Pencegahan Primer

Edukasi mengenai penyebab dan faktor resiko. Menghindari faktor resiko seperti jangan melakukan hubungan seks di usia muda, setia pada satu pasangan, berhenti merokok, menggunakan kontrasepsi dengan metode barrier seperti diafragma dan kondom, dan banyak konsumsi sayuran dan buah (beta karoten, vit A, vit C, vit E). Vaksin HPV. Ada 2 jenis: vaksin profilaksis dan terapeutik, ttp vaksin terapeutik belum menunjukkan hasil yg berarti dan bkn tergolong pencegahan primer. Vaksin profilaktik dibuat dari teknologi rekombinan berisi VLP (Viral Like Particle), yang merupakan hasil klonning dari protein L1 (capsid gene). Partikel tersebut dapat merangsang pembentukan IgG. IgG tersebut dapat melakukan transudadi ke squamous columnar junction di epitel serviks dan mengikat virus HPV. IgG dalam darah dapat mencegah infeksi HPV di tempat lain sprt di kulit atau kelamin. Jenis vaksin: bivalen/Cervarix (HPV 16, 18) dan quadrivalen/Gardasil (HPV 6, 11, 16, 18). Rekombinan vector bivalen: baculovirus, quadrivalen: Saccharomyces cerevisiae. Tujuan: mencegah infeksi HPV. Lama proteksi bivalen: 54 bulan, quadrivalen 36 bulan. Indikasi: perempuan belum terinfeksi HPV, disarankan usia > 12 tahun, rekomendasi FDA 9-26 tahun. Kontraindikasi: hamil, menyusui, hipersensitivitas. Cara pemberian: IM deltoid, 0,5 ml, bulan 0, 1, 6. Efek samping: nyeri, merah, bengkak di tempat suntikan, demam, nyeri kepala, mual, muntah, nyeri pelvis, nyeri lambung, nyeri sendi, nyeri otot dan diare. Vaksin dapat diberikan oleh dokter umum.

 Pencegahan sekunder adalah penemuan dini, diagnosis dini dan terapi dini terhadap kanker leher rahim. Pencegahan sekunder termasuk skrining dan deteksi dini, seperti pap smear, inspeksi visual dengan asam asetat (IVA), tes HPV DNA dan kolposkopi. Pap smear adalah pemeriksaan skrining sederhana untuk mengetahui apakah terdapat perubahan sel sel normal epithel leher rahim. Pemeriksaan Pap smear seharusnya dilakukan secara rutin pada wanita yang sudah pernah melakukan hubungan kelamin sampai berusia 65 tahun. Sebaiknya pada usia 21 tahun atau 3 tahun setelah melakukan hubungan seksual pertama. smear paling sedikit dilakukan sekali dalam satu tahun. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara mengambil bagian sitologik pada kanalis servikalis dengan menggunakan spatula ayre. Tujuan utama pemeriksaan ini adalah menemukan lesi prakanker, sehingga dengan penanganan yang adekuat dapat dicegah terjadinya kanker (karsinoma invasif). Beberapa persiapan sebelum pengambilan spesimen/sampel sel: 1. Penentuan saat pengambilan, yaitu pertengahan daur haid lebih kurang menjelang ovulasi (10-20 hari setelah menstruasi) 2. Menghindari hal yang menimbulkan kontaminan, antara lain menghindari kontak seksual, obat-obatan intravaginal, dan cairan/pencucian vagina

