MANUAL NICO PARA LA CALIFICACIN DE LA PRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL

DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO Viceministro Tcnico CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRS ECHEVERRY LPEZ Viceministro de Relaciones Laborales CLARA ALEXANDRA MENDEZ CUBILLOS Secretaria General ANA MARIA CABRERA VIDELA Directora General de Riesgos Profesionales

PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA ACTUALIZACIN DEL MANUAL NICO PARA LA CALIFICACIN DE LA PRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL

MARISOL MORENO ANGARITA Fonoaudiloga Direccin General del Proyecto

GLORIA MALDONADO Profesional Especializado Ministerio de la Proteccin Social

EQUIPO TCNICO

CRISTIAN ALONSO RAMIREZ Mdico

JAZMN BOADA Fisioterapeuta

SANDRA GALLEGOS Mdico HERNANDO RESTREPO Mdico FERNANDO SALAZAR Abogado

JAIRO ALBERTO LUNA Mdico

ESPERANZA RODRGUEZ Terapeuta Ocupacional HERMES SUAREZ Mdico

EQUIPO DE APOYO ACADMICO

CRISTINA ANGARITA Fisioterapeuta

YENCY S. CARDOZO VSQUEZ Fisioterapeuta

LUZ ZARET MENA ORTIZ Fisioterapeuta

SARA XIMENA RUBIO Terapeuta Ocupacional

AGRADECIMIENTOS

El proceso de actualizacin del Manual nico Para La Calificacin De La Prdida De Capacidad Laboral Y Ocupacional, cont con la participacin de diferentes sectores pblicos y privados interesados y vinculados con el tema de la Salud, el Bienestar y la Seguridad Social. A todas y todos los colaboradores de este proceso en los diferentes escenarios de participacin, socializacin y debate pblico, as como a los y las asistentes y miembros de Universidades, Sociedades Cientficas, Asociaciones Profesionales, Fundaciones, ONGs, Aseguradoras de Riesgos Profesionales, Aseguradoras de Fondos de Pensiones, Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Servicios de salud, Juntas Nacional y Regionales de Calificacin de invalidez, as como al Instituto Nacional para Sordos y al Instituto Nacional para Ciegos expresamos los ms profundos agradecimientos por sus aportes y reflexiones recibidos, que permitieron la actualizacin del presente Manual con una perspectiva integral, objetiva, y especialmente cercana a la realidad colombiana.
COLABORADORES CICLO DE CONVERSATORIOS

PANELISTAS Martha Aristizabal G. Medica en Rehabilitacin. Miguel Alfonso Beltrn. ARP Colpatria.

Yaneth Bernal Profesional de Apoyo Tema Poltico y Discapacidad. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.

Santiago Buendia Mdico Especialista en Salud Ocupacional Profesor Asociado, Departamento de Microbiologa, Universidad Nacional de Colombia Luz Helena Cordero Villamizar Psicloga y Especialista en Salud Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia Mster Universitario en Prevencin y Proteccin de Riesgos Laborales, Universidad de Alcal de Espaa. Nubia Lucia Cordero Lpez. Instituto Nacional de Cancerologa. Grupo de Investigaciones Epidemiolgicas.

Juan Buitrago. Asociacin colombiana de Empresas de Medicina Integral ACEMI.

Jaime Collazos A. Psiclogo. Magster en comunicacin Candidato a doctor en salud publica. Universidad Nacional de Colombia. Asesor en discapacidad del convenio MPS OIM. Fernando Galindo. Saludcoop EPS.

Edgar Enrique Gutirrez. Coordinador grupo Salud Ocupacional Ministerio de la Proteccin Social. Anglica Monsalve Robayo Terapeuta Ocupacional, Magister Gerontologa

Mario Hernndez lvarez. Centro de Historia de la Medicina. Universidad Nacional de Colombia

en

Candidata a Doctora en Neuropsicologa Clnica Universidad de Salamanca. Oscar Rodrguez Salazar. Profesor departamento de Historia. Universidad Nacional de Colombia. Patricia Nilda Soliz Snchez. Subdirectora de Proyectos Especiales de Medicin en Salud. Centro Colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS en Mxico CEMECE. Armando Zarruk. Director de la Cmara Tcnica de Vida de FASECOLDA. Profesor departamento de Matemticas. Universidad Nacional de Colombia. JUNTAS DE CALIFICACIN DE INVALIDEZ Junta Nacional De Calificacin de Invalidez Junta Regional De Calificacin de Invalidez de Antioquia Junta Regional De Calificacin de Invalidez de Bogot y Cundinamarca Junta Regional De Calificacin de Invalidez de Boyac. Junta Regional De Calificacin de Invalidez de Cesar Junta Regional De Calificacin de Invalidez de Magdalena. Junta Regional De Calificacin de Invalidez de Valle del Cauca Claudia Segura. Abogada. Docente Pontificia Universidad Javeriana. Edgar Velandia. Subdirector de la cmara de riesgos profesionales de FASECOLDA.

Junta Regional De Calificacin de Invalidez de Atlntico Junta Regional De Calificacin de Invalidez de Bolvar Junta Regional De Calificacin de Invalidez de Caldas Junta Regional De Calificacin de Invalidez de Meta Junta Regional De Calificacin de Invalidez de Tolima

LECTORES DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR Jos francisco Valero Bernal Profesor Asociado Coordinador Unidad de Anestesiologa Coordinador Lnea Manejo del Dolor Universidad Nacional de Colombia

DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA RESPIRATORIO Mara Teresa Espinosa Restrepo Directora Especializacin en Salud Ocupacional de la Universidad El Bosque. Mauricio Gonzlez Garca Internista. Neumlogo. Epidemilogo Clnico Fundacin Neumolgica Colombiana. Luis Alberto ngel Arango Profesor Titular Mdico Internista. Gastroenterlogo.

DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA DIGESTIVO

Nutrilogo Departamento de Medicina Interna Facultad de Medicina William Otero Regino Internista, Gastroenterlogo, Epidemilogo Profesor Asociado de Medicina, Coordinador Unidad De Apoyo Bsico Especializado de Gastroenterologa. Universidad Nacional de Colombia

DEFICIENCIA DEL SISTEMA URINARIO Y REPRODUCTOR DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS Mara Esther Castillo Cirujana plstica. Secretaria ejecutiva y representante legal de la Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica. Alvaro Garzn Treffry Juan Manuel Arteaga Daz Mdico Internista - Endocrinlogo Audrey Mary Matallana Pediatra Endocrinloga Presidente Asociacin Colombiana Endocrinologa Peditrica

DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA HEMATOPOYTICO E INMUNOLGICO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO

de

DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE NARIZ, GARGANTA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS (OLFATO Y GUSTO, ODO, HABLA)

Liliana Akli Serpa Fonoaudiloga, especialista en audiologa. Docente Universidad Nacional de Colombia. Nidia Molano Audiloga INSOR Roco del Pilar Velsquez Fonoaudiloga INSOR Jorge R. Barrero S. Mdico Oftalmlogo Enfermedades y Ciruga de Crnea Docente Postgrado Medicina del Trabajo Universidad del Rosario Jorge Arturo Daz Ruiz Mdico Fisiatra. Especialista en Salud Ocupacional Profesor Asociado Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Eugenia Solano Gutirrez Neuropsicloga Clnica Marly Luz Helena Cordero Villamizar Psicloga y Especialista en Salud Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia Master Universitario en Prevencin y Proteccin de Riesgos Laborales, Universidad de Alcal de Espaa.

DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA VISUAL

DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFRICO

DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y LA ENFERMEDAD MENTAL

Miguel Cote Menendez Profesor Asociado Departamento de Psiquiatra Dr. Filizzola

DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL COLUMNA VERTEBRAL Y LA PELVIS DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL CNCER LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIN Luisa Fernanda ngel G. Fonoaudiloga Coordinadora Acadmica de Fonoaudiologa Departamento de la Comunicacin Humana. Universidad Nacional de Colombia. Roco Molina Bjar Fonoaudiloga Universidad del Rosario Mgister en Discapacidad e Inclusin social. Universidad Nacional Presidenta Asociacin Colombiana de Fonoaudiologa.

ENFOQUE POBLACIONAL: BEBES, NIOS Y ADOLESCENTES. ENFOQUE POBLACIONAL: PERSONA MAYOR.

Javier Daza Lesmes Director Programa de Fisioterapia Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Universidad del Rosario Edmundo Vega Osorio

CONTENIDO Pgs. PRESENTACIN PRLOGO INTRODUCCIN FUNDAMENTACIN DEL MANUAL NICO PARA LA CALIFICACIN DE LA PRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL ASPECTOS JURDICOS LIBRO PRIMERO DEFICIENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. DEFINICIONES, ESTRUCTURA INSTRUCCIONES GENERALES PARA LOS CALIFICADORES DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA RESPIRATORIO DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA DIGESTIVO DEFICIENCIA DEL SISTEMA URINARIO Y REPRODUCTOR DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA HEMATOPOYTICO E INMUNOLGICO

10. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO 11. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE NARIZ, GARGANTA ESTRUCTURAS RELACIONADAS (Olfato Y Gusto, Odo, Habla) Y

12. DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA VISUAL DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y LA 14. ENFERMEDAD MENTAL 13.

15. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES 16. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES 17. DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL COLUMNA VERTEBRAL Y LA PELVIS

18. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL CNCER LIBRO SEGUNDO LIMITACIONES EN PARTICIPACIN 1. LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA

LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD (Primera Seccin) ANEXO A

2.

RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIN (Segunda Seccin) ANEXO B

LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA BEBES, NIOS Y ADOLESCENTES (Tercera Seccin) Bibliografa Glosario de Trminos (preliminar) Abreviaturas Anexos

INDICE DE TABLAS

DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR Tabla 3.1 Calificacin de la deficiencia por dolor con base en el cuestionario de deficiencia por dolor. DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Tabla 4.1 Deficiencia enfermedad valvular cardiaca Tabla 4.2 Deficiencia enfermedad arterial coronaria Tabla 4.3 Deficiencia por enfermedad pericrdica. Tabla 4.4 Deficiencia por cardiopatas Tabla 4.5 Deficiencias por arritmias Tabla 4.6 Deficiencia por enfermedad cardiovascular hipertensiva Tabla 4.7 Deficiencia por enfermedad vascular perifrica de miembros superiores Tabla 4.8 Deficiencia por Enfermedad vascular perifrica de miembros inferiores Tabla 4.9 Deficiencia por enfermedad arterial pulmonar DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA RESPIRATORIO Tabla 5.1 Escala de disnea MCR-ATS Tabla 5.2 Valores normales de las pruebas de funcin respiratorias Tabla 5.3 Patrones ventilatorios y su diagnstico Tabla 5.4 Severidad de la disminucin de la DLCO Tabla 5.5 Interpretacin de la pletismografa Tabla 5.6 Deficiencia segn la intensidad de trabajo fsico y el consumo de oxigeno Tabla 5.7 Metodologa para la determinacin del grado en una clase de deficiencia Tabla 5.8 Criterios para la calificacin de la deficiencia por disfuncin pulmonar Tabla 5.9 Criterios para la calificacin de las deficiencias por asma Tabla 5.10 Escala para juzgar la capacidad de las personas con cncer Tabla 5.11 Resumen de la evaluacin de la deficiencia por alteraciones pulmonares DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA DIGESTIVO Tabla 6.1 Clasificacin de los signos y sntomas segn su frecuencia. Tabla 6.2 Clasificacin segn porcentaje de compromiso funcional anatmico. Tabla 6.3 Interpretacin del IMC para Adultos (Mayores de 20 Aos). Tabla 6.4 Interpretacin del IMC para Nios Y Adolescentes (de 2 A 20 Aos). Tabla 6.5 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por alteraciones de la MASTICACION Y LA DEGLUCION. Tabla 6.6 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por desordenes tracto digestivo superior (esfago, estmago y duodeno, intestino delgado y el pncreas). Tabla 6.7 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por desordenes del COLON Y RECTO. Tabla 6.8 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por desordenes del ANO. Tabla 6.9 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por fstulas enterocutneas. Tabla 6.10 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por enfermedad del HIGADO. Tabla 6.11 Criterios para el reconocimiento y la evaluacin de las deficiencias por enfermedad del TRACTO BILIAR.

Tabla 6.12

Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por HERNIAS

DEFICIENCIA DEL SISTEMA URINARIO Y REPRODUCTOR Tabla 7.1 Puntuacin segn frecuencia de uso de medicamentos va enteral y/o tpica. Tabla 7.2 Puntuacin segn frecuencia de uso de medicamentos Parenterales. Tabla 7.3. Puntuacin segn modificacin de la dieta. Tabla 7.4 Puntuacin segn controles de creatinina en sangre Tabla 7.5 Clasificacin de los signos y sntomas segn su frecuencia. Tabla 7.6 Clasificacin segn porcentaje de compromiso funcional anatmico Tabla 7.7 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por desordenes del tracto urinario superior Tabla 7.8 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por derivaciones del Tracto Urinario Superior Tabla 7.9 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por ENFERMEDAD DE LA VEJIGA Tabla 7.10 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por ENFERMEDAD DE LA URETRA Tabla 7.11 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad del PENE. Tabla 7.12 Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por alteraciones del escroto Tabla 7.13 Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por enfermedad del testculo, el epiddimo y el cordn espermtico Tabla 7.14 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de la prstata y de las vesculas seminales Tabla 7.15 Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina Tabla 7.16 Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el tero. Tabla 7.17 Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de las TROMPAS DE FALOPIO y el OVARIO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS Tabla 8.1 Estructura, funciones y alteraciones de la piel Tabla 8.2 Criterios para la calificacin de las deficiencia por alteraciones de la piel Tabla 8.3 Criterios para la calificacin de las deficiencias por Dao facial Desfiguracin Tabla 8.4 Resumen para la evaluacin de la deficiencia por alteraciones de la piel

DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA HEMATOPOYTICO E INMUNOLGICO Tabla 9.1 Escala de Estado Funcional Karnofsky Tabla 9.2 Grupo Cooperativo Oncolgico del Este Escalas de Rendimiento Tabla 9.3 Carga de Adherencia al tratamiento- CAT Tabla 9.4 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por ANEMIA

Tabla 9.5 Tabla 9.6 Tabla 9.7 Tabla 9.8 Tabla 9.9 Tabla 9.10

Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por Alteracin de los LEUCOCITOS NEUTROPENIA Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias dadas por el SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias relacionada con DESORDENES de las PLAQUETAS Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias relacionada con la HEMOFILIA Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por OTROS TRASTORNOS HEMORRAGICOS Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por DESORDEN TROMBOTICO

DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO Tabla 10.1 Metodologa para la determinacin del grado dentro de una clase de deficiencia Tabla 10.2. Puntuacin segn frecuencia de uso de medicamentos va enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival) y tpica Tabla 10.3. Puntuacin segn frecuencia de uso de medicamentos parenterales. Tabla 10.4. Puntuacin segn modificacin de la dieta. Tabla 10.5. Puntuacin segn controles de glicemias Tabla 10.6 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por desordenes del eje hipotalamo pituitario HPA Tabla 10.7 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de tiroides Tabla 10.8 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de las glndulas paratiroides Tabla 10.9 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de la corteza suprarrenal Tabla 10.10 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de la medula suprarrenal. Tabla 10.11 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por diabetes mellitus Tabla 10.12 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por hipoglicemia Tabla 10.13 Criterios de valoracin del dao corporal por alteracin de las gnadas Tabla 10.14 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por alteraciones de las glndulas mamarias. Tabla 10.15 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedad metablica sea DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE NARIZ, GARGANTA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS (Olfato, Gusto, Odo, Habla) Tabla 11.1 Deficiencia Monoaural Tabla 11.2 Deficiencia Binaural. Tabla 11.3 Conversin entre deficiencia Binaural a Deficiencia Global. Tabla 11.4 Deficiencia por Enfermedades Vestibulares. Tabla 11.5 Deficiencias globales por alteracin en las funciones del gusto Tabla 11.6 Deficiencias globales por alteracin en las funciones del olfato. Tabla 11.7 ndice de Incapacidad Vocal abreviado (VHI-10) Tabla 11.8 Escala segn valoracin global del VHI -10 abreviado. Tabla 11.9 Deficiencia Global Por Alteraciones En La Voz Y El Habla.

Tabla 11.10

Deficiencia Global por alteraciones de las vas respiratorias altas.

DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA VISUAL Tabla 12.1 Deficiencia global debido a lesiones no considerados en puntos anteriores. Tabla 12.2 Deficiencia por Prdida de Agudeza Visual Tabla 12.3 Cifras del campo visual de un ojo DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO Tabla 13.1 Resumen de captulos previstos para la calificacin de los trastornos neurolgicos Tabla 13.2 Actividades de la Vida Diaria Tabla 13.3 Pruebas neuropsicolgicas Tabla 13.4 Deficiencias neurolgicas para combinar con la deficiencia cerebral ms severa Tabla 13.5 Criterios para la calificacin de la deficiencia por alteraciones de la conciencia Tabla 13.6 Criterios para la calificacin de la deficiencia Causada por Prdidas de Conciencia Episdicas Tabla 13.7 Criterios para la calificacin del Deterioro Causado por Trastornos del Sueo y vigilia Tabla 13.8 Examen del Estado Mental para Pacientes con afecciones neurolgicas Tabla 13.9 Criterios para la calificacin de la deficiencia neurolgica debida a alteraciones mentales, cognitivas y de la funcin integradora (MCFI) Tabla 13.10 Criterios para la calificacin de la deficiencia por afasia o disfasia Tabla 13.11 Evaluacin General de funcionamiento. Puntaje de la deficiencia Tabla 13.12 Criterios para la calificacin de la deficiencia por disfuncin de las extremidades superiores por alteracin del SNC Tabla 13.13 Criterios para la calificacin de la deficiencia por Trastornos de Postura y Marcha Tabla 13.14 Criterios para la calificacin de la Disfuncin Neurognica del intestino Tabla 13.15 Criterios para la calificacin de la deficiencia por Disfuncin Neurognica de la vejiga Tabla 13.16 Criterios para la calificacin de la de la deficiencia por Disfuncin Sexual Neurognica Tabla 13.17 Criterios para la calificacin de la Disfuncin Respiratoria Neurognica Tabla 13.18 Deficiencia por Disestesia Secundaria a Neuropata Perifrica o Lesin de Mdula Espinal Tabla 13.19 Calificacin de las deficiencias por Migraa Tabla 13.20 Criterios para la calificacin de la deficiencia por Neuralgia del trigmino o del Glosofarngeo Tabla 13.21 Criterios para la calificacin de los Nervios Perifricos Miscelneos DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y LA ENFERMEDAD MENTAL Tabla 14.1 Sugerencias para el examen mdico independiente para Trastorno mental y del comportamiento (EMI TM&C). Tabla 14.2 Sistema Multiaxial del DSM-IV-TRa Tabla 14.3 Examen del Estado Mental Tabla 14.4 Algunas herramientas para la evaluacin psicolgica Tabla 14.5 Escalas de Deterioro Funcional para Pacientes con TM&C

Tabla 14.6 Tabla 14.7 Tabla 14.9 (BPRS) Tabla 14.10 Tabla 14.11 Tabla 14.12 Tabla 14.13 Tabla 14.14 Tabla 14.15 Tabla 14.16 Tabla 14.17 Tabla 14.18 Tabla 14.19

Factores que Pueden Afectar la Motivacin Caractersticas Sugestivas de Simulacin TABLA 14-8. Formulario BPRS Puntaje de Deficiencia de la Escala Breve de evaluacin Psiquitrica Puntaje de Deficiencia por Evaluacin General de Funcionamiento Cuidado Personal, Higiene Personal y Actividades de la vida diaria (PIRS) Desempeo Conductual, Actividades Sociales y Recreacionales (PIRS) Viajes (PIRS) Relaciones Interpersonales (PIRS) Concentracin, Persistencia y Ritmo (PIRS) Resistencia y Empleabilidad (PIRS) Deficiencia por deterioro psiquitrico (PIRS) Retraso Mental Trastornos Generalizados Del Desarrollo

DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES Tabla 15.1 Clasificacin de los Rangos de Deficiencia Tabla 15.2 Calificacin Regional de deficiencias de los dedos. Tabla 15.3 Calificacin Regional de deficiencias de mueca. Tabla 15.4 Calificacin Regional de deficiencias del codo. Tabla 15.5 Calificacin Regional de deficiencias del hombro. Tabla 15.6 Sumario de factores no claves o de ajuste. Tabla 15.7 Ajuste por Historia funcional de miembros superiores. Tabla 15.8 Ajuste Examen fsico: de Pelvis de miembros superiores. Tabla 15.9 Ajuste por Estudios clnicos de miembros superiores. Tabla 15.10 Metodologa para determinar en la clase de deficiencia el grado predeterminado. Tabla 15.11 Calculo de conversiones para los miembros superiores, calculo desde extremidad superior. Tabla 15.12 Calculo de conversiones para los miembros superiores, calculo desde deficiencia de dedos. Tabla 15.27 Calificacin de deficiencias por amputacin del Miembro Superior. Tabla 15.28 Tabla de Calificacin de deficiencias por amputacin. Tabla 15.30 Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad por Pulgar. Tabla 15.31 Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad en dedos excepto pulgar. Tabla 15.32 Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad de la mueca. Tabla 15.33 Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad del codo. Tabla 15.34 Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad del hombro. Tabla 15.35 Modificadores de los grados de movimiento. Tabla 15.36 Tabla de ajustes por Historia Funcional de Miembros Superiores por rango de movimiento. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES Tabla 16.1 Definicin de las Clases de Deficiencia Tabla 16.2 Tabla de Deficiencias de pie y tobillo Tabla 16.3 Tabla de Deficiencia de Rodilla Tabla 16.4 Tabla de Deficiencia de Cadera Tabla 16.5 Cuadro de Ajuste: Resumen Tabla 16.6 Ajuste por historia funcional de Extremidades inferiores Tabla 16.7 Ajuste por examen fsico Extremidades inferiores

Tabla 16.8 Tabla 16.9 Tabla 16.10 Tabla 16.16 Tabla 16.17 Tabla 16.18 Tabla 16.19 Tabla 16.20 Tabla 16.21 Tabla 16.22 Tabla 16.23 Tabla 16.24 inferior Tabla 16.25

Ajuste por estudios clnicos Extremidades inferiores Sumario de factores moduladores o de ajuste. Valores de deficiencia calculados desde la deficiencia de la extremidad Deficiencia por Amputacin Modificador neto de historia Funcional Deficiencia dedos Pequeos Deficiencias Primer dedo Deficiencia en el movimiento del retropi Deficiencias por deformidad en tobillo o retropi Deficiencias en el movimiento del tobillo Deficiencias en el movimiento de la rodilla Deficiencias en el movimiento de cadera Deficiencia de extremidad Clasificacin CIF de rangos de movimiento

DEFICIENCIA POR ALTERACIN DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS Tabla 17.1 Clasificacin de los Rangos de Deficiencia Tabla 17.2 Calificacin de deficiencias por columna cervical Tabla 17.3 Calificacin de deficiencias por columna torcica. Tabla 17.4 Calificacin de deficiencias por columna lumbar. Tabla 17.6 Historia funcional ajustes de columna vertebral. Tabla 17.7. Examen fsico Ajuste de Columna Tabla 17.9. Exmenes de diagnstico: Ajuste de Columna. Tabla 17.11 Calificacin de deficiencias de Pelvis con Base en el Diagnstico. Tabla 17.12 Historia funcional Ajustes de Pelvis. Tabla 17.13 Examen fsico: Ajuste de Pelvis. Tabla 17.14 Exmenes de diagnstico: Ajuste de Pelvis. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON CNCER Tabla 18.1 Evaluacin de la deficiencia concerniente a las enfermedades neoplsicas LIBRO II LIMITACIONES PARTICIPACIN EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA

Seccin I Limitaciones en la Actividad. Tabla 19 Tabla 19.1 Tabla 19.2 Tabla 19.3 Tabla 19.4 Tabla 19.5 ANEXO A Tabla A.1 Tabla A.2 Tabla A.3 Tabla A.4 Tabla A.5 Dominio I Aprendizaje y aplicacin del conocimiento Dominio II Tareas Y Demandas Generales Dominio III Comunicacin. Dominio IV Movilidad. Dominio V Cuidado Personal Escala de Calificacin. Dominio 1 - Aprendizaje y aplicacin del Conocimiento Dominio 2 - Tareas y Demandas Generales Dominio 3 Comunicacin. Dominio 4 - Movilidad. Dominio 5 - Cuidado Personal

Seccin II Restricciones en la Participacin. Tabla 20. Tabla 20.1 Tabla 20.2 Tabla 20.3 Tabla 20.4 Tabla 20.5 Tabla 20.6 Tabla 20.7 Tabla 20.8 Tabla 20.9 ANEXO B Tabla B.6 Tabla B.7 Tabla B.8 Tabla B.9 Dominio 6: Vida domstica Dominio 7: Interacciones y relaciones interpersonales. Dominio 8. reas principales de la vida. Opcin A Dominio 9: Vida Comunitaria, Social Y Cvica. Valoracin de las Restricciones en la Participacin. Dominio 6 Vida Domstica Dominio 7 Interacciones y relaciones interpersonales Valoracin de las Restricciones en la Participacin. Dominio 8 - reas Principales de la Vida Opcin A Opcin B. Criterios de calificacin para la opcin B: Desempeo en trabajo y empleo. Dominio 9 - Vida comunitaria, social y cvica Calculo total de las Restricciones en la participacin por promedio ponderado para opcin A. Calculo total de las Restricciones en la participacin por promedio ponderado para opcin B.

Seccin III Limitaciones En La Actividad Y Restricciones En La Participacin Bebes, Nios Y Adolescentes De 0 A 16 Aos Tabla 30 Tabla 30. Tabla 30.1 Tabla 30.2 Tabla 30.3 Tabla 30.4 Tabla 30.5 Tabla 30.6 Tabla 30.7 Tabla 30.8 Tabla 30.9 Escala para Calificar Desempeo, Capacidad y Dependencia 1A - Valoracin para nios y nias de 0 a 3 aos. Dominio I - Aprendizaje y Aplicacin del Conocimiento. Dominio II. Tareas y Demandas Generales. Dominio III Comunicacin Dominio IV Movilidad. Dominio V Cuidado Personal. Domino VI Vida Domstica Dominio VII - Interacciones y relaciones interpersonales. Dominio VIII - reas principales de la vida Dominio IX - Vida comunitaria, social y cvica.

PRESENTACIN

La Divisin de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social y el Instituto de Estudios sobre Desarrollo Humano, (Dis) Capacidades, Diversidades de la Universidad Nacional de Colombia adelantaron, a travs de Contrato Interadministrativo No. 311 de 2009, el estudio para la modificacin y actualizacin del Manual nico de Calificacin de Invalidez (MUCI) adoptado mediante el Decreto 917 de 1999. El Manual nico de Calificacin vigente se aplica para todos los habitantes del territorio nacional y tiene como objetivo servir de herramienta, con los criterios tcnicos pertinentes, para la evaluacin de la perdida de capacidad laboral de cualquier origen en los trabajadores de los sectores pblico, oficial, semioficial, en todos sus rdenes, y para los trabajadores del sector privado en general. Este proceso de actualizacin se enmarca de conformidad con lo establecido en el artculo 44 del Decreto Ley 1295/94 el cual expresa que el manual deber ser revisado y actualizado por el Gobierno Nacional por lo menos una vez cada cinco aos. Si la ultima actualizacin del Manual data del ao 1999, es importante reconocer los profundos cambios y transformaciones que en materia de salud y trabajo se han hecho manifiestas a lo largo de los ltimos 11 aos, lo que hizo imperativo el ajuste del Manual a la realidad actual colombiana. Este ajuste implic cambios en varias direcciones. Por un lado, desde la dimensin cientfico tcnica, se reconocieron los avances tecnolgicos y los desarrollos conceptuales en el sector de la salud, por lo que fue necesario integrar y promover a travs del Manual el uso de nuevas tecnologas de valoracin y apoyo diagnstico disponibles en Colombia, que permitieran determinar de manera ms objetiva las deficiencias en los diferentes sistemas corporales. Esta actualizacin desde el componente cientfico-tcnico implica un reto para el Sistema de Salud, en el sentido de garantizar la disponibilidad de estos dispositivos tecnolgicos en las diferentes regiones del pas donde se llevan a cabo los procesos de calificacin, as como la presencia del recurso humano y profesional especializado. Pero adems es un logro que se advierte en la medida en que el Manual dialoga a la par con los desarrollos cientficos, tcnicos y tecnolgicos existentes a nivel internacional; ello significa que los calificadores del pas contarn con una herramienta mucho ms objetiva y que promueve la interconsulta como un factor que permite reconocer la necesaria interdisciplinariedad en un proceso de calificacin integral del ser humano. El proceso de actualizacin implic tambin un profundo estudio sobre los fundamentos conceptuales del MUCI que son, a saber: las Guas de la Asociacin Mdica Americana en su cuarta versin y la Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM -1), y los analiz a la luz de los desarrollos conceptuales de la ltima dcada, encontrando significativas transformaciones especialmente en lo concerniente a los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvala. Por ende, el manual actualizado que hoy se presenta a Colombia, se fundamenta en la sexta versin de las Guas de la Asociacin Mdica Americana publicadas recientemente y considerando que estas guas marcan una pauta importante en la elaboracin de manuales de calificacin en diferentes regiones del mundo. El otro eje fundamental del Manual en el terreno conceptual, es la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIDDM2), que proporciona tanto una base cientfica como un lenguaje estandarizado para

comprender los estados funcionales asociados a la salud; y obedece a una revisin sistemtica de su clasificacin predecesora. Estos avances en el campo internacional en materia de salud, comprometieron al equipo tcnico a re-ajustar los fundamentos conceptuales del Manual en torno a concepciones ms integrales y contemporneas sobre discapacidad y deficiencia. Continuado con las diferentes dimensiones que deban ser consideradas a lo largo del proceso de actualizacin, una de las ms importantes es la dimensin poltica y social, la cual se desarroll a travs de un exhaustivo proceso de reflexin y debate pblico -sustentado en un estado del arte, en conversatorios con expertos, en la aplicacin de una encuesta nacional, en actas de mesas de trabajo, y en la socializacin permanente del proceso a travs de medios electrnicos de informacin, lo que permita a todos los actores interesados y a la ciudadana en general estar al tanto del proceso y hacerse partcipe del mismo-. A travs de dichos espacios de participacin se hicieron evidentes los vacios y bondades normativas en torno a la aplicabilidad del MUCI y a sus usos emergentes en una realidad compleja en el campo social y laboral colombiano. As pues, los desarrollos legislativos y jurisprudenciales de la ltima dcada en Colombia demuestran que el uso del manual ya no es exclusivo del campo de la compensacin como requisito para el acceso a prestaciones econmicas o asistenciales para la poblacin laboral que ha sido afectada por una enfermedad o por un accidente de origen profesional o comn. El manual, adems de constituirse como una herramienta indispensable en materia de acceso al sistema pensional, ha extendido su uso como prueba pericial en el campo de la justica civil o penal, en el acceso a subsidios de cajas de compensacin, como herramienta para certificar discapacidad, para acceder a programas de inclusin laboral, o para incluir a las victimas de de minas antipersona en programas de atencin, para tramites sobre visas y uso de transporte (pico y placa), o para el acceso de las personas con discapacidad en situacin de extrema pobreza y vulnerabilidad al subsidio econmico del fondo de solidaridad pensional (Decreto 4942 de 2009). De esta manera se reconocen las mltiples aplicaciones del manual en el marco de programas y polticas de proteccin social; donde su uso se extiende a una diversidad de poblaciones que van desde nios, nias, adolescentes, jvenes, adultos y personas mayores, con o sin discapacidad, o en situacin de desplazamiento, adems de las particularidades tnicas y culturales de las poblaciones en mencin. Estas vertiginosas transformaciones, involucran tambin el reconocimiento de nuevos modelos y relaciones laborales de produccin como la tercerizacin del trabajo o el fenmeno del empleo informal, lo que altera las circunstancias y condiciones de afiliacin al sistema de seguridad social en salud, por lo que el manual no puede ya referirse exclusivamente a trabajadores de la rama publica o privada. Debido a este contexto poltico, social y normativo, se reconoce que el proceso de actualizacin no obedece nicamente a un mandato legislativo, aunque se sustenta en l, sino que tambin busca dar respuesta a unas dinmicas estatales que cada vez demandan su uso de manera integral y acertada en una pluralidad cada vez mas creciente de poblaciones. As pues, el manual se constituye y se presenta como una herramienta tcnica y objetiva pero a la vez sensible y ajustada a la realidad nacional. Agradecemos por tanto a todos los actores y sectores comprometidos con este arduo proceso de actualizacin con acento democrtico, a los sectores de EPS, ARP, AFP,

Calificadores de las Juntas nacional y regionales, mdicos consultores, profesionales especialistas, sociedades cientficas, colegiaturas y asociaciones profesionales, y las diferentes escuelas de la rama mdica y de la rehabilitacin por sus importantes aportaciones, que enriquecieron la construccin de un Manual actualizado en trminos conceptuales, cientfico-tcnicos y proyectado a la realidad social y laboral colombiana.

FUNDAMENTACIN DEL MANUAL NICO PARA LA CALIFICACIN DE LA PRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL El denominado Manual nico de calificacin de invalidez (MUCI) incorporado en el decreto 917 de 1997, es una herramienta construida en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSS- de Colombia, amparado por la ley 100 de 1993, especficamente en su artculo 41. Teniendo en cuenta que c la sociedad se encuentra en un proceso de transformacin y permanente cambio, una herramienta tcnica como el MUCI debe ser actualizada en virtud de los desarrollos normativos, las transformaciones del contexto del pas y los desarrollos cientfico-tcnico disponibles. En el 2010, a partir de los desarrollos conceptuales de la CIF, la OMS y la necesidad estratgica de actualizar el Manual nico de Calificacin de Invalidez para Colombia, se hace necesaria la exploracin de conceptos que permitan trascender los paradigmas bajo los cuales se configur el Manual Actual bajo el decreto 917 de 1999. Esta exploracin implica dar cuenta de las distintas realidades que cubre el uso que se ha dado y prescrito para el MUCI, ahora retomadas bajo las variables del funcionamiento humano, como un concepto fundamental que debe integrarse a los procesos de valoracin y calificacin en mbito de la Seguridad Social. El siguiente texto busca tejer puentes de comprensin entre los distintos aspectos que constituyen el funcionamiento humano y justifican que ste se considere como elemento a priori para adelantar el proceso de actualizacin esperado. El funcionamiento humano, es sin lugar a dudas el concepto subyacente a las distintas acciones que la Ley y la aplicacin del MUCI ha venido consolidando el pas. Comprender y valorar el funcionamiento humano bajo el contexto colombiano, demanda considerar y reflexionar sobre las caractersticas y naturaleza de dicho funcionamiento dentro de unas condiciones fsicas, socioculturales, polticas y econmicas emergentes. Es decir, dentro de las condiciones de desarrollo social integral, de las polticas sociales y de los modelos econmicos existentes. El primer paso es comprender el funcionamiento como un concepto que demanda una mirada integral, dinmica y activa del ser humano. La palabra funcionamiento remite a la cualidad de funcionar, y a ese funcionar del hombre le subyacen caractersticas particulares, tales como su estado o condicin de salud, y las actividades diarias u ocupaciones en las cuales el hombre se involucra, participa y realiza en un contexto determinado. As tambin, el funcionamiento remite a una idea de interdependencia (actuar en funcin de) lo que significa que el funcionamiento de las personas se ubica en relacin directa con el desempeo de esas personas en sus ocupaciones habituales, en contextos concretos. As como las ocupaciones generan formas singulares de funcionar, tambin las cualidades innatas del funcionar de las personas generan formas singulares de ejercer las ocupaciones. Por ejemplo ocuparse leyendo, es una actividad que para muchos involucra la funcin de los ojos, mientras que para otros involucra la funcin del tacto. Para efectos del MUCI, la relacin recproca entre funcionamiento y ocupacin, est directamente relacionada con el estado de salud, de manera que si los estados de salud influyen directamente en el funcionamiento humano y en la capacidad ocupacional, es preciso explorar cmo puede comprenderse o caracterizarse una condicin de salud particular. La OMS define la salud como el estado de completo bienestar fsico, mental y

social y no slo la ausencia de enfermedades, lo que significa que a ese estado de salud le subyace no solo un estudio sobre las caractersticas anatmicas y fisiolgicas del sujeto, sino tambin sobre la relacin de ese sujeto con sus condiciones de existencia, con las acciones que realiza -actividades- y con las situaciones vitales en las que se involucra -participacin-. Esto significa que la condicin de salud es tan singular como la persona que la ostenta y goza de bienestar. El funcionamiento se comprender entonces como el termino global que hace referencia a todas la funciones corporales, las actividades y participacin (CIF; 2001). Este concepto de Funcionamiento Humano derivado de la CIF, se encuentra en estrecha relacin con otras nociones, sin las cuales la comprensin sobre el funcionamiento humano sera inocua. Esto significa que el funcionamiento, no se describe solo a partir de un concepto, sino que es una relacin conceptual de varios elementos a saber: funcin corporal, actividad, y participacin. As pues se entender en adelante por funcin corporal todas las funciones fisiolgicas de los sistemas corporales, incluyendo las funciones psicolgicas 1, por actividad la realizacin de una tarea o accin por una persona, y participacin se entender como el acto de involucrarse en una situacin vital. Como se puede apreciar, actividad y participacin son dos elementos importantes con relacin al funcionamiento humano, ya que la primera representa la perspectiva del individuo respecto al funcionamiento y la segunda representa la perspectiva de la sociedad respecto a ese mismo funcionamiento (CIF; 2001) Ahora bien, la presencia de alteraciones o problemas en estos tres elementos que de manera ntegra constituyen el funcionamiento humano, hace que emerjan otros conceptos que expliquen dichas alteraciones o dificultades. Es as como el concepto de discapacidad segn la CIF, es un trmino que engloba las deficiencias, limitaciones en la actividad, o restricciones en la participacin, entendiendo por deficiencia todo problema en la funcin o estructura corporal, tal como una desviacin significativa o una prdida. Otro concepto constitutivo del termino discapacidad es limitacin en la actividad que hace referencia a las dificultades que un individuo puede tener en el desempeo o realizacin de actividades y finalmente con restriccin en la participacin se entienden: los problemas que el individuo puede experimentar al involucrarse en una situacin vital o problemas en la la experiencia vivida. Como se puede apreciar, este lenguaje conceptual se encuentra totalmente fundamentado en la Clasificacin internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud. En resumen, conocer el funcionamiento de una persona, implica reconocer al individuo en tres aspectos esenciales: el nivel de funcin corporal, que explora la fisiologa y psicologa de la persona as como su estructura y anatoma corporal, el nivel de actividad y el nivel de participacin. El anlisis de estos tres niveles abarca tambin sus respectivas alteraciones, que se denomina deficiencia, en el caso de las estructuras corporales, limitacin en las actividades y restriccin en la participacin. Pongamos a consideracin a una persona con diagnstico mdico de Miopa: El conocimiento de su condicin de salud empieza por explorar la estructura o funcin corporal afectada, en este caso, el ojo. La Funcionalidad se altera por el compromiso en la visin del individuo la cual se evala y califica a travs de diferentes mtodos

Con cuerpo se hace referencia al organismo humano como un todo, y por tanto se incluye la mente en la definicin. Por ello, las funciones mentales (o psicolgicas) estn incluidas dentro de las funciones corporales. El estndar empleado para valorar estas funciones es lo que se considera como norma estadstica para los seres humanos. (CIF; 2001)

cuantitativos y cualitativos estandarizados, arrojando un dato que denominaremos Deficiencia. No obstante esta sola exploracin no genera una respuesta integra sobre por qu la persona ve disminuida su condicin de salud, de hecho la sola presencia de una deficiencia no asegura una alteracin en la salud de la persona y por ende en su funcionamiento, ya que el sujeto puede contar con condiciones favorables del medio, con adaptaciones y soportes para la realizacin de sus actividades y con medios que garanticen su participacin en situaciones vitales, como por ejemplo el uso de unos lentes. En el caso citado, de la persona con miopa, una actividad de suyo cotidiana sera desplazarse por un espacio, para ello es necesario que realice acomodaciones visuales hacia su objetivo, la deficiencia -su miopa- no le permite realizar esa acomodacin, es decir, si el individuo no puede ver hacia donde se dirige, no solamente se ve comprometida la funcin del ojo o la estructura de su cristalino, sino que se ve comprometida la realizacin de la actividad de desplazamiento, originando una limitacin. Al permitir al individuo usar las ayudas correspondientes (gafas, lentes) que compensan la deficiencia, entonces la limitacin no existir, ello significa que se crea una dependencia de la persona para con sus gafas a fin de poder desplazarse por un espacio. El nivel y naturaleza de la dependencia (fsica o humana) varia de acuerdo a tipo de deficiencia que se trate y a la actividad o situacin vital en la que la persona desee participar. Pero, hay un tercer punto a considerar, Cmo el contexto reacciona ante la situacin de un individuo con una deficiencia visual con o sin limitacin, que tiene o no un nivel de dependencia? En nuestros contextos sanitarios, y en especial en los contextos especficos asociados a la seguridad social y a los sistemas de proteccin social, emergen conceptos que describen las interrelaciones entre las deficiencias, las limitaciones para la realizacin de actividades y la restriccin derivada de no poder involucrarse en situaciones vitales. Algunos de estos conceptos varan de acuerdo al pas, a los sistemas polticos y culturales que les subyacen, as como a los avances conceptuales. Uno de estos conceptos, como ya se ha mencionado, es la discapacidad, la cual segn la CIF Indica los aspectos negativos de la interaccin entre un individuo (con una condicin de salud) y sus factores contextuales (factores ambientales y personales), engloba las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participacin, esto significa que la discapacidad es una relacin siempre dinmica entre la persona con una deficiencia y las condiciones o los factores contextuales en los que habita y que limitan el desempeo de actividades y restringen la participacin del sujeto en situaciones que l considera vitales. (IOM, 1997; Brandt y Pope, 1997) Toda esa gama de condiciones y factores que dinamizan la condicin de discapacidad, hacen que esta situacin deba ser analizada con gran detenimiento por sus implicaciones en la productividad y en el bienestar de las poblaciones, ya que es indispensable propender el estado de equidad entre los miembros de una sociedad. Esto implica poseer sistemas de informacin y valoracin de aspectos que valoren el Funcionamiento, la Salud o la Capacidad Humana de los individuos que la forman. Estos sistemas de valoracin se relacionan con un fin particular dentro del SGSS, que tiene que ver con la dinmica prestacional, compensatoria y de mitigacin de un perjuicio,

dao o afectacin, en tanto se vea afectado el principio del derecho a la salud por una alteracin en el funcionamiento humano. Reparar este perjuicio es responsabilidad del Estado valindose de mtodos objetivables que indiquen niveles, categoras o porcentajes de alteracin de dicho funcionamiento. Como se ha explicado hasta el momento, la generacin de dichos Sistemas de valoracin, es una responsabilidad tcita de los Estados, en tanto es su deber asegurar el derecho a la salud y bienestar de sus ciudadanos en el marco de los sistemas de proteccin y seguridad social. A partir de estos sistemas de calificacin se puede explorar cmo la deficiencia en una persona puede generar limitaciones en el desempeo de sus actividades y restringir la participacin en situaciones vitales, para que de all se deriven todos los procesos necesarios de Habilitacin y rehabilitacin junto a la reparacin econmica o asistencial cuando su derecho a la salud se ve comprometido. En diferentes pases ese sistema se acompaa de una manual o baremo que permite calificar o determinar categoras de salud y discapacidad asignndoles valores numricos que representan el otorgamiento de prestaciones de ndole econmica o asistencial amparadas por sistemas jurdico-legales y por procedimientos normativos expeditos. En nuestro pas y previo a los desarrollos tericos que emergen a nivel global con la OMS y de manera ms especfica con la CIF sobre las nociones de discapacidad y funcionamiento humano tal y como se ha explicado hasta el momento, nuestro baremo Manual nico de Calificacin de Invalidez usa variables como la invalidez y la incapacidad permanente parcial para determinar un estado especfico en la perdida de la capacidad de las personas para desempear una actividad en particular, esto es, la referida a su capacidad laboral. De esta manera, la invalidez representaba una prdida del 50% o ms de la capacidad laboral de una persona, mientras que la Incapacidad permanente parcial representaba un rango de prdida de la capacidad laboral igual o superior al 5% e inferior al 50%. Se deduce entonces que la invalidez y la incapacidad permanente parcial son solo semiticas (modos de produccin de significados) que intentan anclar el lenguaje numrico dentro de los procesos de valoracin humana. Por esta razn, el llamado Manual nico de Calificacin de Invalidez MUCI requiere actualizar su denominacin, ajustndose con los desarrollos normativos, tericos y metodolgicos, homologndose con el de MANUAL NICO PARA LA CALIFICACIN DE LA PRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL . Cuando se califica, se est determinando una categora para el sujeto que es examinado; se est asignando un valor que representa cuan grave o comprometido se encuentra el funcionamiento de una persona derivado de su condicin de salud y de las implicaciones que dicha condicin de salud genera en las actividades cotidianas y en los espacios de participacin vital de la persona. Se genera un lenguaje nico que permite a los diferentes actores del Sistema de Proteccin y Seguridad Social, y en general del Estado, actuar en concordancia con el resultado de dicha calificacin. Dicha actuacin tiene implicaciones directas en materia de indemnizaciones, prestaciones, entre otros. El MUCI, como se ha conocido desde su creacin a la fecha, ha generado un lenguaje comn, un lxico que se configur con el decreto 917 de 1999, y que otorgaba definiciones explicitas sobre invalidez, discapacidad e incapacidad permanente parcial. Este lenguaje, en virtud de lo expresado en los apartados anteriores, es un lenguaje que hoy est llamado a actualizarse y por ende, transformarse, para ser adoptado en trminos del Funcionamiento Humano, y de una concepcin ms amplia e ntegra de discapacidad

que responda a la complejidad y diversidad de nuestra realidad social. Un lenguaje que hable desde el funcionamiento humano como un concepto que integra las funciones corporales, la actividad y la participacin de las personas en un contexto determinado. Adicionalmente, es de anotarse que el uso continuo, extendido e impreciso del trmino invalidez, que data desde la aparicin del primer Sistema de Seguridad Social en Colombia, ha llevado a que las personas lo saquen del nivel de categora y lo consideren como un concepto absoluto en cuanto variable de condicin de salud. As algunos individuos con deficiencias y limitaciones en sus actividades se consideran invlidos, entendindolo como la incapacidad de ejercer cualquier actividad, aspirando a que el Estado le proporcione un rubro econmico para cubrir sus necesidades bsicas. Sin embargo, y basados en la legislacin colombiana, la invalidez debe reafirmar su concepcin original y como trmino representar el gradiente mximo de prdida de funcionamiento (mayor al 50%). Cuando se generaliza dicha condicin como absoluta, se crea un estigma en torno a lo que implica valorar situaciones de discapacidad en donde el baremo utilizado debe realizar finalmente una calificacin de un funcionamiento, que, entre otros factores, incluya la Incapacidad Permanente Parcial, la Incapacidad Temporal, las restricciones de participacin del individuo en el contexto, as como el nivel y tipo de dependencia. Y es en ese contexto es donde se refleja, no solo la accesibilidad fsica a los entornos, sino las representaciones sociales que implica tener cierto tipo de deficiencias, lo que incide en la participacin del individuo en los espacios propios de su edad; en el caso de los nios se hablara del ocio, las actividades escolares y la vida en comunidad, y en cuanto a los adultos, se ampliara el espectro ocupacional a actividades educativas ms complejas y tambin actividades laborales. Estos espacios y niveles de participacin conduce a la idea de individuos autnomos, ms all de si se tiene o no deficiencia. En conclusin, estos contextos de valoracin permiten dar cuenta del funcionamiento humano de personas que, dadas sus deficiencias a nivel corporal, pueden encontrar restricciones de distinto tipo, las ms evidentes son la falta de accesibilidad a ciertos entornos, o las representaciones sociales producidas cuando se tiene cierto tipo de deficiencia y se pertenece a un determinado orden social. Estas restricciones inciden en la participacin de la persona en los espacios propios de su edad y su cultura. Por ejemplo, en el caso de los nios en nuestro pas, se hablara del juego, las actividades escolares y su vida en el hogar; y en cuanto a los adultos, se ampliara el espectro ocupacional a actividades educativas ms complejas y tambin actividades laborales as como a su participacin en espacios de ocio e interaccin con la comunidad. La capacidad para decidir en qu mbitos se desenvuelven los individuos, es decir, la autonoma para interactuar o desempease en lo que se quiere ser o llegar a ser, est dada por todos los factores que constituyen el funcionamiento humano; no obstante, un baremo de calificacin, no determina la autonoma de una persona, sino que da cuenta cualitativamente de los factores asociados a ella (nivel de funcin corporal o de deficiencia, nivel de actividad o de limitacin en la misma, nivel de participacin o de restriccin de ella). De esta manera, una comprensin respetuosa y digna de la autonoma humana, es uno de los principales retos del Manual nico para la Calificacin de la Prdida de Capacidad Laboral y Ocupacional.

MANUAL NICO PARA LA CALIFICACIN DE LA PRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL. CAPITULO 1 DEFINICIONES, ESTRUCTURA Autores: Cristian Alonso Ramrez - Mdico Jazmn Boada - Fisioterapeuta Sandra Gallegos - Mdico Esperanza Rodrguez -Terapeuta Ocupacional Hermes Suarez - Mdico

Estructura del Capitulo: 1. Introduccin 1.1 Definiciones 1.2 Componentes del manual. 1.2.1. Contenido del libro primero. 1.2.2. Contenido del libro segundo 1.2.2.1 Limitacines en la Actividad (Primera seccin) 1.2.2.2 Restriciones en la participacin (Segunda Seccin) 1.2.2.3 Limitaciones en la Actividad y restricciones en la Participacion para Bebes, Nios y Adolescentes (Tercera Seccin) 1.2.4. Estructura interna de los libros 1.3. Composicin porcentual del manual. 1.4. Ponderacin 1. Introduccion: Este manual se construye a partir de los mandatos legales contenidos en la Constitucin Poltica de Colombia de 1991, la Ley 100 de 1993 y sus normas reglamentarias. Parte y del anlisis, revisin modificacin y actualizacin del decreto 917 de 1999. Para su construccin se tomaron como referentes la quinta y sexta edicin Guides to the Evaluation of Permanent Impairment de la Asociacin Mdica Americana AMA, de noviembre de 2007; la Clasificacin Internacional del funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud, conocida como CIF de la Organizacin Mundial de la Salud -OMS- (2001). Se revisaron los manuales de Calificacin de Amrica Latina como Argentina, Chile, Uruguay, Bolivia, Repblica Dominicana, Brasil, Per, Mxico, Cuba; de Norte America, se revis el manual de la Universidad de California, de Canad; Europeos como el manual Francs, el Espaol y de otros continentes como el Australiano y el Japons. En Colombia se revisaron el manual de las Fuerzas Armadas, el baremo del fondo de educadores, decreto 917 de 1.999 entre otros. Tambin se apoya en referentes conceptuales contenidos en las leyes de baremologai, los sistemas de valoracin del dao y los modelos de calificacin. Este manual proporciona un lenguaje unificado y estandarizado para el abordaje de la valoracin del dao con enfoque integral que reconoce la relacin entre las deficiencias a nivel corporal, limitacin a nivel individual y la restriccin a nivel social.

1.1 Definiciones. Para efecto de la aplicacin del MANUAL NICO PARA LA CALIFICACIN DE LA PRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL, se tendrn en cuenta las siguientes definiciones: Actividad: Desde la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud CIF-, es la realizacin de una tarea o accin por parte de una persona. Capacidad: Con base en la CIF, describe la aptitud de una persona para realizar una tarea o accin. Capacidad Ocupacional: Es la capacidad de ejecucin para llevar a cabo ocupaciones y actividades de la vida cotidiana. La misma, depende de las habilidades motoras, de procesamiento, de comunicacin y de interaccin, segn las etapas del ciclo vital. Condicin de salud: segn la CIF, es un trmino genrico que incluye enfermedad (aguda o crnica), trastorno, traumatismo y lesin. Una condicin de salud puede incluir tambin otras circunstancias como embarazo, envejecimiento, estrs, anomalas congnitas o predisposiciones genticas . Las condiciones de salud se clasifican y codifican con la CIE 10 Capacidad Laboral: Se entiende por capacidad laboral del individuo el conjunto de las habilidades, destrezas, aptitudes y/o potencialidades de orden fsico, mental y social, que le permiten desempearse en un trabajo habitual. Dao Corporal: El concepto de dao corporal resulta de la confluencia de dos perspectivas, la mdica y la jurdica. Con el nombre de dao corporal se conoce "cualquier alteracin somtica o psquica que, de una forma u otra, perturbe, amenace o inquiete la salud de quien la sufre, o simplemente, limite o menoscabe la integridad personal del afectado, ya en lo orgnico, ya en lo funcional" es suficiente cualquier merma de la integridad de la biologa individual, con independencia de sus repercusiones prcticas en uno o ms campos de la actividad humana. Otros lo definen como "las consecuencias que un suceso traumtico determinado ha tenido sobre la integridad psicofsica y la salud de una persona. Desempeo/realizacin: Segn la CIF, describe lo que una persona hace en su contexto o entorno actual. Deficiencia: De acuerdo a la CIF, son problemas en las funciones fisiolgicas o en las estructuras corporales de una persona. Pueden consistir en una prdida, defecto, anomala o cualquier otra desviacin significativa respecto a la norma estadsticamente establecida. Deficiencia: Son problemas en las funciones fisiolgicas o en las estructuras corporales de una persona. Pueden consistir en una prdida, defecto, anomala o cualquier otra desviacin significativa respecto a la norma estadsticamente establecida ii. Discapacidad Mental Absoluta: para efectos de interdiccin, se consideran con discapacidad mental absoluta quienes sufren una afeccin o patologa severa o profunda de aprendizaje, de comportamiento o de deterioro mental.iii

Discapacidad: De acuerdo a la CIF, es un trmino genrico que incluye dficit, limitaciones en la actividad y restricciones en la participacin. Indica los aspectos negativos de la interaccin entre un individuo (con una condicin de salud) y sus factores contextuales (factores ambientales y personales). Disimulacin: Intento de esconder, por medio de engaos u otros medios fraudulentos, un estado patolgico o comprometedor (ej. parto, visin) para generalmente obtener un beneficio. Es mucho menos frecuente que la simulacin2. Estados Relacionados con la Salud: Con base en la CIF, son los componentes de la salud relacionados con la salud del bienestar (tales como educacin, trabajo, autocuidado, relaciones interpersonales y cultura entre otros). Guardan una fuerte relacin con la salud y normalmente no se incluyen en las responsabilidades prioritarias del sistema de salud. Corresponden a los listados bsicos definidos para Actividades y Participacin de la Clasificacin CIF. Exageracin: Se presenta cuando un individuo con un estado patolgico determinado, de forma consciente, hace parecer sus sntomas ms graves de lo que en realidad son. Por ejemplo los casos encontrados de pacientes con dolor lumbar, quienes manifiestan no poder caminar, a sabiendas de que si pueden hacerlo iv. Factores Contextuales: Desde la Clasificacin -CIF-, representan el trasfondo total tanto de la vida de una persona como de su estilo de vida. Incluyen los Factores Ambientales y los Factores Personales que pueden tener un efecto en la persona con una condicin de salud y sobre la salud y los estados relacionados con la salud de esta persona, por ejemplo el trabajo. Factores Ambientales: Es un componente de la Parte 2 (Factores Contextuales) de la clasificacin CIF. Los factores ambientales constituyen el ambiente fsico, social y actitudinal en el que las personas viven y desarrollan sus vidas. Funcionamiento: La CIF lo describe como un trmino genrico que incluye funciones corporales, estructuras corporales, actividades y participacin. Indica los aspectos positivos de la interaccin entre un individuo (con una condicin de salud) y sus factores contextuales (factores ambientales y personales). Para efectos de este Manual sern objetos de calificacin o valoracin los aspectos negativos de esa interaccin, descritos. Grado de Severidad de la Limitacin: En los trminos del artculo 5 de la Ley 361 de 1997, las entidades promotoras de salud y administradoras del rgimen subsidiado, debern clasificar el grado de severidad de la limitacin, as: Limitacin moderada, aquella en la cual la persona tenga entre el 15% y el 25% de prdida de la capacidad laboral; limitacin severa aquella que sea mayor al 25% pero inferior al 50% de prdida de la capacidad laboral y limitacin profunda, cuando la prdida de la capacidad laboral sea igual o mayor al 50%. Incapacidad Permanente Parcial: Se considera con incapacidad permanente parcial a la persona que por cualquier causa, de cualquier origen, presente igual o superior al cinco

Dr Arrollo + Civantos (2005) , Jacobo Trbol Lpez, Med. Legal 6. SIMULACIN Y DISIMULACIN

por ciento 5%, pero inferior al cincuenta por ciento 50% de su capacidad laboral, para lo cual ha sido contratado o capacitado. Incapacidad Temporal Mdica: Se entiende por incapacidad temporal, aquella que segn el cuadro agudo o crnico de la enfermedad o lesin que presente el afiliado cotizante con capacidad de pago al Sistema General de Seguridad Social, y que le impida desempear su trabajo habitual por prdida de la capacidad laboral por un tiempo determinado. Invalidez: Se considera con invalidez la persona que por cualquier causa, de cualquier origen, hubiese perdido el 50% o ms de su capacidad laboral u ocupacional. Limitaciones en la Actividad: son las dificultades que una persona puede tener para realizar actividades. Una limitacin en la actividad abarca desde una desviacin leve hasta una grave en trminos de cantidad o calidad en la realizacin de la actividad, comparndola con la manera, extensin o intensidad en que se espera que la realizara una persona sin esa condicin de salud. Ocupacin: actividades de la vida nombradas, organizadas y que tienen un valor y significado para las personas de una determinada cultura. La ocupacin es lo que hacen las personas para el desempeo de sus roles, incluyendo el cuidado de si mismo, el disfrute de la vida y la contribucin al tejido econmico y social de sus comunidades v. Representa las ocupaciones propias de cada etapa del ciclo vital de tal forma que el juego y el estudio resulta ser la ocupacin principal en la infancia y la adolescencia; el trabajo en la etapa adulta, y el uso del tiempo de ocio en la etapa de adulto mayor, como discapacidad. Participacin: Segn la CIF, es el acto de involucrarse en una situacin vital. Persona con Discapacidad: Es aquella que tiene limitaciones o deficiencias en su actividad cotidiana y restricciones en la participacin social por causa de una condicin de salud, o de barreras fsicas, ambientales, culturales, sociales y del entorno cotidiano. vi. Prdida de Capacidad Laboral: Es la disminucin de la capacidad laboral expresada en trminos de porcentaje y cuyos rangos van de mayor del 0% y menor del 100%. Prdida de Capacidad Ocupacional: es la disminucin de la capacidad medida en los patrones de desempeo necesarios para la ejecucin de ocupaciones y actividades de la vida cotidiana, que se evidencia por la disminucin, deterioro o ausencia de habilidades motoras, de procesamiento, de comunicacin e interaccin, segn las etapas del ciclo vital. Se expresa en trminos de porcentaje y cuyos rangos van de mayor del 0% y menor del 100%. Restricciones en la Participacin: son los problemas que puede experimentar una persona para involucrarse y participar en situaciones vitales. La presencia de una restriccin en la participacin viene determinada por la comparacin de la participacin de esa persona con la participacin esperable de una persona sin discapacidad en esa cultura o sociedad.

Trabajo Habitual: Se entiende como trabajo habitual aquel oficio, labor u ocupacin que desempea el individuo con su capacidad laboral, entrenamiento y/o formacin tcnica o profesional. Simulacin: Fraude consciente y razonado (si fuera inconsciente sera entonces una patologa neurtica) que consiste en provocar, imitar, exagerar o falsamente atribuir trastornos morbosos subjetivos u objetivos con un fin interesadovii3. Se da cuando un individuo aparenta tener sntomas correspondientes a una patologa inexistente. Por ejemplo los casos detectados de personas que manifiestan ser sordas, aunque su aparato auditivo funcione normalmenteviii. Los rasgos que definen la simulacin son: 1) voluntariedad consciente del fraude; 2) imitacin de trastornos patolgicos o de sus sntomas; 3) finalidad utilitaria: beneficio o provecho inmediatos para el simulador. Sobrexageracin: Ocurre cuando un paciente, luego de una leve lesin, por mecanismos inconscientes, presenta sntomas que no corresponden a dicha lesin. Por ejemplo, el paciente que luego de un accidente cree que no puede realizar determinadas actividades debido a las secuelas de la patologa sufrida. Fecha de estructuracin declaratoria de la prdida de la capacidad laboral: Para efectos del Sistema Integral de Seguridad Social se entiende como la fecha en que una persona ha perdido un grado o porcentaje de la capacidad laboral u ocupacional en forma permanente de cualquier origen, como consecuencia de una enfermedad accidente y que se determina con base en la evolucin de las secuelas que han dejado estos. Para el estado de invalidez esta fecha debe ser determinada en el momento en el cual alcanza el 50% de prdida de capacidad laboral u ocupacional. Esta fecha, debe soportarse en la historia clnica, los exmenes clnicos y de ayuda diagnstica, y puede ser anterior corresponder a la fecha de la emisin del concepto mdico laboral. Para aquellos casos en los cuales no exista historia clnica se debe apoyar en la historia natural de la enfermedad. En todo caso esta fecha debe estar argumentada por el calificador y consignada en el dictamen. Esta debe ser independiente de si ha estado o no ocupado laboralmente y cotizando al Sistema Integral de Seguridad Social. 1.2. COMPONENTES DEL MANUAL. El MANUAL NICO PARA LA CALIFICACIN DE LA PRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL contendr un aparte de generalidades, que se refiere a los aspectos normativos, definiciones, estructura e instrucciones, y cuatro libros: ESTRUCTURA Aspectos normativos Capitulo 1 Definiciones, estructura Capitulo 2 Instrucciones Generales Para Los Calificadores LIBRO PRIMERO: DE LIBRO SEGUNDO DE LAS LIMITACIONES LAS DEFICIENCIAS EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIN (Primera Seccin)
3

LIBRO SEGUNDO DE LAS LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIN

Dr Arrollo + Civantos (2005), Jacobo Trbol Lpez, Med. Legal 6, SIMULACIN Y DISIMULACIN

(Segunda Seccin) CAPITULOS (16). Cinco (5) dominios Cuatro (4) dominios

LIBRO SEGUNDO DE LAS LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIN (Tercera Seccin)

1.2.1. CONTENIDO DEL LIBRO PRIMERO.

Capitulo 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Nombre del Captulo DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA RESPIRATORIO DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA DIGESTIVO DEFICIENCIA DEL SISTEMA URINARIO Y REPRODUCTOR DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA HEMATOPOYTICO E INMUNOLGICO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE NARIZ, GARGANTA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS (Olfato y gusto, odo, habla) DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL SISTEMA VISUAL DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y LA ENFERMEDAD MENTAL DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES DEFICIENCIA POR ALTERACIN DEL COLUMNA VERTEBRAL Y LA PELVIS DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL CNCER

1.2.2. CONTENIDO DEL LIBRO SEGUNDO 1.2.2.1. Limitacines en la Actividad (Primera seccin)
# 1 2 3 4 5 Nombre Dominios Aprendizaje y aplicacin del conocimiento. Tareas y demandas Generales Comunicacin. Movilidad Cuidado personal

1.2.2.2.
# 1 2 3 4

Restricciones en la participacin (Segunda Seccin)

Nombre Dominios Vida domestica Interacciones y relaciones interpersonales reas principales de la vida: forma A y Forma B. Vida comunitaria social y cvica

1.2.2.3.

Limitaciones en la Actividad y restricciones en la Participacion para Bebes, Nios y Adolescentes (Tercera Seccin)
# 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nombre Dominios Aprendizaje y aplicacin del conocimiento. Tareas y demandas Generales Comunicacin. Movilidad Cuidado personal Vida domestica Interacciones y relaciones interpersonales reas principales de la vida: forma A y Forma B. Vida comunitaria social y cvica

1.2.3. ESTRUCTURA INTERNA DE LOS LIBROS PRIMERO Y SEGUNDO:

1 2 3 4 5 Anexo A Introduccin Objetivo Principios de evaluacin y definiciones Escala de calificacin Tablas para calificar las limitaciones en la actividad. Definicin operacional de categoras (este no aplica para el libro primero)

1.3.

COMPOSICIN PORCENTUAL DEL MANUAL.

El MANUAL NICO PARA LA CALIFICACIN DE LA PRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL se distribuye porcentualmente con el objetivo de calificacin de la siguiente manera:
Libro LIBRO PRIMERO: DE LAS DEFICIENCIAS Mximo Valor 100% Ponderacin 50%

LIBRO SEGUNDO: DE LAS LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y LAS RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIN (Primera Seccin 15%, Segunda Seccin 35%)

100%

50%

Esta ponderacin obedece al modelo de evaluacin usado en el Mtodo Basile: elaborado por Juan Felix Basile en 1985, llamado Baremo de Incapacidades Laborales, Baremo de Incapacidades Indemnizables, normativa para determinar porcentaje de incapacidad. Libro LIBRO PRIMERO: DE LAS DEFICIENCIAS Mximo Valor 100% 100% Ponderacin 60% 40%

LIMITACIONES

EN

LA

ACTIVIDAD

RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA BEBES, NIOS Y ADOLESCENTES (Tercera Seccin) El cambio en la ponderacin entre los libros primero y tercero obedece al proceso de desarrollo y crecimiento implcitos en estas etapas del ciclo vital en las cuales se espera que la ejecucin de las actividades y la restriccin de las actividades sean variables dependiendo de las condiciones del entorno por lo cual se aument la ponderacin del libro primero. 1.4. PONDERACIN Formulas utilizadas en el manual: Formula de Balthazar Frmula de combinacin de valores, esta frmula hace parte del libro primero de las deficiencias, su utilizacin es para las personas valoradas que presentan ms de un dao en varios rganos o sistemas para determinar la deficiencia global. Para su aplicacin se tienen en cuenta todas las secuelas y porcentajes, una primera deficiencia repercutir sobre las capacidades funcionales de un individuo, dejando una capacidad residual especfica, en la medida que consideremos nuevas deficiencias, estas afectarn cada vez esa capacidad residual en un porcentaje adicional, si sumramos este porcentaje podra llegar el momento en que se supere el 100% de prdida lo cual no tendra sentido lgico, para solucionar este inconveniente en el manual se aplica la formula de Balthazar, que es una frmula matemtica reduccionista validada, aceptada y utilizada por muchos baremos, como el de la Asociacin Mdica Americana (AMA), Espaa, Colombia, Bolivia, Francia, Canad y Australia entre otrosix. Es de anotar que los captulos de deficiencia contienen ponderacin mediante sumas aritmticas, valor mayor (sistema nervioso central) y valor de la mediana (mental), las cuales se especifican en detalle de cada captulo.

CAPITULO 2 INSTRUCCIONES GENERALES PARA LOS CALIFICADORES Autores: Cristian Alonso Ramrez - Mdico Jazmn Boada - Fisioterapeuta Sandra Gallegos - Mdico Esperanza Rodrguez -Terapeuta Ocupacional Hermes Suarez - Mdico Estructura del Captulo 2.1 Del Libro De Las Deficiencias 2.1.1 Definiciones 2.1.2 Metodologa de calificacin de las deficiencias 2.1.2.1 Metodologa para la determinacin del grado dentro de una clase de deficiencia o deficiencia. 2.2 Metodologa de Calificacin de la Primera Seccin del Libro II: de las Limitaciones en la Actividad. 2.3 Metodologa de Calificacin de la Segunda Seccin del Libro II: Restricciones en la Participacin. 2.4 La Metodologa de Calificacin de la tercera Seccin del Libro II: de las Limitaciones en la Actividad y Restricciones en la Participacin para Bebes, Nios y Adolescentes. 2.5. Metodologa para la Calificacin Final de la Prdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional. 2.5.1. Metodologa para la calificacin final de la prdida de la capacidad laboral 2.5.2. Metodologa para la calificacin final de la prdida de la capacidad ocupacional 2.5.2.2 Metodologa para la calificacin final de la perdida de la capacidad ocupacional en nios y adolescentes 2.5.2.1. Metodologa para la calificacin final de la prdida de la capacidad ocupacional en adultos mayores: 2.5.3 Propuestas de integralidad. 2.1 DEL LIBRO DE LAS DEFICIENCIAS. 2.1.1 Definiciones: Para efectos de calificacin de la deficiencia se utilizaran los siguientes conceptos: Factor Principal: Es aquella variable utilizada en la calificacin de las deficiencias que determinar la clase en la tabla de calificacin, es aquella que se considera de mayor importancia o de mayor objetividad. Cada captulo y cada tabla determinar cul es, por otro lado, existen tablas que no lo tienen. Factor modulador: Son las variables utilizadas en la calificacin de las deficiencias que modifican el grado (%) predeterminado en la clase dada por el factor principal. Son aquellos cuya importancia radica en cambiar el grado de calificacin dentro de la clase. Historial clnico: Describe los antecedentes, la evolucin y el estado actual de la patologa en calificacin por deficiencia, incluyen los antecedentes pertinentes y datos a los diagnsticos referentes a la MMM, CAT y diferentes tratamientos que soportan la(s) deficiencia(s). Puede ser factor principal o modulador como se define en cada tabla.

Examen fsico: Identifican los resultados pertinentes a los hallazgos del examen fsico que son coherentes con el historial clnico y pueden confirmar o no el diagnstico mismo, o que sirven como medidas indicativas de severidad de la condicin particular. Puede ser factor principal o modulador como se define en cada tabla. Pruebas Objetivas: son los resultados de las pruebas objetivas, los estudios clnicos o paraclnicos. Puede ser factor principal o modulador como se define en cada tabla. Evaluacin Funcional: La Evaluacin Funcional o Antecedentes considera el impacto funcional de la condicin, trastorno o enfermedad. La asignacin de grado para los sntomas funcionales se basa en informes subjetivos que son atribuibles, las deficiencias. Estos informes pueden incluir una herramienta de auto-informe que es administrada, calificada y evaluada para obtener su consistencia con la presentacin clnica y para su credibilidad. Este factor Modulador de Grado se aplica solamente el mtodo de deficiencia con base en el diagnstico (DBD) SEGN lo definen los Captulos o tablas pertinentes. Deficiencia con Base en el Diagnstico: es la calificacin que se toma con base en el diagnstico reportado, se considera como factor principal. Mejora Mdica Mxima (MMM) es el punto en el cual la condicin patolgica se ha estabilizado y es poco probable que cambie ya sea para mejorar o empeorar sustancialmente en el prximo ao, con o sin tratamiento, y no se esperan cambios. Son sinnimos de este trmino, perdida comprobable, fija y estable, cura mxima, grado mximo de mejora medica, mximo grado de salud, curacin mxima, mxima rehabilitacin medica, estabilidad medica mxima, estabilidad mdica, resultados mdicos finales, medicamente estable, medicamente estacionario, permanente y estacionario, no se puede ofrecer ms tratamiento y/o tratamiento terminado. El paciente ha recibido los tratamientos mdicos, quirrgicos que se encuentren disponibles y no se puede ofrecer ninguna otra. Esta se determina una vez se conozcan los resultados clnicos objetivos, que indiquen que la condicin mdica es definitiva. Carga de adherencia al tratamiento -CAT-: Es la consideracin realizada sobre el impacto que tienen la medicacin, la dieta y los tratamientos indicados, los efectos secundarios o ambos en actividades de la vida diaria y que generan por ende un grado de deficiencia. Incluye: a) Los procedimientos teraputicos necesarios para el manejo del trastorno o patologa, segn la frecuencia y la va de uso de los medicamentos, b) Las modificaciones en la dieta. c) Los monitoreos biolgicos necesarios para hacer el seguimiento. d) Historia de radio terapia o Uso y va de administracin de los medicamentos: es la ruta biolgica por medio de la cual se administran los medicamentos, las vas son: enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival), tpica, parenteral (intravenosa, drmica, e intracavitario.

o Modificacin de la dieta: es el control de la alimentacin, entendida esta como la diminucin, la supresin, la sustitucin o la necesidad de suplementos, complementos, los fraccionamientos diarios, necesarios para controlar la enfermedad y que tienen impacto en las AVD. o Procedimientos monitoreos biolgicos: (Deficiencia con base en los monitoreos Biolgicos) son los procedimientos de base necesarios para monitorear la enfermedad, refleja las consecuencias de la intervencin corporal o monitoreo en las actividades de la vida diaria (AVD). Ejemplo: la vigilancia de la glucosa en la persona diabtica. Debe tenerse en cuenta que la medicacin hace parte de los elementos a tener en cuenta al momento de determinar la Mejora Medica Mxima, y que pueden existir aumentos en la deficiencia como fruto de la toma inadecuada de la medicacin o la falla en el control a pesar de la toma juiciosa y niveles teraputicos adecuados. o Las intervenciones quirrgicas necesarias para tratar o controlar una enfermedad son consideradas como parte del tratamiento. 2.1.2 Metodologa de calificacin de las deficiencias: Para efectos de este manual se han unificado los factores, los criterios y la estructura de las tablas, bajos los siguientes parmetros generales: La estructura de la tabla contiene: Clase de deficiencia: la ms amplia contiene hasta 5 clases (columnas) segn la tabla a aplicar en el captulo; que van numeradas del 0 a 4. Porcentaje de deficiencia: son los valores porcentuales asignados para cada clase de deficiencia, van de 0 a 100% en valores absolutos. Criterios de deficiencia: Estos son: o o o o o Historial clnico, Deficiencia con Base en el Diagnstico, Examen fsico. Estudios Clnicos Resultados de Prueba(s) Objetiva (s), Antecedentes Funcionales o Evaluacin.

El modelo genrico para la clasificacin de las deficiencias es el siguiente:

CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%)

Clase 0 0

Clase 1 Mnima % (A B C D E)

Clase 2 Moderada % (A B C D E)

Clase 3 Severa % (A B C D E)

Clase 4 Muy severa % (A B C D E)

Sin sntomas en la actualidad

Sntomas controlados con tratamiento continuo

Sntomas constantes leves a pesar tratamiento continuo o Sntomas intermitentes moderados a pesar de tratamiento continuo Hallazgos fsicos leves de forma constante a pesar de tratamiento continuo

Historial a clnico

y/o Sntomas intermitentes que no requieren tratamiento

Sntomas constantes moderados a pesar tratamiento continuo o Sntomas intermitentes severos a pesar de tratamiento continuo Hallazgos fsicos moderados de forma constante a pesar de tratamiento continuo

Sntomas constantes severos a pesar tratamiento continuo o Sntomas intermitentes extremos a pesar de tratamiento continuo Hallazgos fsicos severos de forma constante a pesar de tratamiento continuo

o Sntomas intermitentes leves a pesar de tratamiento continuo

Sin signos de enfermedad en la actualidad

Sin hallazgos fsicos con tratamiento continuo

o o hallazgos o hallazgos fsicos hallazgos fsicos moderados de fsicos severos extremos de forma de forma forma intermitente intermitente intermitente Normales en la Consistentemente Anormalidades Anormalidades Anormalidades actualidad Normales con leves moderadas severas tratamiento persistentes a persistentes a persistentes a Estudios continuo pesar de pesar de pesar de clnicos o tratamiento tratamiento tratamiento resultados de o continuo continuo continuo pruebas anormalidades o o o c objetivas leves anormalidades anormalidades anormalidades intermitentes moderadas severas extremas intermitentes intermitentes intermitentes ab Los descriptores leve, moderado, severo y extremo sern especficos para la enfermedad y debern definirse c Los descriptores sern los especficos de la enfermedad y se basarn en el nmero de anormalidades encontradas

Examen fsico o hallazgos b fsicos

o hallazgos fsicos leves de forma intermitente

Modificador de grado para el captulo osteomuscular:

Dolor/ sntomas con Dolor/ actividad sntomas con Dolor/ normal; es actividad sntomas en capaz de mnima; reposo; no es Historia realizar Asintomtico requiere de capaz de d Funcional actividades de asistencia para realizar auto cuidado realizar actividades de con actividades de auto cuidado modificaciones auto cuidado pero sin asistencia d Basado en autoreporte o puntuacin de PDQ, quick DASH, Lower Limb outcome Questionaire u otras herramientas de autoreporte Dolor/ sntomas con actividad enrgica y vigorosa; es capaz de realizar actividades de auto cuidado con independencia

Lo siguiente se debe adicionar en captulos seleccionados, donde el cumplimiento del tratamiento minimiza la evidencia objetiva de la disfuncin de un rgano pero produce un compromiso significativo en las actividades de la vida diaria (AVD)
Se basar en factores tales como el nmero y la va de administracin del medicamento o la necesidad de someterse Carga de adeherencia al Ninguno regularmente a pruebas e tratamiento diagnsticas o procedimientos invasivos si no han sido considerados en valoraciones preliminares. e Basado en la informacin del Apendice B; segn la puntuacin, el evaluador puede optar por la suma de 1 a 3 puntos de porcentaje

2.1.2.1 Metodologa para la determinacin del grado dentro de una clase de deficiencia o deficiencia. Se califica luego de que se ha determinado la Mejora Mdica Mxima (MMM), en cada tabla se seala el factor principal de la deficiencia que determina la clase apropiada para la deficiencia. Para esta clase se asigna el valor predeterminado C que corresponde al grado medio de la clase (valor entero).
Clase de deficiencia Rango de Deficiencia Global Clase 0 0%
1 Grado de severidad (%) A

Clase 1 1 a 5%
2 B 3 C 4 D 5 E 6 A 7 B

Clase 2 6 a 10%
8 C 9 D 10 E 11 A

Clase 3 11 a 15%
12 B 13 C 14 D 15 E 16 A

Clase 4 16 a 20%
17 B 18 C 19 D 20 E

predeterminado clase 1

predeterminado clase 2

Predeterminado clase 3

Predeterminado clase 4

Proceso de asignacin de la Deficiencia de acuerdo al patrn se describe de la siguiente manera: a) El calificador debe determinar el factor principal establecido para cada captulo.

b) Identifique la clase de acuerdo con el factor principal estableciendo el valor predeterminado C correspondiente. c) El calificador debe determinar los factores moduladores (FM1 FM2 FM3) que son todos los factores diferentes al considerado como factor principal FP. Los factores moduladores son los responsables de cambiar el grado dentro del rango de la clase predeterminada por el factor principal. d) El factor modulador, hace que el valor C de la clase predeterminada se desplace hacia un grado mayor o menor de acuerdo con la clase que le corresponde al o a los factores moduladores. Para ello se utiliza la formula de ajuste neto: Ajuste total = (CFM1 CFP) + (CFM2 CFP) + (CFM3 CFP) Donde CFP es la Clase del asignada por el factor principal, CFM1 (clase signada por el primer Factor Modulador), CFM2 (clase signada por el segundo Factor Modulador) y CFM3 (clase signada por el tercer Factor Modulador) Para el primer factor modulador determine la posicin de la clase de la deficiencia y registre el grado (A B C D E) dado por el valor: -2 o -1 o 0 o 1 o 2 respecto del grado C de la clase asignada por el factor principal. Repita este paso por cada factor modulador. Sume los resultados anteriores y con este resultado encuentra el ajuste total, este ltimo indicara el literal final que asignado dentro de la clase de acuerdo con la siguiente tabla.
Grado Grado de ajuste desde C A B C -2 -1 0 D 1 E 2

e) Si se presentan varias deficiencias se aplica la formula de combinacin de valores de Balthazar que a continuacin se describe: Deficiencia final =

100 A 100

Donde A y B corresponden a las diferentes deficiencias. Siendo A la de mayor valor y B la de menor valor. En caso de existir ms de dos valores a combinar, se deber: a. Ordenar todos los valores de deficiencia de mayor a menor. b. El valor ms alto ser A y el siguiente valor B. c. Calcular la combinacin de valores segn la frmula. d. El resultado ser el nuevo A que se combinar con el siguiente valor de la lista, que ser el nuevo B. e. Estos pasos se repetirn tantas veces como valores a combinar hayan. Se puede aplicar la tabla de valores combinados para las deficiencias del apndice. 2.2. Metodologa de Calificacin de la Primera Seccin del Libro II: de las Limitaciones en la Actividad. La metodologa de calificacin para las limitaciones en la actividad: las consideraciones o pasos a seguir en la calificacin de las limitaciones en la actividad, se exponen de forma detallada en el libro II. Aqu se exponen, los criterios generales:

Evaluar capacidad implica tener en cuenta que el desarrollo de las mismas se basa en la valoracin de las habilidades motoras, de procesamiento y de comunicacin, capacidad de concentracin, persistencia y ritmo, deterioro o descompensacin en la capacidad de ejecucin Otros factores de importancia a la hora de evaluar la actividad son: ideacin, capacidad para iniciar, desarrollar y finalizar bajo una secuenciacin y manejo del tiempo, es decir, el proceso segn el cual se realiza la actividad (pasos especficos, secuencia y manejo del tiempo requerido), propsito, satisfaccin con el resultado y grado de dependencia, medida en cantidad y tipo de apoyos que se requieren para iniciar, desarrollar y finalizar. Para lo anterior, se utiliza la tabla No. 1. denominada. Criterios de calificacin para la ejecucin de las actividades. Se tienen en cuenta los 5 primeros dominios de actividades que aparecen en una nica lista que cubre todo el rango de reas: aprendizaje y aplicacin del conocimiento, tareas y demandas generales, comunicacin, movilidad, cuidado personal y Aplica el criterio de integralidad: Con base en lo mencionado por el Modelo de la Ocupacin Humana (MOHO). La calificacin de cada dominio de actividades, se registra en las tablas que agrupan las categoras, con el respectivo diligenciamiento del valor a asignar. La calificacin, exige el uso del Anexo A: en el cual se precisan las definiciones conceptuales y se desglosan las categoras de actividades a ser evaluadas. Para el clculo final, se aplicara la tabla denominada: Calculo total de las limitaciones en la actividad por promedio ponderado. 2.3. Metodologa de Calificacin de la Segunda Seccin del Libro II: Restricciones en la Participacin. Las consideraciones o pasos a seguir en la calificacin de las restricciones en la participacin, se exponen de forma detallada en la segunda parte del libro segundo. Aqu se exponen, los criterios generales: Evaluar las restricciones en la participacin, implica determinar las magnitudes de las restricciones, razn por la cual el calificador o calificadora ha de guiarse por la interferencia de los factores contextuales para el desempeo-realizacin de la actividad. Se evalan los 4 dominios denominados: vida domestica, relaciones e interacciones interpersonales, reas principales de la vida, vida comunitaria, social y cvica. Para lo anterior, se utiliza la tabla denominada. Criterios de calificacin para la valoracin de las restricciones en la participacin.

La evaluacin puede llevarse a cabo de dos formas: la primera, mediante cuestionarios ya diseados y la segunda, mediante observaciones directas del evaluador, que se soporten en instrumentos de visita domiciliara. Especficamente, para el dominio VIII (reas principales de la vida), se exponen dos opciones de aplicacin A y B, segn historia ocupacional de la persona a calificar y etapa del ciclo vital en la que se encuentre. Para la aplicacin de la Opcin B, se tendrn en cuenta exclusivamente los criterios expuestos en la Criterios de calificacin para la opcin B: Desempeo en trabajo y empleo. para el Manual nico para la calificacin de la prdida de capacidad laboral y ocupacional. La calificacin de cada dominio, se registra en las tablas que agrupan las categoras, con el respectivo diligenciamiento del valor a asignar. La calificacin, exige el uso del Anexo A: en el cual se precisan las definiciones conceptuales y se desglosan las categoras de actividades a ser evaluadas desde la perspectiva de participacin. Para el calculo final, se aplicaran las tablas denominadas: Calculo total de las restricciones en la participacin por promedio ponderado para opcin A y tabla para el Clculo total de las restricciones en la participacin por promedio ponderado para B. 2.4. La Metodologa de Calificacin de la tercera Seccin del Libro II: de las Limitaciones en la Actividad y Restricciones en la Participacin para Bebes, Nios y Adolescentes. Evaluar capacidad implica tener en cuenta que el desarrollo de las mismas se hace con base en la valoracin de las habilidades motoras, de procesamiento y de comunicacin, capacidad de concentracin, persistencia y ritmo, deterioro o descompensacin en la capacidad de ejecucin. Otros factores de importancia a la hora de evaluar la actividad son: ideacin, capacidad para iniciar, desarrollar y finalizar bajo una secuenciacin y manejo del tiempo, es decir, el proceso segn el cual se realiza la actividad (pasos especficos, secuencia y manejo del tiempo requerido), propsito, satisfaccin con el resultado y grado de dependencia, medida en cantidad y tipo de apoyos que se requieren para iniciar, desarrollar y finalizar. Para lo anterior, se utiliza la tabla No. 1. denominada. Criterios de calificacin para la ejecucin de las actividades. Evaluar las restricciones en la participacin, implica determinar las magnitudes de las restricciones, razn por la cual el calificador o calificadora ha de guiarse por la interferencia de los factores contextuales para el desempeo-realizacin de la actividad.

Aplica el criterio de integralidad: Con base en lo mencionado por el Modelo de la Ocupacin Humana (MOHO). La calificacin de cada dominio de actividades y restricciones, se registra en las tablas que agrupan las categoras, con el respectivo diligenciamiento del valor a asignar. La calificacin de cada dominio, se registra en las tablas que agrupan las categoras, con el respectivo diligenciamiento del valor a asignar. Para calificar los nios de 0 a 3 aos se tiene en cuenta el desarrollo neuroevolutivo, motriz y adaptativo ver tabal Escala EVE. Para calificar los nios mayores de 3 aos se tienen en cuenta los 9 dominios para calificar la limitacin en la actividad y la restriccin en la participacin. Para el clculo final, se aplicara la tabla denominada:Calculo total de las limitaciones en la actividad y restricciones de la participacin por promedio ponderado 2.5. Metodologa para la Calificacin Final de la Prdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional. 2.5.1. Metodologa para la calificacin final de la prdida de la capacidad laboral: La poblacin objeto es la definida en el libro 3, dominio 8, opcin B: considera la calificacin de: a. Las deficiencias (libro 1), b. Las limitaciones en las actividades y restricciones en la participacin (libro 2) Para determinar el porcentaje de prdida de la capacidad laboral de la persona, se deber aplicar la siguiente frmula:
% de prdida de la capacidad laboral de la persona (% deficiencia final del libro 1 * 0,5) (% deficiencia final del libro 2 (% promedio ponderado de la Primera Seccin limitacin en la actividad * 0,30) +(% promedio ponderado de la Segunda Seccin restriccin en la participacin * 0,7))

2.5.2. Metodologa para la calificacin final de la prdida de la capacidad ocupacional: 2.5.2.2 Metodologa para la calificacin final de la perdida de la capacidad ocupacional en nios y adolescentes: la poblacin objeto es la definida en la tercera seccin del libro II Anexo: considera la calificacin de: a. Las deficiencias (libro 1), b. Las limitaciones en las actividades y de las restricciones en la participacin (Tercera seccin) Para determinar el porcentaje de perdida de la capacidad laboral de la persona, se deber aplicar la siguiente frmula:

% de prdida de la capacidad ocupacional de la persona

(% deficiencia final del libro 1 * 0,6)

(% promedio ponderado del libro II Segunda Seccin * 0,4)

2.5.2.1. Metodologa para la calificacin final de la prdida de la capacidad ocupacional en adultos mayores: La poblacin objeto es la definida en el libro 3, dominio 8, opcin A, en la cual se incluye el adulto mayor; considera la calificacin de: a. Las deficiencias (libro 1), b. Las limitaciones en las actividades y restricciones en la participacin (libro 2) Para determinar el porcentaje de prdida de la capacidad laboral de la persona, se deber aplicar la siguiente frmula:
% de prdida de la capacidad laboral de la persona (% deficiencia final del libro 1 * 0,5) (% deficiencia final del libro 2 (% promedio ponderado de la Primera Seccin limitacin en la actividad * 0,30) +(% promedio ponderado de la Segunda Seccin restriccin en la participacin * 0,7))

Para efectos de la calificacin en este manual, cuando no exista deficiencia o su valor sea cero (0) no deben considerar las limitaciones en la actividad ni las restricciones en la participacin. Esta regla aplica la calificacin de la prdida de la capacidad laboral y la ocupacional. Por tanto, la prdida de la capacidad laboral y ocupacional se reportar con un valor de cero (0). 2.5.4 Propuestas de integralidad. Propuesta 1: Para poder definir la ponderacin de una calificacin en los casos en los cuales se han definido patologas de cualquier origen (profesional o comn) se deben seguir los siguientes pasos: a. Determine la perdida de la capacidad laboral y ocupacional en trminos de porcentaje. b. Describa las deficiencias correspondientes a cada origen o patologa. c. Describa el valor porcentual de cada deficiencia por origen. d. Pondere los valores dados por cada deficiencia con el valor total de la prdida de la capacidad laboral ocupacional. e. El valor final se imputa cada riesgo (comn profesionales). Propuesta 2: En esta propuesta se realizan los siguientes pasos: a. Calificacin integral de estado actual y real de la persona (A).

b. Se proyectan calificaciones perdida de la capacidad laboral y ocupacional de cada patologa comn (B) o la profesional (C) asumiendo que es nica. c. Se resta de la calificacin del punto 1 la calificacin del punto 2 dependiendo el origen que se est calculando. d. Formula: Calificacin de origen comn = A B Calificacin de profesional = A C Propuesta 3: Formula de Gabrielli, es un mtodo internacionalmente conocido y utilizado para conocer el porcentaje (%) de incapacidad cuando la vctima presenta un estado anterior que es agravado con una nueva secuela ocasionada por un segundo evento. Esta en uso en la Unin Europea, Blgica, Francia, Italia, Espaa. Un tuerto que se convierte en ciego por un segundo traumatismo, ni es justo para l ni para el responsable que se le indemnice por la prdida de la visin completa, ni tampoco solamente por la prdida de lo que supone la prdida de un solo ojo. Formula. C1: capacidad laboral anterior al nuevo evento o antigua capacidad de trabajo. C2: capacidad laboral que queda una vez sufrido el nuevo accidente o capacidad laboral restante, teniendo en cuenta el conjunto de secuelas que presenta el lesionado, las correspondientes al estado anterior y las actuales.
% de la nueva incapacidad (IPP) = C1 C2 C1 X 100

Sujeto con anquilosis de hombro derecho en posicin favorable (neutra) (40 %), sufre una nueva lesin de manera posterior y se le amputa el meique derecho (12%) el grado de a El grado de aptitud laboral C1 es de 60% (100% 40%) el grado de aptitud residual C2 ser de un 48% (60% - 12%). Al aplicar la formula:
% de la nueva incapacidad (IPP) = 60 40 60 X 100

Resultado: 20% Es decir que la prdida del meique derecho se le asignar el 20% y no el 12% sino se presenta la lesin anterior. Ni la combinacin de 40% con 12%. Criticas a la formula: 1. No siempre se puede aplicar cuando: a. Cuando el % de invalidez de la nueva lesin, supere, iguale o se encuentre prximo al % de la capacidad anterior y,

b. Cuando el % de la secuela anterior se aproxime al 100%. Bibliografa El profesor Louis Melenec en 1978 durante el congreso de Djerba expone las leyes de Baremologa, Gazette du Palais, 1978 Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud -CIF. OMS, 2001 Artculo 17 de la Ley 1306 de 2009. Idem Lau, Polasko, Batiste& Townsend, 1997 en marco de trabajo para la prctica de terapia ocupacional, 2008. Artculo 2 de la Ley 1145 de 2007 Dr. Arrollo y Civantos, Jacobo Trbol Lpez medicina legal 6. Simulacin Disimulacin, 2005. Harriett E. Jones, Dani L Long, Programa del PFSL de educacin en seguros, Principios del Seguro de vida, Salud y Rentas Vitalicias, Editorial Loma. Capitulo 18 pag. 307. Tomado del Manual de la Evaluacin y Calificacin del grado de discapacidad atendiendo a la profesin o especialidad del trabajo de la persona afectada de Repblica Dominicana. Consultora 3Ssrl, Cristian Alonso R. y Edgar Velandia B.

CAPITULO 3 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR Autor: Md. Cristian Alonso Estructura del captulo: Nombre del captulo 3.1 Objetivo 3.2 Principios de evaluacin y Definiciones 3.3 Procedimiento para calificar la deficiencia por alteraciones causadas por dolor 3.4 Bibliografa 3.5 Anexos ndice de tablas: Tabla 3. 1 Calificacin de la deficiencia por dolor con base en el cuestionario de deficiencia por dolor. 3.1 Objetivo Proveer los criterios para la evaluacin del dolor. Este captulo aplica para todos los grupos etreos. 3.2 Principios de evaluacin: Definiciones, criterios de calificacin y factores: Definicin de dolor: De acuerdo con la International Association for the Study of Pain (IASP) se define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable con dao tisular actual o potencial o descrito en trminos de dicho dao". Tambin se ha definido como la sensacin desagradable, no placentera, que aflora a la conciencia del individuo como consecuencia de diferentes estmulos nociceptivos procedentes de una o varias reas u rganos corporales. Puede aadirse que es una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada a un dao tisular potencial o real. Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a travs de la experiencia personal; tiene mltiples causas, diversas caractersticas anatmicas y fisiopatolgicas, y variadas interrelaciones con aspectos psicolgicos y culturales. Esto hace que su definicin sea difcil y que la terminologa usada en relacin al dolor sea fuente permanente de confusiones. Clasificacin del dolor: Se har segn la International Association for the Study of Pain (IASP) Dolor agudo: Es aquel causado por estmulos nocivos causados por lesiones, heridas, enfermedades, estructuras somticas profundas o vsceras. Tambin puede deberse a una funcin anormal de msculos o vsceras que no necesariamente produce dao tisular efectivo, an cuando su persistencia podra hacerlo. El dolor agudo se encuentra asociado a una enfermedad y avisa al individuo que algo anda mal. Dolor crnico: la definicin es imprecisa, pero en general se refiere a un dolor que persiste por largo tiempo, de manera arbitraria pero en consenso se ha definido que sea mayor a tres meses, as mismo que persista an despus del tiempo esperado de recuperacin de la enfermedad que lo causo, en otras palabras el tiempo razonable para que sane una herida. Tambin se puede definir como aquel asociado a un proceso patolgico crnico que causa dolor continuo o recurrente. El dolor crnico tiene efectos fisiolgicos, psicolgicos y conductuales sobre el paciente y su familia, adems de un

costo social enorme. El dolor crnico constituye una enfermedad en s mismo. La mayora de los pacientes con dolor crnico no manifiestan las respuestas autonmicas y el patrn neuroendocrino caractersticos del dolor agudo, a menos que existan exacerbaciones. Cuando el dolor es continuo o casi continuo, la respuesta se extingue, apareciendo diversos cambios, muchos de ellos desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en los pacientes con dolor crnico. Hay prdida de masa y de coordinacin muscular, osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar a una alteracin respiratoria restrictiva. Hay un aumento de la frecuencia cardaca basal y una disminucin de la reserva cardaca. En el sistema digestivo se observa una disminucin de motilidad y secrecin, constipacin y desnutricin. Con frecuencia se observa retencin urinaria e infeccin. Tambin suele haber depresin, confusin, alteraciones del sueo y disfuncin sexual. La respuesta inmunitaria est alterada por el estrs y la desnutricin. Estas consecuencias fsicas y psicolgicas, frecuentemente devastadoras, pueden observarse en prcticamente todos los pacientes con dolor crnico. Sndrome de dolor Crnico: Desde una perspectiva biosicosocial de abordaje, el entendimiento de las caractersticas requeridas para el diagnstico son: 1.- uso de drogas por ms tiempo de las recomendaciones mdicas, el abuso o ambas, o la dependencia de las drogas prescritas u otras sustancias. 2.- dependencia excesiva de los prestadores de salud o la familia 3.- desacondicionamiento fsico debido a desuso, miedo al uso o actividad fsica debida al dolor. 4.- aislamiento del ambiente social incluido el trabajo, la recreacin u otros contactos sociales. 5.- falla en restaurar la funcin previa a la injuria, despus de un periodo de discapacidad de modo tal que la capacidad fsica es insuficiente para las necesidades del trabajo, la familia o la recreacional. 6.- desarrollo de secuelas psicosociales como la ansiedad. Dolor Nociceptivo: Dolor somtico Es aquel que aparece cuando un estmulo potencialmente daino para la integridad fsica excita los receptores nociceptivos. Estrictamente, debiera incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central; sin embargo, frecuentemente se habla de dolor somtico propiamente cuando los receptores estn en la piel, msculos o articulaciones, y de dolor visceral cuando los receptores activados por el estmulo estn en una vscera. El dolor somtico es habitualmente bien localizado y el paciente no tiene grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, en cambio, es frecuentemente menos localizado y puede ser referido a un rea cutnea que tiene la misma inervacin. Dolor neuroptico es el que resulta de lesiones o alteraciones crnicas en vas nerviosas perifricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estmulo nocivo evidente. El paciente frecuentemente usa trminos poco usuales para describirlo, por ser una experiencia nueva. Los sntomas pueden ser focales o ms generalizados. Caractersticamente, el sntoma se presenta como una sensacin basal dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepcin de un estmulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos trminos se agrupan en el de hiperpata y son caractersticos de una hipersensibilidad alterada. Principios de evaluacin: En este captulo se evaluar el dolor que no ha sido valorado en el resto de captulos de valoracin de las deficiencias. Para efectos de calificacin el dolor agudo no ser tenido en cuenta para la valoracin, no as el dolor crnico que puede producir potencialmente una deficiencia. El valor asignado al dolor ser de mximo el 3%.

El valor de la Deficiencia global por Dolor obtenido de la tabla 3.1 se suma a los dems valores de deficiencia de los dems captulos. La valoracin de la deficiencia por dolor se realiza con base en la comunicacin con los pacientes acerca de sus experiencias. Este grupo representa un gran nmero de individuos cuyas limitaciones son incomprensibles en un sistema de valoracin de las deficiencias que esta soportado nicamente en factores mdicos objetivos que excluye los reportes de los pacientes acerca de sus experiencias objetivas. Por lo anterior, este captulo toma en cuenta que siendo el dolor una experiencia propia del paciente y de origen biopsicosocial se valorara con base en una herramienta que explora cmo se siente el paciente frente al dolor y sus consecuencias sobre su funcionalidad y afectacin de algunas de las Actividades de la Vida Diaria evaluadas. Criterios de calificacin: Factores a considerar para la evaluacin y ponderacin del dao: en este aparte del manual se contemplaran los siguientes criterios: 1. Clasificacin de los tipos de dolor: Definir el tipo de dolor de acuerdo con las definiciones de la International Association for the Study of Pain (IASP), en primera instancia los requisitos taxonmicos para caracterizar el dolor son los siguientes: a. Regin afectada b. Sistema involucrado c. Caractersticas temporales del dolor d. Intensidad declarada por el paciente e. Etiologa Clasificaciones del dolor basadas en origen, evolucin y mecanismos: se debe tener en cuenta que stas categoras nos son excluyentes entre s.
Origen Oncolgico Evolucin Mecanismos Agudo Somtico Neuroptico Psicognico

No Oncolgico Crnico

Calificacin de la Deficiencia por dolor: El sistema Calificacin de la Deficiencia por Dolor CDD hace una distincin entre calificar dolor en condiciones que estn de acuerdo con los principios establecidos en los captulos de deficiencia v / s los que no pueden ser calificados de esta manera y, los principios para hacerlo son los siguientes: a) CALIFICACIN DEL DOLOR CUANDO SE ACOMPAA POR HALLAZGOS OBJETIVOS DE DAO O ENFERMEDAD: El sistema CDD establecido en este captulo es usado solamente si un paciente presenta una condicin de dolor y no puede ser establecido en el resto de los captulos de deficiencia. La calificacin de incapacidad descrita en los captulos de deficiencia tienen en cuenta la carga impuesta por el dolor como componente de un desorden o patologa calificable por lo cual la ya estn incluidos en los valores de deficiencias asignados, por lo cual no es necesario realizar la calificacin a travs de los criterios de este captulo. En general el porcentaje de deficiencia se realiza con base en factores objetivos, por lo cual la CDD no debe ser considerado o agregados a las deficiencias de los dems captulos de deficiencia. b) CALIFICACIN DEL DOLOR CUANDO NO SE ACOMPAAN POR HALLAZGOS OBJETIVOS DE DAO O ENFERMEDAD:

Al paciente se le otorga un porcentaje de deficiencia con base en su respuesta al Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD Anexo 3 .1. y 3.2.) El Cuestionario tiene como objetivo medir el estatus funcional de pacientes con dolor como aquellos, desordenes musculoesquelticos incapacitantes crnicos. As mismo este cuestionario tiene objetivo evaluar como el dolor afecta el desarrollo de la Actividades de la Vida Diaria y, se fundamenta en una aproximacin biopsicosocial al dolor. El CDD contiene 15 preguntas que son calificados en una escala del 1 al 10 para un total mximo de 150, fue realizado por Gatchel y sus colegas, se divide en cuatro categoras, la escala va desde un mximo de 150 (gran dolor e incapacidad) y mnima de 0: leve (de 0 a 70); moderado de 71 a 100 y severo de 101 a 130 y extremo de 131 a 150. El anexo 3.1 hace parte integral y soporte de la calificacin. 3.3 Procedimiento para calificar la deficiencia por alteraciones causadas por dolor: 1. Establecer el diagnstico de la patologa que origina el dolor. 2. Determinar si el paciente cumple con los criterios generales para la calificacin de deficiencia por dolor en el captulo correspondiente al captulo de la patologa pertinente. 3. Establecer si el paciente es estable medicamente, es decir si ha alcanzado la mximo de mejora medica MMM. 4. Si el paciente no cumple el numeral 2 se procede con este numeral para determinar si el paciente cumple con los criterios de elegibilidad para la calificacin CDD. a. Se ha determinado que el dolor tiene una causa mdicamente explicable es decir esta descrito como un sndrome mdico. b. El dolor ha sido identificado por el paciente como un problema grave. c. La condicin del paciente no puede ser calificada de acuerdo con los principios descritos en los captulos de deficiencia diferentes a este. d. Para soportar este punto, el caso debe ser evaluado, si as lo amerita, por el grupo interdisciplinario de evaluacin y manejo del dolor, se incluye la valoracin por psiquiatra. 5. Si el paciente cumple con los criterios del punto 3, se debe solicitar al mdico tratante que diligencie el Cuestionario de Deficiencia por Dolor CDD. 6. Sume los puntos obtenidos en cada una de las preguntas. 7. La sumatoria, determina el grado de dolor relacionado con la Deficiencia (ninguno, leve, moderado, severo o mximo) en la tabla 3.1. para definir la deficiencia global correspondiente. Tablas para calificacin: Tabla 3. 1 Calificacin de la deficiencia por dolor con base en el cuestionario de deficiencia por dolor.
Grado de dolor relacionada con Deficiencia Ninguno Leve Valor alcanzado en el cuestionario de Deficiencia Dolor Global Incapacitante (CDI) 0 1 a 70 0 0

Moderado Severo Extremo

71 a 100 101 a 130 131 a 150

1 2 3

3.4 Bibliografa: 1. Manual de Normas de Evaluacin y Calificacin del Grado de Invalidez (MANECGI) Bolivia, 2009 (con base en el trabajo de consultora de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md.) 2. Normas para la Evaluacin y Calificacin del Grado de Discapacidad de los afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones Resolucin No. 81-02 Repblica Dominicana. (con base en el trabajo de consultora de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md. Para 3SSrl). 3. Roca Marsinyach F. 1998 .Mediciones en VDC. Comunicacin al II Congreso Hispano-uso de Valoracin del Dao Corporal, Madrid. 4. Criado del Ro M T (1994) Valoracin mdico-legal del dao a la persona por responsabilidad civil. Fund. Mapfre Medicina, Madrid. 5a. 5. Mlennec L.1991. Valoracin de las discapacidades y del dao corporal. Ed. Masson. Paris. 6. Rubinstein S 1996. Tabla de evaluacin de las incapacidades laborales. En: Cdigo de tablas de incapacidades laborativas. 3 ed. Ed. De palma. Buenos Aires, p 361.

3.5 Anexos Cuestionario de Deficiencia por Dolor.

Nombre del paciente: Fecha:

Su dolor interfiere con su trabajo normal dentro y fuera de su 1 casa? Trabajo normal Incapaz de trabajar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Su dolor interfiere con el cuidado personal (como lavar, 2 vestirse...)? Puedo cuidar de mi mismo por necesito ayuda para todo mi cuidado completo personal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3 Su dolor interfiere con sus viajes? Puedo viajar a cualquier lado que quiera Solo hago viajes para ver al mdico 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 Su dolor afecta su capacidad para sentarse o pararse? Sin problema No se puede sentar ni poner de pie 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5 Su dolor afecta su capacidad para levantar objetos, alcanzar objetos entre otros? Sin problema No puede hacerlo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6 Su dolor afecta su capacidad para levantar objetos el suelo? Sin problema No puede caminar y correr en absoluto 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Su dolor afecta su capacidad para caminar 7 o correr? Sin problema No puede hacerlo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8 Sus ingresos se han visto disminuidos desde que su dolor inici? No han disminuido Perdi todos los ingresos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9 Usted toma medicacin todos los das para controlar el dolor? No necesita medicacin Tiene medicacin para dolor todo el da 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 Su dolor lo fuerza a consultar al mdico ms frecuentemente que antes del dolor? Nunca va al medico Va al mdico semanalmente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Su dolor interfiere con su capacidad de visitar a las personas que son importantes para usted tanto 11 como a usted le gustara? Sin problema Nunca los ve 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 Su dolor interfiere con las actividades recreacionales y los hobbies que son importantes para usted? No interfiere Interferencia total 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 usted necesita la ayuda de su familia y amigos para completar las tareas del da? ( incluye la del trabajo 13 y las del hogar y fuera de l) Nunca necesita ayuda Necesita ayuda todo el tiempo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 Usted se siente ms deprimido, tenso o ansioso que antes de que iniciara el cuadro doloroso? Sin depresin ni tensin Depresin y tensin severa. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 Usted tiene problemas emocionales causados por el dolor que interfiere con sus actividades familiares,

sociales y de trabajo? Sin problema 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Problemas severos 10

Examinador: Anagnostis C, Gatchel RJ, Mayer tg. The Pain disability Questionnaire: A New Psychometrically Sound Measure for Chronic Musculoskeletal Disorders. Spine 2004; 29 (20): 2290-2302. Traduccin realizada por Dr. Cristian Alonso R. Grupo Universidad Nacional marzo 2010.

Instructivo de aplicacin del test: Siga las siguientes instrucciones para aplicar y calificar el cuestionario de dolor. 1. Como medico tratante usted deber diligenciar el cuestionario de acuerdo con las respuestas del paciente y lo observado durante el tratamiento y evaluacin de su paciente. 2. Si fuese necesario para la comprensin del cuestionario ayuda, suminstrela, (traduccin, leer ...), asegrese que las 15 preguntas fueron entendidas. 3. El mdico evaluador debe registrar su valoracin de cada pregunta luego de la del paciente. 4. El valor obtenido se lleva a la tabla 3.1 para calificacin.

CAPITULO 4 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Autor: Md. Cristian Alonso Estructura del captulo: 4.1 Objetivo 4.2 Principios de evaluacin y Definiciones 4.3 Procedimientos generales. 4.3.1 Procedimiento para calificar enfermedad valvular cardiaca 4.3.2 Procedimiento para calificar enfermedad arterial coronaria 4.3.3 Procedimiento para calificar enfermedades pericrdicas 4.3.4 Procedimiento para calificar cardiopatas 4.3.5 Procedimiento para calificar Arritmias 4.3.6 Procedimiento para calificar enfermedad Cardiovascular Hipertensiva 4.3.7 Procedimiento para calificar Enfermedad vascular perifrica de miembros superiores 4.3.8 Procedimiento para calificar Enfermedad vascular perifrica de miembros inferiores 4.3.9 Procedimiento para calificar enfermedad Arterial Pulmonar 4.4 Bibliografa ndice de tablas Tabla 4.1 Deficiencia enfermedad valvular cardiaca Tabla 4.2 Deficiencia enfermedad arterial coronaria Tabla 4.3 Deficiencia por enfermedad pericrdica. Tabla 4.4 Deficiencia por cardiopatas Tabla 4.5 Deficiencias por arritmias Tabla 4.6 Deficiencia por enfermedad cardiovascular hipertensiva Tabla 4.7 Deficiencia por enfermedad vascular perifrica de miembros superiores Tabla 4.8 Deficiencia por Enfermedad vascular perifrica de miembros inferiores Tabla 4.9 Deficiencia por enfermedad arterial pulmonar

4.1 Objetivo Proveer los criterios para la evaluacin de la deficiencia anatmica y funcional permanente del sistema cardiovascular, entendido ste como el sistema conformado por el corazn, sus arterias sistmicas y pulmonares, venas y linfticos. Este captulo valora las siguientes patologas o grupos de patologas; enfermedad valvular del corazn, enfermedad coronaria, enfermedades congnitas del corazn, cardiomiopatas, enfermedad pericrdica, arritmias cardiacas, enfermedad cardiovascular hipertensiva, enfermedades de la aorta, enfermedad vascular perifrica de extremidades superiores e inferiores y finalmente hipertensin pulmonar. 4.2 Principios de evaluacin y Definiciones: para la evaluacin del sistema cardiovascular se contemplan los siguientes criterios: 1. Presencia de daos en otros rganos derivados de la enfermedad cardiovascular: las enfermedades del sistema cardiovascular pueden ser consecuencia de una enfermedad sistmica, e igualmente pueden producir por s

mismas manifestaciones en otros rganos o sistemas, por lo cual las manifestaciones sobre otros rganos o sistemas (sistema respiratorio, sistema endocrino o hematopoytico) se evaluarn y combinarn con la deficiencia derivada del sistema cardiovascular. 2. Trasplante cardiaco: Si un paciente evaluado ha recibido un trasplante cardiaco, su valoracin se realizara luego de seis meses verificando si fue exitoso o no. Se debern valorar las secuelas, y la funcin cardiaca residual. Las deficiencias por los efectos del tratamiento inmunosupresor se califican por los criterios del captulo correspondiente y se combinan con los obtenidos en este captulo.

Factores a considerar para la evaluacin y ponderacin del dao: Las variables a considerar en la evaluacin de la deficiencia derivada de las enfermedades cardiovasculares son: Criterio 1. - Historial clnico: Incluye los datos clnicos especficos para la valoracin, recolectando el curso clnico individual, desde el diagnstico, evolucin y tratamiento relevantes. Como indicadores de la cronicidad y severidad de cada una de las clases de dao. Este criterio hace la descripcin de los sntomas y su correlacin con el tratamiento. a. Sntomas de enfermedad: se refiere a la informacin obtenida durante el interrogatorio a la persona evaluada sobre sus sntomas en trminos de severidad, duracin y progreso, y los hallazgos clnicos que se evidencian durante el examen fsico. b. Clasificacin funcional de las enfermedades cardiacas: este criterio es determinado por la limitacin debida a los signos y sntomas durante el desarrollo de las actividades fsicas, su evaluacin deber ser realizada mediante la aplicacin de los criterios de la clasificacin de la New York Heart Association NYHA. c. Tratamiento: se refiere al tipo de tratamiento mdico quirrgico que ha recibido y la respuesta al mismo frente a los sntomas (no toma en cuenta el trasplante). Las clases a considerar van desde la clase 0, en aquellos con mnimos sntomas moderados e intermitentes hasta clase IV, en aquellos que presentan sntomas constantes que persisten a pesar del tratamiento. d. Angina e. Edema Clasificacin funcional de las enfermedades cardiacas: Esta clasificacin corresponde a la creada por el comit de la New York Heart Association NYHA que define la limitacin durante las actividades fsicas debida a los signos y sntomas, para su evaluacin se aplican los siguientes criterios:
Clases I Criterios Individuos con enfermedad cardiaca pero que no presentan limitacin para la actividad fsica; generalmente la actividad no causa mucha fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Individuos con enfermedad cardiaca que presentan una pequea limitacin en la actividad fsica, sin sntomas en reposo y en el desarrollo de las actividades ligeras de la vida diaria, pero el ejercicio fsico pesado ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Individuos con enfermedad cardiaca que presentan una

II

III

IV

marcada limitacin en la actividad fsica, sin sntomas en reposo y el desarrollo de la actividad fsica cotidiana ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Individuos con enfermedad cardiaca que presentan una inhabilidad para realizar cualquier actividad fsica por presentar sntomas al realizarla: inadecuado gasto cardiaco, congestin pulmonar, congestin cardiaca o presencia de sndrome anginoso, incluso en reposo, y cualquier actividad fsica por pequea que ella sea, incrementa dichos sntomas.

Criterio 2. - Hallazgos fsicos (Alteracin anatmica). Se refiere a los signos fsicos encontrados al examen fsico y que sirve como indicador de la gravedad severidad de una situacin particular, corroborados por la historia clnica. a. Signos de enfermedad: se refiere a la manifestacin objetiva o fsica de una alteracin orgnica o enfermedad. En patologa, manifestacin de una enfermedad perceptible por el observador, que una vez evaluada ser un factor de diagnstico. Espasa Calpe, S.A. b. Auscultacin y clasificacin de falla cardiaca. c. Alteracin anatmica. Se refiere al dao en la estructura orgnica o su integridad anatmica, como la dilatacin cardiaca o la anormalidad artica entres otras. d. Para la valoracin especfica de la Hipertensin Arterial se recomienda actualizar la clasificacin con la Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) o la vigente en el momento de actualizar el manual y los criterios correspondientes a la afeccin de los rganos blanco e. Disnea: segn escala de la ATS. f. Falla cardiaca. Hipertensin Arterial Para efectos de la evaluacin del deterioro por enfermedad hipertensiva se deber tener en cuenta la siguiente clasificacin de la Hipertensin Arterial. Clasificacin de la HTA4 en adultos.
Categora Normal Prehipertensin Hipertensin, estado 1 Hipertensin, estado 2 Sistlica (mmHg) <120 120139 140159 160 y Diastlica (mmHg) <80 8089 9099 100

Criterio 3.- Estudios clnicos resultados de pruebas objetivas.

a.

Test de ejercicio: cuantifica las limitaciones debidas a los sntomas mediante la observacin del individuo durante el ejercicio, en la banda sin fin en la bicicleta. Los protocolos de evaluacin en general relacionan el ejercicio con el
4

Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, National Institutes of Health, National Heart , Lung, and Blood Institute, NIH Publication No. 03 - 5231, mayo 2003

gasto energtico y la clase funcional, el gasto energtico se expresa en trminos de METS. b. Severidad de la Estenosis Valvular: se propone una medicin objetiva, ejemplo de ella es la de la severidad de la estenosis valvular confirmada por ecocardiograma doppler o cateterismo cardiaco. Test de ejercicio: Cuantifica las limitaciones debidas a los sntomas mediante la observacin del individuo durante el ejercicio, en la banda sin fin en la bicicleta. Los protocolos de evaluacin en general relacionan el ejercicio con el gasto energtico y la clase funcional, el gasto energtico se expresa en trminos de METS. Otras pruebas que pueden usaran en la clasificacin son: Disfuncin o dilatacin ventricular. Evidencia de regurgitacin o prolapso de vlvula. Protocolo de Bruce, AVG: Aortic Valve gradient in mmHg, AVA: Aortic Valve Area in cm2, MVG: mitral valve gradient in mmHg, MVA: mitral valve area in cm2, VO2 max: maximun oxigen uptake (in mL/min/kg), BNP: b-Type natruretic peptide (in pg/mL), Angiografia coronaria, Ecocardiograma, Scan Miocardio y ecocardiograma de stress, EBCT: Electron -beam Computed Tomography Calcium Score, CABG (Coronay Artery Bypass Grafting) PCI (Percutaneus Coronay Intervention), arritmias o marcapasos. Pruebas de laboratorio y dao renal. Dao en rgano blanco: Corazn, Cerebro, Retina, Doppler arterial o venoso, PAD: Periferical Artery Dissease, Enfermedad Arterial Perifrica EAP. ABI: Ankle Brachial Index, PAP: Pulmonary Artery Pressure, Presin de la Arteria Pulmonar. Principios de evaluacin Cuando se presente ms de una alteracin cardiaca y en cuya valoracin se aplique varias tablas, se deber realizar combinacin de valores. Las patologas y reas que no aparecen all, se valoran a travs de las notas especiales de este tem. 4.3 Procedimientos generales. Metodologa de calificacin 1. Determine el tipo de patologa de acuerdo con la clasificacin de las tablas del siguiente tem, para elegir la tabla a utilizar en la calificacin. 2. Una vez determinada la tabla a utilizar, identifique el criterio clave y cul es la clase que corresponde de acuerdo con el estado del paciente. 3. Siempre otorgue por defecto para la clase determinada en el punto anterior el grado de severidad C. 4. Para el primer factor o criterio no clave determine la clase y anote la diferencia con la clase del factor clave. As, si se determino que la clase era 3C para el factor clave, y para el primer factor no clave 1 la diferencia a registrar ser menos dos (-2) por estar a dos columnas a la izquierda. Si el segundo factor no clave fue clase 4, el valor a registrar ser ms uno (+1). 5. Repita el paso 4 para cada factor no clave restante. 6. Realice la sumatoria de la diferencias entre las clases de los factores no claves (-2 +1= -1). Luego proceda a sumar o restar ese numero de la clase y grado de severidad determinada para el factor clave (es decir 3C) y se obtendr 3B. 7. As se determina que el valor final de la deficiencia global a asignar, este ser el que corresponda a la clase y el grado de la tabla correspondiente (3B= para la tabla de enfermedad valvular ser 28%.

Consideraciones especiales de la metodologa de calificacin a.- El calificador debe tener en cuenta que para este captulo el factor primario de calificacin o factor clave son los resultados de los test objetivos, debido a que es posible medir la funcionalidad del sistema cardiovascular con test objetivos. b.- La clase de NYHA es la base primaria para el criterio de historia de la enfermedad, debido a la simplicidad y consistencia de esta clasificacin, por lo cual fue elegida. No obstante existan otros instrumentos validos para los desordenes cardiovasculares (la sociedad cardiovascular canadiense, el cuestionario de angina de Seattle y el cuestionario viviendo con falla cardiaca de Minnesota).

4.3.1 Procedimiento para calificar enfermedad valvular cardiaca. Tabla 4.1 Deficiencia enfermedad valvular cardiaca
CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 2 A Clase 1 2% al 10% 4 B 6 C 8 D 10 E 11 A Clase 2 11% al 23% 14 B 17 C 20 D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 B 32 C 36 D 40 E 45 Clase 4 45% al 65% 50 55
b

60

65

Historial clnico

Sntomas y tratamiento

Asintomtico y sin medicacin

No est en terapia continua, excepto por la profilaxis antibitica

Cambios moderados en la dieta o en la medicacin para mantenerse libres de falla cardiaca, sincope, dolor per5cardca o embolismos.

Falla cardiaca o sntomas con medicacin , sntomas de falla cardiaca moderados, o intermitentes severos

A B C D E Falla cardiaca y /o tras sntomas durante el reposo an con medicacin. Descompensacin intermitente de los sntomas de falla cardiaca. Clase funcional IV Al auscultar se identifican murmullos por estenosis o regurgitacin. Signos de falla cardiaca severa Disfuncin ventricular severa o dilatacin.

Clasificacin NYHA: Clase funcional Examen fsico o hallazgos b fsicos Auscultacin Signos de falla cardiaca Disfuncin o dilatacin ventricular. Evidencia de regurgitacin o prolapso de vlvula. METS VO2 max No hay anormalidades al auscultar al paciente

Clase funcional I La auscultar se identifica murmullos por estenosis o regurgitacin.

Clase funcional II Al auscultar se identifican murmullos por estenosis o regurgitacin. Signos de falla cardiaca leve

Clase funcional III Al auscultar se identifican murmullos por estenosis o regurgitacin. Signos de falla cardiaca moderada Disfuncin ventricular moderada o dilatacin.

No hay Buscar evidencias de regurgitacin o prolapso de vlvula mitral leve con evaluacin por ecocardiograma.

No hay

Disfuncin ventricular leve o dilatacin.

Estudios clnicos o resultados de pruebas c objetivas

leve estenosis o regurgitacin por ecocardiograma

Estenosis moderada o regurgitacin por ecocardiograma

Estenosis moderada o severa o regurgitacin por ecocardiograma

Estenosis moderada o severa o regurgitacin por ecocardiograma

Mayor = 7 mayor de 20

Menor de 7 , a mayor = Menor de 5 , a mayor = 5 2 16 a 20 posterior a ciruga valvular y se encuentra por 10 a 15 encima del criterio.

Menor de 2 menor de 10

a:

Alternativamente se puede examinar el N_ terminal pro-B-type natruretic peptide (tambin en pg/mL con el mismo rango de referencia). b si todos los tres (3) factores estn calificados en la clase 4 el valor a asignar es el mayor valor correspondiente a la clase 4 literal E. c Factor clave.
VO2 max: maximun oxigen uptake (in mL/min/kg) BNP: b-Type natruretic peptide (in pg/mL)

4.3.2 Procedimiento para calificar enfermedad arterial coronaria. Tabla 4.2 Deficiencia enfermedad arterial coronaria
CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Sntomas y tratamiento Angina Historial clnico Asintomtico Clase 0 0 2 A Clase 1 2% al 10% 4 6 8 10 11 A B C D E historia errtica o equivoca de dolor en trax o precordial. Clase 2 11% al 23% 14 B 17 C 20 D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 B 32 C 36 D 40 E 45 A Clase 4 b 45% al 65% 50 B 55 C 60 D 65 E

historia de infarto historia de infarto historia de infarto miocrdico documentado, miocrdico documentado, miocrdico documentado, angina con ejercicio o actividad fsica. angina con ejercicio o angina en descanso actividad fsica Cambios significativos en Cambios significativos en las AVD para prevenir las AVD para mantenerse angina frecuente y/o falla libre de sntomas durante cardiaca. el descanso. Clase funcional III Clase funcional IV

Actividades de la vida diaria (AVD) y Tratamiento Clasificacin NYHA: Clase funcional Clase funcional I

Requiere medicacin para limitar los sntomas

Clase funcional II

Examen fsico o hallazgos b fsicos Estudios clnicos o resultados de pruebas c objetivas

Examen fsico y signos de falla cardiaca Angiografia coronaria Ecocardiograma

Examen fsico normal normal

Examen fsico normal

Examen fsico normal con actividad fsica mxima Disfuncin ventricular leve o dilatacin. Obstruccin mayor o igual al 50%al 70% obstruccin fija

Signos de falla cardiaca con actividad moderada. Disfuncin ventricular moderada o dilatacin. Obstruccin fija mayor o igual al 70%

Signos de falla cardiaca con actividad mnima. Disfuncin ventricular severa o dilatacin. Obstruccin fija mayor o igual al 70%

No hay Irregularidades luminales (menor del 50% de estenosis)

normal

METS

VO2 max
a:

mayor de 20

Mayor de 7 (puede ser omitido si es capaz de Menor de7 y mayor = 5 caminar) 16 a 20 posterior a ciruga valvular y se 10 a 15 encuentra por encima del criterio.

Menor de 5

menor de 10

Alternativamente se puede examinar el N_ terminal pro-B-type naturetic peptide (tambin en pg/mL con el mismo rango de referencia). b Si todos los tres (3) factores estn calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65% c Factor clave.

4.3.3 Procedimiento para calificar enfermedades pericrdicas. Tabla 4.3 Deficiencia por enfermedad pericrdica.
CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 2 A Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E 11 A Clase 2 11% al 23% 14 17 20 B C D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E Clase 4 b 45% al 65% 45 50 55 60 65 A B C D E Sntomas de falla cardiaca severos en reposo o descompensacin de falla cardiaca intermitente con tratamiento. Clase funcional IV Signos de Falla cardiaca severa. Presencia de roce pericrdico.

Historial clnico

Sntomas y falla cardiaca.

Asintomtico y sin medicacin

Asintomtico en Sntomas de falla leves con Sntomas de falla tratamiento continuo o terapia o sntomas moderados con terapia o sntomas de falla moderados intermitentes sntomas severos de falla cardiaca durante el de falla cardiaca con cardiaca intermitentes con tratamiento ocasionales tratamiento. tratamiento. y leves. Clase funcional I Clase funcional II Clase funcional III Signos de Falla cardiaca moderada. Presencia de roce pericrdico.

Clasificacin NYHA: Clase funcional Examen fsico o hallazgos b fsicos Examen fsico y signos de falla cardiaca

Examen fsico Signos mnimos de Falla normal cardiaca.

Signos de Falla cardiaca leve.

Estudios clnicos o resultados de pruebas c objetivas

Ecocardiograma.

Normal

Funcin Ventrculo Izquierdo (LV) Incapacitante mnimamente, hipertrofia septal (menor de 1,1 cm) mnima o evidencia de enfermedad restrictiva mnima enecocardiografa. Presente en terapia.

Funcin Ventrculo Izquierdo (LV) levemente Incapacitante (EF 41 50%), hipertrofia septal Leve (1,1 -1,2 cm) o evidencia de restriccin, leve disfuncin diastlica en la ecocardiografa (E Mayor A). Presente en terapia.

VO2 max METS

b c

Y mayor de 20 Mayor de 7

y 16 a 20 Mayor de 7

Funcin Ventrculo Funcin Ventrculo Izquierdo (LV) Izquierdo (LV) severamente moderadamente Incapacitante (EF Incapacitante (EF 30 menor de 30%), 40%), hipertrofia septal hipertrofia septal moderada (1,3 -1,4 cm) moderada (mayor a con gradiente moderado 1,4 cm) con gradiente evidencia de restriccin severa evidencia de disfuncin diastlica restriccin disfuncin moderada en la diastlica severa en la ecocardiografa (E = A) en ecocardiografa (E ecocardiografa. Presente menor que A) en en terapia. ecocardiografa. Presente en terapia. y Y 10 a 15 menor de 10 Menor de 7 y mayor = 5 Menor de 5

si todos los tres (3) factores estn calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65% Factor clave.

4.3.4 Procedimiento para calificar cardiopatas. Tabla 4.4 Deficiencia por cardiopatas
CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 2 A Clase 1 2% al 10% 4 6 8 10 11 A Clase 2 11% al 23% 14 B 17 C 20 D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 B 32 C 36 D 40 E 45 A Clase 4 b 45% al 65% 50 B 55 C 60 D 65 E

Historial clnico

Sntomas y falla cardiaca.

B C D E Asintomtico con actividad ordinaria con NSAID terapia Asintomtico sin diurtica medicacin intermitente, o lleve dolor precordial falla cardiaca sin terapia. Clase funcional I Examen fsico normal Signos mnimos de Falla cardiaca.

Dolor precordial intermitente o falla cardiaca en NSAID terapia diurtica. Sntomas con actividad moderada. Clase funcional II Signos de Falla cardiaca leve.

Dolor precordial sntomas de falla cardiaca con actividad normal. En NSAID de largo trmino o terapia para la falla cardiaca. Clase funcional III Signos de Falla cardiaca moderada.

Dolor precordial sntomas de falla cardiaca en reposo an con terapia NSAID.

Examen fsico o

Clasificacin NYHA: Clase funcional Examen fsico y signos de falla

Clase funcional IV Signos de Falla cardiaca severa. Presencia de roce

hallazgos b fsicos

cardiaca Ecocardiograma, ECG Y ESR Normal Uno de los siguientes: al menos uno de los siguientes: Efusin leve o evidencia de pericarditis constrictiva en ecocardiografa, ECG evidencia pericarditis, ESR (30 - 50) levemente elevado. 16 a 20 Mayor de 7

Presencia de roce pericrdico. al menos uno de los siguientes: Efusin moderada evidencia de pericarditis constrictiva en ecocardiografa, ECG evidencia pericarditis, ESR (51 70) moderadamente elevado. y 10 a 15 Menor de 7 y mayor =5 y Intento de ciruga fallido o sin respuesta a ciruga.

pericrdico. al menos uno de los siguientes: Efusin severa evidencia de taponamiento pericarditis constrictiva con disfuncin del ventrculo izquierdo severa en la eco, ECG evidencia de pericarditis, ESR (mayor de 71) significativamente elevado. menor de 10 Menor de 5 y Intento de ciruga fallido o sin respuesta a ciruga.

Estudios clnicos o resultados de pruebas c objetivas

Efusin pericrdica pequea, evidencia de pericarditis en ECG, ESR (menor de 30) mnimamente elevado.

VO2 max METS

mayor de 20 Mayor de 7

Status postStatus postpericardiectoma o pericardiectoma o Ciruga ventana quirrgica ventana quirrgica pericrdica. pericrdica. b si todos los tres (3) factores estn calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65% c Factor clave.

4.3.5 Procedimiento para calificar Arritmias Tabla 4.5 Deficiencias por arritmias
CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 2 A Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E Clase 2 Clase 3 11% al 23% 24% al 40% 11 14 17 20 23 24 28 32 36 40 A B C D E A B C D E Asintomtica durante Sntomas incluso con las actividades diarias, medicina en terapia o palpitaciones o sincope marcapasos con actividad aislado, pero requiere mnima o sntomas terapia farmacolgica, o severos intermitentes. marcapasos. Clase funcional II Auscultacin de irregularidad, a menos que sea dependiente de marcapasos. Clase funcional III Auscultacin de irregularidad, a menos que sea dependiente de marcapasos. 45 A Clase 4 b 45% al 65% 50 55 60 B C D 65 E

Sntomas Historial clnico Clasificacin NYHA: Clase funcional Examen fsico o hallazgos b fsicos Examen fsico y signos de falla cardiaca

Asintomtico sin medicacin

Asintomtico o palpitaciones ocasionales o episodio sincopal aislado.

Sntomas an con terapia en reposo, sncope recurrente.

Clase funcional I Examen fsico normal o extrasstoles ocasionales al auscultar. ECG Documenta arritmia. En ECG y Holter no documenta ms de 3 latidos ectpicos consecutivos o pausas mayores de 25 rango ventricular y atrial de 50 100 latidos por minuto. Post ablacin marcapasos con criterio por encima de lo normal. La medicacin puede ser necesaria.

Clase funcional IV Auscultacin de irregularidad, a menos que sea dependiente de marcapasos. Eco anormal con ASD o VSD grande, funcin del ventrculo izquierdo o derecho severamente Incapacitante, disfuncin diastlica, agrandamiento severo de cmaras, estenosis valvular regurgitacin valvular severa. ECG o Holter documenta arritmia maligna, marcapasos post ablacin, o AICD con criterio por encima.

Examen fsico normal

Estudios clnicos o resultados de pruebas c objetivas

Normal o PACs o PVCs ocasionales Ecocardiograma, ECG

Eco anormal con ASD o VSD pequeo, levemente incapacitado el ventrculo izquierdo o funcin RV ventrculo derecho, disfuncin diastlica, leve estenosis valvular o regurgitacin

Eco anormal con ASD o VSD moderado, funcin del ventrculo izquierdo o derecho moderadamente Incapacitante, disfuncin diastlica, agrandamiento moderado de cmaras, estenosis regurgitacin valvular moderada.

ECG o Holter documenta arritmia maligna, marcapasos post ablacin, o AICD con criterio por encima.
b c

ECG o Holter documenta arritmia maligna, marcapasos post ablacin, o AICD con criterio por encima.

si todos los tres (3) factores estn calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65% Factor clave.

4.3.6 Procedimiento para calificar enfermedad Cardiovascular Hipertensiva. Tabla 4.6 Deficiencia por enfermedad cardiovascular hipertensiva
CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Sntomas. Historial clnico Clasificacin NYHA: Clase funcional Examen fsico normal (incluida la fundoscopia) BP normal, con modificacin de la dieta nicamente. Sin anormalidades en los anlisis y pruebas de orina Examen fsico normal (incluida la fundoscopia) Clase 0 0 2 A Asintomtico. 4 B Clase 1 2% al 10% 6 C 8 D 10 E 11 A Clase 2 11% al 23% 14 B 17 C 20 D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 40 B C D E Asintomtico dolor precordial. Clase funcional II Clase 4 45% al 65%
b

Asintomtico.

Asintomtico. Clase funcional I

45 50 55 60 65 A B C D E Asintomtico o sntomas de falla cardiaca. Clase funcional III IV Etapa 2 de HTA an con terapia con mltiples drogas.

Examen fsico o hallazgos b fsicos

Prehipertensin etapa Etapa 1 de HTAe en terapia 1 con terapia con mltiples drogas. medicamentosa mltiple.

Examen fsico

BP normal con terapia de un solo medicamento pre hipertensin sin terapia. Proteinuria y, anormalidades del sedimento urinario y, sin dao renal evidenciado por BUN normal y, creatinina srica normal LVH normal a borderline en ecografa. Evidencia de hipertrofia del ventrculo izquierdo en electrocardiograma Proteinuria y, Proteinuria y, anormalidades del anormalidades del sedimento urinario y, dao sedimento urinario y, dao renal evidenciado por BUN renal evidenciado por BUN anormal y, creatinina srica anormal y, creatinina srica anormal, depuracin de anormal, depuracin de creatinina: 20 a 50% creatinina menor a 20% Evidencia ecocardiogrfica Evidencia ecocardiogrfica de LVH severo, disfuncin de LVH. diastlica y/o signos de falla cardiaca. Hipertrofia del ventrculo Hipertrofia del ventrculo izquierdo por EKG o izquierdo por EKG o ecocardiografa, disfuncin ecocardiografa sin signos sistlica y/o sntomas y de congestin cardaca. signos de falla cardiaca.

Pruebas de laboratorio y dao renal. Estudios clnicos o resultados de pruebas c objetivas Dao en rgano blanco: Corazn

Sin anormalidades en los anlisis y pruebas de orina

No evidencia de hipertrofia del ventrculo izquierdo.

Antecedentes de lesin cerebro vascular por Sin historia de lesin cerebro hipertensin sin secuelas vascular por hipertensin al momento de la evaluacin Arterias en hilo de cobre Dao en y arterias en hilo de plata rgano Estrechamiento mnimo o o cruces arteriovenosos, blanco: esclerosis de las arteriolas. con o sin hemorragia Retina exudados b si todos los tres (3) factores estn calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65% c Factor clave. Dao en rgano blanco: Cerebro

lesin cerebro-vascular por hipertensin, sin secuelas neurolgicas permanentes. Cambios definidos en las arteriolas, cruces arteriovenosos con o sin hemorragia, exudados ambos.

Dao cerebro vascular hipertensivo o encefalopata hipertensiva episdica, con secuelas neurolgicas permanentes Retinopata manifiesta con alteraciones debidas a hipertensin en las arteriolas, retina y nervio ptico.

4.3.7 Procedimiento para calificar Enfermedad vascular perifrica de miembros superiores. Tabla 4.7 Deficiencia por enfermedad vascular perifrica de miembros superiores
CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 2 A 4 B Clase 1 2% al 10% 6 C 8 D 10 E 11 A Clase 2 11% al 23% 14 B 17 C 20 D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 B 32 C 36 D 40 E 45 A Clase 4 45% al 65% 50 B 55 C
b

60 D

65 E

Historial clnico

No estn Sntomas: presentes Claudicacin claudicacin intermitente intermitente, y dolor en dolor en reposo descanso Edema Transitorio.

Presentes cuando hay uso exigente de extremidades superiores dolor con exposicin al frio. Persistente moderado controlado por soporte elstico

Presentes cuando hay uso moderado de extremidades superiores Marcado que solo se controla parcialmente con soporte elstico

Presentes cuando hay uso leve de extremidades superiores

Severo y constante dolor en reposo

Marcado que no se controla con soporte elstico

Marcado que no se controla con soporte elstico

Examen fsico o hallazgos b fsicos

Examen fsico

Estudios clnicos o resultados de pruebas c objetivas

b c

Doppler arterial o venoso

Dao vascular evidente No hay como mun de digito hallazgos amputado indoloro y excepto sanado, con evidencia de prdida de enfermedad vascular pulsos o persistente o ulcera perdida sanada o fenmeno de mnima de Raynaud con obstruccin tejido fisiolgica que responde subcutneo de incompletamente a puntas de cambio de vida o dedos. teraputica medica. ndices dedo/braquial menor de 0,8 o Calcificacin temperaturas digitales arterial por bajas con seales de radiografa doppler laser disminuidos que no se normalizan con calor

Dao vascular evidente por una amputacin sanada de dos ms dgitos de una extremidad, con evidencia de enfermedad vascular persistente o ulceracin superficial.

Dao vascular evidente por signos como amputacin a nivel de la mueca o ms arriba amputacin de dos o ms dgitos de las dos extremidades, con evidencia de enfermedad vascular persistente ulceracin profunda o diseminada persistente de una extremidad.

Dao vascular evidente por signos como amputacin a nivel de las dos muecas amputacin de todos los dgitos, con evidencia de ulceracin profunda o diseminada persistente que involucra las dos extremidades.

Estudio doppler venos o arteriales de extremidad superior levemente anormal (excluye amputacin)

Estudio doppler venos o arteriales de extremidad superior moderadamente anormal (excluye amputacin)

Estudio doppler venos o arteriales de extremidad superior marcadamente anormal (excluye amputacin)

si todos los tres (3) factores estn calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65% Factor clave.

4.3.8 Procedimiento para calificar enfermedad vascular perifrica de miembros inferiores. Tabla 4.8 Deficiencia por Enfermedad vascular perifrica de miembros inferiores
CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 2 A 4 B Clase 1 2% al 10% 6 C 8 D 10 E 11 A Clase 2 11% al 23% 14 B 17 C 20 D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 B 32 C 36 D 40 E 45 A Clase 4 45% al 65% 50 B 55 C
b

60 D

65 E

Historial clnico

No estn Sntomas: presentes Claudicacin claudicacin intermitente intermitente, y dolor en dolor en reposo descanso Edema Transitorio.

Presentes cuando hay uso exigente de extremidades inferiores. Persistente moderado controlado por soporte elstico

Presentes cuando hay uso moderado de extremidades inferiores (caminando 25 - 100 yardas a paso promedio). Marcado que solo se controla parcialmente con soporte elstico

Presentes cuando hay uso leve de extremidades inferiores (menos de 25 yardas) dolor en reposo. Marcado que no se controla con soporte elstico

Severo y constante dolor en reposo

Marcado que no se controla con soporte elstico

Examen fsico o hallazgos b fsicos

Examen fsico

No hay hallazgos excepto por prdida de pulsos prdida mnima de tejido subcutneo varicosidades venosas. Normal

Dao vascular como mun de digito amputado indoloro y sanado. Ulcera sanada.

Dao vascular como amputacin sanada de dos o ms dgitos o una extremidad con evidencia de enfermedad vascular persistente o ulceracin superficial.

Dao vascular como amputacin a la altura ms arriba del tobillo de dos o ms dgitos con evidencia de enfermedad vascular persistente esparcida o profunda involucrando una extremidad. Anormal moderadamente (0,41 - 0,7)

Dao vascular como amputacin a la altura de los dos tobillos ms arriba de dos extremidades o amputacin de todos los dgitos con evidencia de enfermedad vascular persistente ulcera profunda que involucra las dos extremidades.

ABI Estudios clnicos o resultados de PAD EAP pruebas c objetivas

Normal levemente anormal (mayor de 0,9)

Anormal marcadamente (menor o igual 0,4) Ultrasonido venoso dplex Ultrasonido venoso dplex Ultrasonido venoso dplex arterial severamente arterial moderadamente arterial angiografa anormal angiografa anormal angiografa perifrica que documentan perifrico que documentan perifrico que documentan PAD o EAP leves PAD o EAP severamente PAD o EAP moderado. moderado.

Anormales levemente (0,71 - 0,9)

PAD: Periferical Artery Dissease, Enfermedad Arterial Perifrica EAP. ABI: Ankle Brachial Index c Factor clave.

4.3.9 Procedimiento para calificar enfermedad Arterial Pulmonar. Tabla 4.9 Deficiencia por enfermedad arterial pulmonar
CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 2 A 4 B Clase 1 2% al 10% 6 C 8 D 10 E 11 A Clase 2 11% al 230% 14 17 20 23 B C D E Leve disnea y/o otros sntomas de falla cardiaca derecha en tratamiento o disnea moderada intermitente. Clase funcional II Clase 3 24% al 40% 24 28 32 36 40 A B C D E Disnea moderada u otros sntomas de falla cardiaca derecha en tratamiento sntomas severos intermitentes. Clase funcional III 45 A Clase 4 45% al 65% 50 B 55 C
b

60 D

65 E

Sntomas: Historial clnico

Asintomtico

Leve disnea que no requiere tratamiento

Disnea severa u otros sntomas de falla cardiaca derecha en reposo sntomas extremos intermitentes.

Clasificacin NYHA: Clase funcional

Clase funcional I

Clase funcional IV

Examen fsico o hallazgos b fsicos Estudios clnicos o resultados de pruebas c objetivas

Examen fsico

Examen fsico normal. No hay signos de falla cardiaca derecha.

signos mnimos de falla cardiaca derecha.

Signos leves de falla cardiaca derecha y edema perifrico.

Signos moderados de falla cardiaca derecha, edema perifrico y ascitis.

Signos severos de falla cardiaca derecha, edema severo, ascitis y edema pulmonar.

VO2 max METS

Mayor de 20 Mayor de 7

16 a 20 Mayor de 7

10 a 15 Menor de 7 y mayor = 5

menor de 10 Menor de 5

PAP: Pulmonary Artery Pressure, Presin de la Arteria Pulmonar. c Factor clave.

4.4 Bibliografa 1. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, NIH Publication No. 03 - 5231, mayo 2003. 2. Medical Research Council dyspnea scale of ATS American Thoracic Society sept. 2005 web ATS. 3. Clasificacin funcional de las enfermedades cardiacas New York Heart Association NYHA 4. Manual de Normas de Evaluacin y Calificacin del Grado de Invalidez (MANECGI) Bolivia, 2009 (con base en el trabajo de consultora de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md.) 5. Normas para la Evaluacin y Calificacin del Grado de Discapacidad de los afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones Resolucin No. 81-02 Repblica Dominicana. (con base en el trabajo de consultora de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md. Para 3SSrl) 6. Guides to the evaluacin of permanent Impairment (guas para la evaluacin del impedimento permanente) fifth Edition (5ta edicin) American Medical Association AMA (Asociacin Mdica Americana), 2002,

CAPTULO 5 DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS DEL SISTEMA RESPIRATORIO Autora: MD. Sandra Gallegos Estructura del captulo 5.1 Objetivo 5.2 Alcance 5.3 Principios de Evaluacin 5.3.1 Consideraciones Preliminares 5.3.2 Evaluacin del sistema pulmonar 5.3.2.1 Manifestaciones clnicas 5.3.2.2 Exploracin fsica 5.3.3 Pruebas Funcionales Respiratorias 5.3.4 Pruebas De Diagnostico Por Imagen 5.3.5 Otras Tcnicas De Diagnostico. 5.4 Procedimiento para la calificacin de las deficiencias. 5.5 Criterios para la valoracin de situaciones especficas. 5.5.1 Asma y otras hiperreactividades. 5.5.2 Neumonitis Por Hipersensibilidad 5.5.3 Neumoconiosis 5.5.4 Desrdenes de Sueo y Otras Deficiencias Relacionadas 5.5.5 Cncer pulmonar. 5.5.6 Alteraciones circulatorias pulmonares: Embolismo pulmonar, hipertensin arterial pulmonar. 5.5.7 Trasplante de pulmn. 5.6 Ejemplos de Discapacidad por Desordenes Pulmonares 5.7 Bibliografa ndice de tablas Tabla 5.1 Escala de disnea MCR-ATS Tabla 5.2 Valores normales de las pruebas de funcin respiratorias Tabla 5.3 Patrones ventilatorios y su diagnstico Tabla 5.4. Severidad de la disminucin de la DLCO Tabla 5.5 Interpretacin de la pletismografa TABLA 5.6 Deficiencia segn la intensidad de trabajo fsico y el consumo de oxigeno Tabla 5.7 Metodologa para la determinacin del grado en una clase de deficiencia Tabla 5.8 Criterios para la calificacin de la deficiencia por disfuncin pulmonar Tabla 5.9 Criterios para la calificacin de las deficiencias por asma Tabla 5.10 Escala para juzgar la capacidad de las personas con cncer Tabla 5.11 Resumen de la evaluacin de la deficiencia por alteraciones pulmonares 5.1 Objetivo Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluacin del dficit anatmico y funcional permanente por trastornos de las vas respiratorias bajas y definir criterios para la evaluacin de la insuficiencia respiratoria que afecta la capacidad del individuo para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. 5.2 Alcance

En este captulo se consideran las enfermedades o grupos de patologas relacionadas con la inhalacin de aire en los pulmones, el intercambio de gases entre el aire y la sangre, y la expulsin del aire. Las alteraciones de las vas areas superiores, sern consideradas en el captulo de deficiencias por alteraciones de odo, nariz, garganta y estructuras relacionadas. Se evaluar la disfuncin permanente del aparato respiratorio y sus efectos en el desempeo del individuo que puedan identificarse mediante la evaluacin mdica y demostrarse por las ayudas diagnsticas. La evaluacin tendr en cuenta la concordancia entre la clnica, las ayudas diagnsticas y los aspectos funcionales. Para la evaluacin se deber contar con una serie de estudios complementarios y ayudas diagnsticas, segn sea el caso, tales como: Radiografas del trax en inspiracin profunda, en proyecciones postero-anterior y laterales y dems imgenes diagnsticas respiratorias que se consideren necesarias segn la patologa. En la evaluacin de enfermedades profesionales (especialmente neumoconiosis), el estudio deber realizarse con tcnica especfica y su lectura estar referida a la clasificacin internacional de radiografas de la O.I.T. Sin que esta excluya al TC En caso de intersticiopatas o bronquiectasias se requiere TAC para valoracin. Ecografa de trax. Gammagrafa pulmonar. Tomografa computarizada de trax. Espirometra completa basal y con broncodilatador. Gases arteriales en reposo y en ejercicio, curva de oxgeno y dems pruebas de gases pertinentes. Difusin de monxido de carbono, pletismografa pulmonar, volmenes pulmonares y dems pruebas funcionales necesarias. Estudios bacteriolgicos, micolgicos, etc. Arteriografa selectiva Endoscopa. Biopsia pulmonar o pleural. Prueba de ejercicio cardiopulmonar

Los estudios complementarios que se utilizan, algunos estn orientados al diagnstico de la afeccin (ej.: imgenes, biopsia) y otros a la determinacin del grado de incapacidad funcional que las patologas originan (pruebas de funcin respiratoria, Gasometra arterial). Las pruebas funcionales tendrn valor para la evaluacin de la deficiencia respiratoria slo si se han efectuado cuando el paciente se encuentra en una condicin estable, alejado de un episodio agudo o recurrente y siempre que se hayan agotado los recursos teraputicos pertinentes. Si la afeccin respiratoria forma parte de una entidad patolgica con manifestaciones en otros rganos y sistemas, se combinarn los porcentajes de deficiencia correspondientes a todas las partes afectadas. 5.3 Principios de Evaluacin 5.3.1 Consideraciones Preliminares Para efectos de la calificacin se estandarizan las clases funcionales para la valoracin de la deficiencia.

La carga de adherencia al tratamiento (CAT) como criterio para calificar, es importante en las puntuaciones de deficiencia para asma y otras alteraciones pulmonares aun ms si se tiene en cuenta que, hay mltiples opciones de tratamiento para las enfermedades pulmonares y las personas logran vivir ms con menos disfuncin, aunque a expensas de un tratamiento estricto. La mayora de los enfermos recibe tratamiento y lleva una vida productiva aun sin tratamiento, los miembros de este grupo podran tener limitacin en la funcin con una mayor deficiencia. En algunas de las tablas de deficiencia de este captulo la carga de adherencia al tratamiento se incluye en la puntuacin por lo que no se debe generar calificacin adicional por este concepto. Slo sern objeto de valoracin para calificacin aquellos pacientes que padezcan enfermedades crnicas consideradas no recuperables en cuanto a la funcin, con un curso clnico no inferior a seis meses desde el diagnstico e inicio del tratamiento. No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles, ya sea de forma espontnea o con tratamiento. La valoracin de la deficiencia se fundamentar en el resultado de pruebas funcionales objetivas (Espirometra Forzada, Capacidad de Difusin del Monxido de Carbono y medida de la Capacidad de Ejercicio), complementadas con criterios clnicos. En los estados clnicos que como consecuencia de fases de agudizacin puedan sufrir un aumento de la disfuncin respiratoria, no se realizar una nueva evaluacin hasta que la situacin se haya estabilizado. Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluacin de la deficiencia que pueda producir se realizar en los periodos intercrticos. Para la evaluacin de estas situaciones se documentar mdicamente la temporalidad segn la frecuencia y duracin de los episodios. Los criterios para la valoracin de personas que padecen enfermedades que por sus caractersticas requieren ser consideradas de forma diferente al resto de la patologa del aparato respiratorio se contemplan en el apartado denominado Criterios para la valoracin de situaciones especficas. 5.3.2 Evaluacin del sistema pulmonar 5.3.2.1 Manifestaciones clnicas Tos y expectoracin: La tos es un mecanismo de defensa que sirve para liberar a las vas respiratorias de material extrao. Es la manifestacin ms frecuente de las enfermedades respiratorias, de manera que multitud de procesos la pueden producir: Afecciones de ORL, trquea bronquios, parnquima pulmonar, pleura, mediastino e incluso de origen extra torcico, incluyendo el reflujo gastroesofgico y la patologa cardiaca. La tos pude ser seca (irritativa) o con expectoracin, es decir, expulsin de secreciones acumuladas en el rbol bronquial. Estas secreciones pueden ser fluidas y serosas propias de las inflamaciones traqueobronquiales agudas, o pueden ser purulentas, caracterstica de las infecciones broncopulmonares. La duracin de la tos puede orientar hacia el diagnstico; as una de la tos crnica y matinal debe sugerir la existencia de bronquitis crnica o bronquiectasias y si es de predominio nocturno sugiere asma. Las complicaciones de la tos no son frecuentes aunque en ocasiones aparece sncope tusgeno, neumotrax, fracturas costales, incontinencia urinaria o vmitos. Disnea: Es el estado en que un paciente se torna consiente del esfuerzo o de la dificultad para respirar; ella se acompaa de una penosa sensacin de no poder inspirar suficiente

cantidad de aire y de un deseo de respirar con ms fuerza5. La disnea no se considera patolgica cuando surge con el ejercicio extenuante en individuos sanos con buena condicin fsica ni con el ejercicio moderado en personas sanas no acostumbradas al esfuerzo. No siempre existe correlacin entre la intensidad de la disnea y la severidad de la enfermedad que la origina y es variable de unas personas a otras. Las causas de la disnea son mltiples: Neumolgicas: afecciones de las vas areas, parnquima pulmonar, pleura, pared torcica y vasculares; No neumolgicas: cardiopatas, anemias, obesidad, psicgena etc. El mecanismo de produccin no est totalmente aclarado; se postula sobre la importancia del papel de los receptores de estiramiento del pulmn y los receptores sensoriales de los msculos respiratorios y sus inserciones. Para cuantificar la intensidad de la disnea se han desarrollado varios esquemas y en forma convencional se han establecido una serie de grados, las clasificaciones ms usadas se basan en los cuestionarios de sntomas de enfermedades pulmonares de la American Thoracic Society (ATS). Para la calificacin de la deficiencia utilizaremos la clasificacin del Medical Research Council (MCR) modificada por la ATS contenida en la Tabla 5.1; esta clasificacin permite de forma razonable comparar los sntomas del individuo con los resultados de las pruebas de funcin respiratoria. Sin embargo en algunas ocasiones puede encontrarse una correlacin pobre entre las pruebas funcionales (ej. Espirometra) y los sntomas referidos por el paciente. Ejemplos de esto son: individuos con pruebas de funcin pulmonar normales pero con enfermedades pulmonares vasculares, un asmtico que se recuper de un episodio agudo, o una persona que desea ser calificada y exagera sus sntomas. Cuando se presentan disparidades entre los hallazgos objetivos y las quejas subjetivas, se debe profundizar y detallar el anlisis del caso particular. Tabla 5.1 Escala de disnea MCR-ATS
Magnitud Grado Nada Leve Moderada Grave Muy Grave 0 1 2 3 4 Caractersticas Sin disnea, excepto ejercicios extenuantes. Al caminar rpido en plano o subir pendiente leve. Tiene que caminar ms lento o debe detenerse en caminatas en terreno plano. No puede caminar ms de 100 metros sin detenerse por disnea. La disnea le impide salir de la casa. La presenta al vestirse o desvestirse.

Dolor torcico: Es una causa frecuente de consulta. Hay que descartar siempre otras etiologas no respiratorias como cardiovasculares, digestivas o musculo esqueltico. Dentro de la patologa respiratoria, las estructuras que pueden ser el origen del dolor son: pleura parietal, rbol traqueo-bronquial y arteria pulmonar. Las terminaciones nerviosas de la pleura parietal son estimuladas por inflamacin y estiramiento de la membrana. Eso hace que el dolor se desencadene o intensifique por los movimientos respiratorios y la respiracin sea superficial. La presin sobre la zona dolorosa no suele producir dolor, lo que contrasta con el dolor que se origina en la pared torcica.
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Departamento de Fisiologa - Pontificia Universidad Javeriana. Colombia http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Medicina/fisiologia/fw/def/disnea.htm

En las vas respiratorias, las terminaciones responsables del dolor estn localizadas en la mucosa. El dolor es de localizacin retroesternal y aumenta con la tos. Suele aparecer en las inflamaciones: traquetis, bronquitis y las agudizaciones de la bronquitis crnica. El dolor causado por la patologa vascular, se produce al estimularse, los receptores sensitivos situados en la pared, por cambios de presin en la arteria pulmonar tanto en situaciones de hipertensin pulmonar aguda (tromboembolismo) como crnica (corpulmonale crnico). El dolor es retroesternal, opresivo y a veces difcil de diferenciar del infarto agudo de miocardio. Hemoptisis: Es la expulsin de sangre procedente del aparato respiratorio. Se suele acompaar de tos que la precede. Las causas son variadas: infecciones pulmonares (neumonas, tuberculosis, absceso de pulmn), tumores, bronquitis crnica, bronquietasias, enfermedades cardiovasculares entre otras. En el adulto y fumador la causa ms frecuente es el carcinoma broncopulmonar. Siempre hay que descartar que el sangrado proceda de otra localizacin como las vas respiratorias altas o aparato digestivo. La magnitud varia, desde la expectoracin hemoptoica (esputo con estras hemticas) hasta la hemoptisis franca en forma de gran bocana y que a veces compromete la vida del paciente. Sibilancias: Las sibilancias son sonidos musicales que provienen de las vas areas obstruidas, que dependen del flujo areo, una presin crtica y una distorsin geomtrica de la va area6. La obstruccin en cualquier punto de la va area provoca sibilancias. Sus causas pueden ser un estrechamiento general de las vas respiratorias (como asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crnica), un estrechamiento local (como un tumor), o la presencia de una partcula extraa alojada en las vas areas. El asma es la causa ms frecuente de sibilancias recurrentes. Sin embargo, muchas personas tienen sibilancias en algn momento de la vida, aunque nunca hayan padecido de asma. Habitualmente, la auscultacin del trax permite al mdico detectar las sibilancias, pero puede ser necesario realizar pruebas funcionales respiratorias para valorar la importancia del estrechamiento de la va area y la utilidad del tratamiento. Son causas frecuentes de sibilancias las siguientes: asma, bronquiectasias, bronquiolitis, bronquitis, reflujo gastroesofgico, infeccin viral especialmente en los bebs menores de 2 aos, neumona, tabaquismo, EPOC; enfisema especialmente cuando hay una infeccin respiratoria, reacciones alrgicas (a picadura de insectos, medicamentos) cuerpos extraos en la va area, Insuficiencia cardaca 5.3.2.2 Exploracin fsica Inspeccin torcica: Se hace de forma automtica durante el examen fsico. Debe observarse la caja torcica: simetra, forma y deformidades que pueden afectar la funcin ventilatoria y la forma de respirar. La frecuencia respiratoria normal oscila entre 12 y 16 respiraciones por minuto. Un incremento de la misma (taquipnea) indica un compromiso respiratorio importante. La utilizacin de los msculos respiratorios accesorios, la falta de coordinacin de los movimientos del trax con los del abdomen y la respiracin con los labios fruncidos son datos que indican un trastorno ventilatorio grave. La cianosis es la coloracin azulada de la piel y mucosas. Aparece cuando el contenido de hemoglobina
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SANCHEZ D, Ignacio; VIZCAYA A, Cecilia y GARCIA P, Daniela. Anlisis de los ruidos respiratorios y sibilancias en fibrosis qustica. Rev. chil. pediatr. [online]. 2003, vol.74, n.6 [citado 2010-05-20], pp. 590-594. Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062003000600005&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0370-4106. doi: 10.4067/S0370-41062003000600005.

reducida es superior al normal. La causa ms frecuente es la insuficiencia respiratoria que aparece en las enfermedades respiratorias, sobre todo crnicas. Las acropaquias (dedos en palillo de tambor) son engrosamientos de los segmentos distales de los dedos por el aumento de los tejidos blandos; aparecen las uas en vidrio de reloj y desaparicin del ngulo ungueal. Su presencia sugiere buscar otras enfermedades como cncer y bronquiectasias. Palpacin torcica: informa mejor que la inspeccin del grado de expansin torcica, de su asimetra durante la respiracin, de la existencia de adenopatas axilares, supraclaviculares y orienta sobre el origen parietal de un dolor torcico. Percusin torcica: Es el ruido que normalmente se obtiene al percutir el trax normal. Est aumentando (timpanismo) en las situaciones que cursan con una proporcin excesiva de aire en el trax: enfisema, neumotrax o bullas gigantes; est disminuido (matidez) cuando existe un derrame pleural o condensacin pulmonar. Auscultacin pulmonar: Es fundamental en el estudio de la patologa. El ruido respiratorio normal es el que origina el aire al entrar en el aparato respiratorio. Los ruidos patolgicos son: Las sibilancias y roncus: son ruidos continuos de predominio espiratorio, que indican obstruccin parcial de los bronquios (asma, EPOC). El estridor: es ms agudo, sonoro y generalmente inspiratorio. Aparece en la obstruccin de laringe y trquea. Los crepitantes: son ruidos producidos por la apertura brusca de vas areas anormalmente cerradas. Pueden ser inspiratorios precoces, de tono bajo y gruesos, se suelen modificar con la tos y coinciden con obstruccin bronquial (bronquitis crnica, bronquiectasias); o inspiratorios, tardos, semejante al producido al separar velcro, y aparecen en la fibrosis intersticial, alveolitis alrgica o edema pulmonar. El roce pleural: es un ruido inspiratorio y espiratorio, ocasionado por la friccin de las hojas pleurales con infiltracin inflamatoria, neoplsica o por fibrina antes de la aparicin de derrame pleural.

5.3.3 Pruebas Funcionales Respiratorias La exploracin de la funcin pulmonar es la base para la valoracin objetiva del estado del aparato respiratorio. Ayuda en el diagnstico, tratamiento y seguimiento de la patologa. Incluyen la espirometra, capacidad de difusin o transferencia del monxido de carbono (Dlco) y mediciones tales como consumo de oxgeno por unidad de tiempo (Vo 2). Las pruebas debern ser realizadas por personal experto con equipo y tcnicas estandarizadas para la realizacin e interpretacin de cada una de ellas 7.
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1. ATS/ERS TASK FORCE. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26:319-38. 2. ATS/ERS TASK FORCE. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 948-68 3. ATS/ERS TASK FORCE. Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J 2005; 26: 72035 4. American Thoracic Society. Guidelines for Methacoline and Exercise Challenge Testing. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309-29. 5. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211-77.

Cuando sea necesario documentar una obstruccin reversible de la va respiratoria, debe realizarse una prueba de base si el paciente no est tomando medicamentos antes del examen. A continuacin se exponen las diferentes pruebas que existen y su interpretacin. Espirometra: Mide los volmenes pulmonares y la rapidez con que estos se movilizan. Se realiza a travs de un espirmetro o de un neumotacgrafo. El espirmetro mide volumen. El neumotacgrafo permite medir flujos. Con estos instrumentos pueden realizarse dos tipos de espirometras. Espirometra Simple: desde la inspiracin mxima se realiza una espiracin mxima pero lenta. Con esto se mide el volumen corriente (VC), el volumen de reserva espiratoria (VRE), el volumen de reserva inspiratoria (VRI) y la capacidad vital (CV). Espirometra Forzada: Consiste en realizar una inspiracin lenta y mxima seguida de una espiracin lo ms rpida y prolongada posible, por lo menos 6 segundos. Si se realiza a travs de un espirmetro se obtiene una curva volumen /tiempo y si se realiza con una neumotacgrafo se obtiene la curva flujo/volumen. Con esta prueba se mide la capacidad vital forzada (FVC), el volumen mximo espirado en el primer segundo (FEV1), el flujo espiratorio mximo o flujo-pico (PEF) y el flujo espiratorio mximo entre el 25 y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF2575). Para que esta prueba sea valorable clnicamente, debe realizarse por personal experto con equipo y tcnicas estandarizadas para la realizacin e interpretacin 8. Se requieren al menos 3 maniobras con una variabilidad menor del 5% entre ellas, es decir que sean replicables y poco variables. Mximo se deben realizar 8 intentos. Los resultados se expresan con relacin a valores de referencia tericos obtenidos de estudios epidemiolgicos en Figura 5.1. - Registro grfico de la espirometria. Se registran cambios de volumen en tiempo. VC: Capacidad vital. VT: Volumen corriente. personas sanas y ERV: Volumen de resera inspiratorio. IRV: Volumen de reserva construyendo espiratorio. FEV1: Volumen espiratorio forzado en un segundo. FVC: ecuaciones de Capacidad vital forzada. prediccin basadas en el sexo, talla, edad y peso. Se consideran valores normales de las pruebas de funcin respiratorias los siguientes9:

ATS/ERS TASK FORCE. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26:319-38. RICARDO SANDOVAL PADILLA. Espirometra: Especie en extincin? Neumologa y Ciruga de Trax, Vol. 65, No. 3, 2006, disponible en http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2006/nt063c.pdf
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Tabla 5.2 Valores normales de las pruebas de funcin respiratorias

Prueba Lmite inferior normal FEV1/VC Percentil 5 del predicho FVC 80% predicho FEV1 80% predicho TLC Percentil 5 del predicho FRC 75% predicho RV 75% predicho Dlco 60% predicho

La interpretacin de exmenes de funcin pulmonar implica 2 tareas. La primera es la comparacin de los valores del individuo examinado contra un conjunto de valores de referencia, y la segunda es la interpretacin de los valores que se midieron. Para la correcta interpretacin se requiere la comparacin de los resultados obtenidos con lo considerado normal para una persona sana de igual sexo, edad y estatura 10. Para definir esta normalidad se han realizado varios estudios epidemiolgicos que miden los parmetros espiromtricos en una muestra representativa de la poblacin sana, no fumadora de diferentes comunidades, habindose demostrado que hay diferencias entre diversos grupos tnicos.11; especficamente, los norteamericanos blancos tienen valores espiromtricos mayores para una edad, altura, y sexo dados que los Norteamericanos negros, con tendencias similares en hispanos, americanos nativos, y asiticos por lo que se han hecho ajustes en las ecuaciones de prediccin, basados en raza. Actualmente, el Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) 12 desarrolla ecuaciones de referencia de acuerdo a la etnia que son recomendadas para personas con edades entre 8 y 80 aos. Los valores de referencia para blancos, afroamericanos y Mxico-estadounidenses con edades entre 8 y 80 aos se desarrollaron a partir de 7429 no-fumadores, asintomticos. Los valores de referencia y lmites bajos respecto del normal se derivaron usando un modelo con la edad y altura como predictores. Estos valores de referencia abarcan un amplio rango de edades para 3 grupos raciales o tnicos y hacen innecesario realizar ajustes de acuerdo a raza. La medicin de la capacidad pulmonar total es una parte importante de la valoracin de la funcin pulmonar. Hay diferentes mtodos para medicin del volumen pulmonar, incluyendo pletismografa, lavados con nitrgeno, disolucin de gases e radiogrficas. De acuerdo con lo que plantea la AMA en la sexta edicin de las Guas para la Evaluacin de la Deficiencia permanente, se est usando recientemente, la medicin del volumen pulmonar usando tcnicas de imgenes tales como la tomografa computarizada o la resonancia magntica, pero los datos disponibles son inadecuados para recomendar un mtodo sobre otro.30 Uso de Valores Predichos De NHANESIII: Los valores predichos para hombres y mujeres de diferentes rangos de edades y tres razas del NHANES son fcilmente accesibles si se desea realizar clculos a mano; sin embargo los datos de las ecuaciones predictivas de NHANES, en forma de tablas, pueden ser introducidas en hojas de clculo, y el computador genera, de forma rpida y exacta, la comparacin de los valores del paciente con los valores de referencia. La mayora de los espirmetros estndar actualmente en uso tienen el software asociado para computar los valores predichos para varias funciones pulmonares.
CRAPO R O. The role of reference values in interpreting lung function tests. Eur Respir J 2004, 24: 341-2. MNICA GUTIRREZ C., et al. Assessment of different spirometric reference values for diagnosing restrictive impairment in chilean population Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 86-92. 12 HANKINSON J, ODENCRANTZ J, FEDAN K. Spirometric Reference Values from a Sample of the General U.S. Population. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 179-87.
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Patrones ventilatorios: En la espirometra (curva flujo/volumen) se identifican tres tipos de alteraciones: Alteracin ventilatoria obstructiva: definida por un cociente FEV1/FVC < 70%, FEV1 < 80% del valor terico, y con una convexidad en la morfologa de la curva (fig.5.2). La limitacin ventilatoria obstructiva se caracteriza por la afectacin de las tasas de volumen-tiempo de los flujos espiratorios y de las relaciones volumen/flujo, encontrndose normales o escasamente alterados los volmenes pulmonares. Caractersticamente, la morfologa de la curva flujo/volumen en las alteraciones obstructivas muestra, tras la aparicin de un PEF que puede ser normal o estar reducido, una cada brusca y una incurvacin de concavidad hacia arriba (Figura 5.2). En la limitacin ventilatoria obstructiva caractersticamente existe: FEV1 disminuido PEF reducido, o normal. MMEF, MEF50 Y MEF 25 reducidos. VC normal o ligeramente reducida FVC moderadamente reducida. FVC/FVC reducida, por debajo del 70%. Aunque de menor inters, se suele encontrar un ERV disminuido como consecuencia del cierre de las vas areas pequeas durante la espiracin forzada.

Figura 5.2. Curva obstructiva

El valor del FEV1 resulta fundamental no solo para establecer el diagnstico sino tambin para establecer el grado de severidad de la enfermedad. La Severidad de la obstruccin de acuerdo con la Clasificacin ATS es la siguiente: FEV1 (% del valor predicho) > Obstruccin leve: 70 FEV1 (% del valor predicho) 60Obstruccin Moderada: 69 FEV1 (% del valor predicho) 50Obstruccin Moderada a 59 severa: FEV1 (% del valor predicho) 35Obstruccin Severa: 49 Obstruccin Muy severa: FEV1 (% del valor predicho) <35 Diagnstico de obstruccin: En la actualidad no es aceptado para diagnstico de obstruccin usar un valor fijo de la relacin VEF1/CVF (<70 o 75%) debido a que esta varia en forma inversa con la edad categorizando errneamente a sujetos muy jvenes, muy viejos o con extremos de estatura. Se sugiere el uso del LIN (lmite inferior de lo normal) o 5 percentil. Este LIN de lo normal se usa tambin para la DLCO y los volmenes pulmonares. El hallazgo de una Espirometra obstructiva obliga siempre a la realizacin de una prueba broncodilatadora, esto es la realizacin de una nueva curva flujo/volumen despus de la inhalacin de un broncodilatador, beta-2 agonista de accin corta. Se recomienda la

utilizacin de 400 microg. de salbutamol. Se considera que existe una respuesta significativa siempre que se presente aumento por encima del 12% del FEV1 del valor basal, a condicin que el valor absoluto supere los 200 cc. Las enfermedades que cursan con limitacin ventilatoria obstructiva son, fundamentalmente, las que afectan a las vas areas, pero tambin las enfermedades granulomatosas y algunas enfermedades intersticiales se asocian a obstruccin al flujo areo. Dentro de las vas areas hay que considerar: la EPOC, el asma bronquial, la enfermedad de pequeas vas y las bronquiolitis. Entre las enfermedades granulomatosas estn, la sarcoidosis y, sobre todo la histiocitosis X suele cursas con limitacin ventilatoria obstructiva. En cuanto a otras enfermedades intersticiales, la obstruccin severa al flujo areo es caracterstica de la linfangioleiomiomatosis pulmonar. Alteracin ventilatoria restrictiva: definida por un cociente FEV1/FVC > 85% FVC < 80% del valor terico y una morfologa de la curva similar a su curva terica pero de tamao ms pequeo. En los procesos restrictivos encontramos una curva flujo/volumen de morfologa muy picuda, debido a la disminucin de la FVC con unos flujos normales o incluso elevados (Fig. 5.3) La limitacin ventilatoria restrictiva se caracteriza por la reduccin de los volmenes pulmonares, mientras que las tasas de volumen-tiempo de los flujos espiratorios las relaciones volumen/flujo pueden encontrarse no solo normales sino incluso elevadas. En la limitacin ventilatoria restrictiva encontramos: VC disminuida FVC disminuida. FEV1 normal, aumentado, o ligeramente disminuido PEF normal, elevado o ligeramente disminuida. MMEF, MEF50 Y MEF 25 elevados (o ligeramente disminuidos) FVC/FVC superior al 75% e incluso en torno al 90%.

Figura 5.3. Restriccin parenquimatosa

Diagnstico de restriccin: la espirometra con una relacin VEF 1/CVF normal y disminucin de la CVF solamente puede sugerir que haya una alteracin restrictiva. Para confirmar restriccin se requiere que la capacidad pulmonar total sea menor al lmite inferior de lo normal por lo tanto se requiere la realizacin de volmenes pulmonares. Dentro de las enfermedades que cursan con limitacin ventilatoria restrictiva se distinguen tres grupos: Enfermedad restrictiva por afectacin parenquimatosa pulmonar. Dentro de este grupo los procesos ms importantes a considerar sern: fibrosis pulmonar idioptica, enfermedades por inhalacin de polvos orgnicos e inorgnicos, (aunque ya hemos dicho que en estas se puede asociar obstruccin al flujo areo, al igual que en la sarcoidosis), enfermedad pulmonar secundaria a medicamentos o a radioterapia, sarcoidosis, enfermedades del colgeno, amiloidosis y proteinosis alveolar, etc.

Enfermedad restrictiva por afectacin, de la caja torcica o enfermedad neuromuscular: fibrotorax, cifosis, escoliosis, espondilitis anquilopoytica, distrofias musculares, afectaciones del diafragma, miastenia gravis, ELA. Mientras que el patrn ventilatorio descrito caracteriza a la enfermedad restrictiva parenquimatosa, en el caso de la limitacin ventilatoria restrictiva extraparenquimatosa existen algunas desviaciones. As, en las enfermedades esquelticas, la morfologa de la curva puede ser normal y los flujos no se elevan (Figura 5.4). En la enfermedad neuromuscular la curva es redondeada por disminucin selectiva del PEF (Figura 5.5). La diferenciacin de los distintos procesos ser establecida por el resto de exploraciones de la mecnica ventilatoria.

Figura 5.4. Restriccin de pared

Figura 5.5. Restriccin neuromuscular

Alteracin ventilatoria mixta: cuando el cociente FEV1 /FVC est entre 85-70% pero los valores de FVC y FEV1 son inferiores al 80% del valor terico. Estenosis de vas altas: El estudio de la curva flujo/volumen es fundamental para el diagnstico de la estenosis de vas areas altas: laringe y trquea. Caractersticamente va a existir una amputacin de flujos a altos volmenes pulmonares, con aparicin de una curva de morfologa " en meseta" (Figura 5.6). Se distinguen obstrucciones dinmicas, es decir dependientes de los cambios de presin de la va area como consecuencia del ciclo respiratorio, y las obstrucciones fijas. En las primeras, si la afectacin es intratorcica, la rama alterada de la curva ser la Figura 5.6. Estenosis fija espiratoria, mientras que si es extratorcica, ser vas altas inspiratoria. Cuando la obstruccin es fija, se alteran tanto la rama inspiratoria como la espiratoria. En los casos 1 y 2 es preciso realizar pletismografa para medir los volmenes estticos (VR, CRF, CPT) y confirmar la existencia de restriccin. Tabla 5.3 Patrones ventilatorios y su diagnstico
Anormalidad Obstruccin Diagnstico FEV1 / FVC < percentil 5 del predicho Disminucin del flujo a un volumen pulmonar bajo no es especfico para la enfermedad de las vas respiratorias pequeas en pacientes individuales Una disminucin concomitante en FEV1 y VC es ms comnmente causada por el pobre esfuerzo pero rara vez reflejan Obstruccin de la va area

La confirmacin de obstruccin de la va area requiere medicin de volmenes pulmonares La medicin de los volmenes pulmonares absolutos puede ayudar en el diagnstico de enfisema, asma bronquial y bronquitis crnica. Tambin puede ser til en la evaluacin del grado de la hiperinflacin pulmonar. Las mediciones de la resistencia del flujo areo pueden ser tiles en pacientes que no pueden realizar las maniobras espiromtricas. Restriccin TLC < percentil 5 del predicho Una reduccin de la VC no prueba la restriccin. Esto puede sugerir restriccin cuando FEV1/ VC es normal o est aumentado. Un LIN bajo en una prueba de respiracin nica no debe ser visto como evidencia de restriccin. FEV1/ VC y LIN < percentil 5 del predicho

Defecto Mixto

FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo. VC: Capacidad vital TLC: Capacidad pulmonar total

Medicin del flujo respiratorio mximo: Se denomina tambin flujo pico (peak-flow) o FEM. Se mide a travs de un aparato de resistencia con una escala graduada. Consiste en realizar tres espiraciones rpidas y enrgicas a travs del medidor y anotar el mejor valor de los tres intentos. Esta maniobra se repite dos o tres veces al da y se recoge en una escala graduada dibujndose una curva que sirve para evaluar el grado de variabilidad de las vas respiratorias del paciente y obtener el mejor valor individual. Existen tablas de referencia segn el peso, talla, y sexo pero el objetivo es saber el mejor valor de cada paciente. Respuesta al broncodilatador: Otro aspecto de la espirometra es evaluar la hiperreactividad bronquial a travs de la respuesta al broncodilatador (RBD), que se debe realizar de manera rutinaria con la espirometra basal. Se considera que la prueba es positiva si hay una mejora a los 15 minutos de administrar 400 mcg de salbutamol de: 12% y 200ml en el VEF1 o la CVF. No se acepta mejora en los flujos intermedios. Es una prueba muy especfica, es decir, si es positiva indica hiperreactividad bronquial; pero es poco sensible cuando el enfermo se encuentre en su mejor momento clnico, la obstruccin se deba a inflamacin, enfisema, o cuando los cambios son de escasa magnitud. Prueba de broncoprovocacin: Es la exploracin contraria a la bronco-dilatacin. Consiste en inducir un broncoespasmo de forma controlada. Se clasifica en: Inespecfica cuando se realizan con sustancias como la metacolina y la histamina, o mediante maniobras mecnicas como hiperventilar o ejercicio fsico; y especifica, cuando se utiliza un agente probablemente implicado en la etiologa de la enfermedad como alrgenos o txicos. Se realiza una espirometra forzada tras la inhalacin de la sustancia elegida o tras las maniobra fsica, y se observa si existe disminucin en algunos valores espiromtricos, de los que el ms utilizado es FEV1. Se considera significativo si disminuye en un 20% respecto al valor basal. Sin embargo, una prueba bronco-provocacin positiva no es diagnstica de asma ya que existen agentes farmacolgicos, inorgnicos y enfermedades que pueden producir hiperreactividad bronquial como la sarcoidosis, rinitis alrgica, EPOC o gases txicos, virus y bacterias. Indicaciones: 1) Confirmar o descartar el diagnstico de hiperreactividad bronquial si la espirometra y la prueba broncodilatadora es negativa. 2) Evaluar la respuesta al tratamiento. 3) Evaluar el efecto de exposiciones ambientales o laborales. 4) Investigacin de la etiopatogenia de la hiperreactividad bronquial.

Est contraindicada si existe hipersensibilidad conocida al agente provocador, cardiopata isqumica e insuficiencia cardaca. Son contraindicaciones relativas: el asma ya diagnosticada, embarazo y la existencia de una espirometra con obstruccin significativa. Transferencia de monxido de carbono (DLCO TLCO): Consiste en medir la cantidad de monxido de carbono que se transfiere por unidad de tiempo a travs de la membrana pulmonar. La DLCO informa sobre la superficie vascular disponible para este intercambio. Habitualmente, se mide a travs de la maniobra de respiracin nica (single breath test). Se requiere que el paciente inspire un volumen conocido de mezcla gaseosa formada por 21% de oxgeno, monxido de carbono y helio. Tras 10 segundos de apnea se espira y se mide en este aire el monxido de carbono. La diferencia en el valor de CO entre el aire inspirado y espirado equivale a la cantidad de gas transferido a la sangre en esos 10 segundos. Este valor se relaciona con el volumen de alvolos que participan en el intercambio gaseoso. Para medir el volumen alveolar se utiliza el helio que no se transfiere a la sangre. La DLCO corregida en funcin del volumen alveolar se denomina KCO. Con esta prueba podemos medir tambin los volmenes estticos, es decir, la capacidad residual funcional (CRF), el volumen residual (VR) y la capacidad pulmonar total (CPT). Sin embargo, los resultados son slo aproximados pues la medicin con helio solo es de aquellas zonas que estn ventiladas. La correcta medicin de estos volmenes se realiza a travs de la pletismografa que se explica ms adelante. Para interpretar la prueba de transferencia del monxido de carbono se utilizan rangos consensuados que son porcentajes respecto al valor terico de referencia. Adems, se deben tener en cuenta las cifras de hemoglobina ya que la anemia puede disminuir el valor de DLCO y la poliglobulia producir el efecto contrario. En Bogot adems de ajustar por la hemoglobina, la DLCO se debe ajustar siempre por la altitud. La interpretacin de la severidad de disminucin de la DLCO aceptada por la ATS se expresa en la Tabla 5.4 Tabla 5.4. Severidad de la disminucin de la DLCO
Grado de disminucin de la DLCO Leve Moderada Severa DLCO (% del valor predicho) > 60 y < LIN 40-60 <40

Indicaciones: 1) Patologas intersticiales como diagnstico y sobre todo pronstico 2) Valoracin preoperatoria del riesgo quirrgico en la ciruga torcica. 3) Tipificacin del tipo de enfermedad pulmonar crnica (esta disminuida en el tipo enfisema). Pletismografa: Mide los volmenes estticos que son aquellos que no pueden obtenerse a travs de la espirometra convencional, es decir, volumen residual (VR), capacidad residual funcional (CRF) y capacidad pulmonar total (CPT). Los valores de normalidad oscilan entre 80-120% de tal forma que valores por encima indican atrapamiento y por debajo de estos indican restriccin. Ver Tabla 5.5. Tabla 5.5 Interpretacin de la pletismografa
Parmetro CPT CRF Alteracin Leve 80-70% 120-150% 65-55% 135-150% Alteracin Moderada 70-60% 135-150% 55-45% 150-200% Alteracin Severa <60% >150% <45% >200%

VR

65-55% 135-150%

55-45% 150-250%

<45% >250%

Indicaciones: 1) Enfermedades restrictivas por alteracin del parnquima pulmonar, la pleura, la caja torcica o los msculos respiratorios. 2) Enfermedades obstructivas para diferenciar los tipos de EPOC, valorar la severidad, evolucin clnica, respuesta de tratamiento, detectar las formas leves y detectar la existencia de espacios areos no comunicados con el exterior (no ventilados) Gasimetra arterial: Es la tcnica ms importante para valorar el intercambio pulmonar de gases. Debe realizarse con el sujeto tranquilo tras unos minutos en reposo, sin consumo de tabaco previo y respirando con normalidad. Se miden la presin parcial de oxgeno, la presin parcial de dixido de carbono y el PH. A partir de stas se derivan el bicarbonato, el exceso de bases y la saturacin de oxgeno. La insuficiencia respiratoria se clasifica como falla respiratoria hipoxmica (disminucin de la PaO2), hipercpnica (aumento de la PaCO2) o mixta (hipoxmica e hipercpnica). Pulsoximetra: Monitoriza la saturacin arterial de oxgeno mediante un sensor transcutneo que es un sistema ptico sensible a los cambios de coloracin de la sangre; cuanto ms roja, ms saturada. El valor normal debe ser mayor del 90% tanto en reposo como en ejercicio. Es, poco especfica ya que debido a la morfologa de la curva de la hemoglobina, cambios en la PO2 por encima de 60 mm-hg producen pocos cambios en la saturacin arterial. No es sustituible por la gasometra arterial. Presiones musculares: Se utilizan para evaluar la funcin muscular respiratoria, miden la capacidad de los msculos respiratorios para generar presin. Son la presin inspiratoria mxima o PIMx y la presin espiratoria mxima o PEMx. Ambas se miden solicitando al paciente que inspire o espire contra un circuito de presin ocluido. Los valores son normales cuando se sitan por encima del 75% del valor de la referencia. Existen otras pruebas que pueden utilizarse para medir la funcin contrctil del diafragma como son la presin transdiafragmtica (Pdi), y la fatiga diafragmtica a travs del ndice tensin/tiempo del diafragma. Se utiliza una sonda esofgica y gstrica. Asimismo, puede evaluarse a travs de electromiograma. Sin embargo, no en todas partes de Colombia se tienen disponibles estas tcnicas y adems son invasivas. Una forma indirecta de evaluar la funcin diafragmtica, aunque con menor sensibilidad y especificidad es la medicin de la diferencia que existe entre el valor de la capacidad vital en decbito y en sedestacin, realizando espirometras no forzadas. Cuando la diferencia existente entre los valores absolutos de ambas CV es mayor del 25% se sugiere la posible existencia de afeccin diafragmtica. Por ltimo, para diferenciar si existe debilidad o fatiga diafragmtica puede evaluarse la ventilacin voluntaria mxima o MVV que consiste en hacer respirar al paciente lo ms rpido e intenso posible durante 12 segundos y observar la grfica que se dibuja en el trazado. Si existe fatiga diafragmtica, el trazado ir disminuyendo; en cambio, si existe debilidad el trazado ser uniforme pero con menor amplitud. Prueba de ejercicio cardiopulmonar13: Las enfermedades que afectan el corazn, los pulmones, la circulacin o la sangre causan una respuesta anormal al ejercicio. Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar son tiles para ayudar a evaluar causas de disnea
13

ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing, Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS) and the American College of Chest Physicians (ACCP) adopted by the ATS Board of Directors, March 1, 2002 and by the ACCP Health Science Policy Committee, November 1, 2001

que no se pueden determinar en reposo (cardiaca vs pulmonar). Tambin pueden ser diagnsticas en el reconocimiento de la isquemia del miocardio, de la respuesta anormal de presin sangunea al ejercicio, de trastornos de circulacin y de los vasos pulmonares (por ejemplo, embolia pulmonar u otras enfermedades vasculares obstructivas), de asma inducida por ejercicio, de falta de estado fsico, y de sndromes de hiperventilacin. La medicin del intercambio cardiopulmonar de gases en el ejercicio o estudio metablico, puede ser un medio adicional para evaluar la severidad y causa de la intolerancia al ejercicio. Las mediciones simultneas de consumo de oxgeno, produccin de dixido de carbono (CO2), ventilacin por minuto, y ritmo cardaco permiten determinar si la limitacin de la capacidad de ejercicio es debida a trastornos cardacos, pulmonares, vasculares perifricos, o trastornos coexistentes. La medicin adicional de gases arteriales y niveles de lactato pueden ayudar en la evaluacin del paciente. Cuando son apropiadamente realizados e interpretados, estos exmenes pueden ayudar a diferenciar deficiencia pulmonar de deficiencia cardaca o los efectos por desacondicionamiento fsico. La capacidad de ejercicio se mide por el Vo 2 en mililitros por kilogramo multiplicado por minutos (mL/[kg.min]) o en equivalentes metablicos (METs), una unidad de energa gastada igual a 3.5mL/(kg.min) de oxgeno consumido. Generalmente, un individuo puede soportar un nivel de exigencia igual a 40% de su Vo 2 mximo en un perodo de 8 horas. La Tabla 5.2 muestra la relacin entre la intensidad de exigencia y el consumo de oxgeno. Tabla 5.6 Deficiencia segn la intensidad de trabajo fsico y el consumo de oxigeno a
Intensidad de Trabajo Gasto energtico Consumo de oxigeno a para personas de 70 kg. (METs) Leve 7mL/kg; 0.5 L/min. <2 moderado 8-15mL/kg;0.6-1.0 L/min 2-4 severo 16-20mL/kg;1.1-1.5 L/min 5-6 Muy severo 21-30mL/kg;1.6-2.0 L/min 7-8 Arduo >30 mL/kg;>2.0 L/min >8 a Adaptacin de Astrand y Rodahl. METs indica equivalentes metablicos (mltiplos de consumo de oxigeno en reposo)

Las pruebas de ejercicio habitualmente no son necesarias en la investigacin de deficiencia pulmonar. Estos estudios pueden ser difciles de realizar, sumar un costo considerable a la evaluacin, y pueden ser ms invasivos que los exmenes convencionales. Generalmente, la evaluacin clnica, la espirometra y la capacidad de difusin (DLCO), as como las pruebas cardacas especializadas, de ser necesarios, proveen suficiente informacin para determinar la deficiencia y sus causas aparentes. Los pruebas de ejercicio cardiopulmonar son tiles en los casos en que las quejas del individuo estn fuera de contexto respecto de las los hallazgo del examen de funcin pulmonar en reposo. Adicionalmente, se usan en situaciones donde se requiere informacin adicional para aclarar la naturaleza y severidad de la deficiencia, donde una enfermedad concurrente como una enfermedad del corazn u otros factores como el tabaquismo pueden limitar el ejercicio, o cuando es necesario estudiar requerimientos energticos relacionados con la actividad laboral para determinar si el trabajador puede cumplir la demanda energtica del oficio. De todas formas el estado de acondicionamiento y el estado de la funcin cardaca del individuo deben ser considerados para la realizacin de la prueba e interpretar sus resultados. Este tipo de prueba no debe realizarse para estudiar pacientes con contraindicaciones mdicas tales como, enfermedad cardaca inestable.

Estudio del sueo: Consiste en la monitorizacin continua a lo largo del sueo, habitualmente nocturno, de variables electroencefalogrficas y cardiorrespiratorias. Nos permite detectar trastornos respiratorios y descartar alteraciones neurolgicas. La prueba ms completa es la polisomnografa, pero a veces, se utilizan sistemas ms sencillos para tamizaje como la poligrafa cardiorrespiratoria o la pulsioximetra. Segn la Normativa SEPAR (sociedad espaola de neumologa y ciruga torcica) estn indicadas en: Sospecha clnica de Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS). Alteraciones en el control de la respiracin con una PaCO2 > 45 mmHg o asociadas a hipertensin pulmonar, poliglobulia, cefaleas matutinas, disnea de esfuerzo o somnolencia diurna. Defectos ventilatorios restrictivos toracgenos debidos a alteraciones de la caja torcica o neuromusculares, asociados a las complicaciones del punto 2. EPOC con PaO2 > 55 mmHg asociada a hipertensin pulmonar o poliglobulia. Pacientes con arritmias cardacas nocturnas desproporcionadas al ritmo basal diurno.

