Assistência de Enfermagem em Ginecologia

Profª Claudia Figueiredo
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Consulta de Enfermagem
· · · · · · Etapas: Anamnese Exame Clínico das Mamas Exame Colpocitológico Exames Complementares Evolução e registros

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Anamnese Ginecológica
Durante a anamnese devemos abordar: Idade, profissão; Menarca, sexarca, pubarca; Motivo da consulta: sinais e sintomas; Ciclo menstrual (duração, regularidade, queixas) · Antecedentes ginecológicos; · Antecedentes obstétricos; · · · · ·
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Anamnese Ginecológica
· Durante a anamnese devemos abordar: · Estudo dos elementos não ginecológicos que podem estar associados (fadiga, palidez, temperatura); · Antecedentes familiares; · Doenças prévias;

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Exame Clínico das Mamas
· O exame das mamas possibilita identificar alterações teciduais precocemente. · O profissional desenvolverá as mesmas etapas do auto exame, atentando para a inclusão da área axilar no momento da palpação. · Esse procedimento tem por finalidade investigar a presença de infartamento ganglionar, sugerindo processo inflamatório.
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Exame Clínico das Mamas
· Tem como Fases: · Inspeção Estática · Inspeção Dinâmica

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Exame Clínico das Mamas
· Palpação

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Exame Clínico das Mamas
· Palpação
 Expressão

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Exame Colpocitológico
· Exame especular · Toque vaginal · Palpação abdominal

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Exame Colpocitológico
Exame especular

· Sua utilização permite inspecionar o tônus muscular e a anatomia da vulva e canal vaginal. · Implica também na coleta de material para exames.
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Exame Colpocitológico
Exame especular

· A coleta do material deve ser dupla, ou seja, acontece na endocérvice ectocérvice.

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Exame Colpocitológico
Exame especular

· O material é coletado na ectocérvice fazendo uma volta completa com a espátula. Na endocérvice utilizase uma escovinha, que é introduzida levemente no orifício externo do colo uterino, sendo realizada uma volta completa.
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ECTOCERVICAL

ENDOCERVICAL

EXAME COLPOCITOLÓGICO
· Orientações importantes: · - não utilizar duchas ou medicamentos vaginais ou exames intravaginais, durante 48 horas antes da coleta; · - Evitar relações sexuais durante 48 horas antes da coleta; – Anticoncepcionais locais, espermicidas, nas 48 horas anteriores ao exame; – Não deve ser feito durante o período menstrual

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Exame Colpocitológico
· Toque vaginal: deve ser combinado com a palpação abdominal e supra-púbica, permitindo exploração dos anexos, bem como as alterações de forma, tamanho, consistência e posição do útero. · Pode ser complementado pelo toque retal ou toque bidigital.

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Exame Colpocitológico
· Palpação abdominal: permite identificar lesões capazes de interferir com o aparelho genital, cujo volume ultrapasse a pequena pelve.

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RESULTADOS QUE PODEM SER ENCONTRADOS NO EXAME CITOPATOLÓGICO E CONDUTA A SER ADOTADA

· A Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) é uma lesão precursora,que dependendo de sua gravidade, poderá ou não evoluir para câncer.

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NIC
· NIC I é a alteração celular que acomete as camadas mais basais do epitélio estratificado do colo do útero (displasia leve). Cerca de 80% das mulheres com esse tipo de lesão apresentarão regressão espontânea. · Displasia leve NIC I

NIC
· NIC II é a existência de desarranjo celular em até três quartos da espessura do epitélio, preservando as camadas mais superficiais (displasia moderada).

