R1UMQ OLN VARGAS PATRICIA

ANATOMA
TRAQUEA

2 LBULOS 9 Segmentos

PULMON DERECHO

BRONQUIOS

3 LBULOS 10 Segmentos

BRONQUIOLOS

ANATOMIA

PARMETROS VENTILATORIOS

Capacidad pulmonar total: en una inspiracin forzada. 6 l en hombres, 4,5 en mujeres.

Capacidad vital: en condiciones de mximo esfuerzo. 4,5 l en hombres, 3,2 l en mujeres. Volumen residual: Aire que queda en los alveolos tras la espiracin. Alrededor de 1 l.

PARMETROS VENTILATORIOS

Volumen de ventilacin o capacidad respiratoria: Inspiracin normal. Unos 500 ml, de los que llegan a los alvolos 350 ml. Frecuencia ventilatoria: 12 18 por minuto.

MECANISMOS DE DEFENSA
NARIZ

Reflejo tusgeno y estornudo Flora normal Dimetro de partculas inhaladas Filtracin aerodinmica

BRONQUIOS

Sistema de transporte mucociliar Sedimentacin

ALVEOLOS

Lquido alveolar y componentes del surfactante Inmunidad humoral IgG Sustancias proinflamatorias Macrfagos alveolares y enzimas

NEUMONIA
Enfermedad

infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en parnquima pulmonar y se caracteriza por: tos, usualmente productiva, fiebre, dolor pleurtico y/o taquipnea.

Guias del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonia Adquirida en la Comunidad 2007. ATS-IDSA

NEUMONA
OMS: Infeccin

de los alveolos as como de la parte distal de las vas respiratorias. por incremento en el peso del rgano, por presencia de zonas de consolidacin y presencia de leucocitos, eritrocitos y fibrina dentro de los alvelos

Manifestada

Harrison, Principios de Medicina Interna. 16 ta Edicin. Ed. Mc GrawHill

NEUMONIA

sntomas y signos dados por una infeccin del tracto respiratorio inferior, acompaada de nuevas imgenes radiolgicas para las cuales no existe una explicacin alternativa

BTS Guidelines for the management of Community acquired pneumonia in adults. 2009

NAC
Infeccin

aguda del tracto respiratorio inferior que se adquiere fuera del hospital, con o sin presencia de infiltrados pulmonares en la Rx de trax y que se confirma con exmenes de laboratorio, con manifestaciones fuera del hospital, 72 horas despus de haber ingresado o 14 das despus del egreso hospitalario.

Ballesteros-Flores; C.G, Neumona adquirida en la comunidad. Archivos de Medicina de Urgencia de Mxico. Vol. 2, Nm. 1 - Enero-Abril 2010 pp 35-39.

NIH
Es

la neumona que ocurre despus de 48 horas de hospitalizacin, o en pacientes intubados.

Guias del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonia Intrahospitalaria 2007. ATS-IDSA

NEUMONA ASOCIADA A
VENTILADOR
Neumona

que se presenta ms de 48-72 horas despus de la intubacin endotraqueal .

Guias del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonia Intrahospitaaria 2007. ATS-IDSA

NEUMONA ASOCIADA A CENTROS DE SALUD.

Paciente

hospitalizado por 2 o ms das dentro de los 90 das de la infeccin, residente de una casa de cuidados; con tratamiento reciente con antibiticos intravenosos o quimioterapia en los ltimos 30 das, o asisti a un hospital o clnica de hemodilisis

Guias del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonia Intrahospitalaria 2007. ATS-IDSA

ATS

Criterios mayores
Choque sptico

BTS
FR >30 x

Necesidad de vigilancia y monitorizacin en UCI. VMA

Criterios menores
PS <90mmHg Compromiso Rx multilobar PaO2/FiO2 <250mmHg

PD < 60 mmHg

BUN > 20 mg/dl

Confusin mental

EPIDEMIOLOGA
NAC

Incidencia anual 1.6-13.4 por cada 1000 habitantes. 150 a 200 000 casos por ao > Frecuente en edades extremas > Frecuente en hombres Tasa de hospitalizacin global 22% a 50% 6% requiere hospitalizacin en UCI

Enfermedades respiratorias. Temas selectos. Cano Valle, Fernando, et, al. INER. Edit. Elsevier 2006. Pp 81-99.