Pencegahan Sekunder

 Langkah-langkah melakukan pap smear antara lain: Pasien dalam posisi litotomi Spekulum dalam keadaan tertutup dimasukkan hati-hati ke liang vagina, dan setelah sebagian besar ada di liang vagina, spekulum dibuka sehingga terlihat serviks Terlebih dahulu dilakukan pengambilan sampel endoserviks (dari kanalis servikalis) karena kandungan musin yang banyak mencegah pengeringan sel, hal ini terutama penting bila sampel berada dalam kaca benda. Sangat dianjurkan mengambil bahan endoserviks dengan cytobrush, pengambilan dengan lidi kapas tidak dianjurkan lagi. Setelah diyakini cytobrush mencakup keseluruhan kanalis servikalis dilakukan pemutaran sehingga sel melekat pada sikat tersebut. Sel yang diperoleh dipindahkan ke kaca objek dengan memutar sehingga mengisi sebagian kaca objek yang sebelumnya telah diberi nomor atau ditandai. Selanjutnya untuk pengambilan bahan ektoserviks, ujung spatula ayre yang berlekuk dimasukkan ke dalam mulut rahim sedalam mungkin dan kemudian diputar 360o. Bila pada pemeriksaan/inspekulo ditemukan kelainan serviks bermakna, dilakukan pengambilan sampel khusus. Spesimen yang diperoleh di spatula diapuskan pada kaca objek dengan sudut 45o Mengapuskan bahan sitologi yang didapat sebaiknya dilakukan dengan gerakan searah. Masukkan segera apusan pada kaca benda ke dalam botol berisi cairan fiksasi etil alkohol 95%. Kaca objek direndam dalam cairan fiksasi selama 30 menit lalu keluarkan dan keringkan di udara terbuka. Setelah dikeringkan sediaan dikemas dan dikirim ke laboratorium sitologi untuk diproses dan diperiksa. Pada wanita pasca menopause beberapa tetes sekret dari puncak vagina dapat ditambahkan untuk diapuskan pada kaca objek kedua unutuk menilai kelainan endometrium. Bila mukosa atrofik, spatula sebaiknya dibasahi dulu dengan larutan garam fisiologik (NaCl 0,9%). Bila sediaan apus mulai kering, dapat dilakukan rehidrasi dengan meneteskan air selama beberapa saat sebelum dilakukan fiksasi.

Klasifikasi Pap smear menurut Papanicolaou Sel normal Atipikal tetapi bukan sel neoplastik Dicurigai sel neoplastik Diduga kuat sel neoplastik Sel ganas Klasifikasi menurut sistem Bethesda: Sel normal Atypical squamous cells of uncertain significance (ASCUS) Adanya perubahan selular (i) a low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL); (ii) a high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL).

Test HPV DNA Test ini menggunakan tenaga hybrid capture. Pemeriksaan ini untuk mendeteksi adanya target asam nukleat virus HPV. Langkah-langkah pemeriksaan adalah sebagai berikut: Denaturasi DNA (1 jam): Pelabelan tabung untuk identifikasi Masukkan sampel spesimen serviks ke dalam tabung Agen denaturasi ditambahkan dalam tabung Pencampuran probe dan hibridisasi: Sediakan probe B koktail untuk tipe HPV resiko tinggi lalu masukkkan dalam tabung. Probe B spesifik untuk tipe onkogenik HPV Tempatkan tabung dalam bak air pada 65o selama 30 menit Cuci sampel beberapa kali dengan larutan standart Hybrid capture (1,5 jam) Sampel ditransfer ke dalam piring mikrotiter Lalu letakkan dalam mechanical shaker selama 30 menit (hybrid DNA-RNA ditangkap oleh antibodi yang melekat pada dinding mikkrotiter) Deteksi untuk pelabelan Tambahkan antibodi tambahan melindungi alkaline phosphat yang akan berikatan dengan material pada langkah tiga Apabila alkaline phosphat berpisah dari kompleks antibodi maka cahaya diproduksi Deteksi, validasi dan interpretasi Cahaya yang diproduksi diukur menggunakan luminometer Sampel yang produksi cahayanya sama terag atau lebih terang daripada cahaya yang dihasilkan kontrol dianggap sebagai sinyal positif untuk HPV1

 Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) Pemeriksaan IVA adalah pemeriksaan skrining kanker serviks dengan cara mengamati secara inspekulo serviks yang telah dipulas dengan asam asetat 3-5% dan memperhatikan terdapatnya perubahan warna atau ada tidaknya plak putih. Pemeriksaan IVA diperkenalkan oleh Hinselman 1925. Dalam waktu kurang dari 3 menit, hasilnya sudah dapat diketahui. Adapun kelebihan metode pemeriksaan IVA antara lain: Mudah, praktis dan sangat mampu untuk dilaksanakan Membutuhkan alat dan bahan yang sederhana dan murah Sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi Dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bukan dokter ginekologi, dapat dilakukan bidan di setiap tempat pemeriksaan ibu atau dilakukan oleh semua tenaga medis terlatih Alat-alat yang dibutuhkan sangat sederhana Pemeriksaan IVA sesuai untuk pelayanan sederhana

 Penatalaksanaan pemeriksaan IVA adalah: Ruangan tertutup Meja/tempat tidur yang memungkinkan pasien berada dalam posisi litotomi Terdapat sumber cahaya untuk melihat serviks Spekulum bivalve (cocor bebek) Asam asetat (3-5%) Kapas lidi Sarung tangan Teknis pemeriksaan IVA Kapas lidi yang telah dicelupkan ke dalam larutan asam asetat 3-5% dipulaskan pada serviks. Asam asetat akan mempengaruhi epithel abnormal dan meningkatkan osmolaritas cairan ekstraselular yang akan menyebabkan keadaan hipertonis. Akibat keadaan hipertonis, membran akan kolaps dan jarak antar sel mendekat. Dan apabila diberikan cahaya, cahaya akan dipantulkan oleh epithel tersebut sehingga akan didapati gambaran epithel putih (acetowhite)1 Normal Licin, merah, bentuk porsio normal
Atipik Abnormal (indikasi prakanker serviks) Kanker serviks Servisitis (peradangan) atau kelainan lainnya seperti polip lesi Plak putih, epithel acetowhite (bercak putih) Pertumbuhan seperti bunga kol dan mudah berdarah

 Kolposkopi Kolposkopi adalah alat streoskopik dan lensa binokuler dengan sumber pencahayaan untuk pemeriksaan visual suatu objek dalam hal ini serviks, utamanya untuk mendiagnosa neoplasia serviks, diperluas untuk vagina dan vulva. Indikasi pemeriksaan kolposkopi umumnya jika pemeriksaan skrining positf, misalnya sitologi, HPV atau IVA positif. Kunci utama pemeriksaan kolposkopi adalah observasi epithel serviks setelah diaplikasi larutan NaCl, asam asetat dan atau larutan lugol. Karakteristik temuannya adalah perubahan tampilan acetowhite pada serviks setelah pulasan asam asetat. Dengan tampilan perubahan epithel tersebut menuntun dilakukannya biopsi. Perubahan warna pada serviks setelah diaplikasi lugol tergantung pada atau tidaknya kandungan glikogen pada sel epithel. Area yang mengandung gliogen akan berwarna kecoklatan atau kehitaman. Area dengan kandungan glikogen rendah tetap pucat atau berwarna mustard atau kekuningan. Prosedur pemeriksaan Pemeriksaan kolposkopi baiasanya dilakukan pada pasien dalam posisi litotomi yang cocok. Peralatan ditempatkan di meja instrumen di samping kanan tempat tidur. Teknik dasar dan langkah-langkah teknik kolposkopi antara lain: Pemeriksaan dalam Inspeksi vulva dan perianal Memasang spekulum Observasi secara klinis dan secara kolposkopi Tes asam asetat Identifikasi daerah transformasi Batas dalam dan batas luar lesi Kuretase endoserviks jika diperlukan Tentukan area yang dibiopsi, biopsi dan prosedur biopsi Hemostasis Mencatat temuan kolposkopi.

