2

Governo do Estado do Rio Grande do Sul

Secretaria de Obras Pblicas, Irrigao e Urbano Secretaria de Infra-Estrutura e Logstica Secretaria da Justia e dos Direitos Humanos Desenvolvimento

Uso interno, no preencher: Cad. n Cart. n Srie n

. .

CONCESSO DO PASSE LIVRE NO TRANSPORTE INTERMUNICIPAL DE PASSAGEIROS

Lei Estadual n. 13.042, de 30 de setembro de 2008.

2 ATESTADO DE DEFICINCIA PERMANENTE

FIRMADO POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DO SISTEMA NICO DE SADE SUS
Portaria n 298, de 09 de agosto de 2001.

Nome: (Pessoa com Deficincia Permanente)

Data: (Nascimento)

RG: (Identidade)

Exa me Md i c o: Di a g n s t i co da de fi c i nc i a pe rma n e n t e (campos de preenchimento obrigatrio).

1 Laudo Mdico: Descrever a DEFICINCIA do beneficirio que gera incapacidade para o desempenho de atividades, dentro do padro considerado normal para o ser humano.

2 Atestado Mdico: Informar se imprescindvel acompanhante Pessoa com Deficincia em viagens de nibus intermunicipais (Lei Estadual 13.042).

A t e s t a m o s q u e o ( a ) r e q u e r e n t e p a r a a g r a t u i d a d e nas linhas de modalidade comum e semidireto do Sistema de Transporte Rodovirio Intermunicipal de Passageiros no Estado do Rio Grande do Sul, p o s s u i a d e f i c i n c i a p e r m a n e n t e a b a i x o a s s i n a l a d a , nos termos da Lei Estadual n 13.042 de 30/09/2008.

Deficincia Fsica: Deficincia Auditiva: Deficincia Mental: Deficincia Visual:

CID-10: CID-10: CID-10: CID-10:.................................Acuidade Visual OD:................/...............OE:............./.................

Campo Visual OD:.............../................OE:............./................

Deficincia Mltipla:

CID-10:

Observao: A deficincia e a incapacidade permanente devem ser atestadas por equipe responsvel pela rea correspondente deficincia diagnosticada, a ne xa n do - se os res pe ct i v o s ex a me s compl e me n t a r e s .

Atestado de Equipe Multiprofissional

Por delegao da Secretaria da Sade/RS

Local

Data de expedio do atestado

Data da homologao

Mdico Especialista Carimbo c/CREMERS

Mdico Chefe Equipe Carimbo c/CREMERS

FADERS - Assinatura e Carimbo

Todos os campos do formulrio 2 devem ser preenchidos corretamente, a mquina ou letra de forma legvel.