Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

I. PENDAHULUAN EPIDEMIOLOGI ANEMIA DEFISIENSI BESI

Data anemia yang tersedia berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1995 menunjukkan bahwa 50,9% ibu hamil, 40,5% balita, 47,3% anak usia sekolah, 57,1% remaja puteri, 39,5% wanita usia subur, 48,9% usia produktif dan 57,9% usia lanjut menderita anemi gizi. Sedangkan berdasarkan beberapa studi terbatas diperkirakan 30% tenaga kerja wanita menderita anemia. PREVALENSI ANEMIA GIZI DI INDONESIA (SKRT 1995) Kelompok Umur Laki-laki Perempuan Total Balita 35,7 45,2 40,5 Usia sekolah 46,4 48,0 47,3 10-14 tahun 45,8 57,1 51,5 15-44 tahun 58,3 39,5 48,9 45-54 tahun 53,7 39,5 48,9 55-64 tahun 62,5 40,5 51,5 >65 tahun 70,0 45,8 57,9 Ibu hamil 50,9 Ibu menyusui 45,1 Sumber : Rencana Aksi Pangan dan Gizi Nasional (RAPGN), 2000

Sedangkan penelitian dari Helen Keller Worldwide Tahun 2000 pada bayi berusia 3 9 bulan menunjukkan hasil sebagai berikut :

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Penelitian lain menemukan :

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

WHO tahun 2001 menyebutkan bahwa,

Di Amerika Serikat angka kejadian defisiensi besi justru menurun dari tahun ke tahun, berbeda dengan apa yang terjadi di negara berkembang.

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

II. ANEMIA DEFISIENSI BESI

II.1 Definisi Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin dalam sel darah merah berada di bawah normal. Kelompok Anak Dewasa Umur 6 bulan s/d 6 tahun 6 tahun s/d 14 tahun Laki-laki Wanita Wanita hamil Hemoglobin (g/dL) 11 12 13 12 11

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Anemia gizi adalah suatu keadaan dimana kadar Hb dalam darah lebih rendah dari normal akibat kekurangan satu macam atau lebih zat-zat gizi yang diperlukan untuk pembentukan darah (misalnya : zat besi, asam folat, vitamin B12) tanpa memandang penyebab kekurangan tersebut. Anemia karena kekurangan zat besi adalah suatu keadaan dimana jumlah sel darah merah atau hemoglobin (protein pengangkut oksigen) dalam sel darah berada dibawah normal, yang disebabkan karena kekurangan zat besi. Beberapa zat gizi diperlukan dalam pembentukan sel darah merah. Yang paling penting adalah zat besi, vitamin B12 dan asam folat; tetapi tubuh juga memerlukan sejumlah kecil vitamin C, riboflavin dan tembaga serta keseimbangan hormon, terutama eritropoietin (hormon yang merangsang pembentukan sel darah merah). Tanpa zat gizi dan hormon tersebut, pembentukan sel darah merah akan berjalan lambat dan tidak mencukupi, dan selnya bisa memiliki kelainan bentuk dan tidak mampu mengangkut oksigen sebagaimana mestinya. Penyakit kronik juga bisa menyebabkan berkurangnya pembentukan sel darah merah. Asupan normal zat besi biasanya tidak dapat menggantikan kehilangan zat besi karena perdarahan kronik dan tubuh hanya memiliki sejumlah kecil cadangan zat besi. Sebagai akibatnya, kehilangan zat besi harus digantikan dengan tambahan zat besi. Janin yang sedang berkembang menggunakan zat besi, karena itu wanita hamil juga memerlukan tambahan zat besi. Makanan rata-rata mengandung sekitar 6 mg ram zat besi setiap 1.000 kalori, sehingga rata-rata orang mengkonsumsi zat besi sekitar 10-12 mgram/hari. Sumber yang paling baik adalah daging. Serat sayuran, fosfat, kulit padi (bekatul) dan antasid mengurangi penyerapan zat besi dengan cara mengikatnya Vitamin C

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

merupakan satu-satunya unsur makanan yang dapat meningkatkan penyerapan zat besi. Tubuh menyerap sekitar 1-2 mgram zat besi dari makanan setiap harinya, yang secara kasar sama dengan jumlah zat besi yang dibuang dari tubuh setiap harinya.

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

II.2 Penyebab anemia defisiensi besi Penelitian di negara berkembang mengemukakan bahwa bayi lahir dari ibu yang menderita anemia kemungkinan akan menderita anemia gizi, mempunyai berat badan lahir rendah, prematur, dan meningkatnya mortalitas. Tubuh mendaur ulang zat besi, yaitu ketika sel darah merah mati, zat besi di dalamnya dikembalikan ke sumsum tulang untuk digunakan kembali oleh sel darah merah yang baru. Tubuh kehilangan sejumlah besar zat besi hanya ketika sel darah merah hilang karena perdarahan dan menyebabkan kekurangan zat besi. Kekurangan zat besi merupakan salah satu penyebab terbanyak dari anemia dan satu-satunya penyebab kekurangan zat besi pada dewasa adalah perdarahan. Makanan yang mengandung sedikit zat besi bisa menyebabkan kekurangan pada bayi dan anak kecil, yang memerlukan lebih banyak zat besi untuk pertumbuhannya. Penyebab anemia gizi pada bayi dan anak : A. Pengadaan zat besi yang tidak cukup 1. Cadangan zat besi yang tidak cukup a. Berat lahir rendah, lahir kurang bulan, lahir kembar b. Ibu waktu mengandung menderita anemia kekurangan zat besi yang berat c. Pada masa fetus kehilangan darah pada saat atau sebelum persalinan seperti adanya sirkulasi fetus ibu dan perdarahan retroplasenta 2. Asupan zat besi kurang cukup

