SALINAN LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010

NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGELOLAAN LABORATORIUM Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja : : : : : ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ......................................................................

Menyatakan bahwa: Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja : : : : : ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ......................................................................

Telah melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium pendidikan sebagai berikut :

NO 1 2 3 4 5 dst

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN HASIL

JUMLAH VOLUME KEGIATAN

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN/ BUKTI FISIK

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

, Atasan Langsung,

Nama Jelas NIP

50

SALINAN LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja : : : : : ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ......................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja

: : : : :

...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ......................................................................

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut:

NO 1 2 3 4 5 dst

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN HASIL

JUMLAH VOLUME KEGIATAN

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN/ BUKTI FISIK

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

, Atasan Langsung,

Nama Jelas NIP

51

SALINAN LAMPIRAN V PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja Menyatakan bahwa: Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja : : : : : ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... : : : : : ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ......................................................................

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas sebagai berikut :

NO 1 2 3 4 5 dst

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN HASIL

JUMLAH VOLUME KEGIATAN

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN/ BUKTI FISIK

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

, Atasan Langsung,

Nama Jelas NIP

52

SALINAN LAMPIRAN VI PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja : : : : : ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ......................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja

: : : : :

...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ......................................................................

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan sebagai berikut :

NO 1 2 3 4 5 dst

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN HASIL

JUMLAH VOLUME KEGIATAN

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN/ BUKTI FISIK

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

, Atasan Langsung,

Nama Jelas NIP

53

SALINAN LAMPIRAN VII PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PENUGASAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGELOLAAN LABORATORIUM PENDIDIKAN SATU TINGKAT DI ATAS ATAU DI BAWAH JENJANG Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja

: : : : :

...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ......................................................................

Menugaskan kepada:

Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja

: : : : :

...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ......................................................................

Untuk melaksanakan kegiatan pengelolaan laboratorium pendidikan satu tingkat di atas atau di bawah jenjang sebagai berikut : SATUAN HASIL JUMLAH VOLUME KEGIATAN JUMLAH ANGKA KREDIT KETERANGAN/ BUKTI FISIK

NO 1 2 3 4 5 dst

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

Demikian Surat Penugasan ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya,

, Atasan Langsung,

Nama Jelas NIP

54

SALINAN LAMPIRAN VIII PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010 PENETAPAN ANGKA KREDIT NOMOR : Instansi : I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. II. KETERANGAN PERORANGAN Nama NIP Nomor Seri KARPEG Pangkat / Golongan Ruang / TMT Tempat dan Tanggal lahir Jenis Kelamin Pendidikan Tertinggi, Tahun Lulus Jabatan Fungsional / TMT Lama Masa Kerja Golongan Unit Kerja PENETAPAN ANGKA KREDIT 1 UNSUR UTAMA A 1). Pendidikan Formal 2). Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang pengelolaan laboratorium dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 3). Diklat Prajabatan B Kegiatan Pengelolaan Laboratorium C Pengembangan Profesi Jumlah Unsur Utama 2 UNSUR PENUNJANG PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN - Penunjang tugas PLP Jumlah Unsur Penunjang Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN../ PANGKAT./ TMT Ditetapkan di : . Pada tanggal : . LAMA BARU JUMLAH Baru Masa Penilaian : ............. s.d ...........

ASLI disampaikan dengan hormat kepada : Kepala BKN atau Kepala Kantor Regional BKN *) di ..

Nama Jelas NIP Tembusan disampaikan kepada : 1. Pranata Laboratorium Pendidikan yang bersangkutan; 2. Sekretaris Tim Penilai; 3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD); *) 4. Pimpinan unit kerja; 5. Pejabat lain yang dipandang perlu. *) Coret yang tidak perlu

55

SALINAN LAMPIRAN IX PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010 KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMOR : .. TENTANG PENGANGKATAN PERTAMA KALI DALAM JABATAN PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) Menimbang : a bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 22 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010 tentang Jabatan Fungsional Pranata Laboratorium Pendidikan dan Angka Kreditnya dipandang perlu untuk mengangkat Saudara ......................... dalam jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan ............................................................................................................**); Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999; Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010; Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil; Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009; Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010; Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor Tahun dan Nomor Tahun .; MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Terhitung mulai tanggal ...........................mengangkat Pegawai Negeri Sipil : a Nama : b NIP : c Pangkat/gol. ruang/TMT : d Unit kerja : dalam jabatan .............. dengan angka kredit sebesar ............... (............................). **) ........................................................................................................ **) ........................................................................................................ Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : ................................. pada tanggal : ................................. Nama jelas NIP TEMBUSAN : 1. Menteri Pendidikan Nasional; 2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *); 3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *); 4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 5. Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *) 6. Pejabat instansi lain yang berkepentingan. *) Coret yang tidak perlu. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

b Mengingat : 1. 2. 3. 4.

5. 6.

