Você está na página 1de 39

ÍNDICE

1.Cardiologia:
-Sd.coronarianas agudas .01
-Parada Cardíaca .09
-Arritmias .12
Manual de Pronto Bradiarritmias
Taquiarritmias
Socorro -Emergências hipertensivas
-ECG – Alterações básicas
.22
.27
-Manejo clínico da ICC .28
Guia Prático -Intoxicação digitálica .30
-Dissecção Aórtica .32
-Edema Agudo de Pulmão .34

2.Endocrinologia:
-Cetoacidose Diabética .35
-Insuficiência Adrenal Aguda .38
-Corticóide .40

3.Gastroenterologia:
-Encefalopatia Hepática .41
-Ascite .42
-PBE .43
-Pancreatite Aguda .44
Autores: 4.Hematologia:
-Anemias .47
Luciana Oba Onishi Kikuchi -Anemia Falciforme .50
-Dças.Linfoproliferativas Malignas .51
Leonardo de Lucca Schiavon
-Sd.Mielodisplásicas .53
Rodrigo Silva Cavallazzi -Indicações e reações transfusionais .54
-Granulocitopenia Febril .56
José Sabino Monteiro Netto

5.Infectologia: 10.Intoxicações Exógenas .110


-AIDS .57 11.Drogas Vasoativas .117
-Sepse e choque séptico .59 12.Dosagem e diluição
-Drogas parenterais .122
6.Nefrologia: -Drogas VO .127
-Dist.Metabolismo do sódio .60
-Dist.Metabolismo do potássio .64
-Compensação dos dist.ácido-basicos .68
-Cólica nefrética .69
-Dist.Metabolismo do cálcio .70
-Hipofosfatemia .72
-Hipomagnesemia .73

7.Neurologia:
-Resumo de exame neurológico .74
-Estado epilético .76
-AVC .78
AVCI
AVCH
-HSA .82
-Cefaléias .84
-Demência .86
-Características do LCR .87
-Delirium no idoso .88

8.Pneumologia:
-Asma .90
-Exacerbação aguda do DPOC .93
-Pneumonia Adquirida na Comunidade .96
-TEP .100
-SARA .102
-Princípios básicos em vent.mecânica .103
-FiO2 aproximado .107

9.Reumatologia:
-Critérios diagnósticos p/LES .108
-Artrocentese .109
01 02
1- DOR TORÁCICA AGUDA 1- DOR TORÁCICA AGUDA
2- AVALIAÇÃO IMEDIATA (<10´) Excluir: Dissecção Aguda de Aorta, Pericardite Aguda,
História: trombólise; Sinais vitais; Monitor cardíaco; Acesso Miocardite Aguda, Pneumotórax Espontâneo e Embolia
venoso; Sangue (enzimas, eletrólitos e coagulação); RX de tórax; Pulmonar.
ECG 2- AVALIAÇÃO IMEDIATA (<10 minutos)
3- TRATAMENTO GERAL IMEDIATO (MONA) -História: indicações para trombólise
4- ECG com supra 5- Infra de ST 6-Supra ST (> -Sinais vitais (PA, pulso, FR, oximetria)
de ST ou BRE novo ou invers. de T 12h), infra ST -Monitor cardíaco
Terapia associada -Internação ou invers de T -Acesso venoso
-β-bloqueador -ECG seriado -Alto risco: -Sangue (marcadores cardíacos, eletrólitos e coagulação)
-Nitroglicerina EV Terapia CATE -RX de tórax
-Heparina EV associada - Estável (ECG -ECG
-Inibidores da ECA -Heparina EV e enzimas
-Nitroglicerina seriados,
3- TRATAMENTO GERAL IMEDIATO (MONA)
Terapia EV imagem) 1-O2 4l/min
trombolítica - β-bloqueador 2-Nitroglicerina SL ou EV (se PAS > 90mmHg)
Dor < 12 horas; Dor Isocord/Isordil cp 5mg SL (Dinitrato de isossorbida)
torácica tipo 7-ECG ñ diagnóst até 15mg
isquêmica; supra de -Controle da dor
-Angina instável ou de início recente?
Monocordil 3amp + SF 250ml EV 30ml/min ou 8/8h
ST (>1 derivação); < 3-Morfina
75 anos. SIM (idem a 5)
Angioplastia NAO (ECG seriado, Enzimas Dimorf amp (10mg/ml) + AD 9ml: fazer 1-3mg/cada 5´
percut. primária cardíacas por 8-12 horas, ECO, Teste Dolantina amp(100mg/2ml)+AD 8ml: fazer 2ml (opção)
de esforço) 4-Aspirina 160 a 325mg (classe I) – contra-indicações:
Dor torácica hipersensibilidade ou HDA recente

ECG Marcadores cardíacos:


-Troponina: marcadores de dano miocárdico. Elevam-se 3-5
Com supra ST Sem supra ST
horas após início da dor, pico em 24 horas por 5-10 dias.
-CK e CKMB aumentam após 4 – 6 horas, com pico em 12 –24
TNI +
IAM TNI - horas. Normalizam em 2 –4 dias. Também estão altas em
miopericardites, trauma muscular extenso, pós-AVC. Na
Dor há < 6h Dor há > 6h trombólise o pico é mais precoce 12 horas
IAM/
TNI - TNI + IAMNQ -DHL: se eleva em 8-24 horas, com pico mais tardio e persiste
por 5-10 dias.
Baixo risco ou Baixo risco ou -Mioglobina: liberada em 1-4 horas, normaliza em 24 horas.
outro diagn. outro diagn. Baixa especificidade
AI/IAMNQ -TGO: se eleva em 8-12h, pico 24-36h, normaliza 3-4d

03 04
4- ECG COM SUPRA DE ST ou BRE NOVO -Dose: Heparina 5000U EV embolus seguida por
-Supra de ST > 1mm em 2 ou mais derivações contíguas Heparina 5ml + SF245ml: 10ml/h (1000U/h) por 24 a
anatomicamente periféricas ou > 2mm nas precordiais 48 horas (TTPA ↑1,5 a 2,5X)
-IAM posterior: infra de ST de V1 a V4 -Clexane (enoxaparina) 1mg/kg 12/12h
-Precocemente pode haver ondas T hiperagudas
-Cuidado em pacientes com sangramento ativo, cirurgia recente
-BRD antigo não atrapalha na avaliação da lesão
-BRD novo + dor isquêmica aguda + s/ supra de ST: classe IIb (olhos, intracraniana, intraespinal), hipotensão importante,
para trombólise diátese hemorrágica e sangramento do trato gastrointestinal.

Terapia associada: -Inibidores da ECA: diminui a mortalidade no IAM,


-β-bloqueador: recomendado a todos os pacientes com principalmente se administrados nas primeiras 12-24
supra de ST (< 12 horas) horas.
-contra-indicações: FC < 60bpm; PAS < 100mmHg; falência de -Captopril 50-100mg/d ou enalapril 10 a 20mg/d
VE moderada a importante; sinais de hipoperfusão periférica; -Benefício com FE < 0,40 ou IC por disfunção sistólica
PR > 0,24seg.; BAV de 2o a 3o grau; DPOC grave; asma; doença -Introduzir após estabilização da PA
vascular periférica grave; DM1.
*Seloken (amp 5ml 1mg/ml (Metoprolol) EV em 2 a 5´ a Terapia trombolítica
cada 5´ (até 15mg); 25-50mg VO após 1-2h; -Classe I: Dor < 12 horas; dor torácica tipo isquêmica;
manutenção: 50mg 12/12h (1o dia) aumenta p/ 100mg supra de ST (>1 derivação); < 75 anos.
12/12h *evitar punção veia profunda
*Propranolol amp 1mg/ml: 1 a 3mg em 5´ a cada 2´; -Contra-indicações:
manutenção: 120 a 240mg/dia em 3X-Nitroglicerina ABSOLUTAS: AVCH em qualquer tempo ou AVCI no último ano;
EV: classe I nas 24-48 horas do IAM nos pacientes Neoplasia intracraniana; Sangramento interno ativo; Suspeita
de Dissecção de Aorta
com ICC, IAM anterior extenso, isquemia persistente
RELATIVAS: PA > 180/110mmHg na chegada; Outras doenças
e hipertensão. intracranianas; Uso de anticoagulante (RNI 2-3); Diátese
-Evitar hipotensão (↓PAS 10% em normotensos e 30% em hemorrágica; Trauma recente (2 a 4 semanas); RCP prolongada
hipertensos) (> 10 minutos) e traumática; Cirurgia de grande porte (< 3
-Cuidado nos pacientes com IAM de VD e IAM inferior. semanas); Punções vasculares não compressivas; Sangramento
-Monocordil EV 20mg 8/8h interno recente (2 a 4 semanas); Uso de SQ/TPA há menos de
-NTG EV 10-20mg/min 2 anos/reação alérgica; Gravidez, UP ativa, HA crônica grave
-Complicações da trombólise:
-Heparina EV: indicado para pacientes com supra de ST -Fenômenos hemorrágicos (SNC 0,3-1%): crioprecipitado
que receberão TPA/reteplase, serão submetidos à 10U; plasma fresco congelado
ATC/RM ou com alto risco de embolia sistêmica (IAM -Hipotensão arterial (5-10%); elevar os MMII, ↓
extenso, FA, ebolia prévia, trombo intracardíaco) velocidade de infusão, reposição de volume e SN drogas
vasoativas
-Alergia: corticóide
05 06
Seleção do trombolítico 5- Infra de ST ou inversão de T (ECG sugestivo de
-Alteplase/TPA + Heparina: IAM extenso e reperfusão isquemia) – ANGINA INSTÁVEL ou IAM ñ Q
precoce; alto custo e maior risco de AVCh -Internação
-Dose: 15mg EV em bolus -ECG + enzimas seriados a cada 6h por 24h
0,75mg/kg (50mg) nos próximos 30´ Terapia associada
0,50mg/kg (35mg) nos 60´ seguintes 1-Heparina EV (se não houver contra-indicação)
-Estreptoquinase: para pacientes com alto risco de HIC, 2-Nitroglicerina EV
maior tempo de sintomas; eleição para idosos Indicações: se a dor não for controlada com 3 comprimidos SL;
-Dose: 1,5 milhão de unidades em 30 a 60´ recidiva da dor; se continuar hipertenso mesmo após uso de B-
bloqueador; sinais de ICC
Critérios de Reperfusão Coronária Contra-indicações: PAS < 90 mmHg; suspeita de IAM de VD
1.↓ intensidade dor torácica
2.↓ supra ST (50% ou mais) até 4h do fim da infusão 3-β-bloqueador:
3.Pico precoce da enzimas cardíacas Indicado para pacientes com dor isquêmica contínua ou
4.Arritmias de reperfusão recorrente e taquiarritmia
-ritmo idioventricular acelerado (freq ventr. 60-100)
-bradicardia sinusal (< 55) 4-Bloqueadores de canal de Ca: vasodilatadores
-desaparecimento de BAV ou bloqueio de ramo cronotrópico e inotrópico negativo
5.Melhora da função ventricular -Usar se houver CI ou intolerância ao β-bloqueador
-Contra-indicações: disfunção de VE, BAV, ICC
Angioplastia percutânea primária: -Nifedipina é contra-indicado por seus efeitos inotrópicos
positivos, atividade reflexa simpática, taquicardia, hipotensão
-Indicações: contra-indicação para trombólise; IAM que 5-Morfina
evolui para choque cardiogénico ou IC nas 18 horas;
Oclusão de enxerto recente à cirurgia; Presença de
sintomas mesmo após terapia trombolítica Baixo risco
-dor leve aos esforços, sem dor intensa, prolongada ou ao
-Uso associado com heparina ou bloqueadores dos repouso, sem dor nas últimas 2sem-2meses
receptores de glicoproteínas IIb/IIIa melhora o -reavaliar ambulatorialmente após 72h
resultado final -AAS 160-325mg (ou ticlopidina 250mg 12/12h)
-se dor, nitrato SL, seguido de β-bloq e nitrato longa dur.
Risco intermediário/alto
-alto: dor repouso >20’, edema agudo de pulmão, ins. Mitral
aguda, ST > 1mm, 3a bulha ou estertores pulmonare, ↓ PA
-intermediário: dor ao repouso com resposta à medicação (<
20’), alteração de T, alta probabilidade de dç coronária
-AAS, heparina, nitrato e β-bloq

07 08
6-Pacientes com supra ST (> 12 horas), infra ST ou Outras causas de elevação ou alteração de ST:
inversão de T: -pericardite: supra de ST em todas as derivações
-BRE: QRS para baixo em V1 e > 120ms
Alto risco: necessita de CATE
-marcapasso em VD: espícula + BRE em V1 (não da para
-Dor isquêmica recorrente ou intermitente (classe I)
diagnosticar IAM)
-Disfunção de VE, choque ou congestão pulmonar
-hipertrofia de VE: ↑ amplitude QRS, ↓ ou ↑ST nas
(classeI)
derivações precordiais, onda T em direção oposta ao
-Depressão de ST em várias derivações (extenso)
QRS (não dá para fazer diagnóstico de IAM pelo ECG)
-Dois ou mais fator de risco para DAC (IAM prévio, ATC
-Repolarização precoce: ↑ ST em derivações laterais
ou RM prévio)
(côncava)
* Decidir sobre revascularização (ATC ou RM)

Clinicamente estável V1-V2 Septo de VE ADA BAV, BRD, BRE


-Terapia associada
-Marcadores séricos seriados V3-V4 Par. Ant. VE ADA ICC. Choque card.,
Bloq. de ramo
-ECG seriado
-Considerar estudo de imagem (ECO ou radioisótopos) V5-V6 Par. Lat. VE ACX Baixa disfunção.
Baica mortalidade
(I-aVL)
7- Paciente com ECG não diagnóstico
-Controle da dor: AAS, nitroglicerina e morfina. II-III-aVF Par. Inf. VE ACD 30-40% assoc a IAM
de VD (hipotensão)
-Angina instável ou de início recente?
-Se sim, deve ser tratado como os pacientes com V3R-V4R Ventric. Dir. ACD Hipotensão

síndrome coronariana aguda sem supra de ST


(Heparina, Nitroglicerina e B-bloqueador) Depressão Par. ACX ICC, disfunção de
VE
V1-V4 Posterior
-Se não:
-ECG seriado,
-Enzimas cardíacas por 8-12 horas
-ECO;
-Teste de esforço
10
09
Parada Cardíaca Atividade Elétrica Sem Pulso

-Ressuscitação cardiopulmonar até chegar desfibrilador


Fibrilação Ventricular/Taquicardia Vetricular Sem Pulso
-IOT + acesso venoso
-Ressuscitação cardiopulmonar até chegar -Epinefrina 1mg a cada 3-5 minutos
desfibrilador -Atropina 1mg (se FC baixa) a cada 3-5min (até 3mg)
-200-300-360J sem retirara as pás -Identificar e tratar causas
-IOT + acesso venoso

Massagem por 1 minuto antes de chocar com 360J


Assistolia

-Ressuscitação cardiopulmonar até chegar desfibrilador


-Droga antiarrítmica -IOT + acesso venoso
-Lidocaína/Amiodarona -Marcapasso transcutâneo (se tiver indicação)
-Sulfato de Magnésio (se Mg baixo) -Epinefrina 1mg a cada 3-5 minutos
-Procainamida (para FV intermitente ou recorrente). -Atropina 1mg (se FC baixa) a cada 3-5min (até 3mg)
-Identificar e tratar causas
Choque 360J - Repetir até 3X
-Finalizar se PCR/Assistolia > 10 minutos sem causas
Identificar causas tratáveis

Amiodarona Atropina
Indicações: -FV ou TVSP que não responde à desfibrilação inicial Indicações: -bradicardia sintomática; -bloqueio sintomático; -
e adrenalina;-TV estável;-Taquiarritmia supraventricular assistolia; -AESP
(FA/flutter ou taqui atrial multifocal) Dose: (0,03 a 0,04mg/kg) -0,5 – 1,0mg EV a cada 3-5min (até
Dose: -FV/TVSP: 300mg diluído em 20 a 30ml de SF ou SG 3mg) na BRADICARDIA/BAV; -1,0 EV a cada 3-5min (até 3mg) –
rápido (SN repetir dose de 150mg) ASSISTOLIA/AESP
-TV estável/ taqui supra: 1o ) 150mg em 10´; 2o ) 1mg/min por 6
horas; 3o ) manutenção de 0,5mg/min (não exceder 2200mg/24 Epinefrina
horas) Indicações: -FV/TVSP sem resposta à desfibrilação; -AESP
-Efeitos colaterais: hipotensão e bradicardia -Hipotensão sem resposta à volume; -Bradicardia sintomática; -
BAV sem resposta à atropina ou marcapasso
Doses -PCR: 1mg a cada 3-5min; -anafilaxia: 0,3-0,5mg IM ou SC
(repetir a cada 15 a 20); -se hipotensão: 0,1mg EV em 5-10; -
infusão contíneua 1-10mcg/min; -vasopressor:1-10mcg/min

11
Bicarbonato
Indicações: -acidose metabólica clinicamente significativa; -
hipercalemia clinicamente significativa; -overdose de ATC e
aspirina
Dose: -acidose metabólica: 1mmol/kg EV lento. Pode repetir ½
dose após 10´; -Hipercalemia: 50,mmol EV em 5´

Dopamina
Indicações: -choque secundário à resistência vascular/cardíca
sem resposta à infusão de volume; -hipotensão por RCP; -
bradicardia sintomática ou bloqueio cardíaco sem resposta à
atropina ou marcapasso
Doses (2-20mcg/kg/min) -iniciar com 2-5mcg/kg/min (até PAS
95-100)

Lidocaína
Indicações: -FV ou TVSP sem resposta à choque + epinefrina; -TV
estável; -Extrassístole ventricular com compromentimento
hemodinâmico
Dose -1,0 a 1,5mg/kg EV se FV ou TVSP (pode repetir a cada 3-
5min - até 3mg/kg); -infusão contínua se lidocaína for efetiva (2-
4mg/min); -TV estável ou extrassístole: 0,5-0,75mg/kg a cada 5-
10min até 3mg/kg

Sulfato de magnésio
Indicações: -TV ou TVS se suspeita de hipomagnesemia; -
Torsade de points
Dose:-1-2g diluído em 100ml de SG em 1-2min

Norepinefrina
Indicações: -hipotensão severa (PAS < 70 + sinais e sintomas de
choque); -se infusão de volume for contra-indicada
Dose -0,5-1,0mcg/min EV;-choque refratário: 8-30mcg/min
12 13
BRADICARDIAS 2.Bloqueios atrioventriculares: (ver algoritmo de
bradicardias)

1.Doença do nó-sinusal: Causas:


- doença degenerativa do sistema de condução
Pode se manifestar por bradicardia, bloqueio sino-atrial, - cardiopatia chagásica
síndrome bradi-taquiarritmia ou parada sinusal. - isquemia miocárdica
Nos casos de bradiarritmia, havendo alteração do estado - agentes farmacológicos
mental, angina ou alteração hemodinâmica está indicada a
administração de atropina (0,5 a 1,0mg IV). Não havendo resposta Classificação:
adequada, devemos utilizar o marcapasso transitório. - BAV 1o grau: intervalo PR maior que 0,20 segundos
- BAV 2o grau:
Mobitz 1: prolongamento progressivo do intervalo PR,
precedendo onda P não conduzida. Geralmente benigno.
BRADICARDIA, tanto Mobitz 2: onda P não conduzida não é precedida de
absoluta quanto relativa prolongamento progressivo de PR. Mais grave que os
anteriores.
- BAV 3o grau (BAVT): não há coincidência de ondas P e complexos
Não Sinais e sintomas importantes? Sim QRS.

Tratamento:
BAV 2o Grau tipo Seqüência de intervenções: - BAV 1o grau: não necessita de tratamento específico.
II?BAV T (3o Grau)? -Atropina (0,5 – 1,0mg) - BAV 2o grau, Mobitz 1: atropina apenas se houver
-MPTC comprometimento hemodinâmico (habitualmente não
-Dopamina 5-20mcg/kg/min necessário).
Não Sim - BAV 2o grau, Mobitz 2: habitualmente deve-se usar
marcapasso transitório (principalmente no caso de
Observe comprometimento hemodinâmico).
-Preparar marcapasso transvenoso -
Usar MPTC como ponte - BAV 3o grau (BAVT): marcapasso.

Obs.: MPTC = marcapasso transcutâneo (disponível no PS).


Colocar uma pá na região anterior (HTE) e outra no dorso. No
caso de bradicardias, comece com energia baixa e aumente aos
poucos, até conseguirmos captura (os QRS começarão a
coincidir com as espículas no monitor). Na assistolia, comece
com a energia no máximo, se houver captura, diminua aos
poucos, até o mínimo em que haja captura.

