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Assistncia de Enfermagem em Ginecologia

Prof Claudia Figueiredo


1 Cunhafigueiredo@profunisuam.com.br

Consulta de Enfermagem
Etapas: Anamnese Exame Clnico das Mamas Exame Colpocitolgico Exames Complementares Evoluo e registros

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Anamnese Ginecolgica
Durante a anamnese devemos abordar: Idade, profisso; Menarca, sexarca, pubarca; Motivo da consulta: sinais e sintomas; Ciclo menstrual (durao, regularidade, queixas) Antecedentes ginecolgicos; Antecedentes obsttricos;
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Anamnese Ginecolgica
Durante a anamnese devemos abordar: Estudo dos elementos no ginecolgicos que podem estar associados (fadiga, palidez, temperatura); Antecedentes familiares; Doenas prvias;

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Exame Clnico das Mamas


O exame das mamas possibilita identificar alteraes teciduais precocemente. O profissional desenvolver as mesmas etapas do auto exame, atentando para a incluso da rea axilar no momento da palpao. Esse procedimento tem por finalidade investigar a presena de infartamento ganglionar, sugerindo processo inflamatrio.
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Exame Clnico das Mamas


Tem como Fases: Inspeo Esttica Inspeo Dinmica

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Exame Clnico das Mamas


Palpao

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Exame Clnico das Mamas


Palpao
Expresso

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Exame Colpocitolgico
Exame especular Toque vaginal Palpao abdominal

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Exame Colpocitolgico
Exame especular

Sua utilizao permite inspecionar o tnus muscular e a anatomia da vulva e canal vaginal. Implica tambm na coleta de material para exames.
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Exame Colpocitolgico
Exame especular

A coleta do material deve ser dupla, ou seja, acontece na endocrvice ectocrvice.

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Exame Colpocitolgico
Exame especular

O material coletado na ectocrvice fazendo uma volta completa com a esptula. Na endocrvice utilizase uma escovinha, que introduzida levemente no orifcio externo do colo uterino, sendo realizada uma volta completa.
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ECTOCERVICAL

ENDOCERVICAL

EXAME COLPOCITOLGICO
Orientaes importantes: - no utilizar duchas ou medicamentos vaginais ou exames intravaginais, durante 48 horas antes da coleta; - Evitar relaes sexuais durante 48 horas antes da coleta; Anticoncepcionais locais, espermicidas, nas 48 horas anteriores ao exame; No deve ser feito durante o perodo menstrual

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Exame Colpocitolgico
Toque vaginal: deve ser combinado com a palpao abdominal e supra-pbica, permitindo explorao dos anexos, bem como as alteraes de forma, tamanho, consistncia e posio do tero. Pode ser complementado pelo toque retal ou toque bidigital.

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Exame Colpocitolgico
Palpao abdominal: permite identificar leses capazes de interferir com o aparelho genital, cujo volume ultrapasse a pequena pelve.

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RESULTADOS QUE PODEM SER ENCONTRADOS NO EXAME CITOPATOLGICO E CONDUTA A SER ADOTADA

A Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) uma leso precursora,que dependendo de sua gravidade, poder ou no evoluir para cncer.

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NIC
NIC I a alterao celular que acomete as camadas mais basais do epitlio estratificado do colo do tero (displasia leve). Cerca de 80% das mulheres com esse tipo de leso apresentaro regresso espontnea. Displasia leve NIC I

NIC
NIC II a existncia de desarranjo celular em at trs quartos da espessura do epitlio, preservando as camadas mais superficiais (displasia moderada).

NIC
NIC III a observao do desarranjo em todas as camadas do epitlio (displasia acentuada e carcinoma in situ), sem invaso do tecido conjuntivo subjacente

CARCINOMA ESCAMOSO INVASIVO COM INVASO DO TECIDO CONJUNTIVO

HPV - CONDILOMA ACUMINADO


A infeco pelo HPV tem sido associada diretamente com o cncer do colo uterino, tanto pela populao, quanto pelos profissionais de sade. A presena de alguns tipos de HPV realmente encontrada em cerca de 95% dos casos desse cncer, mas existem inmeros tipos de HPV com baixo potencial de oncogenicidade e o desenvolvimento ou no das leses precursoras - Leses Intraepiteliais Cervicais LIE - depende de vrios outros fatores relacionados a/ao hospedeira/o. Segundo uma quantidade considervel de estudos*, ocorre a remisso espontnea das leses. Alm disso, a realizao de exames preventivos do cncer do colo uterino periodicamente a medida mais efetiva para o controle das leses induzidas pelo HPV, evitando o desenvolvimento do cncer.

