Monitorao hemodinmica Importncia do protocolo A palavra monitorao significa vigilncia.

A monitorao hemodinmica no se limita somente a presses e dbito cardaco, muito mais abrangente envolvendo oxigenao e metabolismo. A monitorao do paciente grave deve ser realizada de maneira cuidadosa, pois todos os detalhes podem contribuir para a avaliao e determinao de condutas. O objetivo de monitorar o paciente adequar a perfuso e oxigenao tecidual e celular. Todos os pacientes internados em unidade de terapia intensiva necessitam algum grau de monitorao. Assim sendo, o estabelecimento dos passos a serem empregados fundamental. Objetivos Definir os principais passos a serem utilizados na monitorao dos pacientes internados, de acordo com a gravidade do quadro. Exame fsico Inicia-se a monitorao hemodinmica pelo exame fsico observando parmetros e sinais clnicos que indiretamente ou diretamente inferem na condio da perfuso tecidual (Tabela 1). Tabela 1 Alteraes no exame fsico no paciente com alteraa da perfuso tecidual
Nvel de conscincia alterado: torporoso, rebaixamento do nvel de conscincia, confuso mental Pulsos filiformes, taquicardicos Plidez cutnea, sudorese fria Preenchimento capilar lentificado, ou extremamente rpido - nos casos de vasodilatao Taquipnia Oigria Hipotenso arterial

Monitorao hemodinmica bsica

A monitorao hemodinmica bsica compreende frequncia cardaca, diurese, eletrocardiograma (ECG) contnuo, oximetria de pulso continua (SpO2), presso arterial mdia (PAM) no-invasiva ou invasiva, frequncia respiratria, temperatura e presso venosa central (PVC).

Acesso venoso central So indicaes de passagem de cateter venoso central: 1. Instabilidade hemodinmica com necessidade de uso de inotrpicos 2. Necessidade de vasopressores 3. Sepse grave com lactato 2 vezes o valor normal 4. Nutrio parenteral 5. Falta de acesso perifrico 6. Necessidade de monitorizao de PVC

O mdico plantonista/assistente poder definir em quais outras situaes deseja proceder a passagem do cateter. As contra-indicaes para a puno de acesso venoso central so: pacientes com sndromes obstrutivas da veia cava superior, trombose venosa profunda de membros superiores, infeco ou queimadura nos locais de acesso, bem como limitaes anatmicas. A passagem pode ser realizada pelas seguintes vias: veia jugular interna ou veia subclvia. Segundo o consenso brasileiro de monitorao hemodinmica, as

localizaes de preferncia para realizar a puno do acesso venoso profundo so: 1. Jugular direita; 2. Jugular esquerda; 3. Subclvia esquerda; 4. Subclvia direita; 5.

Femoral direita ou esquerda. Entretanto, o mdico deve escolher aquele acesso com o qual se sente melhor habilitado. Assim, no h preferncia do local de passagem, exceto em pacientes com traqueostomia, onde se deve priorizar a veia subclvia pelo menor risco de infeco. A veia femoral s deve ser utilizada em casos de extrema

necessidade. No se deve fazer disseces venosas, exceto em casos de extrema urgncia onde no foi possvel outro acesso. Nesse caso, o acesso deve ser substitudo por um definitivo assim que possvel e num prazo mximo de 72 horas. A tcnica de Seldinger utilizada para os acessos profundos.

A utilizao de tcnicas de assepsia, como o uso de gorros, mscaras, luvas estreis, aventais e campos estreis, fundamental para a diminuio de complicaes infecciosas associadas ao procedimento. Lembrar que antes de iniciar o procedimento, imperativa a lavagem das mos com clorexidine ou o uso de lcool gel. A assepsia do local da puno deve ser realizada com clorexidine degermante seguida de clorexidine alcolico e deve ser ampla. O paciente deve estar em posio supina, pelo menos com a cabea baixa a 15 graus (posio em Trendelemburg), com o objetivo de distender as veias do pescoo e prevenir a possibilidade da ocorrncia embolia gasosa durante o procedimento. O bloqueio local deve ser realizado em todos os pacientes acordados, inclusive naqueles sob sedao/analgesia que no estejam em Ramsay de 6. A ponta do cateter dever estar posicionada regio distal da veia inominada ou proximal da veia cava superior, longe da parede e paralelo ao longo de seu eixo. Presso venosa central A presso venosa central avalia indiretamente a presso de trio direito, que representa a presso gerada pelo volume de sangue do retorno venoso. Como a presso pode sofre influncia da variaes de presso intratorcica e isto ocorre normalmente

