Doena Renal Crnica: Problemas e Solues

Marcus G. Bastos Wander Barros do Carmo Rodrigo Reis Abrita Ellen Christine de Almeida Denise Mafra Darclia Maria N. da Costa Jacqueline de A. Gonalves Lcia Antnia de Oliveira Fabiane Rossi dos Santos Rogrio B. de Paula
RESUMO
O nmero de pacientes com doena renal crnica (DRC) est aumentando em todo o mundo em escala alarmante. A magnitude do problema to grande que tem levado autoridades mdicas a consider-lo como um problema de sade pblica. No Brasil, as atenes com a DRC se restringem quase que exclusivamente ao seu estgio mais avanado, quando se necessita de terapia renal substitutiva. Contudo, a evoluo da DRC depende da qualidade do atendimento ofertado muito antes da ocorrncia da falncia funcional renal. Nesta reviso, os autores chamam a ateno para a necessidade do diagnstico precoce da DRC, a pertinncia do encaminhamento imediato para acompanhamento nefrolgico e para a importncia da implementao de medidas que retardem a progresso da doena, assim como a correo de suas complicaes e comorbidades mais freqentes. Finalmente, discutem o papel do atendimento multidisciplinar ao paciente renal crnico e o seu possvel impacto favorvel no tratamento da doena. (J Bras Nefrol 2004;26(4): 202-215) Descritores: Doena renal crnica. Epidemiologia. Diagnstico precoce. Encaminhamento imediato. Tratamento. Ateno multidisciplinar.

ABSTRACT NIEPEN Ncleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; e Fundao IMEPEN, Juiz de Fora, MG.
Chronic Kidney Disease: Problems ad Solutions. The number of patients with chronic kidney disease is increasing worldwide. The magnitude of the problem is so high that the medical authorities are con sidering it a public health problem. In Brazil, most of the attention to chronic kid ney disease has been limited when the disease reach its dialytic phase. How ever, the outcome of CKD depends on the quality of care offered long before the occurrence of end-stage renal failure. In this review, the authors draw attention to the need of early diagnosis of the disease, the importance to immediate refer ral for nephrological care, and the need of identification and correction of the main complications and comorbidities found. Finally, they discuss the role of the multidisciplinary attention to patients with CKD, and its possible favorable impact on the outcome of the disease. (J Bras Nefrol 2004;26(4):202-215) Keywords: Chronic kidney disease. Epidemiology. Early diagnosis. Immediate referral. Management. Multidisciplinary care.

INTRODUO Os rins so rgos fundamentais para a manuteno da homeostase do corpo humano. Assim, no surpresa constatarmos que, com a queda progressiva do ritmo de filtrao glomerular (RFG) observada na doena renal crnica (DRC) - e conseqente perda das funes regulatrias, excretrias e endcrinas -, ocorra o comprometimento de essencialmente todos os outros rgos do organismo. Quando a queda do RFG atinge valores muito baixos, geralmente

Recebido em 08/05/03 Aprovado em 18/09/04

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inferiores a 15 mL/min, estabelece-se o que denominamos falncia funcional renal (FFR), ou seja, o estgio mais avanado do continuum de perda funcional progressiva observado na DRC. A constatao, a partir da dcada passada, da alta incidncia e prevalncia da DRC vem alarmando a comunidade cientfica mundial. Admite-se que, para cada paciente em terapia renal substitutiva (TRS), existam de vinte a trinta outros com DRC em seus diferentes estgios1. Tambm preocupante a observao da inadequabilidade dos cuidados de sade oferecidos na evoluo da DRC. A otimizao do manuseio clnico na DRC envolve o diagnstico imediato da doena, encaminhamento precoce para os cuidados especializados e a implementao das medidas de retardo da progresso da doena, identificao e correo das complicaes e comorbidades mais comuns, bem como educao e preparo para TRS. No presente artigo, os autores identificam os principais problemas observados na DRC e discutem as solues que podero determinar uma melhor qualidade dos cuidados de sade oferecidos aos pacientes.

A proposta de estagiamento da DRC tem algumas vantagens, posto que uniformiza a terminologia empregada, evita a ambigidade e a superposio dos termos atualmente empregados e facilita a comunicao entre os profissionais da equipe de sade envolvidos nos cuidados dos pacientes, e destes com os pacientes e seus familiares.

PROBLEMAS COM A DRC Sobrecarga Socioeconmica O nmero de pacientes portadores de DRC est aumentando em todo o mundo. Nos Estados Unidos da Amrica, estima-se um crescimento anual de 6% de novos casos de FFR. O quadro atual de uma taxa de incidncia que dobra a cada 10 anos e uma prevalncia que aumentou de 166.000 casos em 1990 para cerca de 372.000 em 20003. Entre os americanos, estima-se que de 6 a 20 milhes apresentam algum grau de diminuio do RFG, indicando que o nmero ascendente de FFR continuar aumentando. Mantidas as tendncias de aumento da prevalncia e da incidncia da DRC observadas nas ltimas duas dcadas, pode-se prever que, no ano de 2010, cerca de 175.000 novos pacientes necessitaro de alguma forma de TRS, aumentando para cerca de 650.000 o nmero de americanos necessitando deste tipo de tratamento, a um custo total estimado de US$28,33. No Brasil, embora os nmeros sejam mais modestos e nem sempre precisos, no deixam de ser preocupantes. As informaes obtidas junto Sociedade Brasileira de Nefrologia e Ministrio da Sade so semelhantes: a prevalncia de pacientes necessitando de TRS dobrou nos ltimos 5 anos. Em 2000, a taxa de incidncia anual j tinha atingido 101 pacientes por milho da populao (pmp). Semelhantemente ao observado em outros pases, o custo do tratamento da TRS no Brasil muito alto. Por exemplo, em Juiz de Fora, gastase, mensalmente, cerca de R$1.400,00 por paciente em TRS e cerca de R$11,00 com os demais usurios do Sistema nico de Sade. Apesar dos recursos envolvidos, muitos brasileiros no tm acesso TRS: enquanto cerca de 800 a 1.200 pmp fazem dilise na Amrica do Norte e no Japo, no Brasil apenas 323 pmp esto usufruindo dessa modalidade teraputica, ou seja, cerca de 70% dos pacientes no se beneficiam da TRS. Assim, poderamos comparar a DRC a um enorme iceberg, onde a sua ponta, que se projeta acima do nvel do mar, corresponderia aos pacientes em TRS e a parte submersa, de dimenso muito maior e desconhecida, corresponderia DRC em seus diferentes estgios.

