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ValuJet vôo 592

ValuJet vôo 592

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O Bater de ValuJet vôo 592 Resumo: Este relatório explica os fatores humanos que causaram ValuJet vôo 592

colidir com o Everglades em 11 de maio de 1996 . Modelo da razão é utilizado para avaliar as causas para a seqüência de eventos que levaram ao fogo em voo e impacto com o terreno. As questões de segurança são discutidos, bem como as recomendações que foram feitas na sequência da investigação. Introdução: James Reason está mudando a forma como olhamos para a segurança da aviação. Seu modelo de desempenho humano, denominado modelo de Razões, avalia todos os níveis da administração e dos funcionários que podem ser vinculados a um acidente. Ele consiste de cinco componentes. Eles são os tomadores de decisão, gestão, condições prévias, produtivos, e defesas. Algumas pessoas fazem más decisões que resultam em falhas activas, outras pessoas fazem falhas latentes. Falhas latentes ocorrem muito antes de um acidente. [1] Falhas latentes são falhas que configuram circunstâncias desfavoráveis que permitem falhas activas para ocorrer. Falhas activas são as falhas das pessoas envolvidas com o evento ou acidente. Falhas ativas que levam a um acidente são as mais óbvias. Essas pessoas recebem a maior parte da culpa. Pode ser culpa deles, mas o que eram as condições que essas pessoas foram enfrentados com? Que pressões foram colocadas sobre eles pela administração superior? Que atitudes foram detidos em comum? Estas são algumas das perguntas que o modelo da razão tenta responder. As pessoas que fazem falhas latentes geralmente não percebem que suas decisões ruins podem ser tão perigosos quanto as feitas por pessoas que tomam ordens para baixo da linha. Outro problema com a administração superior é a sua incapacidade de ver com frequência as repercussões de suas ações. Eles não obter feedback o tempo todo. Alguns não pode mesmo estar ciente de seus erros. Este é um dos principais pontos que o modelo Razões faz. Falhas latentes são tão crítico como falhas activas. Por vezes, a culpa tem de ser espalhado um pouco mais uniformemente. A Tragédia de ValuJet: Quando me lembro de uma empresa chamada ValuJet, tudo que eu posso pensar é tragédia. A transportadora não deixou de existir por causa de um único acidente, mas por causa dos problemas incontroláveis que causaram muitos acidentes. ValuJet vôo 592 foi a bandeira final vermelho para fechar a companhia aérea para baixo. Pessoas admiradas ValuJet por seus preços de ingressos baixos. A indústria amou o rápido crescimento da empresa. A FAA manteve ValuJet a "promover" a aviação. Eles citaram que era uma companhia aérea segura, apesar das evidências em contrário. Esta atitude foi destrutivo, de certa forma, por causa dos muitos equívocos por parte da FAA. Nós não queremos acreditar que foi um acidente ValuJet procurando um lugar para acontecer. Verificou-se, naturalmente, uma outra face à rápida expansão. Manutenção de má qualidade, combinada com instalações

