FAAT - FICHA DE ANLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO

N 00

Data do Acidente: Colaborador: Supervisor: Inicio da Jornada: Est. Civil: Tempo de Empresa: Ocorrncia Local do Acidente: Ato Inseguro Condio Insegura Tipo da leso O acidentado reincidente em acidentes: Enquadramento do Acidente: Data da CAT: Inicio do Afastamento: Incapacidade: Temporria ACA Acidente c/ leso Acidente de trajeto Trmino da Jornada: Funo: Crach:

Hora: Idade:

Data da Investigao: Admisso:

Chefia Imediata: Turno de Trabalho: Tempo na Funo: Setor: Acidente sem leso Acidente com material biolgico

Objeto causador Sim No

Parte do corpo atingida N de acidentes: ASA

Reabertura: Fim do Afastamento: - Permanente Sim Sim Nome No No Parcial

Sim Dias Perd. -

No Dias Deb. Total

Encaminhamento para hospital: Readaptao em outra funo:

Local de atendimento: Acompanhado por: Matrcula Setor

Testemunhas

DESCRIO DO ACIDENTE PELAS TESTEMUNHAS

DESCRIO DO ACIDENTE PELO SUPERVISOR DO SETOR

CAUSAS E ANLISES DOS 5 PORQUS SUPERVISO 1 Por que 2 Por que 3 Por que 4 Por que 5 Por que

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N 00

DESCRIO DO ACIDENTE PELO ACIDENTADO

CAUSAS E ANLISES DOS 5 PORQUS COLABORADOR ACIDENTADO 1 Por que 2 Por que 3 Por que 4 Por que 5 Por que DESCRIO DO ACIDENTE PELA CIPA

CAUSAS E ANLISES DOS 5 PORQUS CIPA 1 Por que 2 Por que 3 Por que 4 Por que 5 Por que PARECER TCNICO DO SESMT FOTOS

CAUSAS E ANLISES DOS 5 PORQUS - SESMT 1 Por que 2 Por que 3 Por que 4 Por que 5 Por que

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N 00

Pessoal / Indivduo Problema Psicolgico Problema Fisiolgico Problema Familiar / Social Falta ou Falha de Formao Falta ou Falha de Treinamento no Padro Falta de Ateno / Destrado Falta de cumprimento de Padro Falta ou Falha de Procedimento/Padro

Ambiente/Meio de Trabalho Riscos Fsicos (____________________) Riscos Qumicos (__________________) Riscos Biolgicos (_________________) Riscos Ergonmicos (_______________) Riscos de Acidentes (Uso de material cortante) Falta de Ordem e Limpeza Local Inadequado No Conformidade de Material

Mquina Sensor Segurana Ausente/Danificado Dispositivo de Segurana Ausente Dispositivo Inadequado ou Defeituoso Mq. / Equip. Inadequada ou Defeituosa Defeito Eltrico / Eletrnico Defeito Mecnico / Pneumtico EPC Ausente / Inexistente

Fatores potenciais

Acidente

Falta ou Falha de Procedimento/Padro Falta ou Falha de Manuteno Falta ou Falha nos Exames Mdicos Falha na Admisso do Funcionrio Falha na Realocao do Funcionrio

No Conformidade de Material Falta de Material Adequado Ferramenta Inadequada Falta de EPI EPI Inadequado EPI Danificado

Excesso de Velocidade da Linha Presso de Trabalho Lay-out Inadequado Falha na Programao de Produo Falha no Processo

Procedimento / Tarefa

Material

Processo

ACOMPANHAMENTO DAS AES CAUSAS IMEDIATAS 1 2 3 4 5

AO

QUEM

QUANDO

NATUREZA DA LESO: A01 A02 A03 A04 A05 A06 A07 A08 A09 A10 Ferim. Corto Escoriaes Perfurao Luxao Ferimento Inciso Fratura Disteno Contuso Queimaduras Outros A11 A12 A13 A14 A15 A16 A17 A18 A19 A20 Radiao Intoxicao Amputao Arrancamento Fulgurao (Atmosfrica) Inflamao da articulao Lacerao Abraso Toro Entorse

PARTES(S) DO CORPO ATINGIDA(S): B01 B02 B03 B04 B05 B06 B07 B08 B09 B10 Crnio Rosto/face Olhos Joelho Perna Punho Mo Cotovelo/brao Brao Dedos e mo B11 B12 B13 B14 B15 B16 B17 B18 B19 B20 Orelhas Trax/abdome Reg. Lombar Ndega rgos internos Ombro/pescoo P Tornozelo Dedos do p ____________

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PERODO ESPERADO DE INCAPACITAO (AFASTAMENTO/RESTRIO): 0 DIA 45 a 60 DIAS 1 DIA 60 DIAS A 1 ANO 2 DIAS 7 A 15 DIAS 15 A 30 DIAS FALECIMENTO 30 A 45 DIAS

MAIS DE 1 ANO OU INCAPACIDE PERMANTE

PARECER MDICO MDICO DO TRABALHO

NOME

CRM

DATA

ASSINATURA

CINCIA DA SUPERVISO

BLOQUEIO DAS CAUSAS Sim ASS: DIRETOR Data: ASS: SUPERVISO Data: No ASS: CIPEIRO Data: Temporrio ASS: ACIDENTADO Data: Permanente ASS: SESMT Data: