PREFEITURA MUNICIPAL DE SALVADOR SUPERITENDNCIA DE TRNSITO E TRANSPORTE DO SALVADOR - TRANSALVADOR DIRETORIA EXECUTIVA DE TRNSITO - DTRAN FORMULRIO DE SOLICITAO DE CREDENCIAL

PARA ESTACIONAMENTO ESPECIAL X IDOSO PESSOAS COM DEFICINCIA E/OU MOBILIDADE REDUZIDA ( ) RENOVAO ( ) SUBSTITUIO EM CASO DE PERDA OU DANO

(X) SOLICITAO INICIAL

REQUERENTE NOME JOS CLUDIO DA SILVA NASCIMENTO SEXO RG 18/10/1943 ENDEREO M 79466605 ORGO EXPEDIDOR SSP BA CPF 00220477515 N COMPLEMENTO 503 AP 1001 ESTADO TELEFONE CELULAR (71)3336-5406 (71)9965-4768

AV. ARAUJO PINHO BAIRRO CANELA EMAIL jcsalpes@hotmail.com

CEP

CIDADE

40.110-150 SALVADOR BAHIA

REQUERENTE LEGAL NOME NASCIMENTO SEXO RG ENDEREO BAIRRO EMAIL CEP CIDADE ORGO EXPEDIDOR CPF N COMPLEMENTO CELULAR

ESTADO TELEFONE

SALVADOR BAHIA

DECLARO, SOB AS PENAS DA LEI, QUE AS INFORMAES ACIMA PRESTADAS SO VERDADEIRAS. DATA: 04 de Outubro de 2012

ASSINATURA DO REQUERENTE OU REPRESENTANTE LEGAL. DIRETORIA EXECUTIVA DE TRNSITO - DTRAN ( ) DEFERIDO ( ) INDEFERIDO DATA:

ASSINATURA,CARIMBO.