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

B. Absorbsi kurang 1. Diare menahun 2. Sindrom malabsorbsi 3. Kelainan saluran pencernaan C. Kebutuhan akan zat besi meningkat untuk pertumbuhan, terutama pada lahir kurang bulan dan pada saat akil balik D. Kehilangan darah 1. Perdarahan yang bersifat akut maupun menahun, misalnya pada poliposis rektum, divertikel Meckel 2. Infeksi parasit, misalnya cacing tambang

10

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Kebutuhan zat besi (Fe) Zat besi merupakan trace element terpenting bagi manusia. Besi dengan konsentrasi tinggi terdapat dalam sel darah merah, yaitu sebagai bagian dari molekul hemoglobin yang mengangkut oksigen dari paru-paru. Hemoglobin akan mengangkut oksigen dari paru-paru ke sel-sel yang membutuhkannya untuk metabolisme glukosa, lemak dan protein menjadi energi (ATP). Besi juga merupakan bagian dari system enzim dan mioglobin, yaitu molekul yang mirip hemoglobin yang terdapat di dalam sel-sel otot. Mioglobin akan berikatan dengan oksigen dan mengangkutnya melalui darah ke sel-sel otot. Mioglobin yang berikatan dengan oksigen ini akan menyebabkan otot menjadi berwarna merah. Di samping sebagai komponen hemoglobin dan mioglobin, besi juga merupakan komponen dari enzim oksidase pemindah energi, yaitu sitokrom oksidase, xanthine oksidase, dehidrogenase, katalase, dan peroksidase. Zat besi dalam tubuh Zat besi dalam tubuh terdiri dari dua bagian, yaitu yang fungsional dan yang reserve (simpanan). Zat besi yang fungsional sebagian besar dalam bentuk Hemoglobin (Hb), sebagian kecil dalam bentuk mioglobin, dan jumlah yang sangat kecil tetapi vital adalah heme enzim dan non-heme enzim. Zat besi yang ada dalam bentuk reserve tidak mempunyai fungsi fisiologi selain daripada sebagai buffer yaitu menyediakan zat besi kalau dibutuhkan untuk kompartemen fungsional. Apabila zat besi cukup dalam bentuk simpanan, maka kebutuhan akan eritropoeisis (pembentukan sel darah merah) dalam sumsum tulang akan selalu terpenuhi. Dalam keadaan normal, jumlah zat besi dalam bentuk reserve ini adalah kurang lebih seperempat dari total zat besi yang ada dalam tubuh. Zat besi yang disimpan sebagai reserve ini, berbentuk feritin dan hemosiderin, terdapat dalam hati, limpa, dan sumsum tulang. Pada keadaan tubuh memerlukan

11

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

zat besi dalam jumlah banyak, misalnya pada anak yang sedang tumbuh seperti balita (juga wanita menstruasi dan wanita hamil), jumlah reserve biasanya rendah. Kebutuhan zat besi anak balita Kebutuhan zat besi bagi bayi dan anak relatif tinggi disebabkan oleh pertumbuhannnya. Dilahirkan dengan 0,5 g besi dalam tubuhnya, kandungan besi meningkat menjadi 5 g pada umur dewasa. Untuk menaikkan jumlah tersebut maka makanan sehari-harinya harus mengandung cukup zat besi. Dalam prakteknya ucapan demikian tidak selalu dapat dilaksanakan. Makanan tradisional bagi bayi dan anak pada umumnya tidak mengandung cukup zat besi. Masih banyak larangan didasarkan kebiasaan yang sudah turun temurun terhadap pemberian bahan makanan yang mengandung banyak zat besi seperti daging, unggas, ikan. Lagipula, bioavailability zat besi berbeda tergantung dari bentuk persenyawaannya. Zat besi yang terdapat dalam makanan dapat dibagi dalam heme iron dan non-heme iron. Heme iron yang terdapat pada daging (mioglobin) dan darah (hemoglobin) lebih mudah diserap dan relatif tidak dipengaruhi komposisi makanannya. Adapun non-heme iron yang terdapat pada sayur-mayur, serealia, dan beberapa bahan makanan asal hewan seperti susu dan telur, pada umumnya tidak dapat diserap dengan baik. Absorpsi zat besi non-heme dipengaruhi oleh zat-zat gizi lain yang terdapat bersamaan dalam diet, baik secara positif seperti vitamin C, daging, ikan, unggas, maupun negatif seperti fitat, kalsium fosfat, teh, dll. Umur 0-6 bulan 7-12 bulan 1-3 tahun 4-6 tahun Kebutuhan 3 mg 5 mg 8 mg 9 mg

12

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Kebutuhan zat besi relatif lebih tinggi pada bayi dan anak daripada orang dewasa apabila dihitung berdasarkan per kg berat badan. Bayi yang berumur di bawah 1 tahun, dan anak berumur 6-16 tahun membutuhkan jumlah zat besi sama banyaknya dengan laki-laki dewasa, tetapi berat badannya dan kebutuhan energi lebih rendah daripada laki-laki dewasa. Untuk dapat memenuhi jumlah zat besi yang dibutuhkan ini, maka bayi dan remaja harus dapat mengabsorbsi zat besi yang lebih banyak per 1000 kcal yang dikonsumsi.

