Prefeitura Municipal de Belm Secretaria Municipal de Sade Departamento de Aes de Sade Coordenao Municipal de DST/AIDS

DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS EM GESTANTES

Belm Par 1999

PREFEITO MUNICIPAL DE BELM

Edmilson Brito Rodrigues

VICE-PREFEITA
DE

BELM

Ana Jlia Carepa

SECRETRIO MUNICIPAL DE SADE

Pedro Ribeiro Anaisse

DIRETOR GERAL DA SESMA

Israel Correa Pereira

DIRETOR DO DEPARTAMENTO DE AES
DE

SADE

Joseney Pires dos Santos

COORDENADORA MUNICIPAL DE DST/AIDS

Helena Andrade Zeferino Brgido

Autora do Texto

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DOENAS SEXUALMENTE TRANSMITIDAS EM GESTANTES 40 p. Coordenao: Departamento de Aes de Sade Coordenao Municipal de DST/AIDS Belm. 1. AIDS. 2. Tratamento. 3. Vertical

Apresentao
A Organizao Mundial de Sade (OMS) estimou a existncia de 333 milhes de novos casos/ano de Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) curveis (1995). Se imaginarmos a multiplicidade de infeces/pessoa e a presena de infeces de outras DST virais crnicas, poderemos perceber a magnitude do problema. Como conseqncia das mesmas, temos o cncer cervical, a doena inflamatria plvica (DIP), dor crnica, gravidez ectpica, aumento da mortalidade materna. Na Amrica Latina a esterilidade resultante de DIP responsvel por 35% dos casos. Alm disso as DST facilitam a transmisso sexual do HIV; algumas delas, quando no diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicaes graves e at ao bito; na gestao, podem ser transmitidas ao feto, causando-lhe importantes leses ou provocando a interrupo da gravidez, com grande impacto psicolgico em toda a famlia. A mulher, mais do que nunca, pea fundamental no controle das DST. E, ao fazer o pr-natal, necessita de orientaes adequadas para o melhor tratamento clnico e preveno das DST com melhor assistncia tambm ao concepto. necessrio interromper a cadeia de transmisso oportunamente e prevenir novas ocorrncias. E este manual tcnico, que uma adaptao do Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis (CNDST/ADS-1999), tem este objetivo.

PEDRO RIBEIRO ANAISSE

SECRETRIO MUNICIPAL DE SADE

NDICE
1. HERPES GENITAL ................................................................................. 1 2. CONDILOMA ACUMINADO ................................................................ 3 3. LINFOGRANULOMA VENREO ......................................................... 7 4. DONOVANOSE ....................................................................................... 9 5. SFILIS ................................................................................................... 11 6. CANDIDASE VULVOVAGINAL ....................................................... 16 7. CERVICITE MUCOPURULENTA ....................................................... 18 8. TRICOMONASE VAGINAL ............................................................... 20 9. VAGINOSE BACTERIANA ................................................................. 22 10. REDUO DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV ..................... 23 11. NORMAS DE BIOSSEGURANA E PARTO ..................................... 27 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA .............................................................. 31

DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS EM GESTANTES

1. HERPES GENITAL
1.1 Conceito
Virose transmitida predominantemente pelo contato sexual (inclusive oro-genital), com perodo de incubao de 3 a 14 dias, no caso de primo-infeco sintomtica; a transmisso pode ocorrer, tambm, pelo contato direto com leses ou objetos contaminados. Caracteriza-se pelo aparecimento de leses vesiculosas que, em poucos dias, transforma-se em pequenas lceras.

1.2 Agente Etiolgico

Herpes simplex vrus (HSV), tipos 1 e 2. Pertencem famlia Herpesviridae, da qual fazem parte o Citomegalovrus (CMV), o Varicela zoster vrus (VZV), o Epstein-Barr vrus (EBV), o Herpesvrus humano 6 (HHV-6), o (HHV-7) e o (HHV-8). So DNA vrus e tm diferentes propriedades biolgicas, variando quanto composio qumica; podem ser diferenciados por tcnicas imunolgicas. Embora os HSV 1 e 2 possam provocar leses em qualquer parte do corpo, h predomnio do tipo 2 nas leses genitais, e do tipo 1 nas leses periorais.

1.3 Quadro Clnico

Herpes Genital Primrio
O vrus transmitido mais freqentemente por contato sexual; necessrio que haja soluo de continuidade, pois no h penetrao do vrus em pele ou mucosas ntegras. Pode no produzir sintomatologia. Prdromos: aumento de sensibilidade, formigamento, mialgias, ardncia ou prurido antecedendo o aparecimento das leses. Localizao: no homem, mais freqente na glande e prepcio; na mulher, nos pequenos lbios, clitris, grandes lbios e colo do tero.
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Caractersticas da leso: inicialmente ppulas eritematosas de 2 a 3 mm, seguindo-se de vesculas agrupadas com contedo citrino, que se rompem dando origem a ulceraes, posteriormente recobertas por crostas serohemticas. Adenopatia inguinal dolorosa bilateral pode estar presente em 50% dos casos. As leses cervicais uterinas, freqentemente subclnicas, podem estar associadas a corrimento genital aquoso. No homem, no raramente, pode haver secreo uretral hialina, acompanhada de ardncia miccional. Podem ocorrer sintomas gerais: febre e mal-estar. Provocando ou no sintomatologia, aps a infeco primria, o HSV ascende pelos nervos perifricos sensoriais, penetra nos ncleos das clulas ganglionares e entra em estado de latncia.

Herpes genital recorrente

Aps a infeco genital primria por HSV 2 ou HSV 1, respectivamente, 90% e 60% dos pacientes desenvolvem novos episdios nos primeiros 12 meses, por reativao dos vrus. A recorrncia das leses pode estar associada a episdios de febre, exposio radiao ultravioleta, traumatismos, menstruao, estresse fsico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e imunodeficincia. O quadro clnico das recorrncias menos intenso que o da primo-infeco, e precedido de prdromos caractersticos, como por exemplo: aumento de sensibilidade no local, prurido, queimao, mialgias, e fisgadas nas pernas, quadris e regio anogenital.

