ELITA MAHAPUTRI- 1102009097

ANATOMI MAKRO & MIKRO

SIKLUS MENSTRUASI Haid (menstruasi) adalah proses alami yang dialami setiap wanita, yaitu terjadinya proses pendarahan yang disebabkan luruhnya dinding rahim sebagai akibat tidak adanya pembuahan.. Panjang siklus haid ialah jarak antara tanggal mulainya haid yang lalu dan mulainya haid yang baru. Hari mulainya perdarahan dinamakan hari pertama siklus. Panjang siklus haid yang normal atau siklus dianggap sebagai siklus yang klasik ialah 28 hari, tetapi variasinya cukup luas, bukan saja antara beberapa wanita tetapi juga pada wanita yang sama. Juga pada kakak beradik bahkan saudara kembar, siklusnya selalu tidak sama. Lebih dari 90% wanita mempunyai siklus menstruasi antara 24 sampai 35 hari. Lama haid biasanya antara 3 6 hari, ada yang 1 2 hari dan diikuti darah sedikit sedikit kemudian, dan ada yang sampai 7 8 hari. Pada setiap wanita biasanya lama haid itu tetap. Kurang lebih 50% darah menstruasi dikeluarkan dalam 24 jam pertama. Cairan menstruasi terdiri dari autolisis fungsional, exudat inflamasi, sel darah merah, dan enzym proteolitik. Siklus menstruasi normal pada manusia dapat dibagi menjadi dua segmen : siklus ovarium dan siklus uterus. Siklus ovarium lebih lanjut dibagi menjadi phase follikular dan phase luteal, mengingat siklus uterus juga dibagi sesuai phase proliferasi dan sekresi. Siklus ovarium digolongkan seperti : A. Phase follikuler, umpan balik hormonal menyebabkan matang follikel pada tengah siklus dan mempersiapkan untuk ovulasi. Kurang lebih panjang phase folikuller antara 10 sampai 14 hari. B. Phase luteal, waktu dari ovulasi sampai awal menstruasi, dengan waktu kurang lebih 14 hari Sistem endokrin yang mengawasi siklus haid merupakan proses yang majemuk. Endometrium dipengaruhi secara siklik oleh estrogen dan progesterone, dan hormone steroid ini oleh hormon gonadotropin dari adenohipofisis. Suatu sistem yang terdiri atas releasing hormone dari hipotalamus, zat ini dialirkan ke adenohiposis melalui pembuluh portal hipotalamus hipofisis. Sistem kedua merupakan mekanisme umpan balik steroid. ASPEK OVARIUM DALAM SIKLUS HAID Ovarium mengalami perubahan perubahan dalam besar, bentuk dan posisinya sejak bayi dilahirkan hingga masa tua seorang wanita. Disamping itu terdapat perubahan perubahan yang diakibatkan oleh rangsangan berbagai kelenjar endokrin. Adapun perubahan tersebut dibagi dalam : o Ovarium dalam masa neonatus.
3

Pada bayi baru lahir terdapat 400.000 folikel pada kedua ovarium. Diameternya kurang lebih 1 cm, dan beratnya sekitar 250 350 mg pada waktu lahir. Dalam kortex hampir seluruh oosit terdapat dalam bentuk follikel primordial. o Ovarium dalam masa anak anak Pada masa anak anak ovarium masih belum berfungsi dengan baik. Ovarium sebagian besar terdiri atas kortek yang mengandung banyak follikel primordial. Follikel mulai berkembang akan tetapi tidak pecah dan kemudian mengalami atresia insitu. Hormon hipofise yang diperlukan untuk ovulasi belum berfungsui dengan baik. Pada usia kira kira 9 tahun kadar hormon gonadotropin mulai meningkat, sehingga produksi estrogen juga meningkat. Peningkatan ini menyebabkan perkembangan kelenjar mamma dan alat genital. Menarche biasanya terjadi kira kira 2 tahun setelah perubahan tersebut. Usia pubertas bervariasi dan dipengaruhi oleh faktor genetik sosio ekonomi dan kesehatan dalam beberapa dekade terahir usia menarche terjadi pada usia yang lebih muda. Dengan ultrasonografi dapat dilihat ukuran follikel antara 2 sampai 15 mm. Oosit pada periode ini sangat aktif berkembang. o Ovarium dalam masa dewasa/masa reproduksi Masa reproduksi dimulai dari masa pubertas pada umur kira kira 12 16 tahun dan berlangsung kurang lebih 35 tahun. Pada ovarium terjadi perubahan perubahan, kortek relatif lebih tipis dan mengandung banyak follikel follikel primordial. Follikel primordial tumbuh menjadi besar serta banyak mengalami atresia, biasanya hanya sebuah follikel yang tumbuh terus membentuk ovum dan pecah pada waktu ovulasi. Pada awal pubertas germ cell berkurang dari 300.000 sampai 500.000 unit. Selama usia reproduksi yang berkisar antara 35 40 tahun, 400 sampai 500 akan mengalami ovulasi. Follikel akan berkurang sampai menjelang menopause dan tinggal beberapa ratus pada saat menopause. Kira kira 10 15 tahun sebelum menopause sudah terjadi peningkatan jumlah follikel yang hilang. Ini berhubungan dengan meningkatnya hormon FSH. Dalam tahun reproduksi, pematangan follikel akibat interaksi antara hipotalamus - pituitari gonad. o Pertumbuhan Follikel Pemasakan follikel primordial terjadi sebagai berikut :

Mula mula sel sel sekeliling ovum berlipat ganda, kemudian diantara sel sel ini timbul sebuah rongga yang berisi cairan ialah, liquor folliculi. Ovum sendiri terdesak ke pinggir dan terdapat di tengah tumpukan sel yang menonjol ke dalam rongga follikel. Tumpukan sel dengan sel telur didalamnya disebut cumulus oophorus. Antara sel telur dan sel sekitarnya terdapat zona pelluzida. Sel sel granulosa lainnya yang membatasi ruang follikel disebut membrane granulosa. Dengan tumbuhnya follikel jaringan ovarium sekitar follikel tersebut terdesak keluar dan membentuk 2 lapisan ialah theca interna yang banyak mengandung pembuluh darah dan theca externa yang terdiri dari jaringan ikat yang padat. Follikel yang masak ini disebut follikel de Graaf . Follikel de Graaf menghasilkan estrogen dimana tempat pembuatannya terdapat di theca interna. Sebelum pubertas follikel de Graaf hanya terdapat pada lapisan dalam dari kortek ovarium dan tetap tinggal dilapisan tersebut. Setelah pubertas juga terbentuk dilapisan luar dari kortek. Karena liquor follikuli terbentuk terus maka tekanan didalam follikel makin tinggi, tetapi untuk terjadinya ovulasi bukan hanya tergantung pada tekanan tinggi tersebut melainkan juga harus mengalami perubahan perubahan nekrobiotik pada permukaan follikel follikel. Pada permukaan ovarium sel sel menjadi tipis hingga pada suatu waktu follikel akan pecah dan mengakibatkan keluarnya liquor follikuli bersama dengan ovumnya yang dikelilingi oleh sel sel cumulus oophorus. Keluarnya sel telur dari folikel de Graaf disebut ovulasi. Setelah ovulasi maka sel sel granulosa dari dinding folikel mengalami perubahan dan mengandung zat warna yang kuning disebut corpus luteum. Corpus luteum mengeluarkan hormon yang disebut progesterone disamping estrogen. Tergantung apakah terjadi konsepsi (pembuahan) atau tidak, corpus luteum dapat menjadi corpus luteum graviditatum atau corpus luteum menstruationum. Jika terjadi konsepsi, corpus luteum dipelihara oleh hormon Chorion Gonadotropin yang dihasilkan oleh sinsiotrofoblas dari korion.
5

Pada fase luteal, setelah ovulasi sel sel granulasa membesar membentuk vakuola dan bertumpuk pigmen kuning (lutein), follikel menjadi korpus luteum. Vaskularisasi dalam lapisan granulose juga bertambah dan mencapi puncaknya pada hari 8 9 setelah ovulasi . Luteinized granulose cells dalam korpus luteum membuat progesterone banyak, dan luteinized theca cells membuat pula estrogen yang banyak sehingga kedua hormon itu meningkat pada fase luteal. Mulai 10 12 hari setelah ovulasi korpus luteum mengalami regresi berangsur angsur disertai dengan berkurangnya kapiler kapiler dan diikuti oleh menurunnya sekresi progesterone dan estrogen. Masa hidup korpus luteum pada manusia tidak bergantung pada hormon gonadotropin. Pada kehamilan hidupnya korpus luteum diperpanjang oleh adanya rangsangan dari Human Chorionic Gonadotropin (HCG) yang dibuat oleh sinsiotrofoblast. Rangsangan ini dimulai pada puncak perkembangan korpus luteum (8 hari pasca ovulasi), waktu yang tepat untuk mencegah terjadinya regresi luteal. HCG memelihara steroidogenesis pada korpus luteum hingga 9 10 minggu kehamilan. Kemudian fungsi ini diambil alih oleh plasenta. Siklus endometrium terdiri dari 4 fase :

