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PA R T E I

CUIDADOS DE ENFERMAGEM A INDIVDUOS NA UNIDADE DE EMERGNCIA


OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
Ao final desta parte, o leitor dever ser capaz de: Determinar as possibilidades de diagnsticos diante de alguns sinais e sintomas manifestados pelo paciente ou acompanhante e percebidos pelo enfermeiro. Identificar os primeiros cuidados de enfermagem adequados a cada situao percebida, antes de ter a prescrio mdica. Identificar sinais e sintomas relevantes a serem comunicados prioritariamente, considerando as possibilidades diagnsticas.

ossa experincia constata que, muitas vezes, em uma unidade de emergncia, o profissional de enfermagem o primeiro a ter contato com o paciente, tendo de tomar algumas decises quanto a intervenes, mesmo antes do diagnstico mdico. Dessa forma, a distribuio dos contedos nesta parte diferencia-se das demais do livro, visando respaldar as primeiras aes de enfermagem ante as manifestaes apresentadas pelos pacientes no momento de sua chegada ao setor de emergncia, evitando causar danos maiores. importante lembrar que os pacientes podem relatar e apresentar muitos, alguns ou apenas poucos dos sinais e sintomas aqui mencionados, bem como deve-se levar em considerao que sintomas so subjetivos e tm a intensidade relatada conforme o limiar de cada indivduo. Igualmente, existi-

ro situaes em que o paciente estar impossibilitado de dar informaes, e os dados sero obtidos a partir do relato dos acompanhantes e da percepo do profissional que recebe o paciente. Assim, esta parte do livro traduz o primeiro encontro entre um profissional de enfermagem e o paciente que chega emergncia em busca de atendimento. Aps o diagnstico mdico, o profissional de enfermagem encontrar, no decorrer do livro, os cuidados indicados conforme a patologia determinada. , contudo, imprescindvel que esteja, em qualquer momento, respaldado pela lei do exerccio profissional, bem como pelas rotinas e pelos protocolos da instituio; alm disso, deve estar devidamente preparado para realizar os cuidados de forma correta e eficiente.

C A P T U L O

CUIDADOS DE ENFERMAGEM A INDIVDUOS EM SITUAES DE EMERGNCIAS CLNICAS, CIRRGICAS, DE TRAUMA E PSIQUITRICAS


TERMINOLOGIA ESPECFICA DISTRBIOS CARDIOLGICOS E VASCULARES DISTRBIOS RESPIRATRIOS DISTRBIOS RENAIS E URINRIOS DISTRBIOS GASTRINTESTINAIS DISTRBIOS ENDCRINOS E METABLICOS DISTRBIOS NEUROLGICOS INTOXICAES EXGENAS (POR INGESTO) MORDIDAS E PICADAS DE ANIMAIS REAES ALRGICAS/ANAFILAXIA OU CHOQUE ANAFILTICO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ORGANISMO CHOQUE PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR) SITUAES DE TRAUMA TRANSTORNOS PSIQUITRICOS

T E R M I N O LO G I A E S P E C F I C A
Abstinncia: absteno, voluntria ou no, do consumo abusivo, especialmente de alimentos, drogas, bebidas alcolicas ou de relaes sexuais Agitao psicomotora: atividade motora exagerada e desordenada associada a excitao ou confuso mental AIT: ataque isqumico transitrio Alucinao: sem estmulo externo, pode ocorrer em qualquer campo sensorial: auditivo, visual, olfativo, gustativo e ttil; uma sensao implicitamente vivida pelo indivduo relativa ao ambiente externo ou a algum objeto deste, mas que na realidade gera-se nele prprio

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ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

AMBU: bolsa de ventilao manual Anisocoria: dimetros pupilares diferentes Ansiedade: sentimento de apreenso desagradvel, vago, acompanhado de sensaes fsicas como vazio/frio no estmago ou na espinha, opresso no peito, palpitaes, transpirao, dor de cabea ou falta de ar, entre vrias outras; diferencia-se do medo por no ser possvel identificar uma ameaa Apneia: ausncia de movimentos respiratrios Assistolia: ausncia de contraes cardacas AVC/AVE: acidente vascular cerebral ou acidente vascular enceflico Cardiopatia: doena relacionada ao corao Delrio: transtorno do estado mental, geralmente de instalao brusca, caracterizado por desorientao, confuso e distoro da realidade

