MODELO DE HISTORIA CLINICA GENERAL 1. ANAMNESIS O INTERROGATORIO A.

Filiacin o Perfil del paciente Nombre: Sexo: Edad: Estado Civil Direccin: Ocupacin actual: Fuente de informacin (nivel de confiabilidad) Servicio o sala: Cama: Fecha de Internacin: Fecha de Historia Clnica: B. Motivo de consulta o Internacin:

C. Historia de la Enfermedad Actual (relato detallado de cada uno de los

problemas actuales del paciente (sntomas), nfasis cronolgico en fecha y horas). a) Inicio: (fecha, hora, circunstancias): sbito, insidioso b) Evolucin: (fecha y horas) curso de la enfermedad: progresivo, intermitente, insidioso; estudios, tratamientos, otros c) Estado actual

D. Antecedentes Personales Patolgicos Internaciones: (fechas) y tratamientos (mdico y/o quirrgico) Antecedentes de enfermedades anteriores importantes: Hipertensin arterial, fiebre reumtica, chagas, tuberculosis, glomrulonefritis, enfermedades vasculares, diabetes, gota, neuropatas, parasitosis, signo de Combe, otras. Antecedentes de enfermedades de la niez Antecedentes quirrgicos Antecedentes traumticos: Antecedentes transfucionales: Alergias: Medicamentos que usa: nombre (genrico y/o comercial), dosis.

E. Antecedentes Personales No patolgicos:

Procedencia: Lugar y fecha de nacimiento Residencia actual y anterior: (hace cuanto tiempo) Grado de escolaridad: Idioma: Hbitos higinicos: Deportes: Vivienda: (agua, servicios alcantarillado, bao, luz, techo, piso, etc.) Alimentacin: (hidratos de carbono, protena, vegetariana). Religin: Profesin u Ocupacin actual y anterior: Antecedentes de inmunizaciones Grupo sanguneo Tabaquismo: (nmero de cigarrillos al da, aos que fuma, calidad) Alcoholismo:(tiempo, frecuencia, cantidad, tipo, desde que edad bebe). Otras toxicomanas.

F. Antecedentes Gineco Obsttricos

Menarca: Menopausia: Climaterio: Ritmo Menstrual (Catamenia): Fecha de la ltima menstruacin (FUM): (amenorrea de lactancia) Fecha del ltimo parto (FUP): Gesta: (N de gestaciones) Para: (N de partos) Abortos: (espontneos, provocados) Cesreas: (causa) Mtodos de planificacin Familiar: Otros: (Inicio de vida sexual, fecha y resultado de ltimo PAP)

G. Antecedentes Familiares: Antecedentes intrafamiliares de hipertensin arterial, diabetes, convulsiones, tumores, alergias, etc. Abuelos: maternos paternos: vivos o fallecidos (causas de muerte y enfermedades que padecen). Padres: vivos, fallecidos (causas o enfermedades que padecen). Esposo o esposa: antecedentes patolgicos Hijos: nmero, enfermedades que padecen; muertos, causas. Otros familiares que convivan en la misma casa. H. Antecedentes perinatales: Producto de nmero de embarazos: Meses de gestacin: Parto eutcico distcico: Llanto inmediato (APGAR) si conoce: Medidas de reanimacin: Parto en domicilio o en hospital: I. Anamnesis por Sistemas a) General: - Peso y variaciones; Variaciones del apetito - Estado de nimo Ritmo de sueo - Astenia y/o debilidad Otros - Cambios de la temperatura corporal y/o sudoracin - Aparato cardiovascular - Aparato Respiratorio - Aparato digestivo - Sistema Nervioso - Aparato osteomuscular - Metablico y nutricional - Hematolgico - Inmunolgico. 2. EXAMEN FISICO GENERAL Signos vitales: Presin arterial, pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura (sitio: oral, axilar, rectal). Peso, Talla. Estado de Nutricin: ndice de Masa Corporal Estado de salud aparente (Estado General): Edad aparente: Nivel de conciencia: Psiquismo:

Biotipo: Actitud y decbito: Facies: Hidratacin: Movimientos anormales, marcha: Piel y Mucosas: Color, textura, turgencia, elasticidad, lesiones dermatolgicas Uas, lecho ungueal, llenado capilar Tejido celular subcutneo Edemas: 3. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO Cabeza: Cara: Ojos: Simetra, forma y tamao, deformidades, hundimientos, cabellos, tipo de Implantacin, relacin crneo cara. Simetra, mmica, frente, cejas, arrugas y surcos. Examen externo, prpados, movimientos oculares, globo ocular, Agudeza visual, reflejos, tono de los globos oculares. Esclerticas, coloracin, cornea, transparencia, relacin prpados Cornea. Pupilas, tamao, simetra, reflejos. Campimetra. Fondo de ojo. Odos: Simetria, Zona preauricular (articulacn temporo maxilar, trago). Pabelln aurcular, conducto auditivo externo, secreciones, agudeza auditiva. Otoscopia (membrana timpnica). Zona mastoidea., puntos dolorosos. Pirmide nasal, forma tamao, deformidades, desviaciones fosas nasales. Labios, comisuras labiales, mucosa oral, encas, dientes, paladar blando duro, lengua, suelo de la boca. Amgdalas, vula, reflejo farngeo. Voz, tono y timbre. Inspeccin: Forma y volumen, posicin, movilidad, piel, caras anterior, posterior y laterales. Ingurgitacin yugular, latido carotideo. Palpacin: msculos, adenomegalias, vasos del cuello, pulsos, frmitos. Glndula tiroides: tamao, simetra, consistencia, sensibilidad, ndulos. Laringe, trquea y tiroides. Auscultacin, maniobras especiales. Inspeccin: Trax anterior, posterior y lateral; forma, tamao, dimetros, deformidades, movilidad, simetra de movilidad, tipo general de respiracin.