NIC
· NIC III é a observação do desarranjo em todas as camadas do epitélio (displasia acentuada e carcinoma in situ), sem invasão do tecido conjuntivo subjacente

CARCINOMA ESCAMOSO INVASIVO COM INVASÃO DO TECIDO CONJUNTIVO

HPV - CONDILOMA ACUMINADO
· A infecção pelo HPV tem sido associada diretamente com o câncer do colo uterino, tanto pela população, quanto pelos profissionais de saúde. A presença de alguns tipos de HPV realmente é encontrada · em cerca de 95% dos casos desse câncer, mas existem inúmeros tipos de HPV com baixo potencial de oncogenicidade e o desenvolvimento ou não das lesões precursoras - Lesões Intraepiteliais Cervicais – LIE - depende de vários outros fatores relacionados a/ao hospedeira/o. Segundo uma quantidade considerável de estudos*, ocorre a remissão espontânea das lesões. Além disso, a realização de exames preventivos do câncer do colo uterino periodicamente é a medida mais efetiva para o controle das lesões induzidas pelo HPV, evitando o desenvolvimento do câncer.

HPV
· O Papilomavírus humano - HPV é um DNA-vírus do grupo papovavírus, com mais de 100 tipos reconhecidos atualmente, 20 dos quais podem infectar o trato genital. · Estão divididos em dois grupos,de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncogênico, quando associados a outros co-fatores, têm relação com desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do câncer invasor do colo do útero, da vulva, da vagina e da região anal

HPV
· A infecção é de transmissão freqüentemente sexual, apresentando-se na maioria das vezes de forma assintomática ou como lesões subclínicas (inaparentes). As lesões clínicas, quando presentes podem ser planas ou exofíticas, também conhecidas como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. Na forma subclínica, são visíveis apenas sob técnicas de magnificação (lentes) e após aplicação de reagentes como o ácido acético. Quando assintomático, pode ser detectável por meio de técnicas moleculares.

Lesão exofítica

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HPV
· Os tratamentos disponíveis para condilomas são: ácido tricloroacético (ATA), podofilina, crioterapia, eletrocoagulação e exérese cirúrgica, de acordo com a complexidade da Unidade de Saúde · Criocauterização ou Crioterapia : promove a destruição térmica por dispositivos metálicos resfriados por CO2, criocautérios, por meio de equipamento específico e elimina as verrugas por induzir citólise térmica.

RESULTADOS QUE PODEM SER ENCONTRADOS NO EXAME CITOPATOLÓGICO E CONDUTA A SER ADOTADA

· No resultado compatível com NIC I recomenda-se a repetição do exame citopatológico após 6 meses. Não se esqueça de agendar esta próxima consulta. · Nos resultados compatíveis com NIC II ou NIC III recomenda-se o encaminhamento imediato para a colposcopia, para confirmação histopatológica de que não há invasão do tecido conjuntivo.
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MIOMATOSE

São os tumores benignos mais comuns do trato genital feminino. Também são conhecidos como fibromas, fibromiomas ou leiomiomas. Se desenvolvem na parede muscular do útero. Embora nem sempre causem sintomas, seu tamanho e localização podem causar problemas em algumas mulheres, como por exemplo, sangramento ginecológico importante e dor em baixo ventre. · Etiologia:Predisposição genética · Maior sensibilidade à estimulação hormonal (principalmente estrogênio) nas mulheres que apresentam miomas. · Pode ser único ou múltiplo, com dimensões variadas, poderá ou não haver aumento do volume uterino.

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MIOMATOSE UTERINA

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MIOMATOSE
· · Classificação: Subseroso – projeta-se pela camada superficial do útero, comprometendo seu contorno (camada serosa) Pedunculados – são os subserosos. Intramurais – observados no miométrio e restritos a ele. Submucoso - projetam-se do miométrio para cavidade uterina, distorcem o endométrio.

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Exames Complementares
· · · · · · Verificação do pH vaginal: 6,5 e cervical 7,5; Pesquisa microbiológica; Teste de Lamm-Schiller; Biópsia; Colposcopia; Punção de fundo de saco;

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TESTE DE SCHILLER
· Teste de Schiller, que nada mais é do que a aplicação da tintura de iodo para demarcar as áreas com lesão. O Teste de Schiller negativo indica que a tintura tingiu todo o colo do útero, portanto não há células alteradas. Já o resultado positivo indica que algumas células estão alteradas e sofreram lesão.

