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LUIZ FERNANDO PECORARO ACCÁCIO LINS DO VALLE • CARLOS REIS P. DE ARAÚJO GERSON BONFANTE

LUIZ FERNANDO PECORARO

ACCÁCIO LINS DO VALLE • CARLOS REIS P. DE ARAÚJO GERSON BONFANTE • PAULO CÉSAR RODRIGUES CONTI

VALÉRCIO BONACHELA

ACCÁCIO LINS DO VALLE • CARLOS REIS P. DE ARAÚJO GERSON BONFANTE • PAULO CÉSAR RODRIGUES

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VOLUMES

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PROGRAMADOS

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PARA

1

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9 9 8

I

C

A

S

1.

MONDELLI, J Proteção do Complexo Dentinopulpar

2.

NAVARRO, Ma F L, PASCOTTO, R C, Ionômeros de Vidro

3.

DOTTO, C A Implantes Ósseointegrados

4.

ANTONIAZZI, J H Endodontia

5.

FERRAZ, C Periodontia

6.

CARNEIRO, E C S Estética em Odontologia

7.

PEGORARO, L F Prótese Fixa

8.

FELLER, C Emergências em Endodontia

9.

MELO, L L Traumatismo Alvéolo-Dentário

10.

IMURA, N / ZUOLO, M Endodontia para o Clínico Geral

11.

GUEDES PINTO, A C Odontopediatria Clínica

12.

CHAIN, M / BARATIERI, L N Restaurações Estéticas em Dentes Posteriores

13.

WALTER, L R F / FERELLE, A Odontopediatria

14.

FONSECA, A S / BOBBIO, C A Restaurações Estéticas em Dentes Anteriores

15.

BOTTINO, M A / PAGANI, C Prótese Fixa

16.

CHILVARQUER, I / NEISSER, M Imageologia em Odontologia

17.

CARVALHO, L / FALTIN Jr., K Ortodontia

18.

MIRANDA, C C Prótese Unitária

19.

ARAÚJO, MAM Restaurações em Dentes Fraturados

20.

CAMPOS Jr, A / PASSANEZI, E Prevenção em Periodontia

21.

FRANCISCHONE, C E, VASCONCELOS, L W, Osseointegração e Próteses Unitárias

22.

BUISCHI, I A Promoção de Saúde Bucal

23.

BELÉM NOVAES Jr, A Tratamento Periodontal com Finalidade Protética

EAP•APCD

EAP

EAP•APCD EAP módicos DIVISÃO ODONTOLOGICA VOLUME P RÓTESE F IXA   Luiz F ERNANDO P ECORARO

módicos

DIVISÃO ODONTOLOGICA

VOLUME

EAP•APCD EAP módicos DIVISÃO ODONTOLOGICA VOLUME P RÓTESE F IXA   Luiz F ERNANDO P ECORARO

PRÓTESE FIXA

 

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SUMÁRIO

CAPÍTULO 1

EXAME DO PACIENTE

1

Introdução 1- Anamnese

3

3

2 - Exame Extra-Oral

4

3 - Exame Intra-Oral

6

4 - Exame Radiográfico

20

5 - Modelos de Estudo

21

6 - Bibliografia Consultada

22

CAPÍTULO 2

PATOLOGIAS OCLUSAIS E DISFUNÇÕES CRANIOMANDIBULARES:

CONSIDERAÇÕES RELACIONADAS À PRÓTESE FIXA E REABILITAÇÃO ORAL

25

Introdução

25

1 - Relações Maxilo-mandibulares

25

2 - Conceito de Oclusão Ideal

26

3 - Contatos Prematuros e Interferências Oclusais

27

4 - Patologias Relacionadas Estritamente à Oclusão

28

5 - Disfunções Craniomandibulares

38

6 - Referências Bibliográficas

40

CAPÍTULO

J

PREPARO DE DENTES COM FINALIDADE PROTÉTICA

45

Introdução

45

I - Princípios Mecânicos

45

II - Princípios Biológicos

50

III - Estética

52

IV - Tipos de Término Cervical

52

V - Simplicidade da Técnica de Preparo

55

VI - Técnica de Preparo para Coroa Metalocerâmica (Técnica da Silhueta)

55

VII - Preparo para Coroa Total Metálica

66

VIII - Bibliografia Consultada

67

CAPÍTULO 4

P R ÓTESI

F I X A

PRÓTESE FIXA ADESIVA

69

Introdução

71

1 - Indicação

71

2 - Contra-ind icação

71

3 - Vantagens

71

4 - Desvantagens

71

5 - Características do Preparo

71

6 - Cimentação

75

7 - Preparos não-convencionais para Prótese Adesiva

79

8 - Bibliografia Consultada

84

CA PÍTULO 5

NÚCLEOS

85

Introdução I - Dentes Polpados II - Dentes Despolpados

87

87

88

1 - Restaurações com Núcleos Fundidos

88

2 - Restaurações com Núcleos Pré-fabricados

105

3 - Confecção de Núcleo com Reaproveitamento de Prótese Existente III - Bibliografia Consultada

107

110

CA PÍTULO 6

COROAS PROVISÓRIAS

111

Introdução

113

1 - Características das Restaurações Provisórias

114

2 - Técnicas para Confecção das Restaurações Provisórias - Com iMolde de Alginato - Com iMolde de Silicona - Com .Molde de Alginato - Técnica da Casca de Ovo {Egg Shell) - Com Matriz de Plástico - Com Dentes de Estoque

133

2.1

133

2.2

136

2.3

137

2.4

139

2.5

141

2.6 - Provisórias Prensadas

143

2.7 - Provisórias Prensadas com Estrutura Metálica

145

3 - Bibliografia Consultada

148

CAPÍTULO 7

MOLDAGEM E MODELO DE TRABALHO

149

 

Introdução

151

1

- Métodos de Retenção Gengiva!

152

SUMARIO

Técnicas de Moldagem

155

3 - Com Fio Retrator

155

4 - Sem Fio Retrator

162

5 - Modelos de Trabalho

170

6 - Referências Bibliográficas

175

CAPÍTULO 8

REGISTROS OCLUSAIS E MONTAGEM EM ARTICULADORES SEMI-AJUSTÁVEIS

177

 

Introdução

179

1 - Posição de Trabalho: RC e MIH

180

2 - Limitações dos ASA e suas Compensações

180

3 - Materiais Utilizados

181

4 - Técnicas de Registro para Modelos de Estudo e Trabalho

181

5 - Verticuladores

199

6 - Bibliografia Consultada

201

CAPÍTULO 9

FORMAS E CARACTERÍSTICAS DAS INFRA-ESTRUTURAS PARA PRÓTESES METALOCERÂMICAS

 
 

205

Introdução

205

1 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Anteriores

207

2 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Posteriores

210

3 - Infra-estruturas para Próteses Fixas Anteriores

212

4 - Próteses Fixas Posteriores

216

5 - Bibliografia Consultada

218

CAPÍTULO 10

PROVA DOS RETENTORES, REMOÇÃO EM POSIÇÃO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM

219

1 - Adaptação Marginal

221

2 - Ajuste Ideal

225

3 - Tipos de Desajuste Marginal e CorreçÕes

227

4 - Remoção em Posição para Soldagem

230

5 - Preparo da Área a ser Soldada

236

6 - União com Resina Acrílica

238

7 - Inclusão e Soldagem

239

8 - Prova da Peça Soldada

241

- Registro e Remontagem 10 - Bibliografia Consultada

9

243

252

CAPÍTULO 11

S E L EÇÃO DE CO R E A J UST E F U NCIO NA L E EST ÉT ICO EM P R ÓTE S E M E T A LOCE RÂMI CA

25 5

1

- Seleção de Cor

255

S U M A R I O

Técnicas de Moldagem

155

3 - Com Fio Retrator

155

4 - Sem Fio Retrator

162

5 - Modelos de Trabalho

170

6 - Referências Bibliográficas

175

CAPÍTULO 8

R E GI STR O S OC LU SAI S E MO NT AGEM EM ARTI CU LAD O R ES SEMI - AJ US TÁ VE IS

1 77

Introdução

179

1 - Posição de Trabalho: RC e MIH

180

2 - Limitações dos ASA e suas Compensações

180

3 - Materiais Utilizados

181

4 - Técnicas de Registro para Modelos de Estudo e Trabalho

181

5 - Verticuladores

199

6 - Bibliografia Consultada

201

CAPÍTULO 9

FORMAS E CARACTERÍSTICAS DAS INFRA-ESTRUTURAS PARA PRÓTESES METALOCERÂMICAS

205

Introdução

205

1 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Anteriores

207

2 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Posteriores

210

3 - Infra-estruturas para Próteses Fixas Anteriores

212

4 - Próteses Fixas Posteriores

216

5 - Bibliografia Consultada

218

CAPÍTULO 10

PROVA DOS RETENTORES, REMOÇÃO EM POSIÇÃO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM

219

1 - Adaptação Marginal

221

2 - Ajuste Ideal

225

3 - Tipos de Desajuste Marginal e Correções

227

4 - Remoção em Posição para Soldagem

230

5 - Preparo da Área a ser Soldada

236

6 - União com Resina Acrílica

238

7 - Inclusão e Soldagem

239

8 - Prova da Peça Soldada

241

9

- Registro e Remontagem

243

10 - Bibliografia Consultada

252

CAPÍTULO 11

SELEÇÃO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL E ESTÉTICO EM PRÓTESE METALOCERÂ MICA

1 - Seleção de Cor

25 5

255

PRÓT E S E

F

I

X A

3 - Ajuste Funcional e Estético

266

4 - Caracterização Extrínseca

285

5 - Referências Bibliográficas

296

CAPÍTULO 12

CIMENTAÇÃO PROVISÓRIA E DEFINITIVA

299

Introdução Problemas/Técnicas de Cimentação/Soluções Propostas

301

301

1 - Cimentação Provisória

302

2 - Cimentação Definitiva

305

3 - Bibliografia Consultada

312

CAPÍTULO

CAPÍTULO E XAME DO P ACIENTE V ALÉRCIO B ONACHELA

EXAME DO PACIENTE

V ALÉRCIO

BONACHELA

E X A M E

DO

P A C I E N T E

INTRODUÇÃO

O sucesso dos trabalhos de prótese fixa na clínica diária está diretamente associado a um correto e crite- rioso planejamento que deve ser individualizado e executado de modo a atender às necessidades de cada paciente. Desta forma, cabe ao Cirurgião-Dentista coletar todas as informações necessárias durante o exa- me do paciente para que sejam organizadas e interpre- tadas, orientando-no na determinação do plano de tratamento. Grande parte destas informações será fornecida pelo próprio paciente. Aspectos psicológicos, necessi- dades estéticas ou funcionais, presença de hábitos pa- rafuncionais, dentre outras características, deverão ser pesquisadas durante a anamnese. Outros dados deve- rão ser obtidos a partir de um cuidadoso exame físico extra e intra-oral. A obtenção de todas estas informações, porém, não é completada na primeira visita do paciente. Nesta, obtém-se uma impressão clínica geral e o dia- gnóstico vai sendo complementado no decorrer do tratamento, principalmente nos casos mais comple- xos. Alguns procedimentos diagnósticos são conco- mitantes aos procedimentos clínicos, com cada ses- são terapêutica ensinando mais coisas a respeito do paciente. Desta forma, pode-se modificar a impres- são inicial obtida durante os procedimentos diagnós- ticos.

j 1' ANAMNESE

Nesta primeira fase do exame clínico deve-se pes- quisar o estado de saúde geral do paciente. Este de- sempenha um importante papel e deve sempre ser considerado antes do início do tratamento, uma vez que permite tomar os cuidados especiais exigidos para cada paciente. Em determinadas situações, deve-se descartar algumas modalidades de tratamento, que a princípio seriam ideais, devido às condições físicas e emocionais ou à idade do paciente. Alergias à medicamentos ou materiais devem estar em posição de destaque na ficha clínica. Pacientes dia- béticos ou com anemia devem ser controlados e trata-

dos, uma vez que estes quadros podem trazer manifes- tações no periodonto. Aqueles com problemas cardio- vasculares não devem ser expostos à substâncias vaso- constrictoras, comumente presentes em fios retratores. História prévia de hemorragia deve sempre ser pesqui- sada, principalmente naqueles pacientes com doença periodontal, onde pode ser necessário a intervenção

cirúrgica. Desta forma, uma avaliação da saúde geral do paciente deve ser feita com a finalidade de eliminar possíveis complicações no decorrer do tratamento. Além dos aspectos relacionados à saúde, é muito importante, principalmente para quem trabalha com prótese, a pesquisa de hábitos parafuncionais dos pa- cientes. Apertamento e bruxismo estão comumente associados ao desgaste dental e, possivelmente, à perda de dimensão vertical. Em outras situações, a própria condição de trabalho pode desencadear um hábito. É

o caso, por exemplo, daqueles que trabalham muitas

horas por dia com computador. Estas pessoas normal- mente posicionam a cabeça para frente, alterando o padrão de contração da musculatura cervical, que, por sua vez, pode produzir dor reflexa em músculos como

o masseter, alterando a posição mandibular. Ainda nesta fase, deve-se fazer um histórico sobre tratamentos odontológicos anteriores. Alguns pacien- tes podem trazer traumas decorrentes de intervenções passadas mal sucedidas. Outros podem relatar que não visitam um consultório odontológico há muito tempo, demonstrando pouco interesse pela manuten- ção da saúde bucal. Nestes, atenção especial deve ser dada à motivação, uma vez que o mesmo poderá acontecer após o novo tratamento. Logo, também é importante a observação do estado psíquico do paciente, pois em condições bucais semelhantes, pla- nejamentos diferentes podem ser executados em fun- ção do grau de motivação do paciente. Verifica-se, assim, que o objetivo desta fase é cole- tar o maior número de informações sobre o paciente, visualizando-o como um todo e não como um dente ou grupo de dentes a serem restaurados. Esta coleta de dados, porém, deve ser ordenada e o objetivo deste capítulo é fornecer ao profissional uma orientação so- bre como proceder na clínica diária.