Nariz: Boca: Faringe: Laringe: Cuello:

Trax:

Palpacin resistencia torcica, ndulos, tumoraciones, piel, zonas de dolor. Mamas: Inspeccin, forma, tamao, contorno, piel, areola, pezones. Palpacin por cuadrantes, del pezn.

Pulmones: inspeccin: frecuencia respiratoria, ritmos anmalos, expansibilidad torcica, tiraje, cornaje. Palpacin: Amplexin y amplexacin, maniobras, vibraciones vocales, fremitos, crepitaciones torcicas. Percusin normal y variaciones (directa e indirecta). Auscultacin normal, ruidos adventicios, soplos, examen de la voz, examen de la tos. CORAZON: Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin. Examen del precordio: abombamientos y retracciones, pulsaciones normales, pulsaciones anormales. Palpacin del pex cardiaco, localizacin normal, desplazamientos anormales, extensin, intensidad, movilidad (de acuerdo al decbito), frmito, choque valvular, roce pericrdico. Auscultacin, reas de auscultacin, frecuencia, ritmo, primer ruido, segundo ruido, tercer ruido, cuarto ruido, intensidad, hiperfonesis, hipofonesis, desdoblamiento, estallido de abertura, galope, soplos, frote. Arterias: Inspeccin y palpacin Forma, normal, tortuosidades. Palpacin de pulsos arteriales intensidad, amplitud). Auscultacin. Soplos arteriales.

perifricos(

frecuencia,

ritmo,

Venas: ABDOMEN:

Inspeccin, turgencia, varices venosas Palpacin, reflujo hepatoyugular. Auscultacin. Fstula arteriovenosas. Inspeccin, AUSCULTACION, palpacin y percusin. Inspeccin. Tipo de abdomen, protuciones, localizadas, piel, vellos, circulacin venosa superficial, contracciones visibles, movimientos respiratorios, cicatriz umbilical. Auscultacin Ruidos peristlticos, latido artico, soplos vascularesplacentarios, frotes, frecuencia cardiaca fetal. Palpacin superficial y profunda. Espesor de la pared, tensin de la pared, soluciones de continuidad, protuciones, sensibilidad, reflejos (cutneo abdominales), maniobras especiales para cada rgano. Dolor superficial o profundo, dolor espontneo o provocado, puntos dolorosos, hernias, tumores, visceromagalias, ascitis, etc.

Percusin: Discriminar zonas de matidez y timpanismo abdominal, onda asctica, tempano de hielo Tacto rectal: Inspeccin de lesiones en la piel y mucosas, dilataciones hemorroidales, fisuras; palpar tono esfnter anal, consistencia de las paredes del recto y ampolla rectal, buscar contenido de la ampolla, estenosis o dilataciones. Al concluir el estudio examinar el contenido extrado con el guante o dedil. APARATO URINARIO: Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Inspeccin: Aumento de volumen localizado en regin abdominal o lumbar, color de la piel, color de la orina. Palpacin. De riones, maniobras, puntos dolorosos ureterales, tumores vesicales, prstata. Tacto rectal para palpacin de prstata y punto ureteral inferior. Tacto rectal (palpacin de prstata y tacto vaginal). Percusin. Puo percusin renal bilateral. Auscultacin. Soplos vasculares. GENITALES: Genitales femeninos Inspeccin de genitales externos, regin pbica, monte de Venus, labios mayores y menores, vestbulo, uretra, himen. Perin Tacto vaginal. Palpacin de ganglios inguinales. Genitales masculinos Inspeccin. Vello pubiano, pene, tamao, lesiones, prepucio, movilidad, meato urinario localizacin. Palpacin de ganglios inguinales. Escroto. Testculos, tamao consistencia, sensibilidad, epiddimo, cordn espepermatico. Prstata. Tamao, consistencia movilidad. OSTEOMUSCULAR Examen general Postura y marcha Articulacin temporomaxilar Movimiento, palpacin, evaluacin de fuerza. Columna Vertebral: Inspeccin, Alineacin, desvos patolgicos, movilidad.

rectificacin,

Palpacin. Musculatura paravertebral, comprensin de las apfisis espinosas, puntos dolorosos, maniobras. Percusin, de apfisis, puntos dolorosos. Deformidades, incurvaciones, desviaciones, puntos dolorosos. Maniobras. Extremidades: (seo y muscular) Inspeccin: Deformidades localizadas, deformidades segmentaras,

Deformidades generalizadas de hombro, codos, manos muecas, caderas, rodillas, pies y tobillos.. Evaluacin de rangos de movimientos, maniobra. Deformidades especficas (genus). Palpacin. Crepitacin, atrofias musculares, fuerza muscular. Examen de las articulaciones Inspeccin, palpacin Tumefaccin, examen de la piel, deformidades, (ndulos), movilidad activa. Palpacin. Temperatura, crepitacin bsqueda de puntos dolorosos, fluctuacin, ndulos yuxtaarticulares, subcutneos, tumores movilidad pasiva actitud, aumento de volumen, impotencia funcional, crepitacin, zonas dolorosas. SISTEMA NERVIOSO Examen de las funciones cerebrales superiores Examen de los pares craneales Examen del sistema motor Funcin Muscular Sensibilidad Sistema vestbulo cerebeloso Signos de irritacin meningea DIAGNOSTICOS a) Anatmico b) Etiolgico c) Funcional d) Fisiopatolgico e) Sindromtico PRONOSTICO COMENTARIO CLNICO FIRMA, NOMBRE Y APELLIDOS

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