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TESTE DE SCHILLER NEGATIVO

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TESTE DE SCHILLER POSITIVO

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COLPOSCOPIA
· A colposcopia consiste na visualização do colo através do colposcópio (um aparelho que possui iluminação e lentes de aumento), após a aplicação de soluções de ácido acético, entre 3% e 5% e lugol. · É um exame usado para avaliar os epitélios do trato genital inferior e, quando necessário, orientar biópsias e cirurgia de alta freqüência (CAF). · Cirurgia de alta freqüência: É o procedimento que utiliza um bisturi elétrico de alta freqüência para a retirada de uma lesão. · Este aparelho simultaneamente corta e faz a hemostasia do leito cirúrgico sem causar danos ao tecido removido; · O objetivo deste tratamento cirúrgico é retirar totalmente a lesão intra-epitelial, promovendo o controle local da doença e a mutilação mínima;
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COLPOSCOPIA

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CÂNCER UTERINO: sinais e sintomas
· · · · · Aumento do volume abdominal Dor abdominal Sangramento pós relação sexual ou intermitente Assintomático nos estágios iniciais Queixas urinárias ou intestinais em estágios mais avançados

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Tratamento
· A escolha do tratamento depende da exatidão do diagnóstico. As formas pré-cancerosas do câncer de colo do útero são chamadas de displasias. A displasia pode ser tratada com laser, conização (retirada de uma pequena porção do colo do útero) ou crioterapia (congelamento). Cirurgia ou radioterapia ou ainda os dois juntos são tratamentos usados em estágios mais avançados do câncer de colo uterino.
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TRATAMENTO
· A quimioterapia é usada nos estágios mais tardios ainda. · Se o câncer não tiver se espalhado e se a mulher desejar engravidar no futuro, dependendo do caso, pode ser feita uma conização. · Retirada de todo útero( histerectomia) : a mulher não poderá engravidar.
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Cirurgia no tratamento do câncer de colo do útero ou cervical A cirurgia é uma opção de tratamento para mulheres com câncer de colo do útero em estágio I ou II. O cirurgião remove tecido que pode conter células cancerosas. Entre as opções de cirurgia estão: Traquelectomia radical. Essa cirurgia remove o cérvix, parte da vagina e linfonodos na pélvis. Essa opção de cirurgia é para pequeno número de mulheres com tumores menores que querem engravidar no futuro. *

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Cirurgia no tratamento do câncer de colo do útero ou cervical · Histerectomia total. Remove o cérvix e útero. * Histerectomia radical. Essa cirurgia remove o cérvix e algum tecido ao redor dele, útero e parte da vagina. Tanto na histerectomia radical como na total o cirurgião pode remover outros tecidos como tubos de falópio, ovários e linfonodos · Ooforectomia- retirada dos ovários · Salpingectomia- retirada das tubas uterinas
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EFEITOS COLATERAIS DA QUIMIOTERAPIA
· Dependem principalmente de quais medicamentos são dados e em que quantidade. A quimioterapia mata células cancerosas, mas também pode danificar células normais que se dividem rapidamente, como: * Células sanguíneas: a quimioterapia diminui os níveis de células sanguíneas saudáveis : maior probabilidade de contrair infecções, se ferir ou sangrar mais facilmente. A paciente também pode se sentir fraca e cansada.

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EFEITOS COLATERAIS DA QUIMIOTERAPIA
· A quimioterapia pode causar perda de pêlos e cabelo. * A quimioterapia pode causar perda de apetite, náusea, vômito, diarréia e feridas na boca e lábios.

