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Tratamento de Feridas

Professora: Helen Figueiredo

A pele uma membrana com duas camadas (epiderme e derme) que reveste a superfcie exterior do corpo e que se continua com as membranas dos orifcios e cavidades (mucosas) .

Histologia da Pele Normal


Funes: Manter a integridade do corpo; Protege-lo contra agresses externas; Absorver e excretar lquidos; Regular a temperatura; Absorver luz ultravioleta; Metabolizar vitamina D; Detectar estmulos sensoriais; Servir de barreira para microrganismos; Exercer papel esttico.

Epiderme
CAMADA BASAL - o estrato mais profundo. A membrana basal separa a epiderme e a derme. CAMADA ESPINHOSA OU ESCAMOSA- presena de clulas com queratincitos de citoplasma amplo e eosinoflico. CAMADA GRANULOSA - possui grnulos de quarto- hialina com filamentos de queratina. CAMADA CRNEA - so anucleadas, e portanto, esto mortas. Previne a perda de fluido e entrada de gua no corpo. ANEXOS CUTNEOS- folculos pilosos, glndulas sebceas, glndulas sudorparas e unhas.
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Derme
Sustenta a epiderme e envolve anexos cutneos, vasos e msculos eretores do plo. dividida em duas camadas: Derme Papilar: delimitada pela epiderme acima. Derme Reticular: localizada entre a derme Papilar e o tecido subcutneo.

OUTROS ELEMENTOS: fibroblastos e colgeno, fibras elsticas, substncias de fundo, vasos sangneos, vasos linfticos, clulas inflamatrias, nervos e msculo liso e esquelticos.
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FISIOPATOLOGIA DO PROCESSO CICATRICIAL


CONCEITO DE FERIDA Toda e qualquer ruptura da integridade de um tecido ou rgo, podendo atingir desde a epiderme, at as camadas mais profundas como fscias, msculos, aponeuroses e rgo cavitrios.

quando a integridade do tecido cutneo-mucoso sofre soluo de continuidade, resultando em uma leso.

FISIOPATOLOGIA DO PROCESSO CICATRICIAL


CICATRIZAO
a cura de uma ferida por reparao ou regenerao dos tecidos afetados evoluindo em fases distintas. No havendo qualquer obstculo ou impedimento este processo segue uma seqncia cronolgica especfica.

Est dividida em trs fases: Fase inflamatria, exsudativa, reativa ou defensiva. Fase proliferativa, de regenerao, reconstrutiva ou fibroblstica. Fase reparadora, de maturao ou remodelao tecidual
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FASE INFLAMATRIA
Caracterizada por dor, rubor, calor, edema e perda da funo. Comea no momento da leso e se estende por um perodo de 3 a 6 dias. Nesse perodo o organismo estimulado a utilizar mecanismos tais como a formao de trombos por meio da agregao plaquetria, ativao do sistema de coagulao, desbridamento da ferida e defesa contra infeces visando a restaurao tecidual.

FASE INFLAMATRIA
Se divide em trs etapas distintas:
1 - Etapa tromboctica :
Os trombcitos liberam mediadores quimiostticos e fatores plaquetrios.

vasoativos,

fatores

Um nmero elevado de plaquetas se agrega e forma um trombo.

A cascata de coagulao induzida por dois macanismos: o endgeno que so os fatores plaquetrios liberados pelos trombcitos e os exgenos que so substncias que se originam do tecido conjuntivo danificado.

Como resultado verifica-se que as enzimas convertem o fibrinognio solvel em fibrina insolvel formando uma rede de trombos e eritrcitos = cogulo.

FASE INFLAMATRIA
2 -Etapa granuloctica:
Os granulcitos se deslocam atravs dos cogulos at o alvo e liberam enzimas proteolticas como as colagenases, as elastases e as hidrolases cidas.

Poucas horas aps a leso ocorre uma grande concentrao de leuccitos polimorfonucleares na rea afetada.

Como resultado, d-se a fagocitose das bactrias, a decomposio dos tecidos necrosados e a limpeza do local da leso.

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FASE INFLAMATRIA
3 - Etapa macrofgica:
Os macrfagos so atrados para o local e secretam substncias biologicamente ativas como as proteases, que so enzimas digestivas que atuam na remodelagem da matriz extracelular, assim como substncias vasoativas e fatores de crescimento, que possuem mecanismos de estimulao e inibio de crescimento celular, sofisticadamente controlados.

