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ÍNDICE

 

1.Cardiologia:

-Sd.coronarianas agudas

.01

-Parada Cardíaca

.09

-Arritmias

Bradiarritmias

Taquiarritmias

 

.12

 

Manual de Pronto Socorro

.22

 

-Emergências hipertensivas -ECG – Alterações básicas

.27

-Manejo clínico da ICC

.28

Guia Prático

-Intoxicação digitálica

.30

-Dissecção Aórtica

.32

-Edema Agudo de Pulmão

.34

2.Endocrinologia:

-Cetoacidose Diabética .35

-Cetoacidose Diabética

.35

-Insuficiência Adrenal Aguda

.38

-Corticóide

.40

3.Gastroenterologia:

-Encefalopatia Hepática

.41

-Ascite

.42

 

-PBE

.43

-Pancreatite Aguda

.44

Autores:

4.Hematologia:

Luciana Oba Onishi Kikuchi

-Anemias

.47

-Anemia Falciforme

.50

 

.51

-Dças.Linfoproliferativas Malignas -Sd.Mielodisplásicas

.53

.54

Leonardo de Lucca Schiavon Rodrigo Silva Cavallazzi José Sabino Monteiro Netto

-Indicações e reações transfusionais -Granulocitopenia Febril

.56

5.Infectologia:

10.Intoxicações Exógenas

.110

-AIDS

.57

11.Drogas Vasoativas

.117

-Sepse e choque séptico

.59

12.Dosagem e diluição

 

-Drogas parenterais

.122

6.Nefrologia:

-Drogas VO

.127

-Dist.Metabolismo do sódio

.60

-Dist.Metabolismo do potássio

.64

-Compensação dos dist.ácido-basicos

.68

-Cólica nefrética

.69

-Dist.Metabolismo do cálcio

.70

-Hipofosfatemia

.72

-Hipomagnesemia

.73

7.Neurologia:

-Resumo de exame neurológico

.74

-Estado epilético

.76

-AVC

.78

AVCI AVCH -HSA

.82

-Cefaléias

.84

-Demência

.86

-Características do LCR

.87

-Delirium no idoso

.88

8.Pneumologia:

-Asma

.90

-Exacerbação aguda do DPOC

.93

-Pneumonia Adquirida na Comunidade

.96

-TEP

.100

-SARA

.102

-Princípios básicos em vent.mecânica

.103

-FiO2 aproximado

.107

9.Reumatologia:

-Critérios diagnósticos p/LES

.108

-Artrocentese

.109

01

02

1- DOR TORÁCICA AGUDA

2- AVALIAÇÃO IMEDIATA (<10´) História: trombólise; Sinais vitais; Monitor cardíaco; Acesso venoso; Sangue
2- AVALIAÇÃO IMEDIATA (<10´)
História: trombólise; Sinais vitais; Monitor cardíaco; Acesso
venoso; Sangue (enzimas, eletrólitos e coagulação); RX de tórax;
ECG
3- TRATAMENTO GERAL IMEDIATO (MONA)
4- ECG com supra
de ST ou BRE novo
Terapia associada
-β-bloqueador
-Nitroglicerina EV
-Heparina EV
-Inibidores da ECA
Terapia
trombolítica
Dor < 12 horas; Dor
torácica tipo
isquêmica; supra de
ST (>1 derivação); <
75 anos.
Angioplastia
percut. primária
5- Infra de ST ou invers. de T -Internação -ECG seriado 6-Supra ST (> 12h),
5- Infra de ST
ou invers. de T
-Internação
-ECG seriado
6-Supra ST (>
12h), infra ST
ou invers de T
-Alto risco:
Terapia
CATE
associada
-
Estável (ECG
-Heparina EV
e
enzimas
-Nitroglicerina
seriados,
EV
imagem)
- β-bloqueador
7-ECG ñ diagnóst
-Controle da dor
-Angina instável ou de início recente?
SIM (idem a 5)
NAO (ECG seriado, Enzimas
cardíacas por 8-12 horas, ECO, Teste
de esforço)
Dor torácica ECG Com supra ST Sem supra ST TNI + IAM TNI - Dor
Dor torácica
ECG
Com supra ST
Sem supra ST
TNI +
IAM
TNI -
Dor há < 6h
Dor há > 6h
IAM/
TNI -
TNI +
IAMNQ
Baixo risco ou
Baixo risco ou
outro diagn.
outro diagn.
AI/IAMNQ

03

4- ECG COM SUPRA DE ST ou BRE NOVO

-Supra de ST > 1mm em 2 ou mais derivações contíguas anatomicamente periféricas ou > 2mm nas precordiais -IAM posterior: infra de ST de V1 a V4 -Precocemente pode haver ondas T hiperagudas -BRD antigo não atrapalha na avaliação da lesão -BRD novo + dor isquêmica aguda + s/ supra de ST: classe IIb para trombólise

Terapia associada:

-β-bloqueador: recomendado a todos os pacientes com supra de ST (< 12 horas)

-contra-indicações: FC < 60bpm; PAS < 100mmHg; falência de VE moderada a importante; sinais de hipoperfusão periférica; PR > 0,24seg.; BAV de 2 o a 3 o grau; DPOC grave; asma; doença vascular periférica grave; DM1.

*Seloken (amp 5ml 1mg/ml (Metoprolol) EV em 2 a 5 ´ a cada 5 ´ (até 15mg); 25-50mg VO após 1-2h; manutenção: 50mg 12/12h (1o dia) aumenta p/ 100mg

12/12h

*Propranolol amp 1mg/ml: 1 a 3mg em 5´ a cada 2´; manutenção: 120 a 240mg/dia em 3X-Nitroglicerina EV: classe I nas 24-48 horas do IAM nos pacientes com ICC, IAM anterior extenso, isquemia persistente e hipertensão.

-Evitar hipotensão (PAS 10% em normotensos e 30% em hipertensos) -Cuidado nos pacientes com IAM de VD e IAM inferior.

-Monocordil EV 20mg 8/8h -NTG EV 10-20mg/min

-Heparina EV: indicado para pacientes com supra de ST que receberão TPA/reteplase, serão submetidos à ATC/RM ou com alto risco de embolia sistêmica (IAM extenso, FA, ebolia prévia, trombo intracardíaco)

1- DOR TORÁCICA AGUDA

Excluir: Dissecção Aguda de Aorta, Pericardite Aguda, Miocardite Aguda, Pneumotórax Espontâneo e Embolia Pulmonar.

2- AVALIAÇÃO IMEDIATA (<10 minutos)

-História: indicações para trombólise -Sinais vitais (PA, pulso, FR, oximetria) -Monitor cardíaco -Acesso venoso -Sangue (marcadores cardíacos, eletrólitos e coagulação) -RX de tórax

-ECG

3- TRATAMENTO GERAL IMEDIATO (MONA) 1-O2 4l/min 2-Nitroglicerina SL ou EV (se PAS > 90mmHg) Isocord/Isordil cp 5mg SL (Dinitrato de isossorbida) até 15mg Monocordil 3amp + SF 250ml EV 30ml/min ou 8/8h

3-Morfina

Dimorf amp (10mg/ml) + AD 9ml: fazer 1-3mg/cada 5 ´ Dolantina amp(100mg/2ml)+AD 8ml: fazer 2ml (opção) 4-Aspirina 160 a 325mg (classe I) – contra-indicações:

hipersensibilidade ou HDA recente

Marcadores cardíacos:

-Troponina: marcadores de dano miocárdico. Elevam-se 3-5 horas após início da dor, pico em 24 horas por 5-10 dias. -CK e CKMB aumentam após 4 – 6 horas, com pico em 12 –24 horas. Normalizam em 2 –4 dias. Também estão altas em miopericardites, trauma muscular extenso, pós-AVC. Na trombólise o pico é mais precoce 12 horas -DHL: se eleva em 8-24 horas, com pico mais tardio e persiste por 5-10 dias. -Mioglobina: liberada em 1-4 horas, normaliza em 24 horas. Baixa especificidade -TGO: se eleva em 8-12h, pico 24-36h, normaliza 3-4d

04

-Dose: Heparina 5000U EV embolus seguida por Heparina 5ml + SF245ml: 10ml/h (1000U/h) por 24 a 48 horas (TTPA 1,5 a 2,5X) -Clexane (enoxaparina) 1mg/kg 12/12h

-Cuidado em pacientes com sangramento ativo, cirurgia recente (olhos, intracraniana, intraespinal), hipotensão importante, diátese hemorrágica e sangramento do trato gastrointestinal.

-Inibidores da ECA: diminui a mortalidade no IAM, principalmente se administrados nas primeiras 12-24 horas. -Captopril 50-100mg/d ou enalapril 10 a 20mg/d -Benefício com FE < 0,40 ou IC por disfunção sistólica -Introduzir após estabilização da PA

Terapia trombolítica

-Classe I: Dor < 12 horas; dor torácica tipo isquêmica; supra de ST (>1 derivação); < 75 anos. *evitar punção veia profunda

-Contra-indicações:

ABSOLUTAS: AVCH em qualquer tempo ou AVCI no último ano; Neoplasia intracraniana; Sangramento interno ativo; Suspeita de Dissecção de Aorta RELATIVAS: PA > 180/110mmHg na chegada; Outras doenças intracranianas; Uso de anticoagulante (RNI 2-3); Diátese hemorrágica; Trauma recente (2 a 4 semanas); RCP prolongada (> 10 minutos) e traumática; Cirurgia de grande porte (< 3 semanas); Punções vasculares não compressivas; Sangramento interno recente (2 a 4 semanas); Uso de SQ/TPA há menos de 2 anos/reação alérgica; Gravidez, UP ativa, HA crônica grave -Complicações da trombólise:

-Fenômenos hemorrágicos (SNC 0,3-1%): crioprecipitado 10U; plasma fresco congelado -Hipotensão arterial (5-10%); elevar os MMII, velocidade de infusão, reposição de volume e SN drogas vasoativas -Alergia: corticóide

05

06

Seleção do trombolítico -Alteplase/TPA + Heparina: IAM extenso e reperfusão precoce; alto custo e maior risco de AVCh -Dose: 15mg EV em bolus 0,75mg/kg (50mg) nos próximos 30´ 0,50mg/kg (35mg) nos 60´ seguintes -Estreptoquinase: para pacientes com alto risco de HIC, maior tempo de sintomas; eleição para idosos -Dose: 1,5 milhão de unidades em 30 a 60´

Critérios de Reperfusão Coronária 1.↓ intensidade dor torácica 2.↓ supra ST (50% ou mais) até
Critérios de Reperfusão Coronária
1.↓ intensidade dor torácica
2.↓ supra ST (50% ou mais) até 4h do fim da infusão
3.Pico precoce da enzimas cardíacas
4.Arritmias de reperfusão
-ritmo idioventricular acelerado (freq ventr. 60-100)
-bradicardia sinusal (< 55)
-desaparecimento de BAV ou bloqueio de ramo
5.Melhora da função ventricular

Angioplastia percutânea primária:

-Indicações: contra-indicação para trombólise; IAM que evolui para choque cardiogénico ou IC nas 18 horas; Oclusão de enxerto recente à cirurgia; Presença de sintomas mesmo após terapia trombolítica

-Uso associado com heparina ou bloqueadores dos receptores de glicoproteínas IIb/IIIa melhora o resultado final

07

6-Pacientes com supra ST (> 12 horas), infra ST ou inversão de T:

Alto risco: necessita de CATE -Dor isquêmica recorrente ou intermitente (classe I) -Disfunção de VE, choque ou congestão pulmonar (classeI) -Depressão de ST em várias derivações (extenso) -Dois ou mais fator de risco para DAC (IAM prévio, ATC ou RM prévio) * Decidir sobre revascularização (ATC ou RM)

Clinicamente estável

-Terapia associada -Marcadores séricos seriados -ECG seriado -Considerar estudo de imagem (ECO ou radioisótopos)

7- Paciente com ECG não diagnóstico -Controle da dor: AAS, nitroglicerina e morfina. -Angina instável ou de início recente? -Se sim, deve ser tratado como os pacientes com síndrome coronariana aguda sem supra de ST (Heparina, Nitroglicerina e B-bloqueador)

-Se não:

-ECG seriado, -Enzimas cardíacas por 8-12 horas -ECO; -Teste de esforço

5- Infra de ST ou inversão de T (ECG sugestivo de isquemia) – ANGINA INSTÁVEL ou IAM ñ Q -Internação -ECG + enzimas seriados a cada 6h por 24h

Terapia associada

1-Heparina EV (se não houver contra-indicação)

2-Nitroglicerina EV

Indicações: se a dor não for controlada com 3 comprimidos SL; recidiva da dor; se continuar hipertenso mesmo após uso de B- bloqueador; sinais de ICC Contra-indicações: PAS < 90 mmHg; suspeita de IAM de VD