incluindo a FAA. O sentido de urgência é frequentemente ambígua em relatórios escritos. tinha saltado de dois aviões em oito rotas para 51 aviões com 320 itinerários. [3] Investidores viram lucros gigantescos de seus estoques. a FAA feito anteriormente contribuíram falhas e indecisões. junto com o resto do dominos. a FAA disse que eles estavam seguros. De fato. Mas o dinheiro e esforço às vezes são desperdiçados em programas de departamento. Mas o ponto é a divisão que intimamente sabe o que a FAA é de até e faz recomendações. Esta foi a falha de pelo menos recente na cadeia de eventos. Neste acidente. hangares. Mas um dos maiores problemas Valujet era que foi amaldiçoado por seu próprio crescimento. certificação. O DOT começou se concentrando mais na segurança do que as auditorias. A FAA não é perfeito. Em seguida. eles não estavam a fazer nada sobre ValuJet. supervisão. juntamente com o secretário de Transportes. em um ponto. A conclusão do DOT foi que a FAA tinha fraquezas em quase todas as áreas de inspeção. A FAA e DOT são ambos encarregados de garantir a segurança da aviação. Isto. Estatutos federais.inadequadas que levaram a terceirização para empresas questionáveis. Eles foram obviamente muito perto a indústria da aviação para ver claramente o seu próprio emprego. análise. a existência da FAA é um duplo conflito. Depois de uma série de acidentes Valujet em 1995. Eles foram criados para regular e promover a aviação. quando a FAA não encontrar discrepâncias. Eles tendem a inclinar-se para um lado ou para o outro. livros de registro e manutenção de escritórios. permanecem como o sistema de freios e contrapesos para a FAA. há uma linha tênue entre o policiamento das companhias aéreas para garantir a segurança em todos os custos e proteger as companhias aéreas da oposição e críticas. aterrorizando os passageiros e tripulantes. Isso nunca pode ser resolvido. Considerando que os inspetores da FAA teve acesso a frotas de Valujet. pode ter problemas de comunicação interna. Modelo da razão examina fraquezas em todos os níveis. Foi uma transportadora muito descontado. registros de treinamento. A agência conseguiu aviação como quisessem. Alguns trabalhadores da FAA parece alheio a isso. Levaria a morte de mais de cem pessoas a bordo ValuJet 592 para expor as fraquezas crônicas na FAA. etc O que eles encontraram foram graves lacunas na competência. Em apenas três anos. a FAA negou-lhes e insistiu que eles eram uma transportadora segura. É por isso que o DOT é denunciante da FAA. a FAA disse ValuJet foi um modelo que outros. Ser a companhia aérea de esqueleto que era. foi o resultado de seu crescimento apressado. Além disso. Como novo Inspetor Geral Mary Schiavo dirigiu o DOT. Próprios inspectores da FAA queria ValuJet desligar meses antes do vôo 592 foi para o Everglades . um trem de pouso aviões caiu pela segunda vez em 96 cedo. que era inicialmente um grande sucesso. Os fatores que entraram este acidente começou com a FAA. Parecia claro que os acidentes estavam indo para continuar. Foi a FAA vai fazer nada sobre isso? Mais uma vez. [2] A FAA foi relutante para impor restrições que podem hobble crescimento da ValuJet. Às vezes. Na verdade. de regulamentos de pessoal. devem imitar. ValuJet foi uma companhia aérea não convencional. etc A FAA foi o seu pior inimigo. . as questões de segurança na aviação foram investigados. levou ao fogo durante o voo e impacto com o terreno de Valujet voo 592.

Um pouco mais tarde. Eles disseram que os gerentes de nível médio não tinha um claro sentido de dever e responsabilidade. Instalações de manutenção. Sua frota composta por velhos aviões de avião turco e usado ou recondicionado aviões de outras fontes diversas. Mas milhares de passageiros complacentes foram autorizados a voar. que perdeu organização. manuais. vôo engenheiros: $ 28.000 dólares. registros. o NTSB pediu a FAA para reescrever regras para compartimentos de carga de classe D. famílias com crianças. inspeções. ValuJet tiro buracos muito mais na parede do que a FAA. O presidente informou ao Wall Street Journal "não é uma arma grande o suficiente para nos fazer pagar mais base e bônus maiores para assistentes de vôo". O resultado foi tarifas de bilhetes extremamente baixos. Eles alvo estudantes. Seu crescimento teve gerentes tensas. Os passageiros não tenho refeições. ValuJet não é bom o suficiente para voar pessoal do DOD. Mais e mais problemas começaram a surgir na superfície. Mas só porque eles não foram forçados a fazer alguma coisa pela FAA. Como ele estava crescendo rápido demais para os seus sapatos. eles recomendaram que a FAA avaliar certificações para todos os tipos de compartimentos de . os empresários de pequenos negócios e outros que normalmente não voam. os funcionários ainda eram considerados como trabalhadores. O resultado foi uma perda para o contrato. [4] Nas barreiras para um acidente. e os comissários de bordo tem cerca de US $ 14. Capitães-piloto fez 42.000. idosos. Como resultado do incêndio em voo. não há escritórios da cidade de ingressos. ValuJet teve grandes somas de dinheiro entrando em seus bancos. Seus funcionários não eram considerados altamente. O compartimento de carga foi de um compartimento de carga de classe D. Escritórios corporativos tinha móveis baratos. ValuJet teve um grande impacto sobre a indústria aeronáutica.000. não há clubes aéreas ou programas de milhagem. eles ficaram horrorizados ao ver as lacunas em cada nível. A manutenção foi contratada para o menor lance (mais sobre isso mais tarde). Eles exortou-os a exigir fogo e fumaça sistemas de detecção e extinção de todos os compartimentos de carga de classe D. A FAA teve falhas em seus regulamentos. um American Airlines DC-9 teve um incêndio em voo em um compartimento de carga. Apesar de fazer todo esse dinheiro. Os funcionários não tenho bilhetes com desconto. A lista continua. ValuJet oferta para este contrato. auditorias internas e testes de ferramenta todos tinham discrepâncias. Em 1988.ValuJet foi capaz de oferecer tarifas muito baixas cortando babados e não investir em grandes quantidades de capital. Executivos Valujet não poderia manter-se. o que lhes permitiu baixar os preços ainda mais. sem reservas de lugares. bem como a estrutura da própria empresa. garantia de qualidade. Os executivos têm um dos trabalhos mais estressantes do mundo. Direito em torno desta vez. treinamento. Além disso. Quando o DOD examinado ValuJet de perto. sem bilhetes impressos. Os executivos não tinham carros da empresa. Foi considerado apenas para uso interno. O relatório não foi divulgado. o Departamento de Defesa precisava de uma companhia aérea para transportar em torno de seu pessoal do DOD. Outras companhias aéreas que teve de baixar suas tarifas para manter a competitividade. a FAA realizou uma investigação sobre ValuJet e encontrou os mesmos problemas do DOD encontrado meses antes. o mesmo que os compartimentos Valujet de DC-9 carga. Outras peças também foram adquiridos Turquia . Trabalhos dos supervisores também foram mal definida.

