EXAMES LABORATORIAIS NA REUMATOLOGIA PROTENAS DA FASE AGUDA As doenas reumticas, de um modo geral, cursam com reaes inflamatrias localizadas

ou sistematizadas. Esta inflamao uma resposta complexa e altamente orquestrada que envolve vrias clulas e molculas, algumas das quais iniciam, amplificam, atenuam ou mantm este estado, no totalmente compreendidas, ao determinarem paradoxalmente tanto mecanismos de defesa como de destruio, alm de serem responsveis pela capacidade de reparao tecidual. Apesar de diviso arbitrria com a participao concomitante de distintos elementos, com funes antagnicas, nas diferentes fases do processo inflamatrio, este pode ser dividido didaticamente em agudo e crnico A resposta aguda geralmente rpida, envolve alteraes vasculares e os elementos celulares, os quais, mais caractersticos, so os polimorfonucleares neutrfilos e, em menor intensidade pode ser observada, na sua evoluo, a participao de macrfagos. O processo inflamatrio crnico geralmente de longa durao e caracterizado pela presena de clulas mononucleares, linfcitos e clulas plasmticas, alm da proliferao de fibroblastos do tecido conjuntivo, s vezes formando granulomas com clulas gigantes ou no. Durante o processo inflamatrio alguns eventos costumam acontecer e, muitas vezes, servem como elementos ou sinais de alerta. Esses eventos, geralmente descritos como eventos da fase aguda, podem acompanhar tantos os processos inflamatrios agudos como os crnicos. Dentre eles podem ser citados: febre, leucocitose, protelise muscular, alteraes endcrinas e, principalmente, um aumento da sntese de diferentes protenas chamadas, em conjunto, de protenas da fase aguda do soro (PFAs) ou, simplesmente, da fase aguda. Existem, aproximadamente, 30 protenas de fase aguda que se classificam em diferentes categorias, relacionadas de acordo com suas estruturas e funes que desempenham na inflamao (Tabela 1).

As clulas ativadas durante o processo inflamatrio produzem citocinas, em particular, interleucina-1, interleucina-6 e fator de necrose tumoral alfa (IL-1, IL-6, TNF-a), capazes de estimular a sntese das PFAs, a qual se d preferencialmente no fgado. Essas citocinas tambm promovem alteraes endcrinas, especialmente mediadas pelo hormnio adrenocorticotrfico (ACTH), o qual facilita a mobilizao de aminocidos livres para o fgado, resultando em maior produo de PFAs. A Figura 1 ilustra a inter-relao entre clulas, citocinas, hormnios e PFAs na resposta inflamatria ao dano tecidual.

A sntese das PFAs tambm pode ocorrer em tecidos extra-hepticos, especialmente estruturas oriundas da linhagem mononuclear-fagocitria, que podem produzir componentes do sistema complemento e alfa-1-antitripsina. Um grupo de protenas tm suas concentraes sricas diminudas durante um processo inflamatrio agudo, provavelmente devido diminuio da sntese e/ou ao aumento da permeabilidade vascular, constituindo, assim, um grupo denominado de protenas de fase aguda negativas. Neste grupo esto includas: albumina, pralbumina, transferrina, -fetoprotena, fator de crescimento insulina-like (IGF-1) e fator XII da coagulao. A anlise especfica ou em conjunto destas protenas da fase aguda tem sido utilizada na prtica clnica como importante indicador da presena e extenso do processo

inflamatrio, assim como importante guia de avaliao do controle das doenas reumatolgicas. Condies que comumente levam a aumentos substanciais nas concentraes das protenas de fase aguda incluem infeces, traumas, cirurgias, infartos teciduais, patologias mediadas imunologicamente, inflamaes mediadas por cristais e as neoplasias malignas. Alteraes moderadas das PFAs so comuns aps exerccios pesados e aps o parto. Pequenas variaes so freqentes aps um estresse psicolgico e em patologias psiquitricas graves.

