrgicos. - 1 = VC, efeitos inotrpicos + e cronotrpicos - 2 = VD perifrica - 1 = FC e a contratilidade miocrdica. - 2 = VD e relaxamento da musculatura lisa brnquica, uterina e gastrointestinal.

EPINEFRINA - pouca seletividade = RVS, PAS e PAD, atividade eltrica do miocrdio, fluxo coronrio e cerebral, fora contrtil cardaco e da automaticidade. - doses baixas (at 0,1g/kg) = predomina a ao 2 (til no broncoespasmo) - doses maiores = estimula e 1 (PCR) * Dose: 1mg EV em intervalos de 3 a 5 minutos (via endotraqueal 2 a 3mg em 10ml AD).

- potente efeito inotrpico (receptores 1 e 1 adrenrgicos do miocrdio) - resposta VD leve (2 adrenrgica) DC e RVS ( fluxo sangneo mesentrico e renal) - efeitos hemodinmicos similares queles da dopamina combinados com um vasodilatador (como o nitroprussiato) - Indicaes: pacientes com congesto pulmonar e baixo dbito cardaco, e em pacientes hipotensos com congesto pulmonar e disfuno ventricular esquerda que no toleram vasodilatadores. O uso de dobutamina e infuso moderada de volume so o tratamento de escolha para pacientes com infarto do ventrculo direito com repercusso hemodinmica. Pode tambm ser usada para melhora o trabalho do VE em pacientes com choque sptico. - no deve ser usado como monoterapia nos pacientes em choque cardiognico e contra-indicada na insuficincia cardaca diastlica e cardiomiopatia hipertrfica - efeitos colaterais: taquicardia, arritmias, flutuao da presso arterial, cefalia, nuseas, tremor e hipocalemia. - Dose: 1 ampola contm 250mg/20ml (12,5mg/ml) - Dobutamina 250mg (1 ampola) em SF (ou SG5%) 230ml (Concentrao de 1mg/ml) - Dose inicial de 2g/kg/min chegando at a 20g/kg/min.
p ml/h

50 1,7 3,3 6,7 10 13,3 16,7

60 1,4 2,8 5,6 8,3 11,1 13,9

70 1,2 2,4 4,8 7,1 9,5 11,9

80 1,0 2,1 4,2 6,3 8,3 10,4

90 0,9 1,9 3,7 5,6 7,4 9,3

100 0,8 1,7 3,3 5,0 6,7 8,3

5 10 20 30 40 50

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DOPAMINA
- precursor da norepinefrina, estimula receptores dopaminrgicos, 1-adrenrgicos e -adrenrgicos dependente da dose - dose de 1 a 3g/kg/min = VD cerebral, renal e mesentrica, mas - dose de 3 a 10g/kg/min = receptores adrenrgicos (DC por FC, o tnus venoso e RVS) - dose > 10g/kg/min = efeitos -adrenrgicos VC renal, mesentrica, arterial perifrica e venosa e RVS e RVP pr-carga - dose > 20g/kg/min produz efeitos hemodinmicos similares aos da norepinefrina - pode PCP e PAP agravando a hipoxemia por shunt * Indicaes: hipotenso com bradicardia sintomtica, na ausncia de hipovolemia; choque cardiognico e qualquer sndrome de choque circulatrio associado a VD sistmica * Contra-indicaes (relativas): resistncia vascular aumentada, congesto pulmonar, ou da pr-carga - efeitos colaterais: nuseas e vmitos, necrose tecidual cutnea e descamao, aumenta a freqncia cardaca e pode induzir ou exacerbar arritmias ventriculares ou supraventriculares * Dose: 1 ampola contm 50mg/10ml (5mg/ml) - Dopamina 250mg (5 ampolas) em SG5% 200ml (Concentrao de 1mg/ml) - Dose inicial de infuso de 1 a 5g/kg/min * no deve ser administrado na mesma via do bicarbonato
p ml/h

