Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Pembimbing: DR. dr. Suyanto Sidik. Sp.PD, KGEH, FINASIM JATU SARASANTI
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap Jenis kelamin Umur Suku bangsa Status perkawinan Agama Pekerjaan Alamat
Tanggal masuk RS
: Tn. S : Laki-laki : 51 tahun : Jawa : Menikah : Islam : Marinir Angkatan Laut : Gang. Jambu RT 03/ RW 04 Sawangan depok : 28 September 2012
Keluhan utama
Keluhan tambahan
Nyeri perut kiri atas Mual Muntah sulit buang air besar Gatal-gatal seluruh tubuh Perut semakin membesar Pusing Berat badan turun
ANAMNESIS
Seluruh tubuh menguning sejak 2 bulan yang lalu, semakin lama, semakin menguning dan terasa gatal. Pasien merupakan rujukan dari RS cilandak perawatan hari ke 4 dan dicurigai hepatoma. Pasien merasa perutnya semakin membesar dan terasa begah, kadang menyebabkan pasien sesak nafas. Pasien juga mengeluh nyeri perut di kiri atas terasa seperti senit-senit. Pasien sering pusing dan lemas. Terkadang mual dan muntah, muntah berisi makanan dan tidak berwarna kehitaman atau darah. Berat badan pasien menurun drastis, sejak sebelum puasa kira-kira 2.5 bulan yang lalu berat pasien sekitar 67kg, saat ini berat badannya 54 kg.
5 hari SMRS, pasien mengeluhkan belum buang air besar. Pasien mengatakan BAB terakhir keras, berwarna kuning, tidak bercampur darah dan tidak kehitaman. Buang air kecil berkurang frekuensi dan jumlahnya, berwarna kecoklatan seperti teh, pancurannya lancar dan tidak tersendat. Pasien mengaku sering nyeri perut sebelumnya kira-kira 1 tahun dan tidak pernah diperiksakan ke dokter hanya minum obat maag. Keluhan lain berupa demam, menggigil, nyeri dada juga disangkal oleh pasien. Pasien tidak pernah berpergian keluar kota, hanya dinas di wilayah sekitar jakarta. Pasien menyangkal pernah transfusi darah, tidak menggunakan jarum suntik secara bergantian, tidak pernah mentato tubuhnya dan tidak menggunakan obat-obatan khusus atau jamu-jamuan. Pasien menderita diabetes sejak 5 tahun yang lalu. Rutin kontrol ke rumah sakit dan meminum obat metformin.
Cont..
Riwayat Kebiasaan
Merokok (+) Konsumsi alkohol (+) Konsumsi obat-obatan terlarang (+) Minum jamu-jamuan (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum sedang Kesadaran Status gizi : Tampak sakit : Compos mentis : Cukup
Status generalis
Tanda vital
: : : :
Antropometri
: : : :
Kulit
Warna : Sawo matang, tidak pucat, ikterik, tidak terdapat hipopigmentasi dan hiperpigmentasi Lesi : Tidak terdapat efloresensi yang bermakna, spider nevi (-) Pertumbuhan rambut: Tersebar merata Suhu Raba : Hangat Turgor : Normal
Kepala
Bentuk : Normocefal, tidak ada deformitas, simetris Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Wajah : Simetris, tidak tampak adanya paralisis
Exophthalamus /Enopthalamus : Tidak ada Konjungtiva : Anemis ( +/+ ) Visus : Normal Sklera : Ikterik ( + /+) Gerakan Mata : Normal,Nistagmus (-) Pupil : Bulat isokor +/+ D 3mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung +/+ Lensa : Jernih Kelopak : Oedem ( - ) , Ptosis ( - ) Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal Bulu mata : Hitam, merata, tidak ada trikiasis/distrikiasis
Mata
Telinga
Bentuk (eutrofilia) Liang telinga Serumen sdkt Nyeri tarik auricular Nyeri tekan tragus Membran timpani
Hidung
Bentuk : Normal, tidak ada deformitas, Deviasi septum : Tidak ada Sekret : Tidak ada Mukosa hidung dan concha : Tidak tampak hiperemis. Nyeri tekan daerah paranasal : Tidak ada nyeri
Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis Gigi-Geligi : hygiene baik Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis Lidah : normoglosia, tidak kotor Tonsil : T1/T1 tenang, tidak hiperemis Faring : Tidak hiperemis, arcusfaring simetris, uvula di tengah
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H2O. Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar
Leher : tidak terdapat pembesaran KGB di leher Aksila : tidak terdapat pembesaran KGB di aksila Inguinal: tidak terdapat pembesaran KGB di inguinal
Paru
Kanan
Kiri
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Sonor
di
seluruh Sonor
Jantung
Perkusi :
Batas kiri : Sela iga IV, 1cm sebelah medial linea midclavicula kiri.