1.4 Tratamento
Nas gestantes portadoras de herpes simples, deve ser considerado o risco de complicaes obsttricas, particularmente se a primo-infeco ocorrer durante a gravidez. A infeco primria materna, no final da gestao, oferece maior risco de infeco neonatal do que o herpes genital recorrente. As complicaes do herpes na gestao so numerosas, sendo, contudo, pequeno o risco de contaminao fetal durante a gestao. A transmisso fetal transplacentria foi observada em uma a cada 3500 gestaes. A infeco do concepto intra-tero, nos primeiros meses da gestao, poder culminar em abortamento espontneo.
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O maior risco de transmisso do vrus ao feto, se dar no momento da passagem deste pelo canal do parto, resultando em aproximadamente 50% de contaminao. Mesmo na forma assintomtica, poder haver a transmisso do vrus por meio do canal de parto. Recomenda-se, portanto, a realizao de cesariana, toda vez que houver leses herpticas ativas. Esta conduta no traz nenhum benefcio quando a bolsa amnitica est rota h mais de 4 horas. O tratamento das leses herpticas, no decorrer da gestao, poder ser feito, com alguma vantagem, nos casos de primo-infeco, com: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias. A infeco herptica neonatal consiste em quadro grave, que exige cuidados hospitalares especializados. Tratamento neonatal: Aciclovir 5 mg/dia, via intravenosa, de 8/8 horas, durante 7 dias.

2. CONDILOMA ACUMINADO
2.1 Conceito
Doena infecciosa, de transmisso freqentemente sexual, tambm conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo.

2.2 Agente Etiolgico

O Papilomavrus humano (HPV) um DNA-vrus no cultivvel do grupo papovavrus. Atualmente so conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Esto divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a outros co-fatores, tem relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo uterino. Existem associao de 15 tipos de HPV s doenas neoplsicas do colo uterino.
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Classificao Tipos de HPV acordo com leses graves Baixo Risco Risco Intermedirio 6, 11, 42, 43 e 44

Associao com leses cervicais 20,2% em NIC de baixo grau

31, 33, 35, 51, 52, 58 23,8% em NIC de alto grau 10,5% dos carcinomas invasores

Alto Risco

16 18, 45 e 56

47,1% em NIC de alto grau 6,5% em NIC de alto grau e 26,8% em carcinoma invasor.

2.3 Epidemiologia
Estudo realizado (Brgido, Leite e Brasil, 1992) em mulheres gestantes com Doena Sexualmente Transmissvel (DST), atendidas em uma Unidade de Referncia Especializada, na cidade de Belm (Par Norte do Brasil), analisou pronturio de 168 gestantes, estando 149 (88,7%) com Condiloma Acuminado como principal DST. O nmero de adolescentes foi de 94 casos (56% do total estudado) com Condiloma Acuminado em 89 (95%) casos. Os dados mostram a importncia do estudo de Condiloma Acuminado em Gestantes Adolescentes, evidenciando a falta de preveno nas DST, dificuldades de realizao do pr-natal e a necessidade urgente de atendimento especializado para o grupo em estudo.

2.4 Quadro Clnico

A maioria das infeces so assintomticas ou inaparentes. Podem apresentar-se clinicamente sob a forma de leses exofticas. A infeco pode tambm assumir uma forma denominada subclnica, visvel apenas sob tcnicas de magnificao e aps aplicao de reagentes, como o cido actico. Ainda, este vrus capaz de estabelecer uma infeco
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latente em que no existem leses clinicamente identificveis ou subclnicas, apenas sendo detectvel seu DNA por meio de tcnicas moleculares em tecidos contaminados. No conhecido o tempo em que o vrus pode permanecer nesse estado, e quais fatores so responsveis pelo desenvolvimento de leses. Por este motivo, no possvel estabelecer o intervalo mnimo entre a contaminao e o desenvolvimento de leses, que pode ser de semanas, a dcadas. Alguns estudos prospectivos tm demonstrado que em muitos indivduos, a infeco ter um carter transitrio, podendo ser detectada ou no. O vrus poder permanecer por muitos anos no estado latente e, aps este perodo, originar novas leses. Assim, a recidiva de leses pelo HPV est muito mais provavelmente relacionada ativao de reservatrios prprios de vrus do que reinfeco pelo parceiro sexual. Os fatores que determinam a persistncia da infeco e sua progresso para neoplasias intraepiteliais de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) so os tipos virais presentes e co-fatores, entre eles, o estado imunolgico, tabagismo e outros de menor importncia. Os condilomas, dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosos, friveis e/ou pruriginosos. Quando presentes no colo uterino, vagina, uretra e nus, tambm podem ser sintomticos. As verrugas intra-anais so predominantes em pacientes que tenham tido coito anal receptivo. J as perianais podem ocorrer em homens e mulheres que no tm histria de penetrao anal. Menos freqentemente podem estar presentes em reas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e larngea. Na forma clinica as leses podem ser nicas ou mltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho varivel, localizando-se mais freqentemente no homem, na glande, sulco blano-prepucial e regio perianal, e na mulher, na vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo. Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, so encontrados ocasionalmente na forma clnica da infeco (verrugas genitais) e tem sido associados com leses externas (vulva, pnis e nus), com neoplasias intra-epiteliais ou invasivas no colo uterino e vagina. Quando na genitlia externa, esto associados a carcinoma in situ de clulas escamosas, Papulose Bowenoide, Eritroplasia de Queyrat e Doena de Bowen da genitlia. Pacientes que tem verrugas genitais podem
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estar infectados simultaneamente com vrios tipos de HPV. Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo de clulas escamosas da genitlia externa.

2.5 Tratamento
Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da vascularizao, seja pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem neste perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornar-se friveis, muitos especialistas indicam a sua remoo nesta fase. Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recmnascidos e crianas. No se sabe, at o momento, se a via de transmisso transplacentria, perinatal ou ps-natal. No est estabelecido o valor preventivo da operao cesariana, portanto, esta no deve ser realizada baseando-se apenas na preveno da transmisso do HPV para o recm-nascido. Apenas em raros casos, quando as leses esto causando obstruo do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana poder ser indicada. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e nmero das leses: Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez. Leses pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterizao em qualquer fase da gravidez. Leses grandes e externas: resseco com eletrocautrio ou cirurgia de alta freqncia ou exrese por ala diatrmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Pode resultar em sangramento importante e deve restringirse leso propriamente dita, alm de limitar-se ao uso por profissional habilitado. Leses pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterizao, apenas a partir do 2 trimestre. Se o tamanho e localizao das leses forem suficientes para provocar obstruo e/ou hemorragias vaginais, deve-se indicar o parto cesreo.
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Embora os tipos 6 e 11 possam causar papilomatose larngea em crianas, o risco da infeco nasofarngea no feto to baixa que no se justifica a indicao eletiva de parto cesreo. Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia oncolgica aps o parto.

