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Tumores de prstata

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ADENOMA DE

PROSTATA (HBP)

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ETIOPATOGENIA-ETIOLOGIA
1. 2. 3. Afecta a varones por encima de 40 aos. El 80% de los varones mayores de 50 aos lo presenta en necropsia. El 95% de los varones mayores de 80 aos.

4.

Edad media de presentacin: 65 aos.

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> 80 7579 7074 6569 6064 5559 5054 4549 4044 3539 3034 2529 2024 1519 1014 59 04

2025 1995

Edad (aos)

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1. 2. 3. Brote inicial: estroma de submucosa uretral Brotes glandulares penetran en el ndulo de estroma. Origen en la prstata craneal.

4.

Favorecido por hormonas en su desarrollo (dihidrotestosterona).

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Uretra

Zona de transicin

Zona perifrica

Zona central

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Origen zonal de la HBP

Uretra Zona de transicin

Zona perifrica

Zona central

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ANATOMIA PATOLOGICA
1. MACROSCOPICO:
1. 2. 3. 4. Dos lbulos laterales y un lbulo medio. Los lbulos laterales se unen detrs de la uretra. El lbulo medio impronta el cuello vesical. El adenoma periuretral crece rechazando la

glndula normal y formando un plano de clivaje con ella. 2. MICROSCOPICO:

1.
2. 3.

Tejido glandular con acinos dilatados por secrecin.

Estroma fibroso sin fibras elsticas. Fibras musculares lisas entremezcladas.

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FISIOPATOLOGIA
Sintomatologa derivada de su obstruccin en uretra y cuello vesical (NO RELACIN CON EL TAMAO)

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1. FASE I: Prostatismo congestivo: - Hipertona del msculo detrusor, hipertrofia del mismo con ausencia de residuo por mayor presin muscular que vence el obstculo de salida uretral. - Trabeculacin de la pared vesical: celdas y columnas. - Presencia de hernias de mucosa en pared: infeccin. - Polaquiuria e imperiosidad miccional.

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1.

FASE II: DESCOMPENSACION DE LA FUNCIN VESICAL.

- Aparicin de residuo (infecciones).

- Retencin crnica o RAO. - Aumento de las hernias y divertculos vesicales.

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1. FASE III: Claudicacin vesical: - Adelgazamiento de la pared vesical.

- Acta como reservorio: no tiene capacidad contrctil.

- Reflujo VU con ureterohidronefrosis. - Miccin por rebosamiento. Globo vesical.

- Insuficiencia renal, alteraciones metablicas.

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CLINICA
1. FORMA OBSTRUCTIVA:

1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.

Retraso o dificultad en inicio de miccin.

Disminucin de la fuerza del calibre del chorro miccional. Nicturia (polaquiuria nocturna). Dificultad en toda la miccin con chorro entrecortado y goteo terminal. Polaquiuria diurna. Miccin imperiosa. Retencin completa.

8.
9. 2. 3.

Miccin por rebosamiento.

Insuficiencia renal: Anorexia, adelgazamiento, vmitos, etc.

FORMA HEMATURICA: Iniciales y luego totales. FORMA INFECCIOSA: Cistitis, orquioepididimitis, litiasis.

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1.

SINTOMAS OBSTRUCTIVOS: 1. Retardo/vacilacin en el comienzo de la miccin.

2.
3. 4. 5. 6. 2. 1.

Disminucin en el calibre y fuerza del chorro miccional.

Chorro entrecortado. Goteo posmiccional. Sensacin de vaciado incompleto. Retencin de orina. Disuria.

SINTOMAS IRRITATIVOS (vejigas inestables):

2.
3. 4.

Polaquiuria.
Urgencia miccional. Dolor suprapbico.

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VALORACION DE LOS SINTOMAS International Prostate Symptom Score I.P.S.S. 6 PREGUNTAS DE SINTOMAS

1 PREGUNTA DE CALIDAD DE VIDA

Puntuacin IPSS

Gravedad de los sntomas

Descripcin de los sntomas

07

Leves

Poco molestos, flujo de orina razonable y volumen residual bajo

819

Moderados

Molestos, reduccin del volumen residual pero sin complicaciones

Complicaciones de la obstruccin

20

Graves

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DIAGNOSTICO
1. TACTO RECTAL:

1.
2.

Aumento de volumen con superficie lisa, sin ndulos, bien delimitada, de consistencia firme y regular, homognea, sin durezas y mvil.
NO RELACIN TAMAO-CLNICA.

2.

