Lampiran I : Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian Negara Nomor Nomor Tanggal : 61409/MPK/KP/99

: 181 tahun 1999 : 13 Oktober 1999

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOSEN

Tanggal Penilaian : Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Nama NIP Nomor Seri Karpeg Tempat dan Ranggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Tertinggi Pangkat dan Golongan Ruang / TMT Jabatan Fungsional / TMT Fakultas/Jurusan Masa Kerja Lama Baru Inpassing Lama : : KETERANGAN PERORANGAN

Teknik Sipil dan Perencanaan - ITB

11. Unit Kerja / Departemen

II. UNSUR YANG DINILAI

No. 1.

Angka Kredit Menurut Perguruan Tinggi Lama 2. 3. Baru 4. Jumlah 5. Lama 6. Tim Penilai Baru 7. Jumlah 8.

UNSUR dan SUBUNSUR

1.

I. UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN a. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/sebutan/ijazah/akta

Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh b. gelar/sebutan/ijazah/akta tambahan yang setingkat atau lebih tinggi di luar bidang ilmunya Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional Dosen dan c. memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL ). Jumlah B. TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI a. Melaksanakan Pendidikan dan Pengajaran (1) Melaksanakan perkuliahan/tutorial & membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan, bengkel/studio/ kebun percobaan/teknologi pengajaran & praktek lapangan (2) Membimbing seminar mahasiswa (3) Membimbing Kuliah Kerja Nyata (KKN), Praktek Kerja Nyata (PKN), Praktek Kerja Lapangan (PKL) (4) Membimbing dan ikut membimbing dalam mengha silkan laporan akhir studi/skripsi/thesis/disertasi (5) Bertugas sebagai penguji pada Ujian Akhir (6) Membina kegiatan mahasiswa dibidang akademik dan kemahasiswaan (7) Mengembangkan program kuliah (8) Mengembangkan bahan pengajaran (9) Menyampaikan orasi ilmiah (10) Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi (11) Membimbing dosen yang lebih rendah jabatan fungsionalnya (12) Melaksanakan kegiatan datasering dan pencangkokan dosen Jumlah

1.

2. b. Melaksanakan Penelitian (1) Menghasilkan karya ilmiah (2) Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah (3) Mengedit/menyunting karya ilmiah (4) (5) Membuat rancangan dan karya teknologi yang dipatenkan Membuat rancangan & karya teknologi, rancangan & karya seni monumental/seni pertunjukan/karya sastra Jumlah c. Melaksanakan Pengabdian pada Masyarakat Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga (1) pemerintah/pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan & (2) penelitian yg dapat dimanfaatkan oleh masyarakat Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada (3) masyarakat Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan (4) lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat (5) yang tidak dipublikasikan Jumlah II. UNSUR PENUNJANG a. Penunjang Tugas Pokok Dosen Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada (1) Perguruan Tinggi Menjadi anggota Panitia/Badan pada Lembaga (2) Pemerintah (3) Menjadi anggota Organisasi Profesi Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga pemerintah duduk (4) dalam panitia antar Lembaga Menjadi anggota delegasi Nasional ke pertemuan (5) Internasional (6) Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah (7) Mendapat tanda jasa/penghargaan Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan (8) dan diedarkan secara Nasional (9) Mempunyai prestasi di bidang olah raga/homaniora Jumlah Jumlah Seluruh

3.

4.

5.

6.

7.

8.

III.

BAHAN YANG DINILAI

Bandung, Fakultas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dekan,

Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV.

PANITIA PENILAI ANGKA KREDIT - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

Bandung, Panitia Penilai Angka Kredit - ITB Ketua,

Dr.Ir. Adang Surahman, M.Sc. NIP. 131 579 575

III.

BAHAN YANG DINILAI

Bandung, Institut Teknologi Bandung Rektor,

IV.

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL RI.

Jakarta, Menteri Pendidikan Nasional,

Lampiran II : Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian Negara Nomor Nomor Tanggal SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja : : : : : : Ketua Departemen : : : Ketua : Departemen . . . . . . . . . . . : 61409/MPK/KP/99 : 181 tahun 1999 : 13 Oktober 1999

telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut : No. 1. I.A. I.A.1. KEGIATAN PENDIDIKAN dan PENGAJARAN 2. UNSUR UTAMA PENDIDIKAN Mengikuti Pendidikan sekolah & memperoleh gelar/sebutan/ijazah/akta a. Doktor (S-3)/Sp.II b. Magister (S-2)Sp.I c. Sarjana (S-1)/D.IV Mengikuti Pendidikan sekolah & memperoleh gelar/ sebutan/ijazah/akta tambahan yang setingkat atau lebih tinggi diluar bidang ilmunya. a. Doktor (S-3)/Sp.II b. Magister (S-2)Sp.I c. Sarjana (S-1)/D.IV Mengikuti pendidikan & latihan fungsional Dosen & memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan & Pelatihan (STTPL) Tempat/ Instansi 3. Tanggal 4. Jumlah Angka Kredit 5. Keterangan/ Bukti Fisik 6.