HPV
O Papilomavrus humano - HPV um DNA-vrus do grupo papovavrus, com mais de 100 tipos reconhecidos atualmente, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Esto divididos em dois grupos,de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a outros co-fatores, tm relao com desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo do tero, da vulva, da vagina e da regio anal

HPV
A infeco de transmisso freqentemente sexual, apresentando-se na maioria das vezes de forma assintomtica ou como leses subclnicas (inaparentes). As leses clnicas, quando presentes podem ser planas ou exofticas, tambm conhecidas como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. Na forma subclnica, so visveis apenas sob tcnicas de magnificao (lentes) e aps aplicao de reagentes como o cido actico. Quando assintomtico, pode ser detectvel por meio de tcnicas moleculares.

Leso exoftica

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HPV
Os tratamentos disponveis para condilomas so: cido tricloroactico (ATA), podofilina, crioterapia, eletrocoagulao e exrese cirrgica, de acordo com a complexidade da Unidade de Sade Criocauterizao ou Crioterapia : promove a destruio trmica por dispositivos metlicos resfriados por CO2, criocautrios, por meio de equipamento especfico e elimina as verrugas por induzir citlise trmica.

RESULTADOS QUE PODEM SER ENCONTRADOS NO EXAME CITOPATOLGICO E CONDUTA A SER ADOTADA

No resultado compatvel com NIC I recomenda-se a repetio do exame citopatolgico aps 6 meses. No se esquea de agendar esta prxima consulta. Nos resultados compatveis com NIC II ou NIC III recomenda-se o encaminhamento imediato para a colposcopia, para confirmao histopatolgica de que no h invaso do tecido conjuntivo.
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MIOMATOSE

So os tumores benignos mais comuns do trato genital feminino. Tambm so conhecidos como fibromas, fibromiomas ou leiomiomas. Se desenvolvem na parede muscular do tero. Embora nem sempre causem sintomas, seu tamanho e localizao podem causar problemas em algumas mulheres, como por exemplo, sangramento ginecolgico importante e dor em baixo ventre. Etiologia:Predisposio gentica Maior sensibilidade estimulao hormonal (principalmente estrognio) nas mulheres que apresentam miomas. Pode ser nico ou mltiplo, com dimenses variadas, poder ou no haver aumento do volume uterino.

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MIOMATOSE UTERINA

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MIOMATOSE
Classificao: Subseroso projeta-se pela camada superficial do tero, comprometendo seu contorno (camada serosa) Pedunculados so os subserosos. Intramurais observados no miomtrio e restritos a ele. Submucoso - projetam-se do miomtrio para cavidade uterina, distorcem o endomtrio.

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Exames Complementares
Verificao do pH vaginal: 6,5 e cervical 7,5; Pesquisa microbiolgica; Teste de Lamm-Schiller; Bipsia; Colposcopia; Puno de fundo de saco;

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TESTE DE SCHILLER
Teste de Schiller, que nada mais do que a aplicao da tintura de iodo para demarcar as reas com leso. O Teste de Schiller negativo indica que a tintura tingiu todo o colo do tero, portanto no h clulas alteradas. J o resultado positivo indica que algumas clulas esto alteradas e sofreram leso.

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TESTE DE SCHILLER NEGATIVO

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TESTE DE SCHILLER POSITIVO

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COLPOSCOPIA
A colposcopia consiste na visualizao do colo atravs do colposcpio (um aparelho que possui iluminao e lentes de aumento), aps a aplicao de solues de cido actico, entre 3% e 5% e lugol. um exame usado para avaliar os epitlios do trato genital inferior e, quando necessrio, orientar bipsias e cirurgia de alta freqncia (CAF). Cirurgia de alta freqncia: o procedimento que utiliza um bisturi eltrico de alta freqncia para a retirada de uma leso. Este aparelho simultaneamente corta e faz a hemostasia do leito cirrgico sem causar danos ao tecido removido; O objetivo deste tratamento cirrgico retirar totalmente a leso intra-epitelial, promovendo o controle local da doena e a mutilao mnima;
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COLPOSCOPIA

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CNCER UTERINO: sinais e sintomas


Aumento do volume abdominal Dor abdominal Sangramento ps relao sexual ou intermitente Assintomtico nos estgios iniciais Queixas urinrias ou intestinais em estgios mais avanados