3-β-bloqueador:

Indicado para pacientes com dor isquêmica contínua ou recorrente e taquiarritmia

4-Bloqueadores de canal de Ca: vasodilatadores cronotrópico e inotrópico negativo

-Usar se houver CI ou intolerância ao β-bloqueador -Contra-indicações: disfunção de VE, BAV, ICC -Nifedipina é contra-indicado por seus efeitos inotrópicos positivos, atividade reflexa simpática, taquicardia, hipotensão

5-Morfina

Baixo risco -dor leve aos esforços, sem dor intensa, prolongada ou ao repouso, sem dor nas últimas 2sem-2meses -reavaliar ambulatorialmente após 72h -AAS 160-325mg (ou ticlopidina 250mg 12/12h) -se dor, nitrato SL, seguido de β-bloq e nitrato longa dur. Risco intermediário/alto -alto: dor repouso >20’, edema agudo de pulmão, ins. Mitral aguda, ST > 1mm, 3a bulha ou estertores pulmonare, PA -intermediário: dor ao repouso com resposta à medicação (< 20’), alteração de T, alta probabilidade de dç coronária -AAS, heparina, nitrato e β-bloq

08

Outras causas de elevação ou alteração de ST:

-pericardite: supra de ST em todas as derivações -BRE: QRS para baixo em V1 e > 120ms -marcapasso em VD: espícula + BRE em V1 (não da para diagnosticar IAM) -hipertrofia de VE: amplitude QRS, ou ST nas derivações precordiais, onda T em direção oposta ao QRS (não dá para fazer diagnóstico de IAM pelo ECG) -Repolarização precoce: ST em derivações laterais (côncava)

V1-V2 Septo de VE ADA BAV, BRD, BRE V3-V4 Par. Ant. VE ADA ICC. Choque
V1-V2
Septo de VE
ADA
BAV, BRD, BRE
V3-V4
Par. Ant. VE
ADA
ICC. Choque card.,
Bloq. de ramo
V5-V6
Par. Lat. VE
ACX
Baixa disfunção.
Baica mortalidade
(I-aVL)
II-III-aVF
30-40% assoc a IAM
Par. Inf. VE
ACD
de VD (hipotensão)
V3R-V4R
Ventric. Dir.
ACD
Hipotensão
Depressão
Par.
ACX
ICC, disfunção de
VE
V1-V4
Posterior

Parada Cardíaca

09

Fibrilação Ventricular/Taquicardia Vetricular Sem Pulso

-Ressuscitação cardiopulmonar até chegar desfibrilador -200-300-360J sem retirara as pás -IOT + acesso venoso
-Ressuscitação cardiopulmonar até chegar
desfibrilador
-200-300-360J sem retirara as pás
-IOT + acesso venoso

Massagem por 1 minuto antes de chocar com 360J

-Droga antiarrítmica -Lidocaína/Amiodarona -Sulfato de Magnésio (se Mg baixo) -Procainamida (para FV intermitente ou
-Droga antiarrítmica
-Lidocaína/Amiodarona
-Sulfato de Magnésio (se Mg baixo)
-Procainamida (para FV intermitente ou recorrente).

Choque 360J - Repetir até 3X Identificar causas

Amiodarona

Indicações: -FV ou TVSP que não responde à desfibrilação inicial e adrenalina;-TV estável;-Taquiarritmia supraventricular (FA/flutter ou taqui atrial multifocal)

Dose: -FV/TVSP: 300mg diluído em 20 a 30ml de SF ou SG rápido (SN repetir dose de 150mg)

-TV estável/ taqui supra: 1 o ) 150mg em 10´; 2 o ) 1mg/min por 6 horas; 3 o ) manutenção de 0,5mg/min (não exceder 2200mg/24 horas)

-Efeitos colaterais: hipotensão e bradicardia

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Bicarbonato Indicações: -acidose metabólica clinicamente significativa; - hipercalemia clinicamente significativa; -overdose de ATC e aspirina Dose: -acidose metabólica: 1mmol/kg EV lento. Pode repetir ½ dose após 10´; -Hipercalemia: 50,mmol EV em 5 ´

Dopamina Indicações: -choque secundário à resistência vascular/cardíca sem resposta à infusão de volume; -hipotensão por RCP; - bradicardia sintomática ou bloqueio cardíaco sem resposta à atropina ou marcapasso Doses (2-20mcg/kg/min) -iniciar com 2-5mcg/kg/min (até PAS

95-100)

Lidocaína Indicações: -FV ou TVSP sem resposta à choque + epinefrina; -TV estável; -Extrassístole ventricular com compromentimento hemodinâmico Dose -1,0 a 1,5mg/kg EV se FV ou TVSP (pode repetir a cada 3- 5min - até 3mg/kg); -infusão contínua se lidocaína for efetiva (2- 4mg/min); -TV estável ou extrassístole: 0,5-0,75mg/kg a cada 5- 10min até 3mg/kg

Sulfato de magnésio Indicações: -TV ou TVS se suspeita de hipomagnesemia; - Torsade de points Dose:-1-2g diluído em 100ml de SG em 1-2min

Norepinefrina Indicações: -hipotensão severa (PAS < 70 + sinais e sintomas de choque); -se infusão de volume for contra-indicada Dose -0,5-1,0mcg/min EV;-choque refratário: 8-30mcg/min

Atividade Elétrica Sem Pulso

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-Ressuscitação cardiopulmonar até chegar desfibrilador -IOT + acesso venoso -Epinefrina 1mg a cada 3-5 minutos
-Ressuscitação cardiopulmonar até chegar desfibrilador
-IOT + acesso venoso
-Epinefrina 1mg a cada 3-5 minutos
-Atropina 1mg (se FC baixa) a cada 3-5min (até 3mg)
-Identificar e tratar causas

Assistolia

-Ressuscitação cardiopulmonar até chegar desfibrilador -IOT + acesso venoso -Marcapasso transcutâneo (se tiver
-Ressuscitação cardiopulmonar até chegar desfibrilador
-IOT + acesso venoso
-Marcapasso transcutâneo (se tiver indicação)
-Epinefrina 1mg a cada 3-5 minutos
-Atropina 1mg (se FC baixa) a cada 3-5min (até 3mg)
-Identificar e tratar causas
-Finalizar se PCR/Assistolia > 10 minutos sem causas
tratáveis

Atropina Indicações: -bradicardia sintomática; -bloqueio sintomático; - assistolia; -AESP Dose: (0,03 a 0,04mg/kg) -0,5 – 1,0mg EV a cada 3-5min (até 3mg) na BRADICARDIA/BAV; -1,0 EV a cada 3-5min (até 3mg) – ASSISTOLIA/AESP

Epinefrina Indicações: -FV/TVSP sem resposta à desfibrilação; -AESP -Hipotensão sem resposta à volume; -Bradicardia sintomática; - BAV sem resposta à atropina ou marcapasso Doses -PCR: 1mg a cada 3-5min; -anafilaxia: 0,3-0,5mg IM ou SC (repetir a cada 15 a 20); -se hipotensão: 0,1mg EV em 5-10; - infusão contíneua 1-10mcg/min; -vasopressor:1-10mcg/min

12

13

BRADICARDIAS

1.Doença do nó-sinusal:

Pode se manifestar por bradicardia, bloqueio sino-atrial, síndrome bradi-taquiarritmia ou parada sinusal.

Nos casos de bradiarritmia, havendo alteração do estado mental, angina ou alteração hemodinâmica está indicada a administração de atropina (0,5 a 1,0mg IV). Não havendo resposta adequada, devemos utilizar o marcapasso transitório.

BRADICARDIA, tanto absoluta quanto relativa Não Sinais e sintomas importantes? Sim BAV 2 o Grau
BRADICARDIA, tanto
absoluta quanto relativa
Não
Sinais e sintomas importantes?
Sim
BAV 2 o Grau tipo
II?BAV T (3 o Grau)?
Seqüência de intervenções:
-Atropina (0,5 – 1,0mg)
-MPTC
-Dopamina 5-20mcg/kg/min
Não
Sim
Observe
-Preparar marcapasso transvenoso -
Usar MPTC como ponte

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FA DE INÍCIO RECENTE Hemodinamicamente instável; angina ou WPW associado. Estável CARDIVERSÃO SINCR. (ver
FA DE INÍCIO RECENTE
Hemodinamicamente
instável; angina ou
WPW associado.
Estável
CARDIVERSÃO SINCR.
(ver algorit.de cardioversão)
Controle da FC com β-
bloq.; diltiazem, etc.
(ver algor. taquicardias)
REVERSÃO ESPONTÂNEA
CONTINUA EM FA
Alta com encaminhamento
para avaliação etiológica.
HEPARINIZAÇÃO PLENA
Início > 48 hs;
duração incerta
ou alto risco de
embolia
FA com início < ou =
48hs; sem disfunção
de VE; doença valvar
mitral ou embolia
prévia.
Anticoagulação por 3 semanas,
seguido de cardioversão elétrica
(com ou sem agente
antiarrítmico associado)
-Procainamida: (10-
15 mg/kg com
infusão de
50mg/min.)
Ritmo sinusal
Falha na
restaurado e
CV ou
mantido
recorrência
-Amiodarona: (5
mg/kg. Correr em 5
a 10 minutos)
-Quinidina: (600 a
rápida
1200mg/dia)
-Cardioversão
WARFARIN
elétrica
por 6-12
semanas
Anticoagulação à longo prazo ou
nova tentativa de cardioversão

2.Bloqueios atrioventriculares: (ver algoritmo de bradicardias)

Causas:

- doença degenerativa do sistema de condução

- cardiopatia chagásica

- isquemia miocárdica

- agentes farmacológicos

Classificação:

- BAV 1 o grau: intervalo PR maior que 0,20 segundos

- BAV 2 o grau:

Mobitz 1: prolongamento progressivo do intervalo PR, precedendo onda P não conduzida. Geralmente benigno. Mobitz 2: onda P não conduzida não é precedida de prolongamento progressivo de PR. Mais grave que os anteriores.

- BAV 3 o grau (BAVT): não há coincidência de ondas P e complexos QRS.

Tratamento:

- BAV 1 o grau: não necessita de tratamento específico.

- BAV 2 o grau, Mobitz 1: atropina apenas se houver comprometimento hemodinâmico (habitualmente não necessário).

- BAV 2 o grau, Mobitz 2: habitualmente deve-se usar marcapasso transitório (principalmente no caso de comprometimento hemodinâmico).

- BAV 3 o grau (BAVT): marcapasso.

Obs.: MPTC = marcapasso transcutâneo (disponível no PS). Colocar uma pá na região anterior (HTE) e outra no dorso. No caso de bradicardias, comece com energia baixa e aumente aos poucos, até conseguirmos captura (os QRS começarão a coincidir com as espículas no monitor). Na assistolia, comece com a energia no máximo, se houver captura, diminua aos poucos, até o mínimo em que haja captura.

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SIM NÃO OU LIMITE TAQUICARDIA INSTÁVEL? •Dor torácica importante •Dispnéia •Rebaixamento Nível
SIM
NÃO
OU
LIMITE
TAQUICARDIA INSTÁVEL?
•Dor torácica importante
•Dispnéia
•Rebaixamento Nível Consciência
•Hipotensão/Choque
•Congestão Pulmonar/ICC/EAP
Cardiov.
sincroni
zada
FA/FLUTTER
TPSV
TAQUICARDI
A C/QRS
LARGO - TV
METROPOLOL:
5 mg (seringa
c/5ml = 5mg)
Repetir cada 5
min (max.15mg)
CEDILANIDE:
MANOBRAS
VAGAIS
(massagem seio
carotídeo, 5- 10s)
LIDOCAÍNA
1mg/Kg EV em
bolus (1ml =
20mg)
ADENOSINA 6mg
(1amp.) + 20ml SF
EV Rápido
5
– 10 minutos
0,4mg (1 amp.)
Usar 1 amp.
(dose ataque)
Manutenção 0,2
mg, 1 ou 2
vezes ao dia.
1 a 2 min
LIDOCAÍNA
1mg/Kg EV em
bolus
ADENOSINA
5
– 10 minutos
12mg Rápido
1 a 2 min.
ADENOSINA
LIDOCAÍNA
1mg/Kg EV em
bolus
12mg Rápido
PA BOA + QRS
ESTREITO
CARDIVERSÃO
SINCRONIZADA
VERAPAMIL 5mg (1amp)
Aplicar em 5 minutos.
15 a 30 min.

VERAPAMIL 10mg (2amp)

Aplicar em 10 minutos.