Walaupun jumlah zat besi dalam ASI rendah, tetapi absorbsinya paling tinggi. Sebanyak 49% zat besi dalam ASI dapat diabsorbsi oleh bayi, sedangkan susu sapi hanya diabsorbsi sebanyak 10 12% zat besi. Kebanyakan susu formula untuk bayi yang terbuat dari susu sapi difortifikasi dengan zat besi, sehingga mengandung 11 mg/L atau 12 mg/L dalam bentuk ferrosulfat atau ferroglukonat. Rata-rata zat besi yang dapat diabsorbsi dari susu formula adalah 4%.

13

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Pada waktu lahir, zat besi dalam tubuh kurang lebih 76 mg/kgBB, dan reserve zat besi kira-kira 25% dari jumlah ini. Pada umur 6 8 minggu terjadi penurunan kadar Hb dari yang tertinggi pada waktu lahir menjadi rendah. Hal ini disebabkan karena ada perubahan besar pada sistem eritropoeisis sebagai respon terhadap deliveri oksigen yang bertambah banyak kepada jaringan. Kadar Hb menurun sebagai akibat dari penggantian sel-sel darah merah yang diproduksi sebelum lahir dengan sel-sel darah baru yang diproduksi sendiri oleh bayi. Persentase zat besi yang dapat diabsorbsi pada umur ini kareba masih banyaknya reserve zat besi dalam tubuh yang dibawa sejak lahir. Sesudah umur tersebut, sistem eritropoeisis berjalan normal dan menjadi lebih efektif. Kadar Hb naik dari terendah 11 mg/100 mL menjadi 12,5 g/100 mL pada bulan-bulan terakhir masa kehidupan bayi. Bayi yang lahir BBLR mempunyai reserve zat besi yang lebih rendah dari bayi yang normal yang lahir dengan berat badan cukup, tetapi rasio zat besi terhadap berat badan adalah sama. Bayi ini lebih cepat tumbuhnya daripada bayi normal sehingga reserve zat besi lebih cepat habis. Oleh sebab itu kebutuhan zat besi pada bayi ini lebih besar daripada bayi normal. Jika bayi BBLR mendapat makanan yang cukup mengandung zat besi, maka pada usia 9 bulan kadar Hb akan dapat menyamai bayi yang normal. Semua sel mengandung besi, akan tetapi hemoglobin pada sel darah merah dan mioglobin dalam otot mempunyai konsentrasi yang tertinggi. Bayi normal baru lahir mengandung 250-300 mg besi. Sebelum pertumbuhan berhenti pada akhir masa adolesensia jumlah besi tersebut sudah harus bertambah dengan 4 5 g untuk menghindarkan keadaan kekurangan. Kebutuhan akan besi meninggi pada periode pertumbuhan yang cepat, seperti pada masa bayi dan pubertas. Pada waktu lahir persediaan besi bayi tergantung pada beberapa faktor, seperti status besi ibu yang mengandung janin tersebut dan berat badan lahir. Kebutuhan besi bagi bayi relatif tinggi berhubungan dengan pertumbuhan jaringan yang cepat. Air susu ibu maupun

14

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

susu sapi tidak mengandung cukup besi untuk memenuhi kebutuhan bayi tersebut. Tekanan O2 yang rendah dari sirkulasi plasenta menyebabkan adanya konsentrasi hemoglobin yang tinggi dalam sel darah merah fetus. Setelah dilahirkan, paru-paru bayi mengembang dan berfungsi hingga konsentrasi tinggi tidak diperlukan lagi. Yang berlebihan akan dihancurkan dan besinya disimpan sebagai cadangan dalam bentuk feritin dalam hati, limpa, atau sistem retikuloendotelium. Bayi yang dilahirkan tidak cukup bulan untuk tidak mempunyai persediaan besi yang cukup dan berhubung dengan pertumbuhannya yang lebih cepat, akan lebih cepat pula menghabiskan persediaan besinya. ASI maupun susu sapi tidak mengandung cukup besi untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya, hingga besi cadangan akan mengurang hari demi hari. Bayi yang dapat ASI tidak cepat menderita kekurangan besi, oleh sebab kadar besi yang rendah dalam ASI dapat diserap sebanyak 48%, sedangkan besi dari bahan makanan lain hanya 5 10 %. Pengganti ASI yang pada umumnya dibuat dari susu sapi yang dimodifikasi untuk makanan bayi sudah ditambah dengan besi agar dapat memenuhi kebutuhan akan besi itu. Sehubungan dengan rendahnya cadangan besi pada bayi prematur, sebaiknya bayi demikian mendapat ekstra besi secara oral tau suntikan. Pada umur 4 atau 5 bulan bayi harus mendapat makanan tambahan, selain untuk menambah energi juga diantaranya untuk menambah besinya.

15

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

16

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

17

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

18

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Metabolisme zat besi Untuk menjaga tubuh agar tidak anemia, maka keseimbangan zat besi di dalam badan perlu dipertahankan. Keseimbangan disini diartikan bahwa jumlah zat besi yang dikeluarkan dari tubuh sama dengan jumlah besi yang diperoleh tubuh dari makanan. Setiap hari turn over zat besi ini berjumlah 35 mg, tetapi tidak semuanya harus didapatkan dari makanan. Sebagian besar yaitu sebanyak 34 mg didapatkan dari penghancuran sel-sel darah merah yang tua, yang kemudian disaring oleh tubuh untuk dapat dipergunakan lagi oleh sumsum tulang untuk pembentukan selsel darah merah baru. Hanya 1 mg zat besi dari penghancuran sel-sel darah merah yang tua yang dikeluarkan oleh tubuh melalui kulit, saluran pencernaan dan urin. Jumlah zat besi yang hilang lewat jalur ini disebut sebagai kehilangan basal (iron basal losses).