Delirium tremens: delrio acompanhado por tremores constantes, movimentos desordenados das mos, insnia, sudorese e outros sintomas fsicos; geralmente associado abstinncia de lcool nos alcoolistas, pode ocorrer tambm em graves distrbios cerebrais orgnicos ou funcionais
Depresso/transtorno depressivo maior: caracteriza-se por continuada alterao no humor e falta de interesse em atividades prazerosas; o estado depressivo diferencia-se do comportamento triste ou melanclico que afeta a maioria das pessoas por se tratar de uma condio duradoura de origem neurolgica acompanhada de vrios sintomas especficos Dispneia: dificuldade respiratria Eritema: rubor cutneo que ocorre em placas de tamanho varivel Fotorreagncia pupilar: reao das pupilas luz, ou seja, elas diminuem com o aumento da luminosidade e aumentam com a diminuio da luminosidade FR: frequncia respiratria Globo vesical: referente ao aumento da bexiga devido presena de urina Hlito cetnico: hlito caracterizado pelo odor de corpos cetnicos (cheiro de acetona) Hematmese: vmitos com presena de sangue Hemicorpo: termo usado para definir a metade esquerda ou direita do corpo HGT: HaemoGlucoTest, sigla utilizada para o teste de glicemia perifrica IAM: infarto agudo do miocrdio Ictus/icto: ataque agudo, como um acidente vascular ou, especificamente, uma crise epiltica, geralmente generalizada

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Isocoria: dimetro igual de ambas as pupilas Midrase: aumento do dimetro pupilar Miose: diminuio do dimetro pupilar Oximetria: mtodo rpido de medida da saturao de oxignio no sangue, baseado na diferena de absoro da luz vermelha entre a oxi-hemoglobina e a hemoglobina reduzida Oxmetro: equipamento que utiliza um sistema fotoeltrico para a leitura da oximetria P: pulso PA: presso arterial Paresia: diminuio de fora em um membro ou lado do corpo Parestesia: sensao de formigamento ou de agulhas ou queimao em um membro ou lado do corpo PCR: parada cardiorrespiratria Periorbital: regio em torno da rbita ocular Peritonite: inflamao do peritnio Plegia: o mesmo que paralisia, ou seja, perda da funo de uma parte do corpo Ps-ictal: termo utilizado, em geral, para definir o paciente em ps-crise convulsiva Priapismo: ereo peniana persistente, em geral no associada ao desejo sexual, podendo ser observada em alguns casos de leucemia e em leses da medula espinal RCP: ressuscitao cardiopulmonar Respirao de Kussmaul: movimentos inspiratrios e expiratrios amplos com curtos perodos de apneia entre eles Risco de suicdio: probabilidade de a ideia de suicdio vir a ser concretizada, levando morte autoinfligida Sepse: estado txico grave, resultante de uma infeco por microrganismos piognicos, com ou sem septicemia Septicemia: sndrome clnica caracterizada por infeco bactermica grave, com pronunciada invaso de microrganismos na corrente sangunea SF: soluo fisiolgica Sinal de Homans: caracteriza-se por dor na panturrilha quando da dorsiflexo do p Suicdio: morte autoinfligida por ato voluntrio e intencional Tax: temperatura axilar

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ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

TCE: trauma cranioenceflico Telangiectasias: dilatao de grupos capilares, formando manchas salientes, de cor vermelha escura semelhantes a verrugas, de tamanho que varia entre 1 e 7 mm Tentativa de suicdio: falha no ato suicida TRM: trauma raquimedular VA: via area

DISTRBIOS CARDIOLGICOS E VASCULARES


Os distrbios cardiovasculares so muitos e podem apresentar diversas manifestaes. Aqui esto citadas apenas as situaes que aparecem com mais frequncia nas emergncias. Os diagnsticos diferenciais e definitivos so de responsabilidade do mdico, assim como as intervenes mais complexas e especficas devem aguardar a prescrio desse profissional.

Que o paciente mencionou dor no peito, ou colocou a mo no peito e fez fcies de dor, tendo perdido os sentidos logo depois.

VOC PERCEBE NO PACIENTE

Palidez cutnea, sudorese, agitao, fcies de dor, dispneia ou Que este est desacordado, com cianose em extremidades, ou ainda Apneia e falta de pulso = parada cardiorrespiratria (PCR).

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA

Referindo dor, sensao de aperto no peito, desconforto que se irradia para o brao esquerdo, dor nas costas, dor no estmago, nuseas, fadiga, podendo incluir dificuldade respiratria. Relatando histria de cardiopatia, com ou sem uso de medicamentos.

POSSVEIS DIAGNSTICOS MDICOS Sndrome coronariana aguda (infarto agudo do miocrdio [IAM] ou angina instvel). Parada cardiorrespiratria, nesse caso, ver atendimento em PCR.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA SEM CONDIES DE VERBALIZAR E O ACOMPANHANTE REFERE

Que o paciente tem histria de cardiopatia e/ou usa medicamentos para o corao.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Atentar o relato do incio dos sinais e sintomas. Colocar o paciente confortvel e em repouso, mantendo a cabeceira da maca elevada. Instalar monitor cardaco, oxmetro ou monitor multiparmetros, logo que possvel.