NORADRENALINA

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- contratilidade miocrdica (1-adrenrgico) - VC venosa e arterial (-adrenrgico) PA * pode precipitar ou exacerbar isquemia miocrdica. - usada como droga de escolha na sepse hiperdinmica, til no choque cardiognico por IAM por perfuso coronria - contra-indicada quando a hipotenso devida a hipovolemia, exceto como medida provisria para manter a presso de perfuso miocrdica e cerebral. * Dose: Uma ampola contm 4ml e 1mg/mg (4mg/ampola) - Noradrenalina 4mg (1 ampola) em SF (ou SG5%) 250ml (concentrao de 16mcg/ml) - Dose inicial: infuses de 0,5 a 1,0mcg/min (0,01g/kg/min). - doses entre 2 e 15g/min provoca VC perifrica com resistncia arterial sistmica e piora da perfuso de rgos (rins, intestino, pulmes, msculos) - deve ser infundida por cateter venoso central para o risco de extravasamento (produz necrose isqumica e descamao de tecidos superficiais) * fentolamina 5 a 10mg diludos em 10 a 15ml de SF pode ser infiltrada na rea para antagonizar a vasoconstrio
p ml/h

50 0,02 0,03 0,05 0,08 0,11 0,16 0,21 0,27

60 0,01 0,02 0,04 0,07 0,09 0,13 0,18 0,22

70 0,01 0,02 0,04 0,06 0,08 0,11 0,15 0,19

80 0,01 0,02 0,03 0,05 0,07 0,10 0,13 0,17

90 0,01 0,01 0,03 0,04 0,06 0,09 0,12 0,15

100 0,01 0,01 0,03 0,04 0,05 0,08 0,11 0,13

3 5 10 15 20 30 40 50

50 1,7 3,3 6,7 10

60 1,4 2,8 5,6 8,3

70 1,2 2,4 4,8 7,1

80 1,0 2,1 4,2 6,3

90 0,9 1,9 3,7 5,6

100 0,8 1,7 3,3 5,0

5 10 20 30

AMRINONE - inibidor da fosfodiesterase (efeitos hemodinmicos semelhantes aos da dobutamina) - DC e a resistncia perifrica e a pr-carga com doses ente 2 a 15 g/kg/min - Indicaes: ICC refratria a diurticos, vasodilatares e agentes inotrpicos convencionais. - efeitos no reversveis por drogas bloq. adrenrgicas ou por depleo de norepinefrina. Pode exacerbar isquemia cardaca - trombocitopenia (2-3%): 48 a 72 hrs aps; mal-estar gastrointestinal, mialgia, febre, disfuno heptica e irritabilidade ventricular e hipotenso arterial - contra-indicado em pacientes alrgicos sulfa. - Meia-vida longa, de 4 a 6 horas. - Dose: dose de ataque de 0,75g/kg (no deve exceder 1mg/kg) em 10 a 15 min e dose de manuteno iniciando-se com 2 a 5g/kg/min, em bomba de infuso (diluio de 1 a 3mg/ml com SF ou NaCl 0,45%) protegida da luz, e separada da furosemida ISOPROTERENOL (ISOPRENALINA) - atividade -adrenrgica praticamente exclusiva - DC e PA mdia (VD perifrica e represamento venoso) - consumo de oxignio miocrdico (isquemia miocrdica) - Indicaes: pacientes transplantados desnervados e em pacientes com BAVT, at a passagem de marcapasso transcutneo. Atropina, marcapasso, dopamina e epinefrina devem ser usados antes do isoproterenol para bradicardia sintomtica. - efeitos adversos: arritmias cardacas ventriculares e supraventriculares - Dose: Isoproterenol 1mg em SG5% 250ml (Concentrao 4g/ml) - Dose inicial de 2g/min, com aumento gradual (at FC at 60 bpm)

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DROGAS E DILUIES

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Tabela de Converses:1ml=20gotas=60mcgtas1ml/h=1mcgt/min Drogas de Administrao Parenteral 1.Aciclovir: -frasco-ampola de 250mg -Diluir 250mg em SG 5% ou SF at completar 50ml (infundir em 1h). -Dose: 5mg/kg EV 8/8h por 7 dias (herpes simples mucocutaneo em imunodeprimido) 10mg/kg 8/8h por 14dias (varicela em imunodeprimido), 10-12mg/kg 8/8h por 14/21dias (encefalite herptica). 2.Albumina: -Frasco-ampola de 50 ml (200mg/ml) 3.Amicacina: -Frascos de 100 e 500mg -Diluir em 100 a 200 ml de SF ou SG. -Dose: 15mg/kg/d dividido em 12/12h ou em dose nica. Na prtica: 500mg de 12/12h. 4.Amiodarona: -Frasco-ampola de 3ml (50mg/ml) 150mg -Diluio: diluir 300mg com SG5% at completar 250ml. (concentrao 1,2mg/ml) -Dose de ataque: 5-10mg/kg em 5 min -Dose de manuteno: 5mcg/kg/min (=0,25ml/kg/h). 5.Amoxacilina+ac.clavulnico: -Frasco-ampola com 500 e 1000mg de amoxa. (comprimidos c/500mg). -Diluio: 1g em 100ml SF. -Dose: EV (1g de 4/4 ou 8/8h); VO (500mg, 8/8h).