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17

TAQUIARRITMIAS 1. Arritmias de QRS estreito:

- FIBRILAÇÃO ATRIAL:

Causas:

HAS Hipertireoidismo Intoxicação alcoólica Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos

TEP Hipoxemia Pericardite FA isolada (sem causa aparente)

ECG: Freqüência: 160 a 180 no paciente não tratado Ritmo: irregular (se regular pode haver
ECG:
Freqüência: 160 a 180 no paciente não tratado
Ritmo: irregular (se regular pode haver BAVT+FA)
Ondas P: ausentes
QRS: normal (a não ser que haja condução aberrante)
Amplitude de R: variável

Tratamento:

VER ALGORITMO DE TAQUICARDIAS E DE FA

Prevenção de recorrências:

- Indicada nos indivíduos com episódios recorrentes ou naqueles revertidos de um episódio crônico, sem causa óbvia removível da FA.

- QUINIDINA: 200mg 3 a 4 vezes ao dia.

- AMIODARONA: impregnação (800-1g/dia por 7 dias) e manutenção (100-400mg/dia).

- SOTALOL: 80 a 160mg, 2 ou 3 vezes ao dia

(max.320mg/dia).

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-TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRA- VENTRICULAR (TPSV):

-Causas: Pode ocorrer em corações normais ou anormais. -Fatores desencadeantes: Estresse emocional, Movimentos bruscos, Uso de bebidas alcoólicas, cigarro ou drogas (maconha, cocaína, etc) -Hipertireoidismo -Antidepressivos tricíclicos -Abuso de café

ECG: Freqüência: regular; 150-230 bpm Ritmo: regular Ondas P: Normalmente ausentes. QRS: normalmente estreito (pode
ECG:
Freqüência: regular; 150-230 bpm
Ritmo: regular
Ondas P: Normalmente ausentes.
QRS: normalmente estreito (pode estar largo se
houver condução aberrante)

Tratamento:

-Na crise: ALGORITMO DE TAQUICARDIAS -Profilático:

Evitar os fatores desencadeantes Drogas (só se crises muito freqüentes): amiodarona (ataque de 400 a 600mg/d durante 5 a 7 dias, seguido de 100 a 200 mg/d de manutenção); beta bloqueadores; quinidina.

-FLUTTER ATRIAL

Causas:

cardiopatia reumática

coronariopatia

aumento atrial

tireotoxicose

alcoolismo

ECG:

Freqüência atrial: varia de 220-350 (+comum 300 bpm) Ritmo: o ritmo atrial é regular e o ventricular comumente é regular, sendo irregular em bloqueios variáveis. Ondas P: em dentes de serra, melhores vistas em DII, DIII e aVF. QRS: normal.

Freqüência Ventricular: mais comumente 150bpm

(bloqueio 2:1)

Tratamento: (ver algoritmo de TAQUICARDIAS) -Normalmente CARDIOVERSÃO ELÉTRICA mesmo nas estáveis. -Apesar do risco de fenômenos embólicos ser menor do que na FA, a anticoagulação está também indicada no flutter (nos mesmos moldes que na FA).

2.Arritmias de QRS largo:

19

-EXTRA-SÍSTOLES VENTRICULARES:

-Só devem ser tratadas em indivíduos sintomáticos ou naqueles em que as extra-sístoles são muito freqüêntes (não há consenso sobre um número). -Os Beta-bloqueadores são agentes de 1 a linha se não contra- indicados (principalmente no caso de cardiopatia isquêmica) -Antiarrítmicos de Classe I não devem ser usados. -Amiodarona é opção aceitável (não diminui mortalidade).

-TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES SUSTENTADAS:

Definição:

-Taquicardia Ventricular: 3 ou mais batimentos

ventriculares consecutivos, com freqüência maior que

100bpm.

-Taquicardia Ventricular Sustentada (TVS): duração maior

que 30 segundos ou instabilidade hemodinâmica. Tratamento: (ver algoritmo de TAQUICARDIAS) -TV sem pulso: tratada como FV (ver algoritmo de FV/TV – ACLS)

-TV com pulso e paciente instável: cardioversão

sincronizada.

-TV com pulso e paciente estável: algoritmo de

TAQUICARDIAS

Observações:

NUNCA devemos tentar diferenciar, no PS, uma TV de uma taqui-supra com condução aberrante, mesmo em pacientes estáveis. Taquicardia com QRS largo é igual à TV.

NUNCA devemos usar VERAPAMIL em taquicardias de QRS largo, a não ser que haja absoluta certeza de não ser TV (alta incidência de colapso hemodinâmico, FV e assistolia).

20

NOVAS RECOMENDAÇÕES DO ACLS (pc. estáveis)

Fibrilação/

Controle da

Conversão do ritmo <48hs de duração**

Flutter

Freqüência

atrial

 

Função

Bloq.canais de

Considerar

cardíaca

Cálcio (I)

Cardioversão

normal

Beta-bloqueadores

Amiodarona (IIA)

(I)

Procainamida (IIA)

Propafenona (IIA)

Função

Digoxina (IIB)

Considerar

prejudicada

Diltiazen (IIB)

Cardioversão

(Fej <40%)

Amiodarona (IIB)*

Amiodarona (IIB)

* extremo cuidado no uso de drogas com potencial de reversão da arritmia caso esta já dure mais que 48hs. ** >48hs de duração: anticoagular (ver algoritmo de FA).

ESTÁVEL

Taquicardia

Taq.Supravent

Taquicardia

Juncional

Paroxística

atrial multifocal

FC

Ñ cardioverta!

Prioridades

Não cardioverta!

Preserv.

Amiodarona

Bloq.Ca

Bloq. Ca

β-bloq

β-bloq

β-bloq

Bloq Ca

Digoxina

Amiodarona

Cardioversão *

Fração

Não

Ordem de

Não cardioverta!

de

cardioverta!

prioridade:

Amiodarona

Ejeção

Amiodarona

Não

Diltiazen

<40%

cardioverta!

Digoxina

 

Amiodarona

Diltiazem

•Considerar: procainamida, amiodarona, sotalol • Sempre precedidos de manobra vagal e adenosina (ver algoritmo antigo de taquicardias)

22

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS -há lesão de orgão alvo em andamento, com necessidade de PA imediatamente

Encefalopatia hipertensiva Hemorragia intracraniana Edema pulmonar Crise adrenal de feocrom.
Encefalopatia hipertensiva
Hemorragia intracraniana
Edema pulmonar
Crise adrenal de feocrom.
Aneurisma dissecante aorta Hipertensão maligna HÁassociada à falência de VE Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia
Aneurisma dissecante aorta
Hipertensão maligna
HÁassociada à falência de
VE
Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia

-Objetivo do tratamento: reduzir 25% da PAM ou manter PAD entre 100-110

Encefalopatia hipertensiva

-edema + micro-hemorragias no cérebro, associado a alteração do nível de consciência e cefaléia -pode ter sinais focais e papiledema -droga de escolha: nitroprussiato de sódio -alternativas: labetalol, diazoxido, nifedipina -evitar: clonidina e metildopa

Hemorragia intracraniana

-obj. é manter perfusão cerebral > 50 (PAM – PIC) -D#: CT, LCR, arteriografia -droga de escolha: nitroprussiato de sódio -alternativas: labetalol, diazoxido

Edema pulmonar (PCP > 18)

-objetivo do tratamento: pré e pós carga nitroprussiato de sódio e lasix -alternativas: nitroglicerina, captopril, nifedipina e prasozin

Infarto agudo do miocárdio

-droga de escolha: nitroglicerina (tensão das paredes ventriculares e consumo de O2 do miocárdio) -alternativas: labetalol, nitroprussiato de sódio, β-bloq e bloq Ca

ESTÁVEL

Função

cardíaca

normal

Fração de

ejeção

prejudicada

 

21

TV

TV Polimórfica (QT de base normal)

TV Polimórfica (QT largo) - Torsades

Monomórfica

Procainamida

Qq seguintes:

Qq seguintes:

Sotalol

β-bloq

Magnésio

Outras:

Lidocaína

Marcapasso

Amiodarona

Amiodarona

Isoprotenerol

Lidocaína

Procainamida

Fenitoína

Lidocaína

Amiodarona (150mg EV-10’) OU Lidocaína (0,5 a 0,75mg/kg EV em bolus) DEPOIS Cardioversão Sincr.

Amiodarona (150mg EV-10’) OU Lidocaína (0,5 a 0,75mg/kg EV em bolus) DEPOIS Cardioversão Sincr.

* Pode-se ir direto para a cardioversão sincronizada.

=> Cardioversão Sincronizada: 100J, 200J, 300J, 360J (não esquecer de re-sincronizar após cada choque). TPSV e flutter atrial podem responder à 50J.

23

Crises adrenérgicas (interrupção clonidina, feocromocitoma, anfetamina) - Importante hidratar -QC: hipertensão, taquicardia, sudorese -droga de escolha: fentolamina (alt: labetalol, nitro sódio) -o uso de β-bloq sem uso prévio de α-bloq é contra-indicadado pois pode piorar hipertensão

Aneurisma dissecante de aorta

-tratamento: PA e cirurgia -droga de escolha: nitroprussiato de sódio + β-bloq -alternativas: labetalol -evitar: hidralazina, diazóxido e minoxidil

Eclâmpsia

-PA > 140/90, proteinúria e edema -D#: CT, LCR, arteriografia -droga de escolha: hidralazina -alternativas: labetalol, diazoxido, bloq Ca e nitro sódio -sulfato de magnésio para prevenir convulsões

INIBIDOR DA ECA

-queda da PA pode ser exacerbada em desidratados -RVP sem muito efeito no DC, FC ou PCP *cuidado: estenose renal -efeitos colaterais: rash cutâneo, prurido, febre, tosse -início de ação: 10-15’, dura 2-6h

NIFEDIPINA

-Início de ação: SL - 2’ e VO - 15’, dura 3-6h

-A VD leva a descarga simpática (cuidado nos pacientes com ICO

e aneurisma dissecante de Ao)

-cp 10-20-30-60mg (iniciar 10mg a cada 6 ou 8 horas) -contra-indicada: idosos e HAS no pós-operatório

24

25

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO

- VD arterial e venoso

- Início de ação imediato, dura 2-3’ após a suspensão da droga

- Se infundido por tempo prolongado, deve-se controlar o tiocianato sérico (10mg/dl)

- fator de risco para intoxicação: ins. renal ou hepática, dieta hipossódica, idosos, > 48h)

- QC: fraqueza muscular, hipóxia, confusão mental, convulsões, borramento visual e vômitos

- Tratamento: hidroxicobalamina e diálise

* Dose: 1 ampola contém 50mg -Nitro 50mg (1 ampola) em SG5%/SF 250ml (Concentração de

200µg/ml)

- Dose inicial de infusão é de0,25μg/kg/min (até 10μg/kg/min)

* Indicações: emergências hipertensivas, ICC e IAM

p 50 60 70 80 90 100 ml/h 5 0,33 0,28 0,24 0,21 0,19 0,17
p
50
60
70
80
90
100
ml/h
5
0,33
0,28
0,24
0,21
0,19
0,17
10
0,67
0,56
0,48
0,42
0,37
0,33
20
1,33
1,11
0,95
0,83
0,74
0,67
30
2,00
1,67
1,43
1,25
1,11
1,00
40
2,67
2,22
1,90
1,67
1,48
1,33
50
3,33
2,78
2,38
2,08
1,85
1,67

MONONITRATO DE ISOSSORBIDA

-Dose: 0,8mg/kg EV bolus a cada 8 ou 12 horas em infusão contínua

* Contra-indicações: angina por MCP hipertrófica, glaucoma

-Efeitos colaterais: cefaléia, rubor facial e hipotensão; hipoxemia, meta-hemoglobinemia

26

HIDRALAZINA

-VD arterial; fluxo sg renal -Início de ação 60’, pico 2-3h

* Dose: capsulas de 25 e 50mg (25-100mg 6/6h)

* Indicações: Eclâmpsia (sem alterar fluxo placentário)

-Efeitos colaterais: taquicardia nos pacientes com ICC, sd lupus like

DIAZÓXIDO

-VD arteriolar e pós-capilar; DC, estimulação simpática e retenção hidrossalina -uso EV, 90% liga-se a albumina -início de ação: 1-5’, dura 1-12h -efeitos colaterais: taquicardian reflexa, sintomas extrapiramidais -ampola de 20ml com 300mg -dose inicial: 150 a 300mg -dose manutenção: 10-30mg/min

MINOXIDIL

-DC e RVS, sem alterar pressão pulmonar (dose: 5 a 20mg) -Início de ação 30’ a 2h, dura 8-24h

* Dose inicial: ½ a 1cp (cap=10mg) 5-20mg 4/4h

-Efeitos colaterais: retenção hidrossalina, taquicardia reflexa, hirsutismo, derrame pericárdico