DEFINIO DA DRC A National Kidney Foundation (NKF), em seu documento Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)2, definiu a DRC baseada nos seguintes critrios: Leso presente por um perodo igual ou superior a 3 meses, definida por anormalidades estruturais ou funcionais do rim, com ou sem diminuio do RFG, manifestada por anormalidades patolgicas ou marcadores de leso renal, incluindo alteraes sangneas ou urinrias, ou nos exames de imagem; RFG <60 mL/min/1,73 m2 por um perod 3 meses, com ou sem leso renal. Baseado nesta definio, o grupo de trabalho que desenvolveu o K/DOQI props a seguinte classificao para a DRC (tabela 1):

Tabela 1. Estagiamento da DRC. Estgio Descrio I II III IV V Leso renal com RFG normal ou aumentado Leso renal com leve diminuio do RFG Leso renal com moderada diminuio do RFG Leso renal com acentuada diminuio do RFG Falncia renal funcional ou em TRS RFG
(mL/min/1,73 m2 )

90 60-89 30-59 15-29 <15

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Tabela 2. Parmetros de qualidade a serem alcanados nos pacientes com DRC (baseado nas referncias de n 2, 26, 27, 33, 36, 48 e 52). Parmetros ndices a ser alcanados Presso arterial (mmHg) Proteinria <1,0 g/24h 130/80 Proteinria 1,0 g/24h 120/75 Proteinria, g/24h <0,3 Hemoglobina, g/dL >12 Fsforo, mg/dL <4,5 Clcio, mg/dL >8,5 Produto clcio/fsforo <55 Potssio, mEq/L <5,5 Albumina, g/dL >3,5 Bicarbonato srico, mEq/L 22 Hemoglobina glicosilada, % <7,5 LDL colesterol, mg/dL Diabticos <100 No-diabticos <120

cio, fsforo, bicarbonato ou albumina5. O estudo evidenciou claramente a necessidade de otimizao das medidas que retardam a progresso da doena renal e chama a ateno para o desconhecimento, principalmente entre os mdicos de outras especialidades, sobre as principais complicaes e comorbidades presentes nesta populao de pacientes com altssimo risco de evoluo para FRF.

PROPOSTAS DE SOLUES A soluo para os problemas relativos DRC complexa e envolve, pelo menos, trs aes principais: 1. O diagnstico precoce da DRC; 2. O encaminhamento imediato para acompanhamento especializado; e 3. A identificao e a correo das principais complicaes e comorbidades da DRC, bem como o preparo do paciente (e seus familiares) para a TRS. Diagnstico Precoce da DRC Uma observao inquietante na prtica nefrolgica a constatao de que um nmero significante de pacientes com DRC perde funo renal de maneira insidiosa e assintomtica. Assim, torna-se importante definirmos que pacientes devem ser avaliados. Infelizmente, no existem muitos estudos que nos permitam determinar quem deveria ser rastreado. Na verdade, as evidncias atuais no justificam o rastreamento universal da DRC na populao. Por exemplo, no estudo realizado por Lopes 6, foram analisadas urinas com fita de imerso de 1.417 indivduos sorteados entre os 35.960 moradores do bairro de Ibura, Recife. Em 505 (36%) anlises, encontrou-se alguma alterao urinria. Cento e oitenta e trs indivduos entre os 435 selecionados, por apresentarem idade acima de 12 anos, compareceram para reavaliao. Os autores confirmaram a presena de alguma alterao urinria em 55 (30%) da populao re-avaliada: proteinria em 14 dos 78 (18%) casos iniciais de proteinria, hematria em 27 dos 67 (40%) casos com hematria na primeira avaliao e proteinria associada hematria em 14 dos 38 (38%) casos que inicialmente apresentaram essas alteraes. Destes, apenas 11 pacientes (7 hipertensos grau II e 4 diabticos) e 2 outros com suspeita diagnstica de glomerulonefrite apresentavam patologias com potencial para perda progressiva da funo renal. Vale ressaltar que a creatinina srica nestes 11 casos variou de 0,6-1,4 mg/dL durante o perodo de avaliao. Na Bolvia, Plata et al.7 tambm conduziram um programa de diagnstico e tratamento das doenas renais em diferentes reas do pas. Dos 14.082 indivduos inicialmente rastreados, 4.261 (30%) apresentaram alguma

Qualidade do Atendimento ao Paciente Com DRC Historicamente, a qualidade do tratamento oferecido aos pacientes com DRC tm sido considerada inadequada e avaliada infreqentemente. Contudo, as publicaes recentes de diretrizes sobre os cuidados timos recomendados para os pacientes portadores de DRC oferecem a oportunidade de se estabelecerem parmetros a serem alcanados e, assim, garantir melhor qualidade de atendimento. A tabela 2 sumariza as principais recomendaes para um timo cuidado na DRC e destaca a importncia do controle do diabetes, da presso arterial (PA), manuteno dos nveis de proteinria em valores inferiores a 1 g/dia, correo da anemia, correo das alteraes do metabolismo do fsforo e clcio, da acidose e preveno da desnutrio. Em estudo recente, Israni et al.4 identificaram, em um Centro Acadmico de Ateno Primria na cidade de Boston, EUA, que a qualidade do atendimento aos pacientes com DRC era inadequada em termos de controle pressrico, tratamento com IECA ou BRAT1, avaliao da proteinria e encaminhamento para tratamento nefrolgico. Infelizmente, este quadro no diferente daquele encontrado em nosso meio. Ao avaliarmos os indicadores de controle clnico timo na DRC registrados em pronturios de pacientes com hipertenso arterial e/ou diabetes com creatinina 1,5 mg/dL na mulher e 2,0 mg/dL no homem, em um ambulatrio do SUS, constatamos que somente 35% dos pacientes apresentam presso arterial sistlica nos limites recomendados, 35% dos casos no faziam uso de IECA, 48% dos diabticos apresentavam glicemia acima de 110 mg/dL e que, em somente 28% e 16% dos pronturios, havia registros de hemoglobina e proteinria, respectivamente. Para nossa surpresa, no havia nenhum registro de dosagem de cl-

