0021-7557/04/80-02-Supl/S95

Jornal de Pediatria
Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO

DE

REVISO

Distrbios da aquisio da linguagem e da aprendizagem

Language and learning disorders
Carolina R. Schirmer1, Denise R. Fontoura1, Magda L. Nunes2

Resumo
Objetivo: O objetivo deste artigo instrumentalizar os profissionais da sade, em especial o pediatra, para que possam agir no diagnstico e na preveno primria dos distrbios de linguagem oral e escrita. Fontes dos dados: Foi realizada reviso da literatura sobre o tema proposto na MEDLINE nos ltimos 5 anos e foram includas referncias de livros-texto considerados como base para a compreenso dos distrbios da linguagem e do aprendizado na infncia. Sntese dos dados: Sabe-se que as causas de alteraes de linguagem e de dificuldades de aprendizagem podem ser variadas, apesar de existirem muitos estudos indicando fatores neurolgicos para tais problemas. Concluso: Ressalta-se a importncia de uma adequada investigao buscando um correto diagnstico para, ento, direcionar o melhor tratamento indicado para cada caso. J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S95-S103: Distrbios da linguagem, aprendizagem, dislexia, autismo, epilepsia.

Abstract
Objective: To aid health professionals, especially pediatricians, in the diagnosis and prevention of language and learning disorders. Sources of data: Review of the relevant literature published in the past 5 years (MEDLINE and textbooks). Summary of the findings: Multiple variables, among them neurological diseases, may be related to the etiology of language and learning disorders. Conclusion: An adequate diagnostic investigation may guide the choice of treatment.

J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S95-S103: Language disorders, learning disorders, dyslexia, autism, epilepsy.

Introduo
Grande parte das queixas relatadas na clnica peditrica, neurolgica, neuropsicolgica e fonoaudiolgica infantil refere-se a alteraes no processo de aprendizagem e/ou atraso na aquisio da linguagem. Acredita-se que as dificuldades de aprendizagem estejam intimamente relacionadas a histria prvia de atraso na aquisio da linguagem. As dificuldades de linguagem referem-se a alteraes no processo de desenvolvimento da expresso e recepo verbal e/ou escrita. Por isso, a necessidade de identificao precoce dessas alteraes no curso normal do desenvolvimento evita posteriores conseqncias educacionais e sociais desfavorveis1. O objetivo deste estudo instrumentalizar os profissionais da sade, em especial o pediatra, para que possam agir no diagnstico e na preveno primria dos distrbios de linguagem oral e escrita. Para tornar a leitura mais didtica, enfocamos inicialmente o processo normal de desenvolvimento da linguagem, as causas neurobiolgicas e ambientais dessas alteraes, tentando relacion-las com suas implicaes nas diversas fases do desenvolvimento. Ao final de cada tpico, descreve-se uma breve abordagem teraputica.

Linguagem
A linguagem um exemplo de funo cortical superior, e seu desenvolvimento se sustenta, por um lado, em uma estrutura anatomofuncional geneticamente determinada e, por outro, em um estmulo verbal que depende do ambiente 2.

1. Fonoaudiloga. Aluna do curso de Mestrado em Medicina e Cincias da Sade, Programas de Neurologia Infantil e Neuropsicologia, Servio de Neurologia, Hospital So Lucas, Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS). 2. Professora adjunta de Neurologia e Pediatria, Faculdade de Medicina, PUCRS.

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Serve de veculo para a comunicao, ou seja, constitui um instrumento social usado em interaes visando comunicao. Desta forma, deve ser considerada mais como uma fora dinmica ou processo do que como um produto. Pode ser definida como um sistema convencional de smbolos arbitrrios que so combinados de modo sistemtico e orientado para armazenar e trocar informaes3 .

Distrbios da linguagem e da aprendizagem Schirmer CR et alii

percurso global de desenvolvimento da linguagem. Ainda antes de nascer, elas iniciam a aprendizagem dos sons da sua lngua nativa e desde os primeiros meses distinguemna de lnguas estrangeiras3,5. No desenvolvimento da linguagem, duas fases distintas podem ser reconhecidas: a pr-lingstica, em que so vocalizados apenas fonemas (sem palavras) e que persiste at aos 11-12 meses; e, logo a seguir, a fase lingstica, quando a criana comea a falar palavras isoladas com compreenso. Posteriormente, a criana progride na escalada de complexidade da expresso. Este processo contnuo e ocorre de forma ordenada e seqencial, com sobreposio considervel entre as diferentes etapas deste desenvolvimento6 (Tabela 1). O processo de aquisio da linguagem envolve o desenvolvimento de quatro sistemas interdependentes: o pragmtico, que se refere ao uso comunicativo da linguagem num contexto social; o fonolgico, envolvendo a percepo e a produo de sons para formar palavras; o semntico, respeitando as palavras e seu significado; e o gramatical, compreendendo as regras sintticas e morfolgicas para combinar palavras em frases compreensveis. Os sistemas fonolgico e gramatical conferem linguagem a sua forma.