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Tratamento
A escolha do tratamento depende da exatido do diagnstico. As formas pr-cancerosas do cncer de colo do tero so chamadas de displasias. A displasia pode ser tratada com laser, conizao (retirada de uma pequena poro do colo do tero) ou crioterapia (congelamento). Cirurgia ou radioterapia ou ainda os dois juntos so tratamentos usados em estgios mais avanados do cncer de colo uterino.
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TRATAMENTO
A quimioterapia usada nos estgios mais tardios ainda. Se o cncer no tiver se espalhado e se a mulher desejar engravidar no futuro, dependendo do caso, pode ser feita uma conizao. Retirada de todo tero( histerectomia) : a mulher no poder engravidar.
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Cirurgia no tratamento do cncer de colo do tero ou cervical A cirurgia uma opo de tratamento para mulheres com cncer de colo do tero em estgio I ou II. O cirurgio remove tecido que pode conter clulas cancerosas. Entre as opes de cirurgia esto: Traquelectomia radical. Essa cirurgia remove o crvix, parte da vagina e linfonodos na plvis. Essa opo de cirurgia para pequeno nmero de mulheres com tumores menores que querem engravidar no futuro. *

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Cirurgia no tratamento do cncer de colo do tero ou cervical Histerectomia total. Remove o crvix e tero. * Histerectomia radical. Essa cirurgia remove o crvix e algum tecido ao redor dele, tero e parte da vagina. Tanto na histerectomia radical como na total o cirurgio pode remover outros tecidos como tubos de falpio, ovrios e linfonodos Ooforectomia- retirada dos ovrios Salpingectomia- retirada das tubas uterinas
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EFEITOS COLATERAIS DA QUIMIOTERAPIA


Dependem principalmente de quais medicamentos so dados e em que quantidade. A quimioterapia mata clulas cancerosas, mas tambm pode danificar clulas normais que se dividem rapidamente, como: * Clulas sanguneas: a quimioterapia diminui os nveis de clulas sanguneas saudveis : maior probabilidade de contrair infeces, se ferir ou sangrar mais facilmente. A paciente tambm pode se sentir fraca e cansada.

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EFEITOS COLATERAIS DA QUIMIOTERAPIA


A quimioterapia pode causar perda de plos e cabelo. * A quimioterapia pode causar perda de apetite, nusea, vmito, diarria e feridas na boca e lbios.

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PS HISTERECTOMIA
O tero tambm produz uma substncia chamada prostaciclina, que responsvel pela inibio da formao de cogulos sanguneos. Em virtude disto, a remoo do tero pode deixar a mulher mais sujeita a ter tromboses e pode ser um fator de aumento do risco de um infarto.

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PS HISTERECTOMIA
Se os ovrios so retirados, a mulher perde sua fonte do hormnio feminino estrognio. As mulheres que no podem se submeter a terapia de reposio hormonal, tero uma menopausa instantnea e tero uma chance aumentada de desenvolver osteoporose e infartos cardacos. Mesmo entre as pacientes que no tiveram seus ovrios retirados, muitas mulheres relatam sintomas como: fadiga, ganho de peso, dores articulares, alteraes urinrias e depresso, aps uma histerectomia
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DIRETRIZES ESTRATGIAS
Articular e integrar uma rede nacional; Motivar a mulher a cuidar da sua sade; Reduzir a desigualdade de acesso da mulher rede de sade; Melhorar a qualidade do atendimento mulher; Aumentar a eficincia da rede de controle do cncer.

Anatomia da Mama

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Cncer de Mama
Primeira causa de morte por cncer entre as mulheres; Aumento na incidncia e reduo na mortalidade; Relao com hbitos de vida:
Idade, menarca precoce e menopausa tardia, primeira gestao aps os 30 anos, nuliparidade, uso regular de lcool, radiao ionizante antes dos 35 anos.
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Cncer de Mama
Grupos populacionais com risco elevado; Risco relacionado a histrico familiar cerca de 10%
Histria familiar de 1 grau com diagnstico de neoplasia de mama, abaixo dos 50 anos de idade; Histrico familiar de 1 grau com diagnstico de cncer de mama ou ovrio; Mulheres com histria familiar de neoplasia mamria masculina; Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
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Cncer de Mama
Aes que visam o diagnstico precoce
Exame clnico das mamas em todas as consultas a mulher, independente da idade; Mamografia na faixa etria entre 50 e 69 anos, com intervalo mximo entre os exames de dois anos; Em mulheres com risco elevado para o cncer de mama, mamografia anual a partir dos 35 anos.