Polisomnografa: consiste en la monitorizacin continua y vigilada durante una noche de sueo de variables neurofisiolgicas y cardiorrespiratorias. Consta de 16 canales para monitorizacin de electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma mentoniano y tibial, posicin corporal, ronquido, latido cardaco, saturacin arterial de oxgeno, flujo orosonal, y esfuerzo muscular torcico y abdominal. El resultado se expresa en forma de hipnograma donde se muestran las distintas fases de sueo en porcentajes, las variaciones en los parmetros respiratorios (flujo orosonal y saturacin arterial) y la existencia de alteraciones del ritmo cardiaco. En sujetos sanos la eficiencia de sueo debe ser mayor del 75%. Estudios simplificados: poligrafa cardiorrespiratoria y pulsioximetra. Registran tan slo parmetros cardiorrespiratorios. Son muy tiles para estudios de cribaje pero no para el diagnstico definitivo puesto que no son vigilados y no monitorizan las variables electroencefalogrficas. Su rendimiento mejora si se validan respecto a la polisomnografa. 5.3.4 Pruebas de Diagnostico por Imagen Estas pruebas son tiles para definir el diagnstico y el pronstico, mas no para determinar la prdida de funcin pulmonar por este motivo no se detallan como las anteriores Radiografa torcica: Es, junto con la historia clnica y las pruebas funcionales respiratorias, bsica para valorar la existencia de patologa respiratoria y su seguimiento. Siempre que sea posible se deber realizar dos proyecciones en bipedestacin: posteroanterior y lateral izquierda, tomadas tras una inspiracin mxima en el periodo de apnea. Existen otras proyecciones tiles para diagnstico diferencial: lordtica, en espiracin, decbito supino, decbito lateral, etc. Ultrasonidos (Ecografa torcica): Indicada para descartar la existencia de derrames en la cavidad pleural, como gua para puncin pleural, deteccin de masas, consolidaciones neumnicas, o tumores en la pared torcica o para explorar el mediastino superior o anterior.

Tomografa axial computarizada (TAC): Es la tcnica de eleccin tras la radiografa torcica. Puede ser TAC convencional o TAC de alta resolucin (TACAR). Los objetivos son la mejor resolucin en la visualizacin del parnquima pulmonar y de los rganos y estructuras que forman el mediastino. Asimismo evala mejor la existencia de patologa pleural, de la pared torcica y del diafragma, y puede servir como gua para la realizacin de punciones de masas o colocacin de drenajes pleurales. Se dispone tambin de la tomografa helicoidal cuyas ventajas son disminuir el tiempo de exploracin as como el volumen de contraste y mejorar la imagen tridimensional. Es muy til en lesiones vasculares y diferencia mejor los lmites entre vasos y tumor o pulmn subyacente. Resonancia magntica: Es una tcnica que ofrece resolucin multiplanar, mejor contraste entre tejidos blandos, visualizacin de los vasos sin necesidad de contraste y ausencia de radiacin ionizante. Est indicada para valorar alteraciones vasculares, estructuras cardacas, diagnstico de extensin de lesiones a la pared torcica, afectacin de la pleura o del plexo braquial. Angiografa: Indicada para descartar patologas en grandes vasos como tromboembolismos pulmonares, fstulas arteriovenosas. Las principales indicaciones son: Tromboembolismo pulmonar, Lesiones de la aorta torcica, Secuestro pulmonar, Lesiones valvulares, Malformaciones arteriovenosas, Agenesia de arterias pulmonares Gammagrafa pulmonar: Se basa en la utilizacin de macroagregados de seroalbmina humana marcados con radionclidos como el lodo 131 el Tecnecio 99 si el estudio es de perfusin, y el Xenon 133 si es de ventilacin. La radiacin es captadas por una gammacmara que a travs de imgenes existentes entre el estudio de perfusin y de ventilacin indica la existencia de patologa vascular como tromboembolismos pulmonares. Tambin se utiliza el Galio 67 como marcador de inflamacin pulmonar en sospecha de sarcoidosis, neumopatas por hipersensibilidad, infecciones y tumores. Radiologa intervencionista: Engloba varias modalidades: Puncin por aspiracin con aguja fina (PAAF): realiza biopsias bajo control radiolgico, bien por radioescopia o por TAC. Es una de las tcnicas de mayor rendimiento para determinar la causa de lesiones pulmonares. La complicacin ms frecuente es el neumotrax. Colocacin de drenajes para colecciones purulentas o empiemas. Embolizaciones arteriales para control de hemoptisis. Colocacin de prtesis en el sndrome de vena cava superior, estenosis traqueales o bronquiales. 5.3.5 Otras Tcnicas De Diagnostico En bastantes ocasiones adems de la realizacin de las pruebas anteriormente expuestas, son necesarias otras exploraciones para descartar o confirmar patologas broncopulmonares, tales como, la broncoscopia, la puncin transtorcica, la toracocentesis y la biopsia pleural percutnea. Por ltimo hablaremos someramente de exploraciones diagnsticas ms invasivas dentro del campo de la ciruga torcica que en algunas ocasiones debemos indicar para llegar a la etiologa de la enfermedad.

Broncofibroscopia: durante su realizacin, adems de la visualizacin de la anatoma y posibles alteraciones traqueo-bronquiales, se recogen muestras de secreciones para su anlisis microscpicos y citolgico, y biopsias de la mucosa y/o lesiones endobronquiales para diagnstico anatomopatolgico o para estadificacin del carcinoma broncognico. Se aplican varias tcnicas segn el caso: Broncoaspirado: aspiracin de secreciones tras instilacin de suero fisiolgico en el rbol bronquial para anlisis microbiolgico y citolgico. Lavado broncoalveolar: consiste en instalar suero fisiolgico en un bronquio segmentario y aspirar posteriormente; est tcnica recupera lquido con una composicin celular representativa de los alveolos. Se utiliza para anlisis microbiolgico y citolgico. Cepillado bronquial: recupera clulas de las paredes bronquiales para su anlisis citolgico. Biopsia bronquial para anlisis anatomopatolgico. Biopsia transbronquial, representativa de los alveolos, para anlisis anatomopatolgico.

En algunas ocasiones se utiliza como tcnica teraputica para la extraccin de cuerpos extraos, tapones mucosos, colocacin de prtesis endobronquiales, hemostasia en hemoptisis amenazantes o lavados teraputicos en enfermedades como la neumona lipoidea. Puncin transtorcica (PTT): Consiste en la puncin a travs de la pared torcica del parnquima pulmonar para biopsia de consolidaciones neumnicas, masas con el fin de obtener una muestra para anlisis microbiolgico y citolgico. La complicacin ms frecuente es el neumotrax as como pequeos sangrados. Toracocentesis: Puede ser diagnstica cuando se recogen muestras para posterior anlisis bioqumico, microbiolgico y citolgico, o teraputica si se realiza para evacuacin de lquido pleural con el fin de aliviar los sntomas del paciente. Biopsia pleural percutnea (BPP): Es una exploracin que obtiene muestras de pleura parietal para diagnstico microscpico y anatomopatolgico. Mediastinoscopia: Explora el mediastino axial que comprende la cara anterior y laterales de la trquea, el inicio de ambos bronquios principales, los grupos ganglionares de estas regiones y la subcarina anterior, a travs de una inclusin cutnea supra-esternal transversa. La indicacin de esta tcnica puede ser diagnstica (sarcoidosis, tuberculosis, silicosis, etc.) o pronstica en el caso del carcinoma broncognico. Las complicaciones ms frecuentes son: sangrado, enfisema subcutneo, parlisis de cuerda vocal y neumonas. Mediastinotoma anterior: Se indica cuando se precisa la exploracin con fines diagnsticos o pronsticos de lesiones situadas fuera del mediastino axial. Toracoscopia: En esta prueba se visualiza directamente y bajo anestesia, habitualmente general, el espacio pleural, las pleuras parietal, visceral o mediastnica y diafragmtica, la superficie pulmonar, el mediastino homolateral y el diafragma. Sirve para obtener

muestras para su anlisis posterior. Tambin puede ser teraputica en resecciones, instilacin de sustancias para pleurodesis, etc. 5.4 Procedimiento para la calificacin de las deficiencias. En este captulo se maneja un factor clave. Cada clase de deficiencia tendr un grado de deficiencia global asignado con base en la severidad de la prdida de funcin pulmonar evidenciada en los resultados de las pruebas objetivas para cada condicin evaluada. En cada clase de deficiencia hay 5 grados. Para la determinacin inicial de la deficiencia, el grado inicial predeterminado ser el grado medio que podr ajustarse hacia cualquiera de los lados de la misma clase con base en los otros criterios diferentes al clave. Los pasos generales para la determinacin de la clase y el grado de la deficiencia se esquematizan en la tabla 5.6 Tabla 5.7 Metodologa para la determinacin del grado en una clase de deficiencia
Clase de deficienci a Grado de severidad (%) Clas e0 1 A Clase 1 2 B 3 4 5 6 A 7 B Clase 2 8 9 1 0 E 1 1 A 1 2 B Clase 3 1 1 1 3 4 5 C D E Predeterminado clase 3 1 6 A 1 7 B Clase 4 1 1 2 8 9 0 C D E Predeterminado clase 4

C D E predeterminado clase 1

C D predeterminado clase 2

Para identificar correctamente la clase y el grado se recomienda lo siguiente: 1) Determine la clase de la deficiencia de acuerdo con el factor clave 2) Predetermine el grado medio C para la clase de la deficiencia 3) Para el primer factor modulador determine la posicin de la clase de la deficiencia y registre la diferencia de numero respecto del factor clave 4) Repita el paso 3 para cada factor modulador 5) Sume las diferencias de nmero y sume o reste el resultado del predeterminado identificado en el paso 1 Para ilustrar si el factor clave indica clase de la de deficiencia 3 (predeterminada 3C) y los factores moduladores corresponden a la clase 1C1 y 4 esto dara una diferencia de - 2 y +1, respectivamente, lo que suma 1. Se resta 1 grado a la clase de la deficiencia 3C dando como resultado final Deficiencia clase 3 B. En este ejemplo, si los factores moduladores se sitan en 1C1, deber sumarse la diferencia 4. Pero como no se permite pasar a una clase de la deficiencia menor o mayor, se deben restar los mximos 2 grados permitidos con un resultado final de clase 3 A. Si el factor clave se ubica en clase 4C y a la vez los factores moduladores se ubican tambin en la clase 4, las diferencias sumaran 0 y las clases 4D y 4E no seran posibles. Con el fin de ajustar esta circunstancia, si el factor clave identifica una clase 4C, automticamente agregue 1 de diferencia para cada factor modulador. Por ejemplo si el factor clave se ubica en la clase 4C, el primer factor modulador en clase 3 y el segundo en clase 4 la diferencia es -1 y cero. Al sumar 1 se obtiene 0 y 1 que suma 1. En consecuencia la clase final es 4D. La mayora de las deficiencias pulmonares se califican de acuerdo con la Tabla 5.8

Tabla 5.8 Criterios para la calificacin de la deficiencia por disfuncin pulmonar

CLASE RANGO DE LA DEFICIENCIA GLOBAL (%) GRADO DE SEVERIDAD (%) CLASE 0 0 2 A 4 B CLASE 1 2%-10% 6 8 C D (Mnimo) 10 E 11 A 14 B CLASE 2 11%-23% 17 C (leve) 20 D 23 E 24 A CLASE 3 24%-40% 28 32 26 B C D (moderado) 40 E 45 A 50 B CLASE 4 45%-65% 55 60 C D (severo) 65 E

N.A.

HISTORIA

No hay sntomas en la actualidad Y/O disnea intermitente que no requiere tratamiento

Disnea controlada con tratamiento intermitente o continuo O Disnea leve, intermitente a pesar de tratamiento continuo Hallazgos fsicos ausentes con tratamiento continuo O Hallazgos leves intermitentes

Disnea leve constante a pesar de tratamiento continuo O Disnea moderada intermitente, a pesar de tratamiento continuo Hallazgos fsicos leves, constantes a pesar de tratamiento continuo O Hallazgos moderados intermitentes FVC entre 60%y 69%de lo predicho O FEV1 entre 55% y 64% de lo predicho O

Disnea moderada constante a pesar de tratamiento continuo O Disnea grave intermitente a pesar de tratamiento continuo Hallazgos fsicos moderados, constantes a pesar de tratamiento continuo O Hallazgos severos intermitentes FVC entre 50%y 59%de lo predicho O FEV1 entre 45% y 54% de lo predicho O

Disnea grave constante a pesar de tratamiento continuo O Disnea muy grave intermitente a pesar de tratamiento continuo Hallazgos fsicos severos constantes a pesar de tratamiento continuo O Hallazgos muy severos intermitentes FVC por abajo del 50% predicho O FEV1 por debajo del 45% del predicho. O

HALLAZGOS FSICOS

No hay signos de enfermedad en la actualidad

PRUEBAS OBJETIVAS FVC

FEV1

FEV1/FVC (%)

FVC>80% del predicho Y FEV1>80% del predicho Y FEV1/FVC (%)> limites ms bajos de lo normal y/o (>75% del predicho) Y DLco > 75% de

FVC entre 70%y 79% de lo predicho O FEV1 entre 65% y 79% de lo predicho O

DLco entre 65%y 74% del predicho O Entre 22 y 25mL /(kg-

DLco entre 55%y 64% del predicho O Entre 18 y 21mL /(kg-min)

DLco entre 45%y 54% del predicho O Entre 15 y 17mL /(kg-min)

DLco debajo del 45% predicho O <15mL/(kg-min)

CLASE RANGO DE LA DEFICIENCIA GLOBAL (%) GRADO DE SEVERIDAD (%) DLco

CLASE 0 0 2 A 4 B

CLASE 1 2%-10% 6 8 C D (Mnimo) min) 10 E 11 A 14 B

CLASE 2 11%-23% 17 C (leve) 20 D 23 E 24 A

CLASE 3 24%-40% 28 32 26 B C D (moderado) 40 E 45 A 50 B

CLASE 4 45%-65% 55 60 C D (severo) 65 E

N.A. lo predicho

O O O O O 5.1-6.0 METs 4.3-5.0 METs <4.3 METs >25mL/(kg-min) 6.1-7.1 METs O Vo2 mx. >7.1 METs a FVC indica capacidad vital forzada; FVC1 , volumen expiratorio forzado en el primer segundo; DLco, Transferencia de monxido de carbono; Vo 2 max, volumen mximo de oxigeno; METs equivalentes metablicos (mltiplos de consumo de oxigeno en reposo).

En este captulo, el resultado de las pruebas objetivas se utiliza como factor clave para la seleccin de la clase de la deficiencia, teniendo en cuenta que las pruebas de funcin pulmonar tienen una muy buena correlacin con los niveles del deterioro del sistema. Los hallazgos fsicos y la historia son factores moduladores del grado de severidad Mediante el factor clave (pruebas objetivas), se le asigna al paciente la clase de deficiencia y en forma predeterminada, el grado medio de severidad, o sea C que es la posicin media entre la posicin superior e inferior del rango (C es la posicin media entre A y E). Con este grado de deficiencia de base se procede a su ajuste segn los resultados de la clasificacin de los dems factores no clave. Posteriormente, el examinador asignar el grado definitivo (A a E) de acuerdo con el desplazamiento que se d por la clasificacin de los factores moduladores. Sin tener en cuenta la discrepancia entre la clase de la deficiencia del factor clave y los factores moduladores, la clasificacin nunca debe desplazarse de la clase inicial asignada mediante el factor clave. La clasificacin de los resultados de las pruebas objetivas FVC, FEV 1, FEV1/FVC y DLco se realiza de acuerdo con lo indicado en la Tabla 5.8. La DLco es principalmente valiosa para las personas con enfermedad pulmonar parenquimatosa. Al evaluar la causa de las alteraciones en cualquiera de las pruebas sealadas, el mdico deber tambin considerar los factores extrapulmonares que contribuyen al dao del sistema respiratorio, por ejemplo la debilidad muscular de la pared torcica o la obesidad pueden llevar un descenso del FVC y la anemia puede llevar a una disminucin de la DLco. Sin embargo solo debe considerarse para la calificacin del sistema respiratorio la disfuncin pulmonar confirmada acorde con los criterios de la tabla 5.8.

La espirometra y la DLco deben ser practicadas a todas las personas que se califican. Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar para medir VO 2max no se realizan de rutina y a menudo no son necesarias para identificar la clase de la deficiencia. Si se considera que la persona no tiene deficiencia (clase 0) todos los criterios que se listan deben cumplirse excepto el VO2max. Para el resto de las clases al menos uno de los criterios debe cumplirse. La deficiencia de otros rganos y sistemas se evaluarn de acuerdo con los criterios establecidos en el captulo correspondiente y deber combinarse con la deficiencia del sistema pulmonar usando la tabla de valores combinados del apndice. 5.5 Criterios para la valoracin de situaciones especficas. 5.5.1 Asma y otras hiperreactividades. Asma: Proceso inflamatorio crnico de las vas areas en la cual intervienen muchas clulas y elementos celulares en particular mastocitos, eosinfilos, linfocitos T, macrfagos, neutrfilos y clulas epiteliales. En sujetos susceptibles esta inflamacin causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos particularmente en las noches o temprano en la maana. Estos episodios frecuentemente se acompaan de obstruccin al flujo areo difuso pero variable que es frecuentemente reversible ya sea espontneamente o con tratamiento. La inflamacin causa un aumento de la reactividad de las vas areas a una gran variedad de estmulos. La reversibilidad de la limitacin al flujo areo puede ser incompleta en algunos pacientes (Expert Panel Report 3, 2007; Guerrero y cols., en SCMT, 2007). 14 La sintomatologa en el paciente asmtico es muy variable en lo que respecta a gravedad y duracin; va desde la ausencia completa de sntomas durante das, meses o aos a un estado rebelde y prolongado, con respuesta pobre al tratamiento, como lo es el status asmtico. El asma bronquial constituye un impedimento que puede tener variaciones funcionales an diarias en su evolucin, por lo que las pruebas de funcin pulmonar no pueden considerarse como base de la evaluacin de la deficiencia. Hay personas con pruebas normales o aceptables que tienen una evolucin muy inestable, grave e incluso letal. Otros, que exhiben pruebas muy alteradas pueden tener una buena respuesta al tratamiento o tener una evolucin ms estable. Por esto, slo debe considerarse como portadores de un menoscabo severo a los que presentan crisis persistentes o sntomas permanentes que impidan la actividad diurna o el sueo nocturno; habindose agotados los protocolos teraputicos vigentes al momento de la valoracin. Se deber hacer la evaluacin definitiva, despus de seis meses de observacin con tratamiento bien llevado. Deber prestarse atencin a la dosis medicamentosa, los intervalos con que la reciben as como la regularidad de la ingestin de la misma. Toda duda en cuanto al cumplimiento del tratamiento podr requerir el monitoreo de los niveles de medicamento en sangre.

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De igual manera debern considerarse las crisis de broncoespasmo que requieran tratamientos en los servicios de urgencias y/u hospitalizaciones, a pesar de haber recibido tratamiento adecuado segn protocolos actualizados de tratamiento. En caso del trabajador que presenta crisis de broncoespasmo a consecuencia o por la presencia de agentes desencadenantes en el ambiente laboral, se deber intentar evitar el contacto con dichos agentes ya sea por la eliminacin, sustitucin u otra forma de manejo de higiene industrial del puesto de trabajo o por el cambio de lugar de trabajo, antes de calificar la prdida de la capacidad total o parcial de trabajo, siempre que la condicin clnica as lo permita. Muchos pacientes con asma tienen una respuesta significativa al broncodilatador en la espirometra indicando hiperactividad bronquial, a pesar de esto se debe ser cuidadoso ya que la presencia de esta respuesta por s sola no hace el diagnstico de asma. Dado que el asma que inicia en la infancia y la juventud tiende a remitir con la edad, se deben programar revisiones peridicas en un plazo mximo de cinco aos. Califique la deficiencia por asma con los parmetros establecidos en la tabla 5.9. Para la calificacin se recomienda segur el siguiente protocolo a. Confirme la presencia de asma b. Determine la severidad del asma c. Estime la deficiencia global por asma d. Evale la presencia de asma relacionada con el trabajo e. Confirmacin de la Presencia de Asma: El asma usualmente se confirma por medio de los sntomas relevantes (Tos, disnea, sibilancias, respiracin entrecortada, opresin en el pecho, despertar nocturno con tos y fatiga) y por la presencia de limitacin reversible del flujo areo o por la presencia de hperreactividad bronquial a la metacolina en ausencia de limitacin de flujo areo. El diagnstico de asma para la calificacin debe ser realizado por mdico especialista, internista o neumlogo de acuerdo con guas clnicas de atencin preferiblemente de medicina basada en evidencia, Determinacin de la Severidad del Asma: Las pruebas de funcin pulmonar y los parmetros clnicos pueden determinar la severidad del asma. Las pruebas de funcin pulmonar en la Tabla 5.9 incluyen FEV 1 mximo posterior a broncodilatacin. Este valor debe ser medido despus de haber alcanzado los objetivos teraputicos ptimos (por ejemplo, medicacin mnima con el mejor resultado posible). Entre ms bajo sea el valor de FEV1 post broncodilatador, aun a pesar de un tratamiento bien llevado, mayor es la severidad del asma. Una segunda medida de la severidad del asma es el porcentaje de cambio de FEV1 o la magnitud de reversibilidad de FEV 1. Este porcentaje se define restando el FEV1 de base del valor posterior a la broncodilatacin, luego dividiendo por el valor FEV1 base, y multiplicando todo por 100. En ausencia de limitacin del flujo, la hperreactividad bronquial debe medirse por medio de una prueba de de provocacin con histamina/metacolina con metodologa estndar. Para medir el grado de hperreactividad bronquial, se usa la dosis de metacolina (concentracin de provocacin) que produzca una disminucin del FEV 1 del 20% comparado con el valor de base en el momento de la provocacin con una cantidad igual o inferior a 8 mg/mL de metacolina usando el mtodo de respiracin circulante. Dado el conocimiento actual de la patofisiologa del asma, muchos expertos creen que la frecuencia de exacerbaciones del asma probablemente es consecuencia de un tratamiento subptimo, aunque en la presencia de exposicin prolongada a un

contaminante ambiental u ocupacional, la presencia de asma severa e incontrolable a pesar de tratamiento bien llevado es posible. Dado esto, muchos especialistas creen que la cantidad y tipos de medicamentos requeridos, tanto para una Mejora Mdica Mxima (MMI) como para el mejor resultado posible (equilibrando efectos secundarios) son mejores indicadores de la severidad del asma que la frecuencia de los ataques. Si las exacerbaciones frecuentes persisten, se debe determinar si el individuo est recibiendo el tratamiento mdica mxima (incluyendo, cuando sea posible, la remocin de agentes generadores de asma) antes de calificar la deficiencia. Estimacin de la Deficiencia global por asma: La Tabla 5-9 presenta las clases de deficiencia global, basadas en deficiencia pulmonar, incorporando los lineamientos de la ATS. Las pruebas de funcin pulmonar debern realizarse usando tcnicas estndar dentro de las 12 semanas previas a la calificacin. El calificador debe verificar que el paciente est recibiendo el tratamiento ptimo antes de considerar los parmetros clnicos. El paciente debe estar clnicamente estable desde el punto de vista pulmonar. En la tabla 5.9 se presenta como factor clave el resultado de las pruebas objetivas. Ntese que en ausencia de limitacin de flujo areo con tratamiento para asma, la Tabla 5.9 no puede usarse para determinar deficiencia por hperreactividad bronquial (especfica o no) solamente. El individuo con hperreactividad bronquial puede no tener deficiencia (determinada nicamente en base a los valores de los exmenes de funcin pulmonar) pero an as puede tener limitacin para realizar trabajos especficos. Evaluacin de asma relacionada con el trabajo: El asma ocupacional (AO) se define como: Enfermedad caracterizada por limitacin variable del flujo areo y/o hipereactividad bronquial y/o inflamacin bronquial debida a causas y condiciones atribuibles a un ambiente de trabajo en particular y no a estmulos encontrados fuera del lugar de trabajo (Gil Hernndez, F., 2005; Mapp, CE. et l. 2005; Expert Panel Report 3, 2007; Orduz, 1999; Guerrero y cols., en SCMT ,2007). Se pueden distinguir dos tipos de AO: (1) asma ocupacional alrgica, con periodo de latencia, que corresponde a aquellos casos en los que se han identificado mecanismos inmunolgicos, como lo ocurrido con los agentes de alto peso molecular (HWM por sus siglas en ingls) y de bajo peso molecular (LWM por sus siglas en ingls), y (2) asma ocupacional no alrgica, sin periodo de latencia, que corresponde a aquella ocasionada por irritantes y el ejemplo de esto corresponde al sndrome de disfuncin reactiva de las vas areas (RADS por sus siglas en ingls). Sin embargo, ante ciertas circunstancias de exposicin pueden coexistir los mecanismos inmunolgicos y los no inmunolgicos (Expert Panel Report 3, 2007).15 Adicionalmente, la exposicin en el trabajo puede exacerbar en forma aguda una condicin asmtica subyacente preexistente, la cual retorna a su estado natural con la remocin de la exposicin. Tales eventos se reconocen como asma agravada por el trabajo. Aunque, potencialmente, es muy peligrosa, esta exacerbacin es temporal. Una variedad de sensibilizadores (agentes alrgenos) o irritantes pueden causar asma ocupacional. Los sensibilizantes se clasifican como de alto peso molecular o bajo peso molecular. Los sensibilizantes de alto peso molecular de origen animal o vegetal incluyen caspa animal o polvo de cereales. Tales agentes son de peso molecular similar a los antgenos comunes asociados con exacerbacin de asma por fuera del lugar de trabajo. Los sensibilizantes de bajo peso molecular, tpicamente qumicos orgnicos o inorgnicos, incluyen los diisocianatos. Estos agentes comnmente son exclusivos del lugar de trabajo. Los sensibilizantes de bajo peso molecular generalmente requieren un periodo de latencia

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para el desarrollo de respuesta inmunolgica. Este periodo de latencia puede durar desde unos pocos meses hasta varios aos despus de la primera exposicin. Existe evidencia sustancial para mostrar que el mejor pronstico se obtiene por medio del diagnstico temprano y remocin de exposiciones futuras tan pronto como sea posible despus del diagnstico. Sin embargo, no todos los trabajadores dejan el lugar de trabajo despus de recibir un diagnstico de asma ocupacional. En trabajadores sensibilizados que permanecen en el lugar de trabajo, el asma persiste, con el potencial para generar exacerbaciones severas y hasta letales al momento de una reexposicin. Los Trabajadores que dejan el sitio de trabajo pueden mejorar, sin embargo la mejora no es siempre predecible. Mas del 50% de los trabajadores con asma ocupacional no se recuperan completamente, an despus de 2 o ms aos desde la ltima exposicin y remocin total del sitio de trabajo. En aquellos trabajadores en los cuales el asma persiste, debe monitorearse el desarrollo de los sntomas por parte de personal mdico. Estudios subsecuentes de casos de asma ocupacional documentan que la recuperacin es gradual, pero la mayora de las personas con asma ocupacional presentan una meseta en sus sntomas y funcin pulmonar alrededor de 2 aos despus de la remocin de la exposicin. Por este motivo se recomienda que la calificacin de las secuelas permanentes en casos de asma ocupacional se haga al menos 2 aos despus del diagnstico inicial y remocin de la exposicin. La negativa a dejar el sitio de trabajo por parte de personas con asma ocupacional, empeora la situacin ya que la exposicin continuada a agentes sensibilizantes o irritantes en el ambiente de trabajo agravan las condiciones del individuo asmtico, lo que aumenta la posibilidad del desarrollo de un deterioro permanente que persiste aun despus de la remocin de exposicin. Si el asma de un individuo empeora, es importante removerlo de exposicin el menos temporalmente, o como mnimo, reducir la exposicin y reevaluar las condiciones del trabajador una vez est estable. Aunque la prevencin es lo recomendado, la medicacin incluyendo esteroides inhalados puede modificar los sntomas y el curso clnico del asma.

Tabla 5.9 Criterios para la calificacin de las deficiencias por asma

ASMA CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0 2 A 4 B CLASE 1 2% - 10% 6 8 C D (MNIMO) 10 E 11 A 14 B CLASE 2 11%-23% 17 20 C D (LEVE) 23 E 24 A CLASE 3 24%-40% 28 32 36 40 B C D E (MODERADO) Dosis diaria media o alta (500-100 mcg por da) de esteroide inhalado y/o periodos cortos de esteroides sistmicos y un broncodilatador de efecto prolongado. Uso diario de esteroides, sistmicos inhalados y uso diario de broncodilatadores mximos 45 A CLASE 4 45%-65% 50 55 60 B C D (SEVERO) 65 E

Parmetros clnicos (necesidad de medicacin mnima, ataques frecuentes, etc.)

No requiere medicacin

Uso ocasional de broncodilatador (no diario)

Inhalacin diaria de dosis baja de esteroides (<500 mcg por da de beclometasona o equivalente

Asma no controlada con tratamiento

FEV1 mximo postbroncodilatador >80% 70%-80% 60%- 69% 50%-59% <50% porcentaje del b,c predicho Exmenes objetivos para el grado de hiperreactividad de las vas respiratorias b PC20 mg/mL 6-8 3-5 3->0.5 0.5-0.25 0.24-0.125 a Modificado de Ranavaya, MI. El reto de evaluar la deficiencia y discapacidad en el asma b El factor clave PC20 indica el grado de hiperreactividad de las vas respiratorias. Alternativamente el FEV1 postbroncodilatador porcentaje predicho es usado como un factor clave. c FEV1 Porcentaje predicho despus de albuterol

5.5.2 Neumonitis Por Hipersensibilidad La neumonitis por hipersensibilidad, tambin conocida como alveolitis alrgica extrnseca, es una enfermedad pulmonar granulomatosa intersticial y bronquial por sensibilizacin inmune a polvos orgnicos a algunos antgenos qumicos de bajo peso molecular.53 Se conocen una gran variedad de substancias antignicas que pueden causar esta enfermedad. La enfermedad aguda

es conocida por la aparicin de sntomas respiratorios y que empiezan 4 a 8 horas despus de la exposicin al material ofensivo. Los sntomas incluyen opresin en el pecho, tos, disnea, fiebre, escalofros, malestar general y dolor muscular.

Las pruebas de funcin pulmonar en la fase aguda de la enfermedad muestran restriccin del volumen y capacidad de difusin reducida. La hipoxia puede demostrarse por oximetra de pulso o gasimetra arterial. Las radiografas de trax pueden ser normales pero algunas veces muestran cambios difusos micronodulares en el parnquima pulmonar. Cuando la persona es removida de exposicin, los sntomas, cambios fisiolgicos, y anormalidades en las radiografas desaparecen en 1 a 2 das, aunque pueden tomar 4 a 6 semanas para desaparecer completamente. En los casos de neumonitis por hipersensibilidad crnica y subaguda, los sntomas predominantes incluyen disnea con esfuerzo y tos; algunos pacientes reportan produccin de esputo, anorexia, fatiga, y prdida de peso. Los estudios de funcin pulmonar usualmente muestran restriccin y obstruccin mixta, con cambios obstructivos aislados en algunos individuos. Con exposiciones repetidas, pueden ocurrir cambios fibrticos pulmonares y las anormalidades en el parnquima se vuelven crnicas e irreversibles, con insuficiencia respiratoria y limitaciones para el desempeo laboral. Si no hay fibrosis pulmonar la funcin pulmonar normal puede ser restablecida. La calificacin puede hacerse utilizando los parmetros establecidos en la tabla 5.8, una vez que el episodio agudo haya desaparecido y la condicin sea estable, lo anterior certificado por especialista internista o neumlogo. Tanto el asma, como la neumoconiosis, y la neumonitis por hipersensibilidad pueden llevar a que una persona tenga restricciones para trabajar en un lugar u ocupacin especficos en el cual se exponga al agente daino. Si el trabajador es reasignado a un sitio donde no haya exposicin, se puede evitar una deficiencia respiratoria permanente. 5.5.3 Neumoconiosis De acuerdo con Gua de atencin integral de salud ocupacional basada en la evidencia para Neumoconiosis se adopta para Colombia la definicin de neumoconiosis de la enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo de la OIT de la OIT La neumoconiosis es la acumulacin de polvo en los pulmones y las reacciones tisulares provocadas por su presencia. A los fines de esta definicin, polvo es un aerosol compuesto por partculas inanimadas slidas. Usualmente se asocia con perodos de latencia prolongados que pueden ir de meses hasta dcadas. Se excluyen por convencin de esta definicin, entidades tales como cncer, asma, bronquitis o enfisema.16 La severidad de la deficiencia relacionada a la neumoconiosis depende de las caractersticas del polvo especfico inhalado, la carga de polvo retenida en los pulmones, la susceptibilidad del individuo, y la cantidad de tiempo desde la primera exposicin. En algunos casos, los cambios en el parnquima en radiografas de trax pueden ser progresivos, an despus de la remocin de exposicin, y pueden o no asociarse a deficiencia. Los Individuos con neumoconiosis deben limitar la exposicin posterior al agente ofensivo, particularmente si los cambios radiogrficos ocurren a edad relativamente temprana o si hay deficiencia fisiolgica. En pacientes con silicosis, hay un mayor riesgo de padecer tuberculosis. Sin embargo, estos individuos pueden ejercer otras ocupaciones donde el polvo ofensivo no est presente. Las Deficiencia por neumoconiosis se califican usando la Tabla 5.8. 5.5.4 Desrdenes de Sueo y Otras Deficiencias Relacionadas

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Algunas condiciones pulmonares pueden causar una deficiencia que no es fcilmente cuantificable con pruebas de funcin pulmonar, capacidad de difusin, o prueba de ejercicio pulmonar los desrdenes del sueo son un ejemplo claro de esta condicin. En la apnea del sueo el patrn de respiracin durante el sueo se altera y pueden ocurrir periodos de apnea a lo largo de la noche. En un individuo normal, algunas alteraciones en la accin respiratoria y mecanismos de ventilacin ocurren durante varias etapas del sueo. En la etapa de sueo caracterizado por movimientos oculares no rpidos (noMOR), hay una reduccin general de la accin respiratoria. En el sueo con movimiento ocular rpido (MOR), la accin respiratoria es irregular y el tono muscular de la caja torcica y va respiratoria superior disminuye. En pacientes con trastornos respiratorios del sueo, ocurren periodos de apnea que pueden llevar a episodios de hipoxia e hipercapnia. El despertar durante estas circunstancias se realiza por la activacin reticular y cortical del cerebro. An cuando el despertar es una respuesta protectora, el resultado es la fragmentacin del sueo normal, con cefaleas matutinas, somnolencia durante el da, deficiencia intelectual, y cambios de personalidad. Se reconocen dos clases de apnea de sueo: apnea de sueo obstructiva (OSA por sus siglas en ingls) y apnea de sueo central. La apnea de sueo obstructiva se caracteriza por la oclusin del tracto pulmonar superior, por una relajacin inducida por el sueo, de los msculos orofarngeos. Esto permite que la lengua y el paladar descansen contra la pared farngea posterior; el aire cesa de fluir a travs de la nariz y la boca a pesar del esfuerzo pulmonar continuo por los msculos de la pared torcica y del diafragma. El despertar lleva al aumento del tono muscular de la va respiratoria superior, lo cual dilata la faringe y permite el paso de aire hacia los pulmones. El periodo apnico, usualmente termina con un ronquido fuerte. Aproximadamente el 75% de los pacientes con OSA son obesos. La prdida de peso disminuye la severidad de OSA y en esto se apoya el concepto de que la obesidad estrecha la va area superior. La segunda clase corresponde a la apnea de sueo central: apneas episdicas durante el sueo que se caracterizan por un cese total del esfuerzo pulmonar, en lugar de una obstruccin area. Aunque la gnesis es en el sistema nervioso central, los efectos clnicos y fisiolgicos de la interrupcin del sueo son similares a los efectos vistos en la OSA. Las manifestaciones de la anormalidad son hipoventilacin alveolar crnica con anormalidades persistentes de los gases arteriales, hipertensin pulmonar y corpulmonar. Es posible ver ambos tipos de apneas en el mismo individuo. La apnea de sueo no tratada es causa de deficiencia. La somnolencia durante el da, el dficit intelectual, y cambios en la personalidad pueden afectar el empleo del individuo. Las personas afectadas por apneas del sueo obstructivas (OSA) estn bajo un riesgo significativamente mayor de choques vehiculares. La somnolencia severa durante el da puede impedirles el funcionamiento adecuado. Algunos Cambios leves en las funciones neuropsicolgicas incluyen anormalidades de la memoria y alteraciones de la coordinacin motriz y estado de nimo que pueden afectar el da a da de la persona. Un diagnstico de OSA se confirma por medio de polisomnografa en un laboratorio de sueo acreditado. Medir la severidad de OSA depende de la cantidad de episodios de apnea e hipopnea observados en la polisomnografa y la severidad de la hipoxia causada por estos episodios. No hay criterios estndar, bien documentados, para determinar el nivel de deficiencia basado en los resultados de la polisomnografa. Los pacientes con apnea de sueo registrada antes de ser calificados deben recibir tratamiento, reducir peso. El diagnstico definitivo se realiza mediante polisomnografa o, caso de no disponer de sta, mediante la realizacin de oximetra nocturna que demuestre la desaturacin de O2 arterial durante las apneas. La valoracin se efectuar de acuerdo con el grado de insuficiencia respiratoria basal, combinndose a sta la deficiencia originada por la afectacin de otros aparatos y

sistemas, una vez aplicadas las medidas teraputicas. El diagnstico de trastorno de sueo debe determinarse por un mdico especialista del sueo debidamente calificado y habilitado, la calificacin no debe exceder 3% de deficiencia de la persona global. El mdico calificador debe a documentar las patologas asociadas con OSA que afectan otros rganos y sistemas (corpulmonale, policitemia) y calificar si la hay, la deficiencia respectiva de acuerdo con los parmetros que para ellos establecidos. 5.5.5 Cncer pulmonar. Todas las personas con cncer pulmonar estn severamente deterioradas en el momento del diagnstico. Si en la reevaluacin, 1 ao despus del diagnstico el paciente se encuentra libre de toda evidencia de recurrencia de tumor deber ser calificada con la Tabla 5.8. Si persiste la evidencia de tumor o si el tumor recurre, se considera una deficiencia severa clase 4 de la Tabla 5.8. La Tabla 5.10, Escala de Karnofsky, especficamente desarrollada para describir las capacidades del individuo con cncer puede ser usada para describir las capacidades de la persona con cncer pulmonar y permiten categorizar al paciente en una clase particular Tabla 5.10 Escala para juzgar la capacidad de las personas con cncer a
GRADO 0 1 2 3 4
a

DESCRIPCION Totalmente activo, capaz de desempear todas las actividades sin restricciones Restringido en actividades fiscas intensas pero ambulatorio, es capaz de realizar tareas ligeras, como trabajo liviano en la casa y el hogar Requiere atencin de ocasional a considerable asistencia para la mayora de las necesidades y atencin medica frecuente Capacidad limitada solo al cuidado personal y confinamiento a la silla o la cama al menos la mitad de las horas de vigilia Casi totalmente discapacitado, no puede cuidar de si mismo u y totalmente confinado a la cama o la silla

Adaptado de Moossa et al

5.5.6 Alteraciones circulatorias pulmonares: Embolismo pulmonar, hipertensin arterial pulmonar. Las alteraciones de la circulacin pulmonar pueden causar disfuncin respiratoria. Se califican con los parmetros de la tabla 5.8. El porcentaje de deficiencia producido por esta disfuncin deber combinarse con el originado por la insuficiencia cardaca derecha, en aquellos pacientes que la presenten. 5.5.7 Trasplante de pulmn. Se mantendr la valoracin que previamente tuviera el paciente, si la hubiere, durante los seis meses posteriores al trasplante. Una vez transcurrido este periodo, deber procederse a una nueva valoracin. Se asignar el porcentaje de deficiencia originado por el deterioro respiratorio residual que presente el paciente. Se califica con los parmetros de la tabla 5.8.

5.6 Ejemplos de Deficiencia por Desordenes Pulmonares 5.6.1 CLASE 0 0% Deficiencia EJEMPLO 5-1: RENDIMIENTO CARDACO INADECUADO Sujeto: Conductor de camin de reparto, masculino, 50 aos de edad.

Historia: Conductor de camin por los ltimos 25 aos; fue referido porque ha tenido problemas de disnea al cargar 3 cajas por unas escaleras. Tres meses antes haba sido hospitalizado por tratamiento de un infarto anteroseptal de miocardio. Se le permiti volver a trabajar despus de empezar un programa progresivo de ejercicios. Ha fumado cigarrillos desde la edad de 18 aos, promediando 1 paquete por da (exposicin total, 32 aos fumando paquetes), pero se detuvo poco tiempo despus del infarto de miocardio. Sntoma Actual: Disnea. Examen Fsico: Paciente era 180 cm de alto, peso 99 kg, ndice de masa corporal (BMI) de 30 kg/m2. Radiografa del Trax mostraba hipertrofia ventricular izquierda y parnquima pulmonar normal. Estudios de funcin pulmonar, que concuerdan con los criterios ATS, mostraron un FVC de 85% de lo predicho, razn FEV 1/FVC del 75%, FEV1 del 80% de lo predicho, y DLco del 75% de lo predicho. Fue realizado Un examen de estrs por protocolo de Bruce. No pudo lograrse el ejercicio mximo a causa de la fatiga y molestia en el pecho. Ecocardiograma mostr que la fraccin de eyeccin era de 40%. Diagnstico: Rendimiento cardaco inadecuado como resultado de infarto de miocardio. Evaluacin de Deficiencia: Clase 0, sin deficiencia. Comentarios: Aunque el paciente era fumador, los estudios de funcin pulmonar indican que aun est en la clase 0 y no tiene deficiencia pulmonar (ver Tabla 5.8). Sin embargo, se ve limitado por deficiencia cardaca. Se recomienda evaluacin cardaca posterior. 5.6.2 CLASE 1 2% a 10% de deficiencia de la Persona global EJEMPLO 5-2: BRONQUITIS CRNICA Sujeto: Abogada, femenino, 46 aos de edad. Historia: Tiene de r varios aos de evolucin tos en la maana, de manera intermitente, con produccin de esputo. Usa medicamentos que no requieren receta mdica que alivian levemente la tos. No tiene disnea, dolor de pecho, o hemoptisis pero se nota jadeos, especialmente con resfros. Es una fumadora y ha fumado un paquete de cigarrillos al da desde la edad de 18 aos. No hay historia de asma o neumona. No conoce ninguna fuente de exposicin ambiental u ocupacional a riesgos respiratorios. Sntomas Actuales: Tos por la maana, intermitente, produccin de esputo. Examen Fsico: Altura del paciente era 168 cm (5 ft 7 in), y su peso era 58.5 kg (130 lb). Sibilancias espiratorias, con exhalacin forzada. Respecto a lo dems, resultados de examen fsico fueron normales. Radiografa de trax normal. Estudios de funcin pulmonar, vlidos de acuerdo al criterio ATS, revelaron FVC en 85% del valor predicho, FEV1 en 70% del valor predicho, y DLco en 75% del valor predicho. Estudios Clnicos: fue realizado Examen de estrs cardiopulmonar, con Vo 2 en mxima ejercicio de 25 mL/kg/min. Diagnstico: Bronquitis crnica con obstruccin leve. Evaluacin de Deficiencia: Clase 1, 6% de deficiencia global. (Tabla 5.8). Los estudios de funcin pulmonar (factor clave en la Tabla 5.8) indican la clase 1 (FEV 1 en 70% de lo predicho). Vo2 en mxima exigencia de 25 mL/kg/min tambin la ubica en clase 1. Ntese que uno necesita solo 1 de los hallazgos objetivos clave para clasificar para una clase usando la Tabla 5-8. La prueba de ejercicio no es necesaria para realizar esta determinacin de deficiencia. Los factores moduladores (historia y hallazgos fsicos) tambin la ubican en la clase 1. Por tanto, en el anlisis final ella permanece en la mitad de la clase 1, con un 6% de deficiencia. 5.6.3 CLASE 3 24% a 40% de deficiencia global

EJEMPLO 5-4: NEUMOCONIOSIS OCUPACIONAL (ASBESTOSIS) Sujeto: Hombre, 52 aos de edad. Historia: Se queja de disnea progresiva, con duracin de 5 aos que ahora afecta sus ADLs, dificultndole el participar en ADLs bsicos. Tiene dificultad para mantener el mismo ritmo que otras personas de su misma edad, y usualmente tiene que detenerse y descansar antes de subir unas escaleras. Dice que sus compaeros laborales tienen que ayudarlo a cargar cosas en el trabajo; de lo contrario, perder su trabajo. Niega tener tos, sibilancias o dolor en el pecho. Ha trabajado como aislante por 35 aos; ha mezclado asbesto en polvo junto con agua, y lo ha aplicado a tubos y marcos de acero durante los primeros 20 aos de su vida laboral. Niega ser fumador (nunca en la vida). Sntomas Actuales: Disnea. Examen Fsico: Talla 170 cm (5 ft 8 in) peso 63 kg (140 lb), dedos en palillo de tambor. Sibilancias bilaterales al final de la inspiracin, signos de enfermedad pulmonar intersticial severa. Resultados del examen cardaco normales. Radiografa de trax con opacidades irregulares, lineales, pequeas y moderadamente pronunciadas en las bases de los pulmones. Placas pleurales pequeas y bilaterales. Estudios Clnicos: Estudios de funcin pulmonar, basados en los criterios ATS, mostraron FVC 55% de lo predicho, razn FEV 1/FVC de 75%, FEV1 60% de lo predicho y DLco de 50% lo predicho. Prueba de ejercicio pulmonar mostr Vo 2 mxima fue de 16 mL/kg/min. Diagnstico: Asbestosis Evaluacin de Deficiencia: Clase 3, con 40% de deficiencia global (Tabla 5-8). Tiene deterioro moderado de su capacidad pulmonar, sibilancias, dedos en palillo de tambor, capacidad vital disminuida, e intercambio de gases disminuido por medicin de capacidad de difusin que son consistentes con enfermedad pulmonar intersticial y restriccin de volumen pulmonar. Estudios de funcin pulmonar (factor clave usando la Tabla 5-8) muestran FVC en 55% del valor del predicho indican que tiene una deficiencia clase 3, que por defecto lo ubica en la mitad de la clase. El valor de Vo2 en mxima exigencia de 16 mL/kg/min tambin lo ubican en la clase 3 (ntese que solo uno de los hallazgos objetivos es necesario para ser clasificado en una clase en la Tabla 5-8, y la prueba de ejercicio es usualmente innecesaria para determinar la deficiencia.) El siguiente paso es revisar criterios moduladores (historia y hallazgos fsicos), ambos que lo ubican en deficiencia clase 4. La diferencia relativa es 2 intervalos ms que el valor inicial, lo cual lo ubica en la clase 3E, para una evaluacin de deficiencia final de 40%. 5.6.4 CLASE 4 45% a 65% de deficiencia global EJEMPLO 5.5: ENFISEMA SEVERO Sujeto: Profesora de leyes, femenina, 57 aos de edad. Historia: Dificultad respiratoria desarrollada gradualmente durante 10 aos. La Disnea se volvi tan severa que es incapaz de realizar actividades de la vida diaria, tales como manejar desde y hacia el trabajo, caminar en terreno plano, tomar una ducha, o vestirse sola. No tiene sibilancias, dolor torcico, o hemoptisis. Fuma regularmente 2 paquetes al da en los ltimos 40 aos y dej de fumar hace 6 meses. No hay historia de asma o neumona. No conoce ninguna fuente de exposicin ambiental u ocupacional a factores de riesgo respiratorios. Sntomas Actuales: Disnea; tos ocasional no productiva. Examen Fsico: Talla 163 cm peso 116 lb, trax en tonel, ruidos respiratorios escasamente audibles. No crepitaciones ni sibilancias. Examen cardaco sin alteraciones importantes.

Estudios Clnicos: la radiografa de trax mostr pulmones hper inflados, mediastino estrecho, espacio retroesternal amplio, bulas enfisematosas, y disminucin de la trama vascular. Los estudios de funcin pulmonar, basados en el criterio ATS validados, mostraron FVC 65% del valor predicho, FEV 1/FVC 40%, FEV1 31% del valor predicho, y DLco 37% del valor predicho. Diagnstico: Enfisema severo. Evaluacin de Deficiencia: Clase 4, 65% de deficiencia global (Tabla 5.8). De acuerdo al factor clave de la Tabla 5.8, (resultados objetivos de las pruebas) el caso se ubica en clase 4; sus factores moduladores (historia funcional y hallazgos fsicos) tambin lo ubican en clase 4. La diferencia relativa es 2 unidades mayor que el valor predeterminado (sume +1 por cada factor no-clave cuando el factor clave est en clase 4), lo cual la ubica en una clase final de deficiencia 4E.

Tabla 5.11 Resumen de la evaluacin de la deficiencia por alteraciones pulmonares

Alteracin Historia, incluye sntomas relevantes Sntomas respiratorios (ej. tos); sntomas generales Impacto de los sntomas en la funcin y las AVD;, pronstico; revisin de historia clnica Registros del examen Valoracin de la funcin pulmonar Dao final del rgano Diagnstico Registre todos los diagnsticos pertinentes verifique si estn en su mejora mdica mxima, si no estudie cual es la condicin y para cuando se espera la estabilizacin Asma, bronquitis crnica y enfisema, otras enfermedades obstructivas Grado de deficiencia

General

Examen fsico general, valoracin completa al detalle del sistema respiratorio

Datos de los estudios relevantes (ej. pruebas de funcin pulmonar)

Incluye valoracin de secuelas, incluyendo dao del rgano y deficiencia

Criterios consignados en este captulo. Tablas 5.1 a 5.8

Alteraciones obstructivas

Disnea, tos, produccin de esputo, infecciones, medicacin, tolerancia al ejercicio

Observe los ruidos respiratorios, las sibilancias, P2 alto, distensin yugular, cardiomegalia derecha.

Alteraciones restrictivas

Disnea, tos, fatiga, produccin de esputo, tolerancia al ejercicio

Excursin de la pared torcica, crepitacin, dedos en palillo de tambor

Funcin pulmonar, Espirometra, volmenes pulmonares, capacidad de difusin, cambios con metacolina, Rx trax Funcin pulmonar, Espirometra, volmenes pulmonares, capacidad de difusin, cambios con metacolina, estudios imagenolgicos Broncoscopia, funcin pulmonar, biopsia

Valorar rganos relevantes (ej. funcin cardiaca, corpulmonar)

Vea tabla 5.9 para asma y 5.8 para otras enfermedades

Valorar funcin cardiaca

Fibrosis pulmonar idioptica, asbestosis, neumoconiosis, alteraciones de la pared torcica, otros

Cncer

Tolerancia al ejercicio Disnea, dolor en el pecho, fatiga, prdida de peso, uso de tabaco, exposicin ambiental.

Excursin de la pared torcica, crepitacin, dedos en palillo de tambor, adenopatas

Valorar funcin de otros rganos, signos de metstasis

Escamo, adeno, clulas pequeas, etc.

Vea la tabla 5.8 y 5.10

5.7 Bibliografa 1. Agust GNA. Funcin pulmonar aplicada. Puntos clave. Barcelona. Mosby Doyma, 1995. 2. American Medical Asociation, The pulmonary System Guides to de evaluation of permanent impairment, Sixth Edition, sec. pr., 2009. 77:99 3. American Thoracic Society/American College of Chest Physicians, Declaracin sobre Prueba de esfuerzo cardiopulmonar, November , 2001. 4. American Thoracic Society. Guidelines for Methacoline and Exercise Challenge Testing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:309-29. 5. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211-77 6. ATS/ERS TASK FORCE. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26:319-38. 7. ATS/ERS TASK FORCE. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 948-68 8. ATS/ERS TASK FORCE. Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J 2005; 26: 72035 9. Carrera Lamarca M, Muoz Vidal A, Togores Solivellas B, GN Agust A. Pruebas de funcin pulmonar. En: Manual de Neumologa y Ciruga Torcica SEPAR. Editores Mdicos S.A Madrid 1998. 10. CRAPO R O. The role of reference values in interpreting lung function tests. Eur Respir J 2004, 24: 341-2. 11. Gua de prctica clnica de diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. SEPAR-ALAT, 2009. www.separ.es 12. Hankinson J, Odencrantz J, Fedan K. Spirometric Reference Values from a Sample of the General U.S. Population. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 179-87. 13. Instituto Boliviano de fisiologa de altura. Parametris hematolgicos y de fisiologa respiratoria de los habitantes de la Paz - Bolivia 14. Jos M Marn trigo; Xavier Arn Corbella; Ferran Barb Illa; Oscar Biurrum Unzu; Jos a. Fiz Fernndez; Antonio Jimnez Gmez; Jos M Montserrat Canal; Joaqun Tern Santos. Normativa SEPAR. Diagnstico y tratamiento del sndrome de apnea obstructiva del sueo (saos). http://www.separ.es/publicaciones/normativas.html 15. Ministerio de la Proteccin Social Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma Ocupacional (GATISO-ASMA), Bogot, D. C., 2008 16. Ministerio de la Proteccin social. Gua de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Neumoconiosis: Bogot DC 2008. 17. MNICA GUTIRREZ C., et al. Assessment of different spirometric reference values for diagnosing restrictive impairment in Chilean population Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 86-92. 18. Ricardo Sandoval Padilla. Espirometra: Especie en extincin? Neumologa y Ciruga de Trax, Vol. 65, No. 3, 2006, disponible en http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2006/nt063c.pdf 19. Sanchez D, Ignacio; VIZCAYA A, Cecilia y GARCIA P, Daniela. Anlisis de los ruidos respiratorios y sibilancias en fibrosis qustica. Rev. chil. pediatr. [online]. 2003, vol.74, n.6 [citado 2010-05-20], pp. 590-594. Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S037041062003000600005&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0370-4106. doi: 10.4067/S037041062003000600005.

20. Torres Cansino M, Ginel Caamaque A, Cubiles Ramiro MA, Blanco Orozco Al. Anatoma del trax. En: Manual de Neumologa y Ciruga Torcica SEPAR. Editores Mdicos S.A. Madrid 1998. 21. West JB. Fisiologa respiratoria, 3 edicin. Buenos Aires. Mdica Panamericana 1987.

CAPITULO 6 DEFICIENCIA POR ALTERACION DEL SISTEMA DIGESTIVO Autor MD. Hermes R. Suarez Vega Estructura del Capitulo 6.1 Objetivo. 6.2 Principios de Evaluacin y Definiciones. 6.2.1. Sntomas y signos. 6.2.2. Peso deseable. 6.2.3. Descripcin de los estudios clnicos. 6.3. Procedimientos y Criterios Generales. 6.3.1. Metodologa para la determinacin del grado dentro de una clase de deficiencia. 6.3.2 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por alteraciones de la masticacin y la deglucin. 6.3.3 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por alteraciones del tracto digestivo superior (esfago, estmago y duodeno, intestino delgado y el pncreas). 6.3.4 Criterios para el reconocimiento y la evaluacin de las deficiencias por desordenes del colon y recto. 6.3.5 Criterios para el reconocimiento y la evaluacin de las deficiencias por desordenes del ano. 6.3.6 Criterios para el reconocimiento y la evaluacin de las deficiencias por fstulas enterocutneas. 6.3.7 Criterios para el reconocimiento y la evaluacin de las deficiencias por enfermedad del Hgado. 6.3.8 Criterios para el reconocimiento y la evaluacin de las deficiencias por enfermedad del Tracto biliar. 6.3.9 Criterios para el reconocimiento y la evaluacin de las deficiencias por hernias. 6.4 Bibliografa. ndice de Tablas Tabla 6.1 Clasificacin de los signos y sntomas segn su frecuencia. Tabla 6.2 Clasificacin segn porcentaje de compromiso funcional anatmico Tabla 6.3 Interpretacin del IMC para Adultos (Mayores de 20 Aos). Tabla 6.4 Interpretacin del IMC para Nios Y Adolescentes (de 2 A 20 Aos). Tabla 6.5 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por alteraciones de la masticacin y la deglucin Tabla 6.6 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por desordenes tracto digestivo superior (esfago, estmago y duodeno, intestino delgado y el pncreas). Tabla 6.7 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por desordenes del colon y recto. Tabla 6. 8 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por desordenes del ano Tabla 6.9 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por fstulas enterocutneas Tabla 6.10 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por enfermedad del hgado. Tabla 6.11 Criterios para el reconocimiento y la evaluacin de las deficiencias por enfermedad del tracto biliar Tabla 6.12 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por hernias 6.1 Objetivo.

Proveer los criterios clnicos para el reconocimiento y la evaluacin de la deficiencia, dada por la anormalidad prdida permanente, parcial total de la estructura o de la funcin del sistema digestivo: boca, garganta, esfago, estmago, intestino delgado, intestino grueso, recto y ano. Tambin incluye hgado, pncreas y vescula biliar. Este capitulo incluye los criterios para el reconocimiento y evaluacin de la deficiencia permanente de las enfermedades del tracto digestivo superior (boca, garganta, esfago, estmago y duodeno, intestino delgado y pncreas), colon, recto y ano, fstulas entero cutneas, hgado, tracto biliar y hernias. Clnicamente establecidas o determinadas por la deficiencia en la ingestin, transporte y asimilacin de los alimentos ingeridos, as como la nutricin, el metabolismo, la excrecin de productos de desechos, y la interferencia de estas deficiencias en actividades de la vida diaria AVD. Excluye: Canceres neoplasias del sistema digestivo, alteraciones de la Voz / habla y alteraciones de las vas respiratorias altas. Para aumentar la confianza de la evaluacin de la deficiencia gastrointestinal y permitir valoraciones comparables con la disfuncin de otros rganos sistemas, se ha adoptado, en particular, lo siguiente: a) Asignar el mismo valor de deficiencia para el intestino delgado y grueso, cuando impacten de forma similar sobre la interferencia en las actividades de la vida diaria AVD, segn la gravedad de la enfermedad lesin. b) En el caso de deficiencia por enfermedad heptica se debe usar la formula o tabla de valores combinados con las deficiencias por enfermedades primarias de otros rganos del sistema digestivo. c) Se adicionan puntos porcentuales en cumplimiento de la Carga de Adherencia al Tratamiento CAT, durante la ejecucin de los programas de nutricin parenteral domiciliaria, impactando en las actividades de la vida diaria-AVD. 6.2 Principios de Evaluacin y Definiciones. El sistema digestivo se encarga de recibir los alimentos (ingestin), fraccionarlos en sus nutrientes (digestin), absorber estos nutrientes hacia el flujo sanguneo y eliminar del organismo los restos no digeribles de los alimentos. 6.2.1. Sntomas y signos. El acto de comer incluye masticacin y deglucin. Varias condiciones de origen no gastrointestinal, solas o en combinacin, pueden interferir con estas funciones, es as que la disfuncin de la articulacin temporo mandibular puede impedir la masticacin, afectar el habla, causar deformidad facial baja, y producir dolor. En esta seccin, sern considerados los efectos de la disfuncin de la articulacin temporo maxilar de otra parte de la boca. Generalmente las alteraciones del esfago estn manifestadas por disfagia, pirosis, ardor epigstrico, regurgitacin o agrieras, sangrado (en forma de melenas o hematemesis) y prdida de peso. Las alteraciones en el estmago y en el duodeno pueden manifestarse con sntomas o signos tales como: nuseas, dolor en el epigastrio, sangrado, vmito ocasional o permanente (sndrome pilrico); en casos ocasionales a nivel duodenal puede haber obstruccin que se manifiesta por vmito y dolor. Otros signos pueden ser diarrea crnica con o sin mala-absorcin, con o sin esteatorrea y sangrado (en forma de melenas o hematemesis). Algunos trastornos digestivos pueden producir deficiencias nutricionales, alteraciones neurolgicas, hematolgicas, cardiovasculares, inmunolgicas, endocrinas, cutneas, oftalmolgicas y locomotoras. Estas deficiencias deben ser valoradas por separado, en

sus captulos respectivos y luego aplicar la frmula o tabla de valores combinados, en conjunto con la las deficiencias del sistema digestivo. Las alteraciones del intestino delgado se pueden manifestar con dolor abdominal, diarrea crnica (ms de cuatro semanas), con sin mala-absorcin, con o sin esteatorrea, sangrado en forma de melenas o rectorragia o hematoquesis, prdida de peso, distensin abdominal y otros signos clnicos generales como anorexia, prdida de peso, malestar general, adinamia etc., as como manifestaciones extraintestinales, alteraciones de la piel o de las mucosas (glositis) o del sistema nervioso, por ejemplo esta ltima por deficiencias de vitaminas o de minerales. Las alteraciones pancreticas se manifiestan dependiendo de la patologa subyacente. En casos de pancreatitis crnica con sin prdida progresiva e irreversible de las funciones exocrina y endocrina, puede presentar dolor abdominal crnico, sitofobia (temor a comer), diarrea crnica con o sin mala-absorcin, prdida de peso, anorexia y diabetes mellitus secundaria. Esta ltimas deben ser valoradas en la tabla especfica y luego aplicar la frmula o tabla de valores combinados de deficiencias. En las alteraciones hepatobiliares se presenta dolor, nausea, vmito, anorexia, infeccin por inmuno supresin, ictericia y prurito. En las complicaciones por enfermedad avanzada del hgado se presentan edema generalizado, ascitis, hipertensin portal, varices esofgicas y hemorragias, disturbios metablicos, encefalopata heptica e insuficiencia renal. Estos ltimos deben ser valorados en las tablas especficas y luego aplicar la frmula o tabla de valores combinados. Las alteraciones de la pared abdominal se pueden acompaar de malestar general, dolor intermitente en cerca del sitio de la hernia, protuberancia palpable, visible, o hinchazn en el sitio de la hernia, que aparece desaparece con los cambios posturales o de la presin abdominal. El dolor aumenta por encarcelacin estrangulacin del intestino epipln. Las hernias incisionales pueden ser desagradables y molestas; hay sntomas en estos casos, relacionados con el tamao de las mismas. Las hernias inguinales y femorales generalmente son dolorosas y corren un mayor riesgo de incarcelacin y estrangulacin. La mayora de las hernias abdominales son susceptibles de correccin quirrgica. Los sntomas y signos se clasifican segn su frecuencia en: Tabla 6.1 Clasificacin de los signos y sntomas segn su frecuencia.
Clasificacin segn presentacin de los sntomas y signos / tiempo Nunca u ocasionalmente Frecuente Continuo Porcentaje de presentacin de signos y sntomas / da (con en el entendido que estos niveles de precisin son imposible de lograrlos clnicamente) Hasta el 33% del tiempo Entre el 34% y un 66% del tiempo 67% ms del tiempo

De acuerdo al examen fsico encontrado, el compromiso funcional o anatmico se clasifica en: Tabla 6.2 Clasificacin segn porcentaje de compromiso funcional anatmico
Clasificacin Mnimamente anormal Alteracin leve Alteracin moderada Alteracin severa Alteracin muy severa Porcentaje anatmico funcional comprometido Anormalidad anatmica funcional no mas del 10%Generalmente asintomtico Compromiso entre el 11% y el 25% Compromiso entre el 26% y el 50% Compromiso entre el 51% y el 75% Mayor del 75%

6.2.2. Peso deseable. La prdida de peso es un criterio esencial para evaluar la gravedad y las consecuencias de los trastornos del tracto gastrointestinal, que se debe verificar en el examen fsico. Para determinar el peso deseable o ideal, se emplea el INDICE DE MASA CORPORAL IMC, que indica el estado nutricional de la persona, en este ndice se considera el peso actual en kilogramos (Kg) y la altura en metros (m). Su clculo arroja como resultado un valor que indica si la persona que se evala se encuentra por debajo, dentro o con exceso de peso establecido como normal para su tamao fsico. Al aplicar la ecuacin matemtica se considera la edad, como se describe en las tablas de peso deseable correspondientes (tablas 6,3 y 6,4). La obesidad exgena no es un trastorno del tracto gastrointestinal. Se deben considerar las consecuencias anatmicas de las cirugas, es decir la prdida de peso con base en el peso ideal despus de someterse a tratamiento quirrgico especfico por obesidad mrbida empleando la tabla especfica sobre el aparato digestivo superior. La ecuacin matemtica que permite obtener su valor es la siguiente:

Los valores obtenidos se interpretan con base en las tablas 6.3 y 6.4 Tabla 6.3 Interpretacin del IMC para Adultos (Mayores de 20 Aos)
CATEGORA Bajo peso Normal Con sobrepeso Obeso Obesidad mrbida NDICE DE MASA CORPORAL Menor de 18.5 18.5 a 24.9 25.0 a 29.9 30.0 a 39.9 40 o ms

Tabla 6.4

Interpretacin del IMC para Nios Y Adolescentes (de 2 A 20 Aos)

CATEGORA Bajo de peso Peso normal Sobrepeso Obeso NDICE DE MASA CORPORAL PARA LA EDAD Inferior al percentil 5 entre el percentil 5 y el 84 entre el percentil 85 y el 94 Superior igual al percentil 95
1

6.2.3. Descripcin de los estudios clnicos: La funcin de la articulacin temporomandibular -ATM- y la masticacin incluye valoracin de la denticin y oclusin a travs de la historia clnica, el examen fsico, rayos X dentales, Imgenes de la ATM, y la artroscopia de la ATM. El examen normalmente incluye evaluar la presencia de trismo, medida de la distancia mxima de apertura de la boca, restriccin de la apertura de la boca o del cierre, mal oclusin, y / o prdida de la denticin. Estas limitaciones empeoran si el dolor est presente cuando el individuo intenta masticar. Para enfermedades esofgicas se tienen (1) Tcnicas de imgenes la radiografa y la fluoroscopia, empleando los medios de contraste, ecografa y tomografa computarizada (2) Procedimientos por va oral y cpsula endoscpica, incluido el estudio citolgico o biopsia, y (3) pruebas funcionales, la manometra, impedancia, o la medicin del pH intraesofgico.

Para enfermedades de estmago y duodeno estn: (1) Tcnicas de imgenes la fluoroscopia radioscopia y radiografa, con medios de contraste, gammagrafa, ecografa, con medios de contraste y TAC; (2) Procedimientos va oral y cpsula endoscpica, incluye biopsia y estudio citolgico; (3) pruebas de secrecin gstrica; (4) pruebas de malabsorcin; (5) examen de las heces y (6) prueba del aliento halitosis con urea para Helicobacter pylori. Para enfermedades del intestino delgado existen: (1) Tcnicas de imgenes la fluoroscopia y radiografa, con medio de contraste; (2) Procedimientos va oral y cpsula endoscpica, incluye biopsia y estudio citolgico; (3) pruebas de malabsorcin intestinal, grasas en heces, pruebas de excrecin urinaria de D-xilosa, prueba de alcoholemia y pruebas de Schilling (especifica para malabsorcin de Vitamina B 12). Para enfermedades de la funcin pancretica se tiene: (1) Ultrasonografa: (2) radiografa convencional ecografa, TAC, RMN, y endoscopa; (3) aspiracin con aguja fina; (4) Pruebas de glicemia y curvas de tolerancia a la glucosa; (5) determinacin de las enzimas pancreticas en sangre, orina y en heces; (6) test electrolitos en el sudor; (7) Por va oral, endoscopia del tracto biliar y pancretica, biopsia y citologa y (8) Prueba de secrecin. Para enfermedades del colon, recto y ano incluye: (1) Exmenes digitales y endoscpicas como la anoscopia, proctoscopia, la sigmoidoscopa y la colonoscopa; (2) biopsia y citologa; (3) examen microscpico de heces; (4) manometra rectal y de colon y (5) fluoroscopia y radiografa con medios de contraste. Para la insuficiencia hepatobiliar est: (1) Ecografa; (2) Rradiografa con contraste, como la colangiografa percutnea y endoscpica; (3) TAC y RNM ; (4) Gammagrafa con nucletidos; (5) angiografa; (6) biopsia de hgado y aspiracin dirigida con aguja y (7) Diferentes pruebas de laboratorio para evaluar los conductos biliares y las funciones del hgado. Los procedimientos clnicos para evaluar las hernias incluyen (1) Examen fsico de la pared abdominal y (2) Radiografas o tomografa computarizada con o sin medios de contraste. 6.3. PROCEDIMIENTOS Y CRITERIOS GENERALES. 6.3.1. Metodologa para la determinacin del GRADO dentro de una clase de deficiencia. Los criterios de deficiencia generalmente utilizados en este captulo sobre el Sistema Digestivo incluyen antecedentes y resultados clnicos. Se emplean tablas de reconocimiento y evaluacin de deficiencias que incluyen la clase a la cual pertenece la deficiencia (clase) y el grado de severidad (grado) dentro de cada clase. La decisin para asignar la clase, est basada en el factor principal determinante de la deficiencia, definido claramente en las tablas de cada rgano evaluado dentro del sistema. Lo anterior una vez haya alcanzado la MEJORIA MEDICA MAXIMA (MMM). El examinador debe utilizar los factores moduladores para asignar valores diferentes al predeterminado dentro de la misma clase, que fue dada por el factor principal, siendo posible descender ascender el valor predeterminado dentro de la misma clase. Para mayor ampliacin sobre esta metodologa ver capitulo 2. A menos que se especifique lo contrario, el historial clnico es el factor principal, utilizado en todas las tablas del sistema urinario y reproductor. En la mayora de las circunstancias, es el nico factor. 6.3.2 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por alteraciones de la masticacin y la deglucin.

Los problemas en la deglucin pueden estar asociados con problemas respiratorios y deficiencia de la proteccin de las vas respiratorias, sobre todo si la disfuncin para tragar est asociada con la penetracin y la aspiracin de alimentos en la laringe. Tales condiciones deben ser evaluadas en el captulo correspondiente. Cuando la masticacin o deglucin se ven afectados, la imposicin de restricciones en la dieta por lo general da resultados. Estas restricciones son los criterios ms objetivos por los cuales se evala la deficiencia permanente de estas funciones. As pues, el factor principal es el historial clnico, con modificacin del valor predeterminado dentro de la clase asignada con el factor modulador, que en este caso es el examen fsico. La definicin en la clasificacin de los alimentos vara un poco entre los calificadores, pero por lo general se incluye como lquido claro (por ejemplo, agua). Adicionalmente a las tablas anteriores, relacionadas con enfermedades del Tracto digestivo, es importante considerar los daos generados en la cavidad oral por traumas enfermedades.

Tabla 6.5 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por alteraciones de la masticacin y la deglucin
Clase deficiencia Valor de deficiencia de la Clase 0 0 Clase 1 1% - 3% 12 3 (A B C ) Clase 2 5% -15% 5 10 15 (A B C ) Clase 3 20% -30% 20 25 30 (A B C ) Clase 4 50% -70% 40 50 60 (A B C )

Grado de severidad (%)

Asintomtico HISTORIAL (a) CLINICO

Predeterminado Los sntomas presentan muy pocas molestias, constituyen una incomodidad tal como dolores mnimos y ocasionales generando dificultades al masticar alimentos duros. La exploracin es normal y en caso de presentar alteraciones stas son leves: Ligera limitacin de la apertura bocal, menor de 1 cm. y/o Prdida de menos de 3 piezas dentales

La exploracin es normal y en caso de presentar alteraciones stas son mnimas: No se percibe limitacin a la apertura. EXAMEN (b) FSICO

Predeterminado Los sntomas son ms acentuados y ms perturbadores que el anterior, dolores frecuentes. La dieta est limitada a semislido o . alimentos blandos La exploracin fsica evidencia alteraciones anatmicas funcionales moderadas: - Prdida de sustancias a nivel de tejidos blandos (Perdida parcial de un labio, de la lengua, etc.,) y/o Prdida de varios dientes (mas de 3, menos de 9), y/o alteraciones articulares, limitacin de la apertura bucal de uno a dos centmetros.

Predeterminado Los sntomas son muy molestos y continuos La dieta est limitada a alimentos lquidos.

Predeterminado Los sntomas son muy acentuados y continuos. Para la ingestin de alimentos requiere tubo de alimentacin o gastrostoma. La exploracin fsica evidencia alteraciones anatmicas funcionales muy severas: -Amplias prdidas de sustancia de los tejidos blandos u seos, y/o Constriccin permanente inoperable de maxilares, -y/o Amputaciones que interesan a las mejillas, labios, lengua y tejidos seos.

La exploracin fsica evidencia alteraciones anatmicas funcionales severas: - Amplias prdidas de sustancias de tejidos blandos (de un labio y/o prdida mayor de media lengua su totalidad) y/o prdida seas (prdida de la bveda palatina) y/ edentacin total superior inferior, no corregida con prtesis por contraindicacin mdico quirrgico -y/ constriccin permanentes de los maxilares (desplazamiento en bloque de las arcadas: inversin del articulado, seudoprognatia, retrognatia, laterognatia, apertura anterior), etc.

a): Factor Clave b): Los conceptos de mnimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 6.2

6.3.3 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por alteraciones del tracto digestivo superior (esfago, estmago y duodeno, intestino delgado y el pncreas) Los criterios de valoracin de las deficiencias relacionados con la enfermedad del tubo digestivo superior se indican en la Tabla 6-6. Los antecedentes clnicos (Historial Clnico) son el factor principal que determina la clase de deficiencia. Por lo general la historia clnica permite que el mdico elija la clase correcta de esta deficiencia. TABLA 6.6 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por desordenes tracto digestivo superior (esfago, estmago y duodeno, intestino delgado y el pncreas)
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de Severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 9% 1 3 5 7 9 (A B C D E ) Clase 2 12% - 20% 12 14 16 18 20 (A B C D E) Clase 3 22% -38% 22 26 30 34 38 (A B C D E) Clase 4 40%-60% 40 45 50 55 60 (A B C D E)
(C)

Predeterminado Historia previa de enfermedad del tracto digestivo superior; no presentan sntomas activos. Presentan sntomas signos ocasionales y de enfermedad del tracto digestivo superior y no requiere de tratamiento continuo.

Predeterminado Presentan sntomas signos ocasionales de enfermedad del tracto digestivo superior y requiere de medicacin diaria de restricciones dietticas indicadas. Presenta prdida de peso por debajo del 10% del peso ideal deseable (IMC) debido al trastorno del tracto digestivo superior. Se debe documentar una prdida anatmica o funcional moderada.

Predeterminado Presenta sntomas signos frecuentes de enfermedad del tracto digestivo superior y requiere de medicacin diaria o de restricciones dietticas indicadas. Presenta entre el 10% y 20% de prdida de peso por debajo del peso ideal (IMC) debido al trastorno del tracto digestivo superior. Se debe documentar una prdida anatmica o funcional severa.

Predeterminado Presenta sntomas signos continuos de enfermedad del tracto digestivo superior y requiere de medicacin diaria y de restricciones nutricionales indicadas. La prdida de peso es superior del 20% por debajo del peso ideal (IMC) debido al trastorno del tracto digestivo superior. Se debe documentar una prdida anatmica o funcional muy severa con las necesidades

HISTORIAL CLINICO

(a)

Mantiene el peso en el nivel deseable EXAMEN FSICO

(b)

Mantiene el peso en el nivel deseable

RESULTADOS OBJETIVOS

Con mnimas anormalidades y asintomtico.

Se debe documentar una prdida anatmica o funcional leve.

futuras previstas para la correccin quirrgica ausencia completa de rganos a): Factor Principal: En la clase 1 no hay prdida de peso en relacin al IMC, pero se tiene en cuenta la presencia de sntomas y los resultados objetivos. Se asigna 5% como valor predeterminado. En el caso de no presentar anomalas objetivas y prdida de peso, desciende dos niveles dentro de la misma clase 1, es decir 1%. b): Se debe tener en cuenta que la prdida de peso para efectos de cuantificar la deficiencia, se considera a partir del PESO IDEAL DESEABLE, segn el IMC (ver tablas 6.3 y 6.4) y no por la prdida de peso por si mismo. Ambas, Clase 0 y clase 1 las puntuaciones no estn asociadas con prdida de peso, no son utilizadas para discriminar los grados dentro de la clase 1 c): Si se clasifica en la clase 4 basado en la historial clnico y la prdida de peso los resultados objetivo pertenecen a esta clase, el valor corresponde al predeterminado, es decir 50%. Si los dos factores moduladores estn dentro de la clase 4, entonces se asignara al valor mximo de esta clase, es decir el 60%.

EJEMPLOS EJEMPLO 6.1: Enfermedad del tracto digestivo superior (Clase 0 Deficiencia de 0%) Persona: hombre de 44 aos de edad. Antecedentes: Auxiliar de bodega; dificultad momentnea al tragar slido; primer episodio hace 9 meses, despus del almuerzo que inclua carne asada. Consumo previo de grandes cantidades de caf diario. Actualmente ha dejado de hacerlo. Sntomas Actuales: Sntomas infrecuentes de enfermedad esofgica despus de consumir alimentos con grandes cantidades de protena (carne) Examen Fsico: Dentro de los lmites normales. Peso 68.1 kg; altura: 1.78 m.; dentro de los lmites ideales; Apariencia saludable; signos vitales normales. Estudios Clnicos: Radiografa del pecho, electrocardiograma (ECG): normal. Papilla de bario: pequea hernia hiatal deslizante. Endoscopia: no existe defecto de la mucosa. Diagnstico: Hernia hiatal, sin complicaciones. Valor de la Deficiencia asignada del 0%. Por clase 0 de deficiencia total del persona. A pesar de las anormalidades anatmicas mnimas, no relacionadas con el trabajo. Los antecedentes clnicos como factor principal, asintomtico pertenece a la clase 0. Comentario: La hernia hiatal original y el trastorno de motilidad no requieren de tratamiento, nutricin normal, sin interferencia las actividades diarias usuales. EJEMPLO 6.2: Enfermedad o lesin del estmago o duodeno (Clase 0 Deficiencia de 0%). Persona: hombre de 28 aos de edad. Antecedentes: 5 aos de dolor y ardor epigstrico. Consumo de medicamentos no esteroideos e antiinflamatorios (AINES) para una lesin de espalda. Se incrementan los sntomas del tracto GI y presenta una prdida mnima de peso, los sntomas estn resueltos. Sntomas Actuales: Niega nuseas, vmito, hematemesis o melena. Los episodios dolorosos han permanecido hasta por 2 semanas, despiertan al persona en las noches, para su alivio toma anticidos, alimentos y bloqueadores H 2. Los sntomas persisten a pesar de suspender los AINES. Examen Fsico: Altura: 1.80 m.; peso: 72.6 kg. Estudios Clnicos: Radiografa con bario: bulbo duodenal deformado. No existe retencin gstrica o estenosis pilrica. Endoscopia digestiva: nicho ulceroso de duodeno de 1 cm; deformidad circundante considerable. Biopsias antrales positivas para el H pylori; recibe triple medicacin como tratamiento completo (omeprazol, claritromicina y metronidazol), estos alivian los sntomas. Ocho semanas despus con seguimiento endoscpico mejoro completamente. Biopsias posteriores antrales: negativo H pilori. Diagnstico: Enfermedad ulcerosa pptica duodenal relacionada con infeccin de H pylori resuelta. Sntomas exacerbados que se resuelven suspendiendo los AINES. Valor de la Deficiencia asignada de la Clase 0, 0%. Se encuentra actualmente en remisin y los resultados de las pruebas son normales. Por los antecedentes se clasificacin en 0. Comentario: El H pylori se encuentra en un 95% a 100% de los personas con lcera duodenal y en un 70% a 80% de los personas con lceras ppticas estomacales. Una erradicacin exitosa de la infeccin induce una remisin prolongada. El consumo de AINES no fue la causa definitiva de la ulcera. Aunque la endoscopia fue consistente con gastritis relativa a los AINES. EJEMPLO 6.3: Enfermedad del intestino delgado (Clase 1 Deficiencia del 1% al 9%) Persona: Hombre de 40 aos de edad Antecedentes: Vigilante que recibe herida abdominal con arma blanca durante un atraco. Requiri de laparotoma exploratoria LE; no hubo necesidad de reseccin de intestino

delgado. Evoluciono con absceso subfrnico el cual fue drenado va percutnea. Seis meses despus reingreso por obstruccin del intestino delgado que se resolvi sin ciruga. Present episodios recurrentes ocasionales de dolor abdominal que eran idnticos al dolor de obstruccin intestinal, se resolvieron a las pocas horas, durante estos episodios adicionales no necesito de hospitalizacin o ciruga. Consume opioide solo para los episodios de dolor abdominal severos. En promedio consume de 5 a 10 dosis de opioide oral cada ao. Sntomas Actuales: Ha estado asintomtico por 30 das. Realiza todas las AVD sin dificultad. Examen Fsico: Altura 178 cm Peso: 70.3 kg, dieta sin restricciones; peso regular previo al evento: 72.6 kg. Estudios Clnicos: Radiografas abdominales en posicin horizontal y vertical y un TAC abdominal mostraron obstruccin mecnica del intestino delgado durante la hospitalizacin. Diagnstico: Obstruccin parcial del intestino delgado como factor secundario de adhesiones intra-abdominales previa peritonitis. Valor de la Deficiencia asignada 5%. Pertenece a la Clase 1 basado en el trastorno y la obstruccin intestinal. No Requiri reseccin de intestino delgado, no necesito ciruga por obstruccin intestinal y solo fue hospitalizado 1 vez por obstruccin intestinal. Peso normal para su tamao corporal, pertenece a la clase 1. El consumo de opioide en forma ocasional, corresponde a la clase 1, no descendi, ni ascendi el grado de deficiencia, inicialmente predeterminado, nmero entero del medio (literal C) de 5%. EJEMPLO 6.4: Enfermedad del pncreas (Clase 1 Deficiencia del 1% al 9%) Persona: mujer de 40 aos de edad. Antecedentes: Operaria de cultivos; episodio de dolor epigstrico relacionado con actividad domstica. Amilasa srica elevada, 2 a 3 veces por ao durante 3 aos. Colecistectoma por litiasis biliar hace 2 aos. La obesidad exgena se corrigi con dieta baja en caloras. La reduccin de peso no sobrepas el nivel ideal. Restricciones leves en la dieta. Sntomas Actuales: Ataques de dolor especialmente despus de comidas copiosas o de ingesta de bebidas alcohlicas. Examen Fsico: Normal. Estudios Clnicos: Elevacin leve de amilasa. Diagnstico: Pancreatitis aguda recurrente. Valor de la Deficiencia asignada: 5%. Clase 1, valor predeterminado 5% por presentar sntomas intermitentes y anormalidad funcional (nivel elevado de amilasa), no prdida de peso. EJEMPLO 6. 5: Enfermedad del tracto digestivo superior (Clase 2 Deficiencia del 12% al 20%) Persona: mujer de 59 aos de edad. Antecedentes: 5 aos de dolor epigstrico casi a diario relacionado con dificultad al tragar. Sntomas Actuales: Los sntomas son menos severos cuando consume alimentos blandos; sntomas agravados al alterarse, particularmente al sentir preocupacin. Ha utilizado bloqueadores OTC de histamina-2 e inhibidores de la bomba de protn (PPIs) bajo prescripcin una vez al da. Examen Fsico: Altura 1.7 m. complexin media; peso: 53.6 kg, dentro del 10% del peso usual de 58 kg Presin sangunea: 145 / 90 mm Hg. Aparenta ms edad. Estudios Clnicos: Radiografa de trax y EKG: normales; contracciones no coordinadas en el esfago inferior ocasionando un configuracin en espiral que indica un espasmo

difuso. Manometra esofgica: alta amplitud prolongada, contracciones sincrnicas irregulares al ingerir agua por espasmo difuso. Estudio ambulatorio de pH esofgico: porcentaje de tiempo en que el pH esofgico es menor a 4, se encuentra dentro de los lmites normales. Endoscopia: no existe defecto de la mucosa. Diagnstico: Espasmo difuso del esfago. Valor de la Deficiencia asignada: 16%. Los sntomas, las anormalidades anatmicas/funcionales y la prdida de peso corresponden a la clase 2, valor predeterminada del 16%. Comentario: Los sntomas persistentes obligan a una dieta restringida. La prdida de peso no excedi el 10% del nivel ideal. Las actividades diarias limitadas ligeramente. Manejo sintomtico con nifedipina y clorhidrato de diltiazem. Puede requerir miotoma quirrgica al ser beneficiosa en un 70% a 80% de los casos. EJEMPLO 6.6: Enfermedad de reflujo gastroesofgico (Clase 2 Deficiencia del 12% al 20%) Persona: hombre de 43 aos de edad. Antecedentes: Dolor con ardor del pecho retroesternal que ha aumentado en severidad y frecuencia durante los ltimos 18 meses. Ocurre despus de comidas; lo despierta con regurgitacin amarga ocasional en la boca y episodios de tos. Los anticidos fueron de ayuda breve; se not una mejora con bloqueadores receptores de histamina OTC. Alivio excelente mediante dosis intensivas de omeprazol una vez al da. Sntomas Actuales: Recurrencia de los sntomas mencionados al interrumpir el uso del medicamento despus de 8 semanas. Examen Fsico: Normal; prdida de peso mnima. Estudios Clnicos: Anlisis de sangre: normal. Rayos X de esfago y estmago: sugieren ulceracin del esfago inferior. Endoscopia: esofagitis leve a moderada; punto seo longitudinal, mucosa denudada en medio. Biopsia: epitelio escamoso inflamado. Diagnstico: Enfermedad de reflujo gastroesofgico leve a moderada sin estenosis. Valor de la Deficiencia asignada: 14%. El valor predeterminado de 16% de la clase 2 basado en los antecedentes de requerir medicamentos continuos para permanecer libre de sntomas. Se ajusta hacia un valor inferior del valor predeterminado es decir un 14% por no presentar prdida de peso (clase 1). No hubo cambio en el grado, al documentar estudios clnicos correspondientes a la clase 2. Comentario: El reflujo gastroesofgico persistente no tratado puede ocasionar una formacin de estenosis, requiriendo de dilataciones repetidas y reanudacin de la terapia mdica. Posible procedimiento luminal endoscpico o ciruga antirreflujo. El reflujo puede inducir cambios pre-malignos en el esfago inferior; una vigilancia regular y un posible tratamiento quirrgico aumentan la clasificacin de la deficiencia en caso de darse esta situacin. EJEMPLO 6.7: Enfermedad del duodeno Clase 2 (Deficiencia del 12% al 20%) Persona: hombre de 40 aos de edad. Antecedentes: 10 aos de sntomas ulcerosos intermitentes. Tres episodios hemorrgicos; en dos ocasiones necesito transfusin de sangre. Tuvo un episodio de obstruccin pilrica pasajera. Sntomas Actuales: Las actividades diarias se interrumpen repetidamente. Rechaza manejo quirrgico. Requiere de terapia mdica continua con altas dosis diarias de inhibidores de secrecin gstrica para mantener cualquier grado de remisin sintomtica. Restricciones leves en la dieta. Examen Fsico: Altura: 1.78 m; peso: 59 kg, 7% por debajo del ideal.

Estudios Clnicos: Radiografas del tracto GI superior: deformidad notable del bulbo duodenal trilobulado con partcula ulcerosa de 3 mm. La esofagogastroduodenoscopia confirma la presencia de lcera duodenal con deformidad y estrechamiento del primer segmento del duodeno. Se realiz biopsia de especmenes, negativo para el H pylori. Diagnstico: lcera duodenal activa con sntomas recurrentes. Valor de la Deficiencia asignada: 18%. El historial clnico lo clasifica en clase 2, valor predeterminado 16%. La prdida de peso corresponde a la clase 2, pero los resultados de las prueba objetivas describen anormalidad severa correspondiente a la clase 3, esto se ajusta nuevamente al 18%. Comentario: Enfermedad complicada; sntomas recurrentes a pesar de la terapia mdica. El H pylori puede ser un factor de enfermedad ulcerosa duodenal complicada crnica; se debe localizar y, si se encuentra, debe ser tratada. Otras complicaciones ulcerosas (ejemplo hemorragia) responden a la inyeccin o a la terapia trmica/laser; resulta invariable en el tratamiento quirrgico. Tratamiento quirrgico actual se reserva para las lceras incoercibles a la terapia de supresin cida intensiva, lceras estomacales o duodenales extremadamente grandes, y lceras relacionadas con malignidad. EJEMPLO 6.8: Enfermedad del intestino delgado (Clase 2 Deficiencia del 12% al el 20%) Persona: mujer de 64 aos de edad. Antecedentes: ama de casa; 5 aos de diarrea, prdida de peso y malestar abdominal vago. Todos los sntomas se disiparon con tetraciclina oral y cianocobalamina parenteral (vitamina B12). Diarrea leve por varias semanas hace 2 aos; mejor con tetraciclina. Sntomas Actuales: Prdida de peso leve. Sin sntomas adversos; restricciones leves en la dieta, la persona intent 1 tratamiento de probiticos sin alivio de los sntomas. La persona recibi inyecciones mensuales de cianocobalamina intramuscular. Examen Fsico: Peso: 49.9 kg; peso pre-patolgico: 54.4 kg. Altura 1.55 m. Estudios Clnicos: Anemia macroctica; examen de radiografa con bario: diverticulosis extensiva del intestino delgado. Examen de roentenografa: persistencia de divertculos numerosos del intestino delgado, an ms prominentes en el yeyuno. Prueba de respiracin consistente con un sobrecrecimiento del intestino delgado. Diagnstico: Diverticulosis del intestino delgado; sobrecrecimiento de la flora bacteriana entrica. Valor de la Deficiencia asignada: 16% causado por diverticulosis del intestino delgado basado en los antecedentes, resultados de examen fsico y resultados de la prueba objetiva. Se debe combinar con la deficiencia que se obtenga por valoracin de la anemia (ver Sistema Hematopoytico). Comentario: Realiza las AVD; peso inalterado aunque el persona es dependiente de una terapia continua. Trastorno de motilidad intestinal difusa, posiblemente relacionada con una diverticulosis del intestino delgado, puede producir una condicin incapacitante progresiva, pseudo-obstruccin intestinal con distensin abdominal, diarrea y desnutricin, y con poca o ninguna respuesta a la terapia usual. Posible alimentacin parenteral a largo plazo; en caso de requerirse, su deficiencia puede avanzar a la clase 3 4. EJEMPLO 6.9 Enfermedad o lesin del pncreas (Clase 2 Deficiencia del 12% al 20%) Persona: hombre de 45 aos de edad. Antecedentes: Recibi trauma cerrado de abdomen con el volante en accidente de trnsito. Presento dolor abdominal progresivo y distensin unas semanas despus.

Ecografa serial seguida de TAC: expansin del quiste pancretico. Realizan pancreatectoma subtotal; quiste extirpado mejorando la inflamatoria abdominal. Medicamentos: enzimas pancreticas 4 veces al da, inhibidores de secrecin gstrica y analgsicos narcticos al requerirse. Sntomas Actuales: 15 meses despus sigui con diarrea intermitente, esteatorrea y adinamia afectando moderadamente las AVD a pesar de los suplementos de enzimas pancreticos. Restricciones de dieta moderados. Dolor epigstrico y de espalda ocasional. Examen Fsico: Altura: 1.9 metros; peso: 74.5 kg; peso pre-patolgico: 81.7 kg. No hay evidencia de intolerancia a la glucosa o diabetes. Estudios Clnicos: Pruebas de sangre: normales; esteatorrea moderada. Diagnstico: Estado post-pancreatectoma subtotal consecuente con trauma, pancreatitis residual crnica e insuficiencia pancretica exocrina. Valor de la Deficiencia asignada: 16% (Clase 2) dependiendo de los antecedentes, prdida de peso y resultados de prueba clnica objetiva. Comentario: Funcin exocrina pancretica afectada; peso mantenido dentro del 10% del nivel ideal. Capacidad reducida al llevar a cabo las AVD. EJEMPLO 6.10: Enfermedad del tracto digestivo superior (Clase 3 Deficiencia del 22% al 38%) Persona: hombre de 49 aos de edad. Antecedentes: 5 aos de dolor retroesternal intermitente, disfagia y regurgitacin nocturna con remisin ocasional y parcial. Sntomas Actuales: Dolor menos molesto; disfagia con ms dificultad. Ingiere alimentos slidos solo con grandes cantidades de lquidos. Restricciones de dieta moderados. Examen Fsico: Peso: 70.4 kg; (antes de al enfermedad: 81.7 kg). Altura: 1.88 metros; enflaquecido y adinmico. Signos vitales normales. Estudios Clnicos: Radiografa de trax: ensanchamiento del mediastino; no existen densidades del campo pulmonar que puedan indicar aspiracin. Papilla de bario: esfago notablemente dilatado y tortuoso que termina en una constriccin filiforme. Manometra esofgica: presin del esfnter esofgico inferior notablemente elevado sin disminucin de la presin al ingerir. Endoscopia: no existe defecto de la mucosa. Dilatacin neumtica prspera del esfnter esofgico inferior luego de intentos reiterados. Diagnstico: Acalasia del esfago. Valor de la Deficiencia asignada: 30% basado en los antecedentes de la clase 3, prdida de peso y resultados de prueba objetiva. Comentario: Sntomas persistentes y progresivos a pesar de una limitacin alimenticia y una dilatacin esofgica; la prdida de peso excedi el 10% del nivel ideal. Esofagomiotoma altamente recomendada debido a la edad del individuo y posible combinacin de un procedimiento antirreflujo. Defecto bsico de la acalasia y prdida de clulas ganglionares y fibras nerviosas, no pueden ser corregidas; objetivo teraputico con el fin de prevenir una dilatacin esofgica proximal progresiva. Un tratamiento exitoso puede llevar la deficiencia de clase 2. La dilatacin esofgica proximal progresiva con falla u omisin del tratamiento podra dar como resultado una clasificacin de la clase 4. EJEMPLO 6.11: Enfermedad o lesin del estmago o duodeno (Clase 3 Deficiencia del 22% al 38%) Persona: mujer de 50 aos de edad. Antecedentes: Bibliotecaria; gastrectoma parcial hace 2 aos para extraer un foco de plipos mltiples, displsicos y adenomatosos.

Sntomas Actuales: Mareo, sudor y palpitacin 15 minutos despus de las comidas. Sntomas modificados por una restriccin alimenticia moderada y reposo en cama. El peso disminuy desde la operacin a aproximadamente el 15% por debajo del ideal. Examen Fsico: Peso: 45.4 kg; altura: 1.6 m con una complexin media. Cicatriz sanada en el abdomen superior; resultados del examen fsico, por otro lado, normales. Estudios Clnicos: Radiografa del tracto GI superior: 70% reseccin gstrica; gastroyeyunostoma permeable no distorsionada. Diagnstico: Sndrome dumping de postgastrectoma. Valor de la Deficiencia asignada: 30%, por depender de los antecedentes de la clase 3, prdida de peso y resultados de prueba objetiva. Comentario: Los sntomas interfirieron con la realizacin de las actividades diarias normales a pesar de una restriccin en la dieta. Incapaz de mantener un peso dentro del 10% del nivel ideal.

EJEMPLO 6.12: Enteritis regional (Clase 3 Deficiencia del 22% al 38%) Persona: hombre de 38 aos de edad. Antecedentes: Diarrea y prdida de vitalidad. Reseccin parcial del leon distal hace 3 aos; evidencia de enteritis regional. Varios episodios parciales de obstruccin intestinal cada una disipada mediante una terapia de apoyo. No requiri de una intervencin quirrgica reiterada. Restriccin alimenticia. Corticosteroide oral una vez al da, terapia diaria de cido aminosaliclico 5 oral (5-ASA), vitamina B12: inyeccin mensual y cido flico, agentes antidiarreicos orales diarios de 4 a 6 veces al da. Terapia corticosteroide requerida para ayudar a mantener una condicin saludable apropiada. Actualmente se le administran inyecciones del factor de necrosis anti-tumoral (TNF) cada 6 semanas. Recibe dosis de TPN nocturnas. Sntomas Actuales: Episodio de diarrea y calambres abdominales. Examen Fsico: Altura: 1.6m; peso: 49.9 kg; peso pre-patolgico: 59 kg. Estudios Clnicos: Radiografa del intestino delgado: distorsin segmentaria consistente con una inflamacin y edema recurrentes. Diagnstico: Enteritis regional recurrente con malabsorcin intestinal y obstruccin recurrente posterior a la reseccin ileal. CAT: Se asigna un 5% de deficiencia adicional debido al uso diario de TPN junto con un 3% debido a los requisitos de corticosteroides diarios. Valor de la Deficiencia asignada: 38%. Los antecedentes son consistentes con la clase 3, 30%. El examen fsico y los resultados de prueba objetiva son igualmente consistentes con la clase 3, de tal manera que se retiene este porcentaje de deficiencia. La CAT da como resultado una asignacin de un 8% adicional para un total de 38%. Comentario: El estado nutricional afectado y el dficit de peso exceden el 10% del nivel ideal a pesar del cambio alimenticio y los medicamentos. Una terapia de nutricin parenteral (programa de tratamiento en el hogar), caractersticamente administrada en la noche mientras la persona duerme, reduce enormemente el grado de deficiencia en muchos individuos y ha mantenido un estado nutricional consistente con una clasificacin de la clase 3, el cual puede mejorar an ms a una clase 2 y permitir un ajuste de la deficiencia de clase 3 del inicio del tratamiento a un 26%. Si esto se considera posible, el persona podra no estar an en la MMI. La longitud y funcin de los rganos intestinales normales remanentes son una consideracin importante al evaluar la severidad de la deficiencia.

EJEMPLO 6.13: Enfermedad del pncreas (Clase 3 Deficiencia del 22% al 38%) Persona: mujer de 45 aos de edad. Antecedentes: Dolor abdominal crnico como factor secundario de una pancreatitis crnica. Report un consumo de alcohol excesivo durante 10 aos y una pancreatitis aguda reiterada. Requerimiento de medicamentos de opioide a diario cada 4 a 6 horas para alivio. Diabetes mellitus; requiere de pequeas pero mltiples dosis diarias de insulina. Enzimas pancreticas a diario por lo menos 3 veces al da. Diarrea con esteatorrea en el ltimo ao asistida con enzimas pancreticas. Restricciones de dieta moderadas. Sntomas Actuales: Incapaz de conservar el peso; 15% por debajo de lo ideal. Actualmente se abstiene del alcohol. Examen Fsico: Prdida de peso sustancial; marcas de quemaduras abdominales por almohadillas trmicas. Estudios Clnicos: TAC del abdomen: calcificacin a lo largo del pncreas. Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada: sistema de conductos biliares normales. Conducto pancretico principal muy distorsionado con ramificaciones laterales anormales y pseudoquiste pequeo de 2 mm. No existe evidencia de malignidad. Diagnstico: Pancreatitis crnica con dolor intratable; insuficiencia exocrina y endocrina. Valor de la deficiencia asignada: 34%. Antecedentes y prdida de peso consistentes con la clase 3, 30%. Sin embargo, los resultados de prueba objetiva mostraron anormalidades severas con un requerimiento potencial de pancreatectoma subtotal, consistente con una clasificacin de las clase 4 el cual conlleva a un ajuste ascendente de una clasificacin inicial del 30% al 34%. Se debe combinar, este valor con el valor de la deficiencia para la diabetes con el fin de determinar la deficiencia total del persona (ver la Tabla de Valores Combinada). Ver Captulo sobre Deficiencias por Alteracin del Sistema Endocrino, con respecto a la deficiencia relacionada con la diabetes mellitus. Comentario: Funciones pancreticas exocrinas y endocrinas afectadas; necesidad de un tratamiento continuado. A pesar del tratamiento el individuo es incapaz de ganar peso dentro de un 10% del nivel ideal. La pancreatectoma subtotal puede indicarse en un intento por aliviar el dolor. El consumo continuo de alcohol incrementa enormemente la mortalidad. Se propuso una ciruga para el drenaje de conductos y pseudoquiste y un manejo posible del dolor. No hubo un beneficio quirrgico para la diabetes y la malabsorcin. EJEMPLO 6.14: Enfermedad del tracto digestivo superior (Clase 4 Deficiencia del 40% a 60%) Persona: hombre de 62 aos de edad. Antecedentes: Gastrectoma total hace 3 aos para un tratamiento de cncer del estmago. Esofagoenterostoma construida (bolsa Hunt-Lawrence). Vitaminas orales. Sntomas Actuales: Anorexia postoperatoria y saciedad prematura; prdida de peso constante y seales de deficiencia nutricional. Fatiga notable, debilidad e incapacidad de leer o escribir excepto en periodos breves. Restricciones severas en la dieta. Examen Fsico: Altura: 1.75 m; peso: 52.7 kg. Desnutricin: aparenta ms edad. No hay masas palpables en los alrededores de una cicatriz abdominal superior sanada. Leve edema pedio. Estudios Clnicos: Pruebas de laboratorio: anemia y hipoproteinemia. Roentenografa: esofagoyeyunostoma intacta; no existe defecto de la mucosa. Diagnstico: Ausencia postoperatoria del estmago con anastomosis esofagoyeyunal; deficiencia nutricional secundaria. Valor de la Deficiencia asignada: 60%. 50% de la deficiencia basado en los antecedentes. Prdida de peso igualmente consistente con una deficiencia de clase 4,

siendo una gastrectoma total, garantizando la utilizacin de la clasificacin ms alta por clase (60%). Esto es combinado con una valoracin de la deficiencia por anemia (ver Captulo Deficiencias por alteracin del Sistema Hematopoytico e Inmunolgico) para determinar la deficiencia total de la persona. Comentario: La prdida de peso excede el 20% del nivel ideal; evidencia de una deficiencia nutricional notable. El individuo es incapaz de realizar muchas AVD. Si contina estando libre del cncer recurrente, considere una terapia de nutricin parenteral suplementaria (programa de tratamiento domiciliario). EJEMPLO 6.15: Enfermedad del tracto digestivo superior (Clase 4 Deficiencia del 40% a 60%) Persona: hombre de 58 aos de edad. Antecedentes: Obstruccin esofgica casi completa. Esfago inferior extensivo y reseccin proximal estomacal debido al cncer hace 5 aos. No hay evidencia de recurrencia tumoral por imagen CT y anlisis endoscpico. La saciedad prematura restringe severamente la capacidad de comer; principalmente capaz de ingerir solo lquidos. Sntomas Actuales: Tubo de gastrostoma para alimentacin. Dilatacin de esfago con estenosis requerida una vez al mes con el fin de acomodar la secrecin de saliva. Examen Fsico: Altura: 1.78 m; peso: 49.9 kg; peso pre-patolgico: 68.1 kg. Estudios Clnicos: Endoscopia: no hay evidencia de recurrencia tumoral, esfago escorzado con estenosis estrecha, anastomosis gastroesofgica a 28 cm de los incisivos solo con el fin de acomodar la endoscopia peditrica. Diagnstico: Estado post-reseccin de neoplasma esofgico con estenosis esofgica. Valor de la Deficiencia asignada: 64%. Antecedentes consistentes con una deficiencia de la clase 4, siendo su prdida de peso mayor al 20% ms la evidencia objetiva de enfermedad esofgica conllevando a una clasificacin de la deficiencia del 60%. Esto se combina con un 10% de deficiencia causada por el alcance de la gastrostoma a una clasificacin del 64% de la deficiencia total del persona (Ver Tabla 6-7) (ver la Tabla de Valores Combinados). Combine las deficiencias causadas por el cncer y otras condiciones mdicas con este porcentaje de deficiencia. Comentario: Los sntomas y seales de la enfermedad progresaron a pesar de un tratamiento exhaustivo; terapia adicional solo paliativa. Prognosis precaria. Un stent esofgico puede proporcionar una paliacin y evitar dilataciones. EJEMPLO 6.16: Enfermedad del pncreas (Clase 4 Deficiencia del 40% a 60%) Persona: hombre de 47 aos de edad. Antecedentes: Representante de ventas; 13 meses previos a la aparicin de un dolor abdominal leve, prdida de peso, depresin inusitada seguida de ictericia gradualmente mayor. Adenocarcinoma qustica que ocupa la mayor parte del pncreas. Erradicacin quirrgica de la lesin requiriendo una pancreatectoma total y una duodenectoma (operacin Whipple). Restricciones de dieta severas. El sndrome de malabsorcin con esteatorrea aliviado solo parcialmente mediante suplementos de enzimas pancreticas despus de las comidas, PPI una vez al da, narcticos, analgsicos PRN. Diabetes mellitus quebradiza despus de la operacin a pesar del monitoreo riguroso e inyecciones de insulina repetidas a diario. Sntomas Actuales: Apenas capaz de realizar las AVD esenciales. Examen Fsico: Caquctico. El peso baj desde la operacin a un 25% por debajo del nivel ideal. Estudios Clnicos: Niveles de glucosa: altamente variables. Diagnstico: Insuficiencia pancretica consecuente con una pancreatectoma total.

Valor de la Deficiencia asignada: 60%. Deficiencia clase 4 debido a los antecedentes. Prdida de peso y pruebas objetivas (ausencia del rgano) igualmente consistente con la clase 4 de tal modo que la clasificacin final se ajust hasta el tope de la clase (60%). Esto ser combinado con una valoracin de deficiencia para la diabetes mellitus (tomar referencia en el Captulo de Deficiencias por Alteraciones del Sistema Endocrino y vea la Tabla de Valores Combinados con el fin de determinar la deficiencia total de la persona). Comentario: Capacidad de ejecutar las AVD normales seriamente afectada por una prdida pancretica total; el tratamiento intensivo alivi la debilidad solo parcialmente. EJEMPLO 6.17: Enfermedad del intestino delgado (Clase 4 Deficiencia del 40% a 60%) Persona: mujer de 35 aos de edad. Antecedentes: Vendedora de Almacn; vlvulo potencialmente letal hace un ao. Segmento principal del intestino delgado atrapado en adhesiones de una operacin previa requiriendo de una reseccin extensiva del intestino estrangulado y ahorcado permaneciendo an una parte intestinal. La deshidratacin y reduccin de electrolitos requiri de una hospitalizacin reiterada. Sntomas Actuales: Dependiente de TPN contino en el hogar. Toma narcticos diariamente de 2 a 3 veces al da para la diarrea. Vitalidad disminuida; requiere de asistencia para las AVD esenciales. Examen Fsico: Altura: 1.65 m; peso: 39.5 kg, relativamente estable; debera estar en por lo menos 57.6 kg para una complexin media. La capacidad de absorcin intestinal se redujo notablemente. Por lo dems, normal. Estudios Clnicos: Estudios hematolgicos: consistentes con la malabsorcin. Albmina, calcio y magnesio bajos. Diagnstico: Malabsorcin intestinal causado por una reseccin extensiva del intestino delgado. CAT: La implementacin del TPN a diario garantiza una asignacin de un porcentaje de deficiencia adicional del 5%. Valor de la deficiencia asignada: 55%. Los antecedentes son consistentes con una clasificacin de deficiencia clase 4 del 50%. La combinacin de la prdida de peso de la clase 4 y las pruebas objetivas de la clase 3 (ya que no se anticip una intervencin quirrgica y no se complet una reseccin intestinal) conlleva a un ajuste retrgrado de deficiencia al 50%. La CAT conlleva a una asignacin de un 5% adicional para una deficiencia total del 55%. Comentario: Estado nutricional severamente afectado por un defecto irreversible del intestino delgado. La prdida de peso excede el 20% del nivel ideal; requiere de asistencia en la ejecucin de las actividades del diario vivir. 6.3.4 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por desordenes del colon y recto Los criterios para la evaluacin de deficiencias en funcin del colon y recto se relacionan en la Tabla 6.7 El historial clnico son el factor principal que determina la clase de deficiencia. Los registros mdicos en general permitirn al mdico escoger el tipo de deficiencia correcto.

TABLA 6.7 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por desordenes del colon y recto
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 9% 1 3 5 7 9 (A B C D E ) Clase 2 12% - 20% 12 14 16 18 20 (A B C D E) Clase 3 22% -38% 22 26 30 34 38 (A B C D E) Clase 4
(C)

40%-60% 40 45 50 55 60 (A B C D E)

HISTORIAL (a) CLINICO

Historia previa de enfermedad del colon o del recto; sin sntomas activos.

Predeterminad o Presentan sntomas signos ocasionales de enfermedad del colon o del recto y no requiere de tratamiento continuo

Predeterminad o Presentan sntomas signos ocasionales de enfermedad del colon o del recto y requiere de medicacin diaria de restricciones dietticas indicadas. Presenta manifestaciones como fiebre o prdida de peso por debajo del 10% del peso ideal deseable (IMC) debido del colon o del recto Se debe documentar una prdida anatmica o funcional moderada.

Predeterminad o Presenta sntomas signos frecuentes de enfermedad del colon o del recto y requiere de medicacin diaria o de restricciones dietticas indicadas. Presenta entre el 10% y 20% de prdida de peso por debajo del peso ideal deseable (IMC) debido del colon o del recto.

Predeterminad o Presenta sntomas signos continuos de enfermedad del colon o del recto y requiere de medicacin diaria y de restricciones nutricionales indicadas. La prdida de peso es superior del 20% del peso ideal deseable (IMC) debido del colon o del recto

EXAMEN (b) FSICO

No hay signos de enfermedad del colon o del recto.

Ocasionalmente presenta signos de la enfermedad del colon o del recto; nutricin normal

No presenta Se debe Se debe Se debe anormalidade documentar una documentar una documentar una s presenta prdida prdida prdida RESULTADO mnimament anatmica o anatmica o anatmica o S e funcional leve. funcional muy funcional OBJETIVOS severa. severa anormalidade s funcionales ausencia y/ completa del anatmicas rgano. a): Factor Principal b): Se debe tener en cuenta que esto est basado en los hallazgos encontrados al examen fsico el peso ideal y no por la prdida de peso en s. Los resultados deben estar presentes al momento del examen al ser evaluado. c): Si un individuo es clasificado en la clase 4 por otros factores, diferentes al factor principal, este se debe tomar en la clasificacin un grado ms alto dentro de la clase.

EJEMPLOS EJEMPLO 6.18: Enfermedad del coln o del recto (Clase 0 deficiencia del 0%) Persona: mujer de 50 aos de edad. Antecedentes: Trabajadora social de tiempo parcial; buenas condiciones de salud. Tendencia a disfuncin intestinal de varios aos con constipacin alternando con diarrea. Las deposiciones de consistencia variada. Sntomas Actuales: Episodios de retortijones intestinales; diarrea y constipacin alternos. Examen Fsico: Normal. Estudios Clnicos: Proctosigmoidoscopia: mucosa clara. Enema de bario: colon normal con varios divertculos sigmoides dispersos; no existe evidencia de diverticulosis. Diagnstico: Sndrome de intestino irritable y diverticulosis. Valor de la Deficiencia asignada del: 0%. Comentario: Los sntomas, en momentos de molestia ocasional, no interfieren con la realizacin de las actividades diarias. Solo requiere de un ajuste menor en la dieta. EJEMPLO 6.19: Enfermedad del colon recto ( Clase 2 Deficiencia del 12% al 20%). Persona: 28 aos de edad. Antecedentes: Estudiante de postgrado; auxiliar docente de tiempo parcial; 10 aos de recurrencia de una colitis ulcerativa. Las exacerbaciones producen una deficiencia abdominal moderada, diarrea y paso de deposiciones diarreicas tipo melenas. No hay fiebre, anemia o necesidad de hospitalizacin. Los sntomas respondieron a una dieta moderadamente restringida y a medicamentos antidiarreicos. Sntomas Actuales: Diarrea episdica. Examen Fsico: Deposiciones de guayaco positivas. Estudios Clnicos: Colonoscopia: grados variables de granularidad y friabilidad punteadas en la mucosa rectosigmoidea; los remanentes del colon y del leon terminal resultaron normales. Diagnstico: Proctocolitis ulcerativa idioptica leve; limitada al segmento rectosigmoideo. Valor de la Deficiencia asignada: 16%. Basado en los sntomas se encuentra en la clase 2 valor predeterminado del 16%. Sus resultados fsicos son de la clase 1, pero sus resultados de prueba objetiva son de la clase 3. Esto la ubicara en el valor inicialmente predeterminado. Comentario: Enfermedad remitente; los sntomas tan solo ocasionalmente interfieren con la ejecucin de las actividades diarias necesarias. El persona puede ser candidato para medicamentos rectales tales como la budesonida (Entocort) esteroide no absorbible o supositorios de mesalamina (Rowasa); sin embargo, una terapia sintomtica de apoyo controla apropiadamente la enfermedad. Ejemplo 6.20: Enfermedad del colon del recto (Clase 3 Deficiencia del 22% al 33%) Persona de 35 aos de edad. Antecedentes: Programador de computadores; enfermedad de Crohn desde la edad de 19. Varias hospitalizaciones que requirieron de una terapia intensiva y transfusin de glbulos rojos concentrados con el fin de corregir la anemia. Sntomas Actuales: Diarrea recurrente relacionada con dolor por calambres abdominales y supuracin perianal ocasional con fstulas drenantes. Proctocolectoma electiva rechazada. Se le administra mesalamina (Asacol) oralmente dos veces por da, corticosteroides orales, esteroides no absorbibles rectales nocturnos e infliximab (Remicade) de forma intravenosa cada 6 semanas. Restricciones alimenticias ligeras. Examen Fsico: El peso permanece en un 20% o ms por debajo del nivel ideal. Deposiciones de guayaco positivas.

Estudios Clnicos: Lesiones por la enfermedad de Crohn afectando el perineo, recto, varios segmentos del colon y el leon terminal. Diagnstico: Enterocolitis crnica recurrente (enfermedad de Crohn). Valor de la Deficiencia asignada: 34%. Por enfermedad de coln o rectal la ubican en la clase 3 con un valor predeterminado del 30%. Igualmente por los resultados de prueba objetiva. Se ajusta hacia arriba del valor predeterminado al 34% por prdida de peso de ms del 20% del IBC.- clase 4 Esto se combina con clase 2 , grado C del 15% por enfermedad del tracto GI superior (antecedentes de clase 2, prdida de peso clase 3, pruebas objetivas clase 1) para un total de deficiencia del 44%- Tambin se combina con la deficiencia por anemia, de estar an presente, para determinar la deficiencia total de la persona (ver frmula tabla de valores combinados). Comentario: La enfermedad intestinal inflamatoria crnica, al remitirse ocasionalmente, interfiere con la realizacin de las actividades diarias. Requiere de una observacin y tratamiento riguroso y continuo. Estado nutricional afectado. Actividad de la enfermedad de Crohn continuada, principalmente en el colon con solo una afectacin del leon distal; una proctocolectoma y una ileostoma de Brooke pueden mejorar significativamente la condicin general, posiblemente con un grado menor en la deficiencia. EJEMPLO 6.21: ENFERMEDAD COLNICA O RECTAL (Clase 4 Deficiencia del 40% al 60%) Persona: de 42 aos de edad. Antecedentes: 15 aos de colitis ulcerativa crnica. Actividad limitada; requiere de tratamiento intensivo incluyendo transfusin de sangre ocasional durante las hospitalizaciones. Fiebre, anemia e ictericia persistentes. Sntomas Actuales: Debilidad creciente; deficiencia nutricional. Complicaciones adicionales de una enfermedad intestinal inflamatoria. Examen Fsico: Caquctico con prdida de peso de ms del 25% del IMC; ictericia y hepatomegalia. Estudios Clnicos: Colonoscopia: Compromiso extensivo y severa del colon. Pruebas de la funcin del hgado: severamente anormales; biopsia heptica: cirrosis no supurativa de colangitis esclerosante. Diagnstico: Colitis ulcerativa severa crnica; colangitis esclerosante con cirrosis. Valor de la Deficiencia asignada: 60%. Asignada una clasificacin inicial del 50% basada en los sntomas de la clase 4. Esto es modificado ascendentemente al 60% en base de la prdida de peso y las pruebas objetivas que corresponden a la clase 4. Esto debe combinarse con las valoraciones de deficiencia para el trastorno y anemia hepticos (ver Tabla de Valores Combinados). Comentario: La persona es candidato a trasplante de hgado. Puede requerir colectoma como opcin teraputica debido a la debilidad general y a enfermedad avanzada y complicada. Una proctocolectoma no tiene un efecto beneficioso en la colangitis esclerosante. Una aceptabilidad creciente de una nueva anastomosis, a saber, una anastomosis anal de bolsa ileal, proporciona una seguridad y privacidad mayores y puede conllevar a una ciruga anticipada de la colitis ulcerativa severa. 6.3.5 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por desordenes del ano. La enfermedad anal es una causa poco comn de deficiencia aunque la combinacin de incontinencia y los sntomas anales severos que no responden a la terapia pueden ser bastante enervantes. Los antecedentes son el factor principal.

Tabla 6.8 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por desordenes del ano
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 1 3 5 (A B C ) Clase 2 6% - 10% 6 8 10 (A B C ) Clase 3 12% -20% 12 16 20 (A B C ) Clase 4
(C)

22%-30% 22 26 30 (A B C )

HISTORIAL (a) CLINICO

Historia previa de enfermed ad del ano; No sntomas activos.

Predetermina do Presentan sntomas signos ocasionales de enfermedad del ano y no requiere de tratamiento continuo Se debe documentar una prdida anatmica o funcional leve del ano.

Predeterminad o Presentan sntomas signos ocasionales de enfermedad del ano a pesar del tratamiento.

Predeterminado Presenta sntomas signos frecuentes de enfermedad del ano pesar de la medicacin diaria y/u otro tratamiento

Predetermina do Presenta sntomas signos continuos de enfermedad del ano pesar de la medicacin diaria y/u otro tratamiento Se debe documentar una prdida anatmica o funcional muy severa ausencia completa del ano.

No presenta anormali dades presenta mnima RESULTADO S mente OBJETIVOS anormali dades funcional es y/ anatmic as a): Factor Principal

Se debe documentar una prdida anatmica o funcional moderada.

Se debe documentar una prdida anatmica o funcional severa del ano.

EJEMPLOS EJEMPLO 6.22 Enfermedad anal (Clase 0 Deficiencia del 0%) Persona: hombre de 45 aos de edad. Antecedentes: Absceso perirrectal agudo, drenado quirrgicamente hace5 aos. Fstula anal; infeccin aguda recurrente y drenaje intermitente. Fistulectoma hace 1 ao. Sntomas Actuales: No existe infeccin o drenaje posteriores; actividad intestinal regular. Examen Fsico: Cicatriz anal completamente sanada sin distorsin del orificio anal; no existe debilidad del esfnter anal. Estudios Clnicos: Proctosigmoidoscopia: normal excepto por la cicatriz anal. Diagnstico: Fstula anal sanada. Valor de la deficiencia asignado: 0%. Comentario: La enfermedad anal documentada se encuentra apropiada y exitosamente tratada. La ejecucin de las actividades diarias no se encuentra afectada. EJEMPLO 6.23: Enfermedad Anal (Clase 2 Deficiencia del 6% al 10%) Persona: de 32 aos de edad.

Antecedentes: 14 aos de colitis de Crohn usualmente bien controlada con terapia mdica. Durante una exacerbacin desarroll un absceso perirrectal que se perfor espontneamente desarrollando a fstula anal drenante crnica. Despus presento una pequea fstula rectovaginal. Sntomas de disfuncin anal recurrente; controlada mediante tratamiento. Intento de ciruga de fstula anal poco recomendable debido a que la enfermedad se propag al recto y colon. Infliximab (Remicade) va intravenosa (IV) cada 6 semanas y tratamientos intermitentes de antibiticos orales. Corticosteroides una vez al da. Sntomas Actuales: Incontinencia fecal episdica. Examen Fsico: Enfermedad perianal inactiva. Estudios Clnicos: Colonoscopia: enfermedad de Crohn a lo largo de colon y recto. Diagnstico: Fstula anal crnica con deficiencia moderado de la funcin anal relacionado con la enfermedad del colon de Crohn. Valor de la Deficiencia asignada: 10%. Los sntomas son compatibles con clase 2, deficiencia predeterminada del 8%. Sin embargo, la funcin anal y la extensin de la enfermedad son deficientemente moderadas, ambas corresponden a la clase 3, esto hace que ascienda 2 grados, es decir al 10%. Esto debe ser combinado con deficiencias obtenidas por la enfermedad colnica y la deficiencia ginecolgica (ver Tabla de Valores Combinados). Comentario: Funcin anal afectada aunque los sntomas generalmente responden al tratamiento requerido. Capacidad ligeramente afectada para realizar las AVD. EJEMPLO 6.24: Enfermedad Anal (Clase 4 Deficiencia del 22% al 30%) Persona: hombre de 56 aos de edad. Antecedentes: Absceso perirrectal que dren espontneamente; 3 aos de infeccin recurrente; los trayectos fistulosos abrieron 4 reas adicionales circundantes al ano. Intervencin quirrgica en dos tiempos; incisin y escisin de segmentos sustanciales del msculo del esfnter anal. Recuperacin retardada por infecciones de las heridas. Sntomas Actuales: Perineo eventualmente sano; no hay control fecal. A pesar de la irrigacin rectal diaria, se ensucia ocasionalmente. Examen Fsico: Prdida completa funcional del mecanismo de esfnter anal. Estudios Clnicos: El anlisis de bario revela fstulas. Una manometra rectal confirma la prdida del mecanismo esfinteral. Diagnstico: Incontinencia anal causada por una completa prdida de la funcin esfinteral. Valor de la Deficiencia asignada: 30%. Los sntomas, resultados fsicos y resultados de pruebas clnicas pertenecen a la clase 4, conllevando a la eleccin de la clasificacin ms alta en dicho tipo. Comentario: La incontinencia fecal incontrolable no se encuentra en buena disposicin hacia una terapia adicional. Una colostoma sigmoidea podra suministrar una mayor comodidad y seguridad con menos deficiencia. 6.3.6 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por fstulas enterocutneas. Las fstulas enterocutneas permanentes del tracto GI, tracto biliar o del pncreas generalmente estn asociadas a enfermedades de estas estructuras o hacen parte de tratamiento de un segmento rgano involucrado. Las estomas permanentes creadas quirrgicamente usualmente se suministran como medio de compensacin para las prdidas anatmicas y para permitir ya sea una entrada o una salida del tubo digestivo. No existe una deficiencia adicional determinada en los individuos que las utilizan para su nutricin ya que la CAT est incluida en la clasificacin para la ostoma. Sin embargo se debe emplear la clasificacin ms alta en estos individuos. De la misma manera, se debe

emplear la clasificacin ms alta para cada categora en caso de que el estoma no este funcionando ptimamente o interfiera significativamente con las AVD. Se debe combinar el valor de la deficiencia dado por el estoma permanente de origen quirrgico y luego combinar con el porcentaje obtenido por la enfermedad del rgano afectado segn la tabla especfica (Tabla de valores combinados de deficiencia). Muchas personas con estomas bien adaptadas y perdurables tales como la ileostoma de Brooke o la colostoma descendiente, llevan vidas plenas y activas con pocas limitaciones en el desempeo general de las actividades diarias. Tabla 6.9 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por fstulas enterocutneas
Estoma Creada Esofagostoma Gastrostoma Yeyunostoma Ileostoma Anastomosis ileal anal de bolsa Colostoma % Deficiencia total 15% 15% 20% 20% 20% 10%

6.3.7 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por enfermedad del Hgado. En caso de haber realizado estudios paraclnicos patolgicos, entre otros pruebas, se deben consignar los resultados de las pruebas de la funcin heptica, ecografa, tomografa computadorizada (TC), resonancia magntica (RM), biopsia del hgado, colangiografa transheptica percutnea, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), EEG, concentraciones de amoniaco en sangre y gammagrafa heptica con istopos radiactivos, entre otros. La deficiencia causada por una enfermedad o lesin del hgado puede ser de origen traumtico por exposicin a agentes virales, parasitarios o a exposicin txica. Tales deficiencias se clasifican en este captulo y en la Tabla 6-10. Tabla 6.10
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%)

Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por enfermedad del Hgado
Clase 0 0 Clase 1 1% - 13% 1 7 13 (A B C ) Clase 2 15% - 27% 15 21 27 (A B C ) Clase 3 30% -42% 30 36 42 (A B C ) Clase 4
(d)

45%-65% 45 55 65 (A B C )

Historia previa de enfermedad del hgado resuelta HISTORIAL (a) CLINICO

Predetermina Persistencia de enfermedad heptica, sin sntomas y sin antecedentes de ascitis, ictericia o hemorragia por vrices esofgicas en los ltimos 3 aos La enfermedad no

Predetermina Persistencia de enfermedad heptica, sin sntomas y sin antecedentes de ascitis, ictericia o hemorragia por vrices esofgicas en el ltimo ao.

Predetermina Enfermedad heptica progresiva con historia de ascitis, ictericia o hemorragia por vrices esofgicas encefalopata heptica en el ltimo ao.

Predetermina Enfermedad heptica crnica progresiva persistencia de ictericia hemorragia por varices esofgicas varices gstricas con encefalopata heptica.

No presenta anormalidad es en las pruebas. RESULTAD OS OBJETIVOS

(b)

es progresiva. En las pruebas bioqumicas, de imagen y / o los estudios funcionales indican alteraciones leves o trastornos en la funcin principal del metabolismo de la bilirrubina.

En las pruebas bioqumicas, de imagen y / o los estudios funcionales indican alteracin heptica moderado.

En las pruebas bioqumicas, de imagen y / o los estudios funcionales indican alteracin heptica severa con compromiso sistmico, como alteracin de las protenas, la albmina, o factores de coagulacin.

En las pruebas bioqumicas, de imagen y / o los estudios funcionales indican alteracin heptica muy severa e irreversible con compromiso sistmico, como alteracin de las protenas, la albmina, o factores de coagulacin.

a): Factor Principal b): Los hallazgos hematolgicas y neurolgicos deben ser evaluados tambin en los sistemas respectivos, aplicando combinacin de las deficiencias resultadas con las del dao heptico c): Si un individuo es evaluado en la clase 4 para los factores diferentes al factor principal, se tomara el mximo valor de esta clase - As que si todos los factores son de clase 4, se asigna la mxima calificacin es decir el 65%. La mayora de las enfermedades sealadas en la clase 4, deber ser valorados en las deficiencias respectivas segn el sistema comprometido

EJEMPLOS EJEMPLO 6.25: Enfermedad heptica (Clase 0 Deficiencia 0%) Persona: hombre de 30 aos de edad. Antecedentes: Exposicin al cloruro de metileno por su oficio. Se presenta a consulta mdica por indisposicin. Presenta elevacin de enzimas hepticas pero las enzimas y el estado de salud se normalizaron despus de retiro de la exposicin ocupacional. Sntomas Actuales: Ninguna. Examen Fsico: Normal. Estudios Clnicos: Los niveles enzimticos hepticos (aminotransferasa aspartato [AST], alanina-aminotransferasa [ALT]) niveles de bilirrubina y tiempo de protrombina se encuentran todos en normalidad. Diagnstico: Hepatitis transitoria por una exposicin al cloruro de metileno. Valor de la deficiencia asignado: 0%. Comentario: Recuperacin sintomtica y bioqumica completa luego de ser retirado de la exposicin. EJEMPLO 6.26: ENFERMEDAD HEPTICA (Clase I deficiencia del 15% al 29%) Persona: hombre de 35 aos de edad. Antecedentes: hepatitis B viral aguda adquirida al exponerse a grandes cantidades de aguas residuales con convalecencia prolongada hace 10 aos. Sntomas Actuales: Enfermedad quiescente; no existe ictericia, ascitis o hemorragia del tracto GI visibles. Estado nutricional y de fortaleza fsica satisfactorio; vitalidad limitada. Administracin de adefovir dipivoxil (Hepsera) oral a diario. Examen Fsico: Bien nutrido y complexin musculosa. Varias telangiectasias pequeas en el hombro izquierdo. Palpacin del borde redondeado del hgado firme y sin sensibilidad a 4 cm por debajo del margen costal derecho; palpacin del margen inferior del baso 1 cm por debajo del margen costal izquierdo. Estudios Clnicos: Pruebas de funcin del hgado: bilirrubina srica, 36 mmol/L (2.1 mg/dL), albumina srica, 40 g/L; globulina srica, 40 g/L; ALT srico, (rango normal 10-40 U/L) 65 U/L y AST srico, (rango normal 10-30 U/L) 70 U/L. Antgeno de superficie de la hepatitis B srico positivo y anticuerpos de foco de hepatitis B. espcimen de biopsia heptica: hepatitis periportal y necrosis irregular (n.t. por partes, poco sistemtico) (ahora

llamado hepatitis interface); indicaciones iniciales de una extensin entre los tractos portales y las venas centrales. Diagnstico: Hepatitis B crnica con necrosis irregular. Valor de la Deficiencia asignada: 21%. La clasificacin se encuentra en la clase 2, Se predetermina un 21% basado en la enfermedad heptica crnica. Esto permanece en un 21% ya que tanto los resultados del examen fsico como los resultados de prueba son tambin de la clase 2. Comentario: Evidencia documentada de una hepatitis activa crnica; puede realizar normalmente las AVD, aunque posee una vitalidad reducida. Funcin heptica afectada de leve a moderada. La hepatitis crnica implica 6 meses o ms de inflamacin; la nomenclatura para formas especficas reflejan mecanismos etiolgicos o patolgicos. Probable cirrosis; progresin a deficiencias de clases 3 o 4. El periodo de esta evolucin es menos previsible; puede recibir influencias mediante programas de tratamiento. La presencia prolongada de la hepatitis B se relaciona con un riesgo elevado de carcinoma hepatocelular. EJEMPLO 6.27 (Clase II - 30% a 42% de Deficiencia por enfermedad del hgado y deficiencia del 21% a 29% por deficiencia causada por enfermedad del tracto biliar). Persona: mujer de 46 aos de edad. Antecedentes: Maestra; preocupada por un prurito creciente, prdida del vigor y vitalidad disminuida. Aparicin de comezn hace 2 aos; anlisis bioqumico sanguneo de rutina. Niveles de fosfatasa alcalina srica elevada. No ingiri medicamentos conocidos que causaran colestasis; prueba de anticuerpos antimitocondriales positivo. Administracin de clorhidrato de ciproheptadina (Periactin) y clorhidrato de difenhidramina (Benadryl) 4 o ms veces al da para el prurito. Sntomas Actuales: Deficiencia reciente significativamente incrementado: incapaz de cumplir con todas las actividades diarias debido a una debilidad incrementada. Examen Fsico: Hiperpigmentacin generalizada, marcas por comezn, ictericia leve, cierto xantoma y posible esplenomegalia. No hay ascitis o hepatomegalia. Telangiectasias arneas en las extremidades. Estudios Clnicos: Anlisis de laboratorio: fosfatasa alcalina 4 veces a niveles normales; bilirrubina srica: 5.5 mg/dL, anticuerpo antimitocondrial positivo. Colangiografa retrgrada: conductos extrahepticos normales. Biopsia heptica: conductos biliares menores deteriorados; cicatrices consistentes con una cirrosis biliar primaria. Se cuestion un trasplante de hgado como consideracin prospectiva. Respondi solo mnimamente a varios protocolos de tratamiento. La colestasis subsecuentemente increment a 12 mg de bilirrubina srica. El individuo espera un trasplante de hgado bajo la disponibilidad de un donante. Diagnstico: Cirrosis biliar primaria. Valor de la Deficiencia asignada: 55% debido a una enfermedad en formula combinada con la deficiencia entre el tracto biliar y el hgado. La enfermedad del hgado es de clase 3 con una clasificacin inicial del 36% la cual es estacionaria por sus resultados de exmenes fsicos, aunque es modificada ascendentemente a un 39% debido a los resultados de prueba objetiva. Esto se combinar con valor de deficiencia del 29% debido a su enfermedad del tracto biliar (enfermedad irreparable clase 3 con resultados de prueba anormales e ictericia) hacia una deficiencia total del 55%. Comentario: La cirrosis biliar primaria es una enfermedad heptica implacablemente progresiva que conlleva a una deficiencia de clase 4. Un trasplante heptico ortotpico ofrece un beneficio significativo y se debe considerar como factor inicial. Actualmente la mayora de receptores reportan una mejora extraordinaria en la calidad de vida y muchos de ellos disfrutan de estilos de vida normales, aunque se requiere de la adhesin a las

terapias con medicamentos y algunas visitas de seguimiento. Esta mujer esta dentro de la clase 4 al ser asignada en la lista de espera del trasplante de hgado, pero un trasplante exitoso puede reducir en ltimas la deficiencia total de la persona. EJEMPLO 6.28 (Clase 4 Del 45% Al 65% de deficiencia por enfermedad heptica y Clase 3 del 20% al 29% de deficiencia por enfermedad de la vescula). Persona: mujer de 55 aos de edad. Antecedentes: Ataques repetidos de colecistitis aguda por 5 aos. Rechaza recurrir a cuidados mdicos debido a creencias religiosas. Sntomas Actuales: Episodios severos y progresivamente frecuentes de dolor del cuadrante superior derecho, nuseas, vmito, fiebre, ictericia, orina oscura y prurito. Incapaz de ejecutar muchas AVD por ms de un ao y se encuentra intermitentemente perturbada. Examen Fsico: Ictrica y caquctica, con dolor palpitante del cuadrante superior derecho. Orientada intermitentemente hacia lugar y ubicacin. Estudios Clnicos: Pruebas de laboratorio: obstruccin biliar y dao heptico avanzado. La ecografa revela clculos en la vescula biliar y un conducto biliar comn. Espcimen de biopsia heptica: cirrosis biliar avanzada. Rechaz cualquier consideracin de procedimiento invasivo que pudiera aliviar la enfermedad. Diagnstico: Cirrosis biliar, secundario a una obstruccin de los ductos biliares recurrente y progresiva. Valor de la Deficiencia asignado: 75% total de la persona basado en una enfermedad del tracto heptico y biliar. La enfermedad del tracto biliar rene todos los 3 criterios para una enfermedad de clase 3. La enfermedad heptica es completamente de clase 4. Combinando los grados de deficiencia mximo para cada uno (29% combinado con 65%) conlleva a una clasificacin de deficiencia del 75%. Comentario: Deficiencia severa e irreparable del hgado y la funcin del tracto biliar. Requiere de asistencia residente para realizar las AVD normales. La extirpacin laparoscpica de la vescula que contiene el clculo, la extraccin endoscpica de los clculos dentro del coldoco y una variedad de procedimientos radiolgicos, endoscpicos y de drenaje biliar quirrgicos pueden enormemente reducir la clasificacin total de la deficiencia. 6.3.8 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por enfermedad del Tracto biliar. Criterios de Valoracin del dao corporal debido a enfermedad del Tracto Biliar, los cuales se incluyen la estenosis del tracto biliar, clculos impactados; colangitis primaria y cirrosis biliar esclerosante. En caso de haber realizado estudios paraclnicos patolgicos, entre otros pruebas, se deben consignar los resultados de las ecografa, colangiografa transheptica percutnea, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), gammagrafa hepatobiliar, entre otros. Una enfermedad considerable de la vescula usualmente conlleva a una colecistectoma que por lo regular no causa sntomas o problemas significativos (0% de deficiencia). Las deficiencias en el tracto biliar y vesicular se consideran en la Tabla 6.11, las cuales se deben combinar con las deficiencias a nivel heptico, en los casos en que ambas estn presentes. Los antecedentes clnicos son el factor principal.

Tabla 6.11
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%)

Criterios para el reconocimiento y la evaluacin de las deficiencias por enfermedad del tracto biliar
Clase 0 0 Clase 1 1% - 9% 1 5 9 (A B C ) Clase 2 11% - 19% 11 15 19 (A B C ) Clase 3 21% -29% 21 25 29 (A B C )

HISTORIAL (a) CLINICO

Historia previa de enfermedad del tracto biliar.

Predetermina Historia previa de enfermedad del tracto biliar o de colecistectoma Las pruebas de laboratorio y estudios de imgenes compatibles con enfermedad leve del tracto biliar.

Predetermina Presenta enfermedad del tracto biliar recurrente, reparable

RESULTAD OS OBJETIVOS

No presenta anormalidades en las pruebas.

Las pruebas de laboratorio y estudios de imgenes compatibles con enfermedad moderada del tracto biliar.

Predetermina Presenta enfermedad del tracto biliar recurrente, irreparable con colangitis recurrente Las pruebas de laboratorio y estudios de imagen son compatibles con insuficiencia crnica muy severa del tracto biliar

a): Factor Principal

6.3.9 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por Hernias. Los criterios para la evaluacin de la deficiencia causada por una hernia abdominal se encuentran sealados en la Tabla 6-12. Una intervencin exitosa tpica de hernia por lo general conlleva a deficiencia del 0%. En caso de que existan dolores causados por un atrapamiento del nervio residual, se debe valorar esta deficiencia en el captulo 13 de Deficiencia Por Alteraciones del Sistema Nervioso Central y Perifrico. La hernia diafragmtica se da un valor de deficiencia del 2% en caso de ser exitosamente intervenidas, o a un 5% de deficiencia en caso de no ser intervenidas y ser asintomticas. Si estas afectan la funcin digestiva, se deben valorar las deficiencias del tracto digestivo superior. En caso de que las hernias diafragmticas afecten la respiracin, se emplean los criterios para la enfermedad pulmonar restrictiva con el fin de otorgar el valor de la deficiencia. El factor principal son los resultados del examen fsico. Tabla 6.12
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) No hay signos de hernias EXAMEN (a) FSICO

Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por Hernias

Clase 0 0 Clase 1 5% 5 Clase 2 10% 10 Clase 3 20% 20 Clase 4
(a)

30% 30

Se palpa el defecto en las estructuras de la pared abdominal y / o protrusin leve en el sitio de defecto con aumento de la presin

Se palpa el defecto en las estructuras de la pared abdominal y protrusin en el sitio de defecto con aumento de la presin abdominal fcilmente

Se palpa el defecto en las estructuras de la pared abdominalpersistente y la protrusin es irreductible

Se palpa el defecto en las estructuras de la pared abdominal y presenta protrusin irreparable o defecto significativo.

abdominal fcilmente reducibles. a): Factor Principal nico.

reducibles

EJEMPLOS EJEMPLO 6.29 Hernia (Clase 1 - Deficiencia Del 1% Al 5%) Persona: mujer de 60 aos de edad. Antecedentes: Colecistectoma por clculos en el tracto hace 3 aos. Tratamiento Pos operatorio sin novedades. Sntomas Actuales: No hay malestares; alimentacin adecuada; no hay molestias abdominales. Examen Fsico: Incisin oblicua sana en el cuadrante superior derecho; defecto palpable en la zona media. Protrusin leve visible en este sitio en el momento en que la persona se levanto de la posicin supina. No existe dolor o incomodidad en la regin cicatrizada la cual la persona percibi como antiesttica. Estudios Clnicos: Ninguno. Diagnstico: Hernia incisional sin complicaciones. Valor de Deficiencia asignado: 1%. Los resultados fsicos la ubican en la clase 1, valor inicialmente asignado es del 3%: sin embargo, la ausencia de sntomas la desplaza 1 grado de forma descendente a una deficiencia del 1%. Comentario: Hernia incisional asintomtica con solo un malestar leve. No existe un riesgo significativo de complicaciones. No existen limitaciones en la capacidad de ejecutar las AVD. En caso que la persona estuviera demasiado molesta o limitada por una hernia mayor, sus antecedentes perteneceran a al clase 3 y su deficiencia a determinar sera del 5%. EJEMPLO 6.30 Hernia (Clase 2 - Deficiencia del 7% al 13%) Persona: hombre de 50 aos de edad. Trabaja repartidor de encomiendas y/o entrega de paquetes. Antecedentes: Varios aos de protrusin recurrente en el rea inguinal derecha ocasionada por ejercer una presin intra abdominal incrementada por esfuerzo excesivo. Percibida por primera vez en el sitio de trabajo. Sntomas Actuales: Protrusin visible con los movimientos intestinales; l mismo reduce la hernia; no existe incomodidad. Examen Fsico: La gran protrusin en la base del escroto; se redujo fcilmente y sin dolor. Rechaz una intervencin quirrgica recomendada, siendo consciente de las posibles consecuencias por no dejarse practicar la herniorrafias. Aceptando restriccin en el manejo de cargas fsicas. Estudios Clnicos: Ninguno. Diagnstico: Hernia inguinal indirecta derecha reducible. Valor de la Deficiencia asignada: 10%. Los resultados fsicos lo sitan en la clase 2. Permanece en la clasificacin predeterminada del 10% por sus sntomas los cuales tambin se ajustan a la clase 2. Comentario: Esfuerzo restringido; eligi vivir con limitacin. La hernia fue aceptada como un factor relativo al trabajo. Consciente de las posibles consecuencias de una hernia inguinal no intervenida; rechaz la operacin. No existe deficiencia de las AVD sedentarias normales. EJEMPLO 6.31 Hernia (Clase 2-Deficiencia del 16% al 2%) Persona: hombre de 64 aos de edad.

Antecedentes: Prximo a pensionarse; hernias inguinales, bilaterales, recurrentes, a pesar de 3 intentos previos de intervencin: 2 al lado derecho y 1 al lado izquierdo. Se niega a presentarse para intervenciones adicionales. Sntomas Actuales: Incomodidad frecuente. No sobrevienen complicaciones. Examen Fsico: Protrusiones solo parcialmente reducibles. Estudios Clnicos: Ninguno. Diagnstico: Hernias inguinales bilaterales recurrentes a partir de herniorrafias infructuosas. Valor de la deficiencia asignada: 22%. Los resultados fsicos los ubican en la clase 3, valor predeterminado 19%. Esto se ajusta de forma ascendente a un 22%, el tope mximo de esta clasificacin, teniendo en cuenta que sus antecedentes son de la clase 4. Comentario: Hernias inguinales recurrentes solo parcialmente reducibles a pesar de una intervencin quirrgica repetida. Individuo obligado a utilizar un mecanismo de apoyo. Incomodidad inguinal frecuente. Con restriccin en la realizacin de las AVD normales incluyendo prcticas deportivas. Posible peligro si el mecanismo de apoyo ejerce una presin local en la hernia parcialmente reducida. Sugiera intentos de intervencin adicionales con un posible empleo de una malla de refuerzo. 6.4 Bibliografa. 1. Percentiles de Estatura por edad y Peso por edad. (2000). Centros para el control y prevencion de las Enfermedades. http://www.cdc.gov/growthcharts

CAPITULO 7 DEFICIENCIA DEL SISTEMA URINARIO Y REPRODUCTOR Autor: Md. Hermes R. Surez Vega Estructura del captulo 7.1 Objetivo 7.2 Principios de evaluacin y Definiciones 7.2.1. Uso y va de administracin de los medicamentos 7.2.2. Modificacin de la dieta 7.2.3. Procedimiento (monitoreos) basado en los niveles de creatinina en sangre 7.2.4. Metodologa para la determinacin del grado dentro de una clase de deficiencia o deficiencia 7.3 Procedimientos y Criterios Generales 7.3.1 Sistema urinario 7.3.2. Sntomas y signos 7.3.3. Descripcin de estudios clnicos. 7.4 Tracto urinario superior. 7.4.1. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por alteraciones del tracto urinario superior 7.4.2 Derivacin del tracto urinario superior 7.4.3. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de la vejiga. 7.4.4 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de la uretra. 7.5 rganos reproductivos masculinos 7.5.1 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad del pene 7.5.2. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por alteraciones del escroto 7.5.3. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad del testculo, el epiddimo y el cordn espermtico 7.5.4. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de la prstata y de las vesculas seminales 7.6. rganos reproductivos femeninos 7.6.1. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina 7.6.2. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el tero. 7.6.3. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de las trompas de Falopio y el ovario ndice de tablas Tabla 7.1 Puntuacin segn frecuencia de uso de medicamentos va enteral y/o tpica. Tabla 7.2 Puntuacin segn frecuencia de uso de medicamentos Parenterales. Tabla 7.3. Puntuacin segn modificacin de la dieta. Tabla 7.4 Puntuacin segn controles de creatinina en sangre Tabla 7.5 Clasificacin de los signos y sntomas segn su frecuencia. Tabla 7.6 Clasificacin segn porcentaje de compromiso funcional anatmico

Tabla 7.7 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por desordenes del tracto urinario superior Tabla 7.8 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por derivaciones del Tracto Urinario Superior Tabla 7.9 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedad de la vejiga Tabla 7.10 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedad de la uretra Tabla 7.11 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad del pene. Tabla 7.12 Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por alteraciones del escroto Tabla 7.13 Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por enfermedad del testculo, el epiddimo y el cordn espermtico Tabla 7.14 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de la prstata y de las vesculas seminales Tabla 7.15 Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina Tabla 7.16 Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el tero. Tabla 7.17 Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de las trompas de falopio y el ovario 7.1 Objetivo Proveer los criterios clnicos para la evaluacin de la deficiencia dada por la anormalidad prdida parcial total de la estructura o de la funcin permanente y definitiva relacionada con los Sistemas Urinario y/ Reproductor. Excluye: La patologa neoplsica y los rganos que se afecten por compromiso del sistema urogenital. Deficiencias que deben ser valoradas en los captulos correspondientes aplicando la frmula o tabla de valores combinados de deficiencias. 7.2 Principios de Evaluacin y Definiciones. El Manual nico de Calificacin de Invalidez - MUCI tiene en cuenta que ciertos medicamentos y tratamientos que reciben los personas para el manejo de algunas enfermedades, causan algn grado de deficiencia por los efectos secundarios o que interfieren en las actividades de la vida diaria (AVD); esto se conoce como CARGA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO de la persona (CAT), ya descrita en el capitulo dos. La puntuacin del CAT se sumar al valor de la deficiencia obtenida por tabla segn indicaciones, especialmente por uso de dilisis y el uso de altas dosis de esteroides a largo plazo (ms de 2 aos sobre una dosis diaria), los cuales estn asociados con algunos efectos sistmicos adversos llegando a causar en algunas personas insuficiencia renal. Es as que en este captulo se hace nfasis en la CAT, con relacin a lo visto en otros captulos, de acuerdo a las siguientes reglas: 7.2.1. Uso y va de administracin de los medicamentos La CAT evala la frecuencia de uso y la va de administracin de los medicamentos reflejado a travs un nmero determinado de puntos. Se debe determinar la va de administracin de uso de los medicamentos y seleccionar la tabla 7.1 cuando esta administracin sea va enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival) y/ tpica; selecciona la tabla 7.2 cuando esta va de administracin sea parenteral. En caso de haber ms de 1 medicamento para ambas vas de administracin, se tendr en cuenta el medicamento de mayor frecuencia de dosificacin. Luego se asigna los puntos respectivos por el medicamento de mayor frecuencia de dosificacin por cada una de las vas de

administracin. Por ltimo se totalizan los puntos asignados segn las tablas 7.1 y 7.2 as se obtiene la puntuacin total dada por el uso de medicamentos. Tabla 7.1. Puntuacin segn frecuencia de uso de medicamentos va enteral y/o tpica.
Frecuencia de dosificacin Puntos Ocasional, no diaria 1 1-2- por da 2 > de 2 por da 3

Tabla 7.2. Puntuacin segn frecuencia de uso de medicamentos Parenterales.

Frecuencia de dosificacin Puntos Una vez o menos por semana 2 > Una vez por semana pero inferior a una vez al da 3 1-2- por da 4 > de 2 por da 5

7.2.1. Modificacin de la dieta. Las modificaciones dietticas: La CAT evala el control de la dieta necesaria para controlar o modificar una enfermedad renal, reflejado a travs un nmero determinado de puntos. Algunas condiciones renales requieren modificacin de la alimentacin. El grado en que la modificacin de la dieta sea necesaria vara de persona a persona, as como el grado en que las personas cumplan con estas modificaciones. El punto de CAT se evala para la modificacin de la dieta, cuando la persona requiere de estas. Con base en la historia clnica se observan las restricciones dietticas modificaciones nutricionales a nivel general, no por cada alimento (ver tabla 7.3).

Tabla 7.3. Puntuacin segn modificacin de la dieta.

Modificacin Puntos Modificaciones nutricionales mnimas 2 Modificaciones nutricionales moderadas 5 Modificaciones nutricionales severas 10

Procedimiento (Monitoreos) Basado En Los Niveles De Creatinina En Sangre. Son los procedimientos necesarios de base para monitorear la enfermedad renal (siglas en ingls: PBI Procedure Based Impairment). LA CAT refleja las consecuencias de la intervencin corporal bajo procedimientos para mantener el control de la enfermedad. Los puntos son otorgados segn intervenciones requeridas (monitoreos) para el control de la enfermedad y que en un momento interfieren con las actividades de la vida diaria (AVD). Actualmente, este mtodo se aplica para vigilar los niveles de creatinina en sangre de la persona con patologa renal, pero puede ser utilizado como un modelo si existen otros tipos de control. (Ver tabla 7.4).
7.2.2.

Tabla 7.4 Puntuacin segn controles de creatinina en sangre

Procedimiento Puntos Monitoreo de depuracin de creatinina una vez por da 1 Monitoreo de depuracin de creatinina dos veces por da 2 Monitoreo de depuracin de creatinina tres veces por da 3 Monitoreo de depuracin de creatinina 4 ms veces por da 4

Se suman los puntos obtenidos de cada tabla aplicada, asignndose un total de puntos por la CAT, a la deficiencia final obtenida.

Las enfermedades de otros sistemas (por ejemplo, el sistema hematopoytico, endocrino neurolgico) pueden producir deficiencia en el sistema urinario o reproductivo. Estas deficiencias se deben combinar con las deficiencias del sistema urinario reproductivo. Por ejemplo, la enfermedad renal puede causar anemia, esta debe ser valorada en la deficiencia hematopoytica; una lesin cerebral intracraneal por encima de la protuberancia produce hiperreflexia de la vejiga, una lesin cerebral intracraneal por debajo de la protuberancia, no slo causa hiperreflexia en la vejiga sino tambin compromete el esfnter detrusor de la vejiga, deficiencias que deberan ser valoradas en los captulos respectivos. La disfuncin del tracto urinario se puede originar por una lesin lumbosacra por debajo de la vrtebra T10, en este caso se aplica la formula o tabla de valores combinados con la deficiencia msculo esqueltica del SNC, segn el grado de compromiso en los captulos respectivos. Para asignar la clase de deficiencia, se debe revisar y evaluar el historial clnico, los hallazgos fsicos y los resultados de las pruebas clnicas objetivas. Entre las consideraciones para determinar la deficiencia, incluyen el grado en que la enfermedad afecta la funcin especfica y global del sistema urinario y reproductivo, as como el impacto de la medicacin, la necesidad peridica de realizar procedimientos y la modificacin del estilo de vida o interferencias en las actividades de la vida diaria-AVD. 7.2.4 Metodologa para la determinacin del GRADO dentro de una CLASE de deficiencia. Los criterios de deficiencia generalmente utilizados en este captulo sobre el Sistema Urinario Y Reproductor incluyen antecedentes y resultados clnicos. Se emplean tablas de reconocimiento y evaluacin de deficiencias que incluyen la clase a la cual pertenece la deficiencia (clase) y el grado de severidad (grado) dentro de cada clase. La decisin para asignar la clase, est basada en el factor principal determinante de la deficiencia, definido claramente en las tablas de cada rgano evaluado dentro del sistema. Lo anterior una vez la persona haya alcanzado la MEJORIA MEDICA MAXIMA (MMM). El examinador debe utilizar los factores moduladores para asignar valores diferentes al predeterminado dentro de la misma clase, que fue dado por el factor principal, siendo posible descender ascender el valor predeterminado dentro de la misma clase. Para mayor ampliacin sobre esta metodologa ver capitulo 2. A menos que se especifique lo contrario, el historial clnico es el factor principal, utilizado en todas las tablas del sistema urinario y reproductor. En la mayora de las circunstancias, es el nico factor. 7.3 Procedimientos y Criterios Generales 7.3.1 Sistema Urinario. El sistema urinario est formado por el tracto urinario superior (riones y urteres), la vejiga y la uretra. El parnquima de los riones produce orina, que es conducida a travs de los clices renales, la pelvis, los urteres, la vejiga y la uretra. Los riones son un rgano regulador homeosttico, a medida que los riones y los conductos presenten alteraciones pueden ir afectando a la persona, empezando por cambios mnimos no detectados, y cambios clnicamente detectados hasta una marcada deficiencia de las nefronas, seguida de la prdida de la funcin renal y gran compromiso en la conduccin de la orina. La vejiga almacena, controlada voluntariamente, permitiendo retenciones de orina hasta por varias horas normalmente. La disfuncin de la vejiga se puede dar por condiciones patolgicas, dentro o fuera del sistema urinario. Dentro del sistema urinario estn los tumores de vejiga, clculos y lesiones inflamatorias locales causantes de deficiencia del mismo.

En las mujeres, la uretra es un conducto urinario con un esfnter voluntario. En los hombres, la uretra tiene un esfnter voluntario y msculos de propulsin, siendo un conducto en comn para conducir la orina y para la eyaculacin seminal. En forma permanente, se realizan derivaciones urinarias quirrgicas para compensar las prdidas anatmicas se realiza cistectoma para permitir el flujo de orina. Estas derivaciones deben ser valoradas en el captulo correspondiente a estomas quirrgicas, adems de evaluar la porcin afectada del tracto urinario. Cuando se evala la deficiencia de cualquier segmento del sistema urinario, incluidas las deficiencias de todos los componentes de la parte superior e inferior del aparato debe valorarse junto con los estomas derivaciones quirrgicas para combinar los valores obtenidos por las deficiencias correspondientes. (Ver formula o tabla de valores combinados). 7.3.2 Sntomas y signos. Los sntomas y signos presentados por enfermedad del tracto urinario superior van desde cambios en la orina, edema, adinamia, astenia, prdida de apetito y de peso; anemia, uremia, dolor de espalda, de abdomen o dolor a nivel del ngulo costo vertebral, hematuria, escalofros y fiebre; hipertensin y sus complicaciones; cambios en la apariencia de la orina o de sus sedimentos y causar cambios bioqumicos en la sangre. La enfermedad renal, especialmente en las primeras etapas, puede hacerse evidente slo por los resultados de laboratorio. Los sntomas y signos presentados por enfermedad de la vejiga van desde aumento en la frecuencia urinaria, disuria, nicturia, nocturia, incontinencia y retencin urinaria; hematuria, leucocituria, obstruccin por clculos urinarios y masa suprapubica. Entre los sntomas y signos por enfermedad de la uretra, se encuentran disuria, disminucin del chorro urinario, retencin e incontinencia urinaria, fimosis, para fimosis, masas peri uretrales y disminucin del calibre urinario. Como es el caso de otros captulos, los signos y sntomas pueden ser clasificados segn su frecuencia en: (ver tabla 7.5). Tabla 7.5 Clasificacin de los signos y sntomas segn su frecuencia.
Clasificacin segn presentacin de los sntomas y signos / tiempo Nunca u ocasionalmente Frecuente Continuo Porcentaje de presentacin de signos y sntomas / da (con en el entendido que estos niveles de precisin son imposible de lograrlos clnicamente) Hasta el 33% del tiempo Entre el 34% y un 66% del tiempo 67% ms del tiempo

De acuerdo al examen fsico encontrado, el compromiso funcional o anatmico se clasifica en: Tabla 7.6 Clasificacin segn porcentaje de compromiso funcional anatmico
Clasificacin Mnimamente anormal Alteracin leve Alteracin moderada Alteracin severa Alteracin muy severa Porcentaje anatmico funcional comprometido Anormalidad anatmica funcional no mas del 10%Generalmente asintomtico Compromiso entre el 11% y el 25% Compromiso entre el 26% y el 50% Compromiso entre el 51% y el 75% Mayor del 75%

7.3.3 Descripcin de Estudios clnicos. Dos pruebas clnicas son de utilidad para la determinacin de la funcin renal: Creatinina srica y creatinina en la orina; criterios que evalan la funcin del tracto urinario superior.

El nivel de creatinina en sangre refleja la funcin renal global. En condiciones normales de hidratacin, el nivel de creatinina srica debe ser inferior a 133 micras / Litro (1,5 mg /dl). La tasa de filtracin glomerular, mide la creatinina endgena en orina, da una estimacin cuantitativa de la poblacin total de funcionamiento de nefronas. La recoleccin de orina por largo tiempo, da mas confiabilidad en las mediciones de la funcin renal. Los rangos normales de creatinina en orina es de 130 a 200 L / 24 horas (90 a 139 ml / min) para los hombres y 115 a 180 L / 24 h (80 a 125 ml / min) para las mujeres. En caso de existir discrepancias con estos valores o de necesitar informacin adicional, se incluyen otras pruebas adicionales tales como estudios de metabolismo, pruebas de electrolitos o sustancias qumicas, osmolaridad de orina, anlisis de orina, estudios radiolgicas, y / o estudios con istopos. El dao del parnquima y la evaluacin de anormalidades del conducto pueden requerir procedimientos de diagnstico como exmenes de laboratorio bioqumico, cistoscopia, biopsia, arteriografa, radiografa de las vas urinarias, tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica nuclear (RMN). Otros estudios tiles en la evaluacin de la funcin de la vejiga incluyen cistoscopia, cistografa, cistouretrografa miccional, cistometra, uroflometria, anlisis de orina y urocultivo. Tambin se tienen estudios para evaluar la funcin uretral mediante la uretroscopia, uretrografa, cistouretrografa, la endoscopia, y cistometrografa. 7.4 Tracto Urinario Superior. 7.4.1. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por alteraciones del tracto urinario superior. Los criterios para reconocer y evaluar la deficiencia del tracto urinario superior se encuentran en la tabla 7.7. El historial clnico es el factor principal. La depuracin de creatinina, es el factor ms preciso de la funcin renal, es un factor modulador importante en cada clase ya que cuantifica el grado de deficiencia del tracto urinario superior. Tambin muestra la gravedad y la magnitud del dao cuando otras pruebas diagnosticas describen deficiencias intermitentes persistentes. Las personas con disfuncin del tracto urinario superior requieren tratamiento con medicamentos o dilisis. La CAT puede ser fuente principal de deficiencia funcional del individuo debido al suministro de medicamentos y a los procedimientos de control, descritos en el capitulo de Deficiencia Por Alteraciones Del Sistema Endocrino e incluye una estimacin con la probabilidad de impactar sobre los efectos secundarios complicaciones (ej. infecciones) o sobre los procedimientos que se utilizan para el control. Cuando la deficiencia renal requiere de dilisis peritoneal o hemodilisis genera un valor entre 55% a 75%, descrito en la tabla 7.7 clase 4. El trasplante renal exitoso mejora notablemente la funcin renal, sobre esta base y por las implicaciones clnicas que pueda tener, se asigna entre un 16% y el 32% de deficiencia clase 2-. Sin embargo los transplantados requieren de una observacin permanente con medicacin continua, lo que puede aumentar este valor. Por esta razn, segn el tipo, la frecuencia, la va y la dosis de dosificacin; as como segn los procedimientos, frecuencia de pruebas que requiera para el control, y sobre todo si es invasiva, estas personas pueden aumentar an ms el valor porcentual de la deficiencia, basada en las implicaciones funcionales de estas intervenciones. Tambin se deben valorar las deficiencias dadas por las complicaciones de la enfermedad del tratamiento, como son el sndrome de Cushing y la osteoporosis. Deficiencias que se deben combinar con la frmula o tabla de valores combinados. Desde el punto de vista fisiolgico, una persona con un solo rin, puede tener una funcin renal normal, en general debido a la eficiencia del rin nico. Sin embargo con

un solo rin, se pierde un factor de seguridad normal, por lo que a esta persona se le debe asignar un 10% de deficiencia.

TABLA 7.7
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%)

Criterios para la evaluacin de las deficiencias por desordenes del tracto urinario superior
Clase 0 0 Clase 1 1% - 13% 1 4 7 10 13 ( A B C D E) Clase 2 16% - 32% 16 20 24 28 32 ( A B C D E) Clase 3 36% -52% 36 40 44 48 52 ( A B C D E) Clase 4 55% - 75% 55 60 65 70 75 ( A B C D E)
(a)

Historial clnico

(b)

Tiene antecedentes de enfermedad del tractor urinario superior y presenta recuperacin completa.

Predeterminado Solamente funciona un rin presenta sntomas signos ocasionales que no requieren tratamiento (por ejemplo, calculo renal)

Predeterminado Presenta trasplante renal exitoso tiene sntomas signos ocasionales de enfermedad del tracto urinario superior o disfuncin que hace necesaria la vigilancia continua y tratamiento mdico (por ejemplo, pielonefritis crnica)

Presenta signos fsicos o prueba del tracto urinario superior con alteracin moderada en forma Sntomas fsicos y continua que hace pruebas clnicas necesaria la vigilancia (c) encontradas peridica y requiere tratamiento frecuente (por ejemplo, pielonefritis crnica) Test de funcin Disminucin de la funcin Disminucin de la funcin Disminucin de la funcin Disminucin de la funcin renal normal del tracto superior, del tracto superior, del tracto superior, del tracto superior, mediante resultado de mediante resultado de mediante resultado de mediante resultado de Pruebas funcin depuracin de creatinina depuracin de creatinina depuracin de creatinina depuracin de creatinina (d) renal de 75 a 90 L / 24 h (52 a de de por debajo de 62,5 ml / min) 60 a 74 L / 24 h (40 a 51,5 40 a 59 L / 24 h (28 a 39 40 L / 24 h (28 ml / min) ml/min) ml / min) a): Si el factor principal de una persona corresponde a la clase 4 y el examen fsico y / o pruebas objetivas son tambin coherentes con esta clase, el mdico laboral puede optar por utilizar las ms altas calificaciones en la clase 4, que caracteriza a un menoscabo considerable. b): Factor principal. Si esta en la clase 4, elija el valor correspondiente al 55% si la dilisis es peritoneal, elija el valor del 65% si es hemodilisis dos veces a la

Mnimamente anormal o asintomtica.

Presenta signos intermitentes de enfermedad del tracto urinario superior con alteracin leve que no requieren tratamiento continuo o vigilancia permanente.

Predeterminado Presenta sntomas signos frecuentes de enfermedad del tracto urinario superior Disfuncin que no estn completamente controlados por el tratamiento mdicoquirrgico continuo. (Por ejemplo, la insuficiencia renal con dilisis intermitente). Presenta signos fsicos o prueba del tracto urinario superior con alteracin severa.

Predeterminado Presenta sntomas signos continuos de enfermedad del tracto urinario superior disfuncin a pesar del tratamiento mdicoquirrgico continuo deficiencia de la funcin renal a largo plazo. Requiere de dilisis peritoneal o hemodilisis a largo plazo. Presenta signos fsicos o prueba del tracto urinario superior con alteracin muy severa y continua.

semana, y el valor correspondiente al 75% si es hemodilisis 3 veces a la semana. No anticipamos que las personas de la clase 4, tengan hallazgos fsicos o pruebas de funcin renales compatibles con otra clase diferente a la 4, de modo que estos factores no principales, no son modificadores de esta clase 4. c): Incluye sntomas fsicos y pruebas clnicas encontradas de laboratorio procedimientos diagnsticos. d): La depuracin de creatinina se modifica aproximadamente en 6,5 ml / min, por cada 10 aos, despus de los 40 aos de edad. Las personas mayores de 40 aos deben ser evaluadas ajustando estos valores o aadiendo un mltiplo apropiado de 6,5 ml / min de creatinina (por cada 10 aos de edad, en los mayores de 40) antes de clculo del ndice de discapacidad.

EJEMPLOS EJEMPLO 7.1: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 0 Deficiencia del 0%) Persona: Hombre, 22 aos de edad, asintomtico, examen fsico normal Historial clnico: Dolor de espalda, fiebre, hematuria, dolor de cabeza, present hipertensin arterial a la edad de 20 aos durante un cuadro de amigdalitis aguda por estreptococo beta hemoltico. En el momento de la evaluacin mostr hematuria; 2,4 gramos de protenas/ orina de 24 horas; depuracin de creatinina de 72 litros / orina de 24 horas (50 ml / min). A los 6 meses se encontr una depuracin de creatinina de 130 l / 24 h (90 ml/min). Estudios clnicos: Uroanlisis: normal. Depuracin de creatinina: 158 L / 24hs (110mL/min). La biopsia no mostr enfermedad renal. Diagnostico: Glomerulonefritis estrepcocica aguda con recuperacin completa. Deficiencia asignada: 0% Comentario: Presento una recuperacin completa sin secuelas. EJEMPLO 7.2: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 1 Deficiencia del 1% al 13%) Persona: Hombre de 40 aos de edad Historial clnico: Clico renal agudo. Expulsin de clculos renales pequeos. Dos episodios previos por clico renal. Se resolvieron con expulsin espontnea de los clculos renales. Estudios clnicos. Urograma excretor normal, estudios no evidenciaron enfermedad metablica; depuracin de creatinina y fenol sulfadeina dentro de limites normales. Diagnostico: Clculos renales recurrentes. Valor de deficiencia asignado: 1%. Al presentar variedad de sntomas intermitentes, se asigna la clase 1, pero al no encontrar signos fsicos positivos, con una funcin renal normal, la deficiencia se ubica 2 grados por debajo del valor predeterminada inicialmente, es decir que pasa de literal C al A, siendo el grado ms bajo de la clase. Comentario: Se asigna la clase 1, basado en la expectativa de que se repitan los clculos por la historia natural de la enfermedad, considerando que de vez en cuando el clico renal, puede afectar la funcin sexual y AVDs. EJEMPLO 7.3: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 1 Deficiencia del 1% al 13%) Persona: hombre de 45 aos edad Historial clnico: Present cuadro de nefritis en la infancia; drenan absceso apendicular por apendicitis. Produccin de orina normal en el pos operatorio. Creatina en sangre: 248 micromol/L (2.8mg/dl). La convalecencia fue prolongada, mejor la anemia y su estado general, durante la recuperacin requiri restricciones leves a moderadas en la dieta. Sntomas actuales: Se siente bien 12 meses despus de la apendicetoma y realiza las actividades de la vida diaria. Disminucin del ejercicio competitivo al desarrollar actividades sociales (por ejemplo, baloncesto). Examen fsico: Sin hallazgos, con excepcin de la cicatriz quirrgica en el cuadrante inferior derecho. Estudios clnicos: Orina: 0,75 g/24 hs de protena. Urografa excretora: no muestra anormalidades. Depuracin de creatinina: 60 a 70 L/24 h (42 a 49 ml / min). Diagnostico: Persistencia de proteinuria despus de la nefritis, agravada por la ciruga aos despus.

Valor de la deficiencia asignada: 13%. Basado en los sntomas, se clasifica en la clase 1, valor predeterminado literal C (7%), pero se ajusta al literal E (13%) por presentar valores anormales de laboratorio y depuracin de creatinina. Sntomas actuales: al suspender la medicacin antibacteriana, se exacerban los ataques de pielonefritis. EJEMPLO 7.4: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 2 Deficiencia del 16% al 32%) Persona: Hombre de 52 aos Historial clnico: Fibrosis retroperitoneal; reconstruccin quirrgica del urter izquierda por presentar dao funcional severo. Estudios clnicos: Urografa excretora: Presenta reflujo vesicoureteral, sin mostrar dao anatmico, ni funcional. Depuracin de creatinina para la edad: 100 L / 24 h (69 ml/min) Examen fsico: Sensibilidad en el flanco izquierdo. Diagnostico: Pielonefritis activa crnica unilateral secundario a reflujo vesicoureteral. Valor de deficiencia asignado: 16%. Valor inicial de la clase 2, grado C (24%). Los estudios urogrficos corresponden a la clase 2; la depuracin de creatinina normales clase 0. Lo anterior hace que descienda dos valores, es decir pasa del literal C al A, corresponde un valor del 16%. EJEMPLO 7.5: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 2 Deficiencia del 16% al 32%) Persona: Mujer de 50 aos Historial clnico: Operacin exitosa por adenoma de paratiroides. Ataques peridicos de pielonefritis por clculos residuales en ambos riones, con expulsin espordico de clculos. Recibe antibiticos diariamente para controlar la infeccin del tracto urinario por ataques de pielonefritis. Sntomas actuales: fiebre alta ocasional, escalofros y dolores de espalda cuando esta sintomtico, siendo incapaz de realizar muchas de las AVD. Examen fsico: Sensibilidad en ambos flancos. Estudios clnicos: Depuracin de creatinina para la edad: 65 l / 24 h (45ml / min). Urografa excretora: deformidad pielocalicial bilateral; Tamaos de los riones sin cambios en los ltimos tres aos. Diagnostico: Clculos renales y pielonefritis crnica bilateral Valor de la deficiencia asignado: 24%. Al considerar el historial clnico, examen fsico y las pruebas de funcin renal corresponden a la clase 2, grado C, es decir 24%. Esta deficiencia se debe combinar con la deficiencia dada por insuficiencia paratifoidea (ver el respectivo captulo). Comentarios: Se pueden prevenir las complicaciones con aumento de la ingesta de lquidos y cumpliendo con la medicacin diaria. EJEMPLO 7.6: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 2 Deficiencia del 16% al 32%) Persona: Hombre de 28 aos Historial clnico: hemodilisis por azoemia marcada y oliguria secundario a Glomerulonefritis crnica progresiva. El trasplante renal xitoso, madre donante. Funcin renal buena. Tratamiento de mantenimiento con azatiopina y prednisolona; en estrecha observacin para el desarrollo de la osteoporosis. Sntomas actuales: asintomtico Examen fsico: Fascies cushinoides. Estudios clnicos: Depuracin de creatinina: 108 L/24 h (75 ml /min

Diagnstico: Transplante renal funcional. CAT: se asigna 3% adicional por el uso permanente de prednisolona Valor de deficiencia asignado: 19%. Valor asignado inicialmente por transplante renal del 24%. Se ajusta al 16% (desciende 2 grados) esto por corresponder los hallazgos del examen fsico y el test de depuracin de la creatinina a la clase 1. Se adiciona un 3% por la CAT, que conduce a una deficiencia del 19%. Comentario: Se revaluar en caso de presentar complicaciones infecciosas por la terapia inmuno supresiva. EJEMPLO 7.7: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 2 Deficiencia del 36% al 52%) Persona: Hombre de 48 aos Historial clnico: Clculos renales en los clices menores de ambos riones. Mltiples endoscopias y remocin quirrgica de los clculos. Requiere de medicacin con antibiticos diariamente. Sntomas actuales: Escalofros y fiebres peridicas y dolor de flanco. Pasa varios das al mes sintomtico en la casa. Estudios clnicos: notable disminucin de un rin; cambios pielogrficos en la arquitectura bilateral de ambos riones en comparacin con cirugas previas y pielonefritis recurrentes. Depuracin de creatinina: 65l/24 h (45ml/min), infeccin urinaria. Diagnstico: Clculos renales con pielonefritis recurrente. Valor de la deficiencia asignada: 44%. Inicialmente se clasifica en la Clase 3, grado C (44%) basados en la falta de control completo de los sntomas y signos a pesar de la medicacin. Presencia de cambios arquitectnicos anormales, infeccin urinaria y depuracin de creatinina de 45 l/min compatibles con la clase 3, mantenindose en el grado C. EJEMPLO 7.8: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 3 Deficiencia del 36% al 52%) Persona: Hombre de 48 aos Historial clnico: Accidente automovilstico con trauma cerrado de abdomen y hematuria. Realizan nefrectoma izquierda y reduccin abierta con fijacin interna de la fractura de fmur. El rin izquierdo presenta al examen histopatolgico isquemia e hipertrofia yuxtaglomerular. Presin arterial 150/90 mm Hg. Durante una semana requiri reposo en cama hospitalaria y luego la dieron de alta. Otros hallazgos retinopata hipertensiva. La presin arterial despus de 2 semanas: 240 / 160 mm. Hg, 155/95 mm Hg. 6 meses ms tarde, depuracin de creatinina: 58 L / 24 horas (40 ml / min), requiriendo 3 frmacos antihipertensivos dos veces al da y una dieta pobre en protenas. Sntomas actuales: Dolores de cabeza severos 16 meses despus del accidente. Examen fsico: Presin arterial: 170 / 110 mm Hg. Rin izquierdo nefrectomizado. Estudios clnicos: Depuracin de creatinina: 30 L / 24 h (21 ml / min), Aparenta cambios malignos hipertensivos por muestra de biopsia de rin derecho. Diagnstico: Hipertensin maligna bilateral por enfermedad vascular renal; status por nefrectoma izquierda. Valor de deficiencia asignado: 50%. El 44% por nefroesclerosis arterial que impide el control de los sntomas y signos, a pesar de tratamiento compatible con la clase 3. Se ajusta al 48% por el nivel de la depuracin de creatinina de la clase 4. A esto se le combina el 10% por nefrectoma. Dando un 50% - La deficiencia obtenida por la alteracin hipertensivo, se sumara en combinacin con la deficiencia por enfermedad renal. Comentario: Requiere monitoreo de la funcin renal y restriccin de protenas en la dieta.

EJEMPLO 7.9: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 3 Deficiencia del 36% al 52%) Persona: Mujer de 52 aos Historial clnico: Recibe dilisis intermitente. Necesita ayuda con algunas actividades cotidianas. Historia de nefritis. Su mdico le haba colocado en una dieta restringida en protenas. Sntomas actuales: Fatiga crnica Estudios clnicos: Hemoglobina: 80 g / l (8 gs /dl) .Creatinina en sangre: 0.24 g mol/L (2.1md / dl), Glomerulonefritis difusa bilateral por biopsia renal. Riones contrados con arquitectura normal pielocaliceal evidenciado con la urografa excretora. Depuracin de creatinina: 32 L/24 (ajustada a al edad. 38.5 L / 24 hs). Diagnstico: Glomerulonefritis crnica con atrofia renal. Valor de Deficiencia asignada: 48%. Se predetermina inicialmente un valor del 44% (clase 3 grado C) por presentar sntomas y signos continuos; Se asciende a 48% por que la depuracin de creatinina se encuentra en la clase 4. Comentarios: Monitoreo de la funcin renal. EJEMPLO 7.10: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 3 Deficiencia del 36% al 52%) Persona: Hombre de 44 aos Historial clnico: Historia familiar de enfermedad poliqustica renal. Hematuria macroscpica; dieta restringida en protenas. Hasta el episodio actual, trabaj con regularidad y se senta bien. Requiri moderadas restricciones nutricionales. Sntomas actuales: Presenta fatiga que a veces impide trabajar o participar en muchas de sus actividades habituales pero por lo dems es relativamente asintomtico. Experimenta periodos de dolor en el flanco. Examen fsico: normal. Estudios clnicos: Creatinina en suero: 707 a 884 Micro mol / L (8 a 10 mg /dl). Depuracin de creatinina: 35 L / 24 h (24 mL/ min). Por endoscopia y urografa retrograda presenta deformidades de carcter bilateral severa, final de la enfermedad renal poliqustico. Diagnstico: Enfermedad bilateral renal poliqustica; Insuficiencia renal avanzada. Valor de deficiencia asignado: 52%. El valor predeterminado inicial es de clase 3, grado C (44%) por la presencia significativa de sntomas y signos. El valor asciende al 52% por presentar depuracin de creatinina correspondiente a la clase 4. EJEMPLO 7.11: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 3 Deficiencia entre el 36% y el 52%) Persona: Mujer de 25 de aos Historial clnico: Desprendimiento grave de placenta previa. Depuracin de creatinina: 35 L / 24 h (24 ml/min). Por endoscopia y urografa retrograda presenta deformidades por enfermedad renal poliqustica. Dilisis peritoneal peridica. Anuria por 49 das, luego oliguria, incrementado la produccin de orina. Los niveles sricos de creatinina cayeron sin dilisis peritoneal despus de 60 das. Realiza algunas AVDs a pesar de estar gravemente comprometida su funcin renal 12 meses despus de anuria. Est en dieta con alimentacin baja en protenas, bajo en contenido de sodio y de potasio. Esta recibiendo medicamentos para tratar la hipertensin. Sntomas actuales: Presenta fatiga, requiriendo de siesta diaria. Examen fsico: Algunos cambios de piel bronceada. Estudios clnicos: Biopsia renal percutnea: necrosis renal cortical. Depuracin de creatinina: 11.5 L / 24 h (8 mL /min)

Valor de la deficiencia asignada: 52%. Basado en la historia de enfermedad renal. Ha requerido de dilisis, esto la ubica en la clase 3 (valor predeterminado, grado C: 44%). Las pruebas de funcin renal y los resultados objetivos, ambos pertenecen a la clase 4. Por lo tanto la deficiencia final asciende dos grados, es decir al 52%. Esto se debe combinar con la deficiencia obtenida por hipertensin arterial, en el captulo de enfermedad Cardiovascular. EJEMPLO 7.12: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 4 Deficiencia del 55% al 75%) Persona: Mujer de 56 aos. Historial clnico: Glomerulonefritis crnica progresiva. Anemia severa, azohemia y oliguria/anuria. Hemodilisis 2 veces por semana. Se siente bien en la mayora de las veces, 1 o 2 das despus del tratamiento. Necesita de dieta permanente con restriccin de protenas y potasio. Sntomas actuales: Nausea, letargo, y edema antes de la hemodilisis. Examen fsico: Caquctica, edema perifrico bilateral. Estudios clnicos: Hemoglobina 60 g / L (6 g/dl) Diagnstico: Falla renal crnica severa y anemia refractaria. Valor de la deficiencia asignada: 65%. Se clasifica en la clase 4, grado C (65%) por la necesidad de hemodilisis 2 veces a la semana. Por los hallazgos fsicos y la incapacidad para la produccin de orina podra aumentar su deficiencia final a 75% dependiendo de la evolucin mdica. Se debe combinar con el valor de deficiencia obtenido por la anemia. 7.4.2. Derivacin Del Tracto Urinario Superior. Tabla 7.8 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por derivaciones del Tracto Urinario Superior (a)
Tipo de Derivacin Porcentaje de Deficiencia (%) Urtero intestinal 10% Ureterostomia cutnea 10% Nefrostomia 15% a) Si hay ms de 1 de una derivacin, o la derivacin es bilateral, la calificacin de la segunda derivacin se debe combinar con la derivacin primera

EJEMPLOS EJEMPLO 7.13: Deficiencia por urter ileostoma Persona: Mujer de 52 aos Historial clnico: Exenteracin anterior de la pelvis y ureteroilestomia por carcinoma cervical. Cncer no recurrente desde hace 7 aos Extraccin de clculos de ambos riones. Sntomas actuales: Pielonefritis por estudios radiolgicos. Incluso con la mediacin continua permanente. Examen fsico: Sensibilidad dolorosa en el flanco. Estudios clnicos: Estudios radiolgicos: Pielonefritis. Depuracin de creatinina: 50L / 24 h (20 ml / min) Diagnstico: Ureteroilestomia, derivacin urinaria y Pielonefritis crnica bilateral. Valor de la Deficiencia asignada: 35%. Se determina con valor inicial de la clase 2, grado D (28%) basado en la historia clnica y las pruebas objetivas muestran pielonefritis crnica bilateral y depuracin de creatinina concordante con la clase 3; se adiciona en frmula combinada con 10% por presentar ureteroilestomia. Se debe combinar con las deficiencias encontradas a nivel de la vejiga, uretra, tero, Ca de crvix, etc.

EJEMPLO 7.14: Nefrostomia. Persona: Hombre de 56 aos de edad Historial clnico: Nefrostomia bilateral por enfermedad fibrtica y obliterativa desde hace 5 aos. Remocin de clculos renales. Se Intento sin xito reconstruccin quirrgica de la funcin de conducto. Infecciones urinarias que no responden al tratamiento. Realiza la mayora de AVDs sin ayuda Sntomas actuales: hematuria con el cambio de los tubos de Nefrostomia. Dolor de flanco y fiebre ocasional. Examen Fsico: Tubos de Nefrostomia en ambos flancos. Estudios clnicos: Depuracin de creatinina. 50 L / 24 (35 ml /min) Diagnstico: Enfermedad pieloureteral que requiere derivacin de ileostoma bilateral Valor de la Deficiencia asignada: 51% Al combinar Clase 2, grado E (32%) por enfermedad pieloureteral y 15% por cada nefrostomia. 7.4.3. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de la vejiga. El factor principal corresponde al historial clnico: Sntomas como urgencia urinaria, frecuencia, nocturna, incontinencia urinaria, goteo y dolor. TABLA 7.9 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedad de la vejiga
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 9% 1 5 9 (AB C ) Clase 2 11% - 19% 11 15 19 (A B C ) Clase 3 21% -29% 21 25 29 (A B C )
(a)

Historia de enfermedad de vejiga sin secuelas. Historial (b) clnico

Predeterminado Presenta sntomas ocasionales como nicturia, o goteo, con la funcin normal entre cada episodio.

Resultados Normales Las pruebas estn Las pruebas esta con de las alteracin severa muy anormales pruebas mnimamente severa. funcionales leves (d) vejiga (urodinamia) a): Si la persona cumple todos los criterios de la clase 3, se debe asignar el valor superior de la misma es decir el 29%. b): Factor principal: variedad de sntomas son urgencia, frecuencia, nocturia, incontinencia, goteo, y el dolor. d): Ver Tabla 7.4 Las pruebas de la vejiga pertinentes incluida TAC, la citologa de orina, cistoscopia, y estudios urodinmicos

Predeterminado Presenta sntomas frecuentes tales como dolor o prdida de control de la miccin a pesar del tratamiento continuo sntomas que requieren procedimiento de derivacin urinaria Las pruebas estn moderadamente anormales

Predeterminado Presenta poco o ningn control voluntario de la miccin o sntomas continuos a pesar del tratamiento

EJEMPLOS EJEMPLO 7.15: Enfermedad De La Vejiga (Clase 1 Deficiencia del 1% al 9%) Persona: Mujer de 41 aos de edad

Historial clnico: Hace 20 aos recibi tratamiento con radio al presentar fibromas uterinos. Hospitalizada por emergencia al presentar sangrado del tracto urinario secundario a telangiectasias de la vejiga post irradiacin. Sntomas actuales: Frecuencia urinaria moderada Examen fsico: adinamia Estudios clnicos: Estudios de sangre y orina son normales entre cada crisis, pero tiene hematuria importante y malestar cuando se producen estas crisis. Tiene telangiectasias de la vejiga. Diagnstico: Telangiectasias pos irradiacin de la de la vejiga. Valor de la Deficiencia asignada: 9%. Los sntomas estn en la clase 1, grado C (5%). Por presentar hematuria intermitente moderada y pruebas anormales, pertenecientes a la clase 2, se da el valor mayor de esta clase. Comentario: Requiere monitoreo permanente con cistoscopia. EJEMPLO 7.16: Enfermedad De La Vejiga (Clase 1 Deficiencia del 11% a 19%) Persona: Hombre de 42 aos de edad Historial clnico: Infeccin renal crnica, resistente a los antibiticos. Alivio insignificante con medicacin anti colinrgica dos veces al da. Buena condicin fsica general. No acepta derivacin urinaria. Sntomas actuales: Cistitis severa. Vaciamiento vesical cada 30 minutos. Utilizacin dispositivos para recogida de orina. No puede retener la orina el tiempo suficiente interfiriendo fcilmente en la ejecucin las AVDs. Examen fsico: Dolor a la percusin de la vejiga. Estudios clnicos: Orina: leucocitaria; hematuria microscpica. Por uridinamia presenta poca capacidad de retencin de la orina. Diagnstico: Cistitis crnica Valor de la Deficiencia asignada: 15%. Esto al clasificar inicialmente en clase 2, grado C. por la cistitis y por los resultados al examen fsico y pruebas clnicas. Comentarios: Requiere de cultivos de orina frecuentes. EJEMPLO 7.17: Enfermedad De La Vejiga (Clase 2 Deficiencia entre 11% a 19%) Persona: Mujer de 35 aos de edad Historial clnico: Aumento de la frecuencia urinaria, dolorosa, cada 10 a 15 minutos al da. Aunque menos en la noche. Diagnosticada como cistitis intersticial; tratamiento no eficiente con dilatacin vesical y medicamentos. Realizan cistectoma y ureteroileostomia. Sntomas actuales: Cambios en los movimientos intestinales. Examen fsico: Ureteroileostomia funcionante. Estudios clnicos: Normales, sin infecciones urinarias. Diagnstico: Contraccin vesical que requiere de derivacin urinaria. Valor de la Deficiencia asignado: 25%. Obtenido por combinacin de la derivacin urinaria y contraccin vesical. Los sntomas pertenecen a la clase 2 grado C, correspondiendo al 15 % de la deficiencia. Este se ajusta al 17% basado en la cistectoma. Se combina con 10% por deficiencia obtenida de la ureteroileostomia. EJEMPLO 7.18: Enfermedad De La Vejiga (Clase 3 Deficiencia entre 21% a 29%) Persona: Hombre de 35 aos de edad Historial clnico: Cay del techo de una construccin; presento facturas por compresin de la columna lumbar y contusin lumbar de la mdula espinal. Inicialmente parapljico. Recupero el movimiento de las extremidades inferiores con desbridacin quirrgica y rehabilitacin. Sntomas actuales: Entumecimiento perineal y perirrectal. Incontinencia urinaria y rectal

Examen fsico: Dficit neurolgico por cauda equina Estudios clnicos: Leucocitaria. RNM: Fractura con compresin medular. Uridinamia: arreflexia vesical Diagnstico: Vejiga neurognica Valor de la Deficiencia asignada: 29%. Inicialmente se determino la Clase 3, grado C (25%) Ajustado al 29% por presentar estudios de orina y uridinamia anormales compatibles con la clase 4. La deficiencia de la parapleja se debe combinar con los de la vejiga neurognica. 7.4.4 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de la uretra. Los hallazgos fsicos corresponden al factor principal: Los hallazgos objetivos incluyen los hallazgos en el examen fsico y / o resultados de pruebas como la cistoscopia, uretroscopia, o cistouretrografa.

TABLA 7.10 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedad de la uretra
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 1 3 5 (A B C ) Clase 2 7% - 13% 7 10 13 (A B C) Clase 3 16% -22% 16 19 22 (A B C) Clase 4 24% - 28% 24 26 28 ( A B C)

Historial clnico

Historia de enfermedad de la uretra sin secuelas

Ninguno no se encuentran anormalidades Signos fsicos (a) encontrados

Predeterminado Presenta sntomas por trastorno de la uretra que responden al tratamiento no invasivo o los sntomas controlados con el tratamiento continuo Presenta a la cistoscopia anomalas fsicas leves por estenosis de la uretra o a la cistouretrografa la miccin es menor del 25% de obstruccin

Predeterminado Presenta sntomas que responden al tratamiento con dilataciones, estas se llevan a cabo menos una vez al mes. Presenta obstruccin uretral moderada, est estenosada obstruida en un 25 y el 50% como lo muestra la cistoscopia la uretroscopia o por cistouretrografa miccional.

Predeterminado Presenta sntomas que responden al tratamiento con dilataciones una vez al mes o ms. O presenta incontinencia urinaria de esfuerzo. Presenta fstula al examen fsico o presenta incontinencia severa u obstruccin uretral residual entre el 50 a 75% por cistoscopia, uretroscopia o cistouretrografa miccional

Predeterminado Presenta incontinencia urinaria de mnimos esfuerzos o no responde a tratamiento con dilataciones. Alteracin muy severa de la uretra o incontinencia severa obstruccin uretral residual de ms de 75% a la cistoscopia, uretroscopia o por cistouretrografa miccional
(b)

a): Factor Llave: Los hallazgos objetivos incluyen los hallazgos en el examen fsico y / o resultados en pruebas como la cistoscopia, uretroscopia, o cistouretrografa. b): Usar puntuacin ms alta si los dos criterios de la clase 4 se cumplen o si la uretra esta en ms del 90% obstruida.

EJEMPLOS EJEMPLO 7.19: Enfermedad De La Uretra (Clase 2 Deficiencia entre 7% y el 13%) Persona: Hombre de 27 aos de edad Historial clnico: Estenosis uretral; dilataciones varias veces al mes. No infecciones del tracto urinario. Sntomas actuales: Libre de sntomas despus de las dilataciones. Sintomtico cuando hay estrechez uretral Examen fsico: Estrechez uretral Estudios clnicos: Bloqueo uretral entre el 25% al 50% Diagnostico: Estenosis uretral Valor de la Deficiencia asignada: 13%. Los hallazgos del examen fsico estn en la Clase 2, grado B (10%). Se asigna 13% por el nmero de dilataciones que requiere al mes. Es decir presenta los dos hallazgos del historial clnico. Comentario: Monitoreo de la funcin renal. Si presenta estrechez uretral total, requiere de ciruga. EJEMPLO 7.20: Enfermedad De La Uretra ( Clase 3 Deficiencia entre 16% a 22%) Persona: Hombre de 23 aos de edad Historial clnico: laceracin considerable en la superficie ventral del pene, lo que provoc una fstula que no se pudo corregir con ciruga. La mayora de los AVDs las realiza y puede eyacular durante el coito, pero es estril. Requiere antibiticos en forma intermitente. Examen fsico: No puede orinar normalmente. Estudios clnicos: Fstula en la superficie ventral del pene Diagnostico: Fstula uretral Valor de la Deficiencia asignada: 19%. Por fstula uretral corresponde la clase 3, grado B (19%). Tambin tiene sntomas de clase 3. Lo anterior se debe combinar con las deficiencias sexuales. Comentario: Monitoreo de la funcin renal. EJEMPLO 7.21: Enfermedad De La Uretra (Clase 3 Deficiencia entre 16% a 22%) Persona: Mujer de 35 aos de edad Historial clnico: Despus del tercer parto, presento incontinencia urinaria al toser, estornudar, levantar peso, caminar a paso ligero o correr. No infecciones del tracto urinario Sntomas actuales: Incontinencia urinaria Examen fsico: Hipermovilidad de la uretra y el cuello vesical. Moderado prolapso uterino. Estudios clnicos: No anormalidades neurolgicas uro dinmicas Diagnostico: Incontinencia urinaria debido a relajacin plvica Valor de la Deficiencia asignada: 19%. Clase 3, por incontinencia moderada segn historial clnico y al examen fsico; Se combinan con el 10% por prolapso uterino (ver capitulo especfico) para un total del 27%. EJEMPLO 7.22: Enfermedad De La Uretra (Clase 3 Deficiencia entre 16% a 22%) Persona: Hombre de 56 aos de edad. Historial clnico: prostatectomia radical por carcinoma de prstata. De alta al cuarto da postoperatorio. Retiro del catter uretral a las 2 semanas despus de la operacin. Realizo puntualmente los ejercicios de Kegel. La incontinencia urinaria requiere de paales. La funcin sexual normal antes del procedimiento.