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Instalar cateter nasal ou mscara de oxignio, se permitido pela rotina. Medir sinais vitais, priorizando PA e P. Verificar e comunicar a qualidade do pulso: pulso fraco ou fino pulso arrtmico Instalar um acesso venoso, mantendo heparinizado ou instalando uma SF 0,9% at a prescrio mdica, se permitido pela rotina. Providenciar material de desfibrilao e intubao, se for o caso (ver atendimento PCR). Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.

valor da frequncia pulso fraco ou fino pulso arrtmico Instalar um acesso venoso e manter heparinizado ou instalar uma SF 0,9% at a prescrio mdica, se permitido pela rotina. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

Dor em um dos membros (em geral, membro inferior), dor na panturrilha quando da dorsiflexo do p.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA

VOC PERCEBE NO PACIENTE

Referindo dor de cabea, normalmente localizada na nuca e que pode variar de intensidade, sensao de vazio na cabea, tonturas, viso borrada ou presena de mosquinhas ou pontos pretos em frente aos olhos. Apresentando ou referindo episdios de sangramento nasal.

A inflamao local da parede venosa ou dos tecidos ao redor de uma veia, extremidades edemaciadas e pigmentadas, podendo haver formao de lceras de estase venosa (Fig. 1.1). rea afetada hiperemiada, edemaciada, quente e hipersensvel, verificando-se o sinal de Homans (dor na panturrilha quando da dorsiflexo do p).

VOC PERCEBE NO PACIENTE

Epistaxe abundante, fcies avermelhadas, ingurgitamento de cartida.

POSSVEIS DIAGNSTICOS MDICOS Trombose venosa ou tromboflebite.

POSSVEL DIAGNSTICO MDICO Hipertenso arterial sistmica

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Manter o paciente sentado ou na maca com a cabeceira elevada. Medir e comunicar a PA, manter monitorao rigorosa. Medir a frequncia e verificar a qualidade do P, comunicar:

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Colocar o paciente em repouso absoluto no leito, mantendo o membro inferior elevado. Evitar manipulao e massagem no local afetado, pelo risco de desprendimento do cogulo. Monitorar o edema, a dor e a inflamao, comunicando aumento de qualquer uma das manifestaes. Verificar sinais vitais e comunicar principalmente alteraes de movimentos respiratrios.

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Veias varicosas

Angstia respiratria, sente-se como se estivesse se afogando nas prprias secrees. Dor aguda no peito, relato de doenas vasculares, insuficincia cardaca, estado de ps-parto ou ps-operatrio recente. Histria de viagem longa, tendo permanecido sentado por muito tempo.

Flebite Trombo

VOC PERCEBE NO PACIENTE

Dispneia severa, atitude ortopneica, com ou sem tosse, acompanhada de tiragens, batimento de asa de nariz e cianose, ansiedade e agitao (Fig. 1.2). Dispneia moderada ou severa, cianose, pele acinzentada, respirao barulhenta, podendo apresentar catarro espumoso com secreo sanguinolenta.

Figura 1.1 Tromboflebite.

POSSVEIS DIAGNSTICOS MDICOS Edema agudo de pulmo (EAP), crise aguda de asma, insuficincia respiratria aguda por diferentes causas, embolia pulmonar ou derrame pleural.

Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS


Atentar e comunicar ao mdico caso o paciente ou acompanhante relate histria de insuficincia cardaca, doenas vasculares, estado de ps-parto ou ps-operatrio recente, histria de viagem longa, tendo permanecido sentado por muito tempo.

DISTRBIOS RESPIRATRIOS
Os distrbios respiratrios que levam os pacientes a procurarem os servios de emergncia so inmeros e, em geral, se enquadram em situaes que necessitam de intervenes rpidas e eficazes, pois a manuteno da funo respiratria prioritria em qualquer situao de emergncia.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

Dificuldade respiratria, ou apenas apresenta-se to agitado e ansioso que no consegue se comunicar.

Colocar o paciente sentado e manter algum prximo para auxili-lo a permanecer na posio, seguro e confortvel. Instalar oxmetro. Instalar cateter nasal ou mscara de oxignio, conforme rotina.

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aos movimentos respiratrios (dor ventilatrio-dependente).

POSSVEL DIAGNSTICO MDICO Pneumonia


Atentar para o caso de o paciente relatar histria de emagrecimento nos ltimos meses, falta de apetite, sudorese noturna e histria de hemoptise. Nesse caso, manter cuidados relativos a tuberculose ou pneumonia associada a baixa imunidade, como nos casos de pacientes com AIDS. Figura 1.2 Atitude ortopneica, paciente com dispneia severa.