Desenvolvimento da linguagem

Muito antes de comear a falar, a criana est habilitada a usar o olhar, a expresso facial e o gesto para comunicarse com os outros. Tem tambm capacidade para discriminar precocemente os sons da fala. A aprendizagem do cdigo lingstico se baseia no conhecimento adquirido em relao a objetos, aes, locais, propriedades, etc. Resulta da interao complexa entre as capacidades biolgicas inatas e a estimulao ambiental e evolui de acordo com a progresso do desenvolvimento neuropsicomotor1,4. Apesar de no estar completamente esclarecido o grau de eficcia com que a linguagem adquirida, sabe-se que as crianas de diferentes culturas parecem seguir o mesmo

Tabela 1 - Desenvolvimento da linguagem Receptivo Assusta-se. Aquieta-se ao som de voz. Vira-se para a fonte de voz. Observa com ateno objetos e fatos do ambiente. Responde com tons emotivos voz materna. Entende pedidos simples com dicas atravs de gestos. Entende no e tchau. Idade 0-6 semanas 3 meses 6 meses 9 meses Expressivo Choros diferenciados e sons primitivos. Aparecem os sons vogais (V). Primeiras consoantes (C) ouvidas so p/b e k/g. Inicia balbucio. Balbucio (seqncias de CVCV sem mudar a consoante). Ex.: dudad. Imita sons. Jargo. Balbucio no-reduplicativo (seqncia CVC ou VCV). Comea a dizer as primeiras palavras, como mam, pap ou dad. Poder ter de 30 a 40 palavras (mam, beb, miau, p, o-o, upa). Comea a combinar duas palavras (d pap). Tem um vocabulrio de cerca de 150 palavras. Usa combinao de duas ou trs. Usa habitualmente linguagem telegrfica (beb, pap po, mam vai pap). Inicia o uso de artigos, plurais, preposies e verbos auxiliares. Formula frases corretas, faz perguntas, usa a negao, fala de acontecimentos no passado ou antecipa outros no futuro.

Entende muitas palavras familiares e ordens simples associadas a gestos. Ex.: vem com o papai. Conhece algumas partes do corpo. Acha objetos a pedido. Brincadeira simblica com miniaturas. Segue instrues envolvendo dois conceitos verbais (os quais so substantivos). Ex.: coloque o copo na caixa. Entende primeiros verbos. Entende instrues envolvendo at trs conceitos. Ex. coloque a boneca grande na cadeira. Conhece diversas cores. Reconhece plurais, pronomes que diferenciam os sexos, adjetivos. Comea a aprender conceitos abstratos (duro, mole, liso). Linguagem usada para raciocnio. Entende se, por que, quanto. Compreende 1.500 a 2.000 palavras.

12 meses 18 meses

24 meses 30 meses 36 meses

48 meses

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O sistema pragmtico descreve o modo como a linguagem deve ser adaptada a situaes sociais especficas, transmitindo emoes e enfatizando significados5. A inteno de comunicar-se pode ser demonstrada de forma no-verbal atravs da expresso facial, sinais, e tambm quando a criana comea a responder, esperar pela vez, questionar e argumentar. Essa competncia comunicativa reflete a noo de que o conhecimento da adequao da linguagem a determinada situao e a aprendizagem das regras sociais de comunicao to importante quanto o conhecimento semntico e gramatical3.
Bases biolgicas da linguagem

crianas, e podem ser classificadas em atraso, dissociao e desvio 11 (Tabela 2).

Tabela 2 - Classificao das alteraes da linguagem Atraso A progresso na linguagem processa-se na seqncia correta, mas em ritmo mais lento, sendo o desempenho semelhante ao de uma criana de idade inferior. Existe uma diferena significativa entre a evoluo da linguagem e das outras reas do desenvolvimento. O padro de desenvolvimento mais alterado: verifica-se uma aquisio qualitativamente anmala da linguagem. um achado comum nas perturbaes da comunicao do espectro do autismo.