14 15
FA DE INÍCIO RECENTE
NÃO TAQUICARDIA INSTÁVEL? SIM
Hemodinamicamente Estável OU •Dor torácica importante
instável; angina ou •Dispnéia
WPW associado. LIMITE
Controle da FC com β- •Rebaixamento Nível Consciência Cardiov.
bloq.; diltiazem, etc. •Hipotensão/Choque sincroni
CARDIVERSÃO SINCR. (ver algor. taquicardias) •Congestão Pulmonar/ICC/EAP zada
(ver algorit.de cardioversão)

TAQUICARDI
FA/FLUTTER TPSV A C/QRS
REVERSÃO ESPONTÂNEA CONTINUA EM FA
LARGO - TV
Alta com encaminhamento METROPOLOL: MANOBRAS
para avaliação etiológica. HEPARINIZAÇÃO PLENA 5 mg (seringa VAGAIS
(massagem seio LIDOCAÍNA
c/5ml = 5mg)
carotídeo, 5- 10s) 1mg/Kg EV em
Repetir cada 5
bolus (1ml =
Início > 48 hs; FA com início < ou = min (max.15mg)
20mg)
duração incerta 48hs; sem disfunção CEDILANIDE:
0,4mg (1 amp.) ADENOSINA 6mg 5 – 10 minutos
ou alto risco de de VE; doença valvar
Usar 1 amp. (1amp.) + 20ml SF LIDOCAÍNA
embolia mitral ou embolia
(dose ataque) EV Rápido 1mg/Kg EV em
prévia.
Manutenção 0,2 1 a 2 min bolus
Anticoagulação por 3 semanas, mg, 1 ou 2
seguido de cardioversão elétrica -Procainamida: (10- vezes ao dia. ADENOSINA
5 – 10 minutos
(com ou sem agente 15 mg/kg com 12mg Rápido
antiarrítmico associado) infusão de LIDOCAÍNA
1 a 2 min.
50mg/min.) 1mg/Kg EV em
ADENOSINA
-Amiodarona: (5 bolus
12mg Rápido
Ritmo sinusal Falha na mg/kg. Correr em 5
restaurado e CV ou a 10 minutos)
mantido recorrência -Quinidina: (600 a PA BOA + QRS CARDIVERSÃO
rápida 1200mg/dia) ESTREITO SINCRONIZADA
-Cardioversão
WARFARIN elétrica
por 6-12 VERAPAMIL 5mg (1amp)
semanas Aplicar em 5 minutos.
Anticoagulação à longo prazo ou 15 a 30 min.
nova tentativa de cardioversão VERAPAMIL 10mg (2amp)
Aplicar em 10 minutos.
16 17
TAQUIARRITMIAS -FLUTTER ATRIAL
1. Arritmias de QRS estreito:
Causas:
- FIBRILAÇÃO ATRIAL: cardiopatia reumática
tireotoxicose
coronariopatia
alcoolismo
aumento atrial
Causas:
HAS TEP
Hipertireoidismo Hipoxemia ECG:
Intoxicação alcoólica Pericardite Freqüência atrial: varia de 220-350 (+comum 300 bpm)
Distúrbios metabólicos e FA isolada (sem causa
hidroeletrolíticos aparente)
Ritmo: o ritmo atrial é regular e o ventricular comumente
é regular, sendo irregular em bloqueios variáveis.
Ondas P: em dentes de serra, melhores vistas em DII,
ECG: DIII e aVF.
Freqüência: 160 a 180 no paciente não tratado QRS: normal.
Ritmo: irregular (se regular pode haver BAVT+FA) Freqüência Ventricular: mais comumente 150bpm
Ondas P: ausentes (bloqueio 2:1)
QRS: normal (a não ser que haja condução aberrante)
Amplitude de R: variável
Tratamento: (ver algoritmo de TAQUICARDIAS)
-Normalmente CARDIOVERSÃO ELÉTRICA mesmo nas
estáveis.
Tratamento:
-Apesar do risco de fenômenos embólicos ser menor do
VER ALGORITMO DE TAQUICARDIAS E DE FA
que na FA, a anticoagulação está também indicada no
flutter (nos mesmos moldes que na FA).
Prevenção de recorrências:
- Indicada nos indivíduos com episódios recorrentes ou
naqueles revertidos de um episódio crônico, sem causa
óbvia removível da FA.
- QUINIDINA: 200mg 3 a 4 vezes ao dia.
- AMIODARONA: impregnação (800-1g/dia por 7 dias) e
manutenção (100-400mg/dia).
- SOTALOL: 80 a 160mg, 2 ou 3 vezes ao dia
(max.320mg/dia).

18 19
-TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRA- 2.Arritmias de QRS largo:
VENTRICULAR (TPSV):
-EXTRA-SÍSTOLES VENTRICULARES:
-Causas: Pode ocorrer em corações normais ou anormais. -Só devem ser tratadas em indivíduos sintomáticos ou naqueles em
-Fatores desencadeantes: Estresse emocional, Movimentos que as extra-sístoles são muito freqüêntes (não há consenso
bruscos, Uso de bebidas alcoólicas, cigarro ou drogas sobre um número).
(maconha, cocaína, etc) -Os Beta-bloqueadores são agentes de 1a linha se não contra-
-Hipertireoidismo indicados (principalmente no caso de cardiopatia isquêmica)
-Antidepressivos tricíclicos -Antiarrítmicos de Classe I não devem ser usados.
-Abuso de café -Amiodarona é opção aceitável (não diminui mortalidade).

-TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
ECG:
SUSTENTADAS:
Freqüência: regular; 150-230 bpm
Definição:
Ritmo: regular
-Taquicardia Ventricular: 3 ou mais batimentos
Ondas P: Normalmente ausentes.
ventriculares consecutivos, com freqüência maior que
QRS: normalmente estreito (pode estar largo se
100bpm.
houver condução aberrante)
-Taquicardia Ventricular Sustentada (TVS): duração maior
que 30 segundos ou instabilidade hemodinâmica.
Tratamento: Tratamento: (ver algoritmo de TAQUICARDIAS)
-Na crise: ALGORITMO DE TAQUICARDIAS -TV sem pulso: tratada como FV (ver algoritmo de FV/TV –
-Profilático: ACLS)
Evitar os fatores desencadeantes -TV com pulso e paciente instável: cardioversão
Drogas (só se crises muito freqüentes): amiodarona sincronizada.
(ataque de 400 a 600mg/d durante 5 a 7 dias, seguido -TV com pulso e paciente estável: algoritmo de
de 100 a 200 mg/d de manutenção); beta TAQUICARDIAS
bloqueadores; quinidina.

Observações:
NUNCA devemos tentar diferenciar, no PS, uma TV de uma
taqui-supra com condução aberrante, mesmo em pacientes
estáveis. Taquicardia com QRS largo é igual à TV.
NUNCA devemos usar VERAPAMIL em taquicardias de QRS
largo, a não ser que haja absoluta certeza de não ser TV (alta
incidência de colapso hemodinâmico, FV e assistolia).
20 21
NOVAS RECOMENDAÇÕES DO ACLS (pc. estáveis) ESTÁVEL TV TV Polimórfica TV
Monomórfica (QT de base Polimórfica
normal) (QT largo) -
Torsades
Fibrilação/ Controle da Conversão do ritmo
Flutter Freqüência <48hs de duração** Função Procainamida Qq seguintes: Qq seguintes:
atrial cardíaca Sotalol β-bloq Magnésio
normal Outras: Lidocaína Marcapasso
Função Bloq.canais de Considerar
Amiodarona Amiodarona Isoprotenerol
cardíaca Cálcio (I) Cardioversão
Lidocaína Procainamida Fenitoína
normal Beta-bloqueadores Amiodarona (IIA)
(I) Procainamida (IIA) Lidocaína
Propafenona (IIA) Fração de Amiodarona Amiodarona
ejeção (150mg EV-10’) (150mg EV-10’)
Função Digoxina (IIB) Considerar prejudicada OU OU
prejudicada Diltiazen (IIB) Cardioversão Lidocaína (0,5 a Lidocaína (0,5 a
(Fej <40%) Amiodarona (IIB)* Amiodarona (IIB) 0,75mg/kg EV 0,75mg/kg EV
em bolus) em bolus)
* extremo cuidado no uso de drogas com potencial de reversão DEPOIS DEPOIS
da arritmia caso esta já dure mais que 48hs. Cardioversão Cardioversão
** >48hs de duração: anticoagular (ver algoritmo de FA). Sincr. Sincr.

* Pode-se ir direto para a cardioversão sincronizada.


ESTÁVEL Taquicardia Taq.Supravent Taquicardia
Juncional Paroxística atrial multifocal
=> Cardioversão Sincronizada: 100J, 200J, 300J, 360J (não
FC Ñ cardioverta! Prioridades Não cardioverta! esquecer de re-sincronizar após cada choque). TPSV e flutter
Preserv. Amiodarona Bloq.Ca Bloq. Ca atrial podem responder à 50J.
β-bloq β-bloq β-bloq
Bloq Ca Digoxina Amiodarona
Cardioversão *

Fração Não Ordem de Não cardioverta!


de cardioverta! prioridade: Amiodarona
Ejeção Amiodarona Não Diltiazen
<40% cardioverta!
Digoxina
Amiodarona
Diltiazem

•Considerar: procainamida, amiodarona, sotalol


•¾ Sempre precedidos de manobra vagal e adenosina (ver algoritmo antigo de
taquicardias)

22 23
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS Crises adrenérgicas (interrupção clonidina, feocromocitoma,
-há lesão de orgão alvo em andamento, com necessidade anfetamina) - Importante hidratar
-QC: hipertensão, taquicardia, sudorese
de ↓ PA imediatamente
-droga de escolha: fentolamina (alt: labetalol, nitro sódio)
-o uso de β-bloq sem uso prévio de α-bloq é contra-indicadado
Encefalopatia hipertensiva Aneurisma dissecante aorta pois pode piorar hipertensão
Hemorragia intracraniana Hipertensão maligna
Edema pulmonar HÁassociada à falência de Aneurisma dissecante de aorta
Crise adrenal de feocrom. VE -tratamento: ↓ PA e cirurgia
Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia -droga de escolha: nitroprussiato de sódio + β-bloq
-alternativas: labetalol
-Objetivo do tratamento: reduzir 25% da PAM ou -evitar: hidralazina, diazóxido e minoxidil
manter PAD entre 100-110
Eclâmpsia
Encefalopatia hipertensiva -PA > 140/90, proteinúria e edema
-edema + micro-hemorragias no cérebro, associado a alteração -D#: CT, LCR, arteriografia
do nível de consciência e cefaléia -droga de escolha: hidralazina
-pode ter sinais focais e papiledema -alternativas: labetalol, diazoxido, bloq Ca e nitro sódio
-droga de escolha: nitroprussiato de sódio -sulfato de magnésio para prevenir convulsões
-alternativas: labetalol, diazoxido, nifedipina
-evitar: clonidina e metildopa INIBIDOR DA ECA
-queda da PA pode ser exacerbada em desidratados
Hemorragia intracraniana
-↓ RVP sem muito efeito no DC, FC ou PCP
-obj. é manter perfusão cerebral > 50 (PAM – PIC)
-D#: CT, LCR, arteriografia *cuidado: estenose renal
-droga de escolha: nitroprussiato de sódio -efeitos colaterais: rash cutâneo, prurido, febre, tosse
-alternativas: labetalol, diazoxido -início de ação: 10-15’, dura 2-6h

Edema pulmonar (PCP > 18) NIFEDIPINA


-objetivo do tratamento: ↓ pré e pós carga ⇒ nitroprussiato -Início de ação: SL - 2’ e VO - 15’, dura 3-6h
de sódio e lasix -A VD leva a descarga simpática (cuidado nos pacientes com ICO
-alternativas: nitroglicerina, captopril, nifedipina e prasozin e aneurisma dissecante de Ao)
Infarto agudo do miocárdio -cp 10-20-30-60mg (iniciar 10mg a cada 6 ou 8 horas)
-droga de escolha: nitroglicerina (↓ tensão das paredes -contra-indicada: idosos e HAS no pós-operatório
ventriculares e consumo de O2 do miocárdio)
-alternativas: labetalol, nitroprussiato de sódio, β-bloq e bloq
Ca
24 25
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO NITROGLICERINA
- VD arterial e venoso -Relaxa musculatura lisa de vasos (VD predominantemente
- Início de ação imediato, dura 2-3’ após a suspensão da droga venoso)
- Se infundido por tempo prolongado, deve-se controlar o -Início de ação 1-2’, dura 3-5’
tiocianato sérico (10mg/dl) * Dose: 1 frasco-ampola contém 50mg
- fator de risco para intoxicação: ins. renal ou hepática, dieta -Nitroglicerina 50mg (1 ampola) em SG5%/SF 250ml
hipossódica, idosos, > 48h) (Concentração de 200µg/ml)
- QC: fraqueza muscular, hipóxia, confusão mental, convulsões, -Dose inicial de infusão é de 5μg/kg/min
borramento visual e vômitos -Manutenção: 5-100μg/min
- Tratamento: hidroxicobalamina e diálise * Indicações: Insuficiência cardíaca aguda sem ↓ PA
* Dose: 1 ampola contém 50mg -Efeitos colaterais: cefaléia, taquicardia, náuseas e vômitos
-Nitro 50mg (1 ampola) em SG5%/SF 250ml (Concentração de p
200µg/ml) 50 60 70 80 90 100
ml/h
- Dose inicial de infusão é de0,25μg/kg/min (até 10μg/kg/min)
5 0,33 0,28 0,24 0,21 0,19 0,17
* Indicações: emergências hipertensivas, ICC e IAM
10 0,67 0,56 0,48 0,42 0,37 0,33
p
ml/h 50 60 70 80 90 100 20 1,33 1,11 0,95 0,83 0,74 0,67

5 0,33 0,28 0,24 0,21 0,19 0,17 30 2,00 1,67 1,43 1,25 1,11 1,00

10 0,67 0,56 0,48 0,42 0,37 0,33 40 2,67 2,22 1,90 1,67 1,48 1,33

20 1,33 1,11 0,95 0,83 0,74 0,67 50 3,33 2,78 2,38 2,08 1,85 1,67
30 2,00 1,67 1,43 1,25 1,11 1,00
LABETALOL
40 2,67 2,22 1,90 1,67 1,48 1,33
-β-bloq não específico com ação α-bloq (ao contrário dos outros
50 3,33 2,78 2,38 2,08 1,85 1,67 β-bloq não provoca inicialmente ↑ RVP)
-início de ação em 5’, dura 2-6h
MONONITRATO DE ISOSSORBIDA -dose inicial: 2,5-5mg (aumentada para 20, 40 e 80mg ou
-Dose: 0,8mg/kg EV bolus a cada 8 ou 12 horas em infusão infusão de 2mg/min até 300mg/h)
contínua -dose de manutenção 100 a 1200mg/dia VO (2X/d)
* Contra-indicações: angina por MCP hipertrófica, glaucoma -ampola 5mg/ml ou comprimido 100mg (EUA)
-Efeitos colaterais: cefaléia, rubor facial e hipotensão; -efeitos colaterais: hipotensão arterial sintomática (EV), BAV,
hipoxemia, meta-hemoglobinemia insuficiência cardíaca, broncoespasmo, náuseas e vômitos

26 27
HIDRALAZINA ECG – ALTERAÇÕES BÁSICAS
-VD arterial; ↑ fluxo sg renal 1.Eletrodos:
-Início de ação 60’, pico 2-3h
Vermelho (braço direito)/Preto (perna direita)/Amarelo
* Dose: capsulas de 25 e 50mg (25-100mg 6/6h) (braço esq.)/Verde (perna esq.)
* Indicações: Eclâmpsia (sem alterar fluxo placentário)
-Efeitos colaterais: taquicardia nos pacientes com ICC, sd lupus
like 2.Problemas de Condução:
DIAZÓXIDO -BAV 1o Grau: PR>0,2 (5 quadrados pequenos)
-VD arteriolar e pós-capilar; ↑ DC, estimulação simpática e -BAV 2o Grau: Mobitz 1: prolongamento progressivo do
retenção hidrossalina PR até bloqueio; Mobitz 2: bloqueio ocasional de uma
-uso EV, 90% liga-se a albumina onda P
-início de ação: 1-5’, dura 1-12h
-BAVT: ondas P sem relação com os QRS (normalmente
-efeitos colaterais: taquicardian reflexa, sintomas largos e freqüência baixa)
extrapiramidais
-ampola de 20ml com 300mg -Bloqueio de Ramo Direito (BRD): QRS alargado (>0,12);
-dose inicial: 150 a 300mg
RSR’ em V1; Onda T invertida em V1-V3
-dose manutenção: 10-30mg/min -Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE): QRS alargado (>0,12);
MINOXIDIL Padrão M em V6; Ondas T invertidas em V5-V6
-↑ DC e ↓ RVS, sem alterar pressão pulmonar (dose: 5 a 20mg) -Bloqueio Bifascicular: Hemibloqueio anterior esquerdo
-Início de ação 30’ a 2h, dura 8-24h (grande desvio de eixo p/esquerda, e S profundo em
* Dose inicial: ½ a 1cp (cap=10mg) 5-20mg 4/4h DII e DIII); BRD
-Efeitos colaterais: retenção hidrossalina, taquicardia reflexa, 3.TEP: 4.Hipertrofia de VD:
hirsutismo, derrame pericárdico Taquicardia sinusal R alta em V1
VERAPAMIL Desvio do eixo para direita T invertida em V1-V3 ou V4
BRD S profundo em V6
-Tem maior efeito cardiodepressor (que nifedipina) R dominante em V1 Eixo p/direita
-início de ação 2-5’ (EV), duração 30-60’ (amp: 5mg) T invertida em V1-V3 ou V4 5.Hipertrofia de VE:
–dose inicial: 5-10mg diluído em SF/SG S profunda em V6 R em V6 > que 25mm
- (manutenção 3mg/h Desvio de eixo p/direita + T R em V6 + S em V1 >35mm
invertida em DIII T invertidas em V1, aVL, V5-V6
-cp: 40-80-120-240mg 6.Hipertrofia atrial:
-efeitos colaterais: BAV, parada sinusal, náuseas e vômitos Direita: Ondas P apiculadas
Esquerda: Ondas P bífidas
28 29
MANEJO CLÍNICO DA ICC 3.Beta-bloqueadores:
- Para pacientes Classe Funcional II e III com
Avaliação: falência sistólica, mesmo junto com IECA e
A - Classificar o paciente de acordo com a Classe Funcional da diuréticos.
NYHA
- Contra-indicações: Broncoespasmo; Bradicardia
B - Acessar a fração de ejeção ventricular para distinguir entre
disfunção sistólica, diastólica ou combinada (Ecocardiograma
sintomática ou bloqueio cardíaco avançado;
ou angiografia com radionuclideos). Instabilidade
C - Avaliação hemodinâmica invasiva em pacientes não responsivos
ao tratamento e/ou candidatos à transplante cardíaco. 4.Digitais:
- Usar em pacientes com insuficiência sistólica de VE,
Medidas Terapêuticas Gerais: junto com diuréticos, IECA, Beta-bloqueadores.
- Restrição de sal < 3gr/dia Especialmente úteis em pacientes com FA. (cuidado
- Exercício regular moderado
no uso de digoxina em pacientes com função renal
- Evitar agentes antiarrítmicos para arritmias assintomáticas
- Evitar AINH comprometida).
- Imunização para pneumococo e influenza.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE FRAMINGHAM PARA
ICC
1.Diuréticos: Critérios Maiores:
- Administrar diuréticos para todos os pacientes com - Dispnéia Paroxística noturna
ICC para atingir normalização da pressão venosa - Distensão venosa jugular
jugular e obter alívio do edema. - Creptações
- Pesagem diária para ajuste de dose. - Cardiomegalia
- Edema agudo de pulmão
- Tratar resistência aos diuréticos:
- Galope de B3
* Administração EV - Aumento na pressão venosa jugular
* Usar 2 ou mais diuréticos em combinação - Refluxo hepatojugular
- Administrar dopamina por curto período para melhora Critérios Menores:
do fluxo sanguíneo renal. - Edema de extremidades
- Tosse noturna
2.Inibidores da ECA: - Dispnéia de esforços
- Hepatomegalia
- Para todos os pacientes com falência sistólica de VE e - Derrame pleural
disfunção de VE sem falência. - Capacidade vital reduzida pelo menos em 1/3
- Contra-indicações: Insuficiência Renal Anúrica ou - Taquicardia (>120 bpm)
angiodema de alto débito; Gravidez; Hipotensão; - Perda de > 4,5 kg em 5 dias de tratamento (pode ser
Creatinina > 3mg/dl; Potássio > 5,5 mmol/L; Estenose considerado critério maior)
de artéria renal bilateral Obs.: são necessários 1 critério maior e 2 menores
p/diagnóstico clínico de ICC.

30 31
Intoxicação Digitálica Considerar
- atropina 0,5 a 2,0mg EV nas bradicardias com
*nível terapêutico próximo ao nível tóxico.
Digoxina: 1,4ng/ml
comprometimento hemodinâmico
Digitoxina: 25ng/ml - marcapasso transcutâneo nos BAV avançados
-efeito inotrópico positivo: inibe a bomba de Na-K ATPase, - antiarrítmicos nas arritmias com ↑ da automaticidade
aumentando o Ca intracelular
-promove vasoconstrição nos leitos coronarianos e mesentéricos a)fenitoína (ESV, TV e batimentos ectópicos por CV)
-no NSA e NAV diminui a condução - dose: 100mg EV em bolus a cada 5 min até controle
EV: efeito em 5 a 30 min. com pico de ação em 11/2 a 3 h da arritmia ou presença de efeitos colaterais
VO: meia-vida de 36 horas (nistagmo, vertigem, ataxia, náuseas). Não ultrapassar
Dose de ataque: 10 a 15 mcg/kg
1000mg.
Dose de manutenção: depende do peso e da função renal
-Ajuste conforme função renal - dose manutenção 400 a 600mg/dia.
Cl 10-50%: dose 25-27% ou ↑ intervalo p/ 36h b)lidocaína dose: 100mg EV em bolus a cada 3 minutos
Cl <10%: dose 10-25% ou ↑ intervalo p/ 48h (dose máxima de 300mg)
Manifestações clínicas da intoxicação digitálica: - dose de manutenção: 15 a 50mcg/kg/min
-trato gastrointestinal: náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia - efeitos adversos: agitação, convulsões, parestesias,
-neurológicas: cefaléia, fadiga, confusão mental, delírio, psicose, rebaixamento do nível de consciência.
convulsões, neuralgias, distúrbios visuais e alteração na visão de c)beta-bloqueador taquicardia atrial com bloqueio e
cores. arritmia ventricular
-cardíacas: qualquer tipo de arritmia. As mais comuns: extra-
- efeitos colaterais: assistolia e piora hemodinâmica
sístoles atriais e ventriculares, bigeminismo ventricular e TV
outros: ritmos juncionais acelerados, taqui juncional não - cardioversão elétrica só eletiva , em arritmias
paroxística, taquicardia atrial com BAV 2:1 e BAV avançado. potencialmente letais e com baixa carga.
*são mais freqüentes em pacientes com hipocalemia, - risco de degeneração em arritmias graves
hipomagnesemia e hipercalemia.
- resinas colestiramina e colestipol
Tratamento: - hemoperfusão função renal alterada
*é difícil distinguir a alteração do ritmo causado por intoxicação - anticorpo antidigoxina para casos refratários ou graves
digitálica de uma doença cardíaca. Sugestivo: ritmos com
aumento da automaticidade de marcapassos ectópicos e redução * Interação: quinidina, verapamil e amiodarona.
na condução do impulso.
-avaliar o risco do distúrbio de ritmo (necessidade de UTI?)
-interromper a administração do digital Fenitoína (Hidantal): comprimidos de 100mg ou ampolas de 5ml (50mg/ml)
Lidocaína (Xylocaína 2%): 1ml = 20mg (1 frasco = 20ml = 400mg)
-medidas do nível sérico (digoxina > 2,5ng/ml)
Metoprolol (Seloken): ampola 5ml = 5mg
-repor K (a menos que paciente estiver em hipercalemia,
insuficiência renal grave)
32 33
DISSECÇÃO AÓRTICA TRATAMENTO:
INTERNAR EM UTI – MONITORIZAR (MOV)
CLASSIFICAÇÃO: DROGAS: Manter a PA Sistólica em torno de 100 mmHg
DeBakey: e a FC em 60 bpm.
- Tipo I: aorta ascendente e descendente. Beta-bloqueadores: Metoprolol (seringas com 5ml/5mg).
- Tipo II: só aorta ascendente Repetir à cada 5 minutos até efeito desejado ou máximo
- Tipo III: só aorta descendente de 15mg.
IIIa: não progride além do diafragma Nitroprussiato de sódio:
IIIb: progride além TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Sanford: (mais usada) Tipo A: tratamento cirúrgico sempre indicado.
- Tipo A: quando a aorta ascendente está comprometida Tipo B: melhores resultados com o tratamento clínico.
(não importa a extensão) Cirurgia no caso de complicações (ruptura, rápida
- Tipo B: aorta ascendente não está comprometida. progressão da dissecção, isquemia de órgãos, etc).