1. Fase menstruasi atau deskuamasi Pada masa ini endometrium dilepaskan dari dinding uterus disertai dengan perdarahan. Hanya lapisan tipis yang tinggal yang disebut dengan stratum basale, stadium ini berlangsung 4 hari. Dengan haid itu keluar darah, potongan potongan endometrium dan lendir dari cervik. Darah tidak membeku karena adanya fermen yang mencegah
6

pembekuan darah dan mencairkan potongan potongan mukosa. Hanya kalau banyak darah keluar maka fermen tersebut tidak mencukupi hingga timbul bekuan bekuan darah dalam darah haid. 2. Fase post menstruasi atau stadium regenerasi Luka endometrium yang terjadi akibat pelepasan endometrium secara berangsur angsur sembuh dan ditutup kembali oleh selaput lendir baru yang tumbuh dari sel sel epitel kelenjar endometrium. Pada waktu ini tebal endometrium 0,5 mm, stadium sudah mulai waktu stadium menstruasi dan berlangsung 4 hari. 3. Fase intermenstruum atau stadium proliferasi Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal 3,5 mm. Fase ini berlangsung dari hari ke 5 sampai hari ke 14 dari siklus haid. Fase proliferasi dapat dibagi dalam 3 subfase yaitu : a) Fase proliferasi dini Fase proliferasi dini berlangsung antara hari ke 4 sampai hari ke 9. Fase ini dikenal dari epitel permukaan yang tipis dan adanya regenerasi epitel, terutama dari mulut kelenjar. Kelenjar kebanyakan lurus, pendek dan sempit. Bentuk kelenjar ini merupakan ciri khas fase proliferasi; sel sel kelenjar mengalami mitosis. Sebagian sediaan masih menunjukkan suasana fase menstruasi dimana terlihat perubahan perubahan involusi dari epitel kelenjar yang berbentuk kuboid. Stroma padat dan sebagian menunjukkan aktivitas mitosis, sel selnya berbentuk bintang dan lonjong dengan tonjolan tonjolan anastomosis. Nukleus sel stroma relatif besar karena sitoplasma relatif sedikit. b) Fase proliferasi akhir Fase ini berlangsung pada hari ke 11 sampai hari 14. Fase ini dapat dikenal dari permukaan kelenjar yang tidak rata dan dengan banyak mitosis. Inti epitel kelenjar membentuk pseudostratifikasi. Stroma bertumbuh aktif dan padat 4. Fase pramenstruum atau stadium sekresi Fase ini mulai sesudah ovulasi dan berlangsung dari hari ke 14 sampai ke 28. Pada fase ini endometrium kira kira tetap tebalnya, tetapi bentuk kelenjar berubah menjadi panjang, berkeluk keluk dan mengeluarkan getah yang makin lama makin nyata. Dalam endometrium telah tertimbun glikogen dan kapur yang kelak diperlukan sebagai makanan untuk telur yang dibuahi. Memang tujuan perubahan ini adalah untuk mempersiapkan endometrium menerima telur yang dibuahi. Fase ini dibagi atas : a. Fase sekresi dini

Dalam fase ini endometrium lebih tipis daripada fase sebelumnya karena kehilangan cairan, tebalnya 4 5 mm. Pada saat ini dapat dibedakan beberapa lapisan, yaitu : o stratum basale, yaitu lapisan endometrium bagian dalam yang berbatasan dengan lapisan miometrium. Lapisan ini tidak aktif, kecuali mitosis pada kelenjar. o stratum spongiosum, yaitu lapisan tengah berbentuk anyaman seperti spons. Ini disebabkan oleh banyak kelenjar yang melebar dan berkeluk keluk dan hanya sedikit stroma di antaranya. o stratum kompaktum, yaitu lapisan atas yang padat. Saluran saluran kelenjar sempit, lumennya berisi sekret dan stromanya edema. b. Fase sekresi lanjut Endometrium dalam fase ini tebalnya 5 6 mm. Dalam fase ini terdapat peningkatan dari fase sekresi dini , dengan endometrium sangat banyak mengandung pembuluh darah yang berkeluk keluk dan kaya dengan glikogen. Fase ini sangat ideal untuk nutrisi dan perkembangan ovum. Sitoplasma sel sel stroma bertambah. Sel stroma menjadi sel desidua jika terjadi kehamilan.

VASKULARISASI ENDOMETRIUM DALAM SIKLUS HAID

Cabang cabang arteri uterine berjalan terutama dalam stratum vaskulare endometrium. Dari sini sejumlah arteri radialis berjalan langsung ke endometrium dan membentuk arteri spiralis. Pembuluh pembuluh darah ini memelihara stratum fungsional endometrium yang terdiri dari stratum kompaktum dan sebagian stratum spongiosum. Stratum basale dipelihara oleh arteriola arteriola miometrium di dekatnya. Mulai dari fase proliferasi terus ke fase sekresi pembuluh pembuluh darah berkembang dan menjadi lebih berkeluk keluk dan segera setelah mencapai permukaan, membentuk jaringan kapiler yang banyak. Pada miometrium kapiler kapiler mempunyai endotel yang tebal dan lumen yang kecil. Vena vena yang berdinding tipis membentuk pleksus pada lapisan yang lebih dalam dari lamina propria mukosa dan membentuk jaringan anastomosis yang tidak teratur dengan sinusoid sinusoid pada semua lapisan. Hampir sepanjang siklus haid pembuluh pembuluh darah menyempit dan melebar secara ritmis, sehingga permukaan endometrium memucat dan berwarna merah karena penuh dengan darah, berganti ganti. Bila tidak terjadi pembuahan, korpus luteum mengalami kemunduran yang menyebabkan kadar progesterone dan estrogen menurun. Penurunan kadar hormon ini mempengaruhi keadaan endometrium ke arah regresi, dan pada suatu saat lapisan fungsionalis dari endometrium terlepas dari stratum basale yang di bawahnya. Peristiwa ini menyebabkan pembuluh pembuluh darah terputus, dan terjadilah pengeluaran darah yang disebut menstruasi. HORMON-HORMON YANG BERPERAN DALAM MENSTRUASI
9

Gambar Kompleks Hipotalamus-Hipofisis-Ovarium Siklus Menstruasi Normal Sikuls menstruasi normal dapat dibagi menjadi 2 segmen yaitu, siklus ovarium (indung telur) dan siklus uterus (rahim). Siklus indung telur terbagi lagi menjadi 2 bagian, yaitu siklus folikular dan siklus luteal, sedangkan siklus uterus dibagi menjadi masa proliferasi (pertumbuhan) dan masa sekresi. Perubahan di dalam rahim merupakan respon terhadap perubahan hormonal. Rahim terdiri dari 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim), miometrium (lapisan otot rehim, terletak di bagian tengah), dan endometrium (lapisan terdalam rahim). Endometrium adalah lapisan yangn berperan di dalam siklus menstruasi. 2/3 bagian endometrium disebut desidua fungsionalis yang terdiri dari kelenjar, dan 1/3 bagian terdalamnya disebut sebagai desidua basalis. Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah:
1. FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang

dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH 2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan LH 3. PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk mengeluarkan prolaktin

10

Gambar Siklus Hormonal Pada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya hanya 1 folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi lebih dari 1, dan folikel tersebut berkembang menjadi folikel de graaf yang membuat estrogen. Estrogen ini menekan produksi FSH, sehingga hipofisis mengeluarkan hormon yang kedua yaitu LH. Produksi hormon LH maupun FSH berada di bawah pengaruh releasing hormones yang disalurkan hipotalamus ke hipofisis. Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik estrogen terhadap hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang baik akan menyebabkan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen. Estrogen mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium. Di bawah pengaruh LH, folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi. Setelah ovulasi terjadi, dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus luteum, di bawah pengaruh hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu hormon gonadotropik). Korpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat mempengaruhi pertumbuhan kelenjar endometrium. Bila tidak ada pembuahan maka korpus luteum berdegenerasi dan mengakibatkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini disebut haid atau menstruasi. Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus luteum tersebut dipertahankan. Pada tiap siklus dikenal 3 masa utama yaitu:
11

1. Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu

endometrium (selaput rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon ovarium berada dalam kadar paling rendah

2. Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14.