Dissociao

Desvio

O processo da linguagem bastante complexo e envolve uma rede de neurnios distribuda entre diferentes regies cerebrais. Em contato com os sons do ambiente, a fala engloba mltiplos sons que ocorrem simultaneamente, em vrias freqncias e com rpidas transies entre estas. O ouvido tem de sintonizar este sinal auditivo complexo, decodific-lo e transform-lo em impulsos eltricos, os quais so conduzidos por clulas nervosas rea auditiva do crtex cerebral, no lobo temporal. O logo, ento, reprocessa os impulsos, transmite-os s reas da linguagem e provavelmente armazena a verso do sinal acstico por um certo perodo de tempo2. A rea de Wernicke, situada no lobo temporal, reconhece o padro de sinais auditivos e interpreta-os at obter conceitos ou pensamentos, ativando um grupo distinto de neurnios para diferentes sinais. Ao mesmo tempo, so ativados neurnios na poro inferior do lobo temporal, os quais formam uma imagem do que se ouviu, e outros no lobo parietal, que armazenam conceitos relacionados. De acordo com este modelo, a rede neuronal envolvida forma uma complexa central de processamento. Para verbalizar um pensamento, acontece o inverso. Inicialmente, ativada uma representao interna do assunto, que canalizada para a rea de Broca, na poro inferior do lobo frontal, e convertida nos padres de ativao neuronal necessrios produo da fala. Tambm esto envolvidas na linguagem reas de controle motor e as responsveis pela memria7. O crebro um rgo dinmico que se adapta constantemente a novas informaes. Como resultado, as reas envolvidas na linguagem de um adulto podem no ser as mesmas envolvidas na criana, e possvel que algumas zonas do crebro sejam usadas apenas durante o perodo de desenvolvimento da linguagem8. Acredita-se que o hemisfrio esquerdo seja dominante para a linguagem em cerca de 90% da populao; contudo, o hemisfrio direito participa do processamento, principalmente nos aspectos da pragmtica9,10.

A etiologia das dificuldades de linguagem e aprendizagem diversa e pode envolver fatores orgnicos, intelectuais/cognitivos e emocionais (estrutura familiar relacional), ocorrendo, na maioria das vezes, uma inter-relao entre todos esses fatores. Sabe-se que as dificuldades de aprendizagem tambm podem ocorrer em concomitncia com outras condies desfavorveis (retardo mental, distrbio emocional, problemas sensrio-motores) ou, ainda, ser acentuadas por influncias externas, como, por exemplo, diferenas culturais, instruo insuficiente ou inapropriada12,13 (Tabela 3).
Linguagem e epilepsia

Etiologia dos distrbios da linguagem oral e escrita

A fala caracteriza-se habitualmente quanto articulao, ressonncia, voz, fluncia/ritmo e prosdia. As alteraes da linguagem situam-se entre os mais freqentes problemas do desenvolvimento, atingindo 3 a 15% das

Os efeitos da epilepsia, das crises convulsivas e das descargas eletroencefalogrficas sobre a linguagem tm sido discutidos em diversos estudos. Pode-se dizer que trs so os distrbios mais relatados em pacientes epilpticos: as disfasias do desenvolvimento associadas a epilepsia; as afasias crticas (agudas), onde ocorre uma alterao transitria da funo cognitiva; e a afasia epilptica adquirida (sndrome de Landau-Kleffner)14,15. A afasia epilptica adquirida caracterizada pela deteriorizao da linguagem na infncia associada a crises ou atividade eletroencefalogrfica epileptiforme anormal. Esse tipo de afasia muitas vezes confundido com sndrome autstica ou deficincia auditiva. Alm da deteriorizao da linguagem e da agnosia auditiva, observam-se alteraes de comportamento, incluindo traos autistas. Por isso, devemos estar atentos a qualquer criana que apresente regresso de linguagem, devendo esta ser avaliada cuidadosamente (para que seja feito um diagnstico diferencial) e encaminhada para o tratamento adequado16-18.
Linguagem e autismo

A regresso da linguagem observada na sndrome de Landau-Kleffner e na regresso autstica 14,19,20. Recentes estudos focados na linguagem verbal de crianas com