6.Ampicilna: -Frasco-ampola de 250, 500 e 1g -Diluir 500mg em 50ml de SF ou SG -Dose: 1 a 4g/d IV ou VO, divididos em 6/6h. 7.Anfotericina B: -Frasco de 50mg -Diluio: em 500 ml SG -Concetrao: 0,1mg/ml -Dose: 0,3-1,0 mg/kg/dia (infundir em 3 a 6 horas) -Obs.: 500ml de SF 30 min antes e 30 min depois para previnir leso renal. 8.Cefalotina: -Frasco-ampola com 0,5 e 1g -Dose: 0,5 a 2g a cada 4 ou 6h; mximo de 12g/dia. 9.Cefepime: -P com 500mg, 1g e 2g. -Dose: 1-2g EV cada 12h (granulocitopnico febril: 2g de 8/8h) 10.Ceftazidima: -Frasco-ampola de 1g -Dose: 0,5 a 2g cada 8 ou 12h (usualmente: 1g de 8/8h) 11.Ceftriaxone: -Frasco-ampolas com 250, 500 e 1000mg. -Dose: 0,5 a 2g cada 12 ou 24h (usualmente: 1g de 12/12h ou 2g 1x/dia) 12.Ciprofloxacina: -Frasco com 100ml (200mg) -Dose: 200-400mg de 12/12h (usualmente: 400mg de 12/12h) 13.Clindamicina: -Ampolas de 300 e 600mg -Diluio: em 100 a 300ml de SF ou SG -Dose: 600-900mg EV de 6/6h correr em 1h. (usualmente: 600mg de 6/6h)

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14.Diazepan: -Ampola de 2ml (10mg) -No deve ser diludo -Dose varivel (ver texto) 15.Esquema M1: -Amplictil (clorpromazina: amp.5ml/25mg) 4amp -Fenergan (prometazina: amp.2ml/50mg) 2 amp. -Dolantina (meperidina: amp.2ml/100mg) 1 amp. -SG 5% - 500ml -EV de 8/8h (em BIC) 16.Fentanil: -Frasco-ampola com 10ml (0,05mg/ml) -Diluio: 4 frascos (2mg) em 250ml de SG -Concentrao: 8mcg/ml -Doses: ver tabela 17.Flumazenil: -Nome comercial: Lanexat -Apresentao: ampolas de 5ml (0,5mg) -Dose: 0,2mg (2ml) em 60s, seguidos de 0,3mg (3ml) aps 1 min, e 0,5mg (5ml) aps 2 min. Pode-se repetir 0,5 mg cada minuto at dose mxima de 3mg (6 ampolas). 18.Gentamicina: -Ampolas de 10, 20, 40, 60, 80, 120 e 160mg. -Diluir 40mg em 200ml de SG ou SF] -Dose: 3 a 5 mg/kg EV em dose nica diria (correr em 2h). 19.Imipenem cilastatina: -Frascos de 500mg -No necessita diluir -Dose: 0,5 a 1g cada 6 ou 8h (usualmente: 500mg 6/6h)

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20.Manitol: -Frascos de 250ml e 500ml (200mg/ml) -No necessita diluir -Dose de ataque: 1 a 2g/kg (5-10ml/kg) em bolo. -Dose de manuteno:50 a 300mg/kg em 60min. 21.Meperidina: -Ampolas de 2ml (100mg) -Diluir habitualmente em 8ml de gua destilada -Dose: 2ml da soluo, repetidos de acordo com a necessidade. 22.Meropenem: -Frasco-ampola com 500mg e 1g -Dose: 0,5 a 1g EV de 8/8h 23.Metronidazol: -Frascos de 500mg e comp. com 250 ou 400mg -Doses: 7,5mg/kg em 1h repetidos a cada 6h (usulamente: 500mg EV de 8/8h). 250 a 500mg de 8/8h VO 24.Midazolam: -Ampolas de 3 e 10ml (5mg/ml). -Diluies e doses = VER TABELA 25.Monocordil: -Ampolas de 10mg -Diluio: 3 ampolas de 250ml de SG -Dose: usualmente 30ml/h da soluo acima. 26.Morfina: -Ampola de 1ml (10mg/ml) e comprimidos de 10 e 30mg -Diluio: pode-se diluir 1ml em 9ml de AD ou para EV contnuo em SG (4 ampolas em 400ml de SG cada 10ml=1mg) -Dose de manuteno: 0,05 a 0,3mg/kg/h -Dose VO: 10 a 30mg cada 4 ou 6h.