Setelah menstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi)

3. Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi.

Hormon progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim) Siklus ovarium :
1. Fase folikular.

Pada fase ini hormon reproduksi bekerja mematangkan sel telur yang berasal dari 1 folikel kemudian matang pada pertengahan siklus dan siap untuk proses ovulasi (pengeluaran sel telur dari indung telur). Waktu rata-rata fase folikular pada manusia berkisar 10-14 hari, dan variabilitasnya mempengaruhi panjang siklus menstruasi keseluruhan

2. Fase luteal.

Fase luteal adalah fase dari ovulasi hingga menstruasi dengan jangka waktu rata-rata 14 hari Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di dalam siklus menstruasi normal: 1. Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH, LH) berada pada level yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase luteal siklus sebelumnya
12

2. Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah akhir dari korpus luteum dan pertumbuhan folikel dimulai pada fase folikular. Hal ini merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan endometrium 3. Peningkatan level estrogen menyebabkan feedback negatif pada pengeluaran FSH hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat dari peningkatan level estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level hormon LH meningkat drastis (respon bifasik) 4. Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima) hormon LH yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari hormon LH, keluarlah hormon progesterone 5. Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang menyebabkan terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi adalah penanda fase transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke luteal 6. Kadar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi sampai fase pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena sekresi dari korpus luteum 7. Progesteron meningkat setelah ovulasi dan dapat merupakan penanda bahwa sudah terjadi ovulasi 8. Kedua hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup korpus luteum dan kemuadian menurun untuk mempersiapkan siklus berikutnya

13

GANGGUAN HAID 1.Kelainan dalam banyaknya darah dan lamanya perdarahan pada haid:
14

A. Hipermenorea atau menoragie; B. Hipomenorea

HIPERMENOREA Definisi

Menoragia atau hipermenorea adalah perdarahan haid yang lebih banyak dari normal (lebih dari 80ml/hari) atau lebih lama dari normal (lebih dari 8 hari), kadang disertai dengan bekuan darah sewaktu haid. Siklus haid yang normal berlangsung antara 21-35 hari, selama 2-8 hari dengan jumlah darah haid sekitar 25-80 ml/hari. Perdarahan haid lebih banyak dari normal atau lebih lama dari normal (lebih dari 8 hari), kadang disertai dengan bekuan darah sewaktu menstruasi.
Etiologi 1. Hipoplasia

uteri,dapat mengakibatkan amenorea, hipomenorea, menoragia. uterotonika 2. Asthenia terjadi karena tonus otot kurang. disebabkan oleh : kontraksi otot rahim kurang, cavum uteri luas, bendungan pembuluh darah balik. 4. 5. 6. Hipertensi Dekompensio cordis Infeksi misalnya : endometritis, salpingitis Retofleksi uteri, dikarenakan bendungan pembuluh darah balik. Penyakit darah, misalnya Werlhoff, hemofili
Patofisiologi

3. Myoma uteri

Pada siklus ovulasi normal, hipotalamus mensekresi Gonadotropin releasing hormon (GnRH), yang menstimulasi pituitary agar melepaskan Folicle-stimulating hormone (FSH). Hal ini pada gilirannya menyebabkan folikel di ovarium tumbuh dan matur pada pertengahan siklus, pelepasan leteinzing hormon (LH) dan FSH
15

menghasilkan ovulasi. Perkembangan folikel menghasilkan esterogen yang berfungsi menstimulasi endometrium agar berproliferasi. Setelah ovum dilepaskan kadar FSH dan LH rendah. Folikel yang telah kehilangan ovum akan berkembang menjadi korpus luteum, dan korpus luteum akan mensekresi progesteron. Progesteron menyebabkan poliferasi endometrium untuk berdeferemnsiasi dan stabilisasi. 14 hari setelah ovulasi terjadilah menstruasi. Menstruasi berasal dari dari peluruhan endometrium sebagai akibat dari penurunan kadar esterogen dan progesteron akibat involusi korpus luteum. Siklus anovulasi pada umumnya terjadi 2 tahun pertama setelah menstruasi awal yang disebabkan oleh HPO axis yang belum matang. Siklus anovulasi juga terjadi pada beberapa kondisi patologis. Pada siklus anovulasi, perkembangan folikel terjadi dengan adanya stimulasi dari FSH, tetapi dengan berkurangnya LH, maka ovulasi tidak terjadi. Akibatnya tidak ada korpus luteum yang terbentuk dan tidak ada progesteron yang disekresi. Endometrium berplroliferasi dengan cepat, ketika folikel tidak terbentuk produksi esterogen menurun dan mengakibatkan perdarahan. Kebanyakan siklus anovulasi berlangsung dengan pendarahan yang normal, namun ketidakstabilan poliferasi endometrium yang berlangsung tidak mengakibatkan pendarahan hebat. Gejala klinik Kram selama haid yang tidak bisa dihilangkan dengan obat-obatan. Penderita juga sering merasakan kelemahan, pusing, muntah dan mual berulang selama haid Penderita menoragia dapat mengalami beberapa gejala seperti:
Perlu mengganti pembalut hampir setiap jam selama beberapa hari berturut

turut Perlunya mengganti pembalut di malam hari atau pembalut ganda di malam hari haid berlangsung lebih dari 7 hari Darah haid dapat berupa gumpalan-gumpalan darah Haid yang berlangsung berkepanjangan dengan jumlah darah yang terlalu banyak untuk dikeluarkan setiap harinya dapat menyebabkan tubuh kehilangan terlalu banyak darah sehingga memicu terjadinya anemia. Terdapat tanda-tanda anemia, seperti napas lebih pendek, mudah lelah, pucat, kurang konsentrasi, dll.

Diagnosis
Pada setiap wanita yang berusia 35 tahun harus dilakukan kuretase diagnostik untuk menyingkirkan adanya keganasan. 16

Perlu ditanyakan bagaimana mulainya perdarahan, , sifat perdarahan ( banyak atau sedikit-sedikit, sakit atau tidak), lama perdarahan, dan sebagainnya. Pada pemeriksaan umum perlu diperhatikan tanda-tanda yang menunjuk ke arah kemungkinaan penyakit metabolik, endokrin, penyakit menahun. Kecurigaan terhadap salah satu penyait tersebut hendaknya menjadi dorongan untuk melakukan pemeriksaan dengan teliti ke arah penyakit yang bersangkutan. Pada pemeriksaan gynecologik perlu dilihat apakah tidak ada kelainankelainan organik yang menyebabkan perdarahan abnormal (polip, ulkus, tumor, kehamilan terganggu). Pada pubertas tidak perlu dilakukan kerokan untuk menegakan diagnosis. Pada wanita umur 20-40 tahun kemungkinan besar adalah kehamilan terganggu, polip, mioma submukosum, Dilakukan kerokan apabila sudah dipastikan tidak mengganggu kehamilan yang masih bisa diharapkan. Pada wanita pramenopause dorongan untuk melakukan kerokan adalah untuk memastikan ada tidaknya tumor ganas. Untuk mastalgia : - Jika pada pemeriksaan payudara ditemukan adanya benjolan, maka dilakukan pemeriksaan berikut: I. II. III. Mammogram USG payudara Biopsi jaringan payudara.

Tatalaksana Terapi pada hipermenorea pada mioma uteri niscaya tergantung dari penanganan mioma uteri, sedangkan diagnosis dan terapi polip endometrium serta gangguan pelepasan endometrium terdiri atas kerokan. Tujuan terapi adalah mengontrol perdarahan, mencegah perdarahan berulang, mencegah komplikasi, mengembalikan kekurangan zat besi dalam tubuh, dan menjaga kesuburan. Tatalaksana awal dari perdarahan akut adalah pemulihan kondisi hemodinamik ( Kestabilan fungsi aliran darah ) dari ibu. Pemberian estrogen dosis tinggi adalah tatalaksana yang sering dilakukan. Regimen estrogen tersebut efektif di dalam menghentikan episode perdarahan. Bagaimanapun juga penyebab perdarahan harus dicari dan dihentikan. Apabila pasien memiliki kontraindikasi untuk terapi estrogen, maka penggunaan progesteron dianjurkan. Memberikan anti perdarahan seperti ergometrin tablet/injeksi.
17

HIPOMENOREA Definisi Pendarahan haid yang lebih pendek dan atau lebih kurang dari biasa. Etiologi
Hipomenorea disebabkan oleh karena kesuburan endometrium kurang akibat dari kurang gizi, penyakit menahun maupun gangguan hormonal. Sering disebabkan karena gangguan endokrin. Kekurangan estrogen maupun progesterone, stenosis hymen, stenosis serviks uteri, sinekia uteri (sindrom asherman). Sebab-sebabnya dapat terletak pada konstitusi penderita, pada uterus (misalnya sesudah meomektomi), pada gangguan endoktrin, dan lain-lain, kecuali bila ditemukan sebab yang nyata, terapi terdiri atas menenangkan penderita.