P R Ó T ESE

F I X A

2'

EXAME EXTRA'ORAL

Este exame se inicia durante a anamnese. Enquanto o paciente relata a sua história, observa-se o seu aspecto facial, procurando verificar características tais como di- mensão vertical, suporte de lábio e linha do sorriso.

di- mensão vertical, suporte de lábio e linha do sorriso. FIG I . I A A

FIG

I . I A

A dimensão vertical pode estar diminuída como resultado de atrição severa ou perda de contenção posterior (Figs. 1.1A a 1.1C), e pode estar aumentada como consequência de um inadequado tratamento restaurador (Figs. 1.2A e 1.2B). Nos casos onde a dimensão encontra-se diminuída

FIG I.2A

Nos casos onde a dimensão encontra-se diminuída FIG I.2A FIGU RAS LIA a I.IC Pacient com

FIGU

RAS

LIA

a

I.IC

Pacient

com

perda

de

dimens

ão

vertical,

decorre

nte da

ausênci

a de

contenç

ão

pelos

dentes

posterio

res.

Obser-

var

desgast

es

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anterior

es,

nos

e

devido à

sobrecar

ga

oclusal.

FIC

devido à sobrecar ga oclusal. FIC FIGURAS l.2Ae I.2B FIG Paciente com aumento da dimensão vertical,

FIGURAS l.2Ae I.2B

FIG

Paciente com aumento da dimensão vertical, em função de tratamento inadequado com prótese fixa posterior Observar aumento do espaço interoclusal, inclusive na região de pré-molares.

\

E X A M E

DO

P A C I E N T E

pode-se encontrar um aspecto facial típico, com uma redução do terço inferior da face, projeção do mento, intrusão dos lábios, aprofundamento dos sulcos naso- genianos, características do que se chama comumente de colapso facial. Acúmulo de saliva nas comissuras labiais, queilite angular, sintomatologia articular nos casos mais severos, sensibilidade dentária decorrente de perda de estrutura devido à atrição e dificuldades fonéticas também podem ser encontradas. Além disto, em alguns pacientes pode ocorrer uma vestibulariza- ção dos dentes ântero-superiores como consequência de contatos mais fortes na região anterior, devido à perda de contenção posterior. Nos casos onde há um aumento da dimensão ver- tical, pode-se encontrar uma face demasiadamente alongada, sintomatologia muscular decorrente de um estiramento das fibras musculares, sensibilidade den- tária decorrente de forças traumatogêmcas geradas por

FIG I.3A

decorrente de forças traumatogêmcas geradas por FIG I.3A contração reflexa, dificuldade de deglutição e mastiga-

contração reflexa, dificuldade de deglutição e mastiga- ção, além de alteração da fala, principalmente nos sons sibilantes e por contatos dentários desagradáveis durante a fonação. O suporte do lábio também deve ser observado. Em alguns casos de prótese fixa pode-se encontrar situações clínicas onde houve grande perda de es- trutura do rebordo alveolar na região anterior (Figs. 1.3A e 1.3B). Nestes casos o paciente deve ser aler- tado sobre a provável necessidade de um aumento cirúrgico do rebordo através de enxerto ósseo ou de tecido conjuntivo. Caso seja contra-indicado ou o paciente não aceite submeter-se à interven- ção cirúrgica, pode-se contornar esta situação por meio de gengiva artificial. Esta pode ser removível (feita de resina acrílica em laboratório) ou pode ser parte integrante da prótese fixa (feita de porce- lana na cor rosa).

da prótese fixa (feita de porce- lana na cor rosa). ■ FIGURAS l . 3 A

FIGURAS l . 3 A e I.3B

Aspecto clínico de paciente com perda de suporte de lábio, decorrente de grande reabsorção no sentido horizontal na região anterior da maxila.

P R Ó T ESE

F I X A

A linha do sorriso é outro aspecto a ser observado e

assume extrema importância nos casos estéticos. Existem pacientes que ao sorrir não mostram a região cervical dos dentes ântero-superiores. São classificados como porta- dores de linha do sorriso baixa (Fig. 1.4A). Outros, po- rém, mostram inclusive o tecido gengival na região ânte- ro-superior e são classificados como portadores de linha do sorriso alta (Fig. 1.4B). Nestas situações, normalmen-

do sorriso alta (Fig. 1.4B). Nestas situações, normalmen- ■ FIGURA I.4A Linha do sorriso baixa Após

FIGURA I.4A

Linha do sorriso baixa

Após esta conversa inicial com o paciente, realiza-se o

exame físico extra-oral, iniciando pela observação da pele

e palpando os tecidos de suporte. Na presença de lesões,

como por exemplo um carcinoma, um tratamento pro- tético pode ser um dos menores problemas do paciente. Descartada a presença de alguma lesão, faz-se a ava- liação da musculatura e da articulação temporomandi- bular. Masseter, temporal, demais músculos da face, músculos cervicais e ATM devem ser palpados. Sensibi- lidade à palpação deve sempre ser levada em considera- ção quando se pretende executar tratamentos restaura-

dores. Esta pode ser reflexo de alteração da tonicidade muscular ou de problemas intra-articulares que, por sua vez, podem alterar a posição de repouso mandibu- lar e o seu arco de fechamento, dificultando a execução

e reprodução dos registros intermaxilares. Logo, para a

execução de um trabalho de prótese, é necessário que o

paciente encontre-se livre de sinais e sintomas de dis- função craniomandibular.

A fala do paciente também deve ser aferida. Caso

exista alguma alteração ou queixa, é interessante que o profissional discuta as possibilidades de correção, uma vez que alguns problemas podem ser resolvidos através de alterações nos contornos das próteses. Isto já pode ser verificado na fase das coroas provisórias e torna-se mais evidente nos casos de próteses anteriores.

te é necessário um posicionamento da margem da res- tauração dentro do sulco, a fim de esconder a cinta me- tálica das coroas metaloplásticas ou metalocerâmicas. Desta forma, esta é uma situação clínica onde todos os cuidados com o tecido gengival deverão ser tomados, uma vez que uma pequena recessão decorrente de injúria durante o preparo ou moldagem pode ser determinante para o insucesso do trabalho.

pode ser determinante para o insucesso do trabalho. ■ FIGURA I.4B Linha do sorriso alta 5'

FIGURA I.4B

Linha do sorriso alta

5' EXAME INTRAORAL

Nesta fase inspeciona-se tecidos moles, músculos, dentes, periodonto e as relações oclusais. A queixa principal do paciente deve ser avaliada neste momen- to. Todavia, um exame sistemático de toda a cavidade bucal deve ser feito. Esta avaliação deve começar pelos tecidos moles. Mu- cosas, língua e demais tecidos devem ser palpados e inspe- cionados, uma vez que a prioridade do tratamento pode ser drasticamente alterada na presença de alguns tipos de lesões, como por exemplo um processo neoplásico. Finalizada a inspeção inicial da cavidade bucal, examina-se dentes e periodonto.

5.1.

DENTES

Em relação ao exame dos dentes remanescentes, é de fundamental importância uma análise criteriosa de determinados fatores decisivos no planejamento:

CÁRIES E RESTAURAÇÕES EXISTENTES

Sempre que um dente for selecionado para ser pi- lar de uma restauração protética, a análise criteriosa da presença de cáries e restaurações existentes é de

E X A M E

DO

P A C I E N T E

fundamental importância. É necessário a identificação de pacientes susceptíveis à cárie antes da realização do tratamento, através de recursos clínicos, para verifica- ção da presença de manchas brancas, localização e profundidade de lesões cariosas; recursos radiográfi- cos, através de radiografias interproximais e recursos laboratoriais como a determinação do fluxo, capacida- de tampão salivar e exames microbiológicos, que po-

de tampão salivar e exames microbiológicos, que po- i FIGURAS l. 5A e I.5B dem detectar

i FIGURAS l. 5A e I.5B

dem detectar a presença e o número de lactobacilos e S.mutans. Vários estudos relatam que a cárie é a principal causa de fracassos em prótese fixa. Muitos fatores podem ser responsáveis pela incidência de cárie, entre eles a qualidade de adaptação da restauração e o grau de higienização realizado pelo paciente (Figs.

1.5Ael.5B).

de higienização realizado pelo paciente (Figs. 1.5Ael.5B). (A) Coroas metalocerâmicas com encaixe na mesial do molar

(A) Coroas metalocerâmicas com encaixe na mesial do molar para prótese parcial removível; (B) perda das coroas em decorrência da instalação do processo carioso.

Em relação à higiene oral, além do profissional man- ter um controle sobre o paciente, há que se propiciar meios adequados para que este tenha estímulo e facilida- de para a realização das práticas de higiene oral. Segundo a literatura pertinente, ocorre uma diminuição na inci- dência de cárie quando o espaço para a higienização deixado na prótese é adequado e com o paciente tendo

deixado na prótese é adequado e com o paciente tendo ■ FIGURAS l.6Ae I.6B uma frequência

FIGURAS l.6Ae I.6B

uma frequência diária de escovação (Figs. 1.6A a 1.6C). Deve existir uma divisão de responsabilidade entre o profissional e o paciente. Se este não consegue manter um grau de higiene satisfatório, esta função deverá ser assumida pelo profissional através de controles periódi- cos que poderão ser mais ou menos espaçados, de acordo com a resposta dada pelo paciente.

espaçados, de acordo com a resposta dada pelo paciente. Vistas frontal e lateral de uma prótese

Vistas frontal e lateral de uma prótese fixa metalocerâmica inferior; mostrando ausência de espaço interproximal.

P R Ó T ESE

F I X A

P R Ó T ESE F I X A Devido às próprias deficiências dos materiais e

Devido às próprias deficiências dos materiais e téc- nicas, sempre haverá a presença de uma linha de ci- mento que, até 50|0m, é considerada clinicamente acei- tável. Nesse sentido, o nível do término do preparo dentro do sulco gengival assume um papel muito im- portante no controle da biologia do tecido gengival. Quanto mais no interior do sulco gengival, a probabili- dade de ocorrerem alterações nessa área será maior, di- ficultando a confecção da prótese e posterior controle.

FIG I.7A

a confecção da prótese e posterior controle. FIG I.7A ■ FIGURAS l.7Ae I.7B i FIGURA I.6C

FIGURAS l.7Ae I.7B

i FIGURA I.6C

Vista vestibular da prótese fixa envolvendo os dentes 21 e 23 mostrando o emprego de escova interproximal.

É necessário um minucioso exame da adaptação marginal das coroas existentes, pois a maioria dos fracassos causados por cárie está relacionada ao desa- juste marginal destas coroas. Nestes casos, a linha de cimento existente dissolve-se sob ação dos fluidos bucais, ocorre a formação de espaços entre a margem da coroa e o término do preparo, o que facilita o acúmulo de placa e, consequentemente, a cárie (Figs.

1.7Ael.7B).

de placa e, consequentemente, a cárie (Figs. 1.7Ael.7B). Vistas frontal e lateral de uma prótese fixa

Vistas frontal e lateral de uma prótese fixa metalocerâmica com deficiência de adaptação marginal, 6 meses após instalação.

Durante o exame das restaurações protéticas exis- tentes, o perfil de emergência das coroas e a abertura das ameias cervicais adquirem extrema importância do ponto de vista periodontal. A coroa deve emergir reta do sulco gengival, sem causar pressão no epitélio sulcular, pois a convexidade na área e o acúmulo de placa bacteriana, provocarão ulcerações que podem levar à inflamação gengival. Um fato bastante corri- queiro é a observação de restaurações protéticas com sobrecontorno de suas superfícies axiais. Esta situação pode acontecer em decorrência de um preparo inade-

quado, com desgaste insuficiente, onde o técnico de laboratório vê-se obrigado a realizar uma restauração que preencha os requisitos estéticos, porém, em detri- mento dos biológicos. O resultado final será um so- brecontorno da prótese e todas as consequências da ausência do perfil emergencial (Figs. 1.8A e 1.8B). As ameias cervicais devem propiciar espaços para a acomodação das papilas gengivais e facilitar a higieni- zação. A pressão na papila gengival causa alterações histológicas em todas as suas estruturas celulares e, consequentemente, inflamação e lesão periodontal.

E X A M E

DO

P A C I E N T E

E X A M E DO P A C I E N T E ■ FIGURAS
E X A M E DO P A C I E N T E ■ FIGURAS

FIGURAS l.8Ae I.8B

_

(A) Vista lateral de prótese fixa superior e inferior com ausência de perfil de emergência; (B) vista lateral de uma prótese fixa com perfil de emergência correto.

ALTERAÇÕES DA FACETA ESTÉTICA

Durante o exame clínico das restaurações existen- tes, várias são as situações clinicas em que as restaura- ções apresentam alterações da faceta estética. Para que uma prótese preencha os requisitos estéticos e funcio- nais, é necessário que o desgaste dental proporcione espaço para o metal, opaco e cerâmica. Sem desgaste suficiente, o técnico encontrará dificuldades para a obtenção da coroa com forma e contorno correios, o que invariavelmente implicará no sobrecontorno que favorece a retenção da placa bacteriana. As fraturas ou deslocamentos das facetas de porcela- na ocorrem por deficiências mecânicas ou problemas

na ocorrem por deficiências mecânicas ou problemas ■ FIGURAS l.9Ael.9B oclusais. A cerâmica deve apresentar

FIGURAS l.9Ael.9B

oclusais. A cerâmica deve apresentar uma espessura uniforme para que sua resistência seja adequada e, para que isto ocorra, a estrutura metálica deve apresentar características de forma e contorno que proporcionem uma base de sustentação para a porcelana. Dependendo do tipo de fratura da cerâmica, restaurações com resina composta podem ser realizadas ao invés da remoção e confecção de nova prótese (Figs. 1.9A e 1.9B). As resinas das coroas metaloplásticas sofrem pigmen- tação, perda de cor e principalmente, desgaste pela ação dos alimentos e abrasivos dos dentifrícios, o que pode resultar em fracasso estético em pequeno período de tem- po. Novamente, as resinas compostas são o material indi- cado para sanar este problema (Figs. 1.1 OA a 1.10C).

indi- cado para sanar este problema (Figs. 1.1 OA a 1.10C). Vistas frontais mostrando fratura e

Vistas frontais mostrando fratura e reparo da coroa metalocerâmica.

