AUTORIZACION PATERNA

Yo, D./D
_________________________________________________________________________ ,
con D.N.I. n ________________________ , y con domicilio en
_____________________________ ,
de la localidad de ___________________________________ como padre/madre o
tutor/a legal y bajo mi responsabilidad, autorizo a mi hijo/a, D./D
___________________________ ,
_____________________________________________________________________________
a participar en las salidas con el CLUB CICLISTA QUINTANAR , siendo consciente del riesgo que
supone tanto los desplazamientos, como la prctica de esta actividad, y dejando libre de
cualquier responsabilidad al CLUB CICLISTA QUINTANAR.
Y para que as conste, expido la presente autorizacin en _____________________ , a _____
de ________________________________ de 2013.

FIRMA

padre/madre o tutor legal.

Una vez rellenada y firmada la autorizacin debe ser entregada en una de la juntas que se
realizan mensualmente.