3. LINFOGRANULOMA VENREO
3.1 Conceito
Doena infecciosa de transmisso exlusivamente sexual, causada pela Chlamydia tracomatis sorotipos L1, L2, L3, frequente nas regies tropicais e subtropicais. Tambm conhecido como Linfogranuloma venreo, Doena de Nicolas-Favre, Bubo climtico, linfogranulomatose inguinal, mula. Caracterizada pela presena de bubo inguinal, com perodo de incubao entre 3 e 30 dias.

3.2 Agente Etiolgico

A Chlamydia pertence ordem Chlamydiales , famlia Chlamidiaceae e possui 2 espcies: tracomatis e psitaci. So bactrias Gram negativas, imveis, intracelulares obrigatrias. A Chlamydia tracomatis o agente causal do Linfogranuloma inguinal e tambm do tracoma, conjuntivites de incluso, oftalmias de recm-nascido, uretrites e cervicites.

3.3 Epidemiologia
Comum em regies tropicais e subtropicais. Maior incidncia na faixa de 20-30 anos; mais no sexo masculino. Do total de 350 milhes de DST estimado pela OMS para 1995, 0,1 2,6% so de Linfogranuloma venreo.

3.4 Quadro Clnico

O perodo de incubao de 1-2 semanas. A evoluo da doena ocorre em 3 fases: leso de inoculao, disseminao linftica regional e seqelas.
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Leso de inoculao
O ponto de inoculao passa desapercebido. Pode ser observado no homem, no sulco balano prepucial. Na mulher, na parede vaginal posterior, colo uterino, frcula. Uma leso discreta com aspecto de vescula, eroso, ppula erosada, exulcerao que desaparece sem deixar sequela. A porta de entrada pode ser ainda, a regio anal, retal, bucal, perineal, inguinal, umbilical, axilar, submamria, nasogeniana.

Disseminao Linftica Regional

No homem, a linfadenopatia inguinal desenvolve-se entre 1 a 6 semanas aps a leso inicial, sendo geralmente unilateral (em 70% dos casos), e constituindo-se no principal motivo da consulta. Na mulher, a localizao da adenopatia depende do local da leso de inoculao: na genitlia externa linfonodos inguinais superficiais; tero inferior da vagina linfonodos plvicos; tero mdio da vagina linfonodos entre o reto e a artria ilaca interna; ou tero superior da vagina e colo uterino linfonodos ilacos. A adenopatia um elemento importante no exame fsico, surgindo dias ou semanas aps a leso inicial. Na evoluo, surgem pontos de flutuao (focos de necrose) que fistulizam ocasionando a sada de material purulento. Surgem vrios orifcios fistulosos, de onde se compara como originrios de bico de regador. A leso primria na regio anal pode levar proctite e proctocolite hemorrgica. O contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional. H inflamao da mucosa, secreo sanguinolenta ou mucopurulenta ftida. A retite acompanhada de obstipao intestinal rebelde. Sintomas gerais: febre, mal estar, cefalia, nuseas, calafrios, anorexia, emagrecimento, artralgia, dores plvicas, sudorese noturna e meningismo.
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Seqelas
Ocorrem mais freqente na mulher e homossexuais masculinos, devido ao acometimento do reto. A obstruo linftica crnica leva elefantase genital, que na mulher denominada estimeno. Podem ocorrer fstulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal.

6.5 Tratamento
Estearato de Eritromicina 500mg, VO, de 6/6 horas, por 14 dias (no mnimo).

4. DONOVANOSE
4.1 Conceito
Doena crnica progressiva bacteriana causada pelo Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis, que acomete preferencialmente pele e mucosas das regies genitais, perianais e inguinais. A donovanose freqentemente associada transmisso sexual, embora os mecanismos de transmisso no sejam ainda bem conhecidos. A contagiosidade baixa. Caracterizada por leses granulomatosas, ulceradas, indolores, auto-inoculveis. Tambm conhecida como Granuloma Inguinal ou Venreo, Granuloma Tropical, Granuloma Contagioso, lcera Venrea Crnica, Granuloma Donovani. O perodo de incubao de 30 dias a 6 meses. pouco freqente, e ocorre mais freqentemente em climas tropicais e subtropicais.

4.2 Agente Etiolgico

A Calymmatobacterium granulomatis foi descrita pela primeira vez em 1913, por dois pesquisadores brasileiros, Arago e Vianna. O diagnstico etiolgico presuntivo, pois ainda no se conseguiu a reproduo experimental. O C. granulomatis um coco-bacilo Gram negativo, encapsulado, extremidades arredondadas, corado pelo Giemsa Leishman, Wrigt, Wartin-Starry.

4.3 Epidemiologia
Transmisso sexual, embora ocorra possibilidade de ser extrasexual, por ter casos em crianas sem atividade sexual, inexistncia
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de leso em parceiro conjugal, outras leses extragenitais em reas pouco participantes no ato sexual. Freqente nos trpicos - reas endmicas: ndia, China, Austrlia, frica do Sul, Zmbia, Marrocos, Madagascar e Guiana Francesa. Ramachander refere que o agente tem seu habitat no intestino, havendo necessidade de ms condies de higiene ou coito anal para a migrao para reas genital e inguinal. Incidncia maior no sexo masculino, faixa etria jovem, negros e mestios; baixa condio scio-econmica.

4.4 Quadro Clnico

A leso se inicia com pequena ppula ou ndulo indolor que, ao evoluir, se ulcera e aumenta de tamanho. O fundo da leso amolecido, bordas irregulares, elevadas, bem delimitadas, endurecidas. Em leses recentes, o fundo tem secreo serossanguinolenta; nas leses antigas, a superfcie se torna granulada e a secreo soropurulenta e de odor ftido. Por autoinoculao, surgem leses satlites que coalescem. A ulcerao evolui lenta e progressivamente, podendo se tornar vegetante ou lcero-vegetante. As leses podem ser mltiplas, sendo freqente a sua configurao em espelho, em bordas cutneas e/ou mucosas. H predileo pelas regies de dobras e regio perianal. No h adenite na donovanose, embora raramente possam se formar pseudobubes (granulaes subcutneas) na regio inguinal, quase sempre unilaterais. Na mulher, a forma elefantisica observada quando h predomnio de fenmenos obstrutivos linfticos. A donovanose extragenital (3-6%) ocorre em reas endmicas, a partir de leses genitais ou perigenitais primrias.

