Captulo 1

mediCinA PerioPerATriA
Cludia Regina Fernandes Florentino Fernandes Mendes

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CONSTRuO DE um CONCEITO
Greene, em 1992, durante a 31a Rovenstine Lecture realizada no congresso anual da Sociedade Americana de Anestesiologia, fez uma reflexo sobre as mudanas que haviam ocorrido, nos ltimos 50 anos, na atividade do anestesiologista e props uma mudana do nome da especialidade para melhor refletir as novas atividades desempenhadas pela moderna anestesiologia.1 A denominao medicina perioperatria (MPO) foi proposta por Saidman, dois anos mais tarde, durante a 33 Rovenstine Lecture.2 Desde ento, o termo MPO ganhou aceitao e foi agregado ao nome de vrios servios de anestesiologia.3 Em 1998, pesquisa realizada com anestesiologistas de 60 pases evidenciou que MPO era o nome preferido por 61,3% para ser a nova denominao da especialidade.4 Pela prpria definio de MPO, a prtica e o escopo da anestesiologia so ampliados e direcionados ao cuidado mdico global do paciente cirrgico, no mais restringindo-se apenas administrao da anestesia. Trata-se de melhorar a qualidade, a segurana e os resultados do paciente antes, durante e depois do procedimento cirrgico. A opo por envolver-se com qualidade e segurana e com a melhoria dos resultados aproxima de forma estreita a MPO do novo paradigma de medicina baseada em evidncias5 e tambm das aes que visam desenvolver qualidade e segurana. MPO a prtica da medicina que abrange todos os aspectos da ateno ao paciente. Ela compreende uma sequncia de cuidados que vo desde a deciso de realizar a cirurgia, ou o procedimento no cirrgico, at o momento em que o paciente tem alta do hospital (podendo ir at mais alm).6 Assim, do ponto de vista clnico, a MPO significa prover ao paciente, com base em evidncias cientficas e resultados, cuidados relacionados ao preparo pr-operatrio, anestesia, evoluo ps-anestsica, recuperao ps-operatria e ao tratamento da dor. Os objetivos deste captulo so descrever a interface entre a MPO e a medicina baseada em evidncia; enfatizar pontos como a avaliao pr-operatria, a estratificao do risco anestsico-cirrgico dos pacientes e a importncia da interconsulta com especialistas; demonstrar o papel da reabilitao precoce e da interdisciplinaridade no contexto da MPO; descrever o impacto sobre custos, gesto e indicadores de desempenho e de boas prticas clnicas quando se pratica a MPO; descrever algumas etapas para estruturao de um servio interdisciplinar de avaliao pr-operatria, sobre a importncia de protocolos assistenciais e a implantao da cultura da preveno.

mEDICINA pERIOpERATRIA E mEDICINA BASEADA Em EvIDNCIA

Medicina baseada em evidncia (MBE) definida como o uso consciente, explcito e crtico da melhor evidncia atual, integrando com a experincia clnica os valores e as preferncias do paciente.7 A MBE um movimento que preconiza o uso dos resultados de pesquisa clnica de boa qualidade no atendimento do paciente; valoriza a aplicao de medidas de acurcia dos testes diagnsticos, a fora de predio de marcadores prognsticos, a ateno para eventuais danos decorrentes do tratamento, bem como a preciso das medidas de benefcios decorrentes das intervenes teraputicas e preventivas. Na proposta da MBE, a opinio, o comentrio e a evocao do mito no se qualificam como fundamento para a tomada de deciso clnica, uma vez que eles podem ser confundidos pelo efeito placebo, pelo acaso e pelos vcios de observao. A prtica da MBE implica incorporar experincia clnica as habilidades de recuperar a informao, avali-la criticamente, aplic-la no contexto clnico e apresentar ao paciente os benefcios e danos decorrentes.8

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Assim, no surpresa que exista uma tenso frequente entre o empirismo e a MBE, pois na prtica clnica o conhecimento adquirido com a experincia muitas vezes no coincide com os resultados obtidos por intermdio de uma abordagem utilizando a MBE. A especialidade mdica reconhece que h um estado de arte na medicina. Entende-se que dados derivados de rigorosos estudos clnicos, quando aplicados criticamente, so mais convincentes do que opinies pessoais. Quando intervenes preventivas e teraputicas so consideradas, existem diferentes nveis de evidncia com diferenas hierrquicas (Quadro 1).9
Quadro 1. Nveis de evidncia para intervenes teraputicas Nvel de evidncia 1 A B C A B C A B Terapia Preveno Etiologia Dano Reviso sistemtica (com homogeneidade*) de ensaios clnicos randomizados e controlados Ensaios clnicos randomizados e controlados (com intervalo de confiana estreito) Resultados teraputicos do tipo tudo ou nada Reviso sistemtica (com homogeneidade*) de estudos de coorte Estudo de coorte (incluindo ensaio clnico randomizado de menor qualidade < 80% de seguimento) Estudo observacional de resultado teraputico; estudo ecolgico Reviso sistemtica (com homogeneidade*) de estudos de caso-controle Estudo de caso-controle Relato de casos (incluindo coorte ou caso-controle de menor qualidade**) Opinio desprovida de avaliao crtica explcita, baseada em consensos, estudos fisiolgicos, com materiais biolgicos ou modelos animais

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* Homogeneidade significa reviso sistemtica livre de variaes preocupantes (heterogeneidade) em direes e graus dos resultados entre os estudos individuais. Nem todas as revises sistemticas com heterogeneidade estatisticamente significativa devem ser preocupantes, nem todas as heterogeneidades preocupantes precisam ser estatisticamente significativas. ** Estudo de coorte de m qualidade aquele que no define claramente os grupos de comparao, ou no mede as exposies e os desfechos do mesmo modo (preferencialmente encoberto) em indivduos expostos e no expostos, ou no identifica nem controla adequadamente os confundidores conhecidos, ou no faz o seguimento completo e suficientemente longo dos pacientes.