P R Ó T E S E

F I X A

P R Ó T E S E F I X A ■ FIGURAS MOA a I.IOC
P R Ó T E S E F I X A ■ FIGURAS MOA a I.IOC

FIGURAS MOA a I.IOC

(A) Desgaste da resina da faceta vestibular das coroas 14 e 15, com exposição do metal; (B) alteração de cor da resina de uma prótese metaloplástica superior; 25 anos após instalação; (C) vista frontal após substituição das fa- cetas com resina composta.

ESTÉTICA

Durante o exame, é necessário um diálogo entre o profissional e o paciente em relação as suas expectativas do tratamento. Para que exista uma integração harmo- niosa durante a elaboração do trabalho, é necessário que o profissional tenha alguns conhecimentos básicos de estéti- ca, o que não significa simplesmente "combinar" a cor da prótese com a dos dentes naturais (Figs. 1.1 IA a 1.1 lQ. As características e anseios do paciente devem estar retratados no resultado estético final da prótese e, para que isto ocorra, a estética obtida não deve representar uma visão exclusivista do profissional ou do paciente

e sim um entendimento de ambos. Fatores como cor, forma, tamanho, textura dos dentes, linha média, fundo escuro da boca, corredor bucal, grau de abertura das ameias incisais, altura do plano oclusal, tecido gengival e necessidade ou não de gengiva artificial devem ser considerados em rela- ção à estética durante o exame do paciente.

OCLUSÃO

O exame da oclusão deve ser realizado clinicamente

e complementado através da análise dos modelos de estudo devidamente montados em articulador.

A oclusão, deve ser analisada criteriosamente, pois

também está relacionada à maioria dos casos de fra- cassos em prótese fixa.

É de fundamental importância a identificação de

sinais de colapso da oclusão como, mobilidade e per- da do suporte ósseo. Contatos oclusais exagerados podem, provocar pericementite traumática confun- dindo o diagnóstico com lesões pulpares e podem causar deslocamento de retentores, às vezes de manei- ra imperceptível para o paciente, gerando recidiva de cárie quando o dente já recebeu tratamento endodôn- tico ou sensibilidade, durante a mastigação ou trocas térmicas, quando isto não ocorreu. Próteses realizadas na posição de MIH devem ser avaliadas em RC, para possibilitar a eliminação de contatos prematuros diferentes dos já existentes. A existência de hábitos parafuncionais pode exigir, oclu- sais metálicas, em vez de cerâmica, para prevenir fra- turas e, o uso noturno de placas miorrelaxantes lisas, para proteção dos dentes e da prótese já instalada (Figs. 1.12Ae 1.12B). Para um exame minucioso da oclusão, o profissio- nal deve possuir conhecimentos básicos para, poder diferenciar a oclusão patológica da funcional e, saber tratá-la. Deve-se sempre buscar o equilíbrio dos com- ponentes do sistema estomatognático obtendo, próte-

FIG I.IIA FIG I.IIC FIG I.I2A ■ FIGURAS l . l 2 A e I.I2B

FIG I.IIA

FIG I.IIC

FIG I.IIA FIG I.IIC FIG I.I2A ■ FIGURAS l . l 2 A e I.I2B ■

FIG I.I2A

FIGURAS l . l 2 A e I.I2B

FIG I.IIA FIG I.IIC FIG I.I2A ■ FIGURAS l . l 2 A e I.I2B ■

FIGURAS I .IIA a I.IIC

(A) Vista frontal de uma prótese fixa anterior com defici- ência estética nos seguintes aspectos: contorno, forma e cor inadequados, ausência de ameias incisais e perfil de emergência, falta de individualização entre as coroas, eixo longitudinal das coroas inadequado, diferença acentuada do nível gengival entre as coroas e dentes naturais; entre as coroas e entre coroas e pônticos; (B); (C) vistas frontais antes e após a instalação de uma prótese fixa metalocerâ- mica esteticamente aceitável.

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(A) Vista frontal mostrando perda de estrutura dentária decorrente de atividade parafuncional; (B) vista oclusal do paciente reabilitado com próteses posteriores com oclusal em metal.

PRÓT ESE

F

I

X A

se com contatos oclusais bilaterais simultâneos dos den-

tes posteriores; posição de trabalho (MIH ou ORC) compatível com o caso clínico a ser realizado; guia late-

ral através dos caninos, sempre que possível; guia ante-

rior através dos incisivos, durante o movimento protru-

sivo e, em ambos os casos sem nenhum contato oclusal

no lado de não trabalho nos dentes posteriores; conse- guir harmonia com as ATMs, com dimensão vertical adequadamente mantida ou corretamente estabelecida.

A somatória destes conhecimentos básicos durante o

exame clínico e principalmente sua aplicação correta aos casos clínicos, pode contribuir diretamente para o sucesso

de

qualquer trabalho protético. Maiores detalhes sobre es-

ses

aspectos estão descritos no capítulo sobre oclusão.

NÚMERO E DISPOSIÇÃO DOS DENTES

A disposição dos dentes remanescentes no arco prepondera sobre o número dos mesmos. Inúmeras são

arco prepondera sobre o número dos mesmos. Inúmeras são I NCLINAÇÃO Uma situação clínica frequente é

INCLINAÇÃO

Uma situação clínica frequente é a inclinação dos

dentes, em decorrência de perdas dentárias, resultando em desarmonia na posição dos dentes remanescentes. Dependendo do grau de inclinação, procedimentos clínicos como ameloplastia dos dentes vizinhos, pro- cedimentos ortodônticos, confecção de coroas telescó- picas e tratamento endodôntico com finalidade proté- tica, poderão ser realizados viabilizando desta forma, uma via de inserção adequada para a prótese e uma restauração biológica e mecanicamente aceitável.

TAMANHO DA COROA CLÍNICA

as situações clínicas em que ocorrem migrações den- tárias em diferentes direções e sentidos, conforme o arco e o grupo de dentes. A ferulização (esplinta- gem) visa neutralizar as forças que agem nos sentidos vestíbulo-lingual e mésio-distal. O ideal é que, em situações clínicas extremas, no mínimo um dente de cada segmento participe da prótese, o que é mais importante que o número de pilares existentes para ocorrer estabilidade. O sentido de movimentação no sentido vestíbulo- lingual dos dentes posteriores (plano sagital), caninos (plano lateral) e incisivos (plano frontal) torna-se um fator determinante no planejamento. Uma prótese en- volvendo dentes pilares em dois ou mais planos reduz o efeito da mobilidade individual de cada dente, atra- vés da estabilização da prótese proporcionada por es- tes. A união destes planos forma um polígono de esta- bilização ou sustentação, também conhecida como polígono de Roy. (Figs. 1.13A e 1.13B)

conhecida como polígono de Roy. (Figs. 1.13A e 1.13B) FIG I . I 3 A ■

FIG I . I 3 A

FIGURAS I.I3A e I.I3B

(A) Vista oclusal mostrando a disposição favorável dos dentes que serão unidos como pilares da prótese fixa superior; (B) diagrama do polígono de sustentação.

Para que uma restauração desempenhe sua função, é imprescindível que permaneça no dente, imóvel. O ta-

manho da coroa clínica está intimamente relacionado com o grau de retenção e estabilidade da restauração protética.

0 cirurgião dentista deverá analisar criteriosamente

estes fatores, para que possa utilizar se necessário, pro- cedimentos adicionais para a obtenção de maior reten- ção para os dentes com coroas curtas, como a confec- ção de sulcos ou canaletas nas paredes axiais do preparo ou a realização de cirurgias periodontais para aumento de coroa clínica. Clinicamente, pode-se considerar uma coroa clínica curta quando sua altura for menor que seu diâmetro.

VITALIDADE PULPAR

Sempre que um dente for selecionado para ser pi- , lar de uma restauração protética, é de fundamental

E X A M E

DO

P A C I E N T E

importância o teste de vitalidade pulpar. Se esta restauração for realizada sobre um dente sem vitali- dade, sem tratamento endodôntico satisfatório, o insucesso será inevitável, sendo necessário nova in- tervenção posteriormente no local. Para isso, testes térmicos deverão ser utilizados por serem práticos e efetivos. A resposta dada ao teste térmico pode in- formar ao clínico se a polpa está sadia, inflamada ou necrosada. Dentes desvitalizados têm uma redução significativa da resistência física. A remoção do órgão pulpar, fonte de hidratação do dente, juntamente com o ligamento periodontal resulta em uma dentina ressecada, tornan- do a raiz mais sujeita à fraturas. Diminui também a

I
I

I

m

m

elasticidade da dentina, modifica o limiar de excitabili- dade, sugerindo a perda de receptores pulpares e, con- sequentemente, pode provocar um aumento da força sobre o dente antes que os mecanorreceptores sejam estimulados. Este mecanismo de defesa (reflexo de pro- teção) quando alterado, pode causar danos ao dente. Por estas razões deve-se evitar dentes desvitalizados como pilares de extensos espaços edentados e, princi- palmente, como pilares de segmentos suspensos (can- tilever). A indicação deste tipo de prótese exige, pelo menos dois dentes vitais como pilares para um ele- mento suspenso, redução da mesa oclusal e deve-se evitar colocá-los na região de molar, onde a força muscular é maior (Figs. 1.14A e 1.14B).

onde a força muscular é maior (Figs. 1.14A e 1.14B). ■ FIGURAS I.I4A e I.I4B Vista

FIGURAS I.I4A e I.I4B

Vista lateral e radiográfica da prótese metalocerâmica tendo os dentes 24 e 25 como retentores e o 26 como pôntico (cantilever). Observe a fratura por mesial da raiz do 25.

5.2.

PERIODONTO

Os pacientes que procuram o tratamento podem, de uma maneira geral, ser divididos em dois grupos:

Pacientes sem risco à doença periodontal, que apresentam-se com os tecidos periodontais em condi- ções de normalidade: O nível ósseo frequentemente está de 1 a 2mm da união amelo-cementária e, quan- do existe algum sinal de inflamação, este está confina-

do ao tecido gengival marginal (Figs. 1.15A e 1.15B); Pacientes de risco à doença periodontal podem apresentar sinais clínicos de intensidade variável: mo- bilidade, migração, tecido gengival flácido, averme- lhado e muitas vezes sem contorno adequado, associa- dos à perda óssea (localizada ou generalizada) de graus diversos, são algumas das características que podem ser encontradas (Figs. 1.16A e 1.16B). Durante o exame é essencial identificar a que gru-

po o paciente pertence (de ou sem risco) e, uma vez estabelecido como de risco, classificá-lo como pouco, médio ou alto risco. Ainda não há como predizer de maneira totalmente segura a evolução do estado peri- odontal dos pacientes ou que um paciente sem risco não irá tornar-se um paciente de risco no futuro, em função de variáveis que podem estar presentes posteri- ormente. Entretanto, pacientes sem história de doença periodontal provavelmente têm menos chances de tornarem-se susceptíveis que aqueles que já mostra- ram sinais de doença periodontal no passado. Ambos os grupos, porém, requerem um controle de placa e motivação antes do tratamento. Todavia, os pacientes sem risco poderão ter o seu tratamento res- taurador iniciado mais precocemente. Os pacientes de risco, ao contrário, requerem uma fase mais prolonga- da de controle de placa e motivação, a fim de verifi- car-se a resposta tecidual ao preparo prévio (Figs. 1.17A e 1.17B). Estes pacientes devem entender que a confecção de novas próteses isoladamente não irá cu-

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P R Ó T E S E

F I X A

FIG I.I5A

P R Ó T E S E F I X A FIG I.I5A ■ FIGURAS l.l5

FIGURAS l.l5 A e I . I 5 B

Ó T E S E F I X A FIG I.I5A ■ FIGURAS l.l5 A e

Aspecto clínico e radiográfico de paciente sem risco à doença periodontal.

FIG I.I6A

de paciente sem risco à doença periodontal. FIG I.I6A ■ FIGURA I.I6A e I.I6B Aspecto clínico

FIGURA I.I6A e I.I6B

à doença periodontal. FIG I.I6A ■ FIGURA I.I6A e I.I6B Aspecto clínico e radiográfico de paciente

Aspecto clínico e radiográfico de paciente de risco à doença periodontal.

E X A M E

DO

P A C I E N T E

E X A M E DO P A C I E N T E ■ FIGURAS

FIGURAS LI7Ae I.I7B

E X A M E DO P A C I E N T E ■ FIGURAS

O controle de placa e a motivação do paciente devem ser efetuados em todas as fases do tratamento.

rar a sua doença periodontal. Desta forma, pode- rão colaborar de forma mais consciente durante o tratamento e posteriormente, através de uma ma- nutenção da higiene mais cuidadosa na região das próteses. Como visto, torna-se necessário um acurado exa- me periodontal do paciente e alguns aspectos devem ser avaliados:

EXAME DE SONDAGEM

Para este exame deve-se utilizar uma sonda peri- odontal delicada. Com este objetivo clínico nor- malmente utiliza-se sonda com marcação de Willia- ms, embora existam outros tipos de marcação utili- zados para outros fins, tais como as avaliações epi- demiológicas. A sonda é alinhada com a face do dente a ser examinado e inserida suavemente den- tro do sulco ou bolsa (Fig. 1.18). Para cada dente devem ser feitas seis medidas — distai, centro e me- sial nas faces vestibular e palatina ou lingual de cada dente. A medida de profundidade de sondagem depende de vários fatores, dentre eles a força exercida pelo pro- fissional, além disso o trajeto da bolsa nem sempre é reto e a sonda normalmente utilizada não é um ins- trumento flexível. Embora estas dificuldades, este exa- me é importante pois, apesar destas medidas não esta- rem relacionadas à atividade atual da doença perio- dontal, representam a sua atividades passada. A detec- ção do nível de inserção nos dá a possibilidade de avaliar a gravidade da lesão estabelecida na área e ana- lisar as perspectivas de terapia:

— Bolsas com a sua base na junção amelo-denti- nária indicam a existência de tecido hiperplásico (Bol- sa falsa), não implicando em perda de tecido ósseo;

— Nos casos onde houve perda de tecido ósseo,

estas medidas fornecem informações sobre a arquite- tura óssea presente;

— A presença de bolsas profundas representa a

existência de nichos que funcionam como reserva tórios de bactérias patogênicas, o que pode facili tar a contaminação das outras áreas da cavidade bucal.