Kedua Ketiga Keempat

: : :

56

SALINAN LAMPIRAN X PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010 KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMOR : .. TENTANG PENGANGKATAN MELALUI PERPINDAHAN DARI JABATAN LAIN KE DALAM JABATAN PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 24 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010 tentang Jabatan Fungsional Pranata Laboratorium Pendidikan dan Angka Kreditnya, perlu untuk mengangkat Saudara .......... dalam jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan ...............; .............................................................................................................**); Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999; Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010; Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil; Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009; Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010; Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor....... Tahun ........ dan Nomor....... Tahun .......;

b. Mengingat : 1. 2.

3. 4.

5. 6.

Menetapkan Pertama

MEMUTU SKAN : : Terhitung mulai tanggal ...........................mengangkat Pegawai Negeri Sipil : a Nama : b NIP : c Pangkat/gol. ruang/TMT : d Unit kerja : dalam jabatan ............... dengan angka kredit sebesar ......... (...................). : **) ................................................................................................................. : **) ................................................................................................................. : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : ...................... pada tanggal : ....................... Nama jelas NIP

Kedua Ketiga Keempat

TEMBUSAN : 1. Menteri Pendidikan Nasional; 2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *); 3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *); 4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 5. Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *) 6. Pejabat instansi lain yang berkepentingan. *) Coret yang tidak perlu. **) Coret yang tidak perlu.

57

SALINAN LAMPIRAN XI PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERINGATAN ________________________________________ NOMOR : .. DARI KEPADA YTH ALAMAT TANGGAL : : : :

1.

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa : Nama NIP Pangkat/Gol. ruang Jabatan Unit kerja : : : : :

sampai dengan tanggal Surat Peringatan ini sudah .. tahun menduduki jabatan ..tetapi belum memenuhi ketentuan angka kredit yang ditentukan sejumlah 2. Sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010 jo Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala BKN Nomor .................................. dan ................................. Tahun 2010, diminta agar Saudara dapat memenuhi ketentuan angka kredit yang dipersyaratkan. Apabila tidak dapat memenuhi ketentuan tersebut di atas, maka Saudara akan dibebaskan sementara dari Pranata Laboratorium Pendidikan. Demikian untuk diketahui dan menjadi perhatian Saudara. .......................................... Atasan Langsung

3.

4.

___________________________ NIP TEMBUSAN : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *) 2. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) yang bersangkutan; *) 3. Pimpinan unit kerja Pranta Laboratorium Pendidikan yang bersangkutan; 4. Pejabat lain yang dipandang perlu. *) Coret yang tidak perlu.

58

SALINAN LAMPIRAN XII PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010 KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMOR : .. TENTANG PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JABATAN PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) Menimbang :

a. bahwa Saudara ................. NIP ............... pangkat/golongan ruang ....................,

terhitung mulai tanggaldibebaskan sementara dari jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan karena ............. **);

b. bahwa untuk tertib administrasi dan menjamin kualitas profesionalisme Pegawai Negeri Sipil
dalam jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan, dipandang perlu untuk membebaskan sementara Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan; Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999; Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010; Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil; Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil; Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009; Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010; Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor ....... Tahun ........dan Nomor ........ Tahun .......; MEMUTU SKAN Menetapkan Pertama : : Terhitung mulai tanggal ...........................membebaskan sementara Pegawai Negeri Sipil : a Nama : b NIP : c Pangkat/gol. ruang/TMT : d Unit kerja : dari jabatan ......................... dengan angka kredit sebesar ............... (................). Saudara ............ dapat diangkat kembali dalam jabatan ......... apabila telah .............. ***) ..................................................................................................... Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : ................. pada tanggal : ................ _________________________ NIP TEMBUSAN : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *) 2. Kepala Biro Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah yang bersangkutan; *) 3. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 4. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro /Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *) 5. Pejabat instansi lain yang berkepentingan. *) Coret yang tidak perlu. **) Alasan pembebasan sementara. ***) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

Mengingat

1. 2

3. 4. 5. 6. 7.

Kedua Ketiga Keempat

: : :

59

SALINAN LAMPIRAN XIII PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010 KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMOR : .. TENTANG PENGANGKATAN KEMBALI DALAM JABATAN PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 35 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010 tentang Jabatan Fungsional Pranata Laboratorium Pendidikan dan Angka Kreditnya, perlu mengangkat kembali Saudara ......................... dalam jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan; .......................................................................................................**); Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999; Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010; Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil; Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009; Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010; Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor...... Tahun........ dan Nomor.......Tahun.........;

b. Mengingat : 1. 2. 3. 4.

5. 6.