150/25 100/50 75

Lampiran ijasah telah diakreditasi

I.A.2.

I.A.3.

a. Lamanya lebih dari 960 jam b. Lamanya antara 641 - 960 jam c. Lamanya antara 161 - 640 jam d. Lamanya antara 161 - 480 jam e. Lamanya antara 81 - 160 jam f. Lamanya antara 30 - 80 jam

15 10 5 15 9 6 3 2 1

Lampiran ijasah telah diakreditasi

Salinan Ijasah

I.B. I.B.a. I.B.a.1.

TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI Melaksanakan pendidikan dan pengajaran Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di lab., praktik keguruan, bengkel/studio/kebun percobaan/ teknologi pengajaran dan praktik lapangan

I.B.a.2. I.B.a.3.

Membimbing seminar mahasiswa

a. Asisten Ahli keatas untuk : 1) 10 sks pertama 2) 2 sks berikutnya b. Lektor ke atas untuk : 1) 10 sks pertama 2) 2 sks berikutnya Tiap semester

0,5 0,25 Surat Penugasan Kadep 1 0.5 1 1

Membimbing Kuliah Kerja Nyata, Praktik Kerja Nyata, Praktik Tiap semester

Surat Penugasan Kadep dan daftar mahasiswa peserta Surat Penugasan Kadep dan daftar mahasiswa peserta

No. 1. I.B.a.4.

KEGIATAN PENDIDIKAN dan PENGAJARAN 2. Membimbing & ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi, thesis, skripsi & laporan akhir studi a. Pembimbing Utama

Tempat/ Instansi 3.

Tanggal 4.

Jumlah Angka Kredit 5.

Keterangan/ Bukti Fisik 6.

b. Pembimbing Pendamping/Pembantu

1. Doktor 2. Tesis Magister 3. Skripsi/TA Sarjana 1. Doktor 2. Tesis Magister 3. Skripsi/TA Sarjana Tiap mahasiswa Tiap mahasiswa Tiap semester Tiap mata kuliah

8 3 1 6 2 0.5 1 0.5 2 2 20 5 5

SK. PPS - ITB + sln. Sampul sln. Sampul sln. Sampul SK. PPS - ITB + sln. Sampul sln. Sampul sln. Sampul Surat Penugasan Kadep Surat Penugasan Kadep Surat Penugasan Kadep Surat Penugasan Kadep Lampirkan salinan buku Lampirkan penilaian pakar Salinan makalah dilampirkan SK. Menteri SK. Rektor ITB SK. Rektor ITB SK. Rektor ITB SK. Rektor ITB SK. Rektor ITB SK. Rektor ITB SK. Rektor ITB

I.B.a.5.

Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a. Ketua Penguji b. Anggota Penguji I.B.a.6. Membina kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan I.B.a.7. Mengembangkan program kuliah I.B.a.8. Mengembangkan bahan pengajaran a. Buku ajar b. Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio visual, naskah tutorial I.B.a.9. Menyampaikan orasi ilmiah I.B.a.10. Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi a. Rektor b. Pembantu Rektor/Dekan/Direktur PPs c. Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Dekan/ Asisten Dir. Program Pasca Sarjana/ Dir. Politeknik d. Pembantu Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Direktur Politeknik e. Direktur Akademi f. Pembantu Dir. Akademi/Ketua Jurusan/ Bagian pada Univ/Inst/Sekolah Tinggi g. Ketua Jurusan pada Politeknik/Akademi/ Sekretaris Jurusan/Bagian pada Univ/Inst/ST. h. Sekretaris Jurusan pada Politeknik/Akademi/ Sekretaris Jurusan/Bagian pada Univ/Inst/ST. I.B.a.11. Membimbing Dosen yang lebih rendah jabatannya a. Pembimbing pencakokan b. Reguler I.B.a.12. Melaksanakan kegiatan detasering & pencangkokan a. Detasering b. Pencangkokan Jumlah

Tiap semester Tiap semester Tiap semester Tiap semester Tiap semester Tiap semester Tiap semester Tiap semester

6 5 4 4 4 3 3 3

Tiap semester Tiap semester Tiap semester Tiap semester

2 1 5 4

Surat Penugasan Kadep Surat Penugasan Kadep SK. Penugasan dari ITB

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Bandung, Ketua Departemen . . . . . . . . , Nama . . . . . . . . . . . . . . NIP. . . . . . . . . . . . . .