19

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Penyerapan zat besi Absorpsi zat besi dipengaruhi oleh banyak faktor yaitu : 1. Kebutuhan tubuh akan besi, tubuh akan menyerap sebanyak yang dibutuhkan. Bila besi simpanan berkurang, maka penyerapan besi akan meningkat. 2. Rendahnya asam klorida lambung (kondisi basa) dapat menurunkan penyerapan. Asam klorida akan mereduksi Fe3+ menjadi Fe2+ yang lebih mudah diserap oleh mulosa usus. 3. Adanya vitamin C gugus S1-I (sulfidril) dan asam amino sulfur dapat meningkatkan absorbsi karena dapat meredukasi besi dari makanan melalui pembenukan kompleks ferro askorbat. Kombinasi 200 mg asam askorbat dengan garam besi dapat meningkatkan penyerapan besi sebesar 25-50%. 4. Kelebihan fosfat di dalam usus dapat menyebabkan terbentuknya kompleks besi fosfat yang tidak dapat diserap. 5. Adanya fitat juga akan menurunkan ketersediaan Fe. 6. Protein hewani dapat meningkatkan penyerapan Fe. 7. Fungsi usus yang terganggu, misalnya diare dapat menurunkan penyerapan Fe. 8. Penyakit infeksi juga dapat menurunkan penyerapan Fe. Zat besi diserap di dalam duodenum dan jejenum bagian atas melalui proses yang komplek, yaitu : 1. Besi yang terdapat di dalam bahan pangan, baik dalam bentuk Fe3+ atau Fe2+ mula-mula mengalami proses pencernaan 2. Di dalam lambung, Fe3+ larut dalam asam lambung kemudian diikat oleh gastroferin dan direduksi menjadi Fe2+

20

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

3. Di dalam usus Fe2+ dioksidasi menjadi Fe3+ yang selanjutnya berikatan dengan apoferitin, yang kemudian feritin, membebaskan Fe2+ ke dalam plasma darah. 4. Di dalam plasma, Fe2+ dioksidasi menjadi Fe3+ dan berikatan dengan transferin. Transferin mengangkut Fe2+ ke dalam sumsum tulang untuk bergabung membentuk hemoglobin. Besi dalam plasma ada dalam keseimbangan. 5. Transferitin mengangkut Fe2+ ke dalam tempat penyimpanan besi di dalam tubuh (hati, sumsum tulang, limpa, sistem retikuloendotelial), kemudian dioksidasi menjadi Fe3+ yang kemudian bergabung dengan apoferitin membentuk feritin yang kemudian disimpan, besi yang terdapat pada plasma seimbang dengan bentuk yang disimpan. Pada bayi absorbsi zat besi dari ASI meningkat dengan bertambah tua umur bayi. Perubahan ini terjadi lebih cepat pada bayi yang lahir prematur dari pada bayi yang lahir cukup bulan. Jumlah zat besi dalam susu sapi akan terus berkurang lebih sama dengan ASI. Konsentrasi zat besi akan terus berkurang apabila susu diencerkan dengan air untuk diberikan kepada bayi.

21

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Normal iron homeostasis Unlike other nutritional metals, iron is highly conserved. Excess iron can only be eliminated from the body via cell shedding from the skin or GI tract, or through blood loss, as in menstruation. Iron stores are maintained at roughly steady state because dietary iron intake is roughly balanced by normal, gradual iron loss (about 1 mg/day in men and 1.5 mg/day in menstruating women). Normal iron homeostasis is maintained by regulating both the absorption of iron from the diet, as well as its distribution within the body (1). Iron storage and distribution

Iron is absorbed in the duodenum by enterocytes and transferred to the plasma. There it is bound by transferrin, and becomes available for uptake throughout the body by any tissue with transferrin receptors. Liver parenchymal tissue is especially rich in transferrin receptors, and stores large quantities of iron. In muscle tissue, iron is used to make myoglobin, and in bone marrow, erythrocytes use it to make hemoglobin. Circulating red blood cells normally comprise the largest iron pool. When they become senescent, red blood cells are engulfed by reticuloendothelial macrophages, which make their iron available for redistribution to other tissues via transferrin.

22

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Intestinal iron absorption

Dietary iron absorption takes place at the apical membrane of mature enterocytes. After its enzymatic reduction from Fe+3 to Fe+2, iron is imported into the cell by the divalent metal transporter protein (6). Iron can either be stored within the cell as ferritin, or transferred into the blood at the basolateral membrane by ferroportin (IREG1) (7). Plasma borne iron binds to transferrin, and is available for distribution via the blood. In hereditary hemochromatosis, increased iron absorption leads to a gradual accumulation of iron to levels that eventually become toxic. The iron regulatory protein HFE has been implicated in this process (8).

23

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Cellular iron uptake and storage

Once it is transported to cells by transferrin, iron enters the cell by binding to transferrin receptors on the cell membrane, which are engulfed through endocytosis. Inside the endosome, iron is converted into hemosiderin, which can be released into the cytosol by a process of acidification. The transferrin receptors and apotransferrin (transferrin unbound to iron) are recycled back to the cell surface. Triggered by the neutral pH of the blood, the receptor complex releases apotransferrin. The receptor is now available to bind to another transferrin molecule.

Hepatocellular iron uptake, storage, and toxicity

24

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Hepatocellular iron uptake is especially efficient, owing to the high number of transferrin receptors on the cell surface. When liver iron storage reaches critical levels, non-transferrin bound iron (NTBI) is released from endosomes into intracellular labile iron pools, and begins to attack cellular organelles such as mitochondria, producing damage that can lead to cellular dysfunction and death. In response to increased intracellular iron levels, the liver synthesizes and releases hepcidin, which has a dual role. It stimulates increased iron storage by reticuloendothelial macrophages (9) and decreases iron absorption by enterocytes (10).