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Tabela 3 - Etiologia dos distrbios da linguagem oral e escrita Distrbios Causa ambiental Atraso isolado da linguagem expressiva (constitucional) Dficit cognitivo Dficit auditivo Descrio Fatores de risco sociais e emocionais. Atraso de causa no-demonstrvel associado a compreenso, pragmtica e desenvolvimento no-verbal normais. Nos primeiros anos, a evoluo da linguagem na criana com atraso de desenvolvimento semelhante da criana normal, mas num ritmo inferior. Influencia a aquisio da linguagem aps 6-9 meses, quando observam-se alteraes da vocalizao (perda da qualidade vocal, consoantes que desaparecem ou no chegam a surgir, modificao da sonoridade das vogais) at que apenas sons primitivos e guturais acabam por persistir. Pode ocorrer ecolalia imediata ou tardia, perseverao (persistncia inapropriada no mesmo tema) em associao a alteraes da comunicao no-verbal, comportamentos estereotipados e perseverantes, interesses restritos e/ou no-usuais e comprometimento da capacidade social. Caracterizam-se por limitaes significativas da funo lingstica que no podem ser atribudas a perda auditiva, dficit cognitivo ou alteraes da estrutura e funo fonadora. um diagnstico de excluso.

Autismo

Alteraes especficas da linguagem

espectro autista enfatizam traos anmalos da fala, como a escolha de palavras pouco usuais, inverso pronominal, ecolalia, discurso incoerente, crianas no-responsivas a questionamentos, prosdia aberrante e falta de comunicao21,22. Muitos estudos atribuem a ausncia de fala em alguns indivduos ao grau de severidade do autismo, tendncia a retardo mental ou a uma inabilidade de decodificao auditiva da linguagem21. No autismo, a compreenso e a pragmtica esto invariavelmente afetadas, e os achados incluem prosdia aberrante, ecolalia imediata e/ou tardia e perseverao (persistncia inapropriada no mesmo tema). Outros sintomas esto tambm presentes, distinguindo essas crianas daquelas com apenas atraso de linguagem; esses sintomas incluem, particularmente, perturbaes da comunicao no-verbal, comportamentos estereotipados e perseverantes, interesses restritos e/ou inusuais e alterao das capacidades sociais23. Conclumos, com isso, que a regresso de linguagem na infncia se caracteriza por um distrbio grave, com morbidades significativas a longo prazo24.
Interveno na criana com distrbio da linguagem

pode prevenir distrbios de aprendizagem, dislexia e problemas de desenvolvimento. Pesquisas vm demonstrando a importncia dos 3 primeiros anos de vida no desenvolvimento do crebro humano25,26. So princpios bsicos da interveno na criana a avaliao do desenvolvimento da linguagem em todos os seus nveis, a orientao famlia e escola e a terapia propriamente dita1,24 . Esta pode ser dividida em terapia da fala (onde sero abordados objetivos como desvios fonticos e fonolgicos), terapia de voz (disfonias), terapia de motricidade oral (distrbios de alimentao, respirao e mobilidade de rgos fonoarticulatrios), terapia de linguagem oral (onde o enfoque pode estar centrado na expresso e/ou recepo de linguagem) e terapia de linguagem escrita (dislexias, disortografias e disgrafias). Todas as atividades de estimulao dentro da terapia fonoaudiolgica infantil devem ser realizadas de forma ldica, atravs de jogos e brincadeiras, para que a criana sinta prazer nas tcnicas propostas. Tambm recomendvel envolver a famlia e, quando necessrio, a escola1. A estimulao atravs de canto, conversa, brincadeiras e leitura propicia a aquisio de habilidades que favorecem o desenvolvimento. Para que comece a ocorrer um processo de comunicao, a criana dever se sentir motivada. Dever existir o que se chama de inteno comunicativa (atravs da fala sero conseguidos objetos de interesse da criana). Este aspecto surge atravs do contato dirio com as pessoas e da estimulao que essa interao propicia. Tambm devemos considerar a importncia da amamenta-

A produo da fala e linguagem pode ser considerada adequada ou no de acordo com a idade cronolgica. Para avali-la, necessrio levar em conta os aspectos cognitivos e emocionais do desenvolvimento, que podero indicar ou no a severidade do caso, bem como a necessidade de orientao especializada famlia e/ou terapia fonaudiolgica24. Sabe-se que a estimulao precoce da linguagem