ETIOLOGIA:
- HAS; Gravidez (último trimestre); Síndrome de
Marfan; Síndrome de Turner; Etc

CLÍNICA:
- dor torácica severa que se inicia na região
retroesternal e progride para região interescapular à
medida que a dissecção progride.
- Sinais de choque.
- Hipertensão.
- Diminuição ou ausência de pulsos.

DIAGNÓSTICO:
- ECG e Enzimas: podem se alterar em dissecções
proximais, que comprometem o fluxo coronário.
- RX de tórax: alargamento da aorta.
- Eco-transtorácico e transesofágico:
- TC e RM:
Obs.: O Eco, TC e a RM têm boa
sensibilidade/especificidade, devemos dar prioridade ao
que estiver disponível mais rapidamente.

34
TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO DE PULMÃO

1.Exames Subsidiários:
-Sempre procurar algumas causas secundárias de EAP ou
de agudização de cardiopatia pré-existente:
-IAM e Isquemia miocárdica: ECG e enzimas
-Arritmias: ECG
-Diagnóstico diferencial com patologias pulmonares: Rx
Tórax
-Hemograma (cor anemico, sinais infecciosos), função
renal (IRA e IRC agudizada), eletrólitos, urina 1.

2.Tratamento:
-Cabeceira elevada
-Venturi 50%
-Nitrato Sublingual
-Veia periférica
Com PA>180x110 => Crise hipertensiva
Com Choque => Ver Capítulo de choque
CONSIDERAR VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA (CPAP)

Repetir morfina e monocordil nas


mesmas doses a cada 5 min.,
observando nível de consciência e PA
Furosemida 20mg EV Importante:
Morfina 3mg EV - Dose máxima da morfina = 10mg
Monocordil 10mg EV (naloxone se sedação excessiva).
- Repetir 10mg do monocordil EV até
SaO2>96% ou redução na PAM em 30%.

PA>100 mmHg PA 70-100 PA 70- 100


Nitroglicerin/ Sinais e S/ sinais ou
nitroprussiato sint.de choque sint. de choque
Dopamina Dobutamina
35 36
CETOACIDOSE DIABÉTICA Tratamento:

Fatores Desencadeantes: Insulinoterapia:


- infecções (ITU, Inf.Respiratórias);
- perturbações vasculares (AVC, IAM, etc); - Ataque: 0,1UI/kg EV em bolus, seguido de:
- uso de medicamentos (pcp. Corticosteróides); - Manutenção: 0,1UI/kg/hora ou 6UI/hora EV em BIC.
- omissão de doses de insulina. Ex.: Associar 24U de insulina regular em 240ml de SF 0,9% (10ml=1U).
Obs.: Diabéticos tipo 2 podem desenvolver cetoacidose em situações Infundir 60ml/h. Quando a glicemia atingir 250mg/dl, diminuir a infusão
extremas como sepse ou trauma. pela metade.
* Espera queda da glicemia em 50-70mg/dl na primeira hora, se não ocorre,
dobrar a infusão de insulina
Achados Laboratoriais:
- Glicemia elevada (normalmente acima de 500mg/dl); Hidratação:
- Glicosúria e cetonúria importantes; - 1000ml de SF na 1a hora, seguido de 500ml por hora
- Acidose metabólica (normalmente com Bic < 15mEq/L); até que a hidratação se complete (parâmetros clínicos).
Outros: Amilase elevada; Leucocitose (até 25.000) com desvio. Em média são infundidos 4000ml nas primeiras 6 horas
e 7500ml nas primeiras 12 horas.
Cuidados Gerais: -Quando a glicemia chegar próximo à 250mg/dl, a
Exames na admissão: gasometria arterial, glicemia, uréia, hidratação deverá ser feita com Soro Glicosado 10%
sódio e potássio. (125ml/hora), mantendo-se uma glicemia entre 200-
Fazer controle de glicemia e cetonúria a cada hora 250mg/dl.
(mínimo cada 2 horas). *se o Na estiver normal ou alto, pode realizar a hidratação com SF 0,45%
pois a perda de água livre é maior (4-14ml/kg/h)
Potássio: (1 amp.de 10ml=25 mEq de potássio)
KCl 19,1%, 5ml em cada 500ml de SF 0,9% a partir da 2a
Insulina Início Pico Duração hora de tratamento (se não houver hipercalemia).
Oferecer 50mEq nas primeiras 6hs e 100mEq nas
Rápida 0,25-0,50 0,5-1,5 3-4 primeiras 12hs.
Regular 0,5-1 2-3 3-6 Bicarbonato:
Indicações: pH<7,00; arritmias cardíacas;
Interm – NPH 2-4 6-10 10-16 hipotensão/choque.
dose: Peso x BE x 0,3 Repor em 30 a 40 minutos.
Lenta 3-4 6-12 12-18
3

H Glice Glico Gaso Na/K Insul Soro DU


mia /ceto

37 38
Diabetes melito INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA
Drogas hipoglicemiantes

1. Sulfoniuréiras (não diminui morbidade cardiovascular)


a Clorpropramida: comprimidos de 100 e 250mg (Diabinese, Meliatox)
Causas
- ½ vida de 32 horas, excreção renal, 20-30% excretada inalterada -uso prévio de glicocorticóides, submetido a uma
- dose única pela manhã (dose 125-500mg/dia)
- aumenta o risco de complicações hipoglicêmicas em idosos
situação de estresse (infecção, cirurgia e trauma)
b. Glibenclamida: comprimidos de 5mg (Daonil, Aglucil, Euglucon, sem receber reposição hormonal adequada
Lisaglucon)
- deve ser dada 2X/dia (2,5-20mg/dia)
-destruição auto-imune da glândula (doença de
c. Glimeperida: comprimidos de 1 e 2mg (Amaryl) Addison)
- ½ vida de 5 horas, até 24 horas
- dose única
-infecção (TB, fungos, sífilis, e outras infecções
- metabolizado pelo fígado associadas ao HIV)
d. Glipizida: comprimido de 5mg (Minidiab)
- deve ser ingerido 30´ antes das refeições
-hemorragia (discrasias, meningococcemia)
- 90%metabolizado pelo fígado e 10% excretado na urina -infiltração, drogas (ex: cetoconazol, rifampicina, L-
- deve ser tomado 2X/dia (dose 2,5-20mg/dia)
e. Glicazida: comprimido de 80mg (Diamicron)
tiroxina)
- ½ vida de 12 horas -doenças congênitas e doenças
- deve ser tomado 2X/dia (40-320mg/dia)
hipofisárias/hipotalâmicas.
2. Biguanidas
a Metformin: comprimidos de 500 e 800mg (Dimefor, Glucoformin,
Glifage) Clínica
- deve ser tomado junto às refeições (dose 850-3000mg/dia)
- ½ vida de 11/2 a 3 horas, dura 7 a 12 horas -fraqueza, náuseas/vômitos, dor abdominal, hipotensão
- eliminação renal ortostática, hipotensão refratária a volume ou agentes
- melhora a glicemia de jejum e pós-prandial e diminui os níveis de vasopressores e febre
triglicérides
- efeitos colaterais: desconforto abdominal, diarréia, acidose láctica, pode Laboratório
piorar a função renal com uso de contrastes, suspender 2 dias antes)
- contra-indicações: C > 1,5; ICC; TGO/TGP > 3X; uso de álcool
-hiponatremia, hipercalemia, acidose, hipoglicemia e
azotemia pré-renal
3. Acarbose: comprimidos de 50-100mg (Glucobay) * O tratamento de emergência está indicado a pacientes
- duração de 4 horas (75-300mg em 3 doses)
- retarda a absorção de carboidratos
gravemente enfermos mesmo se o diagnóstico não estiver
4. Repaglinida: 0,5-1,0-2,0mg (Prandin, Novonorm) estabelecido.
- aumenta a secreção de insulina, mas a ação é mais curta e mais rápida
que as sulfoniuréias
- deve ser tomada antes das refeições
- metabolismo hepático
5. Nateglinida: 0,5-4,0mg (Starlix)
6. Tiazolidinedionas: aumenta a sensibilidade à insulina (Avandia, Actus)
- ↑peso, ↑LDL, ↑HDL
39 40
Tratamento da Insuficiência Adrenal Aguda Dose equivalente de corticóide

1.Acesso venoso. Hidrocortisona 20mg Flebocortid amp 100-300-500mg

2.Obter amostra de sangue para glicose, eletrólitos, Prednisona 5mg Meticorten cp 5-20mg
cortisol e ACTH.
Prednisolona 5mg 5ml=5mg
3.SF 0,9% 1 litro em 30 a 60 minutos. Durante as
próximas 24 horas infundir 3 a 5 litros de SF ou Defalzacort 6mg Calcort cp 6-30mg

solução glicofisiológica. Metilprednisolona 4mg Solu-medrol amp 125 e 500mg


4.Admnistrar dexametasona 4 mg EV; a partir de então 4
Triancinolona 4mg Nasacort Spray nasal
mg EV 6/6 horas.
Dexametasona 0,75mg Decadron amp 2mg/ml ou
5.Fazer teste de estimulação com ACTH e se necessário 4mg/2,5ml
o teste para o diagnóstico.
Betametasona 0,60mg Celestone cp 0,5-2mg; Gts
6.Após confirmado o diagnostico, suspender a 0,5mg/ml; Inj 4mg/ml
dexametasona e administrar hidocortisona 100 mg EV;
a partir de então, 100 mg 8/8 horas.
7.Caso o paciente evolua com melhora, reduzir a dose de
glicocorticóide até atingir dose mínima necessária.
(2,5-7,5 mg/dia de prednisona).
8.Quando forem suspensos a hidrocortisona (ação
mineralocorticóide importante) e SF, avaliar
necessidade de reposição de mineralocorticóide
(fludrocortisona, 100 mg/dia VO).

Teste do ACTH curto:


Mede-se o nível de cortisol sérico basal, injeta-se
cortrosina (ACTH) 250 mcg EV e mede-se o cortisol
sérico 60 minutos após. Um nível de cortisol sérico >
20 mcd/dl em 60 min. indica função adrenal
adequada. Um nível < 20 mcg/dl indica necessidade de
teste posterior e consulta com especialista.
41 42
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA TRATAMENTO DA ASCITE

1.Fatores desencadeaantes: NaU>40 mEq NaU<40 mEq


-Aumento do aporte nitrogênico: hemorragia gastrointestinal; dieta
protéica excessiva; azotemia; constipação.
Dieta hipossód + repouso Diurético poupador de K+**
-Distúrbio hidro-eletrolítico-metabólico: hipocalemia; alcalose; hipóxia;
hiponatremia
-Drogas: sedativos; tranquilizantes; diuréticos * Perda de Mantendo peso e * Perda de
-Outros: infecções; cirurgia; dça.hepática aguda ajuntada; shunt porto- peso e circunferência peso e
sistêmico. diminuição da abdominal diminuição da
2.Classificação: circ.abdominal circ. abdominal
-Grau I: alteração do comportamento e do ciclo sono-vigília.
Aumento
Pode haver sonolência ou euforia. Manter conduta Manter conduta
dose
-Grau II: igual ao anterior, com predomínio maior da diurético
sonolência; aparecimento do asterixis.
-Grau III: dorme a maior parte do tempo mas responde aos
estímulos verbais. Confuso, voz arrastada. Asterixis evidente. Resposta inalterada Resposta positiva
-Grau IV: Paciente comatoso, podendo responder (IV A) ou
não (IV B) a estímulos dolorosos. Asterixis ausente.
3.Tratamento Associar diurético de alça** Manter conduta

- Excluir outras causas de RNC *Espera-se uma perda diária de 250 a 500g de peso para considerarmos a
- Identificar fatores precipitantes efetividade do tratamento.
- Exames gerais **Doses iniciais dos diuréticos: Espironolactona (50 a 100mg/d) e
- Dieta hipoprotéica (especificar o furosemida (20 a 40mg/d).
grau da enfalop. na prescrição)
Obs: - Nos casos em que o uso de doses elevadas dos
diuréticos (pp os de alça) são acompanhados de
Laxativos: lactulona 20 a 40ml 6/6h (ajustar para 3 encefalopatia hepática, indicamos a paracentese
evac.pastosas/dia). Pacientes que não respondem a 90ml/d evacuadora com retirada de 4 a 6 litros por punção
devem ser candidatos a outras estratégias. seguidos por administração de 1 frasco de albumina por
litro de ascite removido.
Antibióticos de largo espectro: Neomicina VO - A paracentese de alívio é indicada para os pacientes
1000mg 4x/d ou Metronidazol VO 1,2 a 1,6g/d. com desconforto respiratório, e são retirados até 2
litros de ascite, sem necessidade de reposição de
* Considerar transplante hepático albumina.

43 44
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE) PANCREATITE AGUDA

1.Definição: presença de >500 leucócitos/mm3 ou >250 Causas:


PMN/mm3 com ou sem cultura do líquido ascítico positiva. -litíase biliar -infecção (ascaris,
2.Apresentação: a PBE ocorre em cerca de 10% dos cirróticos -álcool caxsackie, CMV, Tb, M
com ascite admitidos em enfermaria, geralmente se avium)
-drogas (AZA, MCP, ddI,
manifestando como causa de descompensação hepática ou pentamidina, sulfonamida, -trauma
estado febril. salicilato, ácido valpróico, -CPRE
furosemida, metildopa) -hipertrigliceridemia
3.Tratamento: Cefotaxima 4g/d ou Ceftriaxone 2g/d são a
primeira escolha. A duração é definida pela evolução clínico- Laboratório:
laboratorial, sendo a paracentese repetida 48h após início dos
-amilase (S=80-90%; E=70%): aumenta em 2-12h após
antibióticos. Se essa nova paracentese mostrar um declínio nos
PMN de no mínimo 50% e culturas negativas, o tratmento pode
início dos sintomas e permanece elevada por 3-5 dias
ser mantido apenas por 5 dias. -sem correlação com severidade ou complicações
4.Albumina: a administração de 1,5g/kg no momento do -lipase (S=90%; E=70%): permanece por + tempo elevada
diagnóstico, seguido de 1g/kg 48 horas depois mostrou melhora
na sobrevida dos pacientes com PBE. -leucocitose (>25.000) – 80%
5.Profilaxia: Norfloxacina 400mg/d. Indicada em pacientes com -hemoconcentração (↑Ht)
PBE prévia ou na fase aguda da hemorragia digestiva alta. -hipocalcemia (pela hipoalbuminemia – Cai normal)

Critérios de gravidade de Ransom


-Entrada
-idade > 55 anos
-glicose > 200
-AST (TGO) > 250
-leucócitos > 16000
-LDH > 350
-48horas
-queda do Ht > 10%
-aumento BUN > 5mg/dl
-Ca < 8mg/dl
-PO2 arterial < 60mmHg
-Deficit base > 4mEq/l
-Deficit líquido > 6l
45 46
Imagens: Tratamento
-RX abdome: íleo localizado (alça sentinela), espasmo do -Analgesia
cólon transverso -Hidratação EV
-excluir: pneumoperitôneo, enfarto intestinal -Jejum oral
-RX tórax: derrame pleural bilateral + atelectasia; -SNG ?
SARA
*85-90% da doença é autolimitada e regride
-USG abdome: colelitíase, colecistite aguda espontaneamente com estas medidas em 3-7 dias
-CT abdome: indicado para pacientes com > 3 critérios -Antibioticoterapia só se mostrou eficaz quando há
de Ransom, todos os pacientes graves ou presença de necrose pancreática extensa
deterioração clínica
-melhor para ver complicações, extensão da
Dieta
inflamação peripancreática, envolvimento de órgãos
adjacentes, trombose venosa, coleção de líquidos e -dieta líquida início no 3o ou 6o dia
necrose pancreática -dieta regular reintroduzida no 5o ao 7o dia
-NPP em casos graves
-cirurgia para coledocolitíase melhora se realizada em
Índice de severidade da Pancreatite Aguda
36-72h
-Grau de Pancreatite Aguda
0 - Pâncreas normal Complicações da Pancreatite Aguda
1 – Aumento de pâncreas -Sistêmica: choque, IRA, SARA, sepse, CIVD, hiperglicemia,
2 – Inflamação do pâncreas e gordura peripancreática hipocalcemia
3 – Coleção líquida peripancreática -Local:
4 – Presença de 2 ou + coleções líquidas -Litíase impactada: colangite ascendente (gram-, febre, ↑Bi)
-Grau de necrose pancreática antibioóticoterapia: ampi, genta e metronidazol
0 – Sem necrose -Necrose pancreática: 2a-3a semana, o prognóstico depende
se houver infecç,ão – aspiração com agulha fina guiada por
2 – Necrose de 1/3 do pâncreas
TAC – antibótico com boa penetração no tecido pancreático,
4 – Necrose de ½ do pâncreas fluoroquinolona, imipenem e metronidazol
6 – Necrose de > ½ pâncreas -Cisto pancreático: surgimento em torno do 15o dia
Risco de pancreatite prolongada ou complicação séria: 1-2 nulo;
3-6 baixo e 7-10 alto (mortalidade de 92%)
47 48
Anemias Anemias

Classificação Anemia negaloblástica


-Etiológica -Causas
Perda de sangue Deficiência de vitamina B12: dieta (rara), def. FI, gastrectomia
Comprometimento na produção (aplástica/carencial) total, FI anormal, sd da alça cega, doença do íleo. Para
Destruição excessiva (hemolítica) depletar os estoques de cobalamina são necessaários 3 anos em
média
-Morfológica
Deficiência de folato: dieta, aumento da necessidade (álcoll,
Policromasia + gran. Basófilos: hemolítica
gestação, infância), má absorção, drogas (ACO,
Hemácias em alvo: doença hepática, talassemia, hbpatia C anticonvulsivantes), ressecção intestinal intensa
Células em foice: anemia falciforme Deficiência de folato e B12: sprue tropical e enteropatia glúten
Microesferócitos: esferocitose hereditária induzida
Eliptócitos: eliptocitose hereditária Deficiência da síntese de DNA induzida por drogas: folato (MTX,
Esquizócitos: ruptura microangiopática (prótese valvar, CIVD) trimetoprim, pirimetamina), antag. purina (6-MP), araC, CFM,
Acantócitos: insuficiência hepática sulfassalazina, óxido nitroso, arsênico
Estomatocitose: anemia hereditária, neoplasia, cardiopatia, - Laboratório: anemia normo/macro com ↓ reticulócitos
sistema hepatobiliar, alcoolismo agudo, secundário a drogas - MO: série eritróide maturação megaloblástica e alteração de
-Hipo/micro: deficiência de ferro, anemia sideroblástica, Tempka Braun na série branca
talassemia, doença crônica -B12: dosagem sérica de B12 diminuída (nl:190-900ng;ml),
-Normo/normo: ↓ produção (aplástica/IRC) ou hemolítica presnça de anticorpo anti mucosa gástrica e teste de Schilling
(ñ usa)
-Normo/macro: megaloblástica e não megaloblaásticas
-folato: dosagem de folato sérico
-Tratamento
Anwmia da Doença crônica
-B12: cianocobalamina 1000mg IM até normalizar Hb/Ht
-anemia moderada associada a distúrbio renal, hepático ou
endócrino -ácido fólico 1cp/5mg até melhora da anemia
-deve-se sobrevida curta das hemácias, resposta eritropoética * Na deficiência de vit B12 podem surgir alterações neurológicas:
deficiente neurite periférica, corno dorsal e lateral da medula
-Laboratorial: anemia normo/normoó, com Fe normal ou
aumentado e ferritina sérica normal ou aumentada
-Tratamento: doença de base
-Na IRC, usa-se eritropoietina

49 50
Anemias Anemia falciforme

Anemia por deficiência de ferro -indivíduos heterozigotos (traço falciforme) só apresentam


Fases: depleção de ferro (↓ depósitos); eritropoese deficiente e manifestações clínicas quando submetidos à hipóxia importante
anemia (↓ Hb/Ht) -crises álgicas podem ser desencadeadas por:
-a principal causa é perda (15-75ml do TGI) -infecções, distúrvos hidroeletrolíticos, alteraçòes climáticas,
-Laboratorial: anemia hipo/micro com reticulócitos ↓ fatores opsicológicos, altitude, sono, apnéia, estresse
- ferritina sérica ↓ (<10): cuidado! Proteína da fase aguda (>100 -QC: dor em extremidades, região lombar, abdome ou tórax,
afasta o diagnóstico); ferro sérico ↓ e TIBC ↑ associado à febre e urina escura/avermelhada; AVC (cefaléia)
-MO (gold standard): depósito de Fe medular e qtde de -seqüestro esplênico: queda de 2g do hb com reticulocitose: mal
sideroblastos estar, palidez, dor abdominal, anemia, hipovolemia
Tratamento: -crise aplástica: infecção pelo parvovírus B19, deficiência de
-sulfato ferroso (25mg=5mg Fe; 1cp=300mg=60mg Fe) Dose: 150 folato, drogas mielotóxicas - queda importante do Hb, sem
a 200mg de Fe/dia (em 2-3 doses/dia) por 3 meses após aumento de baço e de reticulócitos
normalizar hemograma -Síndrome torácica aguda: causa mais comum de morte – dor
Prenteral: IM hidróxido de ferro polimaltoso (1amp=2ml=100mg) terácica, febre e sintomas respiratórios com padrão
intersticial ao RX
Cálculo (ml) do Fe=pesoX(100-Hb%)X0,66/50
-Dano crônico secundário a episódios vaso-oclusivos: úlcera de
EV: N=pesoX(100-Hb%)X0,66/20 MMII, osteomielite, necrose asséptica de cabeça de fêmur,
retinite proliferativa e hemorragia vítrea, hipertensão
pulmonar, ICC, colecistopatia calculosa, hipostenúria,
hematúria, IRC
Tratamento das crises
-procurar causa de desencadeamento
-O2/hidratação
-se febre, antibiótico de amplo espectro
-analgesia
-morfina: 30mg VO4/4h ou 10mg EV a cada 6-8h
(crianças: 0,3mg/kg/dose VO ou 0,1mg/kg/dose EV)
-codeína: 130mg VO 4/4h ou 75mg EV
-meperidina: 100mg EV a cada 3 horas
-transfusão sangüínea precoce: sd torácica aguda, AVC (exsang
transfusão), seqüestro esplênico, crise aplástica (até níveis
basais)
-Solumedrol(40mg-8/8h - 3 dias)na suspeita de sd.torácica aguda
51 52
Doenças Linfoproliferativas Malignas Doenças Linfoproliferativas Malignas