Reticuloendothelial iron storage

One of the main roles of reticuloendothelial macrophages is in the recycling of iron from red blood cells. These cells remove iron from the blood mainly by phagocytosis of senescent red

25

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

blood cells. They release their iron into the plasma via the iron export protein ferroportin (IREG1). Released iron is oxidized into the ferric (Fe +3) state by ceruloplasmin, a reaction that allows the iron to bind to transferrin Recent progress in elucidating the genetic and molecular mechanisms of iron metabolism provide insight into diseases of iron metabolism. These discoveries have identified molecules that can serve as targets for blood tests to monitor and screen for iron overload. Transferrin The role of transferrin toward iron is in many ways comparable to that of hemoglobin toward oxygen. Both are recyclable, plasma-borne transport proteins that bind to and deliver an element essential to the functioning of virtually every cell in the body an element that is nonetheless toxic in excess. Synthesized primarily by the liver, and released into the plasma, transferrin is the bodys primary plasma-borne iron transport protein. The molecule has two iron binding sites for ferric (Fe+3). Monoferric transferrin carries one iron atom; diferric carries two. When empty it is called apotransferrin. Although the rate of iron clearance from transferrin is rapid, the total capacity is limited. In states of rapid iron release and/or redistribution, high transferrin saturation levels can decrease the bodys ability to bind iron released from enterocytes (11). Hypotransferrinemia is a genetic disease in which insufficient transferrin production results in widespread toxicity from exposure to non-transferrin bound iron (NTBI).

PDB ID: 1H76 Hall DR, Hadden JM, Leonard GA, Bailey S, Neu M, Winn M, Lindley PF The crystal and molecular structures of diferric porcine and rabbit serum transferrins at resolutions of 2.15 and 2.60 A, respectively Acta Crystallogr D Biol Crystallogr. 2002 Jan;58(Pt 1):70-80. Figure by David S. Goodsell The Scripps Research Institute

Transferrin receptors

26

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Cells can control their iron uptake from circulating transferrin (top) by regulating the number of transferrin receptors (bottom) expressed on their surface, for example by iron response elements (IREs) which regulate mRNA transcription of transferrin receptors. Almost all cells have transferrin receptors, but they are found in greatest numbers on hepatocytes, immature erythrocytes, and both malignant and nonmalignant rapidly dividing cells (12, 13).

PDB ID: 1H76 Hall DR, Hadden JM, Leonard GA, Bailey S, Neu M, Winn M, Lindley PF The crystal and molecular structures of diferric porcine and rabbit serum transferrins at resolutions of 2.15 and 2.60 A, respectively Acta Crystallogr D Biol Crystallogr. 2002 Jan;58(Pt 1):70-80. Figure by David S. Goodsell The Scripps Research Institute

Divalent metal transporter protein This protein is involved in the transport of non-transferrin bound iron (NTBI) across cell membranes. In enterocytes, it imports iron into the cell.

Ferroportin (IREG) Ferroportin (IREG1) is involved in the export of non-transferrin bound iron (NTBI) from inside cells. In enterocytes, ferroportin exports iron across the basolateral wall into plasma (14). In hepatocytes, its upregulation can prevent cellular damage by facilitating the excretion of excess iron (15). In senescent red blood cells and reticuloendothelial macrophages, ferroportin is involved in iron recycling (16).

27

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Ferritin Ferritin is an intracellular iron storage molecule that serves to bind and sequester iron to prevent it from causing intracellular damage. The ferritin molecule forms a hollow sphere capable of holding up to 4,500 ferric iron atoms (Fe+3) (17). Ferritin is found in measurable quantities within blood, but is located predominantly within reticuloendothelial macrophages and hepatocytes. Presumably, most other cells synthesize ferritin as well. Increasing serum ferritin levels may be one of the first clinical signs of iron overload. As cellular iron storage capacity is exceeded, excess ferritin-bound iron is released into the blood stream.

PDB ID: 1fha Lawson DM, Artymiuk PJ, Yewdall SJ, et al. Solving the structure of human H ferritin by genetically engineering intermolecular crystal contacts Nature. 1991 Feb 7;349(6309):541-4. Figure by David S. Goodsell The Scripps Research Institute

Iron regulatory proteins Recently, the roles of a number of proteins involved in regulating iron metabolism have been elucidated.

Iron response elements (IREs) IREs are not actually proteins, but rather are stem-looped sections of mRNA that are involved in the production of ferritin and transferrin receptors. These elements are responsive to iron because their binding proteins (below) change their conformation in response to intracellular iron

28

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

levels, thus providing a feedback mechanism to regulate intracellur iron (18). Increased production of ferritin decreases the toxicity of intracellular iron; decreased production of transferrin reduces the concentration of intracellular iron.

PDB ID: 1AQO Addess KJ, Basilion JP, Klausner RD, Rouault TA, Pardi A Structure and dynamics of the iron responsive element RNA: Implications for binding of the RNA by iron regulatory binding proteins J Mol Biol. 1997; 274:72-83

Iron responsive element binding proteins (IRE BPs) In response to elevated intracellular iron concentrations, IRE binding proteins change their conformation to promote degradation of transferrin receptor mRNA. Other IRE BPs change their conformation to promote increased ferritin translation (18).

Hepcidin Hepcidin is a peptide hormone secreted by the liver in response to iron loading and inflammation. Hepcidin may control iron distribution: low hepcidin levels lead to intracellular iron overload, while hepcidin overproduction leads to hypoferremia. Hepcidin regulates cellular iron export by binding to ferroportin (IREG1) on cell surfaces, decreasing the cells ability to export iron (19). This in turn leads to decreased extracellular iron levels.