Verificar sinais vitais, priorizando FR, P e PA. Instalar um acesso venoso, mantendo heparinizado at a prescrio mdica, conforme rotina; nos casos de EAP, as infuses de lquidos devem ter gotejo lento e ser rigidamente controladas, sendo, em geral, evitadas. Manter o paciente o mais calmo possvel, agindo de forma firme e segura. Preparar material para nebulizao. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Colocar o paciente em repouso e em posio confortvel. Verificar sinais vitais, priorizando T e FR. Observar e comunicar o tipo de tosse: seca com expectorao persistente intermitente hemoptise Medir e anotar oximetria. Instalar cateter nasal e oxignio, se necessrio e conforme rotina. Preparar material para nebulizao. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.
Caso o paciente apresente sinais de tuberculose: manter o uso de precaues universais indicadas para atendimento de qualquer pessoa, principalmente o uso da mscara, evitando o contato respiratrio com outros pacientes que se encontrem na sala de emergncia.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

Febre, calafrios, tosse, dor nos pulmes e dificuldade respiratria associada aos movimentos inspiratrios.

VOC PERCEBE NO PACIENTE

Dispneia, temperatura corporal elevada, tosse e fcies de dor associada tosse e

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ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

Segundo Oppermann e Pires (2003), o uso de mscaras cirrgicas comuns pode ser indicado para pacientes bacilferos fora dos locais de isolamento, a fim de conter as partculas no momento em que so geradas. Para que essa barreira seja eficaz, deve-se observar as condies da mscara, trocando-a sempre que apresentar sinais de umidade. As mscaras cirrgicas comuns no oferecem proteo aos profissionais, sendo indicadas as com filtro HEPA (high efficiency particulate air), que conseguem filtrar at 99,97% das partculas > 0,3 m de dimetro em suspenso.

VOC PERCEBE NO PACIENTE

Fcies de dor constante e a mo colocada sobre a regio costovertebral. O paciente no permanece por muito tempo na mesma posio. s vezes apresenta-se plido ou com uma cor pardacenta. Presena de edema periorbital ou em outras regies, como membros inferiores ou abdome. Presena de globo vesical.

DISTRBIOS RENAIS E URINRIOS


Os distrbios urinrios, em sua maioria, no necessitam de intervenes de emergncia quando tratados adequadamente. Entretanto, podem levar a condies renais graves, sendo o diagnstico correto e as intervenes eficientes fundamentais para o bom prognstico da situao.

Nos casos de distrbios renais graves, o paciente pode apresentar sinais de distrbios neurolgicos, devido toxicidade das substncias que permanecem na corrente sangunea caso os rins deixem de funcionar.

POSSVEIS DIAGNSTICOS MDICOS Infeco do trato urinrio (ITU), glomerulonefrite, clculos renais, insuficincia renal aguda ou crnica (Fig. 1.3). Reteno urinria por hiperplasia prosttica (mais comum em homens idosos).

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

Urinar vrias vezes ao dia, em pouca quantidade, apresentando dor ao urinar com ou sem presena de filamentos de sangue. Dor nas costas e/ou do lado, acima do quadril (regio costovertebral ou nos flancos). Dor que no passa com a mudana de posio. Diminuio do volume urinrio, mal-estar geral, histria de inchao ou ganho de peso. Nuseas e/ou vmitos. No conseguir urinar ou urinar pequenos jatos, no aliviando a sensao de bexiga cheia. Histria de hipertenso no tratada, diabete, cirrose, cardiopatias. Histria de infeco na garganta ou na pele causada por estreptococos.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Colocar o paciente em repouso e em posio confortvel. Verificar sinais vitais, priorizando PA e T. Avaliar e comunicar sinais de edema. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.

Para os casos de reteno urinria, preparar material para sondagem de alvio.

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Juno pielouretrica (ureteroplvica)

Febre. Alimentao em local no habitual ou ingesto de algum alimento no habitual.

VOC PERCEBE NO PACIENTE


Cruzamento da artria ilaca (medioureter)

Fcies de dor. Turgor da pele diminudo e os olhos encovados, principalmente em pacientes idosos e crianas.

Juno ureterovesical

POSSVEIS DIAGNSTICOS MDICOS Disenteria, intoxicao alimentar ou quadro viral.

Figura 1.3 Locais comuns de obstruo por clculos renais.

DISTRBIOS GASTRINTESTINAIS
Os distrbios relacionados ao sistema gastrintestinal so, em sua maioria, passveis de serem tratados de forma ambulatorial, sendo que, em alguns casos, a populao nem mesmo chega a consultar um profissional da sade. Isso ocorre, principalmente, nos casos de diarreias, constipao, vmitos e dores gstricas. Entretanto, mesmo situaes que inicialmente paream simples podem evoluir para situaes de urgncia, dependendo da idade do paciente e de seu estado clnico geral.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Verificar e comunicar sinais vitais. Manter o paciente, principalmente se for idoso, prximo ao banheiro. Acompanhar o paciente ao banheiro ou solicitar que o acompanhante no d a descarga at que voc possa avaliar as fezes (cor, quantidade, cheiro). Instalar um acesso venoso e colocar SF 0,9% at a prescrio mdica, se permitido pela rotina. (Nessas situaes, o acesso venoso deve ser calibroso, pois provavelmente o paciente ir necessitar de reposio de volume.) Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

Clicas abdominais, acompanhadas de diarreia por dois dias, evacuao mais de cinco vezes ao dia, fezes lquidas e malcheirosas. Alguns episdios de vmitos.