Patofisiologi Gejala klinis Diagnosis Tatalaksana Tidak perlu terapi jika siklus ovulatoar Subsitusi hormon estrogen dan progesteron bila perlu Induksi ovulasi jika siklus anovulatoar & ingin anak.

___________________________________________________________________________________ _
2. Kelainan siklus:

a. Polimenorea; b. Oligomenorea c. Amenorea POLIMENOREA Definisi panjang siklus haid kurang dari 21 hari (normal 21-35). Keadaan polimenore bisanya terjadi pada siklus ovulatoar maupun pada siklus anovulatoar.

18

Ketika seorang wanita mengalami siklus haid yang lebih sering (siklus haid yang lebih singkat dari 21 hari), hal ini dikenal dengan istilah polimenorea. Wanita dengan polimenorea akan mengalami haid hingga dua kali atau lebih dalam sebulan, dengan pola yang teratur dan jumlah perdarahan yang relatif sama atau lebih banyak dari biasanya. Kelainan haid dimana siklus kurang dari 21 hari5 dan menurut literatur lain siklus lebih pendek dari 25 hari. Polimenorea harus dapat dibedakan dari metroragia. Metroragia merupakan suatu perdarahan iregular yang terjadi di antara dua waktu haid. Pada metroragia, haid terjadi dalam waktu yang lebih singkat dengan darah yang dikeluarkan lebih sedikit.

Etiologi Insufisiensi korpus luteum (fase luteal memendek) Fase folikuler memendek Gangguan keseimbangan hormon. Gangguan keseimbangan hormon dapat terjadi pada: 3-5 tahun pertama setelah haid pertama, beberapa tahun menjelang menopause, gangguan indung telur, stress dan depresi, pasien dengan gangguan makan (seperti anorexia nervosa, bulimia), penurunan berat badan berlebihan, obesitas, olahraga berlebihan, misal atlit, penggunaan obat-obatan tertentu, seperti antikoagulan, aspirin, NSAID, dll

Patofisiologi Ketidakseimbangan sistem hormonal pada aksis hipotalamus-hipofisisovarium.Ketidak seimbangan hormon tersebut dapat mengakibatkan gangguan pada proses ovulasi (pelepasan sel telur) atau memendeknya waktu yang dibutuhkan untuk berlangsungnya suatu siklus haid normal sehingga didapatkan haid yang lebih sering. Bila siklus pendek namun teratur ada kemungkinan stadium proliferasi pendek atau stadium sekresi pendek atau kedua stadium memendek. Yang paling sering dijumpai adalah pemendekan stadium proliferasi. Bila siklus lebih pendek dari 21 hari kemungkinan melibatkan stadium sekresi juga dan hal ini menyebabkan infertilitas.

19

Siklus yang tadinya normal menjadi pendek biasanya disebabkan pemendekan stadium sekresi karena korpus luteum lekas mati. Hal ini sering terjadi pada disfungsi ovarium saat klimakterium, pubertas atau penyakit kronik seperti TBC

Gejala klinis Gejala berupa sikluskurangdari 21 hari (lebihpendekdari 25 hari Dalam satu bulan bisa mengalami 2 kali menstruasi Anemia dan stress

Diagnosis Tatalaksana Pada kausa anovulasi diberikan induksi ovulasi Pada insufisiensi korpus luteum diberikan progesteron pada hr 16-25 Pada fase folikuler pendek diberikan estrogen pada hari 3-8 Pada umumnya, polimenorea bersifat sementara dan dapat sembuh dengan sendirinya. Penderita polimenorea harus segera dibawa ke dokter jika polimenorea berlangsung terus menerus. Polimenorea yang berlangsung terus menerus dapat menimbulkan gangguan hemodinamik tubuh akibat darah yang keluar terus menerus. Disamping itu, polimenorea dapat juga akan menimbulkan keluhan berupa gangguan kesuburan karena gangguan hormonal pada polimenorea mengakibatkan gangguan ovulasi (proses pelepasan sel telur). Wanita dengan gangguan ovulasi seringkali mengalami kesulitan mendapatkan keturunan. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan menggunakan terapi hormonal. Stadium proliferasi dapat diperpanjang dengan estrogen dan stadium sekresi dapat diperpanjang dengan kombinasi estrogen-progesteron.

OLIGOMENOREA Definisi

20

Panjang siklus haid lebih dari 35 hari (normal 21-35 hari) dan kurang dari 3 bulan. Keadaan oligomenore umumnya adalah siklus ovulator sehingga fertilitas tidak terganggu. Oligomenorea merupakan suatu keadaan dimana siklus haid memanjang lebih dari 35 hari, sedangkan jumlah perdarahan tetap sama. Wanita yang mengalami oligomenorea akan mengalami haid yang lebih jarang daripada biasanya. Namun, jika berhentinya siklus haid berlangsung lebih dari 3 bulan, maka kondisi tersebut dikenal sebagai amenorea sekunder. Oligomenorrhea disebut juga sebagai haid jarang atau siklus panjang. Oligomenorrhea terjadi bila siklus lebih dari 35 hari. Darah haid biasanya berkurang

Etiologi Oligomenorea biasanya berhubungan dengan anovulasi atau dapat juga disebabkan kelainan endokrin seperti kehamilan, gangguan hipofisehipotalamus, dan menopouse atau sebab sistemik seperti kehilangan berat badan berlebih. Oligomenorea sering terdapat pada wanita astenis. Dapat juga terjadi pada wanita dengan sindrom ovarium polikistik dimana pada keadaan ini dihasilkan androgen yang lebih tinggi dari kadara pada wanita normal. Oligomenorrhea dapat juga terjadi pada stress fisik dan emosional, penyakit kronis, tumor yang mensekresikan estrogen dan nutrisi buruk. Oligomenorrhe dapat juga disebabkan ketidakseimbangan hormonal seperti pada awal pubertas. Oligomenorea yang menetap dapat terjadi akibat perpanjangan stadium folikular, perpanjangan stadium luteal, ataupun perpanjang kedua stadium tersebut. Bila siklus tiba-tiba memanjang maka dapat disebabkan oleh pengaruh psikis atau pengaruh penyakit. Oligomenorea biasanya terjadi akibat adanya gangguan keseimbangan hormonal pada aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium. Gangguan hormon tersebut menyebabkan lamanya siklus haid normal menjadi memanjang, sehingga haid menjadi lebih jarang terjadi. Oligomenorea sering terjadi pada 3-5 tahun pertama setelah haid pertama ataupun beberapa tahun menjelang terjadinya menopause. Oligomenorea yang terjadi pada masa21

masa itu merupakan variasi normal yang terjadi karena kurang baiknya koordinasi antara hipotalamus, hipofisis dan ovarium pada awal terjadinya haid pertama dan menjelang terjadinya menopause, sehingga timbul gangguan keseimbangan hormon dalam tubuh. Disamping itu, oligomenorea dapat juga terjadi pada:gangguan indung telur, misal : Sindrome Polikistik Ovarium (PCOS), Stres dan depresi, Sakit kronik, Pasien dengan gangguan makan (seperti anorexia nervosa, bulimia), Penurunan berat badan berlebihan, Olahraga berlebihan, misal atlit, Adanya tumor yang melepaskan estrogen, Adanya kelainan pada struktur rahim atau serviks yang menghambat pengeluaran darah haid, Penggunaan obat-obatan tertentu

Patofisiologi Fase folikuler memanjang Fase sekresi memanjang

Gejala klinis Periode menstruasi yang lebih panjang dari 35 hari dimana hanya didapatkan 4-9 periode dalam 1 tahun. Beberapa wanita dengan oligomenorrhea mungkin sulit hamil. Bila kadar estrogen yang menjadi penyebab, wanita tersebut mungkin mengalami osteoporosis dan penyakit kardiovaskular. Wanita tersebut juga memiliki resiko besar untuk mengalami kanker uterus. Diagnosis Tatalaksana Pengobatan oligomenorrhea tergantung dengan penyebab1. Pada oligomenorrhea dengan anovulatoir serta pada remaja dan wanita yang mendekati menopouse tidak memerlukan terapi. Perbaikan status gizi pada penderita dengan gangguan nutrisi dapat memperbaiki keadaan oligomenorrhea. Oligomenorrhea sering diobati dengan pil KB untuk memperbaiki ketidakseimbangan hormonal. Pasien dengan sindrom ovarium polikistik juga sering diterapi dengan hormonal Bila gejala terjadi akibat adanya tumor, operasi mungkin diperlukan.
22

Umumnya oligomenorea tidak menyebabkan masalah, namun pada beberapa kasus, dapat menyebabkan gangguan kesuburan. Pemeriksaan ke dokter kandungan harus dilakukan ketika oligomenorea berlangsung lebih dari 3 bulan dan mulai menimbulkan gangguan kesuburan. Tidak diberikan pengobatan jika tipe perdarahan teratur Indukasi ovulasi diberikan jika tipe perdarahan memanjang

Komplikasi Komplikasi yang paling menakutkan adalah terganggunya fertilitas dan stress emosional pada penderita sehingga dapat meperburuk terjadinya kelainan haid lebih lanjut. Prognosa akan buruk bila oligomenorrhea mengarah pada infertilitas atau tanda dari keganasan.