ÍNDICE

DE

SANCRAMENTO

Espera-se de 10 a 20 segundos após a remoção da sonda para observar-se o sangramento proveniente do sulco. Indicador de inflamação marginal, é importante, pois além de demonstrar alterações patológicas gengivais, os procedimentos restauradores (moldagem, cimentação) podem ser dificultados na presença de sangramento. Além disto, a resolução deste processo inflamatório pode resultar em contração tecidual, levando à alterações da altura da gengiva marginal e exposição das margens das coroas.

EXSUDATO

A presença de exsudato proveniente da bolsa é indi- cativo de atividade da doença periodontal, mas não pode ser considerado um indicador da atividade futura.

RECESSÃO CENCIVAL

E significante à medida que não somente afeta a quantidade de mucosa ceratinizada, mas também

tem influência na estética. Recessão em dentes ante-

des problemas quando o

riores pode resultar em gran

paciente apresenta uma linha alta do sorriso (Figs.

1.19Ae 1.19B).

PRÓTESE

FIX A

FIG I.I8A

FIG I.I9A

PRÓTESE FIX A FIG I.I8A FIG I.I9A ■ FIGURAS l . l 9 A e I.I9B
PRÓTESE FIX A FIG I.I8A FIG I.I9A ■ FIGURAS l . l 9 A e I.I9B

FIGURAS l . l 9 A e I.I9B

FIGURA 1.18

Exame de sondagem.

l . l 9 A e I.I9B ■ FIGURA 1.18 Exame de sondagem. FIC Vista da

FIC

Vista da prótese no dia de sua instalação e apresentando recessão gengival após 18 anos.

ENVOLVIMENTO DE FURCAS

Para este exame faz-se necessário o uso de uma sonda específica — Sonda de Nabers — (Fig. 1.20) e radiografias. A capacidade do profissional em diagnosticar estas lesões é sumamente importante, uma vez que o tratamento está diretamente relacionado ao grau de comprometimento. Para tanto, vários aspectos devem ser analisados:

Para tanto, vários aspect os devem ser analisados: 1. G RAU DE ENVOLVIMENTO DAS FURCAS .

1. GRAU DE ENVOLVIMENTO DAS FURCAS.

Estas podem ser classificadas em:

I. Perda horizontal de tecido de suporte, não excedendo 1/3 da largura vestíbulo-lingual do dente afetado. II. Perda horizontal que excede " da largura do dente, mas não envolve toda a largura vestíbulo-lingual.

3

FIGURA 1.20

Exame de sondagem da furca da unidade 37 com a sonda de Nabers.

E X A M E

DO

P A C I E N T E

III. Perda horizontal que envolve toda a largura do dente afetado, comunicando as faces vestibular e lingual.

É interessante salientar que existem outras classifi-

cações e algumas agregam o componente vertical de

perda, criando subdivisões.

2. COMPLEXIDADE DO TRATAMENTO

RESTAURADOR.

A preservação de unidades dentais com envolvi-

mento de furca pode não alterar o prognóstico geral do caso ou, ao contrário, a sua preservação pode ser de fundamental importância para o planejamento. Em casos unitários pode-se optar por tratar o paciente mantendo a furca, todavia em casos de reabilitação oral, a manutenção de uma furca pode representar um risco desnecessário. Outras vezes, a manutenção de uma furca pode ser a única alternativa para evitar-se uma prótese removível.

5. PRESENÇA DE CÁRIES.

O tratamento de cáries na região de furca é com-

plicado, principalmente se envolve o teto da furca, entretanto lesões menores eventualmente podem ser restauradas satisfatoriamente. Deve-se avaliar a pro- fundidade da lesão e a sua relação com a estrutura óssea, evitando-se áreas de invasão tecidual. Como esta associação furca-cárie pode possuir inúmeras variáveis, não há como estabelecer uma regra rígida, ou seja, a avaliação do caso irá determinar o tratamento

adequado.

4. SEVERIDADE DA DESTRUIÇÃO

Quando há uma destruição severa dos tecidos de suporte, envolvendo ou não as porções apicais das raízes, ou afetando dentes adjacentes, a extração, nor- malmente, está indicada.

5. POSSIBILIDADE DE RESTAURAÇÃO

Deve-se avaliar a possibilidade de restauração da unidade dental após o tratamento da furca, seja por manutenção, separação das raízes ou remoção de uma ou mais raízes.

6.

MANUTENÇÃO

O tratamento das furcas deve sempre levar em conta a possibilidade de controle posterior adequado pelo paciente e profissional e a sua motivação.

7.

CUSTO

Um elemento pilar de prótese com envolvimento de furca pode necessitar de tratamento endodôntico, cirurgia periodontal e núcleo intrarradicular, além da coroa. Este custo pode ser bastante elevado, principal- mente quando um resultado mais previsível pode ser conseguido através de extração e colocação de uma prótese fixa convencional sem este pilar ou pela colo- cação de implantes osseointegrados. Todavia, deve-se sempre avaliar as perspectivas possíveis e oferecê-las ao paciente. (Figs. 1.21A a 1.21E)

MOBILIDADE

Todos os dentes devem ser avaliados. Com o cabo do espelho bucal apoiado em uma face e um dedo ou outro instrumento apoiado na face oposta, um exame subjetivo da mobilidade é executado. Normalmente classifica-se esta mobilidade em: grau 1: quando o movimento da coroa do dente é de 0 a lmm em uma direção horizon- tal; em grau 2: quando o movimento de amplitude é maior que lmm na direção horizontal e em grau 3, quan- do ocorre movimento vertical e horizontal do dente.

quan- do ocorre movimento vertical e horizontal do dente. ■ FIGURA 1.2 IA Aspecto clínico de

FIGURA 1.2 IA

Aspecto clínico de paciente com envolvimento de furca na unidade 26

PRÓ T ESE

F I X A

FIG I.2IB

PRÓ T ESE F I X A FIG I.2IB ■ FIGURAS I.2IB e I.2IC Durante o
PRÓ T ESE F I X A FIG I.2IB ■ FIGURAS I.2IB e I.2IC Durante o

FIGURAS I.2IB e I.2IC

Durante o procedimento cirúrgico optou-se pela remoção da raiz disto-vestibular.

cirúrgico optou-se pela remoção da raiz disto-vestibular. As causas mais comuns para o aumento de mobili-

As causas mais comuns para o aumento de mobili- dade são:

Doença periodontal relacionada à perda de supor- te ósseo. Trauma oclusal que é primário quando decorre de forças oclusais excessivas ou secundário, quando o ele- mento dental apresenta mobilidade frente à forças oclusais normais devido a um suporte periodontal re- duzido. Outras possíveis causas devem ser pesquisadas para um diagnóstico diferencial, tais como: inflamação pe- riapical, traumas agudos (acidentes), raízes fraturadas, reabsorções radiculares, cistos, neoplasias, etc. A mobilidade pode estar estabilizada ou pode au- mentar progressivamente, no entanto é importante salientar que esta é um sinal ou sintoma importante e

salientar que esta é um sinal ou sintoma importante e FIG I.2ID ■ FIGURAS I.2ID e

FIG I.2ID

FIGURAS I.2ID e I.2IE

Aspecto clínico três semanas após a cirurgia e após a instalação da prótese.

não uma doença propriamente dita e deverá ser reava- liada durante a fase das coroas provisórias.

ÍNDICE DE PLACA

Durante o exame classifica-se o paciente de acordo com a quantidade de placa presente em quatro níveis:

placa ausente, nível baixo, nível médio e nível. Este é um exame bastante subjetivo e não é um indicador preciso de que ocorrerá perda óssea. A verificação detalhada do índice de placa para cada dente possui importância em estudos epidemiológicos, entretanto, do ponto de vista clínico, a resposta do paciente à sua quanti- dade de placa é mais importante. Uma grande quan- tidade de placa na ausência de sangramento é menos significante do que uma pequena quantidade acompa- nhada de sangramento gengival. O uso de evidencia- dores é, portanto, mais importante como motivador de higiene oral do que um indicador de doença periodon- tal. Atualmente, o índice de placa é apenas um referen- cial do grau de higiene e colaboração do paciente.

E X A M E

DO

P A C I E N T E

DISTÂNCIAS BIOLÓGICAS

O periodonto de proteção apresenta-se composto

por múltiplas estruturas que atuam contra agressores externos através de mecanismos de defesa locais e em associação com os mecanismos sistémicos, com a fina- lidade de manter o processo de homeostasia marginal. Neste sentido, há que se compreender a importân-

cia e a relação da mucosa ceratinizada, sulco gengival, epitélio juncional e inserção conjuntiva com os proce- dimentos odontológicos, para que se respeite a inte- gridade e a biologia tecidual, preservando-se intactas estas estruturas responsáveis pelo "vedamento biológi- co" marginal do periodonto.

A presença de uma faixa adequada de mucosa

ceratinizada é desejável, visto que ela desempenha funções importantes para as outras estruturas. Ela é responsável pela impermeabilização da área margi-

nal gengival (em função da ceratina), o que limita a permeação de substâncias que potencialmente po- dem alterar o equilíbrio local. Apresenta-se com uma parte inserida à superfície radicular e à estru- tura óssea e também confere imobilidade tecidual, levando a uma melhor justaposição à superfície dental e propiciando um sulco gengival mais raso e estreito, minimizando, assim, um nicho passível de acúmulo de placa.

A quantidade adequada de mucosa ceratinizada é

muito discutida na literatura, mas admite-se que áreas que apresentem menos de 2mm podem mostrar-se inflamadas; por outro lado, admite-se que há a neces- sidade de uma faixa maior quando executam-se proce- dimentos restauradores e, em tais situações, a presença de uma faixa mínima de 5mm é requerida. Procedi- mentos de preparo, moldagem e cimentação são ex- tremamente dificultados e raramente são executados sem algum sangramento quando esta faixa de tecido não existe ou encontra-se muito estreita.

O sulco gengival recebe duas definições distintas:

Sulco gengival real ou histológico: É a medida real do sulco, que compreende a distância entre o vértice gengival e a parte mais coronal do epitélio juncional, que é a estrutura imediatamente subjacen- te. O sulco gengival apresenta-se como uma canaleta em forma de "V", margeado de um lado pela estrutu- ra dental e do outro pelo epitélio sulcular e, na nor- malidade, apresenta uma profundidade entre 0,2 e 0,8mm, com uma média de 0,5mm; já a sua largura é aproximadamente de 0,15mm. Sulco gengival clínico: Como o próprio nome diz, reflete uma condição clínica quando da realização da sondagem periodontal, apresentando normalmente

uma profundidade de até 3,0mm. As diferenças entre as definições de sulco gengival estão vinculadas ao epitélio juncional. Este é um tipo de epitélio (com extensão de 0,9 a l,5mm) que apre- senta características ímpares, em função de ser o único tecido epitelial do organismo que se contacta com uma estrutura mineralizada (o dente). Como o tecido epitelial é uma estrutura de revestimento, durante o processo de irrompimento dos dentes ele é diferencia- do para desempenhar as suas funções. Evidentemente, em função desta condição particular, o epitélio junci- onal adquire características e qualidades especiais, dentre as quais, uma frágil união intercelular. Poucas camadas de células com disposição colunar facilitam a clivagem destas lábeis uniões celulares durante a reali- zação de uma sondagem, permitindo muito facilmente a penetração da sonda no seu interior. Logo, a medida clínica do sulco gengival representa o sulco real mais uma grande extensão (que é variável e depende de muitos fatores) do epitélio juncional. Esta medida clínica do sulco gengival serve como parâmetro no exame e diagnóstico periodontal, mas jamais como base para o estabelecimento dos níveis subgengivais dos mais variados tipos de tratamentos restauradores possíveis. Subjacente ao epitélio juncional, encontra-se a inserção conjuntiva, que é a área de tecido conjuntivo que estabelece inserções colágenas com a porção radicular supra-alveolar. Esta região é a que apresenta maior resistência, limitando a extensão apical do epitélio juncional e protegendo a estrutu- ra óssea adjacente. Este espaço tecidual possui uma extensão que varia de 0,9 a l,5mm (Fig. 1.22)

possui uma extensão que varia de 0,9 a l,5mm (Fig. 1.22) FIGURA 1.22 Estruturas que compõem

FIGURA 1.22

Estruturas que compõem o periodonto de sustentação e proteção: GML: Genviva Marginal Livre/LP: Ligamento Peri- odontal SG: Sulco Gengival./OA: Osso Alveolar Gl: Genvi- va Inserida/MC: Mucosa Ceratinizada IC: Inserção Conjun- tiva/JMG - Junção Muco-gengival EJ: Epitélio Juncional/MA:

Mucosa Alveolar

P R Ó T E S E

F I X A

Sulco gengival, epitélio juncional e inserção conjuntiva são, portanto, estruturas fundamentais nestes mecanismos de equilíbrio local e sua preservação garante mecanismos adequados de defesa marginal do periodonto. O desrespei- to à biologia tecidual leva ao comprometimento periodon- tal pelas agressões induzidas, criando desordens que carac- terizam o estado patológico. A este espaço ocupado pelo conjunto sulco - epitélio juncional - inserção conjuntiva, denomina-se "Distâncias Biológicas".