EPIDEMIOLOGA
NIH

15% de las infecciones nosocomiales Afecta a 0.5%-2% de los pacientes hospitalizados. Incrementa 6-20 veces en pacientes con VMA, en promedio en el 20% de pacientes que requieren intubacin. Mortalidad 20-50%

Enfermedades respiratorias. Temas selectos. Cano Valle, Fernando, et, al. INER. Edit. Elsevier 2006. Pp 81-99.

FACTORES PREDISPONENTES

Alcoholismo. Desnutricin. Diabetes. Neoplasias. Tratamiento con esteroides. Edad avanzada. Insuficiencia renal crnica. Insuficiencia cardiaca Cncer.

Convulsiones. Problemas neurolgicos. Problemas dentarios. Enfermedad pulmonar previa. Tabaquismo. Inmunosupresin. Ciruga reciente. Colonizacin de orofaringe.
17

ETIOLOGA EN MXICO.
50 60% 8 10% 8 10% 3 5% 5 10% 5 10% 1 3% 5 10% Streptococcus Pneumoniae Haemophilus Influenzae Mycoplasma Pneumoniae Staphylococcus Aureus Chlamydia Pneumoniae Legionella Moraxella Catarrhalis Virus Sincitial Respiratorio e Influenza

CAUSAS HABITUALES TRATADAS A DIFERENTES NIVELES.

ETIOLOGIA

N. Atpicas

L. pneumophila M. pneumoniae C. pneumoniae C. burnettii Virus Influenza - Parainfluenza - Adenovirus Otros

2 -10 % 2 -18% 4 - 15% 1 - 10% 2 - 15%

1-5%

FISIOPATOLOGA

TRANSMISIN

Los mecanismos de trasmisin identificados son Aspiracion de microorganismos de bucofaringe Inhalacion de aerosoles infecciosos Hematogena Inoculacion directa o por contiguidad

1.

2.
3. 4.

FISIOPATOLOGA
Sobrecarga de barreras Tamao de los microorganismos

Macrfagos + Protenas AyD

Capa mucociliar Linfticos

Capacidad rebasada

FISIOPATOLOGA
Respuesta inflamatoria IL-1 TNF IL-8 Factor estimulante de colonias de granulocitos

FIEBRE LEUCOCITOSIS INCREMENTO DE SECRECIONES Fuga alveolo/capilar

FISIOPATOLOGA
Fuga alveolo/capilar Infiltrado Eritrocitos Sobrecarga capilar Estertores

Hemoptisis

Hipoxemia

FISIOPATOLOGA

PATRONES RADIOLOGICOS

Clsicamente se distinguen tres tipos de neumonas segn sus caractersticas morfolgicas en la radiografa: 1. Neumonas lobar 2. Bronconeumonas 3. Neumonas intersticiales Streptoccoco pneumoniae. Staphyloccoco aureus Viral y atpica

NEUMONIAS ALVEOLARES

Los espacios areos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina.

Posteriormente se hepatizacin roja),

agregan

eritrocitos

(fase

de

Son despus reemplazados por leucocitos (fase de hepatizacin gris).

Hepatizacin Roja
Hemorragia intralveolar. Ms neutrfilos y el exudado borra la arquitectura alveolar. Pleuritis fibrinosa. El lbulo afectado aparece rojo vinoso y con consistencia similar a la heptica.