Sua ênfase foi em manter os aviões em serviço para maximizar os lucros. Pilotos para ValuJet tinha modelos pobres para os gestores. SabreTech foi a empresa que preparou estes geradores de oxigênio. Eles iriam optar por voar em vez de cancelar para manutenção. como uma espécie de granada. Seu programa de manutenção foi revestida com o tempo. O acidente resultou de um incêndio no compartimento de carga. Seus problemas foram diretamente proporcionais ao seu crescimento. As atitudes em ValuJet eram perigosas. um tema aparentemente recorrente em ValuJet. Esta colocar a segurança após os lucros. Até mesmo seus manuais de operações para os pilotos tinham falhas. O resultado foi uma companhia aérea com um registro de acidente / incidente 14 vezes pior do que a média da indústria. Os pilotos só foram pagos para os voos que eles completaram. Esta foi uma má política. Os geradores foram para ir a dois planos Valujet outros. Este fogo ou distrair os pilotos ou encheu a cabine com quantidades de fumaça incontroláveis. ou outros problemas. Aterragens de emergência tornou-se uma ocorrência semanal. Uma vez. A segurança foi colocado atrás de dinheiro. Os geradores têm uma poucos mecanismos de segurança construído dentro O pino de retenção tem a tarefa de iniciar a reação. Eles eram uma facilidade de manutenção que teve um relacionamento contratual com ValuJet para executar reparos de aeronaves pesadas. Mas eles inspecionaram as datas de expiração apenas. Eles não verificar a condição dos geradores. este acidente é cheio de falhas ativas também. um microfone aviônicos curto-circuito. esse motor teve que ser desligado durante o voo. a ponto de eles caiu o avião. Assim SabreTech fez. Pilotos de ValuJet decolou no tempo que os pilotos esquerda de outras companhias aéreas à terra. Ele é feito de modo que alguns quilos de pressão irá puxá-lo para fora.carga e corrigir eventuais deficiências de segurança. ValuJet solicitou que SabreTech inspecionar os geradores de oxigênio antes do voo. um sistema de radar quebrado tempo que foi reclamou mais de 30 vezes antes de ser corrigido. O fogo veio de geradores de oxigênio indevidamente rotulados e embalados de aviação. pois incentivou os pilotos a colocar a segurança atrás de dinheiro. [6] Falhas ativas: Além de todas as falhas latentes. e fita adesiva sendo utilizado para reparos gerais. tempo. Ela tinha anteriormente feito alguns ajustes às exigências do forro de carga e senti isso deu um nível de segurança aceitável. um mecânico usado um martelo e um cinzel sobre uma peça do motor. uma abertura rampa de emergência dentro da cabine e fixando uma comissária de bordo para a parede. Espalhou-se a manutenção de cerca de cinquenta empreiteiros diferentes em 18 empresas. A "cultura corporativa" foi generalizada. [5] Ele tinha pouco controle sobre sua própria manutenção. Alguns exemplos de má manutenção são: colocar um avião de volta em serviço que tinha um buraco na carcaça do motor e deixá-lo fazer oito voos. uma cabine de despressurização rápida na altitude. Exigir o cumprimento de fazer todos os compartimentos de carga de classe D mais seguras não iria cumprir custo / benefício critérios que a FAA tinha. Além disso. Manutenção ValuJet era um pesadelo. A FAA não alterar as suas exigências. Um gerador de oxigénio foi inadvertidamente activado e a reacção exotérmica começou a fogo. Mais tarde. a tampa de segurança envolve o .