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PÓS HISTERECTOMIA
· O útero também produz uma substância chamada prostaciclina, que é responsável pela inibição da formação de coágulos sanguíneos. Em virtude disto, a remoção do útero pode deixar a mulher mais sujeita a ter tromboses e pode ser um fator de aumento do risco de um infarto.

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PÓS HISTERECTOMIA
· Se os ovários são retirados, a mulher perde sua fonte do hormônio feminino estrogênio. As mulheres que não podem se submeter a terapia de reposição hormonal, terão uma menopausa instantânea e terão uma chance aumentada de desenvolver osteoporose e infartos cardíacos. · Mesmo entre as pacientes que não tiveram seus ovários retirados, muitas mulheres relatam sintomas como: fadiga, ganho de peso, dores articulares, alterações urinárias e depressão, após uma histerectomia
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DIRETRIZES ESTRATÉGIAS
· Articular e integrar uma rede nacional; · Motivar a mulher a cuidar da sua saúde; · Reduzir a desigualdade de acesso da mulher à rede de saúde; · Melhorar a qualidade do atendimento à mulher; · Aumentar a eficiência da rede de controle do câncer.

Anatomia da Mama

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Câncer de Mama
· Primeira causa de morte por câncer entre as mulheres; · Aumento na incidência e redução na mortalidade; · Relação com hábitos de vida:
· Idade, menarca precoce e menopausa tardia, primeira gestação após os 30 anos, nuliparidade, uso regular de álcool, radiação ionizante antes dos 35 anos.
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Câncer de Mama
 Grupos populacionais com risco elevado;  Risco relacionado a histórico familiar – cerca de 10%
 História familiar de 1º grau com diagnóstico de neoplasia de mama, abaixo dos 50 anos de idade;  Histórico familiar de 1º grau com diagnóstico de câncer de mama ou ovário;  Mulheres com história familiar de neoplasia mamária masculina;  Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
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Câncer de Mama
 Ações que visam o diagnóstico precoce
 Exame clínico das mamas em todas as consultas a mulher, independente da idade;  Mamografia na faixa etária entre 50 e 69 anos, com intervalo máximo entre os exames de dois anos;  Em mulheres com risco elevado para o câncer de mama, mamografia anual a partir dos 35 anos.

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Câncer de Mama
· Diagnóstico
· Exame clínico das mamas · USG · Mamografia

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DIAGNÓSTICO
· Exame clínico das mamas · Diagnóstico das lesões palpáveis · A ultra-sonografia (USG) é o método de escolha para avaliação por imagem das lesões palpáveis, em mulheres com menos de 35 anos. Naquelas com idade igual ou superior a 35 anos, a mamografia é o método de eleição.

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DIAGNÓSTICO
Diagnóstico das lesões palpáveis Lesões suspeitas: PAAF – punção aspirativa por agulha fina A PAAF é um procedimento ambulatorial, de baixo custo, de fácil execução e raramente apresenta complicações, que permite o diagnóstico citológico das lesões. Esse procedimento dispensa o uso de anestesia. · PAG ou core biopsy – punção por agulha grossa · A PAG ou core biopsy é também um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que fornece material para diagnóstico histopatológico (por congelação, quando disponível), permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais. · · · ·
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DIAGNÓSTICO
· Biópsia cirúrgica · Por tratar-se de lesão não palpável, a biópsia cirúrgica deve ser precedida de marcação (MPC marcação pré-cirúrgica), que pode ser guiada por raios X ou por ultra-sonografia. · Diagnóstico citopatológico (benigno ou maligno) · Diagnóstico histopatológico

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O estadiamento do câncer de mama
· É baseado na classificação dos Tumores Malignos TNM, proposta pela União Internacional Contra o Câncer UICC, conforme as características do tumor primário, dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática doórgão em que o tumor se localiza, e a presença ou ausência de metástases à distância. · Classificação de acordo com: T tamanho do tumor, N comprometimento nodal e M metástase