AMENOREA Definisi Tidak haid lebih dari 3 bln berturut-turut.

Amenorea adalah keadaaan tidak terjadinya haid pada seorang wanita. Hal tersebut normal terjadi pada masa sebelum pubertas, kehamilan dan menyusui, dan setelah menopause. Amenorrhea bukan merupakan penyakit namun merupakan gejala. Amenorrhe dapat terjadi pada menopouse, sebelum pubertas, dalam kehamilan dan dalam masa laktasi. Bila tidak menyusukan, haid datang 3 bulan post partum namun bila menyusukan, haid datang pada bulan ke6.

Klasifikasi

Amenorrhea dapat dibagi menjadi amenorrhea primer dan sekunder.

23

Amenorrhe primer berarti seorang perempuan belum mengalami haid2 setelah usia 16 tahun7 tetapi telah terdapat tanda-tanda seks sekunder atau tidak terjadi haid sampai 14 tahun tanpa adanya tanda-tanda seks sekunder. Amenorrhea biasanya terjadi pada gadis dengan underweight atau pada aktivitas berat dimana cadangan lemak mempengaruhi untuk memacu pelepasan hormon. Amenorrhea sekunder berarti telah terjadi haid, tetapi haid

Amenorea sendiri terbagi dua, yaitu: Amenorea primer, yaitu keadaan tidak terjadinya haid pada wanita usia 16 tahun. Amenorea sekunder, yaitu tidak terjadinya haid selama 3 siklus (pada kasus oligomenorea/jumlah darah haid sedikit), atau 6 siklus setelah sebelumnya mendapatkan siklus haid biasa.

Amenore dapat dibagi dalam dua bentuk : Amenore fisiologik : Prapubertas / pasca menopause Hamil, laktasi Amenore patologik : Amenore primer Amenore sekunder

Etiologi Penyebab tersering dari amenorea primer adalah: Pubertas terlambat Kegagalan dari fungsi indung telur
24

Agenesis uterovaginal (tidak tumbuhnya organ rahim dan vagina) Gangguan pada susunan saraf pusat Himen imperforata yang menyebabkan sumbatan keluarnya darah haid, dapat dipikirkan apabila wanita memiliki rahim dan vagina normal

Penyebab terbanyak dari amenorea sekunder adalah kehamilan, setelah kehamilan, menyusui, dan penggunaan metode kontrasepsi. Jika sebab-sebab tersebut bisa disingkirkan, maka penyebab lainnya adalah: Obat-obatan Stres dan depresi Nutrisi yang kurang, penurunan berat badan berlebihan, olahraga berlebihan, obesitas Gangguan hipotalamus dan hipofisis Gangguan indung telur Penyakit kronik

Amenorrhea dapat terjadi akibat gangguan pada komponen yang berperan pada proses haid. Komponen tersebut digambarkan dalam bagan sebagai berikut:Lingkungan, Kompartemen IV, SSP, Hipotalamus, kompartemen III GnRH, Hipofise anterior, Kompartemen II FSH LH, Ovarium, Kompartemen I progesteron estrogen, Uterus, Haid Kelainan Kompartemen I: Kelainan saluran uterus a. Sindrom Asherman Pada sindrom ini terjadi amenorrhea sekunder. Keadaan ini terjadi akibat kuretase postpartum berlebihan sehingga terjadi sikatrik dan perlengketan. Endometrium mungkin memiliki tekanan yang begitu besar. Pasien dengan asherman sindrom dapat mengalamai keluhan lain seperti dismenorrhea dan hypomenorrhea.

Pada masa lalu, asherman sindorm diobati dengan dilatasi dan kuretase untuk menghancurkan sikatrik. Sekarang dapat digunakan
25

histeroskopi dengan melisiskan adhesi dengan memotong dan membakar dengan hasil yang lebih baik dibanding kuretase yang tidak terarah. Setelah dilakukan histeroskopi, perlu dicegah terjadinya kembali perlengketan dengan memasang IUD. Dapat juga menggunakan folley kateter pediatrik dengan memasukan 3 cc dan baru dilepas setelah 7 hari.

b. Mullerian anomali Pada keadaan ini, vagina, servik dan uterus mungkin tidak ada. Atau pada keadaan lain, uterus mungkin ada namun tidak terdapat rongga, atau terdapatnya rongga namun endometrium sangat sedikit.Penanganan pada pasien ini dilakukannya operasi dengan menggunakan teknik vecchietti atau teknik Frank untuk membentuk saluran vagina buatan. Penundaan operasi dapat menyebabkan terjadinya inflamasi

c. Insensitivitas Androgen (testicular feminization) Insenitivitas androgen komplit didiagnosa bila didapatkan kanalis vagina namun tidak didapatkan uterus. Pasien ini berupa pria pseudohermaprodit dimana ketentuan pria ditentukan dari adanya kromosom XY dan pasien memilliki testes. Pseudohermaprodit berarti genitalia berlawanan dengan gonad. Sehingga pada pasien ini secara fenotip tampak seperti wanita tapi tidak ditemukannya rambut pubis dan rambut ketiak. Pada pasien ini terdapat testosteron darah yang normal atau sedikit meningkat dan kenaikan LH. Pada insensitivitas androgen inkomplit (1:10 dibandingkan yang komplit), individu mendapat sedikit pengaruh androgen. Individu ini mungkin memiliki pembesaran klitoris, dan phallus mungkin ada. Rambut pubis dan ketiak ada dan terdapat pertumbuhan payudara. Kelainan Kompartemen II a. Kelainan ovarium Kelainan ovarium dapat menyebabkan amenorrhea primer maupun sekunder. 30-40% amenorrhea primer mengalami kelainan perkembangan ovarium (Gonadal disgenesis). Pasien
26

ini dapat terdiri dari pasien dengan kariotip 45X (50%), mosaik (25%), 46XX (25%). Wanita dengan gonadal disgenesis diseratai amenorrhea sekunder berhubungan dengan kariotip 46xx, mosaik, 47 xxx ,dan 45x.

b. SindromTurner Pada sindrom ini terjadi kehilangan satu X. Kromososm X aktif dalam oosit untuk menghindari percepatan kematian folikel. Karena pada pasien ini terjadi kekurangan folikel, terjadi kekurangan hormon sex gonadal saat pubertas sehingga terjadi amenorrhea primer.

c. Kegagalan ovarium prematur Sekitar 1% wanita akan mengalami hal ini sebelum usia 40 tahun. Hal ini juga terjadi pada wanita dengan amenorrhea. Kegagalan ovarium yang prematur dapat disebabkan kelainan genetik dengan peningkatan kematian folikel. Dapat juga merupakan proses autoimun dimana folikel dihancurkan. d. Efek radiasi dan kemoterapi Efek radiasi tergantung dari umur dan dosis radiasi. Fungsi barium dapat kembali setelah bertahun-tahun kemudian. Di lain pihak kerusakan tidak akan muncul hingga terjadinya kegagalan ovarium prematur. Ketika radiasi diberikan di luar pelvis, radiasi tidak memberikan resiko terjadinya kegagalan ovarium prematur. Gonad tidak dalam keadaan bahaya ketika di dapur menggunakan oven microwave yang berdaya penetrasi rendah.

