PERSALINAN SUNGSANG

GAMBARAN UMUM Pada kehamilan setelah 37 minggu, didapatkan 5-7% letak sungsang / presentasi bokong. Pada kehamilan trimester ke 2 (21-24 minggu) 33% Pada awal trimester ke 3 (29-32 minggu) 14%
Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong.

Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala. ETIOLOGI
Maternal : kelainan uterus (septum, uterus unikornis), tumor ginekologik (mioma uteri, tumor adneksa) Fetal : kelainan cairan ketuban (poli/oligohidramnion), kelainan fetus (anensefalus, hidrosefalus, kelainan neuromuskular seperti distrofia miotonik) Versi spontan Presentasi bokong yang dijumpai pada 29-32 minggu, 75% mengalami versi spontan pada kehamilan 38 minggu. Pada keamilan 37 minggu, versi spontan sebesar 18%. Posisi knee-chest ibu selama 15 menit tiap 2 jam selama 5 hari berturut-turut, diharapkan dapat memperbesar kemungkinan terjadinya versi spontan pada trimester 3 akhir.

JENIS PRESENTASI BOKONG
1. Presentasi bokong sempurna (complete breech). Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masih merupakan presenting part. Seluruh anggota gerak janin fleksi sempurna (tungkai dan lutut fleksi). 2. Presentasi bokong murni (frank breech). Bagian terbawah (presenting part) dari fetus adalah bokong, kedua tungkai dalam fleksi dan sejajar toraks (lutut ekstensi). 3. Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech). Salah satu atau kedua kaki lebih inferior dibandingkan dengan bokong dan akan menjadi bagian pertama yang lahir.

JENIS PIMPINAN PERSALINAN SUNGSANG Pilihan pertama : persalinan pervaginam

atau pembukaan serviks yang tidak lengkap. Pertanyaan : Apakah persalinan pervaginam lebih berbahaya bagi bayi daripada sectio cesarea ? Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi : 1. lengan dan kepala dimanipulasi untuk melahirkan bayi. 3. Janin dilahirkan seutuhnya dengan memakai tenaga penolong. Persalinan spontan. karena prolapsus talipusat lebih kecil daripada bokong sempurna atau kaki. sirkumferensia kepala lebih besar dari abdomen atau toraks. sehingga dapat menentukan imbangan fetopelvik lebih baik. sectio cesarea juga merupakan risiko morbiditas dan mortalitas ibu yang lebih tinggi daripada persalinan pervaginam. trauma pada medulla spinalis. CT-scan memiliki dosis radiasi 1/3 kali lebih rendah dibandingkan foto Rontgen konvensional. Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Hiperekstensi kepala pada persalinan presentasi bokong. Ekstraksi bokong. b. Risiko : kepala terjebak (head entrapment) pada aftercoming head akibat tidak terjadinya moulage kepala. . Di atas 36 minggu. Histerostomatomi atau insisi Duhressen : bila kepala terjebak akibat pembukaan serviks uteri yag tidak lengkap. Sirkumferensia abdomen dan sirkumferensia kepala janin relatif seimbang pada kehamilan sebelum 36 minggu. Disarankan untuk sectio cesarea pada kehamilan kurang dari 34 minggu. Manual aid atau ekstraksi bokong parsial. kaki 10%. karena rasio lingkar kepala / lingkar abdomen lebih besar pada awal trimester ke 3 sehingga kemungkinan terjadinya kepala terjebak lebih besar. pelvimetri radiologik : pemeriksaan ini memastikan ukuran panggul. Cara ini lazim disebut cara Bracht. Prolapsus tali pusat juga terjadi pada 0.5% persalinan dengan presentasi bokong murni. berat janin sekitar 2500-3500 g mempunyai angka morbiditas yang paling rendah pada bayi. Penatalaksanaaan persalinan pervaginam : 90% persalinan presentasi bokong di Amerika Serikat dilakukan dengan sectio cesarea. taksiran berat janin : dari studi selama ini. riwayat persalinan : masih ada kontroversi persalinan pada primipara. Peristiwa ini terjadi pada 88/1000 persalinan. menyebabkan sudut antara geraham dan vertebra lebih dari 105 derajat. 5. jam 6 dan jam 10. 4. usia kehamilan : bayi prematur berrisiko lebih tinggi untuk persalinan pervaginam. Sebagian center menyarankan sectio cesarea. c. Bahaya insisi ini adalah perdarahan dan pelebaran robekan ke segmen bawah uterus. Dilakukan insisi pada daerah serviks jam 2. presentasi bokong murni : paling cakap untuk persalinan pervaginam. 2. Penggunaan cunam untuk melahirkan kepala termasuk kriteria ini. bokong sempurna 4-5%. Penyebab utama kematian perinatal tanpa kelainan kongenital : robekan tentorium cerebelli akibat traksi pada hiperekstensi kepala.a. walaupun alasan yang menunjang tidak jelas. Sebenarnya. Risiko ini dapat dikurangi dengan mempertahankan fleksi dengan menekan suprapubik eksternal dan tidak melakukan ekstraksi. Setelah bokong lahir spontan sebatas umbilikus.