Sntomas actuales: Prdida intermitente de la orina al toser, estornudar, levantar objetos pesados despus de 6 meses postoperatorio. No erecciones 6 meses despus de la ciruga. Examen fsico: No estenosis u obstruccin en el examen cistoscopio. Estudios clnicos: Ninguna anormalidad neurolgica de la vejiga y disminucin del tono del esfnter urinario en la uridinamia. Diagnostico: Incontinencia urinaria despus de prostatectomia radical. Valor de la Deficiencia asignada: 19%. Se clasifico en clase 3, grado B, por presentar historial clnico y hallazgos de esta clase. Se debe combinar con la deficiencia dada por al disfuncin sexual. Comentario: Requiere de paales por la incontinencia urinaria. Esta puede ser tratada con esfnter urinario artificial. EJEMPLO 7.23: Enfermedad De La Uretra (Clase 4 Deficiencia del 24% al 28%) Persona: Hombre de 31 aos de edad Historial clnico: Golpeado por vehculo. Fractura plvica. Luxo fractura de la snfisis. Laceraciones de la uretra prosttica y membranosa. Estabilizacin de la fractura de pelvis y reparacin de la laceracin uretral. No se pudo reparar estenosis de la uretra por la fibrosis postoperatoria. Requiri dos aos mas tarde dilataciones uretrales frecuentes para orinar. Sntomas actuales: Infeccin crnica del tractor urinario con pielonefritis secundaria a obstruccin uretral y frecuente instrumentacin uretral. Examen fsico: Presenta trayectos fistulosos en la superficie inferior de la uretra. Estudios clnicos: Depuracin de creatinina: 65 L /24 h (45 ml / min) Diagnostico: Estenosis uretral traumtica con pielonefritis crnica. Valor de la Deficiencia asignada: 28%. Por estenosis uretral se clasifica en la Clase 4, grado B (26%), ajustado al 28% por presentar sntomas significativos. Esto se debe combinar con 25% de deficiencia por dao del tracto urinario superior, para un total del 46%. Comentario: Monitoreo de la funcin renal. Si desarrolla hidronefrosis, puede necesitar una derivacin urinaria. EJEMPLO 7.24: Enfermedad De La Uretra (Clase 4 Deficiencia Del 24% Al 28%) Persona: Hombre de 21 aos de edad Historial clnico: Trabajador de fbrica que presento trauma entre el montacarga y la pared. Fractura de pelvis, la uretra totalmente cortada en el pice de la prstata, el perineo severamente lacerado. Sin xito inmediato de la ciruga reconstructiva uretral; ureterosigmoidostoma 1 ao despus. Hidronefrosis renal derecha. Derivacin al conducto ileal Sntomas actuales: Infecciones renales espordicas. Impotencia. En forma peridica es incapaz de realizar sus AVDs, debido infecciones ocasionales de las vas urinarias. Examen fsico: Fractura de pelvis tratada. No presenta deficiencia msculo esqueltica Estudios clnicos: Depuracin de creatinina: 70L /24 h (49 ml /min) Diagnostico: Lesin severa de uretra hidronefrosis con infeccin recurrente del tracto urinario. Impotencia Valor de la Deficiencia asignada: 26% al presentar lesin severa de uretra. Clase 4 grado C. No se reclasifica al 28% por estar controlados los sntomas urinarios con Ureteroileostomia. Esta ltima se le asigna una deficiencia junto con el dao renal y la disfuncin sexual, las cuales se deben combinar usando la tabla o formula de Valores combinados. Comentario: Monitoreo con electrolitos para vigilar funcin renal.

7.5 rganos Reproductivos Masculinos: Los rganos reproductivos masculinos incluyen pene, escroto, testculos, epiddimo, cordn espermtico, prstata y vesculas seminales. En las tablas correspondientes se tienen en cuenta los porcentajes por deficiencia de los rganos masculinos de personas entre 40 y 65 aos de edad. Los mdicos laborales pueden, a su discrecin, ajustar (sumar restar) la calificacin hacia arriba - sumar (para los menores de 40 aos) o hacia abajo -restar (para los mayores de 65 aos) el 10% de la deficiencia obtenida, segn la edad y el nivel de funcionamiento sexual premrbida. Por ejemplo, la deficiencia del pene en una persona de 30 aos que era sexualmente activo pertenece a la clase 3. Al ser valorado se le asigna un total 16,5%: as (15% + 1,5%). El 1,5% agregado se obtiene del 10% del 15. Cuando los nuevos tratamientos mejoran la funcionalidad sexual, se puede disminuir el grado de deficiencia. 7.5.1. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad del pene. El pene tiene como funciones sexuales, la ereccin y la eyaculacin. La funcin urinaria del pene se trata en la tabla respectiva. Al evaluar la deficiencia del pene se deben tener en cuenta las funciones sexuales y urinarias, combinando los valores dados por cada una de las disfunciones. La calificacin de la deficiencia de la funcin sexual masculina esta dada por una prdida anatmica funcional del mismo: La prdida de la libido del orgasmo por falta de inters de la persona se deben examinar en el captulo correspondiente a deficiencia por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental, para luego combinarlos con otras deficiencias. Dentro de las pruebas tcnicas objetivas para la evaluacin de la funcin del pene, estn los estudios de tumescencia peneana, la ecografa doppler del flujo sanguneo del pene, cavernosonometra dinmica, cavernosografa y la angiografa. El historial clnico es el factor principal para fijar la clase de la deficiencia. Tabla 7.11 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad del pene.
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 1 3 5 (A B C ) Clase 2 6% - 10% 6 8 10 (A B C) Clase 3 11% -15% 11 13 15 (A B C)

Antecedente de enfermedad del pene sin secuelas Historial (a) clnico

Predeterminado La funcin sexual es posible con diferentes grados de dificultad en la ereccin o esta responde al tratamiento mdico.

Los hallazgos fsicos o de

Sin anormalidades

Presenta anomalas leves fsica o de las

Predeterminado La funcin sexual puede ser posible, con ereccin insuficiente a pesar del uso de medicamentos. Persona con implantes de pene pertenecen a esta categora si el implante corrige el problema. Presenta anomalas fsicas moderado o de

Predeterminado No es posible la funcin sexual

Las anormalidades fsicas o alteracin de

tumescencia peneana nocturna a): FACTOR PRINCIPAL

pruebas tumescencia.

de

las pruebas de tumescencia

las pruebas tumescencia significativas

de son

Se debe combinar esta deficiencia con las deficiencias obtenidas por enfermedad de la prstata o de la incontinencia urinaria (enfermedad de la vejiga) siempre y cuando estn presentes.

EJEMPLOS EJEMPLO 7.25: Enfermedad Del Pene (Clase 1 - Deficiencia del 1% al 5%) Persona: Hombre de 32 aos de edad Historial clnico: Compresin del pene Sntomas actuales: Sensibilidad y eyaculacin normales. Dolor cuando cambia de posicin Examen fsico: Cicatrizacin parcial a nivel los cuerpos cavernosos, dejando curvatura a la izquierda durante la ereccin Estudios clnicos: Ninguno Diagnostico: Fibrosis postraumtica a nivel izquierdo del cuerpo cavernoso. Valor de la Deficiencia asignada: 5,5% La anomala del pene es moderada, clase 1, grado B (3%). Se ajusta al grado C (5) basado en examen fsico y por correccin de edad (5%) +10% del 5 = 5%+0,5%= 5,5%. Comentarios: Puede necesitar correccin quirrgica EJEMPLO 7.26: Enfermedad Del Pene (Clase 2 Deficiencia del 6% al 10%) Persona: Hombre de 28 aos de edad Historial clnico: Fractura de pelvis; separacin del pubis; hematomas peri vesical y peri prosttica; goteo uretral. Dao corregido con reconstruccin; sin dificultades urinarias posteriores. Sntomas actuales: Ereccin y coito posibles. Sin sensacin peneana y sin eyaculacin. Examen fsico: Cicatrizacin a nivel de la superficie inferior de la uretra. Estudios clnicos: Flujo urinario normal Diagnostico: Disfuncin en la eyaculacin postraumtica y anestesia del pene. Valor de la Deficiencia asignada: 8,8%. Por presentar criterios del historial clnico y el examen fsico de la clase 2, valor predeterminado grado B (8%). Se ajusta por edad (8%)+ 10% del 8% = 8%+0,8%= 8.8%. Comentarios: Revisin peridica del flujo de orina y monitorizar la funcin renal. Probable recurrencia de estenosis uretral. EJEMPLO 7.27: Enfermedad Del Pene (Clase 3 Deficiencia del 11% al 15%) Persona: Hombre de 18 aos de edad Historial clnico: Dislocacin traumtica del pene. Sntomas actuales: No es posible la ereccin. Examen fsico: Conserva el aspecto genital normal y la funcin de la uretra con la reparacin corporal y la uretroplastia. Estudios clnicos: Estudios de Doppler: Muestra marcada disminucin del flujo sanguneo arterial del pene. Diagnostico: Insuficiencia vascular y neurolgica de pene. Valor de la Deficiencia asignada: 16,5% Basado en el historial clnico y los hallazgos fsicos, clase 3 grado C, mximo (15%). Se ajusta al valor mximo por edad del persona 15%+1.5% = 16,5%. Comentarios: Monitoreo del flujo urinario por posible estrechez uretral.

7.5.2 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por alteraciones del escroto. El escroto protege y proporciona un entorno adecuado para los testculos. Entre los sntomas y signos por deficiencia del escroto: dolor, ampliacin escrotal, inmovilidad testicular, testculo en lugar inadecuado, y masas dentro del escroto. Como pruebas tcnicas objetivas para evaluar la funcin del escroto incluyen, entre otras, la exploracin y la ecografa escrotal. La deficiencia por enfermedad del escroto por lo general no se ajusta por edad. Los hallazgos fsicos son el factor principal. TABLA 7.12 Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por alteraciones del escroto
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 3% 1 2 3 (A B C ) Clase 2 5% - 7% 5 6 7 (A B C) Clase 3
(a)

11% -15% 11 13 15 (A B C)

Predeterminado Presenta sntomas continuos de la Historial enfermedad del escroto clnico que no son controlados con tratamiento No hay signos Presenta alguna Los testculos estn por enfermedad prdida escrotal con implantados en lugar del escroto movilidad disminuida diferente del escroto testicular para preservar la Signos fsicos funcin testicular (b) encontrados Presenta limitaciones de la movilidad de los testculos al examen. a): Si una persona cumple con los criterios fsicos para la clase 3 y los sntomas son compatibles con la clase 3, se debe utilizar el valor ms alto para esta clase, es decir el 15%. Antecedente de enfermedad del ESCROTO sin secuelas b): Factor principal: Esta evaluacin se basa slo en la historia y los hallazgos fsicos. Los hallazgos fsicos son el principal factor determinante.

Predeterminado Presenta con la actividad dolor o molestias leves, no hay evidencia de disfuncin testicular Posible mala posicin testicular

Predeterminado Presenta con la actividad dolor o molestias moderadas

EJEMPLOS EJEMPLO 7.28: Enfermedad Del Escroto (Clase 2 Deficiencia del 5% al 7%) Persona: Hombre de 38 aos de edad Historial clnico: Lesin que causa prdida de toda la piel escrotal. Con buen resultado esttico mediante la reconstruccin con injerto de piel. Sntomas actuales: Disconfort durante el ejercicio y ciertas posiciones. Examen fsico: La movilidad testicular est afectada. Estudios clnicos: No hay mal funcionamiento testicular. Diagnostico: Ablacin de la piel escrotal; con reconstruccin del escroto con injerto de piel. Valor de la Deficiencia asignada: 5%. El examen fsico determina la clase 2, grado B (8% valor predeterminado). Pero los sntomas intermitentes corresponden a la clase 1, por lo tanto se asigna el valor del grado A.

EJEMPLO 7.29: Enfermedad Del Escroto (Clase 3 Deficiencia del 11% al 15%) Persona: Hombre de 50 aos de edad Historial clnico: presento quemaduras extensas en las extremidades inferiores, los genitales y el abdomen. Injerto satisfactorio de piel en el abdomen y las extremidades inferiores; reimplante de los testculos en bolsas subcutnea de los muslos para permitir la adecuada funcin escrotal. Sntomas actuales: Consciente de s mismo sobre los injertos realizados. Examen fsico: Testculos palpables en los muslos. Estudios clnicos: Pendientes anlisis de semen. Diagnostico: Abrasin escrotal por quemaduras Valor de la Deficiencia asignada: 11%. Por presentar reimplante testicular le asignamos la clase 3, grado B (13%). Sin sntomas residuales, desciende el grado al A. Se debe combinar con el valor asignado por a deficiencia de la fertilidad. Comentarios: Descartar la infertilidad con el anlisis de esperma. EJEMPLO 7.30: Enfermedad Del Escroto (Clase 3 Deficiencia del 11% al 15%) Persona: Hombre de 55 aos de edad. Historial clnico: Hace 5 aos recibi altas dosis de radioterapia en el extremo plvico por carcinoma de prstata. Sntomas actuales: Gran dolor por edema severo en los rganos genitales que lo limitan severamente en las actividades fsicas. Examen fsico: Linfedema en escroto y la piel. Estudios clnicos: Antgenos prostticos especficos (PSA): 0 microg/L Diagnostico: Linfedema en pene y escroto post irradiacin. Valor de la Deficiencia asignada: 15%, debido a la persistencia de los sntomas, la falta de un tratamiento eficaz, y la limitacin de la actividad fsica. Comentarios: Tratamiento no efectivo. 7.5.3 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad del testculo, el epiddimo y el cordn espermtico. Los testculos producen espermatozoides y sintetizan hormonas masculinas, el epiddimo y el cordn espermtico transportan los espermatozoides. Las enfermedades de los testculo, epiddimo y cordn espermtico pueden incluir signos y sntomas locales manifestados con dolor; hipersensibilidad y cambio del tamao, contorno, posicin y textura, y / alteracin en la produccin de hormonas testiculares y lquido seminal. Las pruebas objetivas para la evaluacin del dao testicular, el epiddimo el cordn espermtico estn la vasografa; ultrasonido; linfangiografia, arteriografa y venografa espermtica; biopsia; anlisis del semen y la cuantificacin de la hormona folculo estimulante (FSH), cetoesteroides e hidroxi esteroides. El factor principal para valorar la deficiencia es el examen fsico. TABLA 7.13 Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por enfermedad del testculo, el epiddimo y el cordn espermtico
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 1 3 5 (A B C ) Clase 2 7% - 11% 7 9 11 (A B C) Clase 3 15%
(a)

Historial clnico

Antecedentes de enfermedad del testculo, epiddimo del cordn espermtico, sin secuelas

Presenta alteracin anatmica o persisten signos fsicos en los testculos, el epiddimo o del Signos fsicos cordn espermtico (b) encontrados Presenta alteraciones moderadas detectables en la funcin seminal u hormonal. a): Clase 3 reservada para las personas con prdida anatmica completa de los funcin seminal y sin deteccin hormonal. b): Factor Principal

Ninguno, No presenta anormalidades en la funcin seminal u hormonal

Predeterminado Presenta sntomas ocasionales por enfermedad del testculo, el epiddimo, o el cordn espermtico que responden al tratamiento, como se ve en la epididimitis u orquitis Signos ocasionales de la enfermedad testicular o de epiddimo: Al palpar el cordn espermtico presenta dolor, tumefaccin. La ecografa orienta a una inflamacin del epiddimo o los testculos

Predeterminado Presentan sntomas recurrentes que slo son controladas con tratamiento frecuente o continua

Presentan sntomas continuos que no responden al tratamiento.

Presenta prdida bilateral anatmica de los rganos sexuales primarios No se detecta funcin seminal u hormonal.

rganos sexuales o sin

EJEMPLOS EJEMPLO 7.31: Enfermedad Del Testculo, Epiddimo Y Cordn Espermtico (Clase 1 Deficiencia del 10% al 5%) Persona: Hombre de 36 aos de edad Historial clnico: Epididimitis y orquitis recurrente. Lal persona se neg a efectuarse la ligadura de conductos deferentes, por el deseo de tener hijos. Sntomas actuales: Dolor intermitente e hinchazn de los testculos. Examen fsico: Prstata normal y dolor testicular. Estudios clnicos: Fluido seminal normal. Diagnostico: Epididimitis crnica secundaria a prostatitis crnica. Valor de la Deficiencia asignada: 3%. La historia clnica y el examen fsico corresponden a la clase 1. EJEMPLO 7.32: Enfermedad Del Testculo, Epiddimo Y Cordn Espermtico (Clase 2 Deficiencia entre el 7% y el 11%) Persona: Hombre de 30 aos de edad Historial clnico: Orquitis bilateral causada por paperas, dos aos antes; atrofia testicular bilateral. Padre de dos hijos antes de la enfermedad. Sntomas actuales: Actualmente infrtil Examen fsico: No anormalidades. Estudios clnicos: Al anlisis del semen, hay notable ologospermia Diagnostico: Oligoespermia Valor de la Deficiencia asignada: 11%. Las pruebas objetivas son de la clase 2, valor predeterminado grado B (9%). Se ajusta al 11% por presentar sntomas continuos, compatible la clase 3. Esta deficiencia debe combinarse con la deficiencia obtenida del compromiso endocrino.

EJEMPLO 7.33: Enfermedad Del Testculo, Epiddimo Y Cordn Espermtico (Clase 3 Deficiencia del 15%) Persona: Hombre de 18 aos de edad. Historial clnico: Dao causado por maquinaria agrcola; amputacin escrotal y su contenido. Examinados 2 aos ms tarde, cuando su condicin es estable. Sntomas actuales: Erecciones normales; no actividad sexual Examen fsico: cicatrices perineales Estudios clnicos: Ninguno Diagnostico: Orquidectomia traumtica Valor de la Deficiencia asignada: 15%. Esta se debe combinar las deficiencias hormonales. 7.5.4 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de la prstata y de las vesculas seminales La prstata y las vesculas seminales proporcionan la adecuada nutricin, el medio ambiente para el transporte de los espermatozoides y el semen. Estas deficiencias deben combinarse con las dadas por alteracin de las funciones urinarias. Los sntomas y signos por enfermedad de la prstata y las vesculas seminales generalmente incluyen dolor local o referido, sensibilidad, cambios en el tamao y textura de la prstata, Oligoespermia y anormalidades del tractor urinario. Las pruebas objetivas incluyen urografa, endoscopia, ultrasonido de prstata, vasografa, biopsia examen de secrecin prosttica, y anlisis de la excrecin de hormonas masculinas. Los hallazgos fsicos y las pruebas objetivas son el factor principal para valorar las deficiencias. Tabla 7.14
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%)

Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de la prstata y de las vesculas seminales (a)
Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 1 3 5 (A B C ) Predeterminado Presenta signos y sntomas por disfuncin de la prstata. No requieren tratamiento continuo Clase 2 7% - 13% 7 10 13 (A B C) Predeterminado Presenta sntomas y signos por disfuncin de la prstata a pesar del tratamiento continuo. Clase 3 15%

Historial clnico

Pruebas Alteracin anatmica fsicas permanente de leve a pertinentes moderada. (cistoscopia (b) y / o TAC) a): Combinar con las deficiencias por disfuncin sexual y/o b): Factor Principal

No presenta sntomas por enfermedad de la prstata y por disfuncin seminal y no requiere tratamiento No presenta alteracin anatmica

Presencia de sntomas de disfuncin de prstata. Slo responden parcialmente al tratamiento.

Alteracin anatmica permanente de moderada a severa.

Presenta ablacin de la prstata y de los vasos seminales

incontinencia urinaria cuando estn presentes.

EJEMPLOS

EJEMPLO 7.34: Enfermedad De La Prstata Y De La Vescula Seminal (Clase 1 Deficiencia entre el 1% y el 5%) Persona: Hombre de 42 aos de edad Historial clnico: Episodio de prostatitis aguda durante 10 aos. Requiere tratamiento solamente durante los episodios. Sntomas actuales: Disconfort leve a nivel perineal que requieren medicamentos para el dolor. Fiebre cuando se exacerba. Examen fsico: Sensibilidad de la prstata Estudios clnicos: Masaje de la prstata con cultivos de bacterias. Diagnostico: Prostatis crnica con episodios febriles agudos Valor de la Deficiencia asignada: 3%. Los hallazgos fsicos corresponden a la clase 1, con valor predeterminado del grado B. y los sntomas intermitentes leves, estn en la misma clase. Comentarios: Necesita urocultivo permanente y control de infecciones del tracto urinario. EJEMPLO 7.35: Enfermedad de la prstata y de la vescula seminal (Clase 2 deficiencia entre el 7% y el 13%) Persona: Hombre de 34 aos de edad Historial clnico: presento 15 meses atrs, drenaje de abscesos prostticos; cuadro de prostatitis controlada solamente con antibacterianos diarios. Algunas veces necesita de analgsicos orales dos veces al da. Sntomas actuales: Dolor perineal; fiebre de bajo grado Examen fsico: Prstata agrandada e indurada Estudios clnicos: Hemospermia Diagnostico: Prostatitis recurrente aguda y crnica Valor de la Deficiencia asignada: 10%: El examen fsico y la necesidad continua de tratamiento para el control de los sntomas, lo clasifican en clase 2. Comentarios: Si desarrolla sntomas obstructivos puede requerir cistoscopia y reseccin transuretral de la prstata. EJEMPLO 7.36: Enfermedad De La Prstata Y De La Vescula Seminal (Clase 3 Deficiencia del 15%) Persona: Hombre de 50 aos de edad. Historial clnico: Prostatectomia radical por cncer de prstata. Sntomas actuales: No hay dificultad urinaria. Ocasionalmente incontinencia nocturna. Alteracin de la funcin sexual. Examen fsico: No estenosis a nivel de la anastomosis uretral. Estudios clnicos: PS: 0 microgramos /L. Diagnostico: Enfermedad no residual despus de prostatectomia radical. Valor de la Deficiencia asignada: 15%. Por ablacin de la prstata y la vescula seminal; se deben combinar con las deficiencias dadas por la disfuncin sexual. Comentarios: Monitoreo de PSA por recurrencia del cncer. 7.6 rganos Reproductivos Femeninos Los rganos reproductivos femeninos incluyen vulva, vagina, crvix, tero, trompas de Falopio y ovarios. El sistema reproductor femenino est influenciado por la edad, especialmente en las mujeres en la edad de procreacin. Se deben considerar las diferencias fisiolgicas entre las mujeres pre menopusicas y post menopusicas al evaluar las deficiencias por enfermedades del sistema reproductivo

7.6.1. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina. La vulva tiene funciones cutneas, sexuales y urinarias. La disfuncin urinaria de la vulva se valora en la tabla sobre enfermedades de la uretra y se deben combinar los valores obtenidos. La vagina tambin tiene funcin durante el parto como canal al nacimiento. El cltoris es un rgano erctil importante en la funcin sexual. Los sntomas y signos por enfermedad de la vulva y vagina incluyen prdida alteracin de la sensibilidad; prdida de la lubricacin; vulvaginitis; vulvitis; vaginitis; cicatrizacin; ulceracin; estenosis; atrofia o hipertrofia; displasia o neoplasia; dificultades en las relaciones sexuales, urinarias y el parto vaginal y defectos en la estructura del perin. Las calificaciones de la funcin sexual femenina estn dadas por prdida fsica o de la de la funcin. La prdida del inters de la libido del orgasmo se examina en el captulo de deficiencias por Alteraciones del Comportamiento y la Enfermedad Mental. El factor principal corresponde a los hallazgos fsicos encontrados. Tabla 7.15
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%)

Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina

Clase 0 0 Clase 1 1% - 7% 1 4 7 (A B C ) Clase 2 9% - 17% 9 13 17 (A B C) Clase 3 20%

Historial (a) clnico

No sntomas por enfermedad de la vulva la vagina interferencia con la actividad sexual Si son pre menopusicos. Presentan una vagina adecuada para partos.

Predeterminado Los sntomas o signos de la enfermedad vulvar o vaginal o la deformidad no requieren tratamiento continuo, slo se presentan con las relaciones sexuales Leve alteracin en la anatoma vaginal o vulvar, con un impacto menor sobre el potencial para el parto vaginal en premenopusicas

Alteracin significativa en la anatoma vaginal o vulvar y Signos fsicos vaginal (b) encontrados Y No es posible parto vaginal en premenopusicas a): Si pertenece a la clase 2, pero afirma que las relaciones sexuales no son posibles por enfermedad de la vulva vagina, se le asigna el mayor valor de esta clase, es decir el 17%. b): Factor Principal: Si la persona es post menopusica, en las clases 2 y 3, la deficiencia baja al grado inferior de la clase correspondiente. Esto al considerar que las deficiencias se determinan en personas con capacidad reproductiva.

Predeterminado Los sntomas o signos de la enfermedad vulvar o vaginal requieren tratamiento continuo Y La relacin sexual slo es posible con algn grado de dificultad. Alteracin moderada en la anatoma vaginal o vulvar, con un potencial limitado para el parto vaginal en premenopusicas

Los sntomas o signos de la enfermedad vulvar o vaginal no son controlados por tratamiento Y las relaciones sexuales no son posibles

EJEMPLOS EJEMPLO 7.37: Enfermedad de la Vulva y de la Vagina (Clase 1 Deficiencia del 1% al 7%) Persona: Mujer de 38 aos de edad Historial clnico: obesa; tres partos vaginales; Dermatitis genitocrural crnica y recurrente. Disconfort ms marcada durante el clima clido y hmedo; remisin de sntomas con el

control de peso y evitar el uso de ropa apretada y debe tener medidas higinicas. Actividad sexual satisfactoria cuando no tiene excesiva irritacin vulvar. Sntomas actuales: mejora de la dermatitis. Asintomtico Examen fsico: Eritema leve Estudios clnicos: Resultados de cultivos por infeccin mictico negativos. Glicemia normal. Diagnostico: Dermatitis de la vulva; intertrigo Valor de la Deficiencia asignada: 4%. Se da la clase 1 grado C, por tener los criterios de esta clase. EJEMPLO 7.38: Enfermedad de la vulva y de la vagina (Clase 2 Deficiencia entre el 9% y el 17%) Persona: Mujer de 34 aos de edad Historial clnico: Correccin quirrgica de fstula recto vaginal despus del segundo parto vaginal. Severa estenosis vaginal; dilataciones vaginales intermitentes bajo anestesia. Requiere de uso de crema vaginal permanente. El tercer hijo fue por cesrea al no ser posible el parto vaginal. Sntomas actuales: Coito vaginal posible pero doloroso, no disfrute y no sensacin sexual. Examen fsico: Vagina pequea y poco profunda; eritematoso; rea del cltoris intacta. Estudios clnicos: Ninguno Diagnostico: Estenosis vaginal severa postoperatorio Valor de la Deficiencia asignada: 17%. Por estar limitado el parto vaginal, se da la clase 2 grado B. Por la imposibilidad virtual del coito vaginal, de la clase 3, entonces se eleva el valor dentro de la clase 2 al grado C. EJEMPLO 7.39: Enfermedad de la Vulva y de la Vagina (Clase 3 Deficiencia del 20%) Persona: Mujer de 30 aos de edad Historial clnico: dos hijos. Carcinoma invasivo de clulas escamosas del cuello uterino. Tratamiento con radiacin. Fstula vesico vaginal, fstula recto vaginal y severa estenosis vaginal. Embarazo probable. Sntomas actuales: Relaciones sexuales imposible. Examen fsico: Vagina de 2 cm de profundidad, tracto urogenital a 5 mm del carcinoma del cuello uterino. Presenta secrecin de moco, expulsin de heces y orina a travs de la vagina. Estudios clnicos: Ninguno Diagnostico: Fstula vesico vaginal, fstula recto vaginal y severa estenosis vaginal Valor de la Deficiencia asignada: 20%. Ambos, sntomas y hallazgos fsicos corresponden a la clase 3. Este valor se debe combinar con la deficiencia obtenida por daos en la vejiga y recto. Comentario: Puede necesitar una derivacin urinaria. 7.6.2. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el tero. El cuello uterino sirve como va de paso para los espermatozoides y la sangre menstrual, mantiene cerrado el cuello durante el embarazo y sirve como salida al canal vaginal para el parto. Las hormonas son elaboradas por los ovarios o las administran en forma exgena hacia el tero.

El tero sirve como un rgano de la menstruacin, un medio de transporte de los espermatozoides, y recibe los productos de la fertilizacin. El tero suministra la energa para la primera y tercera etapas del trabajo de parto y en parte, para la segunda etapa. Los sntomas y signos por deficiencia del crvix y el tero incluyen anormalidades menstruales, de la fertilidad, el embarazo y el trabajo de parto; excesivo tamao del canal cervical, estenosis atresia; incompetencia del cuello uterino durante el embarazo; desarreglos menstruales; desplazamiento del tero; displasia y neoplasia. Pruebas objetivo tiles en la evaluacin de la funcin cervical y del tero incluyen estudios del moco cervical; frotis vaginal, cervical e intrauterina para estudios citolgicos; biopsias, ultrasonido; estudios radiolgicos usando medios de contraste; estudios hormonales de sangre y orina; registros de temperaturas basal; estudios de concentracin, movilidad de espermatozoides; dilatacin y curetaje uterino; estudios microscpicos de endometrio; ginecografa; laparoscopia; RNM:, TAC; histeroscopia; ultrasonido placentario y sonohisterografa con solucin salina. Los hallazgos fsicos son el factor principal para la determinacin de las deficiencias. Tabla 7.16
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%)

Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el tero.
Clase 0 0 Clase 1 1% - 7% 1 4 7 (A B C ) Clase 2 9% - 17% 9 13 17 (A B C) Clase 3 20%

Historial (a) clnico

No presenta sntomas signos por enfermedad del cuello uterino el tero ambos

Predeterminado Presenta sntomas y signos por deformidad del cuello del tero. Requiere tratamiento intermitente Presenta estenosis cervical, no requieren tratamiento Presenta una prdida anatmica deformidad significativa del cuello de tero o del tero en el periodo post menopausico

Predeterminado Presenta sntomas y signos por deformidad del cuello del tero. Requiere tratamiento continuo Presenta estenosis cervical. Requiere de tratamiento peridico.

Los sntomas y signos del cuello del tero no son controlados por el tratamiento.

Presenta una Presenta una estenosis importante estenosis cervical del cuello una completa o la prdida prdida anatmica funcional completa del Signos fsicos deformidad importante cuello uterino y tero (b) encontrados significativa del cuello en el perodo de tero o del tero en premenopusico el periodo premenopusico a): Si pertenece a la clase 2 y presenta sntomas no controlados ser le otorga un 17% de deficiencia b): Factor principal: Determina la clase de deficiencia por patologa anatmica y funcional en estado reproductivo. Valor mximo en posmenopusicas es del 7%

No presenta patologa cervical uterina

EJEMPLOS EJEMPLO 7.40: Enfermedad del cuello y el tero (Clase 0 Deficiencia del 0%) Persona: Mujer de 22 aos de edad. Historial clnico: Menarca a los 14 aos de edad. Periodos menstruales de 3 das de duracin, volumen normal; ciclos regulares. Gestante despus de ao y medio de

matrimonio; no anticonceptivos. No crecimiento de leiomioma durante el embarazo; sin dolor asociado al tumor. Parto de 38 semanas de gestacin. Despus del parto presenta periodos menstruales cada 32 das aprox. Volumen y duracin normales. Sntomas actuales: Ninguno Examen fsico: Al examen plvico presenta ligera asimetra uterina. Interior suave; masa no dolorosa, 4 cm. de dimetro, proyectado desde el tero. Estudios clnicos: Leimioma confirmado por ultrasonido. Diagnostico: Leimioma subserosa uterino asintomtico. Valor de la Deficiencia asignada: 0% EJEMPLO 7.41: Enfermedad Del Cuello Y El tero (Clase 1 Deficiencia entre el 1% y el 7%) Persona: Mujer de 60 aos de edad Historial clnico: Adenomiosis; histerectoma vaginal 20 aos atrs. Prolapso cpula vaginal Sntomas actuales: A la presin plvica se observa masa grande que sobresale la vulva. Examen fsico: Prolapso de la cpula vaginal, rectcele, cistocele, o descenso vaginal no importantes. Estudios clnicos: No infeccin Diagnostico: Prolapso cpula vagina post histerectoma Valor de la Deficiencia asignada: 1%. Clase 1, en edad postmenopusica, grado A, la que se debe combinar con el prolapso vaginal. EJEMPLO 7.42 Enfermedad Del Cuello Y El tero (Clase 2 Deficiencia del 9% al 17%) Persona: Mujer de 30 aos de edad Historial clnico: conizacion cervical. Partos 2. Estenosis cervical parcial; retencin menstrual. Requiere de 2 a 4 dilataciones cervicales con intervalos mensuales debido a dismenorrea. Embarazo 2 aos despus de la conizacion. Realizan cesrea por embarazo de 38 semanas de gestacin, por desprendimiento de placenta. Sntomas actuales: requiere de dos dilataciones cervicales cada mes. Examen fsico: Estrechamiento del cuello uterino. Estudios clnicos: Ninguno. Diagnostico: Estenosis cervical incompleta. Valor de la Deficiencia asignada: 13%. La estenosis cervical corresponde a la clase 2, con valor predeterminado grado B. EJEMPLO 7.43: Enfermedad Del Cuello Y El tero (Clase 3 Deficiencia del 20%) Persona: Mujer de 34 aos de edad Historial clnico: Severo prolapso uterino debido a parto vaginal con recin nacido grande, despus de un parto largo y difcil. Reparacin quirrgica de la pared vaginal anterior y posterior, amputacin extensa del cuello uterino y la fijacin posterior del tero por la plicatura del ligamento ancho. Sntomas actuales: Tres embarazos que terminaron en abortos espontneo entre 12 y 16 semanas de gestacin, debido a la dilatacin cervical. Examen fsico: Gran prolapso uterino que causa molestias. Estudios clnicos: Test de papanicolau pendiente. Diagnostico: Ausencia parcial e Incompetencia cervical, prolapso uterino. Valor de la Deficiencia asignada: 20% La incompetencia cervical y la sintomatologa pertenece a la clase 3.

Comentario: Reparacin de cuello uterino incompetente a diferencia de tener xito debido a la ausencia parcial de cuello uterino. Podran tratar cerclaje va abdominal EJEMPLO 7.44: Enfermedad Del Cuello Y El tero (Clase 3 Deficiencia del 20%) Persona: Mujer de 28 aos de edad Historial clnico: 0 embarazos. Carcinoma de clulas escamosas, invasivo cervical Estadio IB. Los ganglios linfticos no muestran la enfermedad metastsica. Histerectoma radical con linfadenectomia plvica; ovarios conservados. Sntomas actuales: Asintomtico Examen fsico: Vagina normal. Estudios clnicos: Ninguno. Diagnostico: Ausencia de tero en mujer en edad reproductiva, secundaria al tratamiento de carcinoma invasor de clulas escamosas del cuello uterino. Valor de la Deficiencia asignada: 20%. Por ausencia de tero corresponde la clase 3. 7.6.3. Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de las trompas de Falopio y el ovario. Las trompas de Falopio transportan los vulos y espermatozoides. Los ovarios desarrollan y liberan los vulos y secretan hormonas reproductivas. Entre los sntomas y signos por enfermedad de las trompas de Falopio y los ovarios se incluyen dolor plvico, sangrado, flujo vaginal; estenosis de las trompas de Falopio obstruccin; caractersticas morfolgicas anormales; masas plvicas; neoplasias; ausencia de ovulacin, ovulaciones poco frecuentes o anormales; secreciones hormonales anormales; y disfunciones menstruales. La pruebas objetivas para evaluar la funcin de las trompas de Falopio de los ovarios tenemos frotis cervical y vaginal para estudios citolgicos; radiografas de pelvis; histerosalpingografia; ginecografa; biopsia de ovario; anlisis de hormonas en sangre y orina; ultrasonidos; RNM; TAC; laparoscopia; y estudios de temperatura basal y corporal. Los desordenes hormonales se estudiaran en el captulo respectivo y las deficiencias se combinarn con las dadas por las alteraciones de las trompas de Falopio y los ovarios. Las pruebas objetivas son el factor principal para clasificar y predetermina el valor inicial de la deficiencia. TABLA 7.17 Procedimiento para la calificacin de las deficiencias por enfermedad de las trompas de falopio y el ovario
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 1 3 5 (A B C ) Predeterminado Sntomas o signos ocasionales por enfermedad de la trompa de Falopio o del ovario que no requieren tratamiento continuo. Funcionamiento normal de una sola trompa de Falopio Clase 2 7% - 11% 7 9 11 (A B C) Predeterminado Sntomas o signos frecuentes por enfermedad de la trompa de Falopio o del ovario que requieren tratamiento Enfermedad significativa de la trompa de Falopio del Clase 3 15%
(a)

Historial (b) clnico

No sntomas signos por enfermedad de la trompa de Falopio o del ovario No anormalidades por dao

Resultado de pruebas (C) objetivas

Sntomas o signos continuos por enfermedad de la trompa de Falopio o del ovario que no responden al tratamiento Prdida anatmica de la funcin de las trompas de Falopio o

anatmico de un slo ovario en el ovario, pero persiste la la prdida de ambos funcional de la perodo pre permeabilidad tubrica ovarios en el perodo trompa de menopusico. y la ovulacin es pre menopusico. Falopio del posible ovario a): Con slo cumplir 1 criterio de la clase 3, se da el nico valor. Por otra parte, si la persona est en clase 2, pero no responden al tratamiento (clase 3 por historial clnico), la deficiencia es del 11%. Estos valores de deficiencia se combinan con las deficiencias obtenidas por sistema endocrino para la prdida de la funcin hormonal b): La historia es lo que modifica el impacto de los resultados de las pruebas objetivas c): Los factores principal que impulsan el deficiencia corresponde a la patologa anatmica y el estado reproductivo. No se otorga deficiencia, si la prdida se produce en el perodo posmenopusico, o cuando no se espera nuevos embarazos.

EJEMPLOS EJEMPLO 7.45: Enfermedad de las Trompas De Falopio y los Ovarios (Clase 0) Persona: Mujer de 28 aos de edad Historial clnico: no embarazo despus de 6 aos de matrimonio. Frecuencia media de las relaciones sexuales, sin anticonceptivos. La menstruacin cada 40 a 60 das desde la menarca a la edad de 12 aos. Con administracin de citrato de clomifeno para inducir la ovulacin, presento embarazo despus del segundo ciclo. Parto a trmino con recin nacido sano. Sntomas actuales: Asintomtico. Examen fsico: Normal. Estudios clnicos: Histerosalpingografia mostr permeabilidad tubrica. El conteo de espermatozoides normales en el anlisis del semen del esposo. Diagnostico: Disfuncin del eje hipotlamo-hipfisis con ovulacin irregular. Valor de la Deficiencia asignada: 0%. Al no presentar dao en el ovario. La deficiencia por enfermedad endocrina debe ser valorada en el captulo respectivo. EJEMPLO 7.46: Enfermedad De Las Trompas De Falopio Y Los Ovarios (clase 1 deficiencia entre el 1% y el 5%) Persona: Mujer de 32 aos de edad Historial clnico: 2 hijos. Sntomas actuales: Infeccin severa a nivel de la pelvis izquierda con oclusin completa de la trompa de Falopio derecha. Actualmente asintomtico Examen fsico: Tamao de tero normal; Trompa de Falopio derecha dilatada. Estudios clnicos: Trompa de Falopio derecha ocluida con hidrosalpinx de 6 cm. y salpingectomia. Diagnostico: Salpingectomia unilateral. Valor de la Deficiencia asignada.1%. La salpingectomia unilateral corresponde a la clase 1, valor predeterminado del grado B, 3%. Sin embargo, la ausencia de sntomas determina el grado 1. (1%) EJEMPLO 7.47: Enfermedad De Las Trompas De Falopio Y Los Ovarios (Clase 2 Deficiencia entre el 7% y el 11%) Persona: Mujer de 27 aos de edad Historial clnico: Dos hijos. Aumento del dolor secundario a endometriosis severa plvica. Laparotoma para reseccin bilateral endometrioma ovrico, reseccin de implantes peritoneales y fulguracin; neurectoma pre sacra. Dos embarazos con partos normales, hijos sanos. Alimentados con leche materna durante 14 meses. Tratamiento mdico contino dos veces al da y analgsicos antiinflamatorios para la supresin del dolor recurrente crnico.

Sntomas actuales: Dolor plvico secundario por endometriosis recurrente. Examen fsico: Anexos y tero sensibles. Estudios clnicos: Cultivos: no infecciones. Diagnostico: Endometriosis plvica recurrente. Valor de la Deficiencia asignada: 11%. Aunque mantiene permeabilidad de las trompas, presenta una enfermedad importante, los sntomas son continuos, hacen que se mueve al grado B de la clase 2. EJEMPLO 7.48: Enfermedad De Las Trompas De Falopio Y Los Ovario (Clase 3 Deficiencia del 15%) Persona: Mujer de 27 aos de edad Historial clnico: Tumor de Wilms en la Infancia; nefrectoma radical, recibi radiacin y la quimioterapia abdominal. Sntomas actuales: Menstruaciones irregulares. No gestaciones. No embarazos despus de 5 aos de relaciones sexuales sin proteccin. Examen fsico: Cicatriz por nefrectoma. Estudios clnicos: Anlisis del semen con recuento de espermatozoides normales. Histerosalpingograma con trompas de Falopio permeables. Por estudios hormonales se encontr insuficiencia ovrica primaria. Diagnostico: La infertilidad debida a la insuficiencia ovrica primaria. Valor de la Deficiencia asignada.15%. Debido a la prdida de la funcin ovrica (considerando la edad pre menopusica) corresponde a la clase 3; y se combinan con el valor de la deficiencia obtenida con el trastorno del tracto urinario y el trastorno endocrino, de acuerdo a los captulos correspondientes.

CAPTULO 8 DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS DE LA PIEL Y ANEXOS Y DAO ESTTICO Autora: MD. Sandra Gallegos Estructura del captulo 8.1 Objetivo 8.2 Principios de evaluacin y definiciones 8.2.1 Consideraciones preliminares 8.2.2 Interpretacin de sntomas y signos 8.3 Criterios para la calificacin de las deficiencias por alteraciones de la piel 8.3.1 Criterios para la calificacin de las deficiencias por dao esttico- Desfiguracin. 8.3.1.1 Criterios para la calificacin de las deficiencias por desfiguracin facial 8.3.1.2 Criterios para la calificacin de las deficiencias por Cicatrices. 8.3.2 Criterios para la calificacin de las deficiencias por Dermatitis de Contacto 8.3.3 Criterios para la calificacin de las deficiencias por alergia al ltex y gomas 8.4 Resumen para la evaluacin de las deficiencias por alteraciones de la piel 8.5 Ejemplos 8.6 Bibliografa ndice de tablas Tabla 8.1 Estructura, funciones y alteraciones de la piel Tabla 8.2 Criterios para la calificacin de las deficiencia por alteraciones de la piel Tabla 8.3 Criterios para la calificacin de las deficiencias por Dao facial Desfiguracin Tabla 8.4 Resumen para la evaluacin de la deficiencia por alteraciones de la piel 8.1 Objetivo Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluacin del dficit anatmico y funcional por alteraciones permanentes por de la piel y sus anexos en relacin con la funcin que esta desempea. Se considera alteracin permanente de la piel, cualquier anormalidad dermatolgica o perdida de piel que persiste despus del tratamiento mdico y la rehabilitacin sin probabilidad de mejora con o sin tratamiento mdico en el prximo ao y que afecta las actividades de la vida diaria. En este captulo tambin se considera la valoracin del dao esttico. 8.2 Principios de evaluacin y definiciones 8.2.1 Consideraciones preliminares La piel es el rgano ms extenso del cuerpo, tiene una superficie media de 1,6 m 2 y un peso de aproximadamente 4 Kg. Est constituida por la epidermis, la dermis (tejido conectivo) y el tejido graso (adiposo o subcutneo). La piel tiene mltiples funciones (tabla 8.1) que son desarrolladas por las diferentes estructuras, clulas y anexos que la componen. La piel no es slo una capa protectora. Es un sistema que regula la temperatura corporal, percibe los estmulos de dolor y placer, no permite que determinadas sustancias entren en el organismo y representa una barrera protectora frente a los efectos perjudiciales del sol. El color, la textura y los pliegues de la piel contribuyen a identificar a los individuos. Cualquier alteracin en el funcionamiento o en la apariencia de la piel puede tener consecuencias importantes para la salud fsica y mental. Tabla 8.1 Estructura, funciones y alteraciones de la piel
Estructura Funcin Alteracin

Epidermis Estrato corneo Clulas escamosas y basales Melanocitos Clulas de Langerhans Dermis Vasos sanguneos y mastocitos Vasos linfticos Tejido nervioso Tejido conectivo Glndulas sudorparas Glndulas sebceas Pelo Uas

Barrera contra microorganismos, qumicos, y prdida de lquidos Regeneracin del estrato corneo y de heridas Proteccin contra la radiacin ultravioleta Inmunolgica (vigilancia, respuesta)

Infecciones, dermatitis de contacto, xerosis Carcinoma de clulas basales o escamosas, ulceras Vitligo, quemaduras solares, hiperpigmentacin, melanoma Dermatitis alrgica de contacto

Nutricin, termorregulacin hidratacin

Inmunitaria, drenaje linftico Sensibilidad Proteccin de trauma, reparacin de heridas Termoregulacin Sntesis de grasas superficiales de la piel Aislamiento, apariencia externa Manipulacin de objetos pequeos

Ulceras, golpe de calor, urticaria (contacto, sistmica), sndrome de vibracin mano brazo Linfedema Neuropatas, dolor, prurito, cambios en la sensibilidad Cicatrices hipertrficas y atrficas, esclerodermia Intolerancia al calor Acn, cloaracn, xerosis Foliculitis, alopecia Paroniquia, distrofia, onicolisis, dificultad para el agarre

Muchas enfermedades de la piel se pueden identificar a travs de una simple exploracin visual. Debern identificarse las caractersticas de la anomala tales como, tamao, forma, color y localizacin, adems de la presencia o ausencia de otros signos o sntomas. El calificador debe documentar el curso clnico y la presencia de la enfermedad asociada a posibles exposiciones intermitentes. La evaluacin requiere una historia clnica detallada un examen fsico y el uso de pruebas diagnosticas. Las enfermedades de la piel se objetivan mediante: Anamnesis (historia actual, antecedentes personales y familiares) Examen fsico Evolucin de la enfermedad en el tiempo Historia laboral Estudios diagnsticos segn cada caso particular, tales como: o Estudios de laboratorio de valoracin general y de valoracin local especfica (infectolgica, microbiana, mictica o cutnea) o Estudios de valoracin inmunolgica: directa o indirecta, congnita o adquirida. o Test cutneos: en alergias generales o circunscritas a los signos locales; efectuados en estado de mejora clnica transitoria del paciente o Biopsia de piel y estudio antomo-patolgico con tincin especifica segn los diagnsticos presuntivos del mdico tratante dermatlogo, (cutneos o sistmicos de ltima generacin) Los estudios mencionados constituyen una gua, quedando a juicio del mdico calificador solicitar interconsultas con el Mdico Dermatlogo para otros estudios no mencionados que contribuyan a una valoracin mejor y ms completa. 8.2.2 Interpretacin de sntomas y signos En muchos casos la limitacin para llevar a cabo las actividades diarias se basan en sntomas, esta informacin puede ser subjetiva y posiblemente, en algunos casos mal

interpretada por lo que no sirve como criterio nico para decidir la clase de deficiencia por lo que se deben obtener datos objetivos sobre el alcance de la limitacin e integrar los hallazgos con los datos subjetivos para estimar la deficiencia. Pruebas objetivas: A pesar de que existen mltiples escalas para la medicin o para la valoracin de la limitacin de actividades de la vida diaria por alteraciones de la piel, estas no se incorporan en la evaluacin teniendo en cuenta su poca aceptacin en el mbito clnico. Prurito: es uno de los sntomas ms frecuentes en dermatologa y consiste en una sensacin cutnea que cuando es moderada o intensa desencadena una respuesta motora, ms o menos enrgica, que es el rascado. Naturalmente, la severidad del prurito y, por ende, el rascado que induce, depende de los estmulos desencadenantes, del estado de las terminaciones y vas nerviosas donde se captan y por las que se transmiten stos, y de la capacidad de percepcin de los centros talamocorticales correspondientes. Los episodios leves y de corta duracin, aun cuando puedan recidivar durante cierto tiempo, apenas causan trastornos. Por el contrario, cuando el prurito es intenso, prolongado y/o recurrente origina importantes lesiones cutneas secundarias e incluso es capaz de afectar a la personalidad. Los sntomas de un prurito generalizado con o sin lesiones cutneas pueden estar relacionados con un gran nmero de patologas, desde una sequedad de la piel hasta un carcinoma, por lo que su etiologa debe ser explorada. Algunos factores etiolgicos del prurito son xerosis, escabiosos, reacciones secundarias a frmacos y otras enfermedades de la piel. Se observa prurito generalizado en un gran porcentaje de los pacientes con enfermedad renal terminal y en un 70-90% de aquellos que deben ser sometidos a hemodilisis. Otras enfermedades que conllevan un prurito generalizado asociado son la colestasis con o sin obstruccin intraheptica o postheptica, la cirrosis biliar primaria, la colestasis asociada a las fenotiazinas y a los anticonceptivos orales y otros tipos de colestasis17. En la evaluacin del prurito asociado a alteraciones de la piel se deber tener en cuenta: a) Interferencia en la realizacin de las actividades de la vida diaria b) En qu medida el prurito se soporta con hallazgos objetivos del rascado tales como, liquenificacin, escoriaciones, hiperpigmentacin. En caso de discordancia de los signos con los sntomas referidos de prurito, deber solicitarse interconsulta especializada Prueba de parche: realizacin interpretacin y relevancia. Es una tcnica estandarizada, reproducible y se considera la prueba de referencia del diagnstico de la dermatitis de contacto alrgica. Las bateras usadas para su realizacin se encuentran comercialmente distribuidas por compaas especializadas en Estados Unidos o Europa; no existe una batera colombiana y aqu no hay un sitio directo de distribucin18. Existen bateras estndar que deben utilizarse en todos los pacientes estudiados y otras bateras accesorias, las cuales se utilizan dependiendo del individuo especfico y de lo que se est investigando. En algunos casos, por ejemplo, en empleados de florcolas con sospecha de alergia a plantas, se pueden aplicar, adems de las bateras bsicas, fragmentos de plantas con las que el empleado tiene contacto (Hernndez, Heras y Conde-Salazar, 2003).
17 18

http://www.iqb.es/monografia/diseases/e010_01.htm Ministerio de la Proteccin Social, Gua de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Dermatitis de Contacto Ocupacional (GATISO- DERMA), Bogot, Agosto 2008 , p 44-45

Existen dos tcnicas de aplicacin: la prueba TRUE, en la cual los alergenos vienen diluidos en una base polimrica y estn listos para ser aplicados en la piel. La otra tcnica es la de las cmaras de Finn, las cuales consisten en unas cpulas de aluminio donde se colocan los diferentes alergenos en cantidades estandarizadas Con cualquiera de los dos mtodos se obtienen resultados similares. Se colocan en la espalda del paciente, se dejan all durante 48 horas y se retiran. La primera lectura se realiza a las 48 horas y luego se hace una lectura tarda 48 horas despus. Algunos alergenos ameritan una lectura dos das despus. Se obtiene una graduacin de positividad segn la siguiente escala: +/- Reaccin dudosa. + Positiva, eritema edema o ppulas. ++ Fuertemente edematosa o vesicular. +++ Respuesta extrema, ampollosa o ulcerada. - Reaccin negativa. Las pruebas de parche pueden dar resultados falsos negativos y falsos positivos. La interpretacin de las pruebas de parche requiere entrenamiento y experiencia. El diferenciar entre una respuesta irritativa o alrgica en la prueba de parche no es sencillo, pues a pesar de que las sustancias utilizadas en las diferentes bateras son estandarizadas para desencadenar la mnima respuesta irritativa, en algunos casos como el nquel, cromo, clorhexidina, glutaraldehdo y formaldehdo se producen frecuentes reacciones irritativas. La irritacin puede verse con un aspecto de papel de cigarrillo, pstulas, efecto borde (reaccin positiva en el borde de la cpula). En algunos casos se presenta un fenmeno llamado angry back o hiperexcitabilidad cutnea. Realizada la lectura y catalogada como respuesta alrgica, se debe determinar la relevancia de esta respuesta. La relevancia determina si la respuesta alrgica descubierta con el examen es la causante de los sntomas eccematosos vistos en el examinado. La relevancia se clasifica en presente, cuando tiene relacin directa con el cuadro actual del examinado; pasada, cuando fue causa de una dermatitis antigua. Cuando hay un resultado positivo el mdico calificador debe determinar si la relevancia es definitiva probable, posible o desconocida de acuerdo con los siguientes criterios: Cuando hay una exposicin comprobada al alrgeno y se evidencia correlacin de las reas de exposicin con las reas afectadas por la dermatitis, se clasifica la relevancia como definitiva. Si con base en el conocimiento de la exposicin, se establece que el paciente muy probablemente est expuesto al alrgeno en las reas afectadas por la dermatitis la relevancia se clasifica como probable. Si existe una exposicin posible al alrgeno pero esta no puede ser confirmada, la relevancia se clasifica como posible. Si no se puede identificar exposicin al alrgeno la relevancia se clasifica como desconocida, porque no se puede descartar la posibilidad de exposicin. Por ejemplo un paciente con dermatitis de manos le realizan un test de parche y encuentran que es alrgico al acelerador de la goma. Si el fabricante confirma que los guantes del paciente contienen el acelerador y el paciente tiene una prueba de parche positiva con una muestra del guante la relevancia es definitiva. Si el fabricante confirma que los guantes del paciente contienen el acelerador pero la muestra del guante no est disponible para el test de parche la relevancia es probable. Si no se puede determinar si el guante no contiene el acelerador la relevancia se clasifica como posible.

Si el fabricante establece que el guante no contiene el acelerador, la relevancia debe clasificarse como desconocida toda vez que es posible que existan otras exposiciones a un acelerador desconocido por el paciente y el mdico o es posible que el fabricante haya dado una informacin incorrecta. 8.3 Criterios para la calificacin de las deficiencias por alteraciones de la piel. Para determinar la clase de deficiencia (tabla 8.2) se evala primero la severidad de la condicin de la piel, la frecuencia, la intensidad y la complejidad de la condicin mdica, el rgimen de tratamiento y el impacto de las alteraciones de la piel en la capacidad del individuo para realizar las actividades de la vida diaria (AVD). La carga de adherencia al tratamiento puede ser significativa en las enfermedades dermatolgicas sobre todo en pacientes que requieren empapar diariamente la piel afectada, aplicando medicamentos tpicos en grandes extensiones del cuerpo, protegerse del sol, o asistir a consultas de dermatologa varias veces a la semana para fototerapia. Esta carga de adherencia al tratamiento puede afectar la capacidad del individuo para realizar sus actividades de la vida diaria y debe considerarse para la determinacin inicial de la clase de deficiencia. Despus de definir la clase de deficiencia usando este factor debe considerarse el examen fsico y las pruebas diagnosticas para determinar el grado exacto que mejor representa la deficiencia de la persona evaluada. Los rangos de deficiencia estn dados en trminos de la persona global. Todos los pacientes antes de ser calificados deben estar evaluados de acuerdo con los criterios contenidos en el resumen de evaluacin de la tabla 8.3. La mxima deficiencia por enfermedades de la piel es 58%, pero deber tenerse en cuenta lo siguiente: 1. Cuando la enfermedad de la piel produzca manifestaciones en otros rganos y sistemas estas ltimas alteraciones se calificarn de acuerdo con lo definido en el captulo correspondiente y la deficiencia global del rgano o sistema se combinar con la deficiencia global por alteraciones de la piel. Por ejemplo, alteraciones musculo esquelticas debidas a la perdida de la movilidad articular en la esclerodermia, epidermlisis bullosa, o en la artritis asociada con psoriasis; dificultad severa para comer debido a el compromiso de la boca y esfago por pnfigo vulgaris 2. En los casos de manifestaciones cutneas permanentes de enfermedades sistmicas, las deficiencias por alteraciones de la piel se combinaran con las deficiencias de los rganos y sistemas afectados por la enfermedad sistmica. Por ejemplo, restriccin de la movilidad o anquilosis de las articulaciones, alteraciones de los aparatos endocrinos, cardiovascular, respiratoria, gastrointestinal. Para la combinacin se utilizar la tabla de valores combinados del apndice A.

Tabla 8.2 Criterios para la calificacin de las deficiencia por alteraciones de la piel
CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) GRADO DE SEVERIDAD (%) CLASE 0 0% CLASE 1 1% - 5% 1 3 5 7 9 (A B C D E) Ha presentado signos de alteraciones de piel en el pasado y actualmente los presenta menos del b 1% del tiempo y Los signos y sntomas por alteraciones de la piel, acordes con la tabla 8.3, estn presentes del 1% b 30% del tiempo . y Podra requerir tratamiento intermitente con medicamentos tpicos y CLASE 2 11% - 27% 11 15 19 23 27 (A B C D E) Los signos y sntomas por alteraciones de la piel, acordes con la tabla 8.3, estn presentes ms del b 30%-60% del tiempo . y CLASE 3 30% - 42% 30 33 36 39 42 (A B C D E) Los signos y sntomas por alteraciones de la piel, acordes con la tabla 8.3, estn presentes ms del 60%-90% del tiempo
b

CLASE 4 45% - 58% 45 48 51 54 58 (A B C D E) Los signos y sntomas por alteraciones de la piel, acordes con la tabla 8.3, estn presentes ms del b 90% del tiempo y

No se necesita medicacin

Requiere a menudo tratamiento con medicacin tpica o sistmica

y Requiere tratamiento con medicacin tpica o sistmica de forma intermitente o constante y

Requiere tratamiento con medicacin tpica o sistmica de forma regular

HISTORIA

a, c

no hay interferencia con las actividades de la vida diaria

Hay una mnima interferencia en las actividades de la vida diaria cuando los signos y sntomas estn presentes

Hay una interferencia leve en algunas actividades de la vida diaria cuando los signos y sntomas estn presentes

Hay una interferencia moderada en algunas actividades de la vida diaria cuando los signos y sntomas estn presentes

y Hay una interferencia severa en la mayora de actividades de la vida diaria, hasta el grado en que el confinamiento podra ser requerido. Todos los cncer que no estn en remisin distintos al carcinoma basocelular, reciben automticamente 58% que debe combinarse con las dems deficiencias sistmicas o musculoesquelticas o 100% cuando es terminal. Los hallazgos al examen fsico acordes con la tabla

HALLAZGOS AL c EXAMEN FSICO

Los hallazgos del examen fsico acordes

Los hallazgos del examen fsico acordes con la tabla

Usualmente los hallazgos del

30 33 36 39 42 45 48 51 54 58 (A B C D E) (A B C D E) examen fsico 8.3, estn presentes casi acordes con la tabla todo el tiempo. Los 8.3, estn hallazgos abarcan ms del presentes. 40% del cuerpo y no se 1. Abarcan el 20% pueden ocultar en la 40% del cuerpo y mayora de las situaciones pueden ocultarse, sociales. Se puede mover al por lo menos nmero ms alto de la parcialmente en la clase 4 dependiendo de mayora de la extensin involucrada situaciones sociales y la habilidad para y / o 2. Involucran ocultar la lesin. todo el aspecto palmar de la mano. Los resultados de Los resultados de los los exmenes exmenes diagnsticos diagnsticos que se que se esperan sean Los resultados de Los resultados de los esperan sean positivos son positivos y Los resultados de los los exmenes exmenes diagnsticos positivos son van mucho ms all del exmenes diagnsticos que diagnsticos que se que se esperan sean positivos y un poco rango de los resultados se esperan sean positivos esperan sean positivos son ms all del rango esperados para un caso son positivos y en el rango positivos son equvocos. de los resultados tpico del diagnstico dado. de los resultados esperados negativos o no Por ejemplo, podra esperados para un Por ejemplo, para una HALLAZGOS EN LAS en los casos tpicos del fueron realizados. definirse dermatitis caso tpico del dermatitis alrgica por PRUEBAS diagnstico dado. Por ejemplo, podra alrgica de contacto diagnstico dado. contacto, la clase 4 podra d DIAGNSTICAS Por ejemplo, podra definirse dermatitis Clase 1 cuando la Por ejemplo, para ser asignada cuando estn definirse dermatitis alrgica alrgica de contacto prueba de parche es una dermatitis presentes mltiples de contacto Clase 2 hubo Clase 0 cuando no equivoca pero podra alrgica por reacciones positivas a las al menos una reaccin hay una prueba de ser considerada contacto, la clase 3 pruebas de parche positiva a las pruebas de e parche positiva relevantes cuando es podra ser asignada RPPTRs lo que indica e parche. RPPTRs e e relevante positiva. para mltiples que el paciente debe evitar reacciones positivas muchas sustancias en a las pruebas de general o sustancias e parche RPPTRs. cruciales en el empleo. a Determine la clase del paciente usando la historia, enfocndose en la interferencia en las actividades de la vida diaria medicamente documentada. Los hallazgos del examen objetivo deben haber sido documentados por el mdico por lo menos en una ocasin para realizar una clasificacin. b Las cicatrices estn presentes permanentemente, y en consecuencia el elemento tiempo no se usa como parte de la clasificacin.

CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) GRADO DE SEVERIDAD (%)

CLASE 0 0%

CLASE 1 1% - 5% 1 3 5 7 9 (A B C D E) con la tabla 8.3, estn presentes. 1. Los hallazgos no abarcan el 10% del cuerpo. 2. Excluyen la cara y /o 3. Son usualmente transitorios o pueden ocultarse.

CLASE 2 11% - 27% 11 15 19 23 27 (A B C D E) 8.3, estn presentes. 1. Abarcan el 10% - 20% del cuerpo pero usualmente pueden ocultarse y / o 2. involucran significativamente la cara o la parte anterior de cuello y / o las manos.

CLASE 3 30% - 42%

CLASE 4 45% - 58%

CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 DEFICIENCIA GLOBAL 0% 1% - 5% 11% - 27% 30% - 42% 45% - 58% (%) GRADO DE SEVERIDAD 1 3 5 7 9 11 15 19 23 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 58 (%) (A B C D E) (A B C D E) (A B C D E) (A B C D E) c Cualquier cicatriz facial podra ser valorada de acuerdo a la tabla 8.3 y ser combinada con otras deficiencias de ste captulo cuando aplique. d La categora de hallazgos en las pruebas diagnsticas no se aplica a las cicatrices. Si las pruebas diagnsticas no son necesarias o se espera sean positivos, entonces use el nmero obtenido despus del examen fsico como modulador final de la deficiencia. e Las reacciones a las pruebas de parche calificadas con relevancia definitiva, probable, posible o pasada podran ser todas consideradas como reacciones positivas a las pruebas de parche.

Para utilizar la Tabla 8.2 siga los siguientes pasos: 1. Identifique el diagnstico a partir de los resultados del examen fsico objetivo y las pruebas de laboratorio. En caso de ser necesario solicite interconsulta con dermatlogo. La Tabla 8-3 suministra la gua para el examen fsico y las pruebas de laboratorio que se deben tener en cuenta. Identifique la clase de deficiencia inicial, con base en la historia, enfocndose en el impacto de la enfermedad sobre la capacidad del individuo para realizar las AVD. En principio seleccione el nmero medio de la clase de forma predeterminada. Cada clase cuenta con nmeros discretos que no representan un rango. Se debe determinar el porcentaje de tiempo de los sntomas presentes y la cantidad de tratamiento requerido. La desfiguracin facial se califica con los criterios de la tabla 8.3. Las cicatrices y quemaduras se presentan de manera permanente; por lo tanto el tiempo no es un factor para considerara en la clasificacin. Cuando diferentes elementos de la historia llevan a una ubicacin del caso en clases diferentes (ej. cuando el impacto en las AVD est fuera de proporcin con respecto a la frecuencia de los sntomas), el factor primordial debe seguir siendo la interferencia con las AVD. Los individuos con interferencia leve en las AVD seran incapaces de comprometerse en serio o deben reducir la participacin en AVD no esenciales, tales como las actividades recreacionales realizadas previamente. Los individuos con una interferencia moderada en las AVD, adicional a lo anterior, tendran una capacidad significativamente limitada para realizar algunas AVD esenciales tales como tomar el bao o realizar oficios domsticos. Los individuos con una interferencia severa en las AVD seran incapaces de realizar muchas AVD esenciales y se esperara que presenten limitaciones serias en la capacidad de mantener un empleo. 2. Seleccione la clase correcta para los resultados del examen fsico. Si la case seleccionada es una clase mayor que la seleccionada en el paso 1, incremente un nivel dentro de la clase inicial seleccionada utilizando la historia. Si es dos niveles mayor desplace dos niveles dentro de la clase inicial seleccionada, nicamente cuando estn disponibles dos nmeros, sino, realice el desplazamiento al nmero mximo disponible en la clase inicial. Si la clase es menor que la inicial, disminuya el nmero correspondiente dentro de la clase inicial seleccionado en el paso 1. Para la clase 4, si los resultados del examen fsico son severos, puede desplazarse al nmero ms alto de la clase inicial. Para los tipos 2, 3 y 4, la mayora de las clasificaciones estn completas en este paso.

3. Determine la clase de la deficiencia del paciente utilizando el criterio de los resultados de las pruebas diagnsticas. Si los resultados de las pruebas de diagnsticas no son necesarios o no se esperan que sean positivos para el diagnstico determinado, ignore este paso y utilice el nmero obtenido tras la evaluacin de los resultados del examen fsico como la clasificacin de la deficiencia final. Si se esperan resultados positivos para el diagnstico determinado, defina la clase con base en la comparacin entre los resultados del individuo y aquellos que se esperan. Mediante el nmero obtenido en el paso 2, desplcelo nuevamente hacia arriba o hacia abajo dependiendo de si el tipo es menor o mayor que la clase inicialmente seleccionada con base en la Historia. La clase seleccionada con base en la historia no se puede variar. Por ejemplo, si el paciente se clasifica inicialmente en clase 1 por las historia, se empieza en 5% porque es el nmero medio de la clase 1. Si el examen fsico estuviera en clase 3, la desplazara 2 nmeros hacia arriba al 9%, permaneciendo dentro de la clase 1. Si los hallazgos de las pruebas diagnsticas estuviera en clase 2, una clase mayor que la inicial, no cambiara su clasificacin toda vez que no puede exceder del 9% y debe permanecer dentro de la clase 1. De otro lado, si las pruebas diagnsticas se ubicaran en clase 0, desplazara la clase inicial hacia abajo un nmero y la calificacin final sera 7%. 4. Las clasificaciones que inician en el tipo 4 son una excepcin ya que no existen tipos mayores a 4; por lo tanto, la clasificacin aumenta en 1 categora cuando el examen fsico o los resultados de diagnstico se encuentren tambin en la categora 4. 8.3.1 Criterios para la calificacin de las deficiencias por dao estticoDesfiguracin. El dao esttico es toda irregularidad fsica o alteracin corporal externa (aspecto fsico), hace referencia a las alteraciones del color, estructura y configuracin normal de la piel que puede estar dada por la alteracin del color de la forma o una combinacin de ambas. La desfiguracin puede derivarse de patologa activa (lesin, enfermedad) o residual. Cualquier alteracin de la propia fisonoma producida por lesiones sufridas, o enfermedades, en tanto provoque una alteracin del aspecto habitual configura un dao esttico, por ejemplo: nevus gigante pigmentado, nevus flameus, hemangioma cavernoso, alteraciones de la pigmentacin, desfiguracin facial. La desfiguracin usualmente no afecta las funciones corporales y puede tener un efecto menor o mayor sobre las actividades de la vida diaria, su importancia se cifra en el rechazo social, disminucin de la autoconfianza u otros trastornos psicolgicos que motiven cambios en el comportamiento, las relaciones sociales o la vida habitual del individuo. Si existe deterioro de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria por desfiguracin esto puede manifestarse en cambios de comportamiento como el aislamiento social. Cuando el calificador considere que los cambios de comportamiento estn claramente relacionados con la desfiguracin severa, el dao esttico deber calificarse con los criterios de la tabla 8.2. La deficiencia por desfiguracin o alteraciones de la pigmentacin se valoran con los criterios establecidos en la tabla 8.2. Para la valoracin deber contarse con una descripcin detallada del dao esttico, acompaada de ser posible por fotografas a color que muestren diferentes vistas del defecto. Se debe estimar la duracin probable y permanencia de la desfiguracin. Tambin es necesario describir la posibilidad de mejora con tratamiento mdico o quirrgico y la medida en la cual la lesin puede ser ocultada cosmticamente, como por ejemplo con postizos, pelucas o productos cosmticos y de ser posible ilustrarlo con fotografas.

8.3.1.1 Criterios para la calificacin de las deficiencias por desfiguracin facial Para calificar la deficiencia por desfiguracin facial se consideran los cambios en la anatoma, la funcin y el efecto sobre las AVD. Principalmente se refiere a la prdida de la integridad estructural de la cara. Para la calificacin de otros aspectos involucrados en la funcin de la cara, se debern tener en cuenta los criterios establecidos para los rganos y sistemas correspondientes y la deficiencia global por la funcin especfica deber combinarse con la deficiencia global por la prdida de la integridad estructural de la cara. La perdida de la integridad estructural de la cara puede presentarse por desfiguracin cutnea debida a pigmentacin anormal o cicatrices o por perdida de estructuras de soporte como tejidos blandos, huesos o cartlagos del esqueleto facial o por alteraciones de la funcin nerviosa. La desfiguracin de la cara puede presentarse por muchas causas como quemaduras, lesiones traumticas, infecciones, displasias. La historia del paciente es importante no solo para conocer la causa y naturaleza de la lesin sino tambin para conocer el impacto de esta sobre el mismo. La desfiguracin total de la cara despus de tratamiento, produce una deficiencia global de 25% a 45%, dependiendo del grado de la perdida funcional. Se considerar desfiguracin total de la cara cuando exista deformidad grave de la cara y de sus caracteres. La desfiguracin grave por encima de la frente produce una deficiencia global mxima de 1%. Si la desfiguracin se localiza debajo del labio superior puede considerarse una deficiencia global de 8%. Los criterios para la calificacin de la deficiencia por desfiguracin facial se describen en la tabla 8.3. La desfiguracin facial en general no requiere de evaluaciones mdicas extensas, sin embargo en los casos de parlisis facial, la causa debe estar claramente establecida con las valoraciones que para ello se requieran (ej.: ciruga de nervio asociada a laceracin facial). Hay varias condiciones que pueden estar detrs de una parlisis facial tales como tumores malignos y benignos, enfermedad de Lyme, esclerosis mltiple, saturnismo. El diagnstico de parlisis de Bell solo debe hacerse cuando otras posibles causas hayan sido eliminadas. Para la evaluacin de la parlisis facial debern considerarse de acuerdo al caso, entre otros, la realizacin de exmenes de sangre, estudios electrofisiolgicos e imagenolgicos.

Tabla 8.3 Criterios para la calificacin de las deficiencias por Dao facial Desfiguracin
Clase Deficiencia global (%) Grado severidad Clase 0 0 Clase 1 1-5% 1 3 5 Anormalidad facial que involucra solo estructuras cutneas con cicatriz grande visible y/o pigmentacin anormal. Las actividades de la vida diaria incluidas a respiracin y comida no estn afectadas Clase 2 5-10% 6 7 8 9 10 Clase 3 6-10% 11 14 17 20 23 Las anormalidades faciales involucran la ausencia de partes anatmicas o reas de la cara, como la prdida de un ojo o prdida de parte de la nariz con deformidad cosmtica. El paciente puede tener alguna preocupacin con respecto a su apariencia que afectan sus actividades sociales Clase 4 11-23% 25 30 35 40 45

Historia clnica

Cicatriz cutnea limitada sin efectos fisiolgicos directos

Anormalidades faciales con algunas prdidas en las estructuras de soporte. Puede tener obstruccin nasal leve pero no tiene dificultad respiratoria ni otras deterioros distintos a la interaccin social

Distorsin total de la anatoma normal de la cara con desfiguracin severa. Interrupcin significativa de las actividades sociales debido a la falta de aceptacin social

Cicatriz o pigmentacin Parlisis facial total anormal claramente Parlisis facial total severa severa bilateral con visible Perdida de estructuras de unilateral o parlisis facial La cicatriz es pequea prdida de la mayor O soporte o parte de la cara total leve bilateral o un poco ms grande parte de la nariz. Parlisis facial unilateral con o sin alteraciones de la O Examen fsico con un ancho mnimo, Incrementar el grado de leve piel como depresin de la Prdida de tejidos de evidente y no hay deficiencia dependiendo O mejilla o de los huesos de soporte que afecta defectos fisiolgicos de la severidad de la Distorsin nasal que la nariz o de la frente. mltiples regiones de la apariencia facial afecta la apariencia cara fsica Sin evidencia de Puede tener rayos X compromiso de concordantes con los Concordante con los Hallazgos concordantes Hallazgos objetivos Ausentes estructura sea o cambios sealados en la hallazgos anteriores con el dficit observado cartlago. historia clnica a Cualquier prdida de la visn u otra prdida de funcin deber calificarse de acuerdo con los criterios de las captulos correspondientes lo mismo que los trastornos de la respiracin y de la alimentacin y las deficiencias resultantes debern ser combinadas con las deficiencias por desfiguracin. El calificador debe tener cuidado en la evaluacin para no valorar las actividades de la vida diaria en ms de un captulo. b Factor clave

Para usar la tabla 8.3 siga los siguientes pasos 1. Seleccione la clase de deficiencia de acuerdo con el factor clave (historia) y seleccione el numero medio de la clase. 2. Determine la clase correspondiente a los hallazgos del examen fsico del individuo. Establezca los puntos de diferencia con la clase seleccionada en el paso 1 y desplace el grado de severidad de la clase seleccionada en el paso 1, en los puntos de diferencia encontrados. Ejemplo si la clase es superior en un punto suba aumente en 1 grado la severidad si la clase es inferior en 2 puntos disminuya en 2 grados la severidad. 1. Defina la clase de deficiencia para los hallazgos diagnsticos, establezca los puntos de diferencia con la clase seleccionada en el paso 1 y desplace en estos puntos, hacia arriba o hacia abajo, el grado de severidad determinado para la historia en el paso 2. Recuerde que no puede moverse de la clase seleccionada en el paso 1. Por ejemplo un individuo se clasifica segn historia en la clase 2, el nmero medio de la clase corresponde a 8%, el examen fsico lo ubica en clase 4, dos puntos por encima de la clase inicial, lo que nos desplaza el grado de esta a 10% (8+2), el diagnstico y otros hallazgos objetivos lo ubica en clase 3 una clase arriba de la original pero esto no vara la clasificacin ya que 10% es el mximo posible dentro de la clase 2, en el caso de que el diagnstico lo ubicara en la clase 1, una clase debajo de la original entonces el grado definitivo sera 9% (8-1) 8.3.1.2 Criterios para la calificacin de las deficiencias por Cicatrices. Se originan como consecuencia de la accin de un agente externo (calor, Rx, traumatismo, intervencin quirrgica, etc.). Las lesiones cicatriciales residuales por procesos cutneos previos suelen ser intrascendentes, salvo que se origine importante necrosis tisular (gangrena de cualquier etiologa). La sintomatologa subjetiva en las cicatrices (dolor, prurito, etc.) suele ser poco importante en comparacin con la repercusin funcional y esttica. Para la calificacin se debe contar con la descripcin detallada de de la cicatriz en cuanto a las dimensiones en centmetros, la forma, el color, la localizacin anatmica, cualquier evidencia de ulceracin, depresin o elevacin, si es atrfica o hipertrfica, si es blanda y flexible o endurecida, delgada o gruesa, si est adherida a los tejidos subyacentes (huesos, msculos, otros). Describa si la cicatriz desfigura, si puede cambiarse, ocultarse o disimularse. La funcin puede restablecerse sin mejora de la apariencia y la apariencia puede ser mejorada sin alteracin de la funcin. Los injertos se usan para reparar prdidas de piel sean estas por trauma o enfermedad. Los injertos comnmente son alopsicos, carecen de lubricacin, sensibilidad y flexibilidad y muestran alteraciones de la pigmentacin. Estos cambios alteran la funcin y apariencia del sitio del injerto, disminuyen la proteccin parara microorganismos y la resistencia a traumas mecnicos, qumicos o trmicos. La apariencia se ve ms comprometida cuando se afectan las areas expuestas como cuello, cara y dorso de manos. Si la cicatriz afecta la funcin de las glndulas sudorparas, el crecimiento del pelo, de las uas o la pigmentacin se deber evaluar el impacto sobre la realizacin de las actividades de la vida diaria del individuo. Las cicatrices y quemaduras se evalan con los criterios definidos en este captulo, dando especial importancia al impacto de estas en la realizacin de las AVD del individuo. Cuando la quemadura o cicatriz genere una alteracin de la funcin del nervio perifrico o prdida de los rangos de movimiento de las articulaciones, califique por separado las deficiencias por alteraciones de la piel, del sistema nervioso perifrico, de las extremidades y combnelas. Si la excursin de la pared torcica est afectada, evalela

de acuerdo con lo definido en el captulo del sistema respiratorio y combnela con la deficiencia por alteraciones de la piel

8.3.2 Criterios para la calificacin de las deficiencias por Dermatitis de Contacto Dermatitis de contacto alrgica19. Grupo de procesos inflamatorios cutneos, agudos o crnicos, de causas exgenas, como las sustancias capaces de producir sensibilizacin cutnea mediante procesos de hipersensibilidad celular cuando entran en contacto con la piel. Es el prototipo cutneo de reaccin de hipersensibilidad retardada mediada por clulas especficas para el antgeno (tipo IV). Dermatitis de contacto irritativa20. Se define como un grupo de procesos inflamatorios cutneos no inmunoespecficos, agudos o crnicos, de causa exgena, desencadenados por la exposicin nica o repetida de la piel a un irritante fsico o qumico txico para los queratinocitos. Los anteriores desenlaces corresponden a los siguientes cdigos de la CIE-10: L20: dermatitis atpica. L23: dermatitis alrgica de contacto. L24: dermatitis de contacto por irritantes. L25: dermatitis de contacto, forma no especificada. La dermatitis de contacto alrgica e irritante puede coexistir en la misma persona y es difcil de diferenciar en el examen fsico y la histopatologa El diagnstico correcto es la llave para el manejo adecuado de la dermatitis, si se identifican correctamente los agentes (pruebas de parche) y posteriormente se evitan es posible la recuperacin completa. Sin embargo si el contacto continua la dermatitis se torna crnica e incapacitante y puede interferir con la realizacin de las AVD del individuo. Cabe sealar que en casos raros, especialmente en las exposiciones ocupacionales a cromatos se observan dermatitis persistentes a largo plazo a pesar de que se evite la exposicin a toda clase de alergenos conocidos. Se consideran para la calificacin de las deficiencias por dermatitis de contacto tres situaciones especficas: 1. Pacientes con ocupaciones especializadas que desarrollan dermatitis de contacto severa y que no pueden continuar ejerciendo su ocupacin. Tras su retiro de la exposicin el paciente no vuelve a presentar dermatitis activa, pero claramente experimenta un cambio inmunolgico que lo afecta porque limita sus oportunidades de empleo. En estos casos se otorgar 3% de deficiencia por cambios permanentes en la inmunidad y fisiologa de la piel a las personas que no cumplan criterios papa calificacin de deficiencia de acuerdo con la tabla 8.2. 2. Pacientes con dermatitis de contacto ocupacional que contina con dermatitis porque estn trabajando, pero que se supone que si se retiran de la exposicin experimentaran una recuperacin total.

19

Gua de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Dermatitis de Contacto Ocupacional (GATISO- DERMA). Ministerio de la Proteccin social , p 34, Bogot 2007 20 Gua de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Dermatitis de Contacto Ocupacional (GATISO- DERMA). Ministerio de la Proteccion social , p 34, Bogot 2007

En estos casos, si una vez que se realiza una ubicacin ocupacional adecuada, la dermatitis persiste a pesar del tratamiento, la persona debe ser calificada en la condicin en la que se encuentre, asumiendo que alcanz su mejora mdica mxima. 3. Paciente con sensibilidad severa a un alrgeno relevante o a sensibilidad a mltiples alrgenos relevantes. En estos casos se anticipa que el numero de alergias o el grado de la alergia puede llevar a mayores restricciones en la actividad que en los casos con sensibilidad baja o con alergias a una sola sustancia y por consiguiente estos individuos tendrn un mayor impacto en la realizacin de AVD y debe verse reflejado en el criterio de hallazgos y pruebas diagnsticas de la tabla 8.2 8.3.3 Criterios para la calificacin de las deficiencias por alergia al ltex y gomas: En la actualidad se ha observado un incremento de las dermatosis producidas por gomas debido a su uso creciente. Los componentes naturales de las gomas son generalmente menos sensibilizantes que los aditivos utilizados en su elaboracin, que son los que van a originar dermatitis de contacto alrgica. El caucho puede ser natural, regenerado y sinttico. El natural se obtiene de los rboles cauchferos, que producen un lquido viscoso denominado ltex, mientras que el caucho regenerado se consigue al aprovechar de nuevo el caucho constituyente de diversos objetos. Existe gran variedad de cauchos sintticos, obtenidos por diversas polimerizaciones en la industria petroqumica. Durante la vulcanizacin se aaden al ltex diferentes sustancias para aumentar su resistencia, elasticidad y durabilidad. Entre estas sustancias destacan los aceleradores (grupo carbamato, grupo tiuran, grupo mercapto, grupo guanidina, grupo naftil y grupo tiourea), y los antioxidantes (fenildiaminas) que son los agentes implicados con ms frecuencia en la dermatitis de contacto alrgica. Tambin se aaden pigmentos, cera insoluble, aceites y material de relleno. Los grupos ms importantes desde el punto de vista dermatolgico son: grupo tiuran; grupo mercapto; aminas antioxidantes; otros. La alergia al ltex es muy frecuente. La prevalencia en la poblacin general se estima en un 1% y es mucho mayor en determinados grupos de poblacin, especialmente en el sector sanitario. Tambin en empleados de plantas de transformacin del ltex, personal de la industria informtica (manipulacin de chips) y nios afectos de espina bfida o malformaciones urinarias. El ltex se obtiene a partir de la savia del rbol de la goma o caucho. El principal componente del ltex es el 1-cis-4-poliisopreno, un monmero no proteico del grupo de los terpenos. Durante la vulcanizacin se aaden al ltex diferentes sustancias para aumentar su resistencia, elasticidad y durabilidad. Entre estas sustancias destacan los aceleradores (grupo carbamato, grupo tiuran, grupo mercapto, grupo guanidina, grupo naftil y grupo tiourea), y los antioxidantes (fenildiaminas) que son los agentes implicados con ms frecuencia en la dermatitis de contacto alrgica. Tambin se aaden pigmentos, cera insoluble, aceites y material de relleno. La urticaria de contacto al ltex es una alergia mediada por IgE frente a antgenos de carcter proteico presentes ya en el ltex natural y que persisten en el ltex manufacturado. Tambin se puede producir sensibilizacin cutnea por mecanismo retardado tipo IV. Los alergenos son polipptidos hidrosolubles resistentes a las altas temperaturas utilizadas en la vulcanizacin. Los antgenos del ltex parecen liberarse ms fcilmente cuando los productos de ltex estn elaborados totalmente o en sus ltimos pasos de produccin. En casos de exposicin cutnea la clnica suele ser de urticaria o eccema, en casos de exposicin area, la clnica es de rinitis, conjuntivitis o asma. Aparece relacionada con la exposicin a guantes de goma ya que el polvo de los guantes acta como vehculo para

los antgenos del ltex. En casos de exposicin sobre mucosas (oral, vaginal, etc.) el riesgo de shock anafilctico es importante. Efectos sobre la salud: Las manifestaciones de la alergia aparecen a los 5-30 minutos del contacto con el ltex. Se clasifican en estadios: I. urticaria localizada en la zona de contacto. II. urticaria local y generalizada III. urticaria y asma IV. urticaria y reaccin anafilctica En ocasiones, la nica manifestacin de la urticaria es una dermatitis pruriginosa de manos, que cursa en brotes y empeora despus del contacto por guantes de ltex. 8.3.4 Criterios para la calificacin de las deficiencias por cncer de piel El cncer de piel es el ms prevalente de todos los canceres, existen tres tipos principales, carcinoma de clulas basales, carcinoma de clulas escamosas y melanoma maligno El cncer de piel ha mostrado un incremento paulatino a nivel mundial y en poblaciones blancas es la enfermedad maligna ms comn21. En los Estados Unidos estas neoplasias aportan cerca de la mitad de todos los casos de cncer. Aproximadamente el 80 % de los carcinomas de piel no melanoma corresponden a carcinoma basocelular (CBC) y 20 % a carcinoma escamocelular (CEC) (2,3), razn por la cual en el ao 2004 se catalog en los Estados Unidos al cncer de piel como el nmero 8 en las prioridades de salud para esta dcada y en trminos de costos para Medicare fue catalogado en el quinto lugar entre todos los tipos de cncer generando costos superiores a los US $ 426 millones por ao22. El carcinoma escamocelular ha mostrado un incremento creciente durante las pasadas dos dcadas. De acuerdo a un estudio longitudinal realizado en los Estados Unidos y Canad la incidencia ajustada por edad creci un 200 % en los pasados 30 aos y en la actualidad corresponde a 100 a 150 casos por 100.000 personas por ao y entre personas mayores de 75 aos esta incidencia es aproximadamente 10 veces superior 23. Otro tumor de piel que cobra importancia por su mortalidad es el melanoma, se ha reportado un incremento del 600 % en el diagnstico de melanoma cutneo desde 1 950 hasta el 2000. Para el ao 2005 en los Estados Unidos, el nmero estimado de casos diagnosticados con melanoma cutneo fue de 59.580 y de estos 7.700 podran morir por esta enfermedad24. El Instituto Nacional de Cancerologa de Colombia (INC) en el 2005, public su Anuario estadstico 2004, en el cual se registraron 6039 casos nuevos de cncer, de los cuales el 15 % corresponden a casos de cncer de piel (906 casos) 25. Los factores predisponentes incluyen piel clara que no se broncea, exposicin al sol, pelo rubio o rojo, pecas en la infancia y radioterapia. Cada tipo de cncer de piel tiene diferente clnica y tipos histolgicos. Existe tambin una condicin hereditaria poco comn llamada sndrome de nevos de clulas basales o sndrome de Gorlin en el cual el individuo presenta mltiples ndulos cutneos en piel no expuesta al sol y tambin en la piel de cara que tienden a volverse malignos con la edad (nevos de clulas basales). El carcinoma basocelular es un cncer que se origina en la capa ms profunda de la epidermis, suele desarrollarse en superficies de piel que estn expuestas a la radiacin
Gallagher RP. Sunscreens in melanoma and skin cancer prevention. CMAJ. 2005; 173(3):244-245. Ramos J, Villa J, Ruiz A, Armstrong R, Matta J. UV dose determines key characteristics of nonmelanoma skin cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004;13(12):2006-2001. 23 Alam M, Ratner D. Cutaneous squamous cell carcinoma. N Engl J Med. 2001; 344: 975-983. 24 Homsi J, Kashani-Sabet M, Messing JL, Daud A. Cutaneous melanoma: prognostic factors. Cancer Control. 2005;12(4):223-229. 25 Instituto Nacional de Cancerologa. Anuario Estadstico 2004. Bogot. Medilegis; 2005. p 27-28.
21 22

solar. Los tumores comienzan como formaciones muy pequeas, brillantes duras y abultadas que aparecen sobre la piel (ndulos) y se agrandan muy lentamente, a veces tanto que pueden pasar inadvertidos. Sin embargo, la velocidad de crecimiento vara enormemente de un tumor a otro y algunos llegan a crecer aproximadamente un centmetro al ao. El carcinoma basocelular puede ulcerarse o formar costras en el centro. En ocasiones crecen aplanados y se asemejan ligeramente a cicatrices. El borde del cncer puede adquirir un aspecto blanco perlado. Por otra parte, el cncer puede sangrar, formar costras y curar, llevando al paciente a pensar que se trata de una lcera en vez de un cncer. En realidad, esta alteracin entre el sangrado y la cura es, a menudo, un signo significativo de carcinoma basocelular o de carcinoma de clulas escamosas. En lugar de hacer metstasis hacia otros lugares del cuerpo, los carcinomas basocelulares suelen invadir y destruir los tejidos circundantes. Cuando los carcinomas basocelulares crecen cerca de un ojo, la boca, un hueso o el cerebro, las consecuencias de la invasin pueden resultar graves. Sin embargo, en la mayora de las personas se limitan a crecer lentamente dentro de la piel. El objetivo del tratamiento del carcinoma basocelular es la erradicacin completa del tumor usando tcnicas quirrgicas, destructivas o agentes tpicos, con la menor cantidad de desfiguracin El carcinoma de clulas escamosas es un cncer que se origina en la capa intermedia de la epidermis, es ms comn en personas con piel clara, suele desarrollarse en zonas de piel expuestas al sol, pero tambin puede hacerlo en cualquier otra parte del cuerpo, como la lengua o la mucosa bucal. Puede formarse en piel de aspecto normal o en piel daada (aunque haya sido muchos aos antes) por la exposicin al sol (queratosis actnica). Adicionalmente se asocia a la exposicin a otros factores de riesgo como arsnico, hidrocarburos aromticos policclicos, radiacin infraroja y radioterapia. El carcinoma de clulas escamosas comienza como una zona roja con superficie costrosa, descamativa, que no cura. A medida que crece, el tumor puede volverse nodular y duro y en ocasiones presentar una superficie verrugosa. Al final, el cncer se convierte en una lcera abierta y crece dentro del tejido subyacente. Generalmente, los carcinomas de clulas escamosas slo afectan a la zona que los rodea al penetrar ms profundamente en los tejidos cercanos. Pero otros metastatizan hacia partes distantes del cuerpo y pueden ser mortales. La enfermedad de Bowen es una forma de carcinoma de clulas escamosas confinado a la epidermis que an no ha invadido la capa drmica subyacente. La piel afectada es de color rojo-pardusco, escamosa o costrosa, plana y a veces similar a placas de psoriasis, dermatitis o una infeccin mictica. El objetivo del tratamiento es el mismo que el del carcinoma basocelular; la proteccin solar y el seguimiento estrecho son esenciales en los pacientes con este tipo de carcinoma. El melanoma maligno es altamente letal, se origina en los meloncitos, puede comenzar como una formacin cutnea nueva, pequea y pigmentada que aparece sobre la piel normal, muy a menudo en las zonas expuestas al sol, pero tambin puede desarrollarse a partir de lunares ya existentes, como sucede en la mitad de los casos. A diferencia de otras formas de cncer de piel, el melanoma metastatiza rpidamente hacia otros rganos, donde contina creciendo y destruyendo tejido. Cuanto menos ha crecido el melanoma en la piel, mayor es la probabilidad de que cure. Si el melanoma ha crecido profundamente dentro de la piel, suele extenderse a travs de los vasos linfticos y sanguneos y puede causar la muerte en cuestin de meses o de unos pocos aos. El curso de la enfermedad vara en gran medida y parece que depende de las defensas del sistema inmunolgico. Algunas personas sobreviven durante muchos aos en un aparente buen estado de salud a pesar de la propagacin del melanoma. En algunas personas el diagnostico temprano y la extirpacin quirrgica de las lesiones son

curativas. A pesar de los avances en quimioterapia e inmunoterapia la eficacia del tratamiento del melanoma avanzado es limitada y el pronstico por metstasis es pobre.

8.4

Resumen para la evaluacin de las deficiencias por alteraciones de la piel Tabla 8.4 Resumen para la evaluacin de la deficiencia por alteraciones de la piel
Historia, incluye sntomas relevantes Duracin, localizacin; prurito, enrojecimiento, hematomas, eccema, ampollas, granos; cambios de las uas o su pigmentacin; prdida de pelo; lceras, cicatrices, tumores, injertos. Progresin, remisin exacerbacin, porcentaje del tiempo que est presente. Historia del tratamiento, respuesta al tratamiento Historia laboral, hobbies, etc. Condiciones asociadas: atopia, eccema, asma, rinitis. Impacto sobre las actividades de la vida diaria (AVD) Aguda; crnica Duracin; frecuencia; locacin; progresin; porcentaje de das presente. Causa identificable? (comida, infeccin, alergia, medicacin, alteracin sistmica, agente fsico, Registro de los exmenes Examen de piel detallado: localizacin, simetra, demarcacin Extensin, patrn de la alteracin; porcentaje de superficie corporal involucrada. rea involucrada expuesta al sol o cubierta, infeccin, celulitis; dermatitis aguda/crnica; hematomas; cambios en las uas, el pelo o la pigmentacin; cicatrices, masas, injertos. Examen fsico completo segn cada caso Extensin; duracin ( 48 72 horas?) Localizacin; distribucin Evaluacin de la funcin de la piel Biopsia Cultivos; escarificaciones microscpicas (KOH, etc.) Pruebas de alergia (prueba de parche, test cutneo, prueba de radioalergoabsorbancia (RAST), etc. Consulta especializada cuando sea necesario rgano blanco o dao sistmico Incluye evaluacin de otros rganos: senos paranasales, componente respiratorio y sistmico de enfermedades de la piel. Incluye evaluacin de dao en la piel o secuelas (susceptibilidad al contacto de irritantes, alrgenos, cicatrices, pigmentacin, alopecia, etc.) Diagnstico Registrar todos los diagnsticos pertinentes; estado mdico, adems de los planes de tratamiento Pronstico Impacto sobre la AVD Fecha de la mejora mdica mxima; alojamiento Grado de deficiencia Criterios definidos en el captulo Descripcin de hallazgos clnicos y cmo stos se relacionan con los criterios del manual Explicacin de cada deficiencia estimada Lista de todos los porcentajes de deficiencia; estimar el porcentaje de deficiencia global de la persona (ver tablas 8.2 y 8.3)

Enfermedad

General

Urticaria

Estudios de laboratorio si es necesario condicionados por la historia y los hallazgos fsicos (pueden no ser necesarios) Biopsia si la urticaria est presente ms de 24 horas.

Angioedema de mucosa; rinitis; asma; anafilaxia.

Urticaria aguda o crnica; urticaria recurrente; angioedema

Ver tabla 8.2

Enfermedad

Historia, incluye sntomas relevantes familiar, etc.) Respuesta a antihistamnicos, sedacin por antihistaminicosa que afecta las (AVD) (especficamente manejo de automviles o mquinas). Revisin completa por sistemas, con foco en posibles infecciones locales. Duracin, localizacin, prurito, enrojecimiento, cambios en las uas o la pigmentacin Episodios sobreinfeccin de

Registro de los exmenes

Evaluacin de la funcin de la piel Perfil complementario en angioedema o vasculitis; evaluacin reumatolgica si hay vasculitis por biopsia Pruebas de alergia (RAST, pruebas cutneas abiertas, etc.). Generalmente son negativos en la urticaria crnica

rgano blanco o dao sistmico

Diagnstico

Grado de deficiencia

Dermatitis
29

15, 26

Ppulas; papulovesculas; eritema; secrecin serosa; formacin de costras; edema; escamas; liquenificacin; o placas engrosadas

Presentacin historia

clnica

Eritrodermia exfoliativa; atopia; rinitis; asma

Atopia Alrgica de contacto; irritante de contacto Aguda, subaguda, crnica Urticaria, fotosensibilidad, seborreica, exfoliativa, estasis, manos y pies, numular

Ver tabla 8.2.

Factores de progresin y remisin, respuesta al tratamiento, efectos secundarios del tratamiento Atopia; eccema infantil Efectos sobre el trabajo, los hobbies, etc. Pigmentacin incrementada o disminuida

Biopsia (Puede no ser necesaria), cultivos (Pueden no ser necesarios); pruebas de parche (positivas slo en dermatitis alrgica de contacto)

Cambios en la pigmentacin

Congnita; dermatomales Duracin; progresin

adquirida;

Locales; diseminados; patrn de extensin; examen con lmpara de Wood Ver enfermedades generales de la piel.

Laboratorios si es necesario (pueden no ser necesarios) Biopsia (Puede no ser necesaria) Raspado para KOH (Puede no ser necesaria)

localizacin;

Cambios sistmicos; sordera; agudeza visual; enfermedades neurolgicas; enfermedad maligna de la piel

Vitligo, hper o hipo pigmentacin post inflamatoria, qumica; cicatrices

Ver tabla 8.2. y desfiguracin,

Enfermedad

Historia, incluye sntomas relevantes Antecedente dermatosis de

Registro de los exmenes

Evaluacin de la funcin de la piel Ver enfermedades generales de la piel.

rgano blanco o dao sistmico por susceptibilidad a quemaduras solares

Diagnstico

Grado de deficiencia

Causas: vitligo, inflamacin contacto qumico, ocupacin infeccin, fsica, metablica, endocrina, drogas, tumores, etc. Efectos sobre las AVD. Causas: Quemaduras; trauma; ciruga; historia familiar (Ehlers Dahlos, queloides); otras causas Cicatrices Tumores; dermatitis lceras; Detallar dimensiones cicatriz, localizacin, naturaleza; cualquier ulceracin, depresin, evaluacin Extensin localizacin compromiso; lesin pstula, etc.) las de la forma, Si hay injerto de piel o cicatriz extensa, observar la presencia de sudor, sensibilidad, y crecimiento de pelo Usualmente no es necesario Biopsia si se sospecha neoplasia Cicatriz; Cicatriz hipertrfica; injerto queloide Ver tabla 8.2

o y del tipo de (placa, Usualmente necesario no es Considerar consulta por reumatologa si hay presencia de artritis. Considerar efectos sicolgicos, perodos de remisin Considerar rayos X si hay presencia de artritis Considerar niveles de calcio y CBC si la psoriasis es de Psoriasis vulgar, pustular, exfoliativa Ver examen general de la piel y Tabla 8.2.

Historia Familiar; edad de inicio; presencia de artritis, articulaciones involucradas Tipo: de placas, guttata, eritrodrmica, pustular, palmoplantar Psoriasis
30 33

Frecuencia de las erupciones Historia del tratamiento, respuesta al tratamiento Efectos indirectos del tratamiento (Dao heptico, renal, cncer de piel)

Extensin del compromiso (porcentaje del rea de superficie corporal -ASCcomprometida)

Enfermedad

Historia, incluye sntomas relevantes Congnitas, adquiridas Historia del tratamiento, respuesta al tratamiento Efectos indirectos del tratamiento (osteoporosis/fracturas, diabetes, infeccin, obesidad) Duracin; extensin; localizacin; mucosa Historia familiar Prurito; cambios en las manos, cncer

Registro de los exmenes Localizada, generalizada (% de rea de superficie corporal involucrada) Vesculas, ampollas, erosiones , compromiso de mucosa oral, cambios en manos, neoplasmas

Evaluacin de la funcin de la piel Biopsia (de rutina, inmunofluorescencia); estudios serolgicos (anticuerpos inmunofluorescentes), cultivo; evaluacin nutricional

rgano blanco o dao sistmico tipo pustular Neoplasma, esfago, sistema nervioso, mental y comportamiento, oftalmolgico (conjuntiva, sinblefaron)

Diagnstico Imptigo; dermatitis de contacto; picadura de insectos; penfigoide; pnfigo; dermatitis herpetiforme; epidermlisis bullosa (congnita, adquirida); enfermedad IgA lineal.

Grado de deficiencia Ver examen general de la piel y Tabla 8.2.

Enfermedades con ampollas (bullosas)

8.5

Ejemplos TIPO 0

0% de Deficiencia Total del Paciente EJEMPLO 8-1: DERMATITIS ALRGICA DE CONTACTO Sujeto: hombre de 27 aos de edad. Antecedentes: Preparaba tandas de pintura a base de ltex para una compaa pequea de fabricacin de pinturas. Sufre de una enfermedad de la piel con exacerbacin. A pesar de algunas adaptaciones el individuo no puede evitar la pintura de ltex completamente; la dermatitis continu. Sin dermatitis por 1 ao luego de cambiar de trabajo. Sntomas Actuales: Ninguno. Examen Fsico: Manos y brazos: no hay signos de dermatitis. Estudios Clnicos: Prueba de parche: 2+ reaccin positiva relevante a 0.1% de mezcla de petrolato de conservante no mercurial, 2-n-4-isotiazolina-3-uno, utilizado en las pinturas de ltex de la compaa, no alrgico a la methylisochlorothiazolinona o a la metilisotiazolinona. Diagnstico: Dermatitis alrgica de contacto resuelta causada por conservante. Clasificacin de Deficiencia: 0% de deficiencia total. Los antecedentes clasifican este caso en el tipo 0 debido a que los resultados de afectacin cutnea ya no estn presentes. Comentario: A pesar de que es utilizado ampliamente en la fabricacin de pinturas, el conservante no es utilizado comnmente en otras industrias, ni es utilizado en productos del cuidado personal. Mientras que la alergia al conservante impide que el paciente realice este trabajo particular, sta no limita significativamente su capacidad de ser un empleado remunerado, de tal manera que las AVD no se encuentran afectadas significativamente. No existe limitacin en la ejecucin de otras actividades diarias. La pintura de ltex no contiene alrgenos NRL y no causa una alergia NRL. No se califica con mas deficiencia ya que es improbable que el individuo tenga contacto con este qumico en otros mbitos. La prueba de parche se clasifica como relevante probable ya que se confirma que el conservante est presente en la pintura a la cual fueron expuestas las manos del paciente. No es posible realizar un test epicutneo con una muestra de la pintura que el paciente utiliz, de tal modo que el examinador no puede llegar a una relevancia definitiva, sin embargo, tanto de manera probable como definitiva, las reacciones de la prueba de parche relevantes son consideradas RPPTRs, de tal manera que esta caracterstica no es importante en la determinacin de la deficiencia. EJEMPLO 8-2: CICATRIZ POR QUEMADURA TRMICA Sujeto: mujer de 38 aos de edad. Antecedentes: Quemadura de segundo grado por llama en el antebrazo; sanada espontneamente. Sntomas Actuales del rea DE 7 X 12 cm despigmentada en brazo. Piel cicatrizada: flexibilidad, vello, lubricacin y sensacin normales. Estudios Clnicos: Ninguno. Diagnstico: Cicatriz causada por quemadura trmica. Deficiencia: 0% de deficiencia global. Comentario: No existe interferencia con las AVD

CLASE 1 1% a 9% de Deficiencia global del Paciente EJEMPLO 8-3: LEUCODERMA OCUPACIONAL Sujeto: hombre de 52 aos de edad. Antecedentes: Conserje; 13 aos de dermatitis de la mano transitoria causada por trabajo en hmedo con detergentes, incluyendo desinfectantes germicidas con para-terbutilfenol (TBP). Desarroll una despigmentacin a los lados de la mayora de los dedos, dorso de las manos y regin distales de los antebrazos hace 10 aos. Despigmentacin reciente de segmentos del torso superior y muslos. La terapia con luz ultravioleta A (PUVA) ms psoraleno con metoxaleno oral 2 x por semana por ms de 1 ao fallaron en estimular la repigmentacin. Una envoltura cosmtica result insatisfactoria. Como debe trabajar a la intemperie en mantenimiento sufri quemaduras cutneas solares frecuentes que carecan de pigmentacin; requiere de uso frecuente y regular de filtro solar protector en promedio dos veces al da durante pocas soleadas. Sntomas Actuales: Ninguno. Examen Fsico: Despigmentacin de menos del 10% del cuerpo. Cambios actnicos cutneos tempranos, con arrugas, cardenales y residuos. Estudios Clnicos: La prueba de parche no mostr resultados positivos. Diagnstico: Despigmentacin, seguramente causado por un leucoderma ocupacional. Deficiencia: 5% de deficiencia causado por un leucoderma ocupacional. Clasificacin inicial Clase 1 5% por ser el numero ubicado en el medio, se basa en la historia de la presencia de un trastorno cutneo y la necesidad de filtro solar y la no exposicin solar. Los resultados del examen fsico se ajustan con el tipo 1, y de esta forma la clasificacin no se altera, permaneciendo en un 5%. No se esperan resultados de pruebas de diagnstico, por lo que no se tiene en consideracin y no afecta la clasificacin final la cual se mantiene en el 5%. Comentario: El leucoderma ocupacional es un diagnstico difcil de confirmar. Aunque la prueba del parche acompaada del qumico causante algunas veces puede conllevar a la despigmentacin, esta no es una incidencia fiable y el proceso de anlisis no est bien estandarizado. Por consiguiente, no se requieren de pruebas de diagnstico positivos para el diagnstico del leucoderma qumico, y este elemento es, por lo tanto, no considerado en la determinacin de una clasificacin. EJEMPLO 8-4: QUEMADURA TRMICA CON CICATRIZ HIPERTRFICA Sujeto: hombre de 43 aos de edad. Antecedentes: Quemadura de segundo grado cicatrizada de la parte anterior del cuello; cicatriz hipertrfica que afecta aproximadamente el 1% de la superficie corporal. El prurito y el ardor interrumpen temporalmente algunas AVD Se requiere de un tratamiento con esteroides tpicos varias veces en el mes. Sntomas Actuales: Cicatriz susceptible a la luz ultravioleta; se aplica filtro solar para salir al aire libre. La cicatriz se irrita con facilidad y carece de consistencia; el paciente no puede vestir prendas que generen friccin en su cuello. El prurito intermitente y los episodios de ardor en las reas cicatrizadas interrumpen todas las actividades de 5 a 10 minutos. Examen Fsico: Cicatriz elevada, roja y dura que contrasta notablemente con la piel normal adyacente. Flexin y extensin del cuello limitada. Estudios Clnicos: Ninguno. Diagnstico: Cicatriz hipertrfica secundaria a una quemadura trmica; limitacin en el movimiento del cuello. Deficiencia: 7%. Las actividades diarias tales como afeitarse, baarse y vestirse se interrumpen frecuentemente debido una irritacin de los tejidos cicatrizales, aunque solo a un grado mnimo y el rea afectada es de solo el 1%. Clasificacin inicial Clase 1 5% por

ser el numero ubicado en el medio, se incrementa en 1 grado debido a que los resultados del examen fsico se encuentran en la clase 2 por la afectacin de la parte anterior del cuello, el cual es difcil o imposible de ocultar. No se requieren de pruebas de diagnstico de tal forma que la clasificacin final es 7%. EJEMPLO 8-5: DERMATITIS CRNICA DE LA MANO Sujeto: mujer de 28 aos de edad. Antecedentes: Erupcin eccematosa debajo del anillo de bodas usado en el cuarto dedo de la mano izquierda. apareci poco despus del nacimiento de su primer hijo hace 6 aos. Gradualmente se propag en las reas de algunos dedos de ambas manos a pesar del tratamiento y de la prevencin del uso de joyas La erupcin persisti por varios meses, luego lentamente se desvaneci. La dermatitis severa de la mano reapareci despus del nacimiento de su segundo hijo 2 aos ms tarde, el cual sigui un patrn similar. No hubo eccema, fiebre del heno o asma; no existen antecedentes familiares de atopia. Sntomas Actuales: Buena estado general. Dermatitis crnica leve a pesar de las precauciones especiales. Uso regular de guantes y aplicacin de crema humectante para prevenir recrudecimiento de la dermatitis. Requiere del uso de esteroides tpicos aproximadamente una vez al mes. La dermatitis crnica de la mano causa dolor y ardor en las manos por lo menos varias veces a la semana. Examen Fsico: Liquenificacin en el dorso de las manos; resto normal. Estudios Clnicos: Prueba de parche: no reactiva a varios alimentos, materiales del hogar, cosmticos, materiales de diagnstico y teraputicos. positiva 2+ al timerosal. Diagnstico: Dermatitis irritativa crnica de manos. Deficiencia: 7%. La combinacin de la interferencia mnima con las AVD y el requerimiento de un tratamiento ubican el caso inicialmente en la clase 1, en 5% por ser el nmero medio. Los resultados del examen fsico se encuentran en la clase 2 debido a la afectacin de la mano, de tal manera que se incrementada en 1 grado al 7%. Ya que no se requiere de pruebas de diagnstico para la dermatitis irritativa, la categora no afecta la clasificacin. Comentario: La prueba de parche positiva al timerosal tiene relevancia desconocida ya que no se pudo identificar ninguna exposicin. Las pruebas de parche con relevancia desconocida se clasifican como no relevantes y no son consideradas como una prueba de diagnstico positiva. EJEMPLO 8-6: DERMATITIS ALRGICA DE CONTACTO Sujeto: mujer de 32 aos de edad. Antecedentes: Aproximadamente 5 aos antes la paciente comenz a experimentar dermatitis despus de una tintura del cabello. Descontinu esta prctica pero comenz a experimentar erupciones constantes con comezn en los prpados, rostro, cuello, manos, orejas, pies y parte superior de la espalda. Tuvo una mejora despus de la prueba de parche y de una modificacin del estilo de vida para evitar alrgenos identificados. No existen antecedentes familiares de eccema, fiebre del heno o asma. Sntomas Actuales: La dermatitis ocurre aproximadamente 4 veces al ao con episodios muy leves de 3 semanas. Las reas mayormente afectadas durante dichas erupciones son los prpados y la mandbula lateral. Durante los episodios la paciente sufre de prurito y requiere de tratamiento con agentes tpicos. Entre los episodios no se requiere de una terapia especfica excepto por la prevencin hacia los alrgenos. Examen Fsico: Sin dermatitis en el momento del examen. Estudios Clnicos: prueba de parche positiva relevante (RPPTRs por sus siglas en ingls) 1 2+ reacciones a cocamidopropil betana (CAPB), fragancias, formaldehido, quaternium-15, hidantona DMDM, parabenos, para-fenilendiamina, mezcla de carbamazepina, mezcla de tiuramio, lanolina,

methylisochlorothiazolinone/metilisotiazolinona, resina de formaldehido de para-terbutilfenol (PTBFR), y muestras de los guantes de caucho que la paciente utiliza cuando lava los platos. Diagnstico: Dermatitis alrgica de contacto a mltiples alrgenos. Deficiencia: La clasificacin inicial es clase 1 debido a la severidad leve, la necesidad de una terapia tpica intermitente y la interferencia leve con las AVD. El examen fsico es clase 1 debido a la naturaleza transitoria. Los resultados de las pruebas de diagnstico son de clase 3 debido a las mltiples pruebas de parche positivas relevantes (RPPTRs), de tal manera que la clasificacin se desplaza ascendentemente al 9%. Comentario: Esta paciente ha tenido que reducir significativamente el desempeo o tiene limitaciones notables en ciertas AVD tales como, los oficios de limpieza, el arreglo personal, seleccin de prendas, seleccin de calzado, uso de guantes y cuidado de nios, debido a la necesidad de evitar un gran nmero de alrgenos tal como se demuestra por las mltiples RPPTRs. Las exposiciones principales fueron hacia productos del cuidado personal tales como jabn, champ, crema humectante, maquillaje, tintura para el cabello, jabn lquido para vajillas, otros productos de limpieza y productos del aseo personal utilizados para el cuidado de los nios tales como paales y champ para beb. La paciente ha tenido que limitar o reducir significativamente muchas AVD que implican el empleo de estos productos incluyendo el bao de sus hijos, una tarea que ahora su esposo realiza como resultado de sus alergias. Las reacciones hacia los alrgenos del caucho y pegamentos limitan sus alternativas para vestir calzado y prendas de vestir las cuales consecuentemente limitan las actividades de participacin. Algunas de las reacciones anteriores se consideran como de posible relevancia tales como la PTBFR, un pegamento encontrado en el calzado. ste se correlaciona con la dermatitis de los pies y se encuentra en el calzado aunque su presencia no se puede confirmar en ningn calzado del paciente. Otras reacciones son de posible relevancia tales como el quaternium-15, el cual se confirm que fue encontrado en el champ para beb que la paciente utilizaba para el bao de sus nios y el cual se correlaciona con la dermatitis de la mano. No se pudo realizar la prueba de parche del champ de beb as que la relevancia no pudo ser confirmada. La reaccin a la mezcla de carbamazepina y al guante de la cocina se considera como definitivamente relevante ya que el fabricante del guante confirm que la carbamazepina se encuentra presente en el guante y la paciente tuvo una reaccin directa a la muestra del guante. EJEMPLO 8-7: DERMATITIS ALRGICA DE CONTACTO Sujeto: hombre de 32 aos de edad. Antecedentes: Trabajador de la construccin, dermatitis con ampollas en las manos y pies por trabajo con concreto blando. Dermatitis severa tratada en dos ocasiones con prednisona oral. La afeccin mejor mediante el aislamiento del concreto aunque no se resolvi completamente. Actualmente el tratamiento requiere de administracin de un agente tpico la mayor parte del tiempo y de 1 a 2 tratamientos cortos anuales con prednisona. Sntomas Actuales: Dermatitis crnica leve, diaria en ambas manos que incluyen las palmas con aproximadamente 1 episodio anual que requiere de cierto tiempo fuera del trabajo. Debe modificar la ejecucin de algunas AVD especficas tales como el lavado de enseres de la cocina; Experimenta limitacin significativa de las AVD con sensacin de quemazn una vez al ao. La manipulacin de rocas secas o concreto usualmente agrava la dermatitis. Examen Fsico: Dermatitis leve en los dedos, palmas y pies. Estudios Clnicos: Prueba de parche; Positiva 2+ acromato, alrgeno principal en el cemento y en el calzado de cuero.

Diagnstico: Dermatitis alrgica de contacto al cromato por una exposicin ocupacional al cemento. Deficiencia: 9%. Inicial clase 1 en el 5%, debido a la necesidad de tratamiento y una interferencia mnima con las AVD. Los resultados del examen fsico son clase 2 debido a la afectacin de las palmas de las manos. Esto desplaza la clasificacin al 7%. Los resultados de prueba de diagnstico estn en clase 2, as que la clasificacin final se desplaza al 9%. Si los episodios de quemazn que interfieren con AVD fueran ms frecuentes, el calificador puede considerar una clasificacin inicial en el tipo 2. La prueba de parche se clasifica como posiblemente relevante ya que se sabe que el cromato est presente en el cuero y en el cemento y la exposicin a estas sustancias se correlacionan con el sitio de las erupciones, pero no se llev a cabo ninguna prueba que confirmara que evidentemente el cemento y cuero al que es expuesto el paciente, contiene cromato. EJEMPLO 8-8: ALERGIA AL LTEX Y ECCEMA Sujeto: mujer de 38 aos de edad. Antecedentes: Asistente dental; 18 aos de dermatitis crnica progresiva agravada de la mano, edema angioneurtico del rostro, rinitis y asma; se reactiva con guantes NRL entalcados. Tratamiento con corticosteroides tpicos y sistmicos. Tiene antecedentes de eccema; alergia a las joyas. Algunas lociones, cremas y el lavado frecuente de las manos con jabn antibacterial agravan la dermatitis. Los guantes NRL sin talco causan prurito a los pocos minutos, urticaria en las muecas y antebrazos. Asiste a urgencias debido a la urticaria, al edema angioneurtico y a la dificultad para respirar. Sntomas Actuales: Mejoramiento temporal con guantes no- NRL hipoalrgenos libres de talco. Sin exposicin al NRL, persiste una dermatitis leve de la mano; grietas intermitentes en las yemas de los dedos. Dificultad ocasional para asir y empuar instrumentos; utiliza ocasionalmente corticosteroides tpicos y crema de manos. El asma mejor aunque persiste a pesar del uso de guantes no-NRL por parte de todos los empleados de la oficina. Examen Fsico: Eritema de los dedos y muecas con descamacin fina. Estudios Clnicos: Prueba de parche: Reacciones positivas relevantes a la mezcla de tiuramio (aceleradores qumicos del caucho, confirmado como presentes en los guantes NRL de la paciente), glutaraldehdo (ingrediente activo en la solucin esterilizante en fro utilizada en la oficina), y quaternium-15 (conservante de la locin para manos utilizada por el paciente). La prueba RAST al ltex: positiva (clase 3). Pruebas cutneas (Prick test): confirm la alergia al ltex, bananos, aguacate, caros del polvo domstico y a varios mohos. Luego de la prueba de parche, el aislamiento hacia los alrgenos detectados (aceleradores del caucho, glutaraldehdo, quaternium-15) produjo una mejora significativa con el uso regular continuo de humectantes y esteroides tpicos. Se alcanz una estabilidad donde los sntomas son mnimos y el examen fsico solo revela un eritema y descamacin leves entre los dedos y sobre el dorso de las manos. Diagnstico: Alergia al ltex y eccema de contacto alrgico e irritante de la mano. Deficiencia: 9%. clasificacin inicial Clase 1 debido a la mnima interferencia con las AVD, luego de una identificacin de alrgenos y el uso de medicamento tpico ocasional. Los resultados de exmenes fsicos estn en clase 2; de esta forma, la clasificacin se eleva al 7%. Los resultados de pruebas de diagnstico estn en clase 3 debido a las mltiples pruebas de parche positivas relevantes y un prick test al ltex positivo. Esto desplaza la clasificacin hacia la categora ms alta esto es 9%. Comentario: Este caso demuestra la importancia de una prueba de parche general y de no asignar una clasificacin de deficiencia hasta haber alcanzado el MMI. La clasificacin del deficiencia hubiera sido significativamente ms alta si la clasificacin hubiera sido determinada sin la ejecucin de una prueba de parche en primer lugar y evitando que el

paciente tuviera contacto con los alrgenos detectados. La paciente tambin fue remitida a un alerglogo debido a la agravacin de la rinitis, el asma y la alergia al banano. Todas las reacciones de la prueba de parche son consideradas como probablemente relevantes ya que las exposiciones fueron confirmadas y correlacionadas con el sitio de la dermatitis, aunque no se llev a cabo una prueba de parche con las sustancias evidentes para permitir la asignacin de una relevancia definitiva. Para este paciente es necesario Determinar la deficiencia causada por la rinitis y el asma separadamente y combinarlas con la deficiencia cutneo (ver la Tabla de Valores Combinada del Apndice) con el fin de determinar el deficiencia total. TIPO 2 11% a 27% del Deficiencia Total del Paciente EJEMPLO 8-9: DERMATITIS ATPICA Sujeto: hombre de 44 aos de edad. Antecedentes: Se diagnostic una dermatitis atpica a la edad de 2 aos; se desarroll un asma a la edad de 5 aos y rinitis estacional a la edad de 11 aos. Fue tratado con esteroides tpicos, inhalados y nasales a lo largo de su infancia con un buen control de la enfermedad. La dermatitis atpica entr en remisin durante la adolescencia pero los sntomas regresaron los 20 aos de edad con erupciones en las fosas antecubitales, fosas poplteas y manos. Desde entonces el paciente ha sufrido de dermatitis persistente en las manos, brazos y piernas con episodios que duran de 2 a 3 semanas con periodicidad de 1 a 2 veces por ao, requiriendo tratamientos breves con esteroides sistmicos. Los episodios tpicamente ocurren durante la estacin de alergias (primavera) y afectan la mayor parte del cuerpo. El paciente requiere de una terapia diaria con humectantes y la aplicacin de esteroides tpicos aproximadamente 2 semanas por mes. Sntomas Actuales: Experimenta prurito diurno que a menudo se intensifica en las noches e interfiere con el sueo de 3 a 5 veces por semana. El ejercicio hace que el prurito y los sntomas de la piel se agraven y por lo tanto el paciente no puede hacer ejercicio. Examen Fsico: Liquenificacin de las fosas cubitales y poplteas. Enrojecimiento y descamacin de los espacios interdigitales y de los costados flexores de las muecas. Estudios Clnicos: Nivel IgE elevado a 0.2 mg/L (246 g/L); pruebas de parche negativas; biopsia cutnea: dermatitis espongitica consistente con una dermatitis atpica. Diagnstico: Dermatitis atpica. Clasificacin del Deficiencia: 15%. Los sntomas estn continuamente presentes aunque son relativamente leves y requieren solo de un tratamiento intermitente con prescripcin de medicamentos tpicos. Existe una interferencia leve en varias AVD, incluyendo la capacidad de dormir y ejercitarse; por lo tanto, la deficiencia se clasifica inicialmente en clase 2, 19%. En el examen, se encuentra afectado menos del 10% del cuerpo, la afectacin de la mano es mnima y la afectacin usualmente puede ser ocultada as que el examen fsico es clase 1, por lo que se desplaza la deficiencia al 15%. Los resultados de las pruebas de diagnstico resultaron positivos y en el rango esperado (nivel IgE elevado y una biopsia cutnea exhibiendo una dermatitis espongitica), de tal forma que los resultados de prueba de diagnstico son clase 2, por lo que la deficiencia permanece en el 15%. Comentario: Si existe deficiencia por el asma y la rinitis estacional, la calificacin debe realizarse con los parmetros de los captulos correspondientes y combinarse con la deficiencia de la piel (ver la Tabla de Valores Combinada del Apndice) con el fin de determinar el deficiencia total.

EJEMPLO 8-10: DERMATITIS ATPICA Sujeto: hombre de 25 aos de edad. Antecedentes: Antecedentes familiares de eccema y fiebre del heno; antecedentes personales de eccema infantil con lesiones crnicas, intermitentes en la cara, cuero cabelludo, cuello y extremidades superiores. Parches liquenificados persistentes en las reas del cuello, antecubitales y poplteas durante las remisiones. Exacerbaciones severas en la secundaria; frecuencia incrementada durante la poca universitaria. Sntomas Actuales: Exacerbaciones una vez al mes de 7 a 10 das; afecta hombros, brazos, manos, piernas y tronco. El eccema durante las exacerbaciones limita algunas AVD: dificultad para dormir, lavar loza y concentrarse en tareas complejas. La dermatitis liquenificada se convierte en una molestia pero no limita significativamente las actividades diarias. Aplicacin intermitente de cremas esteroides tpicas durante remisiones relativas. Esteroides tpicos constantes, antihistamnicos y baos de almidn de avena durante los brotes, los cuales se presentan mensualmente. Los esteroides sistmicos una vez al ao provocan remisiones cortas. Examen Fsico: reas liquenificadas en los costados laterales del cuello y brazo, pliegues de las piernas. Erosiones, excoriaciones, eritema, descamacin y costras en la mayor parte de los brazos y piernas igualmente presentes. Resultados de Prueba de Diagnstico: Ninguno requerido. Diagnstico: Dermatitis atpica. Deficiencia: 23%. Clasificacin inicial clase 2 al 19% debido a la interferencia con las AVD durante los episodios eruptivos, los cuales ocurren aproximadamente el 33% de las veces. Este se incrementa al 23% debido a los resultados del examen fsico clase 3 de la afectacin corporal de entre el 20% y el 40%. Los resultados de pruebas de diagnstico no son necesarios as que esto no afecta la clasificacin, conllevando a una calificacin final de 23%. Comentario: Exacerbaciones de la dermatitis atpica precipitadas por una variedad de agentes. La deficiencia se estima con base en la presencia constante de por lo menos algunas de los signos y sntomas, aunque solo exista una interferencia intermitente significativa con las AVD durante los episodios. Igualmente es importante la necesidad y complejidad de un tratamiento mdico. En caso de que las crisis fueran en un porcentaje mayor de por encima del 60%, entonces la clasificacin inicial habra estado en el tipo 3. El nivel IgE con regularidad se revisa en pacientes con dermatitis atpica aunque no es necesario y no se encuentra elevada en todos los casos, de tal forma que an si fuera realizado y resultara normal, ste no afectara la clasificacin. TIPO 3 30% a 42% del Deficiencia Total del Paciente EJEMPLO 8-11: DERMATITIS ATPICA Sujeto: mujer de 50 aos de edad. Antecedentes: Dermatitis atpica desde la infancia. Requiri de una terapia constante con prescripcin de agentes tpicos durante la niez y tratamientos frecuentes de antibiticos sistmicos y esteroides sistmicos. La enfermedad se agrav lentamente durante la edad adulta y afecta la mayor parte del cuerpo excepto cuando realiza una terapia sistmica agresiva. El tratamiento actual incluye fototerapia en consultorio dermatolgico 3 veces a la semana, azatioprina (150 mg/d), bao nocturno en tina seguido de la aplicacin de emolientes fuertes o ungentos de esteroides tpicos e hidroxizina (50 mg) antes de dormir. Se ha evidenciado alivio significativo con este rgimen. El tratamiento y la necesidad de un ambiente controlado han ocasionado que la paciente solo pueda trabajar desde casa.

Sntomas Actuales: Prurito continuo; Trastorno moderado del sueo an despus de tomar hidroxizina antes de dormir. La piel se encuentra continuamente con descamacin y con dolor ocasional, especialmente justo despus de las sesiones de fototerapia. El sudor intensifica los sntomas de tal manera que la paciente debe evitar situaciones que le causen sudor. Tambin debe evitar ambientes de baja humedad. No puede afeitarse las piernas debido a la dermatitis y a la intensificacin del prurito. Debe vestir prendas holgadas de algodn todo el tiempo. Examen Fsico: Cerca de un tercio de la piel de los brazos y piernas se encuentra levemente eritematosa con descamacin moderada. Leve liquenificacin de la piel periorbitaria. Estudios Clnicos: IgE normal; la biopsia cutnea muestra una dermatitis espongitica consistente con una dermatitis atpica. Deficiencia: 33% por la dermatitis atpica. Mltiples efectos en las AVD, incluyendo sueo, bao, seleccin de prendas, restricciones ambientales, restricciones con el ejercicio, restricciones laborales y carga de adherencia al tratamiento alta; por consiguiente, la clasificacin inicial est en clase 3 en el 36%. El examen fsico muestra 20% de la piel afectada con resultados faciales leves, de tal forma que la deficiencia se clasifica en clase 2 por lo que la deficiencia se disminuye a 33%. A pesar de que el resultado de las pruebas de diagnstico es positivo, dado por la biopsia cutnea que muestra una dermatitis espongitica, la biopsia cutnea no se requiere para el diagnstico y no se aconseja para la medicin de la severidad de la enfermedad, por lo tanto esta no afecta la clasificacin la cual se mantiene en el 33%. Comentario: En este caso la carga de adherencia al tratamiento alta, se considera para en la determinacin de la clase inicial: 3 viajes por semana al consultorio del dermatlogo para la fototerapia, pruebas sanguneas mensuales con el fin de monitorear la toxicidad por azatioprina, 30 a 60 minutos diarios de bao en tina precedido de la aplicacin de medicamentos tpicos. En caso de que estuviera involucrada una superficie corporal ms extensa, podra adjudicarse una clase mayor. EJEMPLO 8-16: CNCER DE PIEL Sujeto: hombre de 40 aos de edad. Antecedentes: Constructor; mltiples carcinomas basocelulares desde la edad de 15 aos que afectaban reas corporales tanto expuestas como cubiertas. Antecedentes de fibromas cardiacos. Sntomas Actuales: lesiones mltiples supurativas, exudativas y ulceradas sobre el tronco presentes en forma continua; aislamiento social por la imposibilidad de exponerse al sol. Requiere de la extirpacin quirrgica continua de tumores de piel, aplicacin continua de ungentos antibiticos y la aplicacin de vendajes en las lesiones cancergenas ulceradas de la piel. Examen Fsico: Ms de 50 tumores nodulares y ulcerados en forma de cpula en el rostro y tronco con drenaje serosangunolente con mal olor; algunos tumores mayores a los 5 cm de dimetro. Picaduras palmares y plantares y milia facial. Estudios Clnicos: Biopsias cutneas: carcinoma de clulas basales. Radiografas: abombamiento frontal con macrocefalia e hipertelorismo, queroquistes odontognicos de las mandbulas, calcificacin de la hoz cerebral y espina bfida. Diagnstico: Sndrome de nevo basocelular con mltiples carcinomas de clulas basales. Deficiencia: 42%. Comentario: A pesar de que no hay dolor y solo una interferencia moderado para realizar las AVD por este, la carga de adherencia la tratamiento (CAT), debido a los vendajes y cirugas frecuentes, es extremadamente alto y afecta la capacidad de ejecutar las AVD al

requerir adems de aislamiento para protegerse de los rayos solares. Por consiguiente, la clasificacin inicial es del tipo 3. As, la clasificacin inicia en 36%. Los resultados de los exmenes fsicos estn en tipo 4, ya que ms del 40% del cuerpo sufre de por lo menos una afectacin mnima o de cicatrizacin residual y las afecciones no se pueden ocultar; por lo tanto la clasificacin aumenta al 39%. Los resultados de las pruebas de diagnstico son positivos (mltiples biopsias cutneas, radiografas), y ubica el caso en la calase 4, con una deficiencia final de 42%. En caso de que se desarrolle una enfermedad metastsica, la clasificacin automticamente se incrementara al 58%. TIPO 4 45% a 58% del Deficiencia Total del Paciente FOLICULAR OCLUSIVA (ACNE ASOCIADO A

EJEMPLO 8-17: TRADA HIDROSADENITIS) Sujeto: hombre de 28 aos de edad. Antecedentes: Antecedentes de 12 aos de acn vulgar, hidradenitis supurativa y celulitis disecante del cuero cabelludo (trada folicular oclusiva). Mejora temporal con antibiticos tpicos y sistmicos, corticosteroides intralesionales, aspiracin, marsupializacin, sulfato de zinc, y 2 ciclos de tratamiento con isotretinona. Por los ltimos 5 aos se desarrollaron grandes lesiones qusticas afectando principalmente el cuero cabelludo posterior, rostro, cuello, parte superior del tronco, axila y rea inguinal. Sntomas Actuales: Lesiones acompaadas de fiebre y dolor articular. Las lesiones grandes en la espalda, trax, cuero cabelludo y rea inguinal hacen difcil el descanso en clima clido. Las prendas de vestir y el sudor agravan el trastorno. Debido al dolor axilar e inguinal severo al mover los brazos y piernas, el paciente presenta una dificultad severa en la realizacin de muchas actividades domsticas y del cuidado personal. Debido al dolor y al exudado de los abscesos, es incapaz de participar en algunas actividades sociales y recreativas. Examen Fsico: Lesiones qusticas inflamadas localizadas en la parte posterior del cuero cabelludo, rostro, cuello, tronco superior, axila y rea inguinal. Piel severamente cicatrizada. Estudios Clnicos: El recuento de leucocitos (WBC) en mltiples pruebas de laboratorio est entre 18.000 -22.000 x ml Diagnstico: Acn conglobataa; hidradenitis supurativa; celulitis disecante del cuero cabelludo; formacin severa de cicatrices. Deficiencia: 48%. Comentario: Tiene muchas AVD afectadas en forma constante, requiere de medicamentos sistmicos frecuentemente. Estos factores ubican al paciente por historia en una clase inicial 4 en 51%. Al examen fsico se evidencia compromiso de 20% - 40% de la superficie corporal y tanto el olor como el exudado son difciles de ocultar por lo que de acuerdo a este parmetro recibe una clase 3, que cambia la deficiencia a 48%. El recuento elevado, en forma repetida, de leucocitos indica una enfermedad severa y por pruebas de diagnstico se asigna clase 4 que desplaza la calificacin final a 48%. La escisin radical de las reas afectadas podra llevar a una mejora, si esto ocurriera, se recomienda recalificacin. EJEMPLO 8-18: PNFIGO VULGAR Sujeto: hombre de 35 aos de edad. Antecedentes: Ulcera persistente en boca por 22 meses. Vesculas y ampollas sobre el rostro, tronco y extremidades. Administracin de altas dosis de corticosteroides orales para controlar la enfermedad.

Sntomas Actuales: Vesculas y erosiones persistentes con dolor crnico e incesante al deglutir o al hablar. Erosiones y fragilidad de la piel que afecta boca, tronco y rea genital; incapacidad para tener relaciones sexuales, comer alimentos slidos, cepillarse los dientes, hablar normalmente o dormir bien. Terapia con azatioprina y altas dosis de corticosteroides; con un control limitado de la enfermedad. La complejidad del tratamiento requiere de visitas frecuentes al mdico para chequeo y monitoreo de laboratorio. Examen Fsico: Muchas erosiones de la lengua y de la mucosa oral; lesiones sobre el tronco y las extremidades. Ampollas infectadas en la boca y tronco. Estudios Clnicos: Recuento de leucocitos: leucopenia (secundaria a la terapia). Biopsia: pnfigo vulgar con inmunofluorescencia positiva y ttulos altos de anticuerpos de desmoglena. Diagnstico: Pnfigo vulgar. Deficiencia: 51% Comentario: Interferencia severa con la mayora de las AVD debido a las lesiones y al dolor a pesar de tratamiento sistmico continuo, por lo que la clase inicial segn historia es 4 con 51%. Por examen fsico se evidencia una afectacin de 40% que lo ubica nuevamente en clase 4, pero la severidad de la afeccin oral sugiere un incremento al 54%. La biopsia cutnea positiva y la inmunofluorescencia son factores esperados para este tipo de afeccin pero la elevacin del ttulo de los anticuerpos de desmoglena, a pesar de la terapia, es un factor que indica una enfermedad severa, por lo que los resultados de las pruebas de diagnstico son clase 3 siendo la calificacin final 51%. El hallazgo de leucopenia se califica por separado de acuerdo con los parmetros del captulo de hematologa y la deficiencia se combina con la deficiencia por alteraciones de la piel utilizando la Tabla de Valores Combinados del apndice. Las nuevas modalidades teraputicas, podran llevar a una mejora de la afeccin de la piel, en tal caso podra considerarse una reevaluacin de la deficiencia. EJEMPLO 8-19: CICATRICES POR QUEMADURA TERMICA Y DISNEA Sujeto: hombre de 25 aos de edad. Antecedentes: Hace tres aos sufri quemaduras severas en el 85% de la superficie corporal total con inhalacin de humo, algunos injertos cutneos. Sntomas Actuales: Incapaz de trabajar con equipamiento pesado. Piel frgil, seca y agrietada. Calor, mareo e incapacidad para transpirar en ambientes clidos. Dificultad notable en la escritura, al caminar y en actividades manuales no especficas debido a la piel brillante rgida. Las cicatrices generan dolor y disminucin de los rangos de movimiento. Se siente desfigurado. Gran limitacin para participar en actividades grupales. Sin relaciones sexuales despus de la lesin; disnea con actividades fsicas. Examen Fsico: Cicatrices atrficas en el 85% del cuerpo; atrofia mnima en sitios de injertos y zonas donadoras. Despigmentacin de varias zonas incluyendo mejillas y dorso de las manos. Prdida parcial de la oreja izquierda, pulpejos de los dedos distorsionados. Rango de movimiento disminuido en ambas manos. Estudios Clnicos: Resultados de laboratorio: normales. Diagnstico: Cicatrices extensas por quemaduras trmicas y disnea. Deficiencia: 58%. Comentario: interferencia severa y continua con las AVD, para una clasificacin inicial en clase 4, 51%. En el examen fsico, el 85% de la superficie corporal afectada que incluye cara y manos, ubica el caso en clase 4, pero por la gravedad de la afeccin se ubica en el nivel ms alto, esto es 58%. Los resultados de las pruebas de diagnstico no son necesarios, por lo que no se da puntaje por este criterio y no se afecta la calificacin quedando una deficiencia final de 58%. Combine la deficiencia por alteraciones de la piel con las deficiencias causados por las restricciones de movimiento y las alteraciones de la

respiracin utilizando la Tabla de Valores Combinada del Apndice para determinar la deficiencia total del paciente. 8.6 Bibliografa 1. Alam M, Ratner D. Cutaneous squamous cell carcinoma. N Engl J Med. 2001; 344: 975-983. 2. American Medical Asociation, The skin, Sixth Edition, sec. pr., 2009. 77:99 3. Gallagher RP. Sunscreens in melanoma and skin cancer prevention. CMAJ. 2005; 173(3):244-245. 4. Gua de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Dermatitis de Contacto Ocupacional (GATISO- DERMA). Ministerio de la Proteccin social , p 34, Bogot 2007 5. Homsi J, Kashani-Sabet M, Messing JL, Daud A. Cutaneous melanoma: prognostic factors. Cancer Control. 2005;12(4):223-229. 6. Instituto Nacional de Cancerologa. Anuario Estadstico 2004. Bogot. Medilegis; 2005. p 27-28. 7. Ramos J, Villa J, Ruiz A, Armstrong R, Matta J. UV dose determines key characteristics of nonmelanoma skin cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004;13(12):2006-2001.

CAPITULO 9 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL SISTEMA HEMATOPOYETICO Autor: Md. Hermes R. Surez Vega Estructura del captulo 9.1 Objetivo 9.2 Principios de evaluacin y definiciones 9.2.1 Carga de Adherencia al Tratamiento. 9.3. Procedimientos y criterios generales 9.3.1. Metodologa Para la Determinacin del GRADO dentro de una CLASE de deficiencia 9.4 Anemia 9.4.1. Sntomas y signos 9.4.2. Descripcin de Estudios clnicos 9.4.3. Procedimiento especifico para la calificacin de las deficiencias por ANEMIA 9.5 Trastornos mieloproliferativos incluyendo policitemia, mielofibrosis y trombocitosis esencial 9.5.1. Procedimiento especifico para la calificacin de las deficiencias por Policitemia, Mielofibrosis o Trombocitosis Esencial 9.6 Enfermedades o anormalidades de los leucocitos 9.6.1 Linfocitos 9.6.2 Sndromes mielodisplsicos 9.6.3 Granulocitos 9.6.4 Trastornos debido a inmunodeficiencia - sndrome de inmunodeficiencia adquirida 9.6.5 Monocitos-macrfagos 9.7 Trastornos del bazo y la esplenectoma 9.8 Trastornos hemorrgicos y de las plaquetas 9.8.1 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias Permanentes Causado por trastornos de las plaquetas 9.8.2 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por desordenes de la coagulacin 9.9 Trastornos trombticos 9.9.1 Trastorno trombtico hereditario 9.9.2 Trastorno trombtico adquirido 9.9.3 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por Trastornos Trombticos 9.10 Bibliografa INDICE DE TABLAS Tabla 9.1 Escala de Estado Funcional Karnofsky Tabla 9.2 Grupo Cooperativo Oncolgico del Este Escalas de Rendimiento Tabla 9.3 Carga de Adherencia al tratamiento- CAT Tabla 9.4 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por Anemia Tabla 9.5 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por Alteracin de los Leucocitos Neutropenia Tabla 9.6 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias dadas por el sndrome de inmunodeficiencia adquirida Tabla 9.7 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias relacionada con desordenes de las plaquetas

Tabla 9.8 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias relacionada con la hemofilia Tabla 9.9 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por otros trastornos hemorrgicos Tabla 9.10 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por desorden trombtico 9.1 Objetivo. Proveer los criterios clnicos para el reconocimiento y la evaluacin de la deficiencia, dada por la anormalidad prdida permanente, parcial total de la estructura o de la funcin del Sistema Hematopoytico. Excluye: Canceres neoplasias del sistema hematopoytico El sistema hematopoytico incluye la mdula sea, ganglios linfticos y bazo los cuales producen una poblacin heterognea de clulas circulantes en sangre. (ej.: glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas) y producen una compleja familia de protenas esenciales para la coagulacin de la sangre y para la defensa inmunolgica. Las clulas de este sistema tambin producen protenas que afectan a diario las respuestas fisiolgicas (por ejemplo, factores estimulantes de granulocitos y los factores estimulantes de los macrfagos) y que responden a muchos estmulos patolgicos (por ejemplo, mediante la produccin de factor de necrosis tumoral y las interleuquinas). Debido a que el sistema hematopoytico apoya otras clulas u rganos del cuerpo, es preciso identificar los defectos en estos rganos debido a una enfermedad hematolgica, en cuyo caso se asigna directamente la deficiencia a los efectos hematolgicos de la enfermedad hematolgica o cncer en la funcin final de los rganos afectados en el captulo tabla respectiva y se combinan esta deficiencias. Por ejemplo, la anemia muy severa puede reducir el aporte de oxgeno hasta el punto en que la persona sufre una insuficiencia cardiaca congestiva. La clasificacin de la deficiencia por la anemia y de la insuficiencia cardiaca congestiva debe ser dada por separado y en combinacin de valores, en los captulos respectivos. La edad y condiciones comrbidas complican an ms la determinacin de la deficiencia. La mayora de los productos del sistema hematopoytico incluyen tambin mecanismos biolgicos compensatorios. Las alteraciones del Sistema hematopoytico pueden ser hereditarias adquiridas. Debido a la adaptacin funcional de los jvenes, los defectos hereditarios que se manifiestan en la infancia suelen ser de grado de deficiencia leve. Con la edad, estas alteraciones pueden ser ms significantes y la deficiencia funcional es ms evidente. Las alteraciones pueden ser cuantitativas producen muy pocas clulas (ej., leucopenia policitemia) pueden ser cualitativas; el producir una protena defectuosa (es decir, el factor V de Leiden o la protrombina 20210A), resultando en una mayor propensin a la trombosis. Como ocurre con otros captulos, el objetivo es proporcionar herramientas que permitan a los evaluadores precisar y elegir un valor porcentual que refleje la deficiencia de las caractersticas nicas de la enfermedad. Esto conduce a un mayor nfasis en la combinacin de deficiencias que reflejen el impacto de las enfermedades hematopoyticas ms implcitamente, la incorporacin de estos efectos en la calificacin inicial, as como un mayor nfasis en el uso explcito de las escalas funcionales en las valoraciones de HIV. El cncer se debe tratar en el captulo correspondiente a las neoplasias. Las diferentes clases de deficiencias reflejan para algunos, factores que interfieren en las actividades de la vida diaria -AVD. Para otros, hay una amplia variacin en la capacidad de las personas con VIH, que depende en gran medida de su capacidad para tolerar los

medicamentos o quimioterapia. El uso de una escala funcional, en consecuencia, es un componente de la calificacin de estas enfermedades. Debido a que existe una participacin inevitable de otros sistemas orgnicos u otros procesos hematolgicos, estos deben ser identificados, valorados, clasificados y combinados aplicando la frmula o tabla de valores combinados de deficiencias hematopoyticas. La CAT (Carga de Adherencia al Tratamiento), tal cual se presenta en esta seccin, lleva a cabo una contribucin adicional sobre la clasificacin de la deficiencia. Debido a que las hemopatas y las enfermedades oncolgicas son sistmicas en sus manifestaciones, la enfermedad no controlada es clnicamente y altamente significativa y justifica valores altos de deficiencia en las tablas. Para las enfermedades oncolgicas se deben utilizar las tablas del captulo de neoplasias. 9.2 Principios de Evaluacin y Definiciones. Algunos tipos de deficiencia se refieren a los sntomas que interfieren en las actividades de la vida diaria (AVD). Cuando esta informacin es subjetiva y abierta a una mala interpretacin, no debe abarcarse como criterio base exclusivo de las decisiones para la deficiencia. De manera alternativa, el examinador debe obtener datos objetivos acerca de la magnitud de las limitaciones e integrar dichos resultados con los datos subjetivos con el fin de valorar el grado de deficiencia permanente. Los porcentajes de deficiencia reflejan la gravedad de los sntomas, de los hallazgos a la valoracin fsica, de las pruebas objetivas (laboratorio) y de las limitaciones funcionales valoradas producidas por una enfermedad hematopoytica. La Escala de Estado Funcional Karnofsky cuenta con 10 categoras diferentes para las personas y se usa comnmente para describir las ramificaciones funcionales tanto de la enfermedad oncolgica como del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); ver tabla 9-1. La Clasificacin Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG-PSS) -Grupo Cooperativo Oncolgico del Este- utiliza tambin escalas de forma comn para clasificar los dficits funcionales como factor relativo a la enfermedad oncolgica; este toma como referencia los puntajes Karnofsky en la asignacin de los grados funcionales y clasifica a las personas dentro de tipos funcionales comprendidos entre el grado 0 y el grado 4 (Tabla 9-2). Ya que el uso de los 5 grados del ECOG-PSS es consistente con la estructura general de las tablas empleadas en las clasificaciones de deficiencia, este ser utilizado explcitamente para la clasificacin funcional de las personas con SIDA y la enfermedad oncolgica, y como uno de los criterios implcitos para la evaluacin de los efectos funcionales de la enfermedad hematopoytica. En general, la estructura conformada por clases utilizada en la clasificacin de deficiencia tendr un procedimiento similar a la utilizada en el ECOG-PSS. Las actividades de la vida diaria se encuentran relacionadas en las Tablas 9.1 y 9.2 Tabla 9.1 Escala de Estado Funcional Karnofsky
100 90 80 Normal; ninguna queja; no evidencia de enfermedad Capaz de llevar a cabo su actividad normal. Presenta signos o sntomas leves de la enfermedad. Lleva a cabo la actividad normal con esfuerzo. Presenta algunos signos o sntomas de la enfermedad. Se preocupa por s mismo, incapaz de llevar a cabo la actividad normal o para hacer un trabajo activo. Requiere una asistencia ocasional, pero es capaz de cuidar de la mayora de sus necesidades personales. Requiere asistencia considerable y cuidados mdicos frecuentes Movilidad reducida; requiere cuidados y asistencia

70 60 50 40

30 20 10 0

especiales Con discapacidad grave, la hospitalizacin est indicada, aunque no de muerte inminente Muy enfermo, es necesario el ingreso hospitalario, el tratamiento de soporte activo es necesario Moribundo; los procesos mortales avanzan rpidamente Muerte

Tabla 9.2 Grupo Cooperativo Oncolgico del Este Escalas de Rendimiento (ECOG-PSS)
Clase 0 (ninguno) Plenamente activo; capaz de llevar a cabo todos los trabajos, como antes de la enfermedad sin restricciones (Karnofsky 90% a 100%) Trabajos actividades restringidas que requieran de actividad fsica extenuante. Ambulatorio y capaz de llevar a cabo trabajos de carcter ligero o sedentarios, por ejemplo, quehaceres de la casa, el trabajo de oficina (Karnofsky 70% a 80%) Ambulatorio y capaz de todos los auto-cuidado, pero incapaz de llevar a cabo cualquier actividad de trabajo, y algo ms del 50% de las horas de vigilia (Karnofsky 50% a 60%) Capaz slo de autonoma limitada, confinado a la cama o silla ms del 50% de las horas de vigilia (Karnofsky 30% a 40%) Totalmente incapacitados; no cumplen con las autocuidado, totalmente confinado a la cama o silla (Karnofsky 10% a 20%)

Clase 1 (leve)

Clase 2 (moderado) Clase 3 (severo) Clase 4 ( extremo)

Los procedimientos auxiliares que diagnostican un deficiencia hematopoytica varan dependiendo del diagnstico. Las pruebas comunes incluyen, entre otros, 1) recuento hemtico completo; 2) examen de la extensin de sangre perifrica; 3) aspiracin de la mdula sea y biopsia; 4) electroforesis de la hemoglobina; 5) prueba de antiglobulina directa e indirecta y 6) prueba de crioaglutinina; 7) citogentica de sangre perifrica y/o mdula sea; 8) anlisis inmunoqumico de inmunoglobulinas 9) biopsia de bola de Bichat de tincin con rojo Congo; 10) y estudios hemostticos. 9.2.1. Carga de Adherencia al Tratamiento - CAT Si bien el tratamiento de enfermedades hematopoyticas a menudo conduce a una disminucin de los sntomas y/o signos de enfermedad, los efectos secundarios (tanto locales como sistmicos) pueden ser considerables. Esto se conoce como CARGA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO de la persona (CAT), ya descrita en el capitulo dos. Especialmente se presenta por medicamentos, procedimientos o tratamientos tales como corticosteroides, terapia anticoagulante, transfusiones, hemoforesis y quimioterapia tanto oral como intravenosa. La Tabla 9.3 relaciona la asignacin de los porcentajes de deficiencia de la CAT, la que debe emplearse para asignar puntos adicionales y sumarlos a las deficiencias obtenidas en cada tabla de evaluacin del sistema hematopoytico.

Tabla 9.3

Carga de Adherencia al tratamiento- CAT

INTERTERVENCION PORCENTAGE ASIGNADO A LA DEFICIENCIA 5%

Terapia permanente con anticoagulante

Corticosteroides por va oral permanente (discrecional) Terapia permanente con otros inmunosupresores (discrecional) La quelacin del hierro o de otras terapias sistmicas Quimioterapia oral permanente (discrecional) La quimioterapia intravenosa; por ciclo recibido en los ltimos 6 meses (Hasta un total de 6%) Radioterapia: por semana dada en los ltimos 6 meses (Hasta un total de 6%) ** Transfusiones: por unidad por mes Flebotoma: por tratamiento por mes Afresis: por tratamiento por mes Transplante de mdula sea **Hasta un total del 6%

Hasta el 3% Hasta el 3% Hasta el 3% Hasta el 5% 1% 1% 1% 1% 3% 10%

El tratamiento con anticoagulante puede controlar completamente los signos o sntomas de la enfermedad, aunque todava puede continuar con cierto grado de riesgo. A estas personas se les asigna un 5% de deficiencia adicional; y para aquellas personas que han tenido un transplante de mdula sea, se les asigna un 10% de deficiencia adicional. El uso a largo plazo de corticosteroides puede asociarse con entidades como la osteoporosis, necrosis avascular, la diabetes mellitus y la enfermedad de Cushing, sin embargo, otros efectos que no son fcilmente evaluados, generan algn grado de deficiencia. En la medida en que estos estn presentes, y no estn considerados en otros captulos, se permite al evaluador para agregar hasta un 3% por deficiencia adicional. Como hay una gran variacin en la severidad y el grado de los efectos secundarios de los esteroides, la justificacin para la asignacin de porcentajes de deficiencia adicional, debe ser debidamente documentada sobre estos efectos. El uso de la terapia de quelacin o drogas inmunosupresoras tambin puede dar lugar a efectos secundarios significativos en individuos susceptibles. En estos casos, se adiciona entre un 1% al 3% a la deficiencia como un resultado de la CAT. Las formas orales de quimioterapia tambin varan notablemente en el grado al cual son toleradas. Aunque no existe una clasificacin de deficiencia que ordinariamente se determine para el uso de la quimioterapia oral en adicin a la deficiencia por enfermedad en el proceso de clasificacin, el evaluador puede agregar un valor discrecional del 1% al 5% para la CAT, aunque debe justificar la razn de ser para dicha asignacin (ejemplo: sangrado irregular hiperplasia endometrial en una persona que recibe tamoxifeno, recibe adicionalmente un 3% por CAT, al total de la deficiencia). La asignacin del 5% es reservada para situaciones en que la quimioterapia conlleve a efectos sistmicos que presenten un impacto claro en la interferencia de AVD. La quimioterapia intravenosa es ms compleja. Mientras el impacto funcional de intolerancia a los medicamentos o a los efectos secundarios ser reflejado por el ECOG-PSS o la Escala Karnofsky, Una deficiencia adicional se desarrolla en el momento en que las personas deben recibir mltiples ciclos de quimioterapia en un periodo relativamente corto (con frecuencia semanal), especialmente si se utilizan mltiples agentes. Se solicita al evaluador que difiera la determinacin de la deficiencia de aquellas personas enfermas que requieran nicamente de tratamientos limitados de quimioterapia para inducir la remisin, ya que esto es esperar a alcanzar la MEJORIA MAXIMA MEDICA (MMI). Algunas condiciones requerirn de ciclos repetidos de quimioterapia; existen igualmente situaciones en las que una clasificacin debe realizarse como consecuencia de otras condiciones (ejemplo una lesin osteomuscular sufrida en el trabajo) sin interesar si la persona a alcanzado la MMI con respecto al manejo de otras condiciones. Bajo estas circunstancias, el evaluador puede agregar porcentajes de deficiencia discrecionales adicionales del 1% para cada ciclo de quimioterapia hasta un mximo del 6% con el fin de reflejar el efecto de la quimioterapia y su interferencia en las AVDs, con la deficiencia adicional total igual al nmero de ciclos de quimioterapia suministrados durante el periodo de 6 meses previos a

la clasificacin. El mismo concepto es igualmente aplicable en las personas que reciben radioterapia regular para controlar las seales y los sntomas patolgicos, aunque en este caso la deficiencia adicional ser 1% por semana de radioterapia durante los 6 meses previos. No sobra aclarar que el captulo de neoplasias trata sobre el cncer hematopoytico. Por ltimo, el requerimiento regular de trasfusiones, flebotoma o afresis tiene interferencia en las AVD, al menos intermitentemente. Al existir una gran variacin en el grado en el cual las personas con un diagnstico determinado requieran de estas intervenciones, las clasificaciones de la deficiencia suministradas en las tablas de este captulo no incluyen la deficiencia adicional que resulta del uso de las mismas. Siempre que sea aplicable, el evaluador debe asignar un 1% de deficiencia adicional por cada unidad sangunea transferida al mes, es decir si son 2 3 unidades, se asigna 2 3 puntos. 1% por cada uno de los episodios de flebotoma teraputica en el mes, es decir 1, 2 3 flebotomas por mes, recibir 1, 2, 3 puntos y un 3% de deficiencia por los episodios de afresis mensuales. 9.3. Procedimientos y Criterios Generales 9.3.1. Metodologa Para la Determinacin del grado dentro de una clase de deficiencia. Los criterios de deficiencia generalmente utilizados en este captulo sobre el Sistema Hematopoytico incluyen antecedentes y resultados clnicos. Se emplean tablas de reconocimiento y evaluacin de deficiencias que incluyen la clase a la cual pertenece la deficiencia (clase) y el grado de severidad (grado) dentro de cada clase. La decisin para asignar la clase, est basada en el factor principal determinante de la deficiencia, definido claramente en las tablas de cada rgano evaluado dentro del sistema. Lo anterior una vez haya alcanzado la MEJORIA MEDICA MAXIMA (MMI). El examinador debe utilizar los factores moduladores para asignar valores diferentes al predeterminado dentro de la misma clase, que fue dada por el factor principal, siendo posible descender ascender el valor predeterminado dentro de la misma clase. Para mayor ampliacin sobre esta metodologa ver capitulo 2. 9.4. Anemia La anemia es una enfermedad en la que los glbulos rojos o la hemoglobina (la protena que transporta oxgeno) presentan valores inferiores a los normales. Los glbulos rojos contienen la hemoglobina, que les permite transportar oxgeno desde los pulmones hasta las distintas partes del cuerpo. Como en la anemia se reduce el nmero de los glbulos rojos o la cantidad de hemoglobina presente en ellos, la sangre no puede transportar una adecuada cantidad de oxgeno. Los sntomas, causados por la falta de oxigenacin, son variados. Las secuelas dadas por anemia, son directamente proporcionales a una deficiencia permanente. A menudo esto se debe a la reduccin del oxgeno hacia un rgano vital como el corazn ocasionando un infarto de miocardio. En la anemia megaloblstica causada por la deficiencia de vitamina B 12, los daos neurolgicos significativos son causados por desmielinizacin (particularmente de los tractos espinales posterolaterales) pueden llegar a ocurrir y ocasionar un deficiencia neurolgico permanente. La deficiencia de cido flico durante el embarazo puede ocasionar una deficiencia de por vida del recin nacido con grados variables de los defectos del tubo neural. En algunas circunstancias de la anemia hipoproliferativa causada por una falla renal crnica, puede se corregible mediante eritropoyetina exgena, an si la falla renal es irreversible. De manera similar, muchas formas de anemia causadas por la destruccin creciente y,

particularmente, adquirida de eritrocitos (ejemplo anemias hemolticas) son reversibles con terapia y por lo tanto no ocasionan deficiencia permanente. Los efectos funcionales de la anemia crnica dependen del grado de respuesta que compense el sistema cardiovascular. Sin tener en cuenta la patognesis de la anemia, la deficiencia est relacionada con la imposibilidad del corazn de aportar la cantidad de oxgeno adecuada a los tejidos. Al compensar la condicin anmica, el corazn aumenta la produccin cardiaca mediante la aceleracin del ritmo cardiaco y tambin aumenta la extraccin del oxgeno de los tejidos (ejemplo: aumenta la diferencia arteriovenosa). Por lo tanto, una persona con anemia leve el nivel de hemoglobina se aproxima a 100g/L (10 g/dL) y el sistema cardiovascular normal recibe una deficiencia menor que una persona con disfuncin subyacente en el sistema cardiovascular. Muchas formas de anemia son reversibles mediante una terapia especfica. Las anemias producidas por una produccin de eritrocitos disminuida debido a dficit nutricional (ejemplo: anemia ferropnica, anemia megaloblstica secundaria al cido flico y a la deficiencia de vitamina B12) son corregibles mediante una terapia especfica de nutrientes. 9.4.1. Sntomas y signos Los sntomas de la anemia incluyen astenia, adinamia, dolor pectoral por esfuerzo, mareo, cefalea pulstil y fatiga. El grado de anemia hace que el nivel de hemoglobina se correlaciona con la complejidad de sntomas. Grados mayores de anemia pueden estar relacionados con falta de vitalidad, fatiga por esfuerzo, fatiga en reposo y disnea en reposo. 9.4.2. Descripcin de Estudios clnicos. Los anlisis simples de sangre pueden detectar la anemia. Es posible determinar el porcentaje de glbulos rojos en el volumen total de la sangre (hematocrito) y la cantidad de hemoglobina presente en una muestra de sangre. Estos anlisis forman parte de un recuento completo de las clulas sanguneas. El hematocrito (porcentaje de glbulos rojos en la sangre) casi nunca es menor al 25 por ciento (el normal es del 45 al 52 por ciento en los varones y del 37 al 48 por ciento en las mujeres) y el valor de hemoglobina (protena que transporta oxgeno en los glbulos rojos) rara vez es menor a 8 gramos por decilitro de sangre (el valor normal es de 13 a 18 gramos por decilitro x). 9.4.3. Procedimiento especifico para la calificacin de las deficiencias por anemia As, las concentraciones no especficas de hemoglobina determinan el grado de deficiencia. La deficiencia por anemia se mide por las limitaciones en la respuesta cardiovascular y puede ser minimizada mediante una trasfusin de sangre exitosa. Dada la gran variedad de sntomas observados segn concentracin de hemoglobina, es ms apropiado considerar el historial clnico como el factor principal en la clasificacin de la anemia. Los diferentes estados funcionales de la anemia estn incluidos dentro de cada clase de deficiencias y por lo tanto no se consideran separadamente. La anemia hemoltica persistente puede causar un grado de deficiencia que se relacione con la severidad de la anemia. Esta consideracin en la deficiencia tambin se aplica a la anemia aplsica o refractaria causada por una funcin defectuosa en la mdula sea. La anemia refractaria persistente puede causar una deficiencia indiferentemente de la causa; el grado de deficiencia se relaciona con la severidad de la anemia, la necesidad de transfusin y el impacto en la capacidad de realizar las AVD. La deficiencia adicional de un rgano sistmico causado por la anemia debe combinarse mediante la frmula o tabla de Valores Combinados. Si el trasplante de mdula sea fue

realizado y result infructuoso se asigna un 10% de deficiencia adicional la deficiencia asignado para el trastorno primario el cual a menudo ser considerable. Los beneficios de la transfusin de eritrocitos tardan normalmente menos de 3 semanas. En los individuos que sufren anemia hemoltica causada por factores sricos, y en aquellos que han tenido muchas transfusiones, la tasa de supervivencia de las clulas transferidas disminuye y las transfusiones deben ser repetidas con periodos de pocos das. La deficiencia aumenta a medida que la hemlisis es ms severa. Un porcentaje de deficiencia adicional del 1% es otorgado con el fin de reflejar la CAT por cada unidad de sangre transferida al mes, es decir un nmero determinado de puntos por un nmero determinado de unidades necesitadas al mes, ejemplo si requiri dos unidades al mes, se asignan dos puntos. Como se observ previamente, debido a que el grado en el cual los individuos requieren de transfusiones es por lo general independiente de sus enfermedades o de la severidad de los sntomas, es apropiado agregar la CAT para las transfusiones a la clase de deficiencia evaluada en estas situaciones en el momento de aplicar la tabla. En las anemias hemolticas congnitas, en particular aquellas relacionadas con la alteracin de la sntesis de hemoglobina (ejemplo hemoglobinopatas y talasemias), el tejido afectado que va ms all del sistema hematopoytico origina un deficiencia permanente. La anemia drepanoctica comnmente se relaciona con una crisis severa, dolorosa y vaso-oclusiva que puede ser causa de una deficiencia funcional de grados variables. Estas lesiones oclusivas vasculares ocasionan un dao del rgano terminal en los huesos, corazn, riones e hgado, exacerbando el grado de deficiencia. Estos trastornos pueden tambin requerir de una exanguinotransfusin crnica con frecuencia de varias semanas. Los criterios para la clasificacin de la deficiencia por anemia se relacionan en la Tabla 9.4. Debido a que existen solo dos factores relevantes en la clasificacin, cada clase en la tabla de deficiencia se divide solamente en tres grados. El historial clnico es el factor principal. Tabla 9.4
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historia de anemia, resuelta No requiere tratamiento Historial (b) clnico

Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por anemia

Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 1 3 5 (A B C ) Predeterminado Historia de anemia crnica; con signos y sntomas ocasionales Requiere de tratamiento mdico. y No requiere de transfusiones. Clase 2 7% - 15% 7 11 15 (A B C ) Predeterminado Historia de anemia crnica con sntomas frecuentes Clase 3 25% -45% 25 35 45 (A B C ) Predeterminado Historia de anemia crnica con sntomas continuos y presenta exacerbaciones. Requiere transfusin de 2 a 3 unidades cada 4 semanas Hemoglobina > 6 Clase 4
(a)

55% - 75% 55 65 75 (A B C ) Predeterminado Historia de anemia crnica con sntomas continuos y presenta exacerbaciones y/ Requiere transfusiones de 2 3 unidades cada 2 semanas. Hemoglobina < 6

Requiere transfusiones ocasionales

Hallazgos

Hemoglobina

Hemoglobina

>

Hemoglobina > 8

de Laboratorio
(c)

y hematocrito normales

10 pero < de 12 g /dl

pero <r de 10 g /dl

pero <r de 8 g /dl

g /dl

a): El mayor nivel de deficiencia deficiencia (75%) se utiliza cuando cumplen con los dos criterios del historial clnico y el nivel de hemoglobina < 6 g/dl. De lo contrario, si se cumplen slo un criterio del historial clnico y el nivel de hemoglobina o los dos del historial clnico, la calificacin ser de 65% b): Factor principal. El grado y el alcance de los sntomas derivados de otros rganos comprometidos, implica valoraciones de deficiencia de deficiencias adicionales que se combinar con la deficiencia derivada por la anemia. Se aaden los puntos de CAT por unidad de sangre transfundida / mes, al valor final de deficiencia deficiencia. c): El nivel de hemoglobina puede variar si se requieren transfusiones. El nmero utilizado como base para la calificacin debe ser el nivel promedio de hemoglobina, con el valor inmediatamente antes e inmediatamente despus de la transfusin.

EJEMPLOS EJEMPLO 9.1: Anemia (Clase 0 Deficiencia del 0%) Persona: hombre de 22 aos de edad. Antecedentes: Visto para examen mdico de ingreso para trabajar como operador de alimentos. Sntomas Actuales: Asintomtico. Examen Fsico: Normal. Estudios Clnicos: Hemoglobina: 140 g/L (14.0 g/dL) con anisocitosis. Electroforesis de hemoglobina: clula falciforme de hemoglobina tipo AS. Diagnstico: Anemia Falciforme. Valor de la deficiencia asignada: 0%. A pesar de que la persona presenta un diagnstico de rasgo drepanoctico y por estar asintomtico con niveles normales de hemoglobina lo califican dentro de la clase 0. Comentario: No existe una deficiencia en funcin actual o se anticipa durante la prctica de actividades fsicas diarias. Debe mantenerse hidratado durante actividades que implique esfuerzo fsico con el fin de prevenir una deshidratacin severa, para evitar una exposicin prolongada a la hipoxia. EJEMPLO 9.2: Anemia Con Artritis Reumatoide (Clase 2 Deficiencia del 1% al 5%) Persona: mujer de 48 aos de edad. Antecedentes: Antecedentes de artritis reumatoide por ms de 10 aos, manejada con cido acetilsaliclico, medicamentos antiinflamatorios no-esteroideos y una terapia con corticosteroide intermitente. Sntomas Actuales: Fatiga ocasional, rigidez de las manos y dificultad para ejecutar las AVD. Examen Fsico: Deformidades en las articulaciones de ambas manos propia de artritis reumatoide. Estudios Clnicos: Hemoglobina: 102 g/L (10.2 g/dL). Hematocrito: 31. Volumen corpuscular medio: 79. Ferritina srica: 250 g/L (250 g/mL). Residuo de los resultados de laboratorio normal excepto por el factor reumatoide. Diagnstico: Artritis reumatoide con Anemia. Valor de la deficiencia asignada: 3%. Debido a la fatiga (sntoma leve) se determina la clase 1, con valor predeterminado grado B del 3%. La hemoglobina de 102 g/L (10.2 g/dL) tambin es de la clase 1, de tal manera que la clasificacin de la persona se mantiene en el 3%. Se debe combinar con las deficiencias obtenidas de las alteraciones articulares de la artritis reumatoide en el captulo respectivo. Comentario: A diferencia de la artritis reumatoide, la anemia es leve. En algunas personas con artritis reumatoide o lesiones inflamatorias crnicas, la anemia ferropnica se desarrolla debido al medicamento y a la prdida sangunea gastrointestinal. El nivel de ferritina srica normal de la mujer no necesariamente lo descarta, ya que los niveles de

ferritina se incrementan en el contexto de la inflamacin los cuales pueden elevar un nivel bajo de ferritina debido a la ferropenia en niveles normales. La anemia de la persona es la observada en la anemia de la enfermedad crnica. EJEMPLO 9.3: Anemia Hemoltica Autoinmune (Clase 2 Deficiencia del 7% al 15%) Persona: hombre de 59 aos de edad. Antecedentes: Dos aos despus de una infeccin pulmonar, en un control mdico se detecto anemia. Sntomas Actuales: Fatiga; toma siestas todos los das de la semana; no puede realizar actividades agrcolas extenuantes, tales como desyerbar plantas. Examen Fsico: Normal; No hay hgado o bazo palpables. Estudios Clnicos: Hemoglobina: 95 g/L (9.5 g/dL). Hematocrito: 29. Evidencia serolgica de crioaglutininas.Hemlisis de grado bajo con aglutinacin en el espcimen perifrico; volumen corpuscular elevado medio y recuento de reticulocitos, prueba de Coombs directa positiva. Diagnstico: Anemia hemoltica autoinmune del anticuerpo fro tipo IgM. Valor de la Deficiencia asignada: 11%. Los sntomas lo califican dentro de la clase 2, grado B (11%). El nivel de hemoglobina tambin es consistente con esta clase de tal forma que permanece en este nivel. Comentario: Se establece la cronicidad de la anemia; no existe una terapia especfica. La anemia limita la realizacin de las actividades diarias. La exposicin a resfriados o a enfermedades virales conlleva a un riesgo de destruccin de eritrocitos creciente y abrupto con una anemia posterior. En algunos individuos, particularmente en los grupos de adultos mayores, se puede desarrollar un linfoma maligno. Se recomienda un seguimiento regular.

EJEMPLO 9.4: Anemia Drepanoctica (Clase 3 Deficiencia del 25% al 45%) Persona: mujer de 26 aos de edad. Antecedentes: Anemia drepanoctica desde su nacimiento. Presenta exacerbaciones con crisis de dolor. Hemoglobina 85 a 95 g/L (8.5 a 9.5 g/dL) en los ltimos 5 aos, sin una respuesta adecuada a la hidroxiurea. Las crisis dolorosas ocurren de 4 a 6 veces al ao y regularmente requiere de hospitalizacin, opiceos y algunas veces transfusiones (aproximadamente 4 veces al ao). La ejecucin de actividades diarias es limitada ya que el trabajo fsico moderado puede ocasionar una crisis de dolor. Siempre que es necesario recibe cido flico y opiceos. Sntomas Actuales: Fatiga leve; toma siestas mientras que no presente crisis de dolor. Se ausenta del trabajo por lo regular varias veces al ao, debido a los episodios por crisis dolorosas. Examen Fsico: Fascies dolorosas. Estudios Clnicos: Hemoglobina: 82 g/L (8.2 g/dL). El anlisis de electroforesis de 8 hemoglobina confirmo la hemoglobina drepanoctica con hemoglobina fetal (tambin conocida como hemoglobina F o Hb F) y hemoglobina A2. Diagnstico: Anemia drepanoctica. Valor de la deficiencia asignada: 25%. Los antecedentes clnicos corresponden a la clase 3, se predetermina el grado B (35%). El nivel de hemoglobina relativamente bueno y la necesidad de transfusiones ocasionales son de la clase 3. Esto hace que el valor predeterminado B se desplace un grado hacia abajo, es decir al grado A, dentro de la misma clase, correspondiendo un valor final del 25%. Comentario: Riesgo creciente de presentar otras secuelas tales como necrosis avascular de las cabezas femorales, cardiomiopata, insuficiencia renal, entre otras. Requiere de

controles rigurosos y en caso de presentar cualquier complicacin en otros, conlleva a la asignacin de porcentajes de deficiencia adicionales. Las transfusiones proveen un apoyo transitorio y se utilizan principalmente para la intervencin por crisis. EJEMPLO 9.5: Anemia Crnica Con Sndrome Mielodisplsico (Clase 3 Deficiencia del 25% al 45%) Persona: mujer de 48 aos de edad. Antecedentes: Fatiga, inapetencia, astenia y adinamia de 1 ao de evolucin. Se encontr anemia progresiva. La eritropoyetina no ha incrementado los valores de eritrocitos. Requiere de transfusiones de 1 a 3 U de eritrocitos concentrados cada 4 a 5 semanas. Sntomas Actuales: Fatiga; adinamia y astenia; necesita reposo y tomar una siesta vespertina diaria. Puede realizar AVD ligeras con asistencia. Se siente mejor de 7 a 10 das posteriores a las transfusiones y luego decae en sus funciones. Examen Fsico: Seales de anemia; por lo dems normal. Estudios Clnicos: Mdula sea: mielodisplasia con exceso de blastos. Hemoglobina: 69 g/L (6.9 g/dL) pero a menudo ms baja, aunque usualmente no menor a 60 g/L (6 g/dL). Diagnstico: Anemia crnica con sndrome mielodisplsico. CAT: Requerimientos de transfusin promedio de 2 U por mes conllevando a la asignacin de un deficiencia adicional del 2%. Valor de la Deficiencia Asignada: 37%. Sus antecedentes son consistentes con la clase 3, grado B (35%) y por requerir 2 transfusiones al mes, corresponde a la clase 3. Es decir que se mantiene en el grado B (35%). A este valor se agrega un 2% de CAT. Comentario: La afeccin es propensa a avanzar en trminos de anemia agravada con un aumento en la frecuencia de las transfusiones requeridas. La isoinmunizacin es una secuela inevitable. En caso de que los niveles de hemoglobina permanezcan por debajo de 60 g/L (6 g/dL) requiriendo de transfusiones ms frecuentes, la clase se desplazada a la clase 4. La persona se encuentra en un riesgo creciente de transformacin hacia una leucemia aguda y una sobrecarga crnica de hierro debido a los requerimientos de transfusin, aunque esto podra tratarse farmacolgicamente. Algunas formas inusuales de mielodisplasia pueden responder al tratamiento con lenalidomida (Revlimid) 5azacitidina. EJEMPLO 9.6: Anemia Aplsica (Clase 3 Deficiencia del 25% al 45%) Persona: mujer de 32 aos de edad. Antecedentes: Hace 4 aos se diagnostic anemia aplsica severa. Recibi manejo con agentes inmunosupresores y trasplante de mdula sea fallidos. Actualmente requiere de 3 U de eritrocitos concentrados cada 4 semanas. Sntomas Actuales: Fatiga, especialmente antes de las transfusiones. Tolerancia al ejercicio muy limitada; puede caminar por solo 5 a 10 minutos antes de presentar fatiga y disnea. Examen Fsico: Seales de anemia. Estudios Clnicos: Hemoglobina: 57 g/L (5.7 g/dL) aunque el nivel promedio de hemoglobina usualmente est por debajo de 60 g/L (6 g/dL). Diagnstico: Anemia aplsica. CAT: Deficiencia adicional del 3% asignado por las transfusiones. Valor de la deficiencia asignada: 58%. Los sntomas y la necesidad de transfusiones corresponden a la clase 3 (35%), el cual es ajustado al grado ms alto en este clase (45%) basado en el nivel de hemoglobina. A esto se agrega un 10% por el trasplante de mdula sea fallida y un 3% por la CAT, produciendo una clasificacin total del 58%.

Comentario: Anemia crnica severa, con necesidades continuas y significativas de transfusiones; riesgos constantes probables de hemocromatosis y problemas de comorbilidad los cuales pueden conllevar a una asignacin adicional de deficiencia. EJEMPLO 9.7: Anemia (Clase 4 Deficiencia del 55% al 75%) Persona: mujer de 36 aos de edad. Antecedentes: 2 aos de antecedentes de un accidente cerebrovascular con anemia severa relacionada con ferropenia. Hace 4 meses desarroll el sndrome Budd-Chiari, requiriendo warfarina sdica (Coumadin). Sntomas Actuales: Debilidad y fatiga; piel plida. Examen Fsico: Palidez, adinamia, astenia. Pulso: 100 latidos por minuto. Estudios Clnicos: Hemoglobina: 65 g/L (6.5 g/dL). Recuento de leucocitos: 2.5 X 109/L (2.5 X 103/L). Plaquetas: 80 X 109/L (80 X 103/L). Diagnstico: Anemia aplsica, hemoglobinuria paroxstica nocturna y sndrome de BuddChiari. CAT: Se le asign una clasificacin del 5% debido al uso de la warfarina. Valor de la Deficiencia asignada: 60%. Los antecedentes la califican dentro de la clase 4 y el valor se predetermina con un 65% (grado B), el nivel de hemoglobina de 65 g/L (6.5 g/dL), pertenece a la clase 3. El valor predeterminado desciende al grado inmediatamente inferior (55%) dentro de la misma clase. El uso de warfarina conlleva a la adicin de un 5% para una deficiencia total del 60%. Una deficiencia adicional se asigna de acuerdo al recuento de leucocitos y plaquetas, segn la tabla de deficiencias correspondiente, la que debe combinarse con el valor de deficiencia obtenida por anemia mediante la frmula o tabla de Valores Combinados. Comentario: Los corticosteroides o andrgenos pueden llegar a controlar la hemlisis de la hemoglobinuria paroxstica nocturna. La persona seguramente requerir de anticoagulacin de por vida. 9.5 Trastornos Mieloproliferativos Incluyendo Policitemia, Mielofibrosis Y Trombocitosis Esencial La policitemia vera se manifiesta por valores de hematocrito por encima del 52% en varones y el 49% en mujeres, y por volmenes de eritrocitos mayores de 0.036 L/kg (36 mL/kg) en varones y 0.032 L/kg (32 mL/kg) en mujeres. Otros signos y sntomas se relacionan con la tensin de oxgeno en sangre arterial, esplenomegalia, elevacin ligera de los recuentos de leucocitos y plaquetas y fosfatasa alcalina alta. El criterio diagnstico incluye anlisis para mutacin JAK2, este ltimo implicado en la gnesis de algunos sndromes mieloproliferativos. El aumento de los eritrocitos (policitemia) puede deberse a enfermedad cardiopulmonar, al hbito de fumar o a secrecin inapropiada de eritropoyetina. Si la causa principal de la eritrocitosis es tratada y se corrige la eritrocitosis, no debe haber deficiencia permanente. La flebotoma hasta llevar a un nivel normal de hematocrito minimiza los sntomas en todas las formas de policitemia. La policitemia puede conllevar a otras deficiencias de sistemas orgnicos tales como oclusiones cerebro vascular o cardiovascular. Deficiencias que deben valorarse de acuerdo a las tablas especificas para luego aplicar frmula o tabla de valores combinados de deficiencias. La mielofibrosis (fibrosis de la mdula sea) se puede presentar en individuos con policitemia. Aunque algunos individuos permanecen relativamente asintomticos por algunos aos, otros experimentan fatiga, debilidad, prdida de peso, transpiracin, fiebre y esplenomegalia. Actualmente, no existe terapia alguna que alivie consistentemente los sntomas de la mielofibrosis. Se puede requerir de transfusiones para manejo de la

anemia severa. La eritropoyetina exgena aumenta la produccin de eritrocitos en algunas personas. La trombocitosis esencial es un trastorno de etiologa desconocida que se manifiesta clnicamente por la sobreproduccin de plaquetas sin una causa definida. La enfermedad se presenta a cualquier edad y las personas afectadas por este trastorno son primordialmente asintomticas y no experimentan hemorragia, ni trombosis. La anemia rara vez se desarrolla; algunas veces se puede presentar una leve leucocitosis. El tratamiento es sintomtico con salicilatos, ayudando a personas que desarrollan sntomas neurolgicos como el dolor de cabeza. Si se considera necesario reducir las plaquetas, el interfern- o la anagrelida pueden reducir el recuento de plaquetas, pero en ausencia de sntomas no se requiere ningn tratamiento. 9.5.1. Procedimiento especifico para la calificacin de las deficiencias por Policitemia, Mielofibrosis o Trombocitosis Esencial La policitemia puede producir un dao del rgano afectado, especialmente en el sistema cardiovascular o cerebrovascular debido a oclusin vascular. La obstruccin vascular del sistema de vena porta puede de manera similar producir una lesin del hgado. No existe una clasificacin de deficiencia especfica para la policitemia, razn por la cual deben emplearse los captulos tablas de deficiencias especfica segn el rgano terminal afectado y el grado de la lesin que se adiciona en las clases de deficiencia especfica para la flebotoma (Se aplica la tabla 9.3 CAT - en caso de ser utilizado para el control de la enfermedad) o la quimioterapia. Igualmente, no existe una clasificacin definida para la trombocitosis esencial aunque en ciertas ocasiones cuando se desarrollan los sntomas, la clasificacin debe basarse en el sistema orgnico afectado o se asigna la clase especfica por eventos hemorrgicos o trombticos que se presentan. Los criterios para el diagnstico de la mielofibrosis de etiologa primaria (idioptica) o secundaria (postpolicitmia), incluye la anemia progresiva, cambios de eritrocitos, anisocitosis y poiquilocitosis, un cambio a la izquierda de la serie de leucocitos granulocticos, y ocasionalmente eritrocitos nucleados en la sangre perifrica. Una biopsia de mdula sea indica fibrosis con sinusoides dilatadas y concentracin de megacariocitos. El nivel de deficiencia causado por mielofibrosis se refleja por el nivel de deficiencia causado por anemia y/o neutropenia. La deficiencia primaria se clasifica primero y luego se aplica la tabla la frmula combinada de deficiencia obtenida en otras lneas celulares (Ver Tablas 9.5 a 9.7). EJEMPLOS EJEMPLO 9.8: Prctica De La Flebotoma (Clase 1 Deficiencia del 1% al 3%) Persona: hombre de 70 aos de edad. Antecedentes clnicos: Historia de cncer de la vejiga. Sntomas Actuales: Ninguno. Estudios Clnicos: En controles mdicos de rutina se encontr hematocrito del 62% y hemoglobina de 205 g/L (20.5 g/dL). Asintomtico. Fue sometido a programa de flebotoma (1 U de sangre cada mes) continuo con el fin de mantener el hematocrito entre 45 y 50%. Se le administra solamente aspirina y no ha requerido otro medicamento u otro tratamiento para la policitemia. Diagnstico: Policitemia vera sin causa subyacente identificada. CAT: Se le ha otorgado 1% a la deficiencia debido a la necesidad de flebotoma mensual. Valor asignado de Deficiencia: 1%. Comentario: Si la persona hubiera sufrido dao de otros sistemas orgnicos debido a la trombosis, se tendr las tablas de deficiencia segn rgano afectado y se aplica frmula o

tabla de valores combinados de deficiencias con el 1% del valor asignado (ver tabla 9.3 CAT) EJEMPLO 9.9: Mielofibrosis Primaria (Clase 3 Deficiencia del 25% al 45%) Persona: mujer de 55 aos de edad. Antecedentes: Fatiga progresiva de dos aos de evolucin, distensin abdominal, saciedad temprana y prdida de peso de 4.5-kg (10-lbs) en los ltimos 6 meses. Requiere de 2 U de clulas concentradas una vez por mes. Sntomas Actuales: Debilidad; sudoracin nocturna; hipersensibilidad, sensacin de distensin del abdomen. Examen Fsico: Evidencia de prdida protenica. Bazo 8 cm por debajo del margen costal izquierdo. Estudios Clnicos: Hemoglobina: 7.9 g/dL. Hematocrito: 23.7. Recuento de leucocitos: 12.0 X 109/L (12 X 103/L) con cambio a la izquierda de los granulocitos, eritrocitos nucleados y plaquetas anormales. Recuento de plaquetas: 45 X 109/L (45 X 103/L). cido rico: 0.54 mol/L (9.0 mg/dL). Mdula sea: material aspirado seco. Diagnstico: Mielofibrosis primaria (metaplasia mieloide agnognica). CAT: La persona recibe 2% adicional debido a la necesidad de transfusiones de 2 unidades por mes. (Ver Tabla 9.3) Valor de Deficiencia asignado: 42%. Basado en los sntomas y en los requerimientos de transfusin, se encuentra en la clase 3, grado B (35% valor predeterminado), se mantiene este valor por presentar la hemoglobina dentro de la misma clase. Se adiciona a este valor un 2% por el CAT, al igual que otro 5% por la esplenomegalia sintomtica. Comentario: Los sntomas y limitaciones clnicas estn en funcin al grado de anemia. 9.6 Enfermedades o Anormalidades de los Leucocitos La funcin principal de los glbulos blancos (leucocitos) es proporcionar proteccin contra microorganismos invasores, protenas extraas y otras sustancias. Se consideran tres familias de leucocitos por separado los granulocitos, los linfocitos y los monocitosmacrfagos que interactan para ofrecer esta proteccin. Cada familia de leucocito posee un componente de tejido fijo que proporciona la renovacin o agregado precursor, y tambin realiza funciones en sitios fijos incluyendo la mdula sea, el bazo y los ganglios linfticos. Las anormalidades de los leucocitos son expresadas tanto en cantidades como en alteraciones funcionales. 9.6.1 Linfocitos Los linfocitos proporcionan mecanismos de defensa humoral y celular. Los linfocitos circulantes se originan en los tejidos linfoides: la mdula sea, el bazo, los ganglios linfticos y el timo. Los linfocitos circulan entre la sangre y los tejidos. Las clulas T tienen funciones heterogneas. Estas producen citocinas el cual es por lo regular una funcin normal. No existe informacin etiolgica que apoye la prueba de citocinas para cualquier clasificacin de deficiencia a evaluar la misma. De los 2 subgrupos principales, los linfocitos T o derivados del timo, son mayormente responsables de la proteccin hacia las infecciones virales y otras infecciones y por la inmunidad celular, y estn involucradas en las reacciones de hipersensibilidad retardadas y en el rechazo al trasplante. Los linfocitos M o derivados de la mdula sea, son principalmente responsables por la inmunidad humoral relacionada con la produccin de inmunoglobulinas. Los subtipos de los linfocitos T y M poseen funciones y anormalidades distintas que ocasionan sndromes clnicos distintos.

Los linfocitos pueden presentar anormalidades funcionales y/o en el nmero, con frecuencia conllevando a infecciones recurrentes. Todos los individuos con enfermedad de Hodgkin o enfermedades tisulares conectivas y aquellos que han sido expuestos a radiacin ionizante han adquirido defectos funcionales de los leucocitos. Algunas enfermedades autoinmunes pueden resultar de subgrupos de linfocitos funcionalmente alterados o numricamente predominantes. La clasificacin de deficiencia causada por el recuento anormales de linfocitos, al igual que la linfopenia, se basan en la gravedad de la afeccin, tal cual lo seala la infeccin recurrente y una capacidad limitada de realizar las AVD. La mejor forma de documentar la funcin o cantidad de linfocitos, se da mediante la determinacin de las funciones terminales tales como la deficiencia de inmunoglobulina generalizada o la deficiencia por reaccin de hipersensibilidad retardada. Las anormalidades de los linfocitos estn relacionadas con 3 formas de transformacin neoplsica: (1) leucemias - incluyen la leucemia linftica crnica, la leucemia linftica aguda y la leucemia de clulas pilosas, (2) linfomas - incluyen la enfermedad de Hodgkin, el linfoma no-Hodgkin y la micosis fungoide y (3) mieloma y macroglobulinemia mltiples. Todas estas se valoran en los captulos de neoplasias. La leucemia linftica crnica, la leucemia de clulas pilosas y algunos linfomas leves pueden ser relativamente indolentes, no requieren de terapia inicial a menos que sean severos e irreversibles y no constituyen una deficiencia por algunos aos. Sin embargo, ya que se puede lograr una curacin completa por medio de la quimioterapia en el manejo de la leucemia de clulas pilosas, se debe iniciar el tratamiento definitivo una vez se presente el diagnstico. El mieloma y la macroglobulinemia mltiples pueden ser inicialmente asintomticos manifestndose solo por ciertas anormalidades de laboratorio y no constituyen una deficiencia. Todas las leucemias y los linfomas, sin importar la derivacin de lnea celular, son clasificados en los captulos correspondientes de neoplasias 9.6.2 Sndromes Mielodisplsicos La mielodisplasia de precursores hematopoyticos es ms frecuentemente reconocida despus de la edad de los 50 aos. Se presenta como una forma primaria (idioptica) o secundaria comnmente despus de la exposicin a una gran variedad de qumicos industriales o luego de una quimioterapia citorreductora o de una radioterapia para la enfermedad neoplsica. Otros factores causantes son algunos tipos de medicamentos, particularmente inhibidores de topoisomerasa y derivados del platino. Los principales cambios hematopoyticos primarios o secundarios son una produccin y proliferacin celular deficiente y reducida. La afectacin y progresin de la lnea celular (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) es variable. (Para mayor informacin, tome referencia en las Tablas 9.5, 9.6 y 9.9 para la clasificacin del deficiencia causado por anemia, granulocitopenia y trombocitopenia). Eventualmente, todas las lneas celulares llegan a estar involucradas; por lo menos un tercio de los personas sufren hacia una progresin en la transformacin leucmica. Por razones desconocidas, las personas que sufren de mielodisplasia presentan sntomas ms generales que los estimados para los niveles de valores hematolgicos perifricos. La evaluacin de la deficiencia mielodisplsica se basa en el grado de alteracin del componente individual y en sus efectos de otros sistemas orgnicos comprometidos. 9.6.3 Granulocitos Los granulocitos protegen a travs de la fagocitosis contra infecciones por organismos invasores. Realizan su funcin principalmente en el sitio de invasin tisular; la observacin o enumeracin de los granulocitos en la circulacin es indicio de inflamacin o infeccin.

