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Governo do Estado do Rio Grande do Sul

Secretaria de Obras Pblicas, Irrigao e Desenvolvimento Urbano Secretaria de Infra-Estrutura e Logstica Secretaria da Justia e dos Direitos Humanos

Uso interno, no preencher: Cad. n Cart. n Srie n

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CONCESSO DO PASSE LIVRE NO TRANSPORTE INTERMUNICIPAL DE PASSAGEIROS

Lei Estadual n. 13.042, de 30 de setembro de 2008.

1 REQUERIMENTO E SITUAO ECONMICA Ide nt i f i c a o da Pe ss o a co m De f i c i nc i a . Ent id a d e :

Nome beneficirio: Data de Nascimento: Identidade RG: Pai: Me: Endereo (R/Av.): Cidade: N: CEP: Bairro: UF: Sexo: Emisso: ( )M ( )F CID: CPF: rgo: UF:

EMAIL:

Telefone: Renda Familiar: S i t u a o E c o n m i c a : r e l a c i o n a r o s i n t e g r a n t e s d a f a m l i a e a n e x a r s e u s r e s p e c t i v o s c o m p r o v a n t e s d e r e n d a (utilizar o verso, se necessrio): Nome: 1234Parentesco: Renda (R$):

Senhor Diretor, Venho requerer a concesso do Passe Livre nos termos da Lei Estadual n 13.042, de 30/09/08, para fins de gratuidade nas linhas de modalidade comum e semi-direto do Sistema de Transporte Rodovirio Intermunicipal de Passageiros no Estado do Rio Grande do Sul. Declaro possuir renda familiar mensal per capita igual ou inferior a um salrio mnimo e meio federal, estando enquadrado na situao de carncia definida pelos dispositivos legais acima citados. Afirmo, sob as penas da Lei, que as informaes acima so verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade. Nestes termos, peo deferimento.
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Local

Data da solicitao

Data de entrega:

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Assinatura da Pessoa com deficincia ou um dos pais (Quando solicitado por representante, anexar documento de designao legal). Em conformidade com a Lei Estadual 13.042 de 30 de setembro de 2008, homologo os seguintes formulrios: 1-requerimento e situao econmica, 2-atestado de deficincia permanente e 3credenciamento de acompanhantes, caso constatado pelo Mdico (a) a necessidade de acompanhante em viagens de nibus intermunicipais.

_______________________________________ Assistente Social Nome e Registro no Conselho Profissional (c/ carimbo)

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FADERS Assinatura e Carimbo

Documentao da Pessoa com Deficincia para concesso do Passe Livre em nibus intermunicipal (Lei 13.042):

1) 01 (uma) foto 3 X 4, escrever o nome no verso; 2) Atestado Mdico de Deficincia Permanente (formulrios 2); 3) Comprovantes de Renda dos integrantes da famlia;

4) Cpia da Carteira de Identidade (frente e verso); ou Certido de Reservista ou Iseno Militar; ou Carteira de Trabalho e Previdncia Social, ou Carteira Nacional de Habilitao. 5) Cpia do comprovante de residncia. Todos os campos do formulrio 1 devem ser preenchidos corretamente, a mquina ou letra de forma legvel.