LABORATORIO: 1. 2. 3. 4. Hemograma: Anemia en insuficiencia renal. Leucocitosis: Si infeccin sobreaadida. Bioqumica: Uremia, PSA normal. Sedimento de orina: Si ITU.

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RADIOLOGIA SIMPLE

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UIV

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ECOGRAFIA

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FLUJOMETRIA URODINAMICA

10-15 ml/sg

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Volumen residual postmiccional (VRP)

Se calcula midiendo la altura, la anchura y la longitud de la vejiga que se obtienen mediante ecografa transabdominal Mtodo sencillo, exacto y no invasor Grandes volmenes del VRP (>200 mL) pueden indicar disfuncin vesical y predicen una respuesta menos favorable al tratamiento

AxBxC/2

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Arquitectura del Proceso HBP/Ca Prstata

Lmites de Entrada

Historia Clnica compatible con sedimento normal IPSS > 8 con sedimento normal Tacto rectal anmalo PSA > 3 (solo pedir en pacientes sintomticos <70 aos >40 con antecedentes familiares directos de CAP

Clases de urologa. Facultad de Medicina Objetivos del tratamiento: recomendaciones de la Asociacin Europea de Urologa (EAU)

El objetivo del tratamiento es:

1. 2. 3. Mejorar los sntomas del tracto urinario inferior (STUI) Mejorar la calidad de vida Prevenir las complicaciones relacionadas con la HBP

1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.

Tratamiento expectante
Alfa-bloqueantes Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5ARIs) Tratamiento de combinacin Fitoterapia Tcnicas mnimamente invasivas Ciruga

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Tratamiento expectante
Recomendada en los casos leves (S = 0 - 7) como nico tratamiento, pero es una opcin posible en cualquier caso Deben recomendarse medidas generales como: evitar el exceso de lquidos y frutas, sobre todo en la cena, que no debe ser copiosa, el abuso de colas o cafs, regular el ritmo intestinal, orinar antes de entrar al cine, de salir de casa, etc. y evitar frmacos que puedan aumentar la obstruccin (ya comentados). Hacer revisin peridica (probablemente anual) con IPSS, tacto rectal y valorar analtica (orina y creatinina). Si progresa la clnica (S y/o L) debe replantearse el tratamiento. No se ha demostrado que se pueda poner en peligro el bienestar o la vida de estos pacientes si no tienen fallo renal, aunque Los resultados pueden ser: el 40 % mejora, el 40 % se mantienen igual y el 20 % se empeoran.

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Fitoterapia
Consiste en la utilizacin de extractos de origen vegetal para el tratamiento de la HBP. Su mecanismo de accin es desconocido, aunque se han propuesto varios: inhibicin de 5-alfarreductasa, disminucin del nmero de receptores de hormonas esteroides, efectos antiinflamatorios y descenso del nivel de globulina transportadora de hormonas sexuales. La ms conocida y estudiada es la Serenoa repens. Tambin es muy utilizado el Pygeum africanum. Ambas plantas presentan muy buena tolerancia.

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Existen 2 componentes en la obstruccin :

Dinmico. Mediado por receptores alfa-1 que aumentan el tono de la cpsula prosttica, del cuello vesical y de la propia hiperplasia. El 70 % son receptores alfa-1-a, hasta ahora no observados en ninguna otra parte del cuerpo.
Mecnico. Por compresin del cuello vesical y de la uretra. La 5alfarreductasa tiene un papel importante en el aumento del tamao prosttico.

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Los alfa-bloqueantes mejoran los sntomas y el flujo urinario, pero no reducen el volumen prosttico Los varones que tienen un volumen prosttico >40 mL pueden tener una mayor tasa de fallo teraputico En general la tolerabilidad es buena Los alfa-bloqueantes no reducen el riesgo global a largo plazo de RAO ni de ciruga Los alfa-bloqueantes son una opcin teraputica aceptable para los pacientes que tienen STUI moderados/graves y un volumen prosttico<40 mL Los efectos adversos de los alfa bloqueantes incluyen: Mareo, Astenia e Hipotensin postural

ALFABLOQUEANTES

Alfuzosina

Alfetim 2,5 mg 60 comp Alfetim 2,5 mg 90 comp Alfetim Retard 5 mg 60 comp Benestan 2,5 mg 60 comp Benestan 2,5 mg 90 comp Benestan Retard 5 mg 60 comp Dalfaz 2,5 mg 60 comp Dalfaz 2,5 mg 90 comp Carduran 2 mg 28 comp Carduran 4 mg 28 comp Progandol 2 mg 28 comp Progandol 4 mg 28 comp Minipres 1mg 60 comp Minipres 2mg 60 comp Minipres 5mg 30 comp Omnic 0,4 mg 30 cps Urolosin 0,4 mg 30 cps Deflox 2 mg 15 comp Deflox 5 mg 30 comp Magnurol 2 mg 15 comp Magnurol 5 mg 30 comp Urorec, Sylodix 8 mg