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Figura 1. Relao da creatinina srica com ritmo de filtrao glomerular (reproduzido da referncia 13, com autorizao).

alterao na fita de imerso urinria: hematria (14,3%), leucocitria (12,5%), proteinria (2,1%), proteinria e glicosria (0,3%) e proteinria e hematria (0,1%). Aps avaliao clnica e testes confirmatrios em 1.019 indivduos, os autores encontraram 31 (3%) condies clnicas com potencial de perda progressiva da filtrao glomerular: 13 casos (1,3%) de doena renal policstica do adulto, 11 casos (1%) de DRC e 7 casos (0,7%) de nefropatia diabtica. O US Multiple Risk Factor Intervention Trial8, estudo que reuniu mais de 300.000 homens rastreados e seguidos em mdia por 16 anos, mostrou que a perda da filtrao glomerular ocorreu principalmente nos indivduos de idade avanada, tabagistas, hipertensos e diabticos. Outro grupo com maior chance de desenvolver DRC constitudo por familiares de pacientes com falncia renal e em TRS9. possvel que existam outros grupos de pacientes com maiores chances para desenvolvimento de FFR. Por exemplo, ao avaliarmos o RFG antes de procedimentos intravasculares em vasculopatas sem conhecimento prvio de doena renal, observamos que 43,4% e 2,3% dos pacientes encontravam-se nos estgios III e IV da DRC, respectivamente10. Eknoyan et al.11 e Cass12 recomendam a investigao da DRC em pacientes diabticos e hipertensos, nos indivduos com idade >50 anos, fumantes e parentes de pacientes em TRS, e em determinados grupos tnicos (p. ex., negros e ndios americanos, hispnicos e nativos australianos). O diagnstico da maioria das DRC de carter progressivo baseia-se principalmente na identificao de hipertenso arterial, na presena de hematria e/ou proteinria e/ou leucocitria e na determinao do RFG13. A pesquisa da hematria e da proteinria pode ser facilmente realizada empregando-se as fitas de imerso urinria. Essas fitas so de baixo custo e fcil manuseio, podendo ser utilizadas nos postos de sade e nos consultrios. Nos casos de hematria, recomendamos a realizao da sedimentoscopia urinria, preferencialmente

Figura 2. Rastreamento da DRC em sub-grupos de risco.

atravs da microscopia de contraste de fase, mtodo simples e barato, e que possibilita, de imediato, diferenciar se o sangramento de origem glomerular ou ps-glomerular. Quando a proteinria for detectada (presena de uma ou mais cruzes), o prximo passo quantific-la, o que pode ser feito em urina de 24 horas ou em amostra isolada (neste caso, divide-se o valor da proteinria em mg/dL pelo da creatinina, tambm em mg/dL, e o valor encontrado corresponde, em gramas, a proteinria de 24 horas)14. As fitas de imerso urinria tambm permitem rastrear as infeces urinrias. Os mtodos variam entre os fabricantes, alguns utilizando o teste do nitrito, que detecta bactrias com capacidade de converter nitrato para nitrito, e outros, o teste da esterase leucocitria, que sugere a presena de leucocitria 14. Sempre que possvel, as suspeitas de infeco urinria devem ser confirmadas pela urocultura. O RFG, idealmente, deveria ser determinado pela depurao da inulina ou de materiais radioisotpicos (p. ex., DTPA)15. Infelizmente, tais mtodos, alm de caros, no so prticos. Na prtica clnica, o RFG pode ser obtido pela dosagem da creatinina srica e/ou pela depurao desta pelo rim. Na figura 1, pode-se observar que a dosagem da creatinina srica, embora de fcil realizao e de baixo custo, no deveria ser utilizada no acompanhamento da DRC, posto que s atingir valores acima do normal aps o paciente perder cerca de 50-60% do RFG. O mtodo mais adequado para o acompanhamento da DRC emprega a depurao da creatinina na avaliao do RFG. A depurao da creatinina pode ser realizada em urina coletada no perodo de 24 horas, porm a coleta urinria inadequada, seja por incompreenso da tcnica

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ou tipo de atividade do paciente, um limitador da tcnica. Alternativamente, o RFG pode ser estimado a partir da creatinina srica. Os mtodos mais empregados utilizam as frmulas de Cockroft-Gault16 e a do estudo MDRD17, as quais apresentam uma correlao de R2 = 84,2 e R2 = 90,3, respectivamente, com RFG determinado pela depurao do DTPA17. A figura 2 sumariza uma proposta de investigao para a DRC. Encaminhamento Imediato Para Atendimento Especializado O encaminhamento tardio dos pacientes com DRC para acompanhamento nefrolgico considerado um dos grandes problemas de sade pblica, posto que evitvel, associa-se com maior risco de morbimortalidade e determina um grande impacto financeiro no sistema de sade18. Comparados aos pacientes com acompanhamento nefrolgico precoce no curso de suas doenas, aqueles que so vistos tardiamente, ou seja, praticamente poca de iniciarem alguma forma de TRS, apresentam maior risco de morte no primeiro ano de dilise 19, iniciam a hemodilise em carter de urgncia e atravs do acesso vascular temporrio20, tm menor chance de escolha da dilise peritoneal ou transplante preemptivo21, apresentam piores parmetros metablicos22 e manuseio inadequado da anemia23, alm de permanecerem mais tempo hospitalizados e acarretarem maiores gastos aos sistemas de sade19-23. Em estudo recente, McLaughlin et al.24 avaliaram o custo financeiro do manuseio da DRC em pacientes encaminhados precocemente ou tardiamente ao nefrologista. Nos pacientes com encaminhamento precoce, o custo total mdio, no perodo de 5 anos, foi de US$87.711, contra US$110.056 nos pacientes encaminhados tardiamente. O tempo de vida mdio (em anos) foi de 3,53 e 3,36 nos pacientes encaminhados precocemente e tardiamente, respectivamente. O tempo de vida fora da TRS foi de 2,18 anos nos pacientes encaminhados precocemente e 1,76 anos nos pacientes acompanhados tardiamente pelo nefrologista. Finalmente, os pacientes com acompanhamento nefrolgico precoce permaneceram quase a metade do tempo internados (25 dias), quando comparados aos pacientes encaminhados tardiamente (41 dias). Estes achados apontam para a necessidade imperiosa de alertarmos e estimularmos outros profissionais de sade (principalmente cardiologistas, endocrinologistas, clnicos gerais e urologistas), que tambm lidam com os subgrupos de risco para DRC, a encaminhar os pacientes para acompanhamento conjunto com o nefrologista ou equipe nefrolgica o mais breve possvel. Segundo o Instituto Nacional de Sade Norte-Americano, tais pacientes deveriam ser referenciados quando a creatinina