CINTICA DAS PROTENAS DA FASE AGUDA DO SORO Existem diferenas cinticas considerveis entre as diversas protenas da fase aguda. A extenso e a velocidade do aumento na concentrao plasmtica de qualquer protena da fase aguda dependem de fatores como: peso molecular, volume de distribuio, velocidade e sensibilidade para induo e velocidade de catabolismo. Na inflamao aguda, o padro de resposta relativamente constante, tanto que a magnitude da resposta inflamatria suficiente para demonstrar uma alterao srica detectvel em todas as protenas. Apesar disso, nem todos os componentes da resposta inflamatria aumentam uniformemente em todos os pacientes com uma mesma doena. Essas variaes, as quais indicam que as PFAs so reguladas individualmente, podem ser explicadas em parte pelas diferenas na produo de citocinas especficas e de seus moduladores nos diferentes estgios patolgicos(3). As concentraes de algumas protenas, como a ceruloplasmina e alguns componentes do sistema complemento, aumentam em nveis 50% maiores que o normal, enquanto outras como a haptoglobina, alfa-1-antitripsina e o fibrinognio podem aumentar vrias vezes o valor normal. Os principais reagentes da fase aguda, usados na prtica clnica, so a protena C reativa (PCR) e a substncia amilide A (SAA). Ambas podem ter suas concentraes aumentadas centenas ou milhares de vezes dos valores considerados normais. As caractersticas cinticas de algumas protenas de fase aguda podem ser observadas na tabela 2:

AVALIAO LABORATORIAL DAS PROTENAS DA FASE AGUDA As protenas da fase aguda refletem a presena e a intensidade do processo inflamatrio e, por essa razo, tm sido usadas na prtica clnica como guias no auxlio diagnstico e na orientao do tratamento. No entanto, importante destacar que nenhum exame laboratorial isolado define uma doena especfica e dessa forma a interpretao desses testes laboratoriais deve sempre acompanhar uma boa histria clnica e um exame fsico adequado. Os diversos mtodos laboratoriais de explorao das protenas plasmticas tm por finalidade individualizar e, se possvel, avaliar quantitativamente tais protenas. Os exames laboratoriais que esto mais freqentemente disponveis em nosso meio so: a eletroforese de protenas, a velocidade de hemossedimentao (VHS), a dosagem da PCR (protena C reativa), da SAA (no na rotina), das mucoprotenas ou da -1glicoprotena cida, das protenas do sistema complemento e, tambm, poderamos incluir vrias citocinas (em particular as interleucinas 1 e 6 (IL-1, IL-6) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-). A seguir sero discutidos aspectos especficos de cada desses mtodos. Eletroforese de protenas: um mtodo inespecfico, no qual as protenas plasmticas se movem atravs de um campo eltrico, formando picos que permitem a identificao e a quantificao das mesmas. Sua principal utilizao na prtica clnica identificar variaes dos picos das fraes proticas. As protenas se dividem em duas fraes principais: albumina (frao solvel) e globulinas (protenas que se precipitam). Essas ltimas se subdividem em fraes -1, -2, beta e gama. Na frao -1 se encontra a -1-antitripsina, na frao -2 se encontram a ceruloplasmina e a haptoglobina, na frao beta, a transferrina e na frao gama, as imunoglobulinas. Nas doenas reumatolgicas auto-imunes, de um modo geral, ocorre uma diminuio dos nveis de albumina e aumento nas fraes -1, -2 e -globulinas. Velocidade de hemossedimentao (VHS): a velocidade com que os eritrcitos se separam do plasma em uma unidade de tempo (60 ou 120 minutos), agregando-se umas s outras e determinando a sedimentao. A agregao de eritrcitos suspensas no plasma influenciada por trs fatores: a energia livre da superfcie celular, a carga eltrica das clulas e a constante dieltrica do plasma. No sangue anticoagulado de indivduos normais o efeito repulsivo das cargas positivas e negativas na superfcie externa da membrana dos eritrcitos (potencial zeta) sobrepuja