Catatan : 1. Dibuat per semester 2. Ditandatangani oleh Ketua Departemen 3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas

Lampiran III : Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian Negara Nomor : 61409/MPK/KP/99 Nomor : 181 tahun 1999 Tanggal : 13 Oktober 1999 DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai : Nama NIP Jabatan Fungsional Unit Kerja : : : : Sub Unsur No. Nama Judul Karya Ilmiah (Unsur)* Nilai Angka Kredit 2. 1. I.B. TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI I.B.b. Melaksanakan Penelitian I.B.b.1. Menghasilkan Karya Ilmiah Khusus untuk bidang Teknik dan Sains I.B.b.1.a.Hasil penelitian atau hasil pemikiran yg. dipublikasikan Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra 3. Angka Kredit Menurut ITB 4. PPAK Pusat 5.

Keterangan/ Bukti Fisik 6.

1. Monograf, tiap monograf

AK maksimum : 20

2. Buku referensi, tiap buku

AK maksimum : 40

3. Dalam Jurnal Ilmiah Internasional

AK maksimum : 40

4. Dalam Jurnal Nasional Terakreditasi

AK maksimum : 25

5. Dalam Jurnal Nasional tidak Terakreditasi Khusus untuk bidang Arsitektur 3. Karya Arsitektur monumental yang dilaksanakan : bentuk foto(portfolio), foto maket, dengan narasi - saat dan setelah selesai fisik bangunan

AK maksimum : 10

Internasional : Akmak = 40 Nasional : AKmak = 25 Lokal : AKmak = 10 Internasional : Akmak = 40 Nasional : AKmak = 25 Lokal : AKmak = 10 Internasional : Akmak = 40 Nasional : AKmak = 25 Lokal : AKmak = 10

4. Karya Arsitektur yang disertakan dalam sayembara dan memenangkan sayembara.

5. Karya/eksperimen/eksplorasi Arsitektur yang memebrikan sumbangan ke keilmuan dan kemajuan keilmuan Arsitektur

2. 1. Khusus untuk Seni Rupa dan Desain 3. Karya untuk Seni Rupa dan Desain monumental yang dilaksanakan : monumen, patung, lukisan mural, desain interior,desain produk lain 4. Karya untuk Seni Rupa dan Desain yang disertakan dalam sayembara dan memenangkan sayembara.

3. Internasional : Akmak = 40 Nasional : AKmak = 25 Lokal : AKmak = 10 Internasional : Akmak = 40 Nasional : AKmak = 25 Lokal : AKmak = 10 Internasional : Akmak = 40 Nasional : AKmak = 25 Lokal : AKmak = 10

4.

5.

6. Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

5. Karya untuk Seni Rupa dan Desain yang memberikan sumbangan ke keilmuan dan kemajuan ilmu Seni Rupa dan Desain 6. Artikel dimuat sebagai Bab/Chapter dari suatu buku editorial : a. Majalah/Jurnal Ilmiah Internasional

AK maksimum : 40

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra Bukti penulis makalah & penyajiannya (undangan, sertifikat, jadual seminar) Bukti penulis makalah & penyajiannya (undangan,sertifikat,ja dual seminar) Bukti pembuat poster & penyaji (undangan,sertifikat,ja dual seminar) Bukti pembuat poster & penyaji (undangan,sertifikat,ja dual seminar) Bukti salinan/copy tulisan

b. Majalah/Jurnal Ilmiah Nasional AK maksimum : 25

7. Makalah ilmiah seminar/simposium/pertemuan ilmiah Internasional (dalam Prosiding)

AK maksimum : 15

8. Makalah ilmiah seminar/simposium/pertemuan ilmiah Nasional (dalam Prosiding)

AK maksimum : 10

9. Makalah yang disajikan dalam seminar Internasional

AK maksimum : 15 /makalah

10 Makalah yang disajikan dalam seminar . Nasional

AK maksimum : 10 /makalah

11 Makalah yang disajikan dalam bentuk poster . seminar Internasional AK maksimum : 10 /per poster 12 Makalah yang disajikan dalam bentuk poster AK maksimum : 5 /per . seminar Nasional poster 13 Tulisan disajikan dalam koran/majalah . populer/ media umum I.B.b.1.b.Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak dipub- likasikan (tersimpan diperpustakaan perguruan tinggi) a. Penelitian murni (RUT, Hibah, OPF, dsb) melalui LP ITB AK maksimum : 1 /per tulisan

AK maksimum : 3 /per penelitian

Rekomendasi pakar dilampirkan. Lampirkan laporan penelitian. Jumlah AK TIDAK BOLEH LEBIH dari 20% AK minimum penelitian total.