LLA LLC
-80-85% da leucemias em menores de 15 anos -proliferação clonal generalizada, progressiva e autoperpetuada
-quadro clínico: depressão medular e infiltração de diversos do tecido linfóide, afetando principalmente o pequeno linfócito
orgãos (baço, fígado, linfonodos, SNC, gônadas) -Sexo masculino, >50anos, evolução lenta
-Hemograma: anemia, leucopenia ou leucocitose, plaquetopenia -Qca: aumento de linfonodos, esplenomegalia e infiltração do
-MO: hipercelular com predomínio de linfoblastos fígado, MO, pele, trato respiratório e trato gastrointestinal
Classificação -Hemograma: leucocitose (50 a 100 mil com mais de 90% de
-FAB: L1, L2 e L3 (s/ correlação com prognóstico) linfócitos maduros), anemia moderada, plaquetas normais ou
baixas
-Imunofenotipagem e imunogenética (correlação com QC e
prognóstico) -Mais de 90% é LLC-B
-Prognóstico: depende do tempo de duplicação de linfócitos,
infiltração difusa da MO e aumento de B2microglobulina. Pior
Fatores prognósticos se Hb<10 ou plaquetas<100.000
-Negativos: <1a e >10a; hepatoespleno>5cm; presença de massa
mediatinal e doença extramedular; leucometria inicial>50.000;
LLA T; t(9:22), t(1:19, t(4:11), hipoploidia Indicações de tratamento: presença de sintomas (sudorese
noturna, perda de peso, fadiga, febre sem infecção); aumento
dos linfonodos, baço ou fígado; tempo de duplicação linfocítica
Tratamento: rápida (<12m); estágio clínico avançado; AHAI; PTI
-Quimioterapia: indução, consolidação, profilaxia do SNC,
manutenção LMA
*remissão completa: menos de 5% blastos com boa -proliferação clonal de cels mielóides primitivas (blastos) na MO,
representatividade dos 3 setores
levando à queda dos elementos celulares na periferia
-Tx de Medula Óssea -Classificação
-Suporte FAB: M0 a M7 (M4/5: meningite leucêmica + infiltração tecidual;
-antibioticoterapia (ver granulocitopênico febril) M3: manifestações hemorrágicas)
-Varicela (aciclovir 20mg/m2/dose 3x/dia) -Tratamento: sobrevida se correlaciona com o tempo de remissão
-Bactrim profilático (sulfa 750mg/m2/d e trimet 150mg/m2/dia completa
– 3x/sem) -INDUÇÃO – CONSOLIDAÇÃO – INTENSIFICAÇÃO
-Tx sg: CGV (Ht~30%) 10ml/kg e plaquetas (<20.000) -LMA M3 - reponde ao ATRA t(15:17)
4U/m2/dose
-SNC: raro no adulto, não é necessário profilaxia
-Hidratar: 2000-3000ml/m2/dia (sol. Glicofis ¼) -Tx MO tem resultado semelhante à Qt em altas doses
-Bic Na: 3g/m2/d
-Alopurinol: 300mg/m2/d

53 54
Síndrome Mielodisplásicas Transfusão Sangüínea

-proliferação clonal das células da MO, caracterizada por Concentrado de Glóbulos Vermelhos
pancitopenia devido a defeito de maturação - Irradiado: diminui o número de antígenos pela metade
*Indicações: Imunossuprimido, principalmente pós-TMO, anemia
-pode evoluir para leucemia aplástica, linfoma Hodgkin e pós quimioterapia
-MO: hipercelular com dispoese de um ou todos os setores. - Lavado: diminui a probabilidade de infecção viral por diminuir
Sideroblastos em anel, alterações nucleares e granulares leucócitos, antígenos (menor quantidade que quando irradiado),
(Peuger Hauer) monócitos, segmentados e linfócitos
-5 subtipos *Indicações: as mesmas das acima mais pacientes
AR (anemia refratária) politransfundidos.
ARSA (AR com sideroblastos em anel) ⇒ 1U CGV = 200 a 300ml (aumenta em 1 ponto na hemoglobina e
3-4% no hematócrito)
AREB (AR com excesso de blastos)
AREBt (AREB em transformação) Plaquetas
LMMC (mielomonocítica) - Dose: 1U/10kg
-Tratamento: suporte 1U = 10.000 plaquetas (dura por 2-3 dias)
Indicações de transfusão:
- trombocitopenia por diminuição na produção de plaquetas
LMC
- < 10.000 (risco de sangramento espontâneo é maior)
-evolução crônica, idade entre 40 e 60a - < 5.000 ( risco de sangramento com risco de vida)
-QC: fraqueza, fadiga e palidez cutânea; hepatoesplenomegalia - antes da cirurgia, aumentar plaquetas para 50.000
-Hemograma: leucocitose com aumento de granulócitos (todas as
formas deste setor) Plasma fresco congelado
-Redução de fosfatase alcalina de neutrófilos e aumento de ácido - 200ml
úrico - contém níveis normais de todos os fatores de coagulação
Indicações: corrigir dos fatores de coagulação e tratar PTT
-Cromossomo Philadelphia + em 90% (t9 e 22)
-Fases Crioprecipitado
-Crônica: hemograma bom, dura 30-36 meses 1U (20ml) contém 250mg de fibrinogênio e 80-100U de fator
-Blástica: rapidamente progressiva VIII e von Willebrand
-Intermediária: sinais de mau prognóstico basofilia, plaquetose, Indicações: deficiência congênita de fibrinogênio, CIVD
esplenomegalia, leucocitose refratária à Qt, emagrecimento e 1U eleva o fibrinogênio em 8mg/dLb
febre

-Tratamento: fase crônica (curativo: TMO; alternativo: atrasar a


fase blástica)
55 56
Reações transfusionais hemolíticas Granulocitopenia Febril
- quadro clínico: febre, calafrio, dor lombar e cefaléia Definição
Grave = apreensão, dispnéia, hipotensão e colapso vascular. CIVD.
- menos de 500 granulócitos (bastonetes e segmentados)
IRA
- laboratório: enviar amostra de sangue da bolsa e do paciente
- menos de 1000 granulócitos com previsão de queda
para cross-match - paciente em programação de Qt
- queda do Ht, aumento da creatinina, CIVD
- hemoglobinemia e hemoglobinúria Classificação
* nos casos de reação hemolítica tardia (antígenos Duffy, Kidd, - em relação ao número
Kell...), há queda no Ht, com aumento de bilirrubina indireta e Leve: 1000-1500 granulócitos
alo-anticorpos +.
Moderado: 500-1000 granulócitos
Tratamento:
- suspender infusão Grave: menos de 500 granulócitos
- detectar hemoglobinemia, hidratação vigorosa e manitol (SN) - em relação ao tempo, a gravidade é maior quando a
duração da granulocitopenia é maior que 14 dias
Reação por Leucoaglutinina
- deve-se à presença de antígenos presentes nos leucócitos de Tratamento
pacientes já sensbilizados previamente em outras transfusões - febre = 2 picos de 37,8 oC ou 1 pico de 38,0oC ou mais
- quadro clínico: febre e calafrios dentro de 12 horas após a
- antes de iniciar com antibioticiterapia colher culturas
transfusão
Grave: tosse e dispnéia e RX presença de infiltrado pulmonar 1a droga: Maxcef (cefepime) 2g EV 8/8h
transitório - se persistir após 48h,
- laboratório: o hematócrito se eleva dentro do esperado 2a droga: Vanco 1g EV 12/12h
Tratamento: - se persistir no 5o ou 7o dia
- acetaminofeno 3a droga: Anfotericina 0,4 a 1,0mg/kg/dia (diluir em SG
- difenidramina 500ml correr em 2-3 horas)
- corticóide SN
* o que diminui a incidência é a filtração
* Para evitar piora da função renal, correr SF 500ml, 30
minutos antes e após)
Reação Anafilática Obs.: Mesmo na evidência de foco infeccioso evidente (p.ex.:
- quadro clínico: urticária e brocoespasmo durante a transfusão celulite), iniciar com antibioticoterapia ampla para
- deve-se à presença de proteínas plasmáticas granulocitopênico febril + antibiótico para cobrir o foco
* pacientes necessitarão de hemácias lavadas infeccioso. Após, antibiótico conforme resultado de culturas.
- Iniciar com Vanco inicialmente, se acesso central > 7 dias e
Reações devido à sangue contaminado sepse grave
- Bactérias gram negativas - Se acesso central > 7 dias, colher hemocultura da periferia e
-Se houver suspeita, colher cultura da amostra de sangue e do acesso central.
iniciar antibiótico * O esquema Fortaz e Amica não cobre Gram + e não pode ser
usado para Citrobacter, Enterobacter, Serratia,
Pseudomonas e Providencia.
57 58
AIDS Profilaxia de infecões oportunistas
Classificação:
Infecção Indicações Esquema
Categorias Clínicas
Pneumocistose -CD4<200 -SMT+TMP
CD4 A B C -Candidíase (800/160) 3x sem.
orofaríngea -Dapsona 100mg/d
>500 A1 B1 C1 -Febre inexplicada -Pentamidina
>2 sem. inalatória
200-499 A2 B2 C2 -Pneumocistose (alérgicos à sulfa)
prévia
<200 A3 B3 C3
Micobacterium -CD4 <50 -Azitromicina 500
A3, B3, C1, C2 e C3 são considerados AIDS. avium complex -doença 3x/sem.
A: Assintomáticos ou c/linfadenopatia generalizada disseminada prévia -Claritromicina
B: doença constitucional: (pelo menos 1 dos seguintes: 500/d
febre persistente por mais de 1 mês; perda de mais de
10% do peso; diarréia persistente por mais de 1 mês). Toxoplasmose -CD4<100 (c/IgG -Sulfadiazina 2g/d
C: Condições indicadoras de AIDS. anti toxo +) + Pirimeta 25 mg/d
-Toxoplasmose -Clinda 1200mg/d +
SNC prévia Pirimeta
Indicações de tratamento anti-retroviral:
-Sintomáticos (grupo C) c/qualquer valor de CD4 ou CV Criptococose -Criptococose -Fluconazol
-CD4 < 350 prévia 200mg/d
-CV > 20.000 (PCR) ou 10.000 (bDNA) -AnfoB 30-
50mg/d; 3-5x/sem.

Pneumocistose: Citomegaloviros -Citomegalovirose -Ganciclovir


-Manifestações: Febre, dispnéia e tosse produtiva ou não, dor prévia 5mg/kg/d EV
torácica retroesternal vent.dependente -Ganciclovir
-Rx Tórax: normal ou c/infiltrados intersticiais bilaterais 1000mg/d
-Hipoxemia c/hipocapnia
-Aumento de DHL (sensível mas não específica) Candidíase -Recorrências -Fluconazol 100-
-Testes sorológicos; pesquisa no lavado brônquico freqüentes e 200mg/d
(sensibilidade de 86-97%) e até biópsia pulmonar podem severas -Cetoconazol
ser tentados. 200mg/d
-Tratamento: (1 amp.de bactrim=80mg SMT/400mgTMP)
-SMT+TMP (20mg/kg/d de TMP) dividido em 4 tomadas Tuberculose -Reatores ao PPD -Isoniazida
diárias, por 3 semanas. -Contato recente 10mg/kg/d por 6
-Corticosteróides na 1a semana (se PaO2 < 70) c/bacilífero meses.

59
SEPSE E CHOQUE SÉPTICO
1.Definições:
-SRIS: duas ou mais das seguintes condições:
Temperatura > 38o C ou < 36o C
FC > 90 bpm
FR > 20 irpm ou PaCO2 < 32mmHg
Leuco > 12.000, < 4.000 ou > 10% formas jovens
-Sepse: SIRS secundária à infecção.
-Sepse Grave: sepse associada à disfunção orgânica,
hipoperfusão ou hipotensão (Hipoperfusão inclui: acidose
lática, oligúria ou alt.estado mental).
-Choque Séptico: sepse com hipotensão apesar da adequada
ressuscitação hídrica.
-Hipotensão: PAS < 90 ou redução de > 40mmHg no valor basal.
2.Tratamento do Choque Séptico:

Hipotensão:
PAM<70 ou PAS<90

Correção 1 a 2 litros em 30-60min

PAM<50mmHg
Não correção: PVC Dopamina

<12mmHg >12mmHg

SwanGanz
Desafio Hídrico
POAP >16mmHg
<16mmHg
Dopamina
DC inadequado: (até 20mcg/Kg/min)
Dobutamina
Noradrenalina Correção
60 61
Hiponatremia (Na < 136mEq/l) Tratamento
- há excesso de água em relação ao sódio - analisar o risco da hipotonicidade com o risco do tratamento
- na maioria dos casos, o que ocorre é uma excreção renal de
sódio prejudicada com ingestão contínua de água - rápida correção da hiponatremia pode levar à síndrome da
- a queda rápida de sódio provoca edema cerebral (coma, desmielinização osmótica (alteração do nível de consciência,
letargia, convulsões) convulsão, alteração da deglutição, perda da visão,
quadriplegia)
Clínica
- disfunção do SNC: cefaléia, máusea, vômito, câimbras, Hiponatremia crônica:
letargia, agitação, desorientação e reflexos diminídos
- Restrição hídrica 800ml/dia
- se for rápido: pode haver convulsões, coma, dano
cerebral permanente, parada cardíaca, herniação e - Cuidado se o paciente tem depleção do VEC
morte - Nos pacientes com edema, a restrição hídrica só é
necessária se o Na estiver baixo
Causas
- Na hiperglicemia é prescrito SF0,9% até estabilização
1- Hiponatremia isotônica: hiperlipidemia (triglicérides
hemodinâmica e depois SF0,45%
>1000) e hiperproteinemia
2- Hiponatremia hipotônica (mais comum): geralmente
há uma excreção renal de água prejudicada Hiponatremia aguda (sintomática)
a. hipovolêmica: - Restrição hídrica
- Perda renal de sódio Na U > 20mEq/l (diuréticos, IECA, - Nos pacientes sintomáticos (rebaixamento do nível de
diurese osmótica, insuficiência adrenal, nefropatia perdedora consciência, convulsões, aumento da pressão
de sal, bicarbonatúria, cetonúria) intracraniana) e urina concentrada (osm > 200), usa-se
- perda de sódio extra-renal Na U < 10mEq/l (Diarréia, solução hipertônica SF3% (euvolêmico ou
vômito, perda de sangue, sudorese excessiva, seqüestro de hipervolêmico) + furosemida (0,5-1mg/kg)
líquido para o terceiro espaço)
- pacientes hipovolêmicos são tratados com SF0,9%
b. euvolêmica: diuréticos tiazícos, hipotireoidismo,
insuficiência adrenal e síndrome da secreção - Não corrigir mais que 1-2mEq/l/hora (sintomas
inapropriada de ADH severos)
c. hipervolêmica: ICC, cirrose, síndrome nefrótica, Correção: Só enquanto paciente estiver sintomático ou na
insuficiência renal, gravidez sérico atingir 125 a 130 mEq/l. Nas primeiras 24 horas,
3- Hiponatremia hipertônica: hiperglicemia(↓Na corrigir 8mEq/l
1,6mEq/l para cada ↑100meq de glicose), manitol, - iniciar reposição hormonal se houver insuficiência adrenal ou
hipotireoidismo
sorbitol, agentes de radiocontraste

62 63
Hipernatremia Causas
- principais problemas decorrem do manejo incorreto 1- Perda de água
- grupos de risco: crianças, idosos e pacientes sem acesso à água a. perda de água pura
- Perda insensível (pele e respiração)
- hipodipsia
Clínica - DI neurogênico (pós-trauma, tumor, cisto, tb, sarcoidose,
- disfunção do SNC (quando a alteração é rápida e significativa) idiopático, aneurima, meningite, encefalite, síndrome de
- crianças: hiperpnéia, fraqueza muscular, cansaço, choro, insônia, Guillain-Barré, ingestão de álcool)
letargia e coma b. fluído hipotônico
- convulsões é mais comum no tratamento - Causas renais (diuréticos de alça, diurese osmótica, diurese
pós-obstrutiva, fase poliúrica da NTA, doença renal
- idosos: poucos sintomas, só quando o Na > 160: fraqueza
intrínseca)
muscular, confusão, coma.
- Causas gastrointestinais (vômitos, drenagem nasogástrica,
- quando há taquicardia e hipotensão postural significa fístula enterocutânea, diarréia, lactulose)
hipovolemia importante - Causas cutâneas (queimadura, sudorese excessiva)
- osmóis idiogênicos começam a ser produzidos em 4-6 horas 2- Ganho de sódio hipertônico
- Infusão de NaHCO3, dieta enteral hipertônica, ingestão de
Tratamento cloreto de sódio, ingestão de água do mar, enema salino
- controlar a causa hipertônico, diálise hipertônica, hiperaldosteronismo
primário, síndrome de Cushing)
- se a hipernatremia ocorreu em horas, a rápida correção
Fórmula para tratamento
do sódio pode melhorar o prognóstico, sem risco de
1- Alteração no Na sérico = Na infundido –Na sérico
edema cerebral Água corporal total + 1
- diminuir o Na 1mmol/l/h 2- Alteração no Na sérico = (Na + K infundido) – Na sérico
- em outros pacientes diminuir o Na 0,5mmol/l/h (até Água corporal total + 1
10mmol/l/dia) Solução a ser infundida Na (mmol/l) Distribuição. EC
- deve-se também corrigir as perdas que continuam
SG5% 0 40
- pricipal via de correção se possível deve ser VO
- o volume calculado deve ser o menor possível para SF0,20% + SG5% 34 55
diminuir o risco de edema cerebral SF0,45% 77 73
- nos pacientes hipovolêmicos com comprometimento
Ringer lactato 130 97
hemodinâmico, aceita-se inicialmente o uso de SF 0,9%
até estabilização hemodinâmica SF0,9% 154 100
- nos pacientes hipervolêmicos, recomenda-se a correção
* Água corporal total: 0,6 em crianças; 0,6 em homens; 0,5 em mulheres;
com SG5% e, se necessário, diurético (Lasix 0,5mg/kg) 0,5 em idosos e 0,45 em idosas
64 65
HIPOCALEMIA Causas:
Clínica 1- Drogas que promovem troca transcelular de K (Epinefrina,
Descongestionantes [psedoefedrina, fenilpropolamina],
- (3-3,5→ assintomático; < 3 → constipação, fraqueza Broncodilatadores [salbutamol, terbutalina, fenoterol,
muscular; < 2,5 → necrose muscular; < 2 → paralisia efedrina, isoproterenol], Agentes tocolíticos [ritodrina],
ascendente com comprometimento respiratório) Teofilina, Cafeína, Intoxicação por verapamil, cloroquina e
- manifestações neurológicas (fraqueza, fadiga, paralisia, disfunção da insulina [overdose])
musculatura respiratória, rabdomiólise)
- trato gastrointestinais: constipação, íleo 2- Drogas que causam perda anormal de K
- diabetes insipidus nefrogênico
Diuréticos (acetazolamida, tiazídicos, furosemida, clortalidona)
- alterações eletrocardiográficas (onda U proeminentes, achatamento de T,
alteração de ST, diminuição do QRS)
Mineralocorticóides (fludrocortisona)
-arritmia cardíaca (principalmente quando em uso de digitálico e doença Altas doses de glicocorticóides
cardíaca) Altas doses de antibióticos (penicilina, ampicilina, nafcilina,
carbenicilina)
Diagnóstico
Drogas associadas com queda do Mg (foscarnet, anfotericina B,
- História cisplatina, aminoglicosídeo)
- Excreção de K em 24 horas (> 20 mEq ⇒ perda renal) Enemas e laxantes em excesso
Tratamento
- Observar as drogas que estão sendo administradas 3- Outras causas que promovem troca transcelular de K
Hipertireoidismo (fase aguda, K < 3, fraqueza muscular súbita e
- Preferível reposição VO – 40 a 80mEq/d ou 3 a 6g
paralisia)
KCl/d (KCl: maioria dos casos) Paralisia periódica hipocalêmica familial (K < 2,5, responde à
*Citrato/bic de K: acidose tubular renal tipo I e II, reposição de K)
Slow K: 8mEq/dg Delirium tremens (estímulo B adrenérgico)
- Reposição endovenosa: hipocalemia grave, sem Ingestão acidental de bario
condições de repor VO Tratamento de anemia megaloblástica com vitamina B12
- Periférico: Até 30mEq/l velocidade de 10 mEq/hora Transfusão com hemáceas congeladas
-Central: 4- Ingesta inadequada (<25mmol/d, < 1g/d)
K < 2,5 sem alterações ECG: 30mEq/l (10 mEq/hora)
K < 2,5 com alterações ECG: 6mEq/l (40mEq/hora) 5- Perdas anormais
Emergência: 200mEq/l (100 mEq/hora) Fezes (diarréia)
Rins(K urinário > 20)
Estimativa do Potássio Corporal Total e do Deficit
Alcalose metabólica (vômitos, hiperaldosteronismo
- K total é proporcional à massa muscular e ao peso
primário, síndrome de Cushing, sd Liddle) para cada ↑ 0,1 pH ⇒
- A cada ↓ 1 mEq/l ⇒ deficit de 150 a 400 mEq/total
↓ 0,3 K
150 mEq – idosos com pouca massa muscular
Acidose metabólica (acidose tubular renal, cetoacidose
400 mEq – adulto jovem com boa massa muscular
diabética, ureterosigmoidostomia)
- pacientes estável, K > 3,0 mEq/l ⇒ reposição via oral em dias
Pseudohipocalemia
leucocitose (> 100000)
*SF 500ml + KCl19,1% 2amp EV em 4 horas (12mEq/h)

66 67
HIPERCALEMIA Causas
Clínica 1- Espúrio
- Perda pelas hemáceas quando a separação do soro é demorada
- manifestações neurológicas (fraqueza, paralisia
(K do plasma é normal)
ascendente, insuficiência respiratória) - Trombocitose (> 1.000.000) e Leucocitose severa ( > 200.000)
- alterações eletrocardiográficas (onda T apiculada, (K do plasma é normal)
achatamento de P, PR prolongado, ritmo - Garrote prolongado
idioventricular, QRS alargado com S profundo, - Amostra de sangue retirada do braço com infusão de K
padrão ondulatório, fibrilação ventricular)
2- Excreção diminuída
- Insuficiência renal aguda ou crônica
Tratamento
- Defeito secretório renal (com ou sem insuficiência renal): TX
- Parar de administrar K renal, nefrite intersticial, LES, anemia falciforme, amiloidose,
- ECG: (K > 6,5 ondas T apiculadas; > 7 ↑PR e achatamento uropatia obstrutiva
de P; > 7,5 alargamento de QRS) - Insuficiência adrenal primária
- Confirmar hipercalemia (sem torniquete) - Hipoaldosteronismo hiporreninêmico (diabéticos com
- K de 5 a 6 mEq/l = ↑ 100 a 200 mEq de K nefropatia moderada) ou hipoaldosteronismo seletivo (AIDS)
- Infusão EV de Ca, se houver alterações - Heparina (suprime secreção de aldosterona)
- Drogas que inibem a secreção de K (espirolactona,
eletrocardiográficas (Gluconato de Ca 10% 10ml EV trianterene, IECA, trimetoprim, AINH)
em 5 a 10´)
- Glicose + Insulina (Insulina R 10U + SG 10% 500ml EV 3- Troca transcelular de K
em 1 hora) - Liberação maciça de K nos queimados, rabdomiólise, hemólise,
- β2 agonista (se não tiver doença isquêmica) Inalação infecção severa, sangramento interno, exercício vigoroso)
com 10 a 20mg de salbutamol - 40 a 80 gotas - Acidose metabólica (não ocorre na CAD, acidose láctica) para
cada ↓ 0,1 pH ⇒ ↑ 0,7 K
- bicarbonato se tiver acidose (Bic Na 7,5% 1 amp em 5´
- Acidose respiratória para cada ↓ 0,1 pH ⇒ ↑ 0,3 K
repetir em 10 a 15´ se alterações ECG persistirem) - Hipertonicidade
- Sorcal (VO 20 a 40g divido em 4 a 6 tomadas diárias ou - Deficiência de insulina
VR 50 a 75g dissolvidos em 50 a 100ml de sorbitol - Paralisia periódica hipercalêmica
70% ou manitol 20%, manter por 2 horas, podendo - Drogas: succinilcolina, arginina, toxicidade digitálica,
repetir a cada 4 horas) antagonista β adrenérgico (0,1 a 0,2 mEq/l)
- Diálise - Estimulação α adrenérgica ?