Um estudo de caso-controle de m qualidade aquele que no define claramente os grupos de comparao ou no mede as exposies e os desfechos do mesmo modo encoberto e objetivo em casos e controle ou no identifica nem controla adequadamente os confundidores conhecidos. Aps estabelecer-se o nvel de evidncia possvel classificar os estudos em graus de recomendao (Quadro 2).10
Quadro 2. Estudos e graus de recomendao Estudos Consistentes estudos de nvel 1 Consistentes estudos de nveis 2 e 3 ou extrapolao de estudos de nvel 1 Estudos de nvel 4 ou extrapolao de estudos de nveis 2 e 3 Nvel 5 ou estudos inconclusivos de qualquer nvel

Grau de recomendao A B C D

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A prtica clnica deveria, sempre que possvel, ser baseada em estudos com nvel de evidncia 1 e grau de recomendao A. Em alguns casos, entretanto, no possvel obter esse nvel de evidncia para intervenes particulares.9 Um ensaio clnico bem conduzido a metodologia experimental mais robusta e confivel para comparar intervenes preventivas ou teraputicas. Um estudo clnico randomizado geralmente considerado grande se inclui no mnimo mil pacientes.11 As revises sistemticas caracterizam-se pelo emprego de mtodos rigorosos e explcitos de identificao, avaliao e sntese de artigos cientficos originais, obtidos de todas as fontes de informao cientfica pertinentes questo clnica revisada. A possibilidade de a evidncia resultante da reviso sistemtica ser verificada, conferida e reproduzida que a coloca como a evidncia mais convincente.12 Uma reviso sistemtica de boa qualidade deve satisfazer alguns critrios: definio clara da questo da pesquisa-alvo da reviso, busca ampla e sistemtica de artigos originais de interesse, estratgia de busca explicitada de forma detalhada, critrios bem definidos de incluso de artigos, avaliao crtica da qualidade dos artigos originais includos, relao dos artigos excludos com os motivos da excluso, forma de obteno dos resultados originais explicitada, anlise apropriada dos resultados, se possvel por meio de metanlise, anlise de subgrupo por desenho de estudo dos artigos originais, metarregresso pela qualidade dos artigos (na ausncia de excluso), avaliao da heterogeneidade dos artigos originais, explorao de eventual presena de vis de publicao, discusso sobre as limitaes do estudo e das evidncias obtidas.9

AvALIAO pR-OpERATRIA, ESTRATIfICAO DO RISCO ANESTSICO-CIRRGICO DOS pACIENTES E ImpORTNCIA DA INTERCONSuLTA COm ESpECIALISTAS
Talvez a mais importante atividade da MPO seja o desenvolvimento de clnicas de avaliao pr-operatria. Assim, no surpresa que muitos centros mdicos estejam dispostos a desenvolver programas de avaliao pr-operatria, objetivando, com isso, melhorar a qualidade dos servios prestados e a utilizao do centro cirrgico.13-16 Segundo Roizen et al., a maior razo para o desenvolvimento de clnicas de avaliao properatria foi a reduo da morbidade perioperatria, por meio da otimizao da condio clnica e emocional do paciente.17 Conforme Pasternak, a avaliao pr-operatria do paciente submetido cirurgia feita para acrescentar segurana e eficincia ao processo perioperatrio.18 As clnicas de avaliao pr-operatria ambulatorial (APOA) so um excelente caminho para demonstrar a importncia da avaliao pr-operatria e adicionar valor ao processo de atendimento ao paciente cirrgico.19 Elas no englobam o conceito de MPO, que mais amplo, mas sem seu desenvolvimento no se poder falar desse conceito.

Consultas em clnicas especializadas

Na avaliao pr-operatria, o encaminhamento de pacientes para outros especialistas era, at algum tempo atrs, conduta de cirurgies. Com o surgimento das clnicas de APOA, a deciso dessas interconsultas passou a ser do anestesiologista.20,21 Em pacientes submetidos a cirurgias no cardacas, a avaliao pr-operatria realizada com o concurso do anestesiologista pode reduzir a necessidade de avaliaes clnicas, especialmente pelo cardiologista.22 O contrrio acontece com a avaliao realizada pelo clnico, uma vez que esta associada com interconsultas mais frequentes a especialistas.22,23

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Alm disso, verificou-se que a consulta realizada pelo clnico no indica qualquer alterao no manejo transoperatrio em 70% dos casos24 e que o uso criterioso de exames laboratoriais e consultas a especialistas est associado com menor retardo e cancelamentos de cirurgias.25 O desenvolvimento de clnicas de avaliao pr-operatria por anestesiologistas fenmeno relativamente novo e tem sido universalmente difundido.26 A necessidade de diminuir a prtica de solicitao de exames laboratoriais pr-operatrios de rotina,16,27,28 aumentar as cirurgias ambulatoriais ou com internao no mesmo dia da cirurgia,13 reduzir custos,25,29 diminuir o tempo de permanncia hospitalar,30 melhorar a qualidade dos servios,29,30 melhorar a satisfao dos pacientes,22,31,32 evitar o cancelamentos de cirurgias,21 estratificar e reduzir riscos33 e melhorar processos32 tem sido citada como justificativa, isolada ou associada, para a implantao desses servios. A clnica de avaliao pr-operatria um investimento positivo para o servio de anestesia e para o hospital, porque diminui custos, melhora a eficincia do atendimento clnico, possibilita o desenvolvimento de protocolos de avaliao clnica, desenvolve programas educacionais e aumenta a satisfao de pacientes e cirurgies.26 Alm disso, a consultoria mdica em anestesiologia, obtida com antecedncia, facilita o planejamento da anestesia, da monitorizao e do suporte perioperatrio. A avaliao pr-operatria anestsica ambulatorial permite melhor atendimento, por haver mais tempo para a consulta, alm de proporcionar tambm melhor documentao das informaes obtidas.22 importante notar que avaliaes inadequadas, com falta de informaes, foram identificadas como fator desencadeante de eventos adversos, segundo estudo australiano de incidentes anestsicos.34 A suspenso cirrgica e os atrasos no dia da cirurgia so causas significantes de frustrao para pacientes e mdicos,13 e a diminuio das suspenses de cirurgias e da permanncia hospitalar so os maiores benefcios atribudos criao de clnicas de APOA.35 A clnica de avaliao pr-operatria frequentemente o primeiro contato do paciente com o servio de anestesiologia e com o hospital. Durante o atendimento, facilidades no funcionamento e eficincia organizacional influenciam a percepo do paciente em relao qualidade do servio prestado pela instituio hospitalar.15 Em estudo, verificaram-se ndices de satisfao de 99%, 97% e 76% de pacientes, de anestesiologistas e de cirurgies, respectivamente, com a clnica de APOA.31