1.

2. b. Penelitian murni mandiri tersimpan di perpustakaan

3.

4.

5.

AK maksimum : 3 /per penelitian

Rekomendasi pakar dilampirkan. Lampirkan 6. laporan penelitian. Jumlah AK TIDAK BOLEH LEBIH dari 20% AK minimum penelitian total.

I.B.b.2. I.B.b.3.

Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah Mengedit/menyunting karya ilmiah

AK maksimum : 15 /saduran AK maksimum : 10 /suntingan

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

I.B.b.4. Membuat rancangan & karya teknologi yg. dipatenkan a. Karya bertaraf Internasional b. Karya bertaraf Nasional

AK maksimum :80 AK maksimum :40

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

I.B.b.5. Membuat rancangan karya ilmiah, teknologi, rancang an dan karya seni monumental, seni pertunjukan, pameran seni, karya arsitektur monumental a. Karya bertaraf Internasional b. Karya bertaraf Nasional c. Karya bertaraf lokal/daerah

AK maksimum : 20 AK maksimum : 15 AK maksimum : 10

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

Jumlah

Bandung, Ketua Departemen . . . . . . . . ,

Nama . . . . . . . . . . . . . . NIP. . . . . . . . . . . . . . Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Dilampirkan bukti-bukti karya ilmiah yang bersangkutan

Lampiran IV : Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian Negara Nomor Nomor Tanggal : 61409/MPK/KP/99 : 181 tahun 1999 : 13 Oktober 1999

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja : : : : : : Ketua Departemen : : : Ketua : Departemen . . . . . . . . . . . . . . . . .

telah melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat sebagai berikut : No. 1. I.B. I.B.c. KEGIATAN PENGABDIAN pada MASYARAKAT 2. TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI Bentuk 3. Tempat/ Instansi 4. Tanggal 5. Jumlah Angka Kredit 6. Keterangan 7.

Melaksanakan Pengabdian kepada Masyarakat I.B.c.1. Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/pejabat Negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya I.B.c.2. Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat I.B.c.3. Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat a. Terjadwal/terprogram

Tiap semester Tiap program

5.5 3

SK. Pengangkatan dan surat ijin Rektor Srt. Penugasan dari lembaga ITB

b. Insidental I.B.c.4. Memberi pelayanan kepada masyarakat atau lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan a. berdasarkan kepakaran b. tugas dari lembaga c. berdasarkan jabatan I.B.c.5. Membuat/menulis karya pengabdian pada yang tidak dipublikasikan Jumlah

> 1 semester/program a. Intern b. Nasional c. Lokal < 1 semester/program a. Intern b. Nasional c. Lokal per program

4 3 2 3 2 1 1

Srt. Penugasan dari lembaga ITB

Srt. Penugasan dari lembaga ITB Srt. Penugasan dari lembaga ITB

per program per karya

1.5 1 0.5 3

Srt. Penugasan dari lembaga ITB AK : 60% penulis utama AK : 40% *AK/ jml. mitra

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Bandung, Ketua Departemen . . . . . . . . , Nama . . . . . . . . . . . . . . NIP. . . . . . . . . . . . . .

Catatan : 1. Dibuat per semester 2. Ditandatangani oleh Ketua Departemen 3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas

Lampiran V : Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian Negara Nomor : 61409/MPK/KP/99 Nomor : 181 tahun 1999 Tanggal : 13 Oktober 1999 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ketua Departemen NIP : Pangkat/Golongan Ruang : Jabatan Fungsional : Ketua Unit Kerja : Departemen . . . . . . . . . . . . . . . . . Menyatakan bahwa : Nama : NIP : Pangkat/Golongan Ruang : Jabatan Fungsional : Unit Kerja : telah melakukan kegiatan penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut : Kedudu Tempat/ kan/ Instansi Tingkat 3. 4. Jumlah Angka Kredit 6.

No.

Kegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi

Tanggal 5.