Doxazosina

Prazosina

Tamsulosina Terazosina

Silodosina

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Dos 5ARIs:
Finasterida inhibe la 5AR de tipo II Dutasterida inhibe la 5AR de tipo I y II

5ARTipo I Testosterona 5ARTipo II DHT

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TRATAMIENTO nico curativo: CIRUGIA

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Ciruga (segn tamao TR y problemas asociados).

INDICACIONES RELATIVAS: SINTOMAS.

INDICACIONES ABSOLUTAS: - HEMATURIA. - INSUFICIENCIA RENAL. - INFECCIONES DE REPETICION. - RAOs REPETIDAS. - FLUJO MENOR DE 10 ml/sg. - LITIASIS VESICAL.

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PROSTATAS PEQUEAS SIN LOBULO MEDIO: CERVICO-PROSTATOTOMIA.

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PROSTATAS MEDIANAS CON/SIN LOBULO MEDIO: RESECCION TRANSURETRAL DE PROSTATA

(RTUP).

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PROSTATAS GRANDES CON/SIN LOBULO MEDIO: CIRUGIA ABIERTA CLASICA

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CANCER DE PROSTATA

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ETIOPATOGENIA-ETIOLOGIA
1. 2. 3. Neoplasia maligna ms frecuente de la glndula prosttica (3 en total). Aumento de incidencia con la edad (15%-50%); (40%-80 aos). Diferencia entre carcinoma latente silencioso- carcinoma establecido clnico.

4.

Factores que influyen en su desarrollo.

1. 2. 3. 4. 5. Genticos: Factores de histocompatibilidad, mas en raza negra. Hormonales: Con andrgenos. Ambientales: cadmio, fertilizantes, pintura e imprenta. Infeccioso: No relacin con enfermedades venreas. Otros: actividad sexual, prostatitis, litiasis prosttica.

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1.- Cancer primitivo: -a: intraprostatico: - Glandulares: . Microacinares. . Macroacinares. . Mixtos . Varios - Canaliculares: . Endometroide . Microacinoide . Periuretral . Urotelioide -b: paraprostatico: - Utriculo: - Vesicula seminal: - Uretra prostatica: . Urotelial . Mucinoso . Pagetoide . Escamoso - Conductos eyaculadores: 2.- Cancer secundario: -Periprostatico: . Vejiga . Recto . Glandula de Cowper - Extraprostatico: . Pulmon - Esofago

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ANATOMIA PATOLOGICA
1. MACROSCOPICO:
1. 2. 3. 90% ADENOCARCINOMA. SLIDO, BLANCO-AMARILLENTO, CON NODULOS. AFECTA PARTE O TODA LA GLANDULA.

4.
2.

INVADE ESTRUCTURAS ANEXAS: VEJIGA, URETRA, VESICULAS SEMINALES.

MICROSCOPICO: 1. 2. 3. ANAPLASIA CELULAR: Variaciones en el tamao de la clula y ncleo, hipercromatismo nuclear, nucleolos prominentes. Invasin del estroma. Alteraciones estructurales: Acinos grandes (BD), microacinares (ID), anaplsicos.

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CLINICA
1. 2. 3. 4. Pacientes asintomticos con hallazgo incidental (10%) versus pacientes con sndrome neoplsico severo extendido (40%). Sntomas miccionales (semejantes al adenoma). Hematuria secundaria a infeccin o litiasis. Metstasis: dolores seos, cuadros neurolgicos, linfedemas de MMII, manifestaciones de CID.

2.

TACTO RECTAL: 1. 2. 3. 4. ABSOLUTAMENTE NORMAL. PRESENCIA DE NODULOS O UN SOLO NODULO. PETREA, MAL DELIMITADA Y SIN MOVILIDAD. HACER DGTO DFAL: PROSTATITIS CRONICA, LITIASIS PROSTATICA, TUBERCULOSIS.

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LABORATORIO
1. INESPECIFICAS:

Elevacin de VSG.
Leucocitosis o leucopenia. Anemia. Alteraciones del perfil heptico. Paraneoplasicos. Insuficiencia renal.

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LABORATORIO
1. ANTIGENOS ESPECIFICO PROSTATICO (PSA).

Medico por RIA.