Vmitos e/ou fezes com sangue, dores no estmago e mal-estar geral. Histria de gastrite, lcera gstrica, hepatite ou cirrose. Uso constante de medicaes com cido acetilsaliclico (AAS, Aspirina) ou anticoagulantes.

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VOC PERCEBE NO PACIENTE

Hematmese e palidez.

Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.

POSSVEL DIAGNSTICO MDICO Hemorragia digestiva.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

A hemorragia digestiva pode ser denominada hemorragia digestiva alta (HDA) ou hemorragia digestiva baixa (HDB), dependendo do local de sangramento, cabendo ao mdico o diagnstico diferencial.

Clicas abdominais, principalmente no lado direito, que se irradiam para as costas ou o ombro direito. Vmitos e nuseas aps as refeies. No encontrar posio para permanecer e sentir dor at quando respira. Alguns pacientes podem relatar coceira e aparecimento de fezes cinzentas e urina escura.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Colocar o paciente preferencialmente sentado; caso precise deit-lo, manter a cabea lateralizada, de forma a evitar a aspirao do vmito. Manter junto ao paciente um recipiente em que possa vomitar. Verificar e comunicar quantidade, cor e odor do vmito. Sempre que possvel, manter algum familiar junto ao paciente, pois as pessoas nessa situao ficam muito ansiosas. Manter o paciente em NPO. Medir e comunicar PA, FC e FR, atentando para sinais de choque hipovolmico: PA estvel ou baixando pulso rpido e fino taquipneia Acompanhar o paciente ao banheiro ou solicitar que o acompanhante no d a descarga at que voc possa avaliar as fezes (cor, quantidade, cheiro, enterorragia, melena). Instalar acesso venoso, colocando SF 0,9% at a prescrio mdica, se permitido pela rotina. (Nessas situaes, o acesso venoso deve ser calibroso, pois provavelmente o paciente ir necessitar de reposio de volume ou, em alguns casos, de reposio de sangue.)

VOC PERCEBE NO PACIENTE

Desconforto devido dor. Ictercia.

POSSVEIS DIAGNSTICOS MDICOS Colecistite aguda, colelitase aguda, com ou sem obstruo de coldoco.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Verificar sinais vitais, atentando para a possibilidade de elevao da temperatura. Orientar o paciente para que permanea em NPO, caso seja necessrio algum procedimento cirrgico de urgncia. Manter um acesso venoso com SF 0,9%, se permitido pela rotina. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.

DISTRBIOS ENDCRINOS E METABLICOS


Na maioria das vezes, os distrbios so tratados em consultas ambulatoriais, no havendo

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necessidade de atendimento de urgncia. No entanto, algumas patologias que envolvem o sistema endcrino podem causar descompensaes orgnicas graves, fazendo com que as pessoas procurem os servios de emergncia.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

Dor abdominal severa, mal-estar geral, nuseas e vmitos, cefaleia, muita sede e vontade de urinar. Pode ter histria conhecida ou no de diabete melito.

Manter grades laterais na maca. Monitorar dbito urinrio. Observar e comunicar sinais de choque: taquicardia hipotenso dispneia pele fria e mida Examinar pele e mucosas em busca de sinais de infeco. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.

VOC PERCEBE NO PACIENTE

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

Agitao, taquipneia, hlito cetnico, aparncia de desidratao e/ou emagrecimento, com ou sem comprometimento dos nveis de conscincia ou Quadro grave, com alteraes de conscincia.

Dor abdominal, que pode ser difusa aps as refeies, nuseas, vmitos, anorexia, mal-estar geral, febre. Fezes esbranquiadas, urina escura, emagrecimento, membros inferiores (MsIs) inchados.

POSSVEL DIAGNSTICO MDICO Cetoacidose diabtica (CAD).

VOC PERCEBE NO PACIENTE

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Coletar e anotar o valor de HGT, se permitido pela rotina. Comunicar qualquer valor de HGT, tendo em mente que a cetoacidose pode ocorrer mesmo com nveis normais ou levemente elevados de glicose. Instalar oxmetro. Instalar cateter de O2, se permitido pela rotina. Verificar e anotar sinais vitais, principalmente FR e FC. Instalar monitor cardaco logo que possvel. Puncionar veia calibrosa, se permitido pela rotina. Preparar bomba de infuso para administrao de insulina endovenosa (EV), se necessrio. Atentar para sensrio.