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ESTADIAMENTO
Estadiamento Geral dos Tumores: Estádio Descrição - 0 carcinoma “in situ”; - I invasão local inicial; - II tumor primário limitado ou invasão linfática regional mínima; · - III tumor local extenso ou invasão linfática regional extensa; · - IV tumor localmente avançado ou presença de metástases. · · · ·
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Câncer de Mama
· · · · · Tratamento Cirurgia Radioterapia Quimioterapia Hormonioterapia

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CIRURGIA
· Conservadora - ressecção de um segmento da mama (engloba a setorectomia, a tumorectomia alargada e a quadrantectomia), com retirada dos gânglios axilares ou linfonodo sentinela; · À cirurgia conservadora segue-se a radioterapia complementar na mama. Possíveis complicações: seroma, problemas com o dreno, dificuldade em mobilizar o braço, infecção sítio cirúrgico e retração da cicatriz.
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CIRURGIA
São pré-requisitos para se indicar uma cirurgia conservadora: - realização de mamografia prévia; - diâmetro tumoral menor que 3 cm; - ausência de comprometimento da pele; - tumor único; - avaliação das margens cirúrgicas (no intra ou pósoperatório); · - proporção adequada entre volume da mama e do tumor (distorção menor do que 30%); · - facilidade de acesso ao sistema de saúde para garantia do seguimento · · · · · ·

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Câncer de Mama
· Quadrantectomia · Mastectomia

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Tumorectomia
· Tumorectomia - é a cirurgia que remove apenas o tumor. Em seguida, aplica-se a terapia por radiação. Às vezes, os gânglios linfáticos das axilas são retirados como medida preventiva. É aplicada em tumores mínimos.

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Mastectomia simples
· Mastectomia simples ou total É a cirurgia que remove apenas a mama. Às vezes, no entanto, os gânglios linfáticos mais próximos também são removidos. É aplicada em casos de tumor difuso. Pode-se manter a pele da mama, que auxiliará muito a reconstrução plástica

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Quadrantectomia
· Quadrantectomia - (tratamento que conserva a mama) é a cirurgia que retira o tumor, uma parte do tecido normal que o envolve e o tecido que recobre o peito abaixo do tumor. A radioterapia é aplicada após a cirurgia. É indicada no estádio I e II. Deve-se associar a correção plástica das mamas, para evitar assimetrias e cicatrizes desnecessárias.
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Mastectomia
· Mastectomia radical modificada É a cirurgia que retira a mama, os gânglios linfáticos das axilas e o tecido que reveste os músculos peitorais. · Mastectomia radical É a cirurgia que retira a mama, os músculos do peito, todos os gânglios linfáticos da axila, alguma gordura em excesso e pele. Este tipo de cirurgia é raramente realizado; é aplicado em tumores maiores, no estádio III.
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QUIMIOTERAPIA (QT)
· É a forma de tratamento sistêmico do câncer que usa medicamentos denominados de“quimioterápicos” administrados em intervalos regulares, que variam de acordo com os esquemas terapêuticos., por via IM,EV ou VO. · Os quimioterápicos de um esquema terapêutico podem ser aplicados por dia,semana, quinzena, de 3/3 semanas, de 4/4 semanas, 5/5 semanas ou de 6/6 semanas. · Quando se completa a administração do(s) quimioterápico(s) de um esquema terapêutico,diz-se que se aplicou um ciclo. Portanto, a QT é aplicada em ciclos que consistem na administração de um ou mais medicamentos a intervalos regulares. · Ex. ciclofosfamida ,metotrexato, fluorouracila, bleomicina
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Radioterapia
· Radioterapia - utiliza raios de alta energia que têm a capacidade de destruir as células cancerosas e impedir que elas se multipliquem. Da mesma forma que a cirurgia, a radioterapia é um tratamento local. A radiação pode ser externa ou interna.