4- Ingestão excessiva de K
68 69
Compensação nos distúrbios ácido-básicos Cólica Nefrética
Acidose metabólics ↓ HCO3 ↓ pH
Solicitar:
↓ PCO2 ↓ 1.3mmHg p/ ↓ 1mEq/l HCO3 - urina I (urocultura, se houver suspeita de ITU)
- RX simples de abdome (90% são compostos por oxalato
Alcalose metabólica ↑ HCO3 ↑ pH de cálcio - radiopacos)
- USG rins e vias urinárias
↑ PCO2 ↑ 0.7mmHg p/ ↑ 1mEq/l HCO3

Acidose respiratória ↑ PCO2 ↓ pH Medicações:


- Hioscina ou Dipirona associada a Metoclopramida EV em
Aguda ↑ HCO3 ↑ 1mEq/l p/ ↑ 10mmHg PCO2 bolus diluído em 25ml de AD ou GH25%
Crônica ↑ HCO3 ↑ 3.5mEq/l p/ ↑ 10mmHg PCO2 - Diclofenaco 75mg IM ou Indometacina 50mg EV ou
100mg VR (até 150 mg/dia)
Alcalose respiratória ↓ PCO2 ↑ pH - Meperidina/Morfina IM nos casos de dor refratária
- Hidratação EV em pacientes desidratados
Aguda ↓ HCO3 ↓ 2mEq/l p/↓ 10mmHg PCO2
- Manutenção: Diclofenaco 50mg VO 8/8 horas
Crônica ↓ HCO3 ↓ 5mEq/l p/↓ 10mmHg PCO2
* cálculos menores de 5mm geralmente são eliminados
espontaneamente
- ureter distal + maiores de 7mm: ureteroscopia ou LECO
- ureter proximal e pelve renal: LECO se entre 5 e 20mm
- nefrolitotomia percutânea se LECO falhar ou > 20mm ou
Clearance estimado: >10mm em polo inferior
-nefrolitotomia cirúrgica só se os outros falharem
(140 – idade) x peso x 0,85(se mulher)
72 x Creat.sérica Hioscina + Dipirona (Buscopan Diclofenaco sódico
Composto) - até 3 a 4 vezes ao dia (Voltaren, Biofenac)
- drágea: 250mg dipirona + 10mg de - comprimido 50mg
hioscina - supositório 50mg
- gotas (1ml): 333mg dipirona + 6mg - ampolas (3ml) 75mg
hioscina Indometacina (Indocid)
- ampola (5ml): dipirona 2500mg + 20mg - cápsula 25 ou 50mg
hioscina - supositório 100mg
Diclofenaco potássico (Cataflam, Morfina (Dimorf)
Flogan) - ampola (1ml) 10mg
- comprimido 50mg - comprimido 10 ou 30mg
- supositório 12,5, 25 e 50mg Meperidina (Dolantina)
- gotas (10ml) 0,5mg/gota - ampola (2ml) 100mg
- ampolas (3ml) 75mg

70 71
HIPOCALCEMIA HIPERCALCEMIA
-para cada ↑ ou ↓ da albumina sérica de 1g/dl, o cálcio -hipercalcemia = Ca total > 11mg/dl ou Cai > 1,3mmol/l
sérico ↑ ou ↓ 0,8mg/dl
-hipocalcemia = Ca total < 8,5mg/dl ou Cai < 1,0mmol/l Causas -hiperparatireoidismo -excesso de vit A/D
-malignidade -tireotoxicose
Causas -hipoparatireoidismo -doença hepática -imobilização -doença granulomatosa
-sepse -doença renal
-queimadura -quelante de cálcio Clínica
-rabdomiólise -hipomagnesemia -manifestações cardiovasculares: hipertensão,
-pancreatite -transfusão maciça bradicardia, arritmias, isquemia cardíaca,alterações
-má absorção na condução, intoxicação digitálica
Clínica -manifestações gastrintestinais: náuseas, vômitos,
-manifestações cardiovasculares: hipotensão, anorexia, dor abdominal, constipação, pancreatite e
bradicardia, arritmias, insuficiência cardíaca, parada doença ulcerosa
cardíaca, má resposta a digital e prolongamento de -outras :desidratação, hipotensão, fraqueza, diminuição
QT e ST. do nível de consciência, coma, convulsões e morte
-manifestações neurológicas: fraqueza, espasmo súbita, diabetes insipidus, cálculos renais,
muscular, laringoespasmo, hiperreflexia, convulsões, nefrocalcinose e insuficiência renal
tetania e parestesias
Tratamento
Tratamento -corrigir causas de base
-corrigir causas de base -reidratação: salina normal para assegurar perfusão
-leve: geralmente é bem tolerada tecidual e fluxo renal (2-3ml/kg/h)
-grave ou sintomático: -diurese com diurético
- 100mg de cálcio em 5 a 10 minutos (3-4ml de -diálise nos pacientes com insuficiência renal
cloreto de cálcio 10%, 10ml de gluconato de cálcio -considerar: calcitonina, mitramicina ou difosfonatos
10%) seguidos por 0,3-2,0mg/kg/h
-Ca++ circulante estável reposição via enteral 500-
1000mg a cada 6h)
-considerar vitamina D e magnésio
-efeitos colaterais: hipercalcemia, bradicardia, náuseas e
vômitos, rubor, precipitação de Ca nos tecidos e
toxicidade digital
-1g de cloreto de cálcio a 10% = 10ml = 272mg de cálcio
-1g de gluconato de cálcio a 10% = 10ml = 90mgde cálcio
72 73
HIPOFOSFATEMIA HIPOMAGNESEMIA
-fosfato < 2,5mg/dl ou 0,81mmol/l -magnésio < 1,8mg/dl ou 1,5mEq/dl

Causas Causas

Desloc. transcelular Perdas renais Perdas gastrint. Perdas renais Perdas gastrint. Desloc. transcelular
-alcalose aguda -hiperparatireoidismo -má absorção -disf tubular renal -má absorção -realimentação
-adm. carboidratos -diuréticos -diarréia -diurese -diarréia -recup hipotermia
-dgs (insulina, epinefr) -hipocalemia -fístulas intestin -hipocalemia -dren nasogast
-hipomagnesemia -antiácidos -dgs (AMG, anfoteric.)
-esteróides
Clínica Clínica
-fraqueza muscular, falência muscular, rabdomiólise, -alterações cardiovasculares (arritmias, vasoespasmo,
parestesias, letargia e desorientação, obnubilação, isquemia miocárdica), neuromusculares (fraqueza,
coma e convulsões tremor, convulsão, tetania, obnubilação, coma) e
-outras: disfunção tubular renal, ↓ às respostas alterações eletrolíticas (hipocalemia, hipocalcemia)
pressoras, disfunção hepática, imunológica, hemólise,
disf. plaquetária, ↓ liberação de O2 da hemoglobina Tratamento
-corrigir causas de base, retirar drogas depletoras,
Tratamento correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e
-corrigir causas de base, retirar drogas depletoras, reposição de magnésio
correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e -emergência (arritmias): 1-2g de sulfato de magnésio EV
reposição de fosfato de 5-10minutos (em situações menos urgentes, a adm
-fosfato < 1,0mg/dl + sintomas: tratamento imediato pode ser feita em 10-60min)
-fosfato 0,6 a 0,9mg/kg/h EV -reposições EV subseqüentes 1-2g de sulfato de
-fosfato circulante estável: 1000mg/dia EV mais as magnésio a cada 4-6h
perdas excessivas -dose de manutenção: 0,1-0,2 mEq/kg/dia (1g de sulfato
-fosfato de potássio ou fosfato de sódio (93mg de de magnésio = 8mEg)
fosfato/ml) -na insuficiência renal, a dose deve ser menor
-prefere-se a adm enteral se fosfato > 1-1,5mg/dl -monitorar com reflexos tendinosos profundos
-efeitos adversos: hiperfosfatemia, hipocalcemia,
precipitação tissular de Ca, innjúria renal e diarréia
74 75
EXAME NEUROLÓGICO 3.Motricidade:
-Inspeção: trofismo; movimentos involuntários
1.Estado mental: (mioclonias; fasciculações; balismo); tremor
-Atenção; orientação; memória; insight; julgamento. -Tônus:
2.Nervos Cranianos: -Força:
-I (Olfatório): 0-sem movimento
-II (Óptico): 1-traço de movimento (sem movimentar uma articulação)
-Campimetria (usar um pequeno objeto e comparar com 2-movimento apenas sem resistência da gravidade
o campo do examinador) 3-contra gravidade, mas não contra resistência
4(-)-mov.contra resist.leve
-Fundoscopia
4-mov.contra resist.moder.
-III (Oculomotor); IV (Troclear); VI (Abducente): 4(+)-mov.contra resist.forte
Pupilas: características; simetria; reflexo pupilar direto 5-força normal
e consensual. 4.Reflexos:
Movimentos oculares (observar também a presença de -Reflexos Musculares: (0:ausente; 1:diminuído; 2:normal;
movimentos anormais como nistagmo) 3:aumentado; 4:clonus)
-V (Trigêmio): -bicipital
Motricidade: movimentos mandibulares de abertura e -tricipital
lateralização contra resistência. -supinador (percutir apófise do rádio)
Sensibilidade: testar a face com um pedaço de algodão -flexor dos dedos (percutir túnel do carpo)
-patelar
(lembrar do reflexo córneo-palpebral) -aquileu
-VII (Facial): -Cutâneos: (cutâneo-plantar e cutâneo-abdominal)
-VIII (Vestíbulo-coclear): audição 5.Sensibilidade: Tátil; Térmica; Vibratória; etc
-IX (Glossofaríngeo); X (Vago): 6.Coordenação: Provas: index-nariz; mãos alternadas
-Movimento do pálato e véu com a fonação (diadococinesia); calcanhar joelho.
-Deglutição e sensibilidade em local das tonsilas 7.Marcha: (de olhos abertos e fechados)
-XI (Acessório): rotação da cabeça e elevação dos 8.Equilíbrio: (Romberg: de olhos abertos e fechados)
ombros 9.Sinais Meníngeos:
-XII (Hipoglosso): movimentação da língua

76 77
ESTADO EPILÉTICO Paciente em atividade convulsiva
Diazepam: 0,1 a 0,2 mg/kg, velocidade de infusão de 2
mg/min, dose máxima de 20 mg, início de ação < 10 seg,
-Definição: Crises convulsivas persistentes ou crises
recorrentes cuja frequência não permite um
duração de 10 a 25 min (ampola de 2 ml com 5mg/ml).
restabelecimento do estado de consciência entre elas. Ö10mg EV em bolus (repetir em 1min)
Tradicionalmente a duração das crises deve ser maior que 30
Convulsões cessaram ou paciente em esturpor pós-ictal,
minutos. Atualmente consideram-se episódios em que a
duração das crises seja de pelo menos 5 minutos ou 2 ou mais Fenitoína EV: dose de ataque de 18 a 20 mg/kg, diluir
episódios em que não haja uma recuperação da consciência em solução salina (precipita em SG), velocidade de
entre eles.
infusão de 50mg/min (em idosos, hipotensos ou
arritmias, reduzir para 25 mg/min), meia-vida de 40 h
-Etiologia: TCE, tumor cerebral, doença cerebrovascular, (não iniciar dose de manutenção antes de decorridas
infecções do SNC, intoxicações, distúrbios 18 a 24 h após a aplicação da dose de ataque), dose de
metabólicos. manutenção de 3 a 5 mg/Kg/min (ampola de 5 ml com
50 mg/ml).
-Abordagem: ÖHidantal 4amp (1g) + SF 230ml EV em 40 minutos
1.Adequação das vias aéreas ÖHidantal 100mg EV 8/8h (manutenção)
2.Oxigenação.
3.Sinais vitais e oximetria de pulso Se o estado epilético persiste após fenitoína,
4.Monitorização cardíaca
5.Acesso venoso Fenobarbital EV: dose de ataque de 10 mg/Kg repetida
6.Avaliação da glicemia se necessário, dose máxima de 20 mg/Kg, velocidade de
7.Prevenção de mutilação. infusão de 50mg/min, pico de ação em 5 a 15 min, causa
depressão respiratória (dar suporte respiratório), dose
-Administrar Tiamina 100 mg EV e SG 50% 50 ml EV. de manutenção de 1 a 5 mg/Kg/dia em 1 ou 2 doses
-Iniciar anticonvulsivantes. (ampola de 1 ml com 200 mg/ml).
-Coleta da história e exames laboratoriais: glicemia, U, C,
Na, K, Ca, Mg, hemograma, gasometria, função Se estado epilético persiste após fenobarbital,
hepática, toxicologia e níveis séricos de -anestesia com midazolam ou propofol: Midazolam na
anticonvulsivantes. dose de 0,2 mg/Kg EV lento em bolo seguido por 0,75 a
10 µg/Kg/min (ampola de 3 ml com 5 mg/ml, ampola de
10 ml com 5 mg/ml e ampola de 5 ml com 1 mg/ml);
Propofol na dose de 1 a 2 mg/Kg, seguido por 2 a 10
mg/Kg/hora (ampola de 20 ml com 10 mg/ml).
78 79
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Manejo da Pressão Sanguínea Elevada
Pacientes não candidatos para terapia fibrinolítica
Avaliação Geral Imediata (< 10 min. da chegada): -PAD > 140mmHg: Nitroprussiato de sódio (0,5 mcg/Kg/min) -
↓ 10 a 20% na PSD
1.Avaliar ABC, sinais vitais
-PAS > 220mmHg , PAD 121 a 140 ou PAM > 130mmHg: Labetalol
2.Oxigênio por cânula nasal 10 a 20 mg EV em 1 a 2 minutos.
3.Acesso EV; exames de sangue (hemograma, eletrólitos e -PAS < 220, PAD ≤ 120 ou PAM < 130mmHg: Não tratar na
coagulação)
ausência de dissecção de aorta, IAM, ICC severa, ou
4.ECG; checar arritmias encefalopatia hipertensiva.
5.Avaliação neurológica geral (solicitar avaliação de neurologista) Candidatos à terapia fibrinolítica
Pré-tratamento:
Avaliação Neurológica Imediata (<25 min. da chegada): -PAS > 185 ou PAD >110mmHg: Labetalol. Se a PA não for
1.Rever história do paciente reduzida e mantida < 185/110mmHg, não administrar
2.Estabelecer início (fibrinólise requer < 3 horas) fibrinolítico.
3.Exame físico Durante e após o tratamento:
4.Exame neurológico: determinar nível de consciência (Escala de -Monitorar PA: Checar PS a cada 15 min por 2 horas, então a
Coma de Glasgow) e nível de severidade do AVC (Escala de AVC cada 30 min por 6 horas e então a cada 1 hora por 16 horas.
do NIH ou Escala de Hunt e Hess) -PAD > 140mmHg: Nitroprussiato de sódio (0,5 mcg/Kg/min)
5.Obter TC sem contraste urgente (< 25 min. da chegada) -PAS > 230 ou PAD 121 a 140mmHg: Labetalol 10mg EV em 1 a 2
6.Interpretar a TC (< 45 min. da chegada) min. Pode-se repetir o labetalol a cada 10min até uma dose
máxima de 150 mg. Se a PS não for controlada por labetalol,
considerar nitroprussiato de sódio.
Se não houver hemorragia na TC, deve-se repetir -PAS 180 a 230 ou PAD 105 a 120mmHg: Labetalol 10mg EV.
exame neurológico e decidir se o paciente é candidato a Pode-se repetir o labetalol 10 a 20 min até uma dose máxima
de 150 mg ou dar labetalol em bolus inicial e então iniciar 2 a
fibrinólise (início dos sintomas < 3 horas?)
8 mg/min.

Tratamento Inicial do AVC Agudo


1.Aministrar SF 0,9% ou Ringer lactato na velocidade de 50 ml/h.
Evitar infusão rápida. Manejo das Crises Convulsivas
2.Determinar a glicemia e corrigir Administração de medicações anticonvulsivantes para
3.Tiamina 100 mg se malnutrição ou alcoolismo. prevenir crises recorrentes é fortemente recomendada, mas
administração profilática não é indicada. Nas crises dar
4.Paracetamol se febre.
diazepam EV (5 mg em 2 min até o máximo de 10 mg).
5.NVO se risco de aspiração. Administração pode ser repetida, mas deve ser seguida de
6.Monitor cardíaco. anticonvulsivante de longa ação (fenitoína ou fenobarbital).

80 81
AVC ISQUÊMICO (85%) 3.Terapia com antiagregante plaquetário:
-Tipos clínicos básicos: -Indicado: AVC isquêmico agudo (TC exclui hemorragia)
-AVC isquêmico completo (deficiência neurológica de início
-Dose inicial é de AAS 300 mg/dia, e a manutenção é de
abrupto ou progressivo, que atinge seu máximo e estabiliza)
-Deficiência neurológica isquêmica reversível (deficiência 130 mg/dia.
neurológica que se resolve em até uma semana) -Alternativas: ticlopidina (250 mg 12/12 h) ou clopidogrel (75 mg
-Ataque isquêmico transitório (sinais e sintomas desaparecem 24/24 h).
em até 24 horas)
-Complicações agudas do AVCi: edema cerebral e o ↑ PIC 4.Tratamento da hipertensão intracraniana:
-Manitol: reduz rapidamente a pressão intracraniana e
Tratamento Específico do AVC isquêmico pode ser repetido a cada 3h
1.Terapia fibrinolítica: (< 3h) Solução 20% (20g em 100ml) – dose de ataque 1-2g/kg Evpor
-tPA (EV): 0,9 mg/Kg (máx. 90 mg) - 10% como dose 5-10’; - manutenção 0,5-10g/kg a cada 3-4h
inicial e o restante em 1 hora. -Outras medidas: drenagem de liquor contínua
-Contra-indicações: evidência de hemorragia intra-craniana; -Corticóide não é indicado
suspeita de HSA; cirurgia intracraniana ou intraespinhal, TCE
severo ou outro AVC nos últimos 3 meses; hipertensão não -Hiperventilção tem efeito transitório na PIC , podendo
controlada; crise convulsiva no início do AVC; sangramento ser deletéria em consequência da vasoconstrição.
interno ativo; neoplasia intracraniana, malformação
arteriovenosa ou aneurisma; diátese hemorrágica conhecida
(uso atual de anti-coagulantes, RNI>1.7, administração de HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
heparina dentro de 48 horas precedendo o AVC, TTPA elevado -Cerca de 50 % das hemorragias intracerebrais são
na apresentação e contagem plaquetária < 100 000).
relacionadas à hipertensão. Outra causas incluem
discrasias sanguíneas, a ruptura de angiomas ou
2.Terapia anticoagulante: aneurismas cerebrais e sangramentos de processos
-Provavelmente efetiva no AVC embólico cardiogênico neoplásicos.
-Iniciada após as primeiras 24 horas do início do AVC (nova TC -Tratamento requer prevenção de sangramento
sem contraste para excluir um extenso infarto ou hemorragia) continuado, manuseio aprpriado da PIC e
-Heparina e o anticoagulante oral são iniciados (RNI deve ser de descompressão cirúrgica quando indicada. Hematomas
2 a 3) cerebrais ou cerebelares grandes frequentemente
-Nos grandes infartos embólicos, está contraindicada pelo risco requerem descompressão cirúrgica.
de conversão hemorrágica.
82 83
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE
Escala de Coma de Glasgow
-85% aneurisma de grandes artérias base do cérebro
-Sintomas: cefaléia súbita e severa com ou sem perda de Abertura ocular
consciência, vômitos e rigidez de nuca
4 Espontânea
-Ressangramento (40%) pp entre o 2o e o 19o dias
-Vasoespasmo (30%) pp entre o 4o e o 14o dias com sintomas 3 Ao comando verbal
variados (sonolência, cefaléia, e sinais de aumento da PIC)
2 À dor

1 Ausente
Tratamento:
-Repouso no leito; cabeceira 30o; monitorização nível de Resposta motora
consciência; facilitar evacuação
6 Obedece a comandos
-Manejo da dor com medicação que interfira pouco no nível de
consciência (codeína) 5 Localização à dor
-Anticonvulsivante na HSA está indicado
4 Flexão inespecífica (retirada)
-Prevenção de vasoespasmo, nimopidina (60mg VO 4/4h)
-Tratamento do vasoespasmo: expansão de volume circulante, 3 Flexão hipertônica
hemodiluição e hipertensão induzida. (Correção da
2 Extensão hipertônica
hiponatremia e perda de água)
-Cirurgia precoce: nos primeiros 3 dias nos graus 1, 2 e 3 na 1 Ausente
escala Hunt e Hess.
Resposta verbal

5 Orientado e conversando
Escala de Hunt e Hess
4 Desorientado e conversando
Grau Estado Neurológico
3 Palavras inapropriadas
1 Assintomático
2 Sons incompreensíveis
2 Cefaléia severa ou rigidez de nuca; sem déficit
neurológico 1 Sem resposta

3 Sonolento; déficit neurológico mínimo

4 Torporoso; hemiparesia moderada a severa

5 Coma profundo; postura de descerebração

-Usada para graduar a severidade da hemorragia subaracnóide.

