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Oficinas de inverno 2012

FICHA MÉDICA

A preencher pelo representante legal ou pelo médico assistente

(se pretender realizar mais do que uma inscrição queira fotocopiar as fichas que considerar necessárias)

NOME COMPLETO DO PARTICIPANTE: ______________________________________ ________________________________________________________________________

  • 1. Tem alergias? SIM

Oficinas de inverno 2012 FICHA MÉDICA A preencher pelo representante legal ou pelo médico assistente

NÃO

Oficinas de inverno 2012 FICHA MÉDICA A preencher pelo representante legal ou pelo médico assistente

Quais os cuidados a ter? ___________________________________________________ ________________________________________________________________________

  • 2. Tem as vacinações em dia?

SIM

2. Tem as vacinações em dia? SIM NÃO

NÃO

NÃO
  • 3. Tem alguma doença infecto-contagiosa?

SIM

SIM

NÃO

3. Tem alguma doença infecto-contagiosa? SIM NÃO

Quais os cuidados a ter? ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  • 4. Toma medicamentos habitualmente?

 

SIM

SIM

NÃO

4. Toma medicamentos habitualmente? SIM NÃO

Qual ou quais? Posologia? __________________________________________________ ________________________________________________________________________

  • 5. Informações que considere importantes para o responsável das Oficinas de inverno em regime

não residencial:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

O Médico _____________________

______

/

de 2012

__________

O Representante Legal ______________________

Actividade de Organização de Campos de Férias, Número registo 02/2011/DRN, emitido pelo IPJ em 27/04/2011