Menetapkan Pertama

MEMUTUSKAN : : Terhitung mulai tanggal ...........................mengangkat Pegawai Negeri Sipil : a Nama : b NIP : c Pangkat/gol. ruang/TMT : d Unit kerja : dalam jabatan ............ dengan angka kredit sebesar ........... (....................). : **) .................................................................................................... : **) .................................................................................................... : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : .................... pada tanggal : .................... Nama jelas NIP

Kedua Ketiga Keempat

TEMBUSAN : 1. Menteri Pendidikan Nasional; 2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *); 3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *); 4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 5. Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *) 6. Pejabat instansi lain yang berkepentingan. *) Coret yang tidak perlu. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

60

SALINAN LAMPIRAN XIV PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010 KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMOR : .. TENTANG PEMBERHENTIAN DARI JABATAN PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN KARENA DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT DAN TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP/TIDAK DAPAT MENGUMPULKAN ANGKA KREDIT YANG DITENTUKAN *) MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) Menimbang : a. bahwa Saudara ..................... NIP ............... jabatan .............................. pangkat ....................golongan ruang ......................, terhitung mulai tanggal .. telah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat berdasarkan Keputusan pejabat yang berwenang Nomor .................. tanggal .................. / dinyatakan tidak dapat mengumpulkan angka kredit dalam jangka waktu 1 (satu) tahun sejak dibebaskan sementara *); b. bahwa untuk tertib administrasi dan menjamin kualitas profesionalisme Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan, dipandang perlu memberhentikan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 30 tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009; 6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 tahun 2010; 7. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Nomor........Tahun.........dan Nomor......Tahun ........; MEMUTU SKAN Menetapkan Pertama Badan Kepegawaian Negara

Kedua Ketiga

: : Terhitung mulai tanggal .............. memberhentikan dengan hormat dari jabatan PLP a Nama : b NIP : c Pangkat/gol. ruang/TMT : d Unit kerja : : **) ................................................................................................................... : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : ................. pada tanggal : ................ Nama jelas NIP

TEMBUSAN : 1. Menteri Pendidikan Nasional; 2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *); 3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *); 4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 5. Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *) 6. Pejabat instansi lain yang berkepentingan. *) Coret yang tidak perlu. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

61

SALINAN LAMPIRAN XV PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010 PENETAPAN ANGKA KREDIT PERALIHAN JABATAN FUNGSIONAL ..TERAMPIL KE AHLI NOMOR : . Instansi : ................... I KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II Nama NIP Nomor Seri KARPEG Pangkat/Golongan ruang TMT Tempat dan Tanggal lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Jabatan Fungsional/TMT Masa Kerja Golongan Lama Masa Kerja Golongan Baru LAMA BARU JUMLAH PERALIHAN Masa Penilaian : .................s/d.............

11 Unit Kerja PENETAPAN ANGKA KREDIT 1 UNSUR UTAMA A 1) Pendidikan formal 2) Pendidikan dan Pelatihan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) B C Pengelolaan Laboratorium Pengembangan Profesi

Jumlah Unsur Utama 2 UNSUR PENUNJANG PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN Penunjang tugas Pranata Laboratorium Pendidikan Jumlah Unsur Penunjang Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang III Dapat dipertimbangkan untuk dialihkan dari jabatan fungsional . terampil jenjang . pangkat.. golongan ruang . ke jabatan fungsional.. ahli jenjang.pangkat golongan ruang .. dengan angka kredit . ASLI disampaikan dengan hormat kepada: Kepala BKN Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN Ditetapkan di : ................. Pada tanggal : ...............

NIP. .. TEMBUSAN disampaikan kepada: 1. Pranata Laboratorium Pendidikan yang bersangkutan; 2. Pimpinan Unit Kerja yang bersangkutan; 3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan; 4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.

62

SALINAN LAMPIRAN XVI PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 02/V/PB/2010 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010 KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMOR : .. TENTANG PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN DAN ANGKA KREDIT PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) Menimbang : a. bahwa Saudara..................... NIP ............... dengan Keputusan ...............Nomor....................... tanggal .................... terhitung mulai tanggal .. telah ditugaskan melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium pada .................................... b. bahwa dengan berlakunya Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010, perlu menetapkan Keputusan penyesuaian dalam jabatan dan angka kredit Pranata Laboratorium Pendidikan. : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009; 5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010; 6. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor.........Tahun.......... dan Nomor.........Tahun.........; MEMUTU SKAN Menetapkan Pertama

Mengingat

: Terhitung mulai tanggal .......................................................... Pegawai Negeri Sipil : a Nama : b NIP : c Pangkat/gol. : ruang/TMT d Unit kerja : disesuaikan dalam jabatan .............. dengan angka kredit sebesar ............ (.............) : **) ............................................................................................................... **) ............................................................................................................... : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : ................... pada tanggal : ..................... Nama jelas NIP

Kedua Ketiga Keempat

63

TEMBUSAN : 1. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *); 2. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *); 3. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 4. Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *) 5. Pejabat instansi lain yang berkepentingan. *) Coret yang tidak perlu. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA,

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

TTD

EDY TOPO ASHARI

MOHAMMAD NUH

Salinan sesuai dengan aslinya Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr.Andi Pangerang Moenta,S.H., M.H., DFM NIP131661823

64