5 cm dan diameter anteroposterior > 10 cm. Diagnosis dapat dibuat dengan pemeriksaan radiologik atau ultrasonografi. Pemeriksaan ultrasonografi untuk melihat ada/tidaknya kelainan bawaan. hiperekstensi kepala. PROSEDUR PERTOLONGAN PERSALINAN PERVAGINAM PADA PRESENTASI BOKONG PERTOLONGAN PERSALINAN SPONTAN (BRACHT) . dan sebelum dan sesudah versi luar perlu diberi tokolisis.6. prognosis makin baik. Adanya penolong yang trampil.5 cm. taksiran berat janin klinik maupun ultrasonografik 2. 3. lokasi plasenta. terutama presentasi bokong murni. separasi plasenta. AWASI perubahan frekuensi denyut jantung janin. kegagalan versi. hiperekstensi kepala : dengan fleksi kepala ke belakang leher. Pelvimetri adekuat (radiologik) : pintu atas panggul. diameter transversa > 11. dan fasilitas kamar operasi darurat untuk sectio cesarea. Bahaya : perdarahan fetomaternal. risiko kepala terjebak dan trauma spinal meningkat. Persalinan pervaginam dianggap aman : usia kehamilan aterm. persalinan pervaginam memiliki prognosis makin baik. kemungkinan terjadi gawat janin pada tindakan versi akibat terganggunya sirkulasi janin dari manipulasi yang mungkin terjadi pada janin / plasenta / talipusat Petunjuk / rekomendasi pada persalinan pervaginam 1. 7. 8. 5. Tidak ada indikasi obstetrik maupun generalis untuk sectio cesarea baik bagi ibu maupun janin. sedangkan pintu tengah panggul distansia interspinarun > 10 cm dan diameter anteroposterior > 11. taksiran berat janin 2500-3500 g. Janin tunggal. Kegagalan versi : kembalinya janin pada posisi semula setelah versi. Versi luar Melakukan putaran pada fetus dari dinding abdomen sehingga menjadi presentasi kepala. pemeriksaan dalam (pelvis) : makin turun presentasi bokong dan makin lebar pembukaan serviks pada awal persalinan. pembukaan lancar dan ukuran bayi sedang (2000-3500g). Pilihan kedua : sectio cesarea Persalinan dengan sectio cesarea tidak sama amannya dengan partus pervaginam presentasi kepala. kemajuan persalinan : bila kemajuan persalinan baik (pembukaan serviks dan turunnya presenting part lancar). Perlu alat ultrasonografi untuk pemandu reposisi janin. Terjadinya hiperekstensi kepala dan kesulitan melahirkan kepala pada sayatan uterus yang kecil sering terjadi dan menimbulkan morbiditas bayi yang meningkat. 4. his spontan.

Kepala harus dilahirkan lambat untuk menghindari terjadinya perdarahan intrakranial (ruptura tentorium cerebelli) akibat dekompresi yang mendadak. 3. spontan. Tahap kedua : fase cepat. 2. yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan belakang ini dilahirkan. 2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan memakai tenaga penolong secara klasik (Deventer). tidak dilakukan pada panggul sempit. Najouk. sehingga mengurangi risiko infeksi. atau dengan cunam Piper Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus. karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas (sakrum). tangan penolong tidak masuk jalan lahir. maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang. lahirnya mulut sampai seluruh kepala.1. Kerugian : 1. Prague terbalik. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus. Tahap ketiga : fase lambat. 5-10% mengalami kegagalan. jalan lahir kaku (primipara). bila pertolongan secara Bracht gagal. karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan manual aid. dengan cara Mauriceau-Veit-Smellie. Tahap kedua : Melahirkan bahu dan lengan Teknik cara klasik Melahirkan bahu dan lengan secara klasik adalah melahirkan bahu dan lengan belakang lebih dahulu. 2. 2. spontan. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus. Bila lengan depan sukar. janin besar. Teknik : hiperlordosis badan bayi Keuntungan : 1. 2. mendekati persalinan fisiologik. elektif. baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simfisis. Tahapan : 1. Wigand MartinWinckel. Tahap ketiga : lahirnya kepala. fase di mana bayi harus dilahirkan cepat karena talipusat terjepit oleh kepala bayi di pintu atas panggul (batas waktu 8 menit). spontan. Mueller atau Lovset. mengurangi trauma pada janin. lahirnya umbilikus sampai mulut. 3. PROSEDUR MANUAL AID (PARTIAL BREECH EXTRACTION) Indikasi : 1. . nuchal arm (lengan menjungkit).