Se observa exudacin de hemates, polinucleares y neumococos

Hepatizacin Gris
Los alvolos estn ocupados por fibrina, hemates parcialmente lisados y neutrfilos. La reaccin pleural es ms intensa y el pulmn se describe de color grisceo

Se pierde la arquitectura alveolar

Resolucin
El exudado alveolar es degradado enzimticamente, y los macrfagos fagocitan parte del contenido del alveolo, que queda libre para la entrada de aire. Los restos semilquidos se eliminan con la tos. En los casos favorables, existe una restitutio ad integrum a los 8-10 das.

Condensacin homognea no segmentaria con broncograma areo ubicada en el lbulo inferior derecho.

se observa preferentemente en la infeccin por grmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocitosis

Condensacin lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal. Este fenmeno puede observarse en neumonas muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros grmenes.

BRONCONEUMONIAS

Generalmente existen desde el comienzo mltiples focos de condensacin pequeos que se ubican en las vas areas finas. Desde all el fenmeno inflamatorio comprometiendo los alvolos tributarios. se extiende,

La imagen radiogrfica corresponde a condensaciones pequeas en focos mltiples

Condensacin en pequeos focos bronconeumnicos mltiples, que afectan principalmente los lbulos inferiores.

NEUMONIAS INTERSTICIALES

En su mayora son causadas por virus. El infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares. Afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiogrfica de tipo reticular o nodular. Zonas peribroncovasculares e hiliares.

Neumona intersticial con focos de condensacin en los lbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo. Este patrn se observa en neumonas por Mycoplasma y Chlamydia spp.

HAEMOPHILUS INFLUENZAE

3-12% de neumonas.

las

Opacidades caractersticas de ocupacin alveolar en lbulos superiores, presentacin bilateral.

LEGIONELLA PNEUMOPHILA

2-10% DE NAC. Opacidades inicialmente con afeccin unilateral y en lbulos inferiores, con imagen de ocupacin alveolar.

Derrame pleural, empiema loculacin y neumatoceles.

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

NEUMONA POR KLEBSIELLA

PNEUMONIAE

KLEBSIELLA PENUMONIAE

3-10% NAC Segmento posterior del lbulo superior y el posterior del lbulo inferior, tendencia a formar abscesos, derrames pleurales y empiema.

MYCOPLASMA PENUMONIAE

2-14% de NAC Opacidades intersticiales peribronquiales y perivasculares; patrn mixto intersticialalveolar. Afeccin bilateral multilobar.

CHLAMYDIA PNEUMONIAE

Infiltrado en lbulo inferior .

HERPES SIMPLE TIPO I

CATEGORAS ATS

Externos:
Gpo. 1.-NACen pacientes < 60 aos sin enfermedades coexistente Gpo.2.-NACen pacientes > 60 aos con o sin enfermedad coexistente

Hospitalizados:
Gpo.3.-NACque requiere hospitalizacin pero no ingresar a UCI Gpo.4.-NAC grave que suele requerir ingreso a UCI

PORT

ASIGNACIN DE CLASES DE RIESGO Y TASAS DE

MORTALIDAD

Clase de riesgo I II

Puntos < 50 puntos

Mortalidad 0.1%

Tratamiento Ambulatorio

III
IV V

51 -70 0.6% Ambulatorio puntos 71 90 0.9 2.8% Ambulatorio o breve puntos estancia hospital 91 130 8.2 - 9.3% Hospitalizado puntos > 130 puntos 27 29.2% Hospitalizado

2004 5 factores que impactan en la mortalidad:

Confusin. Urea > 20 mg/Dl. Frecuencia respiratoria > 30 por min. Hipotensin (PS < 90 mmHg, PD < 60 mmHg). Edad > 65 aos.

Mortalidad a 30 das:
0 puntos = 0.7% 1 punto = 2.1% 2 puntos = 9.2% 3 puntos = 14% 4 puntos = 40% 5 puntos = 57%

HOSPITALIZACION

CURB 65

UCI

PSI

PRESENTACIN CLNICA TPICA:

Tos.