Batas atas : Sela iga II linea parasternal kiri.
Palpasi : iktus kordis teraba pada sela iga IV, 1 jari medial linea midklavikula kiri
Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Ekstremitas
Abdomen
- Inspeksi: Tampak membuncit, caput medusae (-), vena kolateral (-) - Palpasi: Supel, nyeri tekan pada kuadran kiri tengah, undulasi (-), lingkar perut 84 cm setinggi umbilicu, hepatomegali 5 jari dibawah procesus xiphoideus, tepi tumpul, rata, nyeri tekan (+), Limpa Tidak teraba, Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-) - Perkusi: Timpani, shifting dullnes (-) - Auskultasi: Bising usus (+) 3-4x/menit normal
SGOT 60 U/L SGPT 43 U/L Ureum 34 mg/dL Creatinin 1,16 mg/dL Trigliserida 239 mg/dL Cholesterol 204 mg/dL HDL Cholesterol 10 mg/dL LDL Cholesterol 146 mg/dL Protein total 7,50 g/dL Albumin 2,94 g/dL Globulin 4,56 g/dL Bilirubin Total 7,46 mg/Dl Bilirubin Direct 5,00 mg/dL Bilirubin Indirect 2,96 mg/dL Asam Urat 4,96 mg/dL PTT 13,9 detik
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal: 28 September 2012 GDS 06.00 319 mg% GDS 16.00 213 mg% SGOT 74 U/L SGPT 59 U/L Ureum 30 mg/dL Creatinin 1,1 mg/dL Hb 10,7 g/dL Ht 31 % Eritrosit 3,50 juta/mm3 Leukosit 7.200/uL Trombosit 186.000 /mm3 HbsAg (+) (positif hepatitis B) Anti HCV (-) (negatif hepatitis C)
2 Oktober 2012
Bilirubin Total 6,38 mg/dL Bilirubin Direct 2,87 mg/dL Bilirubin Indirect 3,51 mg/dL SGOT 63 U/L SGPT 40 U/L AFP 5.0 IU/mL CA 19-9 3632 IU/mL
4 Oktober 2012
Bilirubin Total 6,66 mg/dL Bilirubin Direct 4,48 mg/dL Bilirubin Indirect 2,18 mg/dL SGOT 70 U/L SGPT 37 U/L Cholinesterase 2236
8 Oktober 2012
Bilirubin Total 4,57 mg/dL Bilirubin Direct 2,36 mg/dL Bilirubin Indirect 2,21 mg/dL
Pemeriksaan penunjang
Hasil CT SCAN Abdomen dengan kontras
Hasil Foto Rontgen Thoraks 28 September 2012 Jantung dan paru dalam batas normal
Hasil USG September 2012 Hepatomegali dengan massa lobus kanan hepar (susp hepatoma)
26 September 2012 Hepatoma di lobus kanan, tidak tampak adanya trombosis vena Cholestatis ringan intrahepatik, ec sugestif penekanan tumor Penyempitan ringan diskus L5-S1, memungkinkan herniasi diskus Spondylosis lumbalis
Pasien laki-laki berusia 51 tahun datang dengan keluhan seluruh tubuh menguning sejak 2 bulan yang lalu dan terasa gatal. Pasien rujukan dari RS cilandak perawatan hari ke 4 dan dicurigai hepatoma. Pasien mengeluh nyeri perut di kiri atas terasa seperti senit-senit, sakit kepala, dan lemas. Terkadang mual dan muntah. Berat badan pasien menurun drastis. Pasien sering nyeri perut sebelumnya kira-kira 1 tahun dan tidak pernah diperiksakan ke dokter hanya minum obat maag. Pasien menderita diabetes sejak 5 tahun yang lalu. Rutin kontrol ke rumah sakit. Pasien merokok sejak usia muda sampai sekarang. Pasien