srica for 1,5 mg/dL na mulher e 2,0 mg/dL no homem25. Os potenciais benefcios do encaminhamento precoce incluem a identificao e o tratamento das causas reversveis de falncia renal; diagnstico e correo dos fatores de agudizao da DRC (p. ex., agentes nefrotxicos); diminuio da velocidade de perda da filtrao glomerular; identificao e correo das principais complicaes e comorbidades mais prevalentes da DRC; e a obteno de melhores parmetros bioqumicos, fsicos e psicolgicos quando do incio da TRS26-28. Otimizao do Tratamento A perda progressiva da filtrao glomerular se associa a um conjunto extenso e complexo de alteraes fisiolgicas que resultam em um grande nmero de complicaes e comorbidades, as quais ocorrem muito mais precocemente na evoluo da doena do que anteriormente pensado29. Assim, o sucesso do tratamento dos pacientes com DRC na fase de TRS depende da excelncia do controle clnico ao longo da evoluo da doena. Infelizmente, uma constatao atual que, mesmo nos melhores sistemas de sade do mundo, a DRC subdiagnosticada e tratada inadequadamente. Tais observaes so particularmente preocupantes quando, cada vez mais, dispomos de um nmero crescente de alternativas teraputicas com impactos favorveis na velocidade de perda funcional, nas complicaes e nas comorbidades que ocorrem com a progresso da DRC. Didaticamente, o tratamento da DRC pode ser dividido em 4 modalidades: 1. As intervenes para diminuir a progresso da doena; 2. O diagnstico e tratamento das complicaes prprias da DRC; 3. A identificao e o manuseio das comorbidades mais freqentes; e 4. As medidas educativas e de preparo para TRS30-33.

INTERVENES PARA DIMINUIR A PROGRESSO DA DRC As intervenes para diminuir ou reverter a progresso da doena renal e prevenir a ocorrncia de FFR tero maior impacto quanto mais precocemente implementadas. sempre oportuno ressaltar que o sucesso teraputico da doena primria tambm muito importante na preveno da falncia renal. Controle da Presso Arterial Fica cada vez mais claro que o controle rigoroso da presso arterial da maior importncia para minimizar a progresso da DRC, alm de diminuir o risco da doena

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cardiovascular freqentemente associada 34. O estudo Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) identificou o nvel pressrico elevado como fator de risco independente para a ocorrncia de FRF35. Um outro aspecto relaciona-se ao nvel de PA timo a ser alcanado nos pacientes com DRC. A Organizao Mundial de Sade recomenda valores da presso arterial 130/85 mmHg (140/90 mmHg em pacientes com idade acima de 60 anos) para os pacientes com doenas renais 36. O sexto relato do Joint National Com mittee of Prevention, Detection, Evaluation, and Treat ment of High Blood Pressure37 recomenda a manuteno da presso arterial em nvel inferior a 140/90 mmHg nos indivduos com baixo risco de doena cardiovascular e inferior a 130/85 mmHg nos pacientes diabticos, portadores de doena cardiovascular e que apresentam comprometimento de rgos alvos, incluindo a DRC. No estudo MDRD, avaliou-se o impacto de nvel pressrico ainda mais baixo na progresso da DRC. Os autores constataram que a diminuio do RFG foi de -3,56 e -4,10 mL/min/ano nos pacientes mantidos com presso arterial mdia de 92 (120/75)mmHg e 107 (140/90)mmHg, respectivamente. No perodo de observao de 9,4 anos, o grupo com controle mais rigoroso da PA permaneceu 1,24 anos (9,43 vs. 8,19 anos) a mais em tratamento conservador38,39. Atualmente, contamos com vrias opes medicamentosas para o tratamento da hipertenso arterial na DRC e freqentemente haver necessidade de associar-se 2 ou mais anti-hipertensivos para alcanar o controle ideal da presso. Uma classe de drogas que se tem mostrado especialmente importante na diminuio da progresso da DRC envolve o bloqueio do eixo renina-angiotensina. Nos ltimos anos, vrios estudos tm comprovado a eficcia dos inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) na DRC diabtica40 e no-diabtica41. No estudo em que se utilizou o captopril (25 mg, 3 vezes ao dia) na nefropatia diabtica com creatinina srica <2,5 mg/dL, proteinria >500 mg/dia e em que se manteve a presso arterial <90 mmHg (diastlica) e <140 mmHg (sistlica), foi observada uma menor porcentagem de pacientes que dobraram a creatinina srica do que no grupo controle40. Alm da observao de menor velocidade de perda do RFG, no grupo captopril (11%), comparativamente ao grupo controle (21%), observou-se menos necessidade de dilise, de transplante e menor ocorrncia de morte durante o estudo. Dois outros grandes estudos o ACE Inhibition in Progressive Renal Insuficiency Study 42 e o Ramipril Effi cacy in Nephropathy Study43 tambm confirmaram a superioridade dos IECAs, comparativamente a outras classes de anti-hipertensivos, em diminuir a presso arte-