Esputo mucoso purulento o hemoptoico.

Fiebre.
Taquicardia. Hiperhidrosis.

Harrison, Principios de Medicina Interna. 16 ta Edicin. Ed. Mc GrawHill

PRESENTACIN CLNICA TPICA:

Dolor torcico tipo pleurtico. Disnea. Hiporexia. Astenia. Cefalea

Harrison, Principios de Medicina Interna. 16 ta Edicin. Ed. Mc GrawHill

PRESENTACIN ATIPICA

Predominan sntomas extrapulmonares. Cefalea. Mialgias. Artralgias. Tos y disnea en menor grado.

Harrison, Principios de Medicina Interna. 16 ta Edicin. Ed. Mc GrawHill

SIGNOS

Estertores crepitantes y/o sibilancias. Sndrome de condensacin. Derrame pleural y atelectasia. Choque en casos graves.

Harrison, Principios de Medicina Interna. 16 ta Edicin. Ed. Mc GrawHill

SNDROMES PLEUROPULMONARES
Condensacin Inspeccin MR Atelectasia MR Tiros intercostale s MR VV Cavitario MR Rarefaccion MR Derrame MR Neumotorax MR

Palpapacion

MR VV

MR VV

MR VV

MR VV

MR VV

Percusin

MATE

MATE O SUBMATE

Zona limitada de hiperclari dad Soplo cavitario

hipersonori dad

Mate

Hipersonorid ad

Auscultacin

RR TV Soplo tubario Estertores

RR TV

RR TV

RR TV

RR TV

DIAGNSTICO
Radiografa

de Trax

estndar de oro

Microscopia

Ms de 25 neutrfilos por campo

Cultivo

de esputo

S 76% Y E 75%

Crecimiento de 105-106 UFC/mL

Neumona Adquirida en la comunidad. Carlos Gustavo BallesterosFlores. Archivos de Medicina de Urgencia de Mxico 2010;2 (1): 35-39

DIAGNSTICO
Tincin

de Gram

Sensibilidad aproximada de 80 a 90% antes del uso de antibiticos.

Viral:

Cultivos deteccin de antgenos, serologa y reaccin en cadena de la polimerasa.

Neumona Adquirida en la comunidad. Carlos Gustavo BallesterosFlores. Archivos de Medicina de Urgencia de Mxico 2010;2 (1): 35-39

DIAGNSTICO
Lavado

bronquioalveolar

Pacientes con neumona severa, inmunocomprometidos o en quienes falla la terapia con antibiticos. Sensibilidad y especificidad 73 y 82%. Crecimiento de 104-105 UFC/mL

Neumona Adquirida en la comunidad. Carlos Gustavo BallesterosFlores. Archivos de Medicina de Urgencia de Mxico 2010;2 (1): 35-39

DIAGNSTICO
Biomarcadores

Cortisol (> 28 microgramos/ mL) Precursor pptido de endotelina- 1 (proET-1)

Protena C reactiva al ingreso <100 mg/L se correlacion con una reduccin del riesgo de mortalidad a 30 das y de ventilacin mecnica.

Neumona Adquirida en la comunidad. Carlos Gustavo BallesterosFlores. Archivos de Medicina de Urgencia de Mxico 2010;2 (1): 35-39

DIAGNSTICO
BH.

Qumica

Sangunea. Arterial

Gasometra

Electrolitos.

Harrison, Principios de Medicina Interna. 16 ta Edicin. Ed. Mc GrawHill

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Tuberculosis pulmonar Insuficiencia cardiaca congestiva

Tromboembolismo pulmonar
Atelectasia pulmonar Neumonitis por Hipersensibilidad

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Dao pulmonar por radioterapia Cncer pulmonar

Compromiso pulmonar de las enfermedades del colgeno: Lupus, Artritis Reumatoide,

Esclerosis Sistmica Progresiva, Granulomatosis de Wegener