Los granulocitos tienen una vida media breve de aproximadamente 6 horas. El agregado precursor de los granulocitos se encuentra en la mdula sea donde existe una capacidad de produccin muy grande. La funcin anormal de los granulocitos es por lo general de origen congnito, aunque las anormalidades funcionales adquiridas pueden ser ocasionadas por el uso de drogas o exposicin a toxinas. Una infeccin frecuente es el reflejo de una mala funcin de los granulocitos; la infeccin puede variar desde infecciones localizadas y auto-limitadas como la forunculosis hasta infecciones como la septicemia recurrente. La clase, la frecuencia y la severidad de las infecciones recurrentes son la base para la evaluacin de la deficiencia. Un individuo afectado tendr un patrn infeccioso razonablemente consistente que facilita el tratamiento y permite un criterio con respecto a los posibles pronsticos. Dos formas diferentes de anormalidades cuantitativas de los granulocitos son la granulocitopenia y la leucemia (esta ltima se valora en el captulo correspondientes a neoplasias). La granulocitopenia se caracteriza por una disminucin significativa en la cantidad total de granulocitos en la sangre. Las infecciones severas causadas por las cantidades disminuidas son poco comunes a menos que el recuento de granulocitos sea menor a 0.50 X 109/L. La neutropenia crnica irreversible con recuentos por debajo de 0.50 X 109/L est relacionada con un riesgo de infeccin sustancialmente alto; la infeccin define la deficiencia. La Tabla 9.5 se emplea para la clasificacin de la deficiencia ocasionada por la neutropenia. Los hallazgos de laboratorio son el factor principal. Tabla 9.5
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) No requiere tratamient o

Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por Alteracin de los leucocitos neutropenia
Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 1 3 5 (A B C ) Clase 2 7% - 15% 7 11 15 (A B C ) Clase 3 25% -35% 25 30 35 (A B C ) Clase 4
(a)

40% - 50% 40 45 50 (A B C )

Predeterminado Requiere ocasionalmente de antibiticos para infecciones bacterianas.

Predeterminado Requiere de antibiticos intermitente para prevenir las infecciones bacterianas agudas.

Historial clnico

Predeterminado Requiere de antibiticos orales en forma intermitente y crnica con infeccin bacteriana aguda que requiere de hospitalizacin, no ms de una al ao.

Recuento Recuento de Recuento de Recuento de de Neutrfilos Neutrfilos Neutrfilos > 250 Neutrfilo >750 y > 500 y < 750 y < 500 (c) s > 1000 < 1000 a): Si ambos estn presentes, se debe utilizar el valor mayor de las puntuaciones. Hallazgos de Laboratorio

Predeterminado Requiere de antibiticos orales en forma intermitente y crnica con infeccin bacteriana aguda que requiere de hospitalizaciones por lo menos dos al ao Requiere de antibiticos intravenosos (b) domiciliario . Recuento de Neutrfilos < 250

b): Si el persona rene los dos criterios del historial clnico y el recuento de neutrfilos es <250, se asigna

la ms alta calificacin. c): Factor principal. Si el recuento de neutrfilos es sensible a los factores inmuno estimulantes, se utiliza el promedio de los recuentos antes y despus del tratamiento. Si la persona tiene una enfermedad cclica, utiliza el doble del conteo, partiendo desde el punto mas bajo del recuento de los neutrfilos.

EJEMPLO EJEMPLO 9.10: Neutropenia (Clase 3 Deficiencia del 25% al 35%) Persona: mujer de 23 aos de edad. Antecedentes clnicos: Diagnosticada con neutropenia cclica; ciclos cada 6 semanas. La persona est recibiendo filgastrim (Neupogen) y antibiticos cada 6 semanas, no se le ha prescrito ningn otro medicamento. Sntomas Actuales: Generalmente bien; el uso regular de antibiticos y filgastrim produce un buen control de la enfermedad. Examen Fsico: Normal. Estudios Clnicos: El punto mas bajo de recuento de Neutrfilos es aproximadamente 200 por 5 das y posteriormente, a la semana, aumenta a 1500. Diagnstico: Neutropenia cclica. Valor de Deficiencia asignado: 25%. Se encuentra en la clase 3, grado B, valor predeterminado del 30%, basado en el valor de duplicacin del segmentado absoluto que es 400 (el doble del promedio=200). La necesidad exclusiva de antibiticos ocasionales la desplaza hacia abajo, es decir al grado A, valor de 25%, el nivel ms bajo para esta clase. EJEMPLO 9.11: Neutropenia (Clase 3 Deficiencia del 25% al 35%) Persona: hombre de 58 aos de edad. Antecedentes clnicos: Antecedentes de 5 aos de mielodisplasia. Ha tenido neutropenia crnica, anemia y trombocitopenia siendo la neutropenia la ms significativa de las 3. Requiere de 2 U de eritrocitos concentrados cada mes. Sntomas Actuales: Fatiga generalizada. Ha estado estable pero con predisposicin a la infeccin requiriendo de una terapia de antibiticos oral ocasional al igual que hospitalizacin por infeccin severa, una vez por ao. Examen Fsico: Caquctico. Esplenomegalia moderada (4 cm. por debajo del margen costal). Estudios Clnicos: Hemoglobina: 101 g/L (10.1 g/dL), recuento de leucocitos: 2 X 109/L (2 X 103/L) con 22% de neutrfilos (segmentado absoluto de 440), eritrocitos nucleados y plaquetas anormales. Recuento de plaquetas: 78 X 10 9/L (78 X 103/L). Mdula sea: material aspirado seco. Mielofibrosis en secciones. Diagnstico: Mielodisplasia. Valor de Deficiencia asignado: 30%. Est en el 30%, clase 3, grado B basado en la Neutropenia, el valor del segmentado absoluto de 400. La hospitalizacin anual por infeccin lo mantiene en esta clase. Esto debe combinado con la deficiencia de 9% por la anemia (Tabla 9.4 clase 2 debido a la necesidad de transfusiones ocasionales, ajustado hacia abajo del grado B (11%) al grado A (7%) por el nivel de hemoglobina, al cual se agrega un 2% por requerir transfusiones mensuales) para una clasificacin del 37%. A esto se le aadir la clasificacin por trombocitopenia de acuerdo a la tabla correspondiente. 9.6.4 Trastornos debido a Inmunodeficiencia - Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida La infeccin con VIH crea un proceso patolgico progresivo y finalmente fatal con un tratamiento complejo y grados predominantemente variables de la deficiencia funcional.

Este virus puede destruir directamente los linfocitos CD4 T ocasionando una deficiencia de la respuesta inmune normal contra las infecciones y los procesos neoplsicos. El riesgo de desarrollar una infeccin oportunista es, en general, inversamente relacionado al recuento de CD4 absoluto. La deficiencia por infeccin del VIH es causada por afeccin monosistmica o multisistmica de una infeccin por VIH primaria o por la infeccin oportunista o por el proceso neoplsico de la disfuncin inmunolgica. Esencialmente, cada sistema puede estar comprometido incluyendo el hematopoytico, pulmonar, gastrointestinal, neurolgico, dermatolgico y renal. Por lo general, al comprometer varios sistemas simultneamente, se determina la deficiencia utilizando las tablas especficas, segn el rgano afectado, para luego aplicar la frmula de valores combinados. En la infeccin por VIH se puede desarrollar precozmente un sndrome retroviral agudo; los sntomas incluyen fiebre, fatiga, faringitis, erupciones, mialgia y artralgia. Las mediciones cuantitativas del VIH ARN tambin indican la magnitud de la infeccin por VIH. Las fases iniciales se caracterizan por un recuento de CD4 mayor a 0.50 X 10 9/L (500 clulas/L); los individuos por lo general son asintomticos aunque pueden sufrir de linfadenopata, leucopenia, trombocitopenia y condiciones dermatolgicas. Las fases intermedias presentan recuentos de CD4 de 0.20 X 109/L a 0.50 X 109/L (200 a 500 clulas/L); la terapia antirretroviral generalmente se inicia con el fin de prolongar esta fase patolgica. Los individuos pueden presentar pocos o ningn sntoma, pueden experimentar sntomas generales: diarrea, infeccin por herpes simple, candidiasis oral o vaginal, infeccin del tracto respiratorio superior, sinusitis o infeccin bacteriana comn. Las fases avanzadas, generalmente definidas por recuentos de CD4 menores a 0.20 X 109/L (200 clulas/L), estn relacionadas con una incidencia creciente de infeccin oportunista y cumple con la definicin de Centro Para el Control y Prevencin de la Enfermedad para el SIDA. En niveles bajos de CD4 existe una incidencia alta de complicaciones incluyendo neumona por pneumocystis carinii, encefalitis por toxoplasma gondii, tuberculosis, criptosporidiosis, salmonelosis, candidiasis esofgica, neoplasmas incluyendo el sarcoma de Kaposi, linfoma y cncer cervical, y la disfunciones neurolgicas tales como la mononeuritis mltiple, neuropatas perifricas, parlisis de nervios craneales y mielitis. En niveles de CD4 por debajo de 0.10 X 10 9/L (100 clulas/L), son ms comunes la demencia relacionada con el VIH, sndrome de desgaste, leucoencefalopata multifocal progresiva, retinitis por citomegalovirus (CMV), complejo de Mycobacterium avium diseminado (MAC), meningitis criptoccica, coccidioidomicosis diseminada, histoplasmosis y aspergilosis invasiva. El grado de afeccin sintomtica y el tratamiento de la enfermedad en individuos estn definidos por las clulas CD4. Las cuales varan significativamente. La deficiencia funcional puede estar desarrollada por respuesta por toxicidad a tratamientos antirretrovirales que incluyen los inhibidores de transcriptasa inversa, inhibidores de la enzima de proteasa viral, y terapias antibacterianas, antivirales, antifngicas y antineoplsicas. Se debe determinar la deficiencia, nicamente despus de una evaluacin cuidadosa de cada uno de los sistemas orgnicos afectados. Igualmente, se debe considerar la naturaleza y gravedad de las infecciones primarias o secundarias o de los procesos neoplsicos. No clasifique la enfermedad por VIH utilizando alguna de las tablas hematopoyeticas estndar. En lugar, utilice la Tabla 9.6. Los hallazgos de laboratorio son el factor principal. El grado de deficiencia por VIH se aproxima al 100% de deficiencia en aquellas personas con enfermedad terminal, debido a la infeccin por VIH en s, como a la afeccin en otros sistemas orgnicos. En consecuencia, el valor mayor asignado para la clase 4 es del 80%, entendiendo que ste valor se ajusta ascendentemente una vez que estn comprometidos sistemas, luego se combinan con estas deficiencias.

Tabla 9.6 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias dadas por el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) No requiere tratamiento Clase 0 0 Clase 1 3% - 15% 3 6 9 12 15 ( A B C D E) Clase 2 18% - 30% 18 21 24 27 30 ( A B C D E) Clase 3 35% -55% 35 40 45 50 55 ( A B C D E) Clase 4 (a) 60% - 80% 60 65 70 75 80 ( A B C D E)

Predeterminado Requiere tratamiento con ANTIRETOVIRALE S para controlar los signos y sntomas de la enfermedad.

Historial clnico

Predeterminado Requiere tratamiento con ANTIRETOVIRALE S y terapia mdica continua para prevenir infecciones oportunistas Historia de infecciones.

Predeterminado Requiere TERAPIA constante con ANTIRETOVIRALE S e inmunoterapia supresiva crnica con al menos una infeccin por oportunistas

DC4 > 800 Hallazgos de (b) Laboratorio Clase Funcional ( c) PCR< 50 Clase 0

DC4: =500 y < 800 PCR <50000 Clase 1

DC4 < 200 pero menor 500

DC4 < 200 pero mayor de 100

Predeterminado Requiere TERAPIA constante con ANTIRETOVIRALE S e inmunoterapia supresiva permanente con al menos dos infecciones por oportunistas y/ Ha requerido una hospitalizacin para manejo de infeccin por oportunista. DC4 < 100

Clase 2

Clase 3

Clase 4

a): La puntuacin se asigna inicialmente por el recuento de CD4, se ajusta a un valor mayor clase 4, literal E si los criterios de historial clnico y clase funcional son de la clase 4. b): Factor principal: Recuento DC4 Reaccin en cadena del HIV a la polimerasa PCR c): Clasificacin dada en la tabla 9, 2 escala ECOG-PSS

EJEMPLOS EJEMPLO 9.12: Infeccin Por VIH (Clase 1 Deficiencia del 3% al 15%) Persona: hombre de 30 aos de edad. Antecedentes: Se realizan pruebas por infeccin de VIH por contacto sexual con individuo infectado por VIH. Sntomas Actuales: Ninguno. Examen Fsico: Linfadenopata generalizada. Estudios Clnicos: Inmunoanlisis de enzimas VIH: positivo. Wester blot: positivo. VIH RNA: 5000 copias/mL de plasma. CD4: 0.70 X 109/L (700/L). Diagnstico: Infeccin por VIH asintomtico. Valor de la Deficiencia asignado: 3%. Su clasificacin inicial es 9% (Clase 1 grado C) basado en el recuento de CD4. Se ajusta al grado inferior (grado B: 6%) por antecedentes de no requerir tratamiento, clase 0 y nuevamente se ajusta a otro grado ms abajo (grado A: 3%) dado su clase funcional 0. Comentario: El tratamiento de un individuo infectado con VIH asintomtico con una carga viral baja y un recuento de CD4 alto supone un factor controversial. Las pautas actuales sugieren una terapia suspendida. En caso de que la persona requiera tratamiento con medicamentos, su grado ser incrementado al 6% reflejando los efectos secundarios, etc. de las drogas. EJEMPLO 9.13: Infeccin Por VIH (Clase 2 Deficiencia del18% al 30%)

Persona: hombre de 30 aos de edad. Antecedentes: Infectado con VIH. Bajo mltiples medicamentos. Sntomas Actuales: Asintomtico; consternado por su situacin y el rgimen de medicamentos; se siente bien en general. Examen Fsico: Linfadenopata difusa. Estudios Clnicos: CD4: 0.35 X 109/L (350/L). VIH RNA: 45,000 copias/mL de plasma. Diagnstico: Asintomtico, infeccin VIH moderadamente avanzada. Valor de la Deficiencia asignada: 18%. La clasificacin inicial es clase 2, grado C (24% valor predeterminado), se ajusta un grado hacia abajo dentro la clase 2, es decir grado B (21%) por corresponder la clase funcional a la clase 1. Nuevamente se ajusta otro grado inferior, grado A (18%) por no tener antecedentes de infecciones oportunistas. Comentario: Las autoridades mdicas en general estn de acuerdo en que una persona con recuentos celulares de CD4 y carga viral en estos rangos debe recibir una terapia antirretroviral. EJEMPLO 9.14: HIV / SDA (Clase 3 Deficiencia del 35% al 55%) Persona: hombre de 30 aos de edad. Antecedentes clnicos: Infeccin por VIH. Ha rechazado someterse a una terapia antirretroviral, en forma constante. Sntomas Actuales: Refiere prdida de peso, fiebres intermitentes y sudoraciones nocturnas. Examen Fsico: Linfadenopata generalizada. Estudios Clnicos: CD4: 0.11 X 10 9/L (110/L). VIH ARN: 146,000 copias por milmetro de plasma. Diagnstico: Sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Valor de la Deficiencia asignada: 40%. Se asigna la clase 3, grado C (45% valor predeterminado) por el recuento de CD4. Se ajusta a un grado inferior dentro de la misma clase, es decir grado B (40%) por presentar estado funcional de la clase 2. A pesar de que presenta muguet oral, la persona no presentara este trastorno si aceptara los medicamentos. De esta manera, el nivel de deficiencia probablemente disminuir al 35% y tal vez an ms (el recuento de CD4 podra mejorar) si el persona recibiera medicamentos. Comentario: El individuo debera iniciar urgentemente una terapia. Adems, se debe iniciar una profilaxis con el fin de prevenir la neumona P carinii. EJEMPLO 9.15: HIV / SIDA (Clase 4 Deficiencia del 60% al 80%) Persona: hombre de 25 aos de edad. Antecedentes: Ha recibido mltiples combinaciones de terapia antirretroviral durante los 4 aos precedentes. Sntomas Actuales: Sufre de diarrea, anorexia, nuseas, probable demencia relativa al SIDA y muguet oral persistente; adinamia y astenia. Examen Fsico: Ha perdido ms del 10% del peso corporal normal; presenta muguet oral y linfadenopata. Estudios Clnicos: CD4: 0.02 X 10 9/L (20/L). VIH ARN: 1,200,000 copias por milmetro de plasma. Diagnstico: Sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Valor de la Deficiencia asignada: 80%. Cumple con todos los criterios para la clase 4. Esto se combina con la deficiencia por enfermedad del tracto gastrointestinal (prdida de peso) y el deficiencia neurolgica. El nivel final ser del 95% o mayor. Comentario: El persona sufre de un VIH/SIDA avanzado, fracaso de respuesta hacia la terapia antirretroviral actualmente disponible. Se debe hacer nfasis en mantener la

profilaxis contra la complicacin de infecciones. Se debe considerar ingreso a un programa de cuidado paliativo para el manejo de la enfermedad terminal. 9.6.5 Monocitos - Macrfagos La familia de monocitos-macrfagos ingiere protenas extraas, elimina desechos celulares, convierte material en partculas y modula las respuestas inmunes. Esta unidad funcional de monocitos circulantes y macrfagos fijos, histiocitos, estn estructuralmente relacionada con las clulas endoteliales y fibroblastos del sistema reticuloendotelial. Este sistema se reconoce principalmente por la capacidad fagoctica de los monocitos y los macrfagos. Existe una limitacin del conocimiento acerca de los defectos funcionales del sistema monocito-macrfago. El grado de deficiencia puede estar relacionado con la naturaleza, tipo y magnitud de la infeccin. La enfermedad de acumulacin lpida (lipidosis) es otra anormalidad en la que los macrfagos se convierten en un depsito para los lpidos, y se presenta una hiperplasia celular y orgnica en el bazo, ganglios linfticos y mdula sea. La afectacin medular puede producir anormalidades y fracturas seas progresivas y masivas; la deficiencia se concentra en el grado de dficit a nivel Msculo esqueltico. La afeccin neurolgica tambin se presenta en ciertas formas severas de lipidosis. Actualmente se encuentra disponible una terapia de sustitucin enzimtica para la enfermedad de Gaucher, uno de los tipos ms comunes de lipidosis. Esta terapia es efectiva en la reversin de la mayora de anormalidades excepto por el dficit neurolgico. La deficiencia depende de la naturaleza del lpido, del ndice de depsito y de los rganos principalmente afectados. La transformacin neoplsica se presenta principalmente como una leucemia monoctica aguda, una forma de leucemia relativamente rara. No es clara la procedencia exacta de la clula de origen aunque la condicin presenta una tendencia de una forma de transformacin neoplsica crnica. En general las clasificaciones para la enfermedad de monocitos o macrfagos se pueden lograr mediante la clasificacin de los efectos de la enfermedad sobre otros aspectos del sistema hematopoytico y/o sobre otros sistemas orgnicos combinados mediante la utilizacin de la tabla para la leucemia en el captulo de neoplasias. 9.7. Trastornos del Bazo y la Esplenectomia El bazo es un gran rgano linfoide que juega un papel importante en las respuestas inmunes congnitas y adaptativas. Como consecuencia de la esplenectoma se pueden desarrollar algunas anormalidades funcionales. Estas incluyen la alteracin en la depuracin de ciertas bacterias encapsuladas tales como los neumococos. Ocasionalmente las infecciones fulminantes se desarrollan despus de una esplenectoma. Esto se presenta en menos del 2% de las personas en quienes el rgano ha sido extirpado y se limita mayormente a los nios o durante los 2 primeros aos postoperatorios. La incidencia ha sido mayormente reducida mediante la administracin profilctica de la vacuna neumoccica polivalente. La esplenectoma conlleva a ciertas anormalidades sutiles, aunque clnicamente silentes, y morfolgicas de los eritrocitos y un aumento transitorio del recuento plaquetario. Los individuos con esplenectoma no se encuentran en un alto riesgo de contraer infecciones virales. Si un individuo experimenta infecciones repetidas luego de una esplenectoma, se debe asignar una clasificacin de deficiencia del 5% y esta se adiciona a la DEFICIENCIA obtenida por deficiencia hematolgica. De otro modo al no presentar infecciones repetidas la deficiencia correspondiente es del 0%. La esplenomegalia mayor a 5 cm por debajo del margen costal es un factor incmodo y generalmente afecta la capacidad de alimentarse al causar

sensacin de llenura temprana. Se asigna una deficiencia del 5% la cual es agregada a la deficiencia hematolgica, en caso de estar presente. EJEMPLOS EJEMPLO 9.16: Esplenectoma (Deficiencia del 0%) Persona: hombre de 21 aos de edad. Antecedentes: Trauma cerrado de abdomen alto izquierdo por accidente automovilstico. Esplenectoma; tratamiento postoperatorio sin novedades. Retorn a todas sus actividades diarias a los 2 meses. Control a los 8 meses despus de ser dado de alta. No ha presentado infecciones. Sntomas Actuales: Ninguno. Examen Fsico: Cicatriz sana sobre el cuadrante superior izquierdo del abdomen; por lo dems, un examen con resultados normales. Estudios Clnicos: Recuento de leucocitos ligeramente elevado: 10.0 a 18.0 X 109/L (10 a 18 X 103/L). Diagnstico: Estado de post-esplenectoma por perforacin esplnica. Clasificacin del Deficiencia: 0% de deficiencia total de la persona. Comentario: Los cambios sanguneos post-esplenectoma no estn relacionados con los sntomas o con cualquier alteracin en la capacidad de realizar las AVD. Efectivamente existe un aumento leve en el riesgo hacia una infeccin sistmica para organismos seleccionados en algunos individuos. Si el individuo presenta infecciones repetidas, la clasificacin de deficiencia debe ser reevaluada. 9.8. Trastornos hemorrgicos y de las plaquetas Los trastornos hemorrgicos comprenden trastornos de la coagulacin y trastornos de las plaquetas. Los trastornos hemorrgicos pueden ser tanto congnitos como adquiridos. En la mayora de los trastornos hereditarios el defecto hemosttico bsico permanece alterado a lo largo de la vida del individuo. Las personas con trastornos de la coagulacin sangunea hereditaria pueden requerir de una terapia profilctica como ayuda para realizar actividades que impliquen traumas. Con el fn evitar controlar hemorragias, muchos personas pueden requerir de tratamiento domiciliario frecuente que puede interferir con las actividades de la vida diaria - AVD. La determinacin de la deficiencia depende de la frecuencia de tratamiento y de la magnitud de la interferencia con las actividades de la vida diaria normales -AVD. (Ver Tablas 9.1 a 9.2). La enfermedad de Von Willebrand es de frecuencia leve; la hemorragia ocurre solo despus de eventos traumticos o de cirugas. Esta no afecta significativamente las funciones lo suficiente como para justificar una clasificacin de deficiencia. Sin embargo algunas personas renen criterios por hemorragias recurrentes lo que hace que presente algn grado de deficiencia. Algunos trastornos hemorrgicos heredados pueden causar complicaciones tales como la disfuncin articular por hemorragia recurrente. La deficiencia causada por esta complicacin se evala mediante los criterios sealados en los captulos de las extremidades superiores y de las extremidades Inferiores. Si se encuentran afectados varios sistemas orgnicos, los porcentajes de la deficiencia total de la persona son combinados mediante la frmula la tabla de valores combinados de deficiencias.

9.8.1 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias Permanentes Causadas por trastornos de las plaquetas La trombocitopenia no se clasifica como deficiencia a menos que sea severa, afecte las funciones otros rganos y sea irreversible con esplenectoma u otros regmenes teraputicos. Los defectos plaquetarios cualitativos rara vez cumplen con los criterios para asignar un porcentaje de deficiencia a menos que exista una hemorragia, la que puede suceder en algunos trastornos congnitos raros. Existe una gran variacin de individuos que presentan recuento de plaquetas determinados y pueden sufrir de episodios hemorrgicos. La trombocitopenia auto inmune puede precisar de una terapia inmunosupresiva a largo plazo la cual puede conllevar a una disfuncin de varios sistemas orgnicos y puede dificultar las actividades diarias - AVD. Las complicaciones se evalan de acuerdo a los sistemas u rganos afectados y se deben combinar con el porcentaje obtenido por deficiencia de acuerdo a las tablas especficas empelando la frmula de valores combinados de deficiencias. Los criterios de deficiencia para los trastornos plaquetarios se indican en la Tabla 9.7. El historia clnico es el factor principal. La persona igualmente debe ser valorada de acuerdo a los rganos sistemas comprometidos por los episodios hemorrgicos y luego emplear la frmula de valores combinados de deficiencias. TABLA 9.7 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias relacionada con desordenes de las plaquetas
Clase de deficienci a Valor de la deficienci a Grado de severida d (%) Trombocitopen ia leve desordenes hemorrgicos que no requieren tratamiento. Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
(a)

1% - 5% 1 3 5 (A B C )

7% - 15% 7 11 15 (A B C )

25% -35% 25 30 35 (A B C )

45% - 65% 45 55 65 (A B C )

Predetermina do Requiere de tratamiento por exacerbacione s agudas de trombocitopeni a.

Historial (b) clnico

Predetermina do Requiere de tratamiento para trombocitopeni a posterior a trauma antes de cirugas.

Recuento Plaquetas > de 140.000 / ml plaqueta s (c) a): Se utiliza el mayor valor,

Plaquetas Plaquetas Plaquetas entre 100.000 >60.000 y <20.000 / ml y < 100.000 / ml > 140.000 / ml que corresponde a la clase 4, literal C. si el persona cumple con

Predetermina do Trombocitopen ia severa que requiere tratamiento con transfusiones de plaquetas que responden a la terapia y/ ha presentado eventos hemorrgicos (< 2 veces al ao) Plaquetas >20.000 y < 60.000 / ml

Predetermina do Trombocitopen ia muy severa que no responde a trasfusiones de plaquetas y/ ha presentado 3 ms eventos hemorrgicos por ao.

ambos criterios (en lugar de 1) del historial clnico de esta clase, as como el criterio de recuento de plaquetas). b): Factor principal: basado en el nmero promedio de eventos hemorrgicos antes de 3 aos - si est documentado clnicamente - de lo contrario, se consideran los del ao anterior. c) Basado en el recuento de plaquetas.

EJEMPLO EJEMPLO 9.17: Trastornos Plaquetarios (Clase 2 Deficiencia del 7% al 15%) Persona: mujer de 49 aos de edad. Antecedentes clnicos: 5 aos de trombocitopenia autoinmune idioptica crnica. Esplenectoma; Ha recibido corticoticoides y otros medicamentos inmunosupresivos durante 4 aos. Actualmente estable sin terapia. Requerir de tratamiento previo a la ciruga. Sntomas Actuales: No presenta ningn problema hemorrgico significativo. Lumbago crnico que interfiere con las actividades diarias. Examen Fsico: Contusin menor. Osteoporosis severa; fracturas de compresin T12 y L1. Estudios Clnicos: Plaquetas: 30.0 X 109/L (30.0 X 103/L). Diagnstico: Prpura trombocitopnica autoinmune idioptica crnica. Valor de la deficiencia asignado: 15%. El requerimiento de tratamiento previo a la ciruga ubica a la persona en la clase 2, grado B (11% valor predeterminado). Este se ajusta hacia arriba al 15% basado en el bajo recuento plaquetario que pertenece a la clase 3 y se combinar con la deficiencia obtenida por fracturas vertebrales y la osteoporosis. Comentario: Los recuentos plaquetarios actuales no estn relacionados con los sntomas. A pesar de esto, la persona presenta un riesgo significativamente alto de hemorragia en los procedimientos quirrgicos. La trombocitopenia puede empeorar intermitentemente (especialmente por infecciones) y puede precisar de una intervencin teraputica peridica. EJEMPLO 9.18: Trastornos Plaquetarios (Clase 3 Deficiencia del 25% al 35%) Persona: mujer de 18 aos de edad. Antecedentes: Recuentos de plaquetas bajos, de origen congnito; requiere de 1 a 2 transfusiones de plaquetas al mes; administracin de prednisona en los ltimos aos con el fin de reducir la necesidad de transfusin. No realiza actividades deportivas por temor a sufrir contusiones. Sntomas Actuales: Equimosis mltiples en las extremidades por contusiones frecuentes. Periodos menstruales prolongados y profusos. Examen Fsico: Equimosis en las extremidades. Antebrazos bilateralmente anormales por compromiso de los radios; buena funcin manual. Estudios Clnicos: Plaquetas: 8.0 X 109/L (8.0 X 103/L). Diagnstico: Prpura trombocitopnica amegacarioctica con sndrome agenesia de los radios. CAT: 2% por transfusiones mensuales y 3% por la administracin de la prednisona (presenta seales claras de efectos secundarios por dicha administracin) para un total de CAT del 5%. Valor de la Deficiencia asignado: 40%. El tratamiento precisa asignarla en la clase 3, con valor predeterminado del 30%, se ajusta ascendentemente al 35% por el recuento plaquetario que pertenece a la clase 4. El CAT de 5% se agrega a sta para una clasificacin total de deficiencia del 40%.

Comentario: Requerimientos de prednisona; limitaciones en la ejecucin de actividades de la vida diarias. Problemas a futuro ya que la persona probablemente llegar a ser resistente a las transfusiones plaquetarias. 9.8.2 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por desordenes de la coagulacin Los dficits congnitos de la coagulacin se deben generalmente a las deficiencias de factor VIII XIX o a la enfermedad de Von Willebrand. Los niveles de factor determinan el grado de deficiencia dentro de la clase asignada. Existen igualmente otros trastornos hemorrgicos; sin embargo, en todos ellos la deficiencia es principalmente ocasionada por la frecuencia de los episodios hemorrgicos. Cualquier anormalidad fisiolgica que se desarrolle como consecuencia de estos episodios debe clasificarse por separado y debe combinarse con la deficiencia por trastorno hemorrgico. Los defectos adquiridos por coagulacin sangunea son usualmente de inters secundario a las condiciones severas subyacentes. Por ejemplo, los individuos con hepatopata severa pueden presentar alteracin en la produccin de los factores de coagulacin que conllevan a una ditesis hemorrgica. Los individuos pueden tambin desarrollar anticuerpos contra factores de coagulacin normales como en la hemofilia adquirida. Los individuos con enfermedad tromboemblica venosa o arterial que son tratados mediante una terapia anticoagulante con vitamina K antagonista (ejemplo warfarina sdica) requieren de un monitoreo intenso con el fin de garantizar un grado de coagulacin teraputico. Si estos individuos llegan a estar demasiado anticoagulados pueden sufrir consecuencia hemorrgica. La hemofilia se divide tpicamente en 3 categoras de acuerdo al grado de factor de deficiencia. Esto se correlaciona apropiadamente con la frecuencia y riesgo de las complicaciones hemorrgicas. Los individuos que presentan hemofilia leve (5% a 30% de lo normal) tpicamente no sangran espontneamente pero s requieren ser premedicados antes del procedimiento quirrgico. Pueden responder a la desmopresina (DDAVP) la cual temporalmente incrementar los niveles del factor VIII. Aquellos individuos que no responden a este medicamento y aquellos con niveles bajos de factor de coagulacin (menos del 5%) requieren de infusiones de factor coagulacin por lo general autoadministrados. Estos algunas veces son administrados sobre una base crnica a individuos con niveles de factor coagulacin por debajo del 1% como profilaxis contra la hemorragia. Los individuos con hemofilia pueden desarrollar anticuerpos contra el factor de administracin exgena. Esta es una complicacin teraputica la cual dificulta el tratamiento de los episodios hemorrgicos; a estos individuos a veces se les asigna un factor crnico o una terapia inmunosupresiva. Existe tambin una variacin en la frecuencia de los episodios hemorrgicos entre los individuos con niveles similares de factor de deficiencia. La Tabla 9.8 se debe manejar con el fin de clasificar la deficiencia causada por hemofilias. Los antecedentes clnicos son el factor principal. La deficiencia ocasionada por hemartrosis se clasifica separadamente y se combina con la deficiencia por hemofilia. . Tabla 9.8 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias relacionada con la hemofilia
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad Clase 0 0 Clase 1 1% - 9% 1 5 9 (A B C ) Clase 2 20% - 30% 20 25 30 (A B C ) Clase 3
(C )

45% -65% 45 55 65 (A B C )

(%) Predeterminado Requiere de tratamiento con vasopressina (DDAVP), crioprecipitados o uso de plasma despus de trauma o antes de una ciruga El tratamiento con factor de coagulacin es necesario despus de hemorragias o trauma. Predeterminado Historia de < 2 episodios hemorrgicos durante un ao. Predeterminado Historia de ms de 3 episodios hemorrgicos por ao

No requiere de tratamiento Historial (a y b) clnico

Trastorno de la coagulacin leves y no requieren de tratamiento Tratamientos requeridos

Requiere de tratamiento permanente con factor de coagulacin

Requiere de tratamiento permanente con concentrado de factor de coagulacin en combinacin con anticuerpos y/ transfusiones de glbulos rojos por los episodios agudos. Severo: Nivel de factor de coagulacin menor del 1%

Factor de Coagulacin

Normal

Leve: Nivel coagulacin 30%

de factor >5% y el

Moderado: Nivel de factor de coagulacin 1% y < 5%

a): Basada en el nmero promedio de eventos dentro de los ltimos tres aos - si est documentado - de lo contrario se tiene en cuenta el ao anterior. b): Factor principal c): Se asigna el mayor valor correspondiente la clase 3, literal C. si cumple con todos los criterios para esta clase y se asigna el valor correspondiente a la clase 3, literal B si cumple con los otros criterios que no sea el factor principal.

EJEMPLOS EJEMPLO 9.19: Hemofilia (Clase 3 Deficiencia del 45% al 65%) Persona: hombre de 21 aos de edad. Antecedentes: Deficiencia severa de factor VIII (hemofilia A). Hemorragia espontnea frecuente en msculos y articulaciones grandes con 3 a 5 episodios hemorrgicos significativos al ao. Terapia domstica con concentrado de factor VIII intravenoso 2 veces a la semana. Disfuncin crnica significativa de la rodilla izquierda, tobillo derecho y de ambos codos debido a previa hemorragia articular. Sntomas Actuales: Hemorragias articulares y musculares frecuentes; el tratamiento continuo interfiere con la realizacin de las actividades diarias regulares. Examen Fsico: Rango de movimiento severamente impedido de la rodilla izquierda, tobillo derecho y ambos codos. Tumefaccin articular de rodilla y tobillo. Estudios Clnicos: Hemoglobina: 120 g/L (12.0 g/dL). Nivel de factor VIII: menos de 0.001 (p < 1.0%); anticuerpos de factor VIII: no presentes. Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA): 120 segundos. Los rayos X articulares revelan cambios de fluido y cambios hipertrficos. VIH-negativo. Diagnstico: Hemofilia A severa con disfuncin articular permanente secundaria a la hemorragia recurrente.

CAT: 9% por transfusiones de factor VIII (en base a 2 transfusiones semanales y 4 semanas al mes). Valor de la Deficiencia asignada: 74%. Se le asigna un 65% de deficiencia por el trastorno hemorrgico subyacente, en base a los antecedentes, la frecuencia de los episodios hemorrgicos y de tratamiento requiriendo de una magnitud de factor de deficiencia, lo califica en el grado mximo de la clase 3; a esto se agrega un 9% por la CAT. Los porcentajes de deficiencia asignados para la anemia y las transfusiones de eritrocitos (si se requiere) junto con los de la deficiencia articular se combinaran con esta. Comentario: El control de los episodios hemorrgicos con sustitucin del factor VIII disminuir los cambios seos subsecuentes. La ciruga de reemplazo articular puede mejorar las funciones en sitios especficos del deficiencia. La enfermedad de Von Willebrand es un grupo heterogneo de trastornos hemorrgicos causados por una anormalidad del factor Von Willebrand y puede ser susceptible a sufrir hematomas, sangrado menstrual abundante y aumento en frecuencia de epistaxis. Los individuos con la enfermedad de Von Willebrand pueden experimentar hemorragia letal postraumtica o postoperatoria; igualmente pueden experimentar episodios hemorrgicos frecuentes -factor principal- si la enfermedad es severa. Existen varios trastornos hemorrgicos adicionales (Tabla 9.9); sin embargo, tal como en el caso de la enfermedad de Von Willebrand, la determinacin de la deficiencia se basa en la frecuencia y severidad de los episodios hemorrgicos (factor principal) y la necesidad de productos sanguneos los cuales varan segn los individuos. A la persona se le debe determinar el grado de deficiencia de la misma manera para cada uno de los sistemas u rganos que estn comprometidos por los episodios hemorrgicos. Luego se combinan las diferentes deficiencias aplicando la frmula o tabla de valores combinados de deficiencias. Tabla 9.9
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia

Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por otros trastornos hemorrgicos
Clase 0 0 Clase 1 1% - 9% 1 5 9 (A B C ) Clase 2 15% - 25% 15 20 25 (A B C ) Clase 3 ) 35% -45% 35 40 45 (A B C ) Clase 4
(a c )

55%-65% 55 65 (A B)

Grado de severidad (%) Predeterminado Historia de sangrado anormal ya resuelto Frecuencia de eventos hemorrgicos
(b)

Predeterminado Historia de un sangrado en las mucosas que requiri manejo hospitalario en el ltimo ao

Predeterminado Historia de 2 o ms hemorragias en las mucosas que requiri manejo hospitalario en el ltimo ao. Historia de 3 o ms hemorragias en las mucosas, que requiri de manejo hospitalarios en el ltimo ao. Al menos uno de estos sangrados genero riesgo. Requiere de transfusiones de 2 unidades de glbulos rojos, con o sin

Tratamientos requeridos

No requiere tratamiento

Historia de sangrado crnico de las mucosas y /o hemorragias menstruales abundantes y/o los sangrados de las mucosas en el ao anterior que no requiri de hospitalizacin Fue necesario un tratamiento menor (hemostasis, terapia con hierro

Requiere factor de sustitucin y / o agente hemosttico

Requiere de transfusiones de menos de 2 U de glbulos rojos, con o sin

 se pre medic reposicin del reposicin del para factor agente factor agente procedimientos) antihemorrgico antihemorrgico a): Los trastornos residuales del SNC se valoran en el captulo de deficiencia correspondiente. b): Factor Principal: basado en el nmero promedio de eventos en los tres aos anteriores - si est documentado - de lo contrario durante el ao anterior c): Se da el valor mximo de la clase 4, es decir el 65% si rene los dos criterios de esta clase, y se asigna el menor valor, es decir el 55% si rene solamente con el factor principal.

EJEMPLOS EJEMPLO 9.20: Otros Trastornos Hemorrgicos (Clase 2 Deficiencia Del 15% Al 25%) Persona: mujer de 35 aos de edad. Antecedentes clnicos: Antecedentes de enfermedad de Von Willebrand, caracterizado por menstruaciones profusas ocasionales requiriendo de suplemento frrico oral y premedicacin con antifibrinolticos para procedimientos dentales. Ha presentado episodios hemorrgicos a lo largo de su vida, con frecuencia de no ms de una vez al ao ya que la persona ha modificado sus actividades para disminuir el riesgo de traumatismo. No obstante, sufri de una hemorragia hematoma muscular en la nalga y muslo al resbalar y caer en el trabajo, manejo hospitalario, con 2 U de eritrocitos concentrados y sustitucin de factor, aunque no haba requerido de transfusiones previas. Se ha recuperado sin secuelas. Sntomas Actuales: Contina con premedicacin, antes de tratamiento dental y de actos quirrgicos. Las hemorragias menstruales son por lo general muy profusas de manera intermitente (cada 2 a 3 meses) hasta el punto de comprometer la capacidad de participar en la mayora de las actividades diarias. Examen Fsico: Normal excepto por algunas equimosis. Estudios Clnicos: Hemoglobina: 125 g/L (12.5 g/dL). Antgeno Von Willebrand: 20%; actividad funcional von Willebrand: 22%; factor VIII: 15%. Diagnstico: Enfermedad de Von Willebrand. Valor de la Deficiencia asignada: 20%. La presentacin inicial corresponde a la clase 2, grado B (20% valor predeterminado) el cual permanece inalterado ya que la persona no requiere de transfusiones de rutina para controlar la mayora de los episodios hemorrgicos. Debido a que no requiere de transfusiones regulares, no se le asigna un valor de deficiencia adicional por las transfusiones mismas. 9.9 Trastornos Trombticos Los trastornos trombticos comprometen las arterias, las venas o ambas. La trombosis puede ser primaria debido a un trastorno hereditario, o secundaria debido a condiciones adquiridas. Mientras que cada factor de riesgo puede contribuir a la trombosis, los factores combinados pueden conllevar a un riesgo mayor. 9.9.1 Trastorno Trombtico Hereditario Los defectos reconocidos incluyen: protena C, S, y deficiencia antitrombina III; mutacin gnica relacionada con una actividad creciente de factor de coagulacin (ej. factor V Leiden y protrombina 20210A); niveles altos de homocistena causado por deficiencia de cistationina B-sintasa (aunque los niveles de homocistena son tambin causados por deficiencias de vitamina B12 o cido flico). La hiperhomocisteinemia se relaciona con la aterosclerosis y la trombosis de las arterias y algunas veces con las venas. El cuarenta por ciento de los individuos con trombosis presentan 1 o ms de las anormalidades previamente mencionadas. Los antecedentes clnicos de anormalidad trombtica congnita comprenden los antecedentes familiares, la contingencia a edad temprana, la

recidiva y la contingencia en reas inusuales (ejemplo. venas mesentricas, portales, esplnicas, renales, cerebrales o retinianas). 9.9.2 Trastorno Trombtico Adquirido Las condiciones trombticas adquiridas relacionadas con la trombosis venosa incluyen el sndrome de anticuerpo antifosfolpido (detectado en algunos personas con trombosis arterial), enfermedad maligna, administracin de ciertos medicamentos que contienen estrgeno, obesidad, inmovilizacin, fase postoperatoria, traumatismos mltiples, embarazo, deficiencia cardiaca, empleo de catteres venosos internos, anemia falciforme, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes, hemoglobinuria paroxstica nocturna y trastornos mieloproliferativos. La fase aguda de la trombosis venosa es por lo general tratada con heparina no fraccionada o de peso molecular bajo, luego una anticoagulacin oral de 3 a 6 meses. Los individuos con alto riesgo de sufrir trombosis requieren de anticoagulacin ya sea temporal (postquirrgica) o de por vida (como la profilaxis para el trastorno trombtico heredado y la trombosis recurrente). La trombosis arterial es tratada de acuerdo al sistema comprometido. El lapso de tiempo que los personas necesitan en el tratamiento con anticoagulacin oral depende de una compleja serie de parmetros incluyendo la presencia de factores de riesgo reversibles, historial de episodios previos, tipo de trombofilia subyacente (si la hay) y presentacin clnica. El grado de deficiencia por trastorno trombtico est dado por las complicaciones sistmicas posteriores a una trombosis y al rgimen de anticoagulacin. Esto depende del tipo, sitio y magnitud del compromiso orgnico al igual que de la respuesta y de las complicaciones de la anticoagulacin. Los trombos arteriales pueden producir una cardiopata isqumica, ataque o claudicacin intermitente. La trombosis venosa por lo general se resuelve sin repercusiones posteriores. Si no se resuelve, se puede desarrollar un sndrome post-trombtico causado por el estrechamiento del lumen venoso y/o insuficiencia de la vlvula venosa ocasionando un edema de las extremidades inferiores, ulceracin venosa, reincidencia de trombosis venosa y limitacin de ambulacin. 9.9.3 Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por Trastornos Trombticos La deficiencia es evaluada en base al trastorno trombtico en s y a los efectos de las trombosis que han ocurrido en un rgano afectado particular. Con respecto a lo anterior, sin tener en cuenta la causa de la alteracin trombtica, la deficiencia es causada por restricciones requeridas por el trastorno mismo (ejemplo: prevencin de la posicin sendente por tiempos prolongados, altas temperaturas con acceso limitado a lquidos o actividades extenuantes), la anticoagulacin definida para el trastorno o, en raras ocasiones, por una tendencia continua hacia la trombosis a pesar de una terapia anticoagulante adecuada. La tendencia hacia la trombosis depende de la naturaleza y magnitud de la enfermedad trombtica subyacente mientras es modulada por el empleo de anticonceptivos orales, ciertos tipos de estrgenos y otros medicamentos procoagulantes al igual que de la posibilidad de que el individuo afectado fume. De la misma manera, parecen existir otros factores especficos del individuo que presentan un impacto en el riesgo de sufrir trombosis; estos an no han sido completamente cuantificados. Cuando una trombosis se presenta por un evento laboral, la necesidad de anticoagulacin de por vida puede reflejar el descubrimiento de un problema congnito subyacente que no fue previamente identificado (ejemplo una deficiencia de protena C S). En estas circunstancias es importante establecer una diferencia de la deficiencia causada por una anormalidad trombtica congnita de una deficiencia causada por los efectos de un episodio o episodios trombticos determinados.

Los individuos en un estado de hipercoagulabilidad no se les debe determinar el grado de deficiencia (ejemplo: no han alcanzado la Mejora Mdica Mxima (MMI) hasta el momento en que las condiciones mdicas justifican el uso de anticoagulantes hayan recibido un agente apropiado. Se debe considerar que algunos individuos reinciden en presentar episodios trombticos a pesar de una anticoagulacin adecuada; u otros individuos no pueden tolerar la anticoagulacin o la rechazan. Por consiguiente, la determinacin de la deficiencia se basa en la frecuencia de episodios trombticos luego de alcanzar la MMI; posteriormente sta se ajusta con el fin de reflejar la naturaleza del estado de hipercoagulabilidad subyacente. Si el individuo se encuentra bajo una terapia anticoagulante a largo plazo por trastorno trombtico con warfarina, heparina de peso molecular bajo, o heparina, se adiciona un 5% a la deficiencia total obtenida. Esto al reflejar el riesgo hemorrgico significativo que resulta del uso de medicamentos tales como la warfarina y la limitacin en las actividades resultante. Aquellos que reciben otras formas de anticoagulacin subsecuentes a procedimientos quirrgicos, tales como la implantacin de la endoprtesis cardiaca, o condiciones neurolgicas como ataques o enfermedad cerebral isqumico transitorio, pueden recibir hasta un 3% con el fin de reflejar la CAT por el uso de estos medicamentos si existe una fuerte evidencia de que su uso ha conllevado a la modificacin de AVD significativas (ver Captulos del Sistema Cardiovascular, y del Sistema Nervioso Central y Perifrico). En caso de que un individuo no pueda tolerar una terapia anticoagulante o no presenta una enfermedad lo suficientemente severa como para justificar su implementacin, el grado de deficiencia depender de la probabilidad hacia una trombosis. La manera ms objetiva de asignar un grado de severidad es empleando la naturaleza y la magnitud del trastorno trombtico como gua, ya que existe una variacin en el grado al cual el individuo con un trastorno trombtico definido llegue a ser sintomtico. La deficiencia total de la persona con trastornos trombticos se relaciona en la Tabla 9.10. La frecuencia de los episodios trombticos es el factor principal. Cualquier deficiencia adicional del trastorno trombtico se basa en el grado de lesin del rgano terminal como los pulmones, el corazn, el cerebro, los riones y las extremidades, por trombosis, y en la forma en que el trastorno afecta la capacidad del individuo para llevar a cabo las AVD. Sin tener en cuenta el sistema comprometido, la clasificacin resultante de las secuelas de la enfermedad trombtica debe combinarse con la deficiencia por la enfermedad trombtica misma (a la cual se le agrega un 5% por el uso de anticoagulantes antes de la combinacin, si es apropiado). TABLA 9.10
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Antecedentes de trombosis ya resuelto Anormalidades de menor importancia que no se espera como resultado un

Criterios para el reconocimiento y evaluacin de las deficiencias por desorden trombtico

Clase 0 0 Clase 1 1% - 9% 1 5 9 (A B C ) Clase 2 15% - 25% 15 20 25 (A B C ) Clase 3
(a)

35% - 40% 35 40 (A B)

Frecuencia de eventos (b) trombticos Estado de hipercoagulabilidad

(C)

Predeterminado Historia de un episodio de trombosis Dficit del factor V de Leiden, Heterocigoto anticoagulante

Predeterminado Ms de 1 evento trombtico en el pasado - ninguno en el ao anterior Los niveles de protena C o S <35% de lo normal

Uno o ms eventos trombticos por ao

Dos de los siguientes: protena C o S <35% de lo normal y/

Dficit de Dficit del factor V de antitrombina 3 Leiden, Homocigoto y/ Dficit del factor V de Leiden, anticoagulante lpico, Homocigoto anticuerpos anticardiolipina o otros estado de anticoagulante antifosfolipos hipercoagubilidad lpico, anticuerpos y/ anticardiolipina o otros estado de antifosfolipos hipercoagubilidad otros estado de hipercoagubilidad a): Utilice el 40% si la persona cumple los criterios para la clase 3, el 35% si la persona cumple solamente el factor principal. b): Factor Principal. Supone "en-riesgo" que la persona est recibiendo tratamiento anticoagulante adecuado o la terapia anticoagulante no puede ser tolerada debido a efectos secundarios significativos o el tratamiento anticoagulante se ha negado. c): Si la informacin clnica no est disponible, por defecto la calificacin se determina por el valor medio de la clase.

estado de hipercoagulabilidad

lpico, anticuerpos anticardiolipina o antifosfolipos

EJEMPLO 9.21: Trastorno Trombtico (Clase 3 Deficiencia Del 35% Al 40%) Persona: mujer de 49 aos de edad. Antecedentes: A la edad de 40 aos, ha presentado 5 episodios de trombosis venosas profundas en la pierna izquierda, 2 embolias pulmonares. El padre y hermano sufrieron de mltiples trombosis venosas. La persona fue sometida a un rgimen de por vida con terapia de warfarina (Coumadin) pero luego de 5 aos de anticoagulacin oral sufri de 2 episodios hemorrgicos: hematoma postraumtico de la rodilla y hematoma del muslo. Sntomas Actuales: Sndrome post-trombtico de la pierna izquierda; edema severo en posicin de pie por ms de 30 minutos. Episodios trombticos frecuentes a pesar del uso de warfarina. Las hemorragias inducidas por la terapia y el monitoreo de la anticoagulacin interfieren con el trabajo. La tumefaccin de la extremidad inferior precisa el uso intermitente de una silla de ruedas. Examen Fsico: Edema de la pierna izquierda hasta el muslo medio el cual aumenta al estar en posicin de pie; equimosis en brazos y piernas. Estudios Clnicos: Recuento de plaquetas y TTPA: normal. INR: 2.8. Antgeno proteico C (medido previo a la suministracin de warfarina): 26% de lo normal. Diagnstico: Deficiencia proteica C con trombosis venosa recurrente y sndrome posttrombtico. Valor de la Deficiencia asignado: 40%. Se ajusta al 35% ya que solo cuenta con estado hipercoagulabilidad identificado. A esto se agrega un 5% por el uso de warfarina conllevando a una clasificacin de deficiencia del sistema hematolgico del 40%. Este se combinar con la deficiencia obtenida por la condicin de la extremidad inferior. Comentario: Aunque es posible que parte de la deficiencia obtenida sea por resultado de la variabilidad excesiva de su INR debido a factores nutricionales y de que esto pueda afectar la deficiencia, la persona se encuentra efectivamente en la MMI.

9.10 Bibliografa 1. Kitchen, S. (2000). Diagnosis of haemophilia and other bleeding disorders. A laboratory manual. . Canad: World Federation of Hemophilia . 2. Manual Merck de informacin mdica para el hogar. (2007). Mexico: Oceano De Mexico.

3. Sossa Melo, C. L., Jimnez Sanguino, S. I., & Rodrguez, P. ( 2003 ). Inhibidores contra los factores de la coagulacin adquiridos espontaneamente: Hemofilia B adquirida.(Caso clnico). MedUNAB.

CAPITULO 10 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO Autor: Hermes Rodolfo Surez Vega MD Estructura del Capitulo 10.1 Objetivo 10.2 Principios de evaluacin 10.2.1 Metodologa para la determinacin del grado dentro de una clase de deficiencia 10.2.2 Carga de adherencia al tratamiento (CAT) 10.2.2.1 Uso y va de administracin de los medicamentos 10.2.2.2 Modificacin de la dieta 10.2.2.3 Procedimiento (monitoreos) basado en los niveles de glicemia 10.3 Procedimientos generales 10.3.1. Criterios para la evaluacin de la deficiencias por desordenes del eje hipotlamo pituitario HPA 10.3.2 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de tiroides 10.3.3. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de las glndulas paratiroides. 10.3.4. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de la corteza suprarrenal. 10.3.5 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de la medula suprarrenal 10.3.6 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por diabetes mellitus 10.3.7 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por hipoglicemia 10.3.8. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por alteracin de las gnadas 10.3.8.1 Interpretacin de signos y sntomas 10.3.8.2 Descripcin de los estudios clnicos 10.3.8.3 Criterios de Valoracin del dao corporal por alteracin de las Gnadas. 10.3.9 Criterios de valoracin del dao corporal por alteracin de las glndulas mamarias 10.3.10 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedad metablica sea ndice de Tablas Tabla 10.1 Metodologa para la determinacin del grado dentro de una clase de deficiencia. Tabla 10.2. Puntuacin segn frecuencia de uso de medicamentos va enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival) y tpica. Tabla 10.3. Puntuacin segn frecuencia de uso de medicamentos parenterales. Tabla 10.4. Puntuacin segn modificacin de la dieta. Tabla 10.5. Puntuacin segn controles de glicemias Tabla 10.6 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por desordenes del eje hipotalamo pituitario HPA Tabla 10.7 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de tiroides. Tabla 10.8 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de las glndulas paratiroides.

Tabla 10.9 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de la corteza suprarrenal. Tabla 10.10 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de la medula suprarrenal. Tabla 10.11 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por diabetes mellitus. Tabla 10.12 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por hipoglicemia. Tabla 10.13 Criterios de valoracin del dao corporal por alteracin de las gnadas. Tabla 10.14 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por alteraciones de las glndulas mamarias. Tabla 10.15 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedad metablica sea 10.1 Objetivo. Proveer los criterios clnicos para la evaluacin de la DEFICIENCIA dada por la anormalidad prdida permanente, parcial total de la estructura o de la funcin relacionada con el complejo hipotlamo-pituitario; tiroides, paratiroides y glndulas suprarrenales, el tejido celular de los islotes del pncreas y gnadas. Excluye: Las patologas neoplsicas y los rganos que se afecten por el compromiso endocrino. Deficiencias que deben ser valoradas en los captulos correspondientes aplicando la frmula o tabla de valores combinados. 10.2 Principios de Evaluacin.

El sistema est compuesto por el complejo hipotlamo- pituitario; tiroides, paratiroides y glndulas suprarrenales, el tejido celular de los islotes del pncreas y gnadas, cuya tarea principal es producir y secretar hormonas al flujo sanguneo. De igual manera algunos sirven de receptores hormonales, entre otros. La funcin de las hormonas consiste en actuar como mensajeros, de forma que se coordinen las actividades de diferentes partes del organismo. El hipotlamo secreta diferentes hormonas que estimulan la hipfisis: algunas desencadenan la emisin de hormonas hipofisarias y otras la suprimen. A veces, la hipfisis coordina funciones de las dems glndulas endocrinas. Algunas hormonas hipofisarias tienen efectos directos, otras solamente controlan la velocidad con la que diversos rganos endocrinos secretan sus hormonas. La hipfisis controla la tasa de secrecin de sus propias hormonas a travs de un mecanismo conocido como retroalimentacin, que segn los valores de estas hormonas en la sangre, le indican a la hipfisis si debe disminuir o aumentar la produccin. No todas las glndulas endocrinas estn bajo el control de la hipfisis; algunas responden de forma directa o indirecta a las concentraciones de sustancias en la sangre:

- Las clulas del pncreas que secretan insulina responden a los niveles de glucosa y a los cidos grasos. - Las clulas de la glndula paratiroides responden al los niveles de calcio y a los niveles de fosfatos. - La secrecin de la mdula suprarrenal (parte de la glndula suprarrenal) es producto de la estimulacin directa del sistema nervioso parasimptico. Un nmero determinado de rganos secretan hormonas o sustancias semejantes a las hormonas, pero generalmente no son considerados como parte integrante del sistema endocrino. Algunos de estos rganos producen sustancias que actan nicamente en las zonas ms cercanas al punto de su liberacin, sin liberar estas sustancias al torrente sanguneo. Por ejemplo, el cerebro produce muchas hormonas cuyos efectos estn limitados al sistema nervioso principalmente La disfuncin de un rgano endocrino pueden ser por lesiones en la glndula, por atrofia de las mismas, hiperplasia, hipertrofia o neoplasia, o el resultado de una disfuncin parcial o total de la glndula como consecuencia de una reseccin quirrgica, por radiacin o por medicacin. Cuando un trastorno endocrino genera disminucin de la secrecin de una hormona, generalmente es posible sustituir la hormona ya sea por va oral o va parenteral, lo que resulta en la normalizacin de los niveles de la misma. Las deficiencias endocrinas pueden generar pueden estar asociados al deficiencia de otros sistemas rganos. En estos casos la deficiencia se evala por separado segn el rgano comprometido y se debe aplicar la frmula o tabla de valores combinados. Generalmente las alteraciones del sistema endocrino, se manifiestan por signos y sntomas, los cuales se evalan para cada glndula rgano comprometido en las respectivas tablas captulos. 10.2.1 Metodologa para la determinacin del grado dentro de una clase de deficiencia. Este captulo emplea tablas de valoracin de deficiencias (ver tabla 10.1) que incluyen la clase a la cual pertenece la deficiencia (clase) y el grado de severidad (grado) dentro de cada clase. Al evaluar la deficiencia se debe considerar la Mejora Mdica Mxima (MMI sigla en ingls de Maximum Medical Improvement) alcanzada. Sumado a esto y como se ha indicado en el captulo II en otros captulos, la asignacin de la clase, se basa en el factor principal determinante de la deficiencia que se define en las tablas de valoracin en cada estructura u rgano dentro del sistema endocrino. Para este captulo del Sistema Endocrino, el historial clnico de la persona es el factor principal. El examinador debe utilizar el factor principal para asignar la clase de deficiencia correspondiente con el grado de severidad, dentro de esta clase. Se asigna como valor inicial (predeterminado) por defecto el valor medio entero. El examinador debe utilizar los factores moduladores para asignar valores diferentes al predeterminado dentro de la misma clase, que fue dada por el factor principal, siendo posible descender ascender los valores de cada factor dentro de la misma clase.

Tabla 10.1 Metodologa para la determinacin del grado dentro de una clase de deficiencia.
Clase de deficiencia de deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 Clase 1 12345 (A B C D E) Clase 2 6 7 8 9 1 (A B C D E) Clase 3 11 12 13 14 15 (A B C D E) Clase 4 16 17 18 19 20 (A B C D E)

Predeterminado

Predeterminado

Predeterminado

Predeterminado

En general cuando hay dos (2) factores moduladores, hay cinco (5) grados de deficiencia por clase. La presencia de un solo factor modulador que es diferente al factor principal, reduce el nmero de grados posibles a tres (3) por clase. Si el examinador mediante la valoracin encuentra que los otros factores moduladores, se encuentran dentro la misma clase que fue asignada segn el factor principal, la calificacin final de deficiencia, en general, permanecer en el centro de esa clase, es decir conservara el valor predeterminado. Por otra parte, si los otros factores moduladores, se encuentran en diferente clase, a la asignada por el factor principal, en los casos en que estas clases sean mayores o menores, el ndice de deficiencia (grado de severidad- valor predeterminado), se mover a un valor mayor menor grado por cada clase, de acuerdo al nmero de clase para reflejar la diferencia numrica. Una excepcin a esta regla se puede producir cuando el factor principal est en la clase de mayor deficiencia de la enfermedad, pudiendo ajustarse a un valor mayor de deficiencia, hasta el ms alto, dentro de esta clase aun sin seguir el valor predeterminado. Cada tabla especfica indicar los factores principales y los factores moduladores. A menos que se especifique lo contrario, el historial clnico es el factor principal, utilizado en todas las tablas. En la mayora de las veces, es el factor principal. El examen fsico es generalmente un factor modulador dependiendo del impacto sistmico de los trastornos endocrinos, pero tienen un valor limitado cuando se utiliza para definir el grado de severidad de una condicin particular, dentro de la misma clase. Su utilidad principal es para ayudar a diagnosticar la enfermedad y para determinar la integridad del objeto del tratamiento (en lugar de predecir la respuesta al tratamiento). Por ejemplo, en aquellos individuos con hipotiroidismo, puede existir deficiencia completa y definitiva de la hormona (como en la persona con la tiroidectoma total) o puede tener niveles leves, dependiendo del grado de patologa en la glndula enferma. Sin embargo, todos son susceptibles, en la mayora de los casos, para completar el tratamiento con un medicamento sencillo y quitar todos los signos y sntomas de la enfermedad, regresando a la persona a un estado completamente funcional. Para el Sistema Endocrino, en el presente captulo el historial clnico es el factor principal para valorar la deficiencia de cada rgano comprometido. 10.2.2 Carga de adherencia al tratamiento CAT.

Las tablas que contienen la CAT, en adicin al historial clnico, y como un factor modulador, sirven como modulador del grado dentro de cada clase. Esto incluye: 1) Procedimientos teraputicos necesarios para el manejo del trastorno endocrino, segn la frecuencia y la va de uso de los medicamentos; 2) Modificaciones en la dieta y 3) Procedimientos (monitoreos) necesarios para estar haciendo seguimiento los niveles de glicemia. A veces, la situacin mas grave de un trastorno endocrino, aumenta las probabilidades de que la enfermedad afecte agrave la deficiencia de otros sistemas rganos. Por ejemplo, la persona con diabetes de larga data tiene un mayor riesgo de padecer consecuencias arteriosclerticas. Estas consecuencias secundarias deben ser valoradas en el captulo correspondiente del rgano el sistema afectado, en el caso del ejemplo, debe ser valorado por el capitulo de la deficiencia cardiovascular. Dado que en la Mejora Mdica Mxima MMI, para el control de las enfermedades, como la diabetes, requiere que las personas se adhieran a un estricto rgimen dietario, a la medicacin oral y/o parenteral y/ tpica, as como de controles (monitoreos) sanguneos, esto hace que se ajuste el grado de deficiencia a un valor menor valor dentro de la clase segn el puntaje obtenido por la CAT. Es as que en este captulo se entre en detalle sobre la CAT, con relacin a lo visto en otros captulos, de acuerdo a las siguientes reglas: 10.2.2.1 Uso y va de administracin de los medicamentos. La CAT evala la frecuencia de uso y la va de administracin de los medicamentos mediante la asignacin de un nmero de puntos. Se debe determinar la va de administracin de uso de los medicamentos y seleccionar la tabla 10.2, cuando esta administracin es va enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival) y tpica. Selecciona la tabla 3, cuando esta va de administracin es parenteral. En caso de haber ms de 1 medicamento para ambas vas de administracin, se tendr en cuenta el medicamento de mayor frecuencia de dosificacin por va. Luego se asigna los puntos respectivos por el medicamento de mayor frecuencia de dosificacin por cada una de las vas de administracin. Por ltimo se totalizan los puntos asignados segn las tablas 10.2 y 10.3, obteniendo la puntuacin total dada por el uso de medicamentos. Tabla 10.2. Puntuacin segn frecuencia de uso de medicamentos va enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival) y tpica
Frecuencia de dosificacin Puntos Ocasional, no diaria 1 1-2 veces por da 2 > de 2 veces por da 3

Tabla 10.3. Puntuacin segn frecuencia de uso de medicamentos Parenterales.

Frecuencia de dosificacin Puntos Una vez o menos por semana 2 > Una vez por semana pero inferior a una vez al da 3 1-2 veces por da 4 > de 2 veces por da 5

10.2.2.2 Modificacin de la Dieta. En cuanto a las modificaciones nutricionales, la CAT evala el control de la dieta necesaria para controlar o modificar una enfermedad endocrinolgica, mediante la asignacin de un nmero determinado de puntos. Algunas condiciones endocrinolgicas requieren modificacin de la alimentacin. El grado en que la modificacin de la dieta sea

necesaria vara de persona a persona, as como el grado en que las personas cumplan con estas modificaciones. Los puntos de CAT se asignan segn la modificacin de la dieta, cuando la persona requiere de esta. Con base en el historial clnico, se conocen las restricciones modificaciones nutricionales a nivel general, no por cada alimento y se considera que las restricciones en la dieta de una forma u de otras restringe por si sola las AVD y de otras formas diferentes al uso de los medicamentos (ver tabla 10.4).

Tabla 10.4. Puntuacin segn modificacin de la dieta.

Modificacin Modificaciones nutricionales MNIMAS cuando afectan hasta un 20% de las AVD Modificaciones nutricionales MODERADAS cuando afectan desde entre el 20% y el 50% de las AVD Modificaciones nutricionales SEVERAS cuando afectan ms del 50% de las AVD Puntos 2 5 10

10.2.2.3 Procedimiento (monitoreos) basado en los niveles de Glicemia. Son los procedimientos necesarios de base para monitorear la enfermedad (PBI Procedure -Based Impairment). La CAT refleja las consecuencias de la intervencin corporal bajo procedimientos para mantener el control de la enfermedad. Los puntos son otorgados segn la frecuencia de intervencin requerida (monitoreos) para el control de la enfermedad y que en un momento interfieren con las actividades de la vida diaria (AVD). Actualmente, este mtodo se aplica para vigilar la glucosa en sangre de la persona diabtica, pero puede ser utilizado como un modelo si otros tipos de control existen. (Ver tabla 10.5). Tabla 10.5. Puntuacin segn controles de glicemias
Procedimiento Puntos Monitoreo de glucosa una vez por da 1 Monitoreo de glucosa dos veces por da 2 Monitoreo de glucosa tres veces por da 3 Monitoreo de glucosa cuatro mas veces por da 4

Las intervenciones quirrgicas necesarias para tratar y / o controlar una enfermedad endocrinolgica son consideradas como parte del tratamiento en este captulo. Aunque no necesariamente asigna puntos CAT, estas intervenciones quirrgicas permiten la inclusin en las tablas correspondientes descrita como " tratamientos que necesitan". Se suma los puntos obtenidos de cada tabla aplicada, asignndose un total de puntos por la CAT, y ubicando clase y de acuerdo a esta se ajusta el valor predeterminado dado por el factor principal inicialmente. 10.3 PROCEDIMIENTOS GENERALES. Reglas para la determinacin total de deficiencia en las persona por deficiencia endocrinolgica. a) Con base en el historial clnico -factor principal- relacionada con el sistema, rgano glndula endocrina afectada se elige la clase de deficiencia en la tabla correspondiente. Se debe empezar con el grado valor medio de esa clase, como valor predeterminado. b) Se calculan los puntos, sumando las tablas correspondientes para el CAT y se asigna la clase correspondiente de acuerdo al nmero total de puntos. Esta clase pueda modificar el grado predeterminado hacia un valor mayor menor dentro de la misma.

c) Si existe otro factor modulador diferente al CAT, se utiliza al asignar la clase correspondiente, esta nueva clase puede modificar an ms el grado predeterminado dentro de la misma clase inicialmente asignada, como se hizo con la CAT. d) Combine con cualquier otra deficiencia endocrinolgica otro sistema que este afectado con la frmula tabla de valores combinados de deficiencias. 10.3.1 Criterios para la evaluacin de la deficiencias por desordenes del Eje Hipotalamo Pituitario HPA. La Enfermedad del Eje Hipotlamo - Hipofisiario HPA (sigla en ingles Disorders Hypothalamic Axis) se puede deber a lesiones de origen congnito o adquirido asociado o no a otras lesiones estructurales vecinas. Las lesiones estructurales se reflejan por alteracin de la funcin del hipotlamo e hipfisis mediante diagnsticos tales como la diabetes inspida, prolactinoma, acromegalia, prognatismo, enfermedad de cushing y panhipopituitarismo. Otras alteraciones y dependiendo la severidad, tenemos alteraciones en el campo visual, sndromes convulsivos estos dados por anormalidades del lbulo temporal y frontal-, hidrocefalia obstructiva, entre otros. Todas estas consideradas como secuelas significativas, que deben ser valorados en los captulos respectivos para luego combinarlos mediante la frmula o tabla de valores combinados. Tambin se incluye una gran variedad de secuelas mnimas, y dependiendo del rgano blanco afectado (ovarios, testculos, tiroides, adrenales, esqueleto y corazn) se manifiestan por alteracin del ciclo menstrual, galactorrea, poliuria, disnea, fatiga, debilidad, dolor de cabeza, hipogonadismo, amenorrea, oligomenorrea, infertilidad, deficiencia de estrgenos. Para determinar la deficiencia permanente de la persona que presenta trastornos del HPA se requiere evaluar la presencia de (1) alteraciones primarias relacionadas con la hormona del crecimiento-GH, prolactina, hormona antidiurtica y/o, (2) alteraciones secundarias en otras glndulas endocrinas, como la tiroides, las suprarrenales y las gnadas, y/o (3) alteraciones estructurales y funcionales del sistema nervioso central causadas por anomalas anatmicas de la hipfisis. El mdico examinador debe evaluar cada desorden hormonal por separado, utilizando las tablas respectivas y combinar estos valores resultantes. Tras este paso, se deben clasificar y valorar las deficiencias generadas en otras estructuras cercanas anatmicamente al eje hipotlamo- hipofisiario tales como el sistema visual, SNC y SNP o los que causan los trastornos mentales y del comportamiento. Los cuales se deben combinar mediante la frmula la tabla de valores combinados de deficiencias. La Tabla 10.6 se utiliza para valorar los casos con trastorno hormonal por una deficiencia del eje hipotlamo-hipofisiario. Slo se utiliza para valorar alteraciones de las hormonas o prohormonas producidas por este eje. No se utiliza para valorar deficiencias generadas por alteracin de las hormonas TSH, ACTH, que son producidas por el eje HPA. Para la evaluacin de estas deficiencias, se utilizaran los criterios y las tablas especficas dadas en este captulo. Sin embargo, si una persona tiene una secrecin anormal de la ACTH debido a un trastorno de la HPA, la alteracin endocrinolgica se evala en la seccin relacionada con la corteza suprarrenal de este captulo. En los casos en que una hormona trfica sea evaluada por otra seccin de este captulo, por ejemplo si la persona tiene hipotiroidismo central, este se analiza como un trastorno primario dado por un trastorno de la glndula tiroides.

Aunque el historial clnico es el factor principal para asignar la clase de deficiencia, la CAT permite que el mdico evaluador ajuste adecuadamente el valor predeterminado dentro de esa clase. Tabla 10.6 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por desordenes del Eje Hipotalamo Pituitario HPA
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 3% 123 (A B C) Clase 2 4% - 6% 45 6 (A B C ) Clase 3 7% - 9% 789 (ABC) Clase 4 10% -14% 10 11 12 13 14 (A B C D E)

Historial (a) clnico

Presenta un trastorno del eje hipotlamo -hipfisis; No requiere tratamiento

Predeterminado Presenta un trastorno del eje hipotlamohipfisis; requiere tratamiento una vez o menos por semana. No presenta secuelas

Predeterminado Presenta un trastorno del eje hipotlamohipfisis; requiere tratamiento diario. No presenta secuelas

Predeterminado Presenta un trastorno del eje hipotlamohipfisis; requiere tratamiento. Presenta secuelas mnimas

Predeterminado Presenta un trastorno del eje hipotlamohipfisis; requiere tratamiento; Presenta secuelas significativas. Mayor puntos de 11

CAT

(b)

0 puntos 1-2 puntos a): Factor Principal b): CAT - Carga de adherencia al tratamiento

3-6 puntos

7-10 puntos

EJEMPLOS Ejemplo 10.1: Diabetes Inspida traumtica (Clase 2 Deficiencia del 4% al 6%) Persona: hombre de 19 aos de edad. Historial clnico: TEC en accidente de vehculo automotor 15 meses antes. La ingesta y eliminacin de lquidos oscil entre 4 y 7 Litros / da. Sntomas actuales: Sed intensa, aumento de la frecuencia de la miccin. La nocturia se da 3 a 6 veces, y la sed durante la noche est marcada. Excelente estado de salud, salvo por la fatiga asociada a sueo interrumpido. Los sntomas son controlados por el tratamiento, pero reaparecen si se le olvida una dosis de desmopresina. No hay sntomas por la enfermedad endocrina; puede llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Examen fsico: Normal Estudios clnicos: Medicado con desmopresina, dos veces al da por aerosol nasal, se siente bien y la orina est bien controlada. Se descartaron otros problemas hormonales. Diagnstico: Diabetes inspida traumtica controlada con tratamiento. Tratamiento: Medicado con desmopresina, dos veces al da por aerosol nasal, no restriccin de lquidos. CAT: Se asigna dos puntos CAT, por el uso de medicacin intranasal dos veces al da con ninguna modificacin diettica. Valor de la deficiencia asignada: 4%. Basado en el historial clnico, se asigna inicialmente la clase 2, porque requiere tratamiento diario, valor predeterminado 5%. Por CAT se asignan 2 puntos, que corresponde a la clase 1. Por lo tanto, la calificacin debe ajustarse dentro de la clase 2, descendiendo al grado A, correspondiendo la deficiencia final del 4%.

Comentario: Se le asign en la clase 2, ya que se requiere un tratamiento diario a pesar de que no haba otras secuelas de su trastorno (es decir, no presenta sntomas o alteraciones en el examen fsico). El tratamiento no tiene injerencia en su AVDs. EJEMPLO 10.2: Acromegalia (Clase 4 Deficiencia del 10% al 14%) Persona: hombre de 57 aos de edad. Historial clnico: Persona a quien 18 meses antes se extirpo con ciruga tumor secretor de hormona de crecimiento y recibo terapia de radiacin ionizante. Contino con sntomas de fatiga, exceso de transpiracin, y disconfort. El ndice de Filtracin Glomerular permaneci elevado, la persona se mantuvo en un rgimen de acetato de octreotide (Sandostain LAR) va intramuscular (IM) cada 4 semanas. La funcin del nivel de testosterona era baja, pero la tiroides y las suprarrenales se mantuvieron normales. Mejora la libido con un parche de testorerona, el sndrome del tnel carpo requiri de tratamiento quirrgico. La presin arterial era 130/86 mmHg. Para mantener estas cifras requiri de tratamiento con bloqueador de los canales de calcio y un diurtico. Una valoracin cardiovascular mostr la fraccin de eyeccin ventricular del 45% y la mxima capacidad de ejercicio sostenido no superaba 8,0 MET. Sntomas actuales: Dolor en las rodillas y la espalda, fatiga, disminucin incompleta de la libido tratada con un parche testosterona; hiperhidrosis. Examen fsico: presenta hiperhidrosis clnica, sndrome del tnel del carpo, aumento del tamao de las manos, de los pies y de la nariz, presin arterial 174/98 mm HG. Estudios clnicos: RNM muestra un tumor pituitario. No hay anomalas en el campo visual computarizado. Diagnstico: Acromegalia moderada - grave en control adecuado con terapia, enfermedad cardiovascular hipertensiva en parte debido a la acromegalia, hipogonadismo central causado por el tratamiento de radiacin. Medicacin: Parche de testosterona una vez al da; diltiazem va oral una al da, hidroclorotiazida una vez al da, va oral y acetato de octreotida, cada 4 semanas. CAT: Los medicamentos son dados por dos vas, se asignan dos puntos por el parche de testosterona una vez al da; y dos puntos por el acetato de octreotida cada 4 semanas. No se asignan puntos por dieta, ni por procedimientos para monitoreo de la enfermedad (PBI). Para un total de 4 puntos. 0 Valor de la deficiencia asignada: 10%: El historial clnico corresponde a la clase 4, con valor predeterminado grado C, del 12%. Pero la CAT de 4 puntos corresponde a la clase 2; es decir que desciende dos grados anteriores al predeterminado dentro de la misma clase 4; correspondiendo a un valor total del 10%. Esta deficiencia se debe combinar con las deficiencias por sndrome del tnel del carpo, hiperhidrosis en piel, hipertensin arterial y los dolores de cabeza. Comentario: Los problemas de permanencia de la fatiga, disminucin de la libido, artralgias y aumento del tamao de las manos, se tratan como "residuos significativos en MMI", ya que no se abordan en otros sistemas. 10.3.2 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de Tiroides. Las hormonas tiroideas influyen en la tasa metablica de muchos sistemas y rganos. La hipersecrecin (es decir, hipertiroidismo) se manifiesta por nerviosismo, palpitacin, fibrilacin auricular, movimientos intestinales frecuentes, temblor y/o debilidad muscular. La hiposecrecin (es decir, el hipotiroidismo) se manifiesta por letargo, proceso mental ms lento, debilidad, intolerancia al fro, piel seca, estreimiento y/o complicaciones como el mixedema. Las complicaciones tardas del hipotiroidismo incluyen insuficiencia de miocardio, derrames en las cavidades del cuerpo y coma.

Los estudios clnicos que se consideran son : 1) Niveles circulantes de la hormona tiroidea, tales como tiroxina total, tiroxina libre, triyodotironina y triyodotironina libre, (2) niveles circulantes de tirotropina hipofisaria - TSH; (3) gammagrafa tiroidea, y (4) antiperoxidos tiroideos. La naturaleza de los ndulos de la tiroides a menudo se evala por aspiracin con aguja seguida de ciruga en los casos requeridos. En prcticamente todos los individuos con hipertiroidismo, la condicin puede ser corregida con el tratamiento y no hay alteracin de la AVDs. Sin embargo, la oftalmopata vista en algunas personas con hipertiroidismo causada por la enfermedad de Grave`s pueden persistir despus del tratamiento del estado tirotxico y puede dar lugar a una desfiguracin esttica permanente y/o visual. En casos graves, puede resultar prdida de la visin. Estas condiciones deben ser evaluadas en el captulo del sistema visual. La fibrilacin auricular que persiste despus del tratamiento adecuado del hipertiroidismo debe ser evaluada en el captulo el sistema cardiovascular. El hipotiroidismo puede ser controlado satisfactoriamente con la administracin de medicamentos para la tiroides. De vez en cuando, la causa de enfermedades asociadas en otros sistemas de rganos de reemplazo hormonal completo no puede ser posible. En estas circunstancias, la deficiencia del sistema endocrino reflejar el carcter incompleto del tratamiento. El historial clnico es el factor principal. Tabla 10.7
Clase Valor de la deficiencia Grado de severidad (%)

Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de Tiroides

Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 12345 (A B C D E) Clase 2 6% - 10% 6 7 8 9 10 (A B C D E)

Historial (a) clnico

Examen fsico

Presenta un trastorno de la glndula tiroides; No requiere tratamiento; Sin sntomas residuales. Examen normal de la tiroides

Predeterminado Presenta un trastorno de la glndula tiroides; Requiere tratamiento; No presenta sntomas residuales.

Predeterminado Presenta un trastorno de la glndula tiroides; Requiere tratamiento; Presenta sntomas residuales

Al examen presenta un bocio residual o estticamente notable ndulo < 1,5 cm.

(b) 0 Puntos 1-3 puntos CAT a): Factor Principal b): CAT - Carga de adherencia al tratamiento

Al examen presenta un Bocio residual o estticamente notable ndulo > 1,5 cm. no presenta tiroides > 4 puntos

EJEMPLOS EJEMPLO 10.3: Tiroiditis de Hashimoto (Clase 1 Deficiencia del 1% al 5%) Persona: Mujer de 45 aos de edad. Historial clnico: Sntomas de hipotiroidismo leve durante dos aos de evolucin. Requiere diariamente de terapia con levo tiroxina para mantener cifras normales de TSH y ha presentado la tiroides agrandada. Sntomas actuales: Ninguno

Examen fsico.Tiroides ligeramente aumentada de tamao. Frecuencia cardiaca de 88 contracciones por minutos con ritmo cardiaco regular. Estudios clnicos: Biopsia con aguja: Indicativo de Bocio linfoepitelial (Tiroiditis de Hashimoto) Diagnstico: Tiroiditis de Hashimoto controlado con tratamiento. Medicacin: Toma va oral tiroxina una al da y alprazolam tres veces al da. CAT: Dos puntos por uso frecuente de medicamentos va oral, sin modificaciones en la dieta, ni en las AVD. Valor de la deficiencia asignada: 3%. Se da clase 1 basado en el historial clnico con valor predeterminado del grado C; El valor de la CAT y el tamao de la tiroides corresponden a la clase 1; permaneciendo el valor inicialmente predeterminado de 3%. 10.3.3. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de Las Glndulas Paratiroides. La secrecin de la hormona paratiroides (HPT) esta dada por un nmero variable (entre 4 hasta 12 en algunos casos) de glndulas paratiroides, que regulan los niveles de calcio y de fsforo en la sangre, sustancias esenciales para proporcionar el funcionamiento adecuado del sistema esqueltico, digestivo renal y nervioso. La mayora de las deficiencias de estas glndulas estn dadas por hiperfuncin, hipofuncin y carcinoma. La hipersecrecin de hormonas paratiroides o el hiperparatiroidismo se puede presentar por hper funcionalidad de las glndulas por un adenoma en una en varias glndulas, como tambin por hiperplasia por un carcinoma de las paratiroides. Entre las manifestaciones clnicas se encuentran letargo, estreimiento, nauseas, vmitos, poliuria, en casos extremos dolor de huesos, clculos renales, falla renal y coma. La hiposecrecin de la HPT el hipoparatiroidismo puede ser congnito por reseccin de las paratiroides en la tiroidectoma por reseccin como parte del tratamiento del hiperparatiroidismo por causas no conocidas. Dentro de las manifestaciones clnicas tenemos fatiga crnica, parestesias, ttanos y convulsiones. En la hipocalcemia crnica se presentan cataratas, dermatitis eczematosa, alopecia, y anormalidades en la denticin. El hipoparatiroidismo coexiste con hipofuncin de otros rganos endocrinos causados por deficiencias poli glandulares autoinmunes que se presentan con el hipotiroidismo, la diabetes mellitus, la insuficiencia adrenal, el hipogonadismo y la anemia perniciosa. Las pruebas clnicas para evaluar el funcionamiento de las glndulas paratiroides estn los niveles de calcio en sangre (incluye el calcio ionizado), fsforo, albmina, creatinina, magnesio, niveles de hormona paratiroides, 1,25 (OH) 2. Vitamina D, concentracin de calcio en orina, creatinina en orina de 24 horas. Pielografa intravenosa, gammagrafa sea, ecografa renal, y estudios de densidad sea. Exploracin con Tecnecio 99, con o sin yodo 123 (I 123), as como la ecografa, la RNM y el TAC, estas ltimas son herramientas tiles para la localizacin de adenomas de paratiroides. En la mayora de los casos de hiperparatiroidismo, un tratamiento puede corregir la anormalidad primaria. Aunque secundariamente los sntomas y signos pueden persistir presentar fracturas, clculos renales fallas renales. Estas deficiencias deben ser valoradas en los captulos correspondientes y luego combinarlas usando la formula o tabla de valores combinados. Si la ciruga falla la persona no puede someterse a ciruga, puede requerir de terapias por largo plazo. Los signos y sntomas del hipoparatiroidismo son generalmente corregidos con suplementos de carbonato de calcio y vitamina D. Para aquellas personas que tienen hipocalcemia persistente y/ resistente, puede presentar mltiples manifestaciones a nivel de otros rganos, como ya se coment.

Los hallazgos encontrados en las pruebas objetivas, son un factor modulador hacen referencia a hallazgos fsicos y a niveles del calcio srico, los que se pueden corregir. El factor principal es el historial clnico. TABLA 10.8 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de las Glndulas Paratiroides
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 3% 123 (A B C) Clase 2 4% - 8% 4 5 6 7 8 (A B C D E)

Predeterminado Presenta un Presenta un trastorno de las trastorno de paratiroides; Requiere las tratamiento ciruga; Sin Historial paratiroides; sntomas residuales. (a) clnico No requiere tratamiento; Sin sntomas residuales. Examen fsico Examen fsico y niveles de y niveles de calcio en sangre normales. Examen calcio en (b) fsico sangre normales. (c) CAT 0 puntos 1-2 puntos a): Factor Principal b): La diferencia slo entre la clases 1 y 2 c): CAT - Carga de adherencia al tratamiento

Predeterminado Presenta un trastorno de las paratiroides; Requiere tratamiento; Presenta sntomas residuales

Al examen presenta signos residuales y / o niveles de calcio en sangre anormales.

> 3 puntos

EJEMPLOS EJEMPLO 10.4: Hiperparatiroidismo (Clase 2 Deficiencia del 1% al 3%) Persona: hombre de 28 aos de edad. Historial clnico: A raz de un episodio de clico renal, se encontraron clculos de oxalato de calcio, hipercalcemia: 3.1 mmol / litro (12.3 m /dL); normal, (8.5 a 10.2 md/dL), hipofosfatemia leve, niveles de hormonas paratiroideas elevadas e hipercalsuria en orina de 24 horas (452 mg/24H); niveles normales basados en la ingesta de alimentos; este valor se elev antes de la dieta. Se normalizan despus de tratamiento quirrgico de la hiperplasia de paratiroides. Sntomas actuales: Asintomtico despus de 3 meses de la ciruga. Dolores vagos en fosa renal izquierda. Examen fsico: Normal Estudios clnicos: Niveles de calcio en suero, fsforo y hormona paratiroides; excrecin urinaria de calcio: normales. Ecografa renal: clculos renales en el lado izquierdo de la pelvis renal. Diagnstico: Hiperparatiroidismo primario con ureterolitiasis y grandes clculos renales residuales. Medicacin: Ninguna CAT: 0 puntos Valor de la deficiencia asignada: 1%. Clase 1, valor predeterminado 2%, basado en la necesidad de ciruga. La CAT es coherente con la clase 0. El valor de la deficiencia desciende al grado A dentro de la clase 1, es decir 1%. Los hallazgos objetivos son

compatibles con cualquier clase 0 Clase 1. No se vuelve a modificar por estar en grado inferior de la clase 1, el valor sigue en 1%. Esto debe combinarse con deficiencias del sistema urinario. EJEMPLO 10.5: Hipoparatiroidismo (Clase 2 Deficiencia del 1% al 3%) Persona: hombre de 62 aos de edad. Historial clnico: Hace 5 aos se le realizo ciruga por hiperplasia de las paratiroides. Ha persistido con hipocalcemia leve desde la ciruga, ha requerido diariamente carbonato de calcio y vitamina D, va oral. Sntomas actuales: Ninguno, hasta que suspendi el suplemento de calcio hace 5 das. Desarrollo Parestesia leve peri bucal y perifrica Examen fsico: sin hallazgos, a excepcin de signo de Chvostek bilateral, durante la suspensin del tratamiento. Estudios clnicos: Calcemia: 2.05 mmol/L (8.2 mg/dL); fsforo: 1.55 mmol/L (4.8 mg/dL; Regresan ambos a la normalidad al retomar el consumo de carbonato de calcio y de vitamina D. Diagnstico: Hipoparatiroidismo leve secundario a ciruga. Medicacin: Carbonato de calcio y de vitamina D. CAT: 2 puntos por estar recibiendo calcio oral, al da. Correspondiendo a la clase 1. Valor de la deficiencia asignada: 2%. Clase 1, basado en el historial clnico, con valor predeterminado del grado B, es decir 2%. Los niveles de calcio y lo encontrado al examen fsico corresponden a la clase 1. EJEMPLO 10.6: Hiperparatiroidismo (Clase 2 Deficiencia del 4% al 8%) Persona: hombre de 38 aos de edad. Historial clnico: Con diagnstico de hiperparatiroidismo primario, exploran en dos ocasiones el cuello sin hallar adenoma de paratiroides; Recibe finalmente tratamiento con la eliminacin de 3 1/2 glndulas paratiroides. Sntomas actuales: Fatiga persistente, nausea, poliuria y nictura. Examen fsico: Normal Estudios clnicos: Calcio en suero: 3.50 mmol /L (14 mg/dL); Fsforo: 0,65 mmol /L (normal: 0.74-1.52 mmol /L [2.0 mg/dL; normal 2.5-4.5 mg/dL]); HPT por prueba inmunoradiometrica: 232 ng/L (normal: 10-65 ng/dL [220 pg/ml; normal 10-65 pg/ml]). Excrecin de calcio en orina: 190 mg/24 horas. Recuento de clulas blancas, BUN, y electrolitos: normales. Los valores de la densitometra sea demostr T-score de - 1,8 en la columna lumbar y - 1,42 en la cadera Diagnstico: Hiperparatiroidismo Primario; Osteoporosis Medicacin: Alendronato, va oral una vez a la semana. Cinacalcet (Sensipar) dos veces al da va oral, previa valoracin de calcio srico a niveles de 2.63 mmol / L (10.5 mg/mL) CAT: 2 puntos estn asignados por el Cinacalcet. Valor de la deficiencia asignada: 6%. Basados en el historial clnico y por la persistencia de niveles de calcio subnormales le asigna la clase 2. Con valor predeterminado de 6%. La CAT corresponde a la clase 1; lo que hace que se coloque el valor inmediatamente inferior es decir 5%. Como tiene otro factor modulador, con nivel de calcio srico anormal correspondiendo a la clase 2, asciende nuevamente al grado predeterminado es decir, 6% 10.3.4. Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de la Corteza Suprarrenal La corteza suprarrenal sintetiza y secreta la hormona adrenocortical (cortisol). Esta hormona participa en la regulacin de electrolitos, del agua, de los carbohidratos, en el

control del peso y el metabolismo de las protenas. Tambin afectan la respuesta inflamatoria, la permeabilidad de la membrana celular y las respuestas inmunolgicas. Esta hormona juega un papel en el desarrollo y mantenimiento de las caractersticas sexuales secundarias. La deficiencia puede ser por hipersecrecin o hiposecrecin de las hormonas corticales. La hipersecrecin del cortisol resulta de hiperplasia de la glndula, de tumores o de hipersecrecin pituitaria de ACTH (enfermedad de Cushing). Los sntomas y signos de la enfermedad de la corteza suprarrenal pueden derivarse de la hipersecrecin de una o ms de las siguientes hormonas: 1) glucocorticoides, 2) mineralocorticoides y 3) andrgenos. En algunos casos, puede haber hipersecrecin de hormonas hiposecrecin en otros casos. Enfermedades que causan hipersecrecin esta el sndrome de Cushing, sndrome adrenogenital y aldosteronismo primario. La hiperplasia de la corteza suprarrenal puede estar asociada con tumor de la glndula pituitaria y otros tumores que estn fuera del sistema endocrino y que provocan la secrecin de corticotropina ectpica. El Sndrome de Cushing iatrognico causado por el uso de dosis supra fisiolgicas de corticoides administrados para enfermedades como asma bronquial, LES, artritis reumatoidea y el ms comn causado por el exceso de hormona adrenal. El exceso de aldosteronismo (un mineral corticoide) puede estar asociado en un 10% de personas hipertensas. La hiposecrecin de cortisol puede ser primaria, como resultado de reseccin quirrgica de la corteza suprarrenal por destruccin de las adrenales por enfermedad autoinmune, por infeccin del HIV, o por tuberculosis o metstasis. Tambin puede ser secundaria a la disminucin de produccin de corticotropina o puede ser por una menor produccin de hormona liberadora de corticotropina por el hipotlamo. Estas alteraciones se dan en personas que han estn recibiendo glucocorticoides. La terapia es dada de acuerdo a las alteraciones hormonales, que pueden ser individuales, como en la hipo aldosteronismo, o mltiples, como en la destruccin de la corteza suprarrenal. Una glndula suprarrenal normal puede compensar la prdida de la otra. Dentro de los estudios clnicos tenemos 1) la medicin de las hormonas de la corteza suprarrenal en la orina, como el cortisol libre y la aldosterona, y de las hormonas en el plasma, como el cortisol y aldosterona. 2) Medicin de niveles de corticotropina, electrolitos en suero, glucosa en plasma y creatinina; 3) Medicin de los efectos por supresin y estimulacin de la funcin adrenocortical; 4) estudios radiolgicos de las glndula suprarrenales, TAC y RNM y 5) el drenaje venoso de las suprarrenales y de la vena del seno petroso inferior para drenar la pituitaria. El hipoadrenalismo es usualmente permanente y requiere de terapia por largo periodos con glucocorticoides y / o mineralocorticoides por deficiencias de estas. El factor principal es el historial clnico. Tabla 10.9
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%)

Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de la Corteza Suprarrenal

Clase 0 0 Clase 1 1% - 3% 123 (A B C) Clase 2 5% - 9% 5 7 9 (A B C ) Clase 3 10% - 20% 10 15 20 (A B C )

Historial

Presenta

un

Predeterminado Presenta un

Predeterminado Presenta un

Predeterminado Presenta un trastorno

clnico

(a)

trastorno de la corteza suprarrenal; No requiere tratamiento. Asintomtico

trastorno de la corteza suprarrenal; requiere tratamiento. No presenta sntomas y/o signos por enfermedad activa. No presenta anormalidades bioqumicas

CAT 0 puntos 1-4 puntos a): Factor Principal b): CAT - Carga de adherencia al tratamiento

(b)

trastorno de la corteza suprarrenal; requiere tratamiento. Presenta sntomas y/o signos por enfermedad activa. No presenta anormalidades bioqumicas 5-7 puntos

de la corteza suprarrenal; requiere tratamiento. Presenta sntomas y/o signos por enfermedad activa y presenta anormalidades bioqumicas

> 8 puntos

EJEMPLOS EJEMPLO 10.7: HIPOADRENALISMO Clase 2 (Deficiencia del 1% al 3%) Persona: Mujer de 32 aos de edad. Historial clnico: Historia de 10 aos de tiroiditis autoinmune; la madre tiene anemia perniciosa. Sntomas actuales: durante el ao pasado viene con fatiga progresiva, debilidad, y nauseas; prdida de peso de aproximadamente 6,75 kilos, mareos posturales y deseos de sal. Examen fsico: Mujer delgada, con peso de 49,5 Kg Talla 163 cm., IMC: 18; tiene zonas con manchas de vitligo e hper pigmentacin, ms notable en los pliegues de las manos, codos, rodillas, cuello y cara. Presin arterial 120/80 mm Hg posicin supina; disminuye a 100/64 mm Hg en posicin erecta, con una taquicardia compensada. Vello axilar y pbico disperso. Estudios clnicos: Sodio en suero: 122 mmol/L /112 mEq/L; potasio: 6,0 mmol / L; BUN: 10,71 mmol/L (30 mg/dL). Adrenocorticotropjna (ACTH) a las 10 a.m. elevado 16 pmol /L; cortisol en plasma: bajo a las 10 a.m.: 110 nmol /L aumentado solamente para 165 nmol /L despus de una inyeccin intramuscular de 250 microgramos de tetracosactida (Cortisona; normal> 18 microgramos. Niveles en sangre de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) y testosterona libre: bajo; niveles de hormonas tiroidea: normal. Sodio en suero, potasio y BUN se normalizan con tratamiento. Diagnstico: Enfermedad De Addison Medicacin: Prednisolona en la maana y en la noche. Fludrocortisona diario, ambos va oral. CAT: Dos puntos por la hidrocortisona oral, dos veces al da. No hay modificaciones en la dieta, ni en las AVDs. Valor de la deficiencia asignada: 2%. Basado en la historia, corresponde a la clase 1, valor predeterminado del 2%, debido a la ausencia de anormalidades bioqumicas o fsicas y la falta de hallazgos al examen fsico por enfermedad activa y por requerir tratamiento. La CAT tambin la coloca en la clase 1. Se deja el mismo valor asignado inicialmente. EJEMPLO 10.8: Hiperadrenocorticismo (Clase 2 Deficiencia Del 1% Al 3%) Persona: Mujer de 30 aos de edad. Historial clnico: Estado adinmico que no esta relacionado con el nacimiento de 2 nios, que ahora son de 6 y 4 aos de edad. Sntomas actuales: dos aos de debilidad progresiva, hirsutismo, acne facial, ganancia de peso y depresin.

Examen fsico: Presin sangunea: 160/95 mm Hg; frecuencia cardiaca: 68 pulsaciones por minuto; con marcada obesidad abdominal, moderada atrofia muscular perifrica y notable debilidad muscular proximal. La cara redonda y cubierta de acn. Presenta estras rojas en las nalgas, los flancos y el vientre, de forma bilateral, aument ligeramente del vello de la cara y los antebrazos. Estudios clnicos: La secrecin diurna de cortisol disminuy, como se sugiere en las concentraciones plasmticas de cortisol: 690 nmol / L (25 micro /dl) y 607 nmol / L (22 microgramos / dL) a las 8 a.m. y 10 p.m. respectivamente. (Rango normal, 140 a 552 nmol /L [entre 5 y 20 microgramos /dL]). Excrecin de cortisol libre en orina: elevado 350 microgramos / 24 horas; corticotropina en plasma (ACTH): < 2 pmol / L (<8 pg/ml); rango normal, 1 a 13 pmol / L de 6 a 60 pg / mL). El cortisol en plasma y la excrecin urinaria de cortisol libre no se suprimieron durante dos pruebas de inhibicin estndar al da, con 2 mg de dexametasona cada 6 horas. El TAC de abdomen: un tumor de 3 cm. en la glndula suprarrenal izquierda. Con una adecuada preparacin, se removi la glndula izquierda por laparoscopia. Con reemplazo de glucocorticoides, seguida por ms de 12 meses, con disminucin de la dosis, con resultados de una resolucin completa del estado hper adrenal. Todas las anomalas cosmticAs retrocedieron con la excepcin de las estras de hper pigmentacin residual y el hirsutismo. Diagnstico: Sndrome de Cushing debido a un tumor adrenocortical. Medicacin: Ninguna. CAT: Es valor es 0 al no estar medicado, ni haber presentado modificaciones en la dieta, ni en las AVDs. Valor de la deficiencia asignada: 1%. Clase 1, valor predeterminado del 2% basado en el historial clnico y la adrenalectomia. El resultado de la CAT de 0 puntos, corresponde a la clase 0, es decir el valor predeterminado desciende un grado, dando como resultado final de la deficiencia el 1%. Comentario: Dado que la tasa de curacin quirrgica para el adenoma suprarrenal es prcticamente el 100%, este individuo se considera curado. Su otra glndula suprarrenal debe funcionar normalmente, incluso en momentos de estrs, obviando la necesidad de un tratamiento de sustitucin en estas circunstancias. EJEMPLO 10.9: Hiperadrenocorticismo (Clase 2 Deficiencia del 5% al 9%) Persona: Mujer de 21 aos de edad. Historial clnico: Antecedentes mdicos de adinamia. Sntomas actuales: Desde la pubertad a la edad de 13 aos, ha persistido con acn e hirsutismo progresivo, ciclos menstruales irregulares. Se siente cohibida y deprimida en relacin con la apariencia fsica. Tiene dificultad para socializar. Examen fsico: Presin arterial: 120/80 mm Hg.; Pulso: 80 por minuto. Altura: 167,5 cm; Peso: 72 Kg, Que se distribuyen de forma difusa. Un marcado aumento de pelos terminales oscuros en la parte lumbar y la parte superior del pecho, incluyendo el rea peri areolar, vellos oscuros en la parte superior e inferior del abdomen y muslos; pelos en la cara y los antebrazos. No estras o prpura. No hay evidencia de la debilidad muscular. Estudios clnicos: Niveles de DHEA-S anormalmente elevados en plasma 108,0 micro mol / L (normal 1.6 2.2 micro mol / L [4000 microg / dl; normal: 50 450 micro g / dl]); testosterona libre 59,7 nmol / L (normal: 10.4 41. 6 nmol / L [1722 ng / dl: normal 3001200 ng / dl ]) y 17-hidroxi progesterona 120 ng / ml (normal: < 50 ng / ml[3.6 nmol: normal <1.5 nmol / L]). Niveles normales de estradiol, hormona luteinizante (LH) y cortisol. El cortisol se suprime tras la administracin de 1,0 mg de dexametasona. El 17-hidroxi progesterona ha tenido una respuesta exagerada con la administracin de tetracosactida. La administracin de 0.5 mg de dexametasona diaria, ha normalizado los valores

bioqumicos, se ha desaparecido el acn y ha disminuido el hirsutismo, pero no hasta el punto de la remisin completa. Los ciclos menstruales se han normalizado. Diagnstico: Dficit de 21 hidroxilasa Medicacin: dexametasona oral, una vez al da. CAT: Por el uso diario de la dexametasona, se obtiene dos puntos. No hay modificaciones en la dieta, ni en las AVDs. Valor de la deficiencia asignada: 5%. Basado en el historial clnico y en la necesidad de medicacin y el hirsutismo continuo se asigna la clase 2, valor predeterminado 7%. El valor de la CAT pertenece a la clase 1. Esto hace que descienda un grado dentro de la clase 2. EJEMPLO 10.10: Sndrome De Cushing Iatrognico (Clase 3 Deficiencia del 10% al 20%) Persona: Mujer de 56 aos de edad. Historial clnico: antecedente de asma ocupacional durante 10 aos. Por no respuesta a los tratamientos, requiri de prednisona va oral al da durante los ltimos 3 aos. Los intentos de reducir la dosis o sustituir con otros medicamentos dieron como resultado dos ingresos hospitalarios. Sntomas Actuales: Aumento de peso de 18 Kg y facies cushinoides durante el ao pasado. Acne facial, equimosis con facilidad, candidiasis vaginal recurrente, y dolor de espalda que ha estado presente durante el mes pasado. Actualmente, 145 cm. de talla y 86.6 kg de peso. Examen Fsico: Estado fsico cushinoides, varias equimosis en las zonas dstales de las extremidades superiores, pitiriasis versicolor en el pecho, sensibilidad sobre la vrtebra L2 con espasmo muscular bilateral para espinal. Flujo vaginal sugestivo de infeccin por monilia. Estudios Clnicos: Flujo vaginal que contiene gran crecimiento de Candida albicans. Radiografa lumbar muestra marcada osteoporosis y fractura compresiva de la vrtebra L2. El test de simulacin de Cosintropina (Cortrosyn) fue realizado por posible insuficiencia adrenal con respuesta parcial. Recibi tratamiento con suplemento de potasio por bajo nivel de potasio. Requiri de diurtico diario y baja sal en la dieta por presentar edema perifrico leve, manteniendo balance hdrico normal. Se instauro un rgimen de bifosfonato de calcio de para el tratamiento de la osteoporosis. Diagnostico: Sndrome de Cushing Iatrognico. Medicacin: Prednisona una vez al da, va oral; albuterol, 2 puffs 4 veces al da; ipratropium, 2 puff 4 veces al da; cromolyn sdico, 2 puffs 4 veces al da; beclometasona, 4 puffs 4 veces al da; teofilina, 4 veces al da; hidroclorotiazida una vez por da; potasio, dos veces al da; carbonato de calcio, 3 veces al da; alendronato, una vez al da, va oral. CAT: Dos puntos se dan para el medicamento ms frecuente y especfico para la enfermedad endocrina (sndrome de cushing), prednisona una vez al da. A esto se aade 2 puntos por modificaciones dietticas para la restriccin de sodio, no hay puntos de AVDs. El total de puntos es 2 + 2= 4 puntos. Valor asignado de deficiencia: 10%. Clase 3, con valor predeterminado 15%, basado en la historia y en su estado fsico cushinoide de una intensidad leve a moderada. La CAT es consistente con la clase 1, que conduce a un ajuste de su calificacin a la baja a la parte inferior de la clase 3, es decir el 10%. La insuficiencia adrenocortical debe ser combinada con su nmero de enfermedades seas metablicas para producir un ndice total de deficiencias endocrinolgicas al final. Adems se debe combinar con su rango de la deficiencia pulmonar para el asma, su ndice de deficiencia para su colapso vertebral, y cualquier deficiencia ginecolgicos permanente para el final de las deficiencias. Su

aspecto fsico cushinoide fue utilizado en esta seccin para ponerla en una clase 3 de discapacidad endocrinolgica, ya que no es tratado en otro captulo, incluido el captulo dermatolgico por esta enfermedad. Comentario: Este caso esta asociado a una tasa del 2% del capitulo de endocrinologa: esta seccin y el de las enfermedades seas metablicas. Dos puntos fueron asignados por restriccin de sodio y una modificacin leve de la dieta. En este ejemplo, una persona est recibiendo un agente hormonal (prednisona) para un sistema de rganos distintos de su sistema endocrino. Los efectos de este agente hormonal, sin embargo son endocrinolgicos. La CAT no cuenta con los medicamentos que toma para el asma, estos se contabilizan por separado de acuerdo con el sistema de clasificacin pulmonar y, posteriormente, combinado. EJEMPLO 10.11: Hiperadrenocorticismo (Clase 3 Deficiencia del 10% al 20%) Persona: Hombre de 54 aos de edad. Historial clnico: Microadenomectoma transesfenoidal hace 2 aos como tratamiento de enfermedad de Cushing. Sntomas actuales: En los ltimos 6 meses gano 9 kg de peso, acn, edema de tobillo, debilidad muscular proximal y fatiga generalizada Examen fsico: Tensin arterial 150/100 mm Hg, frecuencia cardiaca 84 por minuto. Obesidad central con facies pletorica redondeada, estras rojas en abdomen y flancos; importante debilidad muscular proximal. Estudios clnicos: Sodio en suero: 148 mmol/L (148 mEq/L); Potasio: 2.8 mmol/L (2.8 mEq/L); BUN: 5.0 mmol/L (14 mg/dL); Hormona Adenocorticotropa ACTH: elevada -33 pmol/L (150 pg/mL); Cortisol libre urinario: elevado 828 pmol/d (300 g /24 horas); Cortisol en plasma 8 a.m.: 552 nmol/L (20 g/dL) a las 10 p.m: 607 nmol/L (22 g/dL). Mientras que no hubo supresin de cortisol en plasma y la excrecin urinaria de cortisol libre con dosis bajas de dexametasona, se produjo una contencin adecuada con dexametasona en dosis altas. Una resonancia magntica de la hipfisis no revela la presencia de un adenoma, pero el TAC de abdomen demostr hiperplasia suprarrenal bilateral. Tratados con 4500 rad de radiacin megavoltaje convencional a la glndula pituitaria, adems de 4 g diarios de Mitotano para suprimir las glndulas suprarrenales y prednisona como Terapia de remplazo. A pesar de este tratamiento, la elevacin srica de sodio y de potasio bajo persiste, aunque no requieren tratamiento (potasio 3,4 mmol/L [3,4 mEq/L). Diagnstico: Enfermedad de Cushing recurrente. Medicacin: Prednisona una vez al da va oral, y mitotano, oral cada da. Presenta nauseas y vomito mientras recibe el mitotano, requiere del uso de un antiemtico segn sea necesario (el uso promedio, 3 dosis por semana) va rectal. CAT: El recibe dos puntos por el uso del ms frecuente medicamento, Prednisona, no se adicionan por modificaciones en la dieta o en las AVDs. Valor de la deficiencia asignada: 10%. Clase 3, nivel predeterminado de 15%, basado en la historia y su estado fsico, persistencias de anormalidades bioqumicas y sntomas significativos. La CAT es coherente con la clase 1, su valor por deficiencia se reduce al 10% del total, el nivel ms bajo de la clase 3. Se deben combinar con las deficiencias por hormonas y / o deficiencias del sistema de rganos. Comentarios: la radioterapia se utiliza para evitar al individuo una segunda ciruga de la glndula pituitaria en el procedimiento y la posibilidad de desarrollar el sndrome de Nelson. El mitotano, como agente adrenolitico, fue usado para lograr control inmediato de hipercortisolismo, ya que puede tomar aos para alcanzar el mximo beneficio de la radiacin. Quejas comunes con el uso de mitotano de nuseas, vmitos y anorexia. El antiemtico estaba en la consideracin de medicamentos, aunque no es un medicamento

endocrinolgico, ya que se utiliza para tratar los efectos secundarios de los trastornos endocrinolgicos. 10.3.5 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de la medula suprarrenal La medula adrenal sintetiza y secreta principalmente epinefrina, cuyas funciones son de regular la presin arterial y el gasto cardaco y en cierta medida, afecta el metabolismo intermediario del cuerpo. La medula adrenal normalmente no es esencial para el mantenimiento de la vida o el bienestar. Su ausencia puede constituir un ndice de deficiencia permanente si se detecta una anomala en la capacidad individual para llevar a cabo las AVD, especialmente en la respuesta al estrs. La Hiperfuncin de la medula suprarrenal puede ser causada por feocromocitoma o, raramente por hiperplasia de clulas cromafines. El Feocromocitoma se puede presentar en cualquier sitio del cuerpo que tenga tejido nervioso simptico. La presencia de un feocromocitoma se asocia con hipertensin arterial paroxstica o sostenida y pueden producir manifestaciones de enfermedad coronaria. El feocromocitoma puede ser mltiple y pueden ocurrir en familias en asociacin con el carcinoma medular de tiroides e hiperplasia de paratiroides, lo que constituye el sndrome de neoplasia endocrina mltiple. Aproximadamente el 10% de feocromocitoma son malignos. Los estudio clnicos incluyen (1) medicin de catecolaminas en orina, incluyendo el total de catecolaminas, epinefrina y norepinefrina; y sus productos de degradacin en orina: acido vanilmandlico, metanefrina, y normetanefrina; (2) medicin en plasma de metanefrina libre y normetanefrina; (3) respuesta de supresin de catecolaminas a la clonidina oral; (4) radiografa de las suprarrenales por TAC y RNM y (5) Exploracin con nucletidos. El mayor dao causado por enfermedades de la medula suprarrenal se da en uno o varios rganos. No causa signos o sntomas endocrinolgicos. Cuando hay signos o sntomas que no pueden ser valorados por otro sistema, entonces deben ser valorados por deficiencias endocrinolgicas primarias. El deficiencia endocrinolgico esta basado sobre las interferencias de una persona en las AVDs causado por los sntomas y los medicamentos utilizados para controlar los signos y/o sntomas. El ndice de deficiencia de esta seccin se da por estimacin y extrapolacin, que debe estar documentando con detalle en el historial clnico. Tabla 10.10
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%)

Criterios para la evaluacin de las deficiencias por enfermedades de la Mdula Suprarrenal.

Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 13 5 (A B C) Clase 2 6% - 15% 6 10 15 (A B C ) Clase 3 20% - 30% 20 25 30 (A B C ) Clase 4 40% - 60% 40 50 60 (A B C )

Historial clnico (a)

Presencia de trastorno de la mdula suprarrenal; No requiere tratamiento; Asintomtico

Predeterminado Presencia de trastorno de la mdula suprarrenal; requiere tratamiento. No presenta sntomas y/o signos

Predeterminado Los signos y sntomas por exceso de catecolaminas se pueden controlar con agentes bloqueadores en gran parte del tiempo (>75%).

Predeterminado Los signos y sntomas por exceso de catecolaminas se pueden controlar con agentes bloqueadores alrededor del 50%.

Predeterminado Los signos y sntomas por exceso de catecolaminas se pueden controlar con agentes bloqueadores muy poco - en

residuales CAT (b) 0 puntos 1-3 puntos a): Factor Principal b): CAT - Carga de adherencia al tratamiento 4 - 6 puntos 7-10 puntos

menos de 25%. > 11 puntos

un

EJEMPLO 10.12: Feocromocitoma (Clase 1 Deficiencia del 1 % al 5%) Persona: Hombre de 42 aos Historia: 1 ao de historia de hipertensin arterial mal controlada con varios medicamentos antihipertensivos. Sntomas Actuales: Episodios consistentes de dolor de cabeza, palpitaciones, diaforesis y un sentimiento de aprensin, que pueden durar varias horas y ocurren de 1 a 3 veces al da. Examen Fsico: Tensin arterial 130/85 mm Hg (170/110 mm Hg durante un episodio); frecuencia cardiaca 76 pulsaciones por minuto (112 por minuto durante un episodio). Estudios clnicos: orina de 24 horas: contiene gran cantidad de acido vanil mandelico (101 mol/dl; normal < 6 mol/dl y catecolaminas libres (350 gr/24 horas; normal <120 gr/24horas). Concentracin plasmtica de catecolaminas y metanefrina: elevada 5000 pg/mL. Normal, < 240 pg/mL), respectivamente. No se suprimi despus de ingestin oral de 0,3 mg de Clonidina. TAC: mostr un tumor 3 cm en la glndula suprarrenal izquierda, que se corrigi adecuadamente con reseccin quirrgica. Diagnostico: Feocromocitoma Intra Suprarrenal. Medicamentos: Despus de la recuperacin, no requiere medicamentos. Valor de la deficiencia asignada: 1%. Clase 1, valor predeterminado 3% por requerir tratamiento (adrenectomia izquierda), siendo asintomtico y sin recibir medicamentos. Se encuentra en un nivel de deficiencia de la clase 1. l no tiene puntos por CAT. Basndose en la falta de puntos de CAT, su nivel de deficiencia es el grado ms bajo en esta clase. 10.3.6 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por DIABETES MELLITUS La Insulina y el glucagn son hormonas secretadas por los islotes de Langerhans. Ambas hormonas son requeridas para el metabolismo normal de carbohidratos, lpidos, y protenas. Un dao permanente puede resultar por dficit o exceso de cada hormona. La extraccin de tejido pancretico normal durante la reseccin de un tumor de clulas de los islotes no constituye una alteracin del sistema endocrino, si despus de la operacin, la tolerancia a los carbohidratos de la persona es normal. Las anormalidades de la funcin de clulas de los islotes pueden manifestarse por niveles altos o bajos de glucosa en plasma. La Diabetes mellitus esta clasificada en dos grupos: tipo 1 y tipo 2. Las complicaciones de la diabetes mellitus se pueden clasificar en dos categoras: (1) las que causan macroangiopatias que relacionan con el grado de hiperglicemia y (2) las microangipatias resultantes de un inadecuado control de la hiperglicemia y del metabolismo de los lpidos. El diagnostico y caracterizacin de la diabetes ha sufrido cambios significativos durante la ltima dcada. La diabetes es actualmente diagnosticada con los niveles de glucosa en sangre en ayunas igual o superior a 7,0 mmol / L (126 mg / dL) o por la prueba de tolerancia a la glucosa anormal (2 horas postprandial de glucosa en los niveles superior de 11,1 mmol / L (200mg/dL). La prediabetes es diagnosticada por niveles de glucosa en sangre en el rango de 5.6 a 6.9 mmol/L (100 a 125 mg/dL; glucosa en ayunas); o a las 2 horas postprandial con niveles de glucosa en el rango de 7.8 a 11.0 mmol/L (140 a 199 mg/dL; o

por curva de tolerancia de glucosa). Individuos con esta condicin son propensos a desarrollar diabetes franca (5% a 10% por ao) y estn en riesgo significativo de las complicaciones cardiovasculares de la diabetes, pero no de las complicaciones oculares, neurolgicas, renales. Una falta de insulina debido a la destruccin de las clulas Beta caracteriza a la diabetes tipo 1, mientras que la resistencia a la insulina caracteriza a la diabetes tipo 2. La toma de conciencia ha crecido en los ltimos 10 a 20 aos de otra enfermedad asociada con la resistencia a la insulina, el sndrome metablico. Esta condicin se asocia con anormalidades de los lpidos sricos, la hipercoagulabilidad y la adiposidad central. Estas personas estn en riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares. Si la diabetes tipo 1 no es tratada, aumentan la hiperglicemia y la cetonemia, seguido de deshidratacin, perdida de peso y debilidad severa, avanzando a estupor, coma, y luego la muerte. Este tipo diabetes mellitus usualmente comienza en personas jvenes, pero puede ocurrir en cualquier edad. Personas con diabetes tipo 2 tradicionalmente mayores de 40 aos de edad con sobrepeso. Sin embargo hay un incremento de diabetes tipo 2 en poblacin joven. En los primeros aos de esta enfermedad, estas personas no presentan hiperglicemia severa y, es mas, puede no tener algn sntoma de enfermedad. En aos posteriores, cuando la produccin de insulina falla significativamente, los sntomas de hiperglicemia son ms evidentes. Sin embargo, las manifestaciones severas de hiperglicemia vistas en personas diabticos tipo 1 generalmente no se observan en personas con diabetes tipo 2. Las principales complicaciones crnicas de la diabetes mellitus que causan deficiencia son retinopata, nefropata, neuropata y arterioesclerosis. La hipoglicemia ocasionalmente causa deficiencia. Esta puede ser consecuencia de un exceso de insulina, o bien se produce de manera endgena o administrada en forma exgena. La hipoglicemia puede manifestarse por debilidad, sudoracin, taquicardia, cefalea, confusin, incoordinacin muscular, visin borrosa, perdida de conocimiento y convulsiones. Una hipoglicemia prolongada o con ataques repetidos de hipoglicemia severa pueden llevar a deficiencia mental y dao cerebral. Los estudios clnicos son: (1) determinacin de niveles de glucosa en plasma en ayunas y postprandial; (2) determinacin de hemoglobina glicosilada, o hemoglobina A ic (HbAic); (3) medicin de niveles de triglicridos, colesterol de baja densidad (LDL), y otros lpidos; (4) electrocardiograma prueba de stress cardiaco; (5) examen oftalmolgico, (6) pruebas de funcin renal, incluyendo creatinina en suero y excrecin de albmina en orina; (7) Doppler de circulacin perifrica, (8) Radiografas de trax, de vas gastrointestinales, pelvis o extremidades, incluyendo arteriografas, (9) pruebas neurolgicas. Gran parte de los daos que resultan de la diabetes estn relacionadas con complicaciones a largo plazo. Por lo tanto, el examinador determina, en la persona con diabetes, la presencia o ausencia de vasculopata, retinopata, nefropata, y neuropata y el grado de deficiencia debe ser determinado en el respectivo captulo. El deficiencia de otros rganos debe ser valorada y de ser necesario aplicar la tabla frmula de valores combinados. La alteracin endocrinolgica creada por la condicin de la diabetes se evala mejor mediante el uso de la medicacin dada para controlar la enfermedad como un sustituto de la gravedad de la enfermedad. La deficiencia se basa en el nmero de medicamentos utilizados para controlar esta condicin, la frecuencia con que se administran los medicamentos, y las consecuencias de la falta de dosis de la medicacin. La deficiencia tambin se basa en la interferencia en las actividades diarias de una persona (AVDs) por las perturbaciones creadas por la diabetes. Estas interferencias incluyen la necesidad de

controles en la dieta y la necesidad de revisar los niveles de glucosa en la sangre. Los valores de mayor alteracin se dan por la va de administracin de los medicamentos desde las inyecciones, generando mayor interferencia en las AVDs o de una persona que utiliza los medicamentos va oral. Lo mismo sucede para el mantenimiento y el uso de depsitos de insulina intracorporeamente. Estos elementos son abordados en el anlisis de la CAT. El examen fsico de la persona diabtica es normal, excepto por los complicaciones a largo tiempo como consecuencia de esta enfermedad. Estas consecuencias son por lo general el efecto de la vasculopata encontrada en la diabetes, y se correlacionan con el control que el individuo mantiene sobre su enfermedad en el tiempo. Las consecuencias vasculares pueden afectar a varios y diferentes sistemas de rganos y son evaluados y valorados por el captulo correspondiente como el captulo sobre enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, o enfermedad oftalmolgica. As, la exploracin fsica no se utiliza en la evaluacin de la deficiencia de la persona diabtica para la calificacin de la diabetes en s, aunque sirve como base para la calificacin de sus complicaciones a travs de los diversos sistemas de rganos que la diabetes afecta. Las pruebas objetivas son un mtodo deficiente para calificar la deficiencia en la persona diabtica, por lo que las mediciones sricas de glucosa son inadecuados como una herramienta de evaluacin de la deficiencia. Si bien es valioso en el da a da del tratamiento de la diabetes, son ms un reflejo de la adecuacin del tipo y dosis del medicamento o medicamentos, del cumplimiento de las restricciones dietticas, y los efectos del estilo de vida, que incluyen la regularidad y cantidad de ejercicio que el individuo mantiene como parte de su rutina diaria. Los niveles sricos de insulina y el glucagn son las mediciones de cierto valor en el diagnostico de algunas condiciones de la glicemia, pero no tienen ningn valor para la evaluacin de la deficiencia. Mientras que las mediciones de los niveles de Hemoglobina glicosilada, es una medida pobre de la condicin diabtica desde un punto de vista del ndice de deficiencia, se puede utilizar para detectar el cumplimiento de los regmenes de tratamiento, con elevaciones significativas que denotan un control deficiente. Ella puede ser usada tambin para reflejar la severidad de la diabetes; entre ms severa la enfermedad, es probable que una persona no sea capaz de hacer todos los ajustes necesarios para mantener el control en forma estricta. El inadecuado control de la diabetes, se refleja por una elevada Hemoglobina Glicosilada (HbA1c), que puede ser el resultado del uso de medicacin indebida, dieta inadecuada /conducta de ejercicio, o una prescripcin inadecuada de medicamentos. Los niveles elevados se utilizan como un factor de discriminacin en la parte historial de la valoracin del dao de la diabetes para proporcionar al evaluador un mtodo para valorar el grado de control que el individuo es capaz, de ejercer sobre el proceso de la enfermedad. El grado de elevacin de la hemoglobina glicosilada, refleja el menor cumplimiento y/o capacidad de mantener un "control estricto" sobre la diabetes. El inadecuado control de la condicin diabtica se asocia con una mayor nmero de complicaciones cardiovasculares, neurolgicas, y nefrolgicas y proporciona un mayor riesgo de deficiencia futuro. As, la diabetes mellitus, desde un punto de vista endocrinolgico, se valora principalmente por sus interferencias en AVDs de una persona por la necesidad de medicacin, la va de administracin de la medicacin, la necesidad de pruebas de sangre, y la necesidad de ajustes en la dieta. Otros factores en la evaluacin clnica que

son importantes son los problemas encontrados debido a la hiperglicemia y la hipoglucemia. Cada condicin puede causar sntomas, as como las hospitalizaciones. No slo una indicacin del control que la persona mantiene ms de su diabetes, la hiperglicemia y la hipoglicemia se utilizan para evaluar la deficiencia creada por la diabetes como una indicacin importante en la interferencia en la vida normal de una persona. Por ltimo, el nivel de HbA 1c se utiliza para evaluar el grado de control, con el tiempo, de la diabetes. Tabla 10.11
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) 0

Criterios para la evaluacin de las deficiencias por Diabetes Mellitus

Clase 1 1% - 5% 1234 5 (A B C D E) Clase 2 6% - 10% 6 7 8 9 10 (A B C D E ) Clase 3 11% - 15% 11 12 13 14 15 (A B C D E) Clase 4 16% - 28% 16 19 22 25 28 (A B C D E )

Clase 0

Historial clnico (a)

Historia de tolerancia a la glucosa, establecido bioqumicam ente, que no requiere tratamiento o modificacin en la dieta

Predeterminado Presencia de diabetes y / o sndrome metablico, establecido bioqumicamente requiere tratamiento con medicamentos orales y / o el rgimen nutricional. No requiere insulina. Hemoglobina A 1c normal 0.06 0.065 (6% - 6.5%)

Pruebas de laboratorio

Hemoglobina A 1c normal < 0.06 (<6%)

CAT (b) 0 puntos 1-5 puntos a): Factor Principal b): CAT - Carga de adherencia al tratamiento

Predeterminado Presencia de diabetes, establecido bioqumicamente generalmente se controla bien con un rgimen moderado mediante tratamiento de 23 hipoglicemiantes orales o insulina y modificaciones en la dieta. Hemoglobina A normal dentro del rango alto. 0.06 0.08 (6,6% - 8%) 6 10 puntos

Predeterminado Presencia de diabetes, establecido bioqumicamente, por lo general bien controlada con medicamentos >4 hipoglicemiantes orales o uso de insulina con frmacos orales e importantes modificaciones en la dieta. Hemoglobina A1c elevada. 0.081 0.10 (8.1% - 10%) 11 -15 puntos

Predeterminado Presencia de diabetes, establecido bioqumicamente, que no siempre se controla a pesar del uso de tratamiento: dieta agresiva y medicacin. Documentada por mediciones de glicemia anormales. Hemoglobina A elevada. > 0.10 (>10%)
1c

> 16 puntos

EJEMPLOS EJEMPLO 10.13: Diabetes Mellitus Tipo 2 (Clase 1 Deficiencia del 1 % al 5%) Persona: Hombre de 40 aos de edad Historia clnico: Diabetes descubierta en examen mdico de rutina. Sntomas Actuales: Se siente bien, perdi 25,4 Kg en el ltimo ao. Capaz de realizar las actividades a su voluntad. Mantiene un consumo de baja de energa, o caloras, que l describe como sin interferir significativamente en la vida o estilo de vida. El peso se ha mantenido estable en los ltimos 6 meses. Examen Fsico: Obesidad moderada. El examen de retina no muestra retinopata diabtica. Resto del examen normal. Estudios clnicos: Los exmenes durante un periodo de 2 aos revelo 1+ de glucosuria. Glicemia en ayunas mostr un nivel de 160 mg /dl en 2 ocasiones; No albmina en orina. Despus de 6 meses de dieta especial, el peso es normal; Glicemia en ayunas: 110 mg / dl. Doce meses despus el persona comenz su dieta, y 6 meses despus de lograr la estabilidad de peso, mostr glicemia en ayunas de 90 mg/dl con una concentracin de HbA1c 0,055 (5,5%). Contino sin mostrar albuminuria. Diagnostico: Diabetes mellitus tipo 2 controlada por dieta. Sin evidenciar microangiopata.

Medicamentos: Ninguno. En su nivel de peso actual, requiere pocas modificaciones en su dieta. CAT. No hay puntos por medicacin por interferencia en las AVDs. Se asignan dos puntos por modificaciones en la dieta. Valor de la deficiencia asignada: 2%. Clase 1, valor predeterminado del 3% basado en la historia de diabetes que hizo adherencia a la dieta. La CAT es consistente con la clase 1. Quedando el valor de la deficiencia un grado anterior al predeterminado. Es decir el 2% EJEMPLO 10.14: Diabetes Mellitus Tipo 2 (Clase 1 Deficiencia del 1 % al 5%) Persona: Hombre de 55 aos de edad Historia clnico: Antecedentes de varios aos con sntomas y signos de diabetes mellitus tipo 2. Sntomas Actuales: Se siente menos cansado cuando el nivel de glucosa es menor al seguir la dieta y tomar medicamentos. No verifica los niveles de glucosa en la sangre, al confiar en su mdico. Examen Fsico: No retinopata proteinuria. Aunque perdi peso en una dieta prescrita (que ahora pesa 140 Kg.), el nivel de glucosa en plasma no puede mantenerse dentro de lmites normales con la dieta. Estudios clnicos: Cuando la persona estaba solamente con una dieta restringida, su nivel de glucosa en suero fue de 120 mg / dl; y la HbA ic era de 0,75 (7.5%). Aunque tom un medicamento oral (metformina dos veces al da), los niveles de glucosa en sangre fueron consistentemente bajos: 105 mg / dl y, despus de 4 meses de tratamiento y control de la dieta continua, el nivel de HbAic fue de 0, 61 (6,1%). Diagnostico: Diabetes Mellitus tipo 2, razonablemente bien controlada con dieta y medicamentos orales. Medicamentos: Metformina dos veces al da va oral. CAT: Se asignan dos puntos por el uso de metformida dos veces al da y adicionalmente dos puntos por la dieta. Para un total de 4 puntos. Valor de la deficiencia asignada: 3%. Basado en el historial clnico de la diabetes controlada con dieta relativamente simple y el medicamento oral se da la clase 1, con valor predeterminado de 3%. El valor de la CAT es consistente con la clase 1. Por lo tanto la deficiencia definitiva queda en 3% EJEMPLO 10.15: Diabetes Mellitus Tipo 2 (Clase 2 Deficiencia del 6 % al 10%) Persona: Hombre de 50 aos de edad Historia clnico: Diabetes mellitus tipo 2 de 5 aos de evolucin. Al inicio, tena un nivel de glucosa en plasma en ayunas de 190 mg / dl, cuando se realizo restriccin en la dieta y tomo va oral hipoglicemiantes. Hace 4 aos le fue amputada la pierna derecha por encima de la rodilla a causa de la gangrena en los pies debido a enfermedad vascular perifrica grave. Sntomas Actuales: Se adhiere a la dieta prescrita y tiene 16 U. de insulina NPH dos veces al da (10 U. en la maana y de 6 U. en la tarde), administrada por va subcutnea. Asintomtico; no presenta glicosuria, ni acetonuria. Se toma muestras de glicemia espordicamente. Se neg a tomar dosis suplementarias de insulina durante todo el da. Examen Fsico: Amputacin pierna derecha por encima de la rodilla; Disminucin de la sensibilidad en guante en extremidad inferior izquierda Estudios clnicos: En este rgimen, la glicemia en ayunas es de 125 a 140 mg /dL; HbA 1c: 0.08 (8.00%) Diagnostico: diabetes tipo 2 con complicaciones, requiriendo insulina para el control de la hiperglicemia.

Medicamentos: Insulina NPH dos veces al da, va subcutnea. CAT: Se Asigna 4 puntos por aplicacin de la insulina 2 veces al da, 2 puntos por la modificaciones mnimas en la dieta y 0 puntos por la no interferencia en las AVDs, al controlarse la glicemia slo espordicamente. Para un total de 6 puntos. Valor de la deficiencia asignada: 8%. A pesar de que su diabetes puede ser mejor controlado (basado en la HbA1c), su rgimen teraputico de dos inyecciones diarias de insulina no se justifica ms que la clase de 2, con valor predeterminado del 8%. La CAT pertenece a la clase 2. Por lo tanto el valor final de la deficiencia es el inicial. Esta deficiencia debe combinarse con las deficiencias dadas por las neuropatas, enfermedad vascular perifrica y amputacin. Se debe descartar la retinopata y nefropata. EJEMPLO 10.16: Diabetes Mellitus Tipo 1 (Clase 2 Deficiencia del 6% al 10%) Persona: Mujer de 35 aos de edad Historia clnico: Diabetes mellitus tipo 1 mal controlada por 15 aos. Se aplica inyecciones de 30 u. de insulina NPH antes del desayuno y 10 U. de NPH antes de la cena. Se controla los niveles de glicemia dos veces al da, en promedio 3 das de 7. Dieta pobre que carecen de caloras (energa) y un equilibrio adecuado de los grupos de alimentos durante el da. Sntomas Actuales: Se producen reacciones hipoglicemicas severas de manera imprevisible, varias veces cada semana. Se fatiga con facilidad y para caminar se queja de quemazn tipo dolor en el pie. Examen Fsico: Requiere una dieta de 3000 Kcal. La sensibilidad vibratoria y reflejos tendinosos profundos ausentes por debajo de las rodillas. El examen de fondo de ojo revel numerosos microaneurismas, pero no hubo impedimento visual. Estudios clnicos: Glucosa en ayunas: > 200 mg / dl.; HbA 1c: 0,13 (13%) Diagnostico: Diabetes Mellitus tipo 1 (insulinodependiente) con complicaciones no controlada adecuadamente con dieta e insulina. Medicamentos: Insulina, subcutnea dos veces al da. CAT: La insulina dos veces al da, equivale a 4 puntos, por modificacin de la dieta se asigna 2 puntos por controles de glicemia 6 veces a al semana se asigna un punto. Para un total de 7 puntos. Valor de la deficiencia asignada: 10%. Su calificacin es de la clase 2, en el grado predeterminado de 8%. Esto por su historial clnico al no ser susceptible los cambios en la dieta la insulina. La CAT pertenece a la clase 2, no sufriendo cambio al valor inicial predeterminado. Sin embargo el valor del HbAic es muy alto, correspondiente a la clase 4. Entonces el valor predeterminado asciende dos grados, dentro de la clase 2, quedando un valor de la deficiencia del 10%. Comentarios: Se debe combinar la deficiencia por la diabetes con las deficiencias dadas por los daos neurolgicos, oftalmolgicos y vasculares. 10.3.7 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por Hipoglicemia Hay que distinguir entre la presencia de hipoglucemia postprandial y postabsortivo, ya que la hipoglucemia postabsortiva sugiere la posibilidad de un trastorno grave o incluso mortal, mientras que la hipoglucemia postprandial es generalmente autolimitada y rara vez produce deficiencia fsico. Las tcnicas clnicas usadas incluyen, entre otras: 1) Mediciones de glucosa plasmtica e insulina de Pptido-C despus de una noche o ms perodos de ayuno, en varias ocasiones; 2) Estudios radiolgicos de crneo trax, TAC RNM de abdomen; 3) test de funcin heptica y 4) test de funcin de las glndulas adrenocortical y pituitaria. Se requiere documentar en detalle las causas mdicas de la hipoglicemia.

La determinacin del grado de la deficiencia por hipoglicemia siguen los mismos principios como en la diabetes. Como puede verse los daos como consecuencias por si sola de la hipoglucemia son pocos. TABLA 10.12 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por Hipoglicemia
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 3% 1 2 3 (A B C) Clase 2 4% - 6% 4 5 6 (A B C )

Predeterminado Historia de Historia de hipoglicemia, hipoglicemia, determinado determinado bioqumicamente, Historial bioqumicamente, que controlada con (a) clnico no requiere tratamiento tratamiento. o modificacin en la dieta Hemoglobina A Hemoglobina A normal Pruebas de normal 0.06 0.065 laboratorio < 0.06 (<6%) (6% - 6.5%) (b) 0 puntos 1-5 puntos CAT a): Factor Principal b): CAT - Carga de adherencia al tratamiento

Predeterminado Historia de hipoglicemia, determinado bioqumicamente, no controlada con tratamiento.

Hemoglobina A elevada. 0.06 0.08 (6,6% - 8%) > 6 puntos

EJEMPLOS EJEMPLO 10.17: Hipoglicemia Post Prandial (Clase 1 Deficiencia del 1 % al 3%) Persona: Mujer de 23 aos de edad Historia clnico: Historia clnica sin antecedentes familiares de diabetes mellitus, sin uso excesivo de etanol. Sntomas Actuales: En los ltimos 2 o 3 meses, presento varios episodios semanales consistentes en mareo, taquicardia, ansiedad, hambre, y diaforesis, los cuales se resuelven 10 a 20 minutos despus de comer; normalmente ocurre 3 a 4 horas despus de comer. Examen Fsico: No significativo Estudios clnicos: Curva de tolerancia de glucosa con 100 g de glucosa, durante 5 horas: el punto mas bajo de la concentracin de glucosa es de 46 mg / dl en la cuarta hora, se asoci con los sntomas actuales descritas. La tirotropina (TSH, sodio, potasio, alanina, aminotransferasa (ALT) y fosfatasa alcalinas: normales. Diagnostico: Hipoglicemia post prandial reactiva. Dieta que consta de comidas regulares, cantidades limitadas de hidratos de carbono refinados, y la ingestin de refrigerios entre comidas y al acostarse, dio lugar a la reduccin de los episodios de enfermedad sintomtica. Medicamentos: Ninguno CAT: 2 puntos por modificaciones en la dieta Valor de la deficiencia asignada: 2%. Basados en la historia y la dieta minima se da la clase 1, valor predeterminado 2. La CAT pertenece a la clase, por lo tanto el valor predeterminado inicialmente no sufre modificaciones. Comentarios: Con una dieta adecuada, no debe haber un impacto mnimo en sus AVDs. Si sus sntomas no hubieran sido controlados a pesar de la dieta, podra haber sido la clase 2.

10.3.8 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por alteracin de las Gnadas Adems de producir las hormonas sexuales de gnero-especficos que afectan fsica, sexual, el desarrollo y el comportamiento, las gnadas tambin producen tanto espermatozoides como vulos. La principal hormona de los testculos es la testosterona, mientras que la de los ovarios son los estrgenos y la progesterona. Adems de los efectos creados por el proceso normal de envejecimiento, la disfuncin de las gnadas puede ser causada por tumores, traumatismos, infecciones, quimioterapia, radiacin, enfermedad autoinmune, la cromatina XY anormal, y la extirpacin quirrgica. La funcin gonadal tambin puede variar con trastornos del eje hipotlamo hipofisiario. 10.3.8.1 Interpretacin de signos y sntomas: La pubertad precoz en los nios se acompaa de un rpido y precoz desarrollo somtico, una mayor tasa de maduracin y un crecimiento veloz, pero, paradjicamente, el resultado es corto porque se da un cierre temprano de las epfisis de los huesos largos, quedando con una estatura corta en la adultez. Tambin pueden ser consecuencia de diversos trastornos del sistema nervioso central, defectos enzimticos adrenales, tumores virilizantes o en ocasiones como una condicin familiar. La pubertad precoz en las nias tambin puede ser causada por diversos trastornos del sistema nervioso central, as como por tumores ovricos y suprarrenales. A menudo, la causa no se identifica. As como en los muchachos, la pubertad precoz en las nias se da con un precoz desarrollo somtico, una mayor tasa de maduracin y un crecimiento veloz, pero, paradjicamente, el resultado es corto porque se da un cierre temprano de las epfisis de los huesos largos, quedando con una estatura corta en la vida adulta. Algunos tumores de ovarios pueden ser causa de masculinizacin. Algunos defectos de la enzima y los tumores suprarrenales as como algunas neoplasias gonadales, pueden producir contraindicaciones de precocidad sexual. Algunas condiciones de los ovarios pueden producir periodos menstruales irregulares con sangrados abundantes y anemia. El sndrome de ovario poliqustico y algunos tipos de neoplasias de los ovarios pueden producir hirsutismo y virilizacin, adems anovulacin. Adicionalmente, el sndrome de ovario poliqustico esta asociado con sndrome metablico; estos efectos sistmicos pueden ser mitigados con agentes hipoglicemiantes va oral que incrementan la sensibilidad a la insulina. La hipofuncin testicular que ocurre antes de la adolescencia resulta en eunucoidismo, la cual esta acompaada con la disminucin de la funcin sexual, infertilidad y la imposibilidad de desarrollar o mantener las caractersticas sexuales secundarias. El crecimiento del cuerpo se extiende ms all de la edad habitual a causa de cierre de las epfisis retrasadas. Las personas con esta afeccin generalmente le falta resistencia y fuerza. La hipofuncin testicular que se produce, dan como resultados en la edad adulta en distintos grados de regresin de los caracteres sexuales secundarios, la funcin sexual, la fuerza y la resistencia y pueden estar acompaados por la infertilidad. La hipofuncin ovrica, dada antes de la adolescencia, se puede caracterizar por amenorrea primaria, anovulacin, pobre desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias, y el crecimiento acelerado de la edad habitual a causa de retraso en la maduracin del esqueleto. La menopausia es un suceso natural en las mujeres mayores, pero tambin puede resultar de la extirpacin quirrgica de los ovarios. Esto puede ir acompaado, entre otros, por sofocos, irritabilidad, fatiga, dolores de cabeza, dificultades cognitivas leves y disfuncin sexual.

10.3.8.2 Descripcin de los estudios clnicos: Loe estudios clnicos, entre otros, estn: 1) medicin en el plasma de gonadotropinas, prolactina, testosterona, estrgeno, progesterona, DHEA-S (sulfato de dehidroepiandrosterona), androstenediona y ocasionalmente 17-ketosterides en la orina.; 2) determinaciones radiogrfica de la edad sea en nios y adolescentes; 3) TAC o RNM de la pituitaria, corteza adrenal y ovarios; 4) Estudios de cromatina sexual y de los cromosomas; 5) biopsia testicular; 6) anlisis de semen; 7) citologa vaginal; 8) colposcopia y laparoscopia; 9)biopsia endometrial; 10) biopsia de ovario y 11) ultrasonido plvico en la mujer. 10.3.8.3 Criterios de Valoracin del dao corporal por alteracin de las Gnadas: Debe ponerse un cuidado al evaluar el sistema reproductivo de hombre de la mujer para evitar la duplicacin de la deficiencia, o que es ms importante, abusando de esta parte en el captulo de endocrino y las secciones del captulo renal que tiene que ver con los rganos sexuales. Estos pueden ser tratados en las secciones del sistema urinario y el reproductivo ya que estos tratan principalmente de los aspectos anatmicos de estos rganos. Este captulo trata principalmente de los aspectos hormonales del sistema reproductivo. La infertilidad, sin embargo, no se ha cubierto bien en guas anteriores. Puede ser causada por anomala anatmica o alteracin hormonal. Independientemente de la causa anatmica y hormonal, puede ser dao para los hombres y las mujeres. Al evaluar la deficiencia de infertilidad, de debe abordar la edad de la persona y el deseo que tenga la persona para reproducir. Los hombres pueden ser frtiles, aparentemente para siempre, sin embargo, su deseo de reproduccin no puede ser tan duradero. Esta situacin debe estar descrita en el historial clnico para designar la deficiencia antes de otorgar cualquier valor porcentual sobre la base de infertilidad. Las mujeres, por otra parte, tienen una expectativa limitada de la fertilidad, aunque con los avances mdicos en los ltimos aos, esta situacin se ha vuelto ms compleja que en el pasado. Con el uso adecuado de las hormonas exgenas y vulos almacenados, toda mujer de cualquier edad, siempre y cuando tenga un sistema de reproduccin intacta, puede pensar potencialmente de ser frtil. Estas situaciones, tanto en hombres como mujeres, son complejas y ms all del alcance y la capacidad del presente captulo. La Insuficiencia gonadal tambin est presente en aquellos individuos que presentan daos en su constitucin corporal (como se discuti anteriormente) que no sean las que provocan anomalas en la reproduccin. Estos pueden ser evaluados usando esta parte del captulo de Endocrinologa para estos tipos de condiciones que no podra ser de otra manera nominal o dirigida. La deficiencia dada por insuficiencia de hormonas gonadales es difcil de evaluar mediante el uso de frmulas similares a las encontradas en otros captulos de la medicina interna. As, el mtodo de colocar a un individuo en una clase determinada se basa en cuestiones que no hayan sido tratadas por otros sistemas y llegan al captulo de las deficiencias hormonales, como las causadas por el hbito corporal alterado y la infertilidad. La falta de tratamiento de la insuficiencia gonadal rara vez provoca patologa grave de inmediato, y muchos de los efectos a largo plazo pueden ser tratados directamente, as que el tratamiento no es "necesario". Si presenta sntomas leves que no afectan AVDs o la fertilidad, el tratamiento se considera como "recomendado" y, si hay signos fsicos (como la masculinizacin o feminizacin del hbito corporal) el tratamiento se clasifica como "altamente recomendado".

Nota: Lo problemas psicolgicos, deben ser valorados en los captulo de deficiencia por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental. La deficiencia de la clase 3 tiene en cuenta la edad de la persona y su deseo de permanecer reproductiva. Si esto conduce a un uso intermitente de medicamentos o procedimientos quirrgicos para lograr la fertilidad, estos son considerados como parte de la CAT. Este valor debe ser combinado con otros deterioros endocrinos que se encuentran bien en esta seccin o en otras secciones de este captulo. TABLA 10.13 Criterios de Valoracin del dao corporal por alteracin de las Gnadas
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 1% - 5%
(a)

Clase 2 6% - 10% 6 7 8 9 10 (A B C D E)

Clase 3 11% - 15% 11 12 13 14 15 (A B C D E )

1 3 5 (A B C)

Historial (b) clnico

Presencia de trastorno en las gnadas, determinado bioqumicamente ; asintomtico

No hay Con peso corporal anormalidades estatura anormales Hallazgos fsicas por debido a la alteracin fsicos trastorno hormonal gonadal (c) CAT 0 puntos 1-2 puntos 3 - 4 puntos > 5 puntos a): Si no hay hallazgos fsicos, los consideran como Clase1. b): Factor principal. c): CAT incluye el uso intermitente de medicamentos o procedimientos quirrgico debido a la infertilidad

Predeterminado Presencia de trastorno en las gnadas, determinado bioqumicamente; con sntomas leves y de acuerdo a estos se recomienda tratamiento. No hay anormalidades fsicas por trastorno gonadal

Predeterminado Presencia de trastorno en las gnadas, determinado bioqumicamente; con sntomas moderados secuelas fsicas con tratamiento recomendado. Hay anormalidades que conllevan a alteracin de los hbitos.

Predeterminado Presencia de trastorno en las gnadas, determinado bioqumicamente; con infertilidad por disfuncin hormonal.

EJEMPLOS EJEMPLO 10.18: Sindrome Turner (Clase 3 Deficiencia del 11 % al 15%) Persona: Mujer de 19 aos de edad Historia clnico: Desde la infancia ha sido una de las ms pequeas. Tiene amenorrea primaria y sin desarrollo de los senos. Sntomas Actuales: Falta de crecimiento a la altura prevista; ausencia de perodos menstruales Examen Fsico: Altura: 142 cm.; Peso: 46 kg; escaso vello pbico y axilar; desarrollo de los senos; estado Tanner 1, cuarto metacarpiano corto bilateral, cuello corto y ancho. Estudios clnicos: Hormona folculo estimulante: 84 IU/l (elevado: independientemente del tiempo, durante el ciclo); cariotipo 45, XO; Ultrasonido renal, EKG y hormona TSH: normales. Tratados con dosis de reemplazo de estrgeno y progesterona, despus de que las caractersticas sexuales secundarias se desarrollaron y presento menstruaciones. Diagnostico: Disgenesia gonadal (Sndrome de Turner) Medicamentos: Estradiol, oral durante los das 1 a 25 y progesterona durante los das 16 al 25. CAT: se asigna 2 puntos basado en el uso de estrgenos.

Valor de la deficiencia asignada: 12%. Clase 3, por los hallazgos fsicos encontrados, valor predeterminado de 13%. La estatura corta esta en clase 3, la deficiencia se incrementa al 14%. Sin embargo la CAT de 2 puntos, corresponde a la clase 2. Entonces se reduce la deficiencia al 12%. Este valor debe combinarse con los valores asignados en el sistema urinario y reproductivo, esto por tener ovarios no funcionales. Comentarios: Requiere monitoria continua del desarrollo sexual. Se tiene en cuenta que el estrgeno fue calificada como si no se tomara una vez al da, en lugar de 25 das de los 30, esto basado en la aproximacin. Por la medroxiprogesterona de depsito no se asignan puntos desde que se tom, en promedio, menos de una vez al da, durante el mes en promedio, a efectos de calificacin, el mes es de 28 das de duracin. 10.3.9 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por alteracin de las Glndulas Mamarias Las glndulas mamarias almacenan y secretan la leche. La ausencia de las glndulas mamarias no causa deficiencia en su totalidad en los hombres, pero si en la mujer premenopusica, al evitar la lactancia. En algunos trastornos endocrinos, puede haber galactorrea en mujeres y ginecomastia en hombres. La ginecomastia en hombres puede ir acompaada de galactorrea. La deficiencia ms significativa esta de las glndulas mamarias, asociada con los trastornos de carcter psicolgico debido a las alteraciones cosmticas y estas deben ser evaluadas en el captulo de deficiencia por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental. El valor de la deficiencia de la persona debido a alteraciones de las glndulas mamarias se produce en mujeres en edad frtil con una capacidad reducida o ausente de lactancia, en un individuo con galactorrea suficiente para exigir el uso de almohadillas absorbentes, y en un varn con ginecomastia dolorosa que interfiera con el rendimiento de AVDs. La deficiencia de la mama tambin se ve en una persona que ha sufrido una desfiguracin o bien por la eliminacin de una parte o la totalidad de 1 o ambos senos. Esta deformacin puede ser adquirida ya sea de forma traumtica o quirrgica. La deficiencia cosmtica de los senos como fuente de deficiencia debe estar asociada con una alteracin de la mama debido a estos mecanismos. Las alteraciones cosmticas no causadas por trauma o las no derivadas de un tratamiento no son tasables. Con el advenimiento de las diversas formas de procedimientos de ciruga plstica de las mamas, muchos de los resultados quirrgicos vistos en el pasado pueden ser mitigados, cualquier ndice de deficiencia se debe posponer hasta que la persona est en el mximo manejo de rehabilitacin cosmtica, cuando la persona esta estable y no va ms all de la intervencin quirrgica planificada. La clasificacin de la deficiencia para la lactancia inadecuada es apropiada slo para los individuos que son capaces y deseosos de un futuro embarazo. La CAT no es un problema importante en la deficiencia mamario. Las anomalas cosmticas estn valoradas entre el 1% y el 5% de deficiencia y se pueden evaluar para ambos sexos. El nmero real se basa en la gravedad de la anomala esttica, porque ms que una deficiencia menor cumple los criterios de examen fsico para la clase 2 y los resultados en la eleccin de la calificacin ms alta para la clase 1 (5%). Cada mama debe se evaluada de forma independiente. Como se aplica en todas las alteraciones endocrinolgicas, la deficiencia mamaria final. Por lo tanto, un mximo de deficiencia del 9% puede ser evaluada sobre la base de la desfiguracin. La incapacidad de lactancia y los problemas asociados con la galactorrea se aplican a ambos pechos al mismo tiempo. A diferencia de los problemas estticos, cada mama es

valorada de forma independiente. Por lo tanto, hay una calificacin mxima de 3% de deficiencia para la persona con alguno de estos problemas. La incapacidad de lactancia es un problema que slo afecta a las mujeres en edad reproductiva que son capaces de embarazo. La galactorrea se aplica a ambos sexos. Consultar la tabla respectiva. La deficiencia por mastectoma est reservada para las mujeres e incluye el impacto psicolgico de la prdida. Cualquier deformidad esttica en un hombre, expresado como un problema psicolgico, se evala usando el captulo correspondiente a la deficiencia por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental y slo se puede dar una deficiencia adicional del 3%. No hay puntos de PBI cuando son evaluados por ciruga de mama primario, ya que estos puntos se incorporan a las valoraciones de las distintas categoras citadas anteriormente. Tabla 10.14
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%)

Criterios para la evaluacin de las deficiencias por alteraciones de las Glndulas Mamarias.
Clase 0 0 Clase 1 1% - 5% 1 3 5 (A B C) Clase 2
(a)

10% - 15% 10 15 (A B )

Predeterminado Historia de problemas de Historia de mastectoma no lactancia, galactorrea, o de susceptible de correccin desfiguracin del seno; no cosmtica y / o ciruga Historial es necesario tratamiento. reconstructiva. (b) clnico La desfiguracin se aplica a cada seno por separado, los resultados se combinan. Ninguno La lactancia puede o no Ambos senos extirpados Hallazgos estar presente; presenta una quirrgicamente o deformidad fsicos desfiguracin menor en uno esttica severa con ninguna o ambos senos. capacidad de lactancia. a): Los incrementos cosmticos y por el impacto psicolgico de mastectoma de una vs. ambas mamas son relativamente pequeas. La mastectoma de 1 mama tiene una deficiencia del 10%, y si son de ambas mamas, la deficiencia es del 15% b): Factor principal. Asintomtico; Glndula mamaria estticamente restaurado

EJEMPLOS EJEMPLO 10.19: Microadenoma De La Glndula Pituitaria (Clase 1 Deficiencia del 1 % al 5%). Persona: Mujer de 32 aos de edad Historia clnico: Historia de 1 ao de galactorrea, no toma medicamentos Sntomas Actuales: Ciclos menstruales irregulares y galactorrea profusa, que requiere de almohadillas absorbentes. Toma va oral 0,5 mg de cabergolina dos veces a la semana, asociada a la normalizacin de los niveles de prolactina y a la funcin menstrual. Examen Fsico: Fcilmente notable la secrecin mamaria lechosa; tiroides normal a la palpacin. Examen normal despus de la medicacin usada. Estudios clnicos: Prolactina en suero: 120 microg/L (normal 3,8-23,2 microg/L [5217 pmol/L; normal 168-1030 pmol/L]); TSH. 1,2 mLU/L mlU/L; BUN: 5,7 MMOL/l (16 MG/Dl); fosfatasa alcalinas: 0,58 micro kat/l (35iu/l). Diagnostico: Microadenoma de la pituitaria con produccin de prolactina. Medicamentos: Cabergolina, va oral dos veces a la semana, niveles de prolactina es de 5 Mg/L (222 pmol/L).

Valor de la deficiencia asignada: 1%. Basado en la historia de lactancia y la necesidad de tratamiento se asigna la clase 1. Valor predeterminado de 3%. No hay una desfiguracin de las mamas, por lo tanto, los hallazgos fsicos son clase1, que conduce a una calificacin de 1%. Comentarios: Mientras este asintomtica, esta mujer debe ser objeto de seguimiento para abordar algunos problemas: la reduccin del tumor seguido de restauracin/bioqumicas, cambios en los medicamentos para los embarazos esperados, y la posibilidad de recurrencia del tumor con efecto de masa posible (como en su quiasma ptico). Todos estos seran evaluados por separado y combinados. EJEMPLO 10 - 20: Cncer de mama (Clase 2 Deficiencia del 10% al 15%). Persona: Mujer de 52 aos de edad Historia clnico: Historia de cncer de mama a la edad de 48 aos, mastectoma radical izquierda y vaciamiento axilar ganglionar. Metstasis regionales y no se encontraron otros signos de enfermedad metastsica. Recibi radioterapia adyuvante. Ahora, libre de la enfermedad durante 4 aos. Toma tamoxifeno una vez al da. Rechaza la opcin de la ciruga reconstructiva de mama. Sntomas Actuales: Hinchazn del brazo izquierdo con disestesias. Examen Fsico: Mastectoma radical izquierda. Linfedema del brazo izquierdo. Disestesia a nivel de todo el brazo al tacto. Estudios clnicos: Normal; receptor de estrgenos tumorales: positivos. Diagnostico: Historia de cncer de la mama con metstasis nodal. Linfedema residual debido a la diseccin de los ganglios axilares. Disestesia debido al Linfedema. Medicamentos: Tomaxifeno una vez al da Valor de la deficiencia asignada: 10% Basado en el historial clnico de mastectoma izquierda, se asigna la clase 2. El Linfedema post mastectoma debe ser valorado en el captulo cardiovascular. Luego combinar las deficiencias. 10.3.10 Criterios para la evaluacin de las deficiencias por Enfermedad Metablica sea La enfermedad metablica de los huesos normalmente no suele resultar en una deficiencia a menos que haya fractura, dolor, deformidad, o atrapamiento de un nervio perifrico. El hiperparatiroidismo, hipogonadismo, el exceso de glucocorticoides, el hipertiroidismo, la deficiencia nutricional, y ciertos medicamentos, pueden causar osteoporosis que es reversible con tratamiento, y estos son discutidos en otros captulos, como son el mieloma mltiple y otras neoplasias malignas. El tratamiento de la osteodistrofia renal puede ser un gran xito, pero incluso despus del trasplante renal, la enfermedad de los huesos puede persistir. Para prevenir la progresiva deficiencia esqueltica, puede ser necesario emplear un tratamiento continuo de la osteoporosis primaria, hipogonadismo, la enfermedad de Paget, y la vitamina D-osteomalacia resistente. Puede resultar de raquitismo una deformidad permanente, fracturas osteoporticas, y osteognesis imperfecta. La enfermedad metablica de los huesos es normalmente asintomtica a menos que ocurra una complicacin, como fracturas o importantes desordenes en el metabolismo del calcio, que conducen a sntomas neurolgicos o enfermedad renal. Los estudios clnicos incluyen (1) Energa dual por absorciometra de rayos x (DEXA) (2) Marcadores bioqumicos como fosfatasa alcalina, osteocalcina, y los enlaces cruzados del colgeno. (3) excrecin urinaria de Calcio, (4) radiografa y escenografa de hueso, y (5) biopsia de hueso.

La deficiencia de toda la persona debe ser considerada sobre la base de la historia clnica y los hallazgos en las pruebas de diagnstico objetivo (T score). La CAT vara enormemente segn las preferencias de la persona y puede ser mnima. Debido a las amplias variaciones en la dosis (de una vez al da a una vez al ao), los puntos de la CAT son intrnsecamente incorporados en el rgimen que encuentra en la tabla. Tabla 10.15
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%)

Criterios para la evaluacin de las deficiencias por Enfermedad Metablica sea

Clase 0 0 Clase 1 1% - 3% 1 2 3 (A B C) Clase 2 4% - 5% 4 5 (A B )
(a)

Predeterminado Historia de Historia de osteoporosis; Historial osteoporosis; no requiere tratamiento. (b) clnico requiere tratamiento. Antecedentes de Antecedentes de Pruebas densitometra sea densitometra sea objetivas anormal. Los resultados anormal. Los resultados actuales > -1 actuales < -1 pero < - 2 a): Si estn ambos criterios use 5% y si esta un solo criterio use 4% b): Factor principal

Historia de osteoporosis; refractaria al tratamiento. Densitometra sea anormal. Los resultados actuales < - 2

EJEMPLO EJEMPLO 10.21: Enfermedad Metablica sea (Clase 1 Deficiencia del 1% al 3%). Persona: Mujer de 62 aos Historia: Veinte aos de postmenopausia, nunca uso terapia de reemplazo hormonal debido a un fuerte historial familiar de cncer de mama. No historia de fracturas en aos recientes. Sntomas Actuales: Asintomtico. Examen Fsico: Normal. Sin prdida de peso Estudios clnicos: Densitometra sea por DEXA: Lumbar T score de -2.32 SD; Cadera 2.64 SD. TSH, PTH, hemograma completo, BUN, Cortisol en la maana y en la noche, excrecin urinaria de calcio: Normal. Tratamiento fue iniciado con Alendronato / semanal. Diagnostico: Osteoporosis secundaria a Hipogonadismo. Valor de la Deficiencia asignado: 3%. Se establece la clase I, basado en historia de osteoporosis que requiere tratamiento y no ha demostrado ser resistente al tratamiento. La prueba objetiva es consistente con la clase 2. Se asigna el valor mximo de la clase 1, que es del 3%. Esto se combina con alteraciones del sistema hormonal y de otros rganos, como el dao del esqueleto que podra dar como resultado una fractura vertebral por compresin. Comentario: La densidad sea debera mejorar y el riesgo de fractura debe disminuir con el uso continuo de alendronato. Ejemplo 10.22: Hiperparatirodismo (continuacin del ejemplo10-6) Persona: hombre de 38 aos Historia: Consecuencia del diagnostico de hiperparatiroidismo primario, la exploracin del cuello no revel la presencia de adenoma de paratiroides, el tratamiento consinti en remover 3 1/2 de glndula paratiroides. Sntomas actuales: fatiga persistente, nauseas leves, poliuria y nicturia.

Examen fsico: Normal. Estudios clnicos. Calcio srico: 3.50 mmol/L (14.0mg/dL), fsforo: 0,65 mmol/L (2.0 mg/dl); PHT por ensayo inmunorradiometrico: 232 ng/L (normal 10-65 ng/L) {220 pg/mL; normal, 10 a 65 pg/mL}; excrecin de calcio urinario: 190 mg/24 horas. Hemograma completo, BUN, y electrolitos: normal distinta de la depresin leve de bicarbonato en 19 mmol/L (19 meq/L). Ultrasonografia y sestamibi (Prueba de imaginologa que se usa para encontrar glndulas paratiroideas hiperactivas) y el TAC no revelaron la presencia de tejido paratiroideo en cuello o el pecho. Los valores de la densitometra sea demostr Tscore de -1,8 en la columna lumbar y - 1,42 en la cadera. Diagnostico: Hiperparatiroidismo primario. Medicamentos: bifosfonato va oral una vez a la semana. Valor de deficiencia asignada: 10%. Corresponde a la Clase 1, valor predeterminado del 2%., esto basado en historia de osteoporosis que requiri tratamiento. Sin embargo, su caso no fue refractario al tratamiento, ni era grave. Su puntuacin T score fue mayor a -2, concordando con la clase 1. Por consiguiente, se mantiene en el grado medio de clase 1 que es del 2%. Esto puede disminuir un 1% con el tratamiento continuado. El final de deficiencia endocrinolgica por enfermedad sea metablica es del 2%, adicionalmente se le suma la deficiencia del 8% correspondiente a la anormalidad paratiroidea, para un valor final de deficiencia del presente caso del 10%. Ejemplo 10.23 Enfermedad sea metablica (Clase 2 Deficiencia del 4 al 5%). Persona: mujer de 65 aos. Historia: Menopausia quirrgica prematura a la edad de 35 aos, seguida de terapia con estrgenos durante 5 aos. Se diagnostica osteoporosis hace 5 aos por una densitometra sea con T score en la columna lumbar de -32. Comenz un rgimen de alendronato una vez a la semana, va oral y calcio, diario, va oral. Sntomas actuales: Dolor de espalda. Examen fsico: cifosis leve, otro negativo Estudios clnicos: Los rayos X mostraron una compresin de nuevas fracturas osteoporticas de T7 y T8. Estudio de densitometra sea mostro T score de -2.3 SD y radio T score de -1.9 SD. Calcio srico, fosfatasa alcalina, TSH, 25 hidroxivitamina D, y electroforesis de protenas en suero todo normal. Diagnostico: Osteoporosis con presentacin de nueva fractura mientras recibe Bifosfonatos. Medicamentos: Alendronato suspendido y cambia tratamiento a inyeccin subcutnea diaria de teriparatida por dos aos. Contino con calcio una vez al da y Vitamina D diaria ambos va oral. Valor de deficiencia asignado: 5%. Se asigna la clase 2 basado en una historia de osteoporosis que es refractaria y severa. Sus resultados tambin son consistentes con la clase 2, que conduce a 5%, la ms alta calificacin de deficiencia de esta clase. Esto se combina con otros hormonal y/o deficiencia de rganos sistmicos, tales como la deficiencia del esqueleto, debido a sus fracturas vertebrales por compresin.

CAPITULO 11 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE NARIZ, GARGANTA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS (Olfato y gusto, odo, habla) Autores: MD. Cristian Alonso Ramrez MD. Hermes Rodolfo Surez Vega Estructura del captulo: Deficiencias por alteracin del sistema auditivo y vestibular. 11.1 Objetivo 11.2 Principios de Evaluacin y Definiciones 11.2.1 Valoracin de prdida de Agudeza auditiva: Criterio audiometra. 11.2.2 Valoracin de Enfermedades Vestibulares 11.3 Principios de Evaluacin. 11.4 Procedimientos Generales 11.4.1 Deficiencia por agudeza auditiva. 11.4.2 Evaluacin del Tinnitus. 11.4.3 Calificacin de la Deficiencia por Enfermedades Vestibulares 11.6 Bibliografa Deficiencias por alteraciones de nariz, garganta y estructuras relacionadas. 11.7 Objetivo 11.8 Gusto 11.8.1. Funciones 11.8.2 Principios de evaluacin 11.9. Olfato 11.9.1. Funciones 11.9.2 Principios de evaluacin 11.10 Voz y el habla 11.10.1 Objetivo 11.10.2 Principios de evaluacin 11.10.3 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por alteraciones de la voz y/ el habla. 11.10.4 Metodologa para la determinacin del grado dentro de una clase de deterioro o deficiencia 11.11 Respiracin 11.11.1 Objetivo 11.11.2 Funciones 11.11.3 Principios de evaluacin 11.11.4 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por alteraciones de las vas respiratorias altas. 11.11.5. Metodologa para la determinacin del grado dentro de una clase de deterioro o deficiencia 11.12 Bibliografa ndice de Tablas Tabla 11.1 Deficiencia Monoaural Tabla 11.2 Deficiencia Binaural. Tabla 11.3 Conversin entre deficiencia Binaural a Deficiencia Global. Tabla 11.4 Deficiencia por Enfermedades Vestibulares.

Tabla 11.5 Tabla 11.6 Tabla 11.7 Tabla 11.8 Tabla 11.9 Tabla 11.10

Deficiencias globales por alteracin en las funciones del gusto Deficiencias globales por alteracin en las funciones del olfato. ndice de Incapacidad Vocal abreviado (VHI-10) Escala segn valoracin global del VHI -10 abreviado. Deficiencia Global Por Alteraciones En La Voz Y El Habla. Deficiencia Global por alteraciones de las vas respiratorias altas.

11.1 OBJETIVO. Proveer los criterios para la evaluacin de la deficiencia anatmica y funcional permanente del sistema auditivo- vestibular, y su funcin sensorial (audicin y equilibrio). Este capitulo evala las prdidas de la audicin conductivas, neurosensoriales, mixtas o centrales, de diversa etiologa entre otras la exposicin a ruido, a medicamentos ototxicos, sustancias ambientales ototxicas, enfermedades de la infancia (meningitis, rubola, rubola congnita entre otras), prdidas hereditarias, presbiacusias, meningitis, tumores, infecciones y traumas encefalocrananos. En relacin con la perdida de origen central de etiologas como la esclerosis mltiple, trauma, tumores cerebrales entre otras, no son contempladas para la calificacin en este captulo sino en el capitulo correspondiente a dichas patologas. Adicionalmente, no se valorar el desempeo auditivo comunicativo, socio-ocupacional y profesional ya que estos estn contemplados en los libros 2 y 3. 11.2 PRINCIPIOS DE EVALUACIN Y DEFINICIONES. Se evaluaran en este captulo las prdidas de la capacidad auditiva y de enfermedades vestibulares, los factores a considerar para la evaluacin y ponderacin de la deficiencia en los dos casos son los siguientes, estos sern determinados por su etiologa, estado actual, luego de los procesos de rehabilitacin: 11.2.1 Valoracin de prdida por alteraciones del sistema auditivo: Criterio 1. Audiometra: La agudeza auditiva se entiende como la capacidad que tienen los odos para captar los sonidos. El odo humano percibe un rango de frecuencia entre 20 y 20.000 Hz, la medicin de la audicin de tonos puros es realizada con el audimetro. Se deben realizar las mediciones de 250, 500,1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 y 8.000 Hz. La medicin de la conduccin area evala el estado del odo externo, medio e interno, la cclea, el nervio acstico y la corteza cerebral. La conduccin sea mide la funcin neurosensorial ms directamente. La audiometra tonal es una prueba audiomtrica que busca registrar los umbrales de audicin de una persona mediante la presentacin al mismo de tonos puros a diferentes intensidades y frecuencias. Es una prueba subjetiva que depende del evaluado. Los protocolos del entrenamiento requerido y la toma de la audiometra tonal y su reporte han sido definidos y los vigentes para Colombia son los aprobados por la Asociacin Colombiana de Fonoaudiologa y Terapia del Lenguaje (ACFTL) y Audiologa (ASOAUDIO), (Manual de Procedimientos para la Prctica de Fonoaudiologa), disponible en la Asociacin 6.

11.2.2 Valoracin de las alteraciones del sistema vestibular: Criterio 1. Historial clnico Factor Clave: a) Sntomas y tratamiento, Actividades de la Vida Diaria Criterio 2. Examen fsico o hallazgos fsicos: a) Exploracin de la marcha. b) Test de Romberg Criterio 3. Estudios clnicos o resultados de pruebas objetivas: a) Test de Balance. b) Electronistagmografa Videonistagmografa c) Posturografa Dinmica Computarizada. d) Respuesta Evocada Vestibular e) RMN Cerebral 11.3 Principios de Evaluacin. La sensibilidad auditiva puede ser evaluada con o sin audfonos, implante coclear u otros, no obstante, para los efectos de la evaluacin de la deficiencia se debe realizar sin ninguno de los aparatos anteriormente mencionados, lo anterior debido a que proporciona una falsa impresin sobre la agudeza auditiva, as como tambin la falsa sensacin de no necesitar medidas de control sobre el factor de riesgo o la conservacin de la audicin. Igualmente la medicin de la prdida auditiva, se realiza una vez se ha alcanzado la mxima rehabilitacin. La valoracin del odo incluye la presencia de sntomas y signos, la presencia de tinnitus u otorrea es subjetiva y por ende corresponde a los reportes individuales del paciente, pero no puede ser medida objetivamente. La prdida permanente de la agudeza auditiva, corresponde a una disminucin mayor al rango normal para adultos jvenes o nios saludables. En caso de existir deficiencia de otros de los rganos contemplados en este captulo, si no existe traslapo de la prdida funcional, se debern calcular por separado y combinar las deficiencias de cada uno. 11.4 Procedimientos Generales. 11.4.1 Deficiencia por agudeza auditiva. Evaluacin de la agudeza auditiva, se realiza midiendo cada uno de los odos por separado y los dos odos juntos mediante la audiometra, se debern realizar tres audiometras separadas cada una por lo menos una semana, y teniendo en cuenta las recomendaciones de reposo auditivo de por lo menos 12 horas, este reposo no se puede reemplazar con la utilizacin de elementos de proteccin personal. El porcentaje de deficiencia de la audicin binaural se realiza con base en la severidad de la prdida de la audicin que causa los cambios en la funcin del sistema auditivo-vestibular. No se debe realizar ajuste por presbiacusia en el clculo de la deficiencia, esto es debido a que el clculo de la deficiencia refleja la secuela sin importar la causa, y esta resultara en una deficiencia menor que subestimara la verdadera magnitud de la prdida. 11.4.1.1 Metodologa de calificacin: Se realizarn los siguientes pasos:

Primero: Evale cada odo por separado con una audiometra para tonos puros de 500, 1.000, 2.000 y 3.000, 4000 y 6000 Hz hallando el umbral auditivo en dB para cada odo. Para los valores extremos se aplican las siguientes reglas: a. Si el nivel de audicin en una frecuencia especfica es mayor de 100 dB, se debe tomar como 100 dB. b. Si el nivel de audicin para una frecuencia especifica tiene un valor negativo, debe tomarse como 0 dB. Segundo: Sume los valores de audicin en dB de las seis frecuencias para cada odo por separado, de las tres audiometras. Tercero: Para la deficiencia monoaural, se toma el valor de suma y se lleva a la tabla 11.1 para determinar el % de deficiencia de cada odo. Cuarto: Para la deficiencia binaural se toman los valores obtenidos en la sumatoria del punto 2, y se llevan a la tabla 11.2, el peor odo, es decir la sumatoria de mayor valor se localiza en el eje vertical y la sumatoria del mejor odo, es decir el valor menor, se localiza en el eje horizontal, el valor de la deficiencia binaural es el encontrado en el cruce de los dos valores en la tabla 11.2. Quinto: El valor de deficiencia binaural se llevan a la tabla 11.3 para convertirlos en deficiencia global. Estas tablas son adecuadas para valorar la prdida auditiva en adultos que han adquirido habilidades del lenguaje. La evidencia sugiere que la adquisicin del lenguaje por nios que no tienen habilidades de lenguaje puede retrasarse cuando el promedio de agudeza auditiva esta entre 15 a 25 dB, por lo tanto se evala la prdida de la agudeza auditiva y los problemas de adquisicin del lenguaje se evaluaran en el aparte de habla y voz. La calificacin de la deficiencia de la agudeza auditiva no evala la discapacidad para el trabajo, pero si para mirar la deficiencia en las actividades de la vida diaria. Potenciales evocados de estado estable que incluye todas las frecuencias: en los casos de simulacin se puede utilizar y realizar la calificacin con base en los hallazgos del examen, acompaado del potencial evocado de latencia corta para definir la lesin. Prdida monoaural: Si la sumatoria de la intensidad en las cuatro frecuencias de un odo es de 100 dB (es decir 25dB cada uno) o menor se le asigna una deficiencia de 0% por considerar que no tiene dificultades en las actividades de la vida diaria (ver tabla 11.1). Por el contrario si la sumatoria es mayor o igual a 91,7dB se le asigna un 100% de deficiencia por considerar que ha perdido la habilidad de realizar las actividades diarias correspondientes a la audicin como entender el habla. Para cada decibel por encima de 25 dB para prdida de la audicin se le asigna un 1,5% de prdida, por lo cual una perdida de 67 dB por encima de 25 dB genera el 100% de perdida. Para calcular la prdida binaural cuando solamente un odo muestra dao, asigne al odo sin dao 0% en la formula de calculo de deficiencia binaural (mejor odo). Tambin se puede utilizar la tabla 11.2 (que utiliza la formula de calculo de la perdida binaural) y luego aplique la tabla 11.3 para convertir de deficiencia binaural a deficiencia global. 11.4.2 Evaluacin del Tinnitus. El Tinnitus no es una enfermedad sino un sntoma de una enfermedad o una lesin, es muy comn. Lo ms importante en relacin con la deficiencia es que es un sntoma y por ende es subjetivo, por lo cual es difcil verificarlo y ms an evaluar las consecuencias que tiene sobre las actividades de la vida diaria, sin embargo si el tinitus interfiere con actividades como el sueo, la lectura, otras tareas que requieren concentracin y el

bienestar emocional, puede sumarse del 1% al 5% dependiendo de la gravedad de la interferencia, a la deficiencia auditiva. No existe ninguna herramienta homologada para valorar el tinnitus, as como tampoco aceptada de manera amplia por todos las agrupaciones de especialistas por lo cual la forma de valoracin es dada por el especialista. La clasificacin de la Terapia de reentrenamiento en tinnitus de la Universidad de Texas, lo valora en cuatro grados con un cuestionario y solo el grado 4 sera el valorable por su interferencia en las AVD Grado 1: 1.5% Grado 2: 3%, G3: 4%, G4: 5%. Es combinado. Se recomienda valoracin por otorrinolaringlogo y audilogo y determinar si es central o perifrico

11.4.3 Calificacin de la Deficiencia por Enfermedades Vestibulares 11.4.3.1 Metodologa para calificacin: Primero: Elija segn el factor clave (Historial clnico) la clase que corresponde al individuo, Segundo: Por defecto se elige la clase de la mitad es decir el literal c, este es un nmero discreto y no un rango. Tercero: De acuerdo con la clasificacin que realiza del estado del paciente para los hallazgos del estado fsico determine la clase correspondiente, moviendo dentro de la clase a la derecha para incrementar si la clase determinada es mayor. Si se mueve un espacio se mueve a la posicin d y si son dos clases por encima de la clase asignada por el factor clave, se mueve dos espacios a la posicin e. De la misma manera se puede realizar el procedimiento si la clase elegida es inferior, caso en el cual las posiciones sern hacia la izquierda a o b. Cuarto: repita el mismo procedimiento del paso anterior para los exmenes de diagnstico, pero partiendo de la posicin del paso anterior. Quinto: No se podr cambiar la clase elegida mediante el factor clave. 11.4.3.2 Equilibrio. El equilibrio o la orientacin en el espacio es mantenida por mecanismos cinticos, vestibulares y visuales. Cuando las deficiencias de equilibrio se originen en cualquier sistema diferente de los anteriores, deber evaluarse en dicho sistema, por ejemplo deficiencia debida al sistema nervioso, al cardiovascular o al visual. Los tres sistemas regulatorios vestibular, ocular (visual) y quinestsico (propioceptivo) estn relacionados en el reflejo oculovestibular. La evaluacin de la deficiencia puede remitirnos a cualquiera de los tres, pero para los efectos de este capitulo se tomar en cuenta solo lo debido al sistema vestibular. El mareo al igual que la sordera y el tinnitus son subjetivos, la etiologa puede obedecer a alteraciones en la informacin aferente que proviene del sistema vestibular, los ojos, los msculos del cuello, las terminales nerviosas propioceptivas y el cerebelo, pero tambin puede obedecer a que el cerebro este interpretndolas de manera aberrante. Los desordenes del equilibrio, para efectos de este manual han sido clasificados en, primero vrtigo (entendido como la sensacin de rotacin de los objetos o del sujeto alrededor del individuo en cualquier plano), segunda mareo sin la sensacin de rotacin y tercero anormalidades en la estabilidad de la postura y/o balance de pie con o sin vrtigo. Los exmenes que se pueden usar entre otros son Electronistagmografa, irrigacin calrica, test rotatorios y posicionales, posturografa dinmica, Test de Romberg o tandem

Romberg y estudios de imagenologa cerebral, los cuales deben estar relacionados con la historia clnica y los hallazgos del examen fsico. Test de Balance: Por ser el sistema de balance extremadamente complicado an se encuentran en desarrollo mltiples pruebas que permitan su evaluacin integral, en la actualidad se utilizan ENG Electronistagmografa y la posturografa dinmica computarizada, los potenciales evocados vestibulares an est en investigacin. La ENG es una tcnica para registrar los movimientos de los ojos y el nistagmo inducido y espontneo, permite la medicin del movimiento de los ojos con los ojos abiertos y cerrados, as mismo permite la cuantificacin de la fase lenta y rpida del movimiento, el tiempo de duracin entre otros. Se recomienda el uso de electrodos horizontales y verticales. La videonistagmografia (VNG) tambin se puede utilizar, ella utiliza una cmara infrarroja para detectar los movimientos de los ojos en vez de electrodos, debe ser practicada por el especialista y aplica una multiplicidad de test amplia (test de irrigacin, nistagmo espontneo u optoquintico, test Dix Hallpike, test posicional y test de irrigacin) que son de interpretacin difcil y compleja. La posturografa dinmica usa una computadora y permite un ambiente visual y una plataforma para realizar cambios en la postura corporal, altera cualquiera de los dos y permite evaluar la respuesta corporal a los mismos, es til para distinguir entre las formas orgnicas e inorgnicas de desequilibrio. Utiliza 6 test que combinan la evaluacin de los movimientos de coordinacin y los movimientos de la plataforma. Otras pruebas comportamentales son: Test de Romberg, y Hallpike (pendiente incluir definiciones). Los potenciales evocados vestibulares, evalan el tallo cerebral, pero no se han utilizado clnicamente. Tabla 11.1. Deficiencia Monoaural
Sumatoria de umbrales auditivos 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200 205 % 0 1,9 3,8 5,6 7,5 9,4 11,3 13,1 15,0 16,9 18,8 20,7 22,5 24,4 26,3 28,2 30,0 31,9 33,8 35,7 37,6 39,4 Sumatoria de umbrales auditivos 240 245 250 255 260 265 270 275 280 285 290 295 300 305 310 315 320 325 330 335 340 345 % 52,6 54,5 56,3 58,2 60,1 62,0 63,8 65,7 67,6 69,5 71,4 73,2 75,1 77,0 78,9 80,7 82,6 84,5 86,4 88,3 90,1 92,0

210 215 220 225 230 235

41,3 43,2 45,1 46,9 48,8 50,7

350 355 360 365 Mayor de 370

93,9 95,8 97,6 99,5 100,0

Tabla 11.2. Deficiencia Binaural.

Tabla 11.3 Conversin entre deficiencia Binaural a Deficiencia Global.

% de deficiencia Binaural 0 - 1.4 1.5 - 4.2 4.3 - 7.1 7.2 - 9.9 10 - 12.8 12.9 - 15.17 15.8 - 18.5 18.6 - 21.4 21.5 - 24.2 24.3 - 27.1 27.2 - 29.9 30 - 32.8 32.9 - 35.7 35.8 - 38.5 38.6 - 41.4 41.5 - 44.2 44.3 - 47.1 47.2 - 49.9 50 - 52.8 52.9 - 55.7 55.8 - 58.5 58.6 - 61.4 61.5 - 64.2 64.3 - 67.1 67.2 - 69.9 70 - 72.8 72.9 - 75.7 75.8 - 78.5 78.6 - 81.4 81.5 - 84.2 84.3 - 87.1 87.2 - 89.9 90 - 92.8 92.9 - 95.7 95.8 - 98.5 98.6 - 100 % de deficiencia Global 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Tabla 11.4 Deficiencia por Enfermedades Vestibulares.

CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA Clase 0 0 1 GRADO DE SEVERIDAD (%) Sntomas y tratamiento Sntomas o signos de desequilibrio vestibular presentes sin presencia de hallazgos objetivos A Clase 1 1% al 9% 3 B 5 C 7 D 9 E 11 A Clase 2 11% al 27% 15 B 19 C 23 D 27 E 30 A Clase 3 30% al 42% 33 B 36 C 39 D 42 E 45 A Clase 4 45% al 58% 48 B 51 C
b

54 D

58 E

Sntomas o signos de Sntomas o signos de Sntomas o signos de Sntomas o signos de desequilibrio vestibular desequilibrio vestibular desequilibrio vestibular desequilibrio vestibular consistentes con consistentes con consistentes con consistentes con hallazgos objetivos. hallazgos objetivos. hallazgos objetivos. hallazgos objetivos.

Historial b clnico

Actividades de la Vida Diaria

Examen fsico o hallazgos fsicos

No hallazgos confirmables.

Requiere asistencia para las actividades complejas (ejemplo: montar en cicla, algunos tipos de actividades relacionadas con el trabajo como uso de andamios) No hay hallazgos confirmables ni marcha levemente anormal, ni Romberg ni otros hallazgos. Hallazgos anormales como Nistagmo posicional o por respuesta calrica anormal. Puede ser anormal.

No pueden realizarse Sntomas o signos de No pueden realizarse AVD sin asistencia, desequilibrio vestibular AVD sin asistencia, excepto las consistentes con excepto las de auto actividades simples hallazgos objetivos. cuidado que no (ejemplo: labores requieren caseras, caminar y deambulacin. montarse en un Y vehculo conducido por Necesita otra persona). confinamiento en casa. Marcha inestable y Dificultad para caminar Dificultad para caminar Romberg anormal. sin asistencia. o mantenerse de pie sin asistencia.

Estudios clnicos o resultados de pruebas c objetivas

ENG VNG

Hallazgos diagnsticos no confirmados

Hallazgos anormales como Nistagmo posicional o por respuesta calrica anormal.

Hallazgos moderadamente anormales como Nistagmo posicional o por respuesta calrica anormal.

Hallazgos severamente anormales como Nistagmo posicional o por respuesta calrica anormal.

Electrococleografia

Anormales Signos del SNC o Anormal SWAY

Anormales o Anormal o

Anormal y Anormal o

Anormal y Anormal y Severas anormalidades en todas las 6 condiciones que fueron examinadas con la porcin organizacional sensorial. Anormalidades presentes

Test sensorial anormal Test sensorial anormal Pueden estar Pueden estar presentes. presentes. Posturografa dinmica

RMN Cerebral

Anormalidades presentes

11.6 BIBLIOGRAFA. 7. Manual de Normas de Evaluacin y Calificacin del Grado de Invalidez (MANECGI) Bolivia, 2009 (con base en el trabajo de consultora de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md.). 8. Normas para la Evaluacin y Calificacin del Grado de Discapacidad de los afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones Resolucin No. 81-02 Repblica Dominicana. (con base en el trabajo de consultora de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md. Para 3SSrl) 9. Guides to the evaluacin of permanent Impairment (guas para la evaluacin del impedimento permanente) fifth Edition (5ta edicin) American Medical Association AMA (Asociacin Medica Americana), 2002. 10. Guides to the evaluacin of permanent Impairment (guas para la evaluacin del impedimento permanente) Sixth Edition (6ta edicin) American Medical Association AMA (Asociacin Medica Americana), 2002 11. DHHS (NIOSH) Publication No. 98-126. Criteria for a recommended standard Occupational Noise Exposures. Revised criteria 1998. 12. GUIA DE ATENCION INTEGRAL BASADA EN LA EVIDENCIA PARA HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL POR RUIDO EN EL LUGAR DE TRABAJO (GATIHNIR) Ministerio de la Proteccin Social, Repblica de Colombia, Direccin General de Riesgos Profesionales

DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DE NARIZ, GARGANTA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS

11.7 Objetivo. Proveer los criterios clnicos para la evaluacin de la deficiencia dada por la anormalidad prdida parcial total de la estructura o de la funcin permanente y definitiva relacionada con el olfato y el gusto, entendindose como la percepcin de las cualidades del olor y el sabor. Excluye: La patologa neoplsica. Los distintos olores son ms numerosos que los sabores. El sentido subjetivo del gusto durante el acto de comer combina el gusto y el olfato. Por eso, los alimentos pierden algo de sabor cuando una persona est resfriada y no puede oler. La alteracin del gusto y olfato puede ser causada por el virus, tumores, traumatismos, o la exposicin a contaminantes

11.8 Gusto 11.8.1. Funciones: El gusto es detectado por las papilas gustativas situadas en la superficie de la lengua. Los aromas son detectados por receptores olfatorios situados en la parte superior de la nariz. El sentido del gusto es relativamente simple; distingue solamente lo dulce, lo agrio, lo salado y lo amargo. 11.8.2 Principios de evaluacin. La prdida bilateral total de uno u otro sentido del gusto del olfato son potencialmente preocupantes, especialmente cuando hay una prdida de olfato, al dificultar la deteccin de gases txicos y otros peligros. En el pasado, las evaluaciones del sabor y el olor haban dependido totalmente de la respuesta subjetiva. Sin embargo, hay pruebas disponibles ms sofisticadas para el gusto y el olor, capaces de identificar las respuestas tpicas orgnicas y no orgnicas. 11.8.2.1 Factores clnicos a considerar para la evaluacin y ponderacin de la deficiencia: Se debe verificar el diagnostico clnico dado por las especialidades mdicas tratantes segn patologa de base antecedentes clnicos, su evolucin y antecedentes patolgicos, en especial los trastornos olfativos primarios, enfermedades metablicas, toxicidad a medicamentos; y trastornos de las vas gustativas (ejemplo, enfermedades del sentido del gusto; enfermedades del nervio facial; enfermedades del nervios glosofarngeo; y enfermedades del Tronco cerebral). La prdida parcial o total del gusto y del olfato puede ser una discapacidad ms grave para las personas en ciertas industrias, como las relacionadas con la alimentacin y la fragancia. Sin embargo, estos factores no se reflejan en el ndice de discapacidad, se centran en AVD. Slo en raras ocasiones la prdida completa de los sentidos, el olfato y el gusto est estrechamente relacionada con el rendimiento de un individuo en la ejecucin en las actividades de la vida diaria -AVD-. Por esta razn, los valores descritos en la tabla corresponden en forma global, por deterioro de estas funciones TABLA 11.5 Deficiencias globales por alteracin en las funciones del gusto

Deficiencia del GUSTO Ageusia Hipogeusia

Porcentaje Deficiencia 3,0 1,5

11.9 Olfato. 11.9.1. Funciones: En la parte superior de la cavidad nasal se encuentran pequeas clulas receptoras. Estas clulas tienen proyecciones, filamentos semejantes a las pestaas (cilios), que se extienden hacia abajo dentro de la cavidad nasal, y fibras nerviosas, que se extienden hacia arriba hasta el bulbo olfatorio, una protuberancia que se encuentra en el extremo final de cada nervio olfatorio. Los nervios olfatorios (nervios del olfato) llegan directamente hasta el cerebro. Incluye: Alteraciones en las funciones olfativas; deficiencias tales como anosmia o disosmia (disminucin del olfato) 11.9.2 Principios de Evaluacin. Se debe verificar el diagnstico dado por las especialidades mdicas tratantes segn patologa de base antecedentes clnicos entre otras enfermedades del nervio olfatorio; enfermedades de los senos paranasales; Infecciones virales del tracto respiratorio; trauma crneo cerebral; otros traumas nasales; hbito de fumar; y otras condiciones. Las alteraciones del sentido del olfato-gusto que oscilen de prdida total la disminucin de las mismas. Tabla 11.6 Deficiencias globales por alteracin en las funciones del olfato.
Deficiencia del OLFATO Anosmia Disosmia Porcentaje Deficiencia 3,0 1,5

11.10 Voz y el Habla 11.10.1. Objetivo: Proveer los criterios para la evaluacin del dao funcional estructural parcial total tales como glosectoma, laringectoma o estenosis cicatricial de la laringe y/ dems estructuras que intervengan, dando por resultado una prdida parcial total de la produccin de la voz por sus medios normales y sus consecuencias. Evaluar la prdida funcional u orgnica del lenguaje. Se cuantificar el deterioro deficiencia de la afona, disfona, ronquera, hipernasalidad y hiponasalidad, enunciacin, articulacin de fonemas; disartria espstica, atxica y flcida, anartria, tartamudez, verborrea, balbuceo, bradilalia y taquilalia. Incluye: alteracin en las funciones de produccin y calidad de la voz; funciones de fonacin, tono, volumen y otras cualidades de la voz; deficiencias tales como afona, disfona, ronquera, hipernasalidad e hiponasalidad. Excluye: Neoplasias 11.10.2 Principios de evaluacin. Desde finales de la dcada de 1970, la ciencia de la voz y el habla han evolucionado como subespecialidades en el campo de la otorrinolaringologa - ciruga de cabeza y cuello para el estudio y manejo de patologa del habla y del lenguaje. La tecnologa y estndares de la prctica permiten ahora la consideracin adecuada de dos aspectos de la comunicacin verbal.