rial, a proteinria e a velocidade de queda do RFG. No estudo com o ramipril, o nvel tensional alvo alcanado foi presso diastlica <90 mmHg e os pacientes foram divididos em portadores de proteinria leve (1-3 g/24h) e proteinria macia (>3 g/24h), com posterior estratificao para receberem ramipril ou placebo. Ao final dos primeiros trs anos de estudo, observou-se que somente 23% dos pacientes no grupo ramipril, comparados a 41% dos pacientes controles, dobraram a creatinina srica ou evoluram para FRF. Mais recentemente, os autores publicaram um seguimento de 4 a 5 anos do grupo de pacientes com proteinria macia, que passaram a receber ramipril, alm do tratamento anti-hipertensivo convencional para manter PA mdia <90 mmHg. Este grupo de pacientes, que, no incio do estudo, apresentava uma queda progressiva e constante do RFG, aps passar a receber o ramipril, evidenciou uma diminuio da perda funcional e uma tendncia estabilizao da filtrao glomerular durante o ltimo ano de seguimento44. Na anlise realizada por Jafar et al.45 sobre os dados de 11 estudos randomizados com IECAs, foi observado que os efeitos benficos desses anti-hipertensivos so mediados tambm por outros fatores independentes do controle pressrico e da diminuio da proteinria, posto que apresentaram efeito nefroprotetor mesmo nos pacientes com proteinria leve (<1 g/d). Embora ainda iniciais, estudos recentes sugerem que os bloqueadores do receptor 1 da angiotensina (BRAT1) apresentam efeitos semelhantes aos IECAS na DRC diabtica46 e no-diabtica47. Diminuir a Proteinria Nos ltimos anos, tem-se dado grande importncia presena da proteinria nas diferentes doenas renais. A albuminria, inicialmente interpretada apenas como um indicador de leso glomerular, atualmente tambm considerada deletria ao rim per se e o principal fator de risco de progresso na DRC48,49. A quantidade de proteinria se correlaciona com a magnitude da leso renal em diferentes modelos animais50 e em seres humanos51, e a sua reduo se associa com a estabilizao do RFG52. A maior eficcia dos IECAs e BRAT1, relativamente aos demais anti-hipertensivos, em reduzir a proteinria, somada s suas aes em diminuir a presso arterial, antiinflamatrias, e de estabilizao do RFG tornaram essas drogas as preferidas na DRC diabtica46 e no-diabtica47. Controle do Diabetes At o momento, no est completamente estabelecido se o controle rigoroso da glicemia possui uma ao protetora nos pacientes com nefropatia diabtica estabele-

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cida. Contudo, o controle glicmico intenso tem sido recomendado na preveno primria e na diminuio da progresso da microalbuminria, tanto nos pacientes com diabetes tipo 153 quanto no diabetes tipo 254. Independentemente da ao benfica de um estado de euglicemia na evoluo da nefropatia diabtica, a maioria dos autores recomenda o controle glicmico adequado como estratgia para prevenir ou diminuir as complicaes macro e microvasculares do diabetes. Fumo Fumar associa-se com maior velocidade de progresso da doena renal em pacientes com nefropatia diabtica e no-diabtica e com maior risco de doena cardiovascular55,56. O fumo possui efeitos vasoconstritor, tromboemblico e direto no endotlio vascular e se constituiu em fator de risco independente para a ocorrncia de falncia renal em homens com doenas renais57. Em outro estudo, Bleyer et al58 mostraram que o tabagismo, juntamente com a hipertenso arterial e a doena vascular, constituiu um forte preditor para o aumento da creatinina srica em pacientes no diabticos e com idade acima de 65 anos. Parar de fumar per se reduziu em 30% o risco de progresso da nefropatia associada com o diabetes tipo 259. Assim, os estudos indicam que o fumo malfico na progresso da DRC e fica claro que tal hbito deveria ser desestimulado nos pacientes renais. Obesidade Duas das principais causas de DRC, o diabetes mellitus e a hipertenso arterial, esto intimamente relacionadas ao sobrepeso ou obesidade. A obesidade observada em 90% dos pacientes com diabetes tipo 2 e responsvel por 65-75% dos casos de hipertenso arterial primria60. Os mecanismos pelos quais a obesidade pode contribuir na perda funcional da DRC podem estar relacionados com a glomerulosclerose, hipertenso arterial, resistncia insulina, hiperglicemia ou obesidade per se61. At recentemente, no havia evidncias definitivas do benefcio do emagrecimento na funo renal. Contudo, estudo recente em pacientes portadores de nefropatia por depsito de IgA62 e em pacientes transplantados renais62a observou-se maior nvel de proteinria e maior velocidade de perda da filtrao glomerular nos pacientes obesos comparados aos no obesos. Restrio da Ingesto Protica A restrio da ingesto de protena na DRC como estratgia para retardar a progresso da doena tem sido

avaliada em diferentes estudos. Os benefcios possveis da dieta com baixo teor de protena incluem os seus efeitos em retardar a progresso da DRC, em diminuir os riscos cardiovasculares e na melhora da sintomatologia urmica63. A Organizao Mundial de Sade64 recomenda uma ingesto diria de protena de 0,8 g/kg/dia para homens e mulheres no-grvidas que no esto amamentando. Nos pacientes com DRC, a dieta deveria ser adequada s necessidades do paciente e, nos casos em que se decida por menor contedo de protena (p. ex., 0,4-0,6 g/kg/dia), recomenda-se o acompanhamento com nutricionista experiente para prevenir a ocorrncia de desnutrio e garantir a aderncia. Controle da Hiperlipidemia Existe ainda pouca evidncia sobre o impacto desfavorvel da hiperlipidemia na progresso da DRC. Embora estudos em animais tenham evidenciado que nveis mais baixos de colesterol se associam com menor perda funcional renal 65 e o tratamento com estatinas se associa com menor perda renal funcional em seres humanos66, at o momento nenhum estudo com nmero razovel de pacientes demonstrou definitivamente que a correo das anormalidades lipdicas se associa com diminuio da velocidade de queda do RFG nas doenas renais progressivas. Contudo, importante ressaltar que corrigir a hiperlipidemia, que se associa DRC, justifica-se, posto que pode corrigir, ou amenizar, as doenas cardiovasculares freqentemente associadas.