Nuchal arm kadang-kadang dapat dibebaskan dengan memutar badan bayi searah dengan jari bayi menunjuk. Jari telunjuk dan jari tengah penolong dari lengan yang lain mencekam leher bayi dari arah punggung. Teknik cara Lovset Prinsip persalinan cara Lovset adalah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi cunam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir di bawah simfisis. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke arah bawah dan pembantu penolong melakukan . Humerus bayi harus displint dengan jari penolong dan bukan digaet. Sampai batas ini ini tubuh bayi diputar sehingga diameter biakromialis dalam posisi anteroposterior. Nuchal arm (lengan menjungkit) Menolong persalinan letak bokong dengan tarikan ringan sampai skapula lahir. Untuk itu penolong meletakkan dua jari sepanjang humerus dan mengusapkan ke muka dan dada bayi sampai lahir lengan tersebut sambil didorong ke atas. Traksi berlebihan untuk melahirkan bahu menyebabkan lengan tertinggal di atas kepala dan tersangkut lengannya di leher (nuchal arm). Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (aftercoming head) Cara Mauriceau-Veit-Smellie Tangan penolong dimasukkan dalam jalan lahir. jari telunjuk dan jari manis mencekam fossa kanina. Keuntungan : 1. baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. sehingga risiko infeksi minimal. sehingga tangan yang menjungkit dapat terbebas melewati muka bayi. tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir. jari tengah dimasukkan dalam mulut. Badan bayi diletakkan di atas lengan bbawah penolong. mempertahankan posisi leher dan mencegah terjadinya defleksi atau hiperekstensi kepala. Sebatas aksilla bahu siap dilahirkan. sedangkan jari lain mencekam leher. sederhana dan kegagalan jarang 2. seperti menunggang kuda.Teknik cara Mueller Melahirkan bahu dan lengan cara Mueller adalah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi.

Kedua tangan penolong menarik bahu curam ke bawah. dan asisten membantu mendorong kepala bayi ke arah bawah.ekspresi Kristeller. Satu tangan penolong mencekam leher dari arah bawah dan punggung bayi diletakkan pada telapak tangan penolong. Bila suboksiput tampak di bawah simfisis. Ekstraksi pada presentasi bokong Teknik ekstraksi kaki (Pinard) 1. pangkal paha sampaiu lutut. Kaki ditarik ke atas bersamaan dengan tarikan pada bahu bayi. sehingga lahir kepala seluruhnya. pergelangan kaki dipegang dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. kepala bayi dapat dilahirkan. ditarik ke bawah. Cara Prague terbalik Cara ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sakrum dan muka bayi menghadap simfisis. kepala dielevasi ke arah atas dengan suboksiput sebagai sumbu (hipomoklion). Tangan penolong masuk mencari bokong. sehingga perut bayi mendekati perut ibu. Setelah kaki bawah fleksi. Dengan laring sebagai sumbu (hipomoklion). Tangan yang di luar menekan fundus ke arah bawah. Tangan penolong lain memegang kedua pergelangan kaki. Indikasi cunam ini setara dengan pertolongan pengeluaran kepala cara Mauriceau. . dari tekanan suprasimfisis. Cunam Piper Cunam Piper memiliki lengkung kepala dan lengkung panggul yang panjang. dapat dipergunakan untuk melahirkan kepala yang menyusul. mengabduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Cara Najouk Kedua tangan penolong mencekam leher bayi dari arah depan dan belakang.

http://www. bokong terletak di Hodge III atau lebih 3. 4. sectio cesarea lebih dianjurkan.tidak ada suspek CPD . Dilakukan pada presentasi bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul.web. dislokasi bahu. PENYULIT / KOMPLIKASI YANG MUNGKIN TERJADI 1. lendir. Fraktur pada tulang-tulang bayi : humerus.trinoval. 3. tangan penolong memegang femuro-pelvik dan ditarik curam ke bawah sampai umbilikus lahir. Kerusakan jaringan otak 5. mekonium. Tangan penolong memegang femuro-pelvik bayi dan melahirkan bayi dengan cara manual aid. Prolaps tali pusat 3. Untuk melahirkan bayi seterusnya. Sufokasi : aspirasi darah. Asfiksia 4. 2. disusul trochanter belakang dan bokong lahir. pembukaan lengkap 2.tidak ada kelainan jalan lahir Jika berat janin 3500 g atau lebih. ketuban ditunggu pecah sendiri. Setelah trochanter depan dilahirkan. SYARAT PIMPINAN MENERAN KALA II PADA PERSALINAN LETAK SUNGSANG 1. atau dipecahkan bila pembukaan lengkap 4. lengan dan kepala dilakukan pertolongan secara manual aid. Untuk melahirkan bahu. hematoma otot-otot. Lipat paha ditarik curam ke bawah. 3. kaki ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir. hati-hati prolaps tali pusat 5. terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g. Cedera pleksus brakialis. dan ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir. Kedua tangan penolong memegang betis. Jari telunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha. air ketuban terhisap ke jalan napas 2. Teknik ekstraksi bokong 1. maka jari telunjuk yang lain segera mengait lipat paha belakang. SYARAT PARTUS PERVAGINAM PADA LETAK SUNGSANG .janin tidak terlalu besar .html . Pangkal paha ditarik curam ke arah bawah sampai trochanter depan lahir.id/2009/04/persalinan-sungsang. klavikula. hati-hati “aftercoming head”. tulang kepala 6. femur.2.