Kelainan Kompartemen III Gangguan pada kompartemen ini dapat berupa gangguan pada hipofise anterior. Gangguan dapat berupa adanya tumor yang bersifat mendesak ataupun menghasilkan hormon yang membuat haid menjadi terganggu. Tumor mikroadenoma dapat diterapi
27

dengan menggunakan agonis dopamin dimana dopamin dapat menghambat pelepasan prolaktin lebih lanjut sehingga pembesaran tumor hipofise dan prolaktinemia dapat dicegah. Operasi dapat dilakukan terutama bila tumor masih kecil. Namun angka rekurensi setelah operasi sangat besar lagipula struktur tumor sulit dibedakan dengan jaringan hipofise sehat sehingga operasi sering kali meninggalkan sisa. Pada makroadenoma dapat diberikan agonis dopamin terlebih dahulu untuk memperkecil ukuran tumor. Setelah operasi dapat dilanjutkan dengan pemberian radiasi namun radiasi ini dapat memicu terjadinya tumor di tempat lain pada otak.

Kelainan Kompartemen IV Gangguan pada pasien ini disebabkan oleh gangguan mental yang secara tidak langsung menyebabkan terjadinya pelepasan neurotransmiter seperti serotonin yang dapat menghambat lepasnya gonadotropin. Gangguan pada kompartemen ini dapat terjadi pada penderita anoreksia nervosa maupun atlet atau penari balet yang mengalami latihan dengan ketegangan.

Amenorrhea dapat juga disebabkan oleh penyakit-penyakit lain seperti penyakit kronis (TBC), penyakit metabolik seperti penyakit tiroid, pankreas dan glandula suprarenalis, kelainan gizi (obesitas dan underweight), kelainan hepar dan ginjal.

Patofisiologi Gejala klinis Tanda amenorea adalah tidak didapatkannya haid pada usia 16 tahun, dengan atau tanpa perkembangan seksual sekunder (perkembangan payudara, perkembangan rambut pubis), atau kondisi dimana wanita tersebut tidak mendapatkan haid padahal sebelumnya sudah pernah mendapatkan haid. Gejala lainnya tergantung dari apa yang menyebabkan terjadinya amenorea.
28

Diagnosis Tatalaksana Pengelolaan pada pasien ini tergantung dengan penyebab. Bila penyebab adalah kelainan genetik, prognosa kesembuhan buruk. Menurut beberapa penelitian, dapat dilakukan terapi sulih hormon, namun fertilitas belum tentu dapat dipertahankan.

Komplikasi Komplikasi yang paling ditakutkan dari amenorrhea adalah infertilitas. Komplikasi lainnya adalah tidak percaya dirinya penderita sehingga dapat menggangu kompartemen IV dan terjadilah lingkaran setan terjadinya amenorrhea. Komplikasi lainnya munculnya gejala-gejala lain akibat insufisiensi hormon seperti osteoporosis _____________________________________________________________________________ _ 3. Perdarahan di luar haid: A. Metroragia

METRORGIA

Definisi
Metroragia adalah perdarahan yang tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid. Metroragia merupakan suatu perdarahan iregular yang terjadi di antara dua waktu haid. Pada metroragia, haid terjadi dalam waktu yang lebih singkat dengan darah yang dikeluarkan lebih sedikit. Metroragia tidak ada hubungannya dengan haid, namun keadaan ini sering dianggap oleh wanita sebagai haid walaupun hanya berupa bercak

29

Perdarahan yang terjadi dalam masa antara 2 haid. Ada dua macam perdarahan di luar haid yaitu metroragia dan menometroragia - Metroragia adalah perdarahan dari vagina yang tidak berhubungan dengan siklus haid. Perdarahan ovulatoir terjadi pada pertengahan siklus sebagai suatu spotting dan dapat lebih diyakinkan dengan pengukuran suhu basal tubuh. Penyebabnya adalah kelainan organik (polip endometrium, karsinoma endometrium, karsinoma serviks), kelainan fungsional dan penggunaan estrogen eksogen - Menoragia adalah Perdarahan siklik yang berlangsung lebih dari 7 hari dengan jumlah darah kadang-kadang cukup banyak. Penyebab dan pengobatan kasus ini sama dengan hipermenorea. Etiologi Sebab sebab organik Perdarahan dari uterus, tuba dan ovarium disebabkan olah kelainan pada: - serviks uteri; seperti polip servisis uteri, erosio porsionis uteri, ulkus pada portio uteri, karsinoma servisis uteri. - Korpus uteri; polip endometrium, abortus imminens, abortus insipiens, abortus incompletus, mola hidatidosa, koriokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korpus uteri, sarkoma uteri, mioma uteri. - Tuba fallopii; kehamilan ekstopik terganggu, radang tuba, tumor tuba. - Ovarium; radang overium, tumor ovarium. Sebab fungsional Perdarahan dari uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab organik, dinamakan perdarahan disfungsional. Perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause. Tetapi kelainan inui lebih sering dijumpai sewaktu masa permulaan dan masa akhir fungs ovarium. Dua pertiga wanita dari wanita-wanita yang dirawat di rumah sakit untuk perdarahan disfungsional berumur diatas 40tahun, dan 3 % dibawah 20 tahun. Sebetulnya dalam praktek dijumpai pula perdarahan disfungsional dalam masa pubertas, akan tetapi karena keadaan ini biasanya dapat sembuh sendiri, jarana diperlukan perawatn di rumah sakit.

Patofisiologi Menurut schroder pada tahun 1915, setelahpenelitian histopatologik pada uterus dan ovario pada waktu yang sama, menarik kesimpulan bahwa gangguan perdarahan yang dinamakan metropatia hemorrgica terjadi karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasidan pembentukan corpus luteum.
30

Akibatnya terjadilah hiperplasia endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus menerus.

Penelitian menunjukan pula bahwa perdarahan disfungsional dapat ditemukan bersamaan dengan berbagai jenis endometrium yaitu endometrium atropik, hiperplastik, ploriferatif, dan sekretoris, dengan endometrium jenis non sekresi merupakan bagian terbesar. Endometrium jenis nonsekresi dan jenis sekresi penting artinya karena dengan demikian dapat dibedakan perdarahan anovulatori dari perdarahan ovuloatoir. Klasifikasi ini mempunyai nilai klinik karena kedua jenis perdarahan disfungsional ini mempunyai dasar etiologi yang berlainan dan memerlukan penanganan yang berbeda.

Pada perdarahan disfungsional yang ovulatoir gangguan dianggap berasal dari factor-faktor neuromuskular, vasomotorik, atau hematologik, yang mekanismenya Belum seberapa dimengerti, sedang perdarahan anovulatoir biasanya dianggap bersumber pada gangguan endokrin.

Gejala klinis Perdarahan ovulatori Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10 % dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenore) atau panjang (oligomenore). Untuk menegakan diagnosis perdarahan ovulatori perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jira karena perdarhan yang lama dan tidak teratur siklus haid tidak dikenali lagi, maka Madangkadang bentuk survei suhu badan basal dapat menolong. Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologinya: I. korpus luteum persistens Dalam hal ini dijumpai perdarahan Madang-kadang bersamaan dengan ovarium yang membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kelainan ektopik karena riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering menunjukan banyak persamaan antara keduanya. Korpus luteum persistens dapat menimbulkan pelepasan
31

endometrium yagn tidak teratur (irregular shedding). Diagnosis ini di buat dengan melakukan kerokan yang tepat pada waktunya, yaitu menurut Mc. Lennon pada hari ke 4 mulainya perdarahan. Pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi disamping nonsekresi. II. insufisiensi korpus luteum Hal ini dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau polimenore. Dasarnya ahla kurangntya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH realizing factor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan. apopleksia uteri Pada wanita dengan hipertensi dapat terjado pecahnya pembuluh darah dalam uterus. kelainan darah Seperti anemia, purpura trombositopenik, dan gangguan dalam mekasnisme pembekuan darah.

III.

IV.

Perdarahan anovulatoir Stimulasi dengan estrogen menyebabkan tumbuhnya endometrium. Dengan menurunya Kadar estrogen dibawah tingkat tertentutimbul perdarahan yang Madang-kadang bersifat siklik, Kadang-kadang tidak teratur sama sekali. Fluktuasi kadar estrogen ada sangkutpautnya dengan jumlah folikel yang pada statu waktu fungsional aktif. Folikel folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia, dan kemudian diganti oleh folikel folikel baru. Endometrium dibawah pengaruh estrogen tumbuh terus dan dari endometrium yang mula-mula ploriferasidapat terjadi endometrium bersifat hiperplasia kistik.Jika gambaran ini diperoleh pada kerokan maka dapat disimpulkan adanya perdarahan anovulatoir. Perdarahan fungsional dapat terjadi pada setiap waktu akan tetapi paling sering pada masa permulaan yaitu pubertas dan masa pramenopause. Pada masa pubertas perdarahan tidak normal disebabkan oleh karena gangguan atau keterlambatan proses maturasi pada hipotalamus, dengan
32

akibat bahwa pembuatan realizing faktor tidak sempurna. Pada masa pramenopause proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancar. Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi ovulatoir, pada seorang dewasa dan terutama dalam masa pramenopause dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas. Perdarahan disfungsional dapat dijumpai pada penderita-penderita dengan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, penyakit umum yang menahun, tumor-tumor ovarium dan sebagainya. Akan tetapi disamping itu terdapat banyak wanita dengan perdarahan disfungsional tanpa adanya penyakit-penyakit tersebut. Selain itu faktor psikologik juga berpengaruh antara lain stress kecelakaan, kematian, pemberian obat penenang terlalu lama dan lain-lain dapat menyebabkan perdarahan anovulatoir.