La voz se refiere a la produccin del sonido de una calidad determinada, normalmente usando las cuerdas vocales verdaderas. El habla se refiere a la configuracin de los sonidos en palabras inteligibles. La gravedad de la insuficiencia del lenguaje es intuitivamente obvio: si una persona no puede hablar de manera inteligible, la comunicacin verbal es extremadamente difcil imposible en el hogar, en el lugar de trabajo y en los contextos sociales. Sin embargo, los trastornos de la voz han sido subestimados durante un tiempo y su importancia no se evidencia de inmediato. Sin embargo, si se produce un trastorno en la voz, ronquera, disfona, fatiga de voz, disminucin del volumen de voz u otros trastornos similares, un individuo puede ser incapaz de ser escuchado en presencia de ruido de fondo, incluso presenta dificultades para hacerse entender en conversaciones telefnicas prolongadas. La comunicacin se debe realizar en tonos muy altos con los miembros de la familia y los amigos, siendo particularmente difcil y frustrante para todos los involucrados. Diversas condiciones pueden causar trastornos de la voz o trastornos del habla. En pocas palabras, la voz y las dificultades del habla se pueden deber a una lesin o trauma en el cerebro, la cara, el cuello o el trax, a exposicin a irritantes, a eventos cerebrovasculares, por mal uso de la voz, por cncer factores psicgenos, entre otras causas. En este captulo, el lenguaje se define como la capacidad de producir las seales de voz que pueden ser escuchadas, entendidas y sostenidas durante un perodo de tiempo til. El habla debe permitir la comunicacin efectiva en el desarrollo de las actividades de la vida diaria-AVD. Este captulo no considera en primer lugar las causas y caractersticas del habla anormal. Ms bien, considera la dificultad impedimento del individuo en la capacidad para el uso del habla por s mismo para hacerse entender durante la ejecucin de las AVD. La evaluacin del habla se refiere a la produccin de la voz y del lenguaje articulado y no al contenido o la estructura de lenguaje que usa la persona en la comunicacin. Sobre la base de estos supuestos, el problema principal es la estimacin de la capacidad para el uso de lenguaje oral o la medicin de hacer uso de la palabra. Esta seccin considera tambin el habla esofgica. Actualmente no hay una sola prueba de evaluacin aceptable que permita valorar objetivamente los grados de deterioro debido a la gran variedad de trastornos del habla. Es as que se evala mediante exmenes que integren la (1) audibilidad, (2) inteligibilidad y (3) la eficiencia funcional de la palabra, tal como se define a continuacin en esta seccin sobre los criterios sugeridos para la determinacin de la deficiencia por trastornos de la voz y/o trastornos del lenguaje. Otros atributos definidos en la expresin, tales como la calidad de la voz, el tono y variaciones meldicas, se evalan dentro del contexto de una de las tres principales caractersticas antes mencionadas. El trmino de voz que se utiliza en esta seccin, se refiere a la produccin de sonidos audibles por la vibracin de las cuerdas vocales verdaderas de la laringe. La voz o fonacin, es el generador de la palabra, la formacin de los sonidos con palabras inteligibles. La generacin de sonidos fisiolgicos alternativos, dados por las cuerdas vocales falsas o el esfago, no se considera especficamente aqu, en su lugar puede funcionar la oscilacin normal de las cuerdas vocales, y esta situacin no se opone a la utilizacin de los mtodos para determinar el deterioro establecido en este captulo. Esta seccin no considera en primer lugar las causas de los trastornos de la voz. Ms bien, reconoce que los trastornos de la voz pueden presentar sntomas como el volumen anormal (fatiga en la voz, debilidad, o la intensidad de sonido), el control anormal (tono y/o variacin meldica), y/o calidad anormal (voz ronca, dureza, y / o afona). Estos sntomas

indican un funcionamiento anormal en el mecanismo de fonacin que contribuye al deterioro de la palabra. En este momento, no hay una sola prueba aceptable que demuestre una medicin objetiva del grado de deterioro asociado a la gran variedad de trastornos de la voz. Se tienen pruebas reconocidas como adecuadas y tiles como laringoscopia, acstica de la voz, estrobo laringoscopia, anlisis de la funcin de fonacin y electromiografa larngea. 11.10.2.1. Evaluacin clnica: La evaluacin clnica se empieza con una historia completa, que incluye preguntas sobre las necesidades vocales del paciente, los hbitos, los patrones de uso de la voz, los problemas antes del inicio de la enfermedad, tiempo y causa aparente de la disfuncin de la voz y del habla. Indagar y corroborar por las clases de evaluaciones e intervenciones que ha requerido para mejorar la funcin de voz. Tambin es importante preguntar por irritantes que hubiesen afectado en gran medida la voz. No slo los irritantes de la mucosa y la toxicidad por inhalacin pueden afectar la voz, sino tambin las sustancias que reducen la funcin pulmonar o la funcin neurolgica (incluyendo sustancias neurotxicas como metales pesados). La historia completa debe incluir informacin sobre casi todo el cuerpo (enfermedades endocrinas, reumatolgicas, gastroenterolgicas, ortopdicas, psiquitricas y otros) que pueden tener una relacin causal con los problemas de la voz. El examen fsico incluye una evaluacin a fondo de las estructuras de la cabeza y cuello y la evaluacin de otras. Debe hacerse una valoracin completa y minuciosa sobre la voz y el habla. Para el objetivo de este captulo, se supone que la evaluacin de la voz y el habla implican una evaluacin del contenido de lenguaje o de la estructura lingstica. En la actualidad, no existe una nica medida universalmente aceptada para cuantificar la funcin de la voz o del habla. Por lo tanto, el nivel de la prctica requiere el uso de una batera de pruebas. La evaluacin de la voz requiere de la visualizacin de la laringe para la bsqueda de la causa mdica especfica para la disfuncin de la misma. La evaluacin de la calidad de la voz, rango de frecuencia, rango de intensidad, resistencia, funcin pulmonar, y funcin de la laringe se pueden realizar fcilmente y a bajo costo. Los valores normativos de estas evaluaciones se han establecido en la literatura y se discuten en otro lugar. Las tcnicas ms sofisticadas para cuantificar la funcin de voz (espectrografa, la inversin del filtro, etc.) pueden ser tiles para algunos casos seleccionados. La evaluacin de movimiento lento de la vibracin de las cuerdas vocales mediante estrovideolaringoscopa (procedimiento realizado por primera vez hace ms de 100 aos), vdeo de alta velocidad, o videquimografa son a menudo de necesidad mdica para establecer un diagnstico preciso. Los estudios de imagen como la resonancia magntica (RNM), tomografa computarizada (TAC) o la tomografa por emisin de positrones (TEP); anlisis de sangre, exmenes neurolgicos y evaluacin del habla-lenguaje son importantes para determinar la causa y la gravedad de un trastorno del habla. La determinacin debe basarse en evaluaciones objetivas y subjetivas de la voz y el habla, en los informes relacionados de acuerdo al rendimiento del paciente en la vida cotidiana y, en algunos casos, se utilizan instrumentos validados como el "Voice Handicap Index Indice de Incapacidad vocal (VHI) (1), y en los resultados de pruebas de lecturas de pasajes textos, las que deben realizar a una distancia aproximada de 2 metros, entre el examinador y el examinado. 11.10.3 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por alteraciones de la Voz y/ el habla.

Para valorar las deficiencias por alteraciones de la voz y/o del habla, se deben tener en cuenta la audibilidad del paciente, la inteligibilidad y la eficiencia funcional, definidas as: Audibilidad: permite al paciente a ser escuchado por encima de un ruido de fondo. Por lo general, refleja la condicin de la voz. La Inteligibilidad se basa en la capacidad de articular y de vincular las unidades de fontica de la palabra con la precisin suficiente para ser comprendido. La Eficiencia Funcional se basa en la capacidad de producir una cantidad suficiente rpida de hablar y de mantener este ritmo durante un perodo de tiempo suficiente que permita la comunicacin til. Para la determinacin de la deficiencia del deterioro y para un mayor anlisis con mas profundidad de las patologas que comprometen la voz y el habla y su impacto sobre la salud fsica, emocional y funcional, se aplica el instrumento ndice de Incapacidad Vocal (en adelante VHI), en especial el VHI 10 abreviado (10 preguntas- ver tabla 11.7). Esto por no presentar una mayor diferencia y de gran utilidad con el instrumento VHI-30 (30 preguntas), segn estudios de validacin. (2) El VHI 10 abreviado consta de un cuestionario de 10 preguntas que incluyen los dominios funcional, fsico y emocional, as como una valoracin global, con una escala que oscila entre leve, moderada, severa y grave (ver tabla 11.8). La anterior se aplica mediante las afirmaciones dadas por los pacientes al describir las situaciones vividas con su voz y los efectos en la ejecucin de las actividades de la vida diaria, la que se puede ir corroborando durante la entrevista y segn la experiencia del evaluador. Se seala el valor de acuerdo a la respuesta dada por el paciente: 0 = Nunca 1 = Casi nunca 2 = A veces 3 = Casi siempre 4 = Siempre. Tabla 11.7
Criterios de Funcionamiento

ndice de Incapacidad Vocal abreviado (VHI-10)

Preguntas Nunca 0 Casi nunca 1 Escalas A veces 2 Casi siempre 3 Siempre 4

Funcional1 Funcional2 Funcional 8 Funcional 9

Funcional 10 Fsico 3 Fsico 5 Fsico 6 Emocional 4 Emocional 6

La gente le oye con dificultad debido a su voz La gente no le entiende en sitios ruidosos Los problemas con la voz alteran su vida personal y social Se siente desplazado de las conversaciones reuniones por su voz Su problema con la voz afecta al rendimiento laboral La gente le pregunta: qu le pasa con la voz? Siente que necesito tensionar la garganta para producir la voz La calidad de su voz es impredecible Su voz le molesta Su voz le hace sentir cierta discapacidad

Tabla 11.8 Escala segn valoracin global del VHI -10 abreviado.
Escala Puntaje obtenido VIH 10 abreviado

Leve Moderada Severa Grave

Igual menor de 10 puntos Entre 11 y 20 puntos Entre 21 y 30 puntos Entre 31 y 40 puntos

11.10.4. Metodologa para la determinacin del grado dentro de una clase de deterioro o deficiencia. Este captulo emplea tablas de valoracin de deficiencias (ver tabla 11.9) que incluyen la clase a la cual pertenece la deficiencia (clase) y el grado de severidad (grado) dentro de cada clase. Al evaluar la deficiencia se debe considerar la Mejora Mdica Mxima (MMI sigla en ingls de Maximum Medical Improvement) alcanzada. Sumado a esto y como se ha indicado en el captulo 2 en otros captulos, la asignacin de la clase, se basa en el factor principal determinante de la deficiencia factor principal, que se define en las tablas de valoracin en cada estructura u rgano. Para este captulo de la Voz y el Habla, Los CRITERIOS DE FUNCIONAMIENTO DE LA VOZ / HABLA, que integran la audibilidad, la inteligibilidad y la eficiencia funcional, son el factor principal. Al aplicar la tabla 11.9, el mdico laboral debe determinar estos criterios y ubicarlos en la clase correspondiente y asignar el valor predeterminado correspondiente al valor medio grado por defecto. Por ejemplo para la clase 3 debe corresponder el grado B, con valor del 24%. La audibilidad, la inteligibilidad y la eficiencia funcional, ubican la clase de acuerdo a la que est ms comprometida. Por ejemplo, una persona en particular con problemas de la voz y/o problemas del habla, presenta: audibilidad (clase 1); inteligibilidad (clase 3) y eficiencia funcional (clase 2), entonces se asigna la clase correspondiente a la inteligibilidad, es decir a la clase 3. Para usar la tabla 11.9. Se deben seguir los siguientes pasos: a) Se analizan los CRITERIOS DE FUNCIONAMIENTO DE LA VOZ / HABLA factor principal-, para asignar la clase de deficiencia. Se elige la clase correspondiente, de acuerdo a la ms comprometida de los 3 indicadores clnicos de la ejecucin del habla: audibilidad, inteligibilidad o eficiencia funcional. b) De esta clase se asigna el valor inicial predeterminado, correspondiente al valor numrico del medio la misma, se disminuye aumenta este valor, si las PRUEBAS OBJETIVAS se encuentran en una clase mayor menor de la elegida inicialmente. c) Si despus del paso 2, no han alcanzado el valor ms alto dentro de la clase se analiza el factor modulador, y si este est dentro de la misma clase ya establecida, entonces el valor predeterminado debe ascender dentro de esta clase, es decir se toma el de mayor valor.

Tabla 11.9: Deficiencia Global Por Alteraciones En La Voz Y El Habla.

Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 2% - 10% 2 6 10 (A B C ) Clase 2 12% - 18% 12 15 18 (A B C ) Clase 3 20% -28% 20 24 28 (A B C ) Clase 4 30%-35% 30 33 35 (A B C )

CRITERIOS DE FUNCIONAMIENTO DE LA VOZ / (b) (c) HABLA

Audibilidad. La persona produce voz de una intensidad suficiente para la mayora de las necesidades del habla cotidiana, aunque a veces puede requerir un esfuerzo y, en ocasiones puede ir ms all de la capacidad individual. Inteligibilidad. La persona puede realizar la mayora de los actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana, pero en ocasiones se le puede pedir que repita y puede ser difcil o imposible producir algunas unidades fonticas. Eficiencia

Predetermina Audibilidad. La persona produce una voz con intensidad suficiente para atender la mayora de las necesidades del habla cotidiana y suele hacerse escuchar en condiciones normales, sin embargo, pueden tener dificultades para hacerse or en lugares ruidosos - tales como estaciones de automviles, autobuses, en lugares pblicos restaurantes. Inteligibilidad. Puede realizar muchos actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana y ser entendido por un extrao, pero puede tener numerosas inexactitudes y dificultades para articular o imposibilidad de producir algunas unidades fonticas. Eficiencia funcional. Puede satisfacer la mayora de las demandas de la articulacin y la fonacin para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y

Predetermina Audibilidad. El puede producir una voz con intensidad suficiente para atender algunas de las necesidades del habla cotidiana, como una conversacin cercana, sin embargo, tiene considerables dificultades a distancia o en lugares ruidosos - tales como estaciones de automviles, autobuses, en lugares pblicos restaurantes Porque la voz se cansa fcilmente y es inaudible despus de unos segundos. Inteligibilidad. Puede realizar muchos actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana y normalmente puede conversar con familiares y amigos, pero puede ser entendido por extraos con dificultad y con frecuencia se le puede pedir que repita lo expresado. Eficiencia funcional. El paciente puede satisfacer la

Predetermina Audibilidad. Puede producir habla con intensidad suficiente para atender algunas necesidades del habla cotidiana, pero que apenas puede ser odo por un oyente cercano o por telfono y puede ser capaz de hablar al odio, pero sin voz ms alta. Inteligibilidad. Puede realizar algunos actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana, puede producir algunas unidades fonticas, y producir unas pocas palabras como los nombres de los miembros de la familia, pero es ininteligible en otros contextos. Eficiencia funcional. Pueden satisfacer a algunas demandas de la articulacin y la fonacin para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad (como una sola palabra o frases cortas),

Predetermina Audibilidad. No puede producir habla con intensidad suficiente para atender algunas necesidades del habla cotidiana. Inteligibilidad No puede realizar actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana. Eficiencia funcional. No puede satisfacer las demandas de la articulacin y la fonacin para las necesidades del habla cotidiana con la velocidad y facilidad adecuadas

funcional. La persona puede satisfacer la mayora de las demandas de la articulacin y la fonacin para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad, pero en ocasiones puede dudar o hablar despacio.

facilidad, pero a veces habla con dificultad y el habla puede ser discontinua, interrumpida, vacilante, o lento.

mayora de las demandas de la articulacin y la fonacin para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad, pero a veces slo puede sostener una conversacin continua por breves perodos, dando la impresin de que se cansa con facilidad.

pero no puede mantener el flujo verbal, el habla es dificultosa, y el ritmo es excesivamente lento.

No

se

requiere.

Laringoestroboscopia, PRUEBAS laringoscopia, la OBJETIVAS pruebas de voz / (a) habla y VHI debe ser normal casi normales a): El ndice de Incapacidad Vocal (VHI) b): FACTOR PRINCIPAL c): El examen fsico de la voz y la palabra, y pruebas de confrontacin, deben ser coherentes con las descripciones clnicas para cada clasificacin.

Laringoestroboscopia, la pruebas de voz / habla y (a) VHI son leves.

Laringoestroboscopia, la pruebas de voz / habla y (a) VHI son moderada

Laringoestroboscopia, la pruebas de voz / habla y (a) VHI son severas

Laringoestroboscopia, la pruebas de voz / (a) habla y VHI son graves

EJEMPLOS EJEMPLO 11.18: Dificultades de la Voz por Hemorragias Recurrentes en las Cuerdas Vocales Persona: Mujer de 40 aos de edad Historial Clnico: Educadora a nivel secundaria de canto; un ao antes presento aparicin repentina de disfona Se hace diagnostico de hemorragia de las cuerdas vocales desarrollo masas en las cuerdas vocales secundarias a hemorragia. Reflujo gastroesofgico. Cinco cirugas repetidas para las masas de las cuerdas vocales. Intento de reduccin quirrgica de las cicatrices de las cuerdas vocales mediante implante de grasa en las cuerdas vocales. Sntomas actuales: Voz ronca voz; tono baja; sequedad de boca; goteo retronasal. Por hemorragia de las cuerdas vocales no puede realizar prcticas de canto o realizarse como profesora. La audibilidad a veces un problema en entornos ruidosos Examen fsico: La voz es ligeramente ronca y suave, un poco entrecortada. La audibilidad ocasionalmente es un problema en entornos ruidosos. A la estrobo video laringoscopia se observa quiste post hemorrgica en la cuerda vocal izquierda con cicatriz leve y en la derecha presenta masas a la izquierda de las cuerdas vocales presenta cicatriz leve. Estudios clnicos: En la fonacin presenta mximo flujo de aire de conduccin con leve disminucin en el tiempo. Diagnostico: Cicatriz en las cuerdas vocales por hemorragias recurrentes de las cuerdas vocales. Enfermedad por reflujo gastroesofgico controlada intermitentemente. Obesidad. Incapacidad para recuperar la voz de canto que haba antes de la lesin en las cuerdas vocales. Alteracin y disminucin de la propia imagen. Valor de la deficiencia asignada: 6%. Se asigna en la clase 1 por los resultados de la audibilidad. Las pruebas objetivas tambin corresponden a la clase 1. La inteligibilidad y la eficiencia funcional corresponden a la clase 0. La clase final es la 1, con valor predeterminado del 6%. Comentarios: Temor de que no pueda continuar como educadora. Cambio traumtico en la autoimagen. Renunci a las prcticas de canto, continua impartiendo conocimientos tericos donde requiere el mnimo uso de la voz. La voz es ahora de una intensidad suficiente para las necesidades de habla cotidiana. EJEMPLO 11.19: Dificultades De La Voz Persona: Hombre de 28 aos de edad. Historial Clnico: Cantante y compositor de Rock-and-roll; presento nuevamente dificultades en la voz, mientras grababa lbumes desde hace 1 ao. Haba estado cantando y componiendo durante 10 aos sin problema en las cuerdas vocales. Disminucin del volumen de la voz, disfona, ronquera mientras cantaba. Se hace diagnostico de plipos en la cuerda vocal izquierda. Realizan extirpacin quirrgica de estas lesiones. Recibe tratamiento para el reflujo laringofarngeo con el tratamiento mdico habitual. Sntomas actuales: Disfona, ronquera, prdida de fuerza y volumen de la voz. La voz es peor en la maana, con frecuente aclaramiento de la garganta y sensacin de nudo en la garganta. Examen fsico: Por Neurolaringologa y estrobo video laringoscopia se observan masas en la cuerda vocal, en la cuerda vocal izquierda presenta cicatriz post reseccin de los plipos, adems presenta laringitis por reflujo. El exceso de tensin en la mandbula y la lengua, ronquera, disminucin de la amplitud vocal cuando canta. Estudios clnicos: EMG larngea: 20% de disminucin de la funcin del nervio larngeo superior la izquierda.; anormalidades en el electroglottograma (EGG); pruebas que muestran flujo de aire disminuido.

Diagnostico: masa persistente de las cuerdas vocales, parlisis del nervio larngeo superior, enfermedad de reflujo laringoesofgico. Valor de la deficiencia asignada: 10%. Se encuentra en la clase 1 por los resultados de audibilidad, particularmente comprometida en la maana. Valor predeterminado del 6%. Las pruebas objetivas se encuentran en la categora de severidad, de la clase 4. Esto hace que se aumenta al mximo grado de la clase, siendo una calificacin final del 10%. Comentarios: El paciente no est contento con su progreso vocal y esta totalmente incapacitado como cantante profesional a causa de esta enfermedad profesional. EJEMPLO 11.20: Dificultades de la Voz por Cicatrices y Leucoplaquia Persona: Hombre de 40 aos de edad Historial Clnico: Historia de 22 aos de trabajar en la reconstruccin del automviles. Sinusitis recurrente y ronquera progresiva durante 2 aos. Su voz empeoro despus de reseccin de plipos en las cuerdas vocales por la leucoplasia. Otros antecedentes estn la septoplastia y enfermedad de los senos paranasales. Habla 14 horas al da en ambiente ruidoso. Motivo por el cual debe hablar en voz alta o gritar con frecuencia. Regularmente expuestas a humos de los coches, el amianto, y los aerosoles. No fuma. Rara vez consume bebidas alcohlicas. Sntomas actuales: Ronquera constante. Dificultad para hablar y dolor por la tarde, con frecuencia se aclara la garganta. Se queja de sensacin de bulto en la garganta. Examen fsico: Por estrobo video laringoscopia se observa leucoplasia en la cuerda vocal izquierda y rigidez de vibracin secundaria a la cicatriz. Eritema y edema de la glotis en coherencia con el reflujo gastroesofgico. Tcnica de habla inadecuada y disfona con importante tensin muscular. Estudios clnicos: EMG larngea: parlisis del nervio larngeo superior y disfona con tensin muscular. No hay pruebas de dao en la unin neuromuscular. En las pruebas de Voz /habla moderadamente grave por presentar disminucin de la intensidad, de la frecuencia y disminucin del tiempo de la fonacin. Diagnostico: Cicatriz en las cuerdas vocales, leucoplasia (hiperqueratosis), disfona con tensin muscular, y enfermedad de reflujo gastroesofgico. Valor de la deficiencia asignada: 18%. Pertenece a la clase 2, basado en los resultados de audibilidad, inteligibilidad y eficiencia funcional que pertenecen clase 2, Valor predeterminado grado B, es decir 15%. Las pruebas objetivas son de clase 3, por lo tanto, la calificacin asciende al grado C, quedando finalmente con el 18%. Comentarios: Requiere biopsia de la leucoplasia. La ronquera es causada por la cicatriz, por la lesin permanente dejada por la ciruga. EJEMPLO 11.21: Dificultades De La Voz Por Cicatrices En Las Cuerdas Vocales. Persona: Hombre de 38 aos de edad Historial Clnico: Trabajo en industria de caucho, plstico y de productos qumicos durante 20 aos. Sufri lesiones por inhalacin de alta exposicin a humos y cloruro de vinilo por mal funcionamiento del reactor. Un ao despus realizan micro laringoscopia y extirpacin bilateral de plipos en las cuerdas vocales, mejorando su voz. Un mes despus se reintegro al trabajo, se expuso a vapores de amoniaco. De Inmediato presento disnea sbita y ronquera severa. Requiri de una segunda micro laringoscopia y polipectomia de las cuerdas vocales. Queda afnico. Tres das despus se reintegra al trabajo. Ha requerido de 2 cirugas en las cuerdas vocales desde la lesin inicial. Sometidos a terapia psicolgica por problemas relacionados con el estrs derivado de los problemas de voz. Dejo de fumar.

Sntomas actuales: Presenta deterioro de la voz despus de su uso despus de cualquier exposicin a humos, perfumes o de solventes orgnicos, ronquera asociada a la falta de aire, sensacin crnica de una bola en la garganta. Examen fsico: La voz es spera, ronca, ligeramente velada, y forzada. Por estrobo video laringoscopia se observa cicatrizacin bilateral de las cuerdas vocales, disminucin del pliegue de la mucosa con irregularidades e hipervascularidad. La voz se fatiga rpidamente y se dificulta escucharla con ruido de fondo. Estudios clnicos: Severas alteraciones en las pruebas de voz/habla, en zonas de ruido, al presentar fuertes anomalas en la calidad y velocidad de la voz con disfona por alteracin del flujo de aire en las vas respiratorias. Diagnostico: Lesin en la mucosa de las cuerdas vocales secundaria a inhalacin de humos, inicialmente cloruro de vinilo. Hiperreactividad de las vas respiratorias que causa disfona y disnea. Valor de la deficiencia asignada: 18%. Basado en los resultados de audibilidad, inteligibilidad y la eficiencia funcional que se encuentran en la clase 2. Valor predeterminado del 15%. Los test objetivos muestran alteraciones severas que corresponde a la clase 3; esto hace que ascienda un grado del valor predeterminado, con un resultado final del 18%. EJEMPLO 11.22: Dificultades De La Voz Por Parlisis Bilateral De Las Cuerdas Vocales: Persona: Hombre de 40 aos de edad Historial Clnico: Sufri accidente de trnsito hace 20 aos. Politrauma con TEC severo incluyendo fracturas de clavcula, hombro y manos. Estuvo en coma durante 8 semanas. Traqueotoma y gastrostoma 3 das despus del accidente. Hemiparesia izquierda, dficits cognitivos, prdida de memoria, y "cambios de personalidad". Finalizo terapia ocupacional, terapia fsica y del habla y rehabilitacin cognitiva. Sntomas actuales: No se le puede odo por telfono, no puede mantener una conversacin sostenida, no puede levantar la voz por encima de un suave susurro. Examen fsico: Presenta una voz extremadamente suave y entrecortada. Detiene el patrn de expresin. Frases cortas. Slo pueden contar hasta 8 a la vez. Ha mejorado de la debilidad facial, disfagia y tos crnica. La estrobo video laringoscopia presenta inmovilidad bilateral de las cuerdas vocales, con vas respiratorias estrechas. Estudios clnicos: EMG larngea: parlisis bilateral de las cuerdas vocales. Presenta muchas veces fonacin corta. Todas las medidas acsticas: muy anormales. Diagnostico: Parlisis bilateral de las cuerdas vocales. Valor de la deficiencia asignada: 28%. Basada en los resultados de audibilidad, se da la clase 3, con un valor predeterminado del 24%. Los test objetivos corresponden a la clase 4, al final se da el 28%. Por ser el mayor valor de la clase. Comentarios: Sometido a terapia conservadora de voz. No se puede or en la oficina o en cualquier establecimiento con ruido de fondo. El habla es poco fluida y se detiene (a menudo es interpretado por otros como un dficit intelectual). No puede utilizar el telfono. No puede sostener una conversacin. Es poco probable que nunca recupere la voz que tena antes del accidente de trnsito. Requiere atencin mdica continua (no slo para voz) y varios procedimientos quirrgicos para la mejora la voz larngea. Es propenso a la neumona por aspiracin secundaria a la parlisis de las cuerdas vocales. Requiere tratamiento de voz y el uso dispositivos de asistencia. Se deben combinar con otras deficiencias, debido a otros impedimentos para as determinar la deficiencia de la persona integralmente.

EJEMPLO 11.23: Dificultades De La Voz Por Cncer Larngeo Y Laringectomia Persona: Hombre de 50 aos de edad Historial Clnico: Presento un tumor grande endolarngeo sin obstruccin de va area. Ronquera durante 1 ao. Reseccin amplia de la masa. Disfagia con prdida de peso 4,5 kg (10 lb) en 2 meses. Historia de tabaquismo (40 a 50 paquetes al ao). Bebedor moderado de alcohol. Realizan laringectoma total con diseccin radical del cuello y escisin de fstula cutnea maligna de laringe. La ciruga fue seguida de radioterapia. Realizaron 4 dilataciones esofgicas y revisiones de estoma para adaptacin de prtesis Blom-Singer despus de laringectoma y radioterapia. Por gran hinchazn submentoniana realizan extraccin completa dental y alveoloplastia. Fuma a travs de traqueostoma. Come bien, el peso es estable. Prcticamente no tiene familia para que le ayuden en su cuidado. Sntomas actuales: No puede hablar. No puede desarrollar el habla esofgica o electrolaringea. Sigue siendo totalmente afnico. Examen fsico: No hay evidencia de cncer. Tiene una cicatriz muy densa y profunda en la musculatura del cuello. Estoma parece epitelizado y abierto Estudios clnicos: Cuatro dilataciones esofgicas. Estoma permanece abierta, pero no ha sido capaz de adaptarse a la prtesis Blom-Singer. Diagnostico: Cncer larngeo; laringectoma Valor de la deficiencia asignada: 35%. Basados en los resultados de audibilidad, inteligibilidad y eficiencia funcional, todas corresponden a la clase 4. El valor predeterminado es del 33%. Las pruebas objetivas pertenecen a la clase 4. Lo que aumenta la calificacin predeterminada al grado inmediatamente superior, es decir un 35%. Comentarios: Alteracin de la auto-imagen secundaria a la desfiguracin por el cncer, la ciruga radical del cuello y la traqueotoma. No habla con el dispositivo de ayuda SingerBlom o por medios alternativos. Carece de motivacin y destreza para usar los dispositivos de asistencia debido al abuso crnico de alcohol. 11.11 Respiracin. 11.11.1 Objetivo. Proveer los criterios para la evaluacin de la deficiencia funcional estructural que compromete la va area superior causando una disfuncin de las vas respiratorias altas Incluye: alteracin en las funciones respiratorias altas dadas por alteracin de las cuerdas vocales, parcial, como congestin o estenosis, o completa, como la oclusin estenosis farngea, parlisis cuerda vocal, estenosis larngea o estenosis traqueal; reflujo esofgico, irritantes ambientales y alrgenos. Excluye: Neoplasias y apnea de sueo. 11.11.2 Funciones: La respiracin puede ser definida como el acto o funcin de respirar. Esto es, el acto por el cual el aire es inspirado y expirado por los pulmones. El mecanismo respiratorio incluye los pulmones y el paso del aire; este ltimo incluye las fosas nasales, cavidades nasales, boca, faringe, laringe, trquea y bronquios. 11.11.3 Principios de evaluacin: El defecto ms comnmente encontrado es la obstruccin de la va area superior, el cual puede ser parcial, como congestin o estenosis, o completa, como la oclusin. La obstruccin y otros defectos de paso del aire se evidencian con la disnea (dificultad para respirar) y apnea de sueo, este ltimo es tratado en el capitulo cinco y puede estar relacionada con la obstruccin funcional la va area superior.

11.9.3.1. Evaluacin clnica: Para la rinitis, la rinorrea, condiciones alrgicas y enfermedades relacionadas es difcil establecer una causa. Sin embargo, la exposicin a alrgenos o irritantes puede producir estos sntomas, y es posible que estos sntomas persistan para siempre en una persona despus que ha sido retirada de ese ambiente causal. La rinitis alrgica puede estar relacionada con el trabajo, por ejemplo en veterinarios, cuidadores de animales, trabajadores de la salud, manipuladores de granos, agricultores, trabajadores al aire libre, en el entorno a industrias y otras personas expuestas a los alrgenos en el aire. En la mayora de los casos, la congestin nasal y la rinorrea leves no son problemas de salud graves. Sin embargo, en el caso de alrgenos ocupacionales, la rinitis con frecuencia precede al desarrollo de asma o el asma puede ocurrir al mismo tiempo. La nueva aparicin o empeoramiento de la rinitis en los trabajadores expuestos a los alrgenos ocupacionales tambin debe incluir el examen y la evaluacin de asma (vea capitulo 5). La exposicin a algunos productos, incluido aserrn, radio, nquel y el cromo pueden estar asociados con el desarrollo de cnceres en la nariz y senos paranasales. Estos pueden causar dao grave permanente e incluso la prdida de la vida. No se han establecido criterios para medir la deficiencia asociada con rinorrea y esta condicin no suele llevar a una prdida de la capacidad laboral invalidez en la mayora de las personas. La medicin del flujo de aire nasal sigue siendo controvertida. La rinomanometra puede proporcionar una medida objetiva sobre la resistencia nasal en un punto especfico en el tiempo, la rinomanometra tiene muchas limitaciones y no puede proporcionar un diagnstico para establecer la causalidad. Cuando se usa, debe ser interpretada por expertos, con pleno conocimiento de las limitaciones y variable de la tcnica. Las alteraciones nasales tambin se asocian con la prdida del olfato o del gusto, deficiencias que deben ser valoradas en el segmento especfico en este captulo. La disnea es un sntoma fundamental que refleja la disminucin de la capacidad individual para llevar a cabo las actividades de la vida diaria y tambin muestra la deficiencia permanente. Esta situacin subjetiva o sntoma, indica una sensacin de ahogo manifestada por lo general durante el ejercicio. Cuando se produce disnea en reposo, probablemente, la disfuncin respiratoria sea grave. La disnea puede o no ir acompaada de signos o sntomas relacionados. La disnea no suele relacionarse con la obstruccin nasal, ya que los adultos con obstruccin nasal aprenden rpidamente a respirar por la boca. Este sntoma puede ser producido por estenosis farngea, parlisis cuerda vocal, estenosis larngea o estenosis traqueal. La disnea causada por problemas de vas respiratorias inferiores se discute en el captulo 5, del sistema pulmonar. Otros sntomas asociados con rinitis incluyen congestin nasal, rinorrea, picor, estornudos, dolor de cabeza y fatiga. Para evaluar la disnea por causas de la va area superior, se incluye la faringo y laringocospia transnasal, traqueoscopia, estudios radiolgicos y pruebas de funcin respiratoria, entre otros. La hiperirritabilidad larngea con laringoespasmo puede provocar obstruccin respiratoria intermitente que puede ser grave. Una condicin de las cuerdas vocales que cursa con un cierre inapropiado durante algn momento del ciclo respiratorio es la de producir una obstruccin de la va respiratoria. Esto es llamado Movimiento Paradjico de las Cuerdas Vocales o Disfuncin de las Cuerdas Vocales (sigla en ingls: VCD) que puede causar estridor, obstruccin de va area, y una sensacin de pnico. Otras causas de Disfuncin de las Cuerdas Vocales pueden ser por reflujo esofgico, irritantes ambientales y alrgenos. El control de episodios de Disfuncin de las Cuerdas Vocales se puede dar mediante terapia del habla con un profesional experto. El tratamiento de otros factores que contribuye a la Disfuncin de las Cuerdas Vocales, es el de controlar tratar el reflujo esofgico, disminuir la secrecin post-nasal y el asma. El movimiento Paradjico

disfuncin de las cuerdas vocales tambin puede presentarse con distona local. La etiologa es generalmente desconocida. Al igual que otras distonas de larngea (por ejemplo, la disfona espasmdica), la distona respiratoria se trata con toxina botulnica. Los casos leves pueden ser controlados a travs de la respiracin nasal u otras tcnicas de terapia de voz que se utilizan habitualmente para las persona con laringoespasmo causados por otras condiciones de la distona. 11.11.4 Procedimiento especfico para la calificacin de las deficiencias por alteraciones de las vas respiratorias altas. Este captulo, trata sobre las deficiencias relacionadas con la respiracin en las vas areas superiores. El captulo 5, trata sobre las alteraciones de las vas respiratorias inferiores y parnquima pulmonar. Los individuos con defectos de paso de aire pueden ser evaluados de acuerdo con la clasificacin de deficiencia dada en la tabla 11.10. La deficiencia permanente de la apnea obstructiva del sueo debe ser evaluada en el sistema pulmonar descrito en el captulo 5. 11.11.5. Metodologa para la determinacin del grado dentro de una clase de deterioro o deficiencia. Para usar la tabla 11.10, se deben seguir los siguientes pasos: Determinar el tipo de patologa de deficiencia de acuerdo con la clasificacin de las tablas del libro de deficiencias, si corresponde a una deficiencia de disfuncin de las vas respiratoria altas, se debe utilizar la tabla 11.10 Luego se debe identificar el factor principal para asignar la clase apropiada de acuerdo con el estado clnico de la persona, segn el historial clnico que para este caso es el factor principal. De inmediato se asigna por defecto el grado de severidad C, valor medio de la clase elegida. Las clases tienen valores discretos dados por cada grado los cuales son modulados por los factores moduladores. Se determinan las otras variables clnicas factores moduladores para asignar las clases de acuerdo a los hallazgos del examen fsico de las personas. Si la clase elegida por el factor modulador es superior inferior a la correspondiente al factor principal. El grado predeterminado, para este caso el grado C, asciende un mayor valor desciende un menor valor, respectivamente dentro de esta clase. Si son dos clases superiores dos inferiores a la asignada por el factor modulador, el grado C predeterminado ascender descender dos grados respectivamente dentro de la clase asignada inicialmente. Se repite el paso anterior para cada factor modulador restante, para este caso se har el mismo procedimiento para la variable moduladora DIAGNOSTICO U OTROS RESULTADOS OBJETIVOS de la persona. De esta manera se obtiene el valor final de la deficiencia global. Por ejemplo, si a la persona se le asigno la clase 2 de acuerdo al factor principal -historial clnico-. El valor predeterminado debe corresponder al grado C, es decir un valor del 19%. Al examen fsico -factor modulador- le corresponde la clase 4, el valor predeterminado asciende dos grados, grado E, valor del 27%.

A la prueba de diagnstico -factor modulador- le corresponde la clase 3, superior a la asignada inicialmente, el grado E, por ser el de mayor valor no puede ascender ms dentro de esta clase, continuando con este valor. Sin embargo, si la prueba diagnstica se encuentra en la clase 1, el grado E descendera 1 nivel, es decir al grado C, correspondiendo a una calificacin final del 23%. Tabla 11.10 Deficiencia Global por alteraciones de las vas respiratorias altas.
Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Clase 0 0 Clase 1 1% - 9% 1 3 5 7 9 ( A B C D E) Grado de severidad (%) Predeterminad o No hay disnea en reposo. Las actividades que requieren esfuerzo intenso puede sufrir interferencias o restringir estas actividades a nivel preventivo o requieren de medicamentos para mantener la funcin ptima Predeterminado No hay disnea en reposo y La disnea es producida por el estrs, el esfuerzo prolongado, al caminar rpidamente apresurado en subidas ejecutar actividades recreativas similares. Excepto las formas sedentarias Predeterminado No hay disnea en reposo Y La disnea se produce al subir ms de 1 2 niveles de las escaleras, incluso con perodos de descanso, o la realizacin de otras actividades habituales de la vida diaria. Predeterminado Disnea en reposo, aunque el individuo no est necesariamente en cama y La disnea se agrava por la ejecucin de cualquiera de las actividades de la vida diaria ms all del aseo personal, vestirse o arreglarse. Para la dependencia de ventilador, se debe recurrir al captulo de pulmones. Cambios severos de la orofaringe, laringofaringe, laringe, trquea superior, o inferior u obstruccin completa no reversible, de la nariz o nasofaringe Clase 2
(a)

Clase 3 30% - 42% 30 33 36 39 42 ( A B C D E)

Clase 4

(b)

11% - 27% 11 15 19 23 27 ( A B C D E)

45% - 58% 45 48 51 54 58 ( A B C D E)

No hay quejas de disnea en reposo y mnima o no interfiere en las actividades Historial clnico
(c)

Examen Fsico

Diagnostico u otros Resultados Objetivos

Presenta cambios mnimos en la orofaringe, laringofaring e, laringe, trquea superior o trquea inferior u obstruccin episdica e incompleta de la nariz o nasofaringe. Estos exmenes no

Leves cambios en la laringofaringe orofaringe, laringe, trquea superior, o inferior u obstruccin episdica e incompleta de la nariz o nasofaringe

Cambios moderados de la orofaringe, laringofaringe, laringe, trquea superior o inferior, u obstruccin completa reversible o incompleta permanente de la nariz o nasofaringe

Cambios severos de la orofaringe, laringofaringe, laringe, trquea superior, o inferior u obstruccin completa parcialmente reversible, de la nariz o nasofaringe

TAC muestra en la mucosa sinusal

(d)

TAC del muestra moderado

seno

TAC muestra engrosamiento de la mucosa

TAC muestra severo engrosamiento

sinusal o difuso de la inflamacin de mucosa sinusal los cornetes inflamacin de moderadamente los cornetes u grave obstruccin obstruccin severa de la moderadamente nasofaringe o la grave de la orofaringe, nasofaringe o la laringoscopia orofaringe la puede mostrar laringoscopia alteracin severa puede mostrar de la funcin de alteracin en la las cuerdas funcin de las vocales, tales cuerdas vocales como parlisis moderadamente bilateral. grave a):Las personas con traqueotoma o estoma se les asigna un 25% por deterioro deficiencia total de la persona b): Aumentar los grados dentro de la clase 4, segn la severidad y el nmero de hallazgos en el examen fsico y los resultados objetivos, siempre y cuando pertenezcan a la clase 4 . c): Factor principal d): TAC: indica Tomografa computarizada

demuestran obstruccin de la nariz, los senos paranasales, nasofaringe, o la laringe

leve engrosamiento, obstruccin leve de la nasofaringe o la orofaringe la laringoscopia puede mostrar alteracin leve en la funcin de las cuerdas vocales.

engrosamiento de la mucosa, moderada inflamacin de los cornetes, moderada obstruccin de la nasofaringe o la orofaringe la laringoscopia puede mostrar alteracin moderada alteracin de la funcin de las cuerdas vocales

EJEMPLOS EJEMPLO 11.24: Rinosinusitis Crnica ( Clase 1 Deficiencia del 1% al 9%) Persona: Mujer de 35 aos. Historial Clnico: Trabaj como enfermera en sala de ciruga, durante 12 aos. Ha tenido estornudos y secrecin nasal persistente con congestin, tos y disnea en el trabajo durante los ltimos 4 aos. Los sntomas tan severos, que tuvo que renunciar a la enfermera. Antecedentes incluyen rinitis alrgica. Sntomas actuales: Contina con sinusitis crnica, episodios de sinusitis aguda 3 a 4 veces al ao, sin variacin estacional. Persiste la tos y la disnea, ha dejado de hacer ejercicio debido a los sntomas. Anota la aparicin ocasional de dificultad respiratoria aguda y la ronquera que no responde al broncodilatador. Examen Fsico: Mucosa nasal plida y edematizada, signos de obstruccin cerca de ambas fosas nasales y secrecin clara. Sibilancias inspiratorias audibles que se escuchan por la laringe. Examen pulmonar muestra leve jadeo espiratorio y la fase espiratoria prolongada. Estudios clnicos: TAC de senos paranasales muestra sinusitis crnica maxilar y etmoidal. Laringoscopia con fibra ptica en reposo muestra la funcin normal de las cuerdas vocales. Laringoscopia con fibra ptica tras la administracin de metacolina muestra cierre paradjico de las cuerdas vocales con la formacin de grieta posterior durante la inspiracin (en consonancia con la disfuncin de las cuerdas vocales). Radioalergosorbencia de ltex IgE (RAST) es positivo. Las pruebas cutneas a alrgenos locales muestran reacciones positivas solo a polvo casero. Diagnstico: Rinosinusitis crnica de alergia al ltex. Disfuncin paroxstica de cuerdas Vocales. Rinitis alrgica al polvo casero. Valor de la Deficiencia asignada: 7%. La obstruccin parcial intermitente de la va area larngea debido a la disfuncin paradjica de las cuerdas vocales corresponde a la clase 1. Valor predeterminado del 5%. Los hallazgos al examen fsico, corresponden a la clase 1, debido a la obstruccin incompleta, permaneciendo en el mismo grado, no hay cambio de valor. Los resultados de las pruebas objetivas son moderadas, corresponde a la clase 2, el valor predeterminado asciende un grado; calificacin final del 7%. Se debe combinar con las deficiencias obtenidas por el asma ocupacional.

EJEMPLO 11.25: Parlisis De Cuerdas Vocales (Clase 4 Deficiencia del 45% al 58%) Persona: Hombre de 29 aos. Historial Clnico: Traqueotoma realizada hace 10 aos, posterior a intubacin traqueal traumtica. Diagnostico sndrome de Arnold-Chiari, se le realiz descompresin neuroquirrgica con xito. Meningitis de etiologa desconocida, hemiparesia y otras secuelas neurolgicas. Antecedentes revelan la prdida de audicin, hipertensin y diabetes. Historia de fumador de cigarrillo por 20 aos. Sntomas Actuales: Silla de ruedas dependiente. Tubo de la traqueotoma ocluido, tiene buena voz pero pobre va area. Examen Fsico: Hemiparesia derecha y prdida auditiva unilateral derecha. Estudios Clnicos: Laringoscopia de fibra ptica: las dos cuerdas vocales en la lnea media con abduccin muy pobre. Diagnostico: Parlisis bilateral de cuerdas vocales con disfuncin de la va respiratoria. Traqueotoma permanente. Valor de deficiencia asignado: 58%. Por la parlisis cuerda vocal y a la dependencia de traqueotoma se asigna la clase 4, valor predeterminado del 51%. El examen fsico y los resultados objetivos corresponden a la clase 4. Se asciende en dos grados, es decir al grado E, quedando un valor de deficiencia del 58%. Este valor de debe combinar con los valores de deficiencias dados por la hemiparesia y las deficiencias auditivas para determinar el valor definitivo (ver tabla aplicar frmula de valores combinados de deficiencias). 11.6. Bibliografa Jacobson BH, Johnson A, Grywalski C, et al. The Voice Handicap Index (VHI): development and validation. Am J Speech Lang Pathol. 1997; 6:66-70. 2. Hogikyan ND, Sethuraman G. Validation of an instrument to measure Adaptacin y validacin del ndice de incapacidad vocal (VHI-30) y su versin abreviada (VHI-10) al espaol -Faustino Nez-Batallaa, Paz Corte-Santosb, Blanca SearisGonzleza, Jos L. Llorente-Pendsa, Carmen Grriz-Gilc y Carlos Surez-Nietoa ndice de Incapacidad Vocal: factores predictivos B. Searis Gonzlez1, F. Nez Batalla1, P. Corte Santos2, C. Surez Nieto1 Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 101-108

CAPITULO 12 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA VISUAL Autor: Md. Cristian Alonso Estructura del captulo: 12.1 Objetivo 12.2 Principios de evaluacin y Definiciones 12.3 Procedimiento para calificar: tablas y ejemplos. 12.4 Bibliografa 12.5 Anexos ndice de Tablas Tabla 12.1 Deficiencia global debido a lesiones no considerados en puntos anteriores. Tabla 12.2 Deficiencia por Prdida de Agudeza Visual Tabla 12.3 Cifras del campo visual de un ojo 12.1 Objetivo Proveer los criterios para la evaluacin de la incapacidad anatmica y funcional permanente del rgano visual En este captulo se valoran las secuelas en el rgano visual ocasionadas por cualquier tipo de patologa del ojo, que afecte entre otros a los medios transparentes del ojo, a la retina, al nervio ptico, a la va ptica a la corteza sensorial vas cerebrales o como consecuencia de una enfermedad sistmica que los afecte. Igualmente se valorarn las patologas palpebrales, patologa de las vas lagrimales y patologa de la motilidad extrnseca. Se tendrn en cuenta los ciclos vitales. 12.2 Principios de evaluacin y Definiciones Factores a considerar para la evaluacin y ponderacin del dao: en este captulo el manual deber contemplar entre otros el siguiente criterio: Criterio nico: Funcin visual 1. Agudeza visual. 2. Campo visual. 3. Movilidad ocular. 12.3 Procedimiento para calificar: tablas y ejemplos. 1. Funcin visual: se valorar a travs de la agudeza visual, el campo visual y la motilidad ocular. La agudeza visual: se expresa como una fraccin, el nmero superior se refiere a la distancia entre el paciente y la tabla, la cual es generalmente de 6 metros (20 pies). El nmero inferior indica la distancia a la que una persona con vista normal podra leer correctamente la lnea con las letras ms pequeas. Por ejemplo, 20/20 se considera normal, 20/40 indica que la lnea que el paciente ley correctamente a los 20 pies pudo ser leda por una persona con visin normal a los 40 pies. La agudeza visual se deriva de la funcin macular. La incapacidad debida a la disminucin de la agudeza visual deber ser evaluada con la mxima correccin posible (lentes o ciruga). Se evaluar sobre la visin de lejos. La metodologa propuesta es muy clara al respecto: La agudeza visual lejana debe ser medida con el cartel modelo ETDRS. La valoracin se realizar del PUNTAJE DE AGUDEZA VISUAL FUNCIONAL (P.A.V.F.): La "funcionalidad" est referida a que en l se integran los puntajes de cada agudeza visual monocular y, fundamentalmente, el puntaje de la agudeza binocular, con un "peso" diferencial asignado a las agudezas monoculares y la binocular.

El campo visual: es la porcin del espacio en la cual los objetos son percibidos simultneamente al mirar un punto fijo e inmvil. Debe evaluarse mediante el campo visual por confrontacin o la campimetra visual computarizada. Sus lmites mximos son de alrededor de 60 en el sector superior, 60 en el sector nasal, 70 en el sector inferior y 90 en el sector temporal. El campo visual debe ser explorado con pupila normal y con correccin ptica. Se evaluaran dos zonas fundamentales: La zona central y la zona perifrica. La zona central (o campo visual central) corresponde a la superficie contenida o limitada por la isptera de alrededor de 30. Por otra parte, esta zona central del campo visual es la que es vista por la regin macular. El dficit en el campo visual se determina por la disminucin de la isptera perifrica, por prdidas sectoriales o por la existencia de escotomas. La evaluacin del campo visual en base a la grilla de 10 radios jerarquiza, adems del hemicampo inferior a los 10 grados centrales y, adems se evala el campo binocular. Exmenes que evalan el campo visual: Test de Goldman: es un metodo de evaluacin de campo visual, fue el primero estandarizado, el resultado se registra en ispteras. La que se solicita para eventos legales es la Isptera III-4-e. Este isptera es utilizable para el calculo de la perdida por campo visual, sin no se pueden reportar, o solo se pueden reportar los ms pequeos no debe ser utilizado ya que proporciona sobre o subestimacin de la prdida. Perimetra automatizada: se realiza en los equipos Humphrey, Octopus, Dicon y otras marcas. El resultado se registra como una escala de grises, se evala usualmente hasta los 30 que son los de mayor importancia en el diagnstico, no obstante para efectos de la calificacin se debe extender hasta los 60, se utiliza el estimulo de 10 dB. Para efectos de la calificacin debe contruirse una isptera parecida al de la de Goldman. Como se muestra en la siguiente figura 12. 5 a y b La evaluacin del campo visual bilateral es difcil de medir, por lo cual la metodologa es medir los campos oculares de los ojos por separado y el binocular se construye mediante la superposicin de los reportes de los dos ojos. La valoracin se realizar del PUNTAJE DE CAMPO VISUAL FUNCIONAL (P.C.V.F.): La "funcionalidad" est referida a que en l se integran los puntajes de cada campo monocular y, fundamentalmente, el puntaje del campo binocular, con un "peso" diferencial asignado a los campos monoculares y al binocular. PUNTAJE DE VISIN FUNCIONAL. (P.V.F.) Los puntajes funcionales de Agudeza y Campo Visual han sido calculados integrando los puntajes monoculares y binoculares. El fundamento funcional es que una buena agudeza campo de un ojo puede compensar el deterioro de la misma funcin en el ojo congnere. El mtodo propuesto para la evaluacin es el de Valoracin funcional de la agudeza y el campo visual. Valoracin centrada en el concepto de VISIN FUNCIONAL. Es decir, como funciona el individuo con su capacidad visual residual para efectuar las actividades genricas de la vida diaria. Conceptualmente, las funciones visuales (agudeza visual, campo visual, etc) reflejan cmo funciona el ojo, en cambio, la visin funcional expresa cmo funciona el individuo. Se basa en un enfoque FUNCIONAL (binocular) de las funciones Visuales bsicas (agudeza y campo visual). Tiene como ventajas el permitir la discriminacin de los niveles de agudeza visual inferiores a 1 / 10. La evaluacin del campo visual en base a la grilla de 10 radios jerarquiza, adems del hemicampo inferior a los 10 grados centrales y, adems se evala el campo binocular, se evaluara la inclusin de los factores de ajuste individuales en casos de deficiencia de otras funciones visuales (ej. Sensibilidad al contraste). El estmulo

que se utiliza para la valoracin mdico-legal es el III-4-e. Se recomienda que el examen se extienda, al menos, hasta los 60 grados. Para la valoracin mdico-legal de la Perimetra Esttica Automtica Computarizada se traza una pseudoisptera que incluye los puntos con una sensibilidad = > de 10 dB. La valoracin final ser el Puntaje de Visin funcional (P.V.F.): que ser la conjugacin de la Agudeza Funcional y el Campo Funcional. La motilidad ocular: El movimiento ocular esta dado por la integridad de los pares craneanos oculomotores III, IV y VI y de los msculos oculomotores, que garantizan, en la visin binocular, el paralelismo de los ejes visuales al mirar a un determinado punto. La valoracin de este parmetro se realiza en funcin de la presencia y gravedad de la diplopa, y no solo de la desviacin ocular por si misma. CARTILLAS DE VISIN CERCANA RECOMENDADAS: a) Cartilla de Colenbrander - August Colenbrander,M.D.- (Precision Vision, USA). (7) b) Cartilla de la casa Lighthouse modelo ETDRS reducido, segunda edicin (USA) La evaluacin deber realizarse siempre para ambos ojos y en aquellos exmenes que lo permitan, con correccin visual. 1. Metodologa para la calificacin de la deficiencia visual, para lo cual se valoran la agudeza visual, campo visual (Campimetra perimetra), Clculo del deterioro del sistema visual, Motilidad ocular y finalmente la valoracin de otras patologas oculares. Valoracin de la Agudeza Visual a. En primera instancia de debe determinar la agudeza visual, si el evaluado tiene correccin visual, se debe evaluar con la mejor correccin posible para ojo izquierdo, luego para el ojo derecho y finalmente para la visin binocular. La agudeza visual es medida por el especialista empleando ya sea el sistema ingls, el mtrico o el decimal. b. Determinar la Puntuacin de Agudeza Visual (PAV): i. Tomar los valores de agudeza visual evaluados y reportados por el especialista (oftalmlogo u optmetra) en cualquiera de los tres sistemas posibles, es decir el ingls, el mtrico o el decimal, para el ojo derecho (OD), ojo izquierdo (OI) y para ambos ojos (AO) es decir binocular y, determinar cul es el valor correspondiente a dicha agudeza visual en la tabla 12.2. columnas b o c dependiendo del sistema utilizado para las tres agudezas reportadas ii. Convertirlo en la tabla 12.2 mediante la columna (d) en la Puntuacin de Agudeza Visual (PAV) para cada uno de ellos. El mximo valor que se puede asignar a la PAV es de 100. iii. Luego de determinar los valores de PAV para el ojo izquierdo(OI), para el ojo derecho (OD) y para ambos ojos (AO), se procede a determinar la Agudeza Visual Funcional (AVF) mediante la aplicacin de la siguiente frmula: PAV = (PAV AO X 3) + (PAV OI X 1)+ (PAV OD X 1)

5 Esto significa que el factor ponderador de la formula es de cinco, que se distribuye dando mayor valor a la agudeza visual bilateral (60% es decir 3) y el 20% o 1 a las agudezas visuales de cada ojo individual. c. El valor Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) se calcula restando de 100 el valor de PAV como se indica en la siguiente formula, el valor esta expresado en porcentaje.

DAV

100 PAV

Determinacin de la prdida de la agudeza visual por lectura de cerca PAVC: La determinacin de la agudeza la leer, es decir la agudeza por visin cercana, es opcional y se determina de manera tpica en forma binocular, pero se puede tomar de manera monocular si da mejores resultados. Si la agudeza para la lectura es peor que la PAV esta se debe Ajustar con el promedio de las dos para lo cual se utiliza la siguiente formula, en la cual se determina la Prdida de Agudeza Visual Global

PAV G

(PAV + PAVC) 2

Si no existe Prdida del Campo Visual, el valor final de la deficiencia ser el obtenido por agudeza visual. Valoracin del Campo Visual Para la determinacin de la prdida del campo visual se requiere contar con un estudio del campo visual, que debe ser realizado con una correccin ptima de la agudeza visual. Las perimetras usadas son la Perimetra Cintica y la Perimetra Esttica. Se recomiendan los siguientes parmetros tcnicos para la realizacin y lectura de las perimetrias: para la perimetra cintica manual, el estmulo que se debe utilizar para la valoracin del deterioro es el de isptera III-4-e de Goldman. En el aparado de Humprey se recomienda que el examen se extienda, al menos, hasta los 60 grados, y para la perimetra esttica automtica computarizada se traza una pseudoisptera que incluye los puntos con una sensibilidad igual mayor de 10 dB. a. Determine la extensin del campo visual con la mejor correccin posible para el ojo izquierdo, el ojo derecho y la visin binocular. Las perimetras usadas son la Perimetra Cintica y la Perimetra Esttica. Para la perimetra de Goldman: determine la isptera III-4-e para cada ojo Cuando se tenga disponible el campo visual computarizado automtico se debe determinar la pseudoisoptera mediante el dibujo de una lnea alrededor de todos los puntos con una sensibilidad de 10 dB o ms, excluyendo los puntos con sensibilidad menor de 10 dB (reas oscuras o negras). Deben ser de campo completo (Humphrey 60-2 o equivalente). Se admite el campo de 30de visin central (Humphrey 30-2 o el equivalente) muestra que no hay visn luego de 20 y cuando el exmen de confrontacin comprueba que no existen islas de visin ms halla de 20. Para evaluacin funcional de la prdida del campo visual, las campimetrias o perimetras (esttica o cintica) debern realizarse hasta los 60 grados como mnimo. b. Determinar el Puntaje de Campo Visual (PVR): para ello tomar los valores del campo visual reportados en la perimetra o campimetra y determinar mediante el uso de la grafica de la trama de radios, los puntos vistos. c.

Construccin del grafico de la trama de radios: mediante el dibujo de 10 radios, 2 en cada uno de los cuadrantes superiores y tres en cada uno de los cuadrantes inferiores, la posicin asignada a los 10 radios es la siguiente:
Superior derecho: Superior izquierdo: Inferior izquierdo Inferior derecho: 25, 65 115, 155. 195, 225, 255 285, 315, 345

10 10 10

10

10 10
5 5 5

5 5

15 15

15 15 15

15
5

5 5 5

A lo largo de estos radios se deben dibujar 5 puntos espaciados cada 2 hasta los 10 centrales y, 5 puntos espaciados cada 10, a partir de los 10 y hasta los 60 o ms, es decir hasta representar en cada radio 10 puntos para un total de 100. Los radios nasales y superiores pueden o no alcanzar 60 pero los temporales e inferiores pueden extenderse ms all de 60. Por ende el puntaje estndar considerado como normal para un ojo es de 100 puntos cercano a el. Teniendo en cuenta lo anterior: El puntaje del campo visual central (10 iniciales) es de 50 puntos. Lo cual refleja que el campo central corresponde al 50% de la corteza visual primaria. La prdida del campo visual central (10 iniciales) equivale a una prdida de la agudeza visual de 20/200. Las cuadrantopsias y hemianopsias se evalan con la misma metodologa. Una hemianopsia homnima completa recibe un puntaje de 50 puntos. Esto implica que es considerada igualmente discapacitante que una restriccin del campo central una agudeza visual de 20/200. Los cuadrantes inferiores tienen tres radios y los superiores dos, lo anterior se explica por la aplicacin del concepto de que los campos inferiores tienen una mayor importancia funcional que los superiores, por lo cual pesan el 60% del campo visual. Esta clasificacin es compatible con la CIE en la cual se define la prdida del campo visual severa, profunda y cercana a total, como la restriccin concntrica a 10, 5 y, 2,5 del radio del campo. Conversin de radios de campo visual a puntaje: Iniciar con el campo visual de la isoptera III4e o equivalente: revisar cada uno de los 10 radios, determinar la extensin de cada uno de ellos, con la mirada fija en campo de 10 centrales. Para determinar la visin en los puntos de cada radio, se superpone a la campimetria o perimetra el grafico de la trama de radios determinando si existe o no visin. (para los puntos vistos se coloca un punto y para los no vistos una X. Sume el valor de los

puntos en los 10 radios para obtener el puntaje de visin funcional para cada ojo. El puntaje del campo normal es cercano a 100 puntos. Determine el campo binocular mediante la superposicin de los campos monoculares. Para el campo binocular los puntos son contados como los vistos si se ven por ambos ojos o por uno de ellos, este determina el puntaje el puntaje de visin funcional binocular. Para el clculo en la campimetra computarizada: un estudio en 199226 ha mostrado la factibilidad de usar secuencias automatizadas de puntos de la grilla como posiciones de estmulos. Para convertir a puntaje, utilice la tabla 12.6 (conversin de radios de campo visual a puntajes de campo). Si un escotoma interrumpe el radio, se deber aproximar la extensin del escotoma al valor ms cercano del punto (2 o 10) y restar el valor correspondiente al punto segn sea central o perifrico de acuerdo con la tabla 12.6. Final mente el valor de Puntaje de Campo Visual (PVR) es la suma de puntos determinada por cualquiera de los mtodos. c. Determinar el Campo Visual Funcional (CVF) mediante la aplicacin de la siguiente frmula: (PCV AO X 3) + (PCV OI X 1)+ (PCV OD X 1) C.V.F = 5 Es la combinacin mediante la formula de los campos monoculares y el campo binocular en trminos de campo visual conservado, considerando que el campo visual funcional normal es del 100%. La frmula asigna un peso al campo visual residual binocular (PCV AO) de 60% y al puntaje de cada campo monocular (PCV OI y PCV OD) del 20%. d. El valor Deficiencia por Campo Visual (DCV) se calcula restando de 100 el valor de PCV como se indica en la siguiente formula, el valor esta expresado en porcentaje.
DAV

100 PAV

3. Deterioro del Sistema Visual: (D.S.V.) Como se dijo anteriormente los porcentajes de deficiencia por prdida de la Agudeza y del Campo Visual se calculan con base en la integracin de las visiones monoculares y binocular. Lo anterior se fundamenta en que por ser binocular la visin el deterioro de un ojo se compensa con la funcin del otro ojo. Sin embargo, las actividades dependientes de la agudeza y del campo visual son independientes. Una agudeza visual normal no puede compensar un deterioro del campo visual ni viceversa. De manera tal que el Deterioro del Sistema Visual se calcula mediante la siguiente frmula: DAV x DCV % D.S.V. = 100 100 4. Motilidad Ocular. Para la calificacin de las diplopas usar la siguiente tabla:
Criterios Diplopas en zonas altas de la mirada Diplopas en la parte inferior del campo Diplopas en la mirada lateral
26

Deficiencia Global % 8 18 15

Realizado con un analizador de campos de Humphrey (campmetro) controlado por una IBM PC

Diplopas en todas las posiciones de la mirada (no compensables y que obligan a ocluir un ojo)

23

5. Otras Patologas Oculares. Para determinar la deficiencia total del aparato visual cuando dos o ms de los tems anteriormente nombrados estn alterados se debe usar la combinacin valores. Finalmente para los efectos de este captulo no se consideraron las deficiencias debidas a las deformidades de la rbita y a sus defectos estticos, ya que no alteran la funcin ocular.

Tabla 12.1 Deficiencia global debido a lesiones no considerados en puntos anteriores.

Clases de lesiones Oftalmopleja interna total, unilateral (acomodacin) Oftalmopleja interna total, bilateral. Midriasis y lesiones del iris cuando ocasionan trastornos funcionales, unilateral Midriasis y lesiones del iris, bilateral. Ptosis palpebral, pupila descubierta. Ptosis palpebral o blefaroespasmo, pupila cubierta bilateral, de acuerdo con agudeza visual en posicin primaria (mirada de frente) Deformaciones palpebrales, unilateral Deformaciones palpebrales, bilateral Epfora. Fstulas lagrimales % Deficiencia Global 20% 30% 5% 7% 5% 20% 10% 15% 7% 10%

Tabla 12.2 Deficiencia por Prdida de Agudeza Visual

Rangos de deficiencia (a) Inglesa (b) Mtrica (c) Puntuacin de Agudeza Deficiencia Visual (PAV) (prdida)(e) (d) 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

(Visin cercana) Visin normal

Rango de visin normal Visin cercana normal (perdida leve) Baja visin moderada Baja visin Severa

Baja visin

Baja visin de profundidad Ceguera en visin cercana

Ceguera

20/12.5 20/16 20/20 20/25 20/32 20/40 20/50 20/63 20/80 20/100 20/125 20/160 20/200 20/250 20/320 20/400 20/500 20/630 20/800 20/1000 20/1250 20/1600 20/2000 menos

1/0.63 1/0.8 1/1 1/1,25 1/1,6 1/2 1/2,5 1/3.2 1/4 1/5 1/6.3 1/8 1/10 1/12,5 1/16 1./20 1/25 1/32 1/40 1/50 1/63 1/80 1/100 menos

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

Ceguera Total

No percepcin de luz

100

Tabla 12.3 Cifras del campo visual de un ojo

Puntaje del grafico de la trama de radios del campo visual conservados 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

12.4 Bibliografa 1. Manual de Normas de Evaluacin y Calificacin del Grado de Invalidez (MANECGI) Bolivia, 2009 (con base en el trabajo de consultora de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md.) 2. Normas para la Evaluacin y Calificacin del Grado de Discapacidad de los afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones Resolucin No. 81-02 Repblica Dominicana. (con base en el trabajo de consultora de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md. Para 3SSrl) 3. International Council of ophthalmology. Visual Acuity measurement Standard (approved in 1994). 4. Colenbrander A. . Visual Acuity measurement for low vision. En el libro de Kooiman et al Low vision: research and new developments in rehabilitation 1994. 5. Workgroup for the International Society for low vision research and rehabilitation. Guide for the evaluation of visual impairment, 1999. 6. BORRONE, Roberto. Valoracin de la incapacidad visual. Anlisis y propuesta de una nueva metodologa, Mdico Oftalmlogo-Legista Universitario, Ctedra de Oftalmologa UBA. Hospital de Clnicas "Jos de San Martn" (Bs.As.). Cuerpo Mdico Forense de la Justicia Nacional.

7. American Medical Association. Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. Chapter 12. The Visual System. 277-304. Editors: Linda Cocchiarella; Gunnar B. J. Andersson. American Medical Association Press. Chicago 5 th Edition. 2001. 8. Colenbrander August. Disability Evaluation-Vision. En "Disability Evaluation"; Captulo 36 "The Visual System". S.L. Demeter; G.B.J. Andersson, Eds. Mosby (Elsevier Science). 2a. Edicin; St. Louis; 2003. 9. Medina Lourdes. Valoracin de la Agudeza Visual Lejana. En "Baja Visin"(Gurovich Lydia). Captulo II; pg. 23-32. Buenos Aires, 2001. 10. Consejo Argentino de Oftalmologa. Anatoma y Semiologa del Aparato Ocular. En "Fundamentos de Oftalmologa"; Unidad Temtica 1; pg. 25-29. Editorial El Ateneo, Buenos Aires, 1991.11. Ferris, Frederick; Kassoff, Aaron; Bresnick, George H.; Bailey, Ian. New Visual Acuity Charts for Clinical Research. American Journal of Ophthalmology; 1982; 94: 91-96. 12. Precision Vision. Low Vision Test Chart. Precision Vision, 944 First Street, La Salle, IL 61301, USA. 13. Casiraghi, Javier. Campo Visual Computarizado. En "Baja Visin" (Lydia Gurovich); Captulo III; pg. 35-46. Edit. Gurovich, Buenos Aires, 2001. 14. Issolio, Luis; Colombo, Elisa. La Funcin de Sensibilidad al Contraste. En "Baja Visin" (Lydia Gurovich). Captulo IV; pg. 47-61. Edit. Gurovich, Buenos Aires, 2001. 15. Piantoni, Gustavo; Odriozola Sabrina; Catalini Gabriela. Examen del Paciente Oftalmolgico. En "Examen de Pacientes Oftalmolgicos. Exmenes Ofalmolgicos Complementarios" (Alezzandrini, Arturo; Piantoni, Gustavo; Martnez Cartier, Mauricio). Parte 1, pg. 13-93. Consejo Argentino de Oftalmologa/ Universidad Catlica de Salta, 2002. 16. Medina, Lourdes. Visin de los Colores. En "Baja Visin" (Gurovich, Lydia). Captulo II "Estudio funcional del paciente con baja Visin". Pg. 31. Edit. Gurovich, Buenos Aires, 2001. 17. Baremo Nacional. Decreto 478/98. Normas para la Evaluacin, Calificacin y Cuantificacin del Grado de Invalidez de los trabajadores afiliados al Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones. Ediciones del Pas; 3er. Edicin, Buenos Aires, Abril de 2001. 18. Sen, Jos A. Valoracin de la Incapacidad Obrera por la prdida parcial de la visin de un ojo. Archivos de Oftalmologa de Buenos Aires, 1942; 27: 697. 19. Sen, Jos A. Oftalmologa Mdico-Legal. Editorial EUDEBA, Buenos Aires, 1981.

CAPITULO 13 DEFICIENCIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFRICO Autora: Md. Sandra Gallegos Estructura del captulo 13.1 Objetivos 13.1.1 Alcance 13.2 Principios de Evaluacin y definiciones 13.2.1 Interpretacin de sntomas y signos 13.3 Procedimiento para la calificacin de las deficiencias. 13.3.1 Criterios para la calificacin de deficiencia cerebral 13.3.2 Alteraciones de la Conciencia y/o de la orientacin 13.3.3 Trastornos neurolgicos episdicos 13.3.4 Trastornos del Sueo y vigilia 13.3.5 Estado Mental, Cognicin y Funcin Integradora superior 13.3.6 Alteraciones de la Comunicacin: Disfasia y Afasia 13.3.7 Alteraciones Emocionales o Conductuales 13.4 Criterios para la calificacin de la deficiencia por Disfuncin de la Mdula Espinal y Desordenes del Movimiento 13.4.1 Trastornos de la Mdula Espinal 13.4.2 Desordenes del Movimiento 13.5 Criterios para la calificacin de la deficiencia de de Extremidades Superiores por Disfuncin del Sistema Nervioso Central 13.6 Criterios para la calificacin de las deficiencias por trastornos de Postura, Marcha y Desordenes del Movimiento 13.7 Criterios para la calificacin de la Disfuncin del intestino, de la Vejiga y Sexual por causa neurognica 13.7.1 Disfuncin Intestinal Neurognica 13.7.2 Disfuncin Urinaria Neurognica 13.7.3 Disfuncin Sexual Neurognica 13.8 Criterios para la calificacin de la Disfuncin Respiratoria Neurognica 13.9 Criterios para la calificacin de la deficiencia por Neuropata Perifrica, Trastornos Neuromusculares Articulares y Miopatas 13.9.1 Criterios para la calificacin de la Neuropata Perifrica y Dolor Disestsico 13.9.2 Trastornos Articulares Neuromusculares 13.9.3 Miopata 13.9.4 Trastornos del Sistema Nervioso Autnomo (SNA) 13.10 Criterios para la calificacin de la deficiencia Relacionada con el Sndrome Doloroso Regional Complejo 13.11 Criterios para la calificacin de la deficiencia relacionada con cefalea 13.11.1 Migraas 13.11.2 Neuralgia del trigmino y Glosofarngea 13.12 Criterios para la calificacin de los Nervios Perifricos Miscelneos de Cabeza Tronco 13.13 Bibliografa

ndice de Tablas Tabla 13.1. Resumen de captulos previstos para la calificacin de los trastornos neurolgicos Tabla 13.2 Actividades de la Vida Diaria

Tabla 13.3 Pruebas neuropsicolgicas Tabla 13.4. Deficiencias neurolgicas para combinar con la deficiencia cerebral ms severa Tabla 13.5 Criterios para la calificacin de la deficiencia por alteraciones de la conciencia Tabla 13.6 Criterios para la calificacin de la deficiencia Causada por Prdidas de Conciencia Episdicas Tabla 13.7 Criterios para la calificacin del Deterioro Causado por Trastornos del Sueo y vigilia Tabla 13.8 Examen del Estado Mental para Pacientes con afecciones neurolgicas Tabla 13.9 Criterios para la calificacin de la deficiencia neurolgica debida a alteraciones mentales, cognitivas y de la funcin integradora (MCFI) Tabla 13.10 Criterios para la calificacin de la deficiencia por afasia o disfasia Tabla 13.11. Evaluacin General de funcionamiento. Puntaje de la deficiencia Tabla 13.12 Criterios para la calificacin de la deficiencia por disfuncin de las extremidades superiores por alteracin del SNC Tabla 13.13 Criterios para la calificacin de la deficiencia por Trastornos de Postura y Marcha Tabla 13.14 Criterios para la calificacin de la Disfuncin Neurognica del intestino Tabla 13.15 Criterios para la calificacin de la deficiencia por Disfuncin Neurognica de la vejiga Tabla 13.16 Criterios para la calificacin de la de la deficiencia por Disfuncin Sexual Neurognica Tabla 13.17 Criterios para la calificacin de la Disfuncin Respiratoria Neurognica Tabla 13.18 Deficiencia por Disestesia Secundaria a Neuropata Perifrica o Lesin de Mdula Espinal Tabla 13.19 Calificacin de las deficiencias por Migraa Tabla 13.20 Criterios para la calificacin de la deficiencia por Neuralgia del trigmino o del Glosofarngeo Tabla 13.21 Criterios para la calificacin de los Nervios Perifricos Miscelneos 13.1 Objetivos Proporcionar los criterios para la valoracin del dficit anatmico y funcional causado por alteraciones permanentes debidamente documentadas de las diferentes partes del sistema nervioso. Otros objetivos de este captulo son: Presentar unas tablas claras que permitan realizar una seleccin acertada del grado de la deficiencia para facilitar y mejorar el desempeo del calificador. Evitar la duplicacin de conceptos que puedan darse entre los captulos. Mantener la consistencia entre el captulo de trastornos del sistema nervioso y los captulos de: Trastornos mentales y del comportamiento, (Captulo 14) en trminos de la calificacin de las funciones de la corteza superior (memoria, orientacin, concentracin, lenguaje, praxias, gnosias) Extremidades superiores e inferiores, en trminos de la prdida total de la funcin de las extremidades. Sistema digestivo (Captulo 6) en trminos de prdida del control intestinal. Sistema urinario y reproductor (Captulo 7) en trminos de la calificacin de la funcin sexual y de la vejiga. Suministrar criterios de calificacin por migraa y alteraciones de nervios perifricos miscelneos.

13.1.1 Alcance El sistema nervioso afecta prcticamente todos los sistemas orgnicos del cuerpo intestino, corazn, vejiga, por esto no todos los trastornos de las funciones del sistema nervioso se encuentran contemplados dentro de este captulo y con el fin de evitar la duplicacin, los calificadores debern remitirse segn sea necesario a otros captulos del manual. En el presente captulo se encuentran referenciados los trastornos del cerebro y de la mdula espinal, las neuropatas dolorosas de cabeza y tronco, las neuropatas perifricas, los trastornos de uniones neuromusculares y trastornos miopticos, lo mismo que los criterios para la calificacin de trastornos de lenguaje en cuanto a la expresin o produccin y comprensin o decodificacin Los criterios para la calificacin de las neuropatas de los pares craneales I, V, VII, VIII, IX, X, XI y XII se desarrollan en el Captulo de las Deficiencias por alteraciones de odo, nariz, garganta y estructuras relacionadas con excepcin de la neuralgia del trigmino y glosofarngea. Los criterios para la calificacin de trastornos de agudeza visual y motilidad ocular (nervios craneales II, III, IV y VI) se encuentran desarrollados en el captulo Deficiencias por alteraciones del sistema visual Los trastornos de los nervios espinales se evaluarn con los criterios que se definen en el captulo Deficiencias por alteracin de la columna vertebral y la pelvis. Los criterios de calificacin de las neuropatas focales se desarrollan en el captulo de las extremidades superiores e inferiores, lo mismo que los criterios del sndrome doloroso regional complejo. Los criterios de calificacin de los trastornos de la articulacin de la voz (disartria) y fonacin (disfona) se encuentran en el Capitulo Deficiencias por alteraciones de odo, nariz, garganta y estructuras relacionadas A continuacin se presenta el mapa de los captulos de referencia para la calificacin de los trastornos del sistema nervioso central y perifrico Tabla 13.1. Resumen de captulos previstos para la calificacin de los trastornos neurolgicos
Trastorno/Condicin Trastornos de la funcin cerebral Trastornos de la funcin de la mdula espinal Cefalea Neuralgia del trigmino, neuralgia del glosofarngeo Nervios miscelneos de cabeza y tronco Trastornos de la unin neuromuscular Neuropata perifrica Trastornos miopticos Radiculopata y otros trastornos de las races espinales Lesiones de plexo y otras plexopatas Ttulo del Captulo Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Perifrico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Perifrico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Perifrico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Perifrico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Perifrico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Perifrico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Perifrico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Perifrico Deficiencias por alteracin de la columna vertebral y la pelvis Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Captulo 13 13 13 13 13 13 13 13 17 15 16

Trastorno/Condicin Neuropata focal o mononeuropata de los miembros superiores o inferiores

Sndrome de Dolor Regional Complejo

Trastornos visuales Trastornos vestibulares Trastornos en nervios craneales con excepcin de neuralgia del trigmino y glosofarngeo Disartria y disfona Trastornos primarios del humor, trastornos por ansiedad y trastornos psicticos

Ttulo del Captulo Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Deficiencias por alteraciones del sistema visual Deficiencias por alteraciones de odo, nariz, garganta y estructuras relacionadas Deficiencias por alteraciones de odo, nariz, garganta y estructuras relacionadas Deficiencias por alteraciones de odo, nariz, garganta y estructuras relacionadas Deficiencias por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental

Captulo 15 16 15 16 12 11

11

11

14

13.2 Principios de Evaluacin y definiciones En este captulo se presentan las deficiencias que pueden identificarse durante una evaluacin neurolgica. La dominancia es importante para la determinacin del grado de la deficiencia en algunas lesiones del sistema nervioso. La deficiencia por alteraciones neurolgicas se evala en la medida que afecta las Actividades de la Vida Diaria (AVD). Las AVD reflejan las tareas tanto bsicas como superiores que los individuos realizan normalmente a diario (Tabla 13.2). Una terapeuta ocupacional debe documentar las AVD que no pueden ser realizadas en forma independiente por el paciente y su severidad para que el calificador determine la severidad de la deficiencia de cada prdida, quien adems debe constatar si el reporte sobre la prdida de AVD es consistente con el deterioro neurolgico evidenciado en las valoraciones mdicas. Ejemplo de un deterioro leve en las AVD es un paciente con epilepsia, quien sufre de ataques convulsivos aproximadamente cada 2 meses a pesar de tratamiento mdico bien llevado. Tal paciente no estara en la capacidad de conducir pero estara en capacidad de llevar a cabo todas las dems AVD. Otro ejemplo de deterioro leve de AVD se puede ver en un paciente con hemipleja leve, con todas las AVD bsicas conservadas, que ha recuperado la mayora de sus habilidades motoras pero no puede caminar grandes distancias, ni siquiera con bastn, y no puede levantar objetos pesados ni realizar actividades fuertes. Un deterioro moderado en las AVD se observa en un paciente que necesita asistencia entre mnima y moderada para las AVD bsicas pero no requiere de cuidados de asistencia durante el da. El paciente con deterioro severo de AVD realiza pocas o ninguna de las AVD bsicas y requiere de cuidados de asistencia durante el da. Tabla 13.2 Actividades de la Vida Diaria
Bsicas Habito intestinal Hbito urinario Cuidado personal Uso del sanitario Superiores Conducir un auto Funcin sexual Cuidados mdicos: prepara y toma los medicamentos correctamente Manejo de moneda

Bsicas Alimentacin Trasladarse de la silla a la cama Movilidad en interiores Arreglo personal Uso de escaleras Bao

Superiores Actividades comunicativas: uso del telfono, expedicin de cheques, escribir cartas Viajar como pasajero de un auto, bus o tren Compras: levantar o cargar vveres Preparacin de alimentos Oficios del hogar Movilidad en sitios comunitarios con o sin un elemento de asistencia, pero sin requerir de un elemento de asistencia para movilizarse Actividades moderadas: mover una mesa, Empujar la aspiradora, bolos, golf Actividades fuertes: correr, levantar objetos pesados, deportes

13.2.1 Interpretacin de sntomas y signos Los trastornos del sistema nervioso se pueden presentar acompaados de sntomas generalizados o focales. Los sntomas pueden incluir alteraciones de la conciencia, confusin, prdida de la memoria, dificultades del lenguaje, cefalea, visin borrosa, visin doble, fatiga, dolor y debilidad facial, zumbido en los odos, mareo, vrtigo, disfagia, disartria, debilidad en uno o varios miembros, dificultad al caminar o subir escaleras, dolores agudos, adormecimiento y hormigueo de las extremidades, temblor, prdida de la coordinacin, prdida de control de esfnteres y prdida de la funcin sexual. Muchos de estos sntomas describen el deterioro funcional experimentado por el individuo, la evaluacin neurolgica y las pruebas clnicas complementarias determinan el origen de los sntomas. La dificultad al caminar, por ejemplo, puede ser el resultado de problemas del sistema nervioso central y/o perifrico lo mismo que, de una gran variedad de problemas osteomusculares. En el examen neurolgico puede encontrarse una paraparesia espstica asociada a una lesin de la mdula espinal. La resonancia magntica (RM) de la columna vertebral puede mostrar que la causa est dada por la presencia de placas de desmielinizacin, las cuales tambin pueden ser demostradas mediante la presencia de potenciales evocados somatosensoriales anormales. 13.2.2 Descripcin de los Estudios Clnicos Un examen neurolgico detallado permite al mdico identificar la localizacin del dao en el sistema nervioso. El propsito de las pruebas complementarias es evaluar la gravedad y establecer la localizacin de la lesin y confirmar la patologa subyacente. Es importante recordar que una anormalidad descubierta bajo una prueba complementaria (anatmica o fisiolgica) por s sola no es motivo de asignacin de una deficiencia si las AVD no se encuentran afectadas. A continuacin se describen brevemente los estudios clnicos ms comunes para la evaluacin del sistema nervioso, los calificadores pueden ampliar la informacin de estos en los textos de la literatura mdica. Esta descripcin no representa respaldo para cualquiera de estas pruebas, ni implica que deban ser requeridas en forma rutinaria, ya que su empleo depende de las caractersticas de cada caso particular. Evaluacin y consulta neuropsicolgica: ayudan a caracterizar las alteraciones cognitivas y conductuales y por consiguiente son tiles en la valoracin y planeacin del manejo del paciente. Los resultados de esta evaluacin deben ser interpretados en el contexto de los datos clnicos y la informacin de otras pruebas. El desempeo neuropsicolgico es afectado por mucho factores como la edad, educacin, estado socioeconmico y antecedentes culturales, influencia que debe ser considerada en la evaluacin de los resultados de las pruebas. Las pruebas neuropsicolgicas permiten distinguir entre el desempeo normal y anormal aunque ofrecen menos informacin en

cuanto a la causa del problema. Una lesin cerebral traumtica, por ejemplo, puede tener un perfil similar a la de otras formas de demencia. La evaluacin neuropsicolgica y la batera de pruebas cubren muchos campos funcionales, como la atencin, el lenguaje, la memoria, las habilidades viso-espaciales, las funciones ejecutivas, la inteligencia, la velocidad motora y los logros educativos, mediante la aplicacin de pruebas con validez y fiabilidad establecidas. Dentro de los trastornos neurolgicos que cuentan con manifestaciones conductuales susceptibles de una evaluacin neuropsicolgica se incluyen entre otros: lesin cerebral traumtica, accidente cerebro vascular, demencia, enfermedad de Parkinson, virus de inmunodeficiencia humana, encefalopata, esclerosis mltiple, epilepsia, exposicin a agentes neurotxicos, dolor crnico y evaluacin de personalidad en individuos con enfermedad neurolgica. Tanto la consulta como la aplicacin de las pruebas deben ser realizadas por personal debidamente entrenado y experto. A continuacin se listan algunas pruebas para la valoracin de los distintos aspectos neuropsicolgicos. Tabla 13.3 Pruebas neuropsicolgicas
Aspecto Neuropsicolgico Prueba neuropsicolgica Atencin y Concentracin Atencin y memoria inmediata verbales Retencin de dgitos (digit span) Atencin Trail Making Test Atencin concentracin y control mental Series automticas inversa y directas (Test Barcelona) Atencin dividida Tiempo de reaccin secuencial Atencin; Paradigma Gonogo Tiempo de reaccin en eleccin Lenguaje y Afasias Afasias segn clasificaciones clsicas Test de Boston para afasias Denominacin de imgenes Test de denominacin de Boston Lxico, fluidez verbal, mantenimiento de una tarea Evocacin categoras (animales, palabras iniciadas por P, test FAS) set test Compresin de ordenes complejas Test de fichas (Token Test) Capacidades psicolinguisticas Psycolinguistic Assestement of Language processing in Aphasia (PALPA) Lenguaje y escritura en el contexto de afasias Subtest especficos de la Boston de la western Aphasia Batery (WAP ) Ejecucin y Control Tareas simples de seriacin motora Test de alternancia grfica o gestual Conceptualizacin abstracta flexibilidad en uso de Wisconsin Card Scoring Test reglas y ajuste de respuestas Planificacin y secuenciacin grafica Trail Making test Capacidad y destreza motora Velocidad de procesamiento Destreza manual y digital Purdue Pegboard Test Praxia gestual y construccin Praxia ideatoria e ideomotora Subtest del Test Barcelona Tareas grficas simples (copia, orden) Subtest del Test Barcelona Tareas grficas complejas (percepcin y Figura compleja de Rey construccin) Memoria y Aprendizaje Memoria verbal WAIS Memoria viso espacial ( Grafica ) Figura compleja de Rey Capacidades Perceptivas y Reconocimiento Bsqueda visual de una figura en un fondo Figuras CLASE Poppelreuter Tareas con colores Subtest del Test Barcelona Negligencia visual ( cancelacin ) Test de cancelacin Reconocimiento tctil de formas tridimensionales Subtest de morfognosia del Test Barcelona Razonamiento y Abstraccin Inteligencia verbal y manipulativa WAIS

Puncin lumbar: Es el procedimiento mediante el cual se extrae liquido cefalorraqudeo para evaluar la presencia de clulas, protenas, glucosa e infeccin. Los valores elevados de protenas en el lquido suelen ser sntoma de tumor medular o de trastorno agudo de los nervios perifricos, como una polineuropata o el sndrome de Guillain-Barr. La presencia de anticuerpos anormales sugiere una esclerosis mltiple y la concentracin de glucosa anormalmente baja indica una infeccin de las meninges o, en algunos casos, un cncer. La sangre en el lquido cefalorraqudeo es indicativa de hemorragia cerebral. La presin del lquido cefalorraqudeo puede verse aumentada por diversas enfermedades, como tumores cerebrales y meningitis. Electroencefalograma (EEG): Registra la actividad elctrica espontnea, generada por la corteza cerebral y es til para el registro del sitio y la clase de descarga elctrica asociada con la actividad convulsiva. Es necesario tener en cuenta que un gran porcentaje de los picos corticales que surgen de las estructuras ms profundas no se registran por una atenuacin significativa del lquido cefalorraqudeo y de la duramadre. Por consiguiente, un trastorno convulsivo no necesariamente se acompaa de un EEG anormal. Igualmente, muchas enfermedades y anormalidades metablicas producen alteraciones inespecficas en el EEG. Muchas enfermedades y trastornos metablicos. Un EEG puede ser normal en presencia de un examen neurolgico claramente anormal debido a que muchas reas del cerebro no son accesibles al registro de los electrodos y tambin porque el EEG se basa en periodos especficos, es decir, normal entre las descargas. De otro lado, en una cantidad significativa de individuos asintomticos normales, se pueden encontrar alteraciones del EEG. Potenciales evocados (respuestas evocadas): Son registros de respuestas elctricas del cerebro a ciertos estmulos, tienen la capacidad de registrar la respuesta del sistema nervioso a mltiples estmulos somatosensoriales, visuales y auditivos. Evala la integridad de la va aferente. Pueden ser utilizados en la evaluacin clnica de la esclerosis mltiple, la neuritis ptica y el neuroma acstico, lo mismo que del efecto de una variedad de neurotoxinas (ej. Solventes o metales pesados). Dplex carotideo: Es un procedimiento que emplea la ecografa para buscar placas, cogulos de sangre u otros problemas con el flujo sanguneo en las arterias cartidas y de esta manera estima la gravedad de la estenosis en la arteria cartida. Se realiza en la evaluacin de la enfermedad cerebro vascular. Tomografa computarizada (TC): Muestra la anatoma del cerebro, la mdula espinal, el crneo y la columna vertebral. Usa Los rayos X para diferenciar las densidades del tejido seo calcificado, la materia gris, la materia blanca, el lquido cerebroespinal y el aire. La utilizacin concomitante de un medio de contraste endovenoso permite identificar reas de alteracin de la barrera hematoenceflica. A pesar de que el TC no es ideal para examinar el tejido blando, es til para detectar una hemorragia reciente del sistema nervioso central o lesiones seas. Mielografa: La mielografa es una tcnica mediante la cual se hace una TC o una radiografa de la mdula espinal tras la inyeccin de un medio de contraste radiopaco en el saco dural para mostrar alteraciones en la anatoma entre el saco dural y las estructuras que lo rodean. Debido a que es una tcnica invasiva, se utiliza como soporte de diagnstico o dentro de un plan preoperatorio.

Resonancia magntica (RM): Utiliza un gran campo magntico con el fin de alinear los protones de los tejidos estimulados mediante radiofrecuencia que posteriormente forman una imagen proyectada por las diferentes intensidades de ondas radioelctricas emitidas desde los diferentes tejidos. Las imgenes T1 muestran la anatoma del tejido blando, mientras que las imgenes T2 muestran el edema y el lquido cefalorraqudeo. Los medios de contraste resaltan las por alteracin de la barrera hematoenceflica. La variedad de tcnicas de imgenes por RM aumenta la posibilidad de percibir diferentes clases de patologa. La RM es mejor que la TC para la deteccin de trastornos graves como el accidente cerebrovascular, la mayora de los tumores cerebrales, las anomalas del tronco enceflico y del cerebelo y tambin la esclerosis mltiple. Angiografa por resonancia magntica (MRA): Permite una visualizacin de los vasos con imgenes de diferentes intensidades que reflejan la velocidad y los patrones de flujo. Bsicamente, la visualizacin de los vasos refleja las diferencias fsicas entre los protones mviles y estacionarios. Tomografa por emisin de positrones (PET): es una tcnica no invasiva de diagnstico e investigacin in vivo por imagen capaz de medir la actividad metablica del cuerpo humano. Al igual que el resto de tcnicas diagnsticas en Medicina Nuclear como el SPECT, la PET se basa en detectar y analizar la distribucin tridimensional que adopta en el interior del cuerpo un radiofrmaco de vida media ultracorta administrado a travs de una inyeccin intravenosa. Segn lo que se desee estudiar se usan diferentes radiofrmacos27. Debido a la complejidad, los costos y la limitacin de los istopos de vida media ultracorta, la mayora de los estudios actuales se limitan a los protocolos de investigacin, aunque los estudios clnicos estn disponibles para ser documentados, en algunos individuos, en la presencia de la enfermedad de Parkinson en sus etapas iniciales. Tomografa por emisin de fotn nico (SPECT): Evala la perfusin cerebral por medio del uso de marcadores. Debido a que existe una fuerte relacin entre el metabolismo local y el flujo sanguneo, el SPECT suministra una informacin indirecta sobre el metabolismo. Por consiguiente, puede mostrar anormalidades en la demencia y en enfermedades neurodegenerativas. Neuroconduccin y electromiografa de aguja (EMG) Sirven para determinar cules nervios estn afectados y su localizacin anatmica. Tambin evidencia si las fibras sensoriales o motoras, o ambas, se encuentran predominantemente involucradas, y si se encuentra presente una degeneracin axonal, una desmielinizacin o una combinacin de ambas. Igualmente permite la diferenciacin entre la neuropata perifrica y los trastornos neuromusculares. Para la aplicacin y ejecucin apropiadas de estas pruebas, en particular para la de EMG, es necesario poseer conocimiento de neuroanatoma y entendimiento de las manifestaciones patolgicas de los procesos de la enfermedad. Estas pruebas son objetivas y requieren la cooperacin del paciente, reflejan la patologa de las fibras nerviosas conductoras ms grandes y veloces. La interpretacin de estas

27

http://es.wikipedia.org/wiki/Tomograf%C3%ADa_por_emisi%C3%B3n_de_positrones

pruebas debe ser correlacionada con los resultados de la evaluacin neurolgica detallada. El estudio electromiogrfico mediante el reflejo H en el m. sleo es una herramienta til en el diagnstico de la radiculopata S1. La respuesta F a diferencia del reflejo H, puede obtenerse virtualmente en cualquier nervio motor, de ah su utilidad, pues permite explorar la conduccin nerviosa motora en los segmentos proximales de los nervios no accesibles a la estimulacin directa por lo que su exploracin est indicada por ejemplo en las polineuropatias, plexopatias y radiculopatas. Pruebas sensoriales cuantitativas. Son pruebas no invasivas fciles de realizar en el consultorio y ofrecen una evaluacin cuantitativa de la sensibilidad. A travs de un umbral de vibracin se monitorea la integridad de las fibras mielinizadas largas y de grueso calibre. Los umbrales de sensibilidad trmica frio y calor, evalan las fibras mielinizadas de mediano calibre y las no mielinizadas. Teniendo en cuenta que estas pruebas son psicofsicas, se requiere de la cooperacin del paciente para procesar la informacin de los receptores cutneos y suministrar la respuesta apropiada. Estas pruebas pueden brindar informacin acerca de las fibras nerviosas que no fueron exploradas mediante los estudios de neuroconduccin. Evaluacin de funcin autnoma. Se lleva a cabo cuando se cree que una alteracin de la funcin cardiovascular, termorreguladora, esfinteriana y/o sexual, es causada por una disautonoma. Por ejemplo, las pruebas de hipotensin postural pueden incluir una medicin de la respuesta del ritmo cardiaco y la presin sangunea a la maniobra de Valsava y la respuesta del ritmo cardiaco a la inspiracin profunda, el cambio postural y estrs. A travs de estos estudios se examina la integridad de las vas autnoma central y eferente. La sudoracin anormal puede documentarse sometiendo a la persona al calor y luego aplicar un polvo que cambia de color al mojarse. Mejora mdica mxima y cumplimiento del tratamiento La calificacin del dao por ciertas condiciones como la migraa, la epilepsia o los trastornos neurolgicos con alteraciones del comportamiento requiere de un tratamiento especial. Como principio general una condicin se clasifica como permanente cuando se espera que no cambie significativamente en los prximos 12 meses, sin embargo en ciertos casos antes de proceder a la calificacin deber evaluarse la respuesta al tratamiento, as: La evaluacin exhaustiva incluye el historial clnico de la respuesta al tratamiento y el concepto de si el curso de tratamiento ha sido el adecuado? El tratamiento ha sido suficientemente agresivo y de duracin adecuada? El tratamiento ha dado lugar a una mejora en las funciones del paciente? Se han dado las opciones apropiadas de tratamiento? Se ha evaluado la adherencia al medicamento, el paciente ha colaborado con el tratamiento? Est documentada la respuesta al tratamiento? El tratamiento puede dar como resultado solamente una remisin parcial. Se debe evaluar si los problemas residuales representan sntomas o efectos secundarios de los medicamentos. Las limitaciones que permanecen despus de un tratamiento llevado representan el grado de la deficiencia. Debido a que los efectos secundarios de los medicamentos se consideran como parte de la deficiencia, un manejo farmacolgico bien llevado debe incluir las pruebas de medicamentos que minimizan los efectos secundarios y maximizan su eficacia. Esto es de especial importancia en pacientes medicados con antiepilpticos.

El mdico calificador deber buscar evidencia objetiva del dao causado por trastornos intermitentes, indagar sobre de faltas al trabajo, a la escuela, colegio, universidad, inspeccionar los registros de formulacin de medicamentos para verificar los que han sido tomados, los registros mdicos y otros relacionados con el fin de identificar la presencia de somnolencia o convulsiones durante el da. 13.3 Procedimiento para la calificacin de las deficiencias. El primer paso para evaluar la deficiencia del SNC es determinar cul de las siguientes 4 categoras de la deficiencia cerebral es la ms severa: 1. Estado de conciencia y grado de orientacin, si es permanente o episdica. 2. Estado mental y funciones integradoras. 3. Manejo y comprensin del lenguaje. 4. Comportamiento y humor. Posteriormente, se evala la deficiencia (si la hay) de los nervios craneales, de la funcin de origen neurolgico de las extremidades superiores e inferiores, los intestinos, la vejiga, sexual, respiratoria y el sistema nervioso perifrico. Luego estas se combinan con la categora ms severa de la deficiencia cerebral, utilizando la Tabla de Valores Combinada del Apndice 13.3.1 Criterios para la calificacin de deficiencia cerebral Paso 1. Determine si existen alteraciones permanentes o intermitentes de la conciencia (Tablas 13.5 a la 13.7). Paso 2. Evale el estado mental y el desarrollo de las funciones integradoras del cerebro (Tablas 13.8 a la 13.9). Paso 3. Identifique cualquier dificultad de la comprensin y manejo del lenguaje (Tabla 13.10). Paso 4. Evale cualquier trastorno emocional o de la conducta, como la depresin, que pueda modificar la funcin cerebral (Tabla 13.11). Paso 5. Identifique la deficiencia cerebral ms severa de entre las 4 categoras enunciadas en la Tabla 13.3, combine la deficiencia ms severa con las otras deficiencias neurolgicas, de las que se relacionan en la Tabla 13.4, utilizando la Tabla de Valores Combinada del Apndice. Tabla 13.4. Deficiencias neurolgicas para combinar con la deficiencia cerebral ms severa
Deficiencias de los nervios craneales Funcin de la extremidad superior Funcin de la extremidad inferior Funcin urinaria neurognica Funcin intestinal neurognica Funcin sexual neurognica Funcin respiratoria neurognica Deficiencias del sistema nervioso perifrico Cefalea y migraas

13.3.2 Alteraciones de la Conciencia y/o de la orientacin Los individuos que experimentan alteraciones de la conciencia presentan una gran variedad de sntomas desde crisis de alteracin de la conciencia, hasta un estado vegetativo persistente o un coma sin respuesta. Estas condiciones se evalan sobre la base de los hallazgos clnicos, exmenes neurolgicos y pruebas auxiliares tales como TC, RM, SPECT, EEG, potenciales evocados y pruebas vestibulares. Los exmenes y pruebas proporcionarn la magnitud de la patologa subyacente y ayudar a los examinadores a establecer un pronstico para el manejo del paciente.

Las alteraciones neurolgicas pueden manifestarse con una prdida de la conciencia, o de la capacidad de respuesta, o con deficiencias neurolgicos de caractersticas focales o laterales. En la Tabla 13.5 se relacionan los criterios para la calificacin de las deficiencias considerando la severidad de la condicin y la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. Tabla 13.5 Criterios para la calificacin de la deficiencia por alteraciones de la conciencia
CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DEL PACIENTE (%) CLASE 0 0% CLASE 1 1% - 10% CLASE 2 11% - 30% CLASE 3 31% - 50% CLASE 4 51% - 100% Estado de semicoma con dependencia total y subsistencia con cuidados mdicos y soporte artificial coma irreversible que requiere soporte mdico total

DESCRIPTION

Sin alteracin en el estado de conciencia Sin limitacin en el desempeo de las AVD

Alteracin de la conciencia breve, repetitiva o persistente y/o limitaciones mnimas en el desempeo de las AVD

Alteracin de la conciencia breve, repetitiva o persistente Y limitaciones moderadas en el desempeo de las AVD

Alteracin prolongada del estado de conciencia Y Requiere asistencia mxima por dependencia en las AVD

Ejemplo 13.1: Encefalopata Urmica. Caso Clase 2: 30% de deficiencia de la persona Hombre de 55 aos de edad con insuficiencia renal progresiva que recibe dilisis renal 3 veces a la semana, ha tenido episodios de desconcentracin y alteracin de la conciencia en los ltimos 3 aos. Su examen fsico revela una apariencia desarreglada y un trastorno claro en el examen del estado mental extendido. El EEG revela una actividad alfa desarrollada precariamente con una preponderancia a la actividad theta difusa. La TC es normal. Los niveles de nitrgeno ureico (BUN) en suero, creatinina y calcio son elevados. Es parcialmente dependiente en muchos aspectos de sus AVD bsicas. Ejemplo 13.2: Estado Vegetativo Persistente Caso clase 4: 100% de deficiencia Mujer de 39 aos de edad que sufri una Trauma craneoenceflico severo. Despus de 2 meses en coma pas a un estado vegetativo. Ojos abiertos y con movimientos errticos. No existen movimientos voluntarios en los miembros, no hay respuesta a los estmulos ambientales, no comprende el lenguaje. La TC y la RM revelan un dao cortical y subcortical severo. Se encuentra totalmente dependiente en todos los aspectos de su cuidado. 13.3.3 Trastornos neurolgicos episdicos Son motivo de calificacin los trastornos neurolgicos episdicos persistentes y permanentes. Las condiciones episdicas comprenden los sncopes o prdida de la conciencia, los trastornos convulsivos, y los trastornos del sueo. La condicin episdica implica la ocurrencia de ms de un episodio. Slo sern objeto de valoracin el grupo de pacientes que hayan tenido crisis frecuentes en ms de 1 (un) ao. Cuando estas condiciones se originan en una alteracin del sistema nervioso, debern ser calificadas de acuerdo con las pautas relacionadas en este captulo. En los casos de manifestaciones similares causadas por otros sistemas corporales (ej. cardiovascular o

respiratorio) que afectan de manera secundaria al SNC, es necesario para su calificacin remitirse al captulo o captulos correspondientes. Antes de evaluar la deficiencia causada por condiciones episdicas, es necesario verificar que la condicin del individuo haya alcanzado la Mejora Mdica Mxima (MMI) y que no sea probable un cambio significativo. Una vez esto se ha verificado es necesario documentar el patrn de ocurrencia, evaluar el impacto del trastorno neurolgico episdico en la capacidad del individuo para realizar las AVD, evaluar la respuesta al tratamiento bien llevado, verificar los resultados de las evaluaciones fisiolgicas pertinentes (electrocardiograma, evaluaciones cardiovasculares, o EEG) con el fin de establecer la severidad del trastorno y obtener informacin para el pronstico. En el caso de la epilepsia para considerar que un paciente se encuentra correctamente tratado, es necesaria la demostracin de una correcta dosificacin de frmacos antiepilpticos, mediante determinacin de niveles plasmticos, los que deben encontrarse en rangos teraputicos. Describa los trastornos episdicos desde su inicio, la frecuencia, la duracin y su impacto en el desempeo de las actividades de la vida diaria. Documente y describa los resultados del control de las crisis convulsivas. Las prdidas de conciencia diurnas acompaadas de convulsiones tnicas o clnicas, los episodios nocturnos con residuos diurnos, o las prdidas breves de conciencia o comunicacin por crisis menores pueden interferir significativamente en las actividades diarias. Las crisis menores con alteraciones de la conciencia o la orientacin, las manifestaciones transitorias de un comportamiento poco convencional, o las interrupciones de las actividades diarias pueden dar como resultado una incapacidad para realizar las AVD. La calificacin de la deficiencia por crisis convulsivas mayores o menores se establecen con base en el impacto que estas tienen en la capacidad del individuo para realizar las AVD. Los mismos criterios aplican para los trastornos relacionados con la prdida de conciencia o desorientacin transitoria (sncope o mareo) despus de un periodo de isquemia cerebral que puede deberse a varios mecanismos, que incluye el ortostatismo, reacciones reflejas o enfermedades cardiopulmonares; en estos casos el calificador deber remitirse a otros captulos del manual para evaluar la deficiencia relacionada con los trastornos cardiovasculares. Los criterios para la evaluacin de la deficiencia por prdida de conciencia episdica se encuentran relacionados en la Tabla 13.6. Tabla 13.6 Criterios para la calificacin de la deficiencia Causada por Prdidas de Conciencia Episdicas
CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DEL PACIENTE (%) CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4

0% Sin alteracin en el estado de conciencia ni limitacin en el desempeo de las AVD

DESCRIPCIN

1% - 10% Trastorno paroxstico con caractersticas predecibles y ocurrencia impredecible que no limita las actividades habituales pero

11% - 20% Trastorno paroxstico que interfiere con algunas actividades diarias cada moderada de la presin

21% - 35% Trastorno paroxstico severo de tal frecuencia que limita las actividades a aquellos que estn bajo supervisin, protegidos o

36% - 50% Trastorno paroxstico incontrolado de tal gravedad y constancia que limita severamente las actividades diarias

CLASE

CLASE 0

CLASE 1 constituye un riesgo para la persona (ej. no puede conducir) cada de la presin sangunea de 15/10 mm Hg sin aumento compensatorio en la frecuencia del pulso, que se mantiene por ms de 2 minutos despus del evento precipitante, con prdida de conciencia leve que limita las actividades diarias

CLASE 2 sangunea de 25/15 mm Hg, con prdida de la orientacin o la conciencia que dura de 1 a 2 minutos e interfiere con algunas actividades diarias

CLASE 3 restringidos cadas severas repetidas de la presin sangunea de 30/20 mm Hg, con prdida de la orientacin o la conciencia que dura de 1 a 2 minutos y sntomas o signos neurolgicos adicionales de naturaleza focal o generalizada

CLASE 4 cadas severas repetidas en la presin sangunea de 30/20 mm Hg, con prdida incontrolada de la conciencia y del control muscular sin causa reconocida y con riesgo de lesin corporal

Ejemplo 13.3: Epilepsia Parcial Clase 1: 10% de deficiencia. Una mujer de 20 aos de edad inicia convulsiones tnico-clnicas generalizadas desde la poca escolar. Inicia con sensaciones en la mano derecha que trascienden a convulsiones tnico-clnicas generalizadas con un breve periodo postictal de 2 a 3 horas de duracin. El EEG muestra picos extraos en el rea temporal izquierda, y la resonancia magntica es normal. A pesar del tratamiento antiepilptico bien llevado la paciente contina teniendo de 1 a 2 episodios cada 2 meses de sensaciones focales breves en la mano derecha e interrupcin del habla. No es capaz de conducir debido a las convulsiones persistentes. Ejemplo 13.4: Epilepsia Parcial Clase 3: 35% de deficiencia. Un oficial de polica de 45 aos de edad sufri herida de bala en el rea frontal izquierda y se recuper sin paresia neurolgica pero presenta convulsiones persistentes. A pesar del tratamiento mdico bien llevado las convulsiones complejas parciales de la mano y pierna derechas evolucionaron a convulsiones casi continuas con prdida de la conciencia. Aparte de su incapacidad para conducir, las AVD permanecen intactas. La resonancia magntica revel una contusin del rea frontotemporal izquierda, el EEG mostr un efecto retardado en la misma rea con ondas de polipunta frecuentes. Se encuentra completamente inhabilitado para un empleo remunerado por causa de las convulsiones. 13.3.4 Trastornos del Sueo y vigilia28 Los trastornos del sueo y VIGILIA) incluyen trastornos relacionados con el inicio y mantenimiento del sueo o la incapacidad de dormir; la somnolencia excesiva, incluye el
28

Jimmy Schiemann, Ignacio Salgado, Trastornos del sueo

trastorno del sueo inducido por insuficiencia respiratoria y por los horarios de sueo vigilia. Las categoras de la deficiencia que pueden surgir de los trastornos del sueo tienen relacin con 1) el sistema nervioso, acompaados de reduccin de la atencin, concentracin y otras habilidades cognitivas durante el da; 2) factores mentales y conductuales incluyendo depresin, irritabilidad, dificultades interpersonales y problemas sociales; 3) el sistema cardiovascular, acompaados de hipertensin sistmica y pulmonar, dilatacin cardiaca, deficiencia cardiaca congestiva o arritmias; y 4) el sistema hematopoytico. En el captulo del Sistema Pulmonar, se presenta la deficiencia relacionada con la apnea del sueo obstructiva. Los trastornos neurolgicos asociados a hipersomnia incluyen el sndrome de apnea del sueo central, la narcolepsia, la hipersomnia idioptica, los desordenes del movimiento, el sndrome de piernas inquietas, la depresin, los tumores cerebrales, la hipersomnia postraumtica, la esclerosis mltiple, la encefalitis y postencefalopata, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la atrofia multisistmica y los trastornos neuromusculares con apnea del sueo. El diagnstico de hipersomnia debe sustentarse con estudios formales de laboratorio de sueo. La Escala de Somnolencia Epworth 29 es un ejemplo de escala que evala la probabilidad de dormirse en diferentes situaciones. Los trastornos del sueo asociados al dolor o a lesiones ortopdicas no deben calificarse con los parmetros de este captulo. Para la calificacin de las deficiencias por trastornos del sueo y la vigilia usar la Tabla 13.7 Tabla 13.7 Criterios para la calificacin del Deterioro Causado por Trastornos del Sueo y vigilia
CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DEL PACIENTE (%) CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4

0% Alerta normal durante el da; no existe deterioro en las AVD

1% - 5% Alerta reducida durante el da; el patrn de sueo permite al individuo realizar las AVD

DESCRIPCIN

6% - 10% Alerta reducida durante el da; interfiere con la capacidad para realizar las AVD (ej. no puede conducir)

11% - 30% Alerta reducida durante el da; deterioro moderado en las AVD

31% - 50% Reduccin severa de la alerta durante el da; el individuo es incapaz de cuidar de s mismo en cualquier forma o cualquier situacin

EJEMPLO 13.5: APNEA DEL SUEO CENTRAL CLASE 1: 15% de deficiencia Hombre de 47 aos que sufre de hipersomnia. Ha reducido la alerta durante el da. Es capaz de completar el trabajo asignado pero con menos eficiencia. El examen fsico y la TC son normales. El estudio de laboratorio de sueo revel una apnea central del sueo. La hipersomnia persiste a pesar del tratamiento bien llevado, pero no interfiere con sus actividades diarias.

29

Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14: 540-545

EJEMPLO 13-6: NARCOLEPSIA CLASE 2: 10% de deficiencia Mujer de 37 aos que ha sido reubicada en 2 ocasiones en el trabajo por mal desempeo laboral y fallas en la memoria. Se queja de cefalea en la maana y de hipersomnia en el da. Siente deseo varias veces en el da de tomar una siesta. Si esto ocurre mientras conduce tiene que parar en la carretera. Se le recomend no conducir. Debe tomar siestas entre 10 y 15 minutos para sentirse renovada. El examen fsico y la RM son normales. Los resultados de laboratorio del sueo son compatibles con narcolepsia. Sus sntomas persisten a pesar del tratamiento bien llevado. 13.3.5 Estado Mental, Cognicin y Funcin Integradora superior La alteracin del estado mental, la cognicin y de la funcin integradora incluye el sndrome orgnico cerebral, la demencia y algunas deficiencias especficas, focales y neurolgicas con defectos en la orientacin, comprensin, memoria y comportamiento, Segn la Asociacin Americana de Psiquiatra, el Sndrome Cerebral Orgnico es una condicin mental caracterstica resultante de un deterioro difuso del tejido cerebral, debido a cualquier causa: congnita, degenerativa, inflamatoria, txica, metablica, traumtica, vascular y neoplsica. Se excluyen las afectaciones focales del cerebro. Las pruebas para la valoracin del estado mental se utilizan para estudio y seguimiento de los pacientes, estas regularmente comprenden valoraciones de orientacin, atencin, memoria inmediata, clculo, abstraccin, construccin, informacin y memoria. El diagnstico debe ser realizado por personal especializado y debe basarse en un examen detallado del estado mental, acompaado de la evaluacin y aplicacin de pruebas neuropsicolgicas. El contenido del examen del estado mental para el paciente con afeccin neurolgica que debe ser reportado por el especialista interconsultado se expone a continuacin en la Tabla 13.8. Tabla 13.8 Examen del Estado Mental para Pacientes con afecciones neurolgicas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Nivel de conciencia Atencin Memoria Funcin intelectual Funcin de lenguaje Funcin psicosensorial Funcin psicomotora Habilidad construccional Funcin cognitiva superior Contenido de ideas Observaciones conductuales Humor y estado emocional Reacciones emocionales

La batera de pruebas neuropsicolgicas utiliza pruebas con validez y fiabilidad establecidas y cubre muchos campos funcionales como atencin, lenguaje, memoria, habilidades viso-espaciales, funciones ejecutivas, inteligencia, velocidad motora y logros educativos. Los individuos con deterioros cognitivos severos identificados en la valoracin del estado mental por lo general no se benefician de la evaluacin neuropsicolgica, estas pruebas ofrecen un mayor beneficio en el estudio de pacientes con afecciones cognitivas sutiles. Los trastornos neurolgicos con diversas manifestaciones en la conducta que pueden ser sometidas a una evaluacin neuropsicolgica incluyen lesin cerebral traumtica, demencia, enfermedad de Parkinson, afecciones por virus de inmunodeficiencia humana, encefalopata, esclerosis mltiple, epilepsia, afecciones por

exposicin a agentes neurotxicos, dolor crnico y evaluacin de personalidad en individuos con enfermedad neurolgica. Los criterios para la evaluacin del estado mental y el deterioro cognitivo se basan en la magnitud de la interferencia en la capacidad del individuo para realizar las AVD (Tabla 13.9). La valoracin de esta situacin debe ser realizada por terapeutas ocupacionales entrenados quienes podrn obtener la informacin de personas cercanas al individuo. De acuerdo con estudios realizados en los ltimos 10-20 aos, los sntomas de la lesin cerebral traumtica leve (MTBI por sus siglas en ingls) por lo general desaparecen en das o semanas, y no deja en el paciente alteraciones permanentes30. Los pacientes con sntomas posconmocionales persistentes por lo general presentan factores no asociados a las lesiones, lo cual complica su trayectoria clnica. El sndrome posconmocional es una secuela relativamente rara de la lesin cerebral traumtica leve y se detecta en el 1-5% de todos los pacientes con lesin cerebral traumtica leve. Tabla 13.9 Criterios para la calificacin de la deficiencia neurolgica debida a alteraciones mentales, cognitivas y de la funcin integradora (MCFI)
CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DEL PACIENTE (%) EXAMEN DEL ESTADO PARA PACIENTES CON AFECCIONES a NEUROLGICAS EVALUACIN Y PRUEBAS NEUROPSICOLGICAS
b

CLASE 0 0% Normal

CLASE 1 1% - 10% Anormalidades leves

CLASE 2 11% - 20% Anormalidades moderadas

CLASE 3 21% - 35% Anormalidades severas

CLASE 4 36% - 50% Anormalidades profundas

Normal

Anormalidades leves

Anormalidades moderadas

Anormalidades severas

Anormalidades profundas

DESCRIPCIN

EMCFI Normal

Alteracin MCFI pero el paciente puede asumir todos los roles usuales y realizar las AVD

Alteracin MCFI que interfiere con la capacidad de asumir algunos roles normales o realizar las AVD

Alteracin MCFI que interfiere significativamente con la capacidad de asumir roles normales o realizar las AVD

Alteracin MCFI que no permite el desempeo de los roles normales o la realizacin de las AVD

a b

Factor clave Las pruebas neuropsicolgicas no siempre se requieren aunque son un recurso til.

EJEMPLO 13-7: LESIN CEREBRAL TRAUMTICA LEVE CLASE 0: 0% de deficiencia Hombre de 62 aos de edad que se resbala sobre el pavimento cayendo hacia adelante y golpendose la parte anterior de la cabeza. Present una convulsin leve y estuvo inconsciente por aproximadamente 30 segundos. Despert con cefalea severa y nuseas. Fue trasladado en ambulancia a una servicio de urgencias. En urgencias se le practic un examen neurolgico que fue normal, tuvo un breve periodo de amnesia retrgrada, y una contusin en el cuero cabelludo. L tomografa de crneo fue normal. La cefalea y las nuseas desaparecieron en la semana siguiente. EJEMPLO 13.8: LESIN CEREBRAL TRAUMTICA
30

McCrea MA. Mild Traumatic injury and post concussion syndrome. New evidence base for diagnosis and treatment. Oxford, England, Oxford University Press;2008

CLASE 3: 35% de deficiencia Hombre de 25 aos que sufri un golpe en la frente y fue trasladado al hospital inconsciente. Sufri amnesia postraumtica por 4 semanas. Un ao ms tarde tiene una incapacidad moderada para seguir comandos y encontrar su cuarto. Se encuentra desorientado con respecto a tiempo, personas y lugar. Divaga solo y se pierde en entornos familiares. Muestra una prdida de inters hacia las actividades del hogar y eventos corrientes. Tiene problemas severos de aprendizaje, impulsividad y desinhibicin social. No existe una parlisis focal o lateral. La atencin y el caminado son lentos. Realiza algunas AVD bsicas pero requiere de instrucciones en todas las cosas y es una persona dependiente para todas las AVD superiores. 13.3.6 Alteraciones de la Comunicacin: Disfasia y Afasia La comunicacin involucra la comprensin, el entendimiento, el lenguaje y una interaccin efectiva entre varios individuos. La afasia es una condicin en la que la funcin del lenguaje es defectuosa o est ausente. Incluye una falta de comprensin con dficits en la visin, la escucha y el lenguaje (tanto hablado como escrito) y tambin la incapacidad de implementar smbolos lingsticos discernibles y apropiados por medio de la voz, las acciones, la escritura o la pantomima. La disfasia es la prdida parcial del habla debida a una lesin cortical en las reas especficas del lenguaje se asocia con una lesin en el lbulo parietal dominante. Pueden ser expresivas o receptivas o una combinacin de los dos. La incapacidad de tener una conversacin significativa por la falta de utilizacin de sustantivos es un ejemplo de disfasia. Otros errores comunes incluyen los errores de estructura gramatical, dificultades para encontrar los trminos y la sustitucin de palabras. La disfasia y la afasia son diferentes a la disartria, la cual consiste en la articulacin imperfecta del habla causada por un trastorno del control muscular. La disfona es una alteracin de produccin de sonidos que puede causar dificultades para la conversacin y su comprensin. La disfasia es el trastorno de la comunicacin ms comn, ya que la mayora de individuos por lo general conservan cierta habilidad para comunicarse. La incapacidad de comprender el lenguaje tiene un pronstico ms pobre que la incapacidad para expresar el lenguaje. La terapia de lenguaje tiene poco valor en la ausencia de comprensin; por consiguiente, las tcnicas compensatorias podran no aprenderse cuando existe una afasia o disfasia receptiva. Las pruebas de disfasia deben ser realizadas despus de valorar el estado de conciencia y orientacin de la persona y la dominancia para el habla. La cognicin deber evaluarse una vez se haya descartado la disfasia. Las bateras de afasia y disfasia debern ser realizadas por personal especializado y entrenado, por lo general cubren los siguientes ejercicios sencillos: (1) escucha de conversaciones espontneas o respuestas a preguntas simples; (2) comandos de sealamiento y preguntas que se puedan responder con si o no para analizar la comprensin; (3) repeticin de palabras y frases; (4) nombramiento de objetos que tienen frecuencia de uso alto y bajo; (5) comprensin de lectura y lectura en voz alta (la lectura se relaciona con los logros educativos, la cual se debe conocer antes de interpretar los resultados de la comprensin de lectura y la lectura en voz alta); y (6) escritura y ortografa. Si la comprensin se encuentra relativamente intacta, la batera de afasia puede ubicar a un individuo en la clase 1 o 2. Sin embargo, los individuos con disfasia podran obtener un puntaje muy bajo en las bateras de afasia y disfasia a pesar de que se demuestren competencias comunicativas en las AVD. Esta competencia comunicativa puede medirse por medio de las Habilidades Comunicativas de la vida diaria, en la cual se evala la comunicacin no verbal. La Tabla 13.10 describe los Criterios para la calificacin de la deficiencia secundaria a la afasia, o la disfasia.

Tabla 13.10 Criterios para la calificacin de la deficiencia por afasia o disfasia

CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) DESCRIPCIN CLASE 0 0% Estado mental normal CLASE 1 1% - 10% Alteracin mnima en la comprensin y produccin de smbolos del lenguaje para la vida diaria CLASE 2 11% - 20% Alteracin moderada en la comprensin y produccin de smbolos del lenguaje para la vida diaria CLASE 3 21% - 35% Alteracin severa en la comprensin y produccin de smbolos del lenguaje para la vida diaria CLASE 4 36% - 50% Incapacidad total para comunicarse o comprender smbolos del lenguaje

EJEMPLO 13.9: DISFASIA Clase 1: 10% de deficiencia Mujer de 45 aos de edad, diestra, que sufre traumatismo craneal que dej como secuela dificultad para expresarse naturalmente en las conversaciones. No tiene la capacidad para nombrar objetos a la vista pero puede sealar un objeto cuando lo ve en una tarjeta impresa. Puede leer y comprender el lenguaje. Tiene una disnomia peridica leve al tratar de nombrar los objetos. EJEMPLO 13.10: AFASIA CLASE 3: 35% de deficiencia Hombre zurdo de 45 aos, fue golpeado por el lado derecho siendo pasajero en el asiento del frente de un vehculo. No llevaba puesto el cinturn de seguridad y su cabeza golpe el parabrisas y el espejo. Aunque no hubo prdida del conocimiento en la TC se observ una contusin en el rea parietal izquierda. No comprende comandos simples, no puede trabajar, y requiere de supervisin distante en el hogar. Puede nombrar objetos a la vista pero tiene dificultad de comprender los comandos verbales y escritos. 13.3.7 Alteraciones Emocionales o Conductuales Los trastornos emocionales, del humor y del comportamiento ilustran la relacin que existe entre los trastornos neurolgicos y los trastornos mentales y del comportamiento. Los trastornos emocionales secundarias a las alteraciones neurolgicas verificables (ej. trauma o lesin craneal) se califican con los criterios de este captulo. Las manifestaciones psiquitricas tambin pueden acompaar a Los trastornos neurolgicos primarios y pueden ir desde la irritabilidad hasta los estallidos de clera o pnico y desde la agresin hasta el retraimiento. Los trastornos neurolgicos que generan condiciones psiquitricas debern ser evaluados por profesionales especializados utilizando el examen neurolgico con una historia clnica neuropsiquitrica y las pruebas complementarias necesarias. Las alteraciones psiquitricas incluyen depresin, estados maniacos, fluctuaciones emocionales, conducta socialmente inaceptable, risa o llanto involuntario, impulsividad, desinhibicin general con conductas obsesivas y escatolgicas y otras respuestas del SNC. Lo mismo que en las Deficiencias por Trastornos Mentales y del Comportamiento, el calificador deber tener en cuenta los cuatro parmetros principales incluidos en la evaluacin de pacientes con desordenes emocionales y conductuales de origen orgnico, as: 1) la capacidad de realizar las AVD; 2) el desempeo social; 3) la concentracin; y 4) la descompensacin en situaciones formales. Las manifestaciones y alteraciones psiquitricas que no cuentan con alteraciones neurolgicas documentadas debern ser calificadas con los criterios del Captulo Deficiencias por Trastornos Mentales y del Comportamiento.

Algunos ejemplos de condiciones neurolgicas asociadas a cambios en las emociones y el afecto incluyen los siguientes: Infarto del hemisferio derecho con jovialidad inapropiada; Infarto del hemisferio izquierdo con abatimiento profundo y disfasia; Focos epilpticos temporo lmbicos izquierdos con trastornos ideacionales; y Focos epilpticos temporo lmbicos derechos con trastornos del humor. Para determinar la deficiencia por alteraciones emocionales o del comportamiento secundaria a trastornos neurolgicos, se debe utilizar la Tabla 13.11. Tabla 13.11. Evaluacin General de funcionamiento31. Puntaje de la deficiencia
GAF 91-100 Descripcin Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas. Sntomas ausentes o mnimos , buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen) (p ej., una discusin ocasional con miembros de la familia). Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales; slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., dificultades para concentrarse tras una discusin familiar) (p.ej., descenso temporal del rendimiento escolar). Algunos sntomas leves (ej. estado anmico depresivo e insomnio leve) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas reacciones interpersonales significativas. (p.ej., humor depresivo e insomnio ligero) (p.ej., ausentismo escolar ocasional o robar algo en casa). Sntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar. (p.ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) (p.ej., pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o de escuela). Sntomas graves o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o Escolar (p.ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) (p.ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo (p.ej., el lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante) (p.ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea frecuentemente a nios ms Pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio o incapacidad para funcionar en casi todas las reas (p.ej., a veces es incoherente, acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) (p.ej., permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos). Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima o alteracin importante de la comunicacin. (p.ej., Intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) (p.ej., con manchas de Puntaje de deficiencia. GAF 0%

81-90

0%

71-80

0%

61-70

5%

51-60

10%

41-50

15%

31-40

20%

21-30

30%

11-20

40%

31

Global Assessment of functioning (GAF)

GAF

Descripcin excrementos) (p.ej., muy incoherente o mudo). Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o as mismo o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. (p.ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

Puntaje de deficiencia. GAF 50%

1-10

EJEMPLO 13.11: 10% de deficiencia causado por alteraciones emocionales y del comportamiento Ex-boxeador diestro de 60 aos de edad frecuentemente noqueado por periodos breves. Sufre de episodios de confusin leve e inestabilidad ocasional al caminar, acompaados de dificultades del habla y de la articulacin. Sufre de un temblor leve de la cabeza. El examen fsico no muestra ninguna paresia ni defecto sensorial, en el examen del estado mental se encontr dificultad con las funciones corticales superiores. Tiene dificultades por jovialidad inapropiada y con las relaciones interpersonales, las cuales son muy diferentes a su personalidad y conducta de cuando era joven. Tiene sntomas moderados en el mbito social y ocupacional. Se clasifica con un puntaje 51 - 60 en la escala GAF (ver Tabla 13.11). EJEMPLO 13.12: 50% de deficiencia causado por alteraciones emocionales y del comportamiento Hombre diestro de 25 aos de edad sufri herida severa en el lbulo frontal por trauma cerebral. Se recupera y muestra signos seales de liberacin del lbulo frontal y reflejos plantares de extensin bilateral, sin paresia clnica o trastornos sensoriales notables. Tiene demencia marcada y un comportamiento muy violento por lo que se convirti en una amenaza fsica constante para l mismo y los dems a pesar de un tratamiento psicofarmacolgico bien llevado. Requiere de servicios institucionales debido a su conducta violenta constante. Se lo clasifica en el puntaje 1 - 10 de la escala GAF. 13.4 Criterios para la calificacin de la deficiencia por Disfuncin de la Mdula Espinal y Desordenes del Movimiento 13.4.1 Trastornos de la Mdula Espinal La mdula espinal trasmite impulsos nerviosos para las funciones motoras, sensoriales y viscerales. Los trastornos de transmisin de impulsos pueden dar como resultado un deterioro permanente. La magnitud de la deficiencia se valora de acuerdo con los efectos en la capacidad del individuo para realizar las AVD y a los resultados de las pruebas y examen neurolgicos. Las deficiencias causadas por lesiones en la mdula espinal incluyen las relacionadas con la postura y marcha, el empleo de las extremidades superiores, la respiracin, la funcin urinaria, la funcin anorrectal, la funcin sexual y el dolor. Las perturbaciones sensoriales, incluyendo la prdida del sentido del tacto, el sentido del dolor, la percepcin de la temperatura y sentido de la vibracin y posicin articular, al igual que las parestesias, disestesias y sensaciones de miembro fantasma, pueden indicar una disfuncin en la mdula espinal. Se pueden dar trastornos del sistema autnomo, incluyendo perturbaciones del sudor, desordenes en la regulacin de la circulacin y de la temperatura. La deficiencia se determina de acuerdo a la severidad del deterioro funcional y el nivel de la lesin.

Para la calificacin de la persona con una lesin de mdula espinal con alteraciones en varios sistemas o funciones (ej. extremidades superiores, extremidades inferiores, vejiga, intestinos, desempeo sexual o alteraciones respiratorias de origen neurolgicos), se utilizarn las Tablas 13.12 a la 13.17. Se deber utilizar la Tabla de Valores Combinada del Apndice para combinar las deficiencias por las funciones alteradas. El dolor disestsico causado por un deterioro de mdula espinal se califica utilizando la Tabla 13.18. Cuando estn presentes otros trastornos tales como, lesiones trficas, clculos urinarios, osteoporosis, desrdenes nutricionales, infecciones y estados psicolgicos reactivos, debern ser calificados con los criterios del captulo correspondiente y proceder a la combinacin respectiva. 13.4.2 Desordenes del Movimiento Los desordenes del movimiento causadas por disfunciones cerebrales pueden afectar las AVD. Los tics leves podran no tener ninguna relevancia sobre las AVD, mientras que otros movimientos involuntarios tales como temblores (en reposo, posturales e intencionales), corea, atetosis, hemibalismo y distona, pueden afectar significativamente la utilizacin de las extremidades. Adems de los movimientos anormales, la dificultad para la coordinacin de los movimientos finos puede interferir con la actividad; estas dificultades se pueden desarrollar a partir de lesiones en los ganglios basales o en el cerebelo. Los movimientos coordinados incluyen la marcha, que pueden manifestarse como ataxia que requiere el uso de ayudas auxiliares. Por lo anterior, los trastornos del movimiento, se evalan a travs de su interferencia con las AVD, tal como se relaciona en las Tablas 13-12 y 13-13 para las extremidades superiores e inferiores. 13.5 Criterios para la calificacin de la deficiencia de de Extremidades Superiores por Disfuncin del Sistema Nervioso Central Las tareas bsicas de la vida diaria dependen de la destreza natural de la extremidad superior dominante. Un dficit en el manejo de esta extremidad, representa una deficiencia mayor de lo que sera en el caso del miembro no dominante. La Tabla 13-11 expone los criterios para calificacin de las deficiencias de las extremidades superiores por cualquier lesin en el cerebro o en la mdula espinal. Se debe utilizar esta tabla para calificar la disfuncin de las extremidades superiores que afecta las AVD manifestada por debilidad, temblor o dolor. La calificacin est dada tanto para el miembro dominante como para el no dominante. La disfuncin de las extremidades superiores puede ser el resultado, aunque no limitado, de una lesin cerebral traumtica, un accidente cerebro vascular, una enfermedad neurodegenerativa (ej. enfermedad de Parkinson, parlisis supranuclear progresiva), una esclerosis mltiple, una lesin de mdula espinal y de una secuela de infeccin del SNC. Cuando el trastorno de mdula espinal afecta ambas extremidades superiores, se debe combinar la calificacin de la extremidad superior dominante y no dominante. Para proceder a la calificacin de la deficiencia debe contarse con el examen neurolgico de fuerza, coordinacin y habilidad motoras realizado por el respectivo especialista. Las actividades funcionales tales como abotonarse, amarrarse los cordones, escribir y realizar tareas con un tablero (agujeros y fichas) puede valorar las habilidades necesarias para las actividades diarias, estas debern ser exploradas, evaluadas y aportadas para la calificacin por el equipo rehabilitador.

Tabla 13.12 Criterios para la calificacin de la deficiencia por disfuncin de las extremidades superiores por alteracin del SNC
CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) CLASE 0 CLASE 1 1% - 5% No dominante 1% - 10% Dominante El individuo puede utilizar la extremidad comprometida para las AVD y para sostenerse pero tiene dificultad con la habilidad de los dedos CLASE 2 6% - 15% No dominante 11% - 20% Dominante El individuo puede utilizar la extremidad comprometida para las AVD, puede agarrar y sostener objetos con dificultad, pero no tiene habilidad de los dedos CLASE 3 16% - 30% No dominante 21% - 40% Dominante El individuo puede utilizar la extremidad comprometida como nico soporte para realizar las AVD CLASE 4 31% - 50% No dominante 41% - 60% Dominante El individuo no puede utilizar la extremidad comprometida para realizar las AVD

0% El paciente no sufre ninguna alteracin de las funciones de las extremidades superiores

DESCRIPCIN

13.6 Criterios para la calificacin de las deficiencias por trastornos de Postura, Marcha y Desordenes del Movimiento La incapacidad para mantener el equilibrio y una marcha estable puede deberse a una alteracin del SNC o del sistema nervioso perifrico. En el examen fsico se puede observar prdida del movimiento, de la pierna o del brazo, si cae o si tambalea de uno a otro lado, incapacidad para controlar el inicio de la marcha o su finalizacin y movimientos arrtmicos del cuerpo o la extremidad. La hipertona de las extremidades inferiores por lesiones del SNC tales como, lesin cerebral traumtica, accidente cerebrovascular, lesin de la mdula espinal o esclerosis mltiple puede dar como resultado una paraparesia espstica o a espasticidad en una de las extremidades. La prdida de la postura o signo de Romberg (caerse con los ojos cerrados) puede indicar una disfuncin de los nervios perifricos o del cerebro. La neuropata perifrica, establecida por examen fsico y pruebas de electro diagnstico, con frecuencia se relaciona con trastornos del equilibrio o tropiezos, debido a que la informacin de los receptores sensoriales se encuentra alterada. La calificacin de la deficiencia para los trastornos de postura y marcha se determina de acuerdo a su impacto en la deambulacin (Tabla 13.13). Si se presentan cambios anatmicos o funcionales de otros sistemas corporales, como el sistema osteomuscular, estos deben combinarse con los valores calificados para postura y marcha. Tabla 13.13 Criterios para la calificacin de la deficiencia por Trastornos de Postura y Marcha
CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) DESCRIPCIN CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4

0% Ningn trastorno de postura o marcha

1% - 10% Se levanta y se pone de pie; camina pero tiene dificultades en subida, con gradas, escaleras, asientos bajos y/o grandes distancias

11% - 20% Se levanta y se pone de pie; camina cierta distancia con dificultad y sin ayuda, pero est limitado a superficies planas

21% - 35% Se levanta y logra mantenerse en pie con dificultad; no puede caminar sin ayuda

36% - 50% No se puede poner en pie sin ayuda, apoyo mecnico, y/o dispositivo de ayuda

13.7 Criterios para la calificacin de la Disfuncin del intestino, de la Vejiga y Sexual por causa neurognica 13.7.1 Disfuncin Intestinal Neurognica La capacidad para controlar las deposiciones proporciona el criterio para la evaluacin de la deficiencia por la disfuncin del ano y recto causado por alteraciones en la mdula espinal y el SNC (Tabla 13.14). Tabla 13.14 Criterios para la calificacin de la Disfuncin Neurognica del intestino
CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) DESCRIPCION CLASE 0 0% Controla completamente los esfnteres sin un tratamiento especial CLASE 1 1% - 5% Control de los esfnteres mediante tratamiento intestinal CLASE 2 6% - 10% Incontinente ms o menos una vez a la semana a pesar de un tratamiento intestinal bien llevado CLASE 3 11% - 20% Incontinente ms o menos una vez al da a pesar de un tratamiento intestinal bien llevado CLASE 4 21% - 50% Completamente incontinente

13.7.2 Disfuncin Urinaria Neurognica La capacidad para controlar la miccin proporciona el criterio para la evaluacin de la deficiencia por disfuncin de la vejiga a causa de trastornos de la mdula espinal y el SNC (Tabla 13.15). Puede requerirse documentacin de pruebas cistomtricas u otras pruebas. Al evaluar la deficiencia se debe considerar el estado del tracto urinario superior si se encuentra alguna deficiencia esta debe ser evaluada con los criterios del Captulo 7, Sistema Urinario y Reproductor, y combinar los Valores utilizando la tabla del Apndice para su ponderacin. Tabla 13.15 Criterios para la calificacin de la deficiencia por Disfuncin Neurognica de la vejiga
CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) DESCRIPCIN CLASE 0 0% Controla completamente los esfnteres sin un catter o mecanismo externo CLASE 1 1% - 5% Control voluntario menor de lo normal pero no hay incontinencia con un programa de control urinario CLASE 2 6% - 15% Requiere de un catter interno o externo para mantener la continencia CLASE 3 16% - 20% Incontinente ms o menos una vez al da a pesar de un programa de control urinario bien llevado CLASE 4 21% - 30% Incontinencia total

13.7.3 Disfuncin Sexual Neurognica La capacidad de sentir y experimentar un orgasmo es el criterio para evaluar la deficiencia por alteracin neurognica de la funcin sexual por trastornos de la mdula espinal u otros desordenes neurolgicos (Tabla 13.15). En la evaluacin se debe considerar el desempeo sexual previo del individuo, la edad es solo uno de los criterios para la evaluacin del desempeo sexual previo. El ajuste por la edad deber realizarse de acuerdo con los criterios sealados en el Captulo del Sistema Urinario y Reproductor.

Tabla 13.16 Criterios para la calificacin de la de la deficiencia por Disfuncin Sexual Neurognica
CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) DESCRIPCION CLASE 0 0% No existe un Deterioro en la funcin Sexual CLASE 1 1% - 5% El individuo posee cierta funcin sexual pero con dificultades de ereccin o eyaculacin en los hombres, o ausencia de percepcin, excitacin o lubricacin en uno u otro sexo CLASE 2 6% - 10% Funcin sexual refleja, pero sin percepcin CLASE 3 11 % - 15% No existe funcin sexual

13.8 Criterios para la calificacin de la Disfuncin Respiratoria Neurognica La deficiencia por disfuncin neurognica respiratoria se seala en la Tabla 13.17 y se refiere solo a las limitaciones neurolgicas. Los dems aspectos de la funcin respiratoria se establecen en el Captulo 5, del Sistema pulmonar. Tabla 13.17 Criterios para la calificacin de la Disfuncin Respiratoria Neurognica
CLASE DEFICIENCI A TOTAL (%) DESCRIPCI N CLASE 0 0% No existe un deterioro neurogni co de la respiraci n CLASE 1 1% - 5% El individuo puede respirar espontneame nte pero tiene dificultad para realizar las AVD que requieren de un esfuerzo intenso, tales como correr CLASE 2 6% - 20% El individuo es capaz de respirar espontneame nte pero tiene restriccin para el ejercicio, tales como escalar o ejercicio prolongado CLASE 3 21% 35% El individuo es capaz de realizar solament e actividad es sedentari as CLASE 4 36% - 50% Traqueosto ma CLASE 5 51% - 65% El individuo no tiene la capacidad para respirar espontneame nte es dependiente de respiracin artificial

EJEMPLO 13.13: DEFICIENCIA SECUNDARIA A TETRAPLEJIA COMPLETA C4 CLASE 5: 97% de deficiencia Un hombre surdo de 23 aos de edad sufri una dislocacin de fractura c4 causando una tetrapleja c4 completa. Fue sometido a una estabilizacin quirrgica aguda con fijacin anterior y posterior de la fractura. No tiene sensacin por debajo del dermatoma C4, no tiene movimiento en sus extremidades superiores e inferiores y se le ha removido el respirador artificial. An tiene una traqueostoma para succin intermitente. No sufre de dolor disestsico. Paso 1. Sufre de una parlisis total de ambas extremidades superiores. Al utilizar la Tabla 13.12 para calificar la deficiencia, tendra deficiencia de 50% por disfuncin del miembro no dominante, y deficiencia del 60% por disfuncin del miembro dominante. Paso 2. Sufre de una parlisis total de ambas extremidades inferiores. Al utilizar la Tabla 13.13, se observa que corresponde una deficiencia de 50% debido a imposibilidad total de la marcha. Paso 3. Es ocasionalmente incontinente con su programa de manejo intestinal. Al utilizar la Tabla 13.14, se asigna deficiencia de 10% debido a una incontinencia ocasional.

Paso 4. Se encuentra bajo un programa de cateterizacin intermitente 4 veces al da, con una filtracin frecuente que requiere un catter externo intermedio. Al utilizar la Tabla 13.15, se otorga un deficiencia de 15% debido a disfuncin neurognica urinaria. Paso 5. Existe reflejo sexual, pero carece de percepcin. Al utilizar la Tabla 13.16, existe un deficiencia de 10% debido a una disfuncin neurognica sexual. Paso 6. Requiere de una traqueostoma para succin frecuente. Al utilizar la Tabla 13.17 da como resultado un deficiencia del 50%. Paso 7. Combine las deficiencias (50%, 60%, 50%, 10%, 15%, 10% y 50%) utilizando la Tabla de Valores Combinada del Apndice. La deficiencia resultante es un deterioro del 97% total del paciente para una cuadripleja C4 completa. EJEMPLO 13-14: DEFICIENCIA SECUNDARIO A PARAPLEJA TOTAL T10 CLASE 4: 57% de deficiencia Un hombre diestro de 55 aos de edad sufri de una parapleja T10 total despus de una reparacin de una aneurisma abdominal. No tiene sensacin bajo EL dermatoma T10 y no tiene movimiento de las extremidades inferiores las cuales se encuentran espsticas. Paso 1. Tiene funcin normal de las extremidades superiores. Al utilizar la Tabla 13.12 tendra un 0% de deficiencia. Paso 2. Tiene una parlisis total de ambas extremidades inferiores. Al utilizar la Tabla 13.13, se otorga deficiencia de 50% causada por una prdida total de la funcin de marcha. Paso 3. Es continente con el programa de manejo intestinal. Al utilizar la Tabla 13.14 tiene deficiencia de 5% debido a la incontinencia ocasional. Paso 4. Es dirigido mediante un programa de cateterizacin intermitente 4 veces al da sin una filtracin intermedia. Al utilizar la Tabla 13.15, se otorga deficiencia de 5% causado por disfuncin urinaria neurognica. Paso 5. Posee cierto desempeo sexual, aunque tiene dificultades tanto con la ereccin como con la eyaculacin. La ereccin est siendo tratada con medicamentos. Al utilizar la Tabla 13.16, existe deficiencia de 5% debido a una disfuncin sexual neurognica. Paso 6. No tiene disfuncin respiratoria neurognica. Al utilizar la Tabla 13.17 da como resultado deficiencia de 0%. Paso 7. Combine las deficiencias (0%, 50%, 5%, 5%, 5% y 0%) utilizando la Tabla de Valores Combinada del Apndice. La deficiencia resultante es 57% para una cuadripleja T10 completa. Paso 8. En caso de que el paciente sufra de dolor disesttico, utilice la Tabla 13.18, y realice una combinacin con la Tabla de Valores Combinada. 13.9 Criterios para la calificacin de la deficiencia por Neuropata Perifrica, Trastornos Neuromusculares Articulares y Miopatas En la evaluacin del sistema nervioso perifrico se debe documentar la magnitud de la prdida de las funciones causada por el dficit sensorial, dolor o malestar; la prdida de fuerza muscular y el control de los msculos o los grupos musculares especficos; y la alteracin del sistema nervioso autnomo (SNA). La documentacin de estas alteraciones deber ser realizada por el especialista respectivo e incluir en lo posible: la descripcin de los hallazgos anormales del examen de la raz o races espinales, del segmento del plexo, y/o nervio o nervios perifricos involucrados, el pronstico y duracin a partir del mecanismo o causa de la alteracin. El resultado de las pruebas complementarias segn el caso, como neuroimagenes (TC, RM, Rx) pruebas fisiolgicas (EMG, neuroconducciones, potenciales evocados), conclusiones finales.

La evaluacin neurolgica del dolor debe contener en primer lugar la descripcin del carcter, localizacin, intensidad, duracin y persistencia del malestar referido por la persona, y la verificacin de la distribucin anatmica del defecto neurolgico. Se deber incluir una descripcin de las maneras y grados en la cual el dolor interfiere con el desempeo de las AVD del individuo y los factores que incrementan el malestar. La descripcin anatmica deber realizarse de acuerdo a la distribucin de las races, plexos y nervios del sistema nervioso, cuando se evalen los nervios distales digitales, especialmente los de la mano, tal como se indica en los captulos sobre extremidades inferiores y superiores (Captulos 15 y 16). El procedimiento y los criterios para calificar la deficiencia por alteracin sensitiva y motora de los nervios digitales distales de la mano se encuentra en el Captulo 15, Extremidades Superiores. Para la evaluacin de afecciones neurolgicas del sistema neuromuscular perifrico, se utiliza la tcnica estndar del examen neurolgico. La clasificacin de la fuerza muscular va de 0 a 5, y se realizar segn los criterios del Medical Research Council (Concejo de Investigacin Mdica) del Reino Unido. Tambin se evala la extremidad contralateral y los resultados se comparan con los del miembro afectado. Los sntomas del dficit sensorial y el dolor por nervio perifrico incluyen anestesia, hipoestesia, disestesia, parestesia, hiperestesia, intolerancia al fro y dolor urente intenso. La disfuncin sensorial relacionada con los trastornos de nervios perifricos se deber evaluar de acuerdo con los siguientes criterios: 1. Cmo interfiere el dolor o el dficit sensorial con el desempeo de las actividades diarias del individuo? 2. Hasta qu grado el dolor o el dficit sensorial sigue las rutas anatmicas definidas de la raz, plexo o nervio perifrico? 3. Hasta qu punto la descripcin del dolor o dficit sensorial indica que es causado por una anormalidad del nervio perifrico? 4. Hasta qu punto el dolor o el dficit sensorial puede corresponder a otras perturbaciones de la estructura nerviosa involucrada? Solo el dolor persistente o el malestar que genera una prdida permanente de la funcin, a pesar del mximo esfuerzo de la rehabilitacin mdica con un periodo adecuado para la adaptacin fisiolgica, deber evaluarse tenerse en cuenta para la calificacin de la deficiencia. El dolor que no rena ms de 1 de estos criterios no se considera para calificacin en este captulo. La alteracin sensorial antes de ser calificada debe considerarse permanente. Los criterios de calificacin para alteraciones de los nervios espinales, el plexo braquial o lumbosacro y los nervios individuales, son descritos en los captulos de Las extremidades superiores e inferiores. Los trminos que se utilizan para describir un deterioro sensorial, se definen en esa seccin. La sensacin se refiere a la percepcin sensorial de las modalidades sensoriales primarias, dolor, calor, fro y tacto, esto es, las involucradas en la sensibilidad protectora. La sensibilidad se refiere a las caractersticas discriminativas de la sensacin tales como grafestesia, estereognosia o la discriminacin de 2 puntos. La sensibilidad es importante para la funcin normal de la mano. 13.9.1 Criterios para la calificacin de la Neuropata Perifrica y Dolor Disestsico El dficit causado por neuropatas perifricas puede afectar las funciones motoras, sensoriales y autnomas del sistema nervioso. La debilidad motora es por lo general distal, y afecta comnmente en forma prematura las extremidades inferiores en mayor grado. El dficit causado por debilidad motora se califica por el impacto en las AVD, de la misma manera que el l paciente con trastornos de mdula espinal.

La funcin del sistema nervioso autnomo puede originar dificultades con el ortostatismo al igual que con las funciones gastrointestinal, urolgica y sexual. Las dificultades con el ortostatismo se califican utilizando la Tabla 13.6. Los trastornos de disfuncin digestiva (ej. gastroparesis) se debern clasificar con los criterios del Captulo de las deficiencias del Sistema Digestivo. Las disfunciones urolgicas, anorrectales y sexuales causadas por neuropata perifrica deben calificarse con los criterios contenidos en las tablas 13.14 a 13.16. Muchas neuropatas perifricas se presentan con disfuncin sensorial con poca o nula evidencia de disfuncin motora autonmica. La neuropata sensorial sin dolor, que involucra en mayor grado las extremidades inferiores que a las extremidades superiores, se evala de acuerdo con sus efectos en las AVD. utilizando las Tablas 13.12 y 13.13 para este propsito. Las complicaciones relacionadas con las neuropatas perifricas (ej. lceras trficas y artropata neurognica, o la articulacin de Charcot) se califican con los criterios de los captulos de las extremidades. La deficiencia causado por neuropata perifrica dolorosa se debe calificar utilizando la Tabla 13.18. Tabla 13.18 Deficiencia por Disestesia Secundaria a Neuropata Perifrica o Lesin de Mdula Espinal
CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 DEFICIENCIA 0% 1% - 3% 4% - 7% 8% - 10% TOTAL (%) Se debe documentar que la persona sufre de una neuropata perifrica o de una lesin de la mdula espinal consistente con el dolor disestsico No existe dolor Dolor disestsico Dolor disestsico Dolor disestsico DESCRIPCIN disestsico leve moderado severo

EJEMPLO 13.15: 16% DE DEFICIENCIA POR NEUROPATA PERIFRICA SENSITIVO MOTORA DOLOROSA Una mujer de 55 aos de edad tiene una historia de 45 aos de diabetes mellitus juvenil. En los ltimos 10 aos ella ha experimentado sntomas y seales crecientes de neuropata perifrica en las extremidades inferiores pero no en las superiores. Sufre de prdida de reflejos de estiramiento muscular de las extremidades inferiores, pie cado bilateral leve, sensacin de irritacin menor disminuida hasta la tibia media, y posicin decada y sentido de vibracin. En los ltimos 2 aos la neuropata se tornado disestsica y las disestesias persisten a pesar del tratamiento mediante medicamentos para el dolor neurognico. Paso 1. No sufre de un deficiencia de las extremidades superiores. De acuerdo a la Tabla 13.12 tiene un 0% de deficiencia de la funcin de las extremidades superiores. Paso 2. Se levanta y se pone en pie y camina pero tiene dificultad para caminar grandes distancias y en gradas. Al utilizar la Tabla 13.13, vemos que tiene un deficiencia del 10% de la funcin de las extremidades inferiores. Paso 3. No sufre de una disfuncin de la funcin intestinal, urinaria o sexual, de tal manera que al utilizar las Tablas 13.13 a la 13.15 da como resultado un deficiencia del 0%. Paso 4. Sufre de un dolor disesttico moderado y al utilizar la Tabla 143.17 da como resultado una clasificacin de deficiencia del 7%. Paso 5. Si se utiliza la Tabla de Valores Combinada (ver Apndice), se otorga una calificacin de deficiencia combinada (10% y 7%) de 16%. Comentario: Califique las dems manifestaciones de la diabetes mellitus (ej. diarrea por problemas de motilidad gastrointestinal, neuropata diabtica, retinopata diabtica y lceras trficas) en otros captulos del Manual.

13.9.2 Trastornos Articulares Neuromusculares El deterioro neuromuscular por miastenia grave o sndromes miastnicos se acompaa con debilidad proximal. La deficiencia se califica de acuerdo con el impacto en las AVD mediante las Tablas 13.12 y 13.13. 13.9.3 Miopata Las miopatas representan un grupo variado de trastornos que incluyen distrofia muscular, miopata metablica, metabolismo de potasio anormal y enfermedad muscular, miopatas endocrinas y enfermedad muscular inflamatoria. La caracterstica clnica comn es una debilidad proximal que, en algunos casos, puede incluir el cuello y el rostro. La debilidad proximal se califica de acuerdo con su efecto en las AVD y los criterios de las Tablas 13.12 y 13.13 y para los nervios craneales las tablas del Captulo, Odo, Nariz, Garganta y rganos. 13.9.4 Trastornos del Sistema Nervioso Autnomo (SNA) El SNA influye en el funcionamiento de muchos sistemas orgnicos; por lo tanto, una falla en el sistema puede incrementar la deficiencia. Las condiciones neurolgicas que incluyen una afectacin del SNA incluyen polineuropatas de varias causas: disautonoma familiar, trastornos neurodegenerativos, sndrome Landry-Guillain-Barr, siringomielia, porfiria, tumores cerebrales y de mdula espinal y mielopata. La alteracin del control de la presin sangunea, la regulacin anormal de la temperatura corporal y el deterioro de la eliminacin intestinal y urinaria, son signos importantes de una falla del SNA. La deficiencia por la prdida transitoria de la conciencia despus de un periodo de isquemia cerebral puede ser causada por varios mecanismos que incluyen ortostatiosmo, acciones reflejas o trastornos cardiopulmonares, y pueden ser valorados con la Tabla 13.6. En referencia a los dems captulos del Manual igualmente puede ser necesario valorar las deficiencias. 13.10 Criterios para la calificacin de la deficiencia Relacionada con el Sndrome Doloroso Regional Complejo El Sndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC), tambin conocido como Reflex Sympathetic Dystrophy (Distrofia Simptica Refleja) (RSD) genera conflictos para la calificacin de la deficiencia. Su calificacin deber realizarse con las tablas contenidas en los captulos de las extremidades superiores e inferiores. Aunque el trauma y/o la lesin nerviosa son a menudo una caracterstica precipitante del CRPS, la fisiopatologa contina siendo desconocida. Otros precipitantes del CRPS incluyen trastornos neurolgicos (Accidente cerebro vascular, tumores o siringomielia), infeccin por herpes zster, infarto de miocardio y tumores malignos. Los malestares clnicos comunes incluyen dolor, edema, malestares motores, alodinia, hiperalgesia, hiperpata, hipoestesia, hipotermestesia y dificultades proprioceptivas, puede presentarse edema, alteracin de la temperatura o del color comparado con el lado asintomtico, alteracin en la funcin motora (dificultad para iniciar un movimiento, debilidad, temblor, espasmos musculares o distona), hiperhidrosis, cambios distrficos (piel, tejido subcutneo o msculo), prdida del grado de movimiento y cambios en el patrn del crecimiento del cabello. No se ha tiene establecido un criterio diagnstico uniforme para el SDRC y ningn estudio de laboratorio se considera definitivo. Las rayos X, el escner seo de tres fases, los estudios vasculares (ej. termografa), las pruebas de funcin sudomotora, los estudios de electro diagnstico, las pruebas sensoriales cuantitativas y las imgenes Doppler por laser, han demostrado cada una cambios caractersticos.

El tratamiento incluye varias modalidades fsicas u ocupacionales, medicamentos, anestsicos y modalidades mnimas invasivas. El anlisis de los revisiones sistemticas revela que las modalidades intervencionistas utilizadas en la prctica clnica tienen niveles decepcionantes de evidencia cientfica 32 33. 13.11 Criterios para la calificacin de la deficiencia relacionada con cefalea 13.11.1 Migraas La migraa es un trastorno neurolgico comn que afecta a ms de 1 persona de caca diez. La discapacidad por migraa se manifiesta en la prdida de tiempo en el trabajo, en roles del hogar, en el estudio, en la familia y las actividades sociales o de ocio. Los sntomas comunes pueden incluir dolor de cabeza punzante, con intensidad del dolor moderado o severo exacerbado por una actividad fsica, fotofobia, fonofobia, nuseas y vmito. Durante un ataque de migraa, el 75% de los pacientes sufren de una reduccin en la capacidad de sus funciones, y aproximadamente el 50% reportan una ineptitud severa o la necesidad de reposo en cama. Las migraas pueden diagnosticarse con gran sensibilidad y especificidad si se cumplen 3 o 4 de los siguientes criterios, resumidos en el cdigo mnemotcnico POUND (Pulsacin con, duracin de 4 a 72 horas, Unilateral, Nuseas, Discapacidad). El mdico calificador debe verificar que la migraa haya sido diagnosticada por mdico especialista con la mayor exactitud posible utilizando criterios debidamente aceptados, que el paciente haya tenido un estudio teraputico satisfactorio y tratamiento apropiado, y que el paciente haya alcanzado una estabilidad relativa en trminos de gravedad y frecuencia de la migraa. El Cuestionario de Evaluacin de la Migraa (MIDAS) desarrollado para evaluar los malestares relacionados con la migraa ha demostrado tener una consistencia interna favorable, con pruebas de anlisis de fiabilidad y validacin34. El Cuestionario MIDAS es el siguiente: 1. Cuntos das en los ltimos tres meses ha tenido usted que faltar a su trabajo o lugar de estudios a causa de un dolor de cabeza? 2. Cuntos das en los 3 ltimos meses su rendimiento en el trabajo o lugar de estudios se ha visto reducido a la mitad o ms a causa del dolor de cabeza? (No incluya los das que ha contabilizado en la pregunta 1, en los cuales falt al trabajo o al lugar de estudios) 3. Cuntos das en los ltimos tres meses no ha podido realizar sus labores de hogar a causa del dolor de cabeza? 4. Cuntos das en los ltimos tres meses, su rendimiento en las labores de hogar se ha visto reducido a la mitad o ms a causa del dolor de cabeza? ( No incluya los das que usted contabiliza en la pregunta 3, en los cuales no poda realizar las tareas del hogar) 5. Cuntos das en los ltimos tres meses no ha podido asistir a actividades familiares, sociales o de ocio, a causa del dolor de cabeza?
32

Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Systematic Rev (database online). 2005; (4): CD004598. doi:10.1002/14651858.CD004598. pub2. 33 Mailis-Gagnon A, Furlan A. Sympathectomy for neuropathic pain. Cochrane Database Systematic Rev (database online). 2002;(1):CD002918. Doi: 10.1002/14651858.CD002918. 34 Stewart WF, Lipton RB, Dowson AJ, et al. Development and testing of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire to assess headache-related disability.Neurology. 2001; 56:S20-S28.

Se totaliza la suma de los puntajes de las 5 preguntas, y se utiliza la Tabla 13.19 para determinar la deficiencia por migraa. El calificador deber valorar el cumplimiento del tratamiento, su eficacia y si la mejora mdica mxima (MMM) se ha alcanzado antes proceder a la calificacin. Para documentar el deterioro consignado en el Cuestionario MIDAS deber buscarse soporte en lo posible, en los registros de ausentismo escolares y/o laborales. Tabla 13.19 Calificacin de las deficiencias por Migraa
CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Historial clnico de migraa a pesar de tratamiento mdico bien llevado. La migraa lleg a su mejora mdica mxima PUNTAJE MIDAS 0 1-5 6-10 11-20 21+ DESCRIPCIN No hay Malestar Malestar leve o Malestar Malestar migraas mnimo o poco poco frecuente moderado severo frecuente DEFICIENCIA 0% 2% 3% 4% 5% GLOBAL (%)

EJEMPLO 13-16: MIGRAAS CLASE 3: 4% de deficiencia Hombre de 29 aos sufri de una lesin cerebral traumtica leve con una prdida breve de la conciencia. Un CT cerebral inicial result normal. Dos das ms tarde sus sntomas de nuseas y mareo se disiparon completamente pero sufri de una migraa. Una revisin de sus registros mdicos previos confirm su historial clnico oral de que nunca antes haba sufrido de migraas. Tuvo progresos a travs de una variedad de medicamentos fuertes y profilcticos para el control de la migraa con tan solo un avance parcial en la mejora de las migraas. Falta al trabajo aproximadamente 2 das por mes debido a las migraas, y esto se encuentra registrado en su archivo de nmina. La revisin del cuestionario MIDAS revela: Falt 6 das en los 3 meses anteriores debido a las migraas. Su rendimiento en el trabajo disminuy en aproximadamente 4 das ms en los 3 meses anteriores debido a las migraas. No falt a ningn da en los deberes del hogar por las migraas. Tuvo 0 das de cambio en el rendimiento del hogar debido a las migraas. Falt 1 fin de semana a una actividad familiar debido a las migraas. El puntaje MIDAS es 6+4+0+0+1= 11. Sufre de un 4% de deterioro causado por las migraas. 13.11.2 Neuralgia del trigmino y Glosofarngea El nervio trigmino es un nervio con fibras sensoriales para cara, cornea, zona craneal anterior, cavidades nasal y oral, lengua y duramadre supratentorial. Tambin transmite impulsos motores a los msculos de la masticacin. Para la calificacin se debe contar con la evaluacin comparativa realizada por especialista de las ramas principales del nervio trigmino con las tcnicas usuales: dolor, temperatura y tacto. Compare los 2 lados de la cara o del cuerpo. Una prdida bilateral de la sensacin facial no es comn. Las pruebas PIN, de fro y toque de luz son los mejores parmetros para la localizacin de alteraciones sensoriales en el rostro y pueden identificar el deterioro de cualquier lado del rostro, completo o de una rama del trigmino. La neuralgia episdica breve del trigmino o la neuralgia posherptica que involucra una rama del nervio trigmino puede ser muy severa e incontrolable. Debido a que generalmente no existe deterioro neurolgico evidente, excepto por el punto gatillo en la neuralgia del trigmino o la alodinia en la neuralgia posherptica, el dolor tpico severo e incontrolable puede ser la deficiencia. Ocasionalmente los especialistas pueden observar

pacientes con dolor similar debido a una neuralgia glosofarngea. Tanto el dolor facial atpico episdico como el dolor tpico neurlgico, se califican con los parmetros de la Tabla 13.20, si ha ocurrido por meses y han interferido con las AVD. Tabla 13.20 Criterios para la calificacin de la deficiencia por Neuralgia del trigmino o del Glosofarngeo
CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 Historial clnico de la Neuralgia del Trigmino o del Glosofarngeo a pesar de un tratamiento mdico bien llevado. La cefalea lleg a su mejora mdica mxima DEFICIENCIA GLOBAL (%) DESCRIPCIN

0% No existe neuralgia

1% - 2% Dolor neurlgico facial leve incontrolable que puede interferir con las AVD, o prdida motora leve

3% - 5% Dolor neurlgico facial incontrolable moderadamente severo que interfiere con las AVD, o prdida motora moderada

6% - 10% Dolor neurlgico facial severo incontrolable unilateral o bilateral que evita el desempeo de las AVD, o prdida motora severa

13.12 Criterios para la calificacin de los Nervios Perifricos Miscelneos de Cabeza Tronco Los criterios para la mayora de neuropatas craneales (centrales o perifricas) estn descritos en los captulos de Alteraciones visuales y Alteraciones de odo nariz, garganta y estructuras relacionadas. Los criterios para la calificacin de la mayora de neuropatas focales estn en los captulos de calificacin de las deficiencias de extremidades superiores e inferiores. El propsito de la siguiente tabla es brindar criterios para calificar los nervios perifricos miscelneos que no se encuentran en otras secciones del Manual. La prdida sensorial de estos nervios no produce deterioro o produce un deterioro mnimo de las AVD, sin embargo, el dolor disestsico punzante puede ser la fuente de un deterioro significativo. Por ejemplo, un paciente que ha sido sometido a una intervencin de hernia inguinal, puede tener como secuelas dolor severo punzante en la regin del nervio ilioinguinal. Para calificar las neuropatas focales dolorosas que no pueden clasificarse desde otros captulos se debe utilizar la Tabla 13.21. Tabla 13.21 Criterios para la calificacin de los Nervios Perifricos Miscelneos
CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) NERVIO OCCIPITAL MAYOR, OCCIPITAL MENOR, AURICULAR MAYOR,INTERCOSTAL GENITOFEMORAL ILIOINGUINAL ILIOHIPOGSTRICO PUDENDO CLASE 0 0% No existe neuralgia CLASE 1 1% Prdida sensorial nicamente en una distribucin anatmica CLASE 2 2% - 3% Dolor neurognico de leve a moderado en una distribucin anatmica CLASE 3 4% - 5% Dolor neurognico severo en una distribucin anatmica

Resumen para la calificacin de la deficiencia del Sistema Nervioso

a. Califique la deficiencia cerebral ms severa (si la hay) mediante las Tablas 13.5 a 13.10. b. Califique las deficiencias causadas por: - Disfuncin de las extremidades superiores (Tabla 13.12) - Disfuncin de las extremidades inferiores (Tabla 13.13) - Disfuncin neurognica intestinal, urinaria y sexual (Tabla 13.14 a 13.16). - Disfuncin respiratoria neurognica (Tabla 13.17) - Dolor disestsico (Tabla 13.18) - Cefalea (Tabla 13.19)

- Neuralgia del trigmino l y glosofarngea (Tabla 13.20) - Nervios perifricos miscelneos (Tabla 13.21) c. Califique las deficiencias neurolgicas contenidas en otros captulos: - Radiculopata (Captulos Miembros superiores e inferiores) - Plexopata (Captulos Miembros superiores e inferiores) - Sndrome doloroso regional complejo (Captulos Miembros superiores e inferiores) - Neuropatas craneales diferentes a la neuralgia del trigmino y del glosofarngeo (ORL) - Disartria y disfona (Deficiencias por alteraciones de odo, nariz, garganta y estructuras relacionadas) - Trastornos vestibulares (Deficiencias por alteraciones de odo, nariz, garganta y estructuras relacionadas) - Trastornos visuales (deficiencias por Alteraciones del sistema visual) d. Combine las calificaciones utilizando la Tabla de Valores Combinados del Apndice.

13.13 Bibliografa 1. Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Systematic Rev (database online). 2005; (4): CD004598. doi:10.1002/14651858.CD004598. pub2. 2. Jimmy Schiemann, Ignacio Salgado, Trastornos del sueo 3. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14: 540-545 4. Mailis-Gagnon A, Furlan A. Sympathectomy for neuropathic pain. Cochrane Database Systematic Rev (database online). 2002;(1):CD002918. Doi: 10.1002/14651858.CD002918. 5. McCrea MA. Mild Traumatic injury and post concussion syndrome. New evidence base for diagnosis and treatment. Oxford, England, Oxford University Press;2008 6. Stewart WF, Lipton RB, Dowson AJ, et al. Development and testing of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire to assess headache-related disability.Neurology. 2001; 56:S20-S28.

CAPITULO 14 DEFICIENCIA POR TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO (TM&C) Autora: Md. Sandra Gallegos Estructura del captulo: 14.1. Objetivo 14.1.1. Alcance 14.2. Principios de Evaluacin y definiciones 14.2.1. Consideraciones Preliminares 14.2.2. Caractersticas del Examen Mdico Independiente (EMI) en Trastornos Mentales y de Comportamiento 14.2.3. Diagnstico. 14.2.4. Evaluacin Psiquitrica y Psicolgica 14.2.4.1. Fuente de informacin. 14.2.4.2. Motivacin y Simulacin 14.2.4.3. Mejora Mdica Mxima 14.3. Criterios para la calificacin de las deficiencias. 14.3.1. Escala breve de evaluacin psiquitrica. 14.3.2. Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG) 14.3.3. Escala de evaluacin del deterioro psiquitrico. 14.3.4. Otras Consideraciones. 14.4. Procedimiento para la calificacin de las deficiencias 14.4.1. Paso 1: Puntaje de deficiencia por resultados de la aplicacin de la Escala Breve de evaluacin Psiquitrica BPRS. 14.4.2. Paso 2: Puntaje de Deficiencia por resultados de la aplicacin de la Escala de Evaluacin de la Actividad Global GAF. 14.4.3. Paso 3: Puntaje de Deficiencia por resultados de la aplicacin de la Escala de evaluacin del deterioro psiquitrico PIRS 14.4.4. Paso 4: Relacione los Puntajes de Deficiencia BPRS, GAF y PIRS. 14.5. Criterios para la valoracin de situaciones especficas. 14.5.1. Retardo Mental 14.5.2. Trastornos del Desarrollo Psicolgico 14.6. Ejemplos 14.7. Anexos 14.7.1. Escala Breve de evaluacin Psiquitrica (Versin Extendida) 14.8. Bibliografa ndice de Tablas Tabla 14.1 Sugerencias para el examen mdico independiente para Trastorno mental y del comportamiento (EMI TM&C). Tabla 14.2 Sistema Multiaxial del DSM-IV-TRa Tabla 14.3. Examen del Estado Mental Tabla 14.4 Algunas herramientas para la evaluacin psicolgica Tabla 14.5. Escalas de Deterioro Funcional para Pacientes con TM&C Tabla 14-6. Factores que Pueden Afectar la Motivacin Tabla 14-7 Caractersticas Sugestivas de Simulacin TABLA 14-8. Formulario BPRS Tabla 14-9. Puntaje de Deficiencia de la Escala Breve de evaluacin Psiquitrica (BPRS) Tabla 14-10 Puntaje de Deficiencia por Evaluacin General de Funcionamiento Tabla 1411 Cuidado Personal, Higiene Personal y Actividades de la vida diaria (PIRS) Tabla 14-12 Desempeo Conductual, Actividades Sociales y Recreacionales (PIRS) Tabla 14-13 Viajes (PIRS)

Tabla 14-14 Relaciones Interpersonales (PIRS) Tabla 14-15 Concentracin, Persistencia y Ritmo (PIRS) Tabla 14-16. Resistencia y Empleabilidad (PIRS) Tabla 14.17 Deficiencia por deterioro psiquitrico (PIRS) Tabla 14.18 Retraso Mental Tabla 14.19 Trastornos Generalizados Del Desarrollo 14.1 Objetivo. Este captulo proporciona la metodologa para calificar las deficiencias por Trastornos Mentales y del Comportamiento (TM&C) tomando en consideracin tanto las trastornos mentales como las alteraciones de comportamiento. Este captulo al igual que el Captulo de Deficiencias por Alteraciones del Sistema Nervioso Central y Perifrico evala la funcin cerebral pero con nfasis en el efecto de esta sobre el comportamiento. Para el desarrollo del captulo se tuvo en cuenta el Manual de Diagnstico y Estadstica de Trastornos Mentales, Cuarta Edicin, Texto Revisado (DSM-IV-TR por su sigla en ingls), Pero El objetivo no es calificar la deficiencia de todas las personas que se ajustan a alguna condicin de la DSM-IV-TR., se sobreentiende que muchas condiciones son comunes en la poblacin general y el hecho de que se presenten no quiere decir que, requieren una calificacin de la deficiencia (ej.: trastorno de adaptacin breve, reacciones normales al dolor). 14.1.1 Alcance Son del mbito de la calificacin, enfermedades mentales graves suficientemente validadas a travs de medicina basada en evidencia, abarcando las siguientes categoras diagnsticas: a) Trastornos de humor, incluyendo el trastorno depresivo mayor y el trastorno afectivo bipolar. b) Trastornos por ansiedad, incluyendo el trastorno por ansiedad generalizada, trastorno del pnico, fobias, trastorno por estrs postraumtico y el trastorno obsesivocompulsivo. c) Trastornos psicticos, incluyendo la esquizofrenia. d) Trastornos somatoformos. e) Trastornos de disociacin. f) Trastornos de personalidad g) Retardo mental. h) Trastornos por consumo de otras sustancias (o desconocidas) Cuando la enfermedad mental es severa, el impacto ocupacional y profesional es obvio, pero evaluar este impacto cuando la enfermedad mental es leve es ms difcil, ya que se complica por el contexto legal y los factores de personalidad preexistentes. Los trastornos que no son valorables con este captulo incluyen: a) Reaccin psiquitrica al dolor: Se parte del principio que la calificacin de la deficiencia por una condicin fsica incluye el dolor asociado con la misma, en ese orden de ideas el disconfort psicolgico asociada a un dao fsico est incluido dentro de la calificacin. b) Trastornos psicosexuales (identidad de sexo y gnero). c) Trastornos facticios. d) Trastornos del sueo: Los trastornos de sueo primarios se consideran en el Captulo Sistema Nervioso Central y Perifrico. Muchos TM&C se encuentran asociados con trastornos del sueo y debern ser considerados en la calificacin de la deficiencia por TM&C.

e) Demencia y delirio: se califica con criterios del Captulo, Sistema Nervioso Central y Perifrico. f) Manifestaciones psiquitricas de dao cerebral por trauma: se califica con criterios del Captulo Sistema Nervioso Central y Perifrico. 14.2 Principios de Evaluacin y definiciones 14.2.1 Consideraciones Preliminares De acuerdo con el estudio Nacional de Salud Mental - Colombia 2003, 40.1% de la poblacin colombiana present alguno de 23 trastornos del DSM IV alguna vez en la vida, es decir ocho de cada 20 colombianos, 16% lo report en los ltimos 12 meses y 7.4% report trastornos mentales durante los ltimos treinta das35 Es importante recordar que la presencia de un diagnstico no sugiere que el paciente se encuentre necesariamente afectado. Los pacientes con enfermedades mentales graves pueden tener una deficiencia mayor que un paciente con una enfermedad fsica severa. Las valoraciones especializadas y aplicacin de las escalas planteadas en el presente captulo sern realizadas por psiquiatras y psiclogos interconsultores segn sea el caso, con experiencia en el manejo del DSM IV TR (Manual de Diagnstico y Estadstica de Trastornos Mentales, Cuarta Edicin, Texto Revisado), en la evaluacin psiquitrica o psicolgica de pacientes y en el diagnstico y tratamiento de trastornos mentales y de comportamiento. Los peritos calificadores debern estar familiarizados con los criterios del DSM IV TR y la utilizacin de las herramientas aqu sugeridas. En el desarrollo del presente captulo se destacan como aspectos fundamentales los siguientes: Para el abordaje del diagnstico psiquitrico se utilizarn los criterios establecidos por el Manual de Diagnstico y Estadstica de Trastornos Mentales, Cuarta Edicin, Texto Revisado (DSM-IV-TR por su sigla en ingls). Solo se calificarn los casos con diagnstico definido y la calificacin depender del diagnstico. Para calificar las deficiencias de los Trastornos de humor, Trastornos por ansiedad, y trastornos psicticos se acoge el modelo de calificacin adoptado por la sexta edicin de las Guas de Evaluacin de Discapacidad de la Asociacin Mdica Americana (AMA) basado en la aplicacin de tres escalas siquitricas. La calificacin de la deficiencia por TM&C de las deficiencias mencionadas se hace a partir de tres escalas: Escala breve de evaluacin psiquitrica (BPRS por sus siglas en ingls), Escala de Evaluacin de la Actividad Global (GAF por sus siglas en ingls) y Escala Psiquitrica de Clasificacin del Deterioro (PIRS por sus siglas en ingls). Para la calificacin de las deficiencias por trastornos de personalidad se utilizarn criterios basados en la aplicacin del Inventario Clnico Multiaxial de Millon MMI-III (Millon Clinical Multiaxial Inventory) Las deficiencias tienen valores numricos asignados de acuerdo con cada escala Para la calificacin de las deficiencias por retardo mental se utilizarn los criterios planteados en el en el Manual nico de calificacin de Invalidez contenido en el Decreto 917 de 1999. Se establece para la valoracin de casos con trastornos mentales y del comportamiento el Examen Mdico Independiente previo a la calificacin y se definen las caractersticas especficas del mismo. Se define brevemente la utilidad de las pruebas psicolgicas.
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Ministerio de la Proteccion Social. Estudio Nacional de Salud Mental Colombia 2003

14.2.2 Caractersticas del Examen Mdico Independiente (EMI) en Trastornos Mentales y de Comportamiento La Evaluacin Mdica Independiente es una opinin mdica calificada realizada por profesionales especializados con fines mdico-legales, econmicos o laborales. Su finalidad es realizar una evaluacin objetiva, exhaustiva, comprehensiva e interdisciplinaria acerca de las condiciones fsicas, psquicas, sociales de una persona en relacin a su enfermedad. La evaluacin mdica independiente (EMI) del TM&C para la calificacin de la deficiencia, deber ser realizada por profesionales ajenos a los que conducen el tratamiento del paciente y debe contener los elementos de evaluacin psiquitrica o psicolgica que se describen en este captulo y considerar las sugerencias que se relacionan en la Tabla 14.1. Los siquiatras y psiclogos tratantes no sern involucrados en los procesos de valoracin del dao ni sern convocados como examinadores independientes o testigos expertos para propsitos de calificacin, controversias o procesos legales de sus propios pacientes, teniendo en cuenta que el doble papel puede llegar a ser perjudicial en la relacin teraputica e inducir a error en la calificacin por la dificultad de alcanzar la neutralidad en el proceso. De otro lado, los especialistas tratantes en salud mental desarrollan una relacin cercana con sus pacientes que los lleva a una estimacin positiva incondicional, lo que dificulta la neutralidad, ecuanimidad e imparcialidad que se espera de parte de todos los examinadores que realizan los EMIs. Se espera que cualquier examinador que realice un EMI asuma una posicin neutral, ecunime e imparcial con respecto al paciente. Tabla 14.1 Sugerencias para el examen mdico independiente para Trastorno mental y del comportamiento (EMI TM&C).
Evaluar la estructura de la personalidad y de salud con una atencin especial en caractersticas antisociales, limtrofes, histrinicas, narcisistas, pasivo-dependientes y pasivo-agresivas. Evaluar los mecanismos de defensa principales. Un ejemplo es la somatizacin el cual es un mecanismo de defensa de bajo nivel. Revise los registros mdicos ambulatorios y hospitalarios para identificar la presencia de somatizacin como un mecanismo de defensa primario. Indague sobre algn abuso de sustancias en la actualidad o anterior, que pueden imitar los sntomas de otros diagnsticos psiquitricos. Evale el historial legal, especialmente con respecto a demandas previas por accidentes de trabajo, enfermedades profesionales, bancarrota, conduccin bajo efectos del alcohol, arrestos, rdenes de restriccin y demanda por alimentos. Historial militar: adaptacin al servicio, motivo de salida, arrestos militares, pensin por discapacidad. Identifique si existe un patrn de sntomas sobre-calificados durante la entrevista psiquitrica. Evale la motivacin del paciente con relacin a su regreso al trabajo. El proceso de la enfermedad disminuye la motivacin del paciente o el papel de la enfermedad satisface necesidades consientes o inconscientes (ej. necesidades dependientes inherentes a la construccin de la personalidad subyacente)? Se encuentra presente una ganancia secundaria? Se encuentra presente alguna combinacin de estos elementos? Determine si est presente el sntoma de simulacin o exageracin. La simulacin puede ser sutil, notoria o franca. Pregunte sobre la actitud del paciente hacia terceros pagadores (empleador, compaa de seguros, etc.). El trabajador perjudicado siente que el pagador respondi apropiadamente la situacin del paciente? Evale la influencia del proceso de litigio en el regreso al trabajo (estmulo para el regreso al trabajo vs evolucin de la enfermedad). Hay historia de intentos fallidos de reincorporacin al trabajo? Quin decidi la reincorporacin mdico, paciente o abogado ? Determine si se ha suministrado un tratamiento farmacolgico y biolgico adecuado. Evale si se han probado suficientes medicamentos, en la dosis adecuada y en la duracin adecuada. El paciente ha rechazado medicamentos con frecuencia debido a los efectos secundarios? El paciente ha aceptado y cumplido con un tratamiento razonable?

14.2.3 Diagnstico. Para proceder a la calificacin de la deficiencia por TM&C como primera medida debe contarse con un muy buen diagnstico definitivo acorde con el DSM-IV-TR, de la Asociacin Americana de Psiquiatra. Sin este paso no podr realizarse la calificacin. Con la evaluacin multi-axial resumida en la Tabla 14.1. Cada uno de los 5 ejes hace referencia a un tipo diferente de informacin. Los 3 primeros ejes constituyen las categoras de diagnstico principales. Estos incluyen los sndromes clnicos mayores y las condiciones que son el foco del tratamiento (Eje I), la personalidad y los trastornos del desarrollo (Eje II), los trastornos y condiciones fsicas que puedan ser relevantes para la comprensin y manejo del cuidado del individuo (Eje III). El Eje IV hace referencia a estresores psicosociales y el Eje V a la capacidad funcional global y refleja los efectos de los trastornos psiquitricos. Tabla 14.2 Sistema Multiaxial del DSM-IV-TRa
Condicin Trastornos clnicos otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica II Trastornos de personalidad Retardo mental III Enfermedades mdicas (con cdigo CIE10) IV Problemas psicosociales y ambientales V Evaluacin de la actividad global DSM-IV-TR Manual de Diagnstico y Estadstica de Trastornos Mentales, Cuarta Edicin, Texto Revisado Eje I

El historial clnico, los signos y los sntomas del trastorno mental debern justificar y confirmar el diagnstico realizado de acuerdo a los criterios del DSM-IV-TR. El diagnstico, junto con la evolucin y el pronstico establecen la base para clasificar la gravedad y prever la duracin probable del deterioro. Reglas generales del captulo: a) En presencia de un trastorno mental y del comportamiento sin dao fsico o dao por dolor, se utilizarn los criterios del presente captulo; b) En los casos de coexistencia de trastornos fsicos y de trastornos mentales y del comportamiento las deficiencias producto de ambas situaciones debern ser combinadas; c) En muchos de los casos en los que las deficiencias fsicas se acompaan de un trastorno mental y del comportamiento, las manifestaciones psicolgicas se incluyen dentro de la calificacin de la deficiencia fsica y por lo tanto no se deben utilizar los parmetros de este captulo para su calificacin. 14.2.4 Evaluacin Psiquitrica y Psicolgica La evaluacin psiquitrica y psicolgica general implica la obtencin del historial clnico, la revisin de los registros clnicos y un examen de estado mental. Se entiende por examen del estado mental a la evaluacin clnica y el conjunto de observaciones e impresiones que el examinador recoge de las experiencias psicolgicas y la conducta de una persona. El examen incluye reas particulares como son la actitud y el comportamiento general durante la entrevista, lo sensorial, la capacidad mental y otras reas de funcionamiento. Igualmente para apoyar los conceptos podrn adjuntarse pruebas complementarias, neuroradiolgicas, psicolgicas y de laboratorio. El esquema general del examen estado mental se resume en la Tabla 14.3.

Tabla 14.3. Examen del Estado Mental a

Aspecto general y conducta Actividad Humor y afecto; ansiedad Discurso y lenguaje Pensamiento, contenido organizacin Percepcin Introspeccin y juicio Funciones neuropsicolgicas a Adaptado de Len y otros.

Existe una gran variedad de pruebas sicolgicas, las cuales se aplican segn cada caso particular en la tabla 14.4 se registra un resumen de algunas pruebas, su descripcin detallada puede ser consultada en textos estndar. Tabla 14.4 Algunas herramientas para la evaluacin psicolgica
Evaluacin de Sntomas y Personalidad El Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesotta (o MMPI, por sus siglas en ingls: Minnesota Multiphasic Personality Inventory) es uno de los tests de personalidad ms usados en el campo de la salud mental. Su diseo est abocado a la identificacin del perfil de personalidad y la deteccin de psicopatologas. Aplicable tambin en a adolecentes El Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI-III) (Inventario Clnico Multiaxial de Millon - III.) utiliza terminologa DSM-IV-TR y presenta su utilidad al diferenciar los tipos de trastornos de personalidad. De la misma manera se ha formulado un cuestionario para adolescentes. El Personality Assessment Inventory (PAI), es una prueba de funcionamiento psicolgico diseada para proporcionar informacin relevante para el diagnstico clnico, planificacin del tratamiento y la deteccin de psicopatologa. Evaluacin de Inteligencia Wechsler Intelligence Test (Prueba de Inteligencia Wechsler): realizado por un examinador capacitado, proporciona resultados en habilidades verbales, rendimiento y CI de escala completa. Existen versiones para adultos (Wechsler Adult Intelligence Scale-IV edicin, o WAIS-IV), para nios (Wechsler Intelligence Scale for Children-IV edicin, o WISC-IV), y para preescolares (Wechsler Preschool and Primary Scales of Intelligence III, o WPPSI-III). Adems del puntaje CI, el WAIS-IV arroja 4 ndices comprensin verbal, organizacin perceptiva, memoria de trabajo, y velocidad en el procesamiento de informacin. Escala de inteligencia Wechsler para Nios - IV WISC-IV incluyen comprensin verbal, razonamiento perceptivo, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento. Se puede sospechar de una enfermedad orgnica o de una discapacidad de aprendizaje preexistente, si existe: (1) una discrepancia en el CI de escala completa y una funcin pre-mrbida; (2) discrepancia de > 15 puntos entre la comprensin verbal CI y el rendimiento CI; (3) dispersin alta de inter-subtest, y (4) deterioro en el desempeo de ciertas secciones (similitudes, smbolos de dgitos, diseo de bloques de texto). Las pruebas estandarizadas del comportamiento adaptativo social pueden ser tambin de utilidad al cuantificar los efectos de los dficits intelectuales. Evaluacin Acadmica Estas escalas hacen nfasis en las habilidades acadmicas: lectura, ortografa, escritura, lenguaje y matemticas: a) Wide Range Achievement Test-IV (WRAT-IV): rpida. b) Woodcock-Johnson III UN Tests of Achievement (Pruebas de Logro Woodcock-Johnson III UN): ms exhaustiva, til para discapacidades del aprendizaje. c) Wechsler Individual Achievement Test (WIAT) (Prueba Individual de Logros): exhaustiva; vinculado a las Escalas de Inteligencia Wechsler. d) Peabody Individual Achievement Test (Prueba Individual de Logros Peabody) Revisado, Segunda Edicin. Evaluacin Neuropsicolgica La evaluacin exhaustiva de la funcin mental puede requerir de un da o ms para la aplicacin de las pruebas. Las pruebas neuropsicolgicas son ms tiles para la exploracin de trastornos mentales y del comportamiento por anormalidades de la funcin cerebral. Las personas que las realicen debern contar con entrenamiento y experiencia. El examen incluye la evaluacin de los siguientes puntos: a) Inteligencia: Ver arriba b) Logros acadmicos: Ver arriba

c) Aprendizaje y memoria: Wechsler Memory Scale-III, Rey Auditory Verbal Learning Test, California Verbal Learning Test, Visual Spatial Learning Test (Escala de Memoria Wechsler-III, Prueba de Aprendizaje Verbal Auditiva Rey, Prueba de Aprendizaje Verbal California, Prueba de Aprendizaje Visual y Relacin Espacial). d) Atencin y concentracin: Trails A & B, Stroop Color-Word Test, Continuous Performance Test, Symbol Digit Modalities Test (Pistas A & B, Prueba de Efecto Stroop, Prueba de Desempeo Continuo, Prueba de Smbolos de Modalidades Digitales). e) Lenguaje: Boston Diagnostic Aphasia Exam, Multilingual Aphasia Exam, Boston Naming Test, Western Aphasia Battery (Examen Boston Aphasia de Diagnstico, Examen Aphasia Multilinge, Prueba de Denominacin Boston, Prueba Batera Aphasia Occidental). f) Funcin visual-espacial: Benton Visual Form Discrimination Test, Judgement of Line Orientation, Rey-Osterreith Complex Figure, Test of Facial Recognition (Prueba de Discernimiento de Formas Visuales Benton, Prueba de Criterios de Orientacin de Lneas, Figura Compleja de Rey Osterrieth, Prueba de Reconocimiento Facial). g) Habilidad sensomotora: Finger Tapping Test, Grooved Pegboard Test, Finger Agnosia and Fingertip Number Writing, Tactile Form Perception (Prueba de Toques por Dedo, Prueba de Tablero de Rutina, Prueba de Dedo Agnosia y Escritura de Nmeros con Dedos, Percepcin de Forma Tctil). h) Planeacin, raciocinio, solucin de problemas: Wisconsin Card Sorting Test, Category Test, beta mazes (Prueba Wisconsin de Clasificacin de Tarjetas, Prueba de Categoras, laberintos beta). i) Personalidad y humor: Ver arriba.