 Gambaran kolposkopi abnormal Epithel acetowhite, suatu perubahan warna pada zona transformasi setelah pulasan dengan larutan asam asetat 3-5% ke arah putih atau putih abu-abu. Leukoplakia (keratosis), suatu lesi berwarna keputihan yang tampak sebelum aplikasi larutan asam asetat. Kelainan yang tampak dapat meliputi daerah yang luas atau merupakan bercak-bercak dan bila tebal mudah dilihat dengan mata telanjang. Pembuluh darah abnormal, bentuk dan ukuran pembuluh darah intra epithel yang bermacam-macam pada daerah epithel acetowhite mengikuti patologi jaringan. Pembuluh darah kapiler yang berada pada papil stroma yang memanjang ke permukaan menampakkan sebagai punktasi atau mosaik. Punktasi, pembuluh kapiler, tunggal yang terletak pada papil stroma akan tampak ujungnya seperti bintik atau punktasi. Gambarannya bervariasi dari yang diameter pembuluh kapiler kecil, teratur, sampai pada pembuluh darah kapiler menebal, celah intrakapiler tak beraturan dan pembuluh darah berkelok-kelok. Mosaik, ujung dari pembuluh darah kapiler melalui septa stroma yang memotong epithel dan membentuk gambaran mosaik. Gambaran punktasi dan mosaik menunjukkan pertumbuhan dan aktivitas abnormal dari pembuluh darah kapiler. Pembuluh darah atipik, perubahan pembuluh darah kapiler yang tidak spesifik, tak beraturan, percabangan yang tidak teratur dan diameter pembuluh darah yang bervariasi.1

 Indeks Kolposkopi Salah satu metode untuk membedakan lesi derajat tinggi dan lesi derajat rendah adalah dengan menggunakan indeks kolposkopi Reid dan sistem grading Coppleson. Indeks Kolposkopi Reid

Nilai kolposkopi: 0-2 = NIS 1 3-5 = NIS 1dan NIS 2 6-8 = NIS 2 dan NIS 3

Indeks kolposkopi 0

Batas

Warna

Pembuluh darah

Iodin

Bentuk kondiloma atau mikropapiler, epithel putih, batas tak tegas, tepi seperti bulu ayam, lesi satelit dan putih yang melewati zona transformasi Epithel putih yang tak tegas, warna salju berkilau Pembuluh darah halus pola tak teratur, tiap lesi dengan bentuk kondiloma atau mikropapiler. Lesi coklat mahoni, lesi minor yang berwarna kuning mustard.

Indeks 1 2 Lesi yang teratur Tepi yang menggulung dengan batas halus dan keluar, batas dalam lurus. diantara daerah yang berbeda epithel penampakannya

Corak intermediet Tiram yang kusam warna putih (abu-abu berkilau) Tak tampak pembuluh Punktasi dan mosaik darah. yang jelas kasar.

Pengambilan warna Lesi yang iodin yang tak berwarna sempurna (seperti kulit mustard. kura-kura)

tegas kuning

Indeks kolposkopi Coppleson

Indeks Tak bermakna Tampilan Epithel acetowhite tidak jelas, semitransparan, batas tidak jelas, dengan atau tanpa perubahan vaskuler halus, dengan jarak interkapiler dekat. Tidak ditemukan vaskuler atipik. Epithel acetowhite jelas, batas tegas, perubahan vaskuler berukuran lebar, ireguler, berbentuk koil. Ditemukan vaskuler atipik dan kadang-kadang dengan permukaan tak rata mengindikasikan terdapatnya lesi kanker invasif1

Bermakna

Pencegahan tersier berupaya meningkatkan angka kesembuhan, survival rate, dan kualitas hidup dalam terapi kanker. Perhatian terapi ditujukan pada penatalaksanaan nyeri, paliasi, dan rehabilitasi.