4.5 Tratamento
A gestante deve ser tratada com Estearato de Eritromicina 500mg, VO, de 6/6 horas, at a cura clnica.
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5 SFLS . II
5.1 Conceito
Doena infecto-contagiosa, pandmica, causada pelo Treponema pallidum, podendo ser congnita ou adquirida. Apresenta surtos de agudizao e perodos de latncia. Tambm conhecida como lues (praga), cancro duro, protossifiloma. Originria de sys (sujo) e philein (amor).

5.2 Agente Etiolgico

Espiroqueta em espiral, mvel, tendo o homem como hospedeiro obrigatrio e nico. Pertence ordem Spirochaetales , famlia Spirochaetaceae, gnero Treponema. O Treponema pallidum de transmisso essencialmente sexual ou materno-fetal, podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congnita da doena.

5.3 Epidemiologia
O contgio pode ser direto (genital, cutneo ou bucal), indireto (raro), iatrognico (transfuso de sangue).

5.4 Classificao
Desde o incio, a sfilis infeco sistmica. O microorganismo se multiplica j na porta de entrada. Aps, a disseminao ocorre em horas (por via sangunea e linftica). Sfilis adquirida recente (com menos de um ano de evoluo): 0 dia contgio 21-30 dias cancro duro 40 d adenopatia satlite 50 d sorologia positiva 60 d exantema (rosola) 90 d ppula (siflides) 6 meses siflides de recidiva Primria, secundria e latente recente; Sfilis adquirida tardia (com mais de um ano de evoluo): latente tardia e terciria.
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Sfilis Primria ou Cancro Duro

o local de penetrao. nico, discreto, exulcerado, indolor, limpo, base dura e sem bordas. Classicamente, caracteriza-se pela presena de leso rosada ou ulcerada, geralmente nica, pouco dolorosa, com base endurecida, fundo liso, brilhante e secreo serosa escassa. A leso aparece entre 10 e 90 dias (mdia de 21) aps o contato infectante. Desaparece espontaneamente em 1-2 meses, sem deixar cicatriz. acompanhada de adenopatia regional no supurativa, mvel, indolor e mltipla. No homem aparece com maior freqncia na glande e sulco blano-prepucial. Na mulher mais comum nos pequenos lbios, paredes vaginais e colo uterino. So raras, porm factveis, as leses de inoculao em outras reas que no a genital.

Adenopatia Satlite
Surge 10 dias aps o cancro. Dura, indolor, no inflamatria. Bilateral, com uma regio inguinal mais pronunciada.

Sfilis Secundria
Geralmente caracteriza-se pela presena de leses cutneomucosas, no ulceradas, aps 6 a 8 semanas do aparecimento da sfilis primria (cancro duro). As leses so geralmente acompanhadas de micropoliadenopatia generalizada e ocasionalmente h artralgias, febrcula, cefalia e adinamia. Mais raramente observa-se comprometimento heptico e ocular, como uvete. Dentre estas leses, so comuns: Manchas eritematosas (rosolas), de aparecimento precoce, podendo formar exantema morbiliforme; ocorrem na na face, tronco, membros superiores, palmas das mos, plantas dos ps e mucosas. So pequenos pontos maculares, sem prurido. Tendem a desaparecer em 45 dias. Ppulas de colorao eritemato-acastanhada, lisas a princpio, e posteriormente, escamosas, conhecidas como siflides papulosas. A localizao destas leses nas superfcies palmo-plantares sugere fortemente o diagnstico de sfilis secundria; apresentam-se de vrias formas clnicas: Siflide papulosa: ppula vermelho-acobreada,
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disseminada, superfcie lisa, podendo apresentar um halo; Siflide liquenide: acomete principalmente o tronco, vermelho-pardacenta, tendendo a confluir; Siflide ppulo-crostosa: discretamente exsudativa; Rpias: ppulas com pices pontiagudos e escamosos. Surgem em indivduos debilitados; Corona Veneris: faixa de ppulas localizadas na fronte; Condiloma plano (latun ou siflitico): ppulas em zonas de atrito (sulco interglteo e regio inguino-femural). Ao romperem, surgem placas mucosas. Alopecia, mais observada no couro cabeludo e nas pores distais das sobrancelhas; Leses elevadas em plat, de superfcie lisa, nas mucosas (placas mucosas); Leses ppulo-hipertrficas nas regies de dobras ou de atrito (condiloma plano).

Sfilis Latente (recente e tardia)

a forma da sfilis adquirida na qual no se observam sinais e sintomas clnicos e, portanto, tem o seu diagnstico feito por meio de testes sorolgicos. Sua durao varivel, e seu curso poder ser interrompido com sinais e sintomas da forma secundria ou terciria.

Sfilis Terciria
Os sinais e sintomas geralmente ocorrem aps 3 a 12 anos de infeco. Tegumentares Gomas leses nodulares que degeneram (leses grosseiras que cicatrizam), mais comuns nas regies frontal, nasal e palato. Siflides tuberosas tubrculos duros de cor cprea, que se agrupam. Nodosidades justa-articulares nodosidades de consistncia firme, mveis, indolores, mais em cotovelos. Eritema tercirio (raro) placa superficial no-escamosa, cor rseo. Freqente em tronco e raiz dos membros inferiores.
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Extrategumentares Oculares leses gomosas nos ossos do olho, ocasionando coriorretinite. sseas (raras) leses nos ossos dos crnios, tbia, clavcula e esterno. Cardiovasculares (em grandes vasos) o processo chega parede do vaso, percorre a adventcia, segmento intramural, tnica mdia, onde se formam as leses mais graves.

Articulares artropatia de Charcot.

Sistema nervoso Neurosfilis assintomtica, meningea e vascular, parenquimatosa, congnita.