mengkonsumsi alkohol selama 12 tahun. Saat masih mudah pasien mengaku sering pergi ke diskotik, mabukmabukan, dan pernah mengkonsumsi narkoba dalam bentuk cimeng. Riwayat anggota keluarga meninggal karena sakit kuning. Kulit : sub ikterik, Mata: Sklera ikterik (+/+) Abdomen : Hepatomegali 5 jari dibawah procecus xiphoideus Lab: peningkatan bilirubin, serum albumin globulin berbanding terbalik, AFP normal, CA 19-9 meningkat, CHE menurun. Pemeriksaan penunjang: usg massa susp hepatoma, ct-scan abdomen hepatoma lobus kanan
RESUME
DIAGNOSIS
Pemeriksaan ulang bilirubin total, direct, indirect untuk, memantau peningkatan atau penurunan produksi bilirubin. AFP ulang Biopsi massa dengan Cholangiography dengan melakukan ERCP (endoscopic retrograde cholangio pancreatography)
PEMERIKSAAN ANJURAN
Non farmakologis Tirah baring Diet DM 1900 kalori Diet hati II (protein: 1 g/kgBB, kalori: 2.000kkal/hari dan lemak: 20-25% dari kebutuhan energi total) Balance cairan Pantau berat-badan, lingkar perut, hasil laboratorium bilirubin, protein albumin, globulin.
Terapi farmakologis IVFD RL 10 tpm Inj. Vit K 2x1 ampul Inj. Cefriaxon 2x1 gr Inj Ranitidin 2x1 amp Urdafalk 2x1 tab HP pro 3x1 tab Antasid syrup 3xC1
PENATALAKSANAAN
PROGNOSIS
ANALISIS KASUS
Tanggal 28/09/2012
Daftar Masalah Badan menguning, Nyeri perut kiri atas, pipis berwarna seperti teh Sesak bila berbaring dan perut terasa begah. SI+/+, Hepatomegali 5 jari dibawah px Pusing LP: 84 HB: 10,6 HbsAg (+) Anti HCV (-) GDS : 319
Hipotesis Ikterus obstruktif e.c massa susp hepatoma Desakan massa ke GI tract Susp Hepatoma Gejala DM tipe II Anemia e.c low intake DD hemolitik Hepatitis B DM tipe II Ikterus obstruktif e.c massa susp hepatoma DD Klatskin tumor Desakan massa ke GI tract Gangguan fungsi hati e.c massa susp. Hepatoma e.c hepatitis B Obstruksi post hepatik ec susp hepatoma
29/09/2012
SI+/+, badan menguning, pipis berwarna seperti teh Perut terasa begah LP: 84 Protein total Albumin Globulin 7,7 g/dL 2,7 g/dL 5,0 g/dL
Bilirubin Total 7,43 mg/dL Bilirubin Direct 4,85 mg/dL BilirubinIndirect 2,85 mg/dL
Tanggal
30/09/2012
Daftar Masalah
SI+/+, badan menguning, pipis berwarna seperti teh LP: 84 Nyeri perut kiri atas LP : 84 Nyeri perut kiri atas LP: 83 AFP : 50 CA 19-9 : 3.632 Bilirubin total : 6,38 Bilirubin direct : 2,87 Bilirubin indorect : 3,51 Nyeri perut kiri atas LP: 82 LP: 81 CHE : 2.236 (menurun) Bilirubin Total 6,66 mg/dL Bilirubin Direct 4,88 mg/dL Bilirubin Indirect 2,18 mg/dL
Hipotesis
Ikterus obstruktif e.c massa susp hepatoma Gejala hepatoma Gejala hepatoma Klatskin tumor DD hepatoma Obstruksi hepatik
01/10/2012 02/10/2012
03/10/2012
04/10/2012
Penurunan sintesis dihati ec desakan tumor klatskin ke hepar. Obstruksi post hepatik ec klatskin tumor.