Komplikasi
Akibat radiasi: Waktu fase akut terapi radiasi pelvik, jaringan-jaringan sekitarnya juga terlibat seperti intestines, kandung kemih, perineum dan kulit. Efek sampingan gastrointestinal secara akut termasuk diare, kejang abdominal, rasa tidak enak pada rektal dan perdarahan pada GI. Diare biasanya dikontrol oleh loperamide atau atropin sulfate. Sistouretritis bisa terjadi dan menyebab disuria, nokturia dan frekuensi. Antispasmodik bisa mengurangkan gejala ini. Pemeriksaan urin harus dilakukan untuk mencegah infeksi salur kemih. Bila infeksi salur kemih didiagnosa, terapi harus dilakukan segera. Kebersihan kulit harus dijaga dan kulit harus disalep dengan pelembap bila terjadi eritema dan desquamasi. Squele jangka panjang(1 4 tahun selepas terapi) seperti : stenosis pada rektal dan vaginal, obstruksi usus kecil, malabsorpsi dan sistitis kronis. Akibat Bedah: Komplikasi yang paling sering akibat bedah histerektomi secara radikal adalah disfungsi urin akibat denervasi partial otot detrusor. Komplikasi yang lain seperti vagina dipendekkan, fistula ureterovaginal, pendarahan, infeksi, obstruksi usus, striktur dan fibrosis intestinal atau kolon rektosigmoid, serta fistula kandung kemih dan rektovaginal.

 Pada stadium lanjut, kanker servik menyebar ke struktur yang berada di dekatnya dan organ viscera. Hal ini dapat menimbulkan beberapa gejala antara lain, nyeri yang sering kali hebat dan sulit ditangani akibat terkenanya saraf. Edema kaki oleh karena obstruksi kelenjar limfe dan pemuluh darah. Perluasan ke kandung kencing dan rektum bisa ditandai dengan timbulnya dIsuria, hematuria, diare, tenesmus, dan perdarahan rektum. Apabila sudah terjadi pembentukan fistel, dapat menyebabkan timbulnya inkontinensia.1 Pada awalnya, sel-sel kanker menginvasi stroma serviks di mana terdapat jalan ke rongga vaskular-limfe. Begitu terjadi invasi ke rongga vaskular-limfe, maka risiko penyebaran ekstraservikal terbuka.1,14 Kanker serviks menyebar secara kontak langsung dengan organ yang berdekatan dan dengan embolisasi melalui saluran limfe ke kelenjar limfe regional. Penyebaran melalui pembuluh darah jarang, kecuali untuk tipe histologis tertentu seperti small cancer, atau adenosquamous cancer. Terdapat 3 jalur utama penyebaran langsung kanker servik: penyebaran lateral, penyebaran inferior, penyebaran superior. Penyebaran lateral merupakan jalur utama penyebaran kanker servik melalui kelenjar limfe paraservikal ke parametrium dan akhirnya ke struktur dinding lateral pelvis. Tipe penyebaran ini sering kali mengenai ureter diatal, sehingga menyebabkan obstruksi ureter dan bahkan hilangnya fungsi ginjal. Ke inferior, kanker serviks menyebar dengan kontak langsung ke stroma vagina dan sering menggantikan epitel vagina bagian atas. Dengan invasi selanjutnya dari tumor ke kelenjar limfe subvagina, terdapat penyebaran ke vagina bagian bawah dimana metastase ke kelenjar inguinale dapat terjadi. Kanker serviks dapat juga menyebar ke superior sehingga mengenai endoserviks proksimal dan segmen bawah rahim.1 Kelompok kelenjar limfe regional primer dimana kanker serviks dapat melakukan metastase adalah kelenjar limpe iliaka interna, obturator, iliaka eksterna dan iliaka komunis. Setelah mengenai kelenjar limfe regional, kanker servik menyebar ke luar pelvis sampai mengenai rantai para-aorta dan akhirnya kelenjar supraklavikular.1,4