Ictercia, distenso abdominal, edema de MsIs, hlito heptico, eritema palmar, telangiectasias (aranhas vasculares).

POSSVEIS DIAGNSTICOS MDICOS Pancreatite, hepatite aguda ou cirrose heptica.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Medir e anotar sinais vitais, inicialmente Tax e PA. Coletar e anotar o valor de HGT, se permitido pela rotina. Posicionar o paciente de forma a diminuir a dor abdominal, de preferncia em semi-Fowler em caso de ascite, para facilitar a funo respiratria. Manter o paciente em repouso. Manter NPO.

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Manter grades laterais elevadas na maca. Observar e comunicar sinais de choque: taquicardia hipotenso dispneia pele fria e mida Utilizar agulhas finas para o caso de administrar medicao por via parenteral. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.

Perda das foras dos membros superiores e/ou inferiores (em geral, de um lado do corpo), perda de memria momentnea, dificuldade para falar, ou Perda de movimento, diminuio de fora ou formigamento em um membro ou lado do corpo.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA SEM CONDIES DE VERBALIZAR E O ACOMPANHANTE REFERE

Caso um diagnstico possvel seja hepatite, lembrar que a doena infecto-contagiosa, sendo que os meios de transmisso sero diferentes conforme o tipo da doena. Embora as precaues universais devam ser usadas em todos os atendimentos, em caso de suspeitas de doenas contagiosas importante reforar a necessidade do uso de luvas, mscaras e observar a rotina para desprezar material e instrumental utilizado.

Que o paciente teve perda de sentidos aps ter mencionado dor de cabea intensa, apresentado vmitos, ou Que o paciente comeou a falar coisas desconexas, apresentando dificuldade de movimentar os lbios e algum dos membros.

VOC PERCEBE QUE O PACIENTE

DISTRBIOS NEUROLGICOS
Pacientes com suspeita de distrbios neurolgicos merecem muita ateno por parte da enfermagem, pois alguns dos distrbios relacionados ao sistema nervoso central podem evoluir rapidamente para situaes muito graves, levando o paciente ao bito.

No apresenta nenhum dficit aparente ou Est lcido, orientado e coerente (LOC), mas apresenta paresia ou plegia em hemicorpo, queda de comissura labial (Fig. 1.4) ou Est confuso, no consegue verbalizar o que est ocorrendo, parece no compreender as solicitaes ou No responde de forma coerente, apresenta dificuldade motora, queda de comissura labial, agitao psicomotora, ou No tem resposta ao estmulo verbal. Responde ou no ao estmulo doloroso. Apresenta respirao dificultosa. Apresenta ou no rigidez de nuca. Apresenta alterao pupilar: anisocoria, midrase, miose ou outras (Fig. 1.5).

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

Dor de cabea sbita que lhe causou nuseas, vmitos e lhe fez perder os sentidos, ou

POSSVEIS DIAGNSTICOS MDICOS Acidente vascular cerebral/enceflico (AVC/AVE) isqumico ou hemorrgico, AIT (ataque isqumico transitrio), ictus/

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icto, rompimento de aneurisma ou tumor cerebral, meningite.

No descartar, at que o diagnstico mdico seja feito ou suposto, a possibilidade de meningites; portanto, no esquecer de usar as precaues universais.

Figura 1.4 Ptose palpebral (queda da comissura labial).

(a)

(b)

(c)

CUIDADOS DE ENFERMAGEM Manter o paciente deitado em Fowler. Medir, comunicar e anotar todos os sinais vitais, atentando para a PA. Medir e anotar HGT, se fizer parte do protocolo. Manter as grades laterais do leito elevadas. Instalar um oxmetro ou monitor multiparmetro, se houver. Instalar cateter nasal ou mscara de oxignio, se necessrio e permitido pela rotina. Providenciar conteno mecnica, caso o paciente esteja confuso e agitado, ou manter familiar junto ao leito para garantir a segurana e a integridade do paciente. Atentar para sensrio, comunicando qualquer alterao. Avaliar e comunicar alterao de pupilas. isocria/anisocria midrase/miose/fotorreagncia Colocar o paciente em local tranquilo, mas no qual possa ser observado em tempo integral. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA SEM CONDIES DE VERBALIZAR E O ACOMPANHANTE REFERE Figura 1.5 (a) Anisocoria. (b) Midrase. (c) Miose (pupilas menores).

Que o paciente comeou a se debater, tremer, ou mesmo ficou todo rgido ou amolecido. Salivou muito e pareceu

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ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

ter ficado roxo. Urinou-se e/ou evacuouse. Teve um ataque.

Embora muitas crises aconteam na sala de emergncia, mais frequente que os indivduos cheguem emergncia aps crise, trazidos por populares e/ou policiais que relatam o fato.