5.5 Abordagem Sindrmica na Sfilis

Para facilitar a deteco de sfilis, faz-se a abordagem sindrmica, tendo as definies de caso: Sfilis Primria: presena de lcera geralmente nica e indolor, associada pesquisa de Treponema pallidum em campo escuro positiva, ou RPR, ou VDRL, ou FTA-Abs reagentes ou no. Sfilis Secundria: presena de siflides papulosas disseminadas (principalmente palmo-plantares), e/ou condiloma plano, acompanhadas ou no por poliadenomegalia, e VDRL, ou RPR, ou FTA-Abs reagentes. Sfilis Latente Recente: presena de VDRL, ou RPR, ou FTAAbs reagentes em portador assintomtico de sfilis, com menos de 1 ano de evoluo. Outras formas de sfilis (latente tardia e terciria): qualquer forma de sfilis que no a sfilis recente (ou seja, com mais de 1 ano de evoluo), confirmada clnica e/ou laboratorialmente por meio de RPR ou VDRL ou FTA-Abs reagente. Sfilis Latente Tardia: no se observam sinais e sintomas clnicos e portanto tem o seu diagnstico feito mediante testes sorolgicos.
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Sfilis Terciria: os sinais e sintomas geralmente ocorrem aps 3 a 12 anos de infeco ou mais, principalmente por leses cutneomucosas (tubrculos ou gomas), neurolgicas (demncia), cardiovasculares (aneurisma artico) e articulares (artropatia de Charcot).

5.6 Tratamento
Sfilis primria: Penicilina Benzatina 2.4 milhes U.I., via intramuscular, em dose nica (1.2 milho U.I. em cada glteo). Sfilis recente secundria e latente: Penicilina Benzatina 2.4 milhes U.I., via intramuscular, repetida aps 1 semana. Dose total de 4.8 milhes U.I. Sfilis tardia (latente e terciria): Penicilina Benzatina 2.4 milhes U.I., intramuscular, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7.2 milhes U.I. Aps a dose teraputica inicial, em alguns casos, poder surgir a reao febril de Jarisch - Herxheimer, com exacerbao das leses cutneas, geralmente exigindo apenas cuidados sintomticos; ocorre involuo espontnea em 12 a 48 horas. No se justifica a interrupo do esquema teraputico. Essa reao no significa hipersensibilidade droga, entretanto, todo paciente com sfilis submetido teraputica penicilnica deve ser alertado quanto possibilidade de desenvolver tal reao. Recomendaes Os pacientes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares devem ser hospitalizados. Para fins operacionais, recomenda-se que os casos de sfilis latente com perodo de evoluo desconhecido, e os portadores do HIV, sejam tratados como sfilis latente tardia. Os pacientes com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro no caso da penicilina benzatina) podem ser dessensibilizados ou ento receberem tratamento com estearato de eritromicina ou tetraciclina, 500 mg, V.O., de 6/6 horas, por 15 dias para a sfilis recente e por 30 dias para a sfilis tardia, e exigem estreita vigilncia, pela menor eficcia destas drogas.
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Aps o tratamento da sfilis, recomenda-se o seguimento sorolgico quantitativo de 3 em 3 meses durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulaes decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses. Elevao a duas diluies acima do ltimo ttulo do VDRL, justifica novo tratamento, mesmo na ausncia de sintomas. Portadores do HIV podem ter a histria natural da sfilis modificada, desenvolvendo neurossfilis mais precoce e facilmente; nestes casos indicada a puno lombar para que se possa definir o esquema teraputico mais apropriado.

Gestante Tratamento: ver acima

As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo mensal durante a gestao, devendo ser novamente tratadas se no houver resposta ou se houver aumento de pelo menos duas diluies na titulao. As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser dessensibilizadas. Na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de seu estearato; ao utilizar-se esta ltima no se deve considerar o feto tratado.

6. CANDIDASE VULVOVAGINAL
6.1 Conceito e Agentes Etiolgicos
uma infeco da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorvel para o seu desenvolvimento; 80 a 90% dos casos so devidos Candida albicans, e 10 a 20% a outras espcies chamadas no-albicans (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis). Apresenta-se em duas formas: esporo e pseudo-hifa. A relao sexual j no considerada a principal forma de transmisso, visto que esses organismos podem fazer parte da flora endgena em at 50% das mulheres assintomticas.
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Os fatores predisponentes da candidase vulvovaginal so: gravidez; diabetes melitus (descompensado); obesidade; uso de contraceptivos orais de altas dosagens; uso de antibiticos, corticides ou imunossupressores; hbitos de higiene e vesturio inadequados (diminuem a ventilao e aumentam a umidade e o calor local); contato com substncias alrgenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume, desodorantes); e alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia).

6.2 Caractersticas Clnicas

Sinais e sintomas dependero do grau de infeco e da localizao do tecido inflamado; podem se apresentar isolados ou associados, e incluem: prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade varivel); ardor ou dor mico; corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (leite coalhado); hiperemia, edema vulvar, fissuras e macerao da vulva; dispareunia; fissuras e macerao da pele; e vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas mucosa.

6.3 Tratamento
Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite ao deitarse, por 7 dias; ou Miconazol, vulos de 200 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitarse, por 3 dias; ou Miconazol, vulos de 100 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitarse, por 7 dias; ou
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Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, aplicao nica, via vaginal ao deitar-se; ou Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 5 dias; ou Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, vulos de 500mg, aplicao nica, via vaginal; ou Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, 2 vezes por dia, por 3 dias; ou Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite ao deitarse, por 14 dias.
Qualquer um dos tratamentos tpicos acima relacionados pode ser usado em gestantes; deve ser dada preferncia aos medicamentos indicados para uso por um perodo mais prolongado, como Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol.

7. CERVICITE MUCOPURULENTA
7.1 Conceitos e Agentes Etiolgicos
Cervicite, ou endocervicite, a inflamao da mucosa endocervical (epitlio colunar do colo uterino). Classicamente, as cervicites so classificadas como gonoccicas ou no gonoccicas, levando em considerao o seu agente etiolgico. Novos estudos tm demonstrado que a etiologia das cervicites est relacionada principalmente com Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, alm de bactrias aerbicas e anaerbicas da prpria flora crvico18

vaginal. Outros agentes tambm relacionados so: Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum e Herpes simplex virus. A fim de possibilitar o tratamento adequado das cervicites e a preveno das seqelas que uma Doena Inflamatria Plvica (DIP) pode provocar, preconizado o tratamento sindrmico, classificandoas como cervicites mucopurulentas.