84 85
CEFALÉIAS Dosagem das drogas mais usadas na crise:
Podem ser repetido cada 3 a 4 horas
1.Enxaqueca: Classe I: Sumatriptano: 25 a 100mg VO, 6mg SC ou 20mg IN
(repetir até 3 vezes em 24hs); Rizatriptano 10mg SL e
Clorpromazina 0,1-0,7mg/kg IM ou IV
Classe II: Indometacina 100mg VR; Dexametasona 4mg EV;
Critérios p/enxaqueca: Haloperidol 5mg EV ou IM e triptano
A)Pelo menos cinco crises prévias Classe III: Dipirona + Plasil EV; Naproxeno (Flanax 550mg 1cp e
B)Duração de 4 a 72 horas 1/2); Paracetamol 750mg e Neosaldine
C)Mínimo 2 dos seguintes: -Ergotamina: 1 a 2 mg VO (repetir após 30 min se necessário;
-Unilateral máx.6mg por crise)
-Pulsátil -Di-hidroergotamina: 0,5 a 1mg VO (repetir após 30 s/n; máx.3mg
por crise)
-Moderada a forte
-Agravada por atividade física
Tratamento profilático:
D)No mínimo 1 dos seguintes sintomas associados: -Amitriptilina (10 – 150 mg)
-Náuseas e/ou vômitos -Propranolol (80 – 240 mg)
-Foto e fonofobia -Fluoxetina (20 – 60 mg)
Obs.: a enxaqueca com aura ocorre quando temos no mínimo -Verapamil (80 – 160 mg)
2 crises com aura característica (sintomas reversíveis;
não duram mais que 60 minutos; a cefaléia segue a aura 2.Cefaléia Tensional:
nos próximos 60 minutos). Tratamento da crise é idêntico Critérios p/cefaléia de tensão episódica:
ao da sem aura. A)Pelo menos 10 crises (número total de dias < 180/ano
ou 15/mês)
Tratamento: B)Duração de 30 min a 7 dias
Estadiar o grau da dor: C)Pelo menos 2 dos seguintes:
1–Leve (analgésicos comuns) -Em aperto ou pressão (não pulsátil)
2–Moderada (AINH) -Leve ou moderada (não impede as atividades)
3–Forte ou incapacitante (derivados do ergot e -Bilateral
triptanos) -Não agravada por atividades rotineiras
Obs.: Cefaléia Crônica Diária pode estar associada ao abuso
D)Ambos os seguintes:
de analgésicos, perdem-se as características da cefaléia -Ausência de náuseas ou vômitos
de base do paciente. -Ausência de foto ou fonofobia (um deles pode
Tratamento: retirar analgésicos e introduzir amitriptilina ocorrer)
25mg a noite Obs.:Amitriptilina pode ser usada na profilaxia por um período
limitado
86 87
Demência – investigação básica Características do LCR
-história familiar
-imagem (CT ou RNM crânio)
-função de tireóide
-dosagem de vitamina B12 e ácido fólico Cel Pred G Ptn Pressão
-sorologia para LUES, HIV mmH20
-função hepática e renal
Nnormal 0-5 Linfo 2/3G 15-45 70-200
-eletrólitos (Ca, Mg, Na, K), glicemia mono 45-85
-níveis séricos de metais pesados
-agentes químicos e drogas (lítio, antidepressivo Bacter 200- neut < 40 > 150 ↑↑↑
20000
tricíclico, corticóide)
-punção lombar (na suspeita de infecção crônica do SNC, Viral 10- Linfo Norm < 100 Nl - ↑
SIDA e hidrocefalia de pressão normal) 2000 mono

Parcial/ 10- Linfo Nl-↓ < 100 Nl-↑


tratada 2000 mono
MINI MENTAL TEST
1.Orientação temporal (0-5): ano, estação, mês, dia e Granulo < 1000 Linfo < 40 > 100 ↑↑↑
dia da semana matosa mono
2.Orientação espacial (0-5): estado, rua, cidade, local,
andar Cisticer < 50 Linfom Nl Nl < Nl- ↑↑↑
eosin 100
3.Registro (0-3): nomear: pente, rua, caneta cose
4.Cálculo (tirar 7) (0-5): 100-93-86-79... Neuros 25- Linfom Nl > 50 Nl- ↑↑↑
5.Evocação (0-3): três palavras anteriores sífilis 2000 ono
6.Linguagem 1 (0-2): nomear relógio e caneta
7.Linguagem 2 (0-1): repetir nem aqui, nem ali, nem lá Neuro < 200 Linfo Nl > 50 Nl- ↑↑↑
toxo mono
8.Linguagem 3 (0-3): siga o comando: pegue o papel com
a mão direita, dobre-o ao meio e coloque-o em cima Carcino 5-1000 Linfo Nl-↓ > 500 Nl-↑↑
da mesa matosa mono

9.Linguagem 4 (0-1): ler e obedecer: feche os olhos


10.Linguagem 5 (0-1): escreva uma frase completa Obs.: Para cada 700 hemácias, há aumento de 1 leucócito
11.Linguagem 6 (0-1): copiar o desenho do LCR
-Soma total (0-30): demência menor que 24
pontos

88 89
DELIRIUM NO IDOSO Investigação
-exames primários: hemograma, creatinina, uréia, glicemia, sódio,
Estado confusional agudo ou delirium caracteriza-se por comprometimento potássio, raio X, ECG, urina I, gram e urocultura
agudo de funções cognitivas (memória, atenção, linguagem, gnosia, praxia, -exames secudários: Ca, TSH e T4l, enzimas cardíacas, vitamina
pensamento abstrato, reconhecimento pessoal, localização temporo- B12, dosagem de drogas específicas, função hepática,
espacial), desenvolvida em horas, dias ou poucas semanas; tem curso
gasometria arterial, sorologia para HIV e sífilis, LCR, CT
flutuante de exacerbações e seu desencadeamento requer fatores
orgânicos específicos.
crânio, EEG

Situações associadas ao delirium no idoso Tratamento


-distúrbio metabólico ou hidroeletrolítico: desidratação, uremia, -preventivo
insuficiência hepática, hipo ou hiperglicemia, hipo ou -tratamento do fator desencadeante
hipertireoidismo, hipóxia, retençào de Co2, hipotermia, alt. Na -medicamentoso
e Ca e deficiência de vit B12 Neurolépticos: drogas de escolha
-eventos cardiovasculares: insuficiência cardíaca, ICO, arritmia, -haloperidol 0,5mg (ação em 20-30m): não ultrapassar 8-
hipotensão arterial, embolia, AVC, AIT 10mg/dia
-infecções: pneumonias, traqueobronquites, ITU, infecção de -efeitos colaterais: extrapiramidais e sd neuroléptica maligna
pele, TCS e SNC -outros: periciazina (0,5-2mg/dose 3X/d) e tioridazina (10-
-distúrbios cerebrais: tumor cerebral, HSD, TCE, edema 30mg/dose 3X/d) – sedação e hipotensão arterial
cerebral Neurolépticos não convencionais:
-drogas (vide tabela) -risperidona (1-4mg/dia em 1-2x/d)
-estresse, cirurgia, mudança ambiental, retenção urinária -olanzapina (2,5-10mg/dia em 1-2X/d)
-deve ser usada por alguns dias até controle dos sintomas
Critérios Diagnósticos de Delirium Drogas relacionadas com delirium
A)Habilidade reduzida em manter a atenção a estímulos
externos, e desvio da atenção a novos estímulos -Antiespasmódico (beladona, difenoxilato), antidepressivo
B)Pensamentos desorganzados, indicados por divagações ou
tricíclico, neurolépticos (fenotiazina), anti-histamínico
discursos desconexos e incoerentes (difenidramina, bloqueadores H2), opióides,
C)Duas das seguintes:
benzodiazepínicos (diazepam, flurazepam), antiarrítmicos
1.Reduzido nível de consciência (quinidina, disopiramida, lidocaína, amiodarona),
2.Distúrbios perceptórios (interpretações errôneas, ilações, antiparkinsonianos (atropina, trihexifenidil, levodopa),
alucinações)
anestésicos halogenados
3.Distúrbios do ciclo sono-vigília -Digitálicos, beta-bloqueadores, diuréticos, bloqueadores de
4.Aumento ou diminuição da atividade psicomotora
canais de cálcio
5.Desorientação do tempo e espaço -Fenobarbital
6.Alteração da memória -Metoclopramida, bloqueador H2 , corticóide e AINH
D)Achados clínicos desenvolvidos em curto espaço de tempo, com -Penicilinas, ciproflozacina, gentamicina, cefalosporinas,
tendência a flutuação durante o dia sulfonamidas
E)Evidência de fator orgânico específico, ou sua presunção, na
-Clorpropramida, glibenclamida
etiologia do distúrbio -IL-2, interferon, quimioterápicos, ciclosporina, álcool
90 91
ASMA AGUDA MANEJO DA CRISE DE ASMA

Gravidade, PFE, satO2 Não pode falar, exaustão,


Intensidade da crise de asma em adultos
inconsciência
Achado Lev/Mod Grave Muito grave
3 doses β2 a cada 20’
Pico fluxo >50% 30-50% <30% se PFE<70% Cuidados intensivos: O2, Bds e
corticóide parenteral
Resposta
Gerais Normais Normais Cianose, sudor, exaustão.

Est mental Normal Normal Agitação, confusão, sonol.


Boa PFE>70% Parcial Aus/peq Piora
Ret estern Aus/ leve Moderad Acentuada ou em declínio s/ sinais de PFE 50- PFE 35- PFE<35%
gravidade 70% ↓ 50% c/ + grave
FC ≤ 110 >110 > 140 Sat O2 ≤ 92% gravidade gravidade

Sibilos Aus/local Aus/local Ausentes (com MV


izados ou izados ou localizados ou difusos)
Alta: β-2 spray Manter PS: Manter PS: β-2 a
difusos difusos
2-4jts/4h por β-2 a cada cada 20-30’ até 4h
48hs + Pred 30-60’ até 4h Adicionar brometo
Tratamento: Todos os pacientes com SatO2 ≤ 93% devem
40-60mg por 3- Adicionar BI de ipratrópio eóu
receber O2 em alto fluxo.
7d + Pred 60mg teofilina e cortic IV
Medicamentos: – metilprednisonlona
1.Broncodilatadores inalados: 40-60mg ou
-Fenoterol (Berotec) ou salbutamol (Aerolin) com PFE > ou < 30% Boa ou alta:PFE>70% ou PFE>50% s/ hidrocortisona
respectivamente 2.5-5.0 mg (10-20 gotas) em 4 ml de SF, sinais de gravidade e s/ FR. 200mg
nebulizados com 6-8 l/min de O2 ou; Continuar β-2 inalado em dose alta
+ corticóide oral 40-60mg 7-14d
-Fenoterol ou salbutamol com PFE > ou < 30% respectivamente
400-800 mcg (4 a 8 jatos) Repetir cada jato a cada 30 a 60s. Parcial ou não
resposta PFE<70% e
-Se após repetidas doses a resposta é ausente ou pobre, Internar sinais de gravidade
adicionar brometo de ipratrópio (Atrovent) 0,5 mg (40 gotas)
ou asma de risco
ou 120 mcg (6 jatos).
2.Corticóide:
-Hidrocortisona (Flebocortid ou Solu-cortef) 100-200 mg EV ou
Regulagem do ventilador Pico de pressão: <50cmH2O
metilprednisolona (Solu-medrol) 40-80 mg EV ou;
mecânico na crise de asma Pressão de platô: <30cmH2O
-Prednisona (Meticorten) 30-60 mg VO. aguda: Auto-PEEP: <15cmH2O
3.Broncodilatador parenteral Volume corrente: 5-8 ml/Kg PaCO2: >40 e <90mmHg
-Aminofilina (dose de ataque de 6 mg/kg em 20 min.) FR: 8-12/min pH: >7.2
Fluxo inspiratório: 5-6 x VM paO2: >80 e <120mmHg
-Terbutalina (Bricanyl) 0,25–0,50 mg SC

92 93
EXACERBAÇÃO AGUDA DE DPOC 2.Broncodilatador inalatório:
β2-adrenérgicos de ação rápida são o primeiro passo no
Causas tratamento da exacerbação de DPOC.
-infecção respiratória: principal causa (alteração no aspecto e/ou
quantidade de secreção eliminada, que passa de mucóide a *O fator limitante é a frequência cardíaca aumentada. Sugere-
purulenta e tem seu volume aumentado) se que a terapia deva ser descontinuada com FC em repouso
-outras causas: TEP, pneumotórax, deterioração da doença de >120/min. Em pacientes com doença cardíaca pré-existente, não
base, alterações cardíacas e uso de sedativos e outras drogas. exceder 100/min. Inalação é a via preferida de administração.
Drogas Vias Nebulizador Aerossol dosif
1.Antibioticoterapia (2 das seguintes: ↑ volume do escarro; mudança
do aspecto da expectoração; ↑ intensidade da dispnéia) Inalatórios

Patógenos prováveis Terapia recomendada Fenoterol0,5% 2.5mg(0,5ml)/3mlSF 1,0mg(5-10jt)*

Salbutamol0,5% 2,5mg(0,5ml)/3mlSF 1,0mg(10jat)


Exacerbações não complicadas
Terbutalina0,5% 5,0mg(0,5ml)/3mlSF 0,5mg(3dos)
S. pneum, H. influenz, Macrolídeo (azitro, claritro), cefa
M.catarrh, H. parainflue 2a ou de 3a ger, doxiciclina Subcutâneos
Exacerbações complicadas (Idade > 65 anos; > 4 Epinefrina 1:1000 0,3-0,5mg(0,3-0,5ml)
exacerbações/ano e VEF1 < 50% mas > 35% do previsto)
Terbutalina0,1% 0,3mg(0,6ml)
Os patógenos acima + Amoxi-clavulanato, fluorquinolona
pneumo resistente, H. com atividade anti-pneumocócica
influenz e M. catarr (levofloxacina, gatifloxacina, Em casos severos as drogas podem ser administradas até a cada
prod. de β-lactamase, moxifloxacina) 30 a 60 minutos até que se obtenha o resultado satisfatório ou
gram-neg entéricos efeitos colaterais indesejáveis. Com estabilização da situação,
o intervalo das nebulizações pode ser prolongado por 2 a 4
Exacerbações complicadas com risco de P. aeruginosa (Sepse horas.
brônquica crônica; Necessidade de terapia com CE de longo
prazo; Paciente institucionalizado; > 4 exacerbações/ano e Anticolinérgicos: seu papel no tratamento das
VEF1 < 35% do previsto) exacerbações não é tão bem definido. Deve ser
reservado para pacientes que falham ou não podem
Os patógenos acima mais Fluorquinolona com atividade anti- tolerar β2 agonista ou como terapia de manutenção uma
P. aeruginosa pneumocócica e anti-pseudomonas vez que os pacientes estejam estáveis.
Requer terapia EV Penicilina resistente à β-lactamas
com atividade anti-pseudomonas Associação de Anticolinérgicos e Simpaticomiméticos:
Cefalosporina de 3a ou 4a geração Essa combinação é mais efetiva na DPOC estável. Nas
com atividade anti-pseudomonas exacerbações não há evidência que suporte a
combinação.
94 95
3.Metilxantinas: As metilxantinas teofilina e aminofilina 6.Assistência Ventilatória:
podem ser adicionadas à terapia broncodilatadora se a -Indicações de Ventilação Não-Invasiva com Pressão
resposta aos anticolinérgicos e simpaticomiméticos for Positiva: desconforto respiratório com dispnéia
inadequada, embora seu valor seja incerto. moderada a severa, pH menor que 7,35 ou PaCO2 acima
de 45 mmHg e FR maior ou igual a 25 r/min
Aminofilina (frasco-ampola de Teofilina (liberação lenta –
10 ml com 240 mg e cápsulas de 100, 200 e 300 -nível de pressão de suporte inicial será de 15 a 20
comprimidos de 100 e 200 mg) mg. Solução – 10 mg/gota) cmH2O, devendo-se observar o volume corrente e a
Dose de ataque EV Dose de manutenção VO frequência respiratóra. Deve-se manter o volume
(em 30 min, diluída em SF) (mg/Kg/dia) corrente acima de 350 e frequência abaixo de 28
-6 mg/kg se não usou nas -Fumante 15 a 20
últimas 24 h -Não-fumante 10 a 13
-Contra-indicação da VNIPP: pacientes com instabilidade
-2,5-3 mg/Kg se usou e sem -ICC 4 a 6 hemodinâmica, acentuado rebaixamento do nível de
sinal de toxicidade -Doença hepática 4 a 6 consciência, hipersecreção traquebrônquica, trauma
Dose de manutenção -Uso de droga que reduz a crânio-facial e naqueles com iminência de parada
(mg/Kg/h) – EV depuração 6 a 8 respiratória.
-Fumantes 0,8 -Uso de droga que aumenta a
-Não-fumantes 0,5 depuração 15 a 20 -Em pacientes com insuficiência respiratória severa e
-Idosos 0,3 com contra-indicação à VNIPP, deve-se realizar
-Cor pulmonale 0,3 intubação endotraqueal com ventilação invasiva.
-ICC 0,1-0,2
-Doença hepática 0,1-0,2
PaO2 ideal estimada pela idade:
Condições indicativas de internação
PaO2=96-(0,4 x idade)
-Insuficiência respiratória aguda grave (aumento
acentuado da dispnéia; distúrbios de conduta ou
hipersonolência; incapacidade para se alimentar,
dormir ou deambular).
-Hipoxemia refratária, hipercapnia com acidose.
-Complicações como embolia pulmonar, pneumonia ou
pneumotórax.
-ICC descompensada ou descompensação de outra
condição associada, como diabetes.
-Impossibilidade de realizar tratamento ambulatorial
por ausência de condição socioeconômica.

96 97
Pneumonia Adquirida na Comunidade PAC – casa de repouso:
Exames: - quinolona ou amoxi-clavulanato + macrolídeo
- RX de tórax (para todos os pacientes) - Cefalosporina de 2a geração + macrolídeo
- Hemograma, glicemia, eletrólitos, função renal e
hepática para os pacientes que ficarão internados PAC internado: sempre associar macrolídeo ou inibidor
- Sorologia para HIV (pacientes entre 15 e 54 anos) da B lactamase
- Gasometria arterial (sat O2<92%) - quinolona respiratória isolada
- Hemocultura (2 amostras) antes de iniciar - cefalosporina de 2a, 3a, ou 4a geração + macrolídeo
antibioticoterapia
- Escarro: bacterioscopia, BAAR e cultura PAC com suspeita de P. aeruginosa:
Amostra significativa: < 10 células epiteliais e > 25 PMN (X 100) - ciprofloxacina + B lactâmico antipseudomonas ou
Diplococo gram + : S. pneumoniae
Cocobacilo pleomórfico gram -: H. influenzae aminoglicosídeo
Diplococo gram - : Moraxella catarrhalis - ceftazidima/piperacilina, tazobactam/carbapenem +
Bacilo gram -: colonizadores de VAS aminoglicosídeo e macrolídeo
- Pesquisa de antígeno urinário de Legionella na suspeita
de Legionelose Doses: - Azitromicina: 500mg (D1)
- Amoxi/Clavulanato: 500mg e 250mg (D2-5)
PAC grave: VO 3X/dia ou 875mg VO - Claritromicina: 500mg VO
- Critérios maiores: 1) necessidade de VM ou 2) choque 2X/dia 2x/d
- Cefuroxima (Zinnat): - Levofloxacin: 500mg VO
séptico
500mg VO 2x/d ou EV 1x/d
- Critérios menores: 1) PaO2/FiO2 < 250; 2) - Cefotaxima (Claforan): 1- - Gatifloxacin: 400mg VO ou
envolvimento de mais de 2 lobos ou 3) PAS < 90mmHg 2g IM ou EV 3x/d EV 1x/d
- Indicação de UTI: presença de 2 dos 3 critérios - Ceftriaxone (Rocefin): 1- - Moxifloxacin: 400mg VO
menores ou 1 dos 2 critérios maiores. 2g IM ou EV 1x/d 1x/d

Terapia empírica:
PAC não internados: macrolídeo ou quinolona Se após 3 a 5 dias não houver Complicações
(principalemente para pacientes com fator de risco ou resposta, considerar: - sequestro (empiema, abscesso,
presença de comorbidades) - tuberculose obstrução)
- BOOP (pneumonia em - superinfecção
• DPOC (com uso prévio de corticóide ou antibiótico organização criptogênica) - tratamento inadequado
considerar quinolona respiratória) - Pneumonia de hipersensibilidade
- Pneumonia eosinofílica Solicitar
- Lesões pulmonares por drogas - Broncoscopia
PAC aspirativa: cobertura para anaeróbios - Vasculites - TC de tórax
- Amoxicilina-clavulanato com ou sem macrolídeo - Embolia pulmonar - Cintilografia
- Quinolonas + Clindamicina ou Metronidazol
98 99
Antibióticos: Pneumonite
β-LACTÂMICOS: ineficazes contra M e C pneumoniae e aspirativa
Legionella
Sinais e sintomas > Levofloxacina (500mg/d) ou ceftriaxona (1-
- associado a inibidores da B lactamase agem contra H. influenza, 48 horas 2g/d)
anaeróbios e M. catarrhalis
Obstrução do ID ou Levofloxacina (500mg/d) ou ceftriaxona (1-
CEFALOSPORINA:
uso de antiácidos ou 2g/d) ou ciprofloxacina (400mg a cada 12h) ou
- cefalexina, cefaclor, cefadroxil e cefazolina: não devem ser agentes piperacilina-tazobactam (3,375g a cada 6h) ou
usados no tratamento da pneumonia pneumocócica antissecretores ceftazidima (2g a cada 8h)
- ação contra S pneumoniae: cefotaxima, ceftriaxone e
cefuroxima Pneumonia aspirativa
- cefalosporina oral que devem ser usadas são cefuroxima,
cefpodoxina (Orelox) e cefprozil (Cefzil). PAC Levofloxacina (500mg/d) ou ceftriaxona (1-
2g/d)