ORGANIzAO E ESTRuTuRAO DE um SERvIO DE mEDICINA pERIOpERATRIA

O grau no qual o papel do anestesiologista como mdico perioperatrio se expandir no est claro, mas provvel que, em instituies selecionadas, o anestesiologista ir tornar-se o mdico dominante do cuidado mdico perioperatrio. Somente a adequada avaliao e o conhecimento individual da condio do paciente podem evitar atrasos, diminuir a angstia e facilitar o cuidado timo, reduzindo a possibilidade de complicaes anestsicas e contribuindo para a melhora da satisfao e dos desfechos apresentados pelos pacientes.36 O manejo do paciente no perodo perioperatrio frequentemente fragmentado, no padronizado e conduzido por mltiplos grupos, com focos dispersos e variados graus de comunicao.37 Do ponto de vista do paciente o gerenciamento do perodo perioperatrio engloba todos os aspectos e cuidados desde o incio do sintoma cirrgico, passando pela deciso de realizar a cirurgia, a anestesia e o perodo ps-operatrio imediato, at o paciente ser atendido na consulta final. Portanto o perodo inclui logstica, comunicao e alteraes mdicas que deveriam ser co-

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ordenadas para prover segurana, transparncia, medicina baseada em evidncias e satisfao do paciente.37 A implantao de um servio de MPO com a tica anteriormente descrita depende de cultura local, liderana, motivao, envolvimento do grupo, sistema de gesto e capital humano disponvel, entre outros. Dessa forma, uma estratgia vitoriosa utilizada em uma instituio no garante que ser bem-sucedida quando utilizada em outra. Embora no exista frmula capaz de garantir o desenvolvimento com sucesso da MPO, algumas iniciativas podem facilitar sua implantao (Quadro 3).
Quadro 3. Estratgias para desenvolvimento/expanso do servio de anestesia

Realizar o planejamento estratgico do servio de anestesia Difundir o conceito de MPO dentro do servio e da instituio Obter o apoio dos gestores e envolver-se com a gesto do centro cirrgico e do hospital Trabalhar em equipe e desenvolver lideranas dentro do servio de anestesia Trabalhar em conjunto com as demais especialidades mdicas envolvidas com o paciente cirrgico Estruturar um espao fsico apropriado para avaliao clnica pr-operatria Criar e monitorizar indicadores de desempenho Desenvolver cultura de segurana Avaliar processos e buscar continuamente melhorias Avaliar as oportunidades e expandir reas de atuao Investir no desenvolvimento do capital humano

Realizar o planejamento estratgico do servio de anestesia

importante definir com os membros da equipe do servio de anestesia a viso (o que o servio pretende ser em alguns anos, qual a imagem que o servio deseja ter perante a sociedade), a misso (o que se deve fazer para atingir a viso) e os valores (quais valores o servio executar em sua misso). Mais importante ainda definir as aes que sero tomadas para realizar a viso e a misso, por quem, em quanto tempo, quais os resultados esperados, como sero monitorados, entre outras definies. O planejamento estratgico do servio de anestesia, necessariamente, deve estar alinhado com o da instituio hospitalar.

Difundir o conceito de mpO dentro do servio e da instituio

O desenvolvimento e a implantao da MPO dentro do servio de anestesia deveria ser um processo natural resultante de seu desenvolvimento. A inovao e a mudana no deveriam ser percebidas como ameaas e deveria existir um grupo altamente motivado e interessado em seu desenvolvimento. Infelizmente aquilo que idealizamos quase nunca ocorre. Um dos maiores obstculos, seno o maior, para a implantao da MPO a cultura do servio de anestesia, da instituio hospitalar e do meio onde ambos esto inseridos. A maioria dos anestesiologistas foi treinada para atuar realizando o ato anestsico, a avaliao pr-anestsica e para ter algum envolvimento com o tratamento da dor aguda ps-operatria. As habilidades necessrias para atuar como mdico perioperatrio vo muito mais alm e exigem outro tipo de comprometimento e de treinamento. Assim, dependendo das condies e da massa crtica de cada

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servio implantao do novo paradigma MPO , ser necessrio um tempo de maturao, pois h a necessidade de uma mudana de cultura. O currculo desenvolvido durante a residncia mdica em anestesia deveria ser voltado para a busca do melhor resultado, focando a avaliao pr-operatria, a estratificao dos riscos, as medidas preventivas, o tratamento da dor, a relao mdico-paciente, o bem-estar e a satisfao do paciente, avaliando-se, ao final do tratamento, pelo ponto de vista do paciente, a qualidade do atendimento integral relacionado aos cuidados recebidos. Para se difundir o conceito de MPO, as atividades tericas relacionadas ao tema devem ser contempladas no currculo da graduao e da residncia mdica.38 A insero de estudantes e internos dentro do servio de anestesia importante, como tambm a construo de um currculo voltado para o entendimento da importncia e para a difuso da prtica da MPO. igualmente importante que os membros da equipe de anestesia inseridos no contexto estejam disponveis para o servio de anestesiologia, com o objetivo de promover a avaliao pr-operatria adequada, conduzir a anestesia e o manejo das intercorrncias, prover analgesia e cuidados intensivos ps-operatrios, incluindo cuidados que tm repercusso no resultado final: adequada analgesia ps-operatria,39 transfuso sangunea racional,40 controle da hipotermia,41 preveno de infeco,42 prticas relacionadas modulao imunolgica43 e distrbios da cognio.44

Obter o apoio dos gestores e envolver-se com a gesto do centro cirrgico e do hospital
Quase a totalidade dos exemplos bem-sucedidos de servios que desenvolveram o conceito de MPO e esto inseridos neste tambm esto inseridos em gesto do centro cirrgico ou do prprio hospital. A acreditao hospitalar e a gesto da qualidade tambm se constituem em oportunidades naturais direcionadas a um perfil de liderana comprometido com o resultado, com a satisfao dos pacientes e com os custos associados prtica mdica. O desenvolvimento de um programa voltado para a prtica da MPO envolve a elaborao do projeto, os objetivos e os resultados desejados, os recursos humanos e materiais necessrios, a formatao de protocolos, entre outros. O comprometimento da alta gesto importante, pois ocorrero necessidades de ampliao do espao fsico e de sustentao financeira para desenvolver o projeto. Alm de, pelo mesmo motivo que acontece com a cultura do servio de anestesia, ser muito provvel a resistncia por parte de segmentos da instituio ou da prpria cultura institucional ao desenvolvimento da MPO.