a fora de atrao entre os eritrcitos (fora de Van der Walls) e mantm as clulas suspensas com pequena agregao. Um aumento na concentrao de protenas plasmticas, como fibrinognio e mucoprotenas, resulta em grande aumento na constante dieltrica do plasma, superando o potencial zeta. Conseqentemente, os eritrcitos se agregam formando empilhamentos que se sedimentam em uma velocidade acelerada e, com isso, obtmse uma medida indireta do aumento de protenas plasmticas. A VHS um mtodo simples e de rpida realizao que vem sendo usado h muitos anos, no entanto um mtodo inespecfico, com imprecises, facilmente influenciado pelo tamanho e quantidade de eritrcitos, bem como pela presena de outros constituintes plasmticos e tambm pela idade e sexo do paciente. O "International Committee for Standartization in Hematology" estabeleceu que o melhor mtodo para a determinao da VHS o mtodo de Westergren, em geral, na primeira hora. Protena C reativa (PCR): uma protena que recebeu esse nome pelo fato de reagir com o polissacardeo C do pneumococo no plasma de pacientes, durante a fase aguda de pneumonia pneumoccica. A PCR desempenha funo na ativao de moncitos, levando-os a produzirem citocinas e ativando o sistema do complemento, alm de exercer ao como auxiliadora de quimiotaxia, de fagocitose e na produo de radicais superxidos. A PCR aumenta no soro imediatamente aps um dano tecidual e um dos principais testes usados na diferenciao de patologias inflamatrias de no inflamatrias. Pode ser determinada por radioimunoensaio, imunodifuso radial, enzima-imunoensaio e por nefelometria. Em algumas doenas, como a artrite reumatide, as medidas seriadas da PCR apresentam valor prognstico. Em pacientes com lpus eritematoso sistmico as medidas da PCR parecem que no se correlacionam com a extenso e gravidade da inflamao imune, a no ser nos casos com extensas serosites e/ou sinovites crnicas ou, ainda, em complicaes infecciosas associadas, nos quais altos nveis de PCR so detectados. Elevaes discretas nos nveis da PCR tm sido descritas como preditivas de eventos coronarianos subseqentes, freqentemente aps alguns anos, em pacientes com angina e tambm em indivduos normais, refletindo provavelmente um pequeno grau de inflamao nas artrias coronrias. A deteco da PCR um mtodo melhor que a VHS visto que no sofre interferncia de outras protenas plasmticas e tambm so se altera com o sexo e a idade. Substncia amilide A (SAA): uma apolipoprotena sintetizada em resposta a citocinas liberadas de moncitos e macrfagos que capaz de clarificar os elementos inflamatrios e celulares lesados. Tem cintica semelhante PCR, sendo til na deteco de processos inflamatrios e no controle da terapia empregada. Alguns estudos referem uma sensibilidade maior da SAA, no entanto ainda h pouca padronizao sobre seu valor na prtica clnica em comparao com a PCR. Altos nveis da SAA tm sido observados nas diferentes formas de amiloidose e nas doenas com risco aumentado de desenvolver amiloidose secundria. Mucoprotenas: so glicoprotenas com alto teor de hexosaminas, assim denominadas pela sua propriedade de permanecer em soluo no cido perclrico a 0,6 molar. As mucoprotenas podem ser fracionadas e dentre as fraes que tm interesse na prtica clnica encontramos a -1-glicoprotena cida, a -2macroglobulina e a tirosina. A -1-glicoprotena cida se encontra aumentada em processos inflamatrios e de destruio celular, sendo usada rotineiramente na monitorizao da atividade de doenas reumticas auto-imunes. A -2-macroglobulina encontra-se aumentada nos processos inflamatrios agudos e na sndrome nefrtica. As mucoprotenas medidas