5.5. EXAME DA ÁREA EDÊNTULA

O profissional não deve se restringir ao exame dos dentes e do periodonto adjacente. Uma avalia- ção cuidadosa das áreas edêntulas e que terão den- tes repostos por pônticos assume grande importân- cia, principalmente nos casos onde a estética está envolvida. Deve-se avaliar as características do re- bordo e a possível necessidade de correção cirúrgica com finalidade profética. Em alguns casos é neces- sário a remoção de tecido gengival para que um pôntico com adequadas dimensões possa ser con- feccionado, sem a inadequada concavidade na sua face gengival, prejudicial à saúde do tecido perio- dontal, em função da impossibilidade de limpeza por parte dos pacientes. Outras situações existem em que apenas um condicionamento do tecido gengival soluciona o problema. Todavia, bastante comuns são as situações

o problema. Todavia, bastante comuns são as situações ■ FIGURA 1.23 Aspecto clínico de reabsorção do

FIGURA 1.23

Aspecto clínico de reabsorção do rebordo alveolar Nestas situações torna-se necessário o aumento cirúrgico do re- bordo para obter-se um resultado estético mais satisfatório.

onde faz-se necessário um aumento cirúrgico do re- bordo, seja por enxerto ósseo ou por enxerto gengi- val, para minimizar as grandes reabsorções do osso alveolar (Fig. 1.23). Quando estes problemas não são detectados e o tratamento é executado sem um prévio planejamento, inevitavelmente serão confec- cionados pônticos côncavos, inaceitáveis do ponto de vista funcional, ou pônticos extremamente lon- gos, inaceitáveis do ponto de vista estético.

4' EXAME RADIOCRÁFICO

Para que se possa fazer um diagnóstico completo e executar um adequado plano de tratamento tornam- se necessárias algumas informações que somente as radiografias podem fornecer. Pesquisa de lesões ósseas, raízes residuais e corpos estranhos, quantidade e qua- lidade óssea, anatomia radicular e qualidade de trata- mento endodôntico, são algumas das muitas informa- ções que não podem ser obtidas através do exame clínico. Algumas técnicas radiográficas são particular- mente úteis ao protesista e devem ser utilizadas sem- pre que necessário. A radiografia panorâmica fornece uma visão geral do estado da dentição e dos tecidos duros e é bastante útil durante o exame do paciente. Desta forma, sem- pre que possível, e principalmente em casos extensos, o paciente deve possuir esta radiografia antes da con- sulta inicial (Fig. 1.24).

esta radiografia antes da con- sulta inicial (Fig. 1.24). ■ FIGURA 1.24 Radiografia panorâmica antes do

FIGURA 1.24

Radiografia panorâmica antes do tratamento restaurador; onde tem-se uma visão geral dos dentes e tecidos duros, o que auxilia o profissional durante a consulta inicial.

E X A M E

DO

P A C I E N T E

Após o exame clínico inicial e a avaliação da radi- ografia panorâmica, as áreas de interesse são determi- nadas e radiografias periapicais são executadas. Busca- se, assim, maior detalhe destas regiões. Estas radio- grafias devem ser executadas, preferencialmente, pela técnica do paralelismo, para que se evitarem maiores distorções. Pode-se analisar a altura da crista óssea, lesões periapicais incipientes, qualidade do tratamento endodôntico, comprimento dos núcleos, proporção coroa-raiz, dentre outros (Fig. 1.25). Radiografias in- terproximais também podem ser solicitadas e são par- ticularmente úteis na avaliação da adaptação de próte- ses antigas, recidivas de cáries e são mais precisas na visualização da crista óssea, devido à angulação utiliza- da na técnica.

óssea, devido à angulação utiliza- da na técnica. ■ FIGURA 1.25 Radiografia periapical. 5' M ODELOS

FIGURA 1.25

Radiografia periapical.

5' MODELOS DE ESTUDO

Para a grande maioria dos casos em prótese há necessidade de que modelos de estudo sejam monta- dos em articuladores semi-ajustáveis (ASA). É inte- ressante a observação de que existe uma certa "pre- guiça" por parte de grande número de profissionais quando fala-se nesta etapa. Provavelmente isto de- corre do desconhecimento sobre as muitas e funda- mentais utilidades dos modelos de estudo montados em ASA:

Registro da situação inicial do paciente.

• Observação dos contatos prematuros que condu

zem a mandíbula da Relação Cêntrica (RC) para a

Máxima Intercuspidação Habitual (MIH).

• Observação do movimento que a mandíbula exe cuta de RC para MIH.

• Observação facilitada das relações intermaxilares.

Observação dos efeitos de um possível ajuste oclu-

sal sobre a oclusão.

• Observação facilitada das inclinações das unida des dentais.

• Enceramento diagnóstico.

• Confecção de coroas provisórias.

O estudo sobre as posições de Relação Cêntrica,

Máxima Intercuspidação Habitual e Oclusão em Re- lação Cêntrica, dos movimentos excursivos, bem como da sequência de montagem em ASA serão obje- tivos de outros capítulos deste livro. Em função do exposto, fica evidente a importância do exame do paciente. Apesar de serem denominados de modelos de estudo, muito trabalho pode e deve ser executado sobre estes modelos. É inconcebível o iní- cio do tratamento, principalmente em casos extensos, sem uma análise criteriosa de todos os tópicos acima mencionados. O Cirurgião-Dentista precisa entender que o modelo de estudo é um aliado e não uma perda de tempo. E possível obter-se, a partir do enceramento diagnóstico, uma matriz ou as próprias coroas pro- visórias, antes de efetuar-se qualquer desgaste na boca do paciente. Através do enceramento diagnóstico tor- na-se mais fácil a observação das dificuldades do caso e pode-se discutir com o paciente as alternativas de tratamento, inclusive mostrando as prováveis modifi- cações que serão efetuadas (Figs. 1.26A e 1.26B). Isto, além de refletir um planejamento criterioso, pode re- presentar uma economia de tempo e, consequente- mente, de dinheiro no consultório. Portanto, a fase de exame do paciente é extrema- mente importante e tem como objetivo fornecer todas as informações necessárias a um adequado e individu- alizado plano de tratamento. Uma falha na coleta de dados pode implicar em um tratamento perfeito do ponto de vista técnico, porém inadequado diante das necessidade de um determinado pacientes.

P R Ó T ESE

F I X A

FIG I.26A

P R Ó T ESE F I X A FIG I.26A ■ FIGURAS l.26Ae I.26B A

FIGURAS l.26Ae I.26B

P R Ó T ESE F I X A FIG I.26A ■ FIGURAS l.26Ae I.26B A

A

montagem dos modelos de estudo possibilita a confecção do enceramento diagnóstico, o que facilita a discussão com

o

paciente sobre as possíveis alternativas de tratamento.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:

6.

7.

pacientes portadores de arco dental reduzido. Bauru, 1997. 89p. Tese (Mestrado) Faculdade de Odontologia de Bauru, 8. Universidade de São Paulo.

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CAPÍTULO

CAPÍTULO P ATOLOGIAS O CLUSAIS E D ISFUNÇÕES CRANIOMANDLBULARES : C ONSIDERAÇÕES R ELACIONADAS À P

PATOLOGIAS OCLUSAIS E DISFUNÇÕES CRANIOMANDLBULARES:

CONSIDERAÇÕES RELACIONADAS À PRÓTESE FIXA E REABILITAÇÃO ORAL

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INTRODUÇÃO

Desde há muito tempo, a oclusão tem sido consi- derada como um fator crítico de sucesso em qualquer procedimento odontológico que vise à reabilitação do sistema estomatognático. Na maioria dos casos, a existência de um padrão oclusal predefinido e sadio facilita e orienta o profissional na manutenção de uma oclusão considerada "ideal". Dessa forma, na análise dos casos de Prótese Fixa ou Reabilitação Oral, é fundamental a realiza- ção de um exame oclusal apropriado, cuja finalida- de principal é se definir a posição terapêutica para a confecção da prótese. Além disso, propicia também a detecção de possíveis alterações dento-periodon- tais causadas por um relacionamento inadequado entre a maxila e a mandíbula durante as funções mastigatórias. Outro aspecto a ser considerado na fase de plane- jamento é a presença de patologias musculares ou in- tra-articulares que podem levar a alterações oclusais, com consequente interferência no resultado final do tratamento reabilitador. Assim, o objetivo deste capítulo é discutir as diver- sas patologias do sistema mastigatório e seu relaciona- mento com os procedimentos de Prótese Fixa.

1 «• RELAÇÕES MAXILO' MANDIBULARES

1.1.

ESTÁTICAS

Antes de se iniciar qualquer discussão a respeito da fisiologia ou patologia oclusal, alguns conceitos de- vem ser incorporados ao nosso conhecimento, a res- peito do relacionamento maxilo-mandibular.

O primeiro deles é sobre a Relação Central (RC),

também denominada relação cêntrica, posição de con- tato retruída e, mais recentemente, de posição de esta- bilidade ortopédica. Essa posição é definida como a relação maxilo-mandibular onde os côndilos estão cen- tralizados nas fossas mandibulares, apoiados sobre as vertentes posteriores das eminências articulares, com os respectivos discos articulares devidamente interpostos.

A necessidade da presença do disco articular inter-

posto entre o côndilo e a fossa mandibular é ainda

motivo de controvérsia, pois sabe-se, atualmente, que muitos pacientes adaptam-se à anteriorização perma- nente do disco sem grandes consequências. Como descrito, a RC é uma posição estritamente relacionada à posição condilar, não apresentando nenhu- ma relação com a posição ou contatos dentários. Tal posição é de vital importância em vários tratamentos protéticos, como descrito em outros capítulos. Ainda, em alguns casos de patologias relacionadas estritamente à oclusão, tal posição deve ser utilizada como guia nos procedimentos de ajuste oclusal por desgaste seletivo. Outra posição maxilo-mandibular é a MÁXIMA INTER- CUSPIDAÇÃO HABITUAL (MIH), também conhecida como posição de oclusão cêntrica ou posição de intercuspida- ção. Tal posição é definida como aquela onde ocorre o maior número possível de contatos entre os dentes supe- riores e inferiores, independentemente da posição condi- lar. Dessa forma, a MIH é guiada totalmente pelos con- tatos dentários e por mecanismos de percepção neuroló- gica de estruturas localizadas nos ligamentos periodon- tais (Figs. 2. IA e 2.1B). Como tal posição depende dos contatos dentários, ela pode ser alterada, e o é frequente- mente, após procedimentos odontológicos de reconstru- ção oclusal (restaurações, próteses, etc). É intetessante que tal posição não coincide com a posição condilar de RC na maioria da população, ou seja, quando se guia a mandíbula para a posição de RC, não existe concomitantemente o maior número de contatos entre os dentes. Normalmente, apenas um ou dois contatos dentários acontecem nessa posi- ção e caracterizam os chamados contatos prematuros. Essa diferença entre as posições de RC e MIH pode ser fator contribuinte de algumas patologias oclusais, embora seja fisiológica e bem aceita para a grande maioria da população. Quando existe coincidência entre ambas posições, o termo OCLUSÃO EM RELAÇÃO CÊNTRICA (ORC) é aplicado.

1.2.

DINÂMICAS

Os movimentos mandibulares podem ser dividi- dos em lateral e protrusivo. Durante o movimento lateral da mandíbula, idealmente deve haver desoclusão dos dentes poste-

P R ÓTES E

F I X A

P R ÓTES E F I X A FIGURAS 2.1 A e 2.IB (A) Vista lateral

FIGURAS 2.1 A e 2.IB

P R ÓTES E F I X A FIGURAS 2.1 A e 2.IB (A) Vista lateral

(A) Vista lateral dos dentes em oclusão quando a mandíbula é manipulada em Relação Cêntrica. Note que poucos contatos dentários normalmente ocorrem nessa situação; (B) Vista lateral dos dentes na posição de MIH. Nessa posição, o maior número de contatos dentários é obtido, independente da posição dos côndilos na fossa mandibular.

riores. Tal desoclusão pode ser provida somente pelo canino (o que caracteriza o "guia canino") ou pelo canino auxiliado pelos dentes posteriores de uma maneira uniforme (o que caracteriza a "função em grupo"). Por definição, o lado para qual a mandíbula se movimenta é chamado de lado de trabalho, enquanto

o lado oposto recebe o nome de lado de não trabalho

ou balanceio. Embora muita discussão já tenha sido realizada para se definir qual tipo de desoclusão lateral seja a mais adequada, poucos resultados confiáveis estão dis- poníveis. Sabe-se, no entanto, que durante os procedi-

mentos de prótese fixa o provimento de um guia cani- no deve ser o escolhido, principalmente pela facilida- de dos procedimentos técnicos (Fig. 2.2.A).

Já durante o movimento protrusivo, os dentes ante-

riores desoduem os dentes posteriores, protegendo-os de contatos direcionados para fora do longo eixo (Fig. 2.2.B).

2 ' CONCEITO DE OCLUSÃO IDEAL

O conceito de oclusão ideal apresenta diversas va-

riações, dependendo do objetivo para o qual a aná-

lise oclusal está sendo realizada. Por exemplo, quando se analisa o relacionamento

oclusal de um paciente com dentição completa e au- sência de qualquer patologia, não existe a necessidade de se corrigirem eventuais desvios da oclusão ideal meramente como procedimentos profiláticos.

Já nos casos de reconstrução oclusal extensa, onde

a grande maioria das superfícies oclusais e/ou palati-

nas sofrerá modificações, existe necessidade de incor-

poração das características de uma oclusão ideal, que podem ser resumidas da seguinte forma:

1. Transmissão da resultante das forças oclusais para

o longo eixo dos dentes posteriores: quando se exerce uma força oclusal sobre qualquer dente posterior, o vetor

final dessa força deve ser direcionado o mais próximo para o longo eixo dos mesmos. Essa característica propicia a manutenção da homeostasia das estruturas periodontais, mantendo-se a relação dente/osso alveolar em equilíbrio.

2. Contatos dentários posteriores bilaterais e si

multâneos: idealmente, na posição final do fechamen to mandibular, devem haver contatos simultâneos em

todos os dentes posteriores.

3. Dimensão vertical de oclusão adequada: o rela

cionamento maxilo/mandibular no sentido vertical per mite não somente uma aparência estética satisfatória, mas, principalmente, provê equilíbrio muscular duran

te os processos de mastigação, deglutição e fala.