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Cncer de Mama
Diagnstico
Exame clnico das mamas USG Mamografia

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DIAGNSTICO
Exame clnico das mamas Diagnstico das leses palpveis A ultra-sonografia (USG) o mtodo de escolha para avaliao por imagem das leses palpveis, em mulheres com menos de 35 anos. Naquelas com idade igual ou superior a 35 anos, a mamografia o mtodo de eleio.

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DIAGNSTICO
Diagnstico das leses palpveis Leses suspeitas: PAAF puno aspirativa por agulha fina A PAAF um procedimento ambulatorial, de baixo custo, de fcil execuo e raramente apresenta complicaes, que permite o diagnstico citolgico das leses. Esse procedimento dispensa o uso de anestesia. PAG ou core biopsy puno por agulha grossa A PAG ou core biopsy tambm um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que fornece material para diagnstico histopatolgico (por congelao, quando disponvel), permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais.
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DIAGNSTICO
Bipsia cirrgica Por tratar-se de leso no palpvel, a bipsia cirrgica deve ser precedida de marcao (MPC marcao pr-cirrgica), que pode ser guiada por raios X ou por ultra-sonografia. Diagnstico citopatolgico (benigno ou maligno) Diagnstico histopatolgico

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O estadiamento do cncer de mama


baseado na classificao dos Tumores Malignos TNM, proposta pela Unio Internacional Contra o Cncer UICC, conforme as caractersticas do tumor primrio, dos linfonodos das cadeias de drenagem linftica dorgo em que o tumor se localiza, e a presena ou ausncia de metstases distncia. Classificao de acordo com: T tamanho do tumor, N comprometimento nodal e M metstase

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ESTADIAMENTO
Estadiamento Geral dos Tumores: Estdio Descrio - 0 carcinoma in situ; - I invaso local inicial; - II tumor primrio limitado ou invaso linftica regional mnima; - III tumor local extenso ou invaso linftica regional extensa; - IV tumor localmente avanado ou presena de metstases.
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Cncer de Mama
Tratamento Cirurgia Radioterapia Quimioterapia Hormonioterapia

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CIRURGIA
Conservadora - resseco de um segmento da mama (engloba a setorectomia, a tumorectomia alargada e a quadrantectomia), com retirada dos gnglios axilares ou linfonodo sentinela; cirurgia conservadora segue-se a radioterapia complementar na mama. Possveis complicaes: seroma, problemas com o dreno, dificuldade em mobilizar o brao, infeco stio cirrgico e retrao da cicatriz.
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CIRURGIA
So pr-requisitos para se indicar uma cirurgia conservadora: - realizao de mamografia prvia; - dimetro tumoral menor que 3 cm; - ausncia de comprometimento da pele; - tumor nico; - avaliao das margens cirrgicas (no intra ou psoperatrio); - proporo adequada entre volume da mama e do tumor (distoro menor do que 30%); - facilidade de acesso ao sistema de sade para garantia do seguimento

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Cncer de Mama
Quadrantectomia Mastectomia

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Tumorectomia
Tumorectomia - a cirurgia que remove apenas o tumor. Em seguida, aplica-se a terapia por radiao. s vezes, os gnglios linfticos das axilas so retirados como medida preventiva. aplicada em tumores mnimos.

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Mastectomia simples
Mastectomia simples ou total a cirurgia que remove apenas a mama. s vezes, no entanto, os gnglios linfticos mais prximos tambm so removidos. aplicada em casos de tumor difuso. Pode-se manter a pele da mama, que auxiliar muito a reconstruo plstica

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Quadrantectomia
Quadrantectomia - (tratamento que conserva a mama) a cirurgia que retira o tumor, uma parte do tecido normal que o envolve e o tecido que recobre o peito abaixo do tumor. A radioterapia aplicada aps a cirurgia. indicada no estdio I e II. Deve-se associar a correo plstica das mamas, para evitar assimetrias e cicatrizes desnecessrias.
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Mastectomia
Mastectomia radical modificada a cirurgia que retira a mama, os gnglios linfticos das axilas e o tecido que reveste os msculos peitorais. Mastectomia radical a cirurgia que retira a mama, os msculos do peito, todos os gnglios linfticos da axila, alguma gordura em excesso e pele. Este tipo de cirurgia raramente realizado; aplicado em tumores maiores, no estdio III.
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QUIMIOTERAPIA (QT)
a forma de tratamento sistmico do cncer que usa medicamentos denominados dequimioterpicos administrados em intervalos regulares, que variam de acordo com os esquemas teraputicos., por via IM,EV ou VO. Os quimioterpicos de um esquema teraputico podem ser aplicados por dia,semana, quinzena, de 3/3 semanas, de 4/4 semanas, 5/5 semanas ou de 6/6 semanas. Quando se completa a administrao do(s) quimioterpico(s) de um esquema teraputico,diz-se que se aplicou um ciclo. Portanto, a QT aplicada em ciclos que consistem na administrao de um ou mais medicamentos a intervalos regulares. Ex. ciclofosfamida ,metotrexato, fluorouracila, bleomicina
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Radioterapia
Radioterapia - utiliza raios de alta energia que tm a capacidade de destruir as clulas cancerosas e impedir que elas se multipliquem. Da mesma forma que a cirurgia, a radioterapia um tratamento local. A radiao pode ser externa ou interna.