atravs da frao tirosina se encontram aumentadas durante atividade inflamatria e apresentam caracterstica especial de no sofrerem influncia do tratamento com corticosterides e salicilatos. Protenas do sistema do complemento: so protenas presentes no plasma e na superfcie de diferentes tipos celulares que formam o principal sistema efetor da imunidade humoral (sistema do complemento). A ativao do sistema complemento se d atravs de duas vias, a clssica e a alternativa. Ambas as vias clivam o componente C3, desencadeando uma reao em cadeia que culmina com a ativao dos peptdeos terminais C5-C9, os quais promovem a lise celular e a liberao de mltiplos mediadores da inflamao. Medidas seriadas dos nveis de complemento e de seus componentes podem ser teis na avaliao de atividade de doenas auto-imunes, como no lpus eritematoso sistmico. O sistema pode ser avaliado por inteiro atravs de ensaio funcional com a determinao do complemento hemoltico total (CH50) ou pela concentrao de alguns de seus componentes, utilizando anti-soros especficos por mtodos como a imunodifuso radial. Vrios componentes do complemento so termolbeis e, portanto, todos os soros a serem testados devem ser rapidamente congelados a -20 C para sua determinao em at duas semanas, ou congelados a -70C para determinao em at dois anos. Nos diversos processos inflamatrios, infecciosos e tambm naqueles mediados por imunocomplexos de se esperar que ocorra um aumento nos nveis sricos dos componentes do sistema complemento, de maneira inespecfica, como ocorre com as demais protenas de fase aguda. No entanto, em algumas circunstncias clnicas, nas quais o consumo das protenas do sistema complemento maior que a sua produo, observa-se uma reduo em seus nveis sricos. Este fenmeno ocorre comumente na nefrite lpica e na crioglobulinemia. Citocinas: so potentes mediadores do processo inflamatrio que podem determinar alteraes locais e tambm manifestaes sistmicas. Podem ser detectadas no plasma, no entanto a mensurao um pouco dificultada por causa da meia-vida muito curta e tambm pela presena de fatores bloqueadores das prprias citocinas. Funcionalmente, as citocinas podem ser classificadas em imunorreguladoras (interleucinas (IL) 2, 4, 5, 7, 9, 10 e 11 e o -interferon), pr-inflamatrias (interleucinas 1, 6 e 8 e o fator de necrose tumoral ), alm dos fatores estimuladores de colnias (de granulcitos e de macrfagos) e dos fatores de crescimento e diferenciao (derivado de plaquetas, de crescimento fibroblstico e epidrmico). As concentraes plasmticas de IL-6 esto elevadas em pacientes com muitas doenas inflamatrias, mas exceto pela rapidez com que ocorrem as mudanas, as medidas sricas de IL-6 no apresentam vantagens em relao s medidas da PCR. Apesar da inquestionvel ao das citocinas nas doenas inflamatrias, a falta de padronizao das titulaes normais, a viabilidade limitada, o alto custo e a falta de estudos clnicos fazem com que a avaliao laboratorial das citocinas seja ainda um mtodo no realizado rotineiramente.

As protenas da fase aguda refletem a presena e a intensidade do processo inflamatrio e, por essa razo, tm sido usadas na prtica clnica como guias no auxlio diagnstico e na orientao do tratamento. No entanto, importante destacar que nenhum exame laboratorial isolado define uma doena especfica e dessa forma a interpretao desses testes laboratoriais deve sempre acompanhar uma boa histria clnica e um exame fsico adequado.

HEMOGRAMA Na artrite reumatide pode haver presena de anemia de grau leve ou moderado, sendo includa no grupo das anemia da doenas crnicas, que e tipicamente normoctica e normocrmica. As contagens de leuccitos esto mais frequentemente normais ou s exibem elevao mnima. No Lpus Eritematoso Sistmico a anemia tambm do tipo normoctica e normocrmico, sendo que cerca de 10% podem desenvolver anemia hemoltica autoimune. A leucopenia observada em cerca de 50% dos pacientes e a trombocitopenia em cerca de 15%. Na Esclerose Sistmica Progressiva normalmente os exames de laboratrio revelam nveis normais de hemoglobina.

LQUIDO SINOVIAL

produzido pela membrana sinovial, sendo responsvel pela lubrificao da cartilagem graas sua alta viscosidade conferida pelo cido hialurnico, um macropolmero sacardico. Quando existe uma agresso articular o lquido pode se alterar. A anlise das suas caractersticas pode auxiliar no diagnstico diferencial das doenas articulares. Em algumas situaes sua avaliao pode ser conclusiva para o diagnstico, como por exemplo, nas artrites spticas e microcristalinas. Uma desvantagem que s se consegue retira-lo de grandes e mdias articulaes

Neste teste, uma agulha estril inserida no espao de uma articulao para a obteno de amostra de lquido para anlise. Este exame indicado para pacientes com doena articular no diagnosticada e derrame articular sintomtico. Os testes mais importantes a serem feitos no lquido sinovial, so a citologia total e diferencial, a pesquisa de cristais e a bacterioscopia e cultura.

O teste tem como objetivo: auxiliar no diagnstico dif erencial de artrite, identificar a causa e natureza do derrame articular, aliviar dor e distenso causadas pelo acmulo de lquido dentro da articulao.