Trabalhar em equipe e desenvolver lideranas dentro do servio de anestesia

Talvez o aspecto mais relevante (e as maiores dificuldades) para o desenvolvimento de um servio de MPO seja a necessidade de desenvolver e motivar a equipe assistencial dentro desse novo paradigma. necessrio desenvolver lideranas com propsitos firmes, conhecimento cientfico slido, democrticas e focadas no desenvolvimento de aes. O trabalho em equipe conceituado como um modelo mental compartilhado, em que todos os membros esto acordados sobre aquilo que esto tentando fazer. Nesse modelo, deve existir confiana mtua (garantia de que os membros da equipe desempenharo seus respectivos papis), comunicao (do tipo circuito fechado, caracterizado pelo intercmbio de informaes padronizadas), confirmao de que as informaes foram recebidas, clareza dos papis de cada um (responsabilidades especficas predeterminadas), clareza nos objetivos (cada um deve realizar tarefas especficas a fim de que se possam determinar o sucesso e o fracasso de cada membro da equipe). O lder ajuda as pessoas a resolverem seus problemas e a fazerem seu melhor trabalho.40

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E quem a equipe em MPO? Ela composta de todos os membros da instituio, cujo comportamento influencia o cuidado do paciente cirrgico. Nesse contexto, est incluso o prprio paciente, os membros da recepo da instituio, o cirurgio, o corpo de enfermagem e outros profissionais mdicos e no mdicos, gestores, administradores, provedores de sade. Todo esse trabalho em equipe deve ter como meta as melhores evidncias mdicas disponveis para os cuidados do paciente cirrgico, tendo como base a padronizao de cuidados e condutas.

Trabalhar em conjunto com as demais especialidades mdicas envolvidas com o paciente cirrgico
O desenvolvimento de um programa de MPO somente ser possvel, e alcanado em sua plenitude, aps articulao com outras especialidades mdicas (clnica mdica, cardiologia, pneumololgia, medicina intensiva, neuropsiquiatria, entre outras) e no mdicas (enfermagem, fisioterapia, nutrio, farmcia) que prestam assistncia ao paciente cirrgico, pois a excelncia no programa somente conseguida com a viso da atuao interprofissional, na qual cada membro da equipe sabe exatamente sua atribuio. A interao com outras especialidades busca o alinhamento de solues para os problemas da instituio e do paciente, sempre com base nas melhores evidncias disponveis. Dentro da interao com outras especialidades importante a confeco de protocolos em conjunto. Bons exemplos so os protocolos de solicitao de exames pr-operatrios direcionados para a condio clnica do cliente. O ideal seria que todos os pacientes fossem encaminhados ao ambulatrio de avaliao pr-operatria, se isso no for possvel, em virtude de uma demanda alta, importante a construo de um fluxograma que permita o encaminhamento apropriado de determinado perfil de paciente cirrgico, tomando como base a existncia de comorbidades. Para que isso se processe, existem alternativas como a aplicao no ambulatrio de cirurgia de um questionrio de triagem baseado na interrogao da existncia de doenas associadas apresentadas pelo paciente.

Estruturar um espao fsico apropriado para avaliao clnica pr-operatria

Antes de 1980, a avaliao pr-anestsica consistia em realizar uma bateria de testes e avaliar o paciente na noite da cirurgia ou na sala cirrgica. Fatores econmicos levaram a um explosivo crescimento da cirurgia ambulatorial e a avaliao pr-operatria moveu-se para apropriar-se dessa rea. Durante a avaliao pr-operatria, uma localizao centralizada proporciona todas as necessidades de avaliaes, de exames complementares, de registros hospitalares e de providncias administrativas, o que conveniente para o paciente, que no precisa mais visitar diversas reas do hospital para completar os pr-requisitos necessrios para a realizao da cirurgia.15 Na avaliao pr-operatria, seis propsitos precisam ser contemplados: avaliao da condio clnica do paciente, discutir e explicar a anestesia, reduzir a ansiedade, discutir o manejo da dor ps-operatria, obter consentimento informado e coordenar o cuidado dos pacientes com outros profissionais.45,46 muito importante que o anestesiologista avalie o paciente durante o pr-operatrio para obter informaes e prever a possvel resposta durante a cirurgia e para planejar a tcnica anestsica mais apropriada e conduzi-la de acordo com os problemas que podem eventualmente surgir.47 Assim, a rea fsica e a logstica precisam ser adequadas s necessidades de cada servio.

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Criar e monitorizar indicadores de desempenho

A melhoria da qualidade no perodo pr-operatrio implica que ns decidamos quem so nossos clientes internos e externos, o que eles querem e precisam para realizar suas misses, quais processos ns podemos melhorar e quais aspectos desse processo ns vamos medir.48 O cuidado perioperatrio ideal, na perspectiva do paciente, leva em considerao o motivo pelo qual ele est ali naquela instituio, pois o paciente espera que ele seja bem tratado, que a equipe que est prestando os cuidados seja coordenada, espera voltar para casa precocemente e com segurana, que haja preveno das complicaes relacionadas cirurgia, tais como: infeco, broncoaspirao, tromboembolismo venoso, eventos cardacos, eventos adversos, quedas e alteraes cognitivas, entre outros. O cuidado cirrgico ou perioperatrio ideal na perspectiva dos profissionais de sade leva em considerao o grau de especialidade da equipe, os cuidados baseados nas melhores evidncias disponveis, a satisfao do paciente, a coordenao da equipe de profissionais de sade envolvida com o paciente, a curta permanncia hospitalar, a no readmisso em 30 dias e a preveno de complicaes relacionadas com a cirurgia. Para reduzir o risco do paciente e melhorar o cuidado precisam-se estabelecer objetivos claros e indicadores vlidos para determinar em que patamar se est e o que necessrio fazer para melhorar.38 Em MPO, a padronizao de condutas contribui para melhorar o resultado, pois quando existe grande variabilidade tambm existe baixa qualidade. Quando uma ao executada da mesma maneira, aumenta a probabilidade de faz-la da maneira mais correta. Dessa forma podem-se inserir prticas cada vez mais superiores em matria de normatizao ou padronizao. A padronizao de condutas melhora a eficincia e reduz os erros. Com a normatizao das condutas possvel que a boa evidncia mdica seja praticada de forma automtica, o que possibilita que os profissionais envolvidos possam se concentrar nas outras tarefas que ainda esto em fase de aprendizado ou que no so uma rotina no setor. Busca-se, ento, uma maneira-padro de trabalhar em equipe.

