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Governo do Estado do Rio Grande do Sul

Secretaria de Obras Pblicas, Irrigao e Desenvolvimento Urbano Secretaria de Infra-Estrutura e Logstica Secretaria da Justia e dos Direitos Humanos

Uso interno, no preencher: Cad. n Cart. n Srie n

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CONCESSO DO PASSE LIVRE NO TRANSPORTE INTERMUNICIPAL DE PASSAGEIROS

Lei Estadual n. 13.042, de 30 de setembro de 2008.

3 CREDENCIAMENTO DE ACOMPANHANTES
Nome: (Pessoa com Deficincia Permanente ) Data: (Nascimento) RG: (Identidade)

obrigatria a apresentao deste formulrio quando a pessoa com deficincia permanente tiver necessidade de acompanhante em viagens em nibus intermunicipais. O direito gratuidade, por viagem, para apenas um acompanhante, devendo este ser identificado, na hora do embarque mediante a apresentao do documento de identidade, conforme item 4 do formulrio n 1 e idade mnima de 18 anos completos sendo, preferencialmente, parente prximo (pai, me, irmos, tios e primos) ou pessoa de convvio familiar.
I d e n t i f i c a o d e 3 ( t r s ) a c o m p a n h a n t e s c r e d e n c i a d o s p e l a P C D, p a i s e / o u r e s p o n s v e i s :
Nome e parentesco: Nascimento: Identidade RG: Endereo (R/Av.): Cidade: Nome e parentesco: Nascimento: Identidade RG: Endereo (R/Av.): Cidade: Nome e parentesco: Nascimento: Identidade RG: Endereo (R/Av.): Cidade: Sexo: Emisso: ( )M ( )F Sexo: Emisso: ( )M ( )F Sexo: Emisso: ( )M ( )F Telefone ( CPF: rgo: Bairro: CEP: Telefone ( CPF: rgo: Bairro: CEP: Telefone ( CPF: rgo: Bairro: CEP: UF: UF: ) n: UF: UF: ) n: UF: UF: ) n:

(Os representantes devero ter 18 anos completos, comprovar sua vinculao, e identificados com Carteira de Identidade, por ocasio do embarque nos nibus). Telefone/Cidade: Entidades/Escolas; Endereo (R/Av)/Bairro : 123-

Ent id a d e s b en e f ic e n t e s e e sc ol as q ue pod e m in di ca r aco mp a n h a n t e:

Local

Data

Obs: A constatao da necessidade de acompanhante ao requerente em viagens intermunicipais de responsabilidade do (a) profissional da rea da sade. Salienta-se ao requerente que a indicao do nome dos (as) acompanhantes de sua restrita responsabilidade e/ou de seu responsvel legal.

Assinatura da Pessoa com Deficincia, pais e/ou responsvel legal (Tutor ou Curador).

Todos os campos do formulrio 3 devem ser preenchidos corretamente, a mquina ou letra de forma legvel.