UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES

DIRECCIN DE RECURSOS HUMANOS Form. DRH 004

ALTA ACTUALIZACIN

ASIGNACIN QUE SOLICITA:

PRENATAL NACIMIENTO HIJO ADOPCIN MATRIMONIO

1.- DATOS DEL DECLARANTE APELLIDO Y NOMBRES DEL AGENTE CUIL DOMICILIO

LOCALIDAD

CP

TELFONO

E-MAIL

2.- OTROS INGRESOS DEL DECLARANTE (excluido UNICEN) N TIPO DE RELACIN (1) 1 2 3 4 5 TOTAL INGRESOS: 3.- DATOS DE OTRO/S PROGENITOR/ES (4) N 1 2 3 4.- DATOS DE LOS HIJOS N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CUIL HIJO CUIL OTRO PROGENITOR (6) APELLIDO Y NOMBRES INCAP NACIMIENTO S/N? CUIL APELLIDO Y NOMBRES CONYUGE? INGRESO BRUTO (5) DENOMINACIN (2) CUIT INGRESO BRUTO (3)

Documentacin que se acompaa (indicar con x): Certificado de Matrimonio. Copia de actas de nacimiento (cantidad _____) Constancias de CUIL de hijos y otro progenitor (cantidad _____) Copia de DNI de hijos y otro progenitor (cantidad _____) Certificado/s de incapacidad. Otros certificados: _____________________________________________________

Declaro: No percibir Asignaciones Familiares directamente de ANSES ni de otro organismo. No estar percibiendo el otro progenitor Asignaciones Familiares directamente de ANSES como de otro organismo. Tener a cargo a mis hijos.

DECLARO BAJO JURAMENTO que todos los datos son veraces y exactos, no habiendo omitido ni falseado ninguna informacin, quedando obligado a comunicar dentro de los 30 das de producida cualquier variante relacionada con los datos aqu denunciados.

Lugar y fecha: _______________________________________

FIRMA DEL AGENTE

(1) Consignar DEPENDIENTE / INDEPENDIENTE. (2) Para el caso de DEPENDIENTE especificar nombre y apellido o razn social del empleador, para el caso de INDEPENDIENTE aclarar si es MONOTRIBUTISTA O AUTONOMO especificando la categora. (3) Para el caso de DEPENDIENTE especificar importe bruto consignado en el recibo de sueldo, para el caso de INDEPENDIENTE tomar la renta de referencia que corresponde a cada categora segn el siguiente esquema: Autnomos Categora I II III IV V Renta Referencia $ 977,98 $ $ $ $ 1.369,16 1.955,95 3.129,52 4.303,09 Monotributistas Categora BaL Renta Referencia $ 2.000,00

(4) Completar los datos de el/los progenitores de cada hijo que da derecho al cobro de las asignaciones familiares. (5) Total del ingreso bruto de cada progenitor, tener en cuenta lo consignado en punto (3). (6) Deber consignarse para cada hijo el CUIL del otro progenitor que deber coincidir con lo declarado en punto "3.- DATOS DE OTRO/S PROGENITOR/ES".