Las bateras estndar de pruebas neuropsicolgicas incluyen la Batera Halstead Reitan y la Batera Neuropsicolgica Luria-Nebraska). La Batera Halstead Reitan es la batera de pruebas neuropsicolgicas mejor estandarizada y se compone de pruebas usadas para determinar la ubicacin y los efectos de lesiones cerebrales especficas. Esta batera ha sido una de las primeras bateras neuropsicolgicas dirigidas a la discriminacin de la organicidad. Su objetivo principal es poder discriminar a pacientes con lesiones en el lbulo frontal. Est compuesta por una serie de tests independientes, que son: 1. Test de categoras; 2. Test de ejecucin tctil; 3. Test de ritmo de Seashore; 4. Test de percepcin de palabras sin sentido; 5. Test de golpeo; 6. Test de discriminacin de afasias Indiana-Reitan; 7. Examen sensoperceptivo; 8. Dominancia lateral; 9. Test de trazado. Complementarias WAIS-III -R 36 MMPI, Escala de Memoria Wechsler-III o la prueba Rey de aprendizaje verbal auditivo. La Batera Neuropsicolgica Luria-Nebraska es una prueba controversial; es ms breve y ms sencilla que la Halstead-Reitan. El manejo de las pruebas psicolgicas estandarizadas como la Escala Wechsler de Inteligencia para Adultos (WAIS) y el Cuestionario Minnesota de Personalidad Multifsico2 (MMPI-2), pueden mejorar la precisin del diagnstico y sustentar la existencia de un trastorno mental. El WAIS puede ser conveniente para la documentacin del retardo mental. Las evaluaciones neuropsicolgicas extendidas que utilizan por ejemplo la Batera Halstead-Reitan, puede ser conveniente en la determinacin de deficiencias en el funcionamiento cerebral, particularmente en individuos con signos leves, tales como los que en ocasiones se presentan en los traumas craneoenceflicos. Los resultados de las pruebas realizadas durante la evaluacin del caso deben ser revisados por el evaluador mdico independiente (EMI) con el fin de asegurarse que: a) La evaluacin fue realizada por profesionales entrenados y capacitados. b) Los hallazgos tienen consistencia interna. c) El realizador de las pruebas documenta los materiales que fueron revisados, y los resultados de las pruebas son consistentes con la informacin registrada. d) La lnea de base del paciente de la funcin pre-mrbida se explor y document adecuadamente. e) Los datos se encuentren apropiadamente listados para cada prueba f) Las pruebas realizadas tienen 2 o ms pruebas de validacin de sntomas.
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Lewis R. Aiken, Gabriela Montes de Oca Vega, Rubn W. Varela Domnguez, - 2003 - pginas 207 - 208

A pesar de la gran variedad de pruebas psicolgicas disponibles, la entrevista del paciente, la revisin de registros y el examen del estado mental, se mantienen como el fundamento para la evaluacin y para la determinacin de la deficiencia. Los instrumentos ofrecidos como pruebas objetivas, tales como el Cuestionario de Depresin Beck, calificadas nicamente por el paciente, son subjetivas. Estos cuestionarios son de mayor valor en el mbito de la investigacin que en la evaluacin mdica independiente. La interpretacin de las pruebas calificadas objetivamente es de todas formas subjetiva y depende del conocimiento, capacitacin y experiencia del intrprete. Hay Pruebas como la MMPI que fue diseada con escalas de validacin interna pero no para detectar simulacin. Sin embargo, es conveniente realizar chequeos de validacin interna para determinar si una persona est fingiendo. Cada batera de pruebas neuropsicolgicas debe incluir instrumentos que involucren 2 pruebas de validacin de sntomas. El "Inventario Clnico Multiaxial de Millon - III" o "Millon Clinical Multiaxial Inventory - III", constituye la tercera edicin del inventario clnico de personalidad desarrollado por Millon en 1983. Originalmente, el objetivo de la tcnica consista en medir la taxonoma de personalidad desarrollada a partir del modelo evolutivo planteado por el autor, por lo que estrictamente no se ajustaba con la gnosologa oficial, lo cual fue modificado en las siguientes revisiones. El MCMI-II y el MCMI-III fueron adaptados para que siguieran los criterios diagnsticos del DSM (DSM-III y DSM-IV respectivamente), a fin de mantener la congruencia con dicha gnosologa (Aparicio, 2001; Strack, 2002; Suero, 2007). El objetivo fundamental del instrumento es proporcionar informacin a los clnicos respecto a los rasgos y posibles trastornos de la personalidad de sus pacientes (Aparicio, 2001). Est compuesto por 24 escalas clnicas y 3 escalas de correccin. Las escalas clnicas se sub-dividen en 14 trastornos de la personalidad (Esquizoide, Evitador, Depresivo, Dependiente, Histrinico, Narcisista, Antisocial, Agresivo -sdico-, Compulsivo, Negativista, Masoquista, Esquizotpico, Lmite y Paranoide) y 10 sndromes clnicos (Trastorno de ansiedad, Trastorno Somatomorfo, Trastorno Bipolar Manaco, Trastorno Distmico, Dependencia del alcohol, Dependencia de sustancias, Estrs Postraumtico, Trastorno del Pensamiento, Depresin Mayor y Trastorno Delirante), todos ordenados de acuerdo con su gravedad, de los ms leves a los ms graves. Las escalas de correccin (sinceridad, deseabilidad social y defensividad) cumplen el propsito de identificar las posibles tendencias a distorsiones en las respuestas de los pacientes (Millon y Davis, 1997; Millon 2001; Suero, 2007). En relacin a las investigaciones psicomtricas del MCMI-III, Millon (1994) obtuvo valores elevados en los coeficientes de Alfa de Cronbach, oscilando entre 0.66 a 0.90 (con ms de 20 escalas con valores superiores a 0.80), indicando una alta consistencia interna. Schoenberg et al (2004) compararon al MCMI-III con el MMPI-II, obteniendo resultados que indicaban que las escalas clnicas y de validacin del MMPI-II correlacionaban significativamente con las escalas de desrdenes de personalidad y los ndices modificadores del MCMI-III.37 Los resultados anormales de las pruebas neuropsicolgicas no son patognomnicas del dao cerebral. Hay algunos factores que pueden impactar los resultados de las pruebas tales como, el envejecimiento, la educacin, la motivacin, la etnia, la cultura, los tratamientos con medicamentos, el abuso de sustancias, el dolor, las patologas del sistema nervioso perifrico y los trastornos psiquitricos. Las pruebas neuropsicolgicas son muy tiles en pacientes con dficits orgnicos leves, poco obvias.
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http://www.psicologia.org.uy/A_OLD/index.php?id=b50segundopremio2

14.2.4.1 Fuente de informacin. La mejor fuente de informacin est dada por la propia descripcin que realiza la persona, los sntomas, y el impacto de estos en el campo funcional, especficamente las limitaciones. El examen adecuado del individuo es importante lo mismo que, el historial clnico referido por los miembros de la familia y otros que lo conozcan en forma directa ya que pueden sealar la gravedad del trastorno y el impacto en el campo funcional. Informacin colateral confiable relacionada con el comportamiento del individuo en la realizacin de actividades de la vida diaria (AVD) puede ser obtenida de fuentes mdicas y no mdicas. Los registros de hospitalizacin, tratamiento ambulatorio, hospital da, valoraciones de rehabilitacin, valoraciones de trabajo y valoraciones por discapacidad, son tiles para la evaluacin del estado del paciente. Entre las fuentes no mdicas de utilidad se encuentran los registros de valoracin ocupacional, talleres protegidos, centros da, etc. De todas estas fuentes de informacin los 6 parmetros esenciales listados en la tabla 14.5 son de inters particular. Si las descripciones no se encuentran suficientemente detalladas o presentan conflicto con las manifestaciones clnicas observadas o los reportes de terceros, ser necesario conciliar las inconsistencias. Tambin se deber explorar cualquier vaco en el historial clnico. Tabla 14.5. Escalas de Deterioro Funcional para Pacientes con TM&C
Higiene y cuidado personal Actividades sociales y recreativas Viajes Relaciones interpersonales Concentracin, persistencia y ritmo Empleo

Los reclamos subjetivos del paciente debern evaluarse con la experiencia clnica del examinador en cuanto a su coherencia al igual que, el historial clnico de la condicin reclamada. Cuando la informacin histrica registrada por varios evaluadores difiera considerablemente, esto puede sugerir que el paciente no est ofreciendo en forma fiable el mismo historial clnico, lo que suscita preguntas en cuanto a la confiabilidad del autoinforme del paciente y la necesidad de datos objetivos adicionales y juicio crtico. Tambin puede sugerir un registro incorrecto del historial clnico del paciente por parte de examinadores previos. 14.2.4.2 Motivacin y Simulacin Motivacin. La motivacin para la mejora puede ser un factor importante en la severidad y la capacidad del individuo para llevar una vida productiva a pesar de una discapacidad severa, sea esta fsica o mental. Algunos describen esto como el puente entre la deficiencia y la discapacidad. El examinador debe evaluar los cambios en la motivacin a travs del tiempo lo mismo que si los problemas de motivacin se deben a la enfermedad o estn motivados por ganancias primarias o secundarias. La motivacin para presentar sntomas puede verse influenciada por una gran cantidad de factores que se registran en la Tabla 14.6 Estos factores pueden cambiar con el tiempo. Teniendo en cuenta que la psiquiatra aun carece de pruebas definitivas para confirmar la mayora de las principales enfermedades, se debe tener cuidado con reclamos que carezcan de base aparente. La exclusin o inclusin del trastorno de somatizacin, trastorno facticio y/o simulacin, debe realizarse con cuidado. La evaluacin de la motivacin requiere de experticia para evitar conclusiones parciales o prejuiciosas y debe ser rigurosa.

Sin embargo, la motivacin es un vnculo significativo entre la deficiencia y la discapacidad resultante. Para algunas personas la motivacin pobre puede ser la causa principal de un mal funcionamiento. El conocimiento de la estructura del carcter subyacente del individuo puede ser importante en la determinacin de si l o ella se encuentra motivado(a) en beneficiarse de la rehabilitacin ya que las caractersticas de la personalidad permanecen estables en el transcurso de la vida. An as, los eventos internos y externos y las reacciones psicolgicas pueden influenciar significativamente el curso de la enfermedad y la motivacin. Por ejemplo, un individuo con rasgos dependientes, puede llegar a ser ms dependiente a medida que su enfermedad progresa. Tabla 14-6. Factores que Pueden Afectar la Motivacin
Enfermedad psiquitrica: esquizofrenia, depresin Efectos secundarios causados por neurolpticos u otro medicamento Vanidad y exageracin Simulacin Temor a perder derechos Estilos de personalidad/afrontamiento del paciente Auto-confianza Desmoralizacin por enfermedad crnica Red de apoyo social para la enfermedad Intoxicacin y abuso de sustancias Dao cerebral por trauma

Simulacin Los individuos que fingen una enfermedad se pueden presentar con quejas que sugieren un trastorno mental y de comportamiento, un trastorno fsico, o ambos. Tanto los examinadores como calificadores deben estar atentos a esta posibilidad en el momento de la evaluacin. La posibilidad de evitar una responsabilidad y/u obtener beneficios monetarios incrementa la posibilidad de exageracin y/o simulacin. La simulacin pasa por varias manifestaciones, desde el embellecimiento hasta la exageracin y la mentira directa. En estos casos los sntomas inespecficos, difciles de verificar, tienden a ser sobrerepresentados, tales como cefalea, dolor lumbar, neuralgias perifricas y vrtigo. Las condiciones psiquitricas de simulacin pueden ser ms comunes en el mbito mdico-legal involucrando por lo general la evasin de obligaciones o requerimientos desagradables, por ejemplo, encarcelacin, servicio militar, o ganancia secundaria cuando se est detrs de una compensacin, un beneficio, un seguro o ayuda social. Usualmente se puede apreciar el engao cuando los sntomas del individuo son imprecisos, pre-delimitados, exagerados, incoherentes o no estn conformes con los signos y sntomas esperados. En este aspecto, el historial mdico, el estado mental, el examen fsico, los registros y otra informacin complementaria disponible puede demostrar las inconsistencias respecto de la intensidad de las quejas de la persona. La tabla 14.7 describe caractersticas sugestivas de simulacin basadas en el trabajo de Resnick38 El empleo del trmino simulacin podra polarizar el anlisis del caso y podra llevar a ataques personales hacia el evaluador o hacia el calificador por parte de los administradores o autoridades judiciales por lo que se debe emplear con gran precaucin ya que el trmino simulacin implica que el profesional de la salud reconoce que la
38

Rogers R, Ed Clinical assessment of malingering an deception, 2 Ed. New York N Y: Guilford Publications: 1997

representacin del paciente es intencional y hubo intento de fraude hacia el examinador, el calificador y otros. Bajo circunstancias regulares el profesional de la salud rara vez logra obtener una certeza suficiente de los comportamientos patolgicos del paciente para obtener evidencia que permita dicha conjetura, por lo que clnicamente es ms preciso, y menos conflictivo, el uso alternativo de los trminos, exageracin de sntomas o amplificacin, para explicar el motivo por el cual un trastorno psiquitrico reconocido no pudo ser claramente identificado. Tabla 14-7 Caractersticas Sugestivas de Simulacin
a

a) Los simuladores por lo regular sobreactan. b) Las descripciones de los sntomas y problemas de los simuladores no son claros, carecen de detalles. c) Los sntomas de los simuladores son ms repetitivos. Los sntomas reales son variaciones del mismo tema (ej., los sueos recurrentes en el trastorno de estrs postraumtico son variaciones del mismo tema, no repeticiones absolutas del evento). d) Los simuladores hacen un gran esfuerzo para responder preguntas acerca de estrategias de afrontamiento, cmo afrontan la deficiencia. Los individuos psicticos o severamente deprimidos acogen estrategias de afrontamiento ir a caminar, hablar con alguien que llegan rpidamente a la mente cuando se les pregunta cmo afrontan las alucinaciones o la confusin. e) Los simuladores reportan sntomas ms extraos que los sntomas reales (ej. gigantes en vez de personas de tamao regular en una alucinacin visual). f) Los simuladores son ms tendientes a conversar sobre la aparicin de una enfermedad repentina, mientras que las alucinaciones y delirios usualmente aparecen de manera gradual. g) Los simuladores son ms tendientes a reportar sntomas constantes (con alucinaciones, delirios, deterioros situaciones que por lo general son intermitentes). h) Los simuladores llegan a pensar que si alguien est loco (sufre alucinaciones y delirios), dicha persona padece necesariamente trastornos cognitivos (memoria, deterioro en la concentracin). Pueden tropezar en temas que conciernen a la memoria, cuando las personas con psicosis podran responder con prontitud a menos que estuvieran severamente preocupados por fenmenos psicticos con incapacidad de comunicarse en otras formas ms obvias.

14.2.5 Mejora Mdica Mxima Como principio general se considera que una condicin mdica es permanente cuando no se esperan cambios significativos en los 12 meses siguientes. Este concepto representa algunos inconvenientes en la calificacin de los Trastornos Mentales y de Comportamiento por lo que deber tenerse en cuenta lo siguiente: Variabilidad de los Trastornos Mentales: Para definir el grado de deficiencia mental es importante reconocer que existen varios tipos de trastornos mentales, cada uno de los cuales, al igual que los trastornos fsicos, posee su propio curso natural y caractersticas nicas. Adicionalmente, el grado de deficiencia puede variar considerablemente entre los individuos con el mismo diagnstico. Muchos de los trastornos mentales serios son crnicos. El trmino remisin, puede ser ms apropiado que el de curacin. La remisin puede ser incompleta y el curso en el tiempo puede ser variable. Por ejemplo, un episodio de depresin posterior a una circunstancia estresante podra ser un trastorno de adaptacin el cual regularmente es de corto plazo y remite sin tratamiento. En contraposicin, los trastornos del humor tienen sus propios patrones de recurrencia y cronicidad y responden en forma variable a la intervencin teraputica. Tanto la evolucin clnica del paciente como el grado de deficiencia pueden Variar Una evaluacin adecuada de la deficiencia debe tener en cuenta las variaciones en el nivel de funcionamiento a travs del tiempo. Teniendo en cuenta que el lugar de trabajo puede ser un estresor y ante reclamaciones relacionadas, el evaluador debe buscar evidencia de deterioro reiterativo tras el regreso del paciente a su ocupacin. La resistencia individual en momentos de estrs es un factor

significativo para determinar si el individuo puede regresar al trabajo y cumplir con sus funciones. Respuesta al Tratamiento: Se debe tener respuesta frente a los siguientes interrogantes en cuanto a la respuesta al tratamiento: a) La evaluacin es completa, incluye el historial clnico de la respuesta al tratamiento y el concepto de la existencia de un curso de tratamiento adecuado? b) El tratamiento ha sido suficientemente agresivo y de duracin apropiada? c) El tratamiento ha dado como resultado mejora en el desarrollo de las funciones del paciente? d) Se ha aplicado una cantidad apropiada de opciones para el tratamiento? e) Se ha evaluado la adherencia al medicamento? El paciente ha sido cooperador con el tratamiento? El rechazo al tratamiento por parte del paciente no deber justificar la calificacin de una deficiencia. En ciertas enfermedades (ej. esquizofrenia) la falta de conciencia puede interferir con el tratamiento. f) La respuesta al tratamiento est documentada? El tratamiento puede dar como resultado nicamente una remisin parcial. Se debe intentar evaluar si los problemas residuales representan sntomas o efectos secundarios del medicamento. Las limitaciones que permanecen despus de un tratamiento bien llevado representan el grado de la deficiencia. g) Se tiene el estudio de los medicamentos que toma el paciente? Teniendo en cuenta que los efectos secundarios del medicamento deben ser considerados como parte de la deficiencia, un manejo psicofarmacolgico bien llevado debe incluir el estudio de los medicamentos, cuales minimizan los efectos secundarios y maximizan la eficacia. h) En caso de que el paciente presente abuso de sustancias y trastornos fsicos, con tratamiento que produce sntomas mentales, estos estn considerados en el plan del tratamiento? Consecuencias profesionales: La incapacidad para el desempeo profesional puede representar una porcin importante de la deficiencia global. Algunos individuos pueden presentar una deficiencia marcada en varias reas y an as desempearse en forma exitosas en el lugar de trabajo, en otros una deficiencia circunscrita podra deteriorar profundamente la habilidad del paciente para trabajar, sin embargo sera inusual encontrar una deficiencia que afecte nicamente la esfera laboral. La buena disposicin del trabajador para modificar las condiciones y oportunidades laborales existentes puede ser fundamental para el regreso exitoso del paciente al trabajo, es as como para muchos diagnsticos mdicos generales se evidencia que el regreso prematuro al lugar de trabajo facilita una reincorporacin laboral exitosa. Ciertos ambientes estructurados como hospitales, centros de reinsercin social, casas de pensionados u otros grupos facilitadores pueden ser importantes para mantener la estabilidad clnica de los pacientes. La capacidad del individuo para desenvolverse fuera de estos ambientes puede estar comprometida por lo que es necesario evaluar si existe evidencia de deterioro reiterativo tras intentos de regreso al trabajo. 14.3 Criterios para la calificacin de las deficiencias. Para la calificacin de las deficiencias por de los Trastornos de humor, Trastornos por ansiedad, y trastornos psicticos 3 escalas de evaluacin psiquitrica: Escala Breve de evaluacin Psiquitrica (Brief Psychiatric Rating Scale BPRS por sus siglas en ingls), Escala de Evaluacin de la Actividad Global (Global Assessment of Functioning Scale GAF por sus siglas en ingls) y

Escala de evaluacin del deterioro psiquitrico (PIRS por sus siglas en ingls) Levemente modificada por la AMA 39. El evaluador mdico independiente deber aplicar las tres escalas durante la evaluacin del paciente y aportarlas para el proceso de calificacin de las deficiencias, junto con los informes de la entrevista y de la valoracin de registros y el examen del estado mental. 14.3.1 Escala breve de evaluacin psiquitrica. La escala BPRS es una de las ms ampliamente utilizadas para valorar la respuesta al tratamiento. Resulta especialmente til en casos moderados y severos, disminuyendo su rendimiento cuando los sntomas son ms leves. Tambin es apropiada para la clasificacin de la sintomatologa predominante (positiva o negativa), con la importancia que esto conlleva respecto a la distinta respuesta al tratamiento en unos y otros casos. Los sntomas de la escala abarcan un amplio espectro de sntomas. Hacen referencia fundamentalmente a psicosis, ansiedad y depresin. El anlisis factorial muestra 5 componentes principales: ansiedad/depresin, energa, trastornos del pensamiento, activacin y hostilidad/suspicacia. La escala puede ser aplicada a pacientes adultos hospitalizados y ambulatorios y ha mostrado una excelente confiabilidad en estudios clnicos. Probablemente es el instrumento ms investigado en psiquiatra. El evaluador mdico independiente deber aplicarla y diligenciar los 24 puntos de la escala (ver anexo 1 del presente captulo) 14.3.2 Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG) La escala GAF constituye el Eje V del DSM-IV-TR, es una escala para la evaluacin de los sntomas generales, desempeo ocupacional y desempeo social; est basada en una escala de 100 puntos, en la que el 100 representa el grado de actividad mxima en todas las reas. Los puntajes del 91 al 100 miden a los individuos que tienen un desempeo superior sin una psicopatologa activa. El intervalo 81 a 90 incluye a los individuos con una psicopatologa mnima o inactiva pero con un desempeo menor. Los psiquiatras y psiclogos clnicos pueden indicar el puntaje GAF en la evaluacin multiaxial de sus pacientes. La escala ha sido sometida a evaluacin psicomtrica considerable por parte la comunidad cientfica y ha demostrado tener una confiabilidad interevaluadora satisfactoria. Los especialistas estn familiarizados con la escala y su popularidad se debe a su empleo como medicin global de la salud o enfermedad psicosocial general. Las instrucciones de uso e interpretacin de los puntajes estn disponibles en el DSM-IVTR. La escala GAF ha sido utilizada ampliamente tanto en la prctica clnica como en estudios de investigacin. Una limitacin conocida de la escala se refiere a que es el resultado de la combinacin en 1 escala del nivel funcional y la gravedad del sntoma. Esto puede llevar a puntajes bajos en pacientes de alto rendimiento con un sntoma severo particular. De manera alterna, pacientes con una enfermedad mental grave como la anorexia nerviosa alcanzan un puntaje GAF muy alto. De igual forma, pacientes que se retiran de la exposicin a factores estresantes podran desempearse mejor con un impacto significativo en el puntaje GAF. Estas circunstancias se remedian con la aplicacin adicional y simultanea del BPRS y el PIRS.

39

Mental and Behavioral disorders, Guides to The evaluation of permanent impairment, sixth edition, 2008

14.3.3 Escala de evaluacin del deterioro psiquitrico. La escala PIRS, levemente modificada por la AMA, fue desarrollada originalmente por la Autoridad de Accidentes Automotores de Nuevo Gales del Sur de Australia. Evala las consecuencias conductuales de los trastornos psiquitricos en 6 escalas cada una de las cuales evala un rea del deterioro funcional descrito en la Tabla 14.5. La escala PIRS es similar en construccin a GAF aunque ha sido ampliada para suministrar mayores detalles con el fin de calificar la deficiencia. El propsito de incluir las 3 escalas es suministrar una evaluacin amplia del paciente con TM&C. la BPRS hace nfasis nicamente en la gravedad del sntoma, La PIRS en la funcin conductual, y el GAF es una combinacin de ambos. 14.3.4 Otras Consideraciones. Para la calificacin se debern tener en cuenta adems las siguientes consideraciones: a) El compromiso de las actividades de la vida diaria (ADL) debido a limitaciones financieras o ausencia de transporte no se califican. b) Se debe evaluar no solo la cantidad de actividades que estn restringidas sino el grado total de las limitaciones o la combinacin de las mismas. Por ejemplo, una persona que es capaz de cocinar y limpiar puede considerarse con una restriccin marcada para las actividades de la vida diaria en el caso de que presentara mucho miedo de dejar la casa para ir de compras o ir al consultorio del mdico. c) El evaluador podra necesitar ms de una sesin para valorar la concentracin del paciente. La valoracin de la capacidad del paciente para concentrarse puede usar otras fuentes de informacin complementaria, como la historia laboral. Una persona que parece concentrarse apropiadamente durante el examen del estado mental o una prueba psicolgica, podra no concentrarse en otros mbitos (ej.la lectura, ver pelculas). d) Las limitaciones de los 6 dominios relacionados en la Tabla 14.5, no se aplican para la calificacin por deficiencia orgnicas. Por ejemplo si un paciente no puede llevar a cabo las AVD debido a una lesin en la mdula espinal, no generar deficiencia por un TM&C. e) Para dimensionar la deficiencia causada por accidente o enfermedad profesional, el calificador deber determinar si existe un deficiencia por TM&C previo. Si es as, la deficiencia actual por TM & C deber calcularse utilizando el procedimiento descrito en el numeral siguiente y ser la suma de las deficiencias secundarias a la alteracin preexistente y al evento relacionado con el trabajo. Luego, se calcula la deficiencia de solo la condicin preexistente. Por ltimo, la calificacin de la deficiencia por el evento profesional ser la diferencia entre los 2 puntajes. f) Los puntajes de deficiencia por s mismos no indican si un paciente puede trabajar o no. Esta valoracin debe realizarse en forma independiente durante la calificacin. Por ejemplo, un paciente con un 40% de deficiencia puede estar totalmente inhabilitado para el trabajo. 14.4 Procedimiento para la calificacin de las deficiencias 14.4.1 Paso 1: Puntaje de deficiencia por resultados de la aplicacin de la Escala Breve de evaluacin Psiquitrica BPRS. El formulario BPRS consta de 24 constructos de sntomas, cada una se clasifica bajo una escala de gravedad de 7 puntos que oscila entre ausente hasta extremadamente grave (Tabla 14.8). El calificador y el EMI encontrarn en los anexos al final de este captulo las instrucciones detalladas para el manejo del BPRS. No es adecuado realizar un puntaje de Impresin general de las 24 constructos.

Utilizando la Tabla 14.8, marque un crculo en el nmero que mejor describa la condicin actual del paciente. Califique los puntos estructurales del 1 al 14 basado en el autoreporte del individuo. Los puntos 7, 12 y 13 tambin se califican con base en el comportamiento observado. Los puntos 15 al 24 se califican sobre la base del comportamiento y la expresin oral observados. Luego, sume el total de los 24 puntajes de los sntomas BPRS y ubique el puntaje de deterioro BPRS en la Tabla 14.9. TABLA 14-8. Formulario BPRS a
Sntoma Estructural Puntaje 1. Preocupacin somtica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 2. Ansiedad 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 3. Depresin 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 4. Propensin al suicidio 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 5. Culpa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 6. Hostilidad 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 7. Estado anmico elevado 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Presuntuosidad 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 9. Desconfianza 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 10. Alucinaciones 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 11. Contenido inusual de ideas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 12. Conducta extraa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 13. Descuido Del Cuidado personal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 14. Desorientacin 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 15. Desorganizacin conceptual 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 16. Afecto aplanado 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 17. Retraimiento emocional 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 18. Retardo motor 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 19. Tensin 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 20. Insolidaridad 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 21. Entusiasmo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 22. Distraccin 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 23. Hiperactividad motora 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 24. Manerismo y posturas corporales extraas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. a BPRS hace referencia a la Escala Breve de Calificacin Psiquitrica. b Los puntos estructurales del 1 al 14 estn clasificados sobre la base de un auto-informe del individuo; los puntos 5 a 24, en la base del comportamiento y expresin oral observados. Sume el total de los 24 puntajes. c 1 indica ausente; 2, muy leve; 3, leve; 4, moderado; 5, moderadamente severo; 6, severo; y 7, extremadamente severo.
b c

Tabla 14-9. Puntaje de Deficiencia de la Escala Breve de evaluacin Psiquitrica (BPRS)

Suma Puntaje BPRS 24-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-60 61-70 71-168 Puntaje Deterioro BPRS 0% 5% 10% 15% 20% 30% 40% 50%

14.4.2 Paso 2: Puntaje de Deficiencia por resultados de la aplicacin de la Escala de Evaluacin de la Actividad Global GAF. Determine el puntaje de deterioro GAF basado en la Tabla 14.10. El GAF se basa nicamente en el desempeo psicolgico, social y ocupacional. No incluya el deterioro en

el desempeo por limitaciones fsicas o ambientales. Es conveniente revisar los puntajes GAF previos incluidos en el registro mdico. Tabla 14-10 Puntaje de Deficiencia por Evaluacin General de Funcionamiento 40
GAF 91100 8190 Descripcin Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas. Sntomas ausentes o mnimos , buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen) (p ej., una discusin ocasional con miembros de la familia). Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales; slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., dificultades para concentrarse tras una discusin familiar) (p.ej., descenso temporal del rendimiento escolar). Algunos sntomas leves (ej. estado anmico depresivo e insomnio leve) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas reacciones interpersonales significativas. (p.ej., humor depresivo e insomnio ligero) (p.ej., ausentismo escolar ocasional o robar algo en casa). Sntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar. (p.ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) (p.ej., pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o de escuela). Sntomas graves o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o Escolar (p.ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) (p.ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo (p.ej., el lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante) (p.ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea frecuentemente a nios ms Pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio o incapacidad para funcionar en casi todas las reas (p.ej., a veces es incoherente, acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) (p.ej., permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos). Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima o alteracin importante de la comunicacin. (p.ej., Intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) (p.ej., con manchas de excrementos) (p.ej., muy incoherente o mudo). Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o as mismo o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. (p.ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. Puntaje de deficiencia. GAF 0%

0%

7180

0%

6170

5%

5160

10%

4150 3140

15%

20%

2130

30%

1120

40%

1-10

50%

40

Global Assessment of functioning (GAF)

14.4.3 Paso 3: Puntaje de Deficiencia por resultados de la aplicacin de la Escala de evaluacin del deterioro psiquitrico PIRS Primero verifique el puntaje de PIRS de 1 a 5 asignado por el EMI en cada una de las Tablas, 14.11 a 14.16, posteriormente: Por consiguiente, los pasos para clasificar con el PIRS son los siguientes: a) Registre los puntajes para cada uno de los 6 campos de evaluacin (Tablas 14-11 a 14-16). y ordnelos del ms bajo al ms alto, por ejemplo, 1 2 2 4 4 5. b) Seleccione los 2 puntajes medios del conjunto de 6 puntajes. En el ejemplo 1 2 2 4 4 5, los 2 puntajes medios son 2 y 4. c) Sume los 2 puntajes medios. Siguiendo con el l ejemplo anterior, la suma de los 2 puntajes medios sera 6. La suma de los puntajes medios se utiliza para evitar los campos excedentes de los 6 campos de deficiencia. Por ejemplo, suponga que un paciente tiene muy poca higiene personal pero es un jardinero eficiente, el paciente podra desempearse bien todava en esta ocupacin. Recprocamente, un paciente con trastorno de pnico que puede ser una persona bien arreglada y bien hablada, podra ser incapaz de salir de su hogar. Mientras que la deficiencia en 1 rea no es equivalente o intercambiable con otra, los medios ofrecen un puntaje intermedio). d) Con el resultado de la suma determine el puntaje de deficiencia por deterioro psiquitrico (PIRS) utilizando la Tabla 14.17. Tabla 14-11 Cuidado Personal, Higiene Personal y Actividades de la vida diaria (PIRS)
1. 2. Sin o menor dficit atribuible a la variacin normal en la poblacin general. Deterioro leve. Capaz de vivir independientemente; cuida su aspecto adecuadamente aunque puede verse desarreglado en ocasiones; a veces falta a las comidas o recurre al servicio de comida para llevar. Deterioro moderado. No puede vivir independientemente sin un apoyo regular. Requiere de un acosamiento para tomar un bao y vestirse pulcramente. No prepara sus propias comidas, falta a las comidas con frecuencia. Un miembro de la familia o enfermera comunitaria los visita (o debera visitar) de 2 3 veces por semana para verificar que exista un mnimo nivel de higiene y nutricin. Deterioro severo. Requiere de cuidado residencial supervisado. Deterioro total. Requiere de asistencia para las funciones bsicas tales como alimentacin y uso del inodoro.

3.

4. 5.

Tabla 14-12 Desempeo Conductual, Actividades Sociales y Recreacionales (PIRS)

1. Sin o menor dficit atribuible a la variacin normal en la poblacin general. Participa regularmente en actividades sociales en atencin a su edad, gnero y cultura. Puede pertenecer a clubes o asociaciones contando con una activa participacin. Deterioro leve. Puede ocasionalmente salir a dichas actividades sin requerir de una persona asistente pero no participa activamente (ej. bailes, animar al equipo favorito). Deterioro moderado. Rara vez sale a dichos eventos pero lo hace principalmente cuando es animado por la familia o algn amigo cercano. No sale sin ayuda de un asistente. No participa activamente, permanece callado y retrado. Deterioro severo. Nunca sale del lugar de residencia. Tolera la compaa del miembro de la familia o amigo cercano pero va a un cuarto diferente o sitio diferente cuando otros vienen a visitar la familia o algn inquilino. Deterioro total. No puede tolerar vivir con otra persona, se siente extremadamente incmodo al ser visitado por un miembro cercano de la familia.

2. 3.

4.

5.

Tabla 14-13 Viajes (PIRS)

1. 2. Sin o menor dficit atribuible a la variacin normal en la poblacin general. Puede viajar a nuevos entornos sin supervisin. Deterioro leve. Puede salir sin asistente pero nicamente a un rea que le sea familiar tales

3. 4. 5. 1. 2. 3.

como almacenes locales o un vecindario. Deterioro moderado. No puede viajar desde su lugar de residencia sin un asistente. Los problemas pueden ocurrir debido a una ansiedad excesiva o a un deterioro cognitivo. Deterioro severo. Se siente extremadamente incmodo al dejar su propia residencia an acompaado de una persona de confianza. Deterioro total. Puede requerir de 2 o ms personas que lo vigilen al viajar.

Tabla 14-14 Relaciones Interpersonales (PIRS)

Sin o menor dficit atribuible a la variacin normal en la poblacin general. No tiene dificultad para formar y mantener las relaciones (ej. compaero(a), fuertes amistades que duran aos). Deterioro leve. Tensas relaciones existentes. Tensiones y discusiones con el compaero(a) o miembro cercano de la familia, prdida de algunas amistades. Deterioro moderado. Las relaciones previamente establecidas resultaron severamente afectadas bajo evidencia de ciertos periodos de separacin o violencia domstica. El cuidado de los nios fue asignado al esposo(a), a parientes o a servicios comunitarios. Deterioro severo. Incapaz de formar o mantener una relacin a largo plazo. Las relaciones previamente establecidas terminaron (ej. prdida de la pareja, amigos cercanos). Incapaz de cuidar personas a cargo (ej. hijos propios, padre en la tercera edad. Deterioro total. Incapaz de desenvolverse en la sociedad. Vive lejos de las reas habitadas, evita decididamente cualquier contacto social.

4.

5.

Tabla 14-15 Concentracin, Persistencia y Ritmo (PIRS)

1. 2. Sin o menor dficit atribuible a la variacin normal en la poblacin general. Deterioro leve. Puede emprender un curso bsico de recapacitacin o un curso estndar de educacin o capacitacin a un ritmo ms lento. Puede concentrarse en tareas que demanden un esfuerzo intelectual por hasta 30 minutos antes de sentirse fatigado o sentir dolor de cabeza. Deterioro moderado. Incapaz de leer ms que los artculos de la prensa. Le resulta difcil seguir instrucciones complejas. Deterioro severo. Solo puede leer algunas lneas antes de perder la concentracin. Tiene dificultad para seguir instrucciones sencillas. Dficit en la concentracin evidente an durante una conversacin corta. Incapaz de vivir por s solo o requiere de asistencia regular de los parientes o servicios comunitarios. Deterioro total. Requiere de constante vigilancia y asistencia en un mbito institucional.

3. 4.

5.

Tabla 14-16. Resistencia y Empleabilidad (PIRS)

1. Sin dficit o dficit menor atribuible a la variacin normal de la poblacin general. Puede trabajar tiempo completo. Los deberes y desempeo son consistentes con la educacin y capacitacin del trabajador lesionado. Tiene la capacidad de ocuparse en las exigencias normales de trabajo. Deterioro leve. Puede trabajar tiempo completo aunque con modificaciones o puede trabajar en la misma posicin un nmero reducido de horas por semana. Deterioro moderado. No puede trabajar en absoluto en la misma posicin. Puede ser capaz de trabajar en una ocupacin menos estresante. Deterioro severo. No puede mantener un trabajo en cualquier cargo a lo largo del tiempo. Deterioro total. No puede trabajar en absoluto.

2. 3. 4. 5.

Tabla 14.17 Deficiencia por deterioro psiquitrico (PIRS)

Suma de los Puntajes Medios PIRS 2 3 4 5 6 7 8 9-10 Puntaje de Deterioro PIRS 0% 5% 10% 15% 20% 30% 40% 50%

14.4.4 Paso 4: Relacione los Puntajes de Deficiencia BPRS, GAF y PIRS. Basado en el procedimiento de los pasos 1 a 3, relacione los puntajes de los deterioros BPRS, GAF y PIRS en los espacios a continuacin. Puntaje de deterioro BPRS ________ Puntaje de deterioro GAF ________ Puntaje de deterioro PIRS ________ De los 3 puntajes de deterioro relacionados, la deficiencia por TM&C es el valor intermedio (medio) de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS. 14.5 Criterios para la valoracin de situaciones especficas. 14.5.1 Retardo Mental Se trata de un estado de desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado por deficiencia en la organizacin de capacidades que contribuyen al nivel global de inteligencia tales como las funciones cognoscitivas, el lenguaje y las habilidades motrices o sociales. En consecuencia, la deficiencia derivada del retraso mental est dada fundamentalmente por el nivel de detencin del desarrollo cognitivo. Puede estar asociado o no con otra alteracin mental o fsica como el autismo, otros trastornos del desarrollo, trastornos de la conducta, epilepsia o invalidez fsica grave las cuales deben ser tambin calificadas y sumadas de forma combinada. Tabla 14.18 Retraso Mental
DESCRIPCIN DE CRITERIOS CATEGORAS Clase I (leve) INTENSIDAD DEL TRASTORNO CARACTERSTICAS DEL TRASTORNO Puede presentar algunas dificultades en el aprendizaje escolar, puede desarrollar habilidades para realizar actividades cotidianas sin supervisin. Con estmulos adecuados puede desarrollar actividades manuales no especializadas y mantener relaciones sociales adecuadas. Con estimulacin deficiente slo puede desarrollar actividades simples que requieren inteligencia prctica, con un mnimo de abstraccin. En este caso, requieren vigilancia permanente para las actividades laborales e incluso para su cuidado personal. Puede hacerse cargo de su cuidado personal con supervisin. Se desplaza solamente en un medio familiar. Puede recibir adiestramiento en trabajos no calificados o semicalificados (siempre con supervisin) que implican la presencia de organizacin de su esquema corporal y manipulacin a nivel sensorio motor. Puede adquirir un lenguaje comunicativo escaso o nulo y pueden ser adiestrados en habilidades elementales de cuidado personal. En la adultez puede realizar tareas simples estrechamente supervisadas en instituciones. Igualmente, puede adaptarse bien a la vida de comunidad, ya sea en hogares colectivos o con sus familias. Severa limitacin del cuidado personal, la continencia, la comunicacin y la movilidad. Generalmente se asocia con enfermedad % DDEFICIENCIA 10%

Cociente intelectual de 50 a 69 (en adultos edad mental de 9 a 12 ao)

Clase II(moderado)

Cociente intelectual de35 a 49 (en adultos 35 a 49 (en adultos edad mental de 6 a 9 aos)

20%

Clase III (grave)

30%

Cociente intelectual de 20 a 34 49 (en adultos edad mental de 3 a 6 aos)

Clase IV (severo)

Cociente intelectual menor de 20

40%

DESCRIPCIN DE CRITERIOS CATEGORAS INTENSIDAD DEL TRASTORNO CARACTERSTICAS DEL TRASTORNO neurolgica. Requiere asistencia continua en todas las actividades del diario vivir, incluido el cuidado personal

% DDEFICIENCIA

14.5.2 Trastornos del Desarrollo Psicolgico Incluye trastornos que a) comienzan invariablemente durante la infancia o niez; b) hay deterioro o retardo del desarrollo de funciones estrechamente relacionadas con la maduracin biolgica del Sistema Nervioso Central; son de curso progresivo, sin remisiones, ni recadas. Dentro de los trastornos del desarrollo se incluyen dos grupos: los trastornos generalizados del desarrollo y los trastornos especficos del desarrollo. Este ltimo grupo no se tomar en cuenta para la calificacin de la prdida de capacidad laboral. El grupo de trastornos generalizados del desarrollo abarca: el autismo infantil, el sndrome de Rett, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno de Asperger y otras trastorno generalizados poco definidos. Para que estos trastornos se consideren como tales y se califiquen, se requiere que se hayan iniciado antes de los tres aos de edad. Este grupo de trastornos no debe calificarse antes de haber realizado un proceso de rehabilitacin integral. Tabla 14.19 Trastornos Generalizados Del Desarrollo
CATEGORAS CRITERIOS SEVERIDAD DE LA ALTERACIN Poco inters en el establecimiento de relaciones interpersonales; dificultad en el establecimiento de la comunicacin; poco desarrollo de intereses y actividades. Defecto en el establecimiento de relaciones interpersonales; deficiente comunicacin con los dems; deficiente comunicacin en la conducta. Evidente deficiencia para el establecimiento de las relaciones interpersonales; escaso desarrollo de la comunicacin con los dems; pobre organizacin de la conducta. Carencia notoria para el establecimiento de la relaciones interpersonales; evidente deficiencia en la comunicacin (es inteligible); No organizacin consciente y voluntaria de la conducta. % DEFICIENCIA

Clase I (Leve) Clase II (Moderado) Clase III (Grave) Clase IV (Severa)

10%

20%

30%

40%

14.6 Ejemplos Los ejemplos de casos tienen un propsito ilustrativo. En la presentacin abreviada del caso pueden estar omitidos algunos detalles. Ejemplo 14-1. Deficiencia causada por un episodio depresivo mayor. Una agente de finca raz de alto rendimiento not un cambio en su perspectiva de vida normal en donde el cielo no era ms azul sino gris. Deca que la comida ya no tena sabor y que no se poda concentrar en las lecturas o en la televisin. Se haban desarrollado un insomnio terminal y sentimientos de desesperacin e impotencia. Senta que su trabajo no vala la pena por la futilidad de la vida. Se recluy en su casa y empez a permanecer en su cama. Perdi inters en sus actividades regulares. Cuando se le pregunt si se senta deprimido respondi que si pero declar que realmente no tena sentimientos en absoluto. Senta una fatiga excesiva y a veces declaraba que l estara

mejor muerto. Estos sntomas estaban constantemente presentes la mayor parte del da un mes antes de la evaluacin. No tena un historial clnico previo de inestabilidad en el humor, problemas mdicos significativos o de uso de sustancias o alcohol. No haba historial clnico de problemas de personalidad o dificultades laborales. Estaba felizmente casado y haba criado a 3 prsperos hijos. Tena un primo hermano con aparicin de enfermedad depresiva en la madurez. El paciente busc una valoracin psiquitrica y la consulta mdica no revel ninguna causa mdica. Fue diagnosticado con depresin grave. Inici una terapia antidepresiva y tuvo solamente una respuesta parcial. Se someti a varias pruebas antidepresivas de duracin suficiente, dosis apropiadas, diferentes clases y estrategias aumentativas. Su respuesta al medicamento fue solamente parcial o inadecuada o estaba limitada por los efectos secundarios. El cumplimiento al medicamento fue bueno y no existi ningn progreso secundario percibido. No consider una terapia de electroshock pero s particip en una terapia de comportamiento cognitivo. Despus de 1 ao de varias pruebas mdicas sus sntomas mostraron estabilizacin y se consider que haba alcanzado la Mejora Mdica Mxima (MMI, por su sigla en ingls). Luego del curso de tratamiento reportado, el paciente inform que dorma bastante bien con solamente insomnio ocasional (1 noche por mes). Regres a su peso corporal premrbido al 10%. Todava sufra de episodios de desesperacin e impotencia, pero eran ligeros. Senta que su estado anmico estaba por lo general bien y no tena deseos pasivos de muerte. Regres al trabajo a un horario de medio tiempo varios meses atrs y ltimamente haba incrementado el horario a tiempo completo. Sus dificultades psiquitricas actuales se triplicaron. Primero, su habilidad para concentrarse no se haba recobrado completamente. El paciente estim que sus habilidades para concentrarse en la lectura, hobbies y proyectos laborales permanecan significativamente disminuidas. Senta que su habilidad para concentrarse en el trabajo fue disminuida al 50%. Su eficiencia laboral era de aproximadamente dos terceras partes de su nivel pre-mrbido. Segundo, continu sufriendo de anhedonia. Solo tena un inters mnimo hacia las relaciones sexuales con su esposa y un inters mnimo en las actividades sociales que haban sido una parte importante en su vida como pareja. Si su esposa lo animaba, sala pero a regaadientes. Tercero, continu teniendo inconvenientes con la fatiga. El inform que poda iniciar el da con gran energa pero que al medioda tena que sentarse y relajarse casi hasta el punto de necesitar una siesta. Luego de esto se sentira bien hasta ms o menos las 3 PM, cuando entonces volvera a necesitar de un descanso otra vez. Haba hecho arreglos en su horario y sus deberes para descansar. Diagnstico: Eje I: Trastorno depresivo mayor, en remisin parcial. Eje II: Ninguno. Eje III: Ninguno. Clasificacin de Deterioro TM&C: 5%, calculado de acuerdo a los siguientes 4 pasos. Paso 1: puntaje de deterioro BPRS Presuntuosidad: 1 Preocupacin somtico: 1 Desconfianza: 1 Ansiedad: 1 Alucinaciones: 1 Depresin: 3 Contenido inusual de ideas: 1 Propensin al suicidio: 1 Conducta extraa: 1 Culpa: 1 Cuidado personal: 1 Hostilidad: 1 Desorientacin: 1 Estado anmico elevado: 1 Desorganizacin conceptual: 1

Afecto descorts: 1 Hiperactividad motora: 1 Retraimiento emocional: 2 Gesto y postura: 1 Retardo motor: 1 Sume el total de los 24 puntajes Tensin: 1 estructurales de los sntomas BPRS: 27. Insolidaridad: 1 Busque el puntaje de deterioro BPRS en Entusiasmo: 1 la Tabla 14-9: 0% Distraccin: 1 Paso 2: Determine el deterioro GAF en mejora medica mxima Un puntaje de prueba GAF de 61 a 70 (sntomas leves o cierta dificultad en el desempeo social, ocupacional o escolar) produce un puntaje de deterioro del 5% (Tabla 14-10). Paso 3: puntaje de clasificacin PIRS Tabla 14-11: 1 Ordene los puntajes: 1, 1, 2, 2, 2, 2. Tabla 14-12: 2 Seleccione los 2 puntajes medios: 2, 2. Tabla 14-13: 1 Suma de los 2 puntajes medios: 4. Tabla 14-14: 2 Puntaje de deterioro PIRS (Tabla 14-17): Tabla 14-15: 2 10%. Tabla 14-16: 2 Paso 4: Relacin de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS Puntaje de deterioro BPRS: 0%. Puntaje de deterioro GAF: 5%. Puntaje de deterioro PIRS: 10%. De los 3 puntajes de deterioro, la clasificacin del deterioro TM&C es el valor medio: 5%. Ejemplo 14-2: Deficiencia Por Esquizofrenia. Una mujer de 32 aos de edad sufri su primer ataque psictico a la edad de 19 aos requiriendo de hospitalizacin. El estudio orgnico no revel ninguna causa mdica para la psicosis. Un seguimiento subsecuente condujo a un diagnstico de esquizofrenia del tipo crnico indiferenciado. A travs de aos de tratamiento sus sntomas positivos de esquizofrenia menguaron y requiri de dosis bajas de neurolpticos de accin prolongada. Ella interrumpi sus medicamentos en varias ocasiones y tuvo una recada de alucinaciones auditivas y trastorno del pensamiento. Continu viviendo con sus padres sin inconvenientes. No tena historial clnico sobre abuso de sustancias. En la evaluacin se mostraba muy organizada y bien acoplada informando que en el ltimo ao no haba sufrido de ningn delirio, alucinacin ni haba tenido dificultades con el flujo de ideas. Declar que poda cumplir sus AVD, incluyendo alimentacin, bao, vestido y arreglo personal. Dio una descripcin positiva de su apetito y de un sueo tranquilo. Sin embargo, su imagen afectiva era sosegada durante la mayora de la entrevista. Cuando se le pregunt sobre los AVD y su conducta social fuera del hogar, se sorprendi y declar que no crea que pudiera desenvolverse fuera del hogar. Al preguntrsele sobre una interaccin social, indic que se llevaba bien con la familia y con personas que hubiera conocido por primera vez. Cuando se le pregunt si haba pasado algn tiempo con personas e interactuado con nuevas personas, dijo que no aunque ella s conoci nuevas personas en la casa de sus padres. Cuando se le pregunt sobre la concentracin declar que haba disfrutado el desarrollar problemas detallados, leer obras de misterio y resolver pasatiempos. Admiti que no crea que pudiera recuperarse en un mbito altamente estructurado donde no exista ningn estrs. Debido a la posible discrepancia entre la apariencia, juicios y el curso tpico de la esquizofrenia, se obtuvo un permiso para hablar con su familia. La familia apoy algunas de sus declaraciones pero coloc muchas bajo una luz diferente. Estuvieron de acuerdo en que ella no haba tenido sntomas de psicosis en el ltimo ao. Tambin indicaron que mientras ella era capaz de cumplir con sus necesidades bsicas, ella requera de una lista

de control en su cuarto la cual revisaba antes de irse. Tambin tena que utilizar recordatorios para su apariencia. Cuando se les pregunt si ella haba salido de la casa, su madre indic que se requeran 2 semanas para prepararla para salir de la casa para una cita con el mdico y que requera del acompaamiento de un padre cada vez que sala. Cuando se les pregunt sobre conocer personas nuevas en la casa, la madre indic que su hija vea a las personas pero luego se iba de all despus de ser presentada. Cuando se les pregunt sobre la concentracin, la madre declar que su hija s pareca interesada en los problemas, misterios y pasatiempos pero no ofreca soluciones. Cuando se les pregunt sobre situaciones estructuradas y el estrs, ella indic que su hija no poda tolerar una organizacin forzada, horarios o conflicto de ningn tipo en el hogar. Su madre senta que uno de los problemas principales era la falta de motivacin. Aparentemente, la familia necesitaba mantenerla ocupada hacia sus actividades bsicas. Su madre indic que esto se contrastaba con sus aos de adolescencia, cuando ella estaba orientada y motivada. Su estilo de personalidad haba continuado por los primeros 5 aos de la enfermedad, pero en los ltimos 7 pareca una persona diferente. Varias posiciones de empleo temporal a travs de una agencia vocacional de salud mental resultaron infructuosas. Diagnstico: Eje I: Esquizofrenia, tipo indiferenciado, con sntomas negativos prominentes. Eje II: Ninguno. Eje III: Ninguno. Clasificacin de Deterioro: 15%, calculado de acuerdo con los siguientes 4 pasos. Paso 1: puntaje de deterioro BPRS Preocupacin somtica: 1 Desorganizacin conceptual: 2 Ansiedad: 4 Afecto descorts: 4 Depresin: 2 Retraimiento emocional: 3 Propensin al suicidio: 1 Retardo motor: 1 Culpa: 1 Tensin: 1 Hostilidad: 1 Insolidaridad: 1 Estado anmico elevado: 1 Entusiasmo: 1 Presuntuosidad: 1 Distraccin: 1 Desconfianza: 1 Hiperactividad motora: 1 Alucinaciones: 1 Gesto y postura: 1 Contenido inusual de ideas: 2 Sume el total de los 24 puntajes Conducta extraa: 2 estructurales de los sntomas BPRS: 39. Cuidado personal: 3 Busque el puntaje de deterioro BPRS en Desorientacin: 2 la Tabla 14-9: 10% Paso 2: Determine el deterioro GAF en MMI Un puntaje de prueba GAF de 41 a 50 (sntomas serios o deterioro serio en el desempeo social, ocupacional o escolar) produce un puntaje de deterioro del 15% (Tabla 14-10). Paso 3: puntaje de clasificacin PIRS Tabla 14-11: 3 Ordene los puntajes: 3, 3, 3, 3, 4, 5. Tabla 14-12: 3 Seleccione los 2 puntajes medios: 3, 3. Tabla 14-13: 3 Suma de los 2 puntajes medios: 6. Tabla 14-14: 4 Puntaje de deterioro PIRS (Tabla 14-17): Tabla 14-15: 3 20%. Tabla 14-16: 4 Paso 4: Relacin de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS Puntaje de deterioro BPRS: 15%. Puntaje de deterioro GAF: 15%.

Puntaje de deterioro PIRS: 20%. De los 3 puntajes de deterioro, la clasificacin del deterioro TM&C es el valor medio: 15%. Ejemplo 14-3: Deficiencia Por Trastorno De Estrs Postraumtico. Un carpintero de 23 aos de edad haba regresado recientemente de una misin militar activa donde particip de operaciones bajo fuego. Como infante particip en la matanza de combatientes enemigos y fue testigo de varios miembros del pelotn que sufrieron heridas graves o incluso la muerte. El senta que pudo haber salvado alguno de ellos. Regres a casa despus de su periodo de servicio y regres a su ocupacin pre-mrbida. Se dio cuenta que deseaba regresar a su vida anterior. Se volvi una persona cada vez ms deprimida y declar que sus nervios fueron destrozados. Se preguntaba si hubiera sido mejor si hubiera perecido en el conflicto armado. Comenz a quejarse cada vez ms sobre recuerdos recurrentes y molestos de la muerte de un compaero soldado y sobre pesadillas frecuentes sobre sus experiencias en Irak. Empez a evitar a los amigos y a los contactos sociales y tena un inters cada vez ms bajo en las actividades sociales. Se volvi cada vez ms irritable e hipervigilante. Tras el regreso con su familia permaneci emocionalmente distante de su esposa e hijos describiendo un aturdimiento psicolgico. Se sorprenda de estar discutiendo con ms frecuencia con su esposa. No socializaba espontneamente aunque vea a viejos amigos si ellos lo buscaban. Regres a su antiguo trabajo como carpintero pero con una reduccin de la productividad apreciable. A veces se pona a lloriquear o se pona ansioso sin razn aparente y se iba del trabajo en tales ocasiones. Varias pruebas con medicamentos y combinaciones con un curso adicional de psicoterapia ayud a mejorar la manifestacin sintomtica moderadamente. Una parte de sus dolencias depresivas se resolvieron. Algunos rasgos depresivos estaban presentes, sin cumplir el umbral de diagnstico. No exista evidencia sobre abuso o dependencia de sustancias antes o despus del combate, y el historial clnico laboral y social no sugiri ningn trastorno de personalidad. En la presentacin no se haba afeitado, pareca tenso y ansioso, y daba poca informacin espontneamente. Reconoci que no se haba sentido como l mismo haca meses. Inform que reviva frenticamente episodios de los combates con cierta frecuencia. Estaba contento de estar con vida. Inform de la incapacidad de sentirse cerca de sus seres queridos. Diagnstico: Eje I: Trastorno por estrs postraumtico, remisin parcial. Eje II: Ninguno. Eje III: Ninguno. Clasificacin de Deterioro TM&C: 10%, de acuerdo con los siguientes 4 pasos. Paso 1: puntaje de deterioro BPRS Preocupacin somtica: 3 Conducta extraa: 1 Ansiedad: 4 Cuidado personal: 2 Depresin: 3 Desorientacin: 1 Propensin al suicidio: 2 Desorganizacin conceptual: 1 Culpa: 3 Afecto descorts: 2 Hostilidad: 2 Retraimiento emocional: 4 Estado anmico elevado: 1 Retardo motor: 1 Presuntuosidad: 1 Tensin: 3 Desconfianza: 1 Insolidaridad: 1 Alucinaciones: 1 Entusiasmo: 1 Contenido inusual de ideas: 1 Distraccin: 2

Hiperactividad motora: 1 Busque el puntaje de deterioro BPRS en Gesto y postura: 1 la Tabla 14-9: 20% Sume el total de los 24 puntajes estructurales de los sntomas BPRS: 43. Paso 2: Determine el deterioro GAF en MMI Un puntaje de prueba GAF de 51 a 60 (sntomas moderados o dificultad moderada en el desempeo social, ocupacional o escolar) produce un puntaje de deterioro del 10% (Tabla 14-10). Paso 3: puntaje de clasificacin PIRS Tabla 14-11: 2 Ordene los puntajes: 1, 2, 2, 2, 2, 3. Tabla 14-12: 3 Seleccione los 2 puntajes medios: 2, 2. Tabla 14-13: 1 Suma de los 2 puntajes medios: 4. Tabla 14-14: 2 Puntaje de deterioro PIRS (Tabla 14-17): Tabla 14-15: 2 10%. Tabla 14-16: 2 Paso 4: Relacin de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS Puntaje de deterioro BPRS: 20%. Puntaje de deterioro GAF: 10%. Puntaje de deterioro PIRS: 10%. De los 3 puntajes de deterioro, la clasificacin del deterioro TM&C es el valor medio: 10%. Ejemplo 14-4: Dolor Lumbar Asociado Con Trastorno De Adaptacin. Un soldador de 49 aos de edad sufri de un desgarro medial del menisco derecho y dolor lumbar despus de caer a un hueco de 2.4m (8 pies). Tena vastas contusiones en las nalgas y muslos. Continu quejndose de dolor en la ingle izquierda lo cual corresponda a un manejo conservador de recalcitrante a agresivo de un dolor lumbar. La neuroimagen result inconclusa. La imagen de resonancia magntica de alta resolucin (MRI, por su sigla en ingls) revel un fragmento libre del material del disco herniado en L2-3, que no haba sido previamente apreciado. Se someti a microdiscectoma con una mejora general a los pocos meses y se restableci su menisco medial con una trayectoria de rehabilitacin favorable. An as, su dolor lumbar tom un giro peor. Durante la trayectoria de rehabilitacin de su parte lumbar su estado anmico decay y se volvi ansioso. Respondi parcialmente a los inhibidores de la recaptura de la serotonina selectiva (SSRI) con dosis moderadas de diazepam pero la mejora fue pasajera. Su ansiedad y depresin se incrementaron a medida que el dolor lumbar empeoraba. Su falta de mejora sugiri un cambio a mirtazapina (Remeron) con una respuesta positiva notable. Nuevamente la mejora fue pasajera. El historial mdico clnico no inclua antecedentes de abuso de sustancias, trastorno conductual o antecedentes criminales. Existan antecedentes laborales slidos y antecedentes militares exitosos demostrando una adaptacin pre-incidente saludable. No tena antecedentes de salud mental. Los registros indicaban un peso estable. Neg cualquier tipo de cambio en su vida sexual. Neg haber tenido ataques de llanto y continu con sus proyectos de carpintera en el taller. La repeticin de imgenes mostr un disco L2-3 incompetente con hernia de disco recurrente y fue sometido a una fusin de la zona anterior en L2-3 con instrumentacin. Despus de la ciruga de fusin mejor en sus funciones y el dolor mejor en el punto donde estaba recibiendo cantidades mnimas de medicamentos para el dolor. Estuvo en capacidad de regresar a su trabajo liviano de tiempo completo sin seales mnimas vegetativas. Haba continuado con malestares de estado anmico bajo y ansiedad 2 meses despus del regreso al trabajo. A pesar de la educacin del paciente con respecto

a las opciones de tratamiento psiquitrico, rechaz los ajustes adicionales al medicamento o la psicoterapia. En el examen del estado mental he result limpio, organizado y cooperativo. Su actividad psicomotora estaba dentro del nivel normal. Describi su estado anmico como nada mal. Estaba visiblemente ansioso. No haba intenciones suicidas o psicosis. No haba evidencia de deterioro o retardo cognitivo. Diagnstico: Eje I: Trastorno de adaptacin con depresin y ansiedad. Eje II: Ninguno. Eje III: Desgarro de menisco, ncleo pulposo herniado con requerimiento de fusin. Clasificacin de Deterioro TM&C: 0%, de acuerdo con los siguientes 4 pasos. Paso 1: puntaje de deterioro BPRS Preocupacin somtica: 3 Desorganizacin conceptual: 1 Ansiedad: 4 Afecto descorts: 1 Depresin: 3 Retraimiento emocional: 1 Propensin al suicidio: 1 Retardo motor: 1 Culpa: 1 Tensin: 1 Hostilidad: 1 Insolidaridad: 1 Estado anmico elevado: 1 Entusiasmo: 1 Presuntuosidad: 1 Distraccin: 1 Desconfianza: 1 Hiperactividad motora: 1 Alucinaciones: 1 Gesto y postura: 1 Contenido inusual de ideas: 1 Sume el total de los 24 puntajes Conducta extraa: 1 estructurales de los sntomas BPRS: 31. Cuidado personal: 1 Busque el puntaje de deterioro BPRS en Desorientacin: 1 la Tabla 14-9: 10% Paso 2: Determine el deterioro GAF en MMI Un puntaje de prueba GAF de 61 a 70 (sntomas moderados o cierta dificultad en el desempeo social, ocupacional o escolar) produce un puntaje de deterioro del 5% (Tabla 14-10). Paso 3: puntaje de clasificacin PIRS Tabla 14-11: 1 Ordene los puntajes: 1, 1, 1, 2, 2, 2. Tabla 14-12: 2 Seleccione los 2 puntajes medios: 1, 2. Tabla 14-13: 1 Suma de los 2 puntajes medios: 3. Tabla 14-14: 1 Puntaje de deterioro PIRS (Tabla 14-17): Tabla 14-15: 2 5%. Tabla 14-16: 2 Paso 4: Relacin de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS Puntaje de deterioro BPRS: 10%. Puntaje de deterioro GAF: 5%. Puntaje de deterioro PIRS: 5%. En la mayora de los casos donde un MBD acompaa un deterioro fsico los problemas psicolgicos se encuentran comprendidos dentro de la clasificacin para el deterioro fsico, y no se deber utilizar el captulo correspondiente al MBD. EJEMPLO 14-5. Una mujer caucsica, divorciada dos veces, de 40 aos de edad, fue golpeada en de la cabeza y cuello por un adolescente residente de una institucin de tratamiento para trastornos de comportamiento en adolescentes. La mujer sufri una laceracin en el cuero cabelludo sin prdida de conciencia. Insisti en que se tomara una fotografa de la

escena. El personal mdico vino rpidamente en su ayuda y fue llevada a la sala de emergencias donde fue suturada su laceracin. Las radiografas de la espina cervical y el escner de la tomografa computarizada (CT) de la cabeza fueron negativos. Sufra de lesiones osteomusculares leves. Se le prohibi ir al trabajo por algunos das y se le prescribi un medicamento antiinflamatorio no esteroideos y descanso. Fue visitada 2 veces por un orientador del Programa de Asistencia para Empleados. La paciente report ansiedad y dificultad para dormir con pensamientos frecuentes del evento. El orientador le inform que sufra de un trastorno de estrs postraumtico con repercusiones a 10 das, y el historial clnico documentado fue insuficiente. A los diez das fue dada de baja para trabajar en la oficina sin exposicin a los residentes adolescentes. Report continuos dolores osteomusculares. Una terapia fsica y una variedad de intervenciones ms radicales disminuyeron los dolores al mnimo. Inform que la atacaban los nervios cuando se lanzaba a hablar en pblico y describi como se haba convertido en una persona ms retrada y recluida. Fue remitida a una evaluacin psiquitrica en donde fue diagnosticada con un trastorno de adaptacin con ansiedad y estado anmico depresivo. Se inici un SSRI a dosis baja y se le prescribi trazodona para dormir. Fue sometida a un MMPI-2, el cual no sustent un trastorno por estrs postraumtico. Su sueo, estado anmico y ansiedad mejoraron un tanto. Los intentos de hacerla volver al trabajo con residentes adolescentes dieron lugar a una resistencia y quejas de un incremento en la ansiedad. No iba a participar en un protocolo de exposicin/insensibilizacin de nivel diseado cuidadosamente. Durante el da visitaba amigos vecinos y ayudaba a su madre anciana a hacer mandados. Se supo que su novio residente se encontraba bajo una discapacidad auspiciada por el seguro social debido a una lesin de espalda relacionada con el trabajo. Inform que el tomar los medicamentos para el dolor opiceo crnico fue til para sus condiciones. El historial clnico legal revel que ella haba recibido un pago financiero sustancial luego de un accidente de automvil algunos aos antes y que haba reportado lesiones de cuello y espalda dolorosos. No estuvo recibiendo tratamientos prolongados para estas condiciones, ni conservadores ni quirrgicos. Haba adquirido una representacin legal para el incidente de trabajo actual. El historial mdico clnico se relacionaba con un dolor menstrual severo en sus aos de adolescencia acarreando faltas al colegio y a la administracin de medicamentos prescritos para el dolor. Tanto su apndice como su vescula fueron extradas debido a quejas recurrentes de dolor abdominal. Se someti a histerectoma debido a un quiste de ovario despus de muchos aos de dolor plvico inexplicable. Haba sido revisada por un especialista GI por una variedad de quejas estomacales, y por un neurlogo por migraas crnicas, aunque nunca se diagnostic una migraa real. Sus antecedentes laborales se relacionaban con trabajos temporales, de bajo salario y de baja capacidad. Haba sido despedida de 2 trabajos despus de renunciarle al jefe. Tambin haba tenido inconvenientes con la asistencia al trabajo. Otros tensionantes psicosociales incluan el arresto de su hijo de 20 aos por trfico de drogas. Su hija de 22 aos de edad haba completado el dcimo grado pero nunca obtuvo un diploma general equivalente (GED). La hija sigui estudios en la academia de belleza pero nunca haba trabajado en el campo. Su hija tena 2 hijos por fuera del matrimonio, no reciba asistencia de ninguno de los padres de los hijos y estaba recibiendo ayuda del estado. Una revisin de los registros del doctor sobre los cuidados preliminares mostr que se le haba recetado varios antidepresivos a travs de los aos debido a malestares leves por ansiedad y a un conocimiento breve de malestares somticos leves.

Los terapeutas fsicos notaron que sus dolencias subjetivas sobrepasaban su desempeo objetivo. Se sospech de una exageracin de sntomas. Fall de 7 a 10 indicadores de validacin sobre una evaluacin de capacidad funcional la cual determin su desempeo en la categora de sedentaria. Inform a los terapeutas que haba viajado ciertas distancias para ir a unas vacaciones, las cuales disfrut. Los registros mdicos establecieron de manera esencial un peso estable en los 10 aos anteriores. Los antecedentes familiares se relacionaban con un padre alcohlico, una madre que siempre haba estado enferma y que tom diazepam por muchos aos, un hijo en prisin y una hija que tena antecedentes de varios intentos suicidas. El paciente report que tomaba de 4 a 5 tragos de alcohol ms una paca de 6 cervezas los fines de semana por la noche, un antecedente de 2 condenas por conducir embriagado, y un uso intermitente de marihuana y metanfetaminas. Las notas preliminares del mdico de cabecera revelan informes de prescripciones perdidas opioides con solicitudes de sustitucin al igual que un historial clnico solicitando pldoras para los nervios con cierta regularidad, tanto antes como despus del accidente. Se desenvolva independientemente en todas las AVD, y organizaba su hogar, las compras y el pago de las facturas de manera independiente. Recientemente haba vuelto a recuperar su auto. Se haba declarado en bancarrota haca 5 aos acusando una deuda de $50,000, la mayora en deudas de tarjetas de crdito sin pagar. En el examen se vea notablemente pasada de kilos con una buena presentacin personal, cabello largo y sin maquillaje. Su novio la acompaaba. Caminaba con un bastn. Los registros de terapia fsica revelaron invariablemente que se encontraba a gusto y conversadora con el personal sin seales aparentes de depresin o ansiedad. Inform de buenas relaciones con su novio. Neg cualquier cambio significativo desde aquella agresin. Describi sus planes para el futuro: comprar una nueva casa en el campo. Se obtuvieron mnimos descubrimientos objetivos sobre el estado mental y los exmenes fsicos, aunque continuaron las quejas por problemas de ansiedad y molestias fsicas. Varias modalidades de tratamiento tanto fsicas como psiquitricas lograron poco para disminuir sus dolencias subjetivas por 12 meses, de tal manera que se consider que haba alcanzado su MMI. Diagnstico: Eje I: Trastorno de adaptacin con depresin y ansiedad, resolucin parcial; exageracin de sntomas; progreso secundario; trastorno de somatizacin, preexistente; abuso de combinacin de sustancias, dependencia R/O. Eje II: Caractersticas histrinicas/somatoformo (grupo B). Eje III: Antecedente por torcedura cervical. Calificacin de Deterioro TM&C: 10%, de acuerdo con los siguientes 4 pasos. Paso 1: puntaje de deterioro BPRS Preocupacin somtica: 4 Conducta extraa: 1 Ansiedad: 4 Cuidado personal: 2 Depresin: 2 Desorientacin: 1 Propensin al suicidio: 1 Desorganizacin conceptual: 1 Culpa: 1 Afecto descorts: 1 Hostilidad: 1 Retraimiento emocional: 2 Estado anmico elevado: 1 Retardo motor: 1 Presuntuosidad: 1 Tensin: 2 Desconfianza: 1 Insolidaridad: 1 Alucinaciones: 1 Entusiasmo: 1 Contenido inusual de ideas: 1 Distraccin: 2

Hiperactividad motora: 2 Busque el puntaje de deterioro BPRS en Gesto y postura: 1 la Tabla 14-9: 15% Sume el total de los 24 puntajes estructurales de los sntomas BPRS: 36. Paso 2: Determine el deterioro GAF en MMI Un puntaje de prueba GAF de 61 a 70 (sntomas moderados o cierta dificultad en el desempeo social, ocupacional o escolar) produce un puntaje de deterioro del 5% (Tabla 14-10). Paso 3: puntaje de clasificacin PIRS Tabla 14-11: 2 Ordene los puntajes: 1, 1, 2, 2, 2, 2. Tabla 14-12: 2 Seleccione los 2 puntajes medios: 2, 2. Tabla 14-13: 1 Suma de los 2 puntajes medios: 4. Tabla 14-14: 1 Puntaje de deterioro PIRS (Tabla 14-17): Tabla 14-15: 2 10%. Tabla 14-16: 2 Paso 4: Relacin de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS Puntaje de deterioro BPRS: 15%. Puntaje de deterioro GAF: 5%. Puntaje de deterioro PIRS: 10%. De los 3 puntajes de deterioro, la calificacin del deterioro TM&C es el valor medio: 10%. Ejemplo 14-6: Trastorno Por Personalidad Antisocial Y Abuso De Sustancias. Un hombre de 32 aos de edad, caucsico, dos veces divorciado, se present con una queja principal, son mis nervios, Doctor. Estaba solicitando diazepam (Valium). Se quejaba de ansiedad crnica, elevaciones de temperatura, periodos breves de estado de nimo decado asociados a estresantes externos, dificultad de llevarse con las personas y ataques de pnico descritos como periodos de nerviosismo sin otros sntomas fsicos asociados. Los registros mostraron que haba recibido una variedad de benzodiacepinas provenientes de diferentes fuentes que incluan mdicos del cuarto de emergencia, doctores de cabecera y doctores de entidades, a travs de numerosos empleos cortos. Report varias lesiones de trabajo consistentes con esguinces lumbares, an as se haba conservado bajo dosis sustanciales de opioides de varias fuentes. Declar haber tomado varias medicinas para los nervios y el dolor que pertenecan a su novia y a otros amigos. Estuvo 2 meses en un trabajo para 4 meses como techador. El historial clnico adicional revel un peso estable y buen apetito, buen sueo y buen impulso sexual. No se vea ansioso. En el examen tena el pelo largo, mltiples tatuajes con imgenes violentas y varios tatuajes auto-aplicados. Report un arresto por asalto y trfico de drogas. Declar que se encontraba sobrio pero que haba tenido periodos fuertes de embriaguez con una capacidad de 0.95 L (1 cuarto de galn) de bebidas fuertes por da. Haba tenido que presentarse a varios citatorios por conducir embriagado y permaneci dos veces por 30 das en una institucin para rehabilitacin de las drogas por consumo de alcohol, opioides y abuso del consumo de cocana. Sus primeros antecedentes mostraron que reuna los criterios de trastorno conductual con antecedentes de peleas cuerpo a cuerpo, ausentismo escolar repetitivo, robo y mentir antes de los 15 aos de edad. Repetidamente dejaba oportunidades de trabajo temporales por causa de fuertes discusiones con los compaeros de trabajo y con los jefes. Haba vivido en 10 ciudades diferentes argumentando que quera conocer el pas. Haba engendrado a 3 hijos pero nunca haba pagado con regularidad su manutencin. Su explicacin era que sus esposas eran ignorantes.

Sus antecedentes familiares eran consistentes con abuso de sustancias en muchos parientes. Su padre haba sido puesto en prisin por crmenes violentos. Se mostr superficialmente cautivador con el personal femenino, inicialmente adulador con el mdico y subsecuentemente se mostr exigente y hostil cuando se le neg su solicitud de benzodiacepina. Rechaz las pruebas de laboratorio y un anlisis granulomtrico toxicolgico y rechaz una remisin para un programa ambulatorio de abuso de sustancias. Diagnstico: Eje I: Dependencia a sustancias combinadas. Eje II: Trastorno de personalidad antisocial. Eje III: Sin diagnstico. No se requiere de un clculo del puntaje BPRS, GAF PIRS. La dependencia a sustancias combinadas y el trastorno de personalidad antisocial no son valorables en este captulo. Los trastornos que no son valorables en este captulo se encuentran relacionados en la Seccin 14.1c. Ejemplo 14-7: Esquizofrenia, Severa. Un hombre afroamericano de 35 aos de edad siempre fue descrito como un individuo solitario. En sus primeros aos 20 se convirti en una persona cada vez ms retrada y experimentaba delirios paranoicos mltiples. Sufra de alucinaciones auditivas mltiples voces que emitan un comentario continuo sobre sus actividades. Sufra de trastorno formal del pensamiento. Fue hospitalizado psiquitricamente en numerosas ocasiones. El estudio orgnico result negativo. Por medio de farmacoterapia agresiva sus sntomas positivos fueron disminuidos a aproximadamente la mitad. Sus medicamentos no hacan mejorar su intuicin la cual era nula. Poco despus de ser dado de alta inevitablemente descontinuara sus medicamentos. En su enfermedad deambulaba por las calles creando altercados ocasionales con agresores que lo perciban. Ms de una vez haba sido arrestado por asalto lo cual precipitaba su internacin. Incluso las salidas condicionadas bajo instrucciones de anti-psicticos de depsito no mejoraban su estado clnico suficientemente como para lograr una estabilidad de vida independiente. Peridicamente abusaba de la cocana, por lo general cuando llegaba el cheque del seguro social. La cocana invariablemente causaba una elevacin en su psicosis. Un tratamiento para el abuso de sustancias result infructuoso. El uso de las drogas fue minimizado al adjudicarse un beneficiario designado por el estado para supervisar sus gastos. En el examen se encontraba despeinado, con dentadura escasa y un humor corporal prominente. Su afecto era descorts y su flujo de ideas era tangencial. Se encontraba delirante y sufriendo alucinaciones. Estaba paranoico, agitado y hostil y solo poda tolerar entrevistas breves. Su continua paranoia haca que la vida en el grupo familiar fuera intolerable para l. Viva en un pequeo apartamento subsidiado por el estado. Un asistente comunitario asegur que haba alimentos en la casa y que lo llevaba a las citas mdicas. El apartamento estaba sucio y desordenado y descuidaba completamente su apariencia personal. Cualquier persona devota podra fcilmente identificar al paciente como una persona severamente perturbada. Se le poda ver hablando solo y hurgando en la basura. Nunca mantuvo exitosamente un trabajo, y haba fallado numerosas pruebas de ingreso para trabajos temporales. No exista evidencia de un trastorno de personalidad antisocial. La gravedad de su enfermedad interfera con el desarrollo de una alianza teraputica positiva con el

psiquiatra. Rechaz los controles mdicos y odontolgicos. Debido a la prolongada dependencia a la comida chatarra, se estaba volviendo obeso. Sus padres haban fallecido, no tendra nada que ver su hermana que llevaba una vida recluida. Pasaba la mayora del tiempo caminando las calles y requera de hospitalizacin, en ocasiones debido a la exposicin al ambiente y a la deshidratacin. Diagnstico: Eje I: Esquizofrenia: de tipo indiferenciado crnico, severo. Eje II: Sin diagnstico. Eje III: Sin diagnstico. Calificacin de Deficiencia TM&C: 50%, de acuerdo con los siguientes 4 pasos.

Paso 1: puntaje de deterioro BPRS Preocupacin somtica: 1 Ansiedad: 4 Depresin: 2 Propensin al suicidio: 1 Culpa: 1 Hostilidad: 7 Estado anmico elevado: 1 Presuntuosidad: 1 Desconfianza: 7 Alucinaciones: 6 Contenido inusual de ideas: 7 Conducta extraa: 6

Cuidado personal: 6 Desorientacin: 1 Desorganizacin conceptual: 4 Afecto descorts: 4 Retraimiento emocional: 6 Retardo motor: 1 Tensin: 5 Insolidaridad: 6 Entusiasmo: 3 Distraccin: 5 Hiperactividad motora: 3 Gesto y postura: 3

Sume el total de los 24 puntajes estructurales de los sntomas BPRS: 91. Busque el puntaje de deterioro BPRS en la Tabla 14-9: 50% Paso 2: Determine el deterioro GAF en MMI Un puntaje de prueba GAF de 1 a 10 (peligro persistente de lastimarse a s mismo o a otros, incapacidad persistente de mantener una mnima higiene personal, o acto suicida serio con clara exposicin a la muerte) produce un puntaje de deterioro del 50% (Tabla 14-10). Paso 3: puntaje de clasificacin PIRS Tabla 14-11: 4 Tabla 14-12: 5 Tabla 14-13: 3 Tabla 14-14: 5 Tabla 14-15: 4 Tabla 14-16: 5 Ordene los puntajes: 3, 4, 4, 5, 5, 5. Seleccione los 2 puntajes medios: 4, 5. Suma de los 2 puntajes medios: 9. Puntaje de deterioro PIRS (Tabla 14-17): 50%. Paso 4: Relacin de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS Puntaje de deterioro BPRS: 50%. Puntaje de deterioro GAF: 50%. Puntaje de deterioro PIRS: 50%. De los 3 puntajes de deterioro, la clasificacin del deterioro TM&C es el valor medio: 50%. 14.7 Anexos 14.7.1 Escala Breve de evaluacin Psiquitrica (Versin Extendida) La presente seccin reproduce el programa de entrevistas, definiciones de sntomas y puntos de referencia especficos para la clasificacin de los sntomas en el BPRS. Los especialistas que tienen la intencin de utilizar el BPRS debern consultar las pautas detalladas de administracin contenidas en los textos correspondientes. Los elementos del 1 al 14 se basan en el auto-informe del individuo, aunque los elementos 7, 12 y 13 tambin se basan en el comportamiento observado. Los elementos 15-24 se clasifican con base en el comportamiento observado y la expresin oral. (Ver tambin la Tabla 148). 1. Preocupacin somtica Nivel de Preocupacin somtica Con Respecto a la Salud Fsica Actual

Clasifique el nivel en el cual el individuo percibe la salud fsica como un problema, sea que los malestares tengan bases realistas o no. Los delirios somticos debern ser clasificados en el rango grave con o sin Preocupacin somtica. Nota: asegrese de evaluar el grado de deterioro debido a grados somticos solamente y no por otros sntomas como la depresin. Adicionalmente, si el individuo clasifica en 6 o 7 debido a delirios somticos, entonces clasifquelo dentro de Contenido Inusual de Ideas (sntoma 11) por lo menos a 4 o ms.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. 4. Leve Moderado Sntoma Preocupaciones somticas ocasionales que tienden a guardarse para s mismo Preocupaciones somticas ocasionales que tienden a ser expresadas a otros (ej. familia, mdico) Expresiones frecuentes de Preocupacin somtica o exageraciones de enfermedades existentes cierta preocupacin pero ningn deterioro en el desempeo. Sin delirios. Expresiones frecuentes de Preocupacin somtica o exageraciones de enfermedades existentes cierta preocupacin y moderado deterioro en el desempeo. Sin delirios Preocupacin con malestares somticos con mucho deterioro en el desempeo delirios somticos sin actuacin de ellos ni manifestarlos a otros Preocupacin con malestares somticos con deterioro severo en el desempeo delirios somticos que tienden a ser actuados o ser manifestados a otros

5. grave

Moderadamente

6.

Grave

7. grave

Extremadamente

Modelos de Preguntas a) Ha tenido preocupaciones por su salud fsica? b) Ha tenido alguna enfermedad fsica o ha visitado al mdico ltimamente? (Qu dijo el mdico que tena? Qu tan serio es?) c) Algo ha cambiado con respecto a su apariencia? d) Esto ha interferido con su capacidad para desempearse en sus actividades usuales y/o el trabajo? e) Alguna vez sinti que alguna parte de su cuerpo sufri cambios o dej de funcionar? f) [Si el individuo reporta algn Preocupacin somtica/delirios, pregunte lo siguiente] Con qu frecuencia usted se preocupa por [use la descripcin del individuo]? g) Usted le ha comentado cualquiera de estas preocupaciones a otros? 2. Ansiedad Temor, tensin, miedo, pnico o preocupacin reportada. Clasifique nicamente las declaraciones del individuo, no la ansiedad observada la cual es clasificada bajo Tensin.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve Sntoma Presenta ciertas molestias debido a la preocupacin preocupaciones infrecuentes que ocurren ms de lo usual en la mayora de individuos normales Frecuentemente preocupado pero puede fcilmente prestar atencin a otras cosas Preocupado la mayor parte del tiempo y no puede prestar atencin a otras cosas fcilmente pero sin deterioro en el desempeo ansiedad ocasional con acompaamiento autnomo pero sin deterioro en el desempeo

3. 4.

Leve Moderado

5. grave

Moderadamente

6.

Grave

7. grave

Extremadamente

Periodos frecuentes, pero no diarios, de ansiedad con acompaamiento autnomo algunas reas del desempeo son perturbadas por la ansiedad o la preocupacin Ansiedad con acompaamiento autnomo diario pero que no persiste durante el da muchas reas del desempeo son perturbadas por la ansiedad o la constante preocupacin Ansiedad con acompaamiento autnomo persistente durante el da la mayora de reas del desempeo son perturbadas por la ansiedad o la constante preocupacin

Modelos de Preguntas. a) Ha tenido muchas preocupaciones durante [mencione un marco de tiempo]? Ha estado nervioso o temeroso? (Sobre qu se preocupa?) b) Le preocupa algo en especfico? Qu tal la situacin econmica o el futuro? c) Cuando se siente nervioso sus palmas sudan o su corazn palpita rpido (o se le acorta la respiracin, tiembla, se ahoga)? d) [Si el individuo presenta ansiedad o acompaamiento autnomo, pregunte lo siguiente] Cunto tiempo ha estado [use la descripcin del individuo]? e) Esto ha interferido con su capacidad para desempearse en sus actividades usuales y/o el trabajo? 3. Depresin Incluye tristeza, desdicha, anhedonia y preocupacin con fondos depresivos (no puede concentrarse en la televisin o en alguna conversacin debido a la depresin), desesperacin, prdida de la autoestima (insatisfecho o indignado con sigo mismo o sentimientos de desprecio). No incluye sntomas vegetativos (ej. retardo motor, despertar precoz, o la desmotivacin que acompaa el dficit del sndrome).
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado Sntoma En ocasiones se siente triste, afligido o deprimido Se siente frecuentemente triste o afligido pero logra con facilidad prestar atencin a otras cosas Periodos frecuentes sintindose triste, afligido, moderadamente deprimido, pero capaz de desempearse con esfuerzo extra Periodos de profunda depresin frecuentes pero no diarios algunas reas del desempeo son perturbadas por la depresin Profundamente deprimido a diario pero no persistente durante el da muchas reas del desempeo son perturbadas por la depresin. Profundamente deprimido a diario la mayora de las reas del desempeo son perturbadas por la depresin

5. grave 6.

Moderadamente

Grave

7. grave

Extremadamente

Modelo de Preguntas a) Cmo ha estado su estado anmico ltimamente? Se ha sentido deprimido (triste, acongojado, afligido, como si no le importara nada)? b) Usted es capaz de cambiar su atencin a asuntos ms placenteros cada vez que quiere? c) Usted cree que ha perdido inters o ha logrado menos gusto en cosas que suele disfrutar, como la familia, los amigos, los hobbies, ver televisin, comer? d) [Si el individuo presenta sentimientos de depresin, pregunte lo siguiente]

e) Cunto tiempo duran estos sentimientos? f) Esto ha interferido con su capacidad de desempearse en sus actividades regulares? 4. Propensin al Suicidio Deseo, intento o acciones explcitas de lastimarse a s mismo o quitarse la vida.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. 4. 5. grave Leve Moderado Moderadamente Sntoma Sentimientos ocasionales de estar cansado de vivir. No existen ideas suicidas evidentes. Pensamientos suicidas ocasionales sin intento o plan especfico l/ella piensa que estara mejor muerto(a) Frecuentes ideas suicidas sin intento o plan Muchas ideas imaginarias de suicidio a travs de varios mtodos. Puede considerar seriamente hacer un intento con tiempo y plan especfico intento suicida impulsivo utilizando un mtodo no letal o con plena perspectiva hacia salvadores potenciales Desea claramente quitarse la vida. Busca un medio y ocasin apropiados intento suicida potencialmente serio con conocimiento individual de posible rescate Intento y plan suicida especfico (ej. en el momento de _______, lo har as X) intento suicida caracterizado por un plan o idea individual letal, o intento en un ambiente solitario

6.

Grave

7. grave

Extremadamente

Modelo de Preguntas a) Ha sentido que la vida no vale la pena? b) Ha pensado en lastimarse o quitarse la vida? c) Se ha sentido cansado de vivir o como si fuera mejor estar muerto? d) Alguna vez ha sentido que quiere acabar con todo? e) [Si el individuo presenta ideas suicidas, pregunte lo siguiente]: f) Con qu frecuencia usted ha tenido la idea de [use la descripcin del individuo]? g) Usted tena (tiene) un plan especfico? 5. Culpa Demasiada inquietud o remordimiento por conductas anteriores. Clasifique nicamente las declaraciones del individuo. No infiera sentimientos de culpa por causa de depresin, ansiedad o defensas neurticas. Nota: si el individuo clasifica en 6 o 7 debido a delirios de culpa, entonces usted debe clasificarlo en Contenido Inusual de Ideas en por lo menos 4 o ms, dependiendo del nivel de deterioro.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve Sntoma Inquietud por haberle fallado a alguien o haber fallado en algo, pero no preocupado. Puede cambiar de ideas hacia otros asuntos con facilidad. Inquietud por haberle fallado a alguien o haber fallado en algo, con cierta preocupacin. Tiende a comunicar la culpa a otros. Preocupacin desproporcionada de culpa, haber hecho algo mal, lastimar a otros por hacer algo o por haber dejado de hacer algo, pero puede prestar atencin a otras cosas con facilidad Preocupacin con sentimientos de culpa, haberle fallado a alguien o en algo, puede prestar atencin a

3.

Leve

4.

Moderado

5. grave

Moderadamente

Gravedad del Sntoma

6.

Grave

7. grave

Extremadamente

Sntoma otras cosas pero solamente con gran esfuerzo. No sufre delirios. Sentimientos de culpa con delirios auto-reproche sin razonamiento muy fuera de las circunstancias. Presencia moderada de preocupacin. Sentimientos de culpa con delirios auto-reproche sin razonamiento enormemente fuera de proporcin a las circunstancias. El individuo se encuentra muy preocupado debido a los sentimientos de culpa y est propenso a revelarlo a otros o a actuar con delirios

Modelo de Preguntas a) Existe algo que lo haga sentir culpable? b) Ha estado pensando en problemas anteriores? c) Usted tiende a culparse por cosas que pasaron? d) Usted hizo algo de lo que todava se siente avergonzado? e) [Si el individuo presenta culpa/remordimiento/ideas delirantes, pregunte lo siguiente]: f) Con qu frecuencia usted ha estado pensando [use la descripcin del individuo]? g) Usted le ha revelado sus sentimientos de culpa a otros? 6. Hostilidad. Animosidad, desprecio, agresividad, amenazas, rias, rabietas, destruccin de la propiedad, peleas y cualquier otra expresin de actitudes o acciones hostiles. No infiera hostilidad por lesiones de defensas neurticas, ansiedad o somticas. No incluya incidentes por enojo o defensa propia justificados.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado 5. grave 6. Moderadamente Grave Sntoma Irritable o malhumorado aunque no lo expresa demasiado Argumentativo o sarcstico Se enoja demasiado en varias ocasiones ha levantado la voz a otros excesivamente Amenaza, tira las puertas o tira cosas Ha agredido a otros aunque sin probabilidad de lastimar, ej. palmadas o empujones .ha destruido su propiedad, ej. tirar muebles, romper ventanas Ha atacado a otros con una posibilidad definida de lastimarlos o con lesin evidente ej. agresin con martillo o arma

7. grave

Extremadamente

Modelo de Preguntas a) Cmo se lleva con otras personas (familia, compaeros del trabajo, etc.)? b) Se ha sentido irritable o malhumorado ltimamente? c) Cmo lo manifiesta? Usted lo reprime? d) Alguna vez estuvo tan irritable que le grit a alguien o inici una pelea o discusiones? e) Alguna vez de casualidad le grit a una persona que no conoca? f) Le ha pegado a alguien ltimamente? 7. Estado anmico elevado.

Un sentimiento dominante, constante y exagerado de bienestar, alegra, euforia (implicando un estado anmico patolgico), optimismo que est fuera de proporcin a las circunstancias. No infiera la euforia basndose en un incremento de actividad o por declaraciones propiamente presuntuosas.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado Sntoma Parece estar muy feliz, alegre sin mucha razn Algunos sentimientos inexplicables de persistente bienestar Presenta sentimientos exagerados o irreales de bienestar, alegra, confianza u optimismo inapropiado hacia las circunstancias, a veces podra decir bromas con frecuencia, sonrer, ser alocado o demasiado entusiasta pocas instancias de estado anmico elevado notables acompaados de euforia Presenta sentimientos exagerados o irreales de bienestar, confianza u optimismo inapropiado hacia las circunstancias la mayora del tiempo. Describe sus sentimientos con en la cima, como todo me sale bien, o mejor que nunca algunas instancias de estado anmico elevado notables acompaados de euforia Presenta muchas instancias de estado anmico elevado notables acompaados de euforia estado anmico definitivamente elevado casi constantemente en el transcurso de la entrevista e inapropiado en su contenido Reportes individuales de estar eufrico o se muestra casi ebrio, rindose, haciendo bromas, rindose tontamente, constantemente eufrico, sintindose invulnerable, totalmente inapropiado a las circunstancias inmediatas

5. grave

Moderadamente

6.

Grave

7. grave

Extremadamente

Modelo de Preguntas a) Alguna vez se ha sentido tan bien y tan animado(a) que otras personas pensaron que usted era como otra persona? b) Se ha sentido alegre y en la cima sin alguna razn? c) [Si el individuo presenta estado anmico/euforia elevada, pregunte lo siguiente]: d) Pareca como si se sintiera exageradamente feliz? e) Cunto dur la alegra 8 Presuntuosidad. Opiniones propias exageradas, conviccin intensificada de habilidades o poderes especiales o se identifica con alguien rico o famoso. Clasifique solamente las declaraciones del individuo sobre s mismo(a), no sobre su comportamiento. Nota: En caso de que el individuo clasifique 6 o 7 debido a delirios de presuntuosidad, clasifquelo en Contenido Inusual de Ideas en por lo menos 4 o ms.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. 4. Leve Moderado Sntoma Se siente esplndido y niega problemas obvios, aunque posee sentido de la realidad Opiniones subjetivas exageradas que van ms all de sus habilidades y formacin Jactancia inapropiada, ej. pretende ser brillante,

5. grave

Moderadamente

6.

Grave

7. grave

Extremadamente

perspicaz o talentoso ms all de las proporciones realistas, aunque rara vez lo evidencia o acta bajo estos conceptos propios de pompa. No pretende que los logros presuntuosos hayan realmente ocurrido. Igual que el 4 pero a menudo lo evidencia y acta en base a estas ideas de presuntuosidad. Puede tener dudas con respecto a la realidad de las ideas presuntuosas. No presenta delirios. Presenta delirios pretende tener poderes especiales como percepcin extrasensorial (ESP), tener muchos millones, haber inventado nuevas mquinas, haber trabajado en oficios ficticios, o ser Jesucristo o el presidente de los Estados Unidos. El individuo puede mostrarse no muy preocupado. Presenta delirios igual que el 6 pero el individuo parece muy preocupado y tiende a revelarse o actuar con respecto a los delirios de presuntuosidad.

Modelo de preguntas a) Existen cualidades especiales en su personalidad? b) Usted tiene alguna habilidad o poder especial? c) Ha pensado que usted podra ser rico y famoso? d) [Si el individuo presenta cualquier idea/delirio de presuntuosidad, pregunte lo siguiente]: e) Con qu frecuencia ha estado usted considerando [use la descripcin del individuo]? f) Le ha comentado a alguien sobre lo que ha estado considerando? g) Usted ha tomado alguna accin sobre estas ideas? 9 Desconfianza Creencia explcita o aparente de que otras personas han actuado maliciosamente o con intento malicioso. Persecucin inclusiva por parte de agentes sobrenaturales o inhumanas (ej. el diablo). Nota: Las clasificaciones de 3 o ms tambin debern clasificarse bajo Contenido Inusual de Ideas.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve Sntoma Siempre alerta. Renuente a responder a algunas preguntas personales. Informa ser demasiado tmida en pblico. Describe incidentes en las que otras personas lo han herido o han querido herirlo sonando convincente. Sentimientos individuales que describen a otras personas observndolo, rindose o criticndolo en pblico, aunque solo sucede en ocasiones o rara vez. Poca o ninguna preocupacin. Dice que otras personas hablan maliciosamente sobre l/ella, tienen intenciones negativas o pueden lastimarlo(a). Ms all de la posibilidad de credibilidad pero sin ideas delirantes. Incidentes de persecucin sospechosa ocurren ocasionalmente (menos de una vez por semana) acompaados de cierta preocupacin. Igual que el 4 pero los incidentes ocurren frecuentemente, a saber, ms de una vez a la semana. El individuo se encuentra moderadamente

3.

Leve

4.

Moderado

5. grave

Moderadamente

6.

Grave

7. grave

Extremadamente

preocupado con ideas de persecucin el individuo reporta delirios de persecucin expresados con mucha duda (ej. ideas delirantes parciales ) Presenta delirios habla de conspiraciones de la mafia, el Federal Bureau of Investigation (FBI), o personas que le envenenan su alimento, persecucin por fuerzas sobrenaturales Igual que el 6 pero las creencias son extraas o ms preocupantes. El individuo tiende a revelar o actuar las ideas delirantes.

Modelo de Preguntas a) Usted se siente incmodo frente a otras personas? b) Siente como si otras personas lo estuvieran observando? c) Se siente preocupado(a) por las intenciones de alguna persona hacia usted? d) Alguien est empeado en tomarle del pelo o tratando de lastimarlo(a)? e) Se siente en peligro? f) [Si el individuo presenta cualquier idea/delirio de persecucin, pregunte lo siguiente]: g) Con qu frecuencia usted se ha sentido preocupado(a) por [use la descripcin del individuo]? h) Le ha comentado a alguien sobre estas experiencias? 10. Alucinaciones Reportes de experiencias perceptuales en la ausencia de estmulos externos relevantes. En el momento de clasificar el grado en el cual el desempeo es perturbado por las alucinaciones, incluya la preocupacin con el contenido y la experiencia de las alucinaciones al igual que el desempeo perturbado por la actuacin del contenido alucinatorio (ej. captando un comportamiento desviado debido a alucinaciones de comando). Incluya pensamientos en voz alta (Gedenkenlautwerden) o seudoalucinaciones (ej. escucha voces en su mente) si se encuentra presente un timbre de voz.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve Sntoma Mientras descansa o va a dormir, ve visiones, huele olores o escucha voces, sonidos o susurros en ausencia de un estmulo externo, aunque no existe un deterioro en el desempeo Infiriendo un claro estado de conciencia, escucha una voz llamndolo por su nombre, experimenta alucinaciones auditivas no verbales (ej. sonidos o susurros), alucinaciones visuales amorfas o tiene alucinaciones sensoriales en presencia de un estmulo de modalidad relevante (ej. ilusiones visuales) infrecuentemente (ej.1-2 veces por semana) y sin deterioro en el desempeo. Alucinaciones ocasionales verbales visuales, gustativos, olfatorios o tctiles, sin deterioro en el desempeo alucinaciones auditivas no verbales / ilusiones visuales ms frecuentes o con deterioro Experimenta alucinaciones a diario algunas reas del desempeo son perturbadas por las alucinaciones Experimenta alucinaciones verbales o visuales varias veces al da muchas reas del desempeo son perturbadas por estas

3.

Leve

4.

Moderado

5. grave 6.

Moderadamente

Grave

7. grave

Extremadamente

alucinaciones Alucinaciones verbales o visuales persistentes a lo largo del da la mayora de reas del desempeo son perturbadas por estas alucinaciones

Modelo de Preguntas a) Usted a veces parece escuchar que lo llaman por su nombre? b) Ha escuchado algn sonido o personas hablndole o hablando de usted cuando no hay nadie alrededor? c) [Si escucha voces pregunte lo siguiente]: d) Qu dice(n) la voz (voces)? e) Tena un timbre de voz? f) Usted suele tener visiones o ve cosas que otros no ven? g) Usted huele olores que otras personas no huelen? h) [Si el individuo presenta alucinaciones, pregunte lo siguiente] i) Estas experiencias han interferido con su capacidad de desempearse en sus actividades/trabajo regulares? j) Cmo explica esto? k) Qu tan a menudo ocurren? 11. Contenido Inusual de Ideas Contenido de ideas inusuales, extraas, raras o singulares. Clasifique el grado de rareza, no el grado de desorganizacin en la expresin oral. Las ideas delirantes son patentadamente absurdas, claramente falsas o ideas extraas que son expresadas con completa conviccin. Considere que el individuo posee una conviccin total si ha actuado como si la creencia delirante fuera verdadera. Las ideas de referencia de persecucin pueden ser diferenciadas de las ideas delirantes en que las ideas son expresadas con mucha duda y contienen ms elementos de realidad. Incluya insercin, retiro y emisin de ideas. Incluya ideas delirantes de presuntuosidad, somticas y persecutorias an si fue clasificado en otro grado. Nota: Si el Preocupacin somtica, Culpa, Desconfianza o Presuntuosidad son clasificados en 6 o 7 debido a las ideas delirantes, entonces el Contenido Inusual de Ideas debe ser de 4 o ms.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve Sntoma Ideas de referencia (las personas pueden quedarse mirndolo(a) o pueden rerse de l/ella), ideas de persecucin (las personas pueden tratarlo mal). Creencias inusuales en poderes psquicos, espritus, ovnis, o creencias irreales en las capacidades propias. No tiene puntos de vista fuertes. Cierta duda. Igual que el 2 pero el grado de distorsin de la realidad es ms severo evidenciado por las ideas expresamente inusuales o mayor grado de conviccin. El contenido puede ser el tpico de las ideas delirantes (incluso extraas), aunque sin una conviccin total. La idea delirante no parece haberse formado completamente, pero es considerada como una posible explicacin hacia una experiencia inusual. Las ideas delirantes estn presentes pero no existe preocupacin o deterioro funcional. Puede ser un delirio condensado o una creencia firmemente respaldada y absurda con respecto a circunstancias delirantes del

3.

Leve

4.

Moderado

5. grave 6.

Moderadamente

Grave

7. grave

Extremadamente

pasado. Delirio(s) total(es) presentes con cierta preocupacin ciertas reas del desempeo perturbadas por un pensamiento delirante Delirio(s) total(es) presentes con mucha preocupacin muchas reas del desempeo son perturbadas por un pensamiento delirante Delirio(s) total(es) presentes con casi total preocupacin la mayora de las reas del desempeo perturbadas por un pensamiento delirante

Modelo de Preguntas a) Ha estado usted recibiendo seales especiales de ciertas personas o de la manera como las cosas estn organizadas en su alrededor? b) Ha notado en la televisin o en los peridicos algo que hace alusin a usted? c) Cree usted que las personas pueden leer su mente? d) Tiene usted una relacin especial con Dios? e) Se encuentra usted siendo afectado por la electricidad, los rayos X o las ondas radiales? f) Cree usted que est recibiendo ideas en su mente que no son propias? g) Ha sentido usted que estuvo bajo el control de otra persona o de alguna fuerza? h) [Si el individuo presenta cualquier idea/delirio, pregunte lo siguiente]: i) Con qu frecuencia usted piensa en [use la descripcin del individuo]? j) Le ha comentado a alguien sobre estas experiencias? k) Cmo explica usted estas cosas que han estado sucediendo [especifique]? 12. Conducta Extraa Reportes de comportamientos que son extraos, inusuales o psicticamente criminales. No se limita al periodo de entrevista. Incluye un comportamiento sexual inapropiado y un factor afectivo inapropiado.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve Sntoma Comportamiento excntrico o ligeramente extrao al estar en pblico (ej. ocasionalmente se re tontamente para s mismo, no hace un contacto visual apropiado) que no sugiere el atraer la atencin de otras personas comportamiento inusual realizado en privado, ej. hbitos inofensivos que no atraen la atencin de otras personas Comportamiento en pblico notablemente peculiar, ej. hablar inapropiadamente en voz alta, hacer un contacto visual inapropiado, comportamiento en privado que ocasionalmente, pero no siempre, atrae la atencin de otras personas, ej. esconder la comida, tener hbitos inusuales, ponerse gafas dentro de la casa o instalaciones Comportamiento claramente extrao que atrae o (en caso de realizarlo en privado) atraera la atencin o preocupacin de otras personas, pero sin una intervencin correctiva necesaria. La conducta ocurre ocasionalmente, ej. fijacin de la vista al espacio por varios minutos, le responde por un momento a ciertas voces, risitas/carcajadas inapropiadas de 1-2 ocasiones, pensar en voz alta. Comportamiento claramente extrao que atrae o (en caso de realizarlo en privado) atraera la atencin de otras personas o de las autoridades, ej. fijacin de la vista de

3.

Leve

4.

Moderado

5. grave

Moderadamente

Gravedad del Sntoma

6.

Grave

Sntoma una manera socialmente perturbadora, risitas/carcajadas inapropiadas frecuentes, ocasionalmente responde a ciertas voces, come cosas que no son alimento Comportamiento extrao que atrae la atencin de otras personas e involucra la intervencin de las autoridades, ej. dirigir el trfico vehicular, desnudez en pblico, fijacin de la vista al espacio por largos periodos de tiempo, mantener una conversacin basada en alucinaciones, risitas/carcajadas inapropiadas frecuentes Serios crmenes cometidos en una forma extraa que atrae la atencin de otras personas e involucra el control de las autoridades, ej. causa incendios y fija la vista hacia las llamas comportamiento extrao casi permanente, ej. risitas/carcajadas inapropiadas, responde nicamente con alucinaciones y no puede involucrarse en una interrelacin social

7. grave

Extremadamente

Modelo de Preguntas a) Usted ha hecho algo con la cual ha atrado la atencin de otras personas? b) Usted ha hecho algo que lo hubiera involucrado en inconvenientes con las autoridades policiales? c) Usted ha hecho algo que pareciera inusual o perturbador para otras personas? 13. Cuidado Personal Comportamiento en la higiene, la apariencia o los hbitos alimenticios por debajo de las expectativas normales, estndares sociales precariamente aceptables o que amenazan la vida.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve Sntoma Estndares sociales de higiene/apariencia por debajo de los estndares normales, ej.la camisa por fuera de los pantalones, botones sin abotonar, cordones de los zapatos sueltos, aunque sin implicaciones sociales o mdicas Estndares sociales de higiene/apariencia ocasionalmente por debajo de los estndares normales, ej. baos no peridicos, ropa manchada, pelo despeinado, en ocasiones no asiste a comidas importantes. Sin implicaciones sociales o mdicas Estndares sociales de higiene/apariencia ocasionalmente por debajo de los estndares sociales son evidentes, ej. evita baarse o cambiarse de ropa, ropa con suciedad, pelo despeinado, requiere de estimulacin, evidente por otras personas comida y bebida irregulares con preocupaciones e implicaciones mdicas mnimas Varios estndares sociales de higiene/apariencia por debajo de los estndares sociales presentacin personal precaria que conlleva a las crticas por parte de otras personas y requiere de estimulaciones regulares. Las comidas y la hidratacin son irregulares y precarias ocasionando ciertos problemas mdicos. Muchos estndares sociales de higiene/apariencia por debajo de los estndares sociales, no siempre se baa o se cambia de ropa incluso si es estimulado. La

3.

Leve

4.

Moderado

5. grave

Moderadamente

6.

Grave

Gravedad del Sntoma

7. grave

Extremadamente

Sntoma presentacin personal precaria ha causado ostracismo social en el estudio/residencia/trabajo o requiere de intervencin. Come irregular y precariamente, puede requerir de intervencin mdica. La mayora de reas en la higiene/apariencia /nutricin son extremadamente precarias y fcilmente evidente de estar por debajo de los estndares sociales la higiene/apariencia/nutricin requieren de una intervencin mdica inmediata y urgente

Modelo de Preguntas a) Cmo describe usted su apariencia personal? b) Con qu frecuencia usted se cambia de ropa? c) Con qu frecuencia usted se baa? d) Alguien (padres/empleados) se ha quejado por su apariencia personal o vestuario? e) Usted toma sus comidas regulares? 14. Desorientacin No comprende las situaciones o la informacin tales como preguntas realizadas durante el transcurso del BPRS. Confusin con respecto a personas, lugares o tiempo. No lo clasifique si las respuestas incorrectas son causadas por ideas delirantes.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve Sntoma Parece confuso o levemente confuso 1-2 veces durante la entrevista. Posee orientacin hacia personas, lugares y tiempo. Ocasionalmente confuso o levemente confuso 3-4 veces durante la entrevista. Inexactitudes menores hacia personas, lugares y tiempo, ej. desorientado en ms de 2 das, o indic una divisin del hospital/institucin/centro comunitario errnea. Frecuentemente confundido durante la entrevista. Inexactitudes menores hacia personas, lugares y tiempo se pueden evidenciar como en el punto 3. Adems, puede mostrar dificultad al recordar informacin general, ej. el nombre del Presidente. Confundido notablemente durante la entrevista, o hacia personas, lugares y tiempo. Inexactitudes significativas notables, ej. desorientado en el tiempo por ms de 1 semana, o no puede dar el nombre exacto del hospital/institucin. Tiene dificultades para recordar informacin personal, ej. donde naci o reconocer personas familiares. Desorientado en cuanto a personas, lugares y tiempo, ej. no puede dar el mes y ao correctos. Desorientado en 2 o 3 esferas sociales. Extremadamente desorientado en cuanto a personas, lugares y tiempo, ej. no puede decir el nombre o la edad. Desorientado en todas las 3 esferas sociales.

3.

Leve

4.

Moderado

5. grave

Moderadamente

6.

Grave

7. grave

Extremadamente

Modelo de Preguntas a) Le puedo realizar unas preguntas estndares que preguntamos a todos los pacientes?

b) c) d) e) f)

Cul es su edad? Qu fecha es hoy? [permita 2 das] Cul es el nombre de este lugar? En qu ao naci? Quin es el Presidente?

Clasifique los puntos 15 a 24 sobre la base de comportamiento y expresin oral observados. 15. Desorganizacin Conceptual Grado en el cual la expresin oral es confusa, incoherente, vaga o desorganizada. Clasifique la tangencialidad, cambios repentinos en el tema, incoherencia, descarriamiento, bloqueo, neologismos y otros trastornos de la expresin oral. No clasifique el contenido de la conversacin.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve Sntoma Utilizacin peculiar de palabras o divagacin aunque la expresin oral sea comprensible Expresin oral un poco difcil de comprender o lograr el sentido, debido a la tangencialidad o cambios repentinos del tema. Expresin oral difcil de comprender debido a la tangencialidad, circunstancialidad, expresin idiosincrsica o cambios de tema en muchas ocasiones 1-2 instancias de frases incoherentes Expresin oral difcil de comprender debido a la circunstancialidad, tangencialidad (factor tangencial), neologismos, bloqueo o cambio de temas la mayora del tiempo 3-5 instancias de frases incoherentes La expresin oral es incomprensible debido a un deterioro severo la mayora del tiempo. Muchos puntos BPRS no pueden ser clasificados por el auto-informe por s solo. La expresin oral es incomprensible a lo largo de la entrevista

4.

Moderado

5. grave

Moderadamente

6.

Grave

7. grave

Extremadamente

15. Afecto Descorts Nivel restringido en la expresin emocional del rostro, la voz y los gestos. Indiferencia notable an al debatir sobre temas angustiantes. En caso de individuos eufricos o disfricos, clasifquelos en Afecto Descorts si tambin se encuentra presente una cualidad sosegada.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve Sntoma El nivel emocional se encuentra levemente apagado o reservado pero exhibe expresiones faciales apropiadas y el tono de voz dentro de los lmites normales El nivel emocional total se encuentra disminuido, apagado o reservado, sin muchas respuestas emocionales espontneas y apropiadas. El tono de la voz es levemente montono. El nivel emocional se encuentra notablemente disminuido, el individuo no muestra emocin, sonrisa o reaccin a temas angustiantes sino con limitada frecuencia. El tono de

3.

Leve

4.

Moderado

Gravedad del Sntoma

5. grave

Moderadamente

6.

Grave

7. grave

Extremadamente

Sntoma la voz es montono o existe una disminucin notable en los movimientos espontneos. Las seales de emocin o de gestos estn seguidas por lo general hacia un retorno al afecto sosegado. El nivel emocional se encuentra muy bajo, el individuo no muestra emociones, no sonre o reacciona a temas angustiantes sino de manera mnima, pocos gestos, la expresin facial no cambia con regularidad. El tono de la voz es montono por bastante tiempo. Muy poco nivel emocional o de expresin. Expresin oral y gestos mecnicos la mayora del tiempo. Expresin facial inalterable. El tono de la voz es montono la mayora del tiempo. Virtualmente no existe ningn nivel emocional o expresividad, movimientos pesados. El tono de voz es montono todo el tiempo.

Utilice los siguientes sondeos al finalizar la entrevista para evaluar las respuestas emocionales: a) Ha escuchado algn buen chiste ltimamente? b) Le gustara escuchar un chiste? 17. Retraimiento Emocional Deficiencia en la capacidad del individuo para identificarse emocionalmente durante una situacin de entrevista. Utilice sus propios sentimientos en cuanto a la presencia de una barrera invisible entre el individuo y el entrevistador. Incluya un retraimiento aparentemente debido a procesos psicticos.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve Sntoma Falta de participacin emocional evidenciado por fallas ocasionales para hacer comentarios recprocos, se muestra preocupado o sonre de una manera forzada, aunque involucra al entrevistador la mayora del tiempo Falta de participacin emocional evidenciado por fallas notables para hacer comentarios recprocos, se muestra preocupado o carece de afecto, aunque responde al entrevistador cuando se le enfoca Contacto emocional no presente en gran parte de la entrevista por causa de que el individuo no da detalles en las respuestas, falla en el contacto visual, no parece importarle si el entrevistador est escuchando o puede estar preocupado debido a efectos psicticos Igual que el 4 pero el contacto emocional no se evidencia en la mayor parte de la entrevista Evita decisivamente a tener una participacin emocional. No responde a las preguntas con frecuencia o responde con s o no (no solamente debido a delirios persecutorios). Solo responde con mnimo nivel de factor afectivo. Constantemente evita una participacin emocional. No responde o responde con s o no (no solamente debido a delirios persecutorios). Puede abandonar la entrevista o simplemente no

3.

Leve

4.

Moderado

5. grave 6.

Moderadamente Grave

7. grave

Extremadamente

Gravedad del Sntoma

Sntoma responder en absoluto.

18. Retardo Motor Reduccin en el nivel de energa evidenciado por movimientos y expresin oral lento, semblante corporal decado, cantidad disminuida de movimientos corporales espontneos. Clasifique sobre la base de la conducta observada del individuo. No clasifique sobre la base de la impresin subjetiva del individuo que sugiere su propio nivel de energa. Clasifique sin tener en cuenta los efectos de los medicamentos.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve Sntoma Movimientos o expresin oral levemente disminuidos o reducidos comparado con la mayora de las personas Movimientos o expresin oral notablemente disminuidos o reducidos comparado con la mayora de las personas Gran reduccin o disminucin en los movimientos o expresin oral Rara vez se mueve o habla espontneamente movimientos muy mecnicos o pesados No se mueve ni habla a menos que sea instigado o incitado Paralizado, catatnico

3.

Leve

4. 5. grave 6. 7. grave

Moderado Moderadamente Grave Extremadamente

19. Tensin Manifestaciones fsicas y motoras observables de tensin, nerviosismo y agitacin. Experiencias auto-reportadas de tensin debern ser clasificadas bajo el punto de ansiedad. No lo clasifique si la inquietud es meramente acatisia pero clasifquelo siempre y cuando la acatisia sea exacerbada/agravada por la tensin.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve Sntoma Es ms inquieto que el comn de la gente pero dentro de un nivel normal. Pocas seales pasajeras de tensin, ej. morderse las uas, mover los pies, rascarse la cabeza varias veces o pulsar con el dedo. Igual que el 2 pero con seales de tensin ms frecuentes o exageradas Muchas seales frecuentes de tensin motora con 1 o ms seales que se presentan a veces simultneamente, ej. mover el pie mientras se restriega las manos. Existen ocasiones en que no se presenta ninguna seal de tensin. Muchas seales frecuentes de tensin motora con 1 o ms seales que frecuentemente se presentan simultneamente. Existen raras ocasiones en que no se presentan seales de tensin. Igual que el 5 pero las seales de tensin son continuas Manifestaciones motoras mltiples de tensin continuamente presentes, ej. caminar de un lado a otro continuamente frotndose las manos

3. 4.

Leve Moderado

5. grave

Moderadamente

6. 7. grave

Grave Extremadamente

20. Insolidaridad

Resistencia y falta de buena disposicin para cooperar con la entrevista. La insolidaridad puede resultar de la desconfianza. Clasifique nicamente la insolidaridad en relacin a la entrevista, no los comportamientos que involucran a amigos y parientes.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. 4. 5. grave 6. 7. grave Leve Moderado Moderadamente Grave Extremadamente Sntoma Muestra seales no verbales de renuencia aunque no se queja ni discute Se queja o trata de evitar el cumplimiento, aunque sigue adelante sin discutir Se resiste a dar respuestas aunque eventualmente accede luego de reformular o repetir las preguntas Igual que el 4 aunque retiene cierta informacin necesaria para una clasificacin exacta Se niega a cooperar con la entrevista, aunque permanece en postura de entrevista Igual que el 6, acompaado de esfuerzos activos para escapar de la entrevista

21. Entusiasmo Tono emocional alto o actividad emocional incrementada hacia el entrevistador o los temas a discutir, evidenciado por una intensidad incrementada en las expresiones faciales, tono de voz, gestos expresivos o aumento en la fluencia y velocidad de la expresin oral.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve Sntoma Incremento sutil y fugaz o cuestionable en la intensidad de las emociones. Por ejemplo, a veces parece agitado o demasiado alerta. Incremento persistente pero sutil en la intensidad de las emociones. Por ejemplo, utilizacin de gestos animados y variacin en el tono de voz. Incremento definido aunque ocasional en la intensidad de las emociones. Por ejemplo, reacciona ante el entrevistador o ante los temas cuando son planteados con una intensin emocional notable. Cierta expresin oral bajo presin. Incremento definido y persistente en la intensidad de las emociones. Por ejemplo, reacciona ante muchos estmulos, sean relevantes o no, con considerable intensidad de las emociones. Expresin oral frecuentemente bajo presin. Incremento notable en la intensidad de las emociones. Por ejemplo, reacciona a la mayora de estmulos con una intensidad de las emociones inapropiada. Presenta dificultades para calmarse o concentrarse en una tarea. A menudo inquieto(a) o impulsivo(a), o la expresin oral est a menudo bajo presin. Incremento notable y persistente en la intensidad de las emociones. Reacciona a todos los estmulos con intensidad inapropiada, impulsividad. No puede calmarse ni concentrarse en la tarea. Muy inquieto(a) o impulsivo(a) la mayora del tiempo. Constante expresin oral bajo presin.

3.

Leve

4.

Moderado

5. grave

Moderadamente

6.

Grave

7. grave

Extremadamente

22.

Distraccin

Grado en el cual las secuencias observadas de expresin oral y de acciones son interrumpidas por estmulos no relacionados con la entrevista. La distraccin se clasifica cuando el individuo muestra un cambio en el foco de atencin caracterizado por una pausa en el habla o un cambio notable en la mirada. La atencin del individuo puede dirigirse hacia algn ruido del cuarto contiguo, los libros sobre una repisa, la ropa del entrevistador, y as sucesivamente. No clasifique la circunstancialidad, tangencialidad o ideas voltiles. Igualmente, no clasifique el estado meditabundo acompaado de efectos de ideas delirantes. Clasifquelo incluso si el estmulo de distraccin no puede identificarse.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve Sntoma Por lo general puede concentrarse en las preguntas del entrevistador con solamente 1 distraccin o un cambio inapropiado en la atencin de breve duracin El individuo cambia el foco de atencin a asuntos no relacionados con la entrevista de 2-3 veces A menudo responde a estmulos irrelevantes en el cuarto, ej. aparta la mirada del entrevistador Igual que el anterior pero ahora la distraccin claramente interfiere con la presentacin de la entrevista Extremadamente difcil llevar a cabo la entrevista o seguir un tema debido a la preocupacin acompaada de estmulos irrelevantes Imposible llevar a cabo la entrevista debido a la preocupacin acompaada de estmulos irrelevantes

3. 4. 5. grave 6.

Leve Moderado Moderadamente

Grave

7. grave

Extremadamente

23. Hiperactividad Motora Incremento en el nivel de energa evidenciado en movimientos ms frecuentes y/o expresin oral veloz. No lo clasifique en caso de que la hiperactividad sea ocasionada por acatisia.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve Sntoma Cierta inquietud, dificultad para quedarse sentado(a), expresiones faciales alegres, o moderadamente conversador(a) Ocasionalmente muy inquieto(a), incremento definido de la actividad motora, gestos vvidos, de 1-3 instancias breves de expresin oral bajo presin Muy inquieto(a), hiperactivo, expresiones faciales excesivas o movimientos motores inexpresivos o repetitivos. Bastante expresin oral bajo presin, hasta un tercio de la entrevista. Inquieto(a) frecuentemente, hiperactivo(a). Muchas instancias de movimientos motores inexpresivos o repetitivos excesivos. Se mueve la mayor parte del tiempo. Expresin oral bajo presin frecuente, difcil de interrumpir. Se levanta de 1-2 veces para caminar. Actividad motora excesiva, inquietud, hiperactividad, golpes ruidosos, bulla, etc. A lo largo de la mayor parte de la entrevista. Solo se pueden interrumpir las habladuras con mucho esfuerzo. Se levanta de 3-4 veces para caminar. Constante y excesiva actividad motora a lo largo de toda la entrevista, ej. camina constantemente de un lado a otro, habladuras constantes sin pausa, solo se puede

3.

Leve

4.

Moderado

5. grave

Moderadamente

6.

Grave

7. grave

Extremadamente

interrumpir al individuo brevemente, y nicamente se pueden obtener pequeas cantidades de informacin relevante

24. Manerismo y Posturas extraas Comportamiento inusual y extrao, movimientos o actos estilizados, o posturas que son claramente inapropiadas o incmodas. Excluya las manifestaciones obvias de los efectos secundarios de medicamentos. No incluya gestos nerviosos que no sean extraos o inusuales.
Gravedad del Sntoma 1. No se presenta 2. Muy leve Sntoma Gestos excntricos o extraos o movimientos que el comn de la gente no podra explicar fcilmente, ej. muecas, maas. Se observa una vez durante un periodo corto. Igual que el 2 pero ocurre en 2 ocasiones de breve duracin Gestos y poses, ej. movimientos o actos estilizados, meneos, asentir con la cabeza, frotamientos o muecas, observados en varias ocasiones por breves periodos, o infrecuentes pero muy extraos. Por ejemplo, postura incmoda que se mantiene por 5 segundos ms de dos veces. Igual que el 4 pero con frecuencia o varias muestras de gestos y posturas muy extraas que son idiosincrticos para el individuo Comportamiento estereotipado frecuente, asume y mantiene posturas incmodas o inapropiadas, meneos intensos, fricciones, hbitos extraos o postura fetal. El individuo puede relacionarse con otros y con el entorno por breves periodos a pesar estas conductas. Igual que el 6 aunque el individuo no es capaz de interrelacionarse con otras personas o con el entorno que lo rodea debido a estas conductas

3. 4.

Leve Moderado

5. grave 6.

Moderadamente

Grave

7. grave

Extremadamente

14.8 Bibliografa 1. American Medical Asociation, The pulmonary System Guides to de evaluation of permanent impairment, Sixth Edition, second printing, 2009. 347:382 2. American Psyquiatrich Association. Diagnostic and Stadistical Manual of Mental disorders, Fourth edition, Text Revision. Washington DC; American Psyquiatric Association; 2000 3. M Evelia Aparicio Garca y M Pilar Snchez-Lpez. Los estilos de personalidad: su medida a travs del inventario milln de estilos de personalidad. Anales de Psicologa. 1999, vol. 15, n 2, 191-211. Servicio de Publicaciones de la Universidad de Murcia. Murcia (Espaa).

CAPITULO 15 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES Estructura del captulo: 15.1 Objetivo 15.2 Principios de evaluacin y Definiciones: descripcin de los criterios o factores de calificacin. 15.3 Procedimientos generales. 15.3.1 Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnstico. 15.3.1.1. Pulgar, dedos y mano 15.3.1.2. La Mueca 15.3.1.3. El Codo 15.3.1.4. El Hombro 15.3.2 Procedimiento para calificar Factores no claves o de ajuste. 15.3.2.1 Tabla de Ajuste por Historia funcional de Miembros Superiores 15.3.2.2. Ajuste Examen fsico: miembros superiores. 15.3.2.3 Ajuste por Estudios clnicos de miembros superiores. 15.3.3 Metodologa en el Clculo de la Deficiencia. 15.3.3.1 Metodologa de clculo de la deficiencia final 15.3.3.2 Combinacin y Conversin de Deficiencias 15.3.4 Tablas para conversin de deficiencias. 15.3.5 Deficiencia Por Amputacin 15.3.5.1 Amputacin del Pulgar, Dedo 15.3.5.2 Amputacin de los Metacarpianos de la Mano (Proximales a la Articulacin Metacarpofalngica) o a Travs de la Mueca 15.3.5.3 Amputacin del Antebrazo al Hombro 15.3.5.4 Condiciones Relacionadas con la Amputacin 15.3.5.4.1 Neuromas Digitales y Lesiones del Nervio Digital 15.3.5.4.2 Amputaciones en la Parte Superior de la Articulacin Metacarpofalngica con Deficiencias Adicionales 15.3.5.4.3 Amputaciones con Prdida del Rango de Movimiento 15.3.6, Deficiencia por prdida de los rangos de movimiento 15.3.6.1 Mediciones Clnicas del Movimiento 15.3.6.2 Definiciones: Sistema de Referencia Cero Neutral y posicin funcional 15.3.6.3 Evaluacin del Movimiento 15.3.6.4 Calificacin del rango de movimiento articular 15.3.6.4.1 Deficiencia por prdida de arcos de movilidad del Pulgar 15.3.6.4.1.1 Metodologa para calificar el pulgar 15.3.6.4.2 Deficiencia por prdida de arcos de movilidad de los dedos 2do al 5to. 15.3.6.4.2 .1 Metodologa para calificar todos los dedos excepto el pulgar 15.3.6.4.3 Deficiencia por prdida de arcos de movilidad de la Mueca. 15.3.6.4.3.1 Metodologa para calificar la deficiencia por disminucin de los arcos de movimiento de la Mueca 15.3.6.4.4 Deficiencia por prdida de arcos de movilidad del Antebrazo / Codo 15.3.6.4.4 .1 Metodologa para la calificacin de la Flexin y la Extensin del Codo 15.3.6.4.5 Deficiencia por prdida de arcos de movilidad del Hombro 15.3.6.4.5.1 Metodologa para la calificacin de la Deficiencia de Hombro 15.4 Bibliografa 15.5 Anexos Anexo 15.5.1 Cuestionarios de Evaluacin Funcional QuickDASH

ndice de tablas Tabla 15.1 Clasificacin de los Rangos de Deficiencia Tabla 15.2 Calificacin Regional de deficiencias de los dedos. Tabla 15.3 Calificacin Regional de deficiencias de mueca. Tabla 15.4 Calificacin Regional de deficiencias del codo. Tabla 15.5 Calificacin Regional de deficiencias del hombro. Tabla 15.6 Sumario de factores no claves o de ajuste. Tabla 15.7. Ajuste por Historia funcional de miembros superiores. Tabla 15.8. Ajuste Examen fsico: de Pelvis de miembros superiores. Tabla 15.9. Ajuste por Estudios clnicos de miembros superiores. Tabla 15.10 Metodologa para determinar en la clase de deficiencia el grado predeterminado. Tabla 15.11 Calculo de conversiones para los miembros superiores, calculo desde extremidad superior. Tabla 15.12 Calculo de conversiones para los miembros superiores, calculo desde deficiencia de dedos. Tabla 15.27 Calificacin de deficiencias por amputacin del Miembro Superior. Tabla 15.28 Tabla de Calificacin de deficiencias por amputacin. Tabla 15.30 Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad por Pulgar. Tabla 15.31 Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad en dedos excepto pulgar. Tabla 15.32 Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad de la mueca. Tabla 15.33 Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad del codo. Tabla 15.34 Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad del hombro. Tabla 15.35 Modificadores de los grados de movimiento. Tabla 15.36 Tabla de ajustes por Historia Funcional de Miembros Superiores por rango de movimiento. 15.1 Objetivo: Proveer los criterios para la evaluacin de la deficiencia anatmica y funcional permanente de los miembros superiores, analizado desde cuatro regiones: 1. Mano y dedos: que incluye las articulaciones carpometacarpianas (CMC), metacarpofalngicas (MCF) e interfalngicas (IF), 2. Mueca: incluyendo articulaciones radiocubitales, radiocarpianas y cubitocarpianas distales, 3. Codo: incluye articulaciones humero-cubitales y radio-cubitales proximales, 4. Hombro: incluye articulaciones escpulo-torcicas, escpulo-claviculares, esternoclaviculares y glenohumerales. Este captulo valora las patologas o grupos de patologas que afectan las extremidades superiores, los tejidos blandos, msculos, tendones, Ligamentos, estructuras seas y articulaciones, no obstante las patologas vasculares se califican en el capitulo 4 cardiovascular. 15.2 Principios de evaluacin y Definiciones: se contemplan cuatro criterios o factores para la calificacin de las deficiencias a ellos se les ha denominado claves o no, para este capitulo se ha definido de la siguiente manera. Factores claves y no claves: La deficiencia para las extremidades superiores se calcula con base en el mtodo de Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD) que toma en cuenta el diagnstico y los criterios especficos, por lo cual se considera como factor

clave, y este se ajusta mediante los modificadores de grado o factores no clave que son la historia funcional, el examen fsico y los anlisis clnicos relevantes. Los modificadores de grado, o factores no claves, se toman en consideracin solo si son valorados por el examinador como fiables y que se encuentran relacionados con el diagnstico. La clasificacin de la deficiencia tiene relacin con la gravedad del problema que se ha clasificado de manera incremental como se ilustra en la tabla 15.1. Tabla 15.1 Clasificacin de los Rangos de Deficiencia
Clase 0 1 2 3 4 Problema No tiene hallazgos objetivos Leve Moderado Severo Muy severo % de deficiencia de Extremidad Superior (ES). 0% 1% - 13% 14% - 25% 26% - 49% 50% - 100% % de Deficiencia Global 0% 1% - 8% 9% - 15% 16% - 29% 30% - 60%

Factores a considerar para la evaluacin y ponderacin del dao: Se proponen las siguientes variables para la evaluacin de la deficiencia derivada de las enfermedades cardiovasculares: Criterio 1. Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD) (Factor clave): Este criterio aplica para las cuatro (4) regiones que conforman el miembro superior (mano y dedos, mueca, codo y hombro). Cada cuadro incluye cinco (5) columnas que contienen los diferentes tipos de deficiencia numerados del 0 al 4, ellos tienen el fin de reflejar el grado de deficiencia, as mismo se han asignado rangos numricos de la deficiencia para cada tipo (ver tabla 15-1). El rango de movimiento se utiliza principalmente como un ajuste a los exmenes fsicos y solo con la finalidad de determinar los valores de deficiencia reales cuando una tabla permite su utilizacin como una opcin. Las clasificaciones del rango de movimiento no se pueden combinar con otros mtodos con excepcin de la amputacin. La Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD) es el mtodo principal de evaluacin del miembro superior, para ello existen cuatro tablas una para cada regin de las extremidades superiores, es decir mano / dedos (tabla 15.2), mueca (15.3), codo (15.4) y hombro (15.5). Los propsitos del uso de las tablas regionales son dos: primero para determinar la clase ms apropiada para un diagnstico regional y segundo para determinar la deficiencia numrica final con base en los modificadores de grado o factores no claves. Existen 5 tipos de DBD en las tablas:
Tipo 0 1 2 3 4 Gravedad No existe un problema objetivo. Problema leve. Problema moderado. Problema severo. Problema muy severo aproximndose a una prdida total de las funciones.

En el evento en que un diagnstico especfico no se encuentre relacionado en la tabla que califica la Deficiencia con Base en el Diagnstico DBD, el evaluador identificar una patologa relacionada similar con el fin de ser utilizada como gua para el clculo de la

deficiencia. En todo caso se deber describir la razn de ser para esta determinacin en el formato de calificacin. El primer paso para determinar la clasificacin de la deficiencia es elegir el diagnstico que ms se aplique para la regin que se est evaluando. Los diagnsticos se dividen en 3 categoras: tejido blando, msculo / tendn y ligamento / hueso / articulacin. Tpicamente los diagnsticos de tejido blando son asignados a las deficiencias ms bajos y los diagnsticos de ligamento, hueso, articulacin a las deficiencias ms altas. La fiabilidad del diagnstico es esencial, y el diagnstico debe ser consistente con el historial clnico y los resultados en el momento de la evaluacin de la deficiencia. En relacin con la calificacin de dolor realizada con estas tablas se clasifica solo una vez; ya que se duplicara si se toma en cuenta el tejido blando como el tendn / muscular. Criterio 2. - Historia funcional (factor no clave): esta se determina con base en los autoreportes. La graduacin se realiza con base en la interferencia de los sntomas funcionales sobre los diferentes niveles de actividad como esta en la tabla 17.6. permite determinar el impacto sobre las actividades de la vida diaria, para esto se debe realizar validacin cruzada entre lo reportado y las actividades que desarrolla en el consultorio para definir si existen incongruencias o inconsistencias. Permite al mdico determinar de los efectos de la patologa y su efecto sobre el funcionamiento del bsico del miembro con respecto a las Actividades de la Vida Diaria AVD. Se espera que el mdico clasifique estos efectos en las categoras generales de deficiencia que son incrementales, estas van del 0 al 5. Para un diagnstico o condicin determinados. a. Actividades de la vida diaria (AVD): evala el impacto de la patologa de la columna vertebral en cualquiera de sus segmentos y de la pelvis sobre el desarrollo de las actividades de la vida diaria, deber realizarse la validacin de las quejas del paciente frete a la observacin del mdico evaluador en su consultorio (desempeo al sentarse, incorporarse, entre otras) es decir la congruencia. En la valoracin de este factor se debe realizar validacin cruzada, es decir comparar lo que refiere el paciente y lo que observa al momento de realizar actividades de rutina sencillas (Ejemplo: escribir, abrir un frasco, abotonar una camisa, amarrarse los cordones de los zapatos o la capacidad de cambiarse una bata o vestido despus de un examen), lo anterior con el fin de evidenciar las inconsistencias y la falta de congruencia. Adicionalmente el evaluador puede utilizar el QuickDASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand) Anexo 15-A). Criterio 3. - Examen fsico (Alteracin anatmica). (factor no clave): Toma en cuenta los hallazgos descritos en la historia clnica al realizar el examen fsico, que deben quedar documentados en el formato de calificacin. El examinador deber apartar tablillas u otros mecanismos externos segn sea conveniente con el fin de permitir un examen completo y adecuado. Deben registrarse los resultados positivos (anormales), negativos (normales) as como el examen bilateral y los hallazgos objetivos como el grado de atrofia. Los hallazgos ms objetivos, tales como la atrofia, tiene un peso relativo mayor sobre los subjetivos es decir aquellos en los cuales se requiere participacin del paciente tales como los rangos activos de movimiento, la fuerza y la sintomatologa de hipersensibilidad. El evaluador debe evidenciar las inconsistencias y discrepancias entre lo que observa y los sntomas y signos reportados por el evaluado. Estas debern ser descritas y reportadas en el formato de calificacin, lo anterior como soporte de la exclusin del criterio del clculo de la deficiencia. Cuando la deficiencia de los miembros superiores tiene como causa una patologa de la medula espinal o por lesin de las vrtebras cervicales se deber calificarse con base en

los criterios del capitulo del SNC, el capitulo de columna vertebral o ambos y no en este captulo. Se debe validar los hallazgos frente al diagnstico, la confiabilidad y los exmenes de diagnstico previos y, se dar ms peso a las valoraciones objetivas que a las subjetivas. Los tems incluidos en la valoracin de este criterio son: c. Signos de enfermedad: se refiere a la manifestacin objetiva o fsica de una alteracin orgnica o enfermedad. En patologa, manifestacin de una enfermedad perceptible por el observador, que una vez evaluada ser un factor de diagnstico. Espasa Calpe, S.A. d. Atrofia: debilitamiento, encogimiento y prdida de msculo cuya causa es una enfermedad o la falta de uso. La atrofia muscular disminuye la fuerza y la capacidad de moverse. e. Fuerza: f. Estado de Tejidos blandos. g. Deformidad. Deformidad del miembro h. Inestabilidad i. Dficit en los movimientos (rango de movilidad), j. Alineacin. Criterio 4.- Estudios clnicos resultados de pruebas objetivas (factor no clave): se refieren a los estudios diagnsticos y exmenes de laboratorio. a. RX, tomografa axial computarizada, resonancia magntica nuclear, medicina nuclear, ultrasonido, electro diagnstico, electromiografa y velocidades de conduccin, estos reportes deben estar correlacionados con los sntomas, signos y hallazgos en los pacientes. Principios de evaluacin Signos y sntomas: la HC debe describir los ms importantes en sus caractersticas de calidad, frecuencia y duracin, de sntomas como dolor, adormecimiento, parestesias, debilidad y dificultades funcionales; factores que los incrementan o los alivian; y las interferencias con las Actividades de la Vida Diaria. 15.3 Procedimientos generales. 15.3.1 Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnstico. 15.3.1.1. Pulgar, dedos y mano El rea del pulgar, dedos y mano se define como aquella regin que comprende las articulaciones carpometacarpianas hasta la yema de los dedos, incluyendo todos los huesos, las articulaciones y las estructuras ligamentosas y los tejidos blandos.

Tabla 15.2 Calificacin Regional de deficiencias de los dedos.

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE DEDO GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Tejidos blandos Dolor en dedos : Dolor en la mano no especfico posterior a herida aguda o ciruga (no de otra forma especificada)
1

Clase 0 0 A

Clase 1 1% al 13% B C D E A

Clase 2 14% al 25% B C D E A

Clase 3 26% al 49% B C D E A

Clase 4 50% al 100% B C D E

No hay sntomas significativos luego del mximo de mejora medica.

Herida de piel o de tejidos 1 blandos cicatrizada , incluyendo dolor de los dedos incluso con el movimiento completo, sin inestabilidad y sin prdida del pulpejo de los dedos.

Curacin sin sntomas residuales u otros hallazgos diferentes a la cicatriz en la piel.

Herida de piel o de tejidos blandos ms significativa 1 cicatrizada , incluyendo anormalidades de la ua de ms de su 50% secundaria a un trauma, prdida residual del pulpejo de los dedos, cuerpo extrao retenido de mayor o igual a 3mm.

0 Curacin sin sntomas residuales u otros hallazgos diferentes a la cicatriz en la piel.

0 0 1 1 1 Historia documentada de herida dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos persistentes. (esta deficiencia solo se da una vez por digito en la vida del individuo). 2 3 4 5 6 Sntomas residuales y hallazgos objetivos consistentes en MMM, ( ejemplo: inflamacin o edema doloroso posterior a trauma articular, deformidad de la ua que involucra menos de su 50%, cicatriz no indurada, cuerpo extrao retenido de menos de 3mm de tamao, quiste ganglin o quiste mucoso 1 retenido) 6 7 8 9 10 Prdida de menos del 50% del pulpejo, anormalidades de la ua en ms del 50% de la misma, cuerpo extrao retenido mayor o igual a 3 mm ganglin o quiste mucoso 1 retenido)

16 18 20 22 24 Prdida del 50% del pulpejo , complicaciones por osteomielitis

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE DEDO GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Tendones o msculos

Clase 0 0 A 0 0

Clase 1 1% al 13% B C D E A

Clase 2 14% al 25% B C D E A

Clase 3 26% al 49% B C D E A

Clase 4 50% al 100% B C D E

Dolor en la mano no especifico posterior a herida o ciruga ( no especificado de otra forma)

No hay hallazgos objetivos significativos ni consistentes de MMM.

0 Herida, luxacin y lesin por sobreuso1, incluye diagnstico inicial de luxacin en 1ro 2do o 3er grado, ahora MMM No hay hallazgos residuales: sin dolor. 0 Tenosinovitis estenosante de los dedos (dedo en gatillo) No hay hallazgos residuales: con o sin tratamiento quirrgico. 0 Ruptura o laceracin del 1 tendn extensor (comnmente descrito como dedo en martillo: del extensor digitorum comunisn y extensor del ndice) No hay hallazgos residuales: con o sin tratamiento quirrgico.

0 1 1 1 Historia de herida dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una vez por digito en la vida de un individuo). 4 5 6 7 8 Dolor residual y / o prdida funcional con movimiento normal.

5 6 7 8 Dedo en gatillo sintomtico con o sin ciruga. Engatillamiento persistente con movimiento normal. 4 5 6 7 8 Prdida residual con o sin sntomas, funcional con movimiento normal.

0 Ruptura o laceracin del 1 tendn flexor (Flexor No hay hallazgos digiturum profundus o residuales: con o sin sublimis o flexor policis tratamiento quirrgico. longus) Ligamento, huesos y articulaciones. 0

4 5 6 7 8 Prdida residual con o sin sntomas, funcional con movimiento normal.

25

27

28

29

30

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE DEDO GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Enfermedad articular postraumatica o degenerativa.

Clase 0 0 A No hallazgos residuales

1

Clase 1 1% al 13% B C D E Dolor residual y / o prdida funcional con rango normal de movimiento. 2 3 4 Menor a 10 de inestabilidad 4 5 6 10 a 20 de inestabilidad 9 10 11 Mayor de 20 4 5 6 Menor a 10 de inestabilidad 9 10 11 10 a 20 de inestabilidad 5 A

Clase 2 14% al 25% B C D E A

Clase 3 26% al 49% B C D E A

Clase 4 50% al 100% B C D E

Dislocacin articular o luxacin

Pulgar Carpo Metacarpiana (CMC)

3 No hallazgos residuales 8 0 3

12 7 14 14 15 16 Mayor de 20 17

Pulgar Interfalangica (IF)

No hallazgos residuales

12

0 Pulgar Carpo Metacarpiana (CMC)

1

No hallazgos residuales 0 3 4 5 6 7 Menor a 10 de inestabilidad 8 9 10 11 12 10 a 20 de inestabilidad 8 9 10 11 12 Menor a 10 de inestabilidad

14 15 16 17 Menor a 10 de inestabilidad 21 23 24 25 25 10 a 20 de inestabilidad 14 14 15 16 17 Mayor de 20

14

29

32 35 38 Mayor de 20

41

Resto de dedos 1 Interfalangica Distal (IFD)

No hallazgos residuales

0 Resto de dedos 1 Interfalangica Proximal (IFP) Resto de dedos Metacarpo No hallazgos residuales 0 No hallazgos residuales

14 14 15 16 17 10 a 20 de inestabilidad 21 23 25 25 25 Mayor de 20 14 14 15 16 17 Menor a 10 de

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE DEDO GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) 1 falangica (MCF)

Clase 0 0 A

Clase 1 1% al 13% B C D E A

Clase 2 14% al 25% B C D E inestabilidad 16 18 20 22 24 10 a 20 de inestabilidad 21 23 25 25 25 Mayor de 20 A

Clase 3 26% al 49% B C D E A

Clase 4 50% al 100% B C D E

Fracturas

8 9 10 11 12 Sntomas residuales, hallazgos objetivos Pulgar: metacarpo o consistentes y / o 1 intraarticular alteracin funcional con movimiento normal 2 3 4 5 6 No hallazgos residuales Sntomas residuales, hallazgos objetivos 1 Falange distal consistentes y / o prdida funcional con movimiento normal 0 4 5 6 7 8 No hallazgos residuales Sntomas residuales, hallazgos objetivos Falange proximal, falange consistentes y / o 1 media y metacarpo prdida funcional con movimiento normal 0 6 7 8 9 10 No hallazgos residuales Sntomas residuales, hallazgos objetivos 1 Epfisis metacarpiana consistentes y / o prdida funcional con movimiento normal 1 Anquilosis y artrodesis calificar por la 15.7 para deficiencia por rango de movimiento Artroplastia 0 No hallazgos residuales 1 Pulgar carpo metacarpiana (CMC)

0 No hallazgos residuales

26 28 30 32 34 Sntomas residuales, hallazgos objetivos consistentes y / o

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE DEDO GRADO DE SEVERIDAD (WPI %)

Clase 0 0 A

Clase 1 1% al 13% B C D E A

Clase 2 14% al 25% B C D E

Clase 3 26% al 49% A B C D E prdida funcional con movimiento normal A

Clase 4 50% al 100% B C D E

0 No hallazgos residuales Resto de los dedos 1 Interfalangica Distal (IFD)

No hallazgos residuales Resto de los dedos 1 Interfalangica Proximal (IFP)

3 4 5 6 7 Sntomas residuales, hallazgos objetivos consistentes y / o prdida funcional con movimiento normal 8 9 10 11 12 Sntomas residuales, hallazgos objetivos consistentes y / o prdida funcional con movimiento normal

16 18 20 22 24 Sntomas residuales, hallazgos objetivos Resto de los dedos consistentes y / o prdida 1 Metacarpo falangica (MCF) funcional con movimiento normal 1 Si hay perdida de movimiento presente en esta articulacin la deficiencia puede ser alternativamente usando la seccin 15.7 rango de Deficiencia por movimiento. Cuando se califica el rango de movimiento no se califica las tablas DBD.

15.3.1.2. La Mueca La regin de la mueca es definida como la regin que va desde las articulaciones carpometacarpianas hasta la parte media del antebrazo incluyendo todos los huesos (el escafoides, el semilunar, el piramidal y el pisiforme. el trapecio, el trapezoide, el grande y el hueso ganchoso), las articulaciones, los ligamentos y los tejidos blandos que circundan la articulacin de la mueca. Tabla 15.3 Calificacin Regional de deficiencias de mueca.
CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% ES Clase 2 14% al 25% ES Clase 3 26% al 49% ES Clase 4 50% al 100% ES

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Tejidos blandos Dolor en mueca : Dolor en la mueca no especfico posterior a herida aguda o ciruga (no de otra forma especificada)
1

Clase 0 0

Clase 1 1% al 13% ES

Clase 2 14% al 25% ES

Clase 3 26% al 49% ES

Clase 4 50% al 100% ES

No hay sntomas significativos luego del mximo de mejora medica.

Herida de piel o de tejidos 1 blandos cicatrizada , incluyendo dolor de los dedos incluso con el movimiento completo, sin inestabilidad y sin prdida del pulpejo de los dedos.

Curacin sin sntomas residuales u otros hallazgos diferentes a la cicatriz en la piel.

0 Masa en mueca o ganglin (quiste sinovial).

0 0 1 1 1 Historia documentada de herida dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos persistentes. (esta deficiencia solo se da una vez por digito en la vida del individuo). 2 3 4 5 6 Sntomas residuales y hallazgos objetivos consistentes en MMM, ( ejemplo: inflamacin o edema doloroso posterior a trauma articular, deformidad de la ua que involucra menos de su 50%, cicatriz no indurada, cuerpo extrao retenido de menos de 3mm de tamao, quiste ganglin o quiste mucoso 1 retenido) 1 2 2 2 3 Sntomas residuales y Hallazgos objetivos consistentes luego de MMM (mejora medica mxima) 0 0 1 1 1 Historia de herida

Tendones o msculos Dolor en la Mueca1: 0 No hay hallazgos

B C D E dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una vez por digito en la vida de un individuo). 0 0 1 1 2 2 Esguince o torcedura de Historia de herida mueca1, incluye dolorosa, sntomas diagnstico inicial de residuales sin hallazgos esguince de 1er 2do o 3er objetivos consistentes grado, no inestabilidad No hay hallazgos (esta deficiencia solo residual o prdida de objetivos anormales puede darse una vez por movilidad por dolor significativos del musculo digito en la vida de un persistente luego de la MMM tendn o de herida del individuo). (Mejora Mdica Mxima). tendn luego de MMM. Ejemplo la enfermedad de D Quervain sndrome de interseccin y Tendinitis no especificada. 0 3 4 5 6 7 No hay hallazgos Prdida residual Laceracin de la mueca, residuales con o sin funcional con movilidad ruptura de musculo o tendn tratamiento quirrgico. normal. 1 Ligamentos, huesos y articulaciones . 0 6 7 8 9 10 Inestabilidad leve (con el grado modificador 1 por estudios radiogrficos y Esguince o dislocacin de No hay hallazgos criterios de la tabla 1 mueca incluyendo residuales con o sin 15.9). inestabilidad del carpo tratamiento quirrgico. (Estudios clnico excluidos del proceso de ajuste). objetivos significativos ni consistentes de MMM.

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Dolor no especfico en la mueca posterior a herida aguda ciruga ( no especificado de otra forma)

Clase 0 0

Clase 1 1% al 13% ES

Clase 2 14% al 25% ES

Clase 3 26% al 49% ES

Clase 4 50% al 100% ES

14 15 16 17 18 Inestabilidad moderada (Grado modificador 2 por estudios radiogrficos y criterios de la tabla 15.9)

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%)

Clase 0 0

Clase 1 1% al 13% ES

Clase 2 14% al 25% ES

Clase 3 26% al 49% ES

Clase 4 50% al 100% ES

C 0

A 20

B C D E 22 24 24 25 Inestabilidad severa (Grado modificador 3 por estudios radiogrficos y criterios de la tabla 15.9)

Complejo Fibrocartilaginoso 2 Triangular (TFCC)

0 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirrgico.

0 Fractura
1

No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirrgico.

Necrosis avascular del hueso semilunar, enfermedad de Kienbock.

6 7 8 9 10 TFCC documentado, no hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirrgico, con hallazgos residuales. 1 2 3 4 5 Sntomas residuales, hallazgos objetivos consistentes y/o prdida funcional con movilidad normal. 1 2 2 3 4 Estadio 1 arquitectura sea normal en los Rx, la RMN puede ser normal o mostrar estadios tempranos 3 4 5 6 7 Estadio 2 arquitectura sea anormal en los Rx y la RMN, pero no existe colapso del semilunar.

14 15 16 17 18 Estadio 3 arquitectura sea anormal en los Rx y la RMN, con colapso o fragmentacin del semilunar. 14 14 15 16 17 Estadio 4 arquitectura sea anormal en los Rx y la RMN, con colapso o fragmentacin del semilunar y los huesos adyacentes estn comprometidos. Si fue tratado quirrgicamente, se debe esperara el MMM y calificar por el tipo de ciruga.

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Enfermedad degenerativa articular postraumatica1

Clase 0 0

Clase 1 1% al 13% ES

Clase 2 14% al 25% ES

Clase 3 26% al 49% ES

Clase 4 50% al 100% ES

No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirrgico.

0 Artrodesis, fusin intercarpal hueso grande y Escafoides, Ganchoso y grande, Piramidal y ganchoso. Artrodesis de mueca (fusin)
1

B C D E A B C D E 3 5 7 9 Si hay prdida de movimiento se puede Enfermedad evaluar por la seccin degenerativa articular 15.7 no combinada con la postraumatica con deficiencia por herida documentada diagnstico. especfica, cambios artrticos asimtricos evidenciables por imgenes diagnsticas. 8 9 10 11 12 Si la posicin en la artrodesis es la no optima Fusin exitosa se evala por la seccin 17 deficiencia por movimiento 26 28 30 32 34 artrodesis de la mueca en posicin funcional (10 de extensin a 10 de flexin, desviacin radial 5 a cubital 10) 20 22 24 25 25 Movimiento normal

A 1

Si la posicin en la artrodesis es la no optima se evala por la seccin 17 deficiencia por movimiento

Artroplastia 0 Artroplastia de mueca1 14 Artroplastia radiocarpiana1 26 28 30 32 34 Complicada inestable o infectada

0 Epfisis ulnar sola, Carpectomia fila proximal artroplastia de hueso carpal.

9 10 11 12 Movimiento normal

15 16 17 18 Movimiento normal 17 19 21 23 25 Complicada inestable o infectada 14 14 15 16 17 Complicada inestable o infectada

3 Artroplastia de estiloides

4 5 6 7 Movimiento normal

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) radial

Clase 0 0

Clase 1 1% al 13% ES

Clase 2 14% al 25% ES

Clase 3 26% al 49% ES

Clase 4 50% al 100% ES

A 0

8 9 10 11 12 Complicada inestable o infectada 1 Si hay perdida de movimiento presente en esta articulacin la deficiencia puede ser alternativamente usando la seccin 15.7 rango de Deficiencia por movimiento. Cuando se califica el rango de movimiento no se califica la tabla DBD. 2Definition: The TFCC (triangular fibrocartilage complex) is a segment of cartilage in the wrist joint. The TFCC is considered the 'wrist meniscus,' because it functions very similar to the knee meniscus. By Jonathan Cluett, M.D., About.com Guide. Created: August 04, 2003

15.3.1.3. El Codo La regin del codo se define como la regin comprendida desde la parte media del antebrazo hasta la parte media del hmero incluyendo todos los huesos, las articulaciones, las estructuras ligamentosas y los tejidos blandos que circundan la articulacin del codo. Tabla 15.4 Calificacin Regional de deficiencias del codo.
CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Tejidos blandos 0 Dolor en codo : Dolor en el codo no especfico posterior a una herida o exposicin ocupacional.
1

Clase 0 0

Clase 1 1% al 13% ES

Clase 2 14% al 25% ES

Clase 3 26% al 49% ES

Clase 4 50% al 100% ES

A 0

No hay sntomas significativos luego del mximo de mejora medica.

Contusin de hombro o 1 herida por aplastamiento , con curacin de tejidos

0 1 1 1 Historia de herida dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos persistentes. (esta deficiencia solo se da una vez en la vida del individuo). 1 2 2 2 3 Sntomas residuales y hallazgos objetivos consistentes en MMM,

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) blandos o herida en la piel. Bursitis de Olecranon
1

Clase 0 0

Clase 1 1% al 13% ES

Clase 2 14% al 25% ES

Clase 3 26% al 49% ES

Clase 4 50% al 100% ES

1 2 2 2 3 Sntomas residuales y Hallazgos objetivos consistentes luego de MMM (mxima mejora medica) 0 0 1 1 1 Historia de herida dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una vez en la vida de un individuo). 0 1 1 2 2 Historia de herida dolorosa con sntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una vez en la vida de un individuo). 0 1 1 2 2 Historia de herida dolorosa con sntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una vez en la vida de un individuo). 3 4 5 6 7 S/P Liberacin quirrgica del flexor o en los 0

Tendones o msculos

Dolor en la codo1: Dolor no especfico en el codo posterior a herida aguda ciruga ( no especificado de otra forma)

No hay sntomas significativos o seales de MMM.

0 Esguince o torcedura de codo1, no hay inestabilidad residual o perdida de la movilidad, pero existe dolor persistente luego de MMM. No hay hallazgos objetivos anormales de herida del tendn luego de MMM.

Epicondilitis lateral o media

No hay hallazgos objetivos anormales de herida del tendn luego de MMM.

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%)

Clase 0 0

Clase 1 1% al 13% ES

Clase 2 14% al 25% ES

Clase 3 26% al 49% ES

Clase 4 50% al 100% ES

0 No hay hallazgos Ruptura distal del tendn residuales con o sin bicipital tratamiento quirrgico. 1 Ligamentos, huesos y articulaciones . 0 Herida del ligamento colateral medial ulnar o 1. lateral No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirrgico. 0 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirrgico. 0 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirrgico.

A B C D E orgenes del extensor con sntomas residuales. 3 4 5 6 7 Prdida residual de la fuerza, funcional con movilidad normal. 3 4 5 6 7 Inestabilidad recurrente: ocasional 8 9 10 11 12 Inestabilidad recurrente: frecuente que resulta en limitacin funcional. 8 9 10 11 12 Leve: puede ser reducida de manera completa manualmente. 1 2 3 4 5 Sntomas residuales, hallazgos objetivos consistentes y/o prdida funcional con movilidad normal. 3 4 5 6 7 Prdida residual funcional con movilidad normal 1 3 5 7 9 Enfermedad degenerativa articular postraumatica con herida documentada especfica, cambios artrticos asimtricos

Subluxacin de codo 1 persistente o dislocacin .

1

16 18 20 22 24 Moderada: No puede ser reducida de manera completa manualmente.

34 37 40 43 46 Severa: No puede ser reducida.

Fractura

14

15

16

17

18

Cuerpos sueltos o lesiones osteocondrales

No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirrgico. 0 Postraumtico, no hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirrgico.

Enfermedad degenerativa articular postraumatica1

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%)

Clase 0 0

Clase 1 1% al 13% ES

Clase 2 14% al 25% ES

Clase 3 26% al 49% ES

Clase 4 50% al 100% ES

B C D E evidenciables por imgenes diagnsticas.

Artrodesis (fusin)

26 28 30 32 34 Artrodesis de codo en posicin funcional (70 con 80 de flexin 20 a 30 de pronacin) 26 28 30 32 34 Movilidad normal 34 37 40 43 46 Complicada inestable o infectada 6 7 8 9 10 Movilidad normal.

Si la posicin en la artrodesis es la no optima se evala por la seccin 15.5 de deficiencia por movimiento

Artroplastia total del codo1

Artroplastia de la epfisis radial sola.

9 10 11 12 13 Epfisis ulnar sola, Complicada inestable o Carpectomia fila proximal infectada artroplastia de hueso carpal. 1 Si hay perdida de movimiento presente en esta articulacin la deficiencia puede ser alternativamente usando la seccin 15.7 rango de Deficiencia por movimiento. Cuando se califica el rango de movimiento no se califica la tabla DBD.

15.3.1.4. El Hombro El hombro se define como la regin comprendida desde la parte media del hmero hasta la regin escapulotorcica incluyendo todos los huesos, las estructuras ligamentosas y de tejidos blandos que circundan la articulacin del hombro. Para el hombro, no es poco comn en los desgarros del msculo rotatorio del manguito, que ocurra una lesin del labrum glenoideo (tendn fibrocartilaginoso) superior de la parte anterior o posterior (SLAP) u otras lesiones del labrum, y una patologa del tendn del bceps, y que estn presentes todos simultneamente.

Tabla 15.5 Calificacin Regional de deficiencias del hombro.

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Tejidos blandos Dolor de hombro : Dolor de hombro no especfico posterior a herida o exposicin ocupacional.
1

Clase 0 0 A 0 No hay sntomas significativos seales de mximo de mejora medica. 0

Clase 1 1% al 13% MS B C D E A

Clase 2 14% al 25% MS B C D E A

Clase 3 26% al 49% MS B C D E A

Clase 4 50% al 100% MS B C D E

Contusin de hombro o 1 herida por aplastamiento , con lesin de tejidos blandos resulta y sanada herida en la piel. Bursitis de hombro Tendones o msculos 0 Dolor de hombro no especifico posterior a herida aguda o ciruga ( no especificado de otra forma)
1

0 1 1 1 Historia de herida dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos persistentes. (esta deficiencia solo se da una vez en la vida del individuo). 1 2 2 2 3 Sntomas residuales y hallazgos objetivos consistentes en MMM,

Sntomas no significativos o signos de MMM.

0 Esguince o luxacin: inestabilidad no residual o prdida de la movilidad, pero dolor persistente en MMM Hallazgos objetivos anormales no significantes de herida del musculo o del tendn en MMM. 0 Hallazgos objetivos

Tendinitis

0 1 1 1 Historia de herida dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una en la vida de un individuo). 0 1 1 2 2 Historia de herida dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una en la vida de un individuo). 0 1 1 2 2 Historia de herida

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD (WPI %)

Clase 0 0 A

Clase 1 1% al 13% MS B C D E dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una en la vida de un individuo). 1 2 3 4 5 Prdida residual, funcional con movimiento normal. 1 1 2 2 Historia de herida dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una en la vida de un individuo). 1 2 3 4 5 Prdida residual, funcional con movimiento normal. 0 1 1 2 2 Historia de herida dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una en la vida de un individuo). 1 2 3 4 5 Prdida residual, funcional con movimiento normal. 1 2 3 4 5 0 A

Clase 2 14% al 25% MS B C D E A

Clase 3 26% al 49% MS B C D E A

Clase 4 50% al 100% MS B C D E

anormales no significativos en MMM.

Ligamento, huesos y articulaciones. 0

Sndrome Del Choque (Impingement)1

No hay hallazgos significativos anormales en MMM.

Lesin del manguito rotador, rotura parcial 1

No hay hallazgos significativos anormales en MMM.

Lesin del manguito rotador,

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) rotura completa.1

Clase 0 0 A

Clase 1 1% al 13% MS

Clase 2 14% al 25% MS A

Clase 3 26% al 49% MS B C D E A

Clase 4 50% al 100% MS B C D E

No hay hallazgos significativos anormales en MMM.

Acromioplastia (AC) lesin articular o enfermedad1

No hay hallazgos significativos anormales en MMM.

0 Inestabilidad unidireccional 1 del hombro No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento clnico

B C D E A B C D E Historia de herida dolorosa, sntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una en la vida de un individuo). 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 16 18 20 22 24 Historia de herida S/P reseccin distal de dolorosa, sntomas clavcula o tipo de residuales sin hallazgos separacin AC tipo IV, objetivos consistentes (disrupcin completa de la (esta deficiencia solo articulacin AC capsula puede darse una en la articular y ligamentos vida de un individuo). coracoclaviculares y avulsin del ligamento 1 2 3 4 5 coracoclavicular de la Prdida residual, clavcula) o mayor funcional con severidad. movimiento normal. 8 9 10 11 12 S/P reseccin dista de clavcula o tipo de separacin AC tipo III,(disrupcin completa de la articulacin AC articulacin capsula y ligamentos coracoclaviculares) 4 5 6 7 8 20 22 24 25 25 Oculto (relacin Cabeza humeral consistente de sntomas dislocada (historia con actividades y grado confirmada de trauma I de inestabilidad agudo, relacin consistente de sntomas 9 10 11 12 13 con actividades , grado III Subluxacin de la

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD (WPI %)

Clase 0 0 A

Clase 1 1% al 13% MS B C D E cabeza humeral (historia confirmada de trauma agudo, relacin consistente de sntomas con actividades , grado II de inestabilidad) 9 10 11 12 13 Historia de episodio traumtico y inestabilidad del hombro demostrada en dos o ms direcciones Paciente post ciruga con sntomas persistentes sin estabilidad pueden ser calificados con ROM si ROM es de grado normal por dolor no 1 especifico del hombro 0 0 1 1 1 Historia de episodio traumtico o exposicin ocupacional 2 3 4 5 Hallazgos objetivos consistentes y/o prdida funcional, con movilidad normal. 1 2 3 4 5 Hallazgos objetivos consistentes y/o prdida funcional, con movilidad normal. 1 2 3 4 5 1 A

Clase 2 14% al 25% MS B C D E o IV de inestabilidad) A

Clase 3 26% al 49% MS B C D E A

Clase 4 50% al 100% MS B C D E

Inestabilidad multidireccional del hombro (excluyendo pacientes con inestabilidad multidirecional de hombro 1 bilateral)

0 No hay hallazgos significativos anormales de tejidos blandos en MMM.

23 24 25 25 Cabeza humeral dislocada (historia confirmada de trauma agudo, relacin consistente de sntomas con actividades , grado III o IV de inestabilidad)

22

Inestabilidad multidireccional 0 del hombro bilateral con No hay hallazgos quejas de lesiones significativos anormales 1 subsiguientes de tejidos blandos en MMM. Lesiones laborales incluido 0 1 SLAP TEARS No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento clnico Tendn bicipital dislocacin o 0 1 subluxacin No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento clnico Fractura
1

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD (WPI %)

Clase 0 0 A

Clase 1 1% al 13% MS A

Clase 2 14% al 25% MS B C D E A

Clase 3 26% al 49% MS B C D E A

Clase 4 50% al 100% MS B C D E

Cuerpos sueltos o lesiones osteocondrales

Enfermedad degenerativa 1 articular postraumatica

B C D E Hallazgos objetivos consistentes y/o prdida funcional, con movilidad normal. 0 3 4 5 6 7 No hay hallazgos Prdida residual, residuales con o sin funcional con tratamiento clnico movimiento normal. 0 1 3 5 7 9 Postraumtico, hallazgos Enfermedad no residuales con o sin degenerativa articular tratamiento clnico postraumatica con herida documentada especfica, cambios artrticos asimtricos evidenciables por imgenes diagnsticas. No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento clnico

26 28 30 32 34 Si la posicin en la artrodesis es la no Artrodesis de hombro en posicin funcional (20 a optima se evala por la seccin 15.5 de 40 de flexin, 20 a 40 deficiencia por de abduccin, 20 a 50 movimiento de rotacin interna ) Artroplastia de hombro1 20 22 24 25 25 26 28 30 32 34 Implante con movilidad Reseccin con movilidad normal. normal 34 37 40 43 46 Complicada inestable o infectada 1 Si hay perdida de movimiento presente en esta articulacin la deficiencia puede ser alternativamente usando la seccin 15.7 rango de Deficiencia por movimiento. Cuando se califica el rango de movimiento no se califica la tabla DBD. Sndrome del Choque (Impingement): El sndrome del choque es una condicin comn que afecta el hombro considerado a menudo en adultos del envejecimiento. Esta condicin se relaciona de cerca con la tendinitis del punto de la bursitis y del rotor del hombro. Estas condiciones pueden ocurrir solamente o en la combinacin. The Case Shoulder and Elbow service Reuben Gobezie, M.D.

Artrodesis (fusin)

ROM: Indica los rangos de movilidad

El mdico evaluador deber elegir el diagnstico ms significativo Calificarlo en la tabla calificacin por DBD. En caso de confirmar ms de uno de los siguientes diagnsticos sintomticos: desgarro del msculo rotatorio del manguito, SLAP u otra lesin del labrum glenoideo patologa del tendn del bceps el grado puede modificarse de acuerdo con la Tabla de Ajuste de los Estudios Clnicos (Tabla 15-9). 15.3.2 Procedimiento para calificar Factores no claves o de ajuste. En caso de haberse utilizado un factor no clave o modificador de grado para la posicin inicial de la rejilla regional, como por ejemplo, resultados de rayos X en caso de inestabilidad carpiana, ese mismo resultado especfico puede no ser utilizado nuevamente para determinar el modificador de grado. Estas tablas permiten el clculo del ajuste neto de acuerdo con la seccin que describe la metodologa para calificacin que se describe mas adelante. En la determinacin del modificador de grado, se escoger de los componentes evaluados en la tabla de ajuste (resultados del tejido blando, estabilidad y alineacin) aquel modificador de tipo ms alto para el ajuste del Clculo de Ajuste Neto. Si alguno de los elementos considerados en los factores no claves es considerado por el evaluador como poco fiable o inconsistente, este debe ser ignorado en el proceso de ajuste de grado. Tabla 15.6 Sumario de factores no claves o de ajuste
Tabla especifica de ajuste Historia Funcional Examen Fsico Exmenes de Diagnstico Tabla 15.7 Tabla 15.8 Tabla 15.9 0 Sin Problema Sin Problema Sin Problema Modificador de grado 1 2 3 Problemas Problemas Problemas leves moderados Severos Problemas Problemas Problemas leves moderados Severos Problemas Problemas Problemas leves moderados Severos 4 Problemas Muy Severos Problemas Muy Severos Problemas Muy Severos

15.3.2.1 Tabla de Ajuste por Historia funcional de Miembros Superiores La Tabla 15-7 utiliza dos elementos, el primero actividad es decir la forma en que los sntomas funcionales interfieren en las actividades y, el segundo el cuestionario de resultados de evaluacin funcional QuickDASH (Anexo 15-1). El examinador debe evaluar la fiabilidad de los informes funcionales reconociendo la influencia potencial de los factores conductuales y psicosociales. Si el grado para los antecedentes funcionales difiere en 2 o ms grados a la sealada por los exmenes fsicos o por los estudios clnicos, los antecedentes funcionales se deben asumir como no fidedignos. Tabla 15.7. Ajuste por Historia funcional de miembros superiores.
Factor: Historia Funcional Modificador de grado

Actividad

0 1 Asintomtico: Problema Dolor: sntomas con resuelto o sntomas actividad vigorosa o inconsistentes fuerte. Con o sin medicacin para el control de los sntomas

Calificacin obtenida en el Quick DASH

0 20

3 Dolor: sntomas con actividad menos que normal o mnima. Con o sin medicacin para el control de los sntomas y Y y Capaz de realizar las Capaz de realizar las Requiere asistencia actividades de actividades de para realizar las autocuidado de manera autocuidado con actividades de independiente modificaciones pero sin autocuidado. asistencia. 21 - 40 41 - 60 61 - 80

2 Dolor: sntomas con actividad normal. Con o sin medicacin para el control de los sntomas

4 Dolor: sntomas en descanso. Con o sin medicacin para el control de los sntomas

y Incapaz de realizar las actividades de autocuidado.

81 - 100

15.3.2.2. Ajuste Examen fsico: miembros superiores. La Tabla 15.8. utiliza elementos de valoracin consistentes en los hallazgos las observacin y palpacin, tales como los signos de tensin, la inflamacin, las masas y la crepitacin, la estabilidad, la desviacin de los segmentos, la alineacin, la deformidad o, finalmente, el rango de movilidad (numeral 15.7) la atrofia o la asimetra. Si un resultado de examen fsico ha sido utilizado para determinar la posicin del tipo, tal resultado fsico no deber considerarse nuevamente, por ejemplo en un rango de movimiento de la extremidad superior. La estabilidad, la alineacin y la deformidad son factores determinados clnicamente, sobre la base de los estudios radiogrficos ambos. El dficit de rango del movimiento es determinados de acuerdo con el proceso y los criterios relacionados en la Seccin 15.7 y pueden ser utilizados nicamente cuando sea indicado por la tabla regional o, en casos poco comunes, cuando los DBIs no sean aplicables. La deficiencia de los miembros superiores puede evaluarse mediante una valoracin del rango de movimiento de las articulaciones, vale la pena resaltar que tanto el dolor como la motivacin pueden afectar las mediciones. Si es claro para el evaluador que un rango restringido de movimiento posee una base orgnica, se deben obtener 3 mediciones, y el rango de medicin mayor se emplear en la determinacin la deficiencia. Si se han documentado mltiples evaluaciones previas y existe inconsistencia en un tipo de clasificacin entre los resultados de 2 observadores, o en los resultados del mismo observador en ocasiones diferentes, los resultados se considerarn invlidos y no podrn ser utilizados en la clasificacin de la deficiencia. El rango de restricciones de movimiento en mltiples direcciones efectivamente incrementa la deficiencia. Los valores totales para dedos, mueca, codo u hombro, son comparados con los criterios de la Tabla 15-8 con el fin de definir el modificador de grado del rango de movimiento. La deficiencia del rango de movimiento no se combina con el DBI. En caso de emplearse un resultado de examen fsico para determinar la clase de deficiencia en el mtodo de DBD, este criterio no podr ser utilizado como modificador de grado. Tabla 15.8. Ajuste Examen fsico: miembros superiores.
Factor: Examen Fsico Hallazgos de observacin y palpacin (Signos de Tensin, inflamacin, masa y crepitacin) Modificador de grado 0 Sin hallazgos consistentes 1 Hallazgos mnimos a la palpacin consistentemente documentados, sin observar anormalidades. 2 Hallazgos moderados a la palpacin consistentemente documentados y soportados en la observacin de anormalidades. 3 Hallazgos severos a la palpacin consistentemente documentados y soportados en la observacin de anormalidades moderadas a grandes. Grado 3 (inestabilidad severa) Dolor con la apertura de ms de 5 mm de apertura articular. 4 Hallazgos muy severos a la palpacin consistentemente documentados y soportados en la observacin de anormalidades severas. Gran Inestabilidad. Inestabilidad severa.

Estabilidad

Estable

Manos , dedos y pulgar

Mueca

Grado 1 (inestabilidad leve) Dolor con estrs del ligamento, pero no con la apertura o el estrs articular. Sonido articular (Clicking or

Grado 2 (inestabilidad moderada) Dolor y apertura leve

Sonido articular (Clicking or

clunking) por historia pero no reproducible. Desviacin excesiva articular medio lateral activa o pasiva de la mueca. Hombro 10 pasiva 20 activa

clunking) por historia y reproducible en el examen fsico. 10 a 20 pasiva 20 a 30 activa

> 20 pasiva > 30 activa

Grado 1 (inestabilidad leve, subluxable)

Grado 2 (inestabilidad moderada; fcilmente subluxable) Moderado

Alineamiento o deformidad

Rango de movilidad (referirse al numeral 15.7)

Normal en un solo miembro con simetra con otro lado. Ninguno

Leve

Grado 3 (inestabilidad severa dislocacin con anestesia o sedacin) Severo

Muy severo

Leve disminucin Leve disminucin del lado opuesto del normal o sin o normal. lesin en el lado opuesto. Para deficiencia Para deficiencia de los dedos de los dedos solamente, esto solamente, esto refleja una refleja una deficiencia total deficiencia total de dedo de < de dedo de 20% 20%. a 39%. Para Mueca, codo y hombro esto refleja una deficiencia total de articulacin de < 12% de deficiencia de extremidades superiores. 1.0 a 1,9 cm Para Mueca, codo y hombro se refleja en una deficiencia articular de 12% a 23% de deficiencia de MMSS

Leve disminucin del normal o sin lesin en el lado opuesto. Para deficiencia de los dedos solamente, esto refleja una deficiencia total de dedo de 40% a 70%. Para Mueca, codo y hombro se refleja en una deficiencia articular de 24% a 43% de deficiencia de MMSS

Leve disminucin del normal o sin lesin en el lado opuesto. Para deficiencia de los dedos solamente, el reflejo a deficiencia total de dedo >70% de deficiencia de dedo. Para Mueca, codo y hombro se refleja en una deficiencia articular de >42% de deficiencia de MMSS

Atrofia <1cm 2.0 a 2,9 cm 3.0 a 3,9 cm > 4,0 cm (Asimetra comparado con el lado opuesto normal) El test de Spurling positivo consiste en la reproduccin del dolor en la extremidad superior al extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta. MMSS: Miembros Superiores MMII: Miembros Inferiores.

15.3.2.3 Ajuste por Estudios clnicos de miembros superiores. La Tabla 15-9 utiliza como elementos de valoracin los estudios de imagenologa, determinacin de estabilidad, elasticidad articular y Test de conduccin nerviosa (EMG). Las imgenes diagnsticas pueden servir al mdico para soportar la hiptesis diagnstica, no establece por s misma el diagnstico. El valor de los estudios clnicos y de diagnstico esta dado por la coherencia entre los sntomas y signos clnicos ocasionados por una patologa.

La evaluacin de la estabilidad de la mueca se realiza con base en los resultados radiogrficos, como primera condicin se requiere que cuenten la calidad esperada con el fin de permitir la medicin de los ngulos correspondientes. Los ngulos escafolunares o radiolunares son medidos mediante una radiografa lateral tomada con el puo fuertemente apretado (perspectiva de la parte afectada) y con la mueca en flexin / extensin neutral y desviacin lateral. Las lneas son plasmadas sobre el paralelo de la pelcula a lo largo del eje del radio, a travs del largo del eje del escafoides (superficie palmar), y una lnea que represente el largo del eje semilunar (una lnea perpendicular a la lnea que conecta los 2 polos distales, Figura 15-3). Se miden los ngulos entre estas lneas. La relacin radioulnar normal deber ser de menos de 10 de cualquiera de las angulaciones semilunares ventrales o dorsales. El ngulo escafoulnar abarca de 30 hasta 60 (promedio de 47). El salto del ligamento semilunopiramidal es medido mediante la perspectiva neutral posteroanterior (PA) y representa una traslacin proximal o cubital del piramidal del carpo. La brecha escafoulnar se perfila mejor bajo una perspectiva PA neutral con el aspecto cubital de la mano elevado 10 a 15 o bajo una perspectiva anteroposterior (AP) neutral. La traslacin cubital puede ocurrir como factor secundario de una lesin o artritis. Se mide bajo la perspectiva PA neutral con el puo fuertemente apretado. Normalmente, ms del 50% del cubital recubre el borde cubital del radio distal. A medida que la traslacin cubital se vuelve ms severa, menos segmento cubital recubre el radio en forma progresiva. En las lesiones del hombro es frecuente encontrar que se presentan simultneamente desgarros del manguito rotatorio, SLAP u otras lesiones del labrum as como la patologa del tendn del bceps, en estos casos se debe elegir el diagnstico ms significativo para calificar con base en el mtodo DBD (Deficiencia con Base en el Diagnstico). Tabla 15.9. Ajuste por Estudios clnicos de miembros superiores.
Factor: Examen de diagnstico. 0 Estudios de Estudios clnicos imagenologa. no disponibles o hallazgos no relevantes. Modificador de grado 1 Estudios clnicos confirman el diagnstico de patologa leve. 2 Estudios clnicos confirman el diagnstico de patologa moderada. Los estudios clnicos confirman uno de los siguientes diagnsticos: lesin del manguito rotador, patologa de tendn bicipital. 3 Estudios clnicos confirman el diagnstico de patologa severa. 4 Estudios clnicos confirman el diagnstico de patologa muy severa. Los estudios clnicos confirman ms de uno de los siguientes diagnsticos: lesin del manguito rotador, SLAP, u otra lesin labral patologa de tendn bicipital. El diagnstico ms significativo ser el que se tome en cuenta.

Hombro Rx Artritis Estabilidad Elasticidad articular (con base en test

< 10 de inestabilidad

de 10 a 20 de inestabilidad

de 20 a 30 de inestabilidad

>30 de inestabilidad

de estrs) Mueca Test de conduccin nerviosa

Normal

Retraso o demora de la conduccin sensorial y/o motora.

Bloqueo de conduccin motora

Prdida axonal parcial.

Prdida axonal total / denervacin.

15.3.3 Metodologa en el Clculo de la Deficiencia Pasos: 1. Determinar el diagnstico y, con base en el, determinar la tabla regional a utilizar: tabla 15.2 para dedos , tabla 15.3 para mueca, Tabla15.4 para Codo, Tabla15.5 para hombros, estas tablas constituyen el factor clave 2. En la tabla escogida en el punto 1 (calificacin mediante la metodologa de DBD), seleccione la clase apropiada para dicho diagnstico con base en los criterios que se especifican en las columnas para las clases 0 a 4, el valor predeterminado es el correspondiente a C ver tabla 15.10 3. Mediante las tablas de ajuste para Historia Funcional de miembros superiores Tabla 15.7, Ajuste Examen Fsico Tabla 15.8 y, Estudios Clnicos Tabla 15.9, identifique el grado apropiado: 4. Al aplicar la Frmula de Ajuste Neta tal como se muestra en el cuadro de texto Explicacin Matemtica, calcule el valor de ajuste neto sustrayendo el valor numrico del tipo (CDX) del valor numrico del modificador de grado para cada componente (antecedentes funcionales, exmenes fsicos y pruebas clnicas) y agregue dichos valores. Dicho valor de ajuste neto determinar cuntos lugares hacia Derecha o izquierda del valor predeterminado C de la clasificacin debe desplazar y, por ende el valor numrico correspondiente para la deficiencia final. No se permite un cambio de la clase sin importar la magnitud del ajuste neto. Tabla 15.10 Metodologa para determinar en la clase de deficiencia el grado predeterminado. Criterio diagnstico Clas Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (factor Clave) e0 EFICIENCIA DE 14% al 25% EXTREMIDAD 0 1% al 13% ES 26% al 49% 50% al 100% ES SUPERIOR (ES) 3 4 5 6 7 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 50 52 54 56 58 GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 predeterminad predeterminad predeterminad predeterminad a a a a

Calificacin ejemplo

de

Para ilustrar el procedimiento, observe la tabla 15.10, en ellas partimos de suponer que si el factor clave identifica la clase 3, y los factores no claves identifican el modificador de clase 1 y el modificador de grado clase 4, y para el tercer factor no clave se determin que no era confiable, esto produciran las siguientes diferencias de -2 luego de las siguiente resta (1 3) y de +1 luego de la resta (4 3), respectivamente. Es decir tenemos (- 2 + 1) que resultan en un ajuste neto de -1, que significa que de la clase 3 el criterio predeterminado C que tiene un valor de 30% debe modificarse desplazando la el grado una casilla a la izquierda es decir B con un valor de 28% de deficiencia de miembro

superior. En este ejemplo, si ambos factores no claves identificaron el modificador de clase 1, las diferencias haran un total de -4 [Ajuste Neto = (1 3) + (1 3) = -4]. Puesto que este procedimiento no permite hacer un salto desde 1 tipo a otro ms bajo (o ms alto), la clasificacin se desplazara al grado ms bajo dentro de un tipo. En este ejemplo, si todos los factores no claves identificaron el tipo 3, la deficiencia permanecera en la posicin media predeterminada. Se modifica el proceso para los deficiencias de la clase 4, si suponemos que el factor clave identific la clase 4 y los factores no clave a su vez tambin identificaron la clase 4, las diferencias sumaran cero y la posicin de un grado por encima del valor predeterminado C del tipo 4 no sera posible. Para corregir esta deficiencia, si el factor clave identifica el tipo 4, automticamente agregue +1 al valor de cada factor no clave. Por ejemplo, si el factor clave identifica la clase 4 y el primer factor no clave fuera de clase 3, el segundo fuera de clase 4, las diferencias seran -1 y 0. Agregando +1 a cada uno de los grados de factor no claves arroja diferencias de 0 y +1, lo cual suma +1. El valor predeterminado C es entonces sera ajustado a 1 grado hacia la derecha es decir D. Consecuentemente, el tipo y grado final es 4D con un valor de 56% de deficiencia de miembros superiores. 15.3.3.1 Metodologa de clculo de la deficiencia final: La clase de incapacidad se calcula en primera instancia con base en las tablas que evala la Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD) factores clave 15.2, 15.3, 15.4 y 15.5 el grado dentro de la clase se determina con base en las tablas de ajuste (factores no claves) 15.7, 15.8, 15.9 y la formula de ajuste total o neto. El valor asignado para cada modificador de grado (de 0 a 4) es comparado con el nmero de la clase de incapacidad de 0 a 4 usando la formula de ajuste neto: Explicacin matemtica de la formula: CDx Clase del diagnostico GMHF (Grado Modificador para Historia Funcional) GMEF (Grado Modificador de Examen Fsico) GMEC (Grado Modificador de Estudios Clnicos) Ajuste total = (GMHF CDx) + (GMEF CDx) + (GMEC CDx) Grado asignado segn el resultado de la formula.
Grado A B C Grado de ajuste desde C -2 -1 0 D 1 E 2

El valor de ajuste neto se calcula sustrayendo del valor numrico de la clase del valor numrico del modificador de grado por cada uno de los ajustes (historia funcional, examen fsico y estudios clnicos), y sumando el resultado de cada uno de los ajustes. El valor de ajuste neto determinara cuantos lugares hacia izquierda o derecha del valor predeterminado c de la clase elegida debe moverse. El valor numrico correspondiente puede ser identificado en la fila del grado de deficiencia de la clase que se eligi inicialmente. 15.3.3.2 Combinacin y Conversin de Deficiencias En caso de que existan mltiples diagnsticos que involucren los Miembros Superiores, el calificador deber determinar si cada uno de estos ser considerado o si las deficiencias ocasionan duplicacin. Si existen mltiples diagnsticos dentro de una regin especfica se califica entonces el diagnstico con mayor deficiencia ya que es probable que ste incorpore las prdidas funcionales de los diagnsticos de menor deficiencia. En casos poco comunes, el examinador puede combinar mltiples deficiencias dentro de

una regin sencilla si el diagnstico con mayor deficiencia no refleja adecuadamente las prdidas. Cuando exista inseguridad sobre cul mtodo escoger o de si los diagnsticos son duplicativos, el evaluador calcular la deficiencia utilizando diferentes alternativas y elegir el mtodo, o combinacin de mtodos, que asigne la clasificacin de deficiencia ms exacta y la describir en el formato de calificacin. Al asignar los modificadores de grado en la tabla de ajuste, el examinador debe identificar la asignacin de grado para cada componente; por ejemplo un paciente puede tener 2 condiciones clasificables, cada una con diferentes determinaciones de grado. Si existen mltiples deficiencias de las extremidades superiores, estas se combinan con excepcin de las deficiencias del movimiento digital (diferentes al pulgar) y la deficiencia digital mltiple. Todos los porcentajes de combinacin deben ser expresados mediante un denominador comn o un mismo valor relativo unitario (es decir global o de miembros superiores o dedo). Las mltiples deficiencias son sucesivamente combinados mediante, en primer lugar, la combinacin del nmero mayor con el siguiente nmero mayor restante, y luego nuevamente combinndolo con el siguiente nmero mayor restante, y luego se repite el proceso hasta que se combinen todos los valores de deficiencia correspondientes. Las Tablas del presente captulo muestran los porcentajes de deficiencia a un nivel de las extremidades superiores. El factor de conversin para las extremidades superiores del deficiencia total del paciente es del 60%, de la mano a la extremidad superior es del 90%, del pulgar a la mano del 40%, del ndice y dedo medio a la mano del 20%, y del anular y meique a la mano del 10%. Estos valores se exponen en la Tabla 15-11, y para la deficiencia digital en la Tabla 15-12. Tabla 15.11 Calculo de conversiones para los miembros superiores, calculo desde extremidad superior.
% de Deficiencia Global Extremida d Superior 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ndice anular y Man Pulga y meiqu o r medi e o 0 0 0 0 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21 22 3 6 8 11 14 17 19 22 25 28 31 33 36 39 42 44 47 50 53 56 6 11 17 22 28 33 39 44 50 56 60 65 70 80 85 90 95 100 11 22 33 44 56 67 78 89 100 % de Deficiencia Globa l Extremida d Superior Man o Pulga r ndice anular y y meiqu medi e o

0 Leve 1 1 2 2 3 4 4 5 5 6 7 7 8 Moderado 8 9 10 10 11 11 12

Muy severa 30 31 31 32 32 33 34 34 35 35 35 36 37 34 38 38 39 40 40 41 41 41

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 68 69

56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77

% de Deficiencia Global 13 13 14 14 15 Sever o 16 16 17 17 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 25 25 26 26 27 28 28 29 29 Extremida d Superior 21 22 23 24 25 Man o 23 24 26 27 28 ndice anular y Pulga y meiqu r medi e o 58 61 64 67 69

% de Deficiencia Globa l 42 43 43 44 44 45 46 46 46 47 47 48 49 49 50 50 51 52 52 52 53 53 54 55 55 56 56 57 58 58 59 59 60 Extremida d Superior 70 71 72 73 74 75 76 77 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 Man o 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 Pulga r ndice anular y y meiqu medi e o

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

29 30 31 32 33 34 36 37 38 39 40 41 42 43 44 46 47 48 49 50 51 52 53 54

72 75 78 81 83 86 89 92 94 97 100

Tabla 15.12 Calculo de conversiones para los miembros superiores, calculo desde deficiencia de dedos.
Valor de Deficiencia de Dedo Multiplicador de conversin de dedo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Mano 40% 0 1 1 2 2 2 3 3 4 4 4 5 5 6 Pulgar ES Global 36% 22% 0 0 1 0 1 1 1 1 2 1 2 1 3 2 3 2 3 2 4 2 4 2 4 3 5 3 5 3 ndice y medio Mano ES Global 20% 18% 11% 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 3 2 1 3 3 2 anular y meique Mano ES Global 10% 9% 5% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Valor de Deficiencia de Dedo Multiplicador de conversin de dedo 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

Mano 40% 6 6 7 7 8 8 8 9 9 10 10 10 11 11 12 12 12 8 13 14 14 14 15 15 16 16 16 17 17 18 18 18 19 19 20 20 20 21 21 22 22 22 23 23 24 24 24 25 25 26 26 26 27 27 28 28

Pulgar ES Global 36% 22% 5 3 6 3 6 4 6 4 7 4 7 4 8 5 8 5 8 5 9 5 9 5 9 6 10 6 10 6 10 6 11 6 11 7 8 5 12 7 12 7 13 8 13 8 13 8 14 8 14 8 14 9 15 9 15 9 15 9 16 10 16 10 17 10 17 10 17 10 18 11 18 11 18 11 19 11 19 11 19 12 20 12 20 12 21 12 21 13 21 13 22 13 22 13 22 13 23 14 23 14 23 14 24 14 24 14 24 15 25 15 25 15

ndice y medio Mano ES Global 20% 18% 11% 3 3 2 3 3 2 3 3 2 4 3 2 4 3 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 5 4 2 5 4 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 6 3 4 4 2 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 7 4 8 7 4 8 7 4 8 7 4 8 7 4 8 8 5 9 8 5 9 8 5 9 8 5 9 8 5 9 8 5 10 9 5 10 9 5 10 9 5 10 9 6 10 9 6 11 10 6 11 10 6 11 10 6 11 10 6 11 10 6 12 10 6 12 11 6 12 11 6 12 11 7 12 11 7 13 11 7 13 12 7 13 12 7 13 12 7 13 12 7 14 12 7 14 12 7 14 13 8

anular y meique Mano ES Global 10% 9% 5% 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 2 2 1 3 3 2 3 3 2 4 3 2 4 3 2 4 3 2 4 3 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 5 4 2 5 4 2 5 4 3 5 4 3 5 4 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 6 3 6 6 3 6 6 3 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 6 4

Valor de Deficiencia de Dedo Pulgar ndice y medio anular y meique Multiplicador de conversin de Mano ES Global Mano ES Global Mano ES Global dedo 40% 36% 22% 20% 18% 11% 10% 9% 5% 71 28 26 15 14 13 8 7 6 4 72 29 26 16 14 13 8 7 6 4 73 29 26 16 15 13 8 7 7 4 74 30 27 16 15 13 8 7 7 4 75 30 27 16 15 14 8 8 7 4 76 30 27 16 15 14 8 8 7 4 77 31 28 17 15 14 8 8 7 4 78 31 28 17 16 14 8 8 7 4 79 32 28 17 16 14 8 8 7 4 80 32 29 17 16 14 8 8 7 4 81 32 29 17 16 15 9 8 7 4 82 33 30 18 16 15 9 8 7 4 83 33 30 18 17 15 9 8 7 4 84 34 30 18 17 15 9 8 8 5 85 34 31 18 17 15 9 9 8 5 86 34 31 19 17 15 9 9 8 5 87 35 31 19 17 16 9 9 8 5 88 35 32 19 18 16 10 9 8 5 89 36 32 19 18 16 10 9 8 5 90 36 32 19 18 16 10 9 8 5 91 36 33 20 18 16 10 9 8 5 92 37 33 20 18 17 10 9 8 5 93 37 33 20 19 17 10 9 8 5 94 38 34 20 19 17 10 9 8 5 95 38 34 21 19 17 10 10 9 5 96 38 35 21 19 17 10 10 9 5 97 39 35 21 19 17 10 10 9 5 98 39 35 21 20 18 11 10 9 5 99 40 36 21 20 18 11 10 9 5 100 40 36 22 20 18 11 10 9 5 Nota: para convertir deficiencia de dedo a otras unidades, identifique el valor de deficiencia de dedo en la columna de la izquierda, identifique el dedo en los encabezados de las columnas y los valores de deficiencia que ya fueron convertidos se muestran con base en la unidad (mano, ES, global) siga las instrucciones de combinacin. Nota 2: el factor de conversin para las extremidades superiores a global es de 60% de mano a ES es 90% y de pulgar a mano es 40%, de ndice y medio a mano es 20%, y de anula y meique a mano es 10%
Figura 15-9 Estimados de deficiencia para amputacin de Miembro Superior en varios niveles

15.3.5 Deficiencia Por Amputacin La deficiencia por amputacin se realiza con base en el nivel de la amputacin con un ajuste por problemas proximales y un ajuste por antecedentes funcionales, exmenes fsicos y estudios clnicos. Las deficiencias que pueden ser calificadas y combinadas con la deficiencia por amputacin incluyen las prdidas del movimiento en las articulaciones, las prdidas neurolgicas en la parte conservada del miembro y las atinentes al diagnstico que la ocasion. El miembro superior es considerado como una unidad del paciente total y se divide en pulgar, dedos, mano, mueca, codo y hombro. Desde el distal hasta el proximal, cada unidad anatmica

recibe un valor relativo para la siguiente unidad mayor y, eventualmente, para el paciente total. Es as como mediante la comprensin de la deficiencia porcentual de cada unidad anatmica, las deficiencias pueden ser convertidas secuencialmente en mano, miembro superior y paciente total global mediante la Tabla 15-11 y la Tabla 15-12. Estas deficiencias se ilustran en las Tablas 15-27 y 15-28, y en las Figuras 15-9 a la 15-12. En caso de que un miembro tenga tanto una amputacin como una lesin nerviosa, no califique la lesin nerviosa por prdida de sensibilidad de la parte amputada. 15.3.5.1 Amputacin del Pulgar, Dedo Principios Los dedos representan 5 unidades coordinadas las cuales contribuyen desigualmente a la funcin de la mano. Con el fin de evitar confusiones, a los dedos se les asigna un nombre en vez de un nmero, as: pulgar, ndice, medio, anular y meique. A cada dedo se le asigna un valor relativo para la mano entera, as (ver figura 15-10): Pulgar: 40%. Dedos ndice y medio: 20% cada uno. Dedos anular y meique: 10% cada uno. Estos valores se encuentran relacionados en la Tabla 15-27. A la amputacin a travs de cada nivel articular de un dedo se le asigna un valor relativo de prdida para el dedo completo as:

Figura 15-10 Valores de deficiencia de amputacin de dedos y mano

Pulgar (Figura 15-10 y Tabla 15-28): Articulacin interfalngica (IP): 50% del pulgar. Articulacin metacarpofalngica (MCP): 100% del pulgar. Dedo (Figura 15-10 y Tabla 15-28): Articulacin interfalngica distal (DIP): 45% del dedo. Articulacin interfalngica proximal (PIP): 80% del dedo. Articulacin metacarpofalngica: 100% del dedo. Para las amputaciones de 1 o ms dedos, las Figuras 15-11 y 15-12 fcilmente permiten una clasificacin de deficiencia basada en la longitud digital conservada.