Tanggal 05/10/2012
06/10/2012
Daftar masalah Pusing GDS: 319 LP: 81 Nyeri perut kiri atas, mual LP: 81 Mual LP: 84 Mual dan muntah LP: 81 Bilirubin total : 4.57 Bilirubin direct : 2,36 Bilirubin indorect : 2,20
07/10/2012 08/10/2012
Gejala dari gang. Hepar e.c desakan tumor. Gejala hepatitis B Gejala hepatitis B Gejala dari gang. Hepar e.c desakan tumor. Gejala hepatitis B Perbaikan dari obtruksi hepatik.
Terdapat 4 mekanisme Pembentukan bilirubin secara berlebihan Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati Gangguan konjugasi bilirubin Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor intrahepatik dan ekstrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau mekanik.
Ikterus
HbsAg (+) yang merupakan tanda awal dari infeksi hepatitis B, berlangsung kronis lebih dari 6 bulan. faktor resiko meningkatnya kejadian Cholangiocarcinoma intrahepatik dan hepatocelulercarcinoma.
Hepatitis B
3 63 40
4 70 37
Albumin
Globulin Bilirubin total Bilirubin direct Bilirubin indirect
6.38 2.87
6.66 4.48
4.57 2.36
4.80 2.60
2.96
2.58
3.51
2.18
2.21
2.20
kadar AFP 5.0 tidak ada proses keganasan di hati AFP merupakan salah satu petanda tumor yang paling umum digunakan dalam mendeteksi Hepatoselular carcinoma. Alphafetoprotein (AFP) untuk mendiagnosa KHS 60% 70% artinya bila ada pasien yang diperiksa darahnya dijumpai AFP yang tinggi, belum bisa dipastikan hanya mempunyai kanker hati ini sebab AFP juga dapat meninggi pada keadaan bukan kanker hati seperti pada sirrhosis hati dan hepatitis kronik, kanker testis, dan terratoma
antigen kanker untuk mendeteksi keganasan pankreas, saluran biliaris, lambung dan usus besar. Kadar Ca 19-9 meningkat pada 70 75% kanker pankreas dan 60 65% kanker hepatobiliar. Pada pasien PSC (primary Sclerosing Cholangitis) nilai > 100 U/ml memiliki sensitivitas 89% dan spesifisitas 86% dan pasien tanpa PSC 53% untuk mendiagnosis Cholangiocarcinoma.
Cholinesterase adalah enzim esterase non spesifik yang disintesis oleh hati Menurun pada kondisi penyakit hepatoselular, menurunnya sintesis oleh sel hati dan buruknya nutrisi, dan mendeteksi hepatotoksik karena bahan kimia
CHE
No
Pembeda
Hepatoselulercarsinoma (Hepatoma)
1.
Faktor resiko
Minum Alkohol
Hepatitis B Riwayat keluarga Riwayat sering nyeri perut berulang 2 Gejala klinis
Kuning
Mual muntah Penurunan berat badan Perut membesar 3 Pemeriksaan fisik Sklera ikterik, kulit subikterik Hepatomegali pasien) 4 Pemeriksaan laboratorium SGOT/SGPT Albumin : Globulin Bilirubin AFP CA 19-9 CHE
Ratio terbalik N
Ratio terbalik N/
Table 1
Modified
Bismuth-Corlette
Classification
for
hilar
Type II
Type IIIa Type IIIb Type IV
Staging
diperlukan untuk menentukan letak, kausa dan luas dari lesi obstruksinya. Diagnotik dan terapeutik
Kontra Indikasi Infark Miokard Alergi zat radiokontras Penyakit kardiopulmonal
Indikasi Pemeriksaan ERCP Oral dan intravena cholecystography gagal Pancreatic disease Jaundice obstruktif Batu empedu Tumor saluran empedu
terapi
Pasien harus memenuhi kriteria minimal sebelum ditempatkan dalam daftar tunggu (Abecassis et al, 2003). Pasien dengan Child-Turcotte-Pugh (CTP) 7 dan The Model for End Stage Liver Disease (MELD) 10 perlu secepatnya dirujuk untuk dilakukan transplantasi (Murray et al,2005).