4. Guias laterais e anterior: idealmente, durante os

movimentos excursivos da mandíbula, os dentes poste riores não devem participar da oclusão. Essa desoclusão deve ser obtida às expensas dos dentes anteriores. Dessa forma, durante o movimento protrusivo da mandíbula, as bordas incisais dos incisivos inferiores deslizam nas superiores palatinas dos incisivos superiores, desocluin- do totalmente os posteriores. De maneira semelhante, nos movimentos laterais, os caninos devem exercer essa função de desoclusão. Esses conceitos são importantes para se definir o padrão oclusal em indivíduos com dentição completa, conhecido como "oclusão mutua

mente protegida". Nesse esquema, os dentes posteriores protegem os anteriores de qualquer contato na posição estática da mandíbula e vice-versa durante os movimen-

P A

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FIGURAS 2.2 A e 2.2B

(A) Desoclusão lateral pelo canino. Durante o movimento lateral não deve haver contato entre os demais dentes anteriores e posteriores. (B) Desoclusão pelos dentes anteriores durante movimento protrusivo da mandíbula.

tos excursivos. A incorporação desse esquema oclusal em trabalhos de prótese fixa tem sido aconselhada pela maioria dos autores para prevenção das patologi- as relacionadas estritamente à oclusão, como será des- crito posteriormente. Porém, mais uma vez, procedi- mentos irreversíveis realizados na dentição natural, para prevenção de futuros problemas, são contra-indi- cados. 5 — Relação Central (RC) coincidente com a Máxima Intercuspidação Habitual (MIH): essa característica tem sido bastante discutida na literatura durante os últimos trinta anos. Como observado em outros capítulos, essa condição se faz necessária nos casos de prótese ou Reabilitação Oral, onde não existe estabilidade oclusal entre os dentes remanescentes. Assim, nesses casos, torna-se necessária a utilização de uma posição condilar, no caso a RC, para a reconstru- ção oclusal. Deve ficar claro que a grande maioria da população apresenta algum tipo de diferença entre es- sas duas posições (RC e MIH), o que não significa, necessariamente, que esses pacientes têm ou desenvol- verão algum tipo de patologia. Sabe-se, atualmente, que pequenas diferenças entre RC e MIH, caracterizadas pelos chamados "contatos prematuros", são altamente toleradas e absorvidas de uma maneira fisiológica pelo sistema estomatognático. Assim, procedimentos irreversíveis como ajuste oclusal por desgaste seletivo são contra-indicados como tratamento oclusal profilático. Por outro lado, diferenças significantes entre as duas posições podem desencadear uma série de conse- quências danosas para o sistema estomatognático, principalmente no que diz respeito às estruturas den- tais e periodontais. Como veremos adiante, esse grupo

de patologias será denominado "patologias relaciona- das estritamente à oclusão".

5 - CONTATOS PREMATUROS E

INTERFERÊNCIAS OCLUSAIS

CONTATO PREMATURO é um termo genérico que se refere à qualquer contato oclusal que, prematuramente, impede o fechamento mandibular na posição de MIH, RC ou ORC ou durante os movimentos excursivos. Como descrito anteriormente, um contato prema- turo não interfe necessariamente com a função e para- função ou causa patologias oclusais. Aproximadamen- te 90% da população, livre de qualquer sinal ou sinto- ma de traumas oclusais, apresenta contatos prematu- ros na posição de relação cêntrica, que não devem ser considerados interferências oclusais, pois sabe-se que não há interferência com a função na grande maioria dos casos. Contatos prematuros nas posições estáticas e/ou dinâmicas da mandíbula podem surgir de causas na- turais (crescimento e desenvolvimento da mandíbula ou erupção dentária); causas adquiridas (colocação de restaurações, prótese, ortodontia, etc.) ou causas dis- funcionais (patologias musculares ou da ATM). Ao contrário do que historicamente se pensava, con- tatos prematuros podem ser consequências de uma série de patologias musculares de ATM, ao invés de causa das mesmas. Esse conceito é importante a partir do momento em que fica claro que procedimentos de ajuste oclusal nunca devem estar indicados na fase aguda das Disfun- ções Craniomandibulares (DCM). A relação entre oclu- são e DCM será discutida posteriormente.

P R Ó T E SE

F I X A

Já uma INTERFERÊNCIA OCLUSAL é uma relação de con-

tato oclusal que interfere de alguma forma com a função ou parafunção. Portanto, uma definição operacional para o tratamento de uma interferência oclusal requer alguma evidência de dano ao sistema estomatognático. Do ponto de vista clínico, a presença de interfe- rências oclusais define os chamados traumas oclusais, que podem ser primários ou secundários. Trauma oclusal primário se refere a interferências oclusais atuan- do sobre dentes com suporte periodontal sadio. Já trauma oclusal secundário diz respeito a interferênci- as oclusais sobre dentes previamente comprometidos por doença periodontal inflamatória e, conseqúente- mente, debilitados em relação ao suporte ósseo. Traumatismos oclusais e interferências oclusais es- tão frequentemente associados às chamadas patologias relacionadas estritamente à oclusão. Assim, os proces- sos patológicos relacionados ao exame e ao planeja-

mento dos casos de prótese fixa serão divididos em Patologias Relacionadas Estritamente à Oclusão e Disfunções Craniomandibulares.

| 4

*

PATOLOGIAS

RELACIONADAS

ESTRITAMENTE À OCLUSÃO

A presença de contatos prematuros é um achado co-

mum e normalmente o organismo, através de processos adaptativos, consegue manter a homeostasia do sistema. Porém, para alguns pacientes, a presença desses contatos oclusais, interferindo realmente com a fun- ção, pode levar a alterações ósseas, dentárias ou pulpa-

res. A definição da nomenclatura de "patologias rela- cionadas estritamente à oclusão" já indica que, para a ocorrência desses processos, não devem necessaria- mente estar presentes fatores outros que não os de uma oclusão alterada. Para efeito de diagnóstico e execução de um plano de tratamento associado à execução de próteses, essas patologias de origem oclusal serão subdivididas em:

mobilidade e movimentação dentária, desgaste dentá- rio e lesões cervicais de origem não cariosa.

I 4.1

-

MOBILIDADE DENTÁRIA

Trauma de oclusão foi definido no início do século como uma condição de injúria que resulta no ato dos dentes entrarem em contato, com alterações micros- cópicas na membrana periodontal, causando mobili- dade dentária patológica. Toda vez que existe um equilíbrio oclusal, com direcionamento das forças no sentido do longo eixo

do dente, há uma micromovimentação deste para dentro do alvéolo (intrusão) estimada em aproximadamente 0,12 a 0,25mm. Tal movimentação é realizada às expensas das fibras

do ligamento periodontal e do fluido tissular que banha

e irriga todo o espaço periodontal. Assim, quando existe

um contato oclusal adequado, essa ligeira e temporária intrusão dentária permite uma série de eventos fisiológi- cos necessários para a manutenção da normalidade. Tal processo tem sido denominado de mecanismo hidráulico de sustentação. Com a presença das interferências oclu- sais ou hábitos parafuncionais deletérios, esse mecanismo

é rompido, causando nesses pacientes perda óssea e con-

sequente mobilidade dentária. O processo através do qual um dente sob trauma desenvolve áreas de reabsor- ção óssea ainda não está bem elucidado na literatura. Dessa forma, em um dente sob trauma oclusal e sem Doença Periodontal Inflamatória (DPI), há o de-

senvolvimento de áreas com perda óssea e mobilidade dental sem, contudo, haver perda de inserção perio- dontal e/ou formação de bolsas periodontais. Um aspecto interessante é a observação do com- portamento desse dente em relação à mobilidade. Para alguns autores, a progressão da mobilidade associada ao aumento do espaço periodontal é indicativo de traumatismo oclusal (Fig. 2.3). Modelos animais têm demonstrado que, quando forças traumáticas são aplicadas a um periodonto sa- dio, há uma fase de aumento de mobilidade, caracte-

sa- dio, há uma fase de aumento de mobilidade, caracte- ■ FIGURA 2.3 Perda total de

FIGURA 2.3

Perda total de suporte ósseo em dentes submetidos a cargas oclusais parafuncionais.

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rizada por alterações vasculares patológicas com con- sequente aumento de atividade osteoclástica nas re- giões de pressão. Porém quando o dente se estabiliza na nova posição, ou seja, tais forças passam a não ser mais traumáticas, o dente permanece com mobilida-

de, sem, no entanto, haver aumento na magnitude dessa mobilidade ou qualquer alteração biológica. Esse é um processo de adaptação à demanda funcio- nal.

O caso ilustrado nas fígs. 2.4A a 2.4E, mostra uma

nal. O caso ilustrado nas fígs. 2.4A a 2.4E, mostra uma G 2.4C   ■ FIGUR
nal. O caso ilustrado nas fígs. 2.4A a 2.4E, mostra uma G 2.4C   ■ FIGUR

G 2.4C

 

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FIG 2.4E

FIGURAS 2.4D e 2.4E

(D) Esplintagem provisória, seguindo-se os conceitos do polígono de estabilização. (E) Placa oclusal estabilizadora, utilizada com o objetivo de se evitar o hábito parafuncional e aumento da mobilidade dentária.

P R Ó T E S E

F I X A

condição de traumatismo primário, onde o tratamen- to foi baseado na eliminação do hábito parafuncional e esplintagem dos dentes abalados. Por outro lado, quando forças oclusais anormais são aplicadas a dentes com DPI, esses não respondem com mudanças de adaptação à demanda, como des- crito anteriormente. Em vez disso, continuam em trauma, levando os dentes à mobilidade progressiva. Sabe-se, entretanto, que nesses casos o trauma oclu- sal pode acelerar o índice de perda de inserção perio- dontal e perda óssea. Frequentemente dentes submeti- dos a traumatismos secundários, ou seja, interferências oclusais aplicadas sobre dentes previamente expostos à DPI apresentam-se com abcessos periodontais e acen- tuada mobilidade (Figs. 2.5A e 2.5B). Clinicamente, os sintomas de trauma oclusal são dor ou desconforto na região periodontal, hipermobi- lidade dentária e migração patológica dos dentes com consequente impacção alimentar. Observe na sequên- cia das Figs. 2.6A a 2.6D um caso de traumatismo oclusal secundário, onde forças laterais aceleram o processo de reabsorção óssea, em paciente previamente exposto à DPI generalizada.

FIG 2.5A

paciente previamente exposto à DPI generalizada. FIG 2.5A FIGURAS 2.5A e 2.5B Um quadro característico dessa

FIGURAS 2.5A e 2.5B

Um quadro característico dessa condição é a movi- mentação dos dentes anteriores, causada por ausência de estabilidade oclusal na região posterior. Nesses ca- sos, ocorre um posicionamento anterior da mandíbu- la, com consequente aumento das forças oclusais e vestíbulo-versão dos dentes ântero-superiores. Uma queixa comum desse tipo de paciente é o surgimento de diastema entre os dentes (Figs. 2.7A e 2.7B). Em relação aos sinais de trauma oclusal, frequen- temente é encontrada mobilidade dentária progressi- va, migração dentária patológica e padrões anormais de desgaste oclusal. Radiograficamente, detecta-se ausência da lâmina dura lateralmente ou na região do ápice do dente, variação na espessura da membrana periodontal e reabsorção óssea. Para o profissional envolvido em Reabilitação Oral, a detecção de traumatismos oclusais é funda- mental. A terapia básica para esse tipo de paciente envolve a instituição de um programa rígido de Hi- giene e Fisioterapia Oral (HFO), ajuste oclusal das áreas de interferências oclusais e, eventualmente, es- plintagem periodontal dos dentes abalados. Tais pro-

es- plintagem periodontal dos de ntes abalados. Tais pro- (A) Incisivo central superior submetido à trauma

(A) Incisivo central superior submetido à trauma oclusal e previamente exposto à DPI. Observe a profundidade de sondagem aumentada e presença de exudato purulento. (B) Vista incisai do dente em questão. Note que o mesmo já sofreu movimentação devido à perda óssea.

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FIGURAS 2.6A a 2.6D

FIG 2.6Í

FIG 2.6[

(A/B) Vistas frontal e oclusal de paciente com perda óssea generalizada. Note a baixa suscetibilidade à cárie, em contraste à alta suscetibilidade à doença periodontal. (C) Trauma oclusal no pré-molar superior; exposto a forças exageradas após desgaste dos caninos. D. Radiografia mostrando perda óssea generalizada.

2.7A ■ FIGURAS 2.7A e 2.7B \ FIG 2.7E (A/B) Vista frontal e oclusal mostrando

2.7A

FIGURAS 2.7A e 2.7B

2.7A ■ FIGURAS 2.7A e 2.7B \ FIG 2.7E (A/B) Vista frontal e oclusal mostrando movimentação

\

2.7A ■ FIGURAS 2.7A e 2.7B \ FIG 2.7E (A/B) Vista frontal e oclusal mostrando movimentação

FIG 2.7E

(A/B) Vista frontal e oclusal mostrando movimentação dos dentes anteriores superiores devido à falta de estabilidade oclusal posterior.

P R Ó T E S E

F I X A

cedimentos iniciais são seguidos, em casos de presen- ça de DPI, por atos cirúrgicos para eventual elimina- ção de bolsas periodontais. Para a esplintagem de dentes com mobilidade, deve-se sempre observar a incorporação de elementos dentários que permitam

a estabilização, ou seja, a criação de um polígono de

estabilização que impeça a movimentação dentária em todos os sentidos, também conhecido como Polí- gono de Roy. Outro aspecto a ser observado é a manutenção das ameias gengivais, para permitir a higienização, através de instrumentos apropriados e fio dental. Dessa forma, em pacientes com trauma oclusal e necessidade de procedimentos protéticos, a recomen- dação básica é de se tentar obter uma esplintagem dos elementos de suporte, pela construção de coroas com cúspides baixas e fossas rasas, associadas a uma deso- clusão anterior e lateral rápida e eficiente. Todas essas recomendações visam minimizar possíveis esforços oclusais, principalmente aqueles que geram forças la- terais e retorno da condição patológica, o que pode levar à perda do(s) elementos (s) dentário(s). Logicamente, uma outra recomendação básica para esse tipo de paciente é a realização de controles periódicos, com o objetivo de se observar nível de su- porte ósseo, grau de higienização do paciente e mobi- lidade dos elementos suporte. Em casos onde atividades parafuncionais do tipo bruxismo estão associadas à mobilidade o uso de uma placa oclusal estabilizadora lisa está indicado. O caso clínico exemplificado nas Figs. 2.8A a 2.8F, demonstra a esplintagem periodontal realizada após traumatismo oclusal e movimentação ortodôntica. Note-se a necessidade de obtenção de estabilização seguindo-se os conceitos do Polígono de Roy, obtida através de prótese fixa adesiva.