7.2 Quadro Clnico

Embora assintomtica na maioria das vezes, a mulher portadora de cervicite poder vir a ter srias complicaes, quando a doena no for detectada a tempo. Por isso, importante, como rotina, a verificao da presena de fatores de risco (escore de risco), alm da realizao da anamnese e do exame ginecolgico minucioso em todas as mulheres que procuram assistncia mdica por qualquer motivo. Alguns sintomas genitais leves, como corrimento vaginal, dispareunia ou disria, podem ocorrer na presena de cervicite mucopurulenta. Ocasionalmente, o ducto de Bartholin atingido, seja inicialmente ou por contigidade, levando formao de abscesso agudo e doloroso. O colo uterino fica habitualmente edemaciado, sangrando facilmente ao toque da esptula; s vezes, pode ser verificada a presena de mucopus no orifcio externo do colo. Uma cervicite prolongada, sem o tratamento adequado, pode-se estender ao endomtrio e s trompas, causando Doena Inflamatria Plvica (DIP) e suas principais seqelas, ou seja, esterilidade, prenhez ectpica, dor plvica crnica.

7.3 Tratamento
A infeco gonoccica na gestante poder estar associada a um maior risco de prematuridade, rotura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intra-uterino e febre puerperal. No recmnascido, a principal manifestao clnica a conjuntivite, podendo haver ainda septicemia, artrite, abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite. A infeco durante a gravidez poder estar relacionada a partos prematuros, ruptura prematura de membranas, endometrite puerperal, alm de conjuntivite e pneumonias do recm-nascido. O recm-nascido de mes com infeco da crvix por clamdia corre alto risco de adquirir
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a infeco durante a passagem pelo canal de parto. A transmisso intra-uterina no suficientemente conhecida. O tratamento da gestante deve ser feito com:

Amoxicilina 500mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias;
mais:

Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica; ou Espectinomicina 2g IM, dose nica.
Contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos:

Doxiciclina, Ofloxacina, Ciprofloxacina.

Parceiros:

Azitromicina, 1g, VO, dose nica + Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica.

8. TRICOMONASE VAGINAL
8.1 Conceito e Agente Etiolgico
uma infeco causada pelo Trichomonas vaginalis (protozorio flagelado), tendo como reservatrio a vagina e a uretra. Sua principal forma de transmisso a sexual. Pode permanecer assintomtica no homem e, na mulher, principalmente aps a menopausa. Na mulher, pode acometer a vulva, a vagina e a crvice uterina, causando cervicovaginite.

8.2 Caractersticas Clnicas

Sinais e sintomas:
corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso, com mau-cheiro;
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 prurido e/ou irritao vulvar; dor plvica (ocasionalmente); sintomas urinrios (disria, polaciria); e hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa; teste de Schiller. Observaes: Mais da metade das mulheres portadoras de tricomonase vaginal so completamente assintomticas. O simples achado de Trichomonas vaginalis em uma citologia onctica de rotina impe o tratamento da mulher e tambm do seu parceiro sexual, j que se trata de uma DST. A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar associadas tricomonase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes.

8.3 Tratamento
Tratar somente aps completado o primeiro trimestre: Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica; ou Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias. Nutrizes Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias; ou Metronidazol 2g, VO, dose nica (suspender o aleitamento por 24 horas) Parceiros Tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo medicamento e dose.
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Observaes: Para alvio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tpico com Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias. Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool, e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, gosto metlico na boca). O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via oral, e nos casos de alcoolatria. A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar associadas tricomonase. Nestes casos deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes. Durante o tratamento, deve-se suspender as relaes sexuais.

9. VAGINOSE BACTERIANA
9.1 Conceitos e Agentes Etiolgicos
A vaginose bacteriana caracterizada por um desequilbrio da flora vaginal normal, devido ao aumento exagerado de bactrias, em especial as anaerbias ( Gardnerella vaginalis , Bacteroides sp, Mobiluncus sp, micoplasmas, peptoestreptococos). Esse aumento associado a uma ausncia ou diminuio acentuada dos lactobacilos acidfilos (que normalmente so os agentes predominantes na vagina normal).

9.2 Caractersticas Clnicas

Sinais e sintomas: corrimento vaginal com odor ftido, mais acentuado depois do coito e no perodo menstrual; corrimento vaginal acinzentado, de aspecto cremoso, algumas vezes bolhoso;
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 dor s relaes sexuais (pouco freqente); e embora o corrimento seja o sintoma mais freqente, quase a metade das mulheres com vaginose bacteriana so completamente assintomticas.

9. 3 Tratamento
Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps completado o primeiro trimestre); ou Metronidazol 2g, VO dose nica (somente aps completado o primeiro trimestre); ou Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias (uso limitado em gestantes, tendo em vista insuficincia de dados quanto ao seu uso nesta populao).
Parceiros No precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes.

10. REDUO DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV

A transmisso vertical a principal via de infeco pelo HIV na populao infantil. Nos ltimos anos em nosso pas , tem sido responsvel por cerca de 90% dos casos com forma de exposio conhecida em menores de 13 anos. Estima-se que 15 a 40% das crianas nascidas de mes soropositivas para o HIV tornam-se infectadas na gestao, durante o trabalho de parto, no parto ou atravs da amamentao. H evidncias de que a maioria dos casos de transmisso vertical ocorre mais tardiamente na gestao, durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito.