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27.Naloxona: -Nome comercial: Narcan -Apresentao: ampolas de 1ml (0,4mg) -Diluio: no necessria -Dose de ataque: 0,8mg (2ml) 28.Oxacilina: -Frasco-ampola de 500mg -Diluio: em 250ml de SF -Dose: 4-12g/dia divididos em 4/4 ou 6/6h. (usualmente: 2g de 4/4h) 29.Pancurnio (Pavulon): -Apresentao: ampolas de 2ml (2mg/ml) -Diluio: 25mg com SF ou SG at completar 250ml -Concentrao: 100mcg/ml -Dose de ataque: 0,06 a 0,1mg/kg (=0,6 a 1 ml/kg) -Dose de manuteno: 0,02 a 0,04mcg/kg/min (=0,012 a 0,024ml/kg/h); at 0,6 mcg/kg/min. 30.Penicilina G Cristalina: -Frascos de 1.000.000UI, 5.000.000UI e 10.000.000UI. -Diluir em 100ml de SG ou SF -Dose: 6 a 20milhes/dia divididos em 4/4h ou 6/6h, infundir em 1h. (usualmente: 3 a 4 milhes de 4/4h). 31.Penicilina G Procana: -Ampolas de 400.000UI -Dose: 400.000 UI IM de 12/12h. 32.Protamina: -Ampolas de 5ml (10mg/ml) -No necessrio diluir -Dose: Cada 1ml inativa 1.000UI de heparina (usar a dose adequada para inativar a dose total infundida na ltima hora). Cada ampola deve ser administrada em 10min.

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33.Tiopental: -Frasco-ampola com 500mg -Diluir 2500mg com SG at completar 250ml -Concentrao: 10mg/ml -Dose de ataque: 1 a 5mg/kg -Dose de manuteno: 4 a 8mg/kg/h (=0,4 a 0,8ml/kg/h) 34.Tramal: -Ampolas de 100mg -Diluio: 100ml de SF ou SG -Dose: at 400mg/dia (correr 1amp.diluda em 100ml SF em 30 minutos). 35.Vancomicina: -Frasco ampola de 500mg -Diluir 500mg em 250ml de SF ou SG -Dose: 1g de 12/12h (infundir em 2H). 36.Verapamil: -ampolas de 2ml (5mg) -Diluir 50mg com SG at completar 250ml -Concentrao: 200mcg/ml -Dose de ataque: 0,075 a 0,15mg/kg (=0,375 a 0,75ml/kg) -Dose de manuteno: 1 a 5mcg/kg/min (=0,3 a 1,5ml/kg/h) Drogas de Administrao Via Oral 1.Albendazol: -400mg dose nica. 2.Amitriptilina: -Comprimidos de 25 e 75mg -Doses: para depresso de 150 a 200mg/d (aumento gradual). Para fibromialgia e cefalias, 25mg/d. 3.Atenolol: -comprimidos de 50 e 100mg -Dose: 25 a 100mg 1x/d

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4.Azitromicina: -comprimidos de 500mg, caixa com 3. -Dose: 500mg no 1o dia, seguido de 250mg (1/2 comp.) nos prximos 4 dias. 5.Bactrim: -Bactrim simples: 400mg SMT e 80mg TMP -Bactrim F: 800mg SMT e 160mg TMP 6.Captopril: -Comprimidos de 12,5, 25 e 50mg -Dose: 12,5 a 150mg/d (divididos em8/8h ou 12/12h) 7.Celecoxib (Celebra): -Cpsulas de 100 e 200mg -Dose: at 200mg/d 8.Cefalexina: -500mg de 6/6h (caps. de 500mg) 9.Cefuroxima-axetil (Zinnat): -comprimidos de 250mg -Dose: 500mg de 12/12h 10.Cetoconazol: -comprimidos de 200mg -200 a 800 em dose nica diria (em mdia 400mg/d) 11.Ciprofloxacina: -comprimidos de 250 e 500mg -500mg de 12/12h 12.Claritromicina: -comprimidos de 250mg -250 a 500mg de 12/12h 13.Clonazepan (Rivotril): -Comprimidos de 0,5 e 2mg -Dose: usualmente de 0,5 a 4mg noite 14.Domperidona (Motilium): -comprimidos de 10mg e suspenso oral com 1mg/ml