DIAGNSTICO E TRATAMENTO DAS COMPLICAES PRPRIAS DA DRC Anemia Os pacientes com DRC apresentam anemia do tipo normocrmica e normoctica, definida como nveis de hemoglobina menores do que o normal. A sua ocorrncia mais precoce do que anteriormente pensada, sendo observada a partir do estgio III da DRC (RFG entre 30 e 59 mL/min/1,73 m2)29. A principal causa da anemia a deficincia de eritropoetina, e em menor grau, a hemlise, a presena de inibidores urmicos, as perdas, o hiperparatireoidismo e as deficincias de ferro, folato ou vitamina B1267. A anemia da DRC determina um grande nmero de conseqncias adversas: reduo na capacidade aerbica, no bem-estar geral, na funo sexual e na funo cognitiva; tambm considerada um fator de risco para a ocorrncia de hipertrofia do ventrculo esquerdo;

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fator precipitante da insuficincia cardaca congestiva e da angina;68,69 e, possivelmente, associa-se com maior velocidade de queda da filtrao glomerular.70 As diretrizes da NKF2 e da comunidade europia33 relativas anemia recomendam a sua correo quando a hemoglobina diminuir a valores <12g/dL nos homens e nas mulheres aps a menopausa, e <11g/dL nas mulheres que menstruam. A disponibilidade da eritropoetina humana recombinante (EPO), a partir da segunda metade da dcada de 80, provocou uma grande revoluo no tratamento da anemia na DRC, sendo a EPO considerada atualmente a medicao de eleio. Vale a pena lembrar que, antes de iniciar o tratamento com EPO, importante corrigir outras causas tratveis de anemia, principalmente a deficincia corporal de ferro. A dose inicial recomendada varia de 50-100 UI/kg at 3 vezes por semana, e a manuteno baseia-se na monitorizao regular da hemoglobina. Alteraes do Metabolismo de Clcio e Fsforo As alteraes do metabolismo de clcio e fsforo tambm ocorrem nos pacientes com DRC muito antes do estgio de FFR29,71. A hiperfosfatemia e o aumento do produto fsforo-clcio podem determinar o desenvolvimento de doena ssea, alm de favorecerem a precipitao de fosfato de clcio no tecido renal, e assim influenciar na velocidade de progresso da DRC. Estudos recentes mostraram que a reteno do fsforo ocorre em pacientes no estgio III da DRC, quando ainda se observa boa reserva funcional28,71. A hiperfosfatemia e, mais importante, a deficincia de vitamina D ativada favorecem a ocorrncia de hipocalcemia. importante estarmos atentos para estas alteraes, posto que, no seu incio, a doena ssea renal pode no ser aparente devido sua natureza subclnica. O espectro da osteodistrofia renal inclui a ostete fibrosa (a forma mais comum), a osteomalcia e a doena ssea adinmica 72. Nos estgios mais iniciais da DRC, o objetivo teraputico prevenir a progresso das anormalidades metablicas para a doena ssea clinicamente evidente. Os princpios do tratamento so: 1. Manuteno das concentraes de clcio e fsforo o mais prximas do normal; 2. Preveno da ocorrncia de hiperplasia da paratireide e/ou supresso da secreo do PTH; 3. Manuteno ou restaurao da integridade ssea; e 4. Preveno e/ou reverso da calcificao dos tecidos moles 72. O controle da hiperfosfatemia (<5,5 mg/dL) deve, inicialmente, ser tentado com uma dieta de baixo teor de fsforo (<800 mg/dia). Nos casos de insucesso com a dieta, a terapia medicamentosa com quelantes de fsforo, excludas as formulaes a base de hidrxido de

alumnio, deve ser tentada. Os produtos base de clcio (carbonato ou acetato), alm da ao quelante, possibilitam a correo da hipocalcemia. A disponibilidade recente do Sevelamer HCl (Renagel), polmero catinico que se liga ao fsforo atravs da troca inica, concilia boa quelao de fsforo com a ausncia do risco de hipercalcemia. Com relao ao PTH, os nveis recomendados na DRC so de 2 a 3 vezes o normal (130-195 pg/mL)73. O tratamento com vitamina D ativada, recomendado quando os nveis de PTH ultrapassam 200 pg/mL, no deve ser iniciado antes do controle da hiperfosfatemia. A maior complicao com o tratamento pela vitamina D o perigo da supresso excessiva da paratireide com ocorrncia da doena ssea adinmica e hipercalcemia. Acidose metablica A acidose metablica uma complicao na DRC, decorrente da queda do RFG, e est relacionada perda tubular renal de bicarbonato e ao acmulo de ons hidrognio gerados a partir do metabolismo de aminocidos contendo enxofre74. Com a progresso da DRC, observa-se uma queda progressiva da concentrao de bicarbonato srico, acompanhada de aumento do anion gap75. Em estudo recente, o nosso grupo documentou acidose metablica em 45,5% dos pacientes com DRC no estgio III, 78,8% no estgio IV e 85,7% no estgio V76. Na maioria dos pacientes, a acidose metablica assintomtica. A grande preocupao com a acidose relaciona-se ao seu possvel impacto desfavorvel na funo endcrina, no metabolismo mineral e integridade ssea, funo miocrdica e desnutrio calrico-protica74. A recomendao da maioria dos autores manter o bicarbonato srico 22 mEq/L, alcanvel pela administrao oral de 0,5-1,0 mEq/kg/dia de bicarbonato de sdio. O uso de carbonato de clcio como quelante de fsforo tambm pode ajudar a controlar a acidemia. Desnutrio A ocorrncia de hipoalbuminemia em pacientes submetidos a tratamento dialtico est associada com maior mortalidade e taxa de hospitalizao77. A hipoalbuminemia tambm ocorre na pr-dilise, com prevalncia de 50% entre os pacientes americanos que iniciaram dilise nos anos de 1986 e 198778. Obrador et al. observaram nveis sricos de albumina 3,5 mg/dL em 67% de seus pacientes quando do incio da dilise79. A causa da hipoalbuminemia multifatorial e envolve alteraes no metabolismo das protenas, diminuio espontnea da ingesto protica secundria perda do apetite, produo

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heptica diminuda, proteinria macia e o estado inflamatrio urmico80. A desnutrio calrico-protica possui impacto desfavorvel no prognstico da DRC e a sua ocorrncia deve ser evitada. Para tal, devemos oferecer: 1. Avaliao por nutricionista experiente; 2. Recomendaes nutricionais especficas para a ingesto de protena, carboidratos, calorias, lipdeos, sdio, potssio e fsforo; e 3. Monitorizao continuada do estado nutricional. Como j mencionado, a falta de consenso sobre o valor de dietas com baixo teor de protena como fator de proteo funcional renal e o perigo de desnutrio que pode ocorrer com a progresso da DRC constituem as bases para a prescrio de dietas com maior contedo de protenas (0,8-1,2g/kg/dia).