Suas caractersticas macroscpicas devem ser observadas, e definidas em: Lquido lmpido, incolor, amarelo plido e com alta viscosidade.

A citologia total e diferencial deve estar menor que 200 clulas por mm3 com cerca de 75% mononucleares (linfcitos e moncitos) e 25% polimorfonucleares (neutrfilos). A bacterioscopia e cultura devem ser negativas, assim como a pesquisa de cristais.

De acordo com os achados anlise do lquido, este pode diferenciar uma doena articular inflamatria de uma no -inflamatria, artrite sptica ou tuberculosa, artrite microcristalina gotosa e pseudogotosa ou outras artropatias.

ANTI-ESTREPTOLISINA O (ASLO)

A deteco de ASLO foi inicialmente descrita por Todd em 1932 e ainda se constitui em uma ferramenta importante para o diagnstico das infeces ps-estreptoccicas. A ASLO faz parte dos critrios de Jones para o diagnstico da Febre Reumtica, que ainda uma doena importante nos pases em desenvolvimento, apresentando ndices elevados de morbidade e mortalidade em indivduos entre 5 e 15 anos. No Brasil, vrios pesquisadores estudaram a freqncia da FR na populao, especialmente em crianas e adolescentes. Apesar da sofisticao e automao experimentada continuamente pelos laboratrios, a determinao de ASLO

acompanhada de outros exames como PCR e Velocidade de Hemossedimentao Sangunea (VHS), ainda representam um grande auxlio no diagnstico das infeces ps-estreptoccicas.

PESQUISA DE AUTOANTICORPOS A evoluo cientfico-tecnolgica promove mudanas em exames laboratoriais que afetam parmetros importantes para a interpretao clnica, como os valores preditivos positivo e negativo, a sensibilidade e a especificidade. Um timo exemplo desse tipo de situao o exame para pesquisa de anticorpos antincleo (ANA) pela tcnica de imunofluorescncia indireta (IFI), tambm conhecido como fator antincleo (FAN), hoje denominado pesquisa de anticorpos contra antgenos celulares (PAAC) em soro de pacientes com suspeita de doena autoimune. Trata-se de um excelente exame de rastreamento de autoanticorpos que ao longo das ltimas dcadas foi tecnicamente modificado de forma a conferir sensibilidade progressivamente maior. Como consequncia, a pesquisa de anticorpos contra antgenos celulares passou tambm a apresentar menor especificidade. O aumento na sensibilidade do teste de PAAC-IFI em HEp-2, entretanto, trouxe tambm um prejuzo na especificidade, pois alguns indivduos sem evidncia clnica ou laboratorial aparentes de doena autoimune tambm passaram a apresentar resultados positivos em clulas HEp-2,exigindo uma interpretao bastante criteriosa dos achados sorolgicos. A alta frequncia de resultados positivos do teste em indivduos saudveis ou com manifestaes clnicas vagas tem trazido tona uma situao denominada por alguns de Sndrome do Anticorpo Antincleo Idioptico. A perda de especificidade do teste agravou-se tambm pelo fato de que uma vasta gama de especialistas mdicos passou a utiliz-lo. Inicialmente, os reumatologistas e nefrologistas eram os grandes usurios desse exame e, em decorrncia de sua familiaridade com o mesmo e das caractersticas de