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o materna, alimentao com textura e consistncia adequadas nas diferentes fases e a no-existncia de hbito de suco de dedo ou chupeta alm dos 2 anos. Todos esses fatores contribuem para uma musculatura orofacial adequada produo da fala. A famlia tem papel fundamental na estimulao da linguagem, e cabe ao mdico e/ou terapeuta envolv-la ou permitir envolver-se pela famlia26.

parietotemporal, envolvendo os giros angular, supramarginal e a poro posterior de giro temporal superior; e regies occipitotemporais, envolvendo pores mesiais e inferiores do giro temporal e giro occipital27. O mesmo estudo foi realizado em dislxicos, sendo constatado um aumento de ativao no giro frontal inferior e pouca ativao em regies posteriores. Pesquisadores relatam que, em relao aos mecanismos neurolgicos das dificuldades de leitura, alteraes referentes assimetria hemisfrica geram uma organizao atpica do hemisfrio direito em crianas e adolescentes com dislexia34. Dislxicos apresentam uma desconexo temporo-parieto-occipital e uma desconexo com o crtex frontal esquerdo, assim como anormalidades do crtex tmporo-parietal e do cerebelo em relao a outras regies do crebro33.
Dificuldades de aprendizagem da linguagem escrita na infncia

Aprendizagem
Do ponto de vista do construtivismo, aprendizagem construo, ao e tomada de conscincia da coordenao das aes. O aluno ir construir seu conhecimento atravs de uma histria individual j percorrida, tendo uma estrutura, ou com base em condies prvias de todo o aprender, alm de ser exposto ao contedo necessrio para seu aprendizado27. Em relao ao aprendizado especfico da leitura e da escrita, este est vinculado a um conjunto de fatores que adota como princpios o domnio da linguagem e a capacidade de simbolizao, devendo haver condies internas e externas necessrias ao seu desenvolvimento28.
Desenvolvimento normal

Dificuldades de aprendizagem referem-se a alteraes no processo de desenvolvimento do aprendizado da leitura, escrita e raciocnio lgico-matemtico, podendo estar associadas a comprometimento da linguagem oral34-36. Ao se estudar alteraes no processo de aprendizagem da linguagem oral, freqentemente verifica-se a ocorrncia de posteriores dificuldades de aprendizagem da leitura e escrita. Da mesma forma, ao se investigar os fatores que antecedem as dificuldades de leitura e escrita, surgem questionamentos a respeito das dificuldades de aprendizado da linguagem. Ressalta-se que, entre as alteraes de linguagem oral existentes na infncia, so as dificuldades fonolgicas, e no as articulatrias, que podem ocasionar prejuzos no aprendizado posterior da leitura e da escrita37.
Dislexia

A habilidade de leitura verificada atravs da capacidade de decodificao, fluncia e compreenso da escrita29. O processo normal de leitura ocorre em duas etapas. Inicialmente, realizada a anlise visual, atravs do processamento vsuo-perceptivo do estmulo grfico. Em seguida, ocorre o processamento lingstico da leitura, onde, atravs da via no-lexical, feita a converso grafema-fonema e, pela via lexical, feita a leitura global da palavra com acesso ao significado30,31. A criana tem que descobrir que h letras que no representam o som da fala, visto que a leitura alfabtica associa um componente auditivo fonmico a um componente visual grfico, o que denominado de correspondncia grafofonmica32. necessria a conscientizao da estrutura fonmica da linguagem (decomposio das palavras) e das unidades auditivas que so representadas por diferentes grafemas33.
Bases neurobiolgicas

A leitura e a escrita envolvem habilidades cognitivas complexas, alm de capacidade de reflexo sobre a linguagem no que se refere aos aspectos fonolgicos, sintticos, semnticos e pragmticos. As crianas, ao iniciar a alfabetizao, j dominam a linguagem oral, sendo capazes de iniciar o aprendizado da escrita. Porm, sabe-se que existem regras mais especficas e prprias da escrita, havendo, ento, maiores dificuldades no seu aprendizado38. No Brasil, cerca de 40% das crianas em sries iniciais de alfabetizao apresentam dificuldades escolares, e, em pases mais desenvolvidos, a porcentagem diminui 20% em relao ao nmero total de crianas tambm em sries iniciais38,39. Sabe-se que se um aluno com dificuldades de aprendizagem for bem conduzido pelos profissionais de sade e educao, em conjunto com a famlia, poder obter xito nos resultados escolares13. importante ressaltar que existe uma combinao dos fenmenos biolgicos e ambientais no aprendizado da linguagem escrita, envolvendo a integridade motora, a integridade sensrio-perceptual e a integridade socioemocional (possibilidades reais que o meio oferece em termos