IDENTIFICAO E MANUSEIO DAS COMORBIDADES MAIS FREQENTES Doena Cardiovascular A doena cardiovascular a principal causa de morte entre os pacientes com FFR. A taxa de mortalidade dos pacientes com idade entre 25 e 34 anos em TRS cerca de 500 vezes maior do que na populao geral ou, dito de outra maneira, um jovem em dilise apresenta a mesma taxa de mortalidade que um indivduo com idade acima de 75 anos sem FFR81. A razo deste quadro assombroso a maior prevalncia de infarto agudo do miocrdio, insuficincia cardaca congestiva, parada cardaca, hipertrofia do ventrculo esquerdo, disfuno sistlica, dilatao do ventrculo esquerdo e acidente vascular cerebral entre os pacientes em TRS. O diagnstico e o tratamento das doenas cardiovasculares devem ser estimulados durante todo o perodo de evoluo da DRC. Os pacientes devem ser orientados para modificar as suas dietas, praticar exerccios adequados s suas condies clnicas, tratados com estatinas, IECA e/ou BRAT 1, alm de serem estimulados a parar de fumar e perder peso82. Doena Vascular Perifrica A incidncia de doena vascular perifrica em pacientes submetidos dilise cerca de 10 vezes maior do que na populao geral83, sendo responsvel por significativa morbimortalidade nestes pacientes. Por exemplo, em 1998 a amputao secundria desordem do sistema circulatrio foi citada como causa de amputao em 80% dos 12.425 pacientes do Medicare com diagnstico de FFR quando da alta hospitalar84. Alm do mais, sep-

ticemia atribuvel doena vascular perifrica foi listada como uma das 10 causas de morte mais freqentes em pacientes com FFR entre 1996 e 199883. Contudo, apesar de ser comum, a doena vascular perifrica no comumente rastreada entre os pacientes com DRC. Infelizmente, as tcnicas usulmente utilizadas no diagnstico da doena vascular perifrica na populao geral nem sempre so teis nos pacientes com DRC, posto que no possuem a sensibilidade e especificidade aceitveis nos casos de calcificao vascular e doenas dos pequenos vasos. Ademais, o manuseio timo da ulcerao isqumica e gangrena em pacientes com DRC em tratamento dialtico ainda bastante controverso. Assim, para o momento, talvez pudssemos adotar as mesmas intervenes que obtiveram melhores resultados para doena vascular perifrica na populao geral, quais sejam: estimular a interrupo do fumo, cuidados preventivos com os ps e exerccios com orientao especializada 85. Retinopatia e Neuropatia Diabticas A deflagrao do diabete se associa com uma srie de alteraes metablicas e hemodinmicas que culminam no aumento da permeabilidade vascular, hipertenso arterial sistmica e alterao da regulao da presso intravascular. A ocorrncia de albuminria no s anuncia o aparecimento da nefropatia diabtica, mas tambm das outras complicaes secundrias ao distrbio vascular generalizado, como, por exemplo, no olho e no sistema nervoso86. Existem vrias publicaes de diretrizes e posicionamentos que orientam sobre os cuidados que devem ser tomados com os pacientes diabticos portadores de retinopatia 87,88 e/ou neuropatia 89,90 e que devem ser aplicados na vigncia da DRC.

MEDIDAS EDUCATIVAS E PREPARO PARA TRS Educao e preparo psicossocial, considerados variveis no biolgicas, embora fundamentais na otimizao dos cuidados de sade no perodo pr-dialtico da DRC, no recebem a ateno necessria. O processo educativo deve ser iniciado desde a primeira consulta e cobrir temas como preservao das veias do brao no dominante para a confeco de acesso vascular, importncia da aderncia orientao nutricional estabelecida, alertar sobre o perigo das substncias nefrotxicas, orientao sobre a administrao de determinados medicamentos (p. ex., EPO, insulina) e vacinaes (contra o vrus da hepatite B, antigripal e pneumocccica), apresentao e discusso sobre as modalidades de TRS e estimular a realizao de transplante preemptivo. Tambm importante

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oferecer suporte psicolgico ao paciente e seus familiares e, assim, amenizar o impacto, algumas vezes devastador, do diagnstico de DRC no seio familiar. necessrio tambm proceder orientao antitabgica e auxiliar no planejamento da TRS. Finalmente, oportuno ressaltar a importncia do aconselhamento socioeconmico na progresso das doenas renais. Semelhantemente ao observado em outras doenas crnicas, possvel que as condies socioeconmicas dos pacientes com DRC tenham um impacto desfavorvel na evoluo da doena. Por exemplo, Byrne et al.91, Young et al.92 e Pernerger et al.93 mostraram haver uma associao inversa entre o nvel salarial dos pacientes e o acesso TRS. Krop et al.94 associaram a baixa condio socioeconmica e o acesso inadequado aos cuidados de sade com a maior velocidade de progresso da DRC. Mais recentemente, Fored et al. 95 observaram que famlias compostas de membros sem profisso e indivduos sem nvel de escolaridade universitrio apresentaram maior chance de desenvolver DRC e concluram que as condies socioeconmicas per se constituem um indicador de risco independente para a doena. Assim, parece-nos ser igualmente importante esclarecer e orientar os pacientes quanto aos seus direitos constitucionais, motivar o paciente a manter as suas atividades profissionais e orientar sobre os diferentes programas de acesso gratuito a medicamentos (programa de cesta bsica de medicamentos, HIPERDIA, medicamentos de alto custo, como EPO,...), benefcios e servios disponveis para complementar os cuidados de sade dispensados aos pacientes com DRC.