MACROLÍDEOS: sem atividade contra bactérias gram negativas Reside em abrigo Levofloxacna ou piperacilina-tazobactam ou
e parcial à Haemophilus. Reservado para pacientes ceftazidima
ambulatoriais, sem comorbidades e não idosos.
- Eritromicina: espectro mais estreito e mal tolerada Doença periodontqal piperacilina-tazobactam ou imipenem (500mg a
- Azitro/Claritro: resistência do pneumococos em 10 a 15% severa, escarro cada 8h a 1g a cada 6h) ou combinação de 2
pútrido, alcoolismo drogas: levofloxacina ou cipro ou ceftrixona
mais clindamicina (600mg a cada 8 horas) ou
QUINOLONAS: ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, metronidazol (500mg a cada 8h)
moxifloxacina, gatifloxacina
- Excelente atividade contra S. pneumoniae, H, influezae, M.
catarrhalis, Enterobacteriaceae e atípicos
- Deve ser reservada para tratamento ambulatorial de pacientes
com comorbidades

100 101
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Tratamento:
Suspeita clínica de TEP Anticoagulação:
(Cintilog.Vent-perf.)
Heparina não-fracionada: bolus de 5.000 ou 10.000,
seguido de 18U/kg/h (max.de 160 U) e manter TTPA
Baixa probabilidade ou Alta entre 60 e 80.
Normal indeterminada probabilidade
Heparina de baixo peso molecular (Clexane): 1 mg/kg;
2x/d.
TEP excluído Pesquisa de TVP Tratamento
Anticoagulantes Orais: 5mg/d (1 comp.) de Warfarin;
iniciar quando o TTPA estiver na faixa terapêutica
(p/evitar necrose cumarínica) e ajustar conforme
Positivo Negativo RNI. Manter por no mínimo 6 meses após o primeiro
episódio de TEP.
Tratamento Arteriografia pulmonar ou
Trombólise: (pode ser indicada em até 14 dias do
testes seriados ñ invasivos episódio)
para TVP Indicações: (controverso)
-Instabilidade hemodinâmica (PAS < 90mmHg).
-Repercussões ecocardiográficas do TEP (mesmo sem
Positivo Negativo hipotensão).
Doses: (estreptoquinase)
Tratamento TEP excluído -Ataque: 250.000 U EV em 30 minutos.
-Manutenção: 100.000 U/h EV por 24 a 72 horas

CT Helicoidal: Sensível para trombos localizados na


circulação proximal; não exclui TEP.
D-dímero: alta sensibilidade para tromboembolismo
venoso (97%), porém com baixa especificidade (45%);
útil na exclusão, principalmente quando o doppler de
MMII é normal. Está aumentado no caso de: IAM,
pneumonia, ICC, câncer ou cirurgias.
ECG: alteração mais comum é onda T invertida em V1-V4
(ver seção de ECG).
Ecocardiograma: anormalidades de VD em 40%. Útil nos
pacientes mais graves, para diagnóstico diferencial e
para avaliação da necessidade de trombólise.
102 103
SARA PRINCÍPIOS BÁSICOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
- desconforto torácico agudo, infiltrado pulmonar
bilateral, PCP < 18mmHg sem insuficiência cardíaca Modos de ventilação mecânica:
esquerda, PaO2/FiO2 < 200mmHg 1.Controlada (CMV):
- todos os movimentos são do aparelho, o paciente não é
- fatores de risco mais comuns: sepse, aspiração de capaz de acionar ventilações adicionais.
conteúdo gástrico, choque, infecção, contusão - necessita de sedação profunda ou bloqueio
pulmonar, trauma não torácico, inalação tóxico e neuromuscular.
politransfusão sangüínea - Não é mais usada.
- quadro clínico: dispnéia de início rápido com alteração
na ausculta 2.Assistido-controlada (AC):
- RX: infiltrado bilateral confluentes, geralmente - existe um volume corrente e freqüência respiratória
poupando seios costofrênicos mínimos predeterminados, e o paciente pode deflagrar
ventilações adicionais.
- hipoxemia refratária a O2 - É o mais usado atualmente.
Tratamento: - tratar a causa
3.Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV):
IOT + VM + PEEP (PaO2 > 60mmHg e satO2 > 90%
- existe um volume corrente e freqüência respiratória
mínimos predeterminados, e o paciente pode respirar
livremente através do circuito entre uma ventilação do
respirador e outra, gerando um volume corrente próprio.
- Geralmente usado em combinação com a pressão de
suporte.
- Geralmente não deve ser escolhido como método inicial,
pois gera aumento no trabalho respiratório.

4.Pressão de suporte (PSV):


- fornece assistência inspiratória, para que o paciente
possa vencer a resistência das vias aéreas, do tubo e
circuitos com mais facilidade, diminuindo a fadiga
respiratória.

104 105
Ajustes iniciais do ventilador: Desmame com o tubo T:

1.Paciente com pulmão “normal”: Pré requisitos para o desmame:


- VC: 8 a 10ml/kg (de peso ideal) - resolução ou melhora da causa da falência respiratória
- Fluxo: 40 a 60L/min - supressão da sedação ou curarização
- FR: 12 a 14 irpm - nível de consciência adequado
- PEEP: 5 (evitar valores maiores em pacientes com - estabilidade hemodinâmica
hipert.intra-craniana) - ausência de sepse ou hipertermia significativa
- FiO2: 100% (depois ajustar para manter SaO2 em - ausência de distúrbios eletrolíticos e metabólicos
90% na gaso ou 92% no oxímetro) - ausência de perspectiva de cirurgia com anestesia geral
próxima
2.DPOC e Asma: - PaO2>60mmHg (SaO2>90%) com FiO2 menor ou igual a
O paciente deve ser sedado e ficar na ventilação 40%, e PEEP<5cmH2O
mecânica por 24hs antes de iniciar o desmame. Técnica:
- VC: 6 a 8ml/kg - os pacientes são colocados no tubo T por 2 horas com
- Fluxo: >60L/min O2 5L/min, e monitorizados. Se o paciente não
- FR: 8 a 10 irpm apresentar nenhum dos problemas abaixo ele poderá ser
- I:E : 1:3 ou 1:4 extubado.
- FiO2: 100% inicialmente, depois ajustar pela Suspender o desmame se:
saturação. -FR>35
Lembrar do auto-PEEP em DPOC e asmáticos que - Índice de Tobin>100
instabilizam. - SaO2<90%
- FC>140 (ou aumento de 20% no basal)
3.SARA: - PAS > 180 ou <90 (ou alt.de 20% dos basal)
- VC: 5 a 6ml/kg -Agitação, sudorese ou alteração do nível de consciência.
- FR: até 30 (guiado pelo pH)
- PEEP: mínimo de 10 (calcular PEEP ideal)
- FiO2: inicialmente 100% (evitar valores > 60% por
tempo prolongado)
106 107
Escala de Ramsay FiO2 aproximada

Grau Estado Neurológico Cateter nasal

1 Ansioso, agitado ou irrequieto 1l/min 0,24

2 Cooperativo, aceitando ventilação, orientado e 2l/min 0,28


tranqüilo
3l/min 0,31
3 Dormindo, resposta discreta a estímulo tátil ou
auditivo 4l/min 0,34

4 Dormindo, resposta mínima a estímulo tátil ou 5l/min 0,37


auditivo
6l/min 0,40
5 Sem resposta a estímulo auditivo ou tátil, porém
com resposta a dor Venturi

6 Sem resposta a estímulo doloroso 24% 4l/min 0,24

28% 4l/min 0,28

35% 8l/min 0,35


1. Sedação/curarização para intubação:
Fentanil: 25-100 mcg EV(ampola: 500mcg/10ml); repetir a cada 40% 8l/min 0,40
3-5min. até efeito desejado.
Máscara simples
Midazolan: 1 mg EV (ampola: 50mg/10ml); repetir a cada 3 min.
até efeito desejado. 6l/min 0,34
Etomidato: 0,3-0,4 mg/kg em bolus único. (é o preferido em
caso de TCE) 7l/min 0,40
Succinilcolina (Quelicin): 1,0 – 1,5 mg/kg EV (ampola:
500mg/10ml), (Contra-indicações: lesão do globo ocular 8l/min 0,45
(absoluta), TCE, hipercalemia e história familiar de hipertermia
maligna). 9l/min 0,50

10l/min 0,55

*Cateter O2: FiO2: 0,21 + 0,4 X Fluxo (em min)


108 109
Lupus Eritematoso Sistêmico ARTROCENTESE

Critérios de 1982 -Contra-indicações: infecção da pele, distúrbio de


coagulação, inabilidade do paciente em cooperar
1.Rash malar
-Exames
2.Rash discóide 1.Macroscópico (p.ex.: purulento/verde: solicitar
3.Fotossensibilidade bascterioscopia; sanguinolento; trauma, dist. coag.)
4.Úlceras orais 2.Microscópico (cristais de urato monossódico: gota;
5.Artrite (2 ou + articulações periféricas não erosiva) cristais de pirofosfato de cálcio: pseudogota)
3.Cultura para bactérias, gonococos, bacilo da tb e fungo
6.Serosite (pleurite, pericardite)
-Interpretação
7.Distúrbio renal (proteinúria>0,5g/dia ou >3+)
8.Distúrbio neurológico (convulsão/psicose) Norm. Grupo I Grupo II Grupo III
9.Distúrbio hematológico (anemia hemolítica ou Vol (ml) <3,5 <3,5 >3,5 >3,5
leucopenia <4000 ou linfopenia <1500 ou
trombocitopenia <100.000) Tranpar Trans. Trans Tran-opac Opaco
10.Distúrbio imunológico (células LE+, anti-DNA-ds. Cor Claro Amarelo Amar/turv Amar/verd
Anticorpo anti-Sm ou VDRL falso positivo)
Leuco <200 200-300 3mil- >50mil
11.Anticorpo antinuclear positivo (títulos elevados)
50mil

PMN <25% <25% 50% + 75% ou +


*se 4 destes critérios presentes, diagnóstico de LES
com especificidade de 98% e sensibilidade de 97% Cultura Neg Neg Neg Pos

Glicose ~soro ~soro >25% soro <25% soro

-Grupo I: doença degenerativa articular, trauma,


osteocondrite, osteocondromatose, artropatia neuropática,
inflamação precoce
-Grupo II: AR, gota, pseudogota, sd de Reiter, EA, artrite
psoriática, RCUI, FR, LES, escleroderma, Tb
-Grupo III: piogênica
-Hemorrágica: hemofilia, trauma com ou sem fratura,
artropatia neuropática, sinovite vilonodular, hemangioma,
neoplasia
110 111
Intoxicações Exógenas Agudas (IEA) 1.Cocaína e Anfetaminas:
-Os achados são aqueles da síndrome simpaticomimética.
Exame Físico nas IEA: Acidose metabólica pode ocorrer, e em intoxicações severas,
-Síndrome simpaticomimética: convulsões e hipertermia podem ocorrer.
-Aumento da PA e da freqüência cardíaca, às vezes com -Tratamento:
hipertensão severa e bradicardia reflexa. Temperatura -Medidas de suporte: controle da temperatura corporal, tratar
elevada e pupilas dilatadas, pele úmida e mucosas secas. a agitação e a psicose com diazepam 5 a 10mg EV (repetir se
Paciente usualmente agitado, ansioso ou francamente psicótico. necessário, até 20mg) ou midazolam, 0,1 a 0,2mg/kg IM.
-Causas mais comuns: Anfetaminas, cocaína, efedrina e -Tratamento específico: tratar a hipertensão com
pseudoefedrina. vasodilatadores como fentolamina (1 a 5mg EV) ou nifedipina
(10 a 20mg VO) ou um alfa e beta-bloqueador como labetalol
-Síndrome simpaticolítica: (10 a 20mg EV). Nunca utilize beta-bloqueadores puros pelo
-PA e FC baixas, temperatura diminuída. Pupilas pequenas ou risco de hipertensão reflexa. As taquicardias ou taquiarritmias
mesmo puntiformes. Peristalse diminuída. Pacientes podem ser tratadas com um beta-bloqueador de ação curta
normalmente torporosos ou comatosos. como o esmolol (25 a 100mcg/kg/min EV).
-Causas mais comuns: Barbitúricos, benzodiazepínicos ou outros
sedativos hipnóticos, clonidina, etanol, opióides. 2.Acetominofeno:
-Náuseas, vômitos, anorexia, sudorese e palidez. Após 24 - 48
-Síndrome colinérgica: hs aparecem dores no hipocôndrio direito, hepatomegalia,
-Estimulação dos receptores muscarínicos causa bradicardia, alterações nas atividades das enzimas hepáticas e distúrbios
miose, sudorese, hiperperistalse, broncorréia, sibilância, renais. Nos casos mais graves podem ocorrer, no fim da
salivação excessiva e incontinência urinária. Estimulação primeira semana icterícia, distúrbios de coagulação,
nicotínica pode produzir inicialmente hipertensão e hipoglicemia, encefalopatia, insuficiência renal e
taquicardia, fasciculações e fraqueza muscular. Pacientes miocardiopatia.
estão usualmente agitados e ansiosos. -Tratamento:
-Causas mais comuns: Carbamatos (pesticidas de uso doméstico), -Esvaziamento gástrico e carvão ativado são eficientes se
nicotina, organofosforados e fisostigmina. usados nas primeiras 6 horas;
-Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos;
-Síndrome anticolinérgica: -N-acetilsisteína 140 mg/kg peso VO e a seguir 70 mg/Kg VO
-Taquicardia com hipertensão, aumento da temperatura. de 4/4 horas durante três dias.
Pupilas muito dilatadas, pele seca e quente. Peristalse
diminuída e retensão urinária são comuns. Podem ocorrer 3.Álcool etílico:
movimentos mioclônicos ou coreoatetóides. Agitação e -Quadro clínico: Inicialmente bem estar seguido de
confusão mental são comumente vistos, e hipertermia severa agressividade e depois fala atrapalhada, reações retardadas,
pode ocorrer. incoordenadas, ataxia, vertigem, diplopia, náuseas, vômitos,
-Causas mais comuns: Atropina, escopolamina, amantadina, anti- rubor da face, sudorese intensa, taquicardia. Os casos mais
histamínicos, fenotiazinas (hipotensão e miose), anti- graves evoluem para sonolência, torpor e coma com reflexos
depressivos tricíclicos. diminuídos ou ausentes, convulsões, hipotensão e choque,
respiração estertorosa e óbito por insuficiência respiratória ou
circulatória.

112 113
-Tratamento: 5.Antidepressores tricíclicos (imipramina, amitriptilina, etc.)
-Esvaziamento gástrico (provocação de vômitos ou lavagem -Quadro clínico: Distúrbios colinolíticos (midríase, secura de
gástrica com SF ou com solução de NaHCO3 a 8%); mucosas, hipertermia, pele quente e seca, retenção urinária,
-Glicose hipertônica (convulsões e hipoglicemia) em solução a diminuição do peristaltismo intestinal e taquicardia sinusal).
50% e a seguir em solução a 10%. Adicionar vitaminas do Distúrbios neurológicos (coma às vezes acompanhado por
complexo B (principalmente B1 e B6); excitabilidade neuromuscular e mais raramente, distúrbios
-Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos (oxidase) extrapiramidais). Distúrbios cardiovasculares (alargamento do
pela administração de soro fisiológico e lactato de sódio ou QRS, bloqueio de ramo, taquicardia e extrassístoles
bicarbonato de sódio a 1,4%; ventriculares). Depressão respiratória e crises convulsivas são
-Antieméticos (tentar evitar aspiração); possíveis.
-Casos graves: (alcoolemia > 0,50%) 500ml de solução de -Tratamento:
frutose 40% IV e/ou realizar hemodiálise. -Medidas de esvaziamento gástrico, laxantes. Diurese forçada
com manitol e acidificação da urina. Tratar os distúrbios
4.Álcool metílico: cardíacos e neurológicos (fisostigmina parece útil nesses dois
-Quadro clínico: Cólicas e vômitos, cefaléia e excitação por um casos).
período de 6 a 48 horas e depois fadiga e cãibras, vertigem,
apatia, torpor, coma e ocasionalmente convulsões, midríase 6.Aspirina (Ácido acetil-salicínico):
fixa, contração do campo visual, visão embaraçada e até -Quadro clínico: Hipertermia, dispnéia, irritabilidade inicial
cegueira completa; acidose metabólica. seguida por torpor e coma intercalado por períodos de agitação
-Tratamento: psicomotora, alucinações e delírios. Acidose metabólica e
-Lavagem gástrica com SF ou solução de bicarbonato de sódio a menos freqüentemente alcalose respiratória. Distúrbios
5%; hemorrágicos (petéquias, hematêmese e melena). Convulsões
-Administrar álcool etílico VO (uísque) na dose de 0,5mg/Kg ou raramente. O óbito se deve à insuficiência respiratória e/ou
cerca de 30g a cada 4 horas ou então IV na mesma dose. (o colapso cardiovascular.
etanol bloqueia a metabolização do metanol por competição -Tratamento:
com a enzima álcool desidrogenase); -Lavagem gástrica (SF ou solução de NaHCO3 5%) e carvão
-Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos: 4g de NaHCO3 VO a ativado;
curtos intervalos ou solução de NaHCO3 1,4% IV. Não usar -Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos (soluções de
solução de lactato; bicarbonato de sódio até aumentar a reserva alcalina para 30 -
-Casos graves: (metanol sangüíneo > 100mg% , acidose grave e 35%);
distúrbios visuais) - hemodiálise ou diálise peritonial (menos -Tratar as manifestações hemorrágicas com vit. K, ácido
eficaz). ascórbico e pequenas transfusões;
-Agitação e convulsões: diazepínico;
-Hipertermia: banhos, compressas frias, etc.
-Diurese iônica é eficaz: a alcalinização não só combate a
acidose como produz secreção mais rápida do salicilato;
-Casos graves: hemodiálise, exsangüíneotransfusão e diálise
peritonial.
114 115
7.Barbitúricos: 8.Cáusticos:
-Quadro clínico: Depende de vários fatores dentre os quais, -Substâncias de natureza ácida ou alcalina que determinam
idade e susceptibilidade individual, tipo de barbitúrico, dose e distúrbios variados de acordo com o tipo de exposição.
via de administração, etc. -Quando ingeridos: Dor intensa com espasmo reflexo de glote,
-Intoxicação leve: Discretos distúrbios do equilíbrio, que pode matar por asfixia; vômitos com sangue precipitado e
confusão mental e sonolência. restos da mucosa digestiva; desidratação, hipotensão e choque;
-Intoxicação moderada: Sonolência ou torpor e resposta edema e inflamação de boca, língua, faringe posterior e laringe.
fraca aos estímulos. Após recuperação pode ocorrer estenose cicatricial do
-Intoxicação intensa: esôfago.
Coma de 1º grau: reflexos tendinosos intacto, despertando -Quando inaladas: Irritação respiratória, com tosse, dispnéia,
sob estímulos dolorosos. aumento de secreções e posteriormente edema pulmonar.
Coma de 2º grau: sem resposta aos estímulos dolorosos, -Quando em contato com a pele: Queimadura interna muito
reflexos intactos e sinais vitais estáveis. dolorosa, de limites bem definidos.
Coma de 3º grau: sem resposta aos estímulos dolorosos, -Quando em contato com os olhos: Conjuntivite,
reflexos deprimidos ou ausentes e sinais vitais normais. lacrimejamento, fotofobia, dor intensa, edema da conjuntiva e
Coma de 4º grau: depressão respiratória e/ou instabilidade lesão de córnea.
circulatória. Reflexos fotomotores e de deglutição podem -Tratamento:
estar ausentes. -Ácidos: evitar medidas de esvaziamento gástrico.
-Podem aparecer lesões cutâneas características e a presença -VO: leite de magnésia, óxido de magnésia, hidróxido de
de febre sugere complicação infecciosa (broncopneumonia). alumínio ou soluções diluídas de sabão. Não administrar
-Tratamento específico: NaHCO3.
-Carvão ativado: mesmo várias horas após a ingestão (1g/Kg); -Demulcentes: óleo de oliva ou clara de ovos.
-Diurese iônica: para a correção da acidose metabólica e -Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos.
aumentar a excreção do barbitúrico. (Administrar bicarbonato -Controle dor.
de sódio e solução hidratante até uma diurese de 3 a -Assistência respiratória e controle das condições
4ml/Kg/min e um pH urinário entre 7,45 e 7,50; cardiocirculatórias.
-Hemoperfusão: através de cartuchos de carvão ativado em -Lesões de pele: cobrir com compressas de sulfato de magnésio
microcápsulas ou Amberlite: mais indicada na intoxicação por gelado.
fenobarbital, é a única medida dializadora que parece ter -Lesões dos olhos: apenas lavagem com água.
alguma eficácia na intoxicação por barbitúricos de ação rápida. -Álcalis: evitar medidas de esvaziamento gástrico.
Indicada nos casos graves; -VO: neutralizantes, tais como suco de frutas cítricas, vinagre
-Hemodiálise: nos casos graves. diluído e demulcentes (leite, óleo de oliva ou clara de ovos).
-A base do tratamento é o controle das condições -Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos.
respiratórias e cardiocirculatórias, do equilíbrio ácido-básico, -Combate da dor.
metabólico e hidroeletrolítico. -Assistência respiratória e cardiocirculatória.
-Administrar corticosteróides.
-Lesões de pele: água e solução diluída de ácido acético.
-Lesão dos olhos: apenas lavagem com água.