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Hormonioterapia
um tipo de tratamento que tem como finalidade impedir que as clulas malignas continuem a receber o hormnio que estimula o seu crescimento. Este tratamento utilizado sempre que o tumor expressa positividade para receptores hormonais de estrognio, independente da idade, do estadiamento da doena e da mulher ser pr ou ps-menopusica. Como a quimioterapia a terapia hormonal tem ao sistmica, o que significa que age em todas as partes do organismo.

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Cncer de Mama
Mastectomia Radical Dor e restrio do movimento do ombro; Edema do dimdio operado (linfedema) Falta de sensibilidade na parte superior e interna do brao.
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Cuidados de enfermagem
Grupos de apoio; Orientaes pr-operatrias, Orientar quanto: (auto-cuidado) cuidados com o dreno de suco, movimentao e posicionamento do MS homolateral a cirurgia no PO, cuidado com a ferida operatria, quando retornar para retirada de drenos e pontos, informar sobre o uso de prteses externas, uso de suti e preveno de linfedema.
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Cncer de Mama
Cuidados de Enfermagem ps-mastectomia ou quadrantectomia

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CONTROLE DOS SINTOMAS


Astenia comum em pacientes com cncer avanado ( anemia, infeco, distrbio hidroeletroltico, entre outros) e auxlio no estabelecimento de prioridades Anorexia/caquexia- manuteno da integridade fsica e estado nutricional do paciente Leses tumorais na pele ou ulceraes isolamento do paciente onde deve haver a busca da regresso da leso, controle do sangramento , da dor , de infeces secundrias e apoio psicolgico. Dor avaliao do paciente- Geralmente ocorre devido a linfedema, metstases, compresses pelo tumor. Uso de de drogas, acunpuntura, psicoterapia, etc.
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CONTROLE DOS SINTOMAS


Dispnia restrio por invaso da parede torcica, metstase pulmonar, derrame pleural neoplsico. Como tratamento temos o medicamentoso e fisioterapia. Alteraes neurolgicas/delrio - lembrar que a desidratao a causa mais comum de confuso mental e alterao de comportamento. Depresso tratamento medicamentoso, psicoterapia. Preveno de linfedema postura confortvel, com membro superior levemente elevado quanto restritos ao leito, uso de malhas compressivas. Evitar micose nas unhas, traumatismos cutneos, presso neste membro evitar receber medicaes neste brao por via: IM,SC,EV.

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INTERVENES DISCIPLINARES
A equipe interdisciplinar dever ser composta por: mdico, enfermeiro,psiclogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, assistente social e nutricionista. A atuao interdisciplinar para a preveno de complicaes decorrentes do tratamento deve ser realizada em todas as fases: diagnstico, durante e aps o tratamento, na recorrncia da doena e nos cuidados paliativos. Em cada uma dessas fases necessrio conhecer e identificar as necessidades da mulher, os sintomas e suas causas, e o impacto destes no seu cotidiano. Orientaes domiciliares, tratamento ambulatorial, tratamento hospitalar especfico e grupos educativos. Ateno integral e informaes relacionadas aos direitos previstos em Lei.
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CUIDADOS PALIATIVOS Segundo a OMS, consistem na assistncia promovida por uma equipe multidisciplinar, ativa e integral a pacientes cuja doena no responde mais ao tratamento curativo, sendo o principal objetivo a garantia da melhor qualidade de vida, para pacientes, controle da dor e demais sintomas em suas dimenses psicossociais e espirituais. Instituio precoce.
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CUIDADOS PALIATIVOS
Garantir melhor qualidade de vida e a desospitalizao, reduzir a realizao de exames complementares quando os resultados no interferem na terapia.Enfatizar o tratamento domiciliar Seguir a tica, respeito, autonomia, comunicao, trabalho multidisciplinar. Controle dos sintomas: astenia, anorexia, caquexia, leses tumorais com infiltrao da pele, dor dispnia, alteraes neurolgicas e depresso
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