O processo de aquisio da linguagem escrita, assim como o da linguagem oral, envolve diversas regies cerebrais, entre elas a rea parieto-occipital. Na regio occipital, o crtex visual primrio o responsvel pelo processamento dos smbolos grficos, e as reas do lobo parietal so responsveis pelas questes vsuo-espaciais da grafia. Essas informaes processadas so reconhecidas e decodificadas na rea de Wernicke, responsvel pela compreenso da linguagem, e a expresso da linguagem escrita necessita da ativao do crtex motor primrio e da rea de Broca. Para todo este processo ocorrer, importante que as fibras de associao intra-hemisfricas estejam intactas7. Em uma pesquisa, observou-se ativao cerebral de pessoas normais durante a leitura de pseudopalavras nas seguintes regies: regio frontal inferior esquerda; regio

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de quantidade, qualidade e freqncia de estmulos). Alm disso, o domnio da linguagem e a capacidade de simbolizao tambm so princpios importantes no desenvolvimento do aprendizado da leitura e da escrita40,41. Sendo considerada uma alterao de aprendizagem, a dislexia caracteriza-se por dificuldades especficas na realizao da leitura e da escrita, havendo, de maneira geral, dois tipos de dislexia: a dislexia de desenvolvimento e a dislexia adquirida38,42. A primeira refere-se a alteraes no aprendizado da leitura e escrita com origem institucional, ou seja, ambiental, referente forma de aprendizado escolar. Nesses casos, ocorre diminuio da capacidade de leitura associada a disfuno cerebral, havendo uma alterao especfica na aquisio das habilidades de leitura e conseqente dificuldade no aprendizado da leitura33 . Existem autores que consideram fatores genticos como uma das causas de dislexia de desenvolvimento. J na dislexia adquirida, o aprendizado da leitura e da escrita, que foi adquirido normalmente, perdido como resultado de uma leso cerebral. Vrios so os fatores ainda em estudo que descrevem as causas da dislexia de desenvolvimento entre eles, dficits cognitivos, fatores neurolgicos (neuroanatmicos e neurofisiolgicos), prematuridade e baixo peso ao nascimento,

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influncias genticas e ambientais. Sabe-se, porm, que fatores externos (ambientais) no podem ser separados de problemas neurolgicos, visto que aspectos tais como instruo inadequada, distrbios emocionais e pobreza de estmulos na infncia podem causar diferenas no desenvolvimento neurolgico e cognitivo que precedem dificuldades severas de leitura41,43,44. As dislexias podem ser divididas em dois tipos: central e perifrica (Tabela 4). Na primeira, ocorre o comprometimento do processamento lingstico dos estmulos, ou seja, alteraes no processo de converso da ortografia para fonologia. Na segunda, ocorre o comprometimento do sistema de anlise vsuo-perceptiva para leitura, havendo prejuzos na compreenso do material lido. Entre as dislexias centrais, ressaltam-se a fonolgica, a de superfcie e a profunda; j as dislexias perifricas incluem a dislexia atencional, a por negligncia e a literal (pura)29 . Em relao s dislexias de desenvolvimento, as mais comuns so a dislexia fonolgica e a de superfcie, j mencionadas anteriormente, e a dislexia semntica. Esta se caracteriza pela preservao da leitura em voz alta, sem erros de decodificao (fonema-grafema), porm com pobreza na compreenso da escrita45.

Tabela 4 - Classificao das dislexias centrais e perifricas Dislexias Dislexia fonolgica Caractersticas clnicas Incapacidade de decodificao fonolgica. Danos na via de converso grafema-fonema. Dificuldades em tarefas de memria fonolgica. Desempenho muito ruim na leitura de estmulos no-familiares e pseudopalavras (palavras no-reais). Comprometimento da via lexical. Os estmulos so lidos atravs do processo fonolgico (ex.: txico lido tchico), havendo uma incapacidade no tratamento ortogrfico da informao. Bloqueio na via no-lexical. Ausncia de leitura de no-palavras. Maior facilidade para leitura de palavras concretas e freqentes. Caractersticas neuroanatmicas Sabe-se muito pouco sobre as reas neuroanatmicas essenciais para o funcionamento adequado do processamento perilexical, no havendo evidncias de disfunes neuroanatmicas especficas. Evidncias de disfuno na regio temporal mdia e pstero-superior do hemisfrio esquerdo.