sua clientela, tinham maior chance de solicitar o exame a quem realmente tivesse quadro autoimune. Hoje, o PAAC-IFI em HEp-2 um exame solicitado com menos critrio por grande variedade de especialistas, que obviamente atendem uma clientela distinta, na qual o diagnstico de doena reumtica autoimune menos prevalente. Assim, a chance de resultados positivos em indivduos saudveis ou com apresentaes clnicas pouco expressivas tornou-se maior. Alguns elementos so importantes para a valorizao adequada do teste do PAAC-IFI em HEp-2. Em primeiro lugar, o exame deve ser solicitado apenas quando houver suspeita convincente de doena autoimune. Sua solicitao frente a um paciente com queixas vagas, frequentemente trar mais confuso ao raciocnio clnico, visto que um resultado positivo no implica necessariamente autoimunidade. Um segundo ponto a ser considerado o ttulo do PAAC-IFI em HEp-2: em geral, os pacientes autoimunes tendem a apresentar ttulos moderados (1/160 e 1/320) e elevados ( 1/640), enquanto os indivduos sadios com PAAC-IFI em HEp-2 positivo tendem a apresentar baixos ttulos (1/80). Entretanto, em ambas as situaes pode haver excees. Um outro ponto importante o padro de fluorescncia que fornece uma indicao da identidade do(s) autoanticorpo(s) em questo e deve ser analisado com bastante cautela, levando-se em considerao a experincia e expertise do observador bem como a capacidade de se reproduzir o padro por parte do kit que pode ser de diferentes fabricantes. Autoanticorpos contra alguns antgenos tm associao bastante especfica com determinadas doenas autoimunes ou ao estado de autoimunidade em si, enquanto outros ocorrem indiscriminadamente em indivduos autoimunes e no autoimunes. Dessa forma, determinados padres de fluorescncia so mais especficos de doena autoimune enquanto outros ocorrem com frequncia em indivduos sadios ou em pacientes com outras enfermidades no autoimunes. Outro ponto a se considerar que o nvel de autoimunidade fisiolgica, ou basal, pode flutuar na dependncia de sobrecargas a que o sistema imunolgico seja exposto. Est bem demonstrada a presena de autoanticorpos desencadeada transitoriamente por infeces, por medicamentos e por neoplasias. Tem sido demonstrada claramente alta prevalncia de autoanticorpos em pacientes infectados pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e por outros vrus linfotrpicos. Portanto, outra considerao a ser feita ante um paciente com um achado positivo de PAAC-IFI em HEp-2 refere-se possibilidade de infeces virais recentes, uso de medicamentos e processos neoplsicos. Vrias evidncias demonstram que os autoanticorpos frequentemente precedem a ecloso clnica das doenas autoimunes. Um teste de PAAC-IFI em HEp-2 positivo pode preceder o aparecimento clnico do LES em at nove anos. Cerca de 80% dos pacientes com LES apresentam PAAC-IFI em HEp-2 positivo antes do aparecimento dos primeiros sintomas. O mesmo vlido, embora em menor porcentagem, para os vrios autoanticorpos especficos dessa enfermidade, como anti-DNA nativo e anti-Sm. Portanto, outra possibilidade a se considerar em presena de um achado clinicamente inconsistente de PAAC-IFI em HEp-2 positivo a de que o paciente poder vir a desenvolver uma doena autoimune nos prximos anos. No entanto, alguns indivduos podem seguir dcadas com autoanticorpos circulantes sem desenvolver qualquer sinal de enfermidade autoimune. Perante um resultado positivo de PAAC-IFI em HEp-2 imprescindvel que se caracterize essa reatividade, buscando a presena de anticorpos peculiares de patologias autoimunes atravs de tcnicas especficas. Essa avaliao deve ser subsidiada por evidncia clnica ou laboratorial de doena autoimune sistmica. Alm do exame clnico apurado, importante verificar possveis alteraes em hemograma,

urina I, protena C-reativa e velocidade de hemossedimentao (VHS), que podem ser considerados extenses do exame clnico. Em alguns casos, pode ser vlido investigar enzimas hepticas e musculares. Sintomas vagos, como artralgia e astenia, com exames laboratoriais gerais normais no so suficientes para oferecer subsdio para um achado laboratorial de PAAC-IFI em HEp-2 em ttulo baixo e com padro de fluorescncia pouco especfico. Nesses casos, o exerccio do bom senso com o acompanhamento da situao clnica do paciente em consultas regulares pode ser a melhor conduta. Classificao atual dos padres de fluorescncia nos quatro compartimentos celulares: ncleo, nuclolo, aparelho mittico e citoplasma. Nuclear Homogneo Este padro de reatividade est associado presena de 3 tipos de autoanticorpos: anti-DNA de dupla fita (dsDNA) que especfico do lpus eritematoso sistmico (LES), o anticorpo anti-cromatina ou nucleossoma (complexo DNA/histona) e os anticorpos anti-histona e DNA de fita simples (ssDNA). Alm disso, este mesmo padro na IFI quando em baixos ttulos, pode tambm indicar a ocorrncia de autoreatividade em doenas neoplsicas, infecciosas crnicas e mesmo em alguns indivduos saudveis. Nesses casos, entretanto, a especificidade antignica do FAN distinta daquela observada nas conectivopatias e a relevncia deste achado ainda no est bem estabelecida. Nuclear Pontilhado Padro tpico de auto-reatividade protenas intracelulares extraveis com soluo salina (extractable nuclear antigens ou ENA). Nesse grupo incluem-se os anticorpos especficos s ribonucleoprotenas Sm (especficos do LES) e U1 RNP (ou simplesmente) RNP, que na IFI apresentam padro de reatividade pontilhado grosso. O padro de reatividade nuclear pontilhado fino comum aos anticorpos para as protenas denominadas Ro ou SS-A e LA ou SS-B presentes principalmente em pacientes com LES e sndrome de Sjgren (FIGURA 2b). Nucleolar