Desenvolver cultura de segurana

O anestesiologista deveria cada vez mais se envolver com os comits do hospital, com o desenvolvimento de centros de avaliao pr-operatria, com a criao e o desenvolvimento de clnicas de tratamento da dor e com a terapia intensiva.46 O anestesiologista tem obrigao de basear suas decises na tica e na biotica considerando a limitao financeira institucional, porm, levando em conta a segurana e a qualidade do atendimento. Outras habilidades devem ser particularmente desenvolvidas pelo anestesista, como participao no processo de gerenciamento do hospital, desenvolvimento de pesquisa na especialidade, participao na educao e desenvolvimento de anestesia segura.49 Acredita-se que nenhuma mudana de paradigma pode ser proposta sem considerarem-se esses aspectos.

Avaliar processos e buscar continuamente melhorias

A obteno e o acompanhamento de indicadores antes e aps a implantao do servio de MPO servem para avaliar os processos implantados e para promover ajustes contnuos no desenvolvimento do programa. A avaliao e a melhoria dos processos tambm objetivam diminuir custos, diminuir mdia de permanncia hospitalar, racionalizar o uso de hemocomponentes e de outros frmacos, buscando a

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melhora na qualidade dos cuidados e dos resultados e a satisfao profissional de todos os membros envolvidos. Indicadores clnicos e indicadores de resultado somente podem ser obtidos quando todos os membros da equipe assistencial aceitarem sua responsabilidade na obteno do bom e do mau resultado. Isso, segundo Franois, em 2002, deveria tornar-se uma providncia essencial para melhorar a segurana anestsica, pois, mediante processos de avaliao e feedback, reflete-se sobre as condies do paciente, a estratgia mdica e quais providncias deveriam ser otimizadas para reduo do risco do paciente.29

Avaliar as oportunidades e expandir reas de atuao

A medicina e a anestesiologia esto em permanente mudana com diferentes desafios, exigncias e oportunidades. A revoluo tecnolgica tem propiciado base para essas oportunidades. Se a especialidade ignorar isso ela poder perder valor e tornar-se menos influente como uma fora capaz de beneficiar o paciente e agregar valor. Alteraes no cuidado e nos padres de avaliao da sade e no gerenciamento da informao tm resultado numa redefinio virtual de cada aspecto do preparo pr-operatrio.32 Ao mesmo tempo, a anestesiologia est expandindo seu papel para assumir o que alguns consideram ser uma atividade menos central. Em muitos casos, essa expanso permite ao anestesiologista interagir mais com a equipe mdica, portanto providenciando oportunidade ampla de melhorar a imagem perante as outras especialidades e a sociedade.50

Investir no desenvolvimento do capital humano

Os problemas com a equipe so as principais causas prevenveis de dano adicional ao paciente.38 Precisam-se explorar novos modelos que permitam melhorar a qualidade do cuidado e colocar a habilidade e o conhecimento mdico do anestesista no patamar de melhor uso, aproveitando cada oportunidade para expandir a esfera de influncia e a participao no cuidado sade.51 Para a especialidade habilitar-se expanso devem-se construir jovens anestesistas que possuam educao e treinamento em MPO, pois a percepo do anestesiologista como um especialista perioperatrio um sinal de maturidade do especialista.

DESCREvER O ImpACTO SOBRE CuSTOS E GESTO DE INDICADORES DE DESEmpENhO E DE BOAS pRTICAS CLNICAS quANDO SE pRATICA A mpO
A necessidade de diminurem-se os custos do atendimento sade muita difundida. 52,53 Dados da literatura demonstram que, nos Estados Unidos, aproximadamente 65% das cirurgias so realizadas em regime ambulatorial.54 Quando ocorre aumento das cirurgias ambulatoriais, diminuem-se os custos,54 diminui-se a mdia de permanncia hospitalar e reduzem-se as taxas de cancelamento de cirurgia.21,35 Considerando-se que 31% do custo hospitalar so decorrentes do paciente internado, o estmulo realizao de cirurgia ambulatorial tem proporcionado reduo de custos que varia de 20% a 50%.55 Na opinio de van Kley et al., todo paciente candidato internao no mesmo dia da cirurgia. O desenvolvimento de programas de estmulo internao no dia do procedimento ou internao somente aps a realizao da cirurgia contribui para diminuir a mdia de permanncia.28

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Pollard et al. demonstraram que com esses programas seria evitada a internao de pacientes para completar avaliaes, sem previso ou data para realizar cirurgias, alm de melhorar a capacidade operacional das equipes e o aproveitamento do horrio disponvel no centro cirrgico.30 Em ensaio clnico, prospectivo e randomizado realizado em pacientes submetidas histeroscopia, o custo foi quatro vezes menor no grupo ambulatorial, quando comparado com o do grupo internado.56 A implantao de clnicas de avaliao pr-operatria est associada com desfechos favorveis que levam a redues significantes de custos, sem afetar adversamente o cuidado com o paciente: reduo dramtica dos exames pr-operatrios realizados; diminuio das interconsultas com outras especialidades e diminuio do tempo mdio de permanncia hospitalar. Embora a avaliao ambulatorial anestsica esteja associada com cuidado eficiente e seguro, alguns anestesiologistas acreditam que o preparo pr-operatrio deveria ser uma responsabilidade primria do cirurgio. Essa abordagem tipicamente resulta em altas taxas de exames solicitados desnecessariamente, atrasos significantes no incio das cirurgias e frequentes cancelamentos. Mais importante, os pacientes podem no ser preparados adequadamente para submeterem-se ao estresse anestsico-cirrgico.22 A reduo de custos associados com a diminuio dos testes laboratoriais, com a diminuio das consultas especializadas e com a diminuio das taxas de suspenses de cirurgias importante, mas pequena quando comparada com a diminuio de custos associados com a menor permanncia hospitalar.22 Assim, intervenes que decrescem a permanncia hospitalar podem resultar em considervel economia.30,35 Em estudo comparando resultados antes e depois da introduo da APOA encontraram-se decrscimo de 30% nas suspenses de cirurgias por razes mdicas, diminuio no tempo de admisso pr-operatria, aumento da taxa de admisso no mesmo dia da cirurgia e diminuio do nmero de exames pr-operatrios do tipo: eletrocardiogramas (ECG) e de exames radiolgicos de trax (Rx de trax).28 Somente 13% das suspenses de cirurgias foram devidas falta de condies clnicas dos pacientes. O desenvolvimento de clnicas de APOA tende a aumentar a padronizao e reduzir a variabilidade nos julgamentos feitos pelos anestesiologistas do centro cirrgico, reduzindo atrasos e obtendo as condies necessrias para o desenvolvimento de cirurgias ambulatoriais ou com internao no mesmo dia da cirurgia.57 Em estudo sobre o tema, a taxa de suspenso de cirurgias de pacientes que receberam avaliao pr-anestsica ambulatorial entre 24 horas a 30 dias antes da cirurgia foi comparvel taxa de suspenso de pacientes ambulatoriais que receberam a avaliao nas 24 horas antes da cirurgia. Como os grupos foram similares, conclui-se que os pacientes podem ser vistos no tempo mais conveniente, sem que isso afete adversamente a taxa de cancelamentos de cirurgias.58 Traber et al. avaliaram 500 cirurgias consecutivas realizadas como primeiro caso na programao diria e demonstraram que os pacientes que foram avaliados pela clnica de avaliao pr-operatria tiveram menores retardos (1,7 vez) no incio das cirurgias, quando comparados com os que no foram avaliados.59 Diversos estudos tm demonstrado uma reduo no tempo de admisso pr-operatria e na mdia de permanncia.26,28,30 Essa reduo resulta de um aumento no nmero de admisses no mesmo dia da cirurgia ou de um aumento do nmero de pacientes que so submetidos a cirurgias em regime ambulatorial.28,30 Metodologia clara para identificar a contribuio do anestesiologista no custo hospitalar frequentemente no est disponvel. Fischer25, em Stanford, demonstrou reduo de 87,9% na taxa de suspenso de cirurgias aps a implantao de uma clnica de avaliao pr-operatria, com