Colocar o paciente em local tranquilo, mas no qual possa ser observado em tempo integral. Manter as grades laterais do leito elevadas. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.

VOC PERCEBE QUE O PACIENTE

Est sonolento, confuso e teve relaxamento do esfincter. Se acordado, no lembra do ocorrido.

POSSVEL DIAGNSTICO MDICO Ps-crise convulsiva/ps-ictal.

MANIFESTAES CASO O PACIENTE TENHA UMA CONVULSO As convulses podem apresentar-se de vrias formas, entretanto, de modo geral, ocorre a presena de sialorreia, dentes cerrados, mordedura da lngua, cianose (no incio da crise), palidez, relaxamento de esfincteres, perda de reflexos e de conscincia, podendo haver apneia.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS (PS-CRISE CONVULSIVA) Observar se a via area encontra-se desobstruda. Remover prtese dentria ou outro objeto que possa ser considerado de risco para obstruo da via area, tendo o cuidado de jamais colocar os dedos na boca do paciente, pois, em caso de nova crise, ele poder morder, devido ao enrijecimento do maxilar inferior. Instalar um oxmetro. Instalar cateter nasal ou mscara de oxignio, se necessrio e permitido pela rotina. Medir sinais vitais, principalmente Tax.
As convulses por hipertermia so mais comuns na infncia, dos 6 meses aos 6 anos, embora possam ocorrer tambm na idade adulta.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS (DURANTE A CRISE CONVULSIVA)


Procurar realizar o atendimento junto com outros colegas, a fim de obter resultados mais rpidos e eficazes, pois enquanto algum prepara a medicao, outros profissionais seguram o paciente para a realizao da puno venosa, tarefa que pode ser difcil, dependendo da situao de agitao em que o paciente se encontra.

Manter uma via de acesso venoso heparinizada, ou conforme rotina.

Manter uma via de acesso venoso, com SF 0,9%, se permitido pela rotina, a fim de utilizar medicao anticonvulsivante sempre que for necessrio, sem que haja nova puno ou necessidade de puncionar no momento da crise. Manter via area desobstruda. Procurar manter a cabea do paciente lateralizada, sem forar excessivamente nenhuma posio.

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Instalar um oxmetro. Instalar cateter nasal ou mscara de oxignio, se necessrio e permitido pela rotina. Manter-se junto ao paciente at que a crise cesse. Atentar para o tempo de durao da crise. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. (Ver cuidados ps-crise/ ps-ictal.)

Algumas manifestaes podem indicar o tipo de intoxicao (ver Tab. 1.1).

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Independentemente do produto de intoxicao, os primeiros cuidados de enfermagem sero:

INTOXICAES EXGENAS (POR INGESTO)


Infelizmente, registrado um grande nmero de intoxicaes exgenas, tanto acidentais quanto intencionais. Apesar do empenho de campanhas alertando sobre os riscos e orientando quanto aos cuidados, o nmero de crianas atendidas nas emergncias devido ingesta de medicamentos ou produtos qumicos ainda bastante expressivo. Entretanto, se tem percebido tambm um aumento das intoxicaes exgenas por tentativa de suicdio, ou seja, ingesta intencional de grande quantidade de medicamentos ou outras substncias com intuito de provocar a prpria morte. Nesses casos, alm do atendimento aos aspectos fsicos, ver a abordagem em transtornos psiquitricos. Independentemente dos motivos, a identificao do agente ingerido, a quantidade e o horrio do ocorrido so os dados de maior relevncia a serem colhidos com o acompanhante ou com o paciente, quando possvel. Entretanto, muitas vezes os indivduos so trazidos aos servios de emergncia por pessoas que os socorreram, mas que no possuem informaes seguras sobre o que realmente aconteceu, dificultando o estabelecimento da teraputica. Na falta de informaes, a observao de sinais e sintomas passa a ser fundamental, sendo uma tarefa de toda a equipe de sade que prestar atendimento ao paciente.

Verificar os sinais vitais e comunicar as alteraes. Intervir nas complicaes imediatas, como convulses. (Ver cuidados durante e pscrise convulsiva.) Manter o paciente com a cabea lateralizada caso haja risco de vmitos. Instalar um oxmetro. Instalar cateter nasal ou mscara de oxignio, se Sat 90%, ou conforme protocolo. Instalar monitorao cardaca logo que possvel. Manter-se alerta quanto ao nvel de conscincia. Manter as grades laterais do leito elevadas. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.