Recomenda-se que:
Seja oferecido o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pr e ps-teste, independentemente da situao de risco para a infeco pelo HIV.
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Seja oferecido AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV, independentemente do nvel de CD4, carga viral, estado clnico ou uso concomitante de outros anti-retrovirais, devendo o tratamento ser iniciado a partir da 14 semana de gestao at o parto, com reavaliao do tratamento no ps-parto. O AZT esteja contido em todo esquema teraputico que venha a ser adotado para a gestante HIV+, j que esse medicamento um antiretroviral com eficcia comprovada na reduo da transmisso vertical do HIV, alm de no apresentar srios efeitos adversos na criana. Gestantes infectadas pelo HIV, com CD4 menor do que 500 clulas/mm3, carga viral elevada e/ou que sejam sintomticas podero receber terapia anti-retroviral combinada, inclusive inibidores de protease, a critrio mdico, de acordo com as recomendaes para adultos contidas no documento de consenso sobre terapia anti-retroviral para adultos e adolescentes infectados pelo HIV, sempre aps discusso dos riscos/benefcios do tratamento com a paciente. As mulheres que j vinham recebendo anti-retroviral previamente gestao devem ser informadas sobre os potenciais riscos/benefcios da manuteno, modificao ou suspenso do tratamento no tocante evoluo da sua prpria doena, devendo tambm ser considerados os potenciais efeitos adversos da teraputica anti-retroviral sobre a criana. As condutas devero ser decididas caso a caso, em conjunto com a gestante. Seja oferecido AZT endovenoso parturiente desde o incio do trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical. Seja oferecido AZT soluo oral criana. Essa terapia deve iniciar-se at 24 horas aps o parto (de preferncia, inici-la at a 8 hora) e ser mantida at a 6 semana de vida. At o momento, no h comprovao de eficcia quando o tratamento iniciado aps 24 horas. A indicao da profilaxia aps esse perodo fica a critrio mdico. Mesmo as mulheres que no receberam AZT oral durante a gestao devem receber AZT injetvel durante o trabalho de parto e o parto. Os filhos de gestantes HIV+ devem receber AZT soluo oral mesmo que suas mes no tenham recebido AZT durante a gestao e o parto. Criana nascida de me infectada pelo HIV no deve receber aleitamento materno. A essas crianas deve ser oferecido aleitamento
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artificial com frmulas apropriadas. Nenhuma criana deve receber aleitamento cruzado (leite de outra mulher).

Outras recomendaes Evitar procedimentos invasivos durante a gestao, o trabalho de parto e o parto. Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques repetidos. Evitar amniotomia. Evitar que a gestante HIV+ permanea com bolsa rota por mais de 4 horas. Evitar trabalho de parto prolongado; se necessrio, induzir o parto com o uso de ocitcitos. No parto vaginal, evitar a episiotomia. Imediatamente aps o parto, lavar o recm-nascido com gua e sabo. Aspirar delicadamente as vias areas do recm-nascido, evitando traumatismos em mucosas. Esquemas recomendados:
1. Gestante: AZT oral (cpsulas de 100 mg): incio com 500 mg a partir da 14a 40 a semana, isto , 26 semanas, perfazendo um total de 910 comprimidos, correspondendo a 9 frascos. Iniciar com 500 mg5 x dia ou 200 mg 3 x dia ou 300 mg 2 x dia. 2. Parturiente AZT endovenoso (frasco-ampola 200 mg de 20 ml, com 10 mg/ ml): incio com 2 mg/kg na primeira hora (diludo a 1:3 com soro glicosado), a seguir, infuso contnua com 1 mg/kg/hora at o clampeamento do cordo umbilical. Caso o parto seja cesariana eletiva, iniciar 4 horas antes. Considerando uma mdia de 8 horas de trabalho de parto, utiliza-se em torno de 420 mg, equivalente a 3 frascosampolas/parturiente. Na ausncia de AZT endovenoso, orientar o uso de 400 mg VO e, aps, 200 mg Vo 4/4 horas, enquanto durar o trabalho de parto.
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PREPARAO DO AZT PARA INFUSO INTRAVENOSA EM 100 ml DE SORO GLICOSADO A 5%

Peso da Paciente (Kg) Ataque: 2 mg/kg Quantidade AZT (ml) 8 10 12 14 16 18 1 hora N de gotas Manuteno: Manuteno (1 mg/kg) (1 mg/kg) a cada hora Correr a Quantidade cada hora AZT (ml) N de gotas 4 5 6 7 8 9 35 g/min 35 g/min 35 g/min 36 g/min 36 g/min 36g/mn

40 50 60 70 80 90

36 37 37 38 39 39

3. Criana AZT soluo oral (frasco com 10 mg/ml): incio at 24 horas aps o parto (quanto mais precoce, melhor), com 2 mg/kg 6/6 horas, durante 6 semanas. Sempre que possvel, antes de iniciar o uso do AZT, avaliar a contagem de linfcitos T-CD4+ e a carga viral da gestante, para melhor indicao do esquema teraputico e a avaliao da necessidade de quimioprofilaxias para infeces oportunistas. A terapia anti-retroviral para gestante infectada pelo HIV deve seguir as mesmas recomendaes para tratamento de adultos. No entanto, devido ao fato de que o impacto do uso de outros antiretrovirais, que no a zidovudina, ser desconhecido para o feto e a criana, fundamental que a deciso sobre as drogas a serem utilizadas seja tomada em conjunto com a paciente, considerando os riscos e benefcios para a sua prpria sade e a do feto/criana, e o risco de transmisso vertical. Monitorar a gestante com hemograma e transaminases no incio do tratamento com AZT e, a seguir, a cada ms. Frente ocorrncia de efeitos adversos, reavaliar a conduta. Estabelecer, durante o pr-natal, o acompanhamento da gestante com infectologista ou clnico experiente no manejo de pacientes infectados pelo HIV.
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Esquema alternativo para uso de AZT oral, no momento do parto, em situaes de no-disponibilidade de AZT injetvel: 300mg no comeo do trabalho de parto e, a partir de ento, 300mg a cada 3 horas, at o clampeamento do cordo umbilical. Aps o parto, a mulher deve ser reavaliada em relao necessidade de manuteno ou no da terapia anti-retroviral. Excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de receber o medicamento por via oral, deve ser utilizado o AZT injetvel, na mesma dose. A dose de AZT apropriada para crianas prematuras abaixo de 34 semanas de gestao ainda no est definida. Porm, sugere-se utilizar 1,5mg/kg a cada 12 horas, VO ou IV, nas duas primeiras semanas; e 2mg/kg a cada 8 horas, por mais 4 semanas. Nas crianas acima de 34 semanas, a farmacocintica do medicamento semelhante quela nas crianas de termo. Monitorar a criana com hemograma no incio do tratamento com AZT, e aps 6 e 12 semanas. Frente ocorrncia de efeitos adversos, reavaliar a conduta. Assegurar o acompanhamento da crianas pelo pediatra. A partir da sexta semana, recomendada a profilaxia de P. carinii com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP) na dosagem de 750mg de SMX/m2/dia, divididos em duas doses dirias, 3x por semana, em dias consecutivos. Outras medidas devem ser tomadas para reduzir a transmisso do HIV ao recm-nascido: evitar parto prolongado e ruptura prolongada de membranas (acima de 4 horas), no fazer aminiorrexe artificial, evitar episiotomia, clampeamento precoce do cordo, higiene imediata e adequada do beb, aspirao de secrees de orofaringe e estmago. Contra-indicar o aleitamento materno, providenciando leite artificial ou humano pasteurizado.