116
9.Inseticidas organofosforados:
-Quadro clínico:
-Síndrome muscarínica: miose bilateral, broncoconstrição,
hipersecreção brônquica, aumento do peristaltismo uretral,
diminuição da contratilidade cardíaca, bradicardia, hipotensão
arterial, aumento da peristalse intestinal, diarréia cólicas e
vômitos.
-Síndrome nicotínica: tremores de língua, lábios, olhos e
pálpebras, espasmos e tremores da musculatura esquelética,
flacidez muscular, fasciculações e fibrilações musculares,
principalmente dos músculos da face e pescoço e hipertensão
arterial.
-Síndrome do SNC: cefaléia, inquietude, insônia, tremores,
ataxia, confusão mental, convulsões e coma.
-Nos casos muito graves podemos ter respirações de Cheyne-
Stokes, convulsões generalizadas, coma profundo, dispnéia,
cianose e hipotensão arterial.
-Tratamento:
-Tratamento específico:
-Atropina: antagonista não competitivo dos efeitos muscarínicos
e sobre o SNC. (adultos: 0,5mg até 4mg/dose e para crianças,
0,01 a 0,05mg/Kg/dose, via IV ou IM).
-Pralidoxina: ativador da colinasterase eficaz contra os efeitos
nicotínicos. Não atua sobre os efeitos musearínicos e sobre o
SNC. Deve ser aplicado precocemente. (1 a 2g/dia divididos em
doses de 200 a 400mg IV).
-Tratamento sintomático e de suporte:
-Controle das condições cardiorrespiratórias: o grande aumento
das secreções brônquicas pode simular um EAP.
-Correções dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básico:
alcalinização com bicarbonato deve ser realizada nos pacientes
com acidose metabólica.
-Convulsões.
-Medicamentos contra-indicados: fisostigmina, succincolina,
fenotiazínicos e morfina.
117 118
DROGAS VASOATIVAS DOBUTAMINA
- potente efeito inotrópico (receptores β1 e α1 adrenérgicos do
miocárdio)
DROGAS INOTRÓPICAS POSITIVAS
- resposta VD leve (β2 adrenérgica) → ↑ DC e ↓ RVS (↑ fluxo
Mecanismo de ação: ↑ concentração Cai sangüíneo mesentérico e renal)
- aumento do AMPci (aminas simpatominéticas por estímulo β1- - efeitos hemodinâmicos similares àqueles da dopamina
adrenérgico; inibidores da fosfodiesterase III) combinados com um vasodilatador (como o nitroprussiato)
- bloqueio da bomba de contra transporte Na/K (glicosídeos - Indicações: pacientes com congestão pulmonar e baixo débito
cardíacos) cardíaco, e em pacientes hipotensos com congestão pulmonar e
disfunão ventricular esquerda que não toleram vasodilatadores.
O uso de dobutamina e infusão moderada de volume são o
AMINAS SIMPATOMIMÉTICAS
tratamento de escolha para pacientes com infarto do ventrículo
Receptores adrenérgicos regulam o tônus da musculatura lisa direito com repercussão hemodinâmica. Pode também ser usada
cardíaca, vascular, bronquiolar e gastrointestinal. Existem 3 para melhora o trabalho do VE em pacientes com choque
tipos: α-adrenérgicos (α1 e α2), β-adrenérgicos (β1 e β2) e séptico.
dopaminérgicos.
- não deve ser usado como monoterapia nos pacientes em choque
- α1 = VC, efeitos inotrópicos + e cronotrópicos – cardiogênico e é contra-indicada na insuficiência cardíaca
- α2 = VD periférica diastólica e cardiomiopatia hipertrófica
- β1 = ↑ FC e a contratilidade miocárdica. - efeitos colaterais: taquicardia, arritmias, flutuação da pressão
- β2 = VD e relaxamento da musculatura lisa brônquica, uterina e arterial, cefaléia, náuseas, tremor e hipocalemia.
gastrointestinal. - Dose: 1 ampola contém 250mg/20ml (12,5mg/ml)
- Dobutamina 250mg (1 ampola) em SF (ou SG5%) 230ml
EPINEFRINA (Concentração de 1mg/ml)
- Dose inicial de 2μg/kg/min chegando até a 20μg/kg/min.
- pouca seletividade = ↑RVS, PAS e PAD, atividade
p
elétrica do miocárdio, fluxo coronário e cerebral, 50 60 70 80 90 100
ml/h
força contrátil cardíaco e da automaticidade.
5 1,7 1,4 1,2 1,0 0,9 0,8
- doses baixas (até 0,1μg/kg) = predomina a ação β2 (útil
no broncoespasmo) 10 3,3 2,8 2,4 2,1 1,9 1,7
- doses maiores = estimula α e β1 (PCR)
20 6,7 5,6 4,8 4,2 3,7 3,3
* Dose: 1mg EV em intervalos de 3 a 5 minutos (via
endotraqueal 2 a 3mg em 10ml AD). 30 10 8,3 7,1 6,3 5,6 5,0

40 13,3 11,1 9,5 8,3 7,4 6,7

50 16,7 13,9 11,9 10,4 9,3 8,3

119 120
DOPAMINA NORADRENALINA
- precursor da norepinefrina, estimula receptores - ↑ contratilidade miocárdica (β1-adrenérgico)
dopaminérgicos, β1-adrenérgicos e α-adrenérgicos dependente - VC venosa e arterial (α-adrenérgico) → ↑PA
da dose * pode precipitar ou exacerbar isquemia miocárdica.
- dose de 1 a 3μg/kg/min = VD cerebral, renal e mesentérica, - usada como droga de escolha na sepse hiperdinâmica, útil no
mas choque cardiogênico por IAM por ↑ perfusão coronária
- dose de 3 a 10μg/kg/min = receptores β−adrenérgicos (↑DC por - contra-indicada quando a hipotensão é devida a hipovolemia,
↑FC, ↑ o tônus venoso e ↓RVS) exceto como medida provisória para manter a pressão de
- dose > 10μg/kg/min = efeitos α-adrenérgicos → VC renal, perfusão miocárdica e cerebral.
mesentérica, arterial periférica e venosa e ↑ RVS e RVP → ↑ * Dose: Uma ampola contém 4ml e 1mg/mg (4mg/ampola)
pré-carga
- Noradrenalina 4mg (1 ampola) em SF (ou SG5%) 250ml
- dose > 20μg/kg/min produz efeitos hemodinâmicos similares aos (concentração de 16mcg/ml)
da norepinefrina
- Dose inicial: infusões de 0,5 a 1,0mcg/min (0,01μg/kg/min).
- pode ↑ PCP e PAP agravando a hipoxemia por ↑ shunt
- doses entre 2 e 15µg/min provoca VC periférica com ↑
* Indicações: hipotensão com bradicardia sintomática, na resistência arterial sistêmica e piora da perfusão de órgãos
ausência de hipovolemia; choque cardiogênico e qualquer (rins, intestino, pulmões, músculos)
síndrome de choque circulatório associado a VD sistêmica
- deve ser infundida por cateter venoso central para ↓ o risco de
* Contra-indicações (relativas): resistência vascular aumentada, extravasamento (produz necrose isquêmica e descamação de
congestão pulmonar, ou ↑ da pré-carga tecidos superficiais)
- efeitos colaterais: náuseas e vômitos, necrose tecidual cutânea * fentolamina 5 a 10mg diluídos em 10 a 15ml de SF pode ser
e descamação, aumenta a freqüência cardíaca e pode induzir ou infiltrada na área para antagonizar a vasoconstrição
exacerbar arritmias ventriculares ou supraventriculares p
ml/h 50 60 70 80 90 100
* Dose: 1 ampola contém 50mg/10ml (5mg/ml)
- Dopamina 250mg (5 ampolas) em SG5% 200ml (Concentração de 3 0,02 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01
1mg/ml)
5 0,03 0,02 0,02 0,02 0,01 0,01
- Dose inicial de infusão é de 1 a 5μg/kg/min
* não deve ser administrado na mesma via do bicarbonato 10 0,05 0,04 0,04 0,03 0,03 0,03
p
ml/h 50 60 70 80 90 100 15 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0,04

5 1,7 1,4 1,2 1,0 0,9 0,8 20 0,11 0,09 0,08 0,07 0,06 0,05

10 3,3 2,8 2,4 2,1 1,9 1,7 30 0,16 0,13 0,11 0,10 0,09 0,08

20 6,7 5,6 4,8 4,2 3,7 3,3 40 0,21 0,18 0,15 0,13 0,12 0,11

30 10 8,3 7,1 6,3 5,6 5,0 50 0,27 0,22 0,19 0,17 0,15 0,13
121
AMRINONE
- inibidor da fosfodiesterase (efeitos hemodinâmicos
semelhantes aos da dobutamina)
- DC ↑ e a resistência periférica e a pré-carga ↓ com doses ente
2 a 15 μg/kg/min
- Indicações: ICC refratária a diuréticos, vasodilatares e
agentes inotrópicos convencionais.
- efeitos não reversíveis por drogas bloq. adrenérgicas ou por
depleção de norepinefrina. Pode exacerbar isquemia cardíaca
- trombocitopenia (2-3%): 48 a 72 hrs após; mal-estar
gastrointestinal, mialgia, febre, disfunção hepática e
irritabilidade ventricular e hipotensão arterial
- contra-indicado em pacientes alérgicos à sulfa.
- Meia-vida longa, de 4 a 6 horas.
- Dose: dose de ataque de 0,75μg/kg (não deve exceder 1mg/kg)
em 10 a 15 min e dose de manutenção iniciando-se com 2 a
5μg/kg/min, em bomba de infusão (diluição de 1 a 3mg/ml com
SF ou NaCl 0,45%)
• protegida da luz, e separada da furosemida

ISOPROTERENOL (ISOPRENALINA)
- atividade β-adrenérgica praticamente exclusiva
- ↑ DC e ↓ PA média (VD periférica e represamento venoso)
- ↑ consumo de oxigênio miocárdico (isquemia miocárdica)
- Indicações: pacientes transplantados desnervados e em
pacientes com BAVT, até a passagem de marcapasso
transcutâneo. Atropina, marcapasso, dopamina e epinefrina
devem ser usados antes do isoproterenol para bradicardia
sintomática.
- efeitos adversos: arritmias cardíacas ventriculares e
supraventriculares
- Dose: Isoproterenol 1mg em SG5% 250ml (Concentração
4μg/ml)
- Dose inicial de 2μg/min, com aumento gradual (até FC ↑ até 60
bpm)
122 123
DROGAS E DILUIÇÕES 6.Ampicilna:
-Frasco-ampola de 250, 500 e 1g
Tabela de Conversões:1ml=20gotas=60mcgtas1ml/h=1mcgt/min -Diluir 500mg em 50ml de SF ou SG
-Dose: 1 a 4g/d IV ou VO, divididos em 6/6h.
Drogas de Administração Parenteral 7.Anfotericina B:
1.Aciclovir: -Frasco de 50mg
-frasco-ampola de 250mg -Diluição: em 500 ml SG
-Diluir 250mg em SG 5% ou SF até completar 50ml (infundir em -Concetração: 0,1mg/ml
1h). -Dose: 0,3-1,0 mg/kg/dia (infundir em 3 a 6 horas)
-Dose: 5mg/kg EV 8/8h por 7 dias (herpes simples mucocutaneo -Obs.: 500ml de SF 30 min antes e 30 min depois para previnir
em imunodeprimido) 10mg/kg 8/8h por 14dias (varicela em lesão renal.
imunodeprimido), 10-12mg/kg 8/8h por 14/21dias (encefalite 8.Cefalotina:
herpética).
-Frasco-ampola com 0,5 e 1g
2.Albumina:
-Dose: 0,5 a 2g a cada 4 ou 6h; máximo de 12g/dia.
-Frasco-ampola de 50 ml (200mg/ml)
9.Cefepime:
3.Amicacina:
-Pó com 500mg, 1g e 2g.
-Frascos de 100 e 500mg
-Dose: 1-2g EV cada 12h (granulocitopênico febril: 2g de 8/8h)
-Diluir em 100 a 200 ml de SF ou SG.
10.Ceftazidima:
-Dose: 15mg/kg/d dividido em 12/12h ou em dose única. Na
prática: 500mg de 12/12h. -Frasco-ampola de 1g
4.Amiodarona: -Dose: 0,5 a 2g cada 8 ou 12h (usualmente: 1g de 8/8h)
-Frasco-ampola de 3ml (50mg/ml) 150mg 11.Ceftriaxone:
-Diluição: diluir 300mg com SG5% até completar 250ml. -Frasco-ampolas com 250, 500 e 1000mg.
(concentração 1,2mg/ml) -Dose: 0,5 a 2g cada 12 ou 24h (usualmente: 1g de 12/12h ou 2g
-Dose de ataque: 5-10mg/kg em 5 min 1x/dia)
-Dose de manutenção: 5mcg/kg/min (=0,25ml/kg/h). 12.Ciprofloxacina:
5.Amoxacilina+ac.clavulânico: -Frasco com 100ml (200mg)
-Frasco-ampola com 500 e 1000mg de amoxa. (comprimidos -Dose: 200-400mg de 12/12h (usualmente: 400mg de 12/12h)
c/500mg). 13.Clindamicina:
-Diluição: 1g em 100ml SF. -Ampolas de 300 e 600mg
-Dose: EV (1g de 4/4 ou 8/8h); VO (500mg, 8/8h). -Diluição: em 100 a 300ml de SF ou SG
-Dose: 600-900mg EV de 6/6h – correr em 1h. (usualmente:
600mg de 6/6h)

124 125
14.Diazepan: 20.Manitol:
-Ampola de 2ml (10mg) -Frascos de 250ml e 500ml (200mg/ml)
-Não deve ser diluído -Não necessita diluir
-Dose variável (ver texto) -Dose de ataque: 1 a 2g/kg (5-10ml/kg) em bolo.
15.Esquema M1: -Dose de manutenção:50 a 300mg/kg em 60min.
-Amplictil (clorpromazina: amp.5ml/25mg) 4amp 21.Meperidina:
-Fenergan (prometazina: amp.2ml/50mg) 2 amp. -Ampolas de 2ml (100mg)
-Dolantina (meperidina: amp.2ml/100mg) 1 amp. -Diluir habitualmente em 8ml de água destilada
-SG 5% - 500ml -Dose: 2ml da solução, repetidos de acordo com a necessidade.
-EV de 8/8h (em BIC) 22.Meropenem:
16.Fentanil: -Frasco-ampola com 500mg e 1g
-Frasco-ampola com 10ml (0,05mg/ml) -Dose: 0,5 a 1g EV de 8/8h
-Diluição: 4 frascos (2mg) em 250ml de SG 23.Metronidazol:
-Concentração: 8mcg/ml -Frascos de 500mg e comp. com 250 ou 400mg
-Doses: ver tabela -Doses: 7,5mg/kg em 1h repetidos a cada 6h (usulamente: 500mg
17.Flumazenil: EV de 8/8h). 250 a 500mg de 8/8h VO
-Nome comercial: Lanexat 24.Midazolam:
-Apresentação: ampolas de 5ml (0,5mg) -Ampolas de 3 e 10ml (5mg/ml).
-Dose: 0,2mg (2ml) em 60s, seguidos de 0,3mg (3ml) após 1 min, -Diluições e doses = VER TABELA
e 0,5mg (5ml) após 2 min. Pode-se repetir 0,5 mg cada minuto 25.Monocordil:
até dose máxima de 3mg (6 ampolas). -Ampolas de 10mg
18.Gentamicina: -Diluição: 3 ampolas de 250ml de SG
-Ampolas de 10, 20, 40, 60, 80, 120 e 160mg. -Dose: usualmente 30ml/h da solução acima.
-Diluir 40mg em 200ml de SG ou SF] 26.Morfina:
-Dose: 3 a 5 mg/kg EV em dose única diária (correr em 2h). -Ampola de 1ml (10mg/ml) e comprimidos de 10 e 30mg
19.Imipenem – cilastatina: -Diluição: pode-se diluir 1ml em 9ml de AD ou para EV contínuo
-Frascos de 500mg em SG (4 ampolas em 400ml de SG – cada 10ml=1mg)
-Não necessita diluir -Dose de manutenção: 0,05 a 0,3mg/kg/h
-Dose: 0,5 a 1g cada 6 ou 8h (usualmente: 500mg 6/6h) -Dose VO: 10 a 30mg cada 4 ou 6h.
126 127
27.Naloxona: 33.Tiopental:
-Nome comercial: Narcan -Frasco-ampola com 500mg
-Apresentação: ampolas de 1ml (0,4mg) -Diluir 2500mg com SG até completar 250ml
-Diluição: não é necessária -Concentração: 10mg/ml
-Dose de ataque: 0,8mg (2ml) -Dose de ataque: 1 a 5mg/kg
28.Oxacilina: -Dose de manutenção: 4 a 8mg/kg/h (=0,4 a 0,8ml/kg/h)
-Frasco-ampola de 500mg 34.Tramal:
-Diluição: em 250ml de SF -Ampolas de 100mg
-Dose: 4-12g/dia divididos em 4/4 ou 6/6h. (usualmente: 2g de -Diluição: 100ml de SF ou SG
4/4h) -Dose: até 400mg/dia (correr 1amp.diluída em 100ml SF em 30
29.Pancurônio (Pavulon): minutos).
-Apresentação: ampolas de 2ml (2mg/ml) 35.Vancomicina:
-Diluição: 25mg com SF ou SG até completar 250ml -Frasco ampola de 500mg
-Concentração: 100mcg/ml -Diluir 500mg em 250ml de SF ou SG
-Dose de ataque: 0,06 a 0,1mg/kg (=0,6 a 1 ml/kg) -Dose: 1g de 12/12h (infundir em 2H).
-Dose de manutenção: 0,02 a 0,04mcg/kg/min (=0,012 a 36.Verapamil:
0,024ml/kg/h); até 0,6 mcg/kg/min. -ampolas de 2ml (5mg)
30.Penicilina G Cristalina: -Diluir 50mg com SG até completar 250ml
-Frascos de 1.000.000UI, 5.000.000UI e 10.000.000UI. -Concentração: 200mcg/ml
-Diluir em 100ml de SG ou SF -Dose de ataque: 0,075 a 0,15mg/kg (=0,375 a 0,75ml/kg)
-Dose: 6 a 20milhões/dia divididos em 4/4h ou 6/6h, infundir em -Dose de manutenção: 1 a 5mcg/kg/min (=0,3 a 1,5ml/kg/h)
1h. (usualmente: 3 a 4 milhões de 4/4h).
31.Penicilina G Procaína:
Drogas de Administração Via Oral
-Ampolas de 400.000UI
1.Albendazol:
-Dose: 400.000 UI IM de 12/12h.
-400mg dose única.
32.Protamina:
2.Amitriptilina:
-Ampolas de 5ml (10mg/ml)
-Comprimidos de 25 e 75mg
-Não é necessário diluir
-Doses: para depressão é de 150 a 200mg/d (aumento gradual).
-Dose: Cada 1ml inativa 1.000UI de heparina (usar a dose Para fibromialgia e cefaléias, 25mg/d.
adequada para inativar a dose total infundida na última hora).
3.Atenolol:
Cada ampola deve ser administrada em 10min.
-comprimidos de 50 e 100mg
-Dose: 25 a 100mg 1x/d

128 129
4.Azitromicina: 15.Doxiciclina (Vibramicina):
-comprimidos de 500mg, caixa com 3. -comprimidos de 100mg
-Dose: 500mg no 1o dia, seguido de 250mg (1/2 comp.) nos -100mg de 12/12h
próximos 4 dias. 16.Enalapril:
5.Bactrim: -comprimdos de 5, 10 e 20mg
-Bactrim simples: 400mg SMT e 80mg TMP -Dose: 2,5 a 40mg/d (divididos em 1 ou 2x/d)
-Bactrim F: 800mg SMT e 160mg TMP 17.Eritromicina:
6.Captopril: -500mg de 6/6h
-Comprimidos de 12,5, 25 e 50mg 18.Espironolactona:
-Dose: 12,5 a 150mg/d (divididos em8/8h ou 12/12h) -comprimidos de 25 e 100mg
7.Celecoxib (Celebra): -Dose: de 25 a 100mg 1x/d
-Cápsulas de 100 e 200mg 19.Esquema Tríplice:
-Dose: até 200mg/d -Rifampicina (600mg) - 2cp em jejum
8.Cefalexina: -Isoniazida (400mg) - 4cp em jejum
-500mg de 6/6h (caps. de 500mg) -Pirazinamida (2 g) - 4cp no almoço
9.Cefuroxima-axetil (Zinnat): 20.Fexofenadina (allegra):
-comprimidos de 250mg -Comprimidos de 60, 120 ou 180mg
-Dose: 500mg de 12/12h -Dose: em média 120mg/d
10.Cetoconazol: 21.Fluconazol:
-comprimidos de 200mg -100 mg ao dia
-200 a 800 em dose única diária (em média 400mg/d) 22.Fluoxetina:
11.Ciprofloxacina: -comprimidos de 20mg
-comprimidos de 250 e 500mg -Dose: 20mg (inicial) a 80mg (doses maiores que 20mg devem
-500mg de 12/12h ser divididas em 2x). Aumentar gradativamente.
12.Claritromicina: 23.Furosemida (lasix):
-comprimidos de 250mg -comprimidos de 40mg
-250 a 500mg de 12/12h -Dose: 20 a 320mg/d
13.Clonazepan (Rivotril): 24.Genfibrozil (Lopid):
-Comprimidos de 0,5 e 2mg -cápsulas de 300mg e comp.de 900mg
-Dose: usualmente de 0,5 a 4mg à noite -Dose: 600mg de 12/12h (antes das refeições)
14.Domperidona (Motilium):
-comprimidos de 10mg e suspensão oral com 1mg/ml
-Dose: 10mg 3x/d (15 a 30min antes das refeições)
130 131
25.Haloperidol (Haldol): 35.Nifedipina:
-Frasco de 20ml (10gts=1mg) -Formulações retard de 10 e 20mg
-Dose: 0,5 a 2,5mg (ajustada conforme necessidade). -Dose: 20 a 60mg (em 2 ou 3 tomadas diárias)
26.Hidroclorotiazida: 36.Norfloxacina:
-comprimidos de 25 e 50mg -comprimidos de 400mg
-Dose: 12,5 a 50mg/d -Dose: 400mg de 12/12h
27.Imipramina (Tofranil): 37.Omeprazol:
-comprimidos de 10 e 35mg. Cápsulas de 75 e 150mg. -cápsulas de 10 e 20mg
-Dose: 150 a 200mg/d -Dose: 10 a 20mg (p/úlcera=20mg/d)
28.Isordil: 38.Polaramine:
-comprimidos de 2,5 e 5mg -Comprimidos de 2mg
-5 a 10mg a cada 2 a 3 horas (se dor) -Dose: 1 comp. de 12/12h
29.Levofloxacina (Levaquin): 39.Propranolol:
-comprimidos de 250 a 500mg -Comprimidos de 10, 40 e 80mg
-500mg 1x ao dia -Dose: 80 a 320mg/d (dividir de 12/12h)
30.Lomefloxacina (Maxaquin): 40.Rofecoxib (Vioxx):
-comprimidos de 400mg -Comprimidos de 12,5 ou 25mg
-Dose: 400mg de 12/12h -Até 50mg/d.
31.Lovastatina (Reducol): 41.Roxitromicina:
-comprimidos de 20mg -150mg de 12/12h.
-Dose: 10 a 20mg no jantar (ir aumentando até 20 a 40mg de 42.Sinvastatina (Zocor):
12/12h com as refeições) -comprimidos de 5 e 10mg
32.Lozartan (Cozaar): -Dose: 5 a 40mg à noite
-Comprimidos de 50mg 43.Sulfato Ferroso:
-Dose: 50 a 100mg (1x/d) -comprimidos de 300mg (60mg de ferro elementar)
33.Mebendazol: -Dose: 3mg/kg/dia de ferro elementar. 3 a 4 comprimidos ao dia
-1 comprimido 2x ao dia, por 3 dias (repetir após 10 dias) (30 a 60min. antes das refeições)
34.Monocordil: 44.Zetir (Cetirizina):
-comprimidos de 20 e 40mg -1 comprimido de 10mg ao dia
-Dose: usualmente 2 comp. ao dia (às 8 e às 16h)