Alguns procedimentos sero realizados aps a prescrio mdica, sendo determinados pelo tipo de substncia ingerida, tempo e dose, por exemplo: induo de vmito (xarope de Ipeca) lavagem gstrica instalao de via de acesso venoso para os casos de uso de medicamentos antagonistas uso de carvo ativado No caso do uso de carvo ativado, a dose recomendada de 1 g/kg de peso, podendo ser diluda em gua ou

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ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

TABELA 1.1 ALGUMAS MANIFESTAES PODEM INDICAR O TIPO DE INTOXICAO


Voc percebe no paciente Vmitos, aumento de saliva, incontinncia urinria, lacrimejamento, miose e bradicardia Possveis diagnsticos mdicos Intoxicao por inseticidas organofosforados, carbamatos, alguns tipos de cogumelos, pilocarpina ou agentes usados em conflitos, como o gs sarin. Intoxicao por inseticidas organofosforados ou nicotina Intoxicao por anti-histamnicos, antiespasmdicos, antidepressivos e alguns vegetais, como cogumelos e beladonados Intoxicao por anfetaminas, alguns descongestionantes nasais, cafena, cocana e LSD Intoxicao por codena e outros opiceos Intoxicao por fenobarbital

Fasciculaes musculares, paralisia, taquicardia e hipertenso Pele seca, hipertermia, midrase, reteno urinria, alucinaes, insuficincia respiratria

Taquicardia, taquiarritmia, hipertenso e convulses

Hipoventilao, miose e hipotenso Miose, coma, depresso respiratria e hipotermia Hemoptise, hemorragia gastrintestinal, hematria, dor abdominal e epistaxe Vmitos, diarreia, tosse, taquipneia, cianose e taquicardia. Podem ocorrer vertigens, depresso respiratria, perda de conscincia e convulses

Intoxicao por raticidas ou cido acetilsaliclico (AAS) em altas doses Ingesto ou aspirao de derivados de petrleo como querosene, gasolina ou fluido de isqueiro

refrigerantes na proporo de 1:4. A dose para crianas 1/2 g/kg de peso. Em caso de substncias cidas ou alcalinas, corrosivos como derivados do petrleo, a induo ao vmito contraindicada. Caso seja necessrio o uso de SNG, esta deve ser colocada por endoscopia.

MORDIDAS E PICADAS DE ANIMAIS


Os animais podem representar muitos riscos para os homens. No s os animais que possuem veneno, como tambm os animais domsticos. As mordidas de cachorros ou de gatos podem causar pequenas, mdias ou grandes leses, que podem levar a deformaes permanentes e at mesmo morte. A gravidade ser determinada pela extenso e pelo local das leses. Tem-se ainda o risco da transmisso de

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doenas como a raiva (hidrofobia), embora, felizmente, esta j seja uma doena erradicada na maioria dos estados brasileiros. As picadas de animais peonhentos como cobras, aranhas e escorpies so ainda mais graves, pois podem causar leses sistmicas. Entretanto, as manifestaes sistmicas podem levar algumas horas ou mesmo dias para se estabelecerem, sendo assim, a afirmao do paciente em relao ao acontecido e alguma manifestao local, como edema ou mesmo algum ponto de aparente insero de veneno, podem servir como diagnstico inicial e como determinante para o tratamento. A identificao correta do animal tambm determina qual o tratamento adequado.

Obter acesso venoso calibroso, caso voc perceba que houve volumosa perda sangunea. Iniciar a limpeza do local com gua e sabo ou soluo fisiolgica, conforme rotina da instituio. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.
Quando as mordidas ocorrerem em locais como trax, crnio, pescoo e abdome, ou nos casos de criana ou idoso, o paciente pode chegar instituio em situao muito grave. Nesse caso, as condutas devero ser imediatamente comandadas pelo mdico.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

Ter sido mordido por um cachorro, gato ou algum animal domstico.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

VOC PERCEBE NO PACIENTE

Leses irregulares com perda de tecido em uma extremidade. Sangramento. Ansiedade. Palidez e pele fria.

Ter sido picado por uma cobra, sem determinar o grupo do animal. Pouca ou nenhuma dor local. Dores musculares em uma ou em vrias partes do corpo. Diminuio ou viso dupla. Urina com volume diminuindo Urina com cor de coca-cola.

VOC PERCEBE NO PACIENTE

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS


importante determinar o tempo decorrido entre o acidente e a chegada instituio para se ter ideia da possvel perda sangunea.

Plpebras superiores cadas ou semicerradas. Leve edema e discreto eritema no local da picada.

POSSVEL DIAGNSTICO MDICO Picada de cobra do grupo crotlico (cascavel) (Fig. 1.6).

Posicionar o paciente de forma a expor ao mximo o ferimento. Verificar e comunicar PA, P e FR, caso voc acredite que houve volumosa perda sangunea.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

Ter sido picado por uma cobra, sem determinar o grupo do animal.

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ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

Ter sido picado por uma cobra, sem determinar o grupo do animal. Pouca ou nenhuma dor. Sensao de adormecimento da regio atingida. Saliva grossa, dificuldade de engolir e at de falar.

VOC PERCEBE NO PACIENTE