Figuras 15-11 y 15-12 Porcentaje de deficiencia por amputacin de pulgar y dedos

La amputacin del pulgar y de todos los dedos en las articulaciones MCP se tomar como la deficiencia del 100% de la mano o del 90% de la deficiencia del miembro superior (ver Figura 15-9 y Tabla 15-28). Este 90% de la deficiencia del miembro superior es equivalente a un 54% de la deficiencia global o total del paciente (ver Figura 15-9 y la Tabla 15-28). La deficiencia se determina individualmente para cada amputacin del pulgar, dedos, mano y las deficiencias de los dedos son convertidos a deficiencia de la mano mediante la Tabla 15-12. Las deficiencias de la mano son sumadas; sin embargo, la deficiencia de la mano no puede exceder el 100%. La deficiencia de la mano puede entonces ser convertido a una deficiencia del miembro superior y a una deficiencia global total del paciente mediante la Tabla 15-11. 15.3.5.2 Amputacin de los Metacarpianos de la Mano (Proximales a la Articulacin Metacarpofalngica) o a Travs de la Mueca Se considera que las amputaciones del pulgar a niveles proximales a la articulacin MCF (a travs del hueso metacarpiano) acarrean una severidad mayor de deficiencia que la amputacin a nivel de la articulacin MCP. Estas amputaciones remueven parte de la palma y por esta causa disminuye la funcin. Para las amputaciones a travs del pulgar metacarpiano, las deficiencias son: La amputacin a travs de la articulacin MCP del pulgar es un 40% de deficiencia de la mano un 36% de deficiencia del miembro superior. La amputacin a la mitad del pulgar metacarpiano es un 41% de deficiencia de la mano un 37% de la deficiencia del miembro superior. La amputacin en la articulacin CMC representa un 42% de la deficiencia de la mano un 38% de la deficiencia del miembro superior. Para las amputaciones a travs de 1 a 4 metacarpianos, las deficiencias son: La amputacin de la mitad del metacarpiano del ndice o del dedo medio es un 21% de la deficiencia de la mano un 19% de la deficiencia del miembro superior. La amputacin de la mitad del metacarpiano del anular o dedo meique es un 12% de deficiencia de la mano un 11% de deficiencia del miembro superior. La amputacin en la articulacin CMC del dedo del ndice o del dedo medio es un 22% de la deficiencia de la mano un 20% de deficiencia del miembro superior. La amputacin en la articulacin CMC del dedo del anular o dedo meique es un 13% de deficiencia de la mano un 12% de deficiencia del miembro superior. Cuando todos los 5 radios cuenten con amputaciones trans-metacarpianas, las deficiencias son:

La amputacin de todos los 5 dedos a la mitad de los metacarpianos es un 91% de deficiencia del miembro superior. La amputacin de todos los 5 dedos en la articulacin CMC es un 92% de la deficiencia del miembro superior. La amputacin en la mueca (sea a travs de la articulacin de la fila carpiana al radio proximal o a travs de las articulaciones de la fila carpiana proximal - fila carpiana distal) es un 93% de la deficiencia del miembro superior. Si la deficiencia total de la mano excede el 100% debido a que las amputaciones involucran a todos los 5 dedos o radios, se emplean los porcentajes del miembro superior sealados anteriormente. 15.3.5.3 Amputacin del Antebrazo al Hombro Esta seccin aplica a amputaciones desde la articulacin radiocarpiana hasta la articulacin glenohumeral. Las clasificaciones de la deficiencia por amputacin se incrementan con muones progresivamente ms cortos, tal cual se ilustra en la Figura 159 y en la Tabla 15-28. Las amputaciones efectuadas a travs del cbito y radio entre la tuberosidad bicipital del radio y la mueca, son del 94% de deficiencia del miembro superior (56% de la deficiencia total del paciente). Si estos individuos usan una prtesis, por lo general utilizan la prtesis hacia la parte inferior del codo. Las amputaciones efectuadas entre un nivel solamente distal al tubrculo deltoide y a la tuberosidad bicipital (insercin del bceps braquial en el radio) constituye un 95% del deficiencia del miembro superior un 57% de deficiencia total del paciente. Estos individuos o no utilizan una prtesis funcional o cuentan con una prtesis ajustada a la parte superior del codo. Las amputaciones a travs del hmero en, proximales al nivel del tubrculo deltoide (aproximadamente al pliegue axilar) corresponden al 100% de prdida del miembro al 60% del deficiencia total del paciente. Esos individuos rara vez utilizan una prtesis. La deficiencia para la amputacin interescapulotorcica (70% paciente total) excede el valor del 60% del miembro superior entero debido a que la escisin de la escpula y parte de la clavcula ha suprimido parte del tronco. Tabla 15.27 Calificacin de deficiencias por amputacin del Miembro Superior.
Nivel Pulgar a: Articulacin Interfalangica Articulacin metacarpo falngica (MCF) A mitad del metacarpiano a nivel de la articulacin carpometacarpiana (CMC) Dedos ndice, medio Articulacin interfalngica distal (IFD) Articulacin Interfalangica Proximal (IFP) Articulacin metacarpo falngica (MCF) A mitad del metacarpiano a nivel de la articulacin carpometacarpiana (CMC) Dedos anular y pequeo a nivel: Articulacin interfalngica distal (IFD) Articulacin Interfalangica Proximal (IFP) Articulacin metacarpo falngica (MCF) A mitad del metacarpiano Dedo % Deficiencia Mano Extremidad Superior 20 40 41 42 9 16 20 21 22 5 8 10 12 18 36 37 38 8 14 18 19 20 5 7 9 11 Global

50 100

11 22 22 23 5 9 11 11 12 3 4 5 7

45 80 100

45 80 100

Nivel Pulgar a: a nivel de la articulacin carpometacarpiana (CMC) Mano Mano: Todos los dedos a nivel de la articulacin metacarpo falngica (excepto el pulgar) Mano: Todos los dedos a nivel de la articulacin metacarpo falngica Mano: Perdida de todos los dedos a nivel de la insercin distal del bceps hasta nivel transmetacarpofalngico. Brazo Brazo: Distal a la insercin del deltoide a la insercin bicipital. Brazo: Insercin deltoidea y proximal Hombro Desarticulacin del hombro Desarticulacin escapulotoracica

Dedo

% Deficiencia Mano Extremidad Superior 13 60 100 12 54 90 94-90

Global

7 32 54 56-54

95 100 10

57 60 60 70

Tabla 15.28 Tabla de Calificacin de deficiencias por amputacin.

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Clase 0 0 A Clase 1 1% al 13% MS B C D E A 18 Clase 2 14% al 25% MS B 18 C 18 D 20 E 22 A Clase 3 26% al 49% MS B C D E A Clase 4 50% al 100% MS B C D E

Pulgar a:

Articulacin Interfalangica

36 36 36 38 40 Articulacin metacarpo falngica (MCF) 37 37 37 39 41 A mitad del metacarpiano 38 38 38 40 42 a nivel de la articulacin carpometacarpiana (CMC)

10 Articulacin Interfalangica Proximal (IFP) Articulacin metacarpo falngica (MCF) A mitad del metacarpiano a nivel de la articulacin carpometacarpiana (CMC)

Dedos ndice, medio a nivel:

Articulacin interfalngica distal (IFD)

Dedos anular y pequeo a nivel:

5 5 6 7 Articulacin interfalngica Distal (IFD) 7 7 7 8 9 Articulacin Interfalangica Proximal (IFP) 9 9 9 10 11 Articulacin Metacarpo Falngica (MCF) 11 11 11 12 13 Mitad del metacarpiano 12 12 12 13 13 Metacarpo a nivel de la Carpo Metacarpiana.

CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD (WPI %)

Clase 0 0 A

Clase 1 1% al 13% MS B C D E A

Clase 2 14% al 25% MS B C D E A

Clase 3 26% al 49% MS B C D E A

Clase 4 50% al 100% MS B C D E

Mano

Brazo

Hombro

54 54 54 58 58 Todos los dedos a nivel de la articulacin metacarpo falngica (excepto el pulgar) 90 90 90 92 94 Todos los dedos a nivel de la articulacin metacarpo falngica 92 92 92 94 96 Perdida de todos los dedos a nivel de la insercin distal del bceps hasta nivel transmetacarpofalngico. 92 92 92 94 96 Distal a la insercin del deltoide a la insercin bicipital. 100 100 100 100 100 Insercin deltoidea y proximal 100 100 100 100 100 Desarticulacin del hombro

15.3.5.4 Condiciones Relacionadas con la Amputacin La evaluacin del mun residual debe incluir una valoracin del estado del cubrimiento del tejido blando, del nervio perifrico y de los sistemas vasculares, y del hueso mismo. De manera tal que el valor asignado por deficiencia por amputacin incluye el dolor y malestar, los contornos anormales de tejido blando del mun y los cambios vasculares como la intolerancia al fro. Por lo anterior no se deber asignar un valor adicional de deficiencia por el dolor.

Las lesiones en la yema o falange distal de un dedo pueden ocasionar una prdida de pulpa (relleno de tejido blando sobre el hueso de la falange distal) o la presencia de cicatrices sensibles que limitan la funcin. En los casos anteriores la prdida de pulpa se califica de acuerdo con la Figura 15-11 o 15-12. Si la prdida de pulpa o una cicatriz sensible causan que el individuo descarte (no utilice) el dedo en tareas funcionales, se presenta un deficiencia adicional, que corresponde a un valor del 10% de adicional que se combina con la deficiencia de la amputacin digital. 15.3.5.4.1 Neuromas Digitales y Lesiones del Nervio Digital Las amputaciones que comprometen los dedos pueden conllevar a una prdida sensorial residual como consecuencia de la lesin nerviosa relacionada y pueden presentar un neuroma en la parte conservada del dedo. La calificacin de la deficiencia digital debida a la prdida de sensibilidad es combinada con la calificacin de la deficiencia por amputacin, en todo caso la deficiencia por dedo no puede exceder el 100% del valor atribuido al mismo. Con respecto a un neuroma nervioso digital, no debe existir sensibilidad distal al neuroma. La deficiencia por amputacin segn el nivel se puede determinar mediante las Figuras 15-11 y 15-12. Si se determina que existe un neuroma digital o dolor fantasma, se asigna un 10% de deficiencia de dedo que puede combinarse con la deficiencia digital ya asignado por la amputacin. Si se identifica en un dedo con amputacin un neuroma y una cicatriz sensible no puede recibir calificacin por las dos entidades, por cuanto ambas toman en cuenta la misma disminucin funcional. El 10% de la deficiencia por dedo para un neuroma sintomtico puede combinarse con las deficiencias por amputacin y prdida sensorial. Este mtodo de clculo de la deficiencia puede repetirse para cada dedo (pulgar y dedos). Incluso si ambos nervios digitales presentan neuromas, la deficiencia adicional mximo permisible para neuromas y cicatrices para cada dedo es del 10% digital. La deficiencia final no puede exceder el 100% de deficiencia asignada a cada dedo. 15.3.5.4.2 Amputaciones en la Parte Superior de la Articulacin Metacarpofalngica con Deficiencias Adicionales Para las amputaciones a travs de proximales a los metacarpianos, los muones escasamente almohadillados y sintomticos y las cicatrices de mun dolorosas que limitan el uso de una prtesis, generalmente no se les asigna calificacin de deficiencia adicional ya que las deficiencias ya exceden el 90% del miembro superior. De manera similar, al dolor fantasma o la prdida vascular, neurolgica y del rango de movimiento en la parte conservada de un miembro superior con una amputacin a travs de proximal a los metacarpianos, por lo general no se les asigna calificacin de la deficiencia adicionales. 15.3.5.4.3 Amputaciones con Prdida del Rango de Movimiento La deficiencia ocasionada por una prdida o la restriccin del movimiento de las articulaciones proximales se evala de acuerdo a la Seccin 15.3.6, Deficiencia por prdida de los rangos de movimiento. Para cada unidad funcional la calificacin de la deficiencia no puede exceder el 100% de la unidad. As las cosas, la deficiencia final para el dedo no puede exceder el 100% del dedo, igualmente las deficiencias de la mano determinados por la amputacin, la prdida del movimiento y la prdida neurolgica, no pueden exceder el 100% de la mano. Esto aplica para todo el miembro superior. 15.3.6 Deficiencia por prdida de los rangos de movimiento.

Para la determinacin de los rangos de movimiento del miembro superior se utiliza la goniometra de superficies la cual puede llevarse a cabo de manera fiable y efectiva sobre las articulaciones de las extremidades de tal manera que el rango de movimiento se pueda definir objetivamente. La Deficiencias con Base en el Diagnstico (DBD), es el mtodo predilecto para el clculo del deficiencia. El rango de movimiento se usa principalmente como un factor de la tabla (15.8) Tabla de ajustes por Examen Fsico de Miembros Superiores. Algunas de las tablas DBD hacen referencia a la seccin del rango de movimiento cuando este sea el mecanismo ms apropiado para calificar la deficiencia. Esta seccin debe ser utilizada como una calificacin independiente en el momento en que otras tablas ofrezcan una referencia hacia esta seccin, o cuando ninguna otra seccin de calificacin con base en el diagnstico (CBD) de este captulo sea aplicable para la clasificacin del deficiencia de una condicin. La deficiencia final puede ser ajustada para los antecedentes funcionales en ciertas circunstancias. En el formato de registro de las deficiencias por prdida de los rangos de movimiento anexo 15.1, se emplea para registrar los arcos de movimiento y, documentar las deficiencias. Las deficiencias por disminucin o prdida de los arcos de movimiento, incluye entre algunas de sus causas las quemaduras, las cicatrices severas, las lesiones de los tendones flexores, complejos o extensores o tendn mltiple, lesiones severas por trauma, sndrome compartimental residual. El rango de movimiento puede emplearse tambin para la clasificacin en las 2 situaciones siguientes: 1. En amputacin. 2. En casos muy raros las lesiones severas pueden ocasionar prdidas del rango de movimiento pasivas calificando as para una deficiencia de tipo 3 o 4. Si el porcentaje de deficiencia del rango de movimiento activo es mayor que el porcentaje de deficiencia derivado del tipo basado en el diagnstico, entonces la deficiencia se califica segn el rango de movimiento de manera independiente. Este rango de movimiento para la deficiencia solo puede ser utilizado si el rango de movimiento activo se encuentra dentro de 10 del rango de movimiento pasivo medido. La medicin del rango de movimiento activo es lo que determina la calificacin de deficiencia final. 15.3.6.1 Mediciones Clnicas del Movimiento El rango de movimiento activo se mide para obtener la calificacin de la deficiencia. Sin embargo, el movimiento pasivo, debe ser tambin examinado simultneamente debido a que mltiples factores pueden limitar el rango de movimiento normal de las articulaciones de las extremidades superiores; la limitacin del movimiento activo puede deberse a una falla del nervio, msculo, tendn o al esfuerzo para ejecutar el movimiento. Si el dolor est presente durante la prueba del rango de movimiento, la defensa muscular puede tambin limitar el movimiento. Esta defensa debe ser palpable. La limitacin del movimiento pasivo puede resultar de patologas de las articulaciones en s, de una contractura fija de un msculo tendn antagonista que retiene el movimiento debido a que es adherente o demasiado corto. El rango de movimiento activo es un indicador ms sensible de la prdida de movimiento articular pero es tambin ms sensible a la exageracin de sntomas y a la auto-inhibicin del paciente. Si el movimiento activo difiere significativamente del rango de movimiento pasivo, el examinador deber notar la diferencia y suministrar una explicacin patolgica (ejemplo: debilidad por abduccin luego de un desgarro del msculo rotatorio del manguito que impide un movimiento completo contra la gravedad).

Se puede no tomar la prdida del rango de movimiento activo para el clculo de una deficiencia en caso de no existir un correlativo anatomopatolgico o fisiolgico, y existe un esfuerzo subptimo o exageracin de sntomas. Si la extremidad opuesta no se encuentra afectada ni fue lesionada previamente, sta debe emplearse para determinar como normal a dicho individuo; cualquier estado de prdida debe efectuarse en comparacin con la extremidad normal opuesta. Las mediciones del rango de movimiento articular son redondeadas al nmero entero ms cercano terminado en 0. De esta forma, el movimiento articular no se registra como 32 o como 48 sino como 30 y 50, respectivamente. 15.3.6.2 Definiciones: Sistema de Referencia Cero Neutral y posicin funcional El Cero Neutral (sistema de referencia goniomtrica) se utiliza para todas las mediciones articulares y se basa en la premisa de la posicin neutral de una articulacin a la cual se le asigna la posicin cero grados, tal cual se ilustra en la Figura 15-14. (Fotografa del ndice con la posicin neutral sealada) Segn se muestra en la Figura 15-14, la posicin anatmica extendida es aceptada como 0 en vez de 180 y los grados del movimiento articular aumentan en la direccin en que la articulacin se desplaza desde el punto de inicio cero. El trmino extensin describe el movimiento opuesto a la flexin. La extensin incompleta desde una posicin flexionada al punto de inicio neutral se define como el dficit de extensin. La extensin que excede la posicin inicial cero, tal cual como se puede observar en un MCP normal, codo y articulaciones de la rodilla, se denomina hiperextensin. La anquilosis se refiere a la ausencia total del movimiento articular. El arco de movimiento representa el nmero total de grados trazados entre las 2 posiciones de los extremos del desplazamiento en un eje especfico del movimiento (flexo / extensin), por ejemplo, desde la flexin mxima hasta la extensin mxima de la articulacin IFP. Cuando una articulacin cuenta con ms de 1 eje de movimiento, cada tipo de movimiento se denomina una unidad de movimiento. Por ejemplo, la mueca tiene 2 unidades de movimiento: flexin / extensin (AP o plano sagital) y desviacin cubital / radial (plano lateral o coronal). El trmino posicin funcional articular denota el ngulo o ngulos de deficiencia ptimo(s) o mnimo(s) recomendados para la fusin articular quirrgica. Cuando una articulacin tiene ms de 1 eje de movimiento se le asigna a cada eje por separado una posicin funcional. Por ejemplo, la posicin funcional del codo se considera como 80 flexin. 15.3.6.3 Evaluacin del Movimiento Al evaluar el movimiento el examinador deber en primera instancia observar lo que un paciente puede y no puede hacer pidindole que mueva cada articulacin de la extremidad desde el pulgar y los dedos hasta el hombro a lo largo de su rango completo de movimiento. Ambas extremidades deben ser examinadas siempre que sea posible ya que las comparaciones derecha vs izquierda entre el lado afectado y el no afectado son convenientemente tiles en la determinacin de la evaluacin base normal. Posteriormente se evalan las articulaciones del individuo separadamente. De manera semejante, los movimientos de los dedos se evalan primero como una unidad haciendo que el individuo cierre la mano en un puo cerrado y luego que extienda los dedos completamente en varias ocasiones. Con el fin de determinar el rango de movimiento de las articulaciones del individuo el examinador debe evaluar tanto el movimiento activo como el movimiento pasivo. El movimiento activo o voluntario es un movimiento que es realizado por la contraccin activa de los msculos y es el primero en evaluarse. Cuando una persona alcanza un

movimiento articular activo completo (excursin articular o arco de movimiento), el movimiento pasivo no requiere de evaluacin ya que una articulacin que cuenta con una excursin activa completa tambin contar con un rango pasivo completo. Sin embargo, si la excursin articular activa es incompleta, se requieren de mediciones de movimiento activo y / o pasivo asistidos con el fin de evaluar el movimiento articular. El movimiento pasivo es un movimiento producido por una fuerza externa que evala la libertad y el rango de movimiento de una articulacin en un momento de relajacin muscular. El movimiento activo asistido es el resultado de una contraccin muscular activa y de una fuerza externa aplicada a la articulacin; este permite que la estabilizacin de un segmento desarrolle la condicin mecnica de los msculos que mueven la articulacin relevante. En ambos casos, aproximadamente 0.5 kg de fuerza es aplicada en el momento en que un segmento articular es estabilizado. El movimiento articular puede ser incmodo pero al examinarse de esta manera, ni las mediciones activas asistidas ni las mediciones del rango de movimiento pasivo causarn algn dao al individuo. Estas tcnicas son parte de un examen fsico osteomuscular tradicional. El rango de movimiento debe ser medido luego de un ejercicio de calentamiento en la cual el individuo mueve la articulacin a lo largo de su rango de movimiento mximo por lo menos 3 veces. El examen de rango de movimiento se realiza posteriormente registrando las mediciones activas de 3 esfuerzos de rango de movimiento por separado*. Las mediciones sern redondeadas al nmero mayor o menor ms cercano al 0 (ejemplo 20 en vez de 24 y 30 en vez de 25). Todas las mediciones deben calificar dentro de 10 de la media de estas 3 mediciones. La medicin mxima observada se utiliza para determinar la deficiencia del rango de movimiento. El examinador comparar los resultados observados con otros resultados documentados ya que el individuo ha estado en la MMM, con el fin de determinar adicionalmente la fiabilidad de las mediciones. Se toma en consideracin que los pacientes pueden no demostrar sus plenas capacidades. 15.3.6.4 Calificacin del rango de movimiento articular Con el fin de facilitar la reproducibilidad y para ajustarse al Modelo ICF de la deficiencia, refleja la prdida del movimiento como modificadores de grado tal cual se muestra en la siguiente tabla:
GRADO MODIFICADOR Severidad Rango de movimiento 0 Normal 1 2 3 4 Leve Moderado Severo Muy severo 60% a 90% del 30% a 60% del < 30% del Articulacin movimiento movimiento movimiento Anquilosis normal normal normal 75% 45% 15% NA en

Promedio del arco de movimiento

Los modificadores de grado se determinan mediante los criterios proporcionados y relativos a la extremidad opuesta en caso de estar normal. Las tablas del rango de movimiento de este capitulo son la del pulgar, los dedos, la mueca, el codo y el hombro. Cada tabla provee una perdida de rango de movimiento en grados que sitan al individuo dentro de un modificador de grado de deficiencia que a su vez suministra una clasificacin de deficiencia especfica. Las deficiencias del modificador de grado 4 para la anquilosis proveen deficiencias especficos basados en la posicin de la anquilosis. 15.3.6.4.1 Deficiencia por prdida de arcos de movilidad del Pulgar El pulgar cuenta con 3 unidades articulares: articulacin IF (interfalngica), articulacin MCF (Metacarpo Falngica) y articulacin CMC (Carpo Metacarpiana). Debido a que estos son expresados con el mismo valor relativo del denominador, los porcentajes de deficiencia contribuidos por cada unidad se agregan directamente. A las 5 unidades de

movimiento funcionales del pulgar se les ha asignado un valor relativo para el pulgar completo a un escala del 100%, de la siguiente forma:

Figura 15-15 Posicin Neutral y Flexin de la Articulacin Interfalngica distal del pulgar

Figura 15-17 Posicin Neutral de la Articulacin Metacarpofalngica distal del pulgar

Figura 15-16 Flexin de la Articulacin Metacarpofalngica del pulgar

Figura 15-18 Abduccin radial del pulgar Figura 15-19 Aduccin del pulgar

Figura 15-20 Medicin lineal de la oposicin del pulgar en varias posiciones

Articulacin Interfalngica (IF) Metacarpo Falngica (MCF)

Movimiento articular

Posicin Funcional Flexin y extensin: desde +30 de hiperextensin hasta los 20 flexin 80 de flexin. Flexin y extensin: desde +40 de hiperextensin hasta 60 20 de flexin de flexin, aunque muchas personas normales no poseen una hiperextensin o una contractura de flexin ligera. Abduccin radial: El ngulo normal de abduccin radial es de 50. Note que en la aduccin radial completa el ngulo ms pequeo de separacin es de 15 debido a las configuraciones anatmicas. El rango de movimiento normal es de 1 a 8 cm de aduccin. El rango normal de oposicin es de 0 a 8 cm. Sin embargo, en manos ms pequeas, la distancia normal de oposicin puede ser ligeramente menor. Ambos lados son medidos y comparados. Si la distancia de oposicin de la mano normal contralateral es menor a 2 cm (distancia total de 6 cm o menos), el valor de deficiencia correspondiente al costado no involucrado (asumiendo que no existe una lesin previa de dicho costado) sirve como base de tratamiento, y el 5% del deficiencia del pulgar se sustrae de los deficiencias relacionados en la Figura 1520.

Valor Relativo Unidad de medida % del pulgar 15% Grados 10% Grados

Carpometacarpiana

75% 10%

Grados Grados

Aduccin: Oposicin

20% 45%

Centmetros Centmetros

Este ajuste se debe manifestar en el informe 15.3.6.4.1.1 Metodologa para calificar el pulgar
para Interfalngica (IF) Flexin Articulacin y Extensin Metacarpofalngica del Pulgar Flexin y Extensin 1.Mida y La flexin y extensin La flexin y extensin registre la activa mxima de acuerdo activa mxima de acuerdo lectura con la Figura 15-15. con la Figura 15-16. goniomtrica Pasos Calificar Abduccin Radial Aduccin Carpometacarpiana del Carpometacarpiana Pulgar Pulgar La abduccin radial activa mxima de acuerdo con la Figura 15-18 Oposicin al Pulgar del

La distancia de aduccin real ms pequea en centmetros de acuerdo con la Figura 15-19. Debe

La distancia lineal actual de oposicin mxima en centmetros completos de acuerdo con la Figura 15-

2.-Fiabilidad del NA criterio de medicin

NA

NA

3.- En la Tabla 15-30 verifique la fila correspondiente para la

La flexin IF, compare el ngulo de flexin mayor medido con los rangos de flexin IF en cada columna para establecer el modificador de grado apropiado (y el porcentaje de deficiencia si se indica). Repita este proceso para la extensin IF.

La flexin MCF, compare el ngulo de flexin mayor medido con los rangos de flexin MCF en cada columna para establecer el modificador de grado apropiado y el deficiencia. Repita este proceso para la extensin MCF.

La abduccin radial, compare el mayor ngulo medido de abduccin radial con los rangos de abduccin radiales para establecer el modificador de grado apropiado y el deficiencia.

ser en centmetros completos. Las 3 mediciones deben calificar dentro de 1 cm del medio. Si las distancias medidas son 2 cm, 3 cm y 4 cm, el medio es 3 cm y todas las 3 mediciones califican dentro del rango de 2 a 4 cm. La distancia ms pequea, o sea 2 cm, se utiliza para determinar el deficiencia La aduccin, compare la distancia medida ms pequea del la aduccin del pulgar con los rangos de aduccin del pulgar para establecer el modificador de grado apropiado y el deficiencia.

20. Es que todas las 3 mediciones deben calificar dentro de 1 cm del medio.

La oposicin, compare la distancia medida mayor de la oposicin del pulgar con los rangos de oposicin del pulgar para establecer el modificador de grado apropiado y el deficiencia.

4.-

5.6.7.-

Agregue el deficiencia de flexin a la deficiencia de NA extensin para determinar el deficiencia del pulgar total para el movimiento activo disminuido de la articulacin IF o la MCF. Si la articulacin IP, MCF CMC est anquilosada, se emplea el modificador de grado 4. La deficiencia se realiza son base en el ngulo de la anquilosis. Si el rango de movimiento se utiliza como mtodo independiente, se debe calcular la deficiencia aditiva. Agregue las deficiencias para la prdida de movimiento IF del pulgar, el movimiento MCF y el movimiento CMC que incluyan aduccin, abduccin radial y oposicin. Mediante la Tabla 15-12, convierta el deficiencia del pulgar a mano, luego a Extremidad Superior y finalmente a global.

Grado modificador Movilidad (% comparado con el

Tabla 15.30 Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad por Pulgar. 0 1 2 3 4 Normal Leve Moderado Severo Anquilosis > o igual a 61% a 31% a < o igual al 90% 90% 60% 30%

normal) Articulacin Interfalangica

15% del Pulgar movilidad > o igual a 80

% de deficiencia de Dedo movilidad

60 a 70

50 a 30

< o igual a 20 6% > -30 6%

20

Flexin 0% > o = +10 0% 1% o 1% 3% - 10 a 30 3% 7%

+10 a 10 o 30 a 40 9%

>o= a+10 o > o = a -50 13%

Extensin

% de deficiencia de Dedo

Metacarpo Falngica

10% del Pulgar movilidad > o igual a 60

% de deficiencia de Dedo movilidad

40 a 50

30 a 20

< o = a 10

20

Flexin 0% > o = a 0 0% 2% - 10 a 20 1% 4% - 30 a 40 4% 5% > o = - 50 5% 5%

+10 a 10 o 30 a 40 7%

>o= a+10 o < o = a 50 9%

Extensin

% de deficiencia de Dedo

Carpo metacarpiana

75% del Pulgar movilidad <o=a2 cm

% de deficiencia de Dedo

3 a 5 cm

5 a 7 cm

> o = 8cm

4 cm

Aduccin 0% 4% 8% 20% 10%

< o = 3 cm o>0=5 cm 15%

 movilidad

> o igual a 50

40

30

< o = a 20

30 a 40

Abduccin Radial
% de deficiencia de Dedo movilidad

<o=a 20 o > o = a 50

Oposicin

0% 2% 5% 10% >o=a7 5 a 6 cm 3 a 4 cm 2 cm < o = cm 1cm 0% 4% 9% 20% 40%

6% 10% 5 cm 4 cm o > 0 = 6 cm 22% 27%

<o=a 3cm 40%

% de deficiencia de Dedo

15.3.6.4.2 Deficiencia por prdida de arcos de movilidad de los dedos 2do al 5to. El dedo cuenta con 3 unidades articulares: articulacin interfalngica distal (IFD), articulacin interfalngica proximal (IFP) y articulacin metacarpo falngica MCF. Las mediciones del rango de movimiento reales de cada unidad son registradas y aplicadas para varias deficiencias digitales. Estas 3 unidades de movimiento poseen el mismo valor funcional relativo que el relacionado en la deficiencia por amputacin (Tabla 15-31), as:
Figura 15.22 Posicin Neutral y Flexin de la Articulacin Interfalgica proximal de los dedos

Figura 15-21 Posicin Neutral y Flexin de la Articulacin Interfalngica distal de los dedos

Articulacin Interfalngica Distal(IFD)

Movimiento articular El movimiento articular IFD digital normal comprende desde 0 de hiperextensin hasta 70 de flexin. Flexin y extensin articular interfalngica distal: Una movimiento articular MCP digital normal abarca desde 20 de hiperextensin hasta 90 de flexin. Flexin y extensin articular interfalngica proximal: Flexin y extensin articular metacarpofalngica:

Posicin Funcional

Valor Relativo Unidad % de los dedos medida 45%. Grados

de

Interfalngica Distal(IFD)

80%

Grados

Metacarpo Falngica (MCF)

100%.

Grados

A diferencia del pulgar, estas unidades no estn expresadas mediante el mismo valor relativo para el denominador, y consecuentemente, se combinan los porcentajes de deficiencia contribuidos por cada unidad respectiva. 15.3.6.4.2 .1 Metodologa para calificar todos los dedos excepto el pulgar
Pasos para Calificar la Articulacin 1.- Mida y registre la lectura goniomtrica 2.- En la Tabla 15-31 verifique la fila correspondiente para la Interfalngica Distal Digital: Flexin y Interfalngica Proximal Digital: Metacarpofalngica Digital: Flexin y Extensin Flexin y Extensin Extensin De acuerdo con la Figura 15-21 y de acuerdo a la Figura 15-22 de acuerdo con la Figura 15-23 regstrelo al 10 ms prximo. Flexin IFD, establezca el modificador Flexin IFP, establezca el modificador de Flexin MCF, establezca el modificador de grado apropiado y la deficiencia. grado apropiado y la deficiencia. Repita de grado apropiado y la deficiencia. Repita este proceso para la extensin este proceso para la extensin IFD. Repita este proceso para la extensin IFD. IFD. Agregue la deficiencia de flexin y extensin en la articulacin IFD, IFP MCF. Si la articulacin IFD, IFP MCF est anquilosada, se emplea el modificador de grado 4. El deficiencia se basa en el ngulo de la anquilosis Combinacin del Movimiento Anormal en ms de una Articulacin Digital Si el rango de movimiento es usado como mtodo independiente para medir el movimiento anormal en ms de 1 articulacin digital, se combinan. Mediante la Tabla 15-12, convierta la deficiencia digital a deficiencia de la mano. Agregue los valores de la deficiencia de la mano contribuidos por cada dedo con el fin de obtener la deficiencia de la mano total.

3.4.5.6.-

Tabla 15.31 Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad en dedos excepto pulgar. Grado modificador 0 1 2 3 4 Normal Leve Moderado Severo Anquilosis Movilidad (% comparado > o igual a 61% a 90% 31% a < o igual al con el normal) 90% 60% 30% Articulacin Interfalangica Distal IFD 45% del Dedo movilidad > o igual a 70 40 a 60 10 a 30 < o igual a 10 - 20 +10 a 10 o 30 a 50 35% >o= a+20 o < o = a -60 45%

Flexin
% de deficiencia de Dedo

0%

10%

25%

40%

30%

 movilidad

> o = 0 0%

- 10 a - 20 2%

- 30 a 40 12%

>o=50 32%

Extensin

% de deficiencia de Dedo

Interfalangica Proximal IFP 80% del Dedo movilidad > o igual a 100 Flexin % de 0%
deficiencia de Dedo movilidad

90

50 a 80 21% - 10 3%

20 a 40

< o = a 10

- 40

2%

4% - 20 a 50 14%

5% > o = - 60 58%

50%

+10 a >o= 10 o -50 a+20 o < a -70 o = a 80 60% 80%

> o = a 0 0%

Extensin

% de deficiencia de Dedo

Metacarpo Falngica MCF

100% del Dedo movilidad > o igual a 90

% de deficiencia de Dedo movilidad

80

40 a 70 19%

20 a 30

< o = a 10

- 30

Flexin 0% > o igual a + 20 0% 7% 5% 91% 6% 35% - 30 a 60 48% > o = a 70 45%

>o=30 o -40 a -60 60%

<o=a 70 90%

+10 a -20

Extensin

% de deficiencia de Dedo

15.3.6.4.3 Deficiencia por prdida de arcos por disminucin de los arcos de movimiento de la Mueca. La unidad articular de la mueca representa el 60% de la funcin de la extremidad superior. La mueca posee 2 unidades de movimiento funcionales, as:

Figura 15.24 Flexin y Extensin de Mueca Articulacin Movimiento articular Mueca

Figura 15.25 Desviacin Radial y Cubital de la mueca derecha

% funcional de Valor relativo % de la funcin Unidad la mueca de la extremidad superior medida El rango normal del movimiento de la mueca De 10% de extensin hasta 70% 42%. Grados es de 60 de extensin hasta 60% de flexin 10% de flexin Desviacin radial y cubital De 20 de desviacin radial 30% 18% Grados hasta 30 de desviacin cubital

Posicin Funcional

de

15.3.6.4.3.1 Metodologa para calificar la deficiencia por disminucin de los arcos de movimiento de la Mueca
Pasos para Calificar la Articulacin Flexin y Extensin de la Mueca Desviacin Radial y Cubital de la Mueca

1.- Mida y registre la lectura goniomtrica

Mida la Flexin y Extensin de acuerdo con la Figura 15- Mida la desviacin radial y cubital mxima de acuerdo a la 24. Figura 15-25.

2.- En la Tabla 15-32 verifique la fila Flexin, compare el ngulo de flexin mayor medido con desviacin radial, compare el ngulo de desviacin radial correspondiente para la los rangos de flexin de la mueca en cada columna con mayor medido con los rangos de desviacin radial de la el fin de establecer el grado y el deficiencia apropiados. mueca en cada columna con el fin de establecer la clasificacin del grado y deficiencia apropiados 3.Repita este proceso para la extensin de la mueca. Repita este proceso para la desviacin cubital de la mueca. 4.Agregue la deficiencia de la extremidad superior para la Agregue la deficiencia de la extremidad superior para la flexin y extensin de la mueca. desviacin radial y cubital de la mueca. 5.Si el rango de movimiento es utilizado como un mtodo independiente, se debe calcular la deficiencia total para todos los planos de movimiento. 6.Todos los valores para la articulacin son agregados y la deficiencia es convertida a global mediante la Tabla 15-11.

Grado modificador Movilidad (% comparado con el normal) Articulacin Mueca

Tabla 15.32 Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad de la mueca. 0 1 2 3 4 Normal Leve Moderado Severo Anquilosis > o igual a 61% a 31% a < o igual al 90% 90% 60% 30%

15% del Pulgar movilidad > o igual a 60

% de deficiencia de Extremidad Superior movilidad % de deficiencia de Extremidad Superior

30 a 50 3% 30 a 50 3%

20 7% 20 7%

< o igual a 10 9% < o = a 10 9%

-10 a + 10 21%

+ 20 a + 40 > o = a + 50 o - 20 a - 40 o < o = - 50 25% 40%

Flexin

0% > o = 60 0%

Extensin Mueca

10% del Pulgar

 movilidad

> o igual a 20 0% > o = a 30 0%

10

> o igual a 10 de desviacin cubital

0 a 10 de desviacin cubital

10 de desviacin o 20 desviacin cubital

Desviacin Radial
% de deficiencia de Extremidad Superior movilidad

> o = a 20 de desviacin radial o >o=a 30desviacin cubital

2% 20 2%

4% 10 a 0 4%

12%
> o igual a 10 de desviacin radial

9%

14%

18%

Desviacin Cubital

% de deficiencia de Extremidad Superior

12%

15.3.6.4.4 Deficiencia por prdida de arcos de movilidad del Antebrazo / Codo La unidad articular del antebrazo / codo representa el 70% de la funcin de la extremidad superior. El codo posee 2 unidades de movimiento funcionales, as:

Figura 15.26 Flexin y Extensin del Codo

Articulacin

Movimiento articular

Codo

Posicin Funcional % funcional del Valor relativo % de la Unidad codo funcin de la medida extremidad superior Flexin y extensin: de 0 de extensin hasta 80 de flexin 60% 42%. Grados 140 de flexin. Pronacin y supinacin: de 70 de supinacin 20 de pronacin 40% 28% Grados hasta 80 de pronacin.

de

15.3.6.4.4 .1 Metodologa para la calificacin de la Flexin y la Extensin del Codo

Pasos para Calificar la Articulacin 1.- Mida y registre la lectura goniomtrica 2.- En la Tabla 15-33 verifique la fila correspondiente para la 3.4.5.6.Flexin y Extensin de la Mueca Mida la Flexin y Extensin de acuerdo con la Figura 15-26. Desviacin Radial y Cubital de la Mueca Pronacin y supinacin mxima del antebrazo de acuerdo con la Figura 15-27. Flexin, compare el ngulo de flexin mayor medido con los Pronacin, compare el ngulo de pronacin mayor medido con rangos de flexin del codo en cada columna con el fin de los rangos de pronacin del antebrazo en cada columna con el establecer el modificador de grado y la deficiencia apropiados. fin de establecer el grado y deficiencia apropiados. Repita este proceso para la extensin del codo Repita este proceso para la supinacin del antebrazo Adicione la deficiencia de la extremidad superior para la flexin y Agregue la deficiencia de la extremidad superior para la extensin del codo pronacin y supinacin del antebrazo. Si la articulacin del codo se encuentra anquilosada, se utiliza el modificador de grado 4. La deficiencia se basa en el ngulo de la anquilosis. Si el rango de movimiento es utilizado como un mtodo independiente, se debe calcular la deficiencia total para todas las unidades funcionales. Todos los valores para la articulacin son agregados y la deficiencia es convertida a paciente total mediante la Tabla 15-11, Valores de Deficiencia Calculados por la Deficiencia de las Extremidades Superiores.

Pronacin y Supinacin del Antebrazo Las deficiencias de pronacin y supinacin son atribuibles al codo debido a que los msculos principales que controlan esta funcin se encuentran adheridos alrededor del codo. Esto aplica incluso si la prdida de rotacin del antebrazo es ocasionada principalmente por una afectacin de la mueca en presencia de un codo intacto.

Figura 15.26 Pronacin y supinacin del antebrazo

Grado modificador Movilidad (% comparado con el normal) Articulacin Codo

Tabla 15.33 Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad del codo. 0 1 2 3 4 Normal Leve Moderado Severo Anquilosis > o igual a 61% a 90% 31% a < o igual 90% 60% al 30%

60% del Codo movilidad > o igual a 140

% de deficiencia de Extremidad Superior movilidad % de deficiencia de Extremidad Superior

110 a 130 3% 10 a 40 2%

70 a 100 8% 50 a 60 5%

60 a 20 < o igual a 10 27% 70 a 90 11% 40% >o=a 90 30%

80 21%

50 a 70 o 90 a 100 25%

< o = a 40 o > o = 110 38%

Flexin

0% 0 0%

Extensin

Mueca

40% del Codo movilidad > o igual a 80

% de deficiencia de Extremidad Superior movilidad

70 a 50

40 a 20

<o=a 10 10% <o=a 10 10%

20 de pronacin

Pronacin 0% > o = a 70 0% 1% 60 a 50 1% 3% 40 a 20 2% 8%

30 a 60 de pronacin o 10 a 20 pronacin a 20 de supinacin.

> o = a 70 pronacin o > o = a 30 supinacin.

15%

25%

Supinacin

% de deficiencia de Extremidad Superior

15.3.6.4.5 Deficiencia por prdida de arcos de movilidad del Hombro La unidad articular del hombro representa el 60% de la funcin de las extremidades superiores. El hombro posee 3 unidades de movimiento funcionales, as:
Articulacin Hombro Movimiento articular normal % funcional Valor Relativo % de Unidad del hombro las extremidades medida superiores 180 de flexin hasta 50 de extensin. comprenden desde 40 de 40% 24% Grados flexin hasta 20 de extensin 10% 6% Grados 170 de abduccin hasta 40 de Comprenden desde 50 de 20% 12% aduccin abduccin hasta 20 de aduccin. 10% 6% 80 de rotacin interna hasta 60 de comprenden desde 30 de 10% 6% rotacin externa rotacin interna hasta 50 de rotacin externa 10% 6% Posicin Funcional de

Flexin: Extensin: Abduccin: Aduccin: Rotacin interna:

Rotacin externa:

15.3.6.4.5.1 Metodologa para la calificacin de la Deficiencia de Hombro

Pasos para Calificar la Flexin y Extensin del Hombro Abduccin y Aduccin del Hombro Rotacin Interna y Externa del Articulacin Hombro 1.- Mida y registre la lectura De la flexin y extensin mxima del de la abduccin y aduccin mxima del De la rotacin interna y externa mxima goniomtrica hombro de acuerdo a la Figura 15-28. hombro mediante al Figura 15-29 del hombro de acuerdo con la Figura 1530 2.- En la Tabla 15-34 verifique la Mediante la fila para la flexin del . Mediante la fila para la abduccin del Mediante la fila para la rotacin interna fila correspondiente para la hombro de la Tabla 15-34, compare el hombro de la Tabla 15-34, compare el del hombro de la Tabla 15-34, compare ngulo de flexin mayor medido con los ngulo de abduccin mayor medido con el ngulo de rotacin interna mayor rangos de flexin del hombro en cada los rangos de abduccin del hombro en medido con los rangos de rotacin columna con el fin de establecer el grado cada columna con el fin de establecer el interna del hombro en cada columna con y deficiencia apropiados. grado y deficiencia apropiados. el fin de establecer el grado y deficiencia apropiados. 3.- Repita este proceso para La extensin del hombro. para la aduccin del hombro la rotacin externa del hombro 4.- Agregue el deficiencia de la la flexin y extensin del hombro La abduccin y aduccin del hombro. la rotacin interna y externa del hombro extremidad superior para 4.Si la articulacin del hombro est anquilosada, se utiliza el modificador de grado 4. La deficiencia se basa en el ngulo de la anquilosis 5.Si el rango de movimiento es utilizado como un mtodo independiente, se debe calcular la deficiencia total para todas las unidades funcionales. 6.Todos los valores para la articulacin son agregados y la deficiencia es convertida a paciente total mediante la Tabla 15-11, valores de deficiencia calculados por la deficiencia de las Extremidades Superiores

Tabla 15.34 Deficiencias por disminucin de los rangos de movilidad del hombro. Grado modificador 0 1 2 3 Normal Leve Moderado Severo Movilidad (% comparado > o igual a 61% a 90% 31% a 60% < o igual al con el normal) 90% 30% Articulacin Hombro 50% del Hombro movilidad > o igual a 180 Flexin
% de deficiencia de Extremidad Superior movilidad

4 Anquilosis

90 a 170 3% 30 a 40

20 a 80 9% 10 extensin a 10 flexin. 2%

< o igual a 10 16% > o = 10 de flexin 10%

20 a 40 flexin

10 Flexin a extensin o > o = 50 Flexin

0% > o = 50

15%

25%

Extensin
% de deficiencia de Extremidad Superior

0%

1%

Hombro

30% del Hombro movilidad > o igual a 170

% de deficiencia de Extremidad Superior movilidad

90 a 160 3% 10 a 30% 1%

20 a 80 6% 0 a 30 abduccin 2%

< o = a 10 10% > o = 40 abduccin 10%

20 a 50 de abduccin

< o = 10 o > o= 60

Abduccin

0% > o = a 40 0%

9%

16%

Aduccin

% de deficiencia de Extremidad Superior

Hombro

20% del Hombro

 movilidad

> o igual a 80 RI 0% > o igual a 60 RE 0%

50 RI a 70 RI 2% 50 RE a 30 RI 2%

10 RE a 40 RI 4% 50 RI a 40 RI 4%

< o = a 20 RE 8% > o = a 60 RI 9%

20 a 50 RI

> o = 60 RI o 10 RI a RE

Rotacin Interna (RI)

% de deficiencia de Extremidad Superior movilidad

6%

0%

Rotacin Externa (RE)

% de deficiencia de Extremidad Superior

Figura 15.27 Flexin y Extensin de Hombro

Figura 15.29 Abduccin y aduccin

Figura 15.30 Rotacin Interna y Externa de Hombro

Ajustes para los Antecedentes Funcionales Casos en los cuales los ajustes para los antecedentes funcionales se pueden realizar: a. El deficiencia del rango de movimiento es el nico mtodo utilizado para calificar las extremidades superiores, b. Existen resultados fidedignos de la deficiencia del movimiento, c. El evaluador determina que la deficiencia resultante no refleja en s una prdida funcional, y d. Los reportes funcionales se definen como fiables. El ajuste es un complemento porcentual de la deficiencia total del rango de movimiento; este complemento se basa en la diferencia relativa entre el modificador de grado del rango de movimiento y el modificador de grado de los antecedentes funcionales. Con base en los dficits de movimiento el mdico determinar el modificador de grado de ajuste de los exmenes fsicos, mediante la Tabla 15-35, Modificadores de Grado del Rango de Movimiento, nicamente para los dficits de movimiento. Estos se basan en los resultados totales para dicho dedo (pulgar o dedos) o articulacin (mueca, codo u hombro).

Tabla 15.35 Modificadores de los grados de movimiento.

Grado modificador Dedos 0 Normal 1 <20% total de deficiencia de dedo <12% de deficiencia de extremidad superior para deficiencia de movilidad total 2 20% al 30% de deficiencia de dedo 12% al 23% de deficiencia de extremidad superior para deficiencia de movilidad total 3 40% al 70% de deficiencia de dedo 24% al 42% de deficiencia de extremidad superior para deficiencia de movilidad total 4 >70% de deficiencia de dedo > 42% de deficiencia de extremidad superior para deficiencia de movilidad total

Mano, mueca, codo u hombro

El mdico identificar el modificador de grado desde la Tabla 15.7 Tabla de ajustes por Historia Funcional de Miembros Superiores. El modificador neto de los antecedentes funcionales (ver Tabla 15-36, Ajuste de Grado de los Antecedentes Funcionales: Rango de Movimiento) se basa en la diferencia relativa entre el nmero de modificador de grado y el tipo de deficiencia del rango de movimiento; este nmero se determina sustrayendo el nmero de tipo de movimiento del nmero de grado de los antecedentes funcionales. Por ejemplo, si el modificador de grado de los antecedentes funcionales fuera 3 y el modificador de grado de los exmenes fsicos fuera 1, el modificador neto de los antecedentes funcionales es 3 1, 2. La deficiencia aumenta multiplicando las veces del modificador neto de los antecedentes funcionales por el 10% de las veces de la deficiencia total del movimiento. Con el ejemplo anterior, si el deficiencia del rango de movimiento fuera el 10% del deficiencia de la extremidad superior (tipo 1), el grado de antecedentes funcionales (tipo 3) y el modificador neto 2, el aumento es 10% (modificador neto) veces 10% (deficiencia), o un aumento del 1%, el cual ser aadido a la clasificacin de deficiencia del 10% para un deficiencia final de la extremidad superior del 11%. Note que el 10% no es un complemento del 10%, sino que es un multiplicador utilizado en conjunto con el modificador neto de los antecedentes funcionales y la deficiencia total. Tabla 15.36 Tabla de ajustes por Historia Funcional de Miembros Superiores por rango de movimiento.
Modificador neto 0 Grado de ajuste por Igual Historia Funcional comparado a la clase ICF del rango de movimiento Incremento de la Sin Cambio deficiencia debida al arco de movimiento 1 1 mas alto 2 2 ms alto 3 3 ms alto

Rango total de Rango total de Rango total de movimiento, movimiento, movimiento, deficiencia X 5% deficiencia X 10% deficiencia X 15%

15.4 Bibliografa 1. Manual de Normas de Evaluacin y Calificacin del Grado de Invalidez (MANECGI) Bolivia, 2009 (con base en el trabajo de consultora de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md.) 2. Normas para la Evaluacin y Calificacin del Grado de Discapacidad de los afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones Resolucin No. 81-02 Repblica Dominicana. (con base en el trabajo de consultora de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md. Para 3SSrl)

3. Guides to evaluation of permanent impairment, American Medical Association. Sixth Edition. 2008 15.5 Anexos Anexo 15.5.1 Cuestionarios de Evaluacin Funcional QuickDASH El QuickDASH es una versin abreviada del DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand, Discapacidades del Brazo, Hombro y Mano). El DASH Outcome Measure (Medicin de Resultados DASH) y el QuickDASH son propiedad compartida del Institute for Work & Health (IWH) (Instituto Para el Trabajo y la Salud) y la American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) (Academia Americana de Cirujanos Ortopdicos). Las herramientas fueron desarrolladas por el Instituto y el AAOS. El proyecto fue auspiciado por la American Association for Hand Surgery (Asociacin Americana Para la Ciruga de la Mano), la American Orthopaedic Society for Sports Medicine (Sociedad Ortopdica Americana de Medicina Deportiva), la American Shoulder and Elbow Surgeons (Sociedad Americana de Ciruga del Hombro y Codo), la American Society for Surgery of the Hand (Sociedad Americana Para la Ciruga de la Mano), la Arthroscopy Associacin of North America (Asociacin de Artroscopia de Norteamrica) y la American Society of Plastic Surgeons (Sociedad Americana de Cirujanos Plsticos). El QuickDASH se encuentra disponible en http://www.dash.iwh.on.ca/outcome_quick.htm. El QuickDASH puede estar presentado en 2 formatos. El modelo tradicional comprende enteros discretos que abarcan desde 1 hasta 5 (1 es, no difcil, no limitada o ninguna; 2 es, dificultad leve, ligeramente limitada o leve; 3 es, dificultad moderada, moderadamente limitada o moderada; 4 es, dificultad severa, muy limitada o severa; y 5 es, incapaz, extremadamente o extrema). El segundo formato emplea una escala anloga visual. En este mtodo se marca una lnea de 10 cm de largo desde 0, ninguno, hasta 10, el peor posible. Luego el paciente marca en la lnea que indica su grado de dificultad en la realizacin de la tarea. Esta marca es medida y redondeada al centmetro ms prximo siendo el entero resultante la respuesta del paciente. Cada formato tiene ventajas y desventajas nicas. Cualquiera que sea el mtodo utilizado, las respuestas del paciente en el PDQ (Pain Disability Questionnaire)debe ser datados y anexados al informe de evaluacin de deficiencia. Para el captulo 15 se puede emplear cualquier mtodo. El QuickDASH contiene 11 preguntas y el Mdulo de Trabajo contiene 4 preguntas adicionales. Ya que la deficiencia indica una prdida funcional pero no especficamente actividades laborales, solo las primeras 11 preguntas sern utilizadas en referencia este manual de calificacin. El evaluador puede utilizar las 4 preguntas de Mdulo de Trabajo con el fin de lograr una apreciacin adicional. Si existe ms de 1 pregunta QuickDASH que no est respondida o falta por responder, no se podr calcular el QuickDASH. Por consiguiente, si 10 de 11 preguntas QuickDASH han sido respondidas, el QuickDASH puede utilizarse para establecer el puntaje de Escala Funcional utilizada en la evaluacin de la deficiencia de las extremidades superiores. Si menos de 10 preguntas QuickDASH han sido respondidas, el evaluador deber interrogar al paciente con el fin de completar las preguntas no respondidas. Si por algn motivo el paciente se niega o es incapaz de completar las preguntas, el QuickDASH no podr ser utilizado. En caso de utilizarse el QuickDASH con el fin de modificar la clasificacin de deterioro predeterminado, el examinador deber correlacionar la informacin suministrada por el QuickDASH con una lista de Actividades del Diario Vivir (ADLs). El examinador puede verificar que existen problemas con las ADLs haciendo que el individuo complete la Tabla 15-37, Cuestionario de Actividades del Diario Vivir y el Cuestionario QuickDASH. Las respuestas inconsistentes sugieren o una exageracin de sntomas o problemas para

comprender los cuestionarios debido a un dominio bajo del espaol o a una patologa cerebral. Muchas de las actividades del Cuestionario de las Actividades del Diario Vivir pueden ser observadas directamente por el mdico con el fin de documentar que la dificultad con la actividad efectivamente existe y cuantificar el grado de dificultad. Se les puede solicitar a los individuos que se vistan y que simulen comer, lavarse los dientes, peinarse el cabello, escribir, digitar, sentir, coger y levantar. Se les puede solicitar igualmente a los individuos pararse, sentarse, caminar, subir escaleras y as sucesivamente. El Cuestionario AVD (ADLs) completo se evala comparando las respuestas del individuo en el cuestionario con las respuestas de los cuestionamientos sobre las dificultades AVD en el momento en que el mdico relacione un antecedente del individuo. Se evala adems la consistencia al observar el mdico directamente al individuo realizando las actividades especficas que se indican en la Tabla 15-37. Igualmente, otra medida de consistencia en la dificultad AVD (ADL) es comparar las respuestas del Cuestionario de las Actividades de la Vida Diaria con las respuestas del QuickDASH mediante la Tabla 15-39, Comparacin Entre el QuickDASH y los Cuestionarios ADL. Lgicamente, estas declaraciones sealan una relacin de consistencia aproximada entre las respuestas del Cuestionario QuickDASH y las respuestas del Cuestionario de las Actividades de la Vida Diaria. Si un individuo tiene mltiples respuestas que no son lgicas o mltiples respuestas que no son consistentes, el cuestionario QuickDASH no debe ser utilizado para asignar las calificaciones de deficiencia. En tal caso, los Antecedentes Funcionales no se emplean como Modificadores de Grado y los nicos modificadores de grado que pueden emplearse potencialmente son los Resultados Fsicos y los Estudios Clnicos. Se deber seleccionar la deficiencia mnima de dicho grado como representacin de la deficiencia final.

CAPITULO 16
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA MIEMBROS INFERIORES Autor Md. Cristian Alonso Ramrez Estructura del Captulo: 16.1 Objetivo 16.2 Principios de evaluacin y Definiciones 16.3 Procedimientos generales. 16.3.1 Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnstico. 16.3.1.1 Calificacin del Pie y Tobillo 16.3.1.2 Calificacin de la Rodilla 16.3.1.3 Calificacin de la Cadera 16.3.2 Rejilla de Ajuste y Modificadores de Grado Factores moduladores. 16.3.2.2. Ajuste Examen fsico de Extremidades Inferiores. 16.3.2.3 Ajuste por Estudios clnicos de Extremidades inferiores. 16.3.3. Metodologa de clculo. 16.3.3.1 Metodologa de clculo de la deficiencia final 16.3.3.2 Combinacin y Conversin de Deficiencias 16.3.4 Tablas para conversin de deficiencias. 16.3.5 Deficiencia Por Amputacin 16.3.6 Deficiencia por prdida de los rangos de movimiento articular 16.3.6.1 Sistema de Referencia Cero Neutral y posicin funcional. 16.3.6.2 Metodologa de clculo de la deficiencia por prdida de los rangos de movimiento. 16.4 Bibliografa ndice de Tablas Tabla 16.1 Tabla 16.2 Tabla 16.3 Tabla 16.4 Tabla 16.5 Tabla 16.6 Tabla 16.7 Tabla 16.8 Tabla 16.9 Tabla 16.10 Tabla 16.16 Tabla 16.17 Tabla 16.18 Tabla 16.19 Tabla 16.20 Tabla 16.21 Tabla 16.22 Tabla 16.23 Tabla 16.24 inferior Tabla 16.25 Definicin de las Clases de Deficiencia Tabla de Deficiencias de pie y tobillo Tabla de Deficiencia de Rodilla Tabla de Deficiencia de Cadera Cuadro de Ajuste: Resumen Ajuste por historia funcional de Extremidades inferiores Ajuste por examen fsico Extremidades inferiores Ajuste por estudios clnicos Extremidades inferiores Sumario de factores moduladores o de ajuste. Valores de deficiencia calculados desde la deficiencia de la extremidad Deficiencia por Amputacin Modificador neto de historia Funcional Deficiencia dedos Pequeos Deficiencias Primer dedo Deficiencia en el movimiento del retropi Deficiencias por deformidad en tobillo o retropi Deficiencias en el movimiento del tobillo Deficiencias en el movimiento de la rodilla Deficiencias en el movimiento de cadera Deficiencia de extremidad Clasificacin CIF de rangos de movimiento

16.1 Objetivo. Proveer los criterios para la evaluacin de la deficiencia anatmica y funcional permanente de los miembros inferiores para lo cual se entienden tres zonas: (distal a proximal): a) Pie y tobillo: desde la difisis de la tibia hasta las yemas de los dedos. b) Rodilla: desde la difisis de fmur hasta la difisis de la tibia. c) Cadera: desde el cartlago articular del acetbulo hasta la difisis del fmur. Este captulo valora las patologas o grupos de patologas que afectan las extremidades inferiores requiere la evaluacin de los tejidos blandos, msculos, tendones, ligamentos, estructuras seas y articulaciones, no obstante las patologas vasculares se califican en el capitulo 4 cardiovascular. 16.2 Principios De Evaluacin y Definiciones.

En este captulo el manual deber contemplar entre otros los siguientes criterios: a) Factores moduladores: el ajuste se realiza mediante los modificadores de grado o factores moduladores que son la historia funcional, los exmenes fsicos y los anlisis clnicos relevantes. Los modificadores de grado, o factores moduladores, se toman en consideracin solo si son valorados por el examinador como fiables y que se encuentran relacionados con el diagnstico. Criterio 1. Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD) (Factor principal): Los valores de Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD) para cada una de las 3 zonas (tablas regionales) del miembro inferior (16-2 Tabla de Deficiencias para el pie / tobillo, 16-3 Tabla de Deficiencias para la rodilla y 16-4 Tabla de Deficiencias para la cadera). Al igual que en los captulos precedentes cada tabla contiene 5 columnas que contienen tipos de deficiencia numerados de la 0 la 4, ellas reflejan el grado de deficiencia, y se han asignado rangos numricos de deficiencia para cada tipo resumidos en la Tabla 16-1. Los propsitos del uso de las tablas regionales son dos: primero para determinar la clase ms apropiada para un diagnstico regional y segundo para determinar la deficiencia numrica final con base en los modificadores de grado o factores moduladores. Existen 5 tipos de DBD en las tablas que en las tablas se vern como columnas:
Tipo 0 1 2 3 4 Gravedad No existe un problema objetivo. Problema leve. Problema moderado. Problema severo. Problema muy severo aproximndose a una prdida total de las funciones.

En el evento en que un diagnstico especfico no se encuentre relacionado en la tabla que califica la Deficiencia con Base en el Diagnstico DBD, el evaluador identificar una patologa relacionada similar con el fin de ser utilizada como gua para el clculo de la deficiencia. En todo caso se deber describir la razn de ser para esta determinacin en el formato de calificacin.

El primer paso para determinar la clasificacin de la deficiencia es elegir el diagnstico que ms se aplique para la regin que se est evaluando. Los diagnsticos se dividen en 3 categoras: tejido blando, msculo/tendn y ligamento/hueso/articulacin. Tpicamente los diagnsticos de tejido blando son asignados a las deficiencias ms bajos y los diagnsticos de ligamento, hueso, articulacin a las deficiencias ms altas. La fiabilidad del diagnstico es esencial, y el diagnstico debe ser consistente con el historial clnico y los resultados en el momento de la evaluacin de la deficiencia. En relacin con la calificacin de dolor realizada con estas tablas se clasifica solo una vez; ya que se duplicara si se toma en cuenta el tejido blando como el tendn / muscular. Tabla 16.1 Definicin de las Clases de Deficiencia
Clase 0 1 2 3 4 Problema Sin hallazgos Objetivos Leve Moderado Severo Muy severo Rango de deficiencia Extremidad Inferior Global (EI) 0% 0% 1 13% 1 5% 14 25% 6 10% 26 49% 11 19% 50 100% 20 40%

Criterio 2. - Historia funcional (factor no principal): esta se determina con base en los autoreportes. La graduacin se realiza con base en la interferencia de los sntomas funcionales sobre los diferentes niveles de actividad como esta en la tabla 17.6., permite determinar el impacto sobre las actividades de la vida diaria, para esto se debe realizar validacin cruzada entre lo reportado y las actividades que desarrolla en el consultorio para definir si existen incongruencias o inconsistencias.

b. c.

Marcha anormal: Instrumento AAOS para miembro inferior (u otro inventario).

Criterio 3. - Examen fsico (Alteracin anatmica). (Factor modulador) Se refiere a los signos fsicos encontrados al examen fsico y que sirve como indicador de la gravedad severidad de una situacin particular, corroborados por la historia clnica.

a. b. c. d. e. f. g. h.

Documenta hallazgos como la alineacin o deformidad de la columna, Rango de movimiento Estabilidad rodilla alineacin, Dolor, tumefacciones, masas o crepitacin, Atrofia muscular (Asimetra comparada con el opuesto normal) Discrepancia en la longitud de las extremidades o Necesidad de aparatos de asistencia, Presencia de aparatos externos como collar o soporte lumbar.

Se debe validar los hallazgos frente al diagnstico, la confiabilidad y los exmenes de diagnstico previos y, se dar ms peso a las valoraciones objetivas que a las subjetivas. Criterio 4. Estudios clnicos resultados de pruebas objetivas (factor modulador): se refieren a los estudios diagnsticos y exmenes de laboratorio.

a.

RX, tomografa axial computarizada, resonancia magntica nuclear, medicina nuclear, ultrasonido, electro diagnstico, electromiografa y velocidades de conduccin,

estos reportes deben estar correlacionados con los sntomas, signos y hallazgos en los pacientes. 16.3 Procedimientos Generales. Signos y sntomas: la HC debe describir los ms importantes en sus caractersticas de calidad, frecuencia y duracin, de sntomas como dolor, adormecimiento, parestesias, debilidad y dificultades funcionales; factores que los incrementan o los alivian; y las interferencias con las Actividades de la Vida Diaria. Los hallazgos objetivos siempre se les otorga mayor peso de evidencia sobre las quejas subjetivas 16.3.1 Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnstico. En el proceso de seleccin de un diagnstico ptimo requiere de criterio y experiencia, y si adicionalmente se puede emplear ms de un diagnstico en una regin se debe emplear el que proporcione la clasificacin de deterioro clnicamente ms exacta y el diagnstico ms especfico. En relacin con la influencia de la ciruga en la calificacin, no necesariamente produce alteracin, solo cuando contribuye en la asignacin de un diagnstico dentro de una de las clases, es decir si altera el estado funcional de la condicin evaluada frente a la Mejora Medica Mxima (MMM). Por ejemplo, una reparacin quirrgica de un ligamento cruzado desgarrado puede disminuir la inestabilidad de un tipo mayor al tipo 0 si la inestabilidad se resuelve. La calificacin se realiza con base en la condicin del paciente en el momento de la evaluacin y no anticipa ni cuenta como las posibilidades futuras. En el evento en que un diagnstico especfico no se encuentre relacionado en la tabla de deficiencia con base en el diagnstico, el examinador identificar una condicin relacionada similar con el fin de utilizarse como gua para el clculo de la deficiencia, no obstante se debe realizar la justificacin en la evaluacin escrita. El rango de movimiento, en algunos casos, servir como un mtodo alternativo en la calificacin de la deficiencia. Este no se combina con la Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD) y permanece independiente como Calificacin de la deficiencia. Tabla 16.1 Definicin de las Clases de Deficiencia
Clase 0 1 2 3 4 Problema Sin hallazgos Objetivos Leve Moderado Severo Muy severo Rango de deficiencia Extremidad Inferior Global (EI) 0% 0% 1 13% EI 1 5% 14 25%EI 6 10% 26 49% EI 11 19% 50 100% EI 20 40%

16.3.1.1 Calificacin del Pie y Tobillo: Se realiza mediante la Tabla 16.2. El pie y el tobillo se definen como la regin desde la parte inferior de la tibia media hasta los dedos incluyendo todo el hueso, articulacin, estructuras ligamentosas y de tejido blando que incluyen las articulaciones. Los diagnsticos y los tipos se relacionan tal como fueron descritos. Tabla 16.2 Tabla de Deficiencias de Pie y Tobillo (Tejido Blando)
CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 Sin problema 0% EI A 0 CLASE 1 Problema Leve CLASE 2 Problema Moderado E CLASE 3 Problema Severo A 26 49% EI B C D E CLASE 4 Problema muy Severo A 50 100% EI B C D E

Anormalidades de las uas 0 secundarias a trauma Callos/ sanado recurrente de ulceracin plantar por prominencias seas Sin hallazgos anormales postraumticas; objetivos en el examen o contusin/lesiones por estudios radiogrficos aplastamiento; fascitis en Miembros Inferiores plantar; fibromatosis plantar; masa de tejido blando sintomtica (ganglin, etc.); bursitis retrocalcnea

1 - 13 % EI 14- 25 % EI B C D E A B C D TEJIDO BLANDO 1 1 2 2

Hallazgos significativos y consistentes a la palpacin y/o en a nivel radiolgico

Tabla 16.2 Tabla de deficiencias de pie y tobillo (Msculo / Tendn)

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 Sin problema 0% EI CLASE 1 Problema Leve 1 - 13 % EI A B C D E No usar el examen fsico del rango de movimiento si es usado como criterio diagnstico 0 1 1 2 2 CLASE 2 Problema Moderado A 14- 25 % EI B C D E CLASE 3 Problema Severo A 26 49% EI B C D E CLASE 4 Problema muy Severo A 50 100% EI B C D E

MSCULO / TENDN Desgarro; tendinitis; o 0

14

15 16

17

18

28 31 34 37 40

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD ruptura y/o del tendn, especficamente, cuando involucra el tibial posterior, aquiles o tendn peroneal (todos los dems tendones inferiores)

CLASE 0 Sin problema 0% EI

CLASE 1 Problema Leve

CLASE 2 Problema Moderado A 14- 25 % EI B C D E

CLASE 3 Problema Severo A 26 49% EI B C D E

CLASE 4 Problema muy Severo A 50 100% EI B C D E

Desgarro; tendinitis; o ruptura h/o del tendn Todos los dems tendones

1 - 13 % EI A B C D E Hallazgos a la palpacin y/o radiolgicos 3 4 5 6 7 Sin hallazgos anormales objetivos de dao en Dficits motores leves msculo o tendn en 7 8 10 12 13 Miembros Inferiores Dficits motores moderados y/o debilidad significativa 0 0 1 1 2 2 Hallazgos a la palpacin y/o radiolgicos 1 2 2 2 3 Sin hallazgos anormales objetivos de dao en Dficits motores leves msculo o tendn en 3 4 5 6 7 Miembros Inferiores Dficits motores moderados y/o debilidad significativa

Deformidad no fija y perdida de la funcin tendinosa especfica

Deformidad fija y prdida de la funcin tendinosa especfica

Tabla 16.2 Tabla de Deficiencias de Pie y Tobillo (Ligamento/ Hueso/Articulacin)

CRITERIO DIAGNSTICO CLASE 0 (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIN DE LA Sin problema CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA 0% EI GRADO DE SEVERIDAD LIGAMENTO / HUESO / ARTICULACIN 0 Inestabilidad Articular/ Laxitud ligamentosa Traumticas Sin hallazgos significativos anormales objetivos de dao en msculo o tendn en Miembros Inferiores CLASE 1 Problema Leve A 1 - 13 % EI B C D CLASE 2 Problema Moderado CLASE 3 Problema Severo CLASE 4 Problema muy Severo

14- 25 % EI 26 49% EI 50 100% EI E A B C D E A B C D E A B C D E No use con estudios clnicos radiogrficos de estabilidad 0 1 1 2 2 14 15 16 17 18 Laxitud ligamentosa severa en Rayos X en posicin forzosa Inestabilidad clnica (Radiografa AP en posicin forzosa:> 6mm de apertura excesiva o >

15 de apertura en varo comparado con el lado opuesto normal; Radiografa lateral en posicin forzosa: cajn anterior:> 6mm de apertura excesiva comparado con el lado opuesto normal. 3 4 5 6 7

Laxitud ligamentosa leve (Radiografa AP en posicin forzosa: apertura excesiva de 2-3 mm o 5-9 grados de apertura en varo comparado con el lado opuesto normal) 7 8 10 12 13 Laxitud ligamentosa moderada (Radiografa AP en posicin forzosa: apertura excesiva de 4-6 mm o 10-15 grados de apertura en varo comparado con el lado opuesto normal; Radiografa lateral en posicin forzosa: cajn anterior de 4-6 mm apertura excesiva comparado con el lado opuesto normal. Inestabilidad Articular/ Laxitud ligamentosa Traumticas Metatarso - falange 0 Sin hallazgos significativos anormales objetivos de dao en msculo o tendn en 1 2 4 6 7

Inestabilidad dorsal comparado con el lado opuesto

Miembros Inferiores

Tabla 16.2 Tabla de Deficiencias de Pie y Tobillo (Fractura/Dislocacin)

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD FRACTURA/DISLOCACIN 0 CLASE 0 Sin problema 0% EI A CLASE 1 Problema Leve CLASE 2 Problema Moderado CLASE 3 Problema Severo CLASE 4 Problema muy Severo

Tibia

Curada, sin dficits objetivos

0 Tibia (intrarticular - piln / plafn)

Curada, sin dficits objetivos

Tobillo (Maleolar, Bimaleolar, trimaleolar)

1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 49% EI 50 100% EI B C D E A B C D E A B C D E A B C D E No use con estudios clnicos de desalineacin o examen fsico de los arcos de movilidad o alineacin si es usado como criterio diagnstico 3 4 5 6 7 14 17 19 21 24 26 28 30 32 34 50 52 54 56 58 No desplazada con Desalineacin muy hallazgos mnimos Dficits de movimiento severa, no unin con 5 7 9 11 13 moderados a severos y/o angulacin o deformidad No unin infectada. Dficits leves de desalineacin moderada rotacional o unin con movimiento y/o osteomielitis desalineacin leve 3 4 5 6 7 19 20 22 24 25 31 34 37 40 43 52 56 60 64 68 No desplazada con Desalineacin muy hallazgos mnimos Dficits de movimiento severa, no unin con 7 8 10 12 13 moderados a severos y/o angulacin o deformidad No unin infectada. Dficits leves de desalineacin moderada rotacional o unin con movimiento y/o osteomielitis desalineacin leve 3 4 5 6 7 19 20 22 24 25 31 34 37 40 43 52 56 60 64 68 No desplazada con hallazgos mnimos

Curada, sin dficits objetivos

10

12 13

Dficits leves de movimiento y/o desalineacin leve

Desalineacin muy Dficits de movimiento severa, no unin con moderados a severos y/o angulacin o deformidad desalineacin moderada rotacional o unin con osteomielitis

No unin infectada.

Taln

19

20 22

24

25

31

34 37 40

43

52

56 60

64

68

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 Sin problema 0% EI

CLASE 1 Problema Leve 1 - 13 % EI A B C D E No desplazada con hallazgos mnimos 7 8 10 12 13 Dficits leves de movimiento y/o desalineacin leve; necrosis avascular sin colapso del cuerpo talar 3 4 5 6 7 No desplazada con hallazgos mnimos 7 8 10 12 13 Dficits leves de movimiento y/o desalineacin/angulacin leve 2 3 3 3 4 No desplazada con hallazgos mnimos 5 6 7 8 9 Dficits leves de movimiento y/o desalineacin/angulacin leve 2 3 3 3 4 No desplazada con hallazgos mnimos 5 6 7 8 9

CLASE 2 Problema Moderado A 14- 25 % EI B C D E

CLASE 3 Problema Severo A 26 49% EI B C D E

CLASE 4 Problema muy Severo A 50 100% EI B C D E

Curada, sin dficits objetivos

Dficits de movimiento Desalineacin muy moderados a severos y/o severa, no unin con desalineacin moderada; angulacin o deformidad necrosis avascular con rotacional o unin con colapso del cuerpo talar osteomielitis 19 20 22 24 25 31 34 37 40 43

No unin infectada.

Calcneo

Curada, sin dficits objetivos

Dficits de movimiento moderados a severos y/o desalineacin/angulacin moderada 14 15 16 17 18

Desalineacin muy severa, no unin con angulacin

26

28 30 32

34

Navicular/Cuboides (transtarsal) /charcot

Curada, sin dficits objetivos

Dficits de movimiento moderados a severos y/o desalineacin/angulacin moderada

Desalineacin muy severa, no unin con angulacin

0 Fractura / dislocacin Metatarso tarso (Lisfranc)

Curada, sin dficits objetivos

14 15 16 17 18 26 28 30 32 34 Dficits de movimiento Desalineacin muy moderados a severos y/o severa, no unin con desalineacin/angulacin angulacin o implicacin moderada de las articulaciones tarsianas 4 y 5 14 15 16 17 18

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 Sin problema 0% EI A

CLASE 1 Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E

CLASE 2 Problema Moderado 14- 25 % EI A B C D E Desalineacin muy severa, no unin con angulacin, sin implicacin de las articulaciones tarsianas 4 y 5

CLASE 3 Problema Severo A 26 49% EI B C D E

CLASE 4 Problema muy Severo A 50 100% EI B C D E

Dficits leves de movimiento y/o desalineacin/angulacin leve 0 2 3 3 3 4 1er metatarsiano No desplazada con hallazgos mnimos 7 8 10 12 13 1er metatarsiano Con angulacin y metatarsalgia 0 1 1 2 2 Otro metatarsiano No desplazada con hallazgos anormales al examen 3 4 5 6 7 Otro metatarsiano Con angulacin y metatarsalgia 7 8 10 12 13 Mltiples metatarsianos Con angulacin y metatarsalgia 0 1 1 2 2

Metatarsiano(s)

Curada, sin dficits objetivos

0 Sesamoideo Curada, sin dficits objetivos

No desplazada con hallazgos anormales al examen

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 Sin problema 0% EI A 3

CLASE 1 Problema Leve 1 - 13 % EI B C D 4 5 6 Desplazada o fragmentada E 7

CLASE 2 Problema Moderado A 14- 25 % EI B C D E

CLASE 3 Problema Severo A 26 49% EI B C D E

CLASE 4 Problema muy Severo A 50 100% EI B C D E

Falanges

Curada, sin dficits objetivos

No desplazada con hallazgos anormales al examen 3 4 5 6 7

Desplazada o fragmentada

Tabla 16.2 Tabla de Deficiencias de Pie y Tobillo (Deformidad)

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 Sin problema 0% EI CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 Problema Severo 26 49% EI A B C D E CLASE 4 Problema muy Severo 50 100% EI A B C D E Problema Leve Problema Moderado 1 - 13 % EI 14- 25 % EI A B C D E A B C D E Deformidad 1 2 2 2 3 Leve 5 6 7 8 9 Moderado 3 4 5 6 7 Leve 7 8 10 12 13 Moderado

Mediopie - cavo

Mediopie Pie en mecedora

Tabla 16.2 Tabla de Deficiencias de Pie y Tobillo (Artritis)

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD ARTRITIS Condicin degenerativa: no relacionada y simtrica Pan talar (Tibial talar, talar calcnea, talar navicular)

CLASE 0 Sin problema 0% EI

CLASE 1

CLASE 2

CLASE 3 Problema Severo 26 49% EI A B C D E No lo use con estudios clnicos de rayos X para artritis

CLASE 4 Problema muy Severo 50 100% EI A B C D E No lo use con estudios clnicos de rayos X para artritis

Problema Leve Problema Moderado 1 - 13 % EI 14- 25 % EI A B C D E A B C D E No lo use con estudios No lo use con estudios clnicos de rayos X para clnicos de rayos X artritis para artritis

0 26 28 30 32 34 52 56 60 64 68 Intervalo de cartlago de 0 1 mm en todas las 3 articulaciones o prdida de movimiento en todas las 3 articulaciones

Intervalo de cartlago de 1- 2 mm en todas las 3 articulaciones 1 2 2 2 3 Ostefitos leves con invasin, cartilago articular defectuoso en todo su espesor, cambios csticos en un lado de la articulacin, rea focal de necrosis avascular o fractura osteocontral no consolidada. 3 4 5 6 7 14 15 16 17 18 Intervalo de cartlago de 1mm

16

18 20

22

24

Tobillo

Intervalo de cartlago > 3 mm

Sin intervalo de cartlago

intervalo de cartlago de 3 mm 0 0 1 1 2 2 Osteofitos leves con invasin, cartlago articular defectuoso en todo su espesor, cambios csticos en un lado de la articulacin, rea focal de necrosis avascular o 14 15 16 17 18 Intervalo de cartlago de 1mm

Subtalar

Intervalo de cartlago > 2 mm

19

20 22

24

25

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 Sin problema 0% EI

CLASE 1

CLASE 2

CLASE 3 Problema Severo 26 49% EI A B C D E

CLASE 4 Problema muy Severo 50 100% EI A B C D E

Talonavicular

Intervalo de cartlago > 1 mm

Problema Leve Problema Moderado 1 - 13 % EI 14- 25 % EI A B C D E A B C D E fractura osteocontral no consolidada. 3 4 5 6 7 Intervalo de cartlago de Sin intervalo de cartlago 2mm 0 1 1 2 2 16 18 20 22 24 Osteofitos leves con invasin, cartilago articular defectuoso en todo su espesor, cambios csticos en un lado de la articulacin, rea focal de necrosis avascular o fractura osteocontral no consolidada. Sin intervalo de cartlago 3 4 5 6 7

Intervalo de cartlago de 1mm

0 Calcaneocuboidea Intervalo de cartlago > 1 mm 0 Primera articulacin metatarsofalngica Intervalo de cartlago > 1 mm 0 Intervalo de cartlago > 1

Otra articulacin metatarsofalngica

3 4 5 6 7 Intervalo de cartlago de 1mm 7 8 10 12 13 Sin intervalo de cartlago 3 4 5 6 7 Intervalo de cartlago de 1mm 7 8 10 12 13 Sin intervalo de cartlago 1 2 2 2 3 Intervalo de cartlago de 1mm

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 Sin problema 0% EI mm 0

CLASE 1 Problema Leve 1 - 13 % EI A B C D E 5 6 7 8 9 Sin intervalo de cartlago 0 1 1 2 2 Lesin osteocondral sintomtica 5 mm 3 4 5 6 7 Lesin osteocondral sintomtica 5 mm o lesiones mltiples

CLASE 2 Problema Moderado 14- 25 % EI A B C D E

CLASE 3 Problema Severo 26 49% EI A B C D E

CLASE 4 Problema muy Severo 50 100% EI A B C D E

Articulaciones interfalngicas

Lesin osteocondral asintomtica

Tabla 16.2 Tabla de Deficiencias de Pie y Tobillo (Artrodesis)

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD Artrodesis (Anquilosis articular, fusin articular) Pan talar (Tibial talar, talar calcnea, talar navicular) Fusin de la tibia al calcneo (Tibial talar y talar calcnea) 7 Tobillo Posicin neutra 8 10 12 13 40 43 46 49 Neutral 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 Leve mal alineamiento (10 Mal alineamiento 19 de dorsiflexin, moderado flexin plantar de 10 (Dorsiflexin 19, 19, posicin en varo de flexin plantar de 20 5 9, posicin en valgo 29, posicin en varo de 5 9, mal rotacin de 10 19, posicin 37 CLASE 0 Sin problema 0% EI CLASE 1 Problema Leve 1 - 13 % EI A B C D E CLASE 2 Problema Moderado 14- 25 % EI A B C D E CLASE 3 Problema Severo 26 49% EI A B C D E No lo use con estudios clnicos de rayos X para mal alineamiento CLASE 4 Problema muy Severo 50 100% EI A B C D E No lo use con estudios clnicos de rayos X para mal alineamiento 56 60 64 64 Posicin neutra 59 67 75 75 75 Mal alineamiento 50 56 60 64 64 Mal alineamiento 52 56 60 64 68 Mal alineamiento severo (Flexin plantar, posicin en varo 19, posicin en valgo 19, mal rotacin interna 29 o mal rotacin externa 39) o no unin 50

No lo use con estudios No lo use con estudios clnicos de rayos X clnicos de rayos X para para mal alineamiento mal alineamiento

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 Sin problema 0% EI

CLASE 1 Problema Leve 1 - 13 % EI A B C D E

CLASE 2 Problema Moderado 14- 25 % EI A B C D E interna de 0 9, o mal rotacin externa de 15 19)

CLASE 3 Problema Severo 26 49% EI A B C D E en valgo de 10 19, mal rotacin interna de 10 29, o mal rotacin externa de 20 29) o no unin 26 28 30 32 34 Mal alineamiento moderado (Posicin en varo, 4 6 mayor o 10 14 ms de valgo que el lado opuesto normal)

CLASE 4 Problema muy Severo 50 100% EI A B C D E infectada.

10

12

13

16

18 20

22

24

52

56 60

64

68

Subtalar

Posicin neutral (Igual al lado opuesto normal) 7 8 10 12 13 Solo primer dedo 0 1 1 2 2 Otro dedo (por dedo)

Leve mal alineamiento (Posicin en varo, 1 3 mayor o 5 9 ms de valgo que el lado opuesto normal) 14 15 16 17 18

Mal alineamiento severo (Posicin en varo 6, mayor o valgo 14 que el lado opuesto normal)

Artrodesis Doble o triple (talar-calcnea, talar-navicular, calcnea-cuboide)

Primer dedo y resto de dedos 21 23 25 25 25 31 34 37 40 43 59 63 67 71 75 Pobre resultado (Pobre posicin, inestabilidad moderada a severa y/o dficit de movimiento severo) 67 71 75 79 83 Pobre resultado con infeccin crnica

Reemplazo total de tobillo

Buen resultado (Buena posicin, estable, funcional)

Resultado favorable (posicin favorable, inestabilidad leve y/o dficit en el movimiento)

16.3.1.2 Calificacin de la Rodilla: Se realiza mediante la Tabla 16.3, La rodilla se define como la regin desde el fmur medio hasta la tibia media e incluye todo el sistema seo, articulacin, estructuras ligamentosas y de tejido blando que incluyen las articulaciones.

Tabla 16.3 Deficiencia en Rodilla Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Tejido Blando)
CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4

Sin problema 0% EI A 0

Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E

Problema Moderado 14- 25 % EI A B C D E

Problema Severo 26 49% EI A B C D E

Problema muy Severo 50 100% EI A B C D E

Bursitis, plica, h/o contusin, u otra lesin de tejido blando

Sin hallazgos anormales objetivos en el examen o estudios radiogrficos en Miembros Inferiores

TEJIDO BLANDO 0 1 1 2 2 Hallazgos significativos y consistentes a la palpacin y/o en a nivel radiolgico 1 2 2 2 3 Dficits de movimiento consistentes

Tabla 16.3 Deficiencia en Rodilla Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Musculo /Tendn)
CRITERIO DIAGNSTICO CLASE 0 (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA Sin problema CLASE RANGOS DE 0% EI DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD MSCULO/TENDN 0 Desgarro; tendinitis; o Sin hallazgos anormales ruptura del tendn objetivos de dao en msculo o tendn en CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4

Problema Leve 1 - 13 % EI A B C D E

Problema Moderado 14- 25 % EI A B C D E

Problema Severo 26 49% EI A B C D E

Problema muy Severo 50 100% EI A B C D E

No usar con el examen fsico del rango de movimiento 1 2 2 2 3 Hallazgos a la palpacin y/o radiolgicos 5 6 7 8 9

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0

CLASE 1

CLASE 2

CLASE 3

CLASE 4

Sin problema 0% EI A Miembros Inferiores

Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E

Problema Moderado 14- 25 % EI A B C D E

Problema Severo 26 49% EI A B C D E

Problema muy Severo 50 100% EI A B C D E

Miositis osificantes (Osificacin hipertrfica)

Dficits motores leves 7 8 10 12 13 Dficits motores moderados y/o debilidad significativa 0 1 1 2 2 Pequea 3 4 5 6 7 Masa extensa, palpable con disminucin del movimiento de la rodilla

Tabla 16.3 Deficiencia en Rodilla Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Ligamento / Hueso / Articulacin)
CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4

Sin problema 0% EI A

Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E

Problema Moderado 14- 25 % EI A 19 B C D 24 E 25

Problema Severo 26 49% EI A B C D E

Problema muy Severo 50 100% EI A B C D E

Lesin meniscal

1 2 2 2 3 Meniscectoma parcial (Medial o lateral) desgarro meniscal, o reparacin meniscal. 5 6 7 8 9 Meniscectoma total

20 22

Total (medial y lateral)

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0

CLASE 1

CLASE 2

CLASE 3

CLASE 4

Sin problema 0% EI A

Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E

Problema Moderado 14- 25 % EI A B C D E

Problema Severo 26 49% EI A B C D E

Problema muy Severo 50 100% EI A B C D E

Lesin de ligamentos cruzado y lateral; Ciruga no es factor de calificacin

0 Sin inestabilidad

(medial o lateral) o trasplante meniscal (aloinjerto) 7 8 10 12 13 Parcial (medial y lateral) 7 8 10 12 13 Laxitud leve

19

20 22

24

25

31

34 37 40 Laxitud Severa

43

Laxitud moderada

Tabla 16.3 Deficiencia en Rodilla Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Lesin Patelar)
CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD LESIN PATELAR 0 Tibia CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4

Sin problema 0% EI A

Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E

Problema Moderado 14- 25 % EI A B C D E

Problema Severo 26 49% EI A B C D E

Problema muy Severo 50 100% EI A B C D E

No use con examen fsico De estabilidad 5 6 7 8 9

No use con examen fsico De estabilidad 14 15 16 17 18 Inestabilidad Moderada 19 20 22 24 25 Inestabilidad severa

Sin inestabilidad

Inestabilidad leve

26 28 30 32 34 Desalineacin muy severa, no unin con angulacin o deformidad rotacional o unin con osteomielitis

50

52 54

56

58

No unin infectada.

Patelectoma

19

20 22

24

25

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0

CLASE 1

CLASE 2

CLASE 3

CLASE 4

Sin problema 0% EI A

Problema Leve 1 - 13 % EI B C Total D E

Problema Moderado 14- 25 % EI A B C D E

Problema Severo 26 49% EI A B C D E

Problema muy Severo 50 100% EI A B C D E

Parcial

Tabla 16.3 Deficiencia en Rodilla Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Fractura)

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD FRACTURA 0 No desplazada, sin hallazgos anormales objetivos en miembro inferior 0 No desplazada, sin hallazgos anormales objetivos en miembro inferior CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4

Sin problema 0% EI A

Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E

Problema Moderado 14- 25 % EI A B C D E

Problema Severo 26 49% EI A B C D E

Problema muy Severo 50 100% EI A B C D E

No use con estudios clnicos radiogrficos de alineacin 5 6 7 8 9

No use con estudios clnicos radiogrficos de alineacin 14 15 16 17 18

No use con estudios clnicos radiogrficos de alineacin 31 34 37 40 43 52 56 60 64 68

Fractura de la difisis femoral

Hallazgos anormales en el examen y angulacin 10. 3 4 5 6 7 No desplazada con hallazgos anormales en el examen 7 8 10 12 13

Angulacin entre 10 19 19 20 22 24 25

Angulacin de ms de 20 31 34 37 40 43

No unin o infeccin 52 56 60 64 68

Fractura supracondilea o intercondlea

Angulacin entre 10 19

Angulacin de ms de 20 o descenso de la superficie articular 2mm

No unin o infeccin

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0

CLASE 1

CLASE 2

CLASE 3

CLASE 4

Sin problema 0% EI A

Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E

Problema Moderado 14- 25 % EI A B C D E

Problema Severo 26 49% EI A B C D E

Problema muy Severo 50 100% EI A B C D E

Angulacin entre 5 - 9

0 No desplazada, sin hallazgos anormales objetivos en miembro inferior 0 Fractura del platillo tibial No desplazada, sin hallazgos anormales objetivos en miembro inferior 0 Fractura proximal de la difisis de la tibia No desplazada, sin hallazgos anormales objetivos en miembro inferior

Fractura patelar

5 6 7 8 9 14 15 16 17 18 No desplazada con hallazgos anormales en el examen 7 8 10 12 13 Desplazada con no unin. Superficie articular desplazada 3 mm o menos 3 4 5 6 7 19 20 22 24 25 No desplazada con hallazgos anormales en el Angulacin entre 10 examen 19 o descenso de la 7 8 10 12 13 superficie articular 2mm Angulacin 9 3 4 5 6 7 14 17 19 21 24 No desplazada con hallazgos anormales al Angulacin entre 10 examen 19 7 8 10 12 13 Angulacin 10

31

34 37 40

43

52

56 60

64

68

Angulacin de ms de 20 o descenso de la superficie articular 2mm 26 28 30 32 34

No unin y/o infeccin, o fractura severa conminuta desplazada 50 52 54 56 58

Angulacin de ms de 20

No unin y/o infeccin

Tabla 16.3 Deficiencia en Rodilla Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Artritis)

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD ARTRITIS CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4

Sin problema 0% EI A

Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E

Problema Moderado 14- 25 % EI A B C D E

Problema Severo 26 49% EI A B C D E

Problema muy Severo 50 100% EI A B C D E

Artritis primaria de la articulacin de la rodilla

Artritis patelofemoral

No lo use con estudios clnicos de rayos X para artritis 5 6 7 8 9 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 Intervalo de cartilaginoso de 3 mm, cartlago articular defectuoso en Intervalo de cartlago de 2 Intervalo de cartlago de 1 todo su espesor o fractura mm mm osteocondral no consolidada. 1 2 3 4 5 14 14 15 16 17 Cartlago articular defectuoso en todo su Intervalo de cartlago de 1 espesor o fractura mm osteocondral no consolidada. 7 8 10 12 13 16 18 20 22 24 Intervalo de cartlago de 2 Sin intervalo de cartlago mm

50

50 50

54

58

Sin intervalo de cartlago

Tabla 16.3 Deficiencia en Rodilla Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Artrodesis)

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4

Sin problema 0% EI A

Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E

Problema Moderado 14- 25 % EI A B C D E

Problema Severo 26 49% EI A B C D E

Problema muy Severo 50 100% EI A B C D E

Artrodesis (anquilosis articular, fusin)

59 63 67 71 75 10 - 15 de contractura en flexin y buena alineacin 67 71 75 79 83 Mayor de 15 o pobremente alineada

Tabla 16.3 Deficiencia en Rodilla Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Osteotoma Reemplazo De Rodilla)
CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD s/p Osteotoma tibial CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4

Sin problema 0% EI A

Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E

Problema Moderado 14- 25 % EI A 21 B C D E 25

Problema Severo 26 49% EI A B C D E

Problema muy Severo 50 100% EI A B C D E

23 25 25

Resultado bueno o Favorable 21 23 25 25 Buen resultado 25

Reemplazo total de rodilla

31 34 37 40 43 Pobre resultado (Efusin, movilidad limitada, inestabilidad) 31 34 37 40 43 Resultado favorable (posicin favorable, inestabilidad leve y/o

59 63 67 71 75 Pobre resultado (Pobre posicin, inestabilidad moderada a severa y/o

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0

CLASE 1

CLASE 2

CLASE 3

CLASE 4

Sin problema 0% EI A

Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E

Problema Moderado 14- 25 % EI A B C D E

Problema Severo 26 49% EI A B C D E

Problema muy Severo 50 100% EI A B C D E

dficit en la movilidad) (Buena posicin, estable, funcional)

dficit de movimiento severo) 67 71 75 79 83

Pobre resultado con infeccin crnica

6.3.1.3 Calificacin de la Cadera: se realiza mediante la Tabla 16.4, El rea de la cadera se define como la regin desde el cartlago articular del acetbulo hasta la difisis del fmur, incluyendo todo el sistema seo, articulacin, estructuras ligamentosas y de tejido blando. Los diagnsticos y los tipos se relacionan tal como fueron descritos.

Tabla 16.4 Deficiencia En Cadera Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Tejido Blando)
CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 Sin problema 0% EI A 0 CLASE 1 Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E A CLASE 2 Problema Moderado 14- 25 % EI B C D E A CLASE 3 Problema Severo 26 49% EI B C D E A CLASE 4 Problema muy Severo 50 100% EI B C D E

Bursitis, plica, y/o contusin, u otra lesin de tejido blando

Sin hallazgos anormales objetivos en el examen o estudios radiogrficos en Miembros Inferiores

TEJIDO BLANDO 0 1 1 2 2 Hallazgos significativos y consistentes a la palpacin y/o en a nivel radiolgico 1 2 2 2 3 Dficits de movilidad consistentes 5 6 7 8 9 Bursitis trocantrica crnica, con marcha anormal crnica documentada

Tabla 16.4 Deficiencia En Cadera Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Musculo/Tendn)

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 Sin problema 0% EI A CLASE 1 Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E A CLASE 2 Problema Moderado 14- 25 % EI B C D E A CLASE 3 Problema Severo 26 49% EI B C D E A CLASE 4 Problema muy Severo 50 100% EI B C D E

MSCULO/TENDN 0

Desgarro; tendinitis; o h/o ruptura del tendn

Sin hallazgos anormales objetivos de dao en msculo o tendn en Miembros Inferiores

Miositis osificantes (Osificacin hipertrfica)

No usar con el examen fsico del rango de movimiento 0 1 1 2 2 Hallazgos a la palpacin y/o radiolgicos 1 2 2 2 3 Dficits motores leves 3 4 5 6 7 Dficits motores moderados y/o debilidad significativa 0 1 1 2 2 Pequea 3 4 5 6 7 Masa extensa, palpable con disminucin del movimiento

Tabla 16.4 Deficiencia En Cadera Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Ligamento / Hueso / Articulacin)
CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 Sin problema 0% EI A CLASE 1 Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E A CLASE 2 Problema Moderado 14- 25 % EI B C D E A CLASE 3 Problema Severo 26 49% EI B C D E A CLASE 4 Problema muy Severo 50 100% EI B C D E

LIGAMENTO / HUESO / ARTICULACIN

Dislocacin de cadera

Desgarres del labrum acetabular

No usar con el examen fsico del rango de movimiento 3 4 5 6 7 Dislocacin de cadera con reduccin y sin necrosis avascular o lesin en la superficie articular 7 8 10 12 13 Dislocacin de cadera con reduccin y hallazgos de lesin en la superficie articular 1 2 2 2 3 Desgarro no operado, desgarro tratado con labrectoma parcial o reparacin 3 4 4 4 5 Desgarro tratado con labrectoma total

No usar con el examen fsico del rango de movimiento 14 15 16 17 18 Dislocacin de cadera con reduccin y necrosis avascular.

26

28 30

32

34

Necrosis avascular de cadera con dficit severo en el rango de movimiento.

Tabla 16.4 Deficiencia En Cadera Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Fractura)

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD FRACTURA CLASE 0 Sin problema 0% EI A 3 CLASE 1 Problema Leve 1 - 13 % EI B 4 C 5 D 6 E 7 A 14 CLASE 2 Problema Moderado 14- 25 % EI B C D 17 E 18 A CLASE 3 Problema Severo 26 49% EI B C D E A CLASE 4 Problema muy Severo 50 100% EI B C D E

15 16

Fractura osteocondral

Fractura osteocondral < 1 Fractura osteocondral 1 cm (verificable cm (verificable artrostpicamente o con artrostpicamente o con RMN) RMN) 3 4 5 6 7

Osteocondritis disecante

Osteocondritis disecante con fragmento osteocondral estable 6 7 8 9 10 Osteocondritis disecante con fragmento osteocondral inestable in situ o removido 5 6 7 8 9 Fractura de cuello femoral, intertrocantrica o subtrocantrica con dficits de movilidad leves y/o mala alineacin. 5 6 7 8 9 Fractura acetabular no desplazada

16

18 20

22

24

Fracturas por encima de la articulacin de la cadera (acetbulo y fmur proximal)

Sin hallazgos anormales objetivos

Fractura de cuello femoral, intertrocantrica o subtrocantrica con dficits de movilidad moderados y/o mala alineacin. 14 15 16 17 18 Fractura acetabular con desplazamiento de 1

26 28 30 32 34 Fractura de cuello femoral, intertrocantrica o subtrocantrica con dficits de movilidad severos y/o mala alineacin. (mala consolidacin) 31 34 37 40 43 Fractura acetabular con desplazamiento 5mm

50

50 50

54

58

Infectada

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 Sin problema 0% EI A

CLASE 1 Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E A

CLASE 2 Problema Moderado 14- 25 % EI B C D E A

CLASE 3 Problema Severo 26 49% EI B C D E A

CLASE 4 Problema muy Severo 50 100% EI B C D E

7 8 10 12 13 Fractura de trocnter mayor o menor con no unin o mala consolidacin

2mm de la superficie articular 19 20 22 24 25 Fractura acetabular con desplazamiento de 3 4mm de la superficie articular

de la superficie articular

Tabla 16.4 Deficiencia En Cadera Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Artritis)

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD ARTRITIS CLASE 0 Sin problema 0% EI A 0 CLASE 1 Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E A CLASE 2 Problema Moderado 14- 25 % EI B C D E A CLASE 3 Problema Severo 26 49% EI B C D E A CLASE 4 Problema muy Severo 50 100% EI B C D E

Condiciones degenerativas

Simtricas no relacionadas

Artritis de cadera

1 2 2 2 3 Prdida de cuerpos con acompaamiento de sntomas pero sin hallazgos fsicos 3 4 5 6 7 Prdida de cuerpos con acompaamiento de sntomas y hallazgos fsicos anormales 5 6 7 8 9 Intervalo de cartilaginoso

16 18 20 22 24 Intervalo de cartlago de

26 28 30 32 34 Intervalo de cartlago de

50 50 50 54 58 Sin Intervalo de cartlago

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD

CLASE 0 Sin problema 0% EI A

CLASE 1 Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E A

CLASE 2 Problema Moderado 14- 25 % EI B C 2 mm D E A

CLASE 3 Problema Severo 26 49% EI B C 2 mm D E A

CLASE 4 Problema muy Severo 50 100% EI B C D E

de 3 mm o Cartlago articular defectuoso en todo su espesor

Tabla 16.4 Deficiencia En Cadera Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Artrodesis)

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD ARTRODESIS CLASE 0 Sin problema 0% EI A CLASE 1 Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E A CLASE 2 Problema Moderado 14- 25 % EI B C D E A CLASE 3 Problema Severo 26 49% EI B C D E A CLASE 4 Problema muy Severo 50 100% EI B C D E

Artrodesis de cadera (anquilosis articular, fusin)

50 50 50 54 58 Fusionada en flexin de 25 40 y rotacin, aduccin y abduccin neutras 67 71 75 79 83 Mala posicin moderada 80 85 90 95 100 Mal posicionamiento severo

Tabla 16.4 Deficiencia En Cadera Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Osteotoma/ Reemplazo Articular)

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD OSTEOTOMIA/ REEMPLAZO ARTICULAR s/p Osteotoma Femoral

CLASE 0 Sin problema 0% EI A

CLASE 1 Problema Leve 1 - 13 % EI B C D E A

CLASE 2 Problema Moderado 14- 25 % EI B C D E A

CLASE 3 Problema Severo 26 49% EI B C D E A

CLASE 4 Problema muy Severo 50 100% EI B C D E

19

20 22

24

25

Resultado bueno o Favorable 21 23 25 25 25

31 34 37 40 43 Pobre resultado (Efusin, movilidad limitada, inestabilidad) 31 34 37 40 43

Reemplazoparcial o total de cadera

Buen resultado (Buena posicin, estable, funcional)

Resultado favorable (posicin favorable, inestabilidad leve y/o dficit en la movilidad)

59 63 67 71 75 Pobre resultado (Pobre posicin, inestabilidad moderada a severa y/o dficit de movimiento severo) 67 71 75 79 83 Pobre resultado con infeccin crnica

16.3.2. Rejilla de Ajuste y Modificadores de Grado Factores moduladores. Los modificadores de grado relacionados con la Historia Funcional, Examen fsico y, Estudios Clnicos de Extremidades Inferiores, sern utilizados para calcular un ajuste neto que permita la modificacin del valor predeterminado, grado C, a un valor mayor o menor dentro de un ajuste de tipo determinado. Se utilizar el modificador de tipo ms alto como el valor para dicho ajuste en el clculo del ajuste neto. Si un modificador de grado, o factor no principal, fue utilizado para una asignacin principal en la tabla regional (tablas 16.2, 16.3, 16.4), esta no puede utilizarse nuevamente en el clculo de la deficiencia. Por ejemplo, si un tipo de diagnstico fue determinado mediante el rango de movimiento como factor, entonces, el rango de movimiento no se toma en consideracin nuevamente para determinar el factor de ajuste de los exmenes fsicos. Los factores no principales deben ser consistentes, fiables y estar relacionados con el diagnstico. Tabla 16.5 Cuadro de Ajuste: Resumen
Cuadrcula especfica de ajuste Historia Funcional Examen fsico Estudios clnicos Tabla 16.6 Tabla 16.7 Tabla 16.8 Modificador de grado 0 Sin problema Sin problema Sin problema Modificador de grado 1 Problema leve Problema leve Problema leve Modificador de grado 2 Problema moderado Problema moderado Problema moderado Modificador de grado 3 Problema severo Problema severo Problema severo Modificador de grado 4 Problema muy severo Problema muy severo Problema muy severo

La asignacin de grado para los sntomas funcionales se basa en los informes subjetivos atribuibles al deterioro. El modificador de grado de la Historia funcional debe aplicarse nicamente al deterioro sencillo basado en el diagnstico (DBI) ms alto. La necesidad de elementos de asistencia se realiza con base en razones clnicas objetivas y no por dolor o supuesta inseguridad. El examinador debe evaluar la fiabilidad de los informes funcionales realizando un reconocimiento de la influencia potencial de los factores conductuales y psicosociales. Por consiguiente, el examinador debe contar con criterios clnicos apropiados con el fin de lograr la interpretacin de los informes subjetivos. Se deben observar las anormalidades de la funcin de caminar y deben ser consistentes. Si el grado para los antecedentes funcionales difiere en 2 o ms grados del determinado por los exmenes fsicos o los estudios clnicos, los antecedentes funcionales deben asumirse como no fiables. Si la historia funcional es determinada como no fiable o inconsistente con otra documentacin, esta se excluye del proceso de asignacin de grados.

Tabla 16.6 Ajuste por Historia Funcional de Extremidades Inferiores Extremidades Inferiores
DEFINICIN DE CLASE Modificador grado 0 Sin problema Modificador Grado 1 Leve Modificador Grado 2 Moderado Cojera antlgica (en presencia de patologa significativa definida objetivamente) con postura acortada asimtrica; estable con el uso de aparato ortsico externo (ejemplo rtesis tobillo pie) uso rutinario de ayuda para marcha (por ejemplo bastn o muletas), o prueba de Trendelenburg positiva Dficit moderado Modificador Grado 3 Severo Modificador Grado 4 Muy Severo

MARCHA ANORMAL

No

Cojera antlgica con postura acortada asimtrica, corregida con modificaciones en el calzado y / u rtesis

Transferencia de peso Antlgica /inestable y la ambulacin requiere el uso rutinario de ayudas para la marcha (dos bastones o dos muletas) u rtesis Rodilla Tobillo Pie.

Sin ambulacin.

INSTRUMENTO AAOS PARA MIEMBRO INFERIOR (U OTRO Normal INVENTARIO) AAOS: American Academy of Orthopaedic Surgeons

Dficit leve

Dficit severo

Dficit muy severo

16.3.2.2. Ajuste Examen fsico de Extremidades Inferiores: En caso de una calificacin que toma en cuenta mltiples diagnsticos, el examinador deber determinar el tipo de deficiencia apropiada para cada diagnstico y, a su vez, el examinador deber distinguir si algunos resultados de los exmenes fsicos se encuentran relacionados con cada condicin calificable especfica. Si un resultado de examen fsico, por ejemplo el rango de movimiento, se ha utilizado para determinar la asignacin del tipo, dicho resultado especfico no deber ser utilizado para seleccionar un modificador de grado. La estabilidad, la alineacin y la deformidad son factores determinados clnicamente, sobre la base de los estudios radiogrficos o con base en ambos; los parmetros especficos pueden variar para cada la regin zona. La deficiencia de las extremidades inferiores puede evaluarse mediante la evaluacin del rango de movimiento de las articulaciones, reconociendo que el dolor y la motivacin pueden afectar las mediciones. Si es claro para el evaluador que un rango de movimiento impedido cuenta con una base orgnica, se deben obtener 3 mediciones, y el mayor rango medido se emplear en la determinacin de la deficiencia. Si se han documentado mltiples evaluaciones previas, y existe inconsistencia en un tipo de clasificacin entre los resultados de 2 observadores, o en los resultados del mismo observador en ocasiones diferentes, los resultados se considerarn invlidos. La deficiencia del rango de movimiento no se combina con la deficiencia con base en el diagnstico DBD. Al evaluar la atrofia muscular, la circunferencia del miembro ser medida y comparada con el miembro opuesto a igual distancia ya sea desde la lnea articular o desde otra estructura anatmica palpable. Con el fin de determinar la diferencia en la longitud de los miembros, coloque al individuo en posicin supina en la mesa de exploracin con las piernas en la misma posicin. Mida la distancia entre las espinas ilacas antero-superiores y el malolo medio del lado comprometido y comprelo con el lado opuesto. Se recomienda una telerradiografa. Si se van a utilizar las mediciones superficiales con una cinta mtrica desde las espinas ilacas antero-superiores hasta el malolo medio, las mediciones deben repetirse 3 veces determinando un promedio de las tres mediciones, con el fin de reducir cualquier error de medicin. Tabla 16.7 Ajuste por examen fsico Extremidades inferiores
DEFINICIN DE CLASE HALLAZGOS DE LA OBSERVACIN Y LA PALPACIN (dolor, tumefacciones, masas o crepitacin) ESTABILIDAD Modificado r grado 0 Sin problema Modificador Grado 1 Leve Modificador Grado 2 Moderado Modificador Grado 3 Severo Modificador Grado 4 Muy Severo

RODILLA

Hallazgos Hallazgos muy Hallazgos Hallazgos severos a la severos a la moderados a la mnimos a la palpacin, palpacin, palpacin, palpacin, documentados documentados Sin documentados documentados consistentemente consistentemente hallazgos consistentemente consistentemente , y soportados , y soportados consistentes , y soportados , sin por moderadas o por por anormalidades grandes anormalidades anormalidades en observables anormalidades la severas en la la observacin observacin observacin Inestabilidad Inestabilidad Inestabilidad Gran Estable grado 2 grado 1 (leve) Grado 3 (seria) Inestabilidad (moderada) Grado 1 en Grado 2 en Grado 3 en prueba de prueba de prueba de Inestabilidad Lachman; laxitud Lachman; laxitud Lachman; laxitud multidireccional leve en el moderada en el severa en el mecanismo mecanismo mecanismo

patelar. ALINEACION / DEFORMIDAD Normal para individuos con simetra con el lado opuesto

patelar.

patelar.

Leve

Moderada

Severa

Muy Severa

RANGO DE MOVIMIENTO No (Referencia seccin 16.7) ATROFIA MUSCULAR Menor a 1 (Asimetra comparada con cm. el opuesto normal) DISCREPANCIA EN LA LONGITUD DE Menor a 1.9 LAS cm EXTREMIDADE S

Leve o artrodesis en posicin funcional

Moderada

Severa

Muy Severa

1.0 1.9 cm

2.0 2.9 cm

3.0 3.9 cm+

4.0 cm +

2.0 2.9 cm

3 4.9 cm

3 4.9 cm

3 4.9 cm

16.3.2.3 Ajuste por Estudios clnicos de Extremidades inferiores: Para efectos de la calificacin se registran los anlisis y las interpretaciones de los estudios clnicos y paraclnicos. Los anlisis por imagen son utilizados para asignar el grado de la artritis. El espacio cartilaginoso o el espacio articular es el mejor indicador en los Rx. de las fases patolgicas y de la deficiencia para un individuo que sufre de artritis en las extremidades inferiores. El factor distintivo de todas las clases de artritis se evidencia por el adelgazamiento del cartlago articular; esto se correlaciona adecuadamente con la progresin patolgica. Las valoraciones de la deficiencia de un individuo que presenta artritis en las extremidades inferiores se basan en los rayos X tomados, si es posible, con el individuo en posicin vertical. La evaluacin de las articulaciones del pie requiere de una vista lateral del taln y una vista antero-posterior para el mediopi y el antepi. Una vista oblicua tomada con rotacin interna proporcionar una proyeccin de las articulaciones metatarsianas y metatarsofalngicas. Los rayos X del tobillo deben ser tomados en una vista de mortaja la cual es 10 de rotacin interna; a 10 de flexin o extensin es adecuado. La valoracin para la articulacin fmororrotuliana se basa en la tangencial/axial de rtula tomada a 40 de flexin o en una vista lateral real. En el caso de la rodilla, la articulacin idealmente debe estar en una posicin flexin-extensin neutral (0) para evaluar los rayos X. Las deficiencias de los individuos con contracturas en flexin de la rodilla no deben ser valoradas mediante rayos X ya que las mediciones son poco fiables. Los rayos X de la articulacin coxofemoral se toman en posicin neutral. El espacio articular de la cadera es relativamente constante en varias posiciones, por lo tanto, la posicin no es tan crtica como con los rayos X de la rodilla.

Tabla 16.8 Ajuste por estudios clnicos Extremidades inferiores

DEFINICIN DE CLASE ESTUDIOS IMAGENOLGICOS Modificador grado 0 Sin problema Estudios clnicos o hallazgos relevantes no disponibles Modificador Grado 1 Leve Modificador Grado 2 Moderado Modificador Grado 3 Severo Modificador Grado 4 Muy Severo Los estudios clnicos confirman el diagnstico; patologa muy severa

Los estudios clnicos Los estudios clnicos Los estudios clnicos confirman el diagnstico; confirman el diagnstico; confirman el diagnstico; patologa leve patologa moderada patologa severa RAYOS X

ARTRITIS Nota: No se use cuando el intervalo cartilaginoso por rayos X es usado en la definicin diagnstica de la deficiencia

ESTABILIDAD Pie/Tobillo Nota: No usar cuando los Rayos X en posicin forzada son usados en la definicin diagnstica de la deficiencia

ALINEACIN Nota: No usar cuando los Rayos X en angulacin son usados en la definicin

Intervalo cartilaginoso presente; sin embargo hay prdida del 25% Intervalo cartilaginoso 50% comparado con el Intervalo cartilaginoso normal o menos del 25% lado opuesto sin lesin; presente; sin embargo de prdida comparado Sin intervalo cambios csticos en hay prdida mayor al con el lado opuesto sin cartilaginoso; evidencia ambos lados de la 50% comparado con el lesin; cambios csticos radiogrfica de artrosis articulacin; lado opuesto sin lesin; en un lado de la postraumtica o desprendimiento del evidencia radiogrfica de articulacin; necrosis avascular cuerpo de 5 mm o mas o artrosis postraumtica o desprendimiento del severa desprendimiento necrosis avascular cuerpo de menos de 5 mltiple; evidencia moderada mm radiogrfica de artrosis postraumtica o necrosis avascular leve Radiografa AP en Radiografa AP en posicin forzada: de 4 a posicin forzada: 6 mm de traslacin traslacin mayor a 6 mm excesiva o 10 15 de o apertura en varo Radiografa AP en apertura en varo mayor a 15 comparado posicin forzada: de 2 a comparado con el lado con el lado opuesto 3 mm de apertura opuesto normal normal excesiva o 5 - 9 de apertura en varo Radiografa Lateral en Radiografa Lateral en comparado con el lado posicin forzada: Cajn posicin forzada: Cajn opuesto normal anterior de 4 a 6 mm de anterior con mas de 6 traslacin excesiva mm de traslacin comparado con el lado excesiva comparado con normal el lado normal Sindesmosis normal; Sindesmosis laxa con Deformidad angular o angulacin curada o separacin demostrada rotacional de mayor a Deformidad severa en deformidad rotacional en radiografa de 15curada en cualquier varios planos. menos a 5 en cualquier rotacin externa del pie plano. plano comparada con el lado

DEFINICIN DE CLASE diagnstica de la deficiencia

Modificador grado 0 Sin problema

Modificador Grado 1 Leve

Modificador Grado 2 Moderado opuesto normal. Deformidad angular o rotacional de 5 15curada en cualquier plano.

Modificador Grado 3 Severo

Modificador Grado 4 Muy Severo

RODILLA Deformidad en angulacin/rotacional menor a 10 en un solo plano Deformidad en angulacin/rotacional de 10- 20 en un solo plano Deformidad en angulacin/rotacional mayor a 20 en 1 2 planos. Deformidad severa en varios planos.

Nota: No usar cuando los Rayos X en angulacin son usados en la definicin diagnstica de la deficiencia CADERA Nota: No usar cuando los Rayos X en angulacin son usados en la definicin diagnstica de la deficiencia EXAMEN DE CONDUCCIN NERVIOSA

Osteotoma femoral en buena posicin

Osteotoma femoral en posicin suboptima

Normal

EXAMEN ELECTRODIAGNSTICO Nota: Si los resultados de los exmenes renen algunos, pero no todos los criterios para clase especfica, l siguiente clase perdida es la clase usada en la clasificacin de la deficiencia

Normal

Retraso en la Conduccin motora Prdida axonal conduccin (sensorial Prdida axonal parcial bloqueada total/denervacin y/o motora) Electromiografa con Electromiografa con Electromiografa con Electromiografa con aguja hecha por lo aguja hecha por lo aguja hecha por lo aguja hecha por lo menos 3 semanas pero menos 3 semanas pero menos 3 semanas pero menos 3 semanas pero antes de 9 meses antes de 9 meses antes de 9 meses antes de 9 meses despus de la lesin despus de la lesin despus de la lesin despus de la lesin muestra al menos 1+ muestra al menos 2+ muestra al menos 3+ muestra al menos 4+ potenciales de fibrilacin potenciales de fibrilacin potenciales de fibrilacin potenciales de y ondas positivas en al y ondas positivas en al y ondas positivas en al fibrilacin y ondas menos 2 msculos menos 2 msculos menos 3 msculos positivas en al menos 3 inervados por el nervio inervados por el nervio inervados por el nervio msculos inervados por lesionado. Si el estudio lesionado. Si el estudio lesionado. Si el estudio el nervio lesionado. Si electromiogrfico se electromiogrfico se electromiogrfico se el estudio hace por primera vez hace por primera vez hace por primera vez electromiogrfico se despus del 9 meses de despus del 9 meses de despus del 9 meses de hace por primera vez ocurrida la lesin, el ocurrida la lesin, el ocurrida la lesin, el despus del 9 meses

DEFINICIN DE CLASE

Modificador grado 0 Sin problema

Modificador Grado 1 Modificador Grado 2 Modificador Grado 3 Modificador Grado 4 Leve Moderado Severo Muy Severo examen muestra una examen muestra una examen muestra una de ocurrida la lesin, el alta amplitud de los alta amplitud de los alta amplitud de los estudio muestra la potenciales polifsicos potenciales polifsicos potenciales polifsicos ausencia de unidades del msculo en al menos del msculo en al menos del msculo en al menos motoras reemplazo 1 musculo y el 2 msculos y el 3 msculos y el fibroso del msculo) en reclutamiento en dicho reclutamiento en dichos reclutamiento en dichos al menos 2 msculos. msculo esta reducido al msculos esta reducido msculos esta reducido menos levemente. moderadamente. severamente.

Tabla 16.9 Sumario de factores no principales o de ajuste.

Cuadrcula especfica de ajuste Historia Funcional Examen fsico Estudios clnicos Tabla 16.6 Tabla 16.7 Tabla 16.8 Modificador de grado 0 Sin problema Sin problema Sin problema Modificador de grado 1 Problema leve Problema leve Problema leve Modificador de grado 2 Problema moderado Problema moderado Problema moderado Modificador de grado 3 Problema severo Problema severo Problema severo Modificador de grado 4 Problema muy severo Problema muy severo Problema muy severo

16.3.3. Metodologa de clculo. 16.3.3.1 Metodologa de clculo de la deficiencia final: 5. Determinar el diagnstico apropiado y con base en la tabla regional para la condicin en la columna del extremo izquierdo. a. Tabla 16.2 Tabla de Deficiencias de Pie y Tobillo b. Tabla 16.3 Tabla de Deficiencia de Rodilla c. Tabla 16.4 Tabla de Deficiencia de Cadera 6. En la tabla escogida en el punto 1 (calificacin mediante la metodologa de DBD), seleccione la clase apropiada para dicho diagnstico basado en los criterios que se especifican en las columnas para las clases 0 a 4. el valor predeterminado es el correspondiente a C. No se permite un cambio en la clase sin importar la magnitud del ajuste neto.
Criterio diagnstico Clas Clase 1 (factor Principal) e0 DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD 0 INFERIOR (EI) GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) 1% al 13% EI 3 4 5 6 7 A B C D E Clase 2 Clase 3 Clase 4

14% al 25% EI 26% al 49% EI 50% al 100%EI 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 50 52 54 56 58 A B C D E A B C D E A B C D E

Calificacin ejemplo

de

Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 predeterminad predeterminad predeterminad predeterminad a a a a

7. Mediante las tablas de ajuste para antecedentes Tabla 16.6 Ajuste por historia funcional de Extremidades Inferiores, Tabla 16.7 Ajuste por examen fsico de Extremidades Inferiores y, Tabla 16.8 Ajuste por estudios clnicos de Extremidades Inferiores, identifique el grado apropiado utilizando los modificadores de grado: a. Si existen mltiples componentes en un modificador de grado tales como los exmenes fsicos (que pueden incluir resultados palpables, de alineacin e inestabilidad), escoja el modificador de grado ms alto que sea objetivo y que est relacionado con el diagnstico de clasificacin. En caso de descubrir que un modificador de grado es poco fidedigno o inconsistente, debe descartarse y ser eliminado del proceso de clculo. b. Si un criterio particular, como el rango de movimiento, fue utilizado para determinar el tipo de deterioro, ste no debe utilizarse nuevamente para determinar el grado y es eliminado del clculo de deterioro. c. El modificador de grado de los antecedentes funcionales se aplicar nicamente a la Deficiencia con Base en el Diagnstico mayor.

8. Al aplicar la Frmula de Ajuste Neto tal como se muestra el prrafo siguiente, calcule el valor de ajuste neto sustrayendo el valor numrico del tipo (CDX) del valor numrico del modificador de grado para cada componente y agregue dichos valores. Dicho valor de ajuste neto determinar cuntos lugares hacia arriba o hacia abajo del valor predeterminado C la clasificacin debe desplazar y el valor numrico correspondiente para la deficiencia. Explicacin matemtica de la formula: CDx Clase del diagnostico GMHF (Grado Modificador para Historia Funcional) GMEF (Grado Modificador de Examen Fsico) GMEC (Grado Modificador de Estudios Clnicos) Ajuste total = (GMHF CDx) + (GMEF CDx) + (GMEC CDx) Grado asignado segn el resultado de la formula.
Grado Grado de ajuste desde C A -2 B -1 C 0 D 1 E 2

El valor de ajuste neto se calcula sustrayendo del valor numrico de la clase del valor numrico del modificador de grado por cada uno de los ajustes (historia funcional, examen fsico y estudios clnicos), y sumando el resultado de cada uno de los ajustes. El valor de ajuste neto determinara cuantos lugares hacia izquierda o derecha del valor predeterminado c de la clase elegida debe moverse. El valor numrico correspondiente puede ser identificado en la fila del grado de deficiencia de la clase que se eligi inicialmente. Para ilustrar este procedimiento ms a fondo, si el factor principal identifica el tipo 3, y los factores moduladores identifican el modificador de grado 1 y el modificador de grado 4 con el tercer factor modulador que se determin como no confiable, esto producira diferencias de -2 (1 3) y +1 (4 3), respectivamente. Estos (- 2 + 1) se agregan a un ajuste neto de -1, desplazando la clasificacin a 1 grado ms abajo dentro de dicho tipo (e.g. 1 posicin a la izquierda) y el porcentaje de deficiencia. En este ejemplo, si ambos factores moduladores identificaron el modificador de grado 1, las diferencias haran un total de -4 [Ajuste Neto = (1 3) + (1 3) = -4]. Puesto que este procedimiento no permite hacer un salto desde una clase a otra ms baja (o ms alta), la calificacin desplazara al grado ms bajo dentro de la clase. En este ejemplo, si todos los factores moduladores identificaron el tipo 3, usted permanecera en la posicin media predeterminada. Se modific este proceso para las deficiencias del tipo 4; estas deficiencias son poco comunes. Si el factor principal es de tipo 4, y ambos factores moduladores fueran del modificador de grado 4, las diferencias sumaran cero y la asignacin de un grado por encima del valor predeterminado C del tipo 4 no sera posible. Para corregir este error, si el factor principal identifica el tipo 4, automticamente agregue +1 al valor de cada factor no principal. Por ejemplo, si el factor principal identifica el tipo 4 y el primer factor modulador fuera de grado 3, el segundo fuera de grado 4, las diferencias son -1 y cero. Agregando +1 a cada uno stos arroja cero y +1, lo cual suma +1. Consecuentemente, el tipo final 4 y el deterioro final es clase 4 grado D.

5. Si ms de una pierna es calificable, cada extremidad se califica separadamente, y convertida a global, luego las dos calificaciones globales se combinan par obtener el valor final. 6. Si se usan para calificar el mtodo de DBD y para otros el de prdida de rango de movimiento, estos se deben combinar. 16.3.3.2 Combinacin y Conversin de Deficiencias. En caso de que existan mltiples diagnsticos que involucren los Miembros Inferiores, el calificador deber determinar si cada uno de estos ser considerado o si las deficiencias ocasionan duplicacin. Si existen mltiples diagnsticos dentro de una regin especfica se califica entonces el diagnstico con mayor deficiencia, ya que es probable que ste incorpore las prdidas funcionales de los diagnsticos de menor deficiencia. En casos poco comunes, el examinador puede combinar mltiples deficiencias dentro de una regin sencilla si el diagnstico con mayor deficiencia no refleja adecuadamente las prdidas. Cuando exista inseguridad sobre cul mtodo escoger o de si los diagnsticos ocasionan duplicacin, el evaluador calcular la deficiencia utilizando diferentes alternativas y elegir el mtodo, o combinacin de mtodos, que asigne la clasificacin de deficiencia ms exacta y describirla en el formato de calificacin. Al asignar los modificadores de grado en la tabla de ajuste, el examinador debe identificar la asignacin de grado para cada componente; por ejemplo un paciente puede tener 2 condiciones clasificables, cada una con diferentes determinaciones de grado. 16.3.4 Tablas para conversin de deficiencias. Si existen mltiples deficiencias de las extremidades inferiores, estas se combinan con excepcin de las deficiencias del movimiento (grueso artejo) y la deficiencia digital mltiple. Todos los porcentajes de combinacin deben ser expresados mediante un denominador comn o un mismo valor relativo unitario(es decir global o de miembros inferiores o dedo). Las mltiples deficiencias son sucesivamente combinados mediante, en primer lugar, la combinacin del nmero mayor con el siguiente nmero mayor restante, y luego nuevamente combinndolo con el siguiente nmero mayor restante, y luego se repite el proceso hasta que se combinen todos los valores de deficiencia correspondientes. Las Tablas del presente captulo muestran los porcentajes de deficiencia a nivel de las extremidades inferiores. El factor de conversin para las extremidades inferiores de la deficiencia total del paciente es del 40% de Extremidad inferior (EI) a global, 70%: pie y tobillo a EI, 17%: de grueso artejo a EI, 3% dedos del pie excepto el grueso artejo a tobillo / pie. Estos valores se exponen en la Tabla 16.10, excepto el de conversin del 1% de EI que equivale a 1% de global.

Tabla 16.10 Valores de deficiencia calculados desde la deficiencia de la extremidad inferior

Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa inferior tobillo dedo dedo 0 0 0 0 0 Leve 1 1 1 8 48 1 2 3 17 95 1 3 4 25 2 4 6 34 2 5 7 42 2 6 9 50 3 7 10 59 3 8 11 67 4 9 13 76 4 10 14 84 4 11 16 92 5 12 17 100 5 13 19 Moderado 6 14 20 6 15 21 6 16 23 7 17 24 7 18 26 8 19 27 8 20 29 8 21 30 9 22 31 9 23 33 10 24 34 10 25 36 Severo 10 26 37 11 27 39 11 28 40 12 29 41 12 30 43 12 31 44 13 32 46 13 33 47 14 34 49 14 35 50 14 36 51 15 37 53 15 38 54 16 39 56 16 40 57 16 41 59 17 42 60 Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa inferior tobillo dedo dedo 17 43 61 18 44 63 18 45 64 18 46 66 19 47 67 19 48 69 20 49 70 Muy Severo 20 50 71 20 51 73 21 52 74 21 53 76 22 54 77 22 55 79 22 56 80 23 57 81 23 58 83 24 59 84 24 60 86 24 61 87 25 62 89 25 63 90 26 64 91 26 65 93 26 66 94 27 67 96 27 68 97 28 69 99 28 70 100 28 71 29 72 29 73 30 74 30 75 30 76 31 77 31 78 32 79 32 80 32 81 33 82 33 83 34 84 34 85 34 86 35 87

Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa inferior tobillo dedo dedo 35 88 36 89 36 90 36 91 37 92 37 93 38 94

Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa inferior tobillo dedo dedo 38 95 38 96 39 97 39 98 40 99 40 100

16.3.5 Deficiencia Por Amputacin. La deficiencia por amputacin se realiza con base en el nivel de la amputacin con un ajuste por problemas proximales y un ajuste por antecedentes funcionales, exmenes fsicos y estudios clnicos. Las deficiencias que pueden ser calificadas y combinadas con la deficiencia por amputacin incluyen las prdidas del movimiento en las articulaciones, las prdidas neurolgicas en la parte conservada del miembro y las atinentes al diagnstico que la ocasion. La Tabla 16.6 permite la calificacin por amputacin del miembro inferior, la definicin de la clase se realiza con base en el nivel de la amputacin y el grado es por defecto C, no es posible disminuir el valor de la calificacin por debajo del grado C pero si incrementarlo por problemas del mun y, la modificacin del grado se realiza de acuerdo con el mtodo descrito en este mismo capitulo y, con base en las tablas 16.6, 16.7 y 16.8. El valor de deficiencia por amputacin se puede combinar con el obtenido en la valoracin de Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD) o del de deficiencia con base en la disminucin de movilidad, no obstante lo anterior el valor final de la combinaciones no podr exceder en ningn caso el 100% del valor del segmento comprometido en la extremidad inferior.

Tabla 16.16 Deficiencia por Amputacin

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR CLAVE) RANGOS DE LA DEFICIENCIA (EI%) GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0 A CLASE 1 1 - 13 % EI B C D E A CLASE 2 14- 25 % EI B C D E A CLASE 3 26 49% EI B C D E CLASE 4 50 100% EI A B C D E

2 2 2 3 4 Dedos ms pequeos en la articulacin Metatarsofalngica 5 5 5 6 7 Primer dedo en la articulacin interfalngica Metatarsiano (diferente al primero) 12 12 12 13 13

20 20 20 22 24 Primer Metatarsiano 22 22 22 24 25

45 45 45 47 49 Medio pie 40 40 40 42 44

62 62 62 68 70 Syme (retropi) 70 70 70 72 74 Debajo de la rodilla, mayor o igual a 3 80 80 80 82 84 Debajo de la rodilla, menor a 3 Desarticulacin de rodilla Por encima de la rodilla distal 90 90 90 92 94 Por encima de la rodilla mitad de la pierna 100 100 100 100 100 Por encima de la rodilla proximal Desarticulacin de cadera

Primer dedo en la articulacin Metatarsofalngica

Todos los dedos en la articulacin metatarsofalngica

Transmetatarsiana

16.3.6. Deficiencia por el mtodo de prdida de los rangos de movimiento articular. El mtodo para calcular la deficiencia elegido es el de la Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD), y el mtodo de clculo por prdida de los rangos de movimiento articular es el usado principalmente para la tabla de ajuste por examen fsico. Algunas de las tablas de DBD refieren a la prdida de los rangos de movimiento articular cuando esta es el mecanismo apropiado para calificar. Esta seccin se utilizar, cuando es citada por otras tablas, como referimos anteriormente o cuando no es posible aplicar a un diagnstico determinado el mtodo de DBD. Esta seccin se usa para calificar patologas que generan disminucin de los rangos de movimiento activo y pasivo y que no se encuentran el mtodo de DBD, entre otras se encuentran las quemaduras, las cicatrices, las lesiones tendinosas y las secuelas de sndromes compartimentales. Las excepciones en las cuales se utiliza esta seccin como mtodo de evaluacin primario son: 1.- para amputaciones, la movilidad del mun, se combina con el valor de la amputacin. 2.- En los casos, aunque raros, en los cuales una lesin severa, causa disminucin de la movilidad y en la cual al valorar por el mtodo de clculo por prdida de los rangos de movimiento articular resulta mayor que el calculado por el mtodo de Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD). El rango de movimiento activo se mide para obtener la calificacin de la deficiencia. Sin embargo, el movimiento pasivo, debe ser tambin examinado simultneamente debido a que mltiples factores pueden limitar el rango de movimiento normal de las articulaciones de las extremidades inferiores; la limitacin del movimiento activo puede deberse a una falla del nervio, msculo, tendn o al esfuerzo para ejecutar el movimiento. Si el dolor est presente durante la prueba del rango de movimiento, la defensa muscular puede tambin limitar el movimiento. Esta defensa debe ser palpable. La limitacin del movimiento pasivo puede resultar de patologas de las articulaciones en s, de una contractura fija de un msculo tendn antagonista que retiene el movimiento debido a que es adherente o demasiado corto. El rango de movimiento activo es un indicador ms sensible de la prdida de movimiento articular pero es tambin ms sensible a la exageracin de sntomas y a la auto-inhibicin del paciente. Si el movimiento activo difiere significativamente del rango de movimiento pasivo, el examinador deber notar la diferencia y suministrar una explicacin patolgica. Las mediciones del rango de movimiento articular son redondeadas al nmero entero ms cercano terminado en 0. De esta forma, el movimiento articular no se registra como 32 o como 48 sino como 30 y 50, respectivamente. 16.3.6.1 Sistema de Referencia Cero Neutral y posicin funcional. El factor principal para la medicin de los rangos de movimiento que son la posicin neutral. El Cero Neutral (sistema de referencia goniomtrica) se utiliza para todas las mediciones articulares y se basa en la premisa de la posicin neutral de una articulacin a la cual se le asigna la posicin cero grados. La posicin anatmica extendida es aceptada como 0 en vez de 180 y los grados del movimiento articular aumentan en la direccin en que la articulacin se desplaza desde el punto de inicio cero. El trmino extensin describe el movimiento opuesto a la flexin. La extensin incompleta desde una posicin flexionada al punto de inicio neutral se define como el dficit de extensin. La extensin que excede la posicin inicial cero se denomina hiperextensin. La anquilosis se refiere a la ausencia total del movimiento articular. El arco de movimiento representa el nmero total de grados trazados entre las 2 posiciones de los extremos del desplazamiento en un eje especfico del movimiento (flexo

/ extensin). Cuando una articulacin cuenta con ms de 1 eje de movimiento, cada tipo de movimiento se denomina una unidad de movimiento. El trmino posicin funcional articular denota el ngulo o ngulos de deficiencia ptimo(s) o mnimo(s) recomendados para la fusin articular quirrgica. Cuando una articulacin tiene ms de 1 eje de movimiento se le asigna a cada eje por separado una posicin funcional. 16.3.6.2 Metodologa de clculo de la deficiencia por prdida de los rangos de movimiento. Si el rango de movilidad tiene una explicacin anatomopatolgica, se recomienda realizar la medida del arco de movimiento (se deben tomar tres medidas y elegir la mas alta). Las figura 16.5 a 16.11 ilustran la metodologa de medicin. Las tablas 16.18 a 16.24 definen la severidad de la deficiencia en leve moderado y severo de las articulaciones de los miembros inferiores. Todas las incapacidades estn expresadas como deficiencia de Extremidad Inferior, la conversin a global se realiza mediante la tabla 16.10. Los ajustes por la historia funcional pueden aplicarse si, el grado de incapacidad del rango de movimiento es el nico acercamiento usado para calcular la deficiencia del miembro inferior, (2) si hay hallazgos confiables de disminucin de los rangos de movimiento, y (3) si el evaluador considera que la incapacidad resultante no refleja adecuadamente la interferencia de la perdida funcional, (4) y los reportes funcionales se consideran confiables. El ajuste es un agregado de porcentaje a la deficiencia total por el rango de movimiento y esta dado por la diferencia relativa entre la clase de deficiencia dada por el rango movimiento y el modificador de grado de Historia Funcional (tabla 16.6). Se identifica el modificador de grado de la tabla 16.6 ajuste por historia funcional, el modificador neto por historia funcional de la tabla 16.17 esta basado en la diferencia relativa entre el numero modificador de grado y la clase de deficiencia por el rango de movimiento, que resulta de restar el numero de la clase de deficiencia del numero del grado funcional. Ejemplo: si el ajuste de historia funcional fue un modificador de grado 3 y la clase de deficiencia de la tabla 16.25 fue clase 1 el modificador neto es 3 - 1 es decir 2 por lo cual la clase de la deficiencia del rango de movimiento se incrementa en un 10%. De manera tal que si deficiencia por rango de movimiento es del 10% EI y esta se incrementa en un 10% la deficiencia final modificada es de 11% de EI. Pasos para la valoracin de la deficiencia por prdida de los rangos de movimiento: 1. Realizar la medicin de los arcos de movimiento de cada articulacin (bilateral) y para cada articulacin todas las unidades de movimiento. (ver las figuras 16.5 a 16.11). 2. Compare los resultados obtenidos en la medicin con las tablas 16.18 a 16.24. Clasifique la deficiencia de cada componente del movimiento y asigne el valor de deficiencia. 3. Sume todos los valores de deficiencia de cada articulacin. Si ms de una articulacin involucrada es calificada, combine los valores de deficiencia. 4. Usando el valor total de deficiencia por articulacin se lleva a la tabla 16.25, para determinar la clase de deficiencia por severidad de las clases 0 a 4. 5. Si la calificacin por el factor no principal de historia excede la clase de deficiencia y los requerimientos de los anteriores pasos se han cumplido, modifique la incapacidad final de acuerdo con la tabla 16.17.

Tabla 16.17 Modificador neto de historia Funcional

Modificador Neto Grado de ajuste por historia funcional comparado con la clase de rango de movimiento de la ICF / CIF Incremento de la deficiencia del rango total de movimiento 0 Igual 1 1 ms alto 2 2 ms alto Deficiencia en el rango total de movimiento x 10% 3 3 ms alto Deficiencia en el rango total de movimiento x 15%

Sin cambios

Deficiencia en el rango total de movimiento x 5%

ICF: Impairment Clasisification of Functioning /CIF

Tabla 16.18 Deficiencia Dedos Pequeos*

Severidad Leve Moderada Severa Deficiencia 2% DEI Movimiento Extensin 0 - 10 metatarsofalngica *Nota: La mxima deficiencia de Extremidad inferior (DEI) de 2 o ms dedos pequeos es de 6%

Tabla 16.19 Deficiencias Primer dedo.

Severidad Deficiencia Movimiento Extensin metatarsofalngica Flexin interfalngica Leve 2% DEI 15 - 30 < 20 Moderada 5% DEI 0-9 Severa

Tabla 16.20 Deficiencia en el movimiento del retropi

Severidad Deficiencia Movimiento Inversin Eversin 10 - 20 0 - 10 0-9 Leve 2% DEI Moderada 5%DEI Severa

Tabla 16.21 Deficiencias por deformidad en tobillo o retropi

Severidad Deficiencia Movimiento Varo Valgo 10 - 14 10 - 20 15-24 >24 Leve 12% DEI Moderada 25%DEI Severa 50%DEI

Tabla 16.22 Deficiencias en el movimiento del tobillo

Severidad Deficiencia Movimiento Capacidad de Flexin plantar Contractura en flexin (Deformidad en equino) Extensin (Dorsiflexin) Leve 7% DEI 11 - 20 Moderada 15%DEI 1-10 Severa 30% DEI No

10 - 19 10 - 0 (Neutro)

>19

Tabla 16.23 Deficiencias en el movimiento de la rodilla*

Severidad Leve Moderada Severa Deficiencia 10% DEI 20%DEI 35%DEI Movimiento Flexin 80 - 109 60-79 <60 Contractura en 5 - 9 10-19 >19 flexin *Nota: Si hay mltiples dficits de movimiento, los valores son sumados; La deformidad en varo/valgo se mide por al ngulo femoro tibial; valgo de 3 a 10 es considerado normal.

Tabla 16.24 Deficiencias en el movimiento de cadera Deficiencia de extremidad inferior.

Severidad Deficiencia Movimiento Flexin Extensin Rotacin interna Rotacin externa Abduccin Aduccin Contractura en abduccin Leve 5% DEI 80 - 100 10 - 19 Contractura En flexin 10 - 20 20 - 30 15 - 25100 0 - 15 0 - 5 Moderada 10%DEI 50-79 20-19 Contractura En flexin 0 - 9 0 - 19 5-14 6-10 <5 11 - 20 Severa 20%DEI <50 30 Contractura En flexin

Tabla 16.25 Clasificacin CIF de rangos de movimiento

CRITERIO DIAGNSTICO (FACTOR PRINCIPAL) SEVERIDAD EN EXTREMIDAD INFERIOR GRADO DE SEVERIDAD Deficiencia de Extremidad Inferior (EI) 0 Normal 1 Leve 1% - 13 % CLASE 2 Moderado 14%- 25 % 3 Severo 26% 49% 4 Muy severo 50% 100%

FIGURAS FIGURA 16.5

FIGURA 16.6

FIGURA 16.7

FIGURA 16.8

FIGURA 16.9

FIGURA 16.10

FIGURA 16.11

16.4. BIBLIOGRAFA. 1. Manual de Normas de Evaluacin y Calificacin del Grado de Invalidez (MANECGI) Bolivia, 2009 (con base en el trabajo de consultora de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md.) 2. Normas para la Evaluacin y Calificacin del Grado de Discapacidad de los afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones Resolucin No. 81-02 Repblica Dominicana. (con base en el trabajo de consultora de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md. Para 3SSrl) 3. Guides to evaluation of permanent impairment, American Medical Association. Sixth Edition. 2008

CAPITULO 17 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Autor Md. Cristian Alonso Estructura del captulo: 17.1 Objetivo 17.2 Principios de evaluacin y Definiciones 17.3 Procedimientos generales. 17.3.1 Procedimiento para calificar Deficiencia por columna vertebral cervical, torcica y lumbar: 17.3.2 Procedimiento para calificar Deficiencia por pelvis: 17.4 Bibliografa 17.5 Anexos ndice de Tablas Tabla 17.1 Clasificacin de los Rangos de Deficiencia Tabla 17.2 Calificacin de deficiencias por columna cervical Tabla 17.3 Calificacin de deficiencias por columna torcica. Tabla 17.4 Calificacin de deficiencias por columna lumbar. Tabla 17.6 Historia funcional ajustes de columna vertebral. Tabla 17.7. Examen fsico Ajuste de Columna Tabla 17.9. Examenes de diagnstico: Ajuste de Columna. Tabla 17.11 Calificacin de deficiencias de Pelvis con Base en el Diagnstico. Tabla 17.12 Historia funcional Ajustes de Pelvis. Tabla 17.13. Examen fsico: Ajuste de Pelvis. Tabla 17.14. Examenes de diagnstico: Ajuste de Pelvis.

17.1 Objetivo: Provee los criterios para la evaluacin de la deficiencia anatmica y funcional permanente de la columna vertebral y la pelvis, para lo cual se entienden cuatro zonas: 1. Columna cervical (incluye: C7 A T1), 2. Columna torcica (incluye: T1 A T12), 3. Columna lumbar (incluye: T12-L1, L5- S1), 4. Pelvis (Incluye Ileon, sacro y pubis). Este captulo valora las siguientes patologas o grupos de patologas que afectan la columna vertebral y las estructuras seas, tendones, ligamentos y discos intervertebrales. 17.2 Principios de evaluacin y Definiciones: en este captulo el manual deber contemplar entre otros los siguientes criterios: 3. Presencia de daos conexos a la Columna vertebral y pelvis: se refiere a las enfermedades de la columna vertebral y pelvis que sean consecuencia de una enfermedad sistmica, o las consecuencias que las o manifestaciones en otros rganos o sistemas de las patologas de columna y pelvis. Las deficiencias as producida por cualquiera de los dos mecanismos en otros rganos o sistemas se deben calificar en los respectivos captulos y combinar. (Sistema Nervioso Perifrico, Sistema Nervioso Central entre otros).

4. La calificacin de invalidez de ese captulo debe incluir la revisin exhaustiva de la historia clnica, la descripcin de los sntomas actuales, el examen fsico, la imagenologa diagnstica y los exmenes de laboratorio. 5. La calificacin de la deficiencia de los segmentos de este captulo se realiza con base en el sistema de calificacin de Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD). 6. Para cada uno de los segmentos se asigna un valor diferente, as el valor para espina cervical va desde 0% a 30%, para la columna torcica hasta el 22%, para columna lumbar hasta el 33%, y para la pelvis hasta el 16% de deficiencia global. Tabla 17.1 Clasificacin de los Rangos de Deficiencia
Clase 0 1 2 3 4 Problema No tiene hallazgos objetivos Leve Moderado Severo Muy severo Columna cervical 0% 1% - 8% 9% - 14% 15% - 24% 25% - 30% % de Deficiencia Global Columna Columna torcica lumbar 0% 1% - 6% 7% - 11% 12% - 16% 17% - 22% 0% 1% - 9% 10% - 14% 15% - 24% 25% - 33% Pelvis 0% 1% - 3% 4% - 6% 7% - 11% 12% - 16%

Igualmente este mtodo realiza eleccin de la clase con base en el diagnstico y los criterios especficos o factores clave los cuales son ajustados con los modificadores de grado o factores no claves, estos pueden incluir Historial clnico, Hallazgos fsicos y Estudios clnicos resultados de pruebas objetivas41. Factores a considerar para la evaluacin y ponderacin del dao: Se proponen las siguientes variables para la evaluacin de la deficiencia derivada de las enfermedades cardiovasculares: Criterio 1. Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD) (Factor clave): la deficiencia se calcula con base en este mtodo, y es determinada por el diagnstico. f. Categoras mayores de diagnstico: i. Dolor de Columna recurrente crnico o crnico no especfico crnico. ii. Lesiones de disco intervertebral y patologa de segmentos mviles a uno o mltiples niveles. iii. Estenosis cervical y lumbar iv. Fracturas y dislocaciones (luxaciones ) vertebrales. v. Fracturas y dislocaciones (luxaciones ) plvicas. vi. Alteracin de la Movilidad Integral de los Segmentos AMIS. Cuando la patologa no se encuentre contemplada en los diagnsticos a evaluar por este captulo se podrn realizar analogas que tomen en cuenta las generalidades de evaluacin explicadas en los captulos 1, 2 y en el presente captulo, adicionalmente debern estar justificadas ampliamente. Los tablas regionales tienen dos propsitos, primero, determinar la clase ms apropiada para un diagnstico regional y el segundo determinar la deficiencia numrica (%) final con base en los modificadores de grado o factores no claves. Criterio 2. - Historia funcional (factor no clave): esta se determina con base en los autoreportes. La graduacin se realiza con base en la interferencia de los sntomas funcionales sobre los diferentes niveles de actividad como esta en la tabla 17.6. permite

determinar el impacto sobre las actividades de la vida diaria, para esto se debe realizar validacin cruzada entre lo reportado y las actividades que desarrolla en el consultorio para definir si existen incongruencias o inconsistencias.

a. Aparicin de sntomas con la actividad. b. Cuestionario de Dolor Incapacitante (CDI): la herramienta de evaluacin es la
incluida en el capitulo 3, es til en la para cuantificar los reportes de funcionalidad que realizan los pacientes, la forma de aplicacin esta especificada en el anexo del manual. Criterio 3.- Examen fsico (Alteracin anatmica). (factor no clave) Se refiere a los signos fsicos encontrados al examen fsico y que sirve como indicador de la gravedad severidad de una situacin particular. Documenta hallazgos como la alineacin de la columna o la necesidad de aparatos de asistencia, la presencia de aparatos externos como soporte lumbar. Se debe validar los hallazgos frente al diagnstico, la confiabilidad y los examenes de diagnstico previos y, se dar ms peso a las valoraciones objetivas que a las subjetivas. k. Signos de enfermedad: se refiere a la manifestacin objetiva o fsica de una alteracin orgnica o enfermedad. En patologa, manifestacin de una enfermedad perceptible por el observador, que una vez evaluada ser un factor de diagnstico. Espasa Calpe, S.A. l. Atrofia: debilitamiento, encogimiento y prdida de msculo cuya causa es una enfermedad o la falta de uso. La atrofia muscular disminuye la fuerza y la capacidad de moverse. m. Radiculopata Sntomas de radiculopata no verificables. n. Compresin cervical/ compresin en foramen. o. Fuerza. p. Marcha. q. Dficit sensorial. r. Signos de compresin radicular. s. Estado de Tejidos blandos. t. Deformidad. Criterio 4. - Estudios clnicos resultados de pruebas objetivas (factor no clave): se refieren a los estudios diagnsticos y examenes de laboratorio. a. RX, tomografa axial computarizada, resonancia magntica nuclear, medicina nuclear, ultrasonido, electro diagnstico, electromiografa y velocidades de conduccin, estos reportes deben estar correlacionados con los sntomas, signos y hallazgos en los pacientes. Principios de evaluacin Signos y sntomas: la HC debe describir de los sntomas como dolor, adormecimiento, parestesias, debilidad y dificultades funcionales, las caractersticas ms importantes, la calidad, la frecuencia y duracin, los factores que los incrementan o los alivian. Los hallazgos objetivos siempre se les otorga mayor peso de evidencia sobre las quejas subjetivas. 17.3 Procedimientos generales. 17.3.1 Procedimiento para calificar Deficiencia por columna vertebral cervical, torcica y lumbar: Metodologa de calificacin, Pasos para calificar la deficiencia para columna vertebral cervical, torcica y lumbo sacra:

Factor Clave: Cada clase se determina con base en el diagnstico (DBD), luego se debe determinar el grado de deficiencia final la cual se hace con base en los modificadores de grado factores no clave. Los modificadores de grado son: historia funcional, examen fsico y los estudios clnicos. 8. Realice examen y fsico e historia clnica y determine si el paciente esta en su MMM Mejora Medica Mxima. 9. Determine el tipo de patologa y la regin de la comuna vertebral a la cual corresponde: cervical, dorsal o torcica, lumbar o sacra. 10. Use la tabla apropiada segn el diagnstico regional (Calificacin de la deficiencia con Base en el diagnstico) , luego determine la Clase de deficiencia de cada rea, las tablas a utilizar son; a. 17.2 Calificacin de deficiencias por columna vertebral, b. 17.3 Calificacin de deficiencias por columna torcica, c. 17.4 Calificacin de deficiencias por columna lumbar. Estas tablas constituyen el Factor Clave 11. Siempre otorgue por defecto para la clase determinada en el punto anterior el grado de severidad C. 12. luego, use los factores de ajuste para identificar los modificadores de grado de cada uno: a. Tabla 17.6 Historia funcional ajustes de columna vertebral, b. Tabla 17.7. Examen fsico Ajuste de Columna, c. Tabla 17.9. Examenes de diagnstico: Ajuste de Columna. Si se encuentran mltiples hallazgos del examen fsico como alineamiento, palpacin o inestabilidad entre otros, escoja el modificador de grado mayor, el mas objetivo y que este asociado con el diagnstico. Si un modificador de grado es inconsistente o poco confiable no se debe tomar en cuenta y se puede eliminar del clculo. Si un componente particular como los hallazgos de los RX fue utilizado para calcular la clase de deficiencia, no puede ser utilizado nuevamente para determinar el grado de la clase. 13. Luego aplique el calculo de ajuste total para determinar el ajuste total y la modificacin del valor por defecto (c). 14. Una vez obtenido, use los cuadros de la fila que contiene el grado de deficiencia para determinar de la clase escogida el grado que le corresponde. 15. Combine la deficiencia global de las diferentes regiones de columna cuando se a utilizado mas de una de las tablas de calificacin de las diferentes reas. Calificacin de la deficiencia con base en el diagnstico: Los diagnsticos estn divididos en categoras en cada tabla los cuales incluyen entre otros; tejidos blandos, esguince o luxacin, herniaciones de disco, y la alteracin de la movilidad integral de los segmentos AMIS, estenosis de columna, fracturas, dislocaciones. El tratamiento (quirrgico o medico) puede alterar el estatus funcional de la condicin evaluada en el MMM, es as como la ciruga de correccin de hernia discal si mejora la radiculopata puede desplazar a un la clase de deficiencia. Los cambios debidos al tratamiento quirrgico ya estn incluidos en los criterios de las tablas. La calificacin se realiza con base en el estado del paciente en el ,momento de la evaluacin y no prevee las intervenciones futuras o su necesidad. Si existe ms de un diagnstico calificable el que provea la clase que muestre de manera ms apropiada el estado clnico es el que debe ser seleccionado, usualmente es el ms especfico. Cuando ms de un diagnstico es aplicable, el diagnstico relacionado con la

causa que provee el % de deficiencia ms alto es el que se debe usar. Cuando el diagnstico no existe en los cuadros, se debe identificar una condicin similar para utilizarla en el clculo, las razones para esta decisin deben ser consignadas en el reporte de la calificacin o formado de calificacin. Consideraciones generales: Las condiciones relacionadas con cambios degenerativos de columna identificados en estudios imagenolgicos como desgarros anulares, artropata facetara y degeneracin discal no se correlaciona bien con los sntomas, hallazgos clnicos y anlisis de causa y no son calificables en este capitulo. Las anomalas congnitas como la espina bfida oculta, segmentacin anormal y races nerviosas unidas no son calificables como deficiencia. Las anomalas del desarrollo incluyendo la espndilolisis, alguna formas de espondilolistesis y Kyphosis e hiperlordosis excesivas o escoliosis tampoco son calificables, esto esta referido a la presencia de preexistencias. Existe una categora de pacientes con dolor persistente y sntomas radiculares no verificables, que estn documentados repetidamente luego de una lesin identificable en la historia clnica. Estos pacientes no tienen hallazgos fsicos se les da un diagnstico de luxacin o lesin por sobreuso crnica dolor lumbar no especificado de la regin cervical o lumbar. En la metodologa se clasifican en la clase 1. El termino de AMIS se utiliz inicialmente para la prdida de la integridad de los segmentos de movimiento identificados en los RX de flexo extensin, y relacionados con inestabilidad o fusin sin importar la causa, para este capitulo se ampli para incluir las tecnologas quirrgicas que preservan la movilidad como artropata discal y tcnicas de estabilizacin dinmica, los parmetros para la valoracin del AMIS se explican en cada una de las tablas. Metodologa de calculo de la deficiencia final: La clase de incapacidad se calcula en primera instancia con base en las tablas que evala la Deficiencia con Base en el Diagnstico (DBD) factores clave 17.2, 17.3 17.4 el grado dentro de la clase se determina con base en las tablas de ajuste (factores no claves) 17.6, 17.7, 17.9 y la formula de ajuste total o neto. El valor asignado para cada modificador de grado (de 0 a 4) es comparado con el nmero de la clase de incapacidad de 0 a 4 usando la formula de ajuste neto: Explicacin matemtica de la formula: CDx Clase del diagnostico GMHF (Grado Modificador para Historia Funcional) GMEF (Grado Modificador de Examen Fsico) GMEC (Grado Modificador de Estudios Clnicos) Ajuste total = (GMFH CDx) + (GMPE CDx) + (GMCS CDx) Ajuste total = (GMHF CDx) + (GMEF CDx) + (GMEC CDx) Grado asignado segn el resultado de la formula.
Grado A B C Grado de ajuste desde C -2 -1 0 D 1 E 2

El valor de ajuste neto se calcula sustrayendo del valor numrico de la clase del valor

numrico del modificador de grado por cada uno de los ajustes (historia funcional, examen fsico y estudios clnicos), y sumando el resultado de cada uno de los ajustes. El valor de ajuste neto determinara cuantos lugares hacia izquierda o derecha del valor predeterminado c de la clase elegida debe moverse. El valor numrico correspondiente puede ser identificado en la fila del grado de deficiencia de la clase que se eligi inicialmente.

Para entender como se realiza el calculo vamos se iniciar con un ejemplo: el diagnstico del paciente fue laminectoma lumbar, disectoma parcial, y radiculopata residual, de acuerdo con la tabla 17.4 que corresponde la deficiencia para la columna lumbar factor clave, se determina que pertenece a la deficiencia clase 2, por lo cual del valor a registrar en la formula para CDx ser el 2, para los factor no clave o modificadores de grado los resultados fueron los siguientes: el resultado de la aplicacin del cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD) fue de 80 por cual corresponde al grado modificador 2 en la tabla 17.6 (historia funcional y el valor a registrar ser 2 en el GMHF. el signo de Lasege fue positivo, por lo cual en la tabla 17.7 (ajuste por Examen fsico) corresponde la grado modificador 2 el valor a registrar en el GMFE (GMEF) ser de 2. Finalmente la RMN confirmo el diagnstico es decir que en la tabla 17.9 (ajuste por estudios clnicos) el grado modificador es 2 y por ende el valor a registrar ser de 2 en el GMCS (GMEC). La formula ser la siguiente.
Ajuste total Ajuste total = = ( GMHF CDx ) (22) + + ( GMEF CDx ) (22) + + (22) ( GMEC CDx ) = 0

El valor Neto de Ajuste es igual a 0, luego como en la tabla 17.4 se determino la clase 2 el valor se encuentra entre el 10% y el 14%, y el valor por defecto C es 12% al aplicarle el valor neto de ajuste 0 sumndolo es 12% que ser el valor de deficiencia global final. Esta metodologa se aplica de la misma manera para la Pelvis, para ello se parte de la tabla 17.11 para el DBD Deficiencia con Base en el Diagnstico como Factor Clave, y los factores de ajuste o Modificadores o Factores no Claves; GMHF (Grado Modificador para Historia Funcional) para pelvis en la tabla 17.12 y GMEF (Grado Modificador de Examen Fsico) para pelvis en la tabla 17.13 finalmente el GMEC (Grado Modificador de Estudios Clnicos) en la tabla 17.14. Consideraciones especiales de la metodologa de calificacin: a.- El calificador debe tener en cuenta que para este captulo el factor primario de calificacin o factor clave son los resultados de los test objetivos, debido a que es posible medir la funcionalidad del sistema cardiovascular con test objetivos. El uso del factor clave es el que determina de manera primaria la clase que se debe asignar, se debe iniciar con la posicin media es decir C. b.- La clase elegida con base en el factor clave no se modificara nunca. 17.3.2 Procedimiento para calificar Deficiencia por pelvis: Metodologa para calificacin por deficiencia de pelvis: Cada clase se determina con base en el diagnstico (DBD), luego se debe determinar el grado de deficiencia final la cual se hace con base en los modificadores de grado factores no clave. Los modificadores de grado son: historia funcional, examen fsico y los estudios clnicos. 1. Realiza examen y fsico e historia clnica y determine si el paciente esta en su MMM Mejora Medica Mxima. 2. Determine el tipo de patologa Plvica. 3. Use la tabla apropiada segn el diagnstico regional (Calificacin de la deficiencia con Base en el diagnstico) , luego determine la Clase de deficiencia de cada rea, la tabla a utilizar es la 17.11 4. Siempre otorgue por defecto para la clase determinada en el punto anterior el grado de severidad C. 5. luego, use los factores de ajuste para identificar los modificadores de grado de cada uno:

a. Tabla 17.12 Historia funcional ajustes de columna vertebral, b. Tabla 17.13. Examen fsico Ajuste de Columna, c. Tabla 17.14. Examenes de diagnstico: Ajuste de Columna. 6. Luego aplique el clculo de ajuste total para determinar el ajuste total y la modificacin del valor por defecto (c). 7. Una vez obtenido, use los cuadros de la fila que contiene el grado de deficiencia para determinar de la clase escogida el grado que le corresponde. Metodologa de clculo de la deficiencia final es igual a la empleada para columna vertebral.

Tabla 17.2 Calificacin de deficiencias por columna vertebral

CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Tejidos blandos y condiciones no especificas Historial clnico Dolor de Columna Historia documentada de cervical crnico no tendinitis o dolor muscular especfico o crnico en resolucin o se queja recurrente, (tambin de dolor cervical sin signos conocido como objetivos al examen fsico. enfermedad degenerativa discal, dolor por enfermedad facetaria. Clase 0 0 1 A Clase 1 1% al 8% 1 2 3 B C D 3 E 11 A Clase 2 9% al 14% 14 17 20 B C D 23 E 24 A Clase 3 15% al 24% 28 32 36 B C D 40 E 45 A Clase 4 25% al 30% 50 55 60 B C D 65 E

historia documentada de tendinitis o dolor muscular con quejas constantes, con signos radiculares, hallazgos similares documentados en mltiples ocasiones. (mire el mtodo de incapacidad con base en el diagnstico Numeral 17.2. para consideraciones generales) 4 5 6 7 8 Herniacin(es) de disco intervertebral o AMIS documentado a un solo nivel o mltiples, con hallazgos mdicos documentados con sin ciruga. Y Para herniacin (es) discal(es) con radiculopata resuelta documentada o sntomas radiculares no verificables a los niveles clnicos apropiados presentes al momento del examen. 5 6 7 8 Pseudoartrosis (posquirrgica) a un solo nivel o a mltiples niveles con hallazgos mdicos documentados y 4 10 11 12 14 Herniacin de disco intervertebral y / o AMIS a un solo nivel con hallazgos mdicos documentados con sin ciruga. 9 15 17 19 21 23 Herniaciones de disco intervertebral o AMIS a mltiples niveles, con hallazgos mdicos documentados con sin ciruga. 25 27 28 29 30 Herniacin (es) de disco intervertebral o AMIS, con hallazgos mdicos documentados con sin ciruga.

Lesin de segmentos mviles 0 Herniacin de disco intervertebral y / o AMIS Nota: AMIS incluye inestabilidad, artrodesis, artrodesis fallida, estabilizacin dinmica o artroplastia o combinacin de ellas a mltiples niveles.

Examen fsico o hallazgos fsicos b

Hallazgos imagenolgicos de hernia de disco intervertebral sin historia de sntomas radiculares correlacionados clnicamente.

y Con radiculopata residual documentada a los niveles clnicos apropiados presentes al momento del examen.(mire la tabla 17.7 para grado de radiculopata)

0 Estudios clnicos o resultados de pruebas c objetivas Pseudoartrosis. Nota: solo aplica despus de ciruga de la columna vertebral que tiene el propsito de fusionar vrtebras

10 11 12 14 Pseudoartrosis (posquirrgica) a un solo nivel con hallazgos mdicos documentados y

y y Con signos documentados Con signos de radiculopata residual documentados de unilateral a nivel clnico radiculopata residual apropiado presentes al bilateral o radiculopata momento del a mltiples niveles examen.(mire la tabla 17.7 clnicos apropiados para grado de presentes al momento radiculopata) del examen. (mire la tabla 17.7 para grado de radiculopata) 15 17 19 21 23 25 27 28 29 30 Pseudoartrosis Pseudoartrosis (posquirrgica) a mltiples (posquirrgica) a niveles con hallazgos mltiples niveles con mdicos documentados hallazgos mdicos documentados y y

CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) con movilidad documentada (no necesariamente AMIS de acuerdo con la definicin del pie de pagina) con hallazgos radiogrficos consistentes; falla (hardware) de los componentes fsicos: con o sin ciruga de reparacin. Estenosis espinal que puede incluir AMIS. Nota: AMIS que incluye inestabilidad (especficamente como se define en las guas), artrodesis, artrodesis fallida, estabilizacin dinmica artroplastia o combinaciones de las anteriores a mltiples niveles.

Clase 0 0

Clase 1 1% al 8% 1 1 2 3 3 A B C D E Con radiculopata resuelta documentada o sintomatologa radicular no verificables en el nivel clnica apropiado y presente en el momento del examen mdico.

Clase 2 9% al 14% 11 14 17 20 23 A B C D E Con radiculopata documentada en el nivel clnico apropiado y presente en el momento del examen mdico.(mire la tabla 17.X para grado de radiculopata)

Clase 3 15% al 24% 24 28 32 36 40 A B C D E Con radiculopata documentada en un solo nivel clnico apropiado y presente en el momento del examen mdico.(mire la tabla 17.X para grado de radiculopata)

Clase 4 25% al 30% 45 50 55 60 65 A B C D E Con signos documentados de radiculopata bilateral o a mltiples niveles en los niveles clnicos apropiados y presente en el momento del examen mdico.(mire la tabla 17.X para grado de radiculopata)

0 Estenosis cervical a uno o mas niveles con o sin AMIS, con dolor axial.

4 5 6 7 8 Estenosis cervical a uno o ms niveles con o sin AMIS, con hallazgos mdicos documentados; con o sin ciruga dolor axial.

9 10 11 12 14 Estenosis cervical a un nivel con o sin AMIS, con hallazgos mdicos documentados; con o sin ciruga dolor axial. (mire la tabla 17.X para grado de radiculopata)

17 19 21 23 Estenosis cervical a mltiples niveles con o sin AMIS, con hallazgos mdicos documentados; con o sin ciruga dolor axial.(mire la tabla 17.X para grado de radiculopata) y Con radiculopata documentada en niveles clnicos apropiados y presente en el momento del examen mdico.(mire la tabla 17.X para grado de radiculopata)

15

Y Y Con radiculopata Con radiculopata residual resuelta documentada o documentada a un solo sintomatologa radicular nivel clnico apropiado y no verificables en el presente en el momento del niveles clnicos examen mdico.(mire la apropiados y presente en tabla 17.X para grado de el momento del examen radiculopata) mdico.

25 27 28 29 30 Estenosis cervical a mltiples niveles con o sin AMIS, con hallazgos mdicos documentados; con o sin ciruga dolor axial.(mire la tabla 17.X para grado de radiculopata) Y Con signos documentados de radiculopata de mltiples niveles o bilateral residual en los niveles clnicos apropiados y presente en el momento del examen mdico.(mire la tabla 17.X para grado de radiculopata) 25 27 28 29 30 Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin mayor del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin retropulsin sea, con

Fracturas y dislocaciones de la columna. 0 Fracturas de uno o Fracturas de uno o mas cuerpos mltiples niveles sin vertebrales compresin o mnima fractura de elementos compresin de cualquier posterior (pedculo, cuerpo vertebral: con o sin lamina, proceso pedculo y/o fractura

2 4 6 8 Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin menor al 25% de cualquier cuerpo vertebral; con o sin retropulsin sea, con o

10 11 12 14 Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin de 25% - 50% de cualquier cuerpo vertebral; con o sin retropulsin sea, con o sin

15

17 19 21 23 Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin mayor del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin retropulsin sea, con o

CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) articular, proceso transverso)

Clase 0 0

posterior del elemento (menor de T5- mm de desplazamiento) Curado con o sin intervencin quirrgica; sin sntomas o signos residuales.

Clase 1 1% al 8% 1 1 2 3 3 A B C D E sin pedculo y/o fractura posterior del elemento

Clase 2 9% al 14% 11 14 17 20 23 A B C D E pedculo y/o fractura posterior del elemento.

Clase 3 15% al 24% 24 28 32 36 40 A B C D E sin pedculo y/o fractura posterior del elemento.

Clase 4 25% al 30% 45 50 55 60 65 A B C D E o sin pedculo y/o fractura posterior del elemento. Curado con o sin intervencin quirrgica; con deformidad residual. Puede tener signos documentados de radiculopata en mltiples niveles o bilateral en los niveles clnicos apropiados y presentes en el momento del examen clnico. (mire la tabla 17.X para grado de radiculopata) 25 27 28 29 30 Dislocacin en mltiples niveles con o sin ciruga incluida la fusin.

Fractura por estallido (burst)

Curado con o sin intervencin quirrgica (incluyendo vertebroplastia o Kyphoplastia) Puede tener radiculopata resuelta documentada o se queja de sintomatologa radicular no verificables en niveles clnicos apropiados.

Curado con o sin intervencin quirrgica (incluyendo vertebroplastia o Kyphoplastia) con deformidad residual. Puede tener radiculopata documentada en el nivel clnico apropiado presente en el momento del examen clnico. (mire la tabla 17.X para grado de radiculopata)

Curado con o sin intervencin quirrgica; con deformidad residual.

Puede tener radiculopata en un solo nivel clnico apropiado y presente en el momento del examen clnico. (mire la tabla 17.X para grado de radiculopata)

Dislocaciones y fracturas con dislocaciones

0 Dislocacin o fractura con dislocacin con o sin compresin mnima de cualquier cuerpo vertebral; con o sin pedculo y/o fractura posterior del elemento (menor de 5 mm de desplazamiento) Curado con o sin intervencin quirrgica; sin sntomas o signos residuales.

2 2 4 6 8 Dislocacin a un solo nivel con o sin fractura.

9 10 11 12 14 Dislocacin a un solo nivel con o sin fractura.

15 17 19 21 23 Dislocacin en mltiples niveles con o sin ciruga incluida la fusin.

Curado con o sin intervencin quirrgica. Y Con radiculopata resuelta documentada o sintomatologa radicular no verificable(s) en el nivel(es) clnico(s) apropiado(s).

Curado con o sin intervencin quirrgica; incluida la fusin. Puede documentarse radiculopata resuelta documentada o sintomatologa radicular no verificable(s) en el nivel(es) clnico(s) apropiado(s). (mire la tabla 17.X para grado de radiculopata)

Puede documentarse radiculopata a un solo nivel clnico apropiado presente al momento del examen clnico. (mire la tabla 17.X para grado de radiculopata)

Puede tener signos documentados de radiculopata en mltiples niveles o bilateral en los niveles clnicos apropiados y presentes en el momento del examen clnico.(mire la tabla 17.X para grado de radiculopata)

Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 1% al 8% 9% al 14% 15% al 24% 25% al 30% 1 1 2 3 3 11 14 17 20 23 24 28 32 36 40 45 50 55 60 65 GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Nota: La alteracin de la integridad del segmento en movimiento indica AMIS. Es definido usando Rx de flexin, extensin (figura en las tablas 17,5 y 17,6). En la columna cervical, un diagnostico de AMIS por desplazamiento necesita mas del 20% anterior o 20% posterior de movimiento relativo entre vrtebras, en las radiografas de flexin y extensin, respectivamente; de movimiento angular de 11 mayor que cada nivel adyacente. alternativamente, puede haber perdida completa o casi completa de movimiento de un segmento de movimiento debido a una fusin desarrollada, intensos intentos exitosos o no de artrodesis quirrgica, incluyendo estabilizacin dinmica movimiento conservado con artroplastia de disco. En la columna cervical, estos parmetros especficos aplican para los segmentos de movimiento de C3 a C7.

CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA

Clase 0 0

Tabla 17.3 Calificacin de deficiencias por columna torcica.

CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 VALORACIN 0 1% al 6% DEFICIENCIA Porcentaje de 2 3 4 5 6 Severidad (WPI %) A B C D E Tejidos blandos y condiciones no especificas Dolor de columna Historia documentada Historia documentada torcica crnico no de lesin por de lesin por torcedura especfico o crnico torcedura o por uso o sobre uso (tendinitis recurrente (tambin excesivo en resolucin o dolor muscular),con conocido torcedura o se queja de dolor queja constantes de severa crnica o lesin torxico sin signos sintomatologa crnica por sobreuso)objetivos al examen radicular no verificable fsico. o axial y hallazgos similares documentados en mltiples ocasiones. (mire el mtodo de incapacidad con base en el diagnstico Numeral 17.2. para consideraciones generales) Lesin de segmentos mviles 0 2 3 4 5 6 Herniacin de disco Herniacin(es) de Hallazgos a intervertebral y/o AMIS disco intervertebral imagenolgicos de Nota: AMIS incluye AMIS documentado a hernia de disco inestabilidad un solo nivel o intervertebral sin (especificamente mltiples, con historia de sntomas definida en este hallazgos mdicos radiculares capitulo), artrodesis, documentados con correlacionados artrodesis fallida, sin ciruga. clinicamente. estabilizacin dinmica y Clase 2 7% al 11% 7 A 8 B 9 C 10 D 11 E 12 A Clase 3 12% al 16% 13 B 14 C 15 D 16 E 17 A Clase 4 17% al 22% 18 B 19 C 20 D 22 E

8 9 10 11 Herniacin de disco intervertebral o AMIS a un solo nivel, con hallazgos mdicos documentados con sin ciruga.

12 13 14 15 16 Herniacion(es) de disco intervertebral AMIS a mltiples niveles, con hallazgos mdicos documentados con sin ciruga.

17 18 19 20 22 Herniacion (es) de disco intervertebral o AMIS en mltiples niveles, con lesin medicamente documentada con sin ciruga.

CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (WPI %) (supral) o artroplastia combinacin de ellas a mltiples niveles.

Clase 0 0

Clase 1 1% al 6%

Clase 2 7% al 11%

Clase 3 12% al 16%

Clase 4 17% al 22%

0 Pseudoartrosis. Nota: solo aplica despues de ciruga de la columna vertebral que tiene el proposito de fusionar vertebras con movilidad documentada (no necesariamente AMIS de acuerdo con la definicin del pie de pagina) con hallazgos radiograficos consistentes; falla (hardware) de klos componentes fsicos: con o sin ciruga dereparacin. Fracturas y dislocaciones de la columna. 0 Fracturas de uno o ms cuerpos vertebrales, incluyendo fracturas con compresin. Fractura de elementos

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Para la(s) herniacin Con radiculopata Con signos documentados Con signos documentados de (es) discal(es) con residual documentada a de radiculopata residual radiculopata residual bilateral radiculopata resuelta los niveles clnicos unilateral a nivel clnico o radiculopata a mltiples documentada o apropiados presentes al apropiado presentes al niveles clnicos apropiados sntomas radiculares momento del momento del examen.(mire presentes al momento del no verificables en los examen.(mire la tabla la tabla 17.7 para grado de examen. (mire la tabla 17.7 niveles clnicos 17.7 para grado de radiculopata) para grado de radiculopata) apropiados presentes radiculopata) al momento del examen. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 Pseudoartrosis Pseudoartrosis Pseudoartrosis Pseudoartrosis (postquirrgica) a un (postquirrgica) a un (postquirrgica) a mltiples (postquirrgica) a mltiples solo nivel o a mltiples solo nivel con hallazgos niveles con hallazgos niveles con hallazgos mdicos niveles con hallazgos mdicos documentados mdicos documentados documentados mdicos documentados y y y y Puede tener Puede tener Puede tener radiculopata Puede tener signos radiculopata resuelta radiculopata documentada en un solo documentados de documentada o documentada en el nivel clnico apropiado y radiculopata bilateral a sintomatologa nivel clnico apropiado y presente en el momento del mltiples niveles en los radicular no verificable presente en el examen mdico.(mire la niveles clnicos apropiados y en el nivel clnico momento del examen tabla 17.7 para grado de presente en el momento del apropiado y presente mdico.(mire la tabla radiculopata) examen mdico.(mire la tabla en el momento del 17.7 para grado de 17.7 para grado de examen mdico. radiculopata) radiculopata)

3 4 5 6 Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin menor al 25% de cualquier cuerpo vertebral; con o

8 9 10 11 Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin de 25% 50% de cualquier cuerpo vertebral; con o

13 14 15 16 Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin mayor del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin retropulsin osea

12

17 18 19 20 22 Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin mayordel 50% de un cuerpo vertebral; con o sin retropulsin osea hacia el

CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (WPI %) posterior (pedculo, lamina, proceso articular, proceso transverso)

Clase 0 0

Clase 1 1% al 6%

Clase 2 7% al 11%

Clase 3 12% al 16%

Clase 4 17% al 22% 17 18 19 20 22 A B C D E canal, con o sin pedculo y/o fractura posterior del elemento. Curado con o sin intervencin quirrgica(incluyendo vertebroplastia o Kyphoplasty); con deformidad residual. Puede tener signos documentados de radiculopata en mltiples niveles o bilateral en los niveles clnicos apropiados y presentes en el momento del examen clnico. (mire la tabla 17.7 para grado de radiculopata) Con signos de lesin en la medula espinal o mielopata: vea el capitulo de SNC y PERIFERICO para calcular la incapacidad adicional.

Fractura por estallido (burst)

0 Dislocaciones y fracturas con dislocaciones

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 A B C D E A B C D E A B C D E sin retropulsin osea sin retropulsin osea hacia el canal, con o sin en el canal, con o sin hacia el canal, con o sin pedculo y/o fractura pedculo y/o fractura pedculo y/o fractura posterior del elemento. posterior del elemento. posterior del elemento. Curado con o sin Curado con o sin Curado con o sin intervencin quirrgica intervencin quirrgica intervencin quirrgica (incluyendo (incluyendo (incluyendo vertebroplastia vertebroplastia o vertebroplastia o o Kyphoplasty); con Kyphoplasty) Kyphoplasty) con o sin deformidad residual. deformidad residual. men clnicoPuede Puede tener Puede tener radiculopata tener radiculopata radiculopata en un solo nivel clnico resuelta documentada documentada en el apropiado y presente en el o se queja de nivel clnico apropiado momento del examen sintomatologa presente en el clnico. (mire la tabla 17.7 radicular no verficales momento del examen para grado de en niveles clnicos clnico. (mire la tabla radiculopata) apropiados presente al 17.7 para grado de memento del examen radiculopata) clnico. Con signos de lesin en Con signos de lesin en la la medula espinal o medula espinal o mielopata: vvea el mielopata: vea el capitulo capitulo 13, EL SNC Y de SNC y PERIFERICO PERIFERICO para para calcular la incapacidad calcular la incapacidad adicional. adicional. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Dislocacin a un solo Dislocacin a un solo Dislocacin en mltiples nivel mltiples, con o nivel con o sin fractura. niveles con o sin fractura. sin fractura. Curado con o sin Curado con o sin Curado con o sin intervencin quirrgica. intervencin quirrgica; intervencin quirrgica; incluida la fusin. incluida la fusin.

17 18 19 20 22 Dislocacin en mltiples niveles con o sin fractura. Curado con o sin intervencin quirrgica; incluida la fusin.

CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (WPI %)

Clase 0 0 2 A

Clase 1 1% al 6% 3 4 5 6 B C D E Puede tener radiculopata resuelta documentada o sintomatologa radicular no verificable(s) en el nivel(es) clnico(s) apropiado(s). 7 A

Clase 2 7% al 11% 8 9 10 11 B C D E Puede tener radiculopata documentada en el nivel clnico apropiado. (mire la tabla 17.7 para grado de radiculopata) 12 A

Clase 3 12% al 16% 13 14 15 16 B C D E Puede documentarse radiculopata a un solo nivel clnico apropiado presente al momento del examen clnico. (mire la tabla 17.7 para grado de radiculopata) 17 A

Clase 4 17% al 22% 18 19 20 22 B C D E Puede tener signos documentados de radiculopata en mltiples niveles o bilateral en los niveles clnicos apropiados y presentes en el momento del examen clnico.(mire la tabla 17.7 para grado de radiculopata) Infeccin profunda de la herida de la columna que requiere antibioticos crnicos; u osteomielitis crnica.

Complicaciones postoperatorias no neurolgicas. Nota: las complicaciones neurolgicas se califican en el capitulo SNC Y SNP Nota: La alteracin de la integridad del segmento en movimiento indica AMIS. Es definido usando Rx de flexin, extensin. En la columna torcica, un diagnstico de AMIS por desplazamiento requiere al menos 2,5 mm de desplazamiento anterior o posterior de movimiento de una vrtebra sobre otra, en las radiografas de flexin y extensin, respectivamente; intensos exitosos o no de artrodesis quirrgica, incluyendo estabilizacin dinmica movimiento conservado con artroplastia de disco. a Los siguientes aplica para los cuadros de columna cervical, torcica y lumbar: 1.- La hernia de disco intervertebral excluye abombamiento anular, desgarro anular y herniacin de disco en imagenologa sin hallazgos objetivos consistentes de radiculopata a los niveles apropiados cuado tienen sntomas mas severos. 2.- Cuan AMIS es el diagnostico en calificacin la imagenologa no esta incluida en el calculo de ajustes netos, por que la imagenologa es usada pra confirmar el diagnstico.

Tabla 17.4 Calificacin de deficiencias por columna lumbar.

CLASE FUNCIONAL Clase 0 VALORACIN 0 DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (WPI %) Tejidos blandos y condiciones no especificas Dolor de columna Historia documentada de lumbar crnico no lesin por luxacin o por Clase 1 1% al 9% 1 A 2 B 3 C 3 D E A Clase 2 10% al 14% B C D E A Clase 3 15% al 24% B C D E A Clase 4 25% al 33% B C D E

Historia documentada de lesin por luxacin o

CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 VALORACIN 0 1% al 9% DEFICIENCIA Porcentaje de 1 2 3 3 Severidad (WPI %) A B C D E especfico o crnico uso excesivo (en sobre uso (tendinitis o recurrente (tambin resolucin o se queja de dolor muscular),con conocido luxacin dolor lumbar ocasional, sin queja constantes de severa crnica o lesin signos objetivos al sintomatologa radicular crnica por sobreuso), examen fsico. no verificable o axial y enfermedad hallazgos similares degenerativa crnica documentados en de disco, dolor de mltiples ocasiones. articulaciones (mire el mtodo de facetarias, disfuncin incapacidad con base en de articulaciones SI, el diagnstico Numeral etc 17.2. para consideraciones generales) Lesin de segmentos mviles 0 5 6 7 8 9 Herniacin de disco Herniacin(es) de disco intervertebral y/o AMIS intervertebral AMIS a documentado a un solo Nota: AMIS incluye nivel o mltiples, con inestabilidad hallazgos mdicos (especficamente documentados con sin definida en este ciruga. Hallazgos imagenolgicos capitulo), artrodesis, de hernia de disco y artrodesis fallida, intervertebral sin historia Para la(s) herniacin (es) estabilizacin dinmica de sntomas radiculares discal(es) con (supral) o artroplastia correlacionados radiculopata resuelta combinacin de ellas a clnicamente. documentada o sntomas mltiples niveles. radiculares no verificables en los niveles clnicos apropiados presentes al momento del examen. 0 5 6 7 8 9

Clase 2 10% al 14% A B C D E A

Clase 3 15% al 24% B C D E A

Clase 4 25% al 33% B C D E

10

11 12 13 14 Herniacin de disco intervertebral o AMIS a un solo nivel, con hallazgos mdicos documentados con sin ciruga.

Y Con radiculopata residual documentada a los niveles clnicos apropiados presentes al momento del examen.(mire la tabla 17.7 para grado de radiculopata)

10

11

12

13

14

25 27 29 31 33 Herniaciones de disco intervertebral o AMIS en mltiples niveles, con hallazgos mdicamente documentados con sin ciruga. y Y Con signos documentados Con signos de radiculopata residual documentados de unilateral a nivel clnico radiculopata residual apropiado presentes al bilateral o radiculopata momento del a mltiples niveles examen.(mire la tabla 17.7 clnicos apropiados para grado de presentes al momento radiculopata) del examen. (mire la tabla 17.7 para grado de radiculopata) 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

15 17 19 21 23 Herniaciones de disco intervertebral AMIS a mltiples niveles, con hallazgos mdicos documentados con sin ciruga.

CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (WPI %) Pseudoartrosis. Nota: solo aplica despus de ciruga de la columna vertebral que tiene el propsito de fusionar vrtebras con movilidad documentada resultante (no necesariamente AMIS de acuerdo con la definicin del pie de pagina) con hallazgos radiogrficos consistentes; falla (hardware) de los componentes fsicos: con o sin ciruga de reparacin. Estenosis espinal que puede incluir AMIS. Nota: AMIS que incluye inestabilidad (especficamente como se define en las guas), artrodesis, artodesis fallida, estabilizacin dinmica artroplastia o combinaciones de las anteriores a mltiples niveles.

Clase 0 0 1 A

Clase 1 1% al 9%

Clase 2 10% al 14%

Clase 3 15% al 24%

Clase 4 25% al 33%

2 3 3 B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Pseudoartrosis Pseudoartrosis Pseudoartrosis Pseudoartrosis (posquirrgica) a un solo (posquirrgica) a un solo (posquirrgica) a mltiples (posquirrgica) a nivel o a mltiples niveles nivel con hallazgos niveles con hallazgos mltiples niveles con con hallazgos mdicos mdicos documentados mdicos documentados hallazgos mdicos documentados documentados y y y y Puede tener Puede tener radiculopata Puede tener radiculopata Puede tener signos radiculopata resuelta documentada en el nivel documentada en un solo documentados de documentada o clnico apropiado y nivel clnico apropiado y radiculopata bilateral sintomatologa radicular presente en el momento presente en el momento a mltiples niveles en no verificable en el del examen mdico.(mire la del examen mdico.(mire los niveles clnicos nivel(es) clnico(s) tabla 17.7 para grado de la tabla 17.7 para grado apropiados y presente apropiado y presente en radiculopata) de radiculopata) en el momento del el momento del examen examen mdico.(mire mdico. la tabla 17.7 para grado de radiculopata)

0 Estenosis lumbar a uno o ms niveles con dolor axial.

5 6 7 8 9 Estenosis lumbar a uno o ms niveles con o sin AMIS, con hallazgos mdicos documentados; con o sin ciruga (descompresin). o Con claudicacin neurognica documentada previamente resuelta

10 11 12 13 14 Estenosis lumbar a uno o ms niveles con o sin AMIS, con hallazgos mdicos documentados; con o sin ciruga (descompresin). Y Con claudicacin neurognica intermitente documentada (vea la tabla 17.7 para calificar la radiculopata pero no la claudicacin)

15 17 19 21 23 Estenosis lumbar a uno o ms niveles con o sin AMIS, con hallazgos mdicos documentados; con o sin ciruga (descompresin). y Con claudicacin neurognica documentada, caminata limitada a menos de 10 minutos (vea la tabla 17.7 para calificar la radiculopata pero no la claudicacin)

25 27 29 31 33 Estenosis lumbar a uno o ms niveles con o sin AMIS, con hallazgos mdicos documentados; con o sin ciruga (descompresin). Y Con claudicacin neurognica severa e inhabilidad para deambular sin aparatos de ayuda.

CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (WPI %)

Clase 0 0 1 A

Clase 1 1% al 9% 2 B

Clase 2 10% al 14% A

Clase 3 15% al 24% B C D E A

Clase 4 25% al 33% B C D E

3 3 C D E A B C D E y Puede tener Puede tener signos de radiculopata resuelta radiculopata documentada documentada o en los niveles clnicos sintomatologa radicular apropiados y presente en el no verificables en el momento del examen niveles clnicos mdico apropiados y presente en el momento del examen mdico. Con signos de sndrome de cauda equina: use capitulo 13 par calcular la incapacidad adicional

Puede tener signos de radiculopata documentada en el nivel clnico apropiado y presente en el momento del examen mdico

Puede tener signos de radiculopata documentada bilateral o de mltiples niveles en el niveles clnicos apropiados y presente en el momento del examen mdico Con signos de sndrome de cauda equina: use capitulo 13 par calcular la incapacidad adicional

Con signos de sndrome de cauda equina: use capitulo 13 par calcular la incapacidad adicional

Espondilolistesis Espondilolisis o espondilolistesis en uno o ms niveles en estudios imagenolgicos con dolor axial. Espondilolistesis con lesin mdicamente documentada con o sin ciruga. y Con radiculopata resuelta documentada o quejas radiculares no documentables al nivel clnico apropiado presentes al momento del examen. Espondilolistesis con lesin mdicamente documentada con o sin ciruga en un solo nivel. Y Con signos de radiculopata resuelta documentada en el nivel clnico apropiado presentes al momento del examen.(vea la tabla 17.7 para calificar la radiculopata) Espondilolistesis con Espondilolistesis con lesin mdicamente lesin mdicamente documentada con o sin documentada con o sin ciruga en mltiples ciruga en mltiples niveles. niveles. y Y Con signos de Con signos de radiculopata radiculopata documentada en un solo documentada en nivel clnico apropiado mltiples niveles o presentes al momento del bilateral en los niveles examen.(vea la tabla 17.7 clnicos apropiados para calificar la presentes al momento radiculopata) del examen.(vea la tabla 17.7 para calificar la radiculopata)

Espondilolistesis

CLASE FUNCIONAL Clase 0 VALORACIN 0 DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (WPI %) Espondilistesis Espondilolisis degenerativa con o sin degenerativa en uno o estenosis de columna ms niveles con dolor axial.

Clase 1 1% al 9% 1 A

Clase 2 10% al 14%

Clase 3 15% al 24%

Clase 4 25% al 33%

2 3 3 B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Espondilolisis Espondilolisis degenerativa Espondilolisis Espondilolisis degenerativa en uno o a uno solo nivel con lesin degenerativa a mltiples degenerativa a ms niveles con lesin mdicamente niveles con lesin mltiples niveles con mdicamente documentada; con o sin mdicamente lesin mdicamente documentada; con o sin ciruga. documentada; con o sin documentada; con o ciruga, claudicacin ciruga. sin ciruga. neurognica previamente documentada. y Y y Y Puede tener Claudicacin neurognica Claudicacin neurognica Con claudicacin radiculopata resuelta intermitente documentada intermitente documentada, neurognica severa e documentada o quejas (vea tabla 17.7 para caminata limitada a inhabilidad para radiculares no calificar radiculopata pero menos de 10 minutos (vea deambular sin verificables en el nivel o no la claudicacin)} tabla 17.7 para calificar aparatos de ayuda. niveles clnicamente radiculopata pero no la apropiados presentes en claudicacin)} el momento del examen. Puede tener radiculopata Puede tener radiculopata Puede tener signos de documentada en los documentada en un solo radiculopata niveles clnicamente nivel clnicamente documentada bilateral apropiados presentes en el apropiado presente en el o de mltiples niveles momento del examen. momento del examen. en el niveles clnicos apropiados y presente en el momento del examen mdico Con signos de sndrome Con signos de de cauda equina: use sndrome de cauda capitulo 13 para calcular equina: use capitulo 13 la incapacidad adicional par calcular la incapacidad adicional Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin menor al 25% de cualquier cuerpo vertebral; con o sin Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin de 25% - 50% de cualquier cuerpo vertebral; con o sin Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin mayor del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin Fracturas de uno o mltiples niveles con compresin mayor del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin

Fractura y dislocaciones Fracturas de uno o ms cuerpos vertebrales, incluyendo fracturas con compresin.

CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (WPI %) Fractura de elementos posterior (pedculo, lamina, proceso articular, proceso transverso)

Clase 0 0

Clase 1 1% al 9% 1 2 3 3 A B C D E retropulsin; con o sin pedculo y/o fractura posterior del elemento.

Clase 2 10% al 14% A B C D E retropulsin; pedculo y/o fractura posterior del elemento.

Clase 3 15% al 24% A B C D E retropulsin en el canal; pedculo y/o fractura posterior del elemento.

Clase 4 25% al 33% A B C D E retropulsin;pedculo y/o fractura posterior del elemento.

Curado con o sin intervencin quirrgica (incluyendo vertebroplastia o Kyphoplastia)

Curado con o sin intervencin quirrgica (incluyendo vertebroplastia o Kyphoplastia) con o sin deformidad residual.

Fractura por estallido

y Puede tener radiculopata resuelta documentada o se queja de sintomatologa radicular no verificables (sin radiculopata) en niveles clnicos apropiados presente al memento del examen clnico. Con signos de sndrome de cauda equina: use capitulo 13 para calcular la incapacidad adicional 0 Resuelta sin ciruga sin signos residuales o sntomas 5 6 7 8 9 Dislocacin a un solo nivel mltiples, con o sin fractura. Curado con o sin intervencin quirrgica.

Y Puede tener radiculopata documentada en el nivel clnico apropiado presente en el momento del examen clnico. (mire la tabla 17.7 para grado de radiculopata)

Con signos de sndrome de cauda equina: use capitulo 13 para calcular la incapacidad adicional 10 11 12 13 14 Dislocacin a un solo nivel con o sin fractura. Curado con o sin intervencin quirrgica; incluida la fusin.

Dislocaciones y fracturas con dislocaciones

Curado con o sin intervencin quirrgica (incluyendo vertebroplastia o Kyphoplastia); con o sin deformidad residual. y Y Puede tener radiculopata Puede tener significativa en un solo radiculopata nivel clnico apropiado y significativa en presente en el momento mltiples niveles o del examen clnico. (mire bilateral en los niveles la tabla 17.7 para grado clnicos apropiados y de radiculopata) presentes en el momento del examen clnico. (mire la tabla 17.7 para grado de radiculopata) Con signos de sndrome Con signos de de cauda equina: use sndrome de cauda capitulo 13 para calcular equina: use capitulo 13 la incapacidad adicional para calcular la incapacidad adicional 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 Dislocacin en mltiples Dislocacin en niveles con o sin fractura. mltiples niveles con o sin fractura. Curado con o sin Curado con o sin intervencin quirrgica; intervencin quirrgica; incluida la fusin. incluida la fusin.

Curado con o sin intervencin quirrgica (incluyendo vertebroplastia o Kyphoplastia); con o sin deformidad residual.

CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (WPI %)

Clase 0 0 1 A

Clase 1 1% al 9% 2 3 3 B C D E Puede tener radiculopata resuelta documentada o sintomatologa radicular no verificable(s) en el nivel(es) clnico(s) apropiado(s) presentes al momento del examen..

Clase 2 10% al 14% A B C D E Puede tener radiculopata documentada en el nivel clnico apropiado. (mire la tabla 17.7 para grado de radiculopata)

Clase 3 15% al 24% A B C D E Puede documentarse radiculopata a un solo nivel clnico apropiado presente al momento del examen clnico. (mire la tabla 17.7 para grado de radiculopata) A

Clase 4 25% al 33% C D E Y Con signos documentados de radiculopata en mltiples niveles o bilateral en los niveles clnicos apropiados y presentes en el momento del examen clnico.(mire la tabla 17.7 para grado de radiculopata) Con signos de sndrome de cauda equina: use capitulo 13 para calcular la incapacidad adicional Infeccin profunda de la herida de la columna que requiere antibioticos crnicos; u osteomielitis crnica. B

Con signos de sndrome de cauda equina: use capitulo 13 para calcular la incapacidad adicional

Con signos de sndrome de cauda equina: use capitulo 13 para calcular la incapacidad adicional

Con signos de sndrome de cauda equina: use capitulo 13 para calcular la incapacidad adicional

Complicaciones postoperatorias no neurolgicas. Nota: las complicaciones neurolgicas se califican en el capitulo SNC Y SNP Nota: La alteracin de la integridad del segmento en movimiento indica AMIS. Es definido usando Rx de flexin, extensin (figuras 17.5 y 17.6). En la columna lumbar (L1-L5), un diagnstico de AMIS por desplazamiento requiere al mas 8% desplazamiento anterior y 9% posterior de movimiento de una vrtebra sobre otra, en las radiografas de flexin y extensin, respectivamente El la columna lumbosacra, requiere mas del 6% anterior o ms de 9% posterior de desplazamiento de L5 sobre S1, en las radiografas de flexin y extensin. Un diagnstico de desviacin angular requiere mas de 15 en L1-2, L2-3, L3-4; mayor de 20 en L4-5, o mas de 25 en L5-S1 (comparado al adyacente nivel de movimiento angular). Alternativamente puede tener perdida completa o casi completa de movimiento de un segmento del movimiento debido a la fusin o a intensos exitosos o no de artrodesis quirrgica.

CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALORACIN 0 1% al 9% 10% al 14% 15% al 24% 25% al 33% DEFICIENCIA Porcentaje de 1 2 3 3 Severidad (WPI %) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E a Los siguientes aplica para los cuadros de columna cervical, torcica y lumbar: 1.- La hernia de disco intervertebral excluye abombamiento anular, desgarro anular y herniacin de disco en imagenologa sin hallazgos objetivos consistentes de radiculopata a los niveles apropiados cuado tienen sntomas mas severos. 2.- Cuan AMIS es el diagnostico en calificacin la imagenologa no esta incluida en el calculo de ajustes netos, por que la imagenologa es usada para confirmar el diagnstico.

Tabla 17.6 Historia funcional ajustes de columna vertebral.

Factor: Historia Funcional Actividad 0 1 Asintomtico: Problema Dolor: sntomas con resuelto o sntomas actividad vigorosa o inconsistentes fuerte. Sin deficiencia Deficiencia leve CDD (PDQ) 0 a 70 Modificador de grado 2 Dolor: sntomas con actividad normal. Deficiencia moderada CDD (PDQ) 71 a 100 3 Dolor: sntomas con actividad menos que normal o mnima. Deficiencia severa CDD (PDQ) 101 a 130 4 Dolor: sntomas en descanso que limitan la actividad sedentaria. Deficiencia Extrema o muy severa. CDD (PDQ) 131 a 150

CDD (PDQ) o Calificacin funcional validada por otros medios con escala CDD (PDQ) 0 apropiada. CDD Cuestionario de Deficiencia por Dolor .

Tabla 17.7. Examen fsico Ajuste de Columna

Factor: Examen Fsico Signos de Compresin Radicular Compresin cervical/ compresin en foramen. Atrofia MMSS MMII Deficit sensorial 0 Lasege Negativo para dolor radiculopata o examen no valido. Negativa: Compresin cervical / compresin en foramen. 1 Modificador de grado 2 Lasege Positivo con dolor por radiculopata reproducible de 35 a 70. Positiva: Compresin cervical / compresin en foramen con presencia de dolor radicular reproducible con el test de Spurling.. 1.0 a 1,9 cm 1.0 a 1,9 cm Disminucin de la sensibilidad leve (con o sin prdida mnima de la sensibilidad, parestesias o dolor) en la distribucin clnica apropiada que se olvida durante la actividad fsica. Movimientos activos contra gravedad y contra alguna resistencia (4 / 5) 2.0 a 2,9 cm 2.0 a 2,9 cm Disminucin de la sensibilidad leve (con alguna parestesias o dolores menores) en la distribucin clnica apropiada que interfiere con algunas actividades. Movimientos activos solo contra gravedad sin resistencia (3 / 5) 3.0 a 3,5 cm 3.0 a 3,5 cm Disminucin mayor de la sensibilidad de proteccin (con algunas parestesias o dolor moderado en la distribucin clnica apropiada) que podra impedir algunas actividades. Movimientos activos con gravedad eliminada (2 / 5) > 3,5 cm > 3,5 cm Dolor superficial y sensibilidad tctil ausentes o ausencia de sensibilidad de proteccin (parestesias dolor severo) que impide todas las actividades. Leve contraccin y sin movimiento o sin contraccin (0 - 1 / 5) 3 4

<1cm <1cm Sin perdida de la sensibilidad, parestesias o dolor

Fuerza

Movimientos activos normales contra gravedad contra resistencia (5 / 5) El test de Spurling positivo consiste en la reproduccin del dolor en la extremidad superior al extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta. MMSS: Miembros Superiores MMII: Miembros Inferiores.

Tabla 17.9. Exmenes de diagnstico: Ajuste de Columna.

Factor: Examen de diagnstico. 0 Hallazgos imagenolgicos que no apoyan los sntomas o diagnstico estructural en lmites normales. O Cambios normales para la edad. O Cambios degenerativos clnicamente insignificantes o hallazgos en el lado opuesto al que se presenta el cuadro clnico. Normal 1 Modificador de grado 2 TAC / RMN u otros hallazgos imagenolgicos consistentes con presentacin clnica incluyendo la evidencia de AMIS con inestabilidad segmentara, fusin o preservacin del movimiento por aparatologa definida por la regin. 3 4 Evidencia imagenolgica de complicaciones de ciruga mayor incluyendo infeccin o deformidad mayor.

Estudios de imagenologa: Rx, escanografa sea, RMN.

Electrodiagnstico

Evidencia en la EMG consistente con radiculopata en una raz nerviosa.

Evidencia en la EMG consistente con radiculopata de mltiples races nerviosas.

RMN: Resonancia Nuclear Magntica, TAC: Tomografa Axial Computarizada, RX: Rayos x, EMG: Electromiografa.

Tabla 17.11 Calificacin de deficiencias de Pelvis con Base en el Diagnstico.

CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA Porcentaje de Deficiencia (%) Fractura y dislocaciones Fracturas consolidadas pero no desplazadas sin deformidad estructural residual y sin sntomas residuales Fracturas no desplazadas o mnimamente desplazada son o sin ciruga. Consolidada y estable Fracturas desplazadas (>1cm y < 2cm ) del ileon, isquion , sacro o coxis. Consolidada (Sanado) con o sin ciruga. Fracturas desplazadas >o Dislocacin de la igual a 2cm del ileon, articulacin sacroiliaca isquion , sacro o coxis. o fractura y dislocacin con ruptura de los Consolidada (Sanado) ligamentos con o sin ciruga. sacroiliacos; fractura sacra transversa con disociacin plvica espinaly O Con deformidad e Complicaciones inestabilidad; separacin severas despus de traumtica de la snfisis ciruga , incluida pbica > o igual a 3 cm pseudoartrosis, con o sin ciruga con osteomielitis o deformidad residual e inestabilidad inestabilidad. documentada. Clase 0 0 1 A Clase 1 1% al 3% 2 B 2 C 3 D 3 E 4 A 5 B Clase 2 4% al 6% 5 C 6 D 6 E 7 A Clase 3 7% al 11% 8 B 9 C 10 D 11 E 12 A Clase 4 12% al 16% 13 B 14 C 15 D 16 E

Fracturas de las ramas pubicas; Fracturas de iliom, isquion y /o sacro. *Inestabilidad definida como cambio en la posicin que ocurre cuando se realiza comparacin supina y soportando peso en los RX.

O Fractura consolidada, con o sin ciruga, sin sntomas residuales relacionados con la fractura.

incluyendo separacin meno de la snfisis pbica(>1cm y meno de 3cm; no relacionado con deformidades de nacimiento);Con signos residuales y sntomas. Evale con base en la restriccin de movimientos de la cadera (capitulo 16 de MMII)

0 Separacin traumtica de la snfisis pubica (> o igual a 3 cm) con signos residuales pero no inestabilidad.

Fractura consolidada no desplazada sin deformidad estructural residual y sin sntomas residuales Fractura del acetabulo

LIBRO I DEFICIENCIAS

CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA Porcentaje de Deficiencia (%)

Clase 0 0 1 A Fractura consolidada con o sin ciruga, sin sntomas residuales relacionados con la fractura.

Clase 1 1% al 3% 2 B 2 C 3 D 3 E 4 A 5 B

Clase 2 4% al 6% 5 C 6 D 6 E 7 A

Clase 3 7% al 11% 8 B 9 C 10 D 11 E 12 A

Clase 4 12% al 16% 13 B 14 C 15 D 16 E

Tabla 17.12 Historia funcional Ajustes de Pelvis.

Factor: Historia Funcional Actividad 0 1 Asintomtico: Problema Dolor: sntomas con resuelto o sntomas actividad vigorosa o inconsistentes fuerte. Sin deficiencia Deficiencia leve CDD (PDQ) 0 a 70 Modificador de grado 2 Dolor: sntomas con actividad normal. Deficiencia moderada CDD (PDQ) 71 a 100 3 Dolor: sntomas con actividad menos que normal o mnima. Deficiencia severa CDD (PDQ) 101 a 130 4 Dolor: sntomas en descanso que limitan la actividad sedentaria. Deficiencia Extrema o muy severa. CDD (PDQ) 131 a 150

CDD (PDQ)

CDD (PDQ) 0 CDD Cuestionario de Deficiencia por Dolor

Tabla 17.13. Examen fsico: Ajuste de Pelvis.

Factor: Examen Fsico 0 Marcha. No hay desordenes de la Nota: No aplicable en marcha o en estenosis vertebral o en bipedestacin. condiciones para las cuales las calificaciones del SNC son combinables 1 Puede incorporarse de sentado a parado, camina pero tiene dificultad con el terreno inclinado en subida o bajada, escaleras, sillas profundas y/o distancias largas Moficador de grado 2 Puede incorporarse de sentado a parado, camina alguna distancia con dificultad y sin asistencia pero esta limitado a superficies niveladas. 3 Puede incorporarse de sentado a parado y mantenerse de pie pero con dificultad; no puede caminar sin asistencia. 4 No puede incorporarse sin asistencia, ayudas de soporte mecnico o aparatos de asistencia..

LIBRO I DEFICIENCIAS

no deformidad

Deformidad leve detectable u oblicuidad plvica.

Deformidad moderada detectable u oblicuidad plvica que afecta la posicin de sentado o de pie, producido por fractura plvica desplazada y/o dislocacin.

Deformidad severa detectable u oblicuidad plvica que afecta la marcha la posicin sentada o de pie.

Deformidad

o Diferencia en la longitud de los MMII < o igual a 2,5 cm a 4cm postraumtica.

Diferencia en la longitud de los MMII < o igual a 2,5 cm a 4cm postraumtica. O Inestabilidad producida por pseudoartrosis u otras complicaciones postraumticas

Tabla 17.14. Exmenes de diagnstico: Ajuste de Pelvis. Modificador de grado Factor: Examen de diagnstico. 0 1 2 Estudios de Los test clnicos no TAC / RMN u otros imagenologa: verifican o apoyan los hallazgos Rx, escanografia sntomas o diagnstico imagenolgicos son osea, RMN. estructural. consistentes con presentacin clnica.

4 Hallazgos imagenolgicos consistentes con pseudoartrosis u otras complicaciones postraumticos incluyendo infeccin.

RMN: Resonancia Nuclear Magntica, TAC: Tomografa Axial Computarizada, RX: Rayos x, EMG: Electromiografa.

CAPITULO 18 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEBIDAS A NEOPLASIAS O CNCER Autor: Md. Cristian Alonso Estructura del captulo: 18.1 Objetivo 18.2 Principios de evaluacin y Definiciones, Criterios generales, Factores a considerar para la evaluacin y ponderacin del dao. 18.3 Procedimientos generales, Metodologa de calificacin, Consideraciones especiales de la metodologa de calificacin 18.3.1 Procedimiento para calificar cncer: tablas. 18.4 Bibliografa ndice de tablas Tabla 18.1. Evaluacin de la deficiencia concerniente a las enfermedades neoplsicas 18.1 Objetivo Proveer los criterios para la evaluacin de la deficiencia anatmica y funcional permanente por las enfermedades neoplsicas o cncer en cualquier parte del cuerpo. 18.2 Principios de evaluacin y Definiciones Criterios generales: ste captulo del manual contempla entre otros los siguientes criterios: 1. Integralidad: este es un captulo que valora la deficiencia en funcin de las secuelas expresadas sobre la funcin y las estructuras corporales que se afectan por la patologa, por ende debe tenerse en cuenta que en todos los captulos se remiten a este para valorar el cncer de cada sistema u rgano. 2. Valoracin en tratamiento: la valoracin para la calificacin durante este periodo no se debe realizar, solo una vez se ha finalizado el tratamiento para la cura paliacin del cncer, se realizar la valoracin. 3. Secuelas de tratamiento: La calificacin de las secuelas derivadas de la quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, ciruga y otras teraputicas se realiza en el captulo correspondiente a la secuela y luego se realizar combinacin de valores con la deficiencia derivada de la enfermedad neoplsica. 4. Rechazo del tratamiento: cuando el paciente con cncer rechaza cualquier tipo de tratamiento, se deber calificar luego de un periodo de incapacidad temporal de un ao y realizar revisiones posteriores para determinar el nuevo estado cada 6 meses. 5. Periodicidad de la revisin de casos: el tiempo mnimo requerido para calificar un paciente luego de realizados los tratamientos ser de 6 meses. 6. Trasplante de mdula sea: se valorar luego de seis meses de realizado y las secuelas sobre los rganos o sistemas afectados se valoraran en los captulos correspondientes. 7. Recidivas o recurrencia: en caso de recidiva local o regional post-ciruga radical o la evidencia antomo-patolgica de una extirpacin incompleta en una ciruga radical, por ser este un evento de mal pronstico se debe valorar segn los criterios de este captulo. Factores a considerar para la evaluacin y ponderacin del dao: Se proponen las siguientes variables para la evaluacin de la deficiencia derivada de la neoplasia o cncer: Criterio 1. - Historial clnico: Incluye los datos clnicos especficos para la valoracin, recolectando el curso clnico individual, desde el diagnstico, evolucin y tratamiento

relevantes. Como indicadores de la cronicidad y severidad de cada una de las clases de dao. Este criterio hace la descripcin de los sntomas y su correlacin con el tratamiento. g. Sntomas de enfermedad: se refiere a la informacin obtenida durante el interrogatorio a la persona evaluada sobre sus sntomas en trminos de severidad, duracin y progreso, y los hallazgos clnicos que se evidencian durante el examen fsico. h. Tratamiento: se refiere a la valoracin de las posibilidades de tratamiento y respuesta al mismo, es decir: si es inoperable, no fue controlado por el tratamiento efectuado, o el tumor fue extirpado en forma incompleta entre otros y como el tratamiento mdico quirrgico que ha recibido y la respuesta al mismo, frente a los sntomas (no toma en cuenta el trasplante). Las clases a considerar van desde la clase 0, en aquellos con mnimos sntomas moderados e intermitentes hasta clase IV, en aquellos que presentan sntomas constantes que persisten a pesar del tratamiento. Criterio 2. - Estudios clnicos resultados de pruebas objetivas: El criterio usado es la clasificacin extensin TMN y por estadios: este criterio evala a travs de la clasificacin internacional de TMN las neoplasias segn la profundidad de la invasin del cncer, el compromiso de los ganglios linfticos y las metstasis a distancia, para lo cual el evaluador deber establecer el estadio de la patologa del paciente. Tiene la ventaja de ser usado ampliamente por los cancerlogos, es internacional y evala los tres aspectos claves del cncer: a. T: tumor primitivo (profundidad de la invasin del cncer). b. N: Metstasis en ganglios linfticos c. M: Metstasis a distancia (enfermedad metastsica) d. Estadios del I al IV e. Clasificacin extensin TMN y por estadios: esta es la clasificacin internacional TMN para las neoplasias segn la profundidad de la invasin del cncer, el compromiso de los ganglios linfticos y las metstasis a distancia. Para lo cual el evaluador deber contar con el concepto del onclogo sobre estos tres aspectos. La calificacin se establece con base en el estadio de la patologa del paciente, para lo cual se usan las siguientes tablas: Clasificacin por Extensin (TNM42)
Tx T: Tumor primitivo (profundidad de la invasin del cncer) T0 Tis T1,T2,T3,T4, Sin evidencia clnica de tumor primitivo Invasin in situ De acuerdo con el tamao o extensin local del tumor primario

No evaluable

Nx No evaluable

N: Metstasis en ganglios linfticos N0 N1,N2,N3 Sin metstasis en Segn el compromiso regional de los ganglios linfticos ndulos linfticos M: Metstasis a distancia (enfermedad metastsica)

42

International Union Against Cancer: TNM Classification of Malignant Tumours. Sobin LH Wittekind CH eds. Fifth, Fully Revised Edition. 1997, :pp 91-97 Wiley-Liss, New York

Mx No evaluable

M0 Sin evidencia de metstasis a distancia

M1 Con existencia metstasis demostrada de

Clasificacin por Estadios

Estadio Tumor primitivo Metstasis en ganglios linfticos Metstasis a distancia (enfermedad metastsica) Carcinoma Oculto Tx N0 I T1 T1 II III IV T2 T2 T3 T4 Cualquier T N2 Cualquier N M1

N0 N1 N0 N2

M0

M0 M0 M0 M0

M0

Para determinar el estadio se debe evaluar los tres criterios de extensin (T: Tumor primitivo, N: Metstasis en ganglios linfticos, M: Metstasis a distancia). Criterio 3.- Escalas de valoracin de calidad de vida: se usan las escalas de ECOG y la de Karnosfky que valoran la calidad de vida del paciente oncolgico, cuyas expectativas de vida cambian en el transcurso de meses, semanas e incluso das: a) La escala ECOG Fue diseada por el Eastern Cooperative Oncologic Group (ECOG) de Estados Unidos y validada por la OMS. La escala ECOG valora la evolucin de las capacidades del paciente en su vida diaria manteniendo al mximo su autonoma. Este dato es muy importante cuando se plantea un tratamiento, se revisa el diagnstico y pronstico de la enfermedad. Obtenido de "http://es.wikipedia.org/wiki/Escala_ECOG" b) Escala de Karnofsky: (Karnofsky Performance Scale) evala las actividades y su restriccin ocasionada por la enfermedad neoplsica. Tiene cinco grados de 0 a IV adicionalmente se valora de 100 a 0 siendo 100 el mejor estado y 0 la muerte, entre ms bajo es el valor en la escala es menor la supervivencia. Es efectiva en la comparacin de la efectividad de las terapias, pronstico y evaluacin del estado de los pacientes. Escala ECOG43 OMS44
Estado 0 I Activo Descripcin Capaz de realizar la misma actividad que antes del diagnstico. Sintomtico. Cierta restriccin en sus actividades Ambulatorio y capaz de llevar a cabo un trabajo sedentario Sintomtico Permanece en cama o sentado menos del 50% del tiempo de vigilia Sintomtico Permanece en cama o sentado ms del 50% del tiempo de vigilia Postrado en cama el 100% del tiempo de vigilia

II III IV

Escala de Karnofsky45
43 44

ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group) Organizacin Mundial de la Salud

Actividades Normal, sin quejas, faltan indicios de enfermedad Llevar a cabo una actividad normal con signos o sntomas leves Actividad normal con esfuerzo. Algunos signos o sntomas morbosos Capaz de cuidarse, incapaz de actividad normal o trabajo activo Requiere atencin ocasional, pero es capaz de satisfacer la mayora de sus necesidades Necesita ayuda importante y asistencia mdica frecuente Incapaz, necesita ayuda y asistencia especiales Totalmente incapaz, necesita hospitalizacin y tratamiento de soporte activo Gravemente enfermo. Tratamiento activo necesario Moribundo, irreversible Muerto.

Puntuacin 100 90 80 70 60

Equivalente fsico Capaz de trabajo y actividad normales, sin necesidad de cuidados especiales

50 40 30

20 10 0

No apto para el trabajo. Capaz de vivir en la casa, satisfacer la mayora de sus necesidades. Necesita una ayuda de importancia variable Incapaz de satisfacer sus necesidades, necesita asistencia equivalente a la de un hospital. La enfermedad puede agravarse rpidamente. Muerto

18.3 Procedimientos generales. Metodologa de calificacin: 16. Determine el tipo de patologa de acuerdo con la clasificacin de las tablas del siguiente tem, para elegir la tabla a utilizar en la calificacin. 17. Una vez determinada la tabla a utilizar, identifique el criterio clave y cul es la clase que corresponde de acuerdo con el estado del paciente. 18. Siempre otorgue por defecto para la clase determinada en el punto anterior el grado de severidad C. 19. Para el primer factor o criterio no clave determine la clase y anote la diferencia con la clase del factor clave. As, si se determino que la clase era 3C para el factor clave, y para el primer factor no clave 1 la diferencia a registrar ser menos dos (-2) por estar a dos columnas a la izquierda. Si el segundo factor no clave fue clase 4, el valor a registrar ser ms uno (+1). 20. Repita el paso 4 para cada factor no clave restante. 21. Realice la sumatoria de la diferencias entre las clases de los factores no claves (-2 +1= -1). Luego proceda a sumar o restar ese numero de la clase y grado de severidad determinada para el factor clave (es decir 3C) y se obtendr 3B. 22. As se determina que el valor final de la deficiencia global a asignar, este ser el que corresponda a la clase y el grado de la tabla correspondiente (3B= para la tabla de enfermedad valvular ser 28%. Consideraciones especiales de la metodologa de calificacin:

Karnofsky DA, Abelmann WH, Graver LF, et al. The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinom. CANCER 1948; 1: 634-56
45

a.- En relacin con la leucemia linfocitica y mieloide, vale la pena resaltar que tiene efectos sobre otros tipo de clulas sanguneas y sobre otros rganos, produciendo entre otros leucocitosis, leucopenia, anemia, trombocitopenia como manifestaciones hematolgicas principales, por otro lado la funcionalidad de las clulas afectadas por la leucemia, ya que se producen formas blsticas inmaduras que son no funcionales. Adicional a lo anterior pueden producirse eritrocitosis y trombocitosis. Por lo anterior, se debern diagnosticar las consecuencias hematolgicas y la afectacin de otros rganos, evaluar en los captulos correspondientes y combinar los valores con la calificacin correspondiente al tipo de cncer.

18.3.1 Procedimiento para calificar cncer: tablas. Tabla 18.1. Evaluacin de la deficiencia concerniente a las enfermedades neoplsicas
CLASE FUNCIONAL VALORACIN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 2% al 10% 2 4 6 8 1 0 1 1 A Clase 2 11% al 29% 1 6 B 2 1 C 2 5 D 2 9 E 3 0 A Clase 3 30% al 64% 3 8 B 4 6 C 5 5 D 6 4 E 6 5 A Clase 4 65% al 85% 7 0 B 7 5 C 8 0 D 8 5 E

A B C D E

Historial clnico

Despus del tratamiento o la remisin Normale espontanea Sntomas y s en la presenta un tratamiento actualida periodo libre d de enfermedad superior a dos aos

Despus del tratamiento o la remisin espontanea presenta un periodo libre de enfermedad inferior a dos aos

Remisin clnica luego de recada locorregional o a distancia

Ausencia de respuesta a los tratamientos oncolgicos instituidos o ausencia de posibilidad de tratamiento oncolgico. O recidiva posterior a ciruga radical. El tratamiento es solo sintomtico, paliativo o ambos Estadio IV: Evidencia de metstasis a distancia

Estudios clnicos o resultado Clasificaci s de n TMN pruebas objetivas

a

Sin sntomas Estadio I Tis en la (carcinomas actualida "in situ") d 100 0

Estadio II

Estadio III

Historia Escalas de 100 funcional Karnofsky Escalas de evaluaci 0 ECOG n a . Factor clave

80 a 90 1

50 a 70 2a3

10 a 40 4

18.4 Bibliografa: 4. Crooks, V, Waller S, et al. The use of the Karnofsky Performance Scale in determining outcomes and risk in geriatric outpatients. J Gerontol. 1991; 46: M139M144. 5. De Haan R, Aaronson A, et al. Measuring quality of life in stroke. Stroke. 1993; 24:320- 327. 6. Hollen PJ, Gralla RJ, et al. Measurement of quality of life in patients with lung cancer in multicenter trials of new therapies. Cancer. 1994; 73: 2087-2098. 7. O'Toole DM, Golden AM. Evaluating cancer patients for rehabilitation potential. West J Med. 1991; 155:384-387. 8. Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford University Press. 1993;109. Schag CC, Heinrich RL, Ganz PA. Karnofsky performance status revisited: Reliability, validity, and guidelines. J Clin Oncology. 1984; 2:187-193 9. Manual de Normas de Evaluacin y Calificacin del Grado de Invalidez (MANECGI) Bolivia, 2009 (con base en el trabajo de consultora de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md.) 10. Normas para la Evaluacin y Calificacin del Grado de Discapacidad de los afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones Resolucin No. 81-02 Repblica Dominicana. (con base en el trabajo de consultora de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md. Para 3SSrl)

LIBRO SEGUNDO LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIN Autoras: T.O Esperanza Rodrguez Ferro. Eso. MsC TF. Jazmn Boada. MsC ESTRUCTURA DEL LIBRO. Seccin 1 Limitaciones en la Actividad. 1. Generalidades. 1.1. Introduccin. 1.2. Objetivo. 1.3. Principios de Evaluacin y Definiciones. 1.4. Definiciones. 1.4.1. Limitaciones en la Actividad 1.4.2. Escala de calificacin 1.5. Tablas para calificar las limitaciones en la actividad. 1.5.1. Dominio 1. Aprendizaje y aplicacin del Conocimiento 1.5.2. Dominio. 2 tareas y demandas generales 1.5.3. Dominio 3. Comunicacin 1.5.4. Dominio 4. Movilidad 1.5.5. Dominio 5. Cuidado Personal ANEXO A. Dominio I. Aprendizaje y aplicacin del conocimiento Dominio II. Tareas y demandas generales Dominio III. Comunicacin Dominio IV. Movilidad Dominio V. Cuidado personal

Seccin 2 - Restricciones En La Participacin 2. Generalidades. 2.1. Introduccin. 2.2. Objetivo. 2.3. Principios de Evaluacin y Definiciones. 2.4. Definiciones. 2.4.1. Restricciones en la participacin: 2.4.2. Escalas de calificacin y forma de aplicacin: 2.5. Tablas de participacin. 2.5.1. Dominio 6: Vida domestica 2.5.2. Dominio 7: Interacciones y relaciones interpersonales. 2.5.3. * Dominio 8: reas Principales De La Vida. 2.5.3.1. Opcin a 2.5.3.2. Opcin b 2.5.4. Dominio 9: Vida comunitaria, social y cvica.

ANEXO B. Dominio 6: Vida domstica Dominio 7: Interacciones y relaciones interpersonales. Dominio 8. reas principales de la vida. Opcin a Dominio 9: Vida comunitaria, social y cvica. Seccin 3 Limitaciones En La Actividad Y Restricciones En La Participacin Bebes, Nios Y Adolescentes De 0 A 16 Aos 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.4.1. 3.4.2. 3.5. 3.6. Generalidades. Introduccin. Objetivo. Principios de Evaluacin y Definiciones. Definiciones. Limitaciones en la Actividad: Restricciones en la participacin: Criterios de calificacin. Tablas para calificar limitaciones en la actividad y restricciones en la participacin. 3.6.1. Dominio IA. Valoracin para nios y nias de 0 a 3 aos. 3.6.2. Tablas de calificacin para mayores de 3 aos. 3.6.2.1. Dominio 1. Aprendizaje y aplicacin del conocimiento. 3.6.2.2. Dominio 2. Tareas y Demandas Generales. 3.6.2.3. Dominio 3. Comunicacin. 3.6.2.4. Dominio 4. Movilidad. 3.6.2.5. Dominio 5. Cuidado Personal. 3.6.2.6. Dominio 6. Vida domestica. 3.6.2.7. Dominio 7. Interacciones y relaciones interpersonales. 3.6.2.8. Dominio 8. reas principales de la vida. 3.6.2.9. Dominio 9. Vida comunitaria, social y cvica. Indice de Tablas Seccin I Limitaciones en la Actividad. Tabla 19 Tabla 19.1 Tabla 19.2 Tabla 19.3 Tabla 19.4 Tabla 19.5 ANEXO A Tabla A.1 Tabla A.2 Tabla A.3 Tabla A.4 Tabla A.5 Dominio I Aprendizaje y aplicacin del conocimiento Dominio II Tareas Y Demandas Generales Dominio III Comunicacin. Dominio IV Movilidad. Dominio V Cuidado Personal Escala de Calificacin. Dominio 1 - Aprendizaje y aplicacin del Conocimiento Dominio 2 - Tareas y Demandas Generales Dominio 3 Comunicacin. Dominio 4 - Movilidad. Dominio 5 - Cuidado Personal

Seccin II Restricciones en la Participacin. Tabla 20. Tabla 20.1 Tabla 20.2 Tabla 20.3 Tabla 20.4 Tabla 20.5 Tabla 20.6 Tabla 20.7 Tabla 20.8 Tabla 20.9 Valoracin de las Restricciones en la Participacin. Dominio 6 Vida Domstica Dominio 7 Interacciones y relaciones interpersonales Valoracin de las Restricciones en la Participacin. Dominio 8 - reas Principales de la Vida Opcin A Opcin B. Criterios de calificacin para la opcin B: Desempeo en trabajo y empleo. Dominio 9 - Vida comunitaria, social y cvica Calculo total de las Restricciones en la participacin por promedio ponderado para opcin A. Calculo total de las Restricciones en la participacin por promedio ponderado para opcin B.

ANEXO B Tabla B.6 Tabla B.7 Tabla B.8 Tabla B.9 Dominio 6: Vida domstica Dominio 7: Interacciones y relaciones interpersonales. Dominio 8. reas principales de la vida. Opcin A Dominio 9: Vida Comunitaria, Social Y Cvica.

Seccin III Limitaciones En La Actividad Y Restricciones En La Participacin Bebes, Nios Y Adolescentes De 0 A 16 Aos Tabla 30 - Escala para Calificar Desempeo, Capacidad y Dependencia Tabla 30.1A - Valoracin para nios y nias de 0 a 3 aos. Tabla 30.1 Dominio I - Aprendizaje y Aplicacin del Conocimiento. Tabla 30.2 Dominio II. Tareas y Demandas Generales. Tabla 30.3 Dominio III Comunicacin Tabla 30.4 Dominio IV Movilidad. Tabla 30.5 Dominio V Cuidado Personal. Tabla 30.6 Domino VI Vida Domstica Tabla 30.7 Dominio VII - Interacciones y relaciones interpersonales. Tabla 30.8 Dominio VIII - reas principales de la vida Tabla 30.9 Dominio IX - Vida comunitaria, social y cvica.

LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD (Primera Seccin)

1. GENERALIDADES. 1.1. Introduccin.

Este segundo libro -primera seccin- reconoce que los diferentes marcos tericos revisados respecto a las actividades, tienen en comn que la persona es un ser activo por naturaleza, y que la realizacin de sus actividades se orienta hacia la consecucin de un objetivo. Se asume implcitamente que contiene elementos que reflejan la integralidad que como persona se tiene. Estos elementos, tienen que ver con la intencionalidad, la leccin, determinacin, autonoma, planificacin y la resolucin, en el inicio, desarrollo o finalizacin de una actividad. Desde esta perspectiva y con base en la literatura de terapia ocupacional, hay un tipo de actividades que resultan comunes a nivel cultural y que tiene que ver con la supervivencia y mantenimiento personal. Otras, resultan ser rutinarias, esperables y ocasionalmente asociadas a factores como la responsabilidad personal en funcin de roles determinados socialmente. Estas actividades son las AVD (actividades de la vida diaria). Estas actividades, se diferencian por el grado de complejidad cognitivo, razn por la cual se han dividio en ABVD (actividades bsicas de la vida diaria), caracterizada por su universalidad, supervivencia y necesidades humanas. Suponen un mnimo esfuerzo cognitivo, automatizadas alrededor de los 6 aos en pro de lograr la independencia personal, por ejemplo: alimentacin, aseo, bao, vestido, movilidad, sueo y descanso. Las AIVD (actividades instrumentales de la diaria) conllevan un mayor sesgo cultural, se relacionan con el entorno, son instrumentales, son medio para realizar acciones, resultan ser de mayor complejidad cognitiva y motriz. Por ejemplo: comunicacin y sus diferentes formas de hacerlo, movilidad en el entorno, conducir y hacer uso de medios de transporte, auto cuidado, manejo de dinero y de transacciones econmicas, cuidar de otros y manejo de emergencias entre otras. No obstante, todas estas actividades, son asumidas en conjunto por parte de la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud CIF46, razn por la cual se propone una nica taxonoma. Sin embargo, los aspectos que caracterizan a las AVD y las AIVD, se orientan a: sus objetivos, su complejidad y su privacidad47, en otras palabras a la capacidad de ejecucin. 1.2. Objetivo.

Proporcionar la claridad conceptual y la metodologa para identificar y calificar las limitaciones en las actividades, relacionadas con las deficiencias encontradas en una
46

Organizacin Mundial de la salud. OMS. Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la discapacidad y la salud CIF-Ginebra, 2001
47

Romero, Dulce. Actividades de la Vida Diaria. Anales de Psicologa. Diciembre, 2007. Vol. 23. No. 002. Universidad de Murcia. Espaa

persona. Toma en consideracin elementos implcitos para analizar la ejecucin de cualquier actividad, asumidas para este aparte desde la taxonoma de la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud -CIF-. Reconoce que la actividad identificada como accin y propsito, se concreta y actualiza en actos y secuencias que implican la participacin de mecanismos bio-psico-sociales mediante los cuales las personas manifiestan sus acciones, tanto de tipo mental como fsico, en distintos niveles que determinan la capacidad para comprender y dominar el ambiente hacia la satisfaccin de las necesidades, principio fundamental de las actividades, como fin y medio en el desarrollo humano. En el desarrollo del presente aparte se destacan como aspectos fundamentales los siguientes: Se acogen los principios para evaluar la capacidad de llevar a cabo una actividad. La identificacin, valoracin y calificacin de las actividades guardara relacin con la deficiencia o deficiencias encontradas en la persona. Para la determinacin de las limitaciones en la actividad, el calificador o calificadora, se ha de soportar en evaluaciones de terapia ocupacional, soportadas por el conocimiento y experticia profesional que haga evidente la evaluacin de la capacidad para llevar a cabo el conjunto de actividades expuestas en este aparte. Las evaluaciones sugeridas y con las cuales se espera que como requisito mnimo se soporte el expediente de una persona pueden ser entre otras: el AMPS, que es una valoracin basada en la observacin, utilizada para medir la calidad en la realizacin de las actividades de la vida diaria (AVDs), mediante la calificacin del esfuerzo, eficiencia, seguridad e independencia, ndice de Lawton, Kholman Evaluation Living Skills, ndice de Barthel, Escala de Plutchik. Estas herramientas de evaluacin, de ser el caso, ameritaran su aplicacin por parte del calificador (a), para aquellos casos en los cuales los expedientes o historias carezcan de tal informacin, aspecto similar a lo que ocurre actualmente en Colombia. Las evaluaciones aportadas, si bien precisan AVD o AVDI evaluadas desde diferentes agrupaciones, han de ser interpretadas a la luz de los criterios aqu expuestos, con el fin de facilitar al calificador o calificadora la asignacin de puntajes establecidos. As mismo, se debe tener en cuenta que para efectos de este manual, todas las actividades se asumen bajo la taxonoma de la CIF- y marco de referencia de terapia ocupacional. Principios de Evaluacin y Definiciones.

1.3.

Para determinar limitacin en una actividad, el calificador ha de guiarse por la gravedad que se produce en la vida cotidiana (laboral, familiar, social, sentimental, sexual), atribuyendo un mayor ndice de gravedad cuando mayores sean las limitaciones en la ejecucin. Evaluar capacidad para llevar a cabo una actividad implica tener en cuenta que el desarrollo de las mismas se basa en la valoracin de: -Las habilidades motoras, de procesamiento y de comunicacin, que en las AVDs son anlogas a las acciones dirigidas para la obtencin de un objetivo definidas en el mbito

de Actividades y Participacin de la Clasificacin Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (Organizacin Mundial de la Salud [WHO], 2001), y constituyen unidades pequeas de ejecucin que cuando son llevadas a cabo una por una dan como resultado la finalizacin de toda una tarea. Ms especficamente, las tareas de las AVD, en el contexto de ejecucin, seleccin, familiaridad y relevancia para la vida diaria, incluyen desde el Marco de Trabajo para la Prctica de la Terapia Ocupacional48 (2008): Habilidades motoras: son factores utilizados para evaluar el nivel de habilidad observada cuando una persona se mueve por si misma o mueve objetos de la tarea. Observan la movilidad de la persona o la movilizacin de objetos para las tareas. Incluyen acciones como la postura, movilidad, coordinacin, fuerza, esfuerzo y energa. Ejemplo de esto, es la actividad de levantar y transportar objetos. Habilidades de procesamiento: se refieren a acciones secuenciadas en el tiempo de una forma lgica, mediante la seleccin y uso de herramientas y materiales apropiados y la adaptacin de la ejecucin cuando se encuentran problemas. Estas habilidades incluyen acciones como mantener la atencin en la tarea, elegir y organizar objetos en el espacio, as como iniciar y terminar los pasos durante la realizacin de la tarea. (a) Selecciona, interacta con, y utiliza utensilios/herramientas y materiales, (b) lleva a cabo acciones individuales y pasos, y (c) modifica la ejecucin cuando encuentra dificultades/problemas. Por ejemplo, cuando la persona prepara un sndwich de mermelada, algunas de las acciones que debe llevar a cabo incluyen: (a) caminar al estante, (b) encontrar y seleccionar el pan adecuado (busca/localiza, escoge), (c) alcanza para agarrar (agarre), y levanta la bolsa de pan, (d) transporta el pan al rea de trabajo, (f) sostiene efectivamente la bolsa del pan deshaciendo el nudo para abrirla (maneja con cuidado, manipula, coordina), (g) inicia el siguiente paso de poner la mermelada en el pan, (h) esparce la mermelada en el pan usando el nivel de fuerza adecuado para evitar que el pan se rompa y desmigue (calibra), (j) usa un cuchillo (no la cuchara) para cortar el sndwich, y (k) limpia el rea de trabajo (guarda) Habilidades de comunicacin e interaccin: se refieren a la trasmisin de intenciones y necesidades y la coordinacin de la interaccin social. Estas habilidades incluyen el hacer gestos, tener contacto fsico con otras personas, hablar, ser asertivo, participar y colaborar con otros. Otros factores de importancia a la hora de evaluar la actividad son: ideacin, capacidad para iniciar, desarrollar y finalizar bajo una secuenciacin y manejo del tiempo, es decir, el proceso segn el cual se realiza la actividad (pasos especficos, secuencia y manejo del tiempo requerido), propsito, satisfaccin con el resultado y grado de dependencia, medida en cantidad y tipo de apoyos que se requieren para iniciar, desarrollar y finalizar.

48

The American Journal of Occupational Therapy. Marco de Trabajo para la Practica de la Terapia Ocupacional. mbito de Competencia y Proceso. November-December, 2002. Volume 52, Number 6,009-639. Revisada en junio de 2008

Capacidad de concentracin, persistencia y ritmo: son los elementos importantes para la realizacin de tareas que posibilitan el mantenimiento de la atencin necesaria para un buen rendimiento escolar, social, de autocuidado, laboral, vocacional y de participacin. Evaluar el tiempo para la realizacin de la tarea y los errores cometidos as como si requiere o no de la ayudad de terceros. Deterioro o descompensacin en el medio familiar, social, y laboral, expresado por el fracaso repetido en la adaptacin a circunstancias estresantes, identificacin y solucin de problemas y apropiacin de hbitos y rutinas. 1.4. Definiciones.

1.4.1. Limitaciones en la Actividad: Son dificultades que una persona puede tener en la ejecucin de las actividades 1.4.2. Escala de calificacin: La escala aqu expuesta, rene los criterios que respecto a actividad se expresaron anteriormente y precisa lo siguiente: Se tienen en cuenta los 5 primeros para el componente Actividades que aparecen en una nica lista que cubre todo el rango de reas. Se considera el criterio de ejecucin con apoyo, es decir, reconoce la existencia de diferentes niveles de severidad de una deficiencia y por tanto, diversas necesidades. Estas, pueden estar relacionadas con una situacin de apoyo ligada a la falta o a la prdida de autonoma fsica, mental, intelectual o sensorial, precisando de la asistencia o ayuda tcnica o personal para realizar actividades esenciales de la vida diaria, alcanzar una mayor autonoma personal y poder ejercer plenamente derechos de ciudadana. Aplica el criterio de integralidad: Con base en lo mencionado por el Modelo de la Ocupacin Humana (MOHO), con el fin de mirar al ser humano desde tres componentes interrelacionados: volicin, habituacin y capacidad de ejecucin. Mediante estos, es posible establecer una mirada integral del ser humano, dado que en estos tres aspectos se considera la parte biolgica, psquica y social de las personas, permitiendo establecer y evaluar la manera como se relaciona el individuo con su ambiente, pero nunca desde una mirada individualista o segmentada de la persona, ya que cuando se ve afectado uno de los subsistemas, se pueden ver intervenidos los otros dos, afectando el desempeo global de la persona. Para calificar la ejecucin de una actividad, se utilizara la siguiente escala, con sus respectivos atributos.

Tabla 19 Escala de Calificacin para Limitaciones en la Actividad.

Criterio numrico 0 Criterio cualitativo No hay dificultad Criterios a tener en cuenta para su asignacin La persona, con sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicacin demuestra mantener la atencin en la tarea, elegir y organizar objetos en el espacio, as como iniciar, desarrollar y finalizar la actividad, sin errores, sin necesidad de apoyo o ayudas y con la identificacin y solucin de problemas de ser el caso. La persona con sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicacin demuestra mantener la atencin en la tarea, elegir y organizar objetos en el espacio, as como iniciar, desarrollar y finalizar la actividad, con mnimos errores en las habilidades, sin necesidad de apoyo o ayudas. Identifica y soluciona estos errores, mediante un mayor esfuerzo para llevar adelante las actividades. No amerita orientacin alguna. La persona, presenta errores en su capacidad de concentracin, persistencia y ritmo, uso de ayudas en sus habilidades motoras y de comunicacin para iniciar actividades, pero las puede desarrollar y finalizar solo, requiriendo mayor tiempo y adaptaciones del medio. Puede ameritar orientacin para el desarrollo de las actividades. La persona evidencia importantes errores en sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicacin, con alteracin de hbitos y rutinas a nivel personal, familiar y social. Evidencia apoyos no personales para iniciar y desarrollar una actividad, la puede finalizar en una mayor proporcin de tiempo. Su deterioro en la capacidad, se ve expresado en mayores fracasos y dificultad para identificar y solucionar problemas pese al esfuerzo que pueda hacer. Amerita orientacin y supervisin para las actividades La persona evidencia errores consecutivos en sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicacin, que no le permiten iniciar, desarrollar o finalizar una actividad por si solo. Demanda la necesidad de apoyo personal y de apoyo no personal, no puede mantener la atencin en tareas, elegir y organizar objetos en el espacio, as mismo su capacidad no le permite identificar y solucionar problemas respecto a la actividad.

Dificultad leve

Dificultad moderada

Dificultad severa

Dificultad completa

Tabla No. 1. Criterios de calificacin para la ejecucin de las actividades. Propuesta elaborada por: Boada y Rodrguez, 2010, para el Manual nico para la calificacin de la perdida de capacidad laboral y ocupacional.

1.5. Tablas para calificar las limitaciones en la actividad. Para una mejor comprensin y facilidad de las posibles limitaciones en las actividades que puede tener una persona, este aparte retoma los 5 primeros Captulos expuestos en la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud CIF-, hasta un segundo nivel de complejidad. Para esto, se tendr en cuenta la escala de calificacin arriba expuesta. As mismo, los captulos de las actividades, cuentan con su respectivo anexo (ver anexo A), en el cual se precisan las definiciones conceptuales, se desglosan las categoras de actividades a ser evaluadas.

1.5.1. Dominio 1. Aprendizaje y aplicacin del Conocimiento: Este dominio trata sobre el aprendizaje, la aplicacin de los conocimientos aprendidos, el pensamiento, la resolucin de problemas y la toma de decisiones.

Tabla 19.1 Dominio 1 - Aprendizaje y aplicacin del Conocimiento

CATEGORIAS Experiencias sensoriales intencionadas (d110-d115) Aprendizaje bsico (d130155) Aplicacin del conocimiento(d 170-177) Resultado 0 1 2 3 4

1.5.2. Dominio. 2 tareas y demandas generales: Este captulo trata sobre los aspectos generales de llevar a cabo tareas sencillas o complejas, organizar rutinas y sobrellevar el estrs en un contexto/entorno uniforme. Estos tems pueden combinarse con acciones o tareas ms concretas para identificar las caractersticas que subyacen a la ejecucin de tareas bajo diferentes circunstancias. Tabla 19.2 Dominio 2 - Tareas y Demandas Generales
CATEGORIAS Llevar a cabo tareas simples (d210) Llevar a cabo mltiples tareas (d220) Levar acabo rutinas diarias (d230) Manejo del estrs y otras demandas psicolgicas (d240) Resultado 0 1 2 3 4

1.5.3. Dominio 3. Comunicacin: Este dominio trata sobre los aspectos generales y especficos de la comunicacin a travs del lenguaje, signos y smbolos,

incluyendo la recepcin y produccin de mensajes, llevar a cabo una conversacin y utilizacin de instrumentos para la comunicacin.

Tabla 19.3 Dominio 3 Comunicacin.

CATEGORIAS ComunicacinRecepcin(d310325) Comunicacin y produccin de mensajes (d 330-d345) Conversacin utilizacin aparatos tcnicas comunicacin 350-360) Resultado y de y de (d 0 1 2 3 4

1.5.4. Dominio 4. Movilidad: Este dominio trata sobre moverse cambiando de posicin del cuerpo, desplazarse de un sitio u otro, y llevar, mover o manipular objetos, andar, correr o escalar y usar varias formas de transporte. Tabla 19.4 Dominio 4 - Movilidad.
CATEGORIAS Cambiar y mantener la posicin del cuerpo (d410d420) Llevar, mover y usar objetos ( d430-d445) Andar y Desplazarse (d450-d465) Desplazarse utilizando transporte ( d470-d480) Resultado 0 1 2 3 4

1.5.5. Dominio 5. Cuidado Personal: Este dominio trata sobre las habilidades del cuidado personal, lavarse y secarse uno mismo, el cuidado del cuerpo y partes del cuerpo, vestirse, comer y beber, y cuidar de la propia salud. Tabla 19.5 Dominio 5 - Cuidado Personal:
CATEGORIAS Lavarse y secarse (d510) Cuidado de las partes del cuerpo (d520) Higiene relacionada con la excrecin (d530) Vestirse y desvestirse (d540) Comer y beber (d550-d560) Cuidado de propia salud(d570) la 0 1 2 3 4

Tabla 19.6 Calculo total de las limitaciones en la actividad por promedio ponderado
Actividades D1 20%) D2 (10%) D3 (10%) D4 30%) D5 (30%) Sumatoria (D1*20%+D2*10%+D3*10%+D4*30%+D5*30%)/100

ANEXO A. DOMINIO I. APRENDIZAJE Y APLICACIN DEL CONOCIMIENTO Objetivo: Este dominio trata sobre el aprendizaje, la aplicacin de los conocimientos aprendidos, el pensamiento, la resolucin de problemas y la toma de decisiones. Tabla A.1 - Dominio I Aprendizaje y aplicacin del conocimiento
Dominio 1. d. Aprendizaje y aplicacin del Conocimiento 20% Experiencias sensoriales intencionadas (d110-d129) d110 Mirar Usar el sentido de la vista intencionadamente para apreciar estmulos visuales como ver un acontecimiento deportivo o nios jugando. d115 Escuchar Usar el sentido del odo para apreciar estmulos auditivos, como escuchar la radio, msica o una leccin. Aprendizaje bsico (d130- d159) d135 Ensayar Repetir una secuencia de eventos o smbolos como un componente bsico del aprendizaje, como contar de 10 en 10 o practicar el recital de un poema. d140 Aprender a leer desarrollar una competencia en la lectura de material escrito (incluido Braille) con fluidez y exactitud, como reconocer caracteres y alfabetos, vocalizar palabras, leer en voz alta con una correcta pronunciacin y comprender las palabras y frases d145 Aprender a escribir Desarrollar competencia para producir smbolos en forma de texto que representen sonidos, palabras o frases de manera que tengan un significado (incluida escritura Braille), como deletrear correctamente y usar la gramtica correcta. d150 Aprender a calcular desarrollar competencia para manipular nmeros y realizar operaciones matemticas simples y complejas, como la habilidad de usar signos matemticos (+,-) para sumar y restar, y aplicar el procedimiento matemtico apropiado a cada problema d155 Adquisicin de habilidades Aprender las propiedades simples y complejas de conjuntos integrados de acciones o tareas, para iniciar y completar la adquisicin de una habilidad, como manipular herramientas o jugar a juegos como el ajedrez. Incluye: adquisicin de habilidades bsicas y complejas. Aplicacin del conocimiento (d160-d179) d160 Centrar la atencin centrarse en un estmulo especfico, como filtrando sonidos distractores d163 Pensar formular y manipular ideas, conceptos e imgenes, tanto orientadas como no a metas especficas, y que pueden ir acompaadas o no, como crear una ficcin, probar un teorema, jugar con ideas, hacer una tormenta de ideas, meditar, valorar o ponderar, especular o reflexionar Excluye: resolver problemas (d175), tomar decisiones (d178) d166 Leer realizar actividades involucradas en la comprensin e interpretacin de lenguaje escrito (ejemplo: libros, instrucciones o peridicos, en texto o Braille) con el propsito de obtener conocimientos generales o informacin especfica Excluye: Aprender a leer (d140) d169 Escribir usar o producir smbolos escritos para transmitir informacin, como describir por escrito un evento o hacer un borrador de una carta Excluye: Aprender escribir (d145) 0 1 2 3 4

Dominio 1. d. Aprendizaje y aplicacin del Conocimiento 20% Experiencias sensoriales intencionadas (d110-d129) d172 Calcular realizar clculos aplicando principios matemticos para resolver problemas que son descritos a travs de palabras y produccin o exposicin de los resultados, tales como calcular la suma de tres nmeros o encontrar el resultado de dividir un numero entre otro Excluye: Aprender a calcular (d150) d175 Resolver problemas encontrar soluciones a problemas y situaciones detectando y analizando las consecuencias, desarrollando opciones y soluciones, evaluando efectos potenciales de las soluciones y ejecutando la solucin escogida, como resolver una disputa entre dos personas Incluye: resolver problemas simples y complejos Excluye: pensar (d163); tomar decisiones (d178) d178 Tomar decisiones elegir una opcin entre varias, llevar a cabo la eleccin y evaluar los efectos de la opcin, como seleccionar y comprar un producto en particular, decidir realizar una tarea entre varias que se tienen que llevar a cabo Excluye: pensar (d163); resolver problemas (d175)

0 1 2 3 4

Propuesta de tablas para registro de calificacin. Boada y Rodrguez, 2010. Para Propuesta de Manual nico para la calificacin de la perdida de capacidad laboral y ocupacional.

DOMINIO II. TAREAS Y DEMANDAS GENERALES Objetivo: Este dominio trata sobre los aspectos generales de llevar a cabo tareas sencillas o complejas, organizar rutinas y sobrellevar el estrs en un contexto/entorno uniforme. Estos tems pueden combinarse con acciones o tareas ms concretas para identificar las caractersticas que subyacen a la ejecucin de tareas bajo diferentes circunstancias. Tabla A.2 - Dominio II Tareas Y Demandas Generales
0 1 2 3 4 Dominio 2. d Tareas y Demandas generales 10% d210 Llevar a cabo tareas simples llevar a cabo, acciones sencillas o complejas y coordinadas relacionadas con los componentes mentales y fsicos implicados en una tarea, como iniciar una tarea, organizar el tiempo, espacio y materiales para una realizar una tarea, llevarla a cabo, completarla y mantener la actividad Incluye: llevar a cabo una tarea simple o compleja; llevar a cabo una tarea independientemente o en grupo Excluye: adquisicin de habilidades (d155); resolver problemas (d 175); tomar decisiones (d178); llevar a cabo mltiples tareas (d220) d220 Llevar a cabo mltiples tareas llevar a cabo acciones coordinadas sencillas o complejas como componentes de tareas mltiples, integradas y complejas secuencial o simultneamente Incluye: llevar a cabo tareas mltiples; completar tareas mltiples; llevar a cabo tareas mltiples independientemente y en grupo. Excluye: adquisicin de habilidades (d155); resolver problemas (d175); tomar decisiones, (d178); llevar a cabo tareas simples (d210) d230 Llevar a cabo rutinas diarias Llevar a cabo, tareas simples, complejas y coordinadas para planear, dirigir y completar los requisitos de las obligaciones y tareas diarias, como tiempo de gestin y hacer planes para distintas actividades a lo largo del da. Incluye: dirigir y completar las rutinas diarias; dirigir el nivel de actividad personal Excluye: Llevar a cabo mltiples tareas (d220) d240 Manejo del estrs y otras demandas psicolgicas llevar a cabo acciones sencillas complejas y coordinadas dirigidas a manejar y controlar las demandas psicolgicas necesarias para llevar a cabo tareas que demandan responsabilidades significativas y que involucran estrs, distraccin y crisis, como manejar un vehculo durante Trfico pesado o cuidar de varios nios. Incluye: manejo de responsabilidades; maneo de estrs y crisis
Propuesta de tablas para registro de calificacin. Boada y Rodrguez, 2010. Para Propuesta de Manual nico para la calificacin de la perdida de capacidad laboral y ocupacional.

DOMINIO III. COMUNICACIN Objetivo: Este dominio trata sobre los aspectos generales y especficos de la comunicacin a travs del lenguaje, signos y smbolos, incluyendo la recepcin y produccin de mensajes, llevar a cabo una conversacin y utilizacin de instrumentos para la comunicacin. Tabla A.3 Dominio III Comunicacin.
0 1 2 3 4 Dominio 3 d. Comunicacin 10% Comunicacin-recepcin (d310-d329) d310 Comunicarse con--recepcin de--mensajes verbales comprender significados literales e implcitos de los mensajes en lenguaje verbal, como entender que una frase funciona como una afirmacin o como una expresin coloquial d315 Comunicarse con--recepcin de-- mensajes no verbales Comprender el significado literal e implcito de mensajes creados con gestos, smbolos y dibujos, como darse cuenta de que un nio est cansado cuando se frota los ojos o que una alarma significa que hay fuego. Incluye: comunicarse conrecepcin de gestos corporales, seales y smbolos generales, dibujos y fotografas d320 Comunicarse con --recepcin de--mensajes en lenguaje de signos formal recibir y comprender mensajes en lenguaje de signos formal con un significado implcito y literal d325 Comunicarse con---recepcin de---mensajes escritos comprender el significado literal e implcito de mensajes que estn estructurados a travs del lenguaje escrito (incluido Braille), como seguir eventos polticos en el peridico o entender el mensaje de una escritura religiosa o de una historia Comunicacin-produccin (d330-d349) d330 Habla producir palabras, frases y prrafos en mensajes hablados con significado literal e implcito, como la habilidad de expresar un hecho o contar una historia en lenguaje oral d335 Produccin de mensajes no verbales usar gestos, smbolos y dibujos para dar a entender mensajes, como la habilidad de asentir con la cabeza para indicar que estamos de acuerdo o dibujar un diagrama para ilustrar o expresar una idea compleja Incluye: producir gestos corporales, seales, smbolos, dibujos y fotografas d345 Mensajes escritos La habilidad de producir de mensajes con significado literal o implcito, expresados mediante el lenguaje escrito, como escribir una carta a un amigo. Conversacin y utilizacin de aparatos y tcnicas de comunicacin (d350-d369) d350 Conversacin iniciar, sostener y finalizar un intercambio de pensamientos e ideas, llevado a cabo a travs de lenguaje hablado, escrito, de signos u otras formas de lenguaje, con una o ms personas conocidas o extraos, en un ambiente formal o informal. Incluye: iniciar, sostener y finalizar una conversacin; conversar con una o ms personas d360 Utilizacin de dispositivos y tcnicas de comunicacin Usar dispositivos, tcnicas, y otros medios con el propsito de comunicarse, como llamar a un amigo por telfono. Incluye: uso de dispositivos de telecomunicacin, mquina de escribir y tcnicas de comunicacin
Propuesta de tablas para registro de calificacin. Boada y Rodrguez, 2010. Para Propuesta de Manual nico para la calificacin de la perdida de capacidad laboral y ocupacional.

DOMINIO IV. MOVILIDAD Objetivo: Este dominio trata sobre moverse cambiando de posicin del cuerpo, desplazarse de un sitio u otro, y llevar, mover o manipular objetos, andar, correr o escalar y usar varias formas de transporte. Tabla A.4 Dominio IV Movilidad.
0 1 2 3 4 Dominio 4 d. Movilidad 30% Cambiar y mantener la posicin del cuerpo (d410-d429) d410 Cambiar las posturas corporales bsicas adoptar y dejar de mantener una postura y pasar de una postura a otra, como levantarse de una silla para tumbarse en una cama, y adoptar y salir de las posiciones de arrodillamiento y levantarse Incluye: cambiar la posicin del cuerpo de acostado a estar de pie de rodillas a estar de pie, de sentado a estar de pie, de una posicin en cuclillas a una posicin de rodillas y desplazar el centro de gravedad del cuerpo Excluye: cambiar de lugar (d420) d415 Mantener la posicin del cuerpo Mantener el cuerpo en la misma posicin durante el tiempo necesario, como permanecer sentado o permanecer de pie en el trabajo o colegio. Incluye: mantenerse acostado, de pie, agachado, de rodillas, sentado y en cuclillas d420 Cambiar de lugar moverse de una superficie a otra, como deslizarse a lo largo de un banco o moverse de una cama a una silla, sin cambiar la posicin del cuerpo Incluye: cambiar de lugar mientras se est sentado o tumbado Excluye: Cambiar las posturas corporales bsicas (d410) Llevar, mover y usar objetos (d430-d449) d430 Levantar y llevar objetos Levantar un objeto y llevarlo de un sitio a otro, como levantar una taza o llevar a un nio de una habitacin a otra. Incluye: levantar objetos, llevar objetos en las manos o en los brazos, en los hombros, en la cadera, en la cabeza o en la espalda; bajar objetos d435 Mover objetos con las extremidades inferiores realizar la acciones coordinadas para mover un objeto mediante la utilizacin de las piernas y los pies, como dar patadas/patear y pedalear en una bicicleta Incluye: empujar con las extremidades inferiores; dar patadas/patear d440 Uso fino de la mano realizar acciones coordinadas relacionadas con manejar, recoger, manipular y soltar objetos, utilizando una mano, los dedos y el pulgar (los dedos de la mano), como levantar monedas de una mesa, o girar un tirador/perilla/picaporte Incluye: recoger, manipular y soltar Excluye: levantar y llevar objetos (d430) d445 Uso de la mano y el brazo realizar las acciones coordinadas que se requieren para manipular y mover objetos utilizando las manos y los brazos, como girar tiradores/perillas/picaportes o lanzar o coger un objeto Incluye: tirar/halar o empujar objetos; alcanzar; girar o torcer las manos o los brazos; lanzar; atrapar

0 1 2 3 4 Excluye: uso fino de la mano (d440) Andar y moverse (d450-d469) d450 Andar Avanzar sobre una superficie a pie, paso a paso, de manera que al menos un pie est siempre en el suelo, como caminar hacia delante, hacia atrs o de lado. Incluye: andar distancias cortas o largas; andar en diferentes superficies; andar alrededor de obstculos Excluye: cambiar de lugar (d420); desplazarse en el entorno (d455) d455 Desplazarse en el entorno Mover todo el cuerpo de un sitio a otro de una manera que no sea andando, como escalar una roca, correr por una calle, saltar en un pie, corretear, brincar, correr esquivando obstculos. Incluye: gatear, trepar, correr, trotar, saltar, nadar Excluye: cambiar de lugar (d420); andar (d450) d460 Desplazarse por distintos lugares Andar y moverse por varios lugares y situaciones, como andar por las habitaciones de una casa, dentro de un edificio o por la calle de un pueblo. Incluye: moverse dentro de la vivienda, arrastrarse o subir dentro de la vivienda; andar o moverse dentro de edificios que no sean la propia vivienda y fuera de la vivienda, y otros edificios d465 Desplazarse utilizando algn tipo de equipo la habilidad, para mover todo el cuerpo de un lugar a otro, en cualquier superficie o espacio, utilizando dispositivos especficos diseados para facilitar el movimiento o crear mtodos distintos de moverse, como equipo para patinar, esquiar, bucear, o moverse por una calle en una silla de ruedas o con un andador. Excluye: cambiar de lugar (d420); andar (d450); desplazarse en el entorno (d455); utilizar el transporte como pasajero (d470); conduccin (d475) Desplazarse utilizando medios de transporte (d470-d479) d470 Utilizacin de transporte como pasajero la habilidad para utilizar cualquier tipo de transporte para desplazarse como pasajero, como ser llevado en un coche, autobs, minibs, carro tirado por personas, animal, transporte impulsado por animales, taxi pblico o privado, autobs tren, tranva, metro, barco o avin Incluye: usar vehculos de traccin humana; utilizar transporte privado o pblico motorizado Excluye: desplazarse utilizando algn tipo de equipo (d465), conduccin (d475) d475 Conduccin dirigir y mover un vehculo o el animal que lo empuja, viajar bajo nuestro propio mando o tener cualquier medio de transporte, ya sea con motor, de traccin humana o de traccin animal, como un coche, una bicicleta, un barco/bote o montar animales. Incluye: conducir un vehculo de traccin humana, con motor, de traccin animal; montar animales Excluye: desplazarse utilizando algn tipo de equipo (d465), utilizacin de transporte como pasajero (d470) d480 Montar en animales como medio de transporte montar en un animal siendo su jinete, como un caballo, un camello o un elefante Excluye: conduccin (d475); recreo y ocio (d920)
Propuesta de tablas para registro de calificacin. Boada y Rodrguez, 2010. Para Propuesta de Manual nico para la calificacin de la perdida de capacidad laboral y ocupacional.

DOMINIO V. CUIDADO PERSONAL Objetivo: Este dominio trata sobre las habilidades del cuidado personal, lavarse y secarse uno mismo, el cuidado del cuerpo y partes del cuerpo, vestirse, comer y beber, y cuidar de la propia salud. Tabla A.5 Dominio V Cuidado Personal
0 1 2 3 4 Dominio 5. d Cuidado Personal 30% d510 Lavarse lavarse y secarse todo el cuerpo o partes del cuerpo, utilizando agua y materiales o mtodos apropiados de lavado y secado o mtodos, como baarse ducharse, lavarse las manos y la cara, el pelo; y secarse con una toalla Incluye: lavarse las partes del cuerpo, todo el cuerpo; y secarse Excluye: cuidado de las partes del cuerpo (d520), excrecin (d530) d520 Cuidado de partes del cuerpo cuidado de partes del cuerpo, como por ejemplo la piel, la cara, los dientes, el cuero cabelludo, las uas y genitales, que requieren ms que lavar y secar Incluye: cuidado de la piel, dientes, pelo, dedos y uas del pie Excluye: lavarse (d510); excrecin (d530) d530 Excrecin planificacin y ejecucin de la eliminacin de residuos humanos (menstruacin, orinar y defecar) y la propia limpieza posterior Incluye: regulacin de la miccin, defecacin y cuidado menstrual Excluye: lavarse (d510); cuidado de partes del cuerpo (d520) d540 Vestirse llevar a cabo las acciones coordinadas relacionadas con ponerse y quitarse ropa y calzado en el orden correcto y de acuerdo con las condiciones climticas, como poner, colocar y quitar, camisas, faldas, blusas, pantalones, ropa interior, medias, sombreros, guantes, abrigos, zapatos, botas, sandalias y zapatillas/pantuflas Incluye: actividades relacionadas con ponerse, ajustarse y quitarse prendas de ropa y calzado y vestirse con ropa apropiada d550 Comer llevar a cabo las tareas y acciones coordinadas relacionadas con comer la comida que est servida, llevarla a la boca y consumirla de una manera culturalmente aceptable, en un contexto/entorno uniforme, cortar o partir la comida en pequeos trozos, abrir botellas y latas, usar cubiertos; actividades relacionadas con banquetes, fiestas o cenas Excluye: beber (d560) d560 Beber Sujetar la bebida, llevarla a la boca y consumir la bebida de una manera culturalmente aceptable, en un contexto/entorno uniforme, mezclar, revolver y preparar lquidos para ser bebidos, abrir botellas y latas, beber a travs de una paja/popote/sorbete o beber agua corriente, como de un grifo o fuente; mamar/lactar Excluye: comer (d550) d570 Cuidado de la propia salud asegurar la salud y bienestar fsico y mental, en un contexto/entorno uniforme, como mantener una dieta balanceada/equilibrada, un nivel adecuado de actividad fsica, una temperatura corporal adecuada, prevenir daos para la salud, seguir prcticas sexuales seguras, incluyendo el uso de preservativos, seguir los planes de inmunizacin y realizar exmenes fsicos regulares Incluye: asegurar la comodidad personal; llevar una dieta y forma fsica adecuada; mantener la propia salud
Propuesta de tablas para registro de calificacin. Boada y Rodrguez, 2010. Para Propuesta de Manual nico para la calificacin de la perdida de capacidad laboral y ocupacional.

RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIN (Segunda Seccin)

2. Generalidades. 2.1. Introduccin. Esta segunda seccin del segundo libro, se construye con base en la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud CIF, para identificar y valorar las restricciones en la participacin. Se debe aplicar cuando la persona accede al proceso de calificacin y demanda como requisito contar con el concepto de rehabilitacin integral emitido por las entidades respectivas o en su efecto con las valoraciones que sustenten una condicin de salud. Esta seccin, complementa al primero denominado de deficiencias y a la seccin primera del libro segundo sobre limitaciones en actividad, para el logro de la calificacin de la prdida de capacidad laboral y ocupacional. Analiza el desempeo ocupacional mediante la identificacin de los patrones y habilidades para este. Se evalan otros aspectos de la participacin en una ocupacin que afectan a estas habilidades y patrones (caractersticas de la persona, demandas de la actividad, entorno o entornos). El anlisis del proceso, identifica los facilitadores, as como, las barreras en varios aspectos de la participacin, en la ocupacin y en la actividad. El anlisis del desempeo ocupacional requiere entonces un entendimiento de la interaccin dinmica del complejo formado por: habilidades y patrones del desempeo, el entorno o entornos, las demandas de la actividad y las caractersticas de la persona, ms que el anlisis por separado. 2.2. Objetivo.

Proporcionar la claridad conceptual y la metodologa para identificar y calificar las restricciones en la participacin asumidas desde la taxonoma de la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la discapacidad y la salud -CIF-. En su desarrollo se destacan como aspectos fundamentales los siguientes: El funcionamiento y la discapacidad en la persona se concibe como una interaccin dinmica entre los estados de salud y los factores contextuales. Los Factores Contextuales representan el trasfondo total tanto de la vida de una persona como de su estilo de vida. Incluyen los Factores Ambientales y los Factores Personales que pueden tener un efecto en la persona con una condicin de salud y sobre la salud y los estados relacionados con la salud de esta persona, por ejemplo el trabajo. Los Factores Ambientales constituyen el ambiente fsico, social y actitudinal en el que las personas viven y desarrollan sus vidas. Los factores son externos a los

individuos y pueden tener una influencia negativa o positiva desempeo/realizacin de la persona como miembro de la sociedad.

en

el

2.3.

Principios de Evaluacin y Definiciones.

Para esta seccin se determinaran las magnitudes en las restricciones, razn por la cual el calificador o calificadora ha de guiarse por la interferencia de los factores contextuales para el desempeo-realizacin de la actividad. Para efectos de la presente seccin, se evaluaran como participacin los 4 ltimos captulos de la CIF denominados: vida domestica, relaciones e interacciones interpersonales, reas principales de la vida, vida comunitaria, social y cvica. Para esto, se asume uno de los posibles usos de la CIF, cuando precisa la utilizacin de distintos grupos de Dominios o dominios de actividad y dominios de participacin (sin solapamiento). Por ejemplo: Los niveles orgnico y funcional se concretan una vez determinadas y descritas las deficiencias y sus consecuencias en las funciones y estructuras corporales con lo que se tiene resuelto el primer paso para definir una condicin de salud, a lo que slo resta el anlisis de la Actividad ya expuesto y la Participacin posibles no slo a partir de la deficiencia y sus repercusiones corporales sino de los factores, de tipo ambientales y personales, es decir: contextuales La relacin que se da entre estos dos grupos de factores es dinmica y puede nombrarse como relacin entre la condicin de salud y los factores contextuales. De este modo se trata el nivel social, con su importante papel para entender la discapacidad y la invalidez de manera ms universal, resultante de esta interaccin dinmica de factores y ya no ms como consecuencia directa de una deficiencia. Aqu radica, la aplicacin de modelos conceptuales diferentes a los tradicionales y que engloban las perspectivas del pas en lo poblacional y diferencial. Con base en lo anterior, se pueden encontrar casos en los cuales la Deficiencia sea casi idntica, y tenga diferencias en la actividad y en la participacin, lo que muestra cmo puede ser distinto el nivel de discapacidad, teniendo casi idntico el nivel de deficiencia que caracterice el estado de salud, por haberse desarrollado en interrelacin con factores contextuales distintos, como se ve en el siguiente ejemplo de tres casos:
Deficiencia Mujer Ciega (25-35 aos) Mujer Ciega (25-35 aos) Actividades No Cocina, ni limpia, Ni lava, ni plancha, ninguna labor hogarea. No sabe ningn oficio u ocupacin. Soltera, vive con sus padres Realiza las labores hogareas (Cocina, limpia, plancha, lava) con ayuda. Tiene habilidades artesanales. Vive con sus padres y esposo, se niega a tener hijos por ahora Cocina, limpia, plancha, lava Vive con su esposo e hijo Restriccin en la Participacin No Trabaja No sale sola No Trabaja No sale sola

Mujer Ciega (25-35 aos)

Sale sola usando Bastn. Trabaja, como recepcionista

Cuadro explicativo para restricciones en participacin. Boada y Rodrguez. 2010.

El ejemplo deja claro que gracias a la relacin que las personas tengan con los contextos (independientemente del tipo de deficiencia, sea estructural o funcional y el grado de la misma) estar caracterizada la actividad y la participacin siendo stos ms o menos negativos, es decir, teniendo ms o menos limitaciones en la actividad o restricciones en la participacin. Segn el modelo bio-psico-social, ningn aspecto es preponderante, sino que la interrelacin de ellos es lo que originar un resultado global que se manifestar, por tanto, en diferentes niveles de discapacidad, llegando a la invalidez; es decir, actividad personal y participacin como campos en los que ha de analizarse la presencia o no de limitaciones o restricciones con sus caractersticas. Esta seccin debe contar una evaluacin aportada por profesionales de la rehabilitacin (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional o trabajador social) con conocimientos en la CIF. La evaluacin puede llevarse a cabo de dos formas: la primera, mediante cuestionarios ya diseados que permitan conocer con base en lo referido por la persona la magnitud de la participacin en relacin con las barreras percibidas. La segunda, mediante observaciones directas del evaluador, que se soporten en instrumentos de visita domiciliara. Especficamente, para el capitulo VIII (reas principales de la vida), en el cual se incluyen las categoras directamente relacionadas con el eje ocupacional (educacin, trabajo, empleo y vida econmica), se exponen dos opciones de aplicacin segn historia ocupacional de la persona a calificar y etapa del ciclo vital en la que se encuentre* OPCION A: aplicable exclusivamente cuando la persona evaluada, no cuenta con historia laboral alguna, su historia ocupacional se relaciona solo con procesos de formacin vocacional, se encuentra jubilado, o son personas mayores, es decir con base en la normatividad vigente, mayores de 60 aos que no trabajan o que se desempean de forma independiente o informal. OPCION B: aplicable exclusivamente cuando la persona evaluada cuenta con una historia laboral estructurada, asociada a procesos de formacin especifica independientemente del nivel educativo, y evidencia una historia ocupacional relacionada con ocupaciones u oficios. 2.4. Definiciones.

2.4.1. Restricciones en la participacin: son problemas que un individuo puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales. 2.4.2. Escalas de calificacin y forma de aplicacin: la escala aqu expuesta, rene los criterios que respecto a restriccin en la participacin y precisa lo siguiente:

Se evala el desempeo/realizacin que describe lo que una persona hace en su contexto/entorno actual. Como el contexto/entorno actual incluye un contexto social, el desempeo/realizacin puede ser tambin entendido como el acto de involucrarse en una situacin vital o la experiencia vivida de las personas en el contexto real en el que viven. Para calificar las restricciones en la participacin, se utilizar la siguiente escala, construida y propuesta por las autoras a partir de los criterios expuestos por el WHO-DAS II, y por el Anexo II (preguntas generales para participacin y actividades). Versin 2.1. Forma para el clnico para la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la discapacidad y la salud -CIF-. Tabla 20. Valoracin de las Restricciones en la Participacin.
Criterios EN LOS ULTIMOS 30 DIAS Cunta dificultad ha tenido para participar al mismo nivel que el resto de las personas Cunta dificultad ha tenido para participar debido a la presencia de barreras u obstculos fisicos en su entorno Cunta dificultad ha tenido debido a las actidudes o acciones de las personas mayor o menor asistencia
Tabla No. 20. Tabla para la valoracin de las restricciones en la participacin. Propuesta elaborada por: Boada, J y Rodrguez, E. 2010, para el Manual nico para la calificacin de la perdida de capacidad laboral y ocupacional.

0 ninguna

1 leve

2 3 moderada severa

4 completa

Esta tabla, ser diligenciada por la persona a calificar, dado que se acoge lo expuesto por la OMS en su clasificacin CIF, cuando precisa que las restricciones en la participacin en relacin con los factores del ambiente, han de ser valorados por la persona con una condicin de salud particular (deficiencia). La misma tabla, podr ser diligenciada por el evaluador o evaluadora, cuando se pueda constatar con una visita domiciliaria, especficamente en lo relacionado con la exploracin de las barreras u obstculos fsicos encontrados. 2.5. Tablas de participacin. Para una mejor comprensin y facilidad de las posibles restricciones en la participacin, este aparte retoma los 4 ltimos Captulos expuestos en la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud CIF-, hasta un segundo nivel de complejidad. Para esto, se tendr en cuenta la escala de calificacin arriba expuesta. As mismo, los captulos cuentan con su respectivo anexo (ver anexo B), en el cual se precisan las definiciones conceptuales y se desglosan las categoras de actividades a ser evaluadas como participacin.

2.5.1. Dominio 6: Vida domestica: Este dominio trata sobre cmo llevar a cabo tareas y acciones domsticas y cotidianas. Las reas de la vida domstica incluyen conseguir un lugar para vivir, comida, ropa y otras necesidades, limpiar y reparar

el hogar, cuidar de los objetos personales y de los del hogar, y ayudar a otras personas. Tabla 20.1 Dominio 6 Vida Domstica
CATEGORIAS Adquisicin de lo necesario para vivir (d610-d620) Tareas del hogar (d630d640) Cuidar las pertenencias y ayudar a otros (d650 y d 660) Resultado 0 1 2 3 4

** Aplique aqu, la tabla No. 1

2.5.2. Dominio 7: Interacciones y relaciones interpersonales. Este captulo trata sobre cmo se realizan las acciones y conductas que son necesarias para establecer con otras personas (desconocidos, amigos, familiares y amantes) las interacciones personales, bsicas y complejas, de manera adecuada para el contexto y el entorno social. Tabla 20.2 Dominio 7 Interacciones y relaciones interpersonales
CATEGORIAS Interacciones interpersonales generales (710720) Interacciones interpersonales particulares (d730d770) Resultado 0 1 2 3 4

2.5.3.

* Dominio 8: reas Principales De La Vida.

Este capitulo trata sobre comenzar y ejecutar las acciones y tareas necesarias para rendir en la educacin, en el trabajo, el empleo y en actividades econmicas. Tiene en cuenta las dos opciones expuestas en los principios de esta seccin. 2.5.3.1. OPCION A

Esta opcin es aplicable exclusivamente cuando la persona evaluada, no cuenta con historia laboral alguna, su historia ocupacional se relaciona solo con procesos de procesos de formacin vocacional, se encuentra jubilado o jubilada, o son personas mayores, es decir con base en la normatividad vigente, mayores de 60 aos, que desarrollen alguna actividad productiva. Aqu, se incluye la posible calificacin de 9, es decir, no aplicable segn caractersticas de la persona (por ejemplo: la persona mayor que no trabaja)

Tabla 20.3 Valoracin de las Restricciones en la Participacin . Dominio 8 - reas Principales de la Vida
Criterios 0 ninguna 1 leve 2 3 moderada severa 4 completa

EN LOS ULTIMOS 30 DIAS Cunta dificultad ha tenido para participar al mismo nivel que el resto de las personas Cunta dificultad ha tenido para participar debido a la presencia de barreras u obstculos fisicos en su entorno Cunta dificultad ha tenido debido a las actidudes o acciones de las personas mayor o menor asistencia Tabla No. 20.3. Tabla para la valoracin de las restricciones en la participacin - Dominio 8 - reas Principales de la Vida Opcin A. Propuesta elaborada por: Boada, J y Rodrguez, E. 2010, para el Manual nico para la calificacin de la perdida de capacidad laboral y ocupacional.

Tabla 20.4 Opcin A

CATEGORIAS Educacin (d810-d830) Trabajo y empleo (d840d855) Vida Econmica d870) Resultado (d8600 1 2 3 4 9

2.5.3.2.

OPCION B

Objetivo: Este dominio, en su opcin B, trata sobre cmo iniciar, llevar a cabo las tareas y acciones necesarias para rendir en las actividades educativas, en el trabajo, en el empleo y en las actividades econmicas y es aplicable exclusivamente cuando la persona evaluada cuenta con una historia laboral estructurada, asociada a procesos de formacin especifica independientemente del nivel educativo, y evidencia una historia ocupacional relacionada con ocupaciones u oficios. Para tal efecto, se tendrn en cuenta los siguientes aspectos: Persona: con empleo o con incapacidad medica relacionada con la contingencia. Perfil ocupacional: relacionado con las habilidades y destrezas a nivel cognitivo, perceptual, motor, psicosocial y de relacin con los procesos, objetos, maquinas, herramientas y materiales propios del puesto de trabajo donde la persona sufre.

Perfil del puesto de trabajo y evaluacin del puesto: considerado como el inventario de las demandas por componentes de ejecucin: motor, cognoscitivo, psicosocial, perceptual y de relacin con datos, personas y objetos, que un puesto de trabajo mediante sus tareas, operaciones y pasos le exige a la persona un desempeo competitivo. Capacidad laboral: Se entiende por capacidad laboral del individuo el conjunto de las habilidades, destrezas, aptitudes y/o potencialidades de orden fsico, mental y social, que le permiten desempearse en un trabajo habitual. Trabajo Habitual: Se entiende como trabajo habitual aquel oficio, labor u ocupacin que desempea el individuo con su capacidad laboral, entrenamiento y/o formacin tcnica o profesional, recibiendo una remuneracin equivalente a un salario o renta, y por el cual cotiza al Sistema Integral de Seguridad Social. Proceso de rehabilitacin profesional, como elemento constitutivo de una rehabilitacin integral: Para los fines de este Manual se retoma la definicin expuesta en el Manual de Procedimientos para la Rehabilitacin y Reincorporacin Ocupacional de los trabajadores en el Sistema General de Riesgos Profesionales, versin no impresa, donde se define el manual de Procedimientos para la reincorporacin define como el conjunto de acciones sociales, teraputicas, educativas y de formacin, de tiempo limitado, articuladas, definidas y conducidas por un equipo interdisciplinario, en el que se involucra al usuario como sujeto activo de su propio proceso, a la familia, a la comunidad laboral49 y a la comunidad social, en el cumplimiento de los objetivos trazados, que apunten a lograr cambios en el trabajador y en su entorno, y que conduzcan a una reincorporacin al desarrollo de una actividad ocupacional satisfactoria y a una experiencia de vida con calidad50 La historia ocupacional de la persona, como referente para orientar el proceso de capacitacin para el trabajo, de rehabilitacin y por tanto, de calificacin.

Tabla 20.5 Opcin B.

CATEGORIAS Trabajo y empleo (d840d855) Resultado 0 1 2 3 4

Con base en lo anterior la tabla y escala de calificacin a utilizar es la siguiente:

Para los fines de este Manual, el trmino laboral se refiere a los casos en que existe un vnculo contractual entre el empleador y el trabajador en los trminos establecidos en los artculos 22 y 23 del Cdigo Sustantivo del Trabajo (prestar un servicio personal a otra persona natural o jurdica, bajo la continuada dependencia o subordinacin de la segunda y mediante remuneracin).
49 50

Lineamientos de Poltica de Habilitacin/Rehabilitacin Integral. Ministerio de la Proteccin Social. 2004.

Tabla 20.6 Criterios de calificacin para la opcin B: Desempeo en trabajo y empleo.

Criterio numrico 0 Criterio cualitativo No hay dificultad criterios a tener en cuenta para su asignacin Vinculado laboralmente mediante reintegro o inclusin laboral con desempeo satisfactorio en su trabajo habitual, o en otro puesto de trabajo. Vinculado laboralmente mediante reubicacin laboral o mediante reintegro con modificaciones en el puesto de trabajo. Desvinculado laboralmente, pero con capacidad laboral que le permitira volver a desempearse en la ocupacin para lo cual esta formado, entrenado o calificado. Desvinculado laboralmente y su capacidad laboral no le permite volver a desempearse en la ocupacin para la cual esta formado, entrenado o calificado. Ha recibido formacin profesional y /o reconversin de mano de obra. Desvinculado laboralmente y su capacidad laboral no le permite volver a desempearse en ninguna ocupacin. No existen posibilidades de reconversin de mano de obra.

1 2

Dificultad leve Dificultad moderada

Dificultad severa

Dificultad completa

Tabla No. 20.6 Criterios de calificacin para la opcin B: Desempeo en trabajo y empleo. Propuesta elaborada por: Boada y Rodrguez, 2010, para el Manual nico para la calificacin de la perdida de capacidad laboral y ocupacional.

2.5.4. Dominio 9: Vida comunitaria, social y cvica. Este dominio trata sobre las acciones y tareas necesarias para participar en la vida social organizada fuera del mbito familiar, en reas de la vida comunitaria, social y cvica. Tabla 20.7 Dominio 9 - Vida comunitaria, social y cvica
CATEGORIAS Vida comunitaria(d910) Recreo y Ocio (d920) Religin y espiritualidad (d930) Derechos (d940) humanos y 0 1 2 3 4

Vida Poltica Ciudadana (d950)

Tabla 20.8 Calculo total de las Restricciones en la participacin por promedio ponderado para opcin A.
D6 10%) D7 10% D8 40% D9 40% Sumatoria (D6*10%+D7*10%+D8*40%+D9*40%)/ 100

Tabla 20.9 Calculo total de las Restricciones en la participacin por promedio ponderado para opcin B.
D6 10%) D7 10% D8 70% D9 10% Sumatoria (D6*10%+D7*10%+D8*70%+D9*10%)/ 100

ANEXO B. DOMINIO 6: VIDA DOMSTICA Este dominio trata sobre cmo llevar a cabo tareas y acciones domsticas y cotidianas. Las reas de la vida domstica incluyen conseguir un lugar para vivir, comida, ropa y otras necesidades, limpiar y reparar el hogar, cuidar de los objetos personales y de los del hogar, y ayudar a otras personas. Tabla B.6 Dominio 6: Vida domstica
Desempeo Dominio 6. d Vida domstica 10% D610. Adquisicin de lo necesario para vivir (d610-d629) Adquisicin de un lugar para vivir Comprar, alquilar, amueblar y organizar una casa, apartamento u otra vivienda. Incluye: comprar o alquilar un lugar para vivir y amueblarlo Excluye: adquisicin de bienes y servicios (d620); cuidado de los objetos del hogar (d650) d620 Adquisicin de bienes y servicios Seleccionar, obtener y transportar todos los bienes y servicios necesarios para la vida diaria, como seleccionar, obtener, transportar y almacenar comida, bebida, ropa, productos de limpieza, combustible, artculos para la casa, utensilios, bateras de cocina, aparatos domsticos y herramientas; procurarse servicios y utilidades domsticas. Incluye: comprar y almacenar para satisfacer las necesidades diarias Excluye: adquisicin de un lugar donde vivir (d610) d 630 Preparar comidas Idear, organizar, cocinar y servir comidas sencillas y complicadas para uno mismo o para otras personas, como decidir el men, seleccionar alimentos y bebidas, reunir los ingredientes para preparar una comida, poner al fuego los alimentos y preparar comidas y bebidas fras, y servir la comida. Incluye: preparar comidas sencillas y complicadas Excluye: comer (d550); beber (d560); adquisicin de bienes y servicios (d620); realizar los quehaceres de la casa (d640); cuidado de los objetos del hogar (d650); ayudar a los dems (d660) d660 Ayudar a los dems Ayudar a miembros de la casa y a otras personas en su aprendizaje, en la comunicacin, en el autocuidado o en el desplazamiento dentro o fuera de la casa; preocuparse por el bienestar de los miembros de la casa y de otras personas. Incluye: ayudar a los dems en el autocuidado, a desplazarse, en la 0 1 2 3 4

Desempeo Dominio 6. d Vida domstica 10% comunicacin, en las relaciones interpersonales, en la nutricin y en el mantenimiento de la salud Excluye: empleo remunerado (d850)
Propuesta de tablas para registro de calificacin. Boada y Rodrguez, 2010. Para Propuesta de Manual nico para la calificacin de la perdida de capacidad laboral y ocupacional.

DOMINIO 7: INTERACCIONES Y RELACIONES INTERPERSONALES. Este dominio trata sobre cmo se realizan las acciones y conductas que son necesarias para establecer con otras personas (desconocidos, amigos, familiares y amantes) las interacciones personales, bsicas y complejas, de manera adecuada para el contexto y el entorno social. Tabla B.7 Dominio 7: Interacciones y relaciones interpersonales.
Desempeo Dominio 7. d Interacciones y relaciones interpersonales 0 1 10% D710 Interacciones interpersonales generales (d710-d729) Interacciones interpersonales bsicas Interactuar con otras personas de manera adecuada para el contexto y el entorno social, como demostrar aprecio y consideracin cuando sea apropiado, o responder a los sentimientos de otros. Incluye: mostrar respeto, afecto, aprecio, y tolerancia en las relaciones; responder a las criticas y a los indicios sociales en las relaciones; y usar un adecuado contacto fsico en las relaciones d720 Interacciones interpersonales complejas Mantener y manejar las interacciones con otras personas, de manera adecuada para el contexto y el entorno social, como controlar las emociones y los impulsos o las manifestaciones agresivas verbales o fsicas, actuar de manera autnoma en las interacciones sociales, actuar de acuerdo a normas y convenciones sociales. Incluye: establecer y finalizar relaciones; regular los comportamientos en las interacciones; interactuar de acuerdo a las reglas sociales; y mantener la distancia social d730 Relacionarse con extraos Establecer contactos y vnculos temporales con desconocidos con propsitos especficos, como cuando se pregunta una direccin o se compra algo. d740 Relaciones formales Crear y mantener relaciones especficas en ambientes formales, como con el empresario/patrn, profesionales o con proveedores de servicios. Incluye: relacionarse con personas con cargos superiores, subordinados y con iguales d750 Relaciones sociales informales Establecer relaciones con otros, como relaciones casuales con personas que viven en la misma comunidad o residencia, con compaeros de trabajo, con estudiantes, con compaeros de juego, y con gente con nivel cultural o profesional similar al nuestro. Incluye: relaciones informales con amigos, vecinos, conocidos, compaeros de vivienda, e iguales d760 Relaciones familiares Crear y mantener, relaciones de parentesco, como con los miembros del ncleo familiar, con otros familiares, con la familia adoptiva o de acogida y con padrastros, madrastras, hijastros y hermanastros, relaciones ms distantes como primos segundos o responsables legales de la custodia. Incluye: relaciones padre-hijo e hijo-padre, relaciones con hermanos y con otros miembros de la familia d770 Relaciones ntimas Crear y mantener relaciones cercanas o sentimentales entre individuos, como entre marido y mujer, entre amantes o entre parejas sexuales. Incluye: relaciones sentimentales, conyugales y sexuales
Propuesta de tablas para registro de calificacin. Boada y Rodrguez, 2010. Para Propuesta de Manual nico para la calificacin de la perdida de capacidad laboral y ocupacional.

DOMINIO 8. AREAS PRINCIPALES DE LA VIDA. OPCIN A Objetivo: Este dominio trata sobre cmo iniciar y llevar a cabo las tareas y acciones necesarias para rendir en las actividades educativas, en el trabajo, en el empleo y en las actividades econmicas y es aplicable exclusivamente cuando la persona evaluada, no cuenta con historia laboral alguna, se encuentra cesante hace mas de 5 aos o cuenta con una historia ocupacional relacionada con ocupaciones u oficios espordicos, por los cuales no ha cotizado al sistema de seguridad social, han hecho parte de procesos de formacin vocacional y que acceden a los planes de beneficios ofrecidos por el Gobierno Nacional. Tabla B.8 Dominio 8. reas principales de la vida. Opcin A
Desempeo 0 1 2 3 4 Dominio 8. d reas principales de la vida 70% d820 Educacin escolar Conseguir ser admitido en la escuela, participar en todas las responsabilidades y privilegios relacionados con ella, y aprender los contenidos o temas esenciales y otros elementos curriculares en un programa de educacin primaria o secundaria. Incluye acudir regularmente a la escuela, trabajar conjuntamente con otros estudiantes, seguir las indicaciones de los profesores, organizar, estudiar y completar tareas y proyectos que le sean asignados, y avanzar hacia etapas superiores de la educacin. d825 Formacin profesional Participar en todas las actividades de un programa de formacin profesional y aprender el contenido curricular que permitir obtener un empleo en una empresa, negocio o profesin. d830 Educacin superior Participar en las actividades de los programas educativos avanzados en universidades, facultades y colegios profesionales y aprender todos los elementos curriculares necesarios para licenciarse, doctorarse, diplomarse o conseguir otras acreditaciones, como completar una diplomatura universitaria, un programa mster, los estudios de medicina u otra licenciatura o doctorado. d840 Aprendizaje (preparacin para el trabajo) Participar en programas relacionados con la preparacin para el trabajo, como realizar las tareas necesarias para un aprendizaje, internado, tener un contrato de aprendizaje. Excluye: formacin profesional (d825) d845 Conseguir, mantener y finalizar un trabajo Buscar, encontrar y elegir un empleo, ser contratado y aceptar el empleo, mantener y lograr ascender en el puesto de trabajo, negocio, ocupacin y profesin, y dejar un trabajo de forma apropiada. Incluye: buscar empleo; preparar una memoria o curriculum vitae; contactar con un empresario/patrn y preparar entrevistas; mantener un empleo; supervisar la actuacin en el propio trabajo; destacar en el trabajo; y finalizar un empleo d850 Trabajo remunerado Participar en todos los aspectos del trabajo remunerado (en una ocupacin, negocio, profesin u otra forma de empleo), estando empleado a tiempo parcial o a jornada completa, o trabajando como autnomo. Incluyendo buscar y conseguir trabajo, cumplir las obligaciones del trabajo, ser puntual, supervisar a otros trabajadores o ser supervisado y cumplir las obligaciones solo o en grupo. Incluye: trabajo como autnomo, empleo a tiempo parcial y a jornada completa d855 Trabajo no remunerado Participar en todos los aspectos del trabajo en el que no se recibe una paga, a tiempo parcial o

Desempeo 0 1 2 3 4 jornada completa, incluyendo organizar actividades, buscar y conseguir trabajo, cumplir las obligaciones del trabajo, ser puntual, supervisar a otros trabajadores o ser supervisado y cumplir las obligaciones solo o en grupo, tal como ocurre en el trabajo de voluntariado, trabajo en obras de caridad, trabajar en una comunidad o grupo religioso sin remuneracin, trabajar en el hogar sin remuneracin econmica. Excluye: Captulo 6 Vida Domestica d860 Transacciones econmicas bsicas Participar en cualquier forma de transaccin econmica bsica, como usar dinero para comprar comida o hacer trueques, intercambiar bienes o servicios; o ahorrar dinero. d865 Transacciones econmicas complejas Participar en cualquier forma de transacciones econmicas complejas que implican el intercambio de capital o de propiedades y la creacin de beneficios o valor econmico, como comprar un negocio, fbrica, o equipo, mantener una cuenta bancaria, o comerciar con mercancas. d870 Autosuficiencia econmica Tener el control sobre recursos econmicos, obtenidos de fondos pblicos o privados, con el objetivo de garantizar una seguridad econmica para las necesidades presentes y futuras. Incluye: recursos econmicos personales y derechos sobre economa pblica
Propuesta de tablas para registro de calificacin. Boada y Rodrguez, 2010. Para Propuesta de Manual nico para la calificacin de la perdida de capacidad laboral y ocupacional.

DOMINIO 9: VIDA COMUNITARIA, SOCIAL Y CVICA. Este dominio trata sobre las acciones y tareas necesarias para participar en la vida social organizada fuera del mbito familiar, en reas de la vida comunitaria, social y cvica. Tabla B.9 - Dominio 9: Vida Comunitaria, Social Y Cvica.
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Dominio 9 d. Vida comunitaria, social y cvica 10% d910 Vida comunitaria Participar en todos los aspectos de la vida social comunitaria, tales como participar en organizaciones benficas, clubes u organizaciones sociales profesionales. Incluye: asociaciones formales e informales; ceremonias Excluye: trabajo no remunerado (d855); tiempo libre y ocio (d920); religin y espiritualidad (d930); vida poltica y ciudadana (d950) d920 Tiempo libre y ocio Participar en cualquier tipo de juego, actividad recreativa o de ocio, tales como juegos y deportes informales u organizados, programas de ejercicio fsico, relajacin, diversin o entretenimiento, ir a galeras de arte, museos, cines o teatros; participar en manualidades o aficiones, leer por entretenimiento, tocar instrumentos musicales; ir de excursin, de turismo y viajar por placer. Incluye: juegos, deportes, arte y cultura, manualidades, aficiones y socializacin Excluye: religin y espiritualidad (d930); vida poltica y ciudadana (d950); trabajo remunerado y no remunerado (d850 y d855); montar animales como medio de transporte (d480) d930 Religin y espiritualidad Participar en actividades, organizaciones o prcticas religiosas o espirituales, organizaciones y prcticas encaminadas a promover la realizacin personal, encontrar un significado, un valor religioso o espiritual, establecer conexiones con un poder divino, como al acudir a una iglesia, templo, mezquita o sinagoga, rezando o cantando con un motivo religioso, y la contemplacin espiritual. Incluye: religin organizada y espiritualidad d940 Derechos humanos Disfrutar de todos los derechos reconocidos nacional e internacionalmente que debe tener toda persona por el mero hecho de existir, como los derechos humanos reconocidos por las Naciones Unidas en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos (1948) y las Normas Uniformes sobre la Igualdad de Oportunidades para Personas con Discapacidades (1993); el derecho a la autodeterminacin o autonoma; y el derecho de controlar el propio destino. Excluye: vida poltica y ciudadana (d950) d950 Vida poltica y ciudadana Participar en la vida social, poltica y gubernamental de un ciudadano, disponer de un status legal como ciudadano, y disfrutar los derechos, protecciones, privilegios y responsabilidades asociadas con ese papel, como el derecho a votar y a presentarse a elecciones, el de formar asociaciones polticas; disfrutar de derechos y libertades asociadas a ser ciudadano (ej. el derecho a la libertad de expresin, asociacin,

Dominio 9 d. Vida comunitaria, social y cvica 10% religin, de proteccin contra bsqueda y detencin no justificada, el derecho a ser asistido por un abogado, a un juicio justo y otros derechos legales y proteccin contra la discriminacin); disfrutar de un marco legal por el hecho de ser ciudadano. Excluye: derechos humanos (d940)

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Propuesta de tablas para registro de calificacin. Boada y Rodrguez, 2010. Para Propuesta de Manual nico para la calificacin de la perdida de capacidad laboral y ocupacional.

LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIN BEBES, NIOS Y ADOLESCENTES DE 0 A 16 AOS (Tercera Seccin)

3. GENERALIDADES. 3.1. Introduccin. Esta tercera seccin, orientada especficamente a la poblacin infantil y adolescente, se construye con base en la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud CIF, versin nios (ICF-CY-2007) para identificar y valorar las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participacin. Se debe aplicar cuando las instituciones del sistema demandan el dictamen como puerta de entrada a los beneficios propios del SGSSS y demanda como requisito contar con un mnimo de evaluaciones propias de un equipo interdisciplinario que se relacionan con el estudio e intervencin segn el desarrollo neuroevolutivo. As mismo y en la medida de lo posible, se hace necesario contar con un concepto de rehabilitacin integral emitido por las entidades respectivas segn el caso. Esta seccin, complementa el primer libro de las deficiencias del Manual nico, dando respuesta a lo demandado por el Ministerio de la Proteccin Social en sus trminos de referencia. Aqu, la prdida de capacidad ocupacional, se centra en el rol propio de la niez y la adolescencia, es decir el juego y el estudio, considerados ocupacionalmente, como los roles propios por Ciclo vital. No obstante y tal y como lo estipula la ICF-CY, 2007, para el caso de Colombia, especficamente no se puede desconocer el rol de trabajo asumido tempranamente por la poblacin infantil y adolescente, dadas las caractersticas sociales, culturales y econmicas del pas, aspectos que junto con las deficiencias permiten valorar la capacidad ocupacional propia de estos ciclos vitales.. En este sentido, hablar de capacidad ocupacional demanda una anlisis del desempeo ocupacional, es decir de la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, incluyendo las siguientes actividades en las reas ocupacionales: Actividades de la vida diaria (AVD), y actividades personales de la vida diaria (APVD), las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), educacin, trabajo, juego, ocio y participacin social. As, el desempeo ocupacional, expresado en capacidad ocupacional, resulta de la consecucin de la ocupacin o actividad seleccionada y ocurre mediante una transaccin dinmica entre la persona, el entorno y la actividad (adaptado en parte de Law et. al., 1996, Pg. 16, en Marco de trabajo para Terapia Ocupacional, 2008. Tales caractersticas son las mismas para la conceptualizacin de la capacidad ocupacional de las secciones 2 y 3 del libro II, versin adultos.

3.2.

Objetivo.

Proporcionar la claridad conceptual y la metodologa para identificar y calificar las limitaciones en las actividades, relacionadas con las deficiencias encontradas en una persona y las restricciones en la participacin. Toma en consideracin elementos implcitos para analizar la ejecucin de cualquier actividad, asumidas para este aparte desde la taxonoma de la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la discapacidad y la salud -CIF-. Versin nios y adolescentes

3.3. 3.4.

Principios de Evaluacin y Definiciones. Definiciones.

3.4.1. Limitaciones en la Actividad: son dificultades que una persona puede tener en el desempeo/realizacin de las actividades. 3.4.2. Restricciones en la participacin: son problemas que un individuo puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales. 3.5. Criterios de calificacin. Para calificar este aparte, se tienen en cuenta los dominios para el componente Actividades que aparecen en una nica lista que cubre todo el rango de reas vitales (ej. desde el aprendizaje bsico o la mera observacin, hasta otras reas ms complejas tales como interacciones interpersonales, en este caso, segn etapa del ciclo vital). Para calificar, se evala la capacidad, que describe la aptitud de un individuo para realizar una tarea o accin. Adicionalmente, se evala el desempeo/realizacin que describe lo que una persona hace en su contexto/entorno actual. Como el contexto/entorno actual incluye un contexto social, el desempeo/realizacin puede ser tambin entendido como el acto de involucrarse en una situacin vital o la experiencia vivida de las personas en el contexto real en el que viven. Este contexto incluye los Factores Ambientales: todos los factores del mundo fsico, social y actitudinal que pueden ser codificados utilizando el componente Factores Ambientales. o Criterio de dependencia: En el caso de nios y adolescentes la valoracin y aplicacin de este apartado, corresponder en situaciones originadas por condiciones de salud de carcter crnico, prolongado o de larga duracin. Con base en lo anterior, se establecen criterios de evaluacin para nios de 0 a 3 aos. Para esto, se adoptan los criterios de la Escala de Valoracin de la Dependencia de Espaa EVE- (2007), as como los principios del desarrollo neuroevolutivo con base en fuentes bibliogrficas aportadas desde profesiones como: la psicologa, la fonoaudiologa, la terapia ocupacional y fisioterapia. La EVE permite establecer tres grados de dependencia: moderada, severa y gran dependencia que se corresponde con la puntuacin final de 1 a 3 puntos obtenida en su aplicacin. No se establecen niveles en cada grado realizndose una asignacin directa al nivel 2. Tales aspectos obedecen, a que en los nios de 0 a 3 aos, las caractersticas de dependencia son observables y evidentes en el desempeo ocupacional. Esta herramienta y su adaptacin para Colombia, establece normas para la valoracin de la situacin de dependencia y la determinacin de su severidad, teniendo como referente la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), adoptada por la Organizacin Mundial de la Salud. Para esto, se han de tener en cuenta los siguientes puntos:

La valoracin partir de un diagnostico clnico y de su interpretacin desde la perspectiva de deficiencia. Se realizar mediante la observacin del funcionamiento en Variables de Desarrollo, agrupadas en determinadas funciones y actividades motrices y adaptativas, y de Necesidades de Apoyo en Salud en determinadas funciones vitales bsicas, en la movilidad y por bajo peso al nacimiento, de acuerdo con los criterios de aplicabilidad que se recogen mas adelante. La valoracin debe responder a criterios homogneos y se realizar mediante observacin directa por un profesional formado considerando, en su caso, las ayudas tcnicas que le hayan sido prescritas en el entorno habitual de la persona y no precisa el empleo de materiales especficos. Para calificar desempeo, capacidad y dependencia se utilizara la siguiente escala: Tabla 30 - Escala para Calificar Desempeo, Capacidad y Dependencia
Criterio numrico 0 1 2 3 4 9 Criterio cualitativo No hay dificultad Dificultad leve Dificultad moderada Dificultad severa Dificultad completa No aplicable, especficamente para mayores de 3 aos.

3.6.

Tablas para calificar participacin.

limitaciones en la actividad y restricciones en la

Para una mejor una mejor comprensin y facilidad de las posibles limitaciones en las actividades que puede tener una persona, este aparte retoma el criterio de dependencia en nios y nias desde su nacimiento hasta los tres aos de edad. Las mismas se encuentran agrupadas segn desarrollo por: rea motora y/o en el rea adaptativa. Para la poblacin mayor a 3 aos, se retoman los 9 dominios expuestos en la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la discapacidad y la Salud ICF-CY, 2007, en su segundo y tercer nivel de complejidad y se tiene en cuenta la escala de valoracin abreviada y considerada as para esta versin arriba expuesta. 3.6.1. Dominio IA. Valoracin para nios y nias de 0 a 3 aos. Objetivo: Este dominio trata sobre la valoracin para nios y nias de 0 a 3 aos, con base en el desarrollo neuroevolutivo propio de este ciclo vital. Para su aplicacin se tiene en cuenta la actividad motriz y la actividad adaptativa.

Tabla 30.1A - Valoracin para nios y nias de 0 a 3 aos.

Criterios segn desarrollo Neuroevolutivo para nios y nias de 0 a 3 aos. Actividad Motriz Ajusta el tono muscular: En suspensin ventral mantiene el tronco recto, eleva ligeramente la cabeza y flexiona los codos, las caderas, las rodillas y los tobillos o a la traccin de los brazos para la sedestacin hay una cada mnima de la cabeza hacia atrs y flexin de los brazos y de las piernas. Se valora desde el momento del nacimiento. Mantiene una postura simtrica: En decbito supino mantiene una postura corporal con la cabeza alineada con el tronco y simetra en la posicin de las extremidades, con brazos flexionados y separados del tronco y miembros inferiores con caderas y rodillas en flexin o en decbito prono las rodillas quedan dobladas bajo su abdomen. Se valora desde el momento del nacimiento. Tiene actividad espontnea: En decbito supino, agita libremente brazos y piernas o en decbito prono, ladea la cabeza para liberar las vas respiratorias, o realiza movimientos alternos con las piernas para arrastrarse. Se valora desde el momento del nacimiento Sujeta la cabeza: En decbito prono levanta la cabeza con apoyo en antebrazos o a la traccin de los brazos para la sedestacin sostiene la cabeza alineada con el tronco. Se valora desde los cuatro meses. Se sienta con apoyo: Se mantiene en sedestacin, con la espalda apoyada, el tronco recto y la cabeza alineada. Se valora desde los cinco meses Gira sobre s mismo: En decbito, sobre una superficie horizontal gira sobre el eje de su propio cuerpo. Se valora desde los siete meses Se mantiene sentado sin apoyo: permanece en sedestacin sin precisar apoyo, con la espalda recta, y libera las manos. Se valora desde los nueve meses Sentado sin apoyo, se quita un pauelo de la cara: En sedestacin sin apoyo y sin perder el equilibrio, eleva los brazos y se quita un pauelo que le cubre la cara. Se valora desde los diez meses Pasa de tumbado a sentado: Desde posicin de decbito, logra sentarse sin ayuda de otra persona. Se valora desde los once meses Se pone de pie con apoyo: Alcanza la bipedestacin, desde cualquier otra posicin, sin ayuda de otra persona, utilizando como apoyo objetos del entorno. Se valora desde los doce meses Da pasos con apoyo: camina con movimientos coordinados y alternos, con apoyo en objetos o ayuda de otra persona. Se valora desde los trece meses Se mantiene de pie sin apoyo: Permanece en bipedestacin sin ningn tipo de apoyo. Se valora desde los quince meses Anda solo: Camina sin apoyos ni ayuda de otra persona. Se valora desde los dieciocho meses Sube escaleras sin ayuda: Sube escalones utilizando cualquier forma de desplazamiento y sin ayuda de otra persona. Se valora desde los veinte meses Empuja una pelota con los pies: En bipedestacin desplaza la pelota con los pies. Se valora desde los veinticuatro meses Baja escaleras sin ayuda: Baja escalones utilizando cualquier forma de desplazamiento y sin ayuda de otra persona. Se valora desde los veintisiete meses. Traslada recipientes con contenido: Transporta un recipiente que contiene elementos sin volcarlo. Se valora desde los treinta meses Anda sorteando obstculos: Camina esquivando objetos que entorpecen el desplazamiento. Se valora desde los treinta y dos meses Se mantiene sobre un pie sin apoyo: Se sostiene con un solo pie en contacto con el suelo, sin apoyos ni ayuda de otra persona. Se valora desde los treinta y tres meses Criterios para calificar dependencia 0 1 2 3 4 9

Criterios segn desarrollo Neuroevolutivo para nios y nias de 0 a 3 aos. Actividad Adaptativa Succiona: Realiza el acto de sorber aplicando una fuerza de aspiracin producida por el movimiento de las mejillas, los labios y la lengua, que permiten la alimentacin. Se valora desde el momento del nacimiento. Fija la mirada: Mantiene la mirada en el rostro de una persona que permanece frente a l, dentro de su campo visual. Se valora desde los dos meses Sigue la trayectoria de un objeto: Sigue con los ojos el desplazamiento de un objeto que se mueve dentro de su campo visual. Se valora desde los cuatro meses Sostiene un sonajero: Sujeta un sonajero, que se le coloca en la mano. Se valora desde los cuatro meses Tiende la mano hacia un objeto: Trata de alcanzar con las manos un objeto que se le ofrece. Se valora desde los seis meses Sostiene un objeto en cada mano: Sujeta simultneamente un objeto en cada mano. Se valora desde los ocho meses Pasa un objeto de una mano a otra: Cambia de mano el objeto que sostiene. Se valora desde los nueve meses Recoge un objeto con oposicin del pulgar: Recoge o levanta un objeto al alcance de la mano, utilizando solo los dedos con el pulgar en oposicin. Se valora desde los diez meses Tira de un cordn para alcanzar un juguete: Atrae hacia s un juguete tirando de un cordn al que est atado. Se valora desde los once meses Manipula el contenido de un recipiente: Saca y/o mete objetos que se encuentran en un recipiente. Se valora desde los catorce meses Abre cajones: Abre un cajn a su alcance utilizando el tirador. Se valora desde los diecisis meses Bebe solo: Bebe de una taza sin ayuda de otra persona. Se valora desde los dieciocho meses Usa cubiertos para llevar la comida a la boca: Lleva comida a la boca utilizando algn cubierto. Se valora desde los veintids meses Se quita una prenda de vestir: Se quita sin ayuda cualquiera de las prendas con las que est vestido. Se valora desde los veinticuatro meses Reconoce la funcin de los espacios de la casa: Identifica cada espacio de la casa por las funciones que en l se realizan. Se valora desde los veintisis meses Imita trazos con el lpiz: Reproduce con el lpiz un trazo definido. Se valora desde los veintisiete meses Abre una puerta: Abre una puerta utilizando la manilla o tirador. Se valora desde los treinta meses Se pone una prenda de vestir: Se pone sin ayuda cualquier prenda de vestir. Se valora desde los treinta y tres meses Abre un grifo: Abre un grifo cualquiera que sea su mecanismo. Se valora desde los treinta y tres meses

Criterios para calificar: dependencia 0 1 2 3 4 9

3.6.2. Tablas de calificacin para mayores de 3 aos.

3.6.2.1.

Dominio I. Aprendizaje y aplicacin del conocimiento.

Objetivo: Este dominio trata sobre el aprendizaje, la aplicacin de los conocimientos aprendidos, el pensamiento, la resolucin de problemas y la toma de decisiones. Tabla 30.1 Dominio I - Aprendizaje y Aplicacin del Conocimiento.
Desempeo Capacidad

Dominio 1. d. Aprendizaje y aplicacin del Conocimiento 10% d110 Mirar usar el sentido de la vista intencionadamente para apreciar estmulos visuales como ver un acontecimiento deportivo o nios jugando d115 Escuchar Usar el sentido del odo para apreciar estmulos auditivos, como escuchar la radio, msica o una leccin. d1200 Boquear Explorando objetos usando la boca o labios d1201 Tocar Explorar objetos usando las manos, los dedos u otros miembros o partes del cuerpo d1202 Olfatear Explorar objetos acercndolos a la nariz o la nariz a los objetos d1203 Saborear Explorar el sabor de comida o lquido mordiendo, masticando y succionando. d130 copiar Imitacin o mmica como un componente bsico del aprendizaje, tal como copiar, repetir una expresin facial, un gesto, un sonido o las letras de un alfabeto d131 Aprendizaje mediante acciones con objetos Aprendizaje mediante acciones simples con uno, dos o mas objetos, juego simblico o de simulacin d1310 Aprendizaje a travs de acciones sencillas con un nico objeto. Acciones simples en un solo objeto o un juguete mediante la manipulacin, golpear, mover, caer, entre otros. d1311 Aprendizaje a travs de acciones relacionadas con dos o ms objetos. Acciones sencillas relacionadas con dos o ms objetos, juguetes u otros materiales sin tener en cuenta las caractersticas de los objetos, juguetes o materiales. d1312 Aprendizaje a travs de acciones relacionadas con dos o ms objetos con respecto a las caractersticas especficas Acciones relacionadas con dos o ms objetos, juguetes o otros materiales con respecto a las caractersticas especficas, por ejemplo, la tapa en la caja, la taza en el platillo. d1313 Aprendizaje mediante juego simblico Acciones relacionadas y simblicas con objetos, juguetes o materiales, como alimentar o vestir un animal de juguete o mueca d1314 Aprender mediante juego de simulacin Las acciones que implican la simulacin, sustitucin un objeto nuevo, parte del cuerpo o el movimiento corporal para promulgar una situacin o

0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9

Desempeo

Capacidad

Dominio 1. d. Aprendizaje y aplicacin del Conocimiento 10% un evento, como pretender que un bloque de madera es un coche, fingir que la tela enrollada es una mueca. d132 Adquirir informacin La obtencin de datos sobre personas, cosas y eventos, tales como preguntarse por qu, qu, dnde y cmo, pedir los nombres. Exclusiones: el aprendizaje de conceptos (D137); la adquisicin de competencias (D155) d133 Adquisicin de lenguaje El desarrollo de la competencia para representar a personas, objetos, acontecimientos y sentimientos a travs de palabras, smbolos, frases y oraciones. Exclusiones: la adquisicin del lenguaje adicional) D134), comunicacin (d310 D399) d1330 Adquisicin de palabras simples o significativos smbolos Aprender palabras o smbolos significativos, como los signos grficos o manuales o smbolos. d1331 Combinacin de palabras en frases Aprender a combinar palabras en frases. d1332 La adquisicin de la sintaxis Aprendizaje para producir apropiadamente oraciones o conjunto de oraciones d134 Adquisicin de idioma adicional El desarrollo de la competencia para representar a personas, objetos, acontecimientos, sentimientos a travs de palabras, smbolos, frases y oraciones, como en un idioma adicional. Exclusiones: la adquisicin del lenguaje (d133), comunicacin (d310 D399) d135 Ensayar Repetir una secuencia de eventos o smbolos como un componente bsico del aprendizaje, como contar de 10 en 10 o practicar el recital de un poema. d137 La adquisicin de conceptos Desarrollo de la competencia para comprender y utilizar los conceptos bsicos y complejos relacionados con las caractersticas de las cosas, personas o eventos. d1370 Adquirir conceptos bsicos Aprender el uso de conceptos tales como tamao, forma, cantidad, duracin, misma, lo contrario. d1371 Adquisicin de conceptos complejos Aprender a usar conceptos tales como la clasificacin, agrupacin, la reversibilidad, la seriacin. d140 Aprender a leer Desarrollar una competencia en la lectura de material escrito (incluido Braille) con fluidez y exactitud, como reconocer caracteres y alfabetos, vocalizar palabras, leer en voz alta con una correcta pronunciacin y comprender las palabras y frases d1400 adquisicin de competencias para reconocer los smbolos incluyendo figuras, iconos, caracteres, letras del alfabeto y la palabra Aprendizaje de las acciones elementales de descifrar las letras y smbolos, caracteres y letras y palabras. d1401 adquisicin de competencias a pronunciar las palabras escritas Las acciones de aprendizaje elemental de la pronunciacin de letras,

0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9

Desempeo

Capacidad

Dominio 1. d. Aprendizaje y aplicacin del Conocimiento 10% smbolos y palabras.

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D1402 adquisicin de competencias para entender la palabra escrita y las frases Aprender el significado de las palabras escritas y los textos d145 Aprender a escribir Desarrollar competencia para producir smbolos en forma de texto que representen sonidos, palabras o frases de manera que tengan un significado (incluida escritura Braille), como deletrear correctamente y usar la gramtica correcta. d1450 Adquisicin de habilidades para usar implementos de la escritura Aprendizaje de acciones elementales para escribir bajo smbolos o letras tales como agarrar un lpiz, tiza o pincel, escribir un carcter o un smbolo sobre una pieza de papel, usando braile, teclado o Mouse. D1451 Adquisicin de habilidades para escribir smbolos, caracteres y alfabeto Aprendizaje de habilidades elementales para trasponer un sonido o un fonema dentro de un smbolo o un grafema D1452 Adquisicin de habilidades para escribir palabras o frases Aprendizaje de habilidades elementales para transportar palabras habladas o ideas dentro de un escrito de palabras o frases d150 Aprender a calcular Desarrollar competencia para manipular nmeros y realizar operaciones matemticas simples y complejas, como la habilidad de usar signos matemticos (+,-) para sumar y restar, y aplicar el procedimiento matemtico apropiado a cada problema d1500 Adquisicin de habilidades para reconocer nmeros, signos aritmticos y smbolos. Aprendizaje elemental para reconocer y usar nmeros, signos y smbolos aritmticos d1501 Adquisicin de habilidades de numeracin tales como contar y ordenar Aprendizaje de habilidades elementales para adquirir el concepto de numeracin y conceptos de sets d1502 Adquisicin de habilidades usando operaciones bsicas. Aprendizaje de habilidades aritmticas para usar operaciones de adicin, sustraccin y multiplicacin. d155 Adquisicin de habilidades Aprender las propiedades simples y complejas de conjuntos integrados de acciones o tareas, para iniciar y completar la adquisicin de una habilidad, como manipular herramientas o jugar a juegos como el ajedrez. Incluye: adquisicin de habilidades bsicas y complejas. d1550 Adquisicin de habilidades bsicas Aprendizaje elemental de acciones intencionadas como aprender a manipular utensilios para comer, un lpiz u otra herramienta sencilla d1551 Adquisicin de habilidades complejas Aprendizaje de conjuntos de acciones complejas, tales como seguir reglas, secuenciar los propios movimientos, como aprender a jugar a juegos como el ftbol o utilizar una herramienta de construccin d160 Centrar la atencin centrarse en un estmulo especfico, como filtrando sonidos distractores

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Capacidad

Dominio 1. d. Aprendizaje y aplicacin del Conocimiento 10% d1600 Centrar la atencin en la piel, rostro y voz humanos Intencionalmente poner atencin a las caractersticas de otras personas, tales como su rostro, su piel o voz d1601 Centrar la atencin en cambios del medio ambiente. Intencionalmente atender a algunos elementos del medio ambiente tales como cambios en la cualidad, cantidad e intensidad de estimulo fsico o social d161 dirigir la atencin Mantener la atencin a las acciones o tareas especficas durante un perodo de tiempo adecuado. Exclusiones: mantener la atencin (b1400); empresa de una sola tarea (d210); empresa de una tarea compleja (D220) d163 Pensar Formular y manipular ideas, conceptos e imgenes, tanto orientadas como no a metas especficas, y que pueden ir acompaadas o no, como crear una ficcin, probar un teorema, jugar con ideas, hacer una tormenta de ideas, meditar, valorar o ponderar, especular o reflexionar Excluye: resolver problemas (d175), tomar decisiones (d178) d1630 Fingir o simular Participar en hacer creer las actividades relacionadas con personas imaginarias, lugares, cosas o eventos. d1631 Especular Manipulacin de las ideas, conceptos, o imgenes por adivinar o asumir algo basado en hechos o informacin incompleta. d1632HIptetisar Manipulacin de las ideas, conceptos o imgenes que impliquen el uso de pensamiento abstracto, para asumir un estado de hechos no probados. d166 Leer Realizar actividades involucradas en la comprensin e interpretacin de lenguaje escrito (ej., libros, instrucciones o peridicos, en texto o Braille) con el propsito de obtener conocimientos generales o informacin especfica Excluye: Aprender a leer (d140) d1660 Habilidades y estrategias generales a partir del proceso de lectura Reconocimiento de palabras mediante la aplicacin de fontica y el anlisis y el uso de claves contextuales en la lectura en voz alta o en silencio. d1661 Comprender el lenguaje escrito Comprender la naturaleza y el significado del lenguaje escrito en la lectura en voz alta o en silencio. d170 Escribir Usar o producir smbolos escritos para transmitir informacin, como describir por escrito un evento o hacer un borrador de una carta. Excluye: Aprender escribir (d145) d1700 Utilizacin de habilidades y estrategias generales a partir del proceso de escritura Aplicacin de las palabras que trasmitan el significado apropiado, empleando estructura de la frase convencional. d1701 Utilizacin de convenciones gramaticales y mecnicas en composiciones escritas Aplicacin de normas de ortografa, puntuacin y formularios correctos, etc.

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Dominio 1. d. Aprendizaje y aplicacin del Conocimiento 10% d1702 Utilizacin de competencias generales y estrategias para el uso completo de las composiciones Aplicacin de palabras y frases para transmitir un significado complejo y las ideas abstractas. exclusin: aprender a escribir (D145) d172 Calcular Realizar clculos aplicando principios matemticos para resolver problemas que son descritos a travs de palabras y produccin o exposicin de los resultados, tales como calcular la suma de tres nmeros o encontrar el resultado de dividir un numero entre otro Excluye: Aprender a calcular (d150) d1720 Utilizacin de habilidades sencillas y estrategias del proceso de clculo Aplicacin de los conceptos de la aritmtica, las operaciones y grupos para realizar clculos. d1721 Utilizacin de habilidades complejas y estrategias del proceso de clculo Aplicacin de procedimientos y mtodos matemticos, como lgebra, clculo y geometra para resolver los problemas. d175 Resolver problemas Encontrar soluciones a problemas y situaciones detectando y analizando las consecuencias, desarrollando opciones y soluciones, evaluando efectos potenciales de las soluciones y ejecutando la solucin escogida, como resolver una disputa entre dos personas. Incluye: resolver problemas simples y complejos Excluye: pensar (d163); tomar decisiones (d178) d1750 Resolver problemas simples Encontrar soluciones a problemas simples relacionados con un asunto o cuestin simple detectando y analizando situaciones, desarrollando opciones y soluciones, evaluando efectos potenciales de las soluciones y eligiendo una solucin d1751 Resolver problemas complejos encontrar soluciones a problemas complejos relacionados con asuntos mltiples e interrelacionados, o varios problemas relacionados, detectando y analizando situaciones, desarrollando opciones y soluciones, evaluando efectos potenciales de las soluciones y eligiendo una solucin d177 Tomar decisiones Elegir una opcin entre varias, llevar a cabo la eleccin y evaluar los efectos de la opcin, como seleccionar y comprar un producto en particular, decidir realizar una tarea entre varias que se tienen que llevar a cabo Excluye: pensar (d163); resolver problemas (d175)

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3.6.2.2.

Dominio 2. Tareas y Demandas Generales.

Este dominio trata sobre los aspectos generales de llevar a cabo tareas sencillas o complejas, organizar rutinas y sobrellevar el estrs en un contexto/entorno uniforme. Estos tems pueden combinarse con acciones o tareas ms concretas para identificar las caractersticas que subyacen a la ejecucin de tareas bajo diferentes circunstancias. Tabla 30.2 Dominio II. Tareas y Demandas Generales.
Desempeo Capacidad

Dominio 2. Tareas y demandas Generales d210 Llevar a cabo tareas simples Llevar a cabo, acciones sencillas o complejas y coordinadas relacionadas con los componentes mentales y fsicos implicados en una tarea, como iniciar una tarea, organizar el tiempo, espacio y materiales para una realizar una tarea, llevarla a cabo, completarla y mantener la actividad Incluye: llevar a cabo una tarea simple o compleja; llevar a cabo una tarea independientemente o en grupo Excluye: adquisicin de habilidades (d155); resolver problemas (d 175); tomar decisiones (d178); llevar a cabo mltiples tareas (d220) d2100 Llevar a cabo una tarea sencilla Preparar, iniciar y ordenar el tiempo y el espacio requeridos para una tarea sencilla; ejecutar una tarea simple con un componente principal nico, como leer un libro, escribir una carta, o hacer una cama d2101 Llevar a cabo una tarea compleja Preparar, iniciar, y ordenar el tiempo y el espacio requeridos para una tarea compleja; ejecutar una tarea compleja con ms de un componente, que pueden ser ejecutados secuencial o simultneamente, como distribuir los muebles en una casa o completar unos deberes del colegio d2102 Llevar a cabo una tarea sencilla independientemente Preparar, iniciar y ordenar el tiempo y el espacio requeridos para una tarea sencilla o compleja; ejecutar la tarea por uno mismo sin la ayuda de otros d2103 Llevar a cabo una tarea sencilla en grupo Preparar, iniciar y ordenar el tiempo y el espacio requeridos para una tarea sencilla o compleja; ejecutar la tarea con otros que estn involucrados en algunas o todas las fases de la tarea d220 Llevar a cabo mltiples tareas Llevar a cabo acciones coordinadas sencillas o complejas como componentes de tareas mltiples, integradas y complejas secuencial o simultneamente Incluye: llevar a cabo tareas mltiples; completar tareas mltiples; llevar a cabo tareas mltiples independientemente y en grupo Excluye: adquisicin de habilidades (d155); resolver problemas (d175); tomar decisiones (d178); llevar a cabo tareas simples (d210) d2200 Realizar mltiples tareas Preparar, iniciar y ordenar el tiempo y el espacio necesarios para varias tareas, dirigir y ejecutar varias tareas simultnea o secuencialmente d2201 Completar mltiples tareas Completar varias tareas simultnea o secuencialmente

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Dominio 2. Tareas y demandas Generales d2202 Llevar a cabo mltiples tareas independientemente Preparar, iniciar, ordenar el tiempo y el espacio necesario para varias tareas, planificar, dirigir y ejecutar varias tareas simultneamente o en secuencia por uno mismo sin la ayuda de nadie. d2203 Llevar a cabo mltiples tareas en un grupo Preparar, iniciar, ordenar el tiempo y el espacio necesario para varias tareas, planificar, dirigir y ejecutar varias tareas simultnea o secuencialmente con otros que estn involucrados en algunos o todos los pasos de la tarea d2204 Completar varias tareas de forma independiente Completar varias tareas de forma independiente, tales como completar varias tareas para hacer la tarea, dar comida y agua para mascotas, poner la mesa y preparar la comida para la familia d2205 Completar las tareas mltiples en un grupo. Completar varias tareas en grupo, tales como la planificacin del tiempo y el lugar de una evento deportivo, invitando a los participantes, obtener el equipo necesario para la participacin deportiva y la organizacin de transporte desde y hacia la actividad. d2300 Seguimiento de rutinas Responder a la direccin de otras personas en participacin en los procedimientos bsicos de todos los das o de sus funciones. d2301 Dirigir la rutina diaria Llevar a cabo acciones sencillas, complejas y coordinadas para planificar y dirigir las demandas de las obligaciones y tareas diarias. d2302 Completar la rutina diaria Llevar a cabo acciones sencillas, complejas y coordinadas para completar las demandas de las obligaciones y tareas diarias d2303 Dirigir el propio nivel de actividad Llevar a cabo acciones y conductas para organizar la energa y el tiempo requerido para las obligaciones o tareas diarias d2304 Manejo de los cambios en la rutina diaria Hacer transiciones adecuadas en respuesta a nuevas necesidades o cambios en la secuencia habitual de actividades tales como encontrar otra manera de viajar a la escuela o el trabajo cuando el transporte pblico no est disponible. d2305 Manejo del mismo tiempo La gestin del tiempo necesario para completar las actividades habituales o especficas, tales como la preparacin para salir de la casa, tomar medicamentos, y el acceso a la tecnologa de asistencia y apoyos. d2306 Adaptarse a las exigencias de tiempo Llevar a cabo acciones y comportamientos de forma adecuada en la secuencia necesaria y dentro del tiempo asignado, como correr a la estacin, cuando existe peligro de perder el tren. d240 Manejo del estrs y otras demandas psicolgicas Llevar a cabo acciones sencillas complejas y coordinadas dirigidas a manejar y controlar las demandas psicolgicas necesarias para llevar a cabo tareas que demandan responsabilidades significativas y que involucran estrs, distraccin y crisis, como manejar un vehculo durante trfico pesado o cuidar de varios nios Incluye: manejo de responsabilidades; manejo de estrs y crisis d2400 Manejo de responsabilidades Llevar a cabo acciones simples complejas y coordinadas para el manejo de responsabilidades del rendimiento de tareas y para evaluar los requisitos de estas responsabilidades.

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Dominio 2. Tareas y demandas Generales d2401 Manejo del estrs Llevar a cabo acciones simples complejas y coordinadas para sobrellevar la presin, emergencias y estrs asociados con el rendimiento en las tareas d2402 Manejo de crisis Llevar a cabo acciones simples complejas y coordinadas para sobrellevar los momentos decisivos de una situacin o momentos de extremado peligro o dificultad d2500 Aceptacin de novedades Controlar la conducta y expresin de las emociones en una respuesta de la aceptacin apropiada a nuevos objetos o situaciones. d2501 Responder a las demandas Controlar la conducta y expresin de las emociones de manera apropiada en respuesta a las expectativas reales o percibidas o demandas d2502 Aproximacin de personas o situaciones Controlar la conducta y expresin de las emociones en un patrn apropiado de iniciar las interacciones con las personas o en las situaciones. d2503 Actuacin predecible Controlar la conducta y expresin de las emociones en un modelo de esfuerzo constante en respuesta a las demandas o expectativas. d2504 Adaptacin al nivel de actividad Controlar la conducta y expresin de las emociones con un patrn y el nivel de energa adecuado a las demandas o expectativas.

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3.6.2.3.

Dominio 3. Comunicacin.

Este dominio trata sobre los aspectos generales y especficos de la comunicacin a travs del lenguaje, signos y smbolos, incluyendo la recepcin y produccin de mensajes, llevar a cabo una conversacin y utilizacin de instrumentos para la comunicacin. Tabla 30.3 Dominio III Comunicacin
Desempeo Capacidad

Dominio 3. Comunicacin d310 Comunicarse con--recepcin de--mensajes verbales Comprender significados literales e implcitos de los mensajes en lenguaje verbal, como entender que una frase funciona como una afirmacin o como una expresin coloquial d315 Comunicarse con--recepcin de-- mensajes no verbales Comprender el significado literal e implcito de mensajes creados con gestos, smbolos y dibujos, como darse cuenta de que un nio est cansado cuando se frota los ojos o que una alarma significa que hay fuego. Incluye: comunicarse conrecepcin de gestos corporales, seales y smbolos generales, dibujos y fotografas d3150 Comunicarse con--recepcin de-- de gestos corporales Comprender el significado a travs de gestos faciales, posturas corporales y otras formas de lenguaje corporal d3151 Comunicarse con--recepcin de-- de seales y smbolos Comprender el significado de seales pblicas y smbolos, como seales de trfico, seales de alerta, musicales o cientficos e iconos d3152 Comunicarse con--recepcin de-- dibujos y fotografas Comprender el significado representado por medio de dibujos (dibujo lineal, dibujo grfico, pinturas, representaciones tridimensionales), grficos, diagramas o fotografas, como entender que una marca en una escala de alturas indica que un nio ha crecido d320 Comunicarse con --recepcin de--mensajes en lenguaje de signos formal Recibir y comprender mensajes en lenguaje de signos formal con un significado implcito y literal d325 Comunicarse con---recepcin de---mensajes escritos Comprender el significado literal e implcito de mensajes que estn estructurados a travs del lenguaje escrito (incluido Braille), como seguir eventos polticos en el peridico o entender el mensaje de una escritura religiosa o de una historia d330 Hablar Producir palabras, frases y prrafos en mensajes hablados con significado literal e implcito, como la habilidad de expresar un hecho o contar una historia en lenguaje oral d331 Pre hablar Vocalizar al conocimiento que otra persona se encuentra en el ambiente prximo, como la produccin de sonidos cuando la madre est cerca; balbucear, balbucear, a su vez en torno a las actividades. Vocalizacin en respuesta al discurso a travs de la imitacin del habla - sonidos teniendo procedimiento. d332 Cantar Producir tonos en una secuencia que resulta en una meloda o la realizacin de canciones uno mismo o en un grupo.

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Capacidad

Dominio 3. Comunicacin d335 Produccin de mensajes no verbales Usar gestos, smbolos y dibujos para dar a entender mensajes, como la habilidad de asentir con la cabeza para indicar que estamos de acuerdo o dibujar un diagrama para ilustrar o expresar una idea compleja Incluye: producir gestos corporales, seales, smbolos, dibujos y fotografas d3350 Produccin de gestos corporales La expresin de significado a travs de movimientos corporales, como gestos faciales (ej. sonriendo, o frunciendo el ceo), movimientos del brazo y de la mano y posturas (ej. como la habilidad de abrazar para mostrar afecto) d3351 Produccin de seales y smbolos La expresin de significado a travs de la habilidad de usar signos y smbolos (ej. iconos, smbolos, smbolos cientficos) y sistemas de notacin simblicos, como usar notas musicales para crear una meloda d3352 Produccin de dibujos y fotografas La expresin de significado por medio de dibujos, pinturas, grficos y diagramas, pinturas o fotografas, como la habilidad de hacer un mapa para indicar a alguien cmo llegar a un lugar d340 Produccin de mensajes en leguaje de signos formal Producir mensajes en lenguaje de signos con significado literal e implcito d345 Mensajes escritos La habilidad de producir de mensajes con significado literal o implcito, expresados mediante el lenguaje escrito, como escribir una carta a un amigo. d350 Conversacin Iniciar, sostener y finalizar un intercambio de pensamientos e ideas, llevado a cabo a travs de lenguaje hablado, escrito, de signos u otras formas de lenguaje, con una o ms personas conocidas o extraos, en un ambiente formal o informal Incluye: iniciar, sostener y finalizar una conversacin; conversar con una o ms personas d3500 Iniciar una conversacin Iniciar un dialogo o intercambio, como presentarse, saludar del modo habitual, e introducir un tema de conversacin o una pregunta d3501 Mantener una conversacin Continuar y dar forma a un dialogo o intercambio aadiendo ideas a un tema, introduciendo un nuevo tema o retomando un tema que haba sido previamente mencionado, as como esperar los turnos al hablar y en el lenguaje a travs de signos d3502 Finalizar una conversacin Terminar un dialogo o intercambio con expresiones convencionalmente aceptadas y que cierren el tema de discusin d3503 Conversar con una persona Iniciar, mantener, dar forma y terminar un dilogo o intercambio con una persona, como hablar sobre el tiempo con un amigo d3504 Conversar con muchas personas Iniciar, mantener, dar forma y terminar un dilogo o intercambio con ms de una persona, como empezar y participar en un intercambio de grupo d355 Discusin Iniciar, sostener y finalizar la evaluacin de un problema, con argumentos a favor o en contra, o debate llevado a cabo a travs de lenguaje hablado, escrito, de signos u otras formas de lenguaje, con una o ms personas conocidas o extraos, en un ambiente formal o informal Incluye: discusin con una o ms personas

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Capacidad

Dominio 3. Comunicacin d3550 Discusin con una persona Iniciar, mantener, dar forma y terminar una argumentacin o debate con una persona d3551 Discusin con muchas personas Iniciar, mantener, dar forma y terminar una argumentacin o debate con ms de una persona d360 Utilizacin de dispositivos y tcnicas de comunicacin Usar dispositivos, tcnicas, y otros medios con el propsito de comunicarse, como llamar a un amigo por telfono. Incluye: uso de dispositivos de telecomunicacin, mquina de escribir y tcnicas de comunicacin d3600 Utilizacin de dispositivos de telecomunicacin Utilizacin de telfonos y otras maquinas como el fax o el telex, como medio de comunicacin d3601 Utilizacin de mquinas de escribir Utilizacin de mquinas para escribir, como la mquina de escribir o las mquinas de Braille, como medio de comunicacin d3602 Utilizacin de tcnicas de comunicacin Realizar acciones y tareas relacionadas con las tcnicas de comunicacin como la lectura labial

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3.6.2.4.

Dominio 4. Movilidad.

Este dominio trata sobre moverse cambiando de posicin del cuerpo, desplazarse de un sitio u otro, y llevar, mover o manipular objetos, andar, correr o escalar y usar varias formas de transporte. Tabla 30.4 Dominio IV Movilidad.
Desempeo Capacidad

Dominio 4. Movilidad d4100 Tumbarse Adoptar y cambiar la posicin del cuerpo cuando se est en una posicin horizontal a cualquier otra posicin, como ponerse de pie o sentarse Incluye: adoptar una posicin postrada d4101 Agacharse Adoptar y cambiar la posicin del cuerpo cuando se est agachado con las rodillas pegadas y sentado sobre los talones como la que es necesaria en los retretes/inodoros que se encuentran a nivel del suelo, o cambiar la postura de estar agachado a otra posicin, como levantarse d4102 Ponerse de rodillas Adoptar y cambiar la posicin del cuerpo cuando est apoyado sobre las rodillas, con las piernas dobladas como cuando se reza o cambiar la postura de estar arrodillado a otra posicin, como levantarse d4103 Sentarse Adoptar y cambiar la posicin del cuerpo de sentado, como cambiarse a otra posicin desde la posicin de sentado, como levantarse o tumbarse Incluye: adoptar la posicin del cuerpo de sentado con las piernas dobladas o cruzadas; adoptar una posicin de sentado con los pies

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Capacidad

Dominio 4. Movilidad apoyados o sin apoyar. d4104 Permanecer de pie Adoptar y cambiar la posicin de estar de pie, o cambiar la posicin corporal de estar de pie a otra posicin como tumbarse o sentarse d4105 Doblarse Doblar la espalda hacia abajo o a un lado, como arquearse para alcanzar un objeto d4106 Cambiar el centro de gravedad del cuerpo Ajustar o cambiar el centro de gravedad corporal de un lugar a otro mientras estamos sentados, de pie o tumbados, como balancearse sobre los pies mientras permanecemos de pie Excluye: cambiar de lugar (d420); andar (d450) d4107 rodar Mover el cuerpo de una posicin a otra mientras est acostado, tales como girar de lado a lado o del estmago a la espalda. d415 Mantener la posicin del cuerpo Mantener el cuerpo en la misma posicin durante el tiempo necesario, como permanecer sentado o permanecer de pie en el trabajo o colegio Incluye: mantenerse acostado, de pie, agachado, de rodillas, sentado y en cuclillas d4150 Permanecer acostado Permanecer acostado en cualquier superficie, durante el tiempo necesario, como estar acostado en posicin prona Incluye: permanecer acostado en posicin prona (cara hacia abajo o postrado), en posicin supina (cara arriba) o posicin de lado d4151 Permanecer en cuclillas Permanecer sentando en cuclillas agachado durante el tiempo necesario, como sentarse en el suelo sin un asiento d4152 Permanecer de rodillas Permanecer de rodillas mediante el apoyo del cuerpo en las rodillas durante el tiempo necesario, como mientras se reza en la iglesia d4153 Permanecer sentado Habilidad para permanecer sentado en cualquier clase de asiento o en el suelo, durante el tiempo necesario, como sentarse en un pupitre o en una mesa Incluye: permanecer sentado con las piernas estiradas o cruzadas, con los pies apoyados o sin apoyar d4154 Permanecer de pie La habilidad para permanecer de pie en cualquier superficie, durante el tiempo necesario, como esperar en una cola Incluye: permanecer de pie en superficies inclinadas, resbaladizas o irregulares d4155 Mantenimiento de la posicin de la cabeza Control de la posicin de la cabeza y aguantar su peso durante un perodo determinado de tiempo. d420 Cambiar de lugar Moverse de una superficie a otra, como deslizarse a lo largo de un banco o moverse de una cama a una silla, sin cambiar la posicin del cuerpo Incluye: cambiar de lugar mientras se est sentado o tumbado Excluye: Cambiar las posturas corporales bsicas (d410) d4200 Cambiar de lugar mientras se est sentado Moverse de un asiento a otro, en el mismo o diferente nivel, mientras se est sentado, como moverse desde una silla a una cama Incluye: moverse de una silla a otro asiento como el asiento del inodoro/excusado; moverse de una silla de ruedas al asiento de un

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Capacidad

Dominio 4. Movilidad vehculo Excluye: Cambiar las posturas corporales bsicas (d410) d4201 Cambiar de lugar mientras se est acostado Moverse de un lugar a otro en el mismo o diferente nivel, mientras se est acostado, como moverse desde una cama a otra Excluye: Cambiar las posturas corporales bsicas (d410) d4300 Levantar objetos Levantar uno o ms objetos para moverlos de un nivel bajo a uno ms alto, como levantar un vaso de una mesa d4301 Llevar objetos en las manos Llevar o transportar uno o ms objetos de un lugar a otro utilizando las manos, como llevar un vaso con bebida o una maleta d4302 Llevar objetos en los brazos Llevar o transportar uno o ms objetos de un lugar a otro, utilizando los brazos, como llevar a un nio en los brazos d4303 Llevar objetos en los hombros, cadera y espalda Llevar o transportar uno o ms objetos de un lugar a otro, utilizando los hombros, la cadera, o la espalda, o una combinacin de stas, como llevar un gran paquete d4304 Llevar objetos en la cabeza Llevar o transportar uno o ms objetos de un lugar a otro, utilizando la cabeza, como transportar un recipiente de agua en la cabeza d4305 Posar objetos Utilizar las manos, brazos u otra parte del cuerpo para posar objetos sobre una superficie o lugar, como bajar un contenedor de agua al suelo d435 Mover objetos con las extremidades inferiores Realizar la acciones coordinadas para mover un objeto mediante la utilizacin de las piernas y los pies, como dar patadas/patear y pedalear en una bicicleta Incluye: empujar con las extremidades inferiores; dar patadas/patear d4350 Empujar con las extremidades inferiores Utilizar las piernas y pies para ejercer fuerza sobre uno o ms objetos, con el fin de alejarlos de uno mismo, como alejar de nosotros mismos una silla con el pie d4351 Dar patadas/Patear Utilizar las piernas y los pies para impulsar uno o ms objetos lejos de uno mismo, como dar patadas/patear una pelota o un baln d440 Uso fino de la mano Realizar acciones coordinadas relacionadas con manejar, recoger, manipular y soltar objetos, utilizando una mano, los dedos y el pulgar (los dedos de la mano), como levantar monedas de una mesa, o girar un tirador/perilla/picaporte Incluye: recoger, manipular y soltar Excluye: levantar y llevar objetos (d430) d4400 Recoger objetos Recoger o levantar uno o ms objetos con las manos y los dedos, como recoger un lpiz d4401 Agarrar utilizar una o ambas manos para sujetar o sostener firmemente uno o ms objetos, como por ejemplo agarrar el tirador/perilla/picaporte de la puerta d4402 Manipular Utilizar los dedos y las manos para controlar, dirigir o guiar uno o ms objetos, como manejar monedas u otros objetos pequeos

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Capacidad

Dominio 4. Movilidad d4403 Soltar Utilizar los dedos y las manos para liberar uno o ms objetos, con el fin de dejarlos caer o que cambien de posicin, como dejar caer una prenda de vestir d445 Uso de la mano y el brazo Realizar las acciones coordinadas que se requieren para manipular y mover objetos utilizando las manos y los brazos, como girar tiradores/perillas/picaportes o lanzar o coger un objeto Incluye: tirar/halar o empujar objetos; alcanzar; girar o torcer las manos o los brazos; lanzar; atrapar Excluye: uso fino de la mano (d440) d4450 Tirar/Halar Utilizar los dedos, las manos y los brazos con el fin de acercar uno o ms objetos hacia uno mismo, o moverlos de un sitio a otro, como tirar/halar de una puerta cerrada d4451 Empujar Utilizar los dedos, las manos y los brazos con el fin de alejar uno o ms objetos, o moverlos de un sitio a otro, como alejar a un animal d4452 Alcanzar Utilizar los dedos, las manos y los brazos para estirarse y tocar o atrapar algo, como alcanzar un libro a travs de un pupitre o una mesa d4453 Girar o torcer Utilizar los dedos, las manos y los brazos para girar, torcer o doblar uno o ms objetos, como es requerido en el uso de herramientas o utensilios d4454 Lanzar Utilizar los dedos, las manos y los brazos para levantar un o ms objetos y lanzarlos con cierta fuerza a travs del aire, como en el lanzamiento de una pelota o baln d4455 Atrapar Utilizar de los dedos, las manos y los brazos para agarrar un objeto en movimiento con el fin de pararlo y sujetarlo, como atrapar una pelota d446 uso fino del pie. Realizar las acciones coordinadas para mover o manipular objetos usando un pie y los pies. d450 Andar Avanzar sobre una superficie a pie, paso a paso, de manera que al menos un pie est siempre en el suelo, como caminar hacia delante, hacia atrs o de lado. Incluye: andar distancias cortas o largas; andar en diferentes superficies; andar alrededor de obstculos Excluye: cambiar de lugar (d420); desplazarse en el entorno (d455) d4500 Andar distancias cortas Andar menos de 1 km., como por habitaciones y pasillos, alrededor de obstculos, dentro de un edificio o pequeas distancias en el exterior d4501 Andar distancias largas Andar ms de 1km, como a travs de un pueblo o ciudad, de pueblo a pueblo, o en espacios abiertos d4502 Andar en diferentes superficies Andar en superficies que cambian en cuanto a su pendiente, uniformidad y situacin, como en hierba, grava o hielo y nieve o andar sobre un barco, tren u otro vehculo d4503 Andar sorteando obstculos Andar en lugares donde es necesario esquivar objetos tanto estticos como en movimiento, personas, animales y vehculos, como andar en el mercado, o en una tienda, alrededor o a travs del trfico u otras

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Capacidad

Dominio 4. Movilidad reas abarrotadas

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d455 Desplazarse en el entorno Mover todo el cuerpo de un sitio a otro de una manera que no sea andando, como escalar una roca, correr por una calle, saltar en un pie, corretear, brincar, correr esquivando obstculos Incluye: gatear, trepar, correr, trotar, saltar, nadar Excluye: cambiar de lugar (d420); andar (d450) d4550 Gatear Mover todo el cuerpo de un sitio a otro en una posicin prona, utilizando las manos, las manos y los brazos, y las rodillas d4551 Subir o bajar Mover todo el cuerpo hacia arriba o hacia abajo sobre superficies u objetos como escalones/bordillos, rocas, escaleras, escalinatas u otros objetos d4552 Correr Moverse con pasos rpidos de modo que ambos pies estn simultneamente elevados del suelo d4553 Saltar Elevarse desde el suelo doblando y estirando las piernas, como saltar sobre una pierna, brincar, saltar omitiendo un paso o tirarse/saltar al agua d4554 Nadar Impulsar el cuerpo a travs del agua mediante el movimiento de las extremidades, sin apoyarse en el suelo d4555 Deslizarse y rolar Impulsar el cuerpo de un lugar a otro en una posicin sentada o acostada, sin levantarse del suelo d4556 Arrastrar los pies Impulsar el cuerpo de un lugar a otro utilizando las piernas, pero no levantar los pies del suelo o la tierra. d460 Desplazarse por distintos lugares Andar y moverse por varios lugares y situaciones, como andar por las habitaciones de una casa, dentro de un edificio o por la calle de un pueblo Incluye: moverse dentro de la vivienda, arrastrarse o subir dentro de la vivienda; andar o moverse dentro de edificios que no sean la propia vivienda y fuera de la vivienda, y otros edificios d4600 Desplazarse en la casa Andar y moverse alrededor y dentro de una casa, en una habitacin, entre habitaciones, y alrededor de toda la residencia o vivienda Incluye: moverse de un piso a otro piso, por un balcn, jardn o porche d4601 Desplazarse dentro de edificios que no son la propia vivienda Andar y moverse dentro de edificios que no son la propia residencia, como moverse por las casas de otras personas, otros edificios privados, reas cerradas y edificios privados o pblicos y de la comunidad Incluye: desplazarse por todas las partes de un edificio y espacios cerrados, entre pisos, dentro, fuera y alrededor de edificios, tanto privados y pblicos d4602 Desplazarse fuera del hogar y otros edificios Caminar y desplazarse alrededor, cerca o lejos de la propia vivienda y de otros edificios, sin utilizar transporte, pblico o privado, como

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Capacidad

Dominio 4. Movilidad caminar distancias cortas o largas alrededor de un pueblo Incluye: caminar o desplazarse por las calles, por el barrio, pueblo o ciudad; moverse alrededor de ciudades y distancias superiores, sin utilizar transporte d465 Desplazarse utilizando algn tipo de equipo La habilidad, para mover todo el cuerpo de un lugar a otro, en cualquier superficie o espacio, utilizando dispositivos especficos diseados para facilitar el movimiento o crear mtodos distintos de moverse, como equipo para patinar, esquiar, bucear, o moverse por una calle en una silla de ruedas o con un andador Excluye: cambiar de lugar (d420); andar (d450); desplazarse en el entorno (d455); utilizar el transporte como pasajero (d470); conduccin (d475) d470 Utilizacin de transporte como pasajero La habilidad para utilizar cualquier tipo de transporte para desplazarse como pasajero, como ser llevado en un coche, autobs, minibs, carro tirado por personas, animal, transporte impulsado por animales, taxi pblico o privado, autobs tren, tranva, metro, barco o avin Incluye: usar vehculos de traccin humana; utilizar transporte privado o pblico motorizado Excluye: desplazarse utilizando algn tipo de equipo (d465), conduccin (d475) d4700 Utilizacin de transporte de traccin humana como pasajero Ser transportado como pasajero por un medio de transporte impulsado por una o ms personas, como un bote de remos o un carro tirado por personas d4701 Utilizacin de transporte con motor como pasajero Ser transportado como pasajero por medio de vehculos de motor privados, por tierra, mar o aire, como un taxi, o un bote o avin privados d4702 Utilizacin de transporte pblico como pasajero Ser transportado como pasajero por un vehculo de motor diseado para transporte pblico, por tierra, mar o aire, como ser pasajero en un autobs, tren, metro o aeroplano d4703 Utilizacin de humanos para el transporte Ser transportado por otras personas, como en una sabana, una mochila o un dispositivo de transporte. d475 Conduccin Dirigir y mover un vehculo o el animal que lo empuja, viajar bajo nuestro propio mando o tener cualquier medio de transporte, ya sea con motor, de traccin humana o de traccin animal, como un coche, una bicicleta, un barco/bote o montar animales Incluye: conducir un vehculo de traccin humana, con motor, de traccin animal; montar animales Excluye: desplazarse utilizando algn tipo de equipo (d465), utilizacin de transporte como pasajero (d470) d4750 Conducir/Manejar transportes de traccin humana conducir/manejar un vehculo de traccin humana como una bicicleta, un triciclo o un bote de remos d4751 Conducir/Manejar vehculos con motor Conducir/manejar un vehculo con motor como un automvil, una motocicleta, barco o un avin d4752 Conducir/Manejar vehculos de traccin animal Conducir un vehculo de traccin animal como un caballo de tiro o un carruaje

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Capacidad

Dominio 4. Movilidad d480 Montar en animales como medio de transporte Montar en un animal siendo su jinete, como un caballo, un camello o un elefante Excluye: conduccin (d475); recreo y ocio (d920)

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3.6.2.5.

Dominio 5. Cuidado Personal.

Este dominio trata sobre las habilidades del cuidado personal, lavarse y secarse uno mismo, el cuidado del cuerpo y partes del cuerpo, vestirse, comer y beber, y cuidar de la propia salud. Tabla 30.5 Dominio V Cuidado Personal.
Desempeo Capacidad

Dominio 5. d5100 Lavar partes individuales del cuerpo Aplicar agua, jabn y otros productos sobre partes del cuerpo, como manos, cara, pies, pelo o uas, con el fin de limpiarlas d5101 Baarse Aplicar agua, jabn y otros productos de limpieza sobre todo el cuerpo, con el fin de limpiarlo, como en una baera/tina o en una ducha/regadera d5102 Secarse Usar una toalla u otro medio para secar partes del cuerpo o todo el cuerpo, como despus de lavarse d520 Cuidado de partes del cuerpo Cuidado de partes del cuerpo, como por ejemplo la piel, la cara, los dientes, el cuero cabelludo, las uas y genitales, que requieren ms que lavar y secar Incluye: cuidado de la piel, dientes, pelo, dedos y uas del pie Excluye: lavarse (d510); excrecin (d530) d5200 Cuidado de la piel Cuidado de la textura e hidratacin de la piel, como la eliminacin de callosidades o durezas y uso de lociones hidratantes o cosmticos d5201 Cuidado de los dientes Cuidado de la higiene dental, como cepillarse los dientes, utilizar seda/hilo dental, y ocuparse del cuidado de prtesis y rtesis dentales d5202 Cuidado del cabello Cuidado del cabello de la cabeza y cara, como peinarse, cepillarse y rizarse el cabello o cambiar de estilo, afeitarse y recortarse el pelo facial d5203 Cuidado de las uas de las manos Lavar, cortar o pintar las uas de las manos d5204 Cuidado de las uas de los pies Lavar, cortar o pintar las uas de los pies d5205 el cuidado de la nariz La limpieza de la nariz, el cuidado de la higiene nasal. d5300 Regulacin de la miccin Coordinar y resolver todas las dificultades relacionadas con la miccin, como por ejemplo indicar la necesidad, adoptar la postura adecuada, elegir y acudir a un lugar adecuado para orinar, manipular la ropa antes y despus de orinar, y limpiarse despus de orinar d53000 Indicacin de la necesidad para orinar d53001 llevar a cabo adecuadamente la miccin d5301 Regulacin de la defecacin Coordinar y resolver todas las dificultades relacionadas con la defecacin, como por ejemplo indicar la necesidad, adoptar la postura adecuada, elegir y acudir a un lugar adecuado para defecar, manipular la ropa antes y despus de defecar, y limpiarse despus de defecar d53010 Indicacin de la necesidad de defecar d53011 Llevar a cabo apropiadamente la defecacin

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Capacidad

Dominio 5. d5302 Cuidado menstrual Coordinar, planificar y cuidar del ciclo menstrual, como anticipar la menstruacin y usar paos/toallas o sanitarios/compresas d540 Vestirse Llevar a cabo las acciones coordinadas relacionadas con ponerse y quitarse ropa y calzado en el orden correcto y de acuerdo con las condiciones climticas, como poner, colocar y quitar, camisas, faldas, blusas, pantalones, ropa interior, medias, sombreros, guantes, abrigos, zapatos, botas, sandalias y zapatillas/pantuflas Incluye: actividades relacionadas con ponerse, ajustarse y quitarse prendas de ropa y calzado y vestirse con ropa apropiada d5400 Ponerse ropa Llevar a cabo las acciones coordinadas relacionadas con ponerse ropa en diferentes partes del cuerpo como ponerse ropa por la cabeza, brazos y hombros y por la parte superior e inferior del cuerpo; ponerse guantes y sombreros d5401 Quitarse ropa Llevar a cabo las acciones coordinadas relacionadas con quitarse ropa de las diferentes partes del cuerpo, como quitarse ropa de la cabeza, brazos y hombros; de la parte superior e inferior del cuerpo; quitarse, guantes y sombreros d5402 Ponerse calzado Llevar a cabo las tareas coordinadas de ponerse calcetines y calzado d5403 Quitarse calzado Llevar a cabo las tareas coordinadas de quitarse calcetines y calzado d5404 Eleccin de vestimenta adecuada Seguir normas de vestuario implcitas o explcitas y convenciones de una sociedad o cultura y vestirse de acuerdo a las condiciones climticas d550 Comer Llevar a cabo las tareas y acciones coordinadas relacionadas con comer la comida que est servida, llevarla a la boca y consumirla de una manera culturalmente aceptable, en un contexto/entorno uniforme, cortar o partir la comida en pequeos trozos, abrir botellas y latas, usar cubiertos; actividades relacionadas con banquetes, fiestas o cenas Excluye: beber (d560) d5500 Indicacin de la necesidad para comer d5501 Llevar a cabo la accin de comer adecuadamente d560 Beber Sujetar la bebida, llevarla a la boca y consumir la bebida de una manera culturalmente aceptable, en un contexto/entorno uniforme, mezclar, revolver y preparar lquidos para ser bebidos, abrir botellas y latas, beber a travs de una paja/popote/sorbete o beber agua corriente, como de un grifo o fuente; mamar/lactar Excluye: comer (d550) d5600 Indicacin de la necesidad de beber d5601 Llevar a cabo alimentacin de seno Succionar adecuadamente leche del seno materno, con el comportamiento adecuado en la interaccin con el cuidador, tal como contacto con los ojos, indicacin de la necesidad y saciedad d5602 Llevar a cabo la alimentacin de tetero Succionar adecuadamente de un tetero leche u otro liquido con el comportamiento adecuado en la interaccin con el cuidador, tal como contacto con los ojos, indicacin de la necesidad y saciedad

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Capacidad

Dominio 5. d570 Cuidado de la propia salud Asegurar la salud y bienestar fsico y mental, en un contexto/entorno uniforme, como mantener una dieta balanceada/equilibrada, un nivel adecuado de actividad fsica, una temperatura corporal adecuada, prevenir daos para la salud, seguir prcticas sexuales seguras, incluyendo el uso de preservativos, seguir los planes de inmunizacin y realizar exmenes fsicos regulares Incluye: asegurar la comodidad personal; llevar una dieta y forma fsica adecuada; mantener la propia salud d5700 Garantizar el propio bienestar fsico Cuidar de uno mismo, siendo consciente de las necesidades y asegurndose de que el cuerpo est en una postura cmoda, que no se siente demasiado calor o fro y que se dispone de la luz adecuada d5701 Control de la dieta y la forma fsica Cuidar de uno mismo, siendo consciente de las necesidades, seleccionando y consumiendo comida nutritiva, y manteniendo la forma fsica d5702 Mantenimiento de la salud Cuidar de uno mismo, siendo consciente de las necesidades y haciendo lo necesario para cuidar de la propia salud, tanto para responder a los riesgos, como para prevenir enfermedades, como buscar asistencia mdica cuando se mira por la salud propia; seguir consejos mdicos y de otros profesionales de la salud; y evitar riesgos para la salud, como lesiones fsicas, enfermedades transmisibles, consumo de drogas y enfermedades de transmisin sexual d571 Velar por la seguridad de si mismo Evitar los riesgos que pueden conducir a lesiones fsicas o daos. Evitar situaciones potencialmente peligrosas, como mal uso de fuego o correr en el trfico.

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3.6.2.6.

Dominio 6. Vida domestica.

Este dominio trata sobre cmo llevar a cabo tareas y acciones domsticas y cotidianas. Las reas de la vida domstica incluyen conseguir un lugar para vivir, comida, ropa y otras necesidades, limpiar y reparar el hogar, cuidar de los objetos personales y de los del hogar, y ayudar a otras personas. Tabla 30.6 Domino VI Vida Domstica
Desempeo Capacidad Sin ayuda Dominio 6. Vida domestica d6100 Comprar un lugar para vivir. Adquirir una casa, apartamento u otra vivienda en propiedad. d6101 Alquilar un lugar para vivir Vivir en una casa, apartamento u otra vivienda de otra persona a cambio de una renta. d6102 Amueblar un lugar para vivir. Equipar y acondicionar la vivienda haciendo pequeas reparaciones y arreglos, amueblando y decorando las habitaciones. d620 Adquisicin de bienes y servicios Seleccionar, obtener y transportar todos los bienes y servicios necesarios 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9

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Capacidad Sin ayuda

Dominio 6. Vida domestica para la vida diaria, como seleccionar, obtener, transportar y almacenar comida, bebida, ropa, productos de limpieza, combustible, artculos para la casa, utensilios, bateras de cocina, aparatos domsticos y herramientas; procurarse servicios y utilidades domsticas. Incluye: comprar y almacenar para satisfacer las necesidades diarias Excluye: adquisicin de un lugar donde vivir (d610) d6200 Comprar Obtener a cambio de dinero bienes y servicios requeridos para la vida diaria (incluyendo instruir y supervisar a un intermediario para que haga la compra), como la seleccin de alimentos, bebidas, productos de limpieza, combustible, artculos para la casa, utensilios, bateras de cocina, platos, accesorios domsticos y herramientas; adquisicin de comodidades y otros servicios domsticos. d6201 Recolectar bienes para satisfacer las necesidades diarias. Obtener, sin intercambio de dinero, bienes y servicios necesarios para la vida diaria (incluyendo ensear y supervisar a una persona que recolecte los productos adecuados para satisfacer las necesidades diarias), como cosechar vegetales y frutas y conseguir agua y combustible. d 630 Preparar comidas Idear, organizar, cocinar y servir comidas sencillas y complicadas para uno mismo o para otras personas, como decidir el men, seleccionar alimentos y bebidas, reunir los ingredientes para preparar una comida, poner al fuego los alimentos y preparar comidas y bebidas fras, y servir la comida. Incluye: preparar comidas sencillas y complicadas Excluye: comer (d550); beber (d560); adquisicin de bienes y servicios (d620); realizar los quehaceres de la casa (d640); cuidado de los objetos del hogar (d650); ayudar a los dems (d660) d6300 Preparar comidas sencillas Organizar, cocinar y servir comidas con un reducido nmero de ingredientes que sean fciles de preparar y servir, como hacer un aperitivo o una pequea comida, y transformar ingredientes cortando y removiendo, cociendo o asando alimentos como arroz o patatas. d6301 Preparar comidas complicadas Idear, organizar, cocinar y servir comidas con un gran nmero de ingredientes que sean complicadas de preparar y servir, como organizar una comida que conste de varios platos, y transformar los ingredientes mediante tcnicas ms complejas, como pelar, cortar, mezclar, amasar, revolver, presentar y servir la comida de una manera apropiada a la ocasin y la cultura. Excluye: utilizacin de aparatos domsticos (d6403) D6302 Ayudar a preparar la comida Trabajar con otros en la planeacin, organizacin, cocimiento y servida de comida sencilla y compleja para si mismo y otros, con otra persona en encargo. d6400 Lavar y secar ropa Lavar ropa a mano y tenderla para que se seque al aire. d6401 Limpiar la zona de cocina y los utensilios Limpiar despus de cocinar, como lavar los platos, sartenes, cazuelas y los utensilios de cocina, y limpiar las mesas y suelos alrededor del rea donde se come y cocina. d6402 Limpieza de la vivienda Limpiar la vivienda, como ordenar y quitar el polvo, barrer, fregar y pasar la fregona/trapeador a los suelos, limpiar ventanas y paredes, limpiar

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Capacidad Sin ayuda

Dominio 6. Vida domestica cuartos de bao e inodoros/excusados, limpiar muebles. d6403 Utilizacin de aparatos domsticos Utilizar todo tipo de aparatos domsticos como lavadoras, secadoras, planchas, aspiradoras y lavavajillas. d6404 Almacenamiento de productos para satisfacer las necesidades diarias. Almacenar comida, bebida, ropa y otros objetos domsticos necesarios para la vida cotidiana; preparar la comida para su conservacin, enlatndola, salndola o metindola en la nevera, mantenindola fresca y fuera del alcance de los Animales. d6405 Eliminacin de la basura Eliminar la basura de la casa, como recogindola, preparndola para su eliminacin, usar los contenedores de basura; quemar la basura. d6406 Ayudar a hacer las tareas del hogar Trabajar con otros en la planeacin, organizacin, y manejo del hogar con otra persona en encargo. d6500 Hacer y remendar ropas Hacer y remendar las ropas, por ejemplo diseando, cosiendo o remendando ropa; coser los botones y las cremalleras/cierres; planchar ropa, reparar y abrillantar calzado. Excluye: utilizacin de aparatos domsticos (d6403) d6501 Mantenimiento de la vivienda y de los muebles Reparar y cuidar la vivienda, su exterior, su interior y sus contenidos, como pintar, reparar muebles e instalaciones de la casa, y utilizar las herramientas apropiadas para ese trabajo. d6502 Mantenimiento de los aparatos domsticos Mantenimiento y cuidado de los aparatos domsticos utilizados para cocinar, limpiar y hacer reparaciones, como engrasar y arreglar las herramientas y el mantenimiento de la lavadora. d6503 Mantenimiento de vehculos Reparar y cuidar de los vehculos con o sin motor de uso personal, incluyendo bicicletas carretas, automviles y barcos. d6504 Mantenimiento de los dispositivos de ayuda Reparar y cuidar de los dispositivos de ayuda, como prtesis, ortesis y de herramientas especializadas y de dispositivos de ayuda para la casa y el autocuidado; mantenimiento y reparacin de dispositivos de ayuda para la movilidad personal como bastones, andadores, sillas de ruedas y ciclomotores; y mantenimiento de dispositivos de ayuda para la comunicacin y el tiempo libre. d6505 Cuidado de las plantas, interiores y exteriores Cuidar de las plantas de dentro y fuera de la casa, como plantar, regar y poner fertilizante a las plantas; trabajos de jardinera y cultivo de alimentos para uso personal. d6506 Cuidado de los animales Cuidar de los animales domsticos y las mascotas, como alimentar, limpiar, cepillar y sacar a hacer ejercicio a las mascotas; cuidar de la salud de animales y mascotas; asegurarse del bienestar y cuidado de animales o mascotas cuando uno est ausente. D6507 Ayudar al cuidado de los objetos del hogar Trabajar con otros en el mantenimiento y reparacin del hogar y otros objetos personales, con otra persona en encargo. d660 Ayudar a los dems Ayudar a miembros de la casa y a otras personas en su aprendizaje, en la comunicacin, en el autocuidado o en el desplazamiento dentro o fuera de

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Capacidad Sin ayuda

Dominio 6. Vida domestica la casa; preocuparse por el bienestar de los miembros de la casa y de otras personas. Incluye: ayudar a los dems en el autocuidado, a desplazarse, en la comunicacin, en las relaciones interpersonales, en la nutricin y en el mantenimiento de la salud Excluye: empleo remunerado (d850) d6600 Ayudar a los dems en el autocuidado Ayudar a miembros de la casa y a otras personas a desempear las actividades relacionadas con el autocuidado, incluyendo la ayuda para comer, baarse y vestirse; cuidado de los nios, o el cuidado de miembros de la casa que estn enfermos o tienen dificultades para llevar a cabo su autocuidado bsico; ayudar a los dems con su higiene personal relacionada con los procesos de excrecin. d6601 Ayudar a los dems a desplazarse Ayudar a miembros de la casa y a otras personas en sus desplazamientos y a moverse en el exterior de la casa, como en el vecindario o en la ciudad, a ir y volver de la escuela, al lugar de trabajo o a otros lugares. d6602 Ayudar a los dems en la comunicacin Ayudar a miembros de la casa y a otras personas en los aspectos relacionados con la comunicacin, ayudndoles con el lenguaje, la escritura o la lectura. d6603 Ayudar a los dems en las relaciones interpersonales Ayudar a miembros de la casa y a otras personas en sus interacciones interpersonales, ayudndoles a iniciar, mantener o terminar relaciones amistosas. d6604 Ayudar a los dems en la nutricin Ayudar a miembros de la casa y a otras personas en los aspectos relacionados con la nutricin, como ayudar a los dems a preparar los alimentos y a comerlos. d6605 Ayudar a los dems en el mantenimiento de la salud Ayudar a miembros de la casa y a otras personas en el cuidado formal e informal de la salud, como asegurndose de que un nio se le hagan chequeos mdicos regulares o que un familiar anciano tome la medicacin que necesita. D6606 Ayudar en la asistencia de otros Ayudar en la provisin de asistencia a los miembros del hogar y a otros con el cuidado de la salud, comunicacin, movimiento, relaciones interpersonales, nutricin y mantenimiento de la salud, con otra persona a cargo

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3.6.2.7.

Dominio VII. Interacciones y relaciones interpersonales.

Objetivo: Este dominio trata sobre cmo se realizan las acciones y conductas que son necesarias para establecer con otras personas (desconocidos, amigos, familiares y amantes) las interacciones personales, bsicas y complejas, de manera adecuada para el contexto y el entorno social. Tabla 30.7 Dominio VII - Interacciones y relaciones interpersonales.
Desempeo Capacidad

Dominio 7. Interacciones y relaciones interpersonales d7100 Respeto y afecto en las relaciones Mostrar y responder a la consideracin y a la estima, de manera adecuada para el contexto y el entorno social. d7101 Aprecio en las relaciones Mostrar y responder a la satisfaccin y la gratitud, de manera adecuada para el contexto y el entorno social. d7102 Tolerancia en las relaciones Mostrar y responder a la comprensin y aceptacin del comportamiento, de manera adecuada para el contexto y el entorno social. d7103 Actitud crtica en las relaciones Mostrar y responder a las diferencias de opinin explcitas e implcitas o desacuerdos, de manera adecuada para el contexto y el entorno social. d7104 Indicios sociales en las relaciones Emitir y reaccionar adecuadamente a los signos y a las indirectas que se dan en las interacciones sociales, de manera adecuada para el contexto y el entorno social sentimental o ntimo. d7105 Contacto fsico en las relaciones Establecer y responder al contacto fsico con los dems, de manera adecuada para el contexto y el entorno social D71040 iniciar interacciones sociales Iniciar y responder apropiadamente en relaciones sociales con otros. D71041 mantener interacciones sociales Regular comportamientos para sostener cambios sociales D7105 contacto fsico en relaciones interpersonales Diferenciar respuestas de personas familiares d720 Interacciones interpersonales complejas Mantener y manejar las interacciones con otras personas, de manera adecuada para el contexto y el entorno social, como controlar las emociones y los impulsos o las manifestaciones agresivas verbales o fsicas, actuar de manera autnoma en las interacciones sociales, actuar de acuerdo a normas y convenciones sociales. Incluye: establecer y finalizar relaciones; regular los comportamientos en las interacciones; interactuar de acuerdo a las reglas sociales; y mantener la distancia social d7200 Establecer relaciones Comenzar y mantener interacciones adecuadas con otras personas, durante un periodo corto o largo de tiempo, de manera adecuada para el contexto y el entorno social, como presentarse a otra persona, encontrar y establecer amistades y relaciones profesionales, comenzar una relacin que puede convertirse en permanente d7201 Finalizar relaciones Finalizar interacciones, de manera adecuada para el contexto y el entorno social, como finalizar una relacin temporal al final de una visita, finalizar relaciones a largo plazo con amigos cuando se mudan a una nueva ciudad o finalizar relaciones con compaeros de trabajo, profesionales y

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Capacidad

Dominio 7. Interacciones y relaciones interpersonales proveedores de servicios, y finalizar relaciones sentimentales o ntimas. d7202 Regulacin del comportamiento en las interacciones Regular las emociones e impulsos, o las manifestaciones agresivas verbales o fsicas en las interacciones con otros, de manera adecuada para el contexto y el entorno social. d7203 Interactuar de acuerdo a las reglas sociales Actuar de manera autnoma en las interacciones sociales y ajustarse a las normas sociales que rigen el papel de cada uno, su posicin o estatus social en las interacciones con otros. d7204 Mantener la distancia social Ser consciente de la necesidad de mantener la distancia social adecuada, en el contexto cultural, entre uno mismo y los dems, y mantenerla. Interacciones interpersonales particulares (d730-d779) d730 Relacionarse con extraos Establecer contactos y vnculos temporales con desconocidos con propsitos especficos, como cuando se pregunta una direccin o se compra algo. d740 Relaciones formales Crear y mantener relaciones especficas en ambientes formales, como con el empresario/patrn, profesionales o con proveedores de servicios. Incluye: relacionarse con personas con cargos superiores, subordinados y con iguales d7400 Relacionarse con personas en posicin de autoridad Crear y mantener relaciones especficas en ambientes formales con personas en puestos de poder o que socialmente tengan mayor rango o prestigio que nosotros mismos, como el empresario/patrn. d7401 Relacionarse con subordinados Crear y mantener relaciones formales con personas en puestos subordinados o que socialmente tengan menor rango o prestigio que nosotros mismos, como un empleado o sirviente d7402 Relaciones entre iguales Crear y mantener relaciones formales con gente que socialmente est en la misma posicin de autoridad, rango o prestigio que nosotros mismos. d750 Relaciones sociales informales Establecer relaciones con otros, como relaciones casuales con personas que viven en la misma comunidad o residencia, con compaeros de trabajo, con estudiantes, con compaeros de juego, y con gente con nivel cultural o profesional similar al nuestro. Incluye: relaciones informales con amigos, vecinos, conocidos, compaeros de vivienda, e iguales d7500 Relaciones informales con amigos Crear y mantener relaciones amistosas que se caracterizan por la estima mutua y los intereses comunes. d7501 Relaciones informales con vecinos Crear y mantener relaciones informales con gente que vive en las proximidades. d7502 Relaciones informales con conocidos Crear y mantener relaciones informales con gente que uno conoce pero que no son amigos ntimos. d7503 Relaciones informales con compaeros de vivienda Crear y mantener relaciones informales con gente con la que compartimos la casa o la vivienda, de propiedad pblica o privada, con

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Capacidad

Dominio 7. Interacciones y relaciones interpersonales cualquier propsito. d7504 Relaciones informales con iguales Crear y mantener relaciones informales con gente de nuestra misma edad, intereses o con las que tenemos otras cosas en comn. d7600 Relaciones padre-hijo Llegar a ser y ser padre, tanto natural como adoptivo, como tener un hijo y relacionarse con l como padre o desarrollar y mantener relaciones parentales con un hijo adoptivo, y cuidar y educar fsica, intelectual y emocionalmente a un hijo natural o adoptivo. d7601 Relaciones hijo-padre Desarrollar y mantener una relacin filial con los padres, como un hijo joven que obedece a sus padres o como un hijo adulto que cuida de sus padres ancianos d7602 Relaciones fraternales Desarrollar y mantener relaciones con hermanos, con una persona con la que se comparte uno o ambos padres desde el nacimiento, la adopcin o el matrimonio. d7603 Relaciones con otros familiares Desarrollar y mantener una relacin familiar con otros miembros de la familia, como primos, tos y abuelos. d7700 Relaciones sentimentales Desarrollar y mantener relaciones basadas en la atraccin fsica y emocional, que es posible que acaben siendo relaciones intimas duraderas d7701 Relaciones conyugales Desarrollar y mantener relaciones ntimas de naturaleza legal con otra persona, como en el matrimonio, incluyendo estar casados o ser pareja de hecho. d7702 Relaciones sexuales Desarrollar y mantener una relacin de naturaleza sexual, con el cnyuge u otra pareja.

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3.6.2.8.

Dominio VIII. reas principales de la vida.

Objetivo: Este dominio trata sobre cmo iniciar y llevar a cabo las tareas y acciones necesarias para rendir en las actividades educativas, en el trabajo, en el empleo y en las actividades econmicas y es aplicable exclusivamente cuando la persona evaluada, no cuenta con historia laboral alguna, ha cursado procesos de formacin vocacional y acceden a los planes de beneficios ofrecidos por el Gobierno Nacional. Tabla 30.8 Dominio VIII - reas principales de la vida
Desempeo Capacidad

Dominio 8. reas principales o importantes de la vida Educacin (d810-d839) d810 Educacin no reglada o informal Aprender en el hogar o en algn otro mbito no institucionalizado, como las enseanzas dadas por los padres u otros familiares, o la escolarizacin en la casa. d8150 entrar en los programas escolares o en sus diferentes niveles Realizar las actividades implicadas en el acceso a la educacin preescolar d8151 mantenerse en un programa de educacin preescolar d8152 progreso en un programa de educacin preescolar d8153 finalizar un programa de educacin preescolar para acceder a otro nivel e formacin d8200 iniciar o iniciarse en un programa educativo y sus diferentes niveles d8201mantenerse en un programa educativo mediante la participacin, desarrollo en actividades de la escuela, as como asistir a clases, interactuar apropiadamente con pares y profesores d8202 progreso en los programas educativos que incluye el desempeo en los requerimientos del curso, con exmenes y otras evaluaciones relevantes del proceso para obtener un grado escolar d8203 terminar un programa educativo en sus diferentes niveles, es decir ingresar al siguiente nivel educativo en la escuela, trabajo, empleo y otros mbitos de la vida adulta. d8250 desempearse en un programa vocacional desde su acceso, transicin y otros cambios en el entrenamiento d8251 mantenerse en un programa de entrenamiento, es decir el desempeo en las actividades que involucran la participacin en entrenamiento ,as como en clases e interaccin apropiada d8252 progreso en una actividad de entrenamiento vocacional, incluidas las actividades de examen y otras formas de evaluacin relevantes para obtener el entrenamiento vocacional. d8300 iniciar o iniciarse en un programa educativo y sus diferentes niveles d8301 mantenerse en un programa de educacin superior mediante la participacin, desarrollo en actividades de la escuela, as como asistir a clases, interactuar apropiadamente con pares y profesores. d8302 progresar en programas de educacin superior que incluye el desempeo en los requerimientos del curso, con exmenes y otras evaluaciones relevantes del proceso para obtener un grado escolar d8303 terminar un programa de educacin superior en sus diferentes niveles, es decir ingresar al siguiente nivel educativo en la escuela, trabajo, empleo y otros mbitos de la vida adulta. Trabajo y empleo (d840-d859)

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Capacidad

Dominio 8. reas principales o importantes de la vida d840 Aprendizaje (preparacin para el trabajo) Participar en programas relacionados con la preparacin para el trabajo, como realizar las tareas necesarias para un aprendizaje, internado, tener un contrato de aprendizaje. Excluye: formacin profesional (d825) d8450 Buscar trabajo Encontrar y elegir un trabajo, en un negocio, profesin o empleo de otro tipo, y realizar las tareas necesarias para ser contratado, tales como presentarse en el lugar de trabajo o participar en una entrevista de trabajo. d8451 Mantener un trabajo Realizar las tareas laborales precisas para mantener una ocupacin, negocio, profesin u otra forma de empleo, y obtener ascensos y progresar en el puesto laboral. d8452 Finalizar un trabajo Dejar o abandonar un trabajo de forma apropiada d8500 Trabajo como autnomo Participar en un trabajo remunerado buscado o creado por el propio individuo, o contratado por otros sin una relacin de empleo formal, tales como trabar como temporero en la agricultura, trabajo como un escritor o consultor autnomo, contrato a corto plazo, trabajo como artista o artesano, teniendo y dirigiendo una tienda u otro negocio. Excluye: trabajo a tiempo parcial y a jornada completa (d8501,8502) d8501 Trabajo a tiempo parcial Participar como persona contratada en todos los aspectos de un trabajo remunerado a tiempo parcial, como buscar y conseguir trabajo, cumplir las obligaciones del trabajo, ser puntual, supervisar a otros trabajadores o ser supervisado y cumplir las obligaciones solo o en grupo. d8502 Trabajo a jornada completa Participar como persona contratada en todos los aspectos de un trabajo remunerado a jornada completa, como buscar y conseguir trabajo, cumplir las obligaciones del trabajo, ser puntual, supervisar a otros trabajadores o ser supervisado y cumplir las obligaciones solo o en grupo. d855 Trabajo no remunerado Participar en todos los aspectos del trabajo en el que no se recibe una paga, a tiempo parcial o jornada completa, incluyendo organizar actividades, buscar y conseguir trabajo, cumplir las obligaciones del trabajo, ser puntual, supervisar a otros trabajadores o ser supervisado y cumplir las obligaciones solo o en grupo, tal como ocurre en el trabajo de voluntariado, trabajo en obras de caridad, trabajar en una comunidad o grupo religioso sin remuneracin, trabajar en el hogar sin remuneracin econmica. Excluye: Dominio 6 Vida Domestica Vida econmica (d860-d879) d860 Transacciones econmicas bsicas Participar en cualquier forma de transaccin econmica bsica, como usar dinero para comprar comida o hacer trueques, intercambiar bienes o servicios; o ahorrar dinero. d865 Transacciones econmicas complejas Participar en cualquier forma de transacciones econmicas complejas que implican el intercambio de capital o de propiedades y la creacin de beneficios o valor econmico, como comprar un negocio, fbrica, o equipo, mantener una cuenta bancaria, o comerciar con mercancas.

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Desempeo

Capacidad

Dominio 8. reas principales o importantes de la vida d870 Autosuficiencia econmica Tener el control sobre recursos econmicos, obtenidos de fondos pblicos o privados, con el objetivo de garantizar una seguridad econmica para las necesidades presentes y futuras. Incluye: recursos econmicos personales y derechos sobre economa pblica d8700 Recursos econmicos personales Tener el control de recursos econmicos personales o privados, con el objetivo de garantizar una seguridad econmica para las necesidades presentes y futuras. d8701 Derechos sobre economa pblica Tener control sobre recursos econmicos pblicos, con el objetivo de garantizar una seguridad econmica para necesidades presentes y futuras. d8800 juego solitario d8801 juego como espectador d8802 juego paralelo d8803 juego cooperativo o compartido

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3.6.2.9.

Dominio IX. Vida comunitaria, social y cvica.

Objetivo: Este dominio trata sobre las acciones y tareas necesarias para participar en la vida social organizada fuera del mbito familiar, en reas de la vida comunitaria, social y cvica. Tabla 30.9 Dominio IX - Vida comunitaria, social y cvica.
Desempeo Capacidad

Dominio 9. Vida comunitaria, social y cvica d9100 Asociaciones informales Participar en asociaciones sociales o comunitarias organizadas por personas con intereses comunes, como clubes sociales locales o grupos tnicos. d9101 Asociaciones formales Participar en grupos profesionales u otros grupos sociales exclusivos, como asociaciones de abogados, mdicos, o acadmicos. d9102 Ceremonias Participar en ritos no religiosos o ceremonias sociales, como matrimonios, funerales, o ceremonias de iniciacin. d9103 vida informal en comunidad participar en reuniones comunales con otros en campos de juego, parques, cafs, plazas y otros espacios pblicos comunes d9200 Juego Participar en juegos tanto con reglas definidas como sin ellas o en una actividad ldica, como jugar al ajedrez o a las cartas o un juego de nios. d9201 Deportes Participar, solo o en equipo, en juegos o acontecimientos deportivos organizados o informales en los que se compita con los dems, como jugar a los bolos, al ftbol o hacer gimnasia. d9202 Arte y cultura Participar en acontecimientos artsticos o culturales, activamente o como espectador, como ir al teatro, cine, museo o galeras de arte, o actuar en una obra, leer por entretenimiento o tocar un instrumento musical. d9203 Manualidades Realizar manualidades, como hacer objetos de cermica, hacer punto, tejer. d9204 Aficiones Participar en pasatiempos, como coleccionar sellos, monedas o antigedades. d9205 Socializacin Participar en reuniones informales o casuales con otros, tales como visitar amigos o familiares o encontrarse con otras personas en lugares pblicos. d930 Religin y espiritualidad Participar en actividades, organizaciones o prcticas religiosas o espirituales, organizaciones y prcticas encaminadas a promover la realizacin personal, encontrar un significado, un valor religioso o espiritual, establecer conexiones con un poder divino, como al acudir a una iglesia, templo, mezquita o sinagoga, rezando o cantando con un motivo religioso, y la contemplacin espiritual. Incluye: religin organizada y espiritualidad d9300 Religin organizada Participar en ceremonias, actividades y eventos religiosos organizados. d9301 Espiritualidad Participar en acontecimientos y actividades espirituales, sin relacin con una religin organizada.

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Desempeo

Capacidad

Dominio 9. Vida comunitaria, social y cvica d940 Derechos humanos Disfrutar de todos los derechos reconocidos nacional e internacionalmente que debe tener toda persona por el mero hecho de existir, como los derechos humanos reconocidos por las Naciones Unidas en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos (1948) y las Normas Uniformes sobre la Igualdad de Oportunidades para Personas con Discapacidades (1993); el derecho a la autodeterminacin o autonoma; y el derecho de controlar el propio destino. Excluye: vida poltica y ciudadana (d950) d950 Vida poltica y ciudadana Participar en la vida social, poltica y gubernamental de un ciudadano, disponer de un status legal como ciudadano, y disfrutar los derechos, protecciones, privilegios y responsabilidades asociadas con ese papel, como el derecho a votar y a presentarse a elecciones, el de formar asociaciones polticas; disfrutar de derechos y libertades asociadas a ser ciudadano (ej. el derecho a la libertad de expresin, asociacin, religin, de proteccin contra bsqueda y detencin no justificada, el derecho a ser asistido por un abogado, a un juicio justo y otros derechos legales y proteccin contra la discriminacin); disfrutar de un marco legal por el hecho de ser ciudadano. Excluye: derechos humanos (d940)

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El profesor Louis Melenec en 1978 durante el congreso de Djerba expone las leyes de Baremologa, Gazette du Palais, 1978 ii Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud -CIF. OMS, 2001 iii Artculo 17 de la Ley 1306 de 2009. iv i Idem v Lau, Polasko, Batiste& Townsend, 1997 en marco de trabajo para la prctica de terapia ocupacional, 2008. vi Artculo 2 de la Ley 1145 de 2007 vii Dr. Arrollo y Civantos, Jacobo Trbol Lpez medicina legal 6. Simulacin Disimulacin, 2005. viii Harriett E. Jones, Dani L Long, Programa del PFSL de educacin en seguros, Principios del Seguro de vida, Salud y Rentas Vitalicias, Editorial Loma. Capitulo 18 pag. 307. ix Tomado del Manual de la Evaluacin y Calificacin del grado de discapacidad atendiendo a la profesin o especialidad del trabajo de la persona afectada de Repblica Dominicana. Consultora 3Ssrl, Cristian Alonso R. y Edgar Velandia B. x Robert Berkow, Manual Merck de informacin mdica para el hogar. (2007). Mexico: Oceano De Mexico capitulo 154 Anemias Manual Merck