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FASE PROLIFERATIVA
Se caracteriza pela angiognese (formao de capilares), desenvolvimento do tecido de granulao e a reconstituio da matriz extracelular, com a deposio de colgeno, fibronectina e outros componentes proticos como as clulas endoteliais, os fibroblastos e os queratincitos.

Este processo ocorre em um ambiente hipxico, que aos poucos, atravs dos macrfagos aumenta o oxignio no leito da ferida favorecendo a formao do tecido de granulao. Se estende aproximadamente por 3 semanas.
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FASE PROLIFERATIVA
DIVIDE-SE EM 3 SUB-FASES:

GRANULAO: Ocorre a angiognese com formao de tecido novo composto de capilares, colgeno e proteoglicans. H produo de colgeno pelos fibloblastos. H a migrao e diviso mittica das clulas. EPITELIZAO: formao de tecido conjuntivo novo e epitelizao. Diminui a capilarizao e aumenta o colgeno. H a migrao e diviso mittica das clulas epiteliais iniciando nas bordas das feridas. CONTRAO: reduo do tamanho da leso pela ao especializada dos fibroblastos.
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FASE REPARADORA
Tem incio por volta de 3 sem. e se estende por at 2 anos.

H diminuio progressiva da vascularizao, dos fibroblastos, o aumento da fora tnsil e a reorientao das fibras de colgeno.

O volume a cicatriz diminui gradualmente e a colorao passa de vermelho para o branco plido, caracterstico do tecido cicatricial.

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TIPOS DE CICATRIZAO
PRIMEIRA INTENO a situao ideal para o fechamento das leses e est associada a feridas limpas, com perda mnima de tecido, quando possvel fazer a juno das bordas da leso por meio de suturas ou qualquer outro tipo de aproximao e com reduzido potencial para infeco.

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TIPOS DE CICATRIZAO
SEGUNDA INTENO Est relacionada a ferimentos infectados a e leso com perda acentuada de tecido, onde no possvel realizar a juno das bordas, acarretando um desvio da seqncia esperada de reparo tecidual. Este processo envolve uma produo mais extensa de tecido de granulao e, tambm, requer maior tempo para a contrao e epitelizao da ferida, produzindo uma cicatriz significativa

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TIPOS DE CICATRIZAO
TERCEIRA INTENO
Quando h fatores que retardam a cicatrizao de uma leso inicialmente submetida a um fechamento por primeira inteno. Esta situao ocorre quando uma inciso deixada aberta para drenagem do exsudato e, posteriormente fechada.

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FATORES QUE RETARDAM OU IMPEDEM A CICATRIZAO


1- Fatores locais - presso contnua, ambiente seco, traumas e edemas impedem a adequada perfuso dos tecidos, pois a deficincia de oxignio impede a sntese de colgeno, diminui a proliferao e a migrao celular e reduz a resistncia dos tecidos infeco. 2- Condies nutricionais - o controle de valores laboratoriais como hematcrito, albumina srica, protenas totais e anlise de dados antropomtricos, devem fazer parte da avaliao da ferida. A ausncia ou diminuio de protenas, vitamina A, vitamina C, vitamina K, carboidratos, gorduras e zinco, retardam a cicatrizao.

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FATORES QUE RETARDAM OU IMPEDEM A CICATRIZAO


3- Presena de infeco - prolonga a fase inflamatria, provoca destruio tecidual, retarda a sntese de colgeno e impede a epitelizao. 4 - Tecido desvitalizado ou necrtico - deve ser removido seja por processo mecnico ou autoltico.

5 - Idade - diminui a resposta inflamatria, a sntese de colgeno e a angiognese, por outro lado h um aumento da fragilidade capilar e do tempo de epilizao.
6 - Fator sistmico - hipertenso, diabetes, hepatopatias, nefropatias, problemas vasculares, e neoplasias. Alm disso o uso de drogas sistmicas e imunossupressoras influenciam na cicatrizao.
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Classificao das Feridas traumticas


1-Quanto ao rompimento de estruturas superficiais.
A) Feridas Abertas: Caracterizam-se pelo rompimento da pele ou membrana mucosa, sobrejacente, com ou sem exposio de estruturas mais internas, dependendo do instrumento ou agente utilizado na produo da leso.
B) Feridas Fechadas: As leses no resultam em soluo de continuidade da rea atingida, pele ou mucosa, e podem ser causada por ao mecnica direta do agente que atua por compresso, trao, desacelerao ou percusso do rgo afetado.
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Classificao Geral das Feridas Traumticas