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Hormonioterapia
· É um tipo de tratamento que tem como finalidade impedir que as células malignas continuem a receber o hormônio que estimula o seu crescimento. · Este tratamento é utilizado sempre que o tumor expressa positividade para receptores hormonais de estrogênio, independente da idade, do estadiamento da doença e da mulher ser pré ou pós-menopáusica. · Como a quimioterapia a terapia hormonal tem ação sistêmica, o que significa que age em todas as partes do organismo.

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Câncer de Mama
· Mastectomia Radical · Dor e restrição do movimento do ombro; · Edema do dimídio operado (linfedema) · Falta de sensibilidade na parte superior e interna do braço.
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Cuidados de enfermagem
· Grupos de apoio; · Orientações pré-operatórias, · Orientar quanto: (auto-cuidado) cuidados com o dreno de sucção, movimentação e posicionamento do MS homolateral a cirurgia no PO, cuidado com a ferida operatória, quando retornar para retirada de drenos e pontos, informar sobre o uso de próteses externas, uso de sutiã e prevenção de linfedema. ·
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Câncer de Mama
· Cuidados de Enfermagem pós-mastectomia ou quadrantectomia

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CONTROLE DOS SINTOMAS
· Astenia – comum em pacientes com câncer avançado ( anemia, infecção, distúrbio hidroeletrolítico, entre outros) e auxílio no estabelecimento de prioridades · Anorexia/caquexia- manutenção da integridade física e estado nutricional do paciente · Lesões tumorais na pele ou ulcerações – isolamento do paciente onde deve haver a busca da regressão da lesão, controle do sangramento , da dor , de infecções secundárias e apoio psicológico. · Dor – avaliação do paciente- Geralmente ocorre devido a linfedema, metástases, compressões pelo tumor. Uso de de drogas, acunpuntura, psicoterapia, etc.
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CONTROLE DOS SINTOMAS
· Dispnéia – restrição por invasão da parede torácica, metástase pulmonar, derrame pleural neoplásico. Como tratamento temos o medicamentoso e fisioterapia. · Alterações neurológicas/delírio - lembrar que a desidratação é a causa mais comum de confusão mental e alteração de comportamento. · Depressão – tratamento medicamentoso, psicoterapia. · Prevenção de linfedema – postura confortável, com membro superior levemente elevado quanto restritos ao leito, uso de malhas compressivas. Evitar micose nas unhas, traumatismos cutâneos, pressão neste membro evitar receber medicações neste braço por via: IM,SC,EV.

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INTERVENÇÕES DISCIPLINARES
· A equipe interdisciplinar deverá ser composta por: médico, enfermeiro,psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, assistente social e nutricionista. · A atuação interdisciplinar para a prevenção de complicações decorrentes do tratamento deve ser realizada em todas as fases: diagnóstico, durante e após o tratamento, na recorrência da doença e nos cuidados paliativos. Em cada uma dessas fases é necessário conhecer e identificar as necessidades da mulher, os sintomas e suas causas, e o impacto destes no seu cotidiano. · Orientações domiciliares, tratamento ambulatorial, tratamento hospitalar específico e grupos educativos. Atenção integral e informações relacionadas aos direitos previstos em Lei.
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CUIDADOS PALIATIVOS · Segundo a OMS, consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, ativa e integral a pacientes cuja doença não responde mais ao tratamento curativo, sendo o principal objetivo a garantia da melhor qualidade de vida, para pacientes, controle da dor e demais sintomas em suas dimensões psicossociais e espirituais. · Instituição precoce.
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CUIDADOS PALIATIVOS
· Garantir melhor qualidade de vida e a desospitalização, reduzir a realização de exames complementares quando os resultados não interferem na terapia.Enfatizar o tratamento domiciliar · Seguir a ética, respeito, autonomia, comunicação, trabalho multidisciplinar. · Controle dos sintomas: astenia, anorexia, caquexia, lesões tumorais com infiltração da pele, dor dispnéia, alterações neurológicas e depressão
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