A FAA olhou nos procedimentos das companhias aéreas para o tratamento de materiais da empresa e materiais perigosos. A FAA não começar a corrigir grandes problemas até que as pessoas começam a morrer. Todos os livros para a formação foram OK. ValuJet foi infame conhecido por lápis chicotadas e cortar os cantos. a tampa de segurança deve ser instalado em torno do pino de disparo. Geradores de oxigênio estão começando a realizar diferentes rótulos que . A equipe de manutenção que colocar os geradores de oxigênio em conjunto não se preparar direito. Valujet funcionários não eram comumente conscientes de seus próprios requisitos de materiais perigosos e práticas. ValuJet teve problemas com a eficácia de seus programas de treinamento. Valujet programas de manutenção do contrato nos mostrou que é perfeitamente possível que uma grande companhia aérea a ignorar as operações de manutenção críticas. Portadores desde então refinado seus equipamentos. Um método é parcialmente abrir uma ou mais portas de cabine. A FAA melhoradas questões de segurança. tais como os riscos de atmosferas tóxicas na cabine. Eles são embalados de modo a que eles são mais fáceis de abrir. resistindo ao movimento do pino de [7]. alguns geradores de oxigênio não tinha tampas de segurança. Geradores de oxigênio não são permitidos na aeronave não aprovada. a FAA tem a bola rolar em sua regulamentação de exigir compartimentos de carga da classe D para ter fumaça / incêndio sistemas de detecção e supressão. treinamento e procedimentos para abordar em voo incêndios. Mais orientação foi desembolsado para a manipulação geradores de oxigênio e outros componentes de aeronaves perigosos. Estávamos cientes das questões de segurança em voo-incêndios. Os geradores de oxigênio não foram sequer devia ser transportados como carga. óculos de melhores de fumaça estão sendo instalados na cabine. A eficácia dos procedimentos atuais para limpar a fumaça da cabine está sendo pesquisado. Além disso. Talvez em algum lugar abaixo da linha alguém sabia que isso estava quebrando as regras da empresa. O manual de manutenção McDonnell-Douglas afirmou que. Funcionários SabreTech não tinha treinamento de materiais perigosos para as políticas de Valujet. Pilotos estão sendo treinados para saber a necessidade de usar máscaras de oxigênio na primeira indicação de fumaça no cockpit. Mesmo o primeiro oficial assinado lo. era apenas o treinamento em si que era ineficaz. Desde o acidente. As companhias aéreas têm olhado para a minimização dos perigos colocados por incêndios em compartimentos de carga. [8] Os materiais da empresa passou por muitos funcionários sem que ninguém perceba algo errado sobre o envio de geradores de oxigênio em um vôo com passageiros. Proteção respiratória na cabine poderia ser aprimorado para salvar muitas vidas no futuro próximo. Segurança futuro: Havia algumas lições vitais aprendidas em fatores humanos que alastrado a partir da queda de ValuJet 592. tais como os seus programas para materiais perigosos. se um gerador de oxigênio não foi gasto. O United States Postal Service foi recomendado para melhorar a segurança no e-mail perigosos não declarado. Sobre a carga que foi abordado no vôo 592.pino de retenção. O transportador não foi certificado para transportar quaisquer materiais perigosos. mas negou porque as atitudes gerais da empresa foram negligentes.

O futuro parece mais brilhante do que o passado para a segurança da aviação.comunicar mais eficazmente a natureza eo perigo de geradores despendidos. .

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