VERAPAMIL

-Tem maior efeito cardiodepressor (que nifedipina) -início de ação 2-5’ (EV), duração 30-60’ (amp: 5mg) –dose inicial: 5-10mg diluído em SF/SG - (manutenção 3mg/h -cp: 40-80-120-240mg -efeitos colaterais: BAV, parada sinusal, náuseas e vômitos

NITROGLICERINA

-Relaxa musculatura lisa de vasos (VD predominantemente venoso) -Início de ação 1-2’, dura 3-5’

* Dose: 1 frasco-ampola contém 50mg

-Nitroglicerina 50mg (1 ampola) em SG5%/SF 250ml (Concentração de 200µg/ml) -Dose inicial de infusão é de 5μg/kg/min -Manutenção: 5-100μg/min

* Indicações: Insuficiência cardíaca aguda sem PA

-Efeitos colaterais: cefaléia, taquicardia, náuseas e vômitos

p 50 60 70 80 90 100 ml/h 5 0,33 0,28 0,24 0,21 0,19 0,17
p
50
60
70
80
90
100
ml/h
5
0,33
0,28
0,24
0,21
0,19
0,17
10
0,67
0,56
0,48
0,42
0,37
0,33
20
1,33
1,11
0,95
0,83
0,74
0,67
30
2,00
1,67
1,43
1,25
1,11
1,00
40
2,67
2,22
1,90
1,67
1,48
1,33
50
3,33
2,78
2,38
2,08
1,85
1,67

LABETALOL

-β-bloq não específico com ação α-bloq (ao contrário dos outros β-bloq não provoca inicialmente RVP) -início de ação em 5’, dura 2-6h -dose inicial: 2,5-5mg (aumentada para 20, 40 e 80mg ou infusão de 2mg/min até 300mg/h) -dose de manutenção 100 a 1200mg/dia VO (2X/d) -ampola 5mg/ml ou comprimido 100mg (EUA) -efeitos colaterais: hipotensão arterial sintomática (EV), BAV, insuficiência cardíaca, broncoespasmo, náuseas e vômitos

27

ECG – ALTERAÇÕES BÁSICAS

1.Eletrodos:

Vermelho (braço direito)/Preto (perna direita)/Amarelo (braço esq.)/Verde (perna esq.)

2.Problemas de Condução:

-BAV 1 o Grau: PR>0,2 (5 quadrados pequenos)

-BAV 2 o Grau: Mobitz 1: prolongamento progressivo do PR até bloqueio; Mobitz 2: bloqueio ocasional de uma onda P

-BAVT: ondas P sem relação com os QRS (normalmente largos e freqüência baixa)

-Bloqueio de Ramo Direito (BRD): QRS alargado (>0,12); RSR’ em V1; Onda T invertida em V1-V3

-Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE): QRS alargado (>0,12); Padrão M em V6; Ondas T invertidas em V5-V6

-Bloqueio Bifascicular: Hemibloqueio anterior esquerdo (grande desvio de eixo p/esquerda, e S profundo em DII e DIII); BRD

3.TEP: 4.Hipertrofia de VD: Taquicardia sinusal R alta em V1 Desvio do eixo para direita
3.TEP:
4.Hipertrofia de VD:
Taquicardia sinusal
R
alta em V1
Desvio do eixo para direita
T
invertida em V1-V3 ou V4
BRD
S
profundo em V6
R
dominante em V1
Eixo p/direita
T
invertida em V1-V3 ou V4
5.Hipertrofia de VE:
S
profunda em V6
R
em V6 > que 25mm
Desvio de eixo p/direita + T
invertida em DIII
R
em V6 + S em V1 >35mm
T
invertidas em V1, aVL, V5-V6
6.Hipertrofia atrial:
Direita: Ondas P apiculadas
Esquerda: Ondas P bífidas

28

29

MANEJO CLÍNICO DA ICC

Avaliação:

A - Classificar o paciente de acordo com a Classe Funcional da NYHA

B - Acessar a fração de ejeção ventricular para distinguir entre disfunção sistólica, diastólica ou combinada (Ecocardiograma ou angiografia com radionuclideos).

C - Avaliação hemodinâmica invasiva em pacientes não responsivos ao tratamento e/ou candidatos à transplante cardíaco.

Medidas Terapêuticas Gerais:

- Restrição de sal < 3gr/dia

- Exercício regular moderado

- Evitar agentes antiarrítmicos para arritmias assintomáticas

- Evitar AINH

- Imunização para pneumococo e influenza.

1.Diuréticos:

- Administrar diuréticos para todos os pacientes com ICC para atingir normalização da pressão venosa jugular e obter alívio do edema.

- Pesagem diária para ajuste de dose.

- Tratar resistência aos diuréticos:

* Administração EV

* Usar 2 ou mais diuréticos em combinação

- Administrar dopamina por curto período para melhora do fluxo sanguíneo renal.

2.Inibidores da ECA:

- Para todos os pacientes com falência sistólica de VE e disfunção de VE sem falência.

- Contra-indicações: Insuficiência Renal Anúrica ou angiodema de alto débito; Gravidez; Hipotensão; Creatinina > 3mg/dl; Potássio > 5,5 mmol/L; Estenose de artéria renal bilateral

30

Intoxicação Digitálica

*nível terapêutico próximo ao nível tóxico. Digoxina: 1,4ng/ml Digitoxina: 25ng/ml -efeito inotrópico positivo: inibe a bomba de Na-K ATPase,

aumentando o Ca intracelular -promove vasoconstrição nos leitos coronarianos e mesentéricos -no NSA e NAV diminui a condução EV: efeito em 5 a 30 min. com pico de ação em 11/2 a 3 h VO: meia-vida de 36 horas Dose de ataque: 10 a 15 mcg/kg Dose de manutenção: depende do peso e da função renal -Ajuste conforme função renal

Dose de ataque: 10 a 15 mcg/kg Dose de manutenção: depende do peso e da função

Cl

Cl

10-50%: dose 25-27% ou intervalo p/ 36h

<10%: dose 10-25% ou intervalo p/ 48h

Manifestações clínicas da intoxicação digitálica:

-trato gastrointestinal: náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia -neurológicas: cefaléia, fadiga, confusão mental, delírio, psicose, convulsões, neuralgias, distúrbios visuais e alteração na visão de cores. -cardíacas: qualquer tipo de arritmia. As mais comuns: extra- sístoles atriais e ventriculares, bigeminismo ventricular e TV outros: ritmos juncionais acelerados, taqui juncional não paroxística, taquicardia atrial com BAV 2:1 e BAV avançado. *são mais freqüentes em pacientes com hipocalemia, hipomagnesemia e hipercalemia.

Tratamento:

*é difícil distinguir a alteração do ritmo causado por intoxicação digitálica de uma doença cardíaca. Sugestivo: ritmos com aumento da automaticidade de marcapassos ectópicos e redução na condução do impulso. -avaliar o risco do distúrbio de ritmo (necessidade de UTI?) -interromper a administração do digital -medidas do nível sérico (digoxina > 2,5ng/ml) -repor K (a menos que paciente estiver em hipercalemia, insuficiência renal grave)

3.Beta-bloqueadores:

- Para pacientes Classe Funcional II e III com falência sistólica, mesmo junto com IECA e diuréticos.

- Contra-indicações: Broncoespasmo; Bradicardia sintomática ou bloqueio cardíaco avançado; Instabilidade

4.Digitais:

- Usar em pacientes com insuficiência sistólica de VE, junto com diuréticos, IECA, Beta-bloqueadores. Especialmente úteis em pacientes com FA. (cuidado no uso de digoxina em pacientes com função renal comprometida).

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE FRAMINGHAM PARA ICC

Critérios Maiores:

- Dispnéia Paroxística noturna

- Distensão venosa jugular

- Creptações

- Cardiomegalia

- Edema agudo de pulmão

- Galope de B3

- Aumento na pressão venosa jugular

- Refluxo hepatojugular

Critérios Menores:

- Edema de extremidades

- Tosse noturna

- Dispnéia de esforços

- Hepatomegalia

- Derrame pleural

- Capacidade vital reduzida pelo menos em 1/3

- Taquicardia (>120 bpm)

- Perda de > 4,5 kg em 5 dias de tratamento (pode ser considerado critério maior) Obs.: são necessários 1 critério maior e 2 menores p/diagnóstico clínico de ICC.

31

Considerar

- atropina 0,5 a 2,0mg EV nas bradicardias com comprometimento hemodinâmico

- marcapasso transcutâneo nos BAV avançados

- antiarrítmicos nas arritmias com da automaticidade a)fenitoína (ESV, TV e batimentos ectópicos por CV)

- dose: 100mg EV em bolus a cada 5 min até controle

da arritmia ou presença de efeitos colaterais (nistagmo, vertigem, ataxia, náuseas). Não ultrapassar

1000mg.

- dose manutenção 400 a 600mg/dia.

b)lidocaína dose: 100mg EV em bolus a cada 3 minutos (dose máxima de 300mg)

- dose de manutenção: 15 a 50mcg/kg/min

- efeitos adversos: agitação, convulsões, parestesias, rebaixamento do nível de consciência.

c)beta-bloqueador taquicardia atrial com bloqueio e arritmia ventricular

- efeitos colaterais: assistolia e piora hemodinâmica

- cardioversão elétrica só eletiva , em arritmias potencialmente letais e com baixa carga.

- risco de degeneração em arritmias graves

- resinas colestiramina e colestipol

- hemoperfusão função renal alterada

- anticorpo antidigoxina para casos refratários ou graves * Interação: quinidina, verapamil e amiodarona.

Fenitoína (Hidantal): comprimidos de 100mg ou ampolas de 5ml (50mg/ml) Lidocaína (Xylocaína 2%): 1ml = 20mg (1 frasco = 20ml = 400mg) Metoprolol (Seloken): ampola 5ml = 5mg

32

33

DISSECÇÃO AÓRTICA

CLASSIFICAÇÃO:

DeBakey:

- Tipo I: aorta ascendente e descendente.

- Tipo II: só aorta ascendente

- Tipo III: só aorta descendente IIIa: não progride além do diafragma IIIb: progride além Sanford: (mais usada)

- Tipo A: quando a aorta ascendente está comprometida (não importa a extensão)

- Tipo B: aorta ascendente não está comprometida.

ETIOLOGIA:

- HAS; Gravidez (último trimestre); Síndrome de Marfan; Síndrome de Turner; Etc

CLÍNICA:

- dor torácica severa que se inicia na região

retroesternal e progride para região interescapular à medida que a dissecção progride.

- Sinais de choque.

- Hipertensão.

- Diminuição ou ausência de pulsos.

DIAGNÓSTICO:

- ECG e Enzimas: podem se alterar em dissecções proximais, que comprometem o fluxo coronário.

- RX de tórax: alargamento da aorta.

- Eco-transtorácico e transesofágico:

- TC e RM:

Obs.: O Eco, TC e a RM têm boa sensibilidade/especificidade, devemos dar prioridade ao que estiver disponível mais rapidamente.

34

TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO DE PULMÃO

1.Exames Subsidiários:

-Sempre procurar algumas causas secundárias de EAP ou de agudização de cardiopatia pré-existente:

-IAM e Isquemia miocárdica: ECG e enzimas -Arritmias: ECG -Diagnóstico diferencial com patologias pulmonares: Rx Tórax -Hemograma (cor anemico, sinais infecciosos), função renal (IRA e IRC agudizada), eletrólitos, urina 1.

2.Tratamento:

-Cabeceira elevada -Venturi 50% -Nitrato Sublingual -Veia periférica Com PA>180x110 => Crise hipertensiva
-Cabeceira elevada
-Venturi 50%
-Nitrato Sublingual
-Veia periférica
Com PA>180x110 => Crise hipertensiva
Com Choque => Ver Capítulo de choque
CONSIDERAR VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA (CPAP)
Repetir morfina e monocordil nas
mesmas doses a cada 5 min.,
observando nível de consciência e PA
Furosemida 20mg EV
Morfina 3mg EV
Monocordil 10mg EV
Importante:
-
Dose máxima da morfina = 10mg
(naloxone se sedação excessiva).
-
Repetir 10mg do monocordil EV até
SaO2>96% ou redução na PAM em 30%.
PA>100 mmHg
PA 70-100
Nitroglicerin/
Sinais e
PA 70- 100
S/ sinais ou
nitroprussiato
sint.de choque
sint. de choque
Dopamina
Dobutamina

TRATAMENTO:

INTERNAR EM UTI – MONITORIZAR (MOV) DROGAS: Manter a PA Sistólica em torno de 100 mmHg e a FC em 60 bpm. Beta-bloqueadores: Metoprolol (seringas com 5ml/5mg). Repetir à cada 5 minutos até efeito desejado ou máximo de 15mg. Nitroprussiato de sódio:

TRATAMENTO CIRÚRGICO:

Tipo A: tratamento cirúrgico sempre indicado. Tipo B: melhores resultados com o tratamento clínico. Cirurgia no caso de complicações (ruptura, rápida progressão da dissecção, isquemia de órgãos, etc).