29

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

PDB ID: 1m4e Hunter HN, Fulton DB, Ganz T, Vogel HJ The solution structure of human hepcidin, a peptide hormone with antimicrobial activity that is involved in iron uptake and hereditary hemochromatosis J Biol Chem 2002:277;37597-603 Hephaestin Located on the basolateral surface of iron-absorptive enterocytes, hephaestin facilitates iron egress from enterocytes, probably by oxidizing iron released through ferroportin (IREG1) (20).

HFE Protein First identified in humans in 1996 (21), HFE gene was originally named HLA-H, and is located on the short arm of chromosome 6 (6p21.3). The protein it codes for, HFE protein, is an atypical member of the major histocompatibility class I (MHC I) family. Among many functions, the HFE protein downregulates cellular iron uptake by binding to transferrin receptors, reducing their affinity for iron-loaded transferrin. In people with hereditary hemochromatosis, a C282Y mutation to the HFE gene causes a structural distortion to the HFE protein that prevents its transport to the cell surface, thereby disabling its ability to downregulate cellular iron uptake. The mechanism of other mutations to the HFE gene, such as H63D, is less clear.

PDB ID: 1a6z Lebron JA, Bennett MJ, Vaughn DE, et al. Crystal structure of the hemochromatosis protein HFE and characterization of its interaction with transferrin receptor Cell 1998:93;111-23

Ceruloplasmin Located in the plasma, ceruloplasmin is implicated in the release of iron from macrophages and hepatocytes. Ceruloplasmin is decreased in hereditary hemochromatosis due to a mutation in the HFE gene (22).

30

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

PDB ID: 1kcw Zaitseva I, Zaitsev V, Card G, et al. The X-ray structure of human ceruloplasmin at 3.1 angstrom: Nature of the copper centres J Biol Inorg Chem 1996:1;15-23

31

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Kekurangan zat besi Anemia gizi (nutritional anemia) merupakan salah satu dari empat penyakit gangguan gizi yang penting bagi Indonesia maupun bagi berbagai negara di Asia, Afrika, dan Amerika Selatan. Sebagian besar anemia tersebut merupakan akibat kekurangan besi. Pada kebanyakan anak balita kadar besi serum yang rendah dan makanan sehari-harinya tidak mengandung cukup zat besi. Kekurangan besi merupakan penyebab utama daripada anemia, terutama di negara yang sedang berkembang. Masukan zat besi melalui makanan sehari-hari jika jumlahnya tidak dapat mencukupi kebutuhan fisiologis, atau terjadi kehilangan besi yang meninggi seperti pada infestasi cacing ankilostoma berat, akan mengakibatkan keadaan kekurangan besi dalam tubuh. Pada permulaan kekurangan, masukan besi tidak memperlihatkan menurunnya kadar hemoglobin berhubung dengan adanya persediaan dalam bentuk hemosiderin dan feritin. Anemia merupakan manifestasi akhir daripada kekurangan besi, didahului oleh deplesi persediaannya.

32

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

33

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

34

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

35

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

II.3 Diagnosis

Typical features :
1. 2. 3. 4.

Pallor and fatigue Poor dietary intake of iron (ages 6 24 months) Chronic blood loss (age > 2 years) Microcytic hypochromic anemia

36

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Gejala Anemia karena kekurangan zat besi biasanya terjadi secara bertahap, melalui beberapa stadium. Gejalanya baru timbul pada stadium lanjut. 1. Stadium 1 Kehilangan zat besi melebihi asupannya, sehingga menghabiskan cadangan dalam tubuh, terutama di sumsum tulang. Kadar ferritin (protein yang menampung zat besi) dalam darah berkurang secara progresif. 2. Stadium 2 Cadangan besi yang telah berkurang tidak dapat memenuhi kebutuhan untuk pembentukan sel darah merah, sehingga sel darah merah yang dihasilkan jumlahnya lebih sedikit.

37

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

3. Stadium 3 Mulai terjadi anemia. Pada awal stadium ini, sel darah merah tampak normal, tetapi jumlahnya lebih sedikit. Kadar hemoglogin dan hematokrit menurun. 4. Stadium 4 Sumsum tulang berusaha untuk menggantikan kekurangan zat besi dengan mempercepat pembelahan sel dan menghasilkan sel darah merah dengan ukuran yang sangat kecil (mikrositik), yang khas untuk anemia karena kekurangan zat besi. 5. Stadium 5 Dengan semakin memburuknya kekurangan zat besi dan anemia, maka akan timbul gejala-gejala karena kekurangan zat besi dan gejala-gejala karena anemia semakin memburuk. Tanda-tanda dari anemia gizi dimulai dengan menipisnya simpanan zat besi (feritin) dan bertambahnya absorbsi zat besi yang digambarkan dengan meningkatnya kapasitas pengikatan besi. Pada tahap yang lebih lanjut berupa habisnya simpanan zat besi, berkurangnya kejenuhan transferin, berkurangnya jumlah protoporfirin yang diubah menjadi heme, dan akan diikuti dengan menurunnya kadar feritin serum. Akhirnya terjadi anemia dengan cirinya yang khas yaitu rendahnya kadar Hb. Bila sebagian dari feritin jaringan meninggalkan sel akan mengakibatkan konsentrasi feritin serum rendah. Kadar feritin serum dapat menggambarkan keadaan simpanan zat besi dalam jaringan. Dengan demikian kadar feritin serum yang rendah akan menunjukkan orang tersebut dalam keadaan anemia gizi. Diagnosis anemia zat gizi ditentukan dengan tes skrining dengan cara mengukur kadar Hb, hematokrit (Ht), volume sel darah merah (MCV), konsentrasi Hb dalam sel darah merah (MCH) dengan batasan terendah 95%.