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maior satisfao dos anestesiologistas quando os pacientes foram avaliados pela clnica. Substancial reduo de custos pode ser observada por meio da reduo do nmero de exames laboratoriais solicitados. No primeiro ano de APOA na Universidade de Stanford a reduo dos exames determinou uma economia de 52,3%, ou 112,09 dlares por paciente, resultando em reduo de custos no ano de 1995, somente neste item, em 1,01 milho de dlares para o hospital. Disso resultou melhora na utilizao do centro cirrgico e maior renovao dos pacientes internados.60

ExAmES DE LABORATRIO E ExAmES COmpLEmENTARES

Uma justificativa financeira comum atribuda criao de clnicas de avaliao pr-operatria a reduo de exames pr-operatrios, o que potencialmente salva grandes somas em dinheiro. Para se reduzir o uso excessivo de exames primeiramente necessrio demonstrar aos anestesiologistas que alguns so desnecessrios.57 De fato, o uso de testes de triagem pr-operatrios para detectar doenas tem motivado inmeras publicaes,20,23,35,32,61-63 as quais tm demonstrado que poucos testes beneficiam ou alteram o cuidado dos pacientes, o que contribui substancialmente para aumentar os custos hospitalares. Um teste desnecessrio ineficiente, caro e muitas vezes indica estudos adicionais. Estes quando inapropriados podem levar ao diagnstico de falsos-positivos, determinar cancelamentos ou atrasos das cirurgias e acrescentar aumento potencial de riscos aos pacientes.13 Desde a dcada de 1980 passou-se a verificar a efetividade da indicao de exames de laboratrio de acordo com a histria e com o exame fsico do paciente.26 Com isso, alguns centros conseguiram demonstrar que determinados pacientes no necessitam de exames para a realizao de suas cirurgias.35 A tendncia atual de se realizarem exames segundo os dados positivos da histria clnica ou do exame fsico, de acordo com a necessidade dos cirurgies, ou clnicos, de determinados exames que podem sofrer alteraes durante a cirurgia e conforme a incluso do paciente numa populao de alto risco para alguma condio especfica, ainda que sem dados positivos na histria clnica ou no exame fsico.18,27 Redues considerveis nos gastos hospitalares foram obtidas aps a definio do padro mnimo de exames laboratoriais, sem que isso afetasse a qualidade da avaliao dos pacientes.13,29 Estudos tm demonstrado reduo do custo com exames pr-operatrios, quando os testes so coordenados por intermdio de clnica de APOA.13,25,64 Em estudo realizado com populao com mais de 70 anos de idade, embora houvesse prevalncia de testes anormais variando de 0,5% at 12%, no houve associao entre resultados dos testes pr-operatrios e desfechos clnicos desfavorveis.65

TRATAmENTO DA DOR
Em adio melhora da analgesia por fatores humanitrios importante fornecer a melhor qualidade de alvio possvel da dor, pois conhece-se que a dor tambm tem um importante papel na fisiopatologia da leso tecidual e pode prolongar a recuperao do trauma cirrgico. O trauma cirrgico acarreta importantes alteraes neuroendcrinas, com a liberao de uma variedade de mediadores como catecolaminas, corticoides, vasopressina, citocinas e fatores endoteliais que implicam aumento do metabolismo e catabolismo. Esses mediadores podem tambm levar imunossupresso e disfuno de mltiplos rgos.39 Muitas dessas alteraes levam ao desenvolvimento de complicaes ps-operatrias e importante que o anestesiologista entenda

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a fisiopatologia da resposta ao estresse, para que possa estar atento para executar a preveno e diminuir os danos. Em hospitais auditados, o tratamento da dor ps-operatria inadequado em 13% a 80% dos casos.47