35

36

CETOACIDOSE DIABÉTICA

Fatores Desencadeantes:

- infecções (ITU, Inf.Respiratórias);

- perturbações vasculares (AVC, IAM, etc);

- uso de medicamentos (pcp. Corticosteróides);

- omissão de doses de insulina.

Obs.: Diabéticos tipo 2 podem desenvolver cetoacidose em situações extremas como sepse ou trauma.

Achados Laboratoriais:

- Glicemia elevada (normalmente acima de 500mg/dl);

- Glicosúria e cetonúria importantes;

- Acidose metabólica (normalmente com Bic < 15mEq/L);

Outros: Amilase elevada; Leucocitose (até 25.000) com desvio.

Cuidados Gerais:

Exames na admissão: gasometria arterial, glicemia, uréia, sódio e potássio. Fazer controle de glicemia e cetonúria a cada hora (mínimo cada 2 horas).

Insulina

Início

Pico

Duração

Rápida

0,25-0,50

0,5-1,5

3-4

Regular

0,5-1

2-3

3-6

Interm – NPH

2-4

6-10

10-16

Lenta

3-4

6-12

12-18

Diabetes melito

Drogas hipoglicemiantes

37

1. Sulfoniuréiras (não diminui morbidade cardiovascular)

a Clorpropramida: comprimidos de 100 e 250mg (Diabinese, Meliatox)

- ½ vida de 32 horas, excreção renal, 20-30% excretada inalterada

- dose única pela manhã (dose 125-500mg/dia)

- aumenta o risco de complicações hipoglicêmicas em idosos

b. Glibenclamida: comprimidos de 5mg (Daonil, Aglucil, Euglucon,

Lisaglucon)

-

deve ser dada 2X/dia (2,5-20mg/dia)

c.

Glimeperida: comprimidos de 1 e 2mg (Amaryl)

-

½ vida de 5 horas, até 24 horas

-

dose única

-

metabolizado pelo fígado

d. Glipizida: comprimido de 5mg (Minidiab)

-

deve ser ingerido 30´ antes das refeições

-

90%metabolizado pelo fígado e 10% excretado na urina

-

deve ser tomado 2X/dia (dose 2,5-20mg/dia)

e.

Glicazida: comprimido de 80mg (Diamicron)

-

½ vida de 12 horas

-

deve ser tomado 2X/dia (40-320mg/dia)

2. Biguanidas

a Metformin: comprimidos de 500 e 800mg (Dimefor, Glucoformin, Glifage)

- deve ser tomado junto às refeições (dose 850-3000mg/dia)

- ½ vida de 11/2 a 3 horas, dura 7 a 12 horas

- eliminação renal

- melhora a glicemia de jejum e pós-prandial e diminui os níveis de

triglicérides

- efeitos colaterais: desconforto abdominal, diarréia, acidose láctica, pode piorar a função renal com uso de contrastes, suspender 2 dias antes)

- contra-indicações: C > 1,5; ICC; TGO/TGP > 3X; uso de álcool

3. Acarbose: comprimidos de 50-100mg (Glucobay)

- duração de 4 horas (75-300mg em 3 doses)

- retarda a absorção de carboidratos

4. Repaglinida: 0,5-1,0-2,0mg (Prandin, Novonorm)

- aumenta a secreção de insulina, mas a ação é mais curta e mais rápida que as sulfoniuréias

- deve ser tomada antes das refeições

- metabolismo hepático

5. Nateglinida: 0,5-4,0mg (Starlix)

6. Tiazolidinedionas: aumenta a sensibilidade à insulina (Avandia, Actus)

- peso, LDL, HDL

Tratamento:

Insulinoterapia:

- Ataque: 0,1UI/kg EV em bolus, seguido de:

- Manutenção: 0,1UI/kg/hora ou 6UI/hora EV em BIC.

Ex.: Associar 24U de insulina regular em 240ml de SF 0,9% (10ml=1U). Infundir 60ml/h. Quando a glicemia atingir 250mg/dl, diminuir a infusão pela metade. * Espera queda da glicemia em 50-70mg/dl na primeira hora, se não ocorre, dobrar a infusão de insulina

Hidratação:

- 1000ml de SF na 1 a hora, seguido de 500ml por hora até que a hidratação se complete (parâmetros clínicos). Em média são infundidos 4000ml nas primeiras 6 horas

e 7500ml nas primeiras 12 horas.

-Quando a glicemia chegar próximo à 250mg/dl, a hidratação deverá ser feita com Soro Glicosado 10% (125ml/hora), mantendo-se uma glicemia entre 200-

250mg/dl.

*se o Na estiver normal ou alto, pode realizar a hidratação com SF 0,45% pois a perda de água livre é maior (4-14ml/kg/h)

Potássio: (1 amp.de 10ml=25 mEq de potássio) KCl 19,1%, 5ml em cada 500ml de SF 0,9% a partir da 2 a hora de tratamento (se não houver hipercalemia).

Oferecer 50mEq nas primeiras 6hs e 100mEq nas primeiras 12hs.

Bicarbonato:

Indicações: pH<7,00; arritmias cardíacas; hipotensão/choque.

dose: Peso x BE x 0,3 Repor em 30 a 40 minutos.

3 H Glice Glico Gaso Na/K Insul Soro DU /ceto mia
3
H
Glice
Glico
Gaso
Na/K
Insul
Soro
DU
/ceto
mia

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INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA

Causas

-uso prévio de glicocorticóides, submetido a uma situação de estresse (infecção, cirurgia e trauma) sem receber reposição hormonal adequada

-destruição auto-imune da glândula (doença de Addison)

-infecção (TB, fungos, sífilis, e outras infecções associadas ao HIV)

-hemorragia (discrasias, meningococcemia)

-infiltração, drogas (ex: cetoconazol, rifampicina, L- tiroxina)

-doenças congênitas e doenças hipofisárias/hipotalâmicas.

Clínica

-fraqueza, náuseas/vômitos, dor abdominal, hipotensão ortostática, hipotensão refratária a volume ou agentes vasopressores e febre

Laboratório

-hiponatremia, hipercalemia, acidose, hipoglicemia e azotemia pré-renal

* O tratamento de emergência está indicado a pacientes gravemente enfermos mesmo se o diagnóstico não estiver estabelecido.

39

40

Tratamento da Insuficiência Adrenal Aguda

1.Acesso venoso.

2.Obter amostra de sangue para glicose, eletrólitos, cortisol e ACTH.

3.SF 0,9% 1 litro em 30 a 60 minutos. Durante as próximas 24 horas infundir 3 a 5 litros de SF ou solução glicofisiológica.

4.Admnistrar dexametasona 4 mg EV; a partir de então 4 mg EV 6/6 horas.

5.Fazer teste de estimulação com ACTH e se necessário o teste para o diagnóstico.

6.Após confirmado o diagnostico, suspender a dexametasona e administrar hidocortisona 100 mg EV; a partir de então, 100 mg 8/8 horas.

7.Caso o paciente evolua com melhora, reduzir a dose de glicocorticóide até atingir dose mínima necessária. (2,5-7,5 mg/dia de prednisona).

8.Quando forem suspensos a hidrocortisona (ação mineralocorticóide importante) e SF, avaliar necessidade de reposição de mineralocorticóide (fludrocortisona, 100 mg/dia VO).

Teste do ACTH curto: Mede-se o nível de cortisol sérico basal, injeta-se cortrosina (ACTH) 250
Teste do ACTH curto:
Mede-se o nível de cortisol sérico basal, injeta-se
cortrosina (ACTH) 250 mcg EV e mede-se o cortisol
sérico 60 minutos após. Um nível de cortisol sérico >
20 mcd/dl em 60 min. indica função adrenal
adequada. Um nível < 20 mcg/dl indica necessidade de
teste posterior e consulta com especialista.

Dose equivalente de corticóide

Hidrocortisona

20mg

Prednisona

5mg

Prednisolona

5mg

Defalzacort

6mg

Metilprednisolona

4mg

Triancinolona

4mg

Dexametasona

0,75mg

Betametasona

0,60mg

Flebocortid amp 100-300-500mg

Meticorten cp 5-20mg

5ml=5mg

Calcort cp 6-30mg

Solu-medrol amp 125 e 500mg

Nasacort Spray nasal

Decadron amp 2mg/ml ou

4mg/2,5ml

Celestone cp 0,5-2mg; Gts 0,5mg/ml; Inj 4mg/ml

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

1.Fatores desencadeaantes:

41

-Aumento do aporte nitrogênico: hemorragia gastrointestinal; dieta protéica excessiva; azotemia; constipação.

-Distúrbio hidro-eletrolítico-metabólico: hipocalemia; alcalose; hipóxia; hiponatremia

-Drogas: sedativos; tranquilizantes; diuréticos

-Outros: infecções; cirurgia; dça.hepática aguda ajuntada; shunt porto- sistêmico.

2.Classificação:

-Grau I: alteração do comportamento e do ciclo sono-vigília. Pode haver sonolência ou euforia. -Grau II: igual ao anterior, com predomínio maior da sonolência; aparecimento do asterixis. -Grau III: dorme a maior parte do tempo mas responde aos estímulos verbais. Confuso, voz arrastada. Asterixis evidente. -Grau IV: Paciente comatoso, podendo responder (IV A) ou não (IV B) a estímulos dolorosos. Asterixis ausente.

3.Tratamento

- Excluir outras causas de RNC - Identificar fatores precipitantes - Exames gerais - Dieta
- Excluir outras causas de RNC
- Identificar fatores precipitantes
- Exames gerais
- Dieta hipoprotéica (especificar o
grau da enfalop. na
prescrição)
Laxativos: lactulona 20 a 40ml 6/6h (ajustar para 3
evac.pastosas/dia). Pacientes que não respondem a 90ml/d
devem ser candidatos a outras estratégias.
Antibióticos de largo espectro: Neomicina VO
1000mg 4x/d ou Metronidazol VO 1,2 a 1,6g/d.

* Considerar transplante hepático

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PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE)

1.Definição: presença de >500 leucócitos/mm3 ou >250 PMN/mm3 com ou sem cultura do líquido ascítico positiva. 2.Apresentação: a PBE ocorre em cerca de 10% dos cirróticos com ascite admitidos em enfermaria, geralmente se manifestando como causa de descompensação hepática ou estado febril. 3.Tratamento: Cefotaxima 4g/d ou Ceftriaxone 2g/d são a primeira escolha. A duração é definida pela evolução clínico- laboratorial, sendo a paracentese repetida 48h após início dos antibióticos. Se essa nova paracentese mostrar um declínio nos PMN de no mínimo 50% e culturas negativas, o tratmento pode ser mantido apenas por 5 dias. 4.Albumina: a administração de 1,5g/kg no momento do diagnóstico, seguido de 1g/kg 48 horas depois mostrou melhora na sobrevida dos pacientes com PBE. 5.Profilaxia: Norfloxacina 400mg/d. Indicada em pacientes com PBE prévia ou na fase aguda da hemorragia digestiva alta.

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TRATAMENTO DA ASCITE

NaU>40 mEq NaU<40 mEq Dieta hipossód + repouso Diurético poupador de K+** * Perda de
NaU>40 mEq
NaU<40 mEq
Dieta hipossód + repouso
Diurético poupador de K+**
* Perda de
peso e
diminuição da
circ.abdominal
Mantendo peso e
circunferência
abdominal
* Perda de
peso e
diminuição da
circ. abdominal
Aumento
Manter conduta
Manter conduta
dose
diurético
Resposta inalterada
Resposta positiva
Associar diurético de alça**
Manter conduta

*Espera-se uma perda diária de 250 a 500g de peso para considerarmos a efetividade do tratamento. **Doses iniciais dos diuréticos: Espironolactona (50 a 100mg/d) e furosemida (20 a 40mg/d).

Obs: - Nos casos em que o uso de doses elevadas dos diuréticos (pp os de alça) são acompanhados de encefalopatia hepática, indicamos a paracentese evacuadora com retirada de 4 a 6 litros por punção seguidos por administração de 1 frasco de albumina por litro de ascite removido. - A paracentese de alívio é indicada para os pacientes com desconforto respiratório, e são retirados até 2 litros de ascite, sem necessidade de reposição de albumina.