Dislexia de superfcie

Dislexia profunda

Alguns autores relatam a ocorrncia de leses mltiplas no hemisfrio esquerdo, e outros sugerem que existem habilidades de leitura residuais no hemisfrio direito devido extensa leso em hemisfrio dominante. Leses no lobo parietal esquerdo.

Dislexia atencional

Preservao da leitura de palavras isoladas. Dificuldades na leitura de vrios itens quando apresentados simultaneamente. Dificuldades na leitura no campo visual do lado contralateral ao da leso cerebral. Leitura letra por letra preservada.

Dislexia por negligncia

Leso na regio da artria cerebral mdia do hemisfrio direito envolvendo lobos frontal, temporal e parietal. Leses occipitais inferiores extensas esquerda.

Dislexia literal (pura)

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Vrias pesquisas vm fornecendo evidncias de dficits fonolgicos em dislexias de desenvolvimento. No entanto, recentes estudos demonstraram a existncia de mltiplos dficits de processamento temporal nas dislexias. De fato, dislxicos mostram anormalidades visuais e auditivas que podem resultar de problemas generalizados na percepo e na seleo de estmulos. Crianas com dislexia apresentam alteraes auditivas e visuais referentes orientao espacial. Esses achados sugerem que dficits na ateno da seleo espacial podem desorganizar o desenvolvimento de representaes fonolgicas e ortogrficas que so essenciais para o aprendizado da leitura 46 . Em uma pesquisa realizada pelo Institute of Cognitive Neuroscience (Londres), foram investigados 16 dislxicos adultos e 16 controles atravs de uma bateria de testes psicomtricos, fonolgicos, auditivos, visuais e cerebelares. Dados individuais revelaram que todos os dislxicos apresentaram dficits fonolgicos, 10 mostraram dficits auditivos, quatro tinham dficits motores, e dois tinham dficits visuais. Esses achados sugerem que dficits fonolgicos podem aparecer na ausncia de qualquer outra alterao motora ou sensorial e so suficientes para causar um prejuzo significativo, como foi demonstrado em cinco dos 16 dislxicos47 .
Dislexia e distrbio da ateno/hiperatividade

encontrar associaes entre dificuldades de leitura e seus potenciais fatores de risco em meninos e meninas. Os resultados indicaram que meninas com baixo peso ao nascimento apresentam duas vezes mais probabilidade de desenvolver alteraes de leitura 50 . Salienta-se que existem diferenas na utilizao cortical durante a leitura em crianas com baixo peso ao nascimento 51 .
Influncias genticas na dislexia

Sabendo-se que existem alguns indivduos que tm predisposio gentica para dificuldades de leitura, as dislexias vm sendo estudadas em funo de seus aspectos genticos. A leitura est sendo relacionada a cromossomos especficos (6, 1, 2 e 15), apesar de, at recentemente, no haver evidncias de genes especficos responsveis pela capacidade ou incapacidade de leitura39. Achados mais recentes, pesquisados atravs do Projeto Genoma Humano, evidenciaram quatro genes de suscetibilidade dislexia: DYX1, DYX2, DYX3 e DYX4. So genes em diferentes posies, suspeitando-se do carter heterogneo dos transtornos de leitura52. Uma outra pesquisa, que est sendo realizada pelo neuropsiclogo Frank Wood, da Universidade de Forest Wake, revela que outros cromossomos (6, 1, 2 e 15) tm relaes com a incapacidade de algumas crianas no processamento do texto52 . Mais especificamente, sabe-se que existe um lcus nos cromossomos 6 e 18 que tem mostrado fortes e replicveis efeitos nas habilidades de leitura53. importante ressaltar que o progresso no entendimento do papel da gentica na dislexia pode ajudar a diagnosticar e tratar crianas suscetveis a tais dificuldades com maior efetividade e rapidez.
Outras alteraes da linguagem escrita - disgrafia e disortografia