38

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Banyak studi menunjukkan bahwa anemia kekurangan besi memberi dampak menderita anemia berat, resiko morbiditas maupun mortalitas bagi ibu dan bayinya meninggi, kemungkinan melahirkan bayi BBLR dan prematur lebih besar. Kadar feritin rendah dalam darah tali pusat campuran (mixed cord blood) bayi, jika dilahirkan oleh ibu dengan feritin serum 10ug/L atau kurang. Dengan demikian maka bayi tersebut akan lebih mudah menderita anemia. Dampak yang negatif terlihat pula terhadap kapasitas kerja. Terdapat korelasi kuat antara kadar hemoglobin dan penghasilan. Kekurangan besi walaupun belum menunjukkan penurunan Hb dapat mengubah metabolisme sel jaringan dengan menurunnya kadar enzim-enzim yang membutuhkan besi untuk aktivitasnya. Anemia kekurangan besi menurunkan jumlah oksigen untuk jaringan seperti otot kerangka. Dampak anemia lebih dirasakan oleh pekerja kasar yang harus banyak menggunakan tenaga fisiknya. Sering juga dilaporkan mengenai menurunnya kemampun berpikir (cognitive performance) dan perubahan tingkah laku penderita anemia. Anemia pada masa bayi mungkin merupakan salah satu sebab daripada disfungsi otak yang permanen. Anemia pada akhirnya menyebabkan kelelahan, sesak nafas, kurang tenaga dan gejala lainnya. Kekurangan zat besi memiliki gejala sendiri, yaitu : 1. Glositis : iritasi lidah

39

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

2. Keilosis : bibir pecah-pecah 3. Koilonikia : kuku jari tangan pecah-pecah dan bentuknya seperti sendok.

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah digunakan untuk mendiagnosis anemia. Biasanya penderita anemia diperiksa untuk mengetahui kekurangan zat besi. Kadar zat besi bisa diukur dalam darah. Kadar zat besi dan transferin (protein pengangkut zat besi yang berada diluar sel darah merah) diukur dan dibandingkan. Jika kurang dari 10% transferin yang terisi dengan zat besi, maka kemungkinan terjadi kekurangan zat besi. Tetapi pemeriksaan yang paling sensitif untuk kekurangan zat besi adalah pengukuran kadar ferritin (protein yang menampung zat besi). Kadar ferritin yang rendah menunjukkan kekurangan zat besi. Tetapi kadang kadar ferritin normal atau tinggi walaupun terdapat kekurangan zat besi karena feritin kadarnya bisa meningkat pada kerusakan hati, peradangan, infeksi atau kanker. Kadang diperlukan pemeriksaan yang lebih memuaskan untuk menegakkan diagnosis.

40

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Mean corpuscular volume: It depends on hemoglobin content in the red blood cell, so in absence of other conditions a decrease in hemoglobin is associated with a decrease in MCV. Ferritin: Even when ferritin is present within cells, a small amount circulates in plasma and permits estimation of total ferritin, been the earliest indicator of ID. As it has been mentioned before, Serum Ferritin expresses Iron Stores. During infancy Serum Ferritin concentration below 10 ng/ml are considered as the expression of depleted iron stores (Siimes et al, 1974; Thomas et al, 1977; Dallman et al, 1981). During infection or inflammation Serum Ferritin increases like other acute phase proteins, and then SF is not an accurate indicator in such situations. Transferrin Saturation: corresponds to plasma iron divided by plasma total iron-binding capacity X 100. Percentages below 16% in adults and children and below 12% in infants suggest insufficient iron delivery to the hematopoietic tissues. Serum Transferrin receptors: Serum transferrin receptors reflect the number of receptors in immature red blood cells and thus the level of erythropoiesis. It is unaffected by infection or inflammation what makes Serum Transferrin receptors concentration be an accurate index of Iron nutrition status. Erythrocyte protoporphyrin: protoporphyrin combines with iron to form heme. Under ID conditions, the lack of iron determines an increase in erythrocyte protoporphyrin, which can not combined with Iron. Increased values of erythrocyte protoporphyrin indicate impaired erythropoyesis due to iron deficiency. Values greater than 100 ug/dl and 120 ug/dl have been used as cutoff points

41

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Iron sufficient status: where biochemical tests present normal values. Iron depleted non-anemic: when iron stores (Serum Ferritin) are depleted but hemoglobin values are not affected. Iron deficient erithropoesis: where a higher depletion is observed with erithropoesis affected , but still normal hemoglobin values. Iron deficiency anemia: stage that represents the end point of a continuum iron depletion where hemoglobin has been affected. As it was mentioned, the final confirmation of these stages requires an examination of the response to iron supplementation.

II.4 Pengobatan Langkah pertama adalah menentukan sumber dan menghentikan perdarahan, karena perdarahan merupakan penyebab paling sering dari kekurangan zat besi. Biasanya juga diberikan tambahan zat besi Sebagian besar tablet zat besi mengandung ferosulfat, besi glukonat atau suatu polisakarida. Tablet besi akan diserap dengan maksimal jika diminum 30 menit sebelum makan. Biasanya cukup diberikan 1 tablet/hari, kadang diperlukan 2 tablet. Kemampuan usus untuk menyerap zat besi adalah terbatas, karena itu pemberian zat besi dalam dosis yang lebih besar adalah sia-sia dan kemungkinan akan menyebabkan gangguan pencernaan dan sembelit. Zat besi hampir selalu menyebabkan tinja menjadi berwarna hitam, dan ini adalah efek samping yang normal dan tidak berbahaya.