PANCREATITE AGUDA

Causas:

-litíase biliar

-álcool

-drogas (AZA, MCP, ddI, pentamidina, sulfonamida, salicilato, ácido valpróico, furosemida, metildopa)

-infecção (ascaris, caxsackie, CMV, Tb, M avium)

-trauma

-CPRE

-hipertrigliceridemia

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Laboratório:

-amilase (S=80-90%; E=70%): aumenta em 2-12h após início dos sintomas e permanece elevada por 3-5 dias

-sem correlação com severidade ou complicações

-lipase (S=90%; E=70%): permanece por + tempo elevada

-leucocitose (>25.000) – 80%

-hemoconcentração (Ht)

-hipocalcemia (pela hipoalbuminemia – Cai normal)

Critérios de gravidade de Ransom

-Entrada

-idade > 55 anos -glicose > 200 -AST (TGO) > 250 -leucócitos > 16000 -LDH > 350

-48horas

-queda do Ht > 10% -aumento BUN > 5mg/dl -Ca < 8mg/dl -PO2 arterial < 60mmHg -Deficit base > 4mEq/l -Deficit líquido > 6l

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Imagens:

-RX abdome: íleo localizado (alça sentinela), espasmo do cólon transverso

-excluir: pneumoperitôneo, enfarto intestinal

-RX tórax: derrame pleural bilateral + atelectasia; SARA

-USG abdome: colelitíase, colecistite aguda

-CT abdome: indicado para pacientes com > 3 critérios de Ransom, todos os pacientes graves ou presença de deterioração clínica

-melhor para ver complicações, extensão da inflamação peripancreática, envolvimento de órgãos adjacentes, trombose venosa, coleção de líquidos e necrose pancreática

Índice de severidade da Pancreatite Aguda -Grau de Pancreatite Aguda 0 - Pâncreas normal 1
Índice de severidade da Pancreatite Aguda
-Grau de Pancreatite Aguda
0 - Pâncreas normal
1 – Aumento de pâncreas
2 – Inflamação do pâncreas e gordura peripancreática
3 – Coleção líquida peripancreática
4 – Presença de 2 ou + coleções líquidas
-Grau de necrose pancreática
0
– Sem necrose
2
– Necrose de 1/3 do pâncreas
4
– Necrose de ½ do pâncreas
6
– Necrose de > ½ pâncreas
Risco de pancreatite prolongada ou complicação séria: 1-2 nulo;
3-6 baixo e 7-10 alto (mortalidade de 92%)

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Tratamento

-Analgesia

-Hidratação EV

-Jejum oral

-SNG ?

*85-90% da doença é autolimitada e regride espontaneamente com estas medidas em 3-7 dias

-Antibioticoterapia só se mostrou eficaz quando há necrose pancreática extensa

Dieta

-dieta líquida início no 3o ou 6o dia

-dieta regular reintroduzida no 5 o ao 7 o dia

-NPP em casos graves

-cirurgia para coledocolitíase melhora se realizada em

36-72h

Complicações da Pancreatite Aguda

-Sistêmica: choque, IRA, SARA, sepse, CIVD, hiperglicemia, hipocalcemia

-Local:

-Litíase impactada: colangite ascendente (gram-, febre, Bi) antibioóticoterapia: ampi, genta e metronidazol -Necrose pancreática: 2 a -3 a semana, o prognóstico depende se houver infecç,ão – aspiração com agulha fina guiada por TAC – antibótico com boa penetração no tecido pancreático, fluoroquinolona, imipenem e metronidazol -Cisto pancreático: surgimento em torno do 15 o dia

Anemias

47

Classificação -Etiológica Perda de sangue Comprometimento na produção (aplástica/carencial) Destruição excessiva (hemolítica) -Morfológica Policromasia + gran. Basófilos: hemolítica Hemácias em alvo: doença hepática, talassemia, hbpatia C Células em foice: anemia falciforme Microesferócitos: esferocitose hereditária Eliptócitos: eliptocitose hereditária Esquizócitos: ruptura microangiopática (prótese valvar, CIVD) Acantócitos: insuficiência hepática Estomatocitose: anemia hereditária, neoplasia, cardiopatia, sistema hepatobiliar, alcoolismo agudo, secundário a drogas -Hipo/micro: deficiência de ferro, anemia sideroblástica, talassemia, doença crônica -Normo/normo: produção (aplástica/IRC) ou hemolítica -Normo/macro: megaloblástica e não megaloblaásticas

Anwmia da Doença crônica -anemia moderada associada a distúrbio renal, hepático ou endócrino -deve-se sobrevida curta das hemácias, resposta eritropoética deficiente -Laboratorial: anemia normo/normoó, com Fe normal ou aumentado e ferritina sérica normal ou aumentada -Tratamento: doença de base -Na IRC, usa-se eritropoietina

Anemias

49

Anemia por deficiência de ferro Fases: depleção de ferro (depósitos); eritropoese deficiente e anemia (Hb/Ht) -a principal causa é perda (15-75ml do TGI) -Laboratorial: anemia hipo/micro com reticulócitos - ferritina sérica (<10): cuidado! Proteína da fase aguda (>100 afasta o diagnóstico); ferro sérico e TIBC -MO (gold standard): depósito de Fe medular e qtde de sideroblastos Tratamento:

-sulfato ferroso (25mg=5mg Fe; 1cp=300mg=60mg Fe) Dose: 150 a 200mg de Fe/dia (em 2-3 doses/dia) por 3 meses após normalizar hemograma Prenteral: IM hidróxido de ferro polimaltoso (1amp=2ml=100mg) Cálculo (ml) do Fe=pesoX(100-Hb%)X0,66/50 EV: N=pesoX(100-Hb%)X0,66/20

Anemias

48

Anemia negaloblástica -Causas Deficiência de vitamina B12: dieta (rara), def. FI, gastrectomia total, FI anormal, sd da alça cega, doença do íleo. Para depletar os estoques de cobalamina são necessaários 3 anos em média Deficiência de folato: dieta, aumento da necessidade (álcoll, gestação, infância), má absorção, drogas (ACO, anticonvulsivantes), ressecção intestinal intensa Deficiência de folato e B12: sprue tropical e enteropatia glúten induzida Deficiência da síntese de DNA induzida por drogas: folato (MTX, trimetoprim, pirimetamina), antag. purina (6-MP), araC, CFM, sulfassalazina, óxido nitroso, arsênico

- Laboratório: anemia normo/macro com reticulócitos - MO: série eritróide maturação megaloblástica e alteração de Tempka Braun na série branca -B12: dosagem sérica de B12 diminuída (nl:190-900ng;ml), presnça de anticorpo anti mucosa gástrica e teste de Schilling (ñ usa) -folato: dosagem de folato sérico -Tratamento -B12: cianocobalamina 1000mg IM até normalizar Hb/Ht -ácido fólico 1cp/5mg até melhora da anemia * Na deficiência de vit B12 podem surgir alterações neurológicas:

neurite periférica, corno dorsal e lateral da medula

Anemia falciforme

50

-indivíduos heterozigotos (traço falciforme) só apresentam manifestações clínicas quando submetidos à hipóxia importante -crises álgicas podem ser desencadeadas por:

-infecções, distúrvos hidroeletrolíticos, alteraçòes climáticas, fatores opsicológicos, altitude, sono, apnéia, estresse -QC: dor em extremidades, região lombar, abdome ou tórax, associado à febre e urina escura/avermelhada; AVC (cefaléia) -seqüestro esplênico: queda de 2g do hb com reticulocitose: mal estar, palidez, dor abdominal, anemia, hipovolemia -crise aplástica: infecção pelo parvovírus B19, deficiência de folato, drogas mielotóxicas - queda importante do Hb, sem aumento de baço e de reticulócitos -Síndrome torácica aguda: causa mais comum de morte – dor terácica, febre e sintomas respiratórios com padrão intersticial ao RX -Dano crônico secundário a episódios vaso-oclusivos: úlcera de MMII, osteomielite, necrose asséptica de cabeça de fêmur, retinite proliferativa e hemorragia vítrea, hipertensão pulmonar, ICC, colecistopatia calculosa, hipostenúria, hematúria, IRC Tratamento das crises -procurar causa de desencadeamento

-O2/hidratação

-se febre, antibiótico de amplo espectro -analgesia -morfina: 30mg VO4/4h ou 10mg EV a cada 6-8h (crianças: 0,3mg/kg/dose VO ou 0,1mg/kg/dose EV) -codeína: 130mg VO 4/4h ou 75mg EV -meperidina: 100mg EV a cada 3 horas -transfusão sangüínea precoce: sd torácica aguda, AVC (exsang transfusão), seqüestro esplênico, crise aplástica (até níveis basais) -Solumedrol(40mg-8/8h - 3 dias)na suspeita de sd.torácica aguda

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Doenças Linfoproliferativas Malignas

LLA -80-85% da leucemias em menores de 15 anos -quadro clínico: depressão medular e infiltração de diversos orgãos (baço, fígado, linfonodos, SNC, gônadas) -Hemograma: anemia, leucopenia ou leucocitose, plaquetopenia -MO: hipercelular com predomínio de linfoblastos Classificação -FAB: L1, L2 e L3 (s/ correlação com prognóstico) -Imunofenotipagem e imunogenética (correlação com QC e prognóstico)

Fatores prognósticos -Negativos: <1a e >10a; hepatoespleno>5cm; presença de massa mediatinal e doença extramedular; leucometria inicial>50.000; LLA T; t(9:22), t(1:19, t(4:11), hipoploidia

Tratamento:

-Quimioterapia: indução, consolidação, profilaxia do SNC, manutenção *remissão completa: menos de 5% blastos com boa representatividade dos 3 setores -Tx de Medula Óssea -Suporte -antibioticoterapia (ver granulocitopênico febril) -Varicela (aciclovir 20mg/m2/dose 3x/dia) -Bactrim profilático (sulfa 750mg/m2/d e trimet 150mg/m2/dia – 3x/sem) -Tx sg: CGV (Ht~30%) 10ml/kg e plaquetas (<20.000)

4U/m2/dose

-Hidratar: 2000-3000ml/m2/dia (sol. Glicofis ¼) -Bic Na: 3g/m2/d -Alopurinol: 300mg/m2/d

53

Síndrome Mielodisplásicas

-proliferação clonal das células da MO, caracterizada por pancitopenia devido a defeito de maturação -pode evoluir para leucemia -MO: hipercelular com dispoese de um ou todos os setores. Sideroblastos em anel, alterações nucleares e granulares (Peuger Hauer) -5 subtipos AR (anemia refratária) ARSA (AR com sideroblastos em anel) AREB (AR com excesso de blastos) AREBt (AREB em transformação) LMMC (mielomonocítica) -Tratamento: suporte

LMC -evolução crônica, idade entre 40 e 60a -QC: fraqueza, fadiga e palidez cutânea; hepatoesplenomegalia -Hemograma: leucocitose com aumento de granulócitos (todas as formas deste setor) -Redução de fosfatase alcalina de neutrófilos e aumento de ácido úrico -Cromossomo Philadelphia + em 90% (t9 e 22) -Fases -Crônica: hemograma bom, dura 30-36 meses -Blástica: rapidamente progressiva -Intermediária: sinais de mau prognóstico basofilia, plaquetose, esplenomegalia, leucocitose refratária à Qt, emagrecimento e febre

-Tratamento: fase crônica (curativo: TMO; alternativo: atrasar a fase blástica)

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Doenças Linfoproliferativas Malignas

LLC -proliferação clonal generalizada, progressiva e autoperpetuada do tecido linfóide, afetando principalmente o pequeno linfócito -Sexo masculino, >50anos, evolução lenta -Qca: aumento de linfonodos, esplenomegalia e infiltração do fígado, MO, pele, trato respiratório e trato gastrointestinal -Hemograma: leucocitose (50 a 100 mil com mais de 90% de linfócitos maduros), anemia moderada, plaquetas normais ou baixas -Mais de 90% é LLC-B -Prognóstico: depende do tempo de duplicação de linfócitos, infiltração difusa da MO e aumento de B2microglobulina. Pior se Hb<10 ou plaquetas<100.000

Indicações de tratamento: presença de sintomas (sudorese noturna, perda de peso, fadiga, febre sem infecção); aumento dos linfonodos, baço ou fígado; tempo de duplicação linfocítica rápida (<12m); estágio clínico avançado; AHAI; PTI

LMA -proliferação clonal de cels mielóides primitivas (blastos) na MO, levando à queda dos elementos celulares na periferia -Classificação FAB: M0 a M7 (M4/5: meningite leucêmica + infiltração tecidual; M3: manifestações hemorrágicas) -Tratamento: sobrevida se correlaciona com o tempo de remissão completa -INDUÇÃO – CONSOLIDAÇÃO – INTENSIFICAÇÃO -LMA M3 - reponde ao ATRA t(15:17) -SNC: raro no adulto, não é necessário profilaxia -Tx MO tem resultado semelhante à Qt em altas doses

Transfusão Sangüínea

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Concentrado de Glóbulos Vermelhos

- Irradiado: diminui o número de antígenos pela metade

*Indicações: Imunossuprimido, principalmente pós-TMO, anemia

aplástica, linfoma Hodgkin e pós quimioterapia

- Lavado: diminui a probabilidade de infecção viral por diminuir leucócitos, antígenos (menor quantidade que quando irradiado), monócitos, segmentados e linfócitos *Indicações: as mesmas das acima mais pacientes politransfundidos. 1U CGV = 200 a 300ml (aumenta em 1 ponto na hemoglobina e

3-4% no hematócrito)

Plaquetas

- Dose: 1U/10kg

1U = 10.000 plaquetas (dura por 2-3 dias) Indicações de transfusão:

- trombocitopenia por diminuição na produção de plaquetas

- < 10.000 (risco de sangramento espontâneo é maior)

- < 5.000 ( risco de sangramento com risco de vida)

- antes da cirurgia, aumentar plaquetas para 50.000

Plasma fresco congelado

- 200ml

- contém níveis normais de todos os fatores de coagulação

Indicações: corrigir dos fatores de coagulação e tratar PTT

Crioprecipitado

1U (20ml) contém 250mg de fibrinogênio e 80-100U de fator

VIII e von Willebrand

Indicações: deficiência congênita de fibrinogênio, CIVD

1U eleva o fibrinogênio em 8mg/dLb

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Reações transfusionais hemolíticas

- quadro clínico: febre, calafrio, dor lombar e cefaléia

Grave = apreensão, dispnéia, hipotensão e colapso vascular. CIVD.