Tratamento intensivo ps-operatrio

Em virtude da habilidade do profissional anestesiologista em cuidar de pacientes crticos, este tem-se envolvido cada vez mais em unidades de terapia intensiva como campo de atuao. Nas ltimas dcadas, o aumento da complexidade da condio clnica do paciente cirrgico, associado abordagem em pacientes cada vez mais idosos, incorre na necessidade de se estabelecerem cuidados intensivos ps-operatrios em cenrios de unidades de terapia intensiva, sob a tutela de anestesiologistas.47 Pronovost et al. demonstraram que o round dirio por um mdico da unidade de cuidados intensivos foi associado com reduo de dois teros na mortalidade de pacientes recuperando-se de cirurgia de aorta abdominal, com diminuio associada de custos.66 Em quase todas as especialidades cirrgicas tem acontecido um aumento na durao e na complexidade das cirurgias. Isso tem confrontado o anestesiologista com a necessidade de manter a homeostasia do paciente sob contnuas alteraes nas condies cirrgicas. Ento a habilidade do anestesiologista para manter o cuidado intensivo durante o transoperatrio tem-se estendido para manter/sustentar dados relacionados com problemas inerentes ao cuidado mdico intensivo ps-operatrio.47 A terminologia MPO enfatiza a contribuio do anestesiologista para o cuidado mdico fora da sala de cirurgia.67 No Brasil, ainda no to frequente a existncia de unidades de terapia intensiva exclusivamente ps-operatria, embora seja uma necessidade, pois com o envelhecimento da populao passaram-se a realizar cirurgias cada vez mais complexas em pacientes cada vez mais idosos e com vrias doenas associadas. Durante o perodo ps-operatrio so imperativos o entendimento da resposta endcrino-metablica relacionada ao trauma cirrgico, o entendimento sobre a reposio volmica e a terapia transfusional, o equilbrio hidroeletroltico, a ventilao mecnica e a terapia analgsica. Em nosso entender o anestesiologista o profissional mais adequado, quando capacitado, para realizar esses cuidados, em razo de seu conhecimento tcnico nessa rea e de sua habilidade com esse tipo de doente. Nos pases desenvolvidos, uma regra os anestesiologistas tomarem conta das unidades de terapia intensiva, no Brasil nem todas as instituies adotam essa prtica. Em concluso, a MPO constitui-se em uma extenso natural da anestesiologia, em consonncia com os avanos cientficos da medicina. O grau de expanso dos servios em direo MPO no est claro, e novas habilidades, alm das necessrias no modelo tradicional, sero exigidas: avaliao pr-operatria, otimizao da condio clnica, medicina baseada em evidncias, tratamento da dor, cuidados intensivos, liderana, trabalho em equipe, relacionamento e interao com as demais especialidades, gesto da qualidade, entre outras. Nenhuma dessas habilidades estranha ao meio ou difcil de se desenvolver e no existe frmula segura capaz de assegurar a expanso da anestesiologia em direo MPO. A MPO formaliza a atuao do anestesiologista para alm da sala de operaes, propiciando oportunidades para ampliar a rea de atuao e exigindo um novo modelo de entendimento, de comportamento e de treinamento dos futuros profissionais.

REfERNCIAS
1. Greene NM. The 31st Rovenstine Lecture. The changing horizons in anesthesiology. Anesthesiology. 1993;79:164-70. 2. Saidman LJ. The 33rd Rovenstine Lecture. What I have learned from 9 years and 9000 papers. Anesthesiology. 1995;83:191-7.

24 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

3. Alpert CC, Conroy JM, Roy RC. Anesthesia and perioperative medicine: a department of anesthesiology changes its name. Anesthesiology. 1996;84:712-5. 4. CSEN Survey A New Definition to Anesthesia. Disponvel em: <http://www.csen.com/anesthesia/definition.htm>. 5. Magallanes MD. The Perioperative Medicine Service: an innovative practice at Kaiser Bellflower Medical Center. Physician Work Environ, 2002; 6. Disponvel em: <http://kaiserpapers.org/perioperative.html>. 6. Rock P. The future of anesthesiology is perioperative medicine. Anesthesiol Clin North America. 2000;18:495-513. 7. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isnt. BMJ. 1996;312:71-2. 8. Nobre M, Bernardo W. Princpios da Prtica Baseada em Evidncia. In: Nobre M, Bernardo W. Prtica Clnica Baseada em Evidncia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. p.1-13. 9. Meeran H, Grocott MPW. Clinical review: Evidence-based perioperative medicine? Crit Care. 2005;9:81-5. 10. Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence and Grades of Recommendation. Oxford, 2004. Disponvel em <http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#levels>. 11. Ioannidis JP, Cappelleri JC, Lau J. Issues in comparisons between meta-analyses and large trials. JAMA. 1998;279:1089-93. 12. Montori VM, Wilczynski NL, Morgan D, Haynes RB; Hedges Team. Optimal search strategies for retrieving systematic reviews from Medline: analytical survey. BMJ. 2005;330:68. 13. Fischer SP. Do preoperative clinics improve operating room efficiency? Sem Anesth Periop Med Pain. 1999;18:273-80. 14. Lindahl SGE. Future anesthesiologists will be as much outside as inside operating theaters. Acta Anaesthesiol Scand. 2000;44:906-9. 15. Gibby GL. How preoperative assessment programs can be justified financially to hospital administrators. Int Anesthesiol Clin. 2002;40:17-30. 16. Bader A, Hepner DL. The role of the preoperative clinic in perioperative risk reduction. Int Anesthesiol Clin. 2009;47:151-60. 17. Roizen MF, Kaplan EB, Schreider BD, et al. The relative roles of the history and physical examination, and the laboratory testing in preoperative evaluation for outpatient surgery: the Starling curve of preoperative laboratory testing. Anesth Clin North America. 1987;5:15-34. 18. Pasternak LR. ASA practice guidelines for preanesthetic assessment. Int Anesthesiol Clin. 2002;40:31-46. 19. Correll DJ, Bader AM, Hull MW, Hsu C, Tsen LC, Hepner DL. The value of preoperative clinic visits in identifying issue with potential impact on operating room efficiency. Anesthesiology. 2006;105:1254-9. 20. Mathias LAST, Mathias RS. Avaliao pr-operatria: um fator de qualidade. Rev Bras Anestesiol. 1997;47:335-49. 21. Mendes FM, Mathias LAST, Duval Neto GF, Birck A. Impacto da implantao de clnica de avaliao properatria em indicadores de desempenho. Rev Bras Anestesiol. 2005;55:175-87. 22. Pollard JB. Economic aspects of an anesthesia preoperative evaluation clinic. Curr Opin Anaesthesiol. 2002;15:257-61. 23. Tsen LC, Segal S, Pothier M, Hartley LH, Bader AM. The effect of alterations in a preoperative assessment clinic on reducing the number and improving the yield of cardiology consultations. Anesth Analg. 2002;95:1563-8. 24. Mollema R, Berger P, Girbes A. The value of peri-operative consultation on a general surgical ward by the internist. Neth J Med. 2000;56:7-11. 25. Fischer SP. Development and effectiveness of an anesthesia preoperative evaluation clinic in a teaching hospital. Anesthesiology. 1996;85:196-206. 26. Foss JF, Apfelbaum J. Economics of preoperative evaluation clinics. Curr Opin Anaesthesiol. 2001;14:559-62. 27. Prince CP. Evidence-based laboratory medicine: supporting decision-making. Clin Chem. 2000;46:1041-50. 28. van Klei WA, Moons KG, Rutten CL, Schuurhuis A, Knape JT, Kalkman CJ, Grobbee DE. The effect of outpatient preoperative evaluation of hospital inpatients on cancellation of surgery and length of hospital stay. Anesth Analg. 2002;94:644-9. 29. Clerque F. Public demand for greater safety: what solutions can be proposed? Curr Opin Anaesthesiol. 2002;15:225-6. 30. Pollard JB, Garnerin P, Dalman RL. Use of outpatient preoperative evaluation to decrease length of stay for vascular surgery. Anesth Analg. 1997;85:1307-11.