Inicio de uso en 1980. Utilidad en el diagnstico precoz. Aproximacin al estadio de la enfermedad. Seguimiento tras tratamiento. Elevacin falsa: RAO, sondaje, cistoscopia, ITU, masaje prosttico. VALORES:

0-3 NORMAL.
4-10: NECESIDAD DE BIOPSIA. > 10: ALTA POSIBILIDAD DE CARCINOMA,

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Elevacin de PSA > 3 ng. PSA especfico por edad. Densidad de PSA. Velocidad de PSA. PSA libre y complejo. 40 - 49 aos : 0 - 2.5 50 - 59 aos : 0 - 3.5 60 - 69 aos : 0 - 4.5 70 - 79 aos : 0 - 6.5

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Elevacin de PSA > 3 ng. PSA especfico por edad. Densidad de PSA. Velocidad de PSA. PSA libre y complejo.

DENSIDAD: Masa (PSA)/Volumen de prstata (cc)

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Elevacin de PSA > 3 ng. PSA especfico por edad. Densidad de PSA. Velocidad de PSA. PSA libre y complejo. Monitoriza el cambio de PSA en el tiempo. > 0.75 ng/ml/ao: sugestivo de CP. Cada 24 meses en tres ocasiones.

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Elevacin de PSA > 3 ng. PSA especfico por edad. Densidad de PSA. Velocidad de PSA. PSA libre y complejo. El PSA libre detecta no cncer. PSA libre/complejo > 30%

OJO en < 20%.

Ms til en PSA 4-10 ng/ml.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. 2. 3. 4. RX ABDOMEN: Imgenes osteoblsticas de vrtebras y pelvis. UIV: Obstruccin de cuello vesical. Impronta irregular y asimtrica. CUMS: Rigidez del cuello vesical y uretra prosttica. ECOGRAFIA: TRANSRECTAL: EXTENSION LOCAL. NO ESPECIFICIDAD. BIOPSIA DIRIGIDA Y CONTROL TRAS TRATAMIENTO.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. 2. 3. 4. TAC: ESTADIAJE. GAMMAGRAFIA OSEA. RNM. LINFOGRAFIA.

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SOSPECHA CLINICO-ANALITICA BIOPSIA PROSTATICA

DIAGNOSTICO HISTOLOGICO
GRADACION HISTOLOGICA GLEASON
1. 2. 3. Basada en diferenciacin glandular. Numeracin del mas diferenciado a mas indiferenciado. Se toman dos valores mas frecuentes y se seuman. Corresponden:

2-4: BD 5-7: MD 8-10: ID

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ESTADIAJE

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TNM
T1a T1b T1c: PSA elevado. T2a: Un lbulo y menor de 2 cm. T2b: > 2 cm en un solo lbulo. T2c: Ambos lbulos. T3a: Perforacin capsular. T3b: Penetracin capsular. T3c: Seminales. T4a: Cuello vesical. T4b: rganos vecinos. N: GL positivos. M: metas a distancia.

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TRATAMIENTO

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1. ESTADIO T1A: VIGILANCIA 2. ESTADIO T1B O B (T1B-T2)

1. PROSTATECTOMIA RADICAL
2. RADIOTERAPIA EXTERNA. 3. BRAQUITERAPIA.

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PRR MYERS 1983 GIBBONS 1989 PAULSON 1990 MIDDLETON 1990 PARTIN 1993 MEDIA TOTAL

SLE 79% 73% 72% 51% 67% 68.4%

SLE 56% 40% 42% 55% 57% 50%

RADIOTERAPIA PEREZ 1988 HANKS 1987 SAGERMAN 1989 BAGSHAW 1990 ZAGARS 1993

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DISCUTIDO

!!

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ESTADIO T4 (T3-T4-N+-M+)

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Terapia de privacin de andrgenos o terapia supresora: - Orquiectomia. - Analogos de LH (LHRH): castracion quimica. - leuprolide - goserelina - triptorelina - histrelina EFECTO FLARE UP - Antiandrogenos: - Flutamida - Bicalutamida - Nilutamida - Acetato ce ciproterona - Ketoconazol - Mas recientes: ABIRATERONA

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LH-RH

hipotalamico

LH

TESTOSTERONA

QUIMIOTERAPIA ???
Docetaxel (Taxotere). Cabazitaxel (Jevtana). Mitoxantrona (Novantrone). Estramustina (Emcyt). Doxorrubicina (Adriamicina). Etopsido (VP-16). Vinblastina (Velban). Paclitaxel (Taxol). Carboplatin (Paraplatin). Vinorelbina (Navelbine).