Padro observado na esclerose sistmica (ES) e, est associado aos anticorpos antiprotenas nucleolares como fibrilarina, Scl-70 e RNA polimerases I, II e III bem como anti-PM/Scl detectados na sndrome de sobreposio de polimiosite e esclerodermia. Este amplo painel de reatividade dos anticorpos antinucleoares reflete variaes da marcao do nuclolo na IFI: aglomerado, pontilhado e homogneo. Centromrico A imunofluorescncia com padro pontilhado discreto e disperso pelo ncleo da clula em intrfase e que se alinha com os cromossomos na placa metafsica da clula em diviso, altamente especfico de anticorpos anti-protenas CENP A, B e C constituintes do centrmero detectados em 70% dos pacientes com CREST (tipo localizado de esclerose sistmica).

Citoplasmtico pontilhado fino representativa do anticorpo anti-Jo-1 (ou antisintetase-1,2-de histidiltRNA) marcador sorolgico especfico das miopatias inflamatrias idopticas sendo detectado em 20-30% dos pacientes com polimiosite e em 60-70% daqueles com miosite e fibrose intersticial pulmonar. J a variao do pontilhado citoplasmtico padro fino denso isolado ou associado marcao do nuclolo (padro misto) sugestiva do anticorpo antiprotena P ribossmica, marcador sorolgico especfico do LES. COLOCAR QUADRO DIRETRIZES

FATOR REUMATIDE

A maioria dos soros de pacientes portadores de artrite reumatide tem a propriedade de reagir com as IgG, no s humanas como tambm de outras espcies. Isto se deve a presena de uma imunoglobulina (do tipo IgM), que se conhece como Fator Reumatide. Esta reao do tipo Antigeno-Anticorpo, onde o Fator Reumatide atua como um anticorpo. A positividade da prova de ltex, indicativo da existncia do Fator Reumatide e praticamente decisiva para o diagnstico daqueles casos cujo quadro clnico sugere a existncia de artrite reumatide. Tendo em vista a suposio de que o Fator Reumatide provavelmente um conjunto de vrios fatores imunologicamente distintos, sempre recomendvel realizar em paralelo prova ltex (Teste rpido para determinao do Fator Reumatide em ltex RL25, sensibilizado com IgG humana) a prova de Waaler Rose modificada (Teste rpido para deteco FR por Waaler Rose WR28 W. Rose, hemcias sensibilizadas com IgG animal). INTERPRETAO DOS RESULTADOS: A presena de aglutinao indica um contedo de Fator Reumatide no soro igual ou superior 20 UI/mL. A ausncia de aglutinao indica um contedo de Fator Reumatide no soro inferior 20 UI/mL. REAES POSITIVAS: +++ Agregados grandes sobre fundo transparente. ++ Agregados moderados sobre fundo ligeiramente opaco. + Agregados finos sobre fundo opaco. REAES NEGATIVAS:

Ausncia de agregados, suspenso uniforme. VALORES PREVISTOS: O diagnstico da artrite reumatide baseia-se fundamentalmente nos resultados obtidos a partir de exames clnicos, no entanto as provas de laboratrios so teis para apoiar o diagnstico clnico e para avaliar a seriedade e o curso da enfermidade. A determinao do Fator Reumatide no soro constitui um dos mais teis marcadores clnicos quando se suspeita de artrite reumatide. O termo Fator Reumatide inclui uma variedade de anticorpos e/ou imunocomplexos que aparecem na artrite reumatide, assim como em outras doenas. A presena de nveis elevados de Fator Reumatide, acompanhando-se uma resposta imune, tem sido verificada em casos de mononucleose infecciosa, sarcoidoses, lupus eritematoso sistmico e Sndrome de Sjogren. Tambm tem-se encontrado uma porcentagem considervel em pessoas de idade avanada. Por este motivo, deve-se tomar cuidado na interpretao clnica de um resultado positivo. Se bem que, os ttulos muito elevados no apresentam problemas de interpretao; todavia, os ttulos baixos podem ocorrer tanto nas primeiras fases da artrite reumatide como nas situaes mencionadas anteriormente. Ainda que com menos frequncia, pode-se encontrar tambm resultados positivos em doenas inflamatrias crnicas como a endocardite bacteriana, tuberculose, lepra, etc. Diferentes estudos realizados mostram reaes positivas para o Fator Reumatide em 90% dos pacientes com artrite reumatide, diante somente de 5% em grupos de controle. ARTROPATIAS POR CRISTAIS cido rico

O cido rico tende a aumentar aps os 40 anos e os maiores nveis ocorrem nos homens. O limite de 7 mg/100 ml, que representa o ponto de saturao mxima nos fludos fisiolgicos. A prevalncia de hiperuricemia na gota chega a 97% e nos indivduos normais de 5%. Numa amostra populacional aleatria, a hiperuricemia no estar relacionado gota em 90% dos indivduos. A dosagem do cido rico presta-se para o diagnstico e seguimento teraputico da gota. Na gota, utiliza-se tambm a dosagem do cido rico na urina de 24 horas para se determinar o melhor tipo de tratamento. O diagnstico de gota s pode ser confirmado pela presena de cristais tpicos de urato monossdico no interior de leuccitos do lquido sinovial das articulaes afetadas. A anlise feita em microscpio de luz polarizada, que revela cristais tpicos em forma de agulha e birrefringncia negativa.

Cristais de Hidroxiapatita Os cristais de hidroxiapatita causam artrite principalmente quando o produto clcio-fsforo excede 75 mg2/dL. O controle da hiperfosfatemia e do hiperparatireoidismo ajuda a prevenir a deposio dos cristais. Os cristais, por serem de pequeno tamanho, geralmente no so vistos quando o lquido sinovial examinado por microscopia de luz polarizada compensada, mas podem ser visualizados quando o lquido corado com vermelho S de alizarina. A microscopia eletrnica faz o diagnstico de certeza, porm no realizado de rotina. O lquido sinovial caracterizado por uma baixa contagem de leuccitos em relao a outras doenas por depsitos de cristais

Pirofosfato de Clcio Os cristais de pirofosfato de clcio diidratado causam artrite em pacientes em hemodilise mais comumente que os cristais de urato monossdico,

principalmente quando o hiperparatireoidismo mal controlado. Afeta geralmente articulaes mdias ou grandes, como os joelhos, mas as primeiras

metatarsofalangianas tambm podem ser acometidas. O estudo do lquido sinovial microscopia com luz polarizada revela muitos neutrfilos e cristais em forma de basto, rombide ou circular, com birrefringncia fracamente positiva. A radiografia das articulaes envolvidas pode mostrar condrocalcinose, que geralmente assintomtica, sendo a apresentao mais comum do depsito de cristais de pirofosfato de clcio diidratado. O lquido sinovial pode apresentar-se translucente com diminuio da viscosidade, contagem leucocitria aumentada (2.000 a 80.000 cl/mm) com predomnio de polimorfonucleares (80% a 90%). Nas artrites crnicas a contagem leucocitria menor (cerca de 2.000 cl/mm), geralmente mononucleares e sem cristais.

Oxalato de Clcio Cristais de oxalato de clcio podem causar sinovite aguda e crnica tanto em pacientes em hemodilise quanto em dilise peritonea. As pequenas articulaes so as mais envolvidas e a condrocalcinose pode ser evidente radiografia das articulaes afetadas. O diagnstico feito pela visualizao, no lquido sinovial, de cristais bipiramidais, fortemente birrefringentes microscopia de luz polarizada compensada. A colorao positiva com vermelho S de alizarina confirma a presena de clcio nos cristais. Os cristais de oxalato de clcio podem tambm se depositar na musculatura lisa vascular, resultando em acrocianose e livedo reticular.