Table. Child-Turcotte-Pugh (CTP) Scoring System to Assess Severity of Liver Disease Points 1 2 3 Ascites None Slight Moderate- Severe Encephalopathy (grade)* None 1 and 2 3 and 4 Bilirubin (mg/dL) <2 2-3 >3 Albumin (g/dL) > 3,5 2.8-3.5 < 2,8 Prothrombin time (seconds prolonged) 1-3 4-6 >6
Model for end Stage Liver Disease MELD Score = 11,20 log e (INR) + 0.378 log e (bilirubin mg/dl) + 9,57 log e (creatinine mg/dl) + 6,43
Transplantasi hati
TINJAUAN PUSTAKA
Cholangiocarcinoma adalah suatu tumor ganas dari duktus biliaris atau saluran empedu. Hal ini ditandai dengan perkembangan yang abnormal dari saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik. Dibedakan menjadi 3;
Intrahepatik ekstrahepatik (perihiliar) tumor Klatskin (terjadi pada bifurcatio duktus hepatica/biliaris kanan dan kiri), adalah yang paling sering distal ekstrahepatik
Definisi
Pria : wanita = 5:1, dengan usia 60 tahun. Setiap tahun di AS tercatat 2.500 kasus penyakit tumor Klatskin dibandingkan dengan 5.000 kasus untuk kanker kandung empedu dan 15.000 kasus untuk kanker hepatoseluler. Prevalensi tertinggi terdapat di kalangan orang Asia (10 kali lebih banyak) yang diakibatkan oleh infeksi parasit kronik endemik.
Epidemiologi
1. 2. 3. 4.
5.
6.
Sclerosing Primer Cholangitis (PSC) Inflamatory Bowel Disease Infestasi Parasit :Clonorchis sinensis Paparan Material Beracun dan Obat-Obatan : Biasanya hal ini terjadi pada pekerja di bidang penerbangan, plastik dan industri wood finishing. Tumor Klastkin juga dapat terjadi beberapa tahun setelah penggunaan thorium dioxide(thorofrast) yaitu suatu zat yang digunakan pada sinar X, pemaparan radionuklida, obat kontrasepsi oral, methyldopa, dan isoniazid, serta segala zat karsinogenik (misalnya, arsenic, dioxin, nitrosamine, polychlorinated biphenyls). Kelainan kongenital : Kelainan kongenital dari cabang-cabang bilier termasuk kista koledokal dan Carolis disease (dilatasi kistik) juga berhubungan dengan tumor Klatskin. Additional risk factors: Chronic hepatitis C virus infection, hepatitis B virus (HBV) infection, HIV infection, liver cirrhosis and diabetes
1. Jaundice/Ikterus 2. Faeces berwarna kuning dempul 3. Urin berwarna gelap 4. Pruritus 5. Rasa sakit pada perut kuadran kanan atas (abdomen) dengan rasa sakit yang menjalar ke punggung. 6. Penurunan berat badan.
Gejala Klinis
Patogenesis
anamnesa dan pemeriksaan fisik pemeriksaan laboratorium USG CT-scan Cholangiografi ERCP Biopsi PA
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) showing a focal stricture of the proper hepatic bile duct (arrow) with marked dilatation of the intrahepatic bile ducts. This hilar cholangiocarcinoma was completely resected with Roux-Y hepaticojejunostomy reconstruction of biliary-enteric continuity Holland-Frei Cancer Medicine. 6th edition
Terapi