2-Quanto ao agente produtor da leso:
A) Agente Mecnicos:
1-Feridas Incisas - produzidas por deslizamento sobre a pele, de instrumentos dotados de lmina e gume afiado. Apresentam margens regulares. Ex.: por lmina de bisturi, faca...
2-Feridas Contusas - produzida por ao contundente de instrumentos mecnicos de forma romba. Se caracteriza pela presena de edemas, hematomas e equimoses. Ex.: soco.
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3- Feridas Punctrias (puntiformes) - leses em forma de ponto, com pequenas dimenses externas e pouco sangramento, podem atingir grande profundidade. Ex.: furada de prego.
4 - Feridas prfuro-incisas - atuam mais por perfurao que por corte, caracterizam-se pelo predomnio da profundidade sobres suas dimenses externas, so produzidos por instrumentos de lmina e gume afiado, dotados de ponte fina. Ex.: punhal

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5 - Feridas Cortocontusas - agem mais por contuso que por deslizamento, produzindo leses graves, com grande profundidade e comprometimento de planos subjacentes, com seco de vasos calibrosos, nervos, tendes ou fraturas sseas.Ex.: machado, faco, motosserra...

6 - Feridas Prfurocontusas - produzida por projtil de arma de fogo. So traduzidas pela balstica e pelo mecanismo propulsor (queima da plvora).

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B) AGENTES FSICOS:
1 - Temperatura: queimadura - calor - frio
2 - Eletricidade: - fulgurao (energia csmica) - eletropresso (energia industrial)

C) AGENTES QUMICOS
1- Vitriolagem

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3- Quanto ao grau de contaminao


A) - FERIDAS LIMPAS -So produzidas em ambiente cirrgico. B) - FERIDAS LIMPA-CONTAMINADAS: leso inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e sem contaminao significativa. C) - FERIDAS POTENCIALMENTE INFECTADAS - so causadas por objetos muito sujos ou mordida de animais.

D) - FERIDAS CONTAMINADAS - quando se observa algum tipo de reao inflamatria mais importante, ou, ainda, que tenha decorrido mais de 6 horas aps o trauma.
E) - FERIDAS INFECTADAS - se observa a presena de exsudato purulento no seu interior, ou sinais de infeco.
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4 - Quanto penetrao em cavidade:


A) - FERIDA PENETRANTE - quando atinge rgos e vsceras. B) - FERIDA NO PENETRANTE - quando atinge camadas superficiais (pele, tecido subcutneo e msculos).

5 - Quanto profundidade dos planos atingidos:


A) - FERIDA SUPERFICIAL - quando atinge apenas a epiderme podendo chegar derme. B) - FERIDA PROFUNDA - quando atinge o subcutneo, msculos e ossos. C - FERIDA TRANFIXANTE - h uma entrada e uma sada.
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6 - Quanto presena de exsudato:


A) - EXSUDATO SEROSO - plasmtico, aquoso, transparente e est normalmente presente em leses limpas.
B) - EXSUDATO SANGUINOLENTO - indica ocorrncia de leso vascular. C) - EXSUDATO PURULENTO - espesso como resultado de leuccitos e microrganismos vivos ou mortos, com colorao que pode variar de amarela, verde ou marrom.

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7 - Quanto dimenso da ferida: A) - COMPRIMENTO B) - LARGURA C) - PROFUNDIDADE - usa-se uma sonda ou swab colocados verticalmente na regio mais profunda da leso.

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FINALIDADE DO CURATIVO limpar a ferida proteger de traumatismo mecnico prevenir contaminao absorver secrees imobilizar

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VANTAGENS DA CICATRIZAO ATRAVS DE MEIO MIDO estimula a epitelizao, a formao do tecido de granulao e maior vascularizao da rea da ferida; facilita a remoo do tecido necrosado e impede a formao de fibrina; serve como barreira protetora contra microrganismos;

promove a diminuio da dor;


evita traumas na troca de curativos.
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NORMAS DE ASSEPSIA PARA CURATIVOS

lavar as mos antes e aps a realizao do curativo; remover assepticamente tecidos desvitalizados ou necrosados; obedecer o princpio de realizao de procedimento do local menos para o mais contaminado; utilizar luvas no estreis na possibilidade do contato com sangue ou demais fluidos corporais; utilizar luvas estreis em substituio a pinas ou em procedimentos cirrgicos (p.e. debridamento); curativos removidos para inspeo da leso devem ser trocados imediatamente. 31