IRA

- laboratório: enviar amostra de sangue da bolsa e do paciente para cross-match

- queda do Ht, aumento da creatinina, CIVD

- hemoglobinemia e hemoglobinúria

* nos casos de reação hemolítica tardia (antígenos Duffy, Kidd,

há queda no Ht, com aumento de bilirrubina indireta e

alo-anticorpos +. Tratamento:

- suspender infusão

- detectar hemoglobinemia, hidratação vigorosa e manitol (SN)

Kell

),

Reação por Leucoaglutinina

- deve-se à presença de antígenos presentes nos leucócitos de

pacientes já sensbilizados previamente em outras transfusões

- quadro clínico: febre e calafrios dentro de 12 horas após a transfusão Grave: tosse e dispnéia e RX presença de infiltrado pulmonar transitório

- laboratório: o hematócrito se eleva dentro do esperado Tratamento:

- acetaminofeno

- difenidramina

- corticóide SN

* o que diminui a incidência é a filtração

Reação Anafilática

- quadro clínico: urticária e brocoespasmo durante a transfusão

- deve-se à presença de proteínas plasmáticas

* pacientes necessitarão de hemácias lavadas

Reações devido à sangue contaminado

- Bactérias gram negativas

-Se houver suspeita, colher cultura da amostra de sangue e

iniciar antibiótico

56

Granulocitopenia Febril

Definição

- menos de 500 granulócitos (bastonetes e segmentados)

- menos de 1000 granulócitos com previsão de queda

- paciente em programação de Qt

Classificação

- em relação ao número

Leve: 1000-1500 granulócitos Moderado: 500-1000 granulócitos Grave: menos de 500 granulócitos

- em relação ao tempo, a gravidade é maior quando a duração da granulocitopenia é maior que 14 dias

Tratamento

- febre = 2 picos de 37,8 o C ou 1 pico de 38,0 o C ou mais

- antes de iniciar com antibioticiterapia colher culturas 1 a droga: Maxcef (cefepime) 2g EV 8/8h

- se persistir após 48h,

2 a droga: Vanco 1g EV 12/12h

- se persistir no 5 o ou 7 o dia

3 a droga: Anfotericina 0,4 a 1,0mg/kg/dia (diluir em SG 500ml correr em 2-3 horas) * Para evitar piora da função renal, correr SF 500ml, 30 minutos antes e após)

Obs.: Mesmo na evidência de foco infeccioso evidente (p.ex.:

celulite), iniciar com antibioticoterapia ampla para granulocitopênico febril + antibiótico para cobrir o foco infeccioso. Após, antibiótico conforme resultado de culturas. - Iniciar com Vanco inicialmente, se acesso central > 7 dias e sepse grave - Se acesso central > 7 dias, colher hemocultura da periferia e do acesso central. * O esquema Fortaz e Amica não cobre Gram + e não pode ser usado para Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas e Providencia.

57

 

AIDS

Classificação:

Categorias Clínicas

 

CD4

A

B

C

>500

A1

B1

C1

200-499

A2

B2

C2

<200

A3

B3

C3

A3, B3, C1, C2 e C3 são considerados AIDS. A: Assintomáticos ou c/linfadenopatia generalizada B: doença constitucional: (pelo menos 1 dos seguintes:

febre persistente por mais de 1 mês; perda de mais de 10% do peso; diarréia persistente por mais de 1 mês). C: Condições indicadoras de AIDS.

Indicações de tratamento anti-retroviral:

-Sintomáticos (grupo C) c/qualquer valor de CD4 ou CV -CD4 < 350 -CV > 20.000 (PCR) ou 10.000 (bDNA)

Pneumocistose:

-Manifestações: Febre, dispnéia e tosse produtiva ou não, dor torácica retroesternal vent.dependente -Rx Tórax: normal ou c/infiltrados intersticiais bilaterais -Hipoxemia c/hipocapnia -Aumento de DHL (sensível mas não específica) -Testes sorológicos; pesquisa no lavado brônquico (sensibilidade de 86-97%) e até biópsia pulmonar podem ser tentados. -Tratamento: (1 amp.de bactrim=80mg SMT/400mgTMP) -SMT+TMP (20mg/kg/d de TMP) dividido em 4 tomadas diárias, por 3 semanas. -Corticosteróides na 1 a semana (se PaO2 < 70)

59

SEPSE E CHOQUE SÉPTICO

1.Definições:

-SRIS: duas ou mais das seguintes condições:

Temperatura > 38 o C ou < 36 o C FC > 90 bpm FR > 20 irpm ou PaCO2 < 32mmHg Leuco > 12.000, < 4.000 ou > 10% formas jovens -Sepse: SIRS secundária à infecção. -Sepse Grave: sepse associada à disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão (Hipoperfusão inclui: acidose lática, oligúria ou alt.estado mental). -Choque Séptico: sepse com hipotensão apesar da adequada ressuscitação hídrica. -Hipotensão: PAS < 90 ou redução de > 40mmHg no valor basal.

2.Tratamento do Choque Séptico:

Hipotensão: PAM<70 ou PAS<90 Correção 1 a 2 litros em 30-60min PAM<50mmHg Não correção: PVC
Hipotensão:
PAM<70 ou PAS<90
Correção
1 a 2 litros em 30-60min
PAM<50mmHg
Não correção: PVC
Dopamina
<12mmHg
>12mmHg
SwanGanz
Desafio Hídrico
POAP
>16mmHg
<16mmHg
Dopamina
(até 20mcg/Kg/min)
DC inadequado:
Dobutamina
Noradrenalina
Correção

58

Profilaxia de infecões oportunistas

Infecção

Indicações

Esquema

Pneumocistose

-CD4<200

-SMT+TMP (800/160) 3x sem. -Dapsona 100mg/d -Pentamidina inalatória (alérgicos à sulfa)

-Candidíase

orofaríngea

-Febre inexplicada

>2 sem.

-Pneumocistose

prévia

 

Micobacterium

-CD4 <50

-Azitromicina 500

avium complex

-doença

3x/sem.

disseminada prévia

-Claritromicina

500/d

Toxoplasmose

-CD4<100 (c/IgG anti toxo +) -Toxoplasmose SNC prévia

-Sulfadiazina 2g/d + Pirimeta 25 mg/d -Clinda 1200mg/d + Pirimeta

Criptococose

-Criptococose

-Fluconazol

prévia

200mg/d

-AnfoB 30-

50mg/d; 3-5x/sem.

Citomegaloviros

-Citomegalovirose

-Ganciclovir

prévia

5mg/kg/d EV

-Ganciclovir

1000mg/d

Candidíase

-Recorrências

-Fluconazol 100-

freqüentes e

200mg/d

severas

-Cetoconazol

200mg/d

Tuberculose

-Reatores ao PPD -Contato recente c/bacilífero

-Isoniazida 10mg/kg/d por 6 meses.

60

Hiponatremia (Na < 136mEq/l)

- há excesso de água em relação ao sódio

- na maioria dos casos, o que ocorre é uma excreção renal de sódio prejudicada com ingestão contínua de água

- a queda rápida de sódio provoca edema cerebral (coma, letargia, convulsões)

Clínica

- disfunção do SNC: cefaléia, máusea, vômito, câimbras, letargia, agitação, desorientação e reflexos diminídos

- se for rápido: pode haver convulsões, coma, dano cerebral permanente, parada cardíaca, herniação e morte

Causas 1- Hiponatremia isotônica: hiperlipidemia (triglicérides >1000) e hiperproteinemia 2- Hiponatremia
Causas
1- Hiponatremia isotônica: hiperlipidemia (triglicérides
>1000) e hiperproteinemia
2- Hiponatremia hipotônica (mais comum): geralmente
há uma excreção renal de água prejudicada
a. hipovolêmica:
- Perda renal de sódio Na U > 20mEq/l (diuréticos, IECA,
diurese osmótica, insuficiência adrenal, nefropatia perdedora
de sal, bicarbonatúria, cetonúria)
- perda de sódio extra-renal Na U < 10mEq/l (Diarréia,
vômito, perda de sangue, sudorese excessiva, seqüestro de
líquido para o terceiro espaço)
b. euvolêmica: diuréticos tiazícos, hipotireoidismo,
insuficiência adrenal e síndrome da secreção
inapropriada de ADH
c. hipervolêmica: ICC, cirrose, síndrome nefrótica,
insuficiência renal, gravidez
3- Hiponatremia hipertônica: hiperglicemia(↓Na
1,6mEq/l para cada ↑100meq de glicose), manitol,
sorbitol, agentes de radiocontraste

Hipernatremia

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- principais problemas decorrem do manejo incorreto

- grupos de risco: crianças, idosos e pacientes sem acesso à água

Clínica

- disfunção do SNC (quando a alteração é rápida e significativa)

- crianças: hiperpnéia, fraqueza muscular, cansaço, choro, insônia, letargia e coma

- convulsões é mais comum no tratamento

- idosos: poucos sintomas, só quando o Na > 160: fraqueza muscular, confusão, coma.

- quando há taquicardia e hipotensão postural significa hipovolemia importante

- osmóis idiogênicos começam a ser produzidos em 4-6 horas

Tratamento

- controlar a causa

- se a hipernatremia ocorreu em horas, a rápida correção do sódio pode melhorar o prognóstico, sem risco de edema cerebral

- diminuir o Na 1mmol/l/h

- em outros pacientes diminuir o Na 0,5mmol/l/h (até

10mmol/l/dia)

- deve-se também corrigir as perdas que continuam

- pricipal via de correção se possível deve ser VO

- o volume calculado deve ser o menor possível para diminuir o risco de edema cerebral

- nos pacientes hipovolêmicos com comprometimento hemodinâmico, aceita-se inicialmente o uso de SF 0,9% até estabilização hemodinâmica

- nos pacientes hipervolêmicos, recomenda-se a correção com SG5% e, se necessário, diurético (Lasix 0,5mg/kg)

61

Tratamento

- analisar o risco da hipotonicidade com o risco do tratamento

- rápida correção da hiponatremia pode levar à síndrome da desmielinização osmótica (alteração do nível de consciência, convulsão, alteração da deglutição, perda da visão, quadriplegia)

Hiponatremia crônica:

- Restrição hídrica 800ml/dia

- Cuidado se o paciente tem depleção do VEC

- Nos pacientes com edema, a restrição hídrica só é necessária se o Na estiver baixo

- Na hiperglicemia é prescrito SF0,9% até estabilização hemodinâmica e depois SF0,45%

Hiponatremia aguda (sintomática)

- Restrição hídrica

- Nos pacientes sintomáticos (rebaixamento do nível de consciência, convulsões, aumento da pressão intracraniana) e urina concentrada (osm > 200), usa-se solução hipertônica SF3% (euvolêmico ou hipervolêmico) + furosemida (0,5-1mg/kg)

- pacientes hipovolêmicos são tratados com SF0,9%

- Não corrigir mais que 1-2mEq/l/hora (sintomas severos)

Correção: Só enquanto paciente estiver sintomático ou na sérico atingir 125 a 130 mEq/l. Nas primeiras 24 horas, corrigir 8mEq/l