11. NORMAS DE BIOSSEGURANA E PARTO

Biossegurana: o conjunto de aes voltadas para prevenir ou minimizar os riscos para os profissionais de sade que trabalham com materiais biolgicos.
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Precaues Bsicas
Precauces Universais (atualmente denominadas PRECAUES BSICAS) so medidas de preveno que devem ser tomadas com qualquer paciente, independente do diagnstico definido ou presumido de doenas infecciosas causadas por vrus, bactrias ou protozorios, na manipulao de sangue, secrees, excrees, mucosas ou pele no-ntegra. Essas medidas incluem a utilizao de Equipamentos de Proteo Individual com a finalidade de reduzir a exposio da pele e das mucosas ao sangue ou aos fluidos corpreos de qualquer paciente e os cuidados especiais que os profissionais de sade devem tomar para se prevenirem contra acidentes com materiais pfuro-cortantes. Equipamentos de Proteo Individual (E.P.I.)

LUVAS
O uso de luvas est indicado sempre que houver possibilidade de contato do profissional de sade com sangue, secrees e excrees, com mucosas (boca, nariz, olhos, genitlia) ou com reas de pele no-ntegra (ferimentos, escaras, feridas cirgicas etc). Exemplos: Na administrao de medicamentos parenterais, nas punes venosas, na aspirao de vias areas, na pesquisa de glicemia capilar, durante a coleta de sangue, na drenagem de coletores (urina, nasogstrico), na realizao de curativos etc.

MSCARAS
Devem ser utilizadas durante os procedimentos em que exista possibilidade de sangue e outros fluidos corpreos atingirem as mucosas da boca e do nariz do profissional de sade. Exemplo: Durante a aspirao de vias areas e digestivas do recm-nato, durante o parto (vaginal ou cesreo) etc.

CULOS DE PROTEO
Devem ser utilizados durante os procedimentos em que exista possibilidade de sangue e outros fluidos corpreos atingirem os olhos do profissional de sade.
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Exemplos: Durante a aspirao de vias areas e digestivas do recm-nato, durante o parto (vaginal ou cesreo), durante os procedimentos cirrgicos etc; Sempre que disponvel, em procedimentos obsttricos, preferir a utilizao de protetores faciais (visores plsticos que protegem simultaneamente os olhos e a boca).

CAPOTES e AVENTAIS
Devem ser utilizados durante os procedimentos em que exista possibilidade de respingos de sangue e outros fluidos corpreos ou contato com superfcies contaminadas. Exemplos: Durante a aspirao de vias areas e digestivas do recmnato, durante o parto (vaginal ou cesreo), durante os procedimentos cirrgicos, nos cuidados imediatos com o recm-nato (pediatra, etc). Sempre que disponvel, utilizar capotes impermeveis, de mangas longas. Quando isso no for possvel, utilizar aventais plsticos por baixo dos capotes de pano de manga longa.

Cuidados com Materiais Prfuro-Cortantes

(agulhas, escalpes, lminas de bisturi, vidrarias, etc )
Ter o mximo de ateno na manipulao desses materiais; As agulhas, mesmo que descartveis, nunca devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mos; Aps o seu uso, qualquer material prfuro-cortante, mesmo que estril, deve ser desprezado em recipientes resistentes perfurao e com tampa; Nunca ultrapassar o limite de 2/3 da capacidade total do coletor de material prfuro-cortante

Cuidados Especficos durante o Parto

Nos cuidados imediatos do recm-nascido, estar paramentado com E.P.I. (luvas, capote (e avental), mscara, gorro), pela possibilidade de exposio a sangue e lquido amnitico.
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Cuidados especiais na manipulao da placenta e do cordo umbilical, pois o risco de exposio muito grande; preferir sempre seringas de plstico - isso se aplica durante a episiotomia, quando esta no puder ser evitada; preferir sempre o uso de tesouras ao invs de bisturi na manipulao do cordo umbilical. Nunca utilizar lmina de bisturi desmontada (fora do cabo); preferir fios de sutura agulhados; utilizar sempre pinas auxiliares nas suturas, evitando manipulao dos tecidos com os dedos - durante a sutura de mucosa vaginal, durante o fechamento por planos na cesariana etc; evitar agulhas retas de sutura, pelo maior risco de acidente percutneo; evitar sutura por dois cirurgies simultaneamente no mesmo campo cirrgico; a passagem de materiais prfuro-cortantes (bisturi, portaagulhas com agulhas etc) do auxiliar para o cirurgio deve ser feita atravs de cubas, aps aviso verbal.

Cuidados Imediatos aps Exposio Acidental a Material Biolgico

Em caso de exposio percutnea ou contato com pele: lavar o local exaustivamente com gua e sabo (ou antissptico degermante PVP-I ou clorexidina). Em caso de exposio de mucosas (olhos, boca etc): Lavar exaustivamente com gua ou soluo fisiolgica a 0,9%. Nunca utilizar solues irritantes como ter, hipoclorito e glutaraldedo. Evitar manipulao excessiva da rea exposta. Procurar imediatamente orientao para avaliao do risco do acidente e da necessidade de profilaxia. Quando indicada, a quimioprofilaxia para o HIV dever ser iniciada dentro da primeira hora aps o acidente.

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Coordenao Nacional de DST e Aids, Secretaria de Estado da Sade SP (Coordenaes de DST/AIDS e da Sade da Mulher), Secretaria de Sade do Municpio do Rio de Janeiro RJ (Coordenao de DST/AIDS - Departamento de Sade Coletiva) BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de DST/AIDS. Consenso sobre Terapia Anti-Retroviral para Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV. Braslia. Abril/maio de 1999. BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de DST/AIDS. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. 3 Edio 1999. BRGIDO, H, LEITE, S; BRASIL, M - Condiloma Acuminado em Gestantes Adolescentes. Premires journes Medicales Amazoniennes. Nov/dez 1995. Caienne - Guiane Franoise.

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