ORIENTAES TERAPUTICAS PARA O TRATAMENTO DE FERIDAS

TIPO DE TRATAMENTO
COMPOSIO MECANISMO DE AO INDICAES

POVIDINE TPICO
Polivinilpirrolidona iodo a 10% diluido em gua Penetra na parede celular alterando a sntese de cido nucleico atravs da oxidao. anti-sepsia de pele e mucosas peri-catteres (vasculares, dilise), peri-introdutores e fixadores externos com a finalidade de prevenir a colonizao. inseres de catteres vasculares, introdutores e fixadores externos. feridas abertas de qualquer etiologia
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TIPOS DE FERIDAS

CONTRA INDICAO

MODO DE USAR

limpar o local de insero com gaze e SF secar com gaze passar PVPI tpico ocluir com fina camada de gaze e fixar ou usar uma cobertura semi-permevel

PERIODICIDADE DE TROCA

Catteres e introdutores:
cobertura com gaze = cada 24h curativos transparentes semi-permeveis = de acordo com o fabricante os curativos devem ser inspecionados diariamente e trocados quando sujos ou midos o PVPI pode ser neutralizado rapidamente em presena de matria orgnica, pus ou necrose. Pode causar irritao cutnea. pode alterar o processo de cicatrizao em leso aberta, danificando e reduzindo a fora tensil do tecido.
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OBSERVAES

TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO MECANISMO DE AO INDICAES TIPOS DE FERIDAS CONTRA INDICAO MODO DE USAR

S. FISIOLFICO 0,9% E COBERTURA SECA Cloreto de Sdio a 0,9% Limpeza mecnica ou hidroltica da ferida Incises e locais de insero de drenos Suturadas e insero de drenos Feridas abertas de qualquer etiologia limpar a inciso ou insero do dreno com gaze e SF 0,9%. secar com gaze ocluir com gaze seca ou cobertura apropriada fixar. se for dreno, ocluir com bolsa coletora.
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PERIODICIDADE DE TROCA

curativo de inciso: de acordo com o exsudato drenado ou no mximo 24 ou 48h. drenos: => coletor simples para pequenos dbitos = trocar a cada 24h. => placa ou bolsa para dbitos elevados = esvaziar a cada 24 ou s/n. trocar quando houver perda da aderncia ou extravazamento. => cobertura oclusiva com gaze = a cada 24h. as incises precisam de tcnica estril nas primeiras 24 a 48h. aps este perodo a inciso pode ficar aberta e ser limpa com gua tratada (chuveiro). para melhor esttica da cicatriz recomenda-se a utilizao de tiras de micropore sobre a inciso para evitar trao dos bordos da ferida. urilizar tcnica estril para os drenos at sua remoo. registar os dbitos de drenos.
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OBSERVAES

TIPO DE TRATAMENTO COMPOSIO MECANISMO DE AO

CURATIVO MIDO COM S. FISIOLFICO E COBERTURA MIDA Cloreto de Sdio a 0,9%

Limpa e umidece a ferida favorece a formao de tecido de granulao amolece os tecidos desvitalizados favorece o debridamento autoltico
feridas com cicatrizao por 2. e 3. inteno feridas com cicatrizao por 1. inteno e locais de insero de catteres, introdutores, fixadores externos e drenos. INCISO COM DEISCNCIA: limpar a inciso com gaze e SF lavar o ponto de deiscncia com jatos de SF. manter gaze mida com SF no local. ocluir com cobertura estril de gaze seca e fixar
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INDICAES CONTRA INDICAO

MODO DE USAR

MODO DE USAR

FERIDAS ABERTAS lavar o leito da ferida com jato de SF remover exsudatos limpando a ferida com gaze e SF com movimentos leves e lentos para no prejudicar o processo cicatricial. remover tecidos desvitalizados com gaze e pina. colocar gaze mida no leito da ferida ocluir com cobertura estril (gaze seca) e fixar.

OBSERVAES

O Soro Fisiolgico pode ser substituido por Ringer simples.

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