2. 1. II. Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi II.1. Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi a. Ketua/Wakil Ketua merangkap anggota b. Anggota II.2. Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah a. Panitia Pusat, sebagai : 1. Ketua/Wakil Ketua tiap kepanitiaan 2. Anggota b. Panitia Daerah, sebagai : 1. Ketua/Wakil Ketua tiap kepanitiaan 2. Anggota II.3. Menjadi anggota organisasi profesi a. Tingkat Internasional, sebagai : 1. Pengurus 2. Anggota atas permintaan 3. Anggota biasa a. Tingkat Nasional, sebagai : 1. Pengurus 2. Anggota atas permintaan 3. Anggota biasa II.4. Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga Pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga

per tahun per tahun

2 1

per panitia per panitia per panitia per panitia per periode per jabatan per jabatan per jabatan per periode per jabatan per jabatan per jabatan

3 2 2 1

2 1 0.5 1.5 1 0.5

per panitia

II.5. Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan Internasional : a. Ketua Delegasi b. Anggota Delegasi Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah a. Sebagai ketua pertemuan Int./Nas./Regional b. Sebagai anngota pada pertemuan Int./Nas./Regional c. Sebagai ketua pertemuan di lingkungan PT d. Sebagai ketua pertemuan di lingkungan PT. Mendapat tanda jasa/penghargaan a. Tingkat Internasional b. Tingkat Nasional c. Tingkat Lokal/Daerah Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional Mempunyai prestasi dibidang olah raga/humaniora a. Tingkat Internasional Tiap piagam/medali b. Tingkat Nasional Tiap piagam/medali c. Tingkat Daerah/Lokal Tiap piagam/medali Jumlah per kegiatan per kegiatan 3 2 3 2 2 1 5 3 1 5 3 2 1

II.6.

II.7.

II.8. II.9.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Bandung, Ketua Departemen . . . . . . . . , Nama . . . . . . . . . . . . . . NIP. . . . . . . . . . . . . . Catatan : 1. Dibuat per semester 2. Ditandatangani oleh Ketua Departemen 3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas

Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian Negara : 61409/MPK/KP/99 : 181 tahun 1999 : 13 Oktober 1999

SURAT PERNYATAAN KAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Keterangan/Bukti Fisik 7.

SK dari lembaga di ITB

SK dari lembaga di ITB

SK dari lembaga di ITB

Surat bukti : tanda keanggotaan, tanggal/tahun mulai menjadi anggota; bukti sebagai pengurus organisasi SK dari Rektor atau surat tugas dari Departemen atau DIKTI/Kopertis

SK dari Rektor atau surat tugas dari Departemen atau Depdiknas Surat penugasan; surat undangan; sertifikat; name-tag Lampirkan foto copy Piagam Surat Bukti penerimaan/Sertifikat tanda jasa Sertakan copy buku Lampirkan foto copy piagam; surat bukti penerimaan/sertifikat tanda jasa

Ketua Departemen . . . . . . . . , Nama . . . . . . . . . . . . . . NIP. . . . . . . . . . . . . .

Lampiran VI : Keputusan Bersama Menteri Pendidikan & Kebudayaan & Badan Kepegawaian Negara Nomor : 61409/MPK/KP/99 Nomor : 181 tahun 1999 Tanggal: 13 Oktober 1999 PENETAPAN ANGKA KREDIT Tanggal Penilaian : Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. II. I. Nama NIP Nomor Seri Karpeg Tempat dan Ranggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Tertinggi Pangkat dan Golongan Ruang / TMT Jabatan Fungsional / TMT Fakultas/Jurusan Masa Kerja Lama Baru Inpassing Lama : : KETERANGAN PERORANGAN

Unit Kerja / Departemen PENETAPAN ANGKA KREDIT UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN B. TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI B.a. Melaksanakan Pendidikan dan Pengajaran B.b. Melaksanakan Penelitian B.c. Melaksanakan Pengabdian pada Masyarakat Jumlah UNSUR PENUNJANG Melaksanakan Penunjang Tugas Pokok Dosen Jumlah Lama Baru Jumlah Kelebihan

II.

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG III. Dapat Diangkat dalam Jabatan Dosen : DMK. : TMT. Ditetapkan di pada tanggal : :

Kepada : Alamat :

NIP.

. ..

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada : 1. Pimpinan Unit Kerja Dosen yang bersangkutan 2. Kepala Badan Kepegawaian Negara 3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan 4. Pertinggal pada pejabat yang menetapkan angka kredit tersebut