4.2 ' DESGASTE DENTÁRIO

Uma outra forma de manifestação clínica das pa- tologias relacionadas estritamente à oclusão são os desgastes dentários patológicos. Em face de interferências oclusais, existem pacien- tes que, por apresentarem uma condição periodontal satisfatória, respondem a esse traumatismo com des- gaste da estrutura dentária. Deve ficar claro, porém, que o desgaste dentário fisiológico é um achado comum e ocorre normalmen- te durante a vida do indivíduo. Assim, é perfeitamen- te normal encontrar pessoas em idade avançada com

essa característica. No entanto, antes do planejamento

e execução do tratamento reabilitador, o profissional

deve estar atento a esses pacientes portadores de des- gaste dentário patológico. Os desgastes dentários podem ser classificados de acordo com a etiologia em abrasão, erosão ou atrição. Abrasão diz respeito à perda de estrutura dentária pro- veniente da fricção de objetos sobre os dentes, como, por exemplo, escovação com força exagerada. Erosão representa o desgaste ocorrido através de substâncias químicas, como, por exemplo, excesso de ingestão de refrigerantes, frutas ácidas e presença de refluxo gástri- co, também conhecido como perimolise. Atrição é o desgaste proveniente do contato entre dentes de arca- das opostas e, logicamente, o que mais interessa ao profissional envolvido na área de reabilitação oral. Dessa forma, os desgastes dentários provenientes da atrição podem apresentar-se de três maneiras:

1 . DESGASTE DE ELEMENTOS DENTÁRIOS ISOLADAMENTE LOCALIZADOS NA RECIÂO POSTERIOR OU ANTERIOR

Ocorre na presença de contatos oclusais anormais durante os movimentos lateriais. Nesses pacientes os dentes se desgastam devido à boa qualidade do tecido ósseo (Fig. 2.9).

2. DESGASTE IOCALIZADO EM CANINOS COM

CARÁTER

PROGRESSIVO

Nesse caso, provavelmente tal desgaste é simples- mente reflexo de uma atividades parafuncional (bru- xismo) ou posição incorreta de dormir, ocorrendo com frequência em pacientes jovens (Fig. 2.10). Para que se confirme o aspecto progressivo do desgaste, recomenda-se obter modelos de gesso em períodos diferentes (com espaço de três a seis meses) e realizar- se nova avaliação. No caso de desgaste progressivo, são recomendados procedimentos não invasivos de con- trole do bruxismo, como utilização de placas oclusais lisas estabilizadoras, orientação e aconselhamento para que o paciente evite tais contatos.

5. DESGASTE DENTÁRIO GENERALIZADO

Também relacionado a atividades parafuncionais em pacientes não suscetíveis à instalação de Doença Perio- dontal Inflamatória - DPI (Figs. 2.1 IA a 2.11 D). Deve- se salientar mais uma vez a necessidade de se excluir o desgaste fisiológico, como citado anteriormente. Em casos de desgaste generalizado, associado à ne- cessidade de procedimentos de reposição de elemen- tos dentários ou reabilitação oral, a análise da dimi-

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2.8C

FIG 2.8E

P A T O L O G I A S OCLUSAIS F D I S F

FIG 2.8

FIG 2.8

FIG 2.8 1

FIGURAS 2.8A a 2.8F

(A) Modelos de gesso do paciente previamente à terapia ortodôntica. (B) Radiografia da região anterior superior após tratamento ortodôntico. Observe a reabsorção óssea e radicular (C) Esplintagem inicial, seguindo-se os conceitos de estabilização. (D) Para reposição do dente ausente e com finalidade de esplintagem periodontal, optou-se pela confecção da prótese fixa adesiva. Observe, no modelo de gesso, os preparos nos dentes anteriores e no pré-molar (E) Vista oclusal durante a prova da estrutura metálica. (F) Vista frontal após cimentação da prótese adesiva. Observe que, apesar da união entre os dentes, o espaço interproximal para higienização foi mantido.

P R Ó T ESE

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M FIGURA 2.9

Desgaste dentário localizado isoladamente no pré-molar devido à ausência de guia lateral pelo canino decorrente de mordida aberta anterior

FIG 2.1 IA

FIG2.IIC

decorrente de mordida aberta anterior FIG 2.1 IA FIG2.IIC ■ FIGURAS 2.1 IA a 2.1 ID

FIGURAS 2.1 IA a 2.1 ID

anterior FIG 2.1 IA FIG2.IIC ■ FIGURAS 2.1 IA a 2.1 ID FIG URA 2.10 Desgaste

FIG URA 2.10

Desgaste patológico de canino em paciente jovem.

URA 2.10 Desgaste patológico de canino em paciente jovem. (A, B, C) Desgaste dental generalizado devido

(A, B, C) Desgaste dental generalizado devido ao bruxismo. (D) Placa oclusal estabilizadora, utilizada com o objetivo de proteger os dentes.

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nuição da DVO, decorrente de perdas ou desgaste dental, deve ser realizada. O restabelecimento da DVO nesses pacientes deve ser realizado basicamente por dois motivos principais:

estético, para recuperação da altura do terço inferior da face e recuperação da harmonia facial, e funcional, para criar um espaço inter-oclusal que permita a re- construção oclusal, mantendo as características oclu- sais ideais e das guias anterior e lateral. Como citado, o desgaste dental acentuado leva à diminuição da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO), embora essa teoria seja contestada na litera- tura, pois, segundo alguns autores, o desgaste é com- pensado pela constante erupção dos dentes. Porém, dependendo da etiologia, o desgaste pode ocorrer mais rapidamente que a erupção, com consequente perda da DVO. Nesses casos, torna-se imperativa a análise dessa dimensão, que deve ser feita pela avaliação da estabili- dade oclusal, histórico do desgaste, testes fonéticos, distância inter-arcos e aparência facial. Em função do desgaste dental exagerado, a oclusão desses pacientes normalmente apresenta-se topo a topo, como obseva- do na Fig. 2.12. Os métodos de restabelecimento da DVO e plane- jamento do caso final estão descritos no capítulo "Co- roas Provisórias". Contrariamente aos casos de mobilidade dentária, a preocupação no controle pós-reabilitação dos pa- cientes com desgaste dentário acentuado deve estar voltada para a manutenção e proteção das peças pro- téticas contra possíveis fraturas. Um meio adequado e indicado é a utilização das placas oclusais lisas, atual- mente denominadas placas estabilizadoras sobre as

prótese fixas e/ou removíveis (Fig. 2.13). Estas fazem parte também do controle de pacientes com mobili- dade dentária e bruxismo, assim como dos casos de Disfunções Craniomandibulares (DCM). Apesar de várias técnicas terem sido propostas para a confecção das placas oclusais estabilizadoras ou lisas, a mais aceita é aquela que utiliza a montagem dos mode- los em articulador, enceramento e prensagem das placas com resina acrílica de polimerização térmica. Além da diminuição do tempo clínico de ajuste e instalação das placas, a utilização de resina termopo- limerizável permite menor porosidade do material, quando comparada às placas confeccionadas com re- sinas de polimerização química diretamente na boca do paciente. Dessa forma, o primeiro passo deve ser a obtenção dos modelos de gesso para posterior montagem no articulador. Por ser um procedimento mais usual, será descrita a técnica de confecção de uma placa estabili- zadora superior. Na obtenção desses modelos, aquele sobre o qual vai ser confeccionada a placa deve receber um vaza- mento que permita sua remontagem após o processo de inclusão e prensagem. Assim, recomenda-se a con- fecção de canaletas de orientação {split cast) na base do modelo, para que após o processo de prensagem da resina o mesmo possa voltar ao articulador sempre na mesma posição e proceder-se o ajuste oclusal da placa. Assim, evita-se modificações na dimensão vertical de- corrente da alteração dimensional da resina. Atualmente, tornou-se bastante popular a utiliza- ção de imãs colocados nas bases dos modelos para possibilitar a remontagem, o que veio facilitar e tornar esse tipo de procedimento preciso.

veio facilitar e tornar esse tipo de procedimento preciso. ■ FIGURA 2.12 Vista frontal mostrando alterações

FIGURA 2.12

Vista frontal mostrando alterações estéticas e funcionais causadas pelo desgaste dental e alteração da DVO.

FIGURA 2.13

Placa oclusal estabilizadora de proteção para as próteses metalocerâmicas utilizadas na Reabilitação Oral de paciente com hábitos de bruxismo exagerado.

PRÓTES E

F I X A

Após a obtenção dos modelos, passa-se à tomada do arco facial e registro da posição de Relação Cêntrica com a utilização do JIG, como descrito em capítulos anteriores. Um detalhe importante está na determinação da espessura da placa já na fase de registro. Isso é feito com auxílio do JIG, que deve permitir uma separação de ± 2mm, entre os dentes antagonistas mais próxi- mos do contato oclusal. Apesar de muito discutida na literatura, essa separação interoclusal de 2mm é sufi- ciente para prover rigidez à estrutura da placa, assim como realizar suas funções de proteção dos dentes e relaxamento muscular (Fig. 2.14A). Esse cuidado é fundamental, pois se a dimensão

^ertica\ tiansfoiàíi pai-à c> à-mcviWiOT tw^t ÇJWS, "=>« &-

terada ocorrerá uma diferença acentuada entre os ar- cos de abertura e fechamento presentes na boca e no articulador que causará a necessidade de grandes ajus- tes da placa na boca (Fig. 2.14B)

FIG 2.I4A

FIG 2.I4C

ajus- tes da placa na boca (Fig. 2.14B) FIG 2.I4A FIG 2.I4C Previamente ao enceramento, o

Previamente ao enceramento, o primeiro passo é a confecção de alívios nas regiões interproximais e oclu- sais, normalmente realizados com gesso e que, têm a finalidade de facilitar a inserção e remoção da placa pelo paciente, além de evitar tensões exageradas sobre os dentes, queixa comum nos pacientes que usam pla- cas oclusais (Fig. 2.14C). Durante o enceramento, procura-se recobrir os dentes até o terço médio de suas faces vestibulares e entender-se ligeiramente em direção ao palato. A placa deve apresentar contatos simultâneos com os dentes antagonistas e durante os movimentos excursivos da mandíbula deve haver desoclusão lateral pelos caninos e protrusiva pelos dentes ^!^tKn»^Ks,. Isso sJjgM&a. c^ue durante todos os movimentos excursivos não deve haver contato entre dentes posteriores e a superfície da placa (Fig. 2.14D). Com a utilização de imã na base do modelo, o modelo encerado é separado do ramo superior do ar-

o modelo encerado é separado do ramo superior do ar- ■ FIGURAS 2.l4Aa 2.I4D (A) Registro

FIGURAS 2.l4Aa 2.I4D

(A) Registro oclusal em RC para confecção de placa estabilizadora. Note que o registro é realizado na DVO que s pretende construir a placa. (B) Modelos montados em articulador semi-ajustável. (C) Modelo superior com alívios d gesso nas regiões proximais e oclusais, prévios ao enceramento da placa. (D) Vista oclusal do enceramento da placa.

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ticulador e, a seguir, procede-se à inclusão e prensa- gem da maneira convencional (Fig. 2.14E). Após a prensagem, cuidados especiais devem ser tomados para se retirar o modelo da mufla sem dani- ficá-lo, para que o mesmo possa voltar ao articulador, para a realização dos ajustes oclusais prévios, decor- rentes da alteração dimensional da resina que causa frequentes alterações na DVO. Durante o ajuste no articulador, deve-se procurar obter novamente as características oclusais desejáveis, até que o pino do articulador volte a tocar na mesa incisai, obtendo- se, dessa forma, a DVO inicialmente planejada. Realizado o ajuste, faz-se o acabamento e polimen- to da resina e passa-se ao ajuste e instalação das placas na boca do paciente (Figs. 2.14F e 2.14G). Normal- mente, em casos de utilização de placa somente para proteção de trabalhos protéticos recomenda-se sua utilização durante a noite.

protéticos recomenda-se sua utilização durante a noite. Orientações também devem ser dadas ao paciente em

Orientações também devem ser dadas ao paciente em relação ao possível aumento inicial de salivação e tensão nos dentes. Torna-se vital a partir daí a realiza- ção de avaliações periódicas para controle da adapta- ção e contatos oclusais.

4.5 ' LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS

Uma outra manifestação de patologia oclusal são as lesões cervicais, de origem traumática, que se apre- sentam com aspecto em forma de cunha, com bordas cortantes. As lesões cervicais de causas idiopáticas são, fre- quentemente, confundidas com erosões causadas por ácido ou com abrasões causadas por escovação. Entre- tanto, é difícil explicar como esses agentes etiológicos podem afetar um dente, e não afetar seus vizinhos, gerando lesões isoladas. Observações dessas lesões cervi-

lesões isoladas. Observações dessas lesões cervi- ■ FIGURAS 2.l4Ea2.l4G (E) Utilização do imã durante a

FIGURAS 2.l4Ea2.l4G

(E) Utilização do imã durante a montagem possibilitando a retirada do modelo para prensagem, e posterior retor- no na mesma posição no articulador para o ajuste oclusal. (F, G) Vistas frontais da placa concluída e com o paciente realizando movimento lateral de desoclusão pelo canino.