durante o ciclo respiratrio, tanto em ventilao mecnica com presso positiva, quanto em respirao espontnea, preconiza-se aferir as presses no final da fase expiratria. Para aferir a PVC e a presso de trio direito (PAD) deve-se localizar a onda a, que corresponde com o final do preenchimento ventricular que ocorre durante a contrao atrial, durante a fase expiratria do clico respiratrio independente do modo ventilatrio. De maneira prtica, se o paciente estiver em respirao espontnea, localiza-se a onda a antes que as presses diminuam com a inspirao; e se o paciente estiver sob ventilao mecnica com presso positiva, localiza-se a onda a antes que as presses aumentem com a inspirao. Para localizar a onda a deve utilizar o traado eletrocardiogrfico como guia. A onda a localizada logo aps a onda p, que corresponde a sstole atrial, conforme a figura 1.

Figura 1 A Localizao da onda a. AD trio direito. B Variao da curva de presso conforme o ciclo respiratrio.

Todo paciente com instabilidade hemodinmica deve ter a PVC monitorada. A PVC pode contribuir para avaliao e controle do estado do volume intravascular. Deve-se monitorar a PVC de maneira continua atravs da utilizao de transdutores de presso conectados ao monitores. O paciente deve estar em posio supina, mas como o paciente deve ser mantido em seu decbito natural (usualmente 30-45), para evitar aspirao aceita-se a aferio nesta posio. O importante que o sistema esteja zerado

com a presso hidrosttica no decbito em que a medida est sendo feita. No h necessidade de desconexo do aparelho de ventilao mecnica. A anlise da PVC relaciona o retorno venoso com funo ventricular, porm variaes na complacncia de um dos ventrculos ou na capacitncia venosa podem provocar erros nesta relao, como ocorre na disfuno diastlica, na ventilao mecnica e com o uso de drogas vasoativas. A monitorao da PVC deve ser contnua e observa-se a resposta hemodinmica s intervenes realizadas, sendo que o mais importante a tendncia que os valores da PVC assumem aps as condutas. A avaliao da PVC como indicador de volemia deve ser realizada atravs da resposta infuso de fluidos, de modo seriado. A ausncia de aumentos na PVC de at 5 mmHg, aps prova de volume padronizada, quase sempre garantia de bom desempenho cardaco e de espao para reposio volmica. Apesar das limitaes como mtodo de avaliao da volemia, o mais simples e disponvel rapidamente beira do leito. Nas situaes em que a PVC apresenta valores extremos, isto , muito baixos ou muito elevados, existe uma boa relao com estados de hipovolemia e hipervolemia, respectivamente. Entretanto, em pacientes com mensurao contnua de presso arterial e sob ventilao mecnica invasiva, na ausncia de arritmias cardacas, o mtodo de escolha para otimizar a volemia nos pacientes que necessitam de aumento de fluxo sanguineo (ndice cardaco) a mensurao de delta de presso de pulso (PP). O excesso de liquido desnecessrio deletrio ao paciente grave, o que faz com que a necessidade de proceder um desafio hdrico deva ser cuidadosamente avaliada. A mensurao do PP permite avaliar a real necessidade de infundir lquido, sem esse desafio. Para realizar de maneira correta a verificao da PP, o paciente deve ter os parmetros da ventilao mecnica ajustados, ciclando em PVC ou VCV,