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15.Doxiciclina (Vibramicina): -comprimidos de 100mg -100mg de 12/12h 16.Enalapril: -comprimdos de 5, 10 e 20mg -Dose: 2,5 a 40mg/d (divididos em 1 ou 2x/d) 17.Eritromicina: -500mg de 6/6h 18.Espironolactona: -comprimidos de 25 e 100mg -Dose: de 25 a 100mg 1x/d 19.Esquema Trplice: -Rifampicina (600mg) - 2cp em jejum -Isoniazida (400mg) - 4cp em jejum -Pirazinamida (2 g) - 4cp no almoo 20.Fexofenadina (allegra): -Comprimidos de 60, 120 ou 180mg -Dose: em mdia 120mg/d 21.Fluconazol: -100 mg ao dia 22.Fluoxetina: -comprimidos de 20mg -Dose: 20mg (inicial) a 80mg (doses maiores que 20mg devem ser divididas em 2x). Aumentar gradativamente. 23.Furosemida (lasix): -comprimidos de 40mg -Dose: 20 a 320mg/d 24.Genfibrozil (Lopid): -cpsulas de 300mg e comp.de 900mg -Dose: 600mg de 12/12h (antes das refeies)

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25.Haloperidol (Haldol): -Frasco de 20ml (10gts=1mg) -Dose: 0,5 a 2,5mg (ajustada conforme necessidade). 26.Hidroclorotiazida: -comprimidos de 25 e 50mg -Dose: 12,5 a 50mg/d 27.Imipramina (Tofranil): -comprimidos de 10 e 35mg. Cpsulas de 75 e 150mg. -Dose: 150 a 200mg/d 28.Isordil: -comprimidos de 2,5 e 5mg -5 a 10mg a cada 2 a 3 horas (se dor) 29.Levofloxacina (Levaquin): -comprimidos de 250 a 500mg -500mg 1x ao dia 30.Lomefloxacina (Maxaquin): -comprimidos de 400mg -Dose: 400mg de 12/12h 31.Lovastatina (Reducol): -comprimidos de 20mg -Dose: 10 a 20mg no jantar (ir aumentando at 20 a 40mg de 12/12h com as refeies) 32.Lozartan (Cozaar): -Comprimidos de 50mg -Dose: 50 a 100mg (1x/d) 33.Mebendazol: -1 comprimido 2x ao dia, por 3 dias (repetir aps 10 dias) 34.Monocordil: -comprimidos de 20 e 40mg -Dose: usualmente 2 comp. ao dia (s 8 e s 16h)

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35.Nifedipina: -Formulaes retard de 10 e 20mg -Dose: 20 a 60mg (em 2 ou 3 tomadas dirias) 36.Norfloxacina: -comprimidos de 400mg -Dose: 400mg de 12/12h 37.Omeprazol: -cpsulas de 10 e 20mg -Dose: 10 a 20mg (p/lcera=20mg/d) 38.Polaramine: -Comprimidos de 2mg -Dose: 1 comp. de 12/12h 39.Propranolol: -Comprimidos de 10, 40 e 80mg -Dose: 80 a 320mg/d (dividir de 12/12h) 40.Rofecoxib (Vioxx): -Comprimidos de 12,5 ou 25mg -At 50mg/d. 41.Roxitromicina: -150mg de 12/12h. 42.Sinvastatina (Zocor): -comprimidos de 5 e 10mg -Dose: 5 a 40mg noite 43.Sulfato Ferroso: -comprimidos de 300mg (60mg de ferro elementar) -Dose: 3mg/kg/dia de ferro elementar. 3 a 4 comprimidos ao dia (30 a 60min. antes das refeies) 44.Zetir (Cetirizina): -1 comprimido de 10mg ao dia

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