P R Ó T E S E

F I X A

cais em forma de cunha podem indicar que os aspectos oclusais são os principais agentes enológicos e outros fatores locais desempenham um papel secundário na dissolução da estrutura dentária, criando a lesão. O sistema mastigatório em função impõe três tipos de estresse sobre os dentes: compressão, tração e cisalha- mento. A dentina é substancialmente mais resistente à tensão que o esmalte, podendo se deformar mais, sem fraturar. As forças laterais, geradas no nível oclusal, po- dem promover a flexão do dente, criar compressão no lado para o qual o mesmo está flexionando e tensão no lado oposto. Uma vez que tanto o esmalte quanto a dentina possuem uma alta resistência à compressão, esse tipo de estresse não gera danos a essas estruturas. Entre- tanto, a habilidade das estruturas dentárias para suportar a tensão é limitada. As forças de tensão que agem sobre os dentes causam a ruptura das ligações químicas entre os cristais de hidroxiapatita e, à medida que as ligações entre os cristais vão sendo partidas, pequenas moléculas de água podem penetrar nos espaços formados, impedin- do uma nova união química entre os cristais.

FIG 2.I5A

do uma nova união química entre os cristais. FIG 2.I5A Com a permanência das forças de

Com a permanência das forças de tensão, as mi cro-rupturas podem se propagar e a estrutura cristali na, uma vez rompida, tornar-se cada vez mais suscetí- vel à dissolução química e mecânica, causadas, respec- tivamente, por ácidos presentes nos fluidos bucais e pela escovação. Os dentes mais afetados por essas lesões cervicais, de origem não cariosa, são os pré-molares superioreí seguidos por molares e caninos. Da mesma forma, essas lesões cervicais podem acontecer isoladamente, devido à interferências oclu- sais (Figs. 2.15A e 2.15B), ou de uma forma generali- zada, devido a atividade parafuncional tipo bruxismo (Fig. 2.16).

5

-

DISFUNÇÕES

CRAMOMANDIBULARES

As disfunções craniomandibulares (DCM) consti- tuem numa série de sinais e sintomas, caracterizados

tuem numa série de sinais e sintomas, caracterizados ■ FIGURAS 2.l5Ae2.l5B (A) Lesão cervical não cariosa,

FIGURAS 2.l5Ae2.l5B

(A) Lesão cervical não cariosa, de origem oclusal, causada por trauma durante movimento lateral. (B) Vista lateral do contato entre os pré-molares.

lateral. (B) Vista lateral do contato entre os pré-molares. FIGURA 2.16 Lesões cervicais generalizadas causadas por

FIGURA 2.16

Lesões cervicais generalizadas causadas por bruxismo.

PAT O L OGIAS

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principalmente por dores faciais, dor e ruídos na ATM, dores de cabeça e dificuldade de abertura ou movimentação mandibular. No que diz respeito ao relacionamento com os procedimentos de reabilitação oral, o profissional deve estar atento para a identificação de eventuais sinais de DCM, que possam interferir com o sucesso de seu trabalho. As DCM podem ser classificadas em dois grandes grupos: as patologias musculares e as patologias intra- articulares. As patologias musculares incluem desde mialgias (dores musculares esporádicas) até processos crónicos com necessidade de terapias específicas (dores miofas- ciais). Já as intra-articulares englobam as patologias envolvidas no relacionamento côndilo/disco articular e os processos inflamatórios e degenerativos, prove- nientes dessas alterações estruturais. Nesses casos, um tratamento prévio a qualquer procedimento reabilita- dor se faz necessário, uma vez que relações oclusais são frequentemente alteradas por tais problemas. Por exemplo, sabe-se que mioespasmos unilaterais ou de- sordens articulares degenerativas podem causar conta- tos prematuros. Dessa forma, a execução de procedi- mentos de reabilitação oral para tratamento das DCM não está indicado. Apesar de não ser o objetivo deste capítulo, o tra- tamento das DCM envolve desde um aconselhamento até a utilização de placas oclusais, administração de medicamentos e procedimentos de fisioterapia. Um aspecto interessante é a discussão que se faz a respeito da prevalência e etiologia de tais problemas. Calcula-se que aproximadamente 8% das pessoas ne- cessitam de algum tipo de orientação ou intervenção. O que é importante salientar é o aspecto esporádi- co das DCM, ou seja, uma grande parcela das pessoas que apresenta algum sintoma durante a vida, voltará à "normalidade" sem nenhum tipo de tratamento. Esse fato é de fundamental importância ao se discutir a validade dos tratamentos irreversíveis. Considerando-se a etiologia do problema que nor- malmente norteia os procedimentos de tratamento, encontram-se dois períodos bastante distintos na lite- ratura. O primeiro, iniciado conjuntamente com os relatos de Costen, na década de 30, onde os fatores oclusais foram considerados como sendo os causado- res dos sintomas de DCM. Tal grupo acreditava que a presença de contatos prematuros em RC ou durante os movimentos man- dibulares, teria a capacidade de alterar a posição man- dibular e condilar, causando contrações musculares anormais e consequente dor. Partindo-se desses con-

ceitos, tornaram-se bastantes populares os procedi- mentos irreversíveis de correção oclusal, como desgaste seletivo ou reabilitação oral. Porém, com o passar do tempo e o surgimento de novas entidades voltadas especificamente para o estu- do das DCM, passou-se a observar que esses mesmos pacientes, tratados com correção oclusal, voltavam a apresentar os mesmos sintomas. Dessa forma, foi inaugurado um novo período na literatura, onde se consideravam vários outros fatores contribuintes, como a presença de hábitos parafuncionais, condições sistémicas, condições psicológicas e posturais. Tornou-se bastante popular, então, a aplicação de modalidades terapêuticas não invasivas, como a utili-

zação das placas oclusais, fisioterapia, medicação, en- tre outras. Esse último grupo de pensamento tem se tornado bastante fortalecido ultimamente, resultado de conclusões de pesquisas bem elaboradas, seguindo metodologias aceitas internacionalmente.

O grande problema na aceitação de que fatores

oclusais são os grandes responsáveis pelas DCM baseia-se em fatos bem demonstrados. Há uma enorme parcela da população com interferências oclusais e livre de sintomas; pacientes com oclusão "perfeita" e com sintomas de DCM; e a significati- va recidiva de sintomas em pacientes tratados com correção oclusal. Em publicação recente, através de um esquema estatístico bem elaborado, demonstrou-se, porém, que algumas alterações oclusais e/ou esqueléticas aumen- tam o risco do indivíduo vir a apresentar DCM. São elas a diferença entre MIH e RC maior que 4mm, mordida aberta anterior, sobrepasse horizontal maior que 6 a 7mm, mordida cruzada unilateral e cinco ou

mais dentes posteriores ausentes. Nenhum desses fato- res, no entanto, uma vez corrigidos, provocariam a remissão dos sintomas se não houvesse o controle dos outros fatores contribuintes.

É importante salientar também que muitas inter-

ferências oclusais são causadas por problemas disfun- cionais, como, por exemplo, os mioespamos unilate- rais ou as doenças articulares em estágios avançados.

Portanto, ao contrário do que sempre se pensou, tem- se que considerar a hipótese da interferência ser con- sequência e não causa da DCM.

O sucesso dos tratamentos obtidos através das pla-

cas oclusais tem sido usado como justificativa da par- ticipação da oclusão como fator primário. No entan- to, não deve ser esquecido que o mecanismo de ação das placas oclusais ainda não está totalmente elucida- do, mas certamente vai muito além da simples obten- ção de uma "oclusão ideal".

P R Ó T ESE

F I X A

Baseados em todos esses fatores, os procedimentos irreversíveis não devem fazer parte da terapia de gran- de parte das DCM. Esse objetivo de se "curar" o pa- ciente, como postulado em um passado não muito distante, já não é aceito atualmente. Os estudos dos mecanismos de transmissão das dores orofaciais e seu controle são, atualmente, a maior contribuição cientí- fica nesse campo e parecem guiar os procedimentos terapêuticos em um futuro não muito distante.

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INTRODUÇÃO

O sucesso do tratamento com prótese fixa é determi-

nado através de três critérios: longevidade da prótese, saúde pulpar e gengival dos dentes envolvidos e satisfa- ção do paciente. Para alcançar esses objetivos, o cirurgião-dentista deve saber executar todas as fases do tratamento, tais como exame, diagnóstico, planejamento e cimentação da prótese. Todas as fases principais e intermediárias são importantes e uma depende da outra. De nada adianta o dente estar preparado corretamente se as outras fases são negligenciadas. É como uma corrente extremamente re- sistente - a ruptura de um dos elos leva à sua destruição. Assim é o preparo de um dente com finalidade pro- tética. Como a prótese pode apresentar longevidade sa- tisfatória se o dente preparado não apresenta condições mecânicas de mantê-la em posição, se o desgaste foi exagerado e alterou a biologia bulpar, se o término cervi- cal foi levado muito subgengivalmente quebrando a ho- meostasia da área e se a estética foi prejudicada devido a um desgaste inadequado? Portanto, o preparo dental não deve ser iniciado sem que o profissional saiba quando indicá-lo e como executá-lo, bus- cando preencher os três princípios fundamentais para conse- guir preparos corretos: mecânicos, biológicos e estéticos.

I - PRINCÍPIOS MECÂNICOS

Os seguintes princípios serão comentados:

Retenção.

Resistência ou estabilidade.

Rigidez estrutural.

Integridade marginal.

RETENÇÃO

O

preparo deve apresentar certas características

que impeçam o deslocamento axial da restauração quando submetida às forças de tração.

A retenção depende basicamente do contato exis-

tente entre as superfícies internas da restauração e as

externas do dente preparado. Isto é denominado retenção friccionai. Quanto mais paralelas as paredes axiais do dente preparado, maior será a retenção friccionai da restauração.

A princípio pode parecer que os preparos deveriam

apresentar sempre paredes axiais paralelas, para não se correr o risco de a prótese deslocar-se do dente prepa- rado durante a função mastigatória pelas forças de

tração exercidas por alimentos pegajosos. Porém, o aumento exagerado da retenção friccionai irá dificul- tar a cimentação da restauração pela resistência ao es- coamento do cimento, impedindo o seu assentamento final e, consequentemente, causando o desajuste oclu- sal e cervical da restauração. Tanto a retenção friccionai da restauração quanto a ação do agente cimentante, isoladamente, não são capa- zes de manter a restauração em posição. A ação conjunta desses dois fatores será responsável pela retenção mecâni- ca da restauração, através da interposição da película de cimento nas irregularidades existentes entre as paredes do preparo e a superfície interna da restauração. Para isso é importante que, além do cimento e técnica de cimentação corretos, as paredes do preparo apresentem inclinações capazes de suprir as necessida- des de retenção e de escoamento do cimento, como comentado anteriormente, e que podem variar de acordo com as dimensões da coroa. Assim, quanto maior a coroa clínica de um dente preparado, maior a superfície de contato e maior a retenção final. Desta forma, quando se têm dentes longos, como ocorre após tratamento periodontal, pode-se aumentar a inclinação das paredes para uma convergência oclusal de mais de 10". Por outro lado, coroas curtas devem apresentar pa- redes com inclinação próxima ao paralelismo e recebe- rem meios adicionais de retenção para possibilitar um aumento nas superfícies de contato, como confecção de sulcos nas paredes axiais (Figs. 3.1 A a 3.1 D).

A presença de sulcos também é importante em

preparos excessivamente cónicos, portanto sem um plano de inserção definido, para limitar a inserção e remoção da coroa em uma única direção e, assim, reduzir a possibilidade de deslocamento.

A determinação de um plano de inserção único

dos dentes pilares de uma prótese fixa é essencial para

FIG 3.IA

P R Ó T ESE

F I X A

FIG 3.IA P R Ó T ESE F I X A ■ FIGURAS 3. I A

FIGURAS 3. I A E 3.IB

FIG 3.IA P R Ó T ESE F I X A ■ FIGURAS 3. I A

(A) Vista vestibular clínica e (B) no modelo dos dente preparados. A presença de canaletas em dentes curtos é importante para aumentar a retenção da prótese.

FIG 3.IC

importante para aumentar a retenção da prótese. FIG 3.IC ■ FIGURAS 3 . I B a
importante para aumentar a retenção da prótese. FIG 3.IC ■ FIGURAS 3 . I B a

FIGURAS 3 . I B a 3.1 D

(C) Vistas oclusal do modelo de trabalho e (D), do caso concluído.

sua retenção. Para isso, a posição e inclinação dos dentes no arco devem ser, inicialmente, analisadas em modelo de estudo, para que o profissional possa controlar melhor a quantidade de desgaste das faces dentárias com o objetivo de preservar a saúde pulpar, sem, porém, perder as características de retenção e estética. ^X A preservação e a manutenção da vitalidade pulpar devem sempre ser o objetivo principal de qualquer dente preparado. Às vezes, isso não é possível devido ao grau de inclinação dos dentes. Porém, esse risco sempre será diminuído com a análise prévia no modelo de estudo e exame radiográfico» Após o preparo dos dentes, faz-se uma moldagem com alginato e avalia-se o paralelismo entre os dentes preparados no modelo de gesso. Para isso, delimita-se com grafite a junção das paredes axiais com a gengival de todos os dentes preparados. O operador deve visualizar toda a marca de grafite em todos os dentes

preparados com apenas um dos olhos e a uma distân- cia aproximada de 30cm. Se isto não ocorrer, existem áreas retentivas no preparo (Figs. 3.2A e 3.2B). A área do preparo e sua textura superficial são as- pectos também importantes na retenção; quanto mai- or a área preparada, maior será a retenção. Nos dentes que se apresentam cariados ou restaurados, as caixas provenientes da restauração também conferem capaci- dade retentiva ao preparo. Assim, meios adicionais de retenção — caixas, canaletas, pinos, orifícios, etc. são importantes para compensar qualquer tipo de defici- ência existente no dente a ser preparado. Em relação à textura superficial tem que se consi- derar que a capacidade de adesão dos cimentos dentá- rios depende basicamente do contato deste, com as microrretenções existentes nas superfícies do dente preparado e da prótese. Como a maioria dos materiais de moldagem apre-

FIG

P

R E

P A

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DE

D E

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C O M

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L

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D A