Diagnosis Tatalaksana Istirahat baring dan transfusi darah Bila pemeriksaan gynecologik menunjukan perdarahan berasal dari uterus dan tidak ada abortus inkompletus, perdarahan untuk sementara waktu dapat dipengaruhi dengan hormon steroid. Dapat diberikan : - Estrogen dalam dosis tinggi Supaya kadarnya dalam darah meningkat dan perdarahan berhenti. Dapat diberikan secar IM dipropionasestradiol 2,5 mg, atau benzoas estradiol 1,5 mg, atau valeras estradiol 20 mg. Tetapi apabila suntikan dihentikan perdarahan dapat terjadi lagi.
- Progesteron

Pemberian progesteron mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium, dapat diberikan kaproas hidroksi progesteron 125 mg, secara IM, atau dapat diberikan per os sehari nirethindrone 15 mg atau asetas medroksi progesteron (provera) 10 mg, yang dapat diulangi berguna dalam masa pubertaS
33

4. Gangguan lain yang ada hubungannya dengan haid: A. Premenstrual tension (ketegangan prahaid) B. Mastodinia C. Mittelschmerz (rasa nyeri pada ovulasi) D. Dismenorea PREMENSTRUAL TENSION Definisi PMT atau ketegangan prahaid yaitu keluhan keluhan yang dirasakan wanita mulai dari satu minggu sampai beberapa hari sebelum datangnya haid dan menghilang sesudah haid walaupun kadang kadang terus berlangsung sampai haid berhenti. Etiologi Faktor kejiwaan, masalah sosial, masalah keluarga dan lain lain juga memegang peranan penting dalam terjadinya PMT. Wanita yang paling sering mengalami PMT adalah wanita yang sangat peka terhadap perubahan hormonal dan terhadap faktor faktor psikologis tadi. Apalagi bila seorang wanita peka terhadap kedua duanya maka keluhan yang terjadi akan semakin berat. Patofisiologi Gejala klinis Premenstrual Tension (PMT) Keluhan yang terjadi biasanya berupa keluhan yang bersifat psikis dan fisik seperti gangguan emosional atau mudah marah, gelisah, susah tidur, nyeri kepala, perut kembung, mual, muntah, nyeri pada payudara dan lain lain. Sedangkan pada kasus yang berat bisa disertai dengan depresi dan peningkatan gangguan psikis dan fisik diatas. Diagnosis
34

Tatalaksana Penanganan terhadap wanita yang mengalami PMT yaitu dengan pemberian obat obatan guna mengatur kembali keseimbangan hormonal di dalam tubuhnya dan melakukan psikoterapi suportif untuk mengatasi masalah psikologis

MASTODINIA Definisi Nyeri payudara dibagi ke dalam 2 kelompok: 1. Mastalgia siklik : berhubungan dengan menstruasi 2. Mastalgia non-siklik : tidak berhubungan dengan menstruasi dan bisa berasal dari payudara maupun struktur di sekitar payudara (misalnya otot atau persendian). Etiologi Jenis mastalgia yang paling sering ditemukan adalah mastalgia siklik yang terjadi akibat perubahan hormonal. Beberapa wanita merasakan nyeri payudara di sekitar masa ovulasi (pelepasan sel telur) yang terus berlanjut sampai masa menstruasi tiba. Nyeri bisa hanya dirasakan di salah satu payudara atau bisa juga menjalar ke ketiak. Nyeri pada mastalgia non-siklik biasanya terus menerus ada dan hanya pada lokasi tertentu di payudara. Penyebabnya bisa berupa: a. Cedera atau benturan pada payudara b. Nyeri artritik di dalam rongga dada dan leher yang menjalar ke payudara c. Kehamilan d. Menyusui e. Menjelang menopause f. Terapi estrogen g. Infeksi payudara h. Menjelang pubertas i. Obat-obatan (misalnya digitalis, aldomet, aldakton, anadrol dan klorpromazin) j. Alkoholik disertai kerusakan hati k. Zat tertentu di dalam makanan atau minuman (misalnya metilsantin yang terkandung di dalam kopi)
35

l. Kanker payudara (tetapi tidak setiap nyeri pada payudara merupakan pertanda dari kanker payudara). Patofisiologi Gejala klinis
Payudara terasa nyeri atau nyeri timbul bila payudara ditekan. Nyeri bisa dirasakan pada salah satu ataupun kedua payudara, nyerinya bisa menyebar atau terlokalisir.

Diagnosis Jika pada pemeriksaan payudara ditemukan adanya benjolan, maka dilakukan pemeriksaan berikut: - Mammogram - USG payudara - Biopsi jaringan payudara.

Tatalaksana Mastalgia siklik Diuretik (obat untuk mengeluarkan air seni) EPO (evening primrose oil, dosis 3 gram/hari) EPO mengandung asam lemak tak jenuh ganda dan bisa menormalkan kandungan asam lemak pada penderita mastalgia siklik. Pil KB Progesteron Tamoxifen Tamoxifen adalah suatu anti estrogen yang digunakan untuk mengobati atau mencegah kanker payudara. Obat ini efektif dalam mengurangi mastalgia. Viteks (Vitex agnus-castus, dosis 40 mg/hari)

36

Viteks dapat menyeimbangkan kadar hormon pada penderita mastalgia siklik dan sindroma premenstruasi. Obat lainnya yang juga digunakan adalah danazol dan bromocriptine. Pengobatan untuk mastalgia non-siklik tergantung kepada penyebabnya. Cedera pada permukaan payudara yang menunjukkan adanya infeksi diobati dengan antibiotik. Pencegahan Gunakan BH yang nyaman dan pas. Hal ini sangat penting jika penderita melakukan olah raga berat. BH yang pas bisa mengurangi nyeri secara drastis. Kurangi asupan lemak jenuh dan garam Vitamin E (400-800 unit/hari) Kurangi asupan kopi, teh dan coklat Obat pereda nyeri yang dijual bebas. Kebanyakan nyeri bersifat ringan dan menghilang dengan sendirinya dalam waktu beberapa bulan atau tahun.

MITTELSCHMERZ Definisi Adalah rasa sakit yang timbul pada wanita saat ovulasi, berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari di pertengahan siklus menstruasi Etiologi Hal ini terjadi karena pecahnya folikel Graff.

Patofisiologi Gejala klinis Terkadang Mittelschmerz diikuti olehperdarahan yang berasal dari proses ovulasi dengan gejala klinis seperti kehamilan ektopik yang pecah. Diagnosis Tatalaksana
37

DISMINORE Definisi

Dismenorea merupakan sakit ketika menstruasi, biasanya sifatnya kejang dan pusatnya di abdomen bawah. Dismenorea merupakan keluhan pasien ginekologik yang tersering. Kebanyakan remaja merasakannya pada 3 tahun pertama setelah menarche. Banyak wanita mengalami ketidaknyamanan yang ringan ketika menstruasi. Terdapat dismenorea jikanyeri yang terjadi sampai mengganggu aktivitas normal dan memerlukan medikasi. Keparahan dismenorea berhubungan langsung dengan lamanya dan jumlah aliran menstruasi. Dismenorea sering mengalami perbaikan pada perempuan yang telah mengalami full-term pregnancy. Kontrasepsi oral dan deliveri per vaginam sebelumnya juga mengurangi kejadian dismenorea. Masalah menstruasi termasuk dismenorea sering dijumpai pada individu yang merokok.

1. Primer: tidak ditemukan penyebab organic 2. Sekunder: terdapat kondisi patologik, berhubungan dengan penyakit tertentu (mis:endometriosis, adenomiosis, PID, cervival stenosis, polip fibrinoid, dll)
3. membranous dysmenorrhea: kejang yang intense untuk lewatnya

membran endometrial yang intak melalui serviks yang tidak dilatasi. Kemungkinan karena korpus luteum mengeluarkan progesteron yang berlebihan yang menyebabkan endometrium menjadi desidua yang tebal dan kompak decidual cast sehingga sukar dihancurkan.