preferencialmente nesse ltimo. O volume corrente colocado em 8ml/Kg de peso ideal. No h necessidade de modificar a PEEP embora seja possvel que em pacientes com PEEP elevada a mensurao sofra alteraes. Se o paciente apresentar esforo respiratrio deve-se colocar o respirador para ciclar a fluxo, tentando minimizar esse esforo. Caso haja necessidade este deve ser inibido, se necessrio utililzar bloqueador neuromuscular conforme as recomendaes do protocolo especfico de sedao. Aferise a variao de presso de pulso e avalia a conduta conforme o resultado. Aps aferio retornar os parmetros da ventilao mecnica. Em pacientes que se encontram em ventilao espontnea, sem presso positiva, a variao de 2 a 3 mmHg do valor da PVC durante a inspirao sugere que esta populao apresenta maior probabilidade de incrementar o ndice cardaco em resposta infuso de fluidos. Presso arterial invasiva Constituem indicaes absolutas para a cateterizao arterial o uso de vasopressor, a monitorizao da presso intracraniana, com o intuito de manuteno de presso de perfuso cerebral e o uso de balo de contrapulsao artico. indicao relativa o tratamento da hipertenso com nitroprussiato de sdio, porm nos casos agudos de acidente vascular cerebral isqumico ou hemorrgico torna-se absoluta. Pacientes em ps-operatrio que sejam admitidos com cateter arterial devero ter o mesmo retirado assim que se confirmar estabilidade hemodinmica. A cateterizao arterial pode ser realizada nas artrias radiais, pediosas e femorais nessa ordem de preferncia. Est contraindicada a utilizao das artrias braquiais. No h contra-indicao absoluta para a realizao da puno arterial, mas existem aquelas relativas puno arterial: doena vascular perifrica; doenas

hemorrgicas, uso de anticoagulantes e trombolticos; reas infectadas e queimaduras nos locais de puno. Para a cateterizao da artria radial, deve ser realizada a manobra de Allen com o objetivo de avaliar a irrigao da arcada palmar. Apesar de ser uma manobra subjetiva e com menor preciso em relao outros mtodos, como o Doppler, de fcil execuo a beira do leito. A manobra de Allen consiste na compresso tanto da artria radial quanto da artria ulnar, at que a palidez palmar se estabelea. Ento, libera-se a compresso da artria ulnar, verificando-se se o arco palmar fica preenchido de sangue arterial em at 2 segundos. Caso esse tempo seja ultrapassado a manobra considerada negativa e a puno deve ser evitada nesta via.(Figura 2).

Figura 2 Manobra de Allen A monitorao da PAM invasiva deve se realizada de maneira contnua e com transdutor de presso. No h tempo definido para a manuteno do cateter na artria, porm deve ser retirado o mais precoce possvel, assim que a indicao para a monitorao for resolvida.

Cateter de artria pulmonar (CAP) A monitorao com CAP est indicada: Estado de choque de qualquer etiologia, desde que nas primeiras 24 horas de tratamento

 Paciente cirrgico de alto risco, no pr ou intraoperatrio, e quando necessrio aps a sua chegada na UTI, nos casos de instabilidade hemodinmica. Politrauma grave, nas primeiras 24 horas de admisso hospitalar. A permanncia do CAP pode ser se at 4 dias completos, quando necessrio deve ser realizado a troca de sitio do introdutor com novo CAP para inserir.

Idealmente, deve-se utilizar CAP com mensurao contnua de dbito cardaco e saturao venosa central. Nesse caso, a ltima pode ser calibrada ainda durante a passagem, in vitro, ou logo apos a mesma em vivo. Aps essa calibrao inicial, deve-se proceder calibraes pela manh e no inicio da noite. Abordagem multidisciplinar da monitorao A equipe de enfermagem fundamental em todo o processo de monitorao. Dados vitais devem ser aferidos a cada hora nos pacientes instveis e a cada duas horas naqueles estveis. A PVC deve ser anotada na mesma freqncia dos demais dados vitais. Quando o paciente est com CAP e mensurao contnua de ndice cardaco (C) e SvO2, esses dados, bem como a PAD tambm devem ser anotadas na mesma freqncia. A monitorao minimamente invasiva pode beneficiar alguns tipos de pacientes internados em terapia intensiva. Deve-se levar em considerao o tipo de monitorao disponvel. A UTI disponibiliza do Vigileo Flowtrack. Este tipo de monitorao pode estar indicado para aqueles pacientes que necessitam de avaliao do ndice cardaco, porm no devem estar recebendo vasopressor pelas limitaes do mtodo, sendo esta recomendao feita pelo fabricante. Indicaes para uso desta tecnologia: choque cardiognico, insuficincia cardaca congestiva classe IV, ps-operatrio de paciente alto risco cirrgico (principalmente correes de aneurisma de aorta, resseco de neoplasia gastrointestinal).

A utilizao do cateter de duplo lmen com fibra ptica deve ser indicada em todos os casos que recebam a monitorao com Vigileo e nos casos de sepse grave com hiperlactatemia (2 vezes o valor da normalidade) que necessitem ser submetidos a ressuscitao volmica precoce.