A grande maioria das crianas com dficit de ateno/ hiperatividade apresenta dificuldades escolares, podendo haver a concomitncia dessas alteraes com dislexia do desenvolvimento. Realizou-se um estudo comparando grupos de crianas com dificuldades de leitura sem dficit de ateno/hiperatividade, crianas somente com dficit de ateno e hiperatividade, crianas com dificuldade de leitura e dficit de ateno e hiperatividade, e crianas sem nenhum prejuzo. Foram investigados aspectos referentes ao processamento auditivo do lobo temporal dessas crianas. Os resultados da pesquisa no indicaram um dficit nas funes temporais auditivas em crianas com dificuldades de leitura, mas sugeriram que a presena de dficit de ateno e hiperatividade um fator significante na performance de crianas com dificuldades de leitura48. Outra pesquisa realizada na Holanda (Department of Special Education, Vrije Universiteit, Amsterd) mostrou que os dficit inibitrios em dislxicos lexicais podem ser atribudos a disfunes em estruturas cerebrais fronto-centrais envolvidas em inibies motoras, sugerindo que possa haver uma associao entre dislexia lexical e dficit de ateno/hiperatividade, j que os dois grupos apresentam disfuno executiva45.
Dislexia e baixo peso ao nascimento

Devendo ser analisada atravs de diferentes tarefas (cpia, ditado e escrita espontnea), a expresso da escrita tambm pode evidenciar alteraes como a disgrafia, ou seja, alteraes no traado das letras, e a disortografia, que se refere a alteraes ortogrficas na escrita das palavras no esperadas para determinada faixa etria e escolaridade. A disgrafia e a disortografia podem estar associadas ou no s dislexias.
Intervenes

Em relao s crianas que nascem com baixo peso, existe uma associao entre a presena de doena cerebral periventricular e baixa performance em testagens de leitura e habilidades de soletrao 49 . Em um estudo realizado nos Estados Unidos, pesquisadores buscaram

So princpios bsicos do trabalho em linguagem escrita com a criana: estimular a descoberta e utilizao da lgica de seu pensamento na construo de palavras e textos e na representao de fonemas; oferecer oportunidades para a escrita e leitura espontneas; explorar constantemente as diversas funes da escrita (no apenas produo textual mas tambm cartas e bilhetes); e explicitar as diferenas entre lngua falada e lngua escrita. importante que a criana tenha adequada conscincia de que a fala e a escrita so formas diferentes de expresso da linguagem.

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Conforme visto anteriormente, alteraes nos processos perceptivos da leitura ou nos processos psicolingsticos (lexicais, visuais, fonolgicos, sintticos ou semnticos) podem acarretar dificuldades de leitura, estando a elaborao do programa de reabilitao diretamente relacionada com a avaliao dos processos deficitrios na criana35. Em pacientes com dislexia de superfcie, geralmente se utiliza uma estratgia lexical, e em dislxicos fonolgicos, a interveno mais apropriada a estimulao da converso grafema-fonema (no-lexical)54. Salienta-se a importncia da estimulao da conscincia fonolgica em pr-leitores, visto que muitos estudos demonstram sua eficincia no aprendizado da leitura55. A principal indicao atual para o tratamento de crianas com dificuldades de linguagem escrita a interveno direta nas habilidades de leitura, associada a atividades relacionadas ao processamento fonolgico da linguagem. Prticas anteriores buscavam estimular habilidades consideradas pr-requisitos para o aprendizado da leitura, como percepo vsuo-espacial, habilidades psicomotoras, etc.56. Todas as atividades de estimulao da linguagem escrita devem ser realizadas de forma ldica, atravs de jogos e brincadeiras, para que a criana sinta prazer em ler e escrever. Em casa, o estmulo deve ser iniciado com a leitura de histrias infantis pelos pais para os filhos, a estimulao de jogos de rimas, que ajudam na conscincia fonolgica, jogos com letras e desenhos, para a criana j ir se familiarizando com a escrita, leitura de rtulos e propagandas enfim, nunca se deve obrigar uma criana a ler um livro, e sim faz-la ter vontade de ler e conhecer a sua histria29.
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Concluso
Sabe-se que as causas de alteraes de linguagem e de dificuldades de aprendizagem podem ser variadas, apesar de existirem muitos estudos indicando fatores neurolgicos para tais problemas. Avanos na compreenso da neurobiologia dos processos de desenvolvimento da linguagem e aprendizagem certamente iro contribuir para uma melhoria na abordagem teraputica desses pacientes. A sistemtica da investigao em busca do diagnstico preciso pode direcionar o profissional de sade na escolha do melhor tratamento indicado para cada caso.
21. 22.

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Correspondncia: Magda Lahorgue Nunes Servio de Neurologia do HSL-PUCRS Av. Ipiranga, 6690/220 CEP 90610-000 - Porto Alegre, RS Fone/Fax: (51) 3339.4936 E-mail: nunes@pucrs.br