ATENO MULTIDISCIPLINAR AO PORTADOR DE DRC Como mencionado anteriormente, existe uma opinio consensual sobre a inadequabilidade dos cuidados de sade atualmente ofertados aos pacientes com DRC, quadro que propicia a implementao de estratgias para a melhoria de tais cuidados. Em seu consenso publicado em 199425, o Instituto Nacional de Sade NorteAmericano recomendou o acompanhamento multidisciplinar aos pacientes com DRC, com o objetivo de reduzir a morbimortalidade presente antes e aps o incio da TRS. Contudo, at o momento, no dispomos de muitos estudos que avaliem comparativamente os atendimentos nefrolgico formal e o multidisciplinar, no perodo pr-dialtico da DRC. Levin et al.96 analisaram a experincia de dois Programas de Ateno Multidisciplinar canadenses, um desenvolvido em Vancouver e outro, em Toronto. No primeiro estudo, os pacientes atendidos por equipe multi-

disciplinar apresentavam menor necessidade de iniciar a dilise em carter de urgncia (13% vs 35%; p <0,05), mais treinamento sobre dilise em regime ambulatorial (76% vs. 43%; p <0,05), menos dias de hospitalizao no primeiro ms, aps o incio da dilise (6,5 vs. 13,5 dias; p <0,05), melhor controle da presso arterial mdia (103 vs. 106mmHg; p< 0,05), e nveis mais elevados de hemoglobina (9,6 vs. 9,1 g/dL; p <0,05) e de clcio (2,14 vs. 2,05 mmol/L; p <0,05). A economia anual de divisas por paciente, poca (1993), foi da ordem de 4.000,00 dlares canadenses. No estudo de Toronto, observou-se maior freqncia de confeco de acesso vascular no perodo pr-dialtico (86,3% dos pacientes). Esses resultados levaram os autores a conclurem sobre o impacto positivo do atendimento multidisciplinar na evoluo no perodo pr-dialtico da DRC. Numa anlise mais recente, o mesmo grupo comparou o atendimento por mais de 3 meses por uma equipe multidisciplinar ou somente pelo nefrologista, com aquele de pacientes que iniciaram a dilise no perodo de 3 meses do encaminhamento (considerados sem acompanhamento). Alm de confirmarem os seus achados anteriores, os autores observaram que, quando do incio da TRS, os pacientes que freqentaram o Programa de Ateno Multidisciplinar, comparativamente queles seguidos por nefrologistas ou sem acompanhamento, receberam mais EPO (70% vs. 30% e 0%; p <0,03) e tinham mais chances de serem transplantados nos primeiros dois anos de dilise (11,8% vs. 5,2% e 6,4%, p <0,04)97. Esses e outros dados da literatura nos estimularam, a partir de fevereiro de 2002, a reunir uma equipe multidisciplinar, composta por assistente social, enfermeira, nefrologista, nutricionista e psicloga, para o atendimento ao paciente portador de DRC. O programa denominado de PAI ou Programa de Ateno Integral ao Portador de DRC, prope-se a oferecer um atendimento integral, no restrito apenas monitorizao da funo renal, mas abrangendo a identificao e a correo das complicaes orgnicas, psquicas e sociais, estimular o envolvimento familiar, amenizar o impacto da DRC na qualidade de vida, otimizar o tratamento e preparar o paciente para a tomada de decises quanto melhor modalidade de TRS a ser instituda. Como estratgia de implementao do PAI, procedemos inicialmente a um levantamento das condies clnicas dos pacientes em acompanhamento no nosso ambulatrio de uremia. Em seguida, definimos, baseados na literatura, os critrios de bom controle clnico a serem alcanados (como os citados na tabela 2). Posteriormente, implementamos as medidas para alcanar os parmetros estabelecidos (p. ex., tratamento com IECA e/ou BRAT 1). Finalmente, discutimos semanalmente com toda a

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Tabela 3. Parmetros biopsicossociais dos 55 pacientes acompanhados no Programa de Ateno Integral ao Paciente com DRC da Universidade Federal de Juiz de Fora. PARMETROS No incio do Aps 5 meses de p*i acompanhamento no PAI acompanhamentono PAI PAM, mmHg 110 17 106 16 0,03 Hemoglobina, g/dL 11,3 1,7 11,3 1,7 NS IMC , kg/m2 27,3 26,4 0,01 Ingesto de protena, g/kg/dia 1,23 0,81 0,01 Aceitao da doena 29% 89% 0,01 Sintomas de ansiedade 76% 42% 0,01 Conhecimento sobre fornecimento gratuito de medicamentos 32% 100% 0,01 Direito a transporte gratuito 4% 100% 0,01 PAM (Presso arterial mdia) = soma de um tero da sistlica e dois teros da presso arterial diastlica; IMC= ndice de massa corporal Os valores da PAM, IMC e hemoglobina esto expressos como mdia desvio padro *Teste t de Student (nvel de significncia = p <0,05)

equipe multidisciplinar, as razes do(s) porqu(s) de no se estar obtendo o controle clnico desejado e novas estratgias so implementadas. Na tabela 3, comparamos alguns parmetros clnicos dos cinqenta e cinco pacientes antes e aps 5 meses de acompanhamento no PAI. Embora o perodo da anlise tenha sido relativamente curto, observamos um melhor controle da presso arterial, ndices relativos ao sobrepeso e ingesto de protena mais adequados e melhores parmetros psicolgicos e sociais. Embora baseada em uma experincia ainda limitada, a nossa impresso a de que o acompanhamento multidisciplinar, ao propiciar a identificao de problemas que vo muito alm do aspecto mdico do paciente, otimiza os cuidados de sade no curso da DRC. A orientao em linguagem adequada das diferentes complicaes da DRC e suas possveis conseqncias aumenta a aderncia ao tratamento, a explicao ilustrada com rplicas de alimentos facilita o entendimento e motiva o seguimento diettico, a demonstrao sobre as tcnicas de aplicao de medicamentos diminui os erros de administrao, o apoio psicolgico ameniza o impacto da doena, e a identificao e o aconselhamento sobre questes socioeconmicas constituem aspectos importantes, os quais, sem dvida, podem ter impactos decisivos para uma melhor evoluo da DRC.

gias fundamentais no manuseio adequado da doena. Contudo, a complexidade da DRC e o impacto devastador que ela provoca na famlia so indicadores da necessidade de uma abordagem que vai muito alm dos aspectos mdicos, na qual se privilegie o processo educativo, preferencialmente com o apoio de uma equipe multidisciplinar.

AGRADECIMENTOS Os autores agradecem ao Professor Miguel Carlos Riella pela leitura crtica do manuscrito.

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CONCLUSO A DRC um problema clnico importante, cuja evoluo depende da qualidade do tratamento ofertado em seus estgios menos avanados. O diagnstico precoce da doena, o encaminhamento imediato para acompanhamento nefrolgico e a implementao das medidas que retardam a progresso da DRC, aliadas ao diagnstico e tratamento das suas complicaes e comorbidades so estrat-

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