Etiologi Terjadi produksi prostaglandin yang berlebihan oleh endometrium. Faktor psikologik mungkin terlibat. Seorang gadis seharusnya menerima informasi yang akurat sebelum menarche supaya tidak terjadi kekhawatiran yang berlebihan. Kecemasan emosional karena akademik atau permintaan sosial juga dapat menjadi penyebab
38

Patofisiologi Dismenorea primer, merupakan kondisi yang berhubungan dengan siklus ovulasi. Terjadi karena kontraksi miometrium yang diinduksi oleh prostaglandin yang berasal dari endometrium sekretori. Sedangkan dismenorea sekunder berhubungan dengan kondisi patologis tertentu yang sangat bervariasi. Terdapat tiga kali peningkatan level prostaglandin di endometrium dari fase folikuler ke fase luteal dengan peningkatan yang lebih besar pada saat menstruasi. Wanita dengan dismenorea primer mempunyai produksi prostaglandin yang lebih besar oleh endometrial daripada wanita yang asimptomatik. Kebanyakan pelepasan prostaglandin selama menstruasi terjadi pada 48 jam pertama yang diikuti oleh intensitas gejala yang lebih tinggi.Hal ini terjadi karena level progesteron yang turun pada akhir fase luteal akan merangsang aktivasi enzim lisis yang menyebabkan pelepasan phosfolipid yang selanjutnya akan diubah oleh fosfolipase A2 menjadi asam arakidonat. Kemudian terjadi aktivasi jalur COX dan terjadi biosintesis prostaglandin. Prostaglandin F2a (PGF 2a) merupakan agen yang bertanggung jawab untuk dismenorea. Senyawa ini selalu menstimulasi kontraksi uterus. Sedangkan prostaglandin E menghambat kontraksi uterus yang tidak hamil. Miometrium pada wanita yang normal maupun yang dismenorea senstitif terhadap PGF 2a namun jumlah PGF 2a yang diproduksi mempunyai jumlah yang signifikan. Wanita yang mengalami dismenorea primer mempunyai tonus uterus dan amplitudo kontraksi yang lebih tinggi sehingga terjadi penurunan aliran darah uterus. Konsentrasi vasopresin juga lebih tinggi pada wanita dismenorea.

Gejala klinis Ditandai oleh nyeri di abdomen bagian bawah. Hal tersebut biasanya dimulai beberapa jam sebelum atau tepat setelah onset menstruasi dan dapat berlangsung hingga 48-72 jam. Nyeri dimulai dari area suprapubic dan dapat menjalar ke area lumbosacral di punggung dan ke anterior paha. Nyeri bersifat kolik tidak seperti nyeri yang terjadi karena infeksi ataupun iritasi zat kimia. Nyeri biasanya membaik dengan masasse abdomen, counter pressure, dan pergerakan tubuh. Gejala-gejala yang timbul seperti sakit kepala, nausea, muntah, sakit pinggang, dan diare dapat dijelaskan karena masuknya prostaglandin dan metabolit prostaglandin ke sirkulasi sistemik.

39

Diagnosis Tatalaksana Antiprostaglandin Menurunkan sintesis prostaglandin di endometrium, juga menurunkan durasi dan jumlah aliran menstruasi. Ada beberapa famili NSAID dalam kelompok obat ini seperti derivat asam propionat (ibuprofen, naproxen, ketoprofen) dan fenamat (asam mefenamat, meklofenamat, asam flufenamat). Sekitar 80% wanita yang mengalami dismenorea dapat diatasi dengan obat ini. Antiprostaglandin diberikan ketika gejala dismenorea mulai dirasakan/ pada saat menstruasi dimulai Kontrasepsi Oral Mencegah terjadinya ovulasi dan menurunkan produksi prostaglandin karena atrofi endometrium desidual. Pembedahan Jika gagal dengan terapi medikasi. Dapat dilakukan laparoskopi untuk ablasi saraf uterus dan neurektomi presakral.

Pencegahan - Dismenorea mungkin sulit untuk dicegah, tetapi untuk gejala yang sangat parah dapat dikurangi dengan cara meminum obat pereda rasa sakit. - Beristirahat, menarik napas panjang, menenangkan diri, berolahraga ringan, mengonsumsi sayur, dan buah-buahan. - Mengompres bagian yang terasa sakit dengan air panas. - Mengonsumsi jamu kunyit asem, terutama menjelang haid.

Patofisiologi
Pada kelainan pajang siklus, patofisiologi meliputi kelainan dalam mekanisme siklusnya. Bisa karena aksis hipotalamus-hipofisis. Ovarium, ataupun fase-fase siklum yang menyebabkan perubahan waktu normal. Sedangkan pada kelainan jumlah darah, disebabkan karena kelainan sistemik seperti gangguan pembekuan, ataupun adanya stenosis. Pada dismonerae, karena adanya faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya rangsangan sakit pada uterus, daerah sekitar pinggul sampai saraf.

40

Diagnosis
Kriteria diagnosis Terjadi pada fase luteal Menimbulkan dampak besar pada fungsi normal Menghilang pada akhir menstruasi Gejala Gejala-gejala nyeri haid di antaranya yaitu : Rasa sakit datang secara tidak teratur, tajam dan kram di bagian bawah perut yang biasanya menyebar ke bagian belakang, terus ke kaki, pangkal paha dan vulva (bagian luar alat kelamin wanita). Rasa sakit menstruasi diikuti dengan premenstruasi sindrom yaitu sekumpulan gejala bervariasi yang muncul antara 7 hingga 14 hari sebelum masa haid dimulai dan biasanya berhenti saat haid mulai. Gejala-gejala tersebut meliputi tingkah laku seperti kegelisahan, depresi, ritabilitas/sensitif, lekas marah, gangguan tidur, kelelahan, lemah, mengidam makanan dan kadang-kadang perubahan suasana hati yang sangat cepat. Keluhan fisik seperti payudara terasa sakit atau membengkak, perut kembung atau sakit, sakit kepala, sakit sendi, sakit punggung, mual, muntah, diare atau sembelit, dan masalah kulit seperti jerawat. Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan penunjang yang digunakan USG.pada kelainan amenarhea dapat di lakukan pemeriksaan TSH yang berhubungan dengan hiperparatiroid.( TSH- dopamin-prolaktin) dari GnRH. a) Pemeriksaan foto roentgen. b) Pemeriksaan sitologi vagina. c) Test toleransi glukosa. d) Pemeriksaan mata. e) Kerokan uterus. f) Pemeriksaan metabolisme basal g) Pemeriksaan yang memerlukan fasilitas khusus Laparoskopi Pemeriksaan kromatin sex. Pembuatan kariogram. Pemeriksaan kadar hormon.

Penatalaksanaan
Terapi diberikan menurut etiologi. Secara umum dapat disebut: A. hormon-hormon untuk merangsang hypothalamus.
41

 Clomiphen: merangsang hypothalamus. Gonadotropin sebagai substitusi terapi. Mengadakan rebound phenomen dengan hormon progestin, oral pills. Radiasi dari ovarium . Thyroid : kalau ada hypofungsi glANDULA thyreoidea. Kesehatan umum harus diperbaiki. Trankuilizer ringan, obat obat analgesik, segelas anggur atau minuman beralkohol dapat menolong. Pasien harus dinasehatkan untuk menghindari situasi yang penuh ketegangan dan memperhatikan istirahat dan tidur yang cukup. Sebuah bantalan panas dapat memberikan pembebasan tambahan. Inhibitor Prostaglanding Sintetase, seperti Naproksen (Naprosyin), ibu profen (Motrin), atau asam Mefenamat (Ponstel), mengurangi kadar prostaglandin Endometrium dan merupakan terapi efektif untuk dismenorre primer. Supresi ovulasi : Obat kontrasepsi oral yang mengandung kombinasi estrogen dan progestin dosis rendah biasanya meredakan atau sekurang kurangnya memodifikasi dismenorre primer rekuren yang diantisipasi.

Komplikasi
Kelainan hormonal dapat menyebabkan infertilitas.Waspadai anemia pada menstruasi yang berlebihan. 1. Jika diagnosis dismenorea sekunder diabaikan atau terlupakan, maka patologi yang mendasari (underlying pathology) dapat memicu kenaikan morbidity (angka kematian), termasuk sterility (kemandulan).2. Isolasi sosial dan/atau depresi.

42