 Sekitar 40-45% penderita dengan kanker invasif mengalami kekambuhan atau penyakit yang menetap setelah radioterapi. Setelah terapi radiasi, akan ditemukan kekambuhan pada daerah parametrium termasuk dinding pelvis sebanyak 43%, pada servik, uterus dan vagina sepertiga atas 27%, pada duapertiga vagina bagian bawah dan daerah jauh yang lain 6%. Setelah histerektomi radikal, angka kekambuhan pada vagina bagian atas sebanyak 25%. Manifestasi klinis terjadinya kanker servik rekuren bervariasi dan seringkali insilious. Beberapa wanita mengeluhkan hilangnya nafsu makan yang sangat dan menurunnya berat badan walaupun pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya kelainan. Gejala trias hilangnya berat badan, edema kaki unilateral dan nyeri pelvis, nyeri punggung bawah dan ekstremitas sangat tidak menyenangkan. Edema kaki biasanya merupakan akibat dari obstruksi kelenjar limfe dan atau oklusi sistem vena iliofemoral oleh kelenjar limfe yang telah diganti oleh kanker metastase. Kemudian rasa nyeri yang menjalar ke sisi anterior sampai sisi medial dari paha, mencurigakan terjadinya kompresi nervus femoral. Penderita lain melukiskan nyeri pada pantat atau nyeri yang terletak di dalam atau di pusat pelvis.1,4 Pada saat ini, pada penderita yang sebelum terapi tidak mengalami kesulitan berkemih, akan mengalami obstruksi ureter. Walaupun obstruksi ureter dapat disebabkan oleh karena fibrosis akibat radiasi, tetapi hal ini sedikit jarang dibandingkan obstruksi ureter yang disebabkan oleh karena perjalanan penyakitnya sendiri, yaitu sebanyaj 80-90%. Kurang dari 10% penderita akan mengalami metastase ke paru-paru, dimana pada stadium awal biasanya bersifat asimtomatis. Dengan berjalannya penyakit, maka penderita akan mengeluh batuk, hemoptisis dan nyeri dada. Penyakit paru stadium akhir akan ditandai dengan dyspnea yang berat dan hipoxemia, yang akhirnya akan menyebabkan kematian.1 Metastase ke tulang sangat jarang, dilaporkan terjadi

 pada 1,8% dari 644 wanita dengan kanker servik invasif. Walaupun hal ini jarang, namun dapat memberikan manifestasi klinis yang dramatik, yaitu nyeri hebat dan kebingungan yang disebabkan oleh hiperkalsemia. Mekanisme yang paling sering sampai terjadi metastase ke tulang ialah karena terkenanya kelenjar para-aorta ke tulang vertebrae yang berdekatan walaupun penyebaran hematogan dapat terjadi.Kerusakan saluran cerna pada penderita yang mendapat radiasi, memerlukan penanganan khusus dan menimbulkan dilema diagnostik dan terapi. Banyak penderita keganasan lokal yang lebih berat diobati dengan radiasi pelvis yang lebih tinggi, 6000-7000 cGy, setelah tindakan pembedahan dan seringkali dengan lapangan radiasi yang meluas sampai daerah para-aorta. Hal ini akan menyebabkan terjadinya efek radiasi kronis pada kolon dan atau usus. Penderita-penderita ini seringkali mengeluh nyeri kronis, anoreksia, nausea, dan vomitting, sehingga mengakibatkan cachexia yang tidak dapat dibedakan dari manifestasi klinis yang timbul oleh karena kekambuhan ataupun perjalanan keganasannya.Keganasan serviks yang menetap atau kambuh mempunyai harapan hidup selama 1 tahun hanya 10-15% dan 5 tahun kurang dari 5%. Kegagalan terapi radiasi paling sering terjadi pada wanita yang menderita keganasan yang telah mencapai dinding pelvis (stadium IIIb). Dan pada penderita kanker servik yang sudah mengenai dinding pelvis, saat kekambuhan diketahui, penderita ini hanya sesuai untuk penanganan paliatif.1 1 1

Faktor Prognosis 1. Stadium Klinis 2. Status Kelenjar Getah Bening 3. Ukuran tumor 4. Invasi ke jaringan parametrium 5. Kedalaman invasi 6. Ada tidaknya invasi ke lymph vascular space 7. Penyebaran ke endometrium 8. Tipe histologi 9. Keadaan umum 10. Usia 11. Status nutrisi

Prognosis
Five Years Survival Rate IA: 93% IB: 80% IIA: 63% IIB: 58% IIIA: 35% IIIB: 32% IVA: 16% IVB: 15%