42

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

Biasanya diperlukan waktu 3-6 minggu untuk memperbaiki anemia karena kekurangan zat besi, meskipun perdarahan telah berhenti. Jika anemia sudah berhasil diperbaiki, penderita harus melanjutkan minum tablet besi selama 6 bulan untuk mengembalikan cadangan tubuh. Pemeriksaan darah biasanya dilakukan secara rutin untuk meyakinkan bahwa pasokan zat besi mencukupi dan perdarahan telah berhenti. Kadang zat besi harus diberikan melalui suntikan. Hal ini dilakukan pada penderita yang tidak dapat mentoleransi tablet besi atau penderita yang terus menerus kehilangan sejumlah besar darah karena perdarahan yang berkelanjutan. Waktu penyembuhan dari anemia yang diobati dengan tablet besi maupun suntikan adalah sama.

Pengobatan anemia kekurangan besi dengan berbagai preparat besi dapat dipakai, misalnya sulfas ferosus sebanyak 3 x 10 mg/kgBB/hari secara oral. Obat tersebut

43

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

sebaiknya diberikan diantara waktu makan. Preparat lain seperti besi fumarat dan glukonat dapat juga dipakai akan tetapi harus diperhitungkan jumlahnya atas dasar elemen besinya. Pengobatan diberikan selama 1 sampai 3 bulan. Bilamana dianggap perlu preparat besi dapat diberikan secara injeksi. Selain pengobatan disebut tadi orang tua penderita dinasihatkan untuk memberi makanan yang mengandung banyak zat besi. Fortifikasi dan suplementasi Dengan fortifikasi diartikan penambahan zat besi pada makanan, sedangkan dengan suplementasi ialah membagi-bagikan zat besi baik dalam bentuk tablet maupun cairan. Suplementasi zat besi diperlukan, jika hasil survei menunjukkan prevalensi yang tinggi. Sulfas ferrosus merupakan preparat yang sering dipakai untuk suplementasi, oleh sebab murah harganya dan mudah diserap. Dalam prakteknya banyak kesukaran yang ditemukan untuk meyakinkan mereka menelan pil besi tiap hari selama berbulan-bulan. Preparat besi dalam bentuk suntikan dapat juga dipakai sebagai suplementasi, hingga tidak perlu diberikan tiap hari. Fortifikasi bahan makanan dengan zat besi merupakan cara yang lebih baik untuk mencegah terjadinya anemia bagi bayi dan anak yang biasanya mendapatkan makanan dengan kandungan zat besi yang rendah. Susu sapi tidak mengandung cukup besi, maka formula bayi yang pada umumnya dibuat dari susu sapi dengan modifikasi hingga mendekati komposisi ASI harus ditambah dengan zat besi. Pada umunya formula demikian mengandung antara 8 dan 12 mg besi tiap liternya, sedangkan susu sapi hanya 0,5 mg. Pada serealia seperti tepung beras, tepung gandum, yang dipasarkan dalam keadaan pre-cooked sudah ditambahkan juga zat besi. Kandungan zat besi adalam ASI juga rendah, akan tetapi penyerapannya

44

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

sangat efisien. Walaupun demikian, karena ASI dianjurkan untuk diberikan sampai 2 tahun, maka tambahan serealia yang sydah difortifikasi dengan besi akan sangat bermanfaat untuk menghindarkan menurunnya cadangan besi dalam tubuh. Fortifikasi zat besi dengan vehikel (pengantar) yang dikonsumsi oleh semua penduduk dalam jumlah yang cukup, dapat dilakukan jika hasil survei menunjukkan adanya prevalensi tinggi kekurangan besi di daerah atau negara tertentu. Vehikel yang digunakan oleh Thailand berupa kecap ikan (fish sauce), oleh Guatemala gula, dan oleh Filippina monosodium glutamate (vetsin).

45

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

DAFTAR PUSTAKA

1. Hay, William W. Current Pediatric Diagnosis and Treatment. New York : Mc. Graw-Hill. 2001. pp. 744-9. 2. Markum, A. H. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. Jakarta : Balai Penerbit FK UI. 2002. hlm. 141. 3. Pusat Data Kesehatan Depkes R.I. Profil Kesehatan Indonesia 2001. Jakarta : Departement Kesehatan Republik Indonesia. 2002. 4. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 1. Jakarta : Balai Penerbit FK UI. 1998. 5. Tim Koordinasi Penanggulangan Masalah Pangan dan Gizi Tingkat Pusat. Rencana Aksi Pangan dan Gizi Nasional 2001-2005. Jakarta : Departement Kesehatan Republik Indonesia. 2000. 6. www.anemiainstitute.org 7. www.answers.com 8. www.binkesmas.depkes.go.id 9. www.cmaj.ca 10. www.depkes.go.id 11. www.emedicine.com 12. www.gizi.net 13. www.irontoxicity.com 14. www.nutrition.org 15. www.nlm.nih.gov/medlineplus 16. www.who.int

46

Anemia Defisiensi Besi Lita Afrianty Puspitasari Hariandja 07-098

LAMPIRAN KEPUSTAKAAN
DAFTAR ISI

Daftar Isi......................................................................................................................i I. Pendahuluan Epidemiologi Anemia Defisiensi Besi..............................................................1 II. Anemia Defisiensi Besi II.1 Definisi.......................................................................................................6 II.2 Penyebab Anemia Defisiensi Besi..............................................................9 II.3 Diagnosis..................................................................................................35 II.4 Pengobatan................................................................................................41 Daftar Pustaka..........................................................................................................44 Lampiran Kepustakaan.............................................................................................45

47