Captulo 1

Medicina perioperatria 25

31. Oliveira AR, Mendes FF, Oliveira M. Os clientes e a avaliao pr-operatria ambulatorial. Rev Bras Anestesiol. 2003;53:83-8. 32. Kopp VJ. Preoperative preparation: value, perspective, and practice in patient care. Anesthesiol Clin North America. 2000;18:551-74. 33. Bader A, Hepner DL. The role of the preoperative clinic in perioperative risk reduction. Int Anesthesiol Clin. 2009;47:151-60. 34. Kluger MT, Tham EJ, Coleman NA, Runciman WB, Bullock MF. Inadequate pre-operative evaluation and preparation: a review of 197 reports from de Australian Incident Monitoring Study. Anaesthesia. 2000;55:1173-8. 35. Gathe-Ghermay JC, LIU LL. Preoperative programs in anesthesiology. Anesthesiol Clin N Am. 1999;17:335-53. 36. Hemmerle AF. What is perioperative medicine. Acta Anaesthesiol Scand. 1998;42(Suppl 112):7-8. 37. Dalh JB, Kehlet H. Perioperative medicine a new sub-speciality, or a multi-disciplinary strategy to improve perioperative management and outcome? Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46:121-2. 38. Pronovost P. We need leaders: the 48th Annual Rovenstine Lecture. Anesthesiology. 2010;112:779-85. 39. Fernandes CR, Ortenzi AV, Mendes FF. Transfuso Sangunea: Recomendaes Atuais e Desfechos em Longo Prazo em Diferentes Cenrios Clnicos. In: Assad AR, Carraretto AR, Vianna PTG, Duarte NMC, Vane LA. Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia. So Paulo: Segmento Farma, 2009. p.103-13. 40. Ortenzi AV, Fernandes CR, Mendes FF. Termorregulao no Paciente Anestesiado e Consequncias da Hipotermia. In: Assad AR, Carraretto AR, Vianna PTG, Duarte NMC, Vane LA. Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia. So Paulo: Segmento Farma, 2009. p.115-25. 41. Nortcliffe SA, Buggy DJ. Implications of anesthesia for infection and wound healing. Int Anesthesiol Clin. 2003;41:31-64. 42. Mendes FF, Ortenzi AV, Fernandes CR. Anestesia e Resposta Imunolgica. In: Assad AR, Carraretto AR, Vianna PTG, Duarte NMC, Vane LA. Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia. So Paulo: Segmento Farma, 2009. p.65-74. 43. Silverstein JH. Cognition and delirium. ASA Refresher Courses Anesthesiol. 2009;37:199-205. 44. Klafta JM, Roizen MF. Current understanding of patients attitudes toward and preparation for anesthesia: a review. Anest Analg. 1996;83:1314-21. 45. Hepner DL, Bader A. The preoperative physician and professionalism: the two must go together. Anesth Analg. 2001;93:1088-90. 46. Van Aken H, Thomson D, Smith G, Zorab J. 150 years of anaesthesia long way to perioperative medicine: the modern role of the anaesthesiologist. Eur J Anaesthesiol. 1998;15:520-3. 47. Archer T, Schmiesing C, Macario A. What is quality improvement in the preoperative period. Int Anaesthesiol Clin. 2002;40:1-16. 48. Neeld Jr. JB. The importance of professional obligations. No patient care obligations of anesthesiologist. Anesthesiology. 1999;91:915-6. 49. Webster NR. The anaesthetist as peri-operative physician. Anaesthesia. 2000;55:839-40. 50. Warner MA. Who better than anesthesiologists? The 44th Rovenstine lecture. Anesthesiology. 2006;104:1094-101. 51. Becker Jr. KE. Cost containment in anesthesiology. ASA Refresher Courses Anesthesiol. 1994;22:13-25. 52. Koch ME. Office anesthesiology: considerations for todays practioner. ASA Refresher Courses Anesthesiol. 1999;27:103-8. 53. Imasogie N, Chung F. Effect of return hospital visits on economics of ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2001;14:537-8. 54. Macario A, Vitez TS, Dunn B, McDonald T. Where are the costs in perioperative care? Analysis of hospital costs and charges for inpatient surgical care. Anesthesiology. 1995;83:1138-44. 55. Battacharya S, Cameron IM, Mollison J, Parkin DE, Abramovich DR, Kitchener HC. Admission discharge policies for hysteroscopic surgery: a randomized comparison of day case with in-patient admission. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998;76:81-4. 56. Gibby GL. How preoperative assessment programs can be justified financially to hospital administrators. Int Anesthesiol Clin. 2002;40:17-30. 57. Pollard JB, Olson L. Early outpatient preoperative anesthesia assessment: does it help to reduce operating room cancellations? Anesth Analg. 1999;89:502-5. 58. Traber KB, Kennedy SK, Chen L. The impact of preadmission evaluation of same day surgery patients on improving operating room efficiency. Anesthesiology. 1995;83:A14. 59. Fleisher LA. Effect of perioperative evaluation and consultation on cost and outcome of surgical care. Curr Opin Anaesthesiol. 2000;13:209-13.

26 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

60. Fischer SP. Cost-effective preoperative preparation. IARS Rev Course Lect. 1997;45-9. 61. Pasternak LR. Preanesthesia evaluation of the surgical patient. ASA Refresher Courses Anesthesiol. 1996;24:205-19. 62. Macpherson DS, Snow R, Lofgren RP. Preoperative screening: value of previous test. Ann Intern Med. 1990;113:969-73. 63. Starsnic MA, Guarnieri DM, Norris MC. Efficacy and financial benefit of an anesthesiologistdirected university preadmission evaluation center. J Clin Anesth. 1997;9:299-305. 64. Dzankic S, Pastor D, Gonzalez C, Leung JM. The prevalence and predictive value of abnormal preoperative laboratory tests in elderly surgical patients. Anesth Analg. 2001;93:301-8. 65. Pronovost PJ, Jenckes MW, Dorman T, Garrett E, Breslow MJ, Rosenfeld BA, et al. Organizational characteristics of intensive care units related to outcomes of abdominal aortic surgery. JAMA. 1999;281:1310-7. 66. Turnage WS. Critical care anesthesiology is not perioperative medicine. Anesth Analg. 1996;83:435. 67. Liu SS, Wu CL. The effect of analgesic technique on postoperative patient-reported outcomes including analgesia: a systematic review. Anesth Analg. 2007;105:789808.