- iniciar reposição hormonal se houver insuficiência adrenal ou hipotireoidismo

Causas

1- Perda de água

a. perda de água pura

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- Perda insensível (pele e respiração)

- hipodipsia

- DI neurogênico (pós-trauma, tumor, cisto, tb, sarcoidose, idiopático, aneurima, meningite, encefalite, síndrome de Guillain-Barré, ingestão de álcool)

b. fluído hipotônico

- Causas renais (diuréticos de alça, diurese osmótica, diurese pós-obstrutiva, fase poliúrica da NTA, doença renal intrínseca)

- Causas gastrointestinais (vômitos, drenagem nasogástrica, fístula enterocutânea, diarréia, lactulose)

- Causas cutâneas (queimadura, sudorese excessiva)

2- Ganho de sódio hipertônico

- Infusão de NaHCO3, dieta enteral hipertônica, ingestão de cloreto de sódio, ingestão de água do mar, enema salino hipertônico, diálise hipertônica, hiperaldosteronismo primário, síndrome de Cushing)

Fórmula para tratamento 1- Alteração no Na sérico = Na infundido –Na sérico Água corporal total + 1 2- Alteração no Na sérico = (Na + K infundido) – Na sérico Água corporal total + 1

Solução a ser infundida

Na (mmol/l)

Distribuição. EC

SG5%

0

40

SF0,20% + SG5%

34

55

SF0,45%

77

73

Ringer lactato

130

97

SF0,9%

154

100

* Água corporal total: 0,6 em crianças; 0,6 em homens; 0,5 em mulheres; 0,5 em idosos e 0,45 em idosas

HIPOCALEMIA

64

Clínica

- (3-3,5assintomático; < 3 constipação, fraqueza

muscular; < 2,5 necrose muscular; < 2 paralisia ascendente com comprometimento respiratório)

- manifestações neurológicas (fraqueza, fadiga, paralisia, disfunção da musculatura respiratória, rabdomiólise)

- trato gastrointestinais: constipação, íleo

- diabetes insipidus nefrogênico

- alterações eletrocardiográficas (onda U proeminentes, achatamento de T, alteração de ST, diminuição do QRS) -arritmia cardíaca (principalmente quando em uso de digitálico e doença cardíaca)

Diagnóstico

- História

- Excreção de K em 24 horas (> 20 mEq perda renal)

Tratamento

- Observar as drogas que estão sendo administradas

- Preferível reposição VO – 40 a 80mEq/d ou 3 a 6g KCl/d (KCl: maioria dos casos)

*Citrato/bic de K: acidose tubular renal tipo I e II, Slow K: 8mEq/dg

- Reposição endovenosa: hipocalemia grave, sem

condições de repor VO

- Periférico: Até 30mEq/l velocidade de 10 mEq/hora

-Central:

K

< 2,5 sem alterações ECG: 30mEq/l (10 mEq/hora)

K

< 2,5 com alterações ECG: 6mEq/l (40mEq/hora)

Emergência: 200mEq/l (100 mEq/hora)

Estimativa do Potássio Corporal Total e do Deficit

- K total é proporcional à massa muscular e ao peso

- A cada 1 mEq/l deficit de 150 a 400 mEq/total

150 mEq – idosos com pouca massa muscular 400 mEq – adulto jovem com boa massa muscular

- pacientes estável, K > 3,0 mEq/l reposição via oral em dias

*SF 500ml + KCl19,1% 2amp EV em 4 horas (12mEq/h)

HIPERCALEMIA

66

Clínica

- manifestações neurológicas (fraqueza, paralisia ascendente, insuficiência respiratória)

- alterações eletrocardiográficas (onda T apiculada, achatamento de P, PR prolongado, ritmo idioventricular, QRS alargado com S profundo, padrão ondulatório, fibrilação ventricular)

Tratamento

- Parar de administrar K

- ECG: (K > 6,5 ondas T apiculadas; > 7 PR e achatamento de P; > 7,5 alargamento de QRS)

- Confirmar hipercalemia (sem torniquete)

- K de 5 a 6 mEq/l = 100 a 200 mEq de K

- Infusão EV de Ca, se houver alterações eletrocardiográficas (Gluconato de Ca 10% 10ml EV em 5 a 10´)

- Glicose + Insulina (Insulina R 10U + SG 10% 500ml EV em 1 hora)

- β 2 agonista (se não tiver doença isquêmica) Inalação com 10 a 20mg de salbutamol - 40 a 80 gotas

- bicarbonato se tiver acidose (Bic Na 7,5% 1 amp em 5 ´ repetir em 10 a 15´ se alterações ECG persistirem)

- Sorcal (VO 20 a 40g divido em 4 a 6 tomadas diárias ou VR 50 a 75g dissolvidos em 50 a 100ml de sorbitol 70% ou manitol 20%, manter por 2 horas, podendo repetir a cada 4 horas)

- Diálise

65

Causas:

1- Drogas que promovem troca transcelular de K (Epinefrina, Descongestionantes [psedoefedrina, fenilpropolamina], Broncodilatadores [salbutamol, terbutalina, fenoterol, efedrina, isoproterenol], Agentes tocolíticos [ritodrina], Teofilina, Cafeína, Intoxicação por verapamil, cloroquina e insulina [overdose])

2- Drogas que causam perda anormal de K Diuréticos (acetazolamida, tiazídicos, furosemida, clortalidona) Mineralocorticóides (fludrocortisona) Altas doses de glicocorticóides Altas doses de antibióticos (penicilina, ampicilina, nafcilina, carbenicilina) Drogas associadas com queda do Mg (foscarnet, anfotericina B, cisplatina, aminoglicosídeo) Enemas e laxantes em excesso

3- Outras causas que promovem troca transcelular de K Hipertireoidismo (fase aguda, K < 3, fraqueza muscular súbita e paralisia) Paralisia periódica hipocalêmica familial (K < 2,5, responde à reposição de K) Delirium tremens (estímulo B adrenérgico) Ingestão acidental de bario Tratamento de anemia megaloblástica com vitamina B12 Transfusão com hemáceas congeladas

4- Ingesta inadequada (<25mmol/d, < 1g/d)

5- Perdas anormais Fezes (diarréia) Rins(K urinário > 20) Alcalose metabólica (vômitos, hiperaldosteronismo primário, síndrome de Cushing, sd Liddle) para cada 0,1 pH ⇒ ↓ 0,3 K Acidose metabólica (acidose tubular renal, cetoacidose diabética, ureterosigmoidostomia) Pseudohipocalemia leucocitose (> 100000)

67

Causas

1- Espúrio

- Perda pelas hemáceas quando a separação do soro é demorada

(K do plasma é normal)

- Trombocitose (> 1.000.000) e Leucocitose severa ( > 200.000)

(K do plasma é normal)

- Garrote prolongado

- Amostra de sangue retirada do braço com infusão de K

2- Excreção diminuída

- Insuficiência renal aguda ou crônica

- Defeito secretório renal (com ou sem insuficiência renal): TX

renal, nefrite intersticial, LES, anemia falciforme, amiloidose, uropatia obstrutiva

- Insuficiência adrenal primária

- Hipoaldosteronismo hiporreninêmico (diabéticos com

nefropatia moderada) ou hipoaldosteronismo seletivo (AIDS)

- Heparina (suprime secreção de aldosterona)

- Drogas que inibem a secreção de K (espirolactona, trianterene, IECA, trimetoprim, AINH)

3- Troca transcelular de K

- Liberação maciça de K nos queimados, rabdomiólise, hemólise, infecção severa, sangramento interno, exercício vigoroso)

- Acidose metabólica (não ocorre na CAD, acidose láctica) para cada 0,1 pH ⇒ ↑ 0,7 K

- Acidose respiratória para cada 0,1 pH ⇒ ↑ 0,3 K

- Hipertonicidade

- Deficiência de insulina

- Paralisia periódica hipercalêmica

- Drogas: succinilcolina, arginina, toxicidade digitálica, antagonista β adrenérgico (0,1 a 0,2 mEq/l)

- Estimulação α adrenérgica ?

4- Ingestão excessiva de K

 

68

Compensação nos distúrbios ácido-básicos

Acidose metabólics HCO3 pH

 
 

PCO2

1.3mmHg p/ 1mEq/l HCO3

 

Alcalose metabólica HCO3 pH

 
 

PCO2

0.7mmHg p/ 1mEq/l HCO3

Acidose respiratória PCO2 pH

Aguda

HCO3

1mEq/l p/ 10mmHg PCO2

 

Crônica

HCO3

3.5mEq/l p/ 10mmHg PCO2

Alcalose respiratória PCO2 pH

 

Aguda

HCO3

2mEq/l p/10mmHg PCO2

 

Crônica

HCO3

5mEq/l p/10mmHg PCO2

Clearance estimado:

 

(140 – idade) x peso x 0,85(se mulher)

 

72 x Creat.sérica

 
 

70

HIPOCALCEMIA -para cada ou da albumina sérica de 1g/dl, o cálcio sérico ou 0,8mg/dl -hipocalcemia = Ca total < 8,5mg/dl ou Cai < 1,0mmol/l

Causas -hipoparatireoidismo -sepse -queimadura -rabdomiólise -pancreatite -doença hepática -doença renal
Causas
-hipoparatireoidismo
-sepse
-queimadura
-rabdomiólise
-pancreatite
-doença hepática
-doença renal
-quelante de cálcio
-hipomagnesemia
-transfusão maciça
-má absorção

Clínica -manifestações cardiovasculares: hipotensão, bradicardia, arritmias, insuficiência cardíaca, parada cardíaca, má resposta a digital e prolongamento de QT e ST. -manifestações neurológicas: fraqueza, espasmo muscular, laringoespasmo, hiperreflexia, convulsões, tetania e parestesias

Tratamento -corrigir causas de base -leve: geralmente é bem tolerada -grave ou sintomático:

- 100mg de cálcio em 5 a 10 minutos (3-4ml de cloreto de cálcio 10%, 10ml de gluconato de cálcio 10%) seguidos por 0,3-2,0mg/kg/h -Ca++ circulante estável reposição via enteral 500- 1000mg a cada 6h) -considerar vitamina D e magnésio -efeitos colaterais: hipercalcemia, bradicardia, náuseas e vômitos, rubor, precipitação de Ca nos tecidos e toxicidade digital

-1g de cloreto de cálcio a 10% = 10ml = 272mg de cálcio -1g de gluconato de cálcio a 10% = 10ml = 90mgde cálcio

Cólica Nefrética

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Solicitar:

- urina I (urocultura, se houver suspeita de ITU)

- RX simples de abdome (90% são compostos por oxalato de cálcio - radiopacos)

- USG rins e vias urinárias

Medicações:

- Hioscina ou Dipirona associada a Metoclopramida EV em bolus diluído em 25ml de AD ou GH25%

- Diclofenaco 75mg IM ou Indometacina 50mg EV ou 100mg VR (até 150 mg/dia)

- Meperidina/Morfina IM nos casos de dor refratária

- Hidratação EV em pacientes desidratados

- Manutenção: Diclofenaco 50mg VO 8/8 horas

* cálculos menores de 5mm geralmente são eliminados espontaneamente

- ureter distal + maiores de 7mm: ureteroscopia ou LECO

- ureter proximal e pelve renal: LECO se entre 5 e 20mm

- nefrolitotomia percutânea se LECO falhar ou > 20mm ou >10mm em polo inferior -nefrolitotomia cirúrgica só se os outros falharem

Hioscina + Dipirona (Buscopan Diclofenaco sódico Composto) - até 3 a 4 vezes ao dia
Hioscina + Dipirona (Buscopan
Diclofenaco sódico
Composto) - até 3 a 4 vezes ao dia
(Voltaren, Biofenac)
- drágea: 250mg dipirona + 10mg de
- comprimido 50mg
hioscina
- supositório 50mg
- gotas (1ml): 333mg dipirona + 6mg
hioscina
- ampolas (3ml) 75mg
Indometacina (Indocid)
- ampola (5ml): dipirona 2500mg + 20mg
hioscina
Diclofenaco potássico (Cataflam,
Flogan)
- cápsula 25 ou 50mg
- supositório 100mg
Morfina (Dimorf)
- ampola (1ml) 10mg
- comprimido 50mg
- comprimido 10 ou 30mg
- supositório 12,5, 25 e 50mg
Meperidina (Dolantina)
- gotas (10ml) 0,5mg/gota
- ampola (2ml) 100mg
- ampolas (3ml) 75mg

71

HIPERCALCEMIA -hipercalcemia = Ca total > 11mg/dl ou Cai > 1,3mmol/l

Causas -hiperparatireoidismo -malignidade -imobilização -excesso de vit A/D -tireotoxicose -doença granulomatosa
Causas
-hiperparatireoidismo
-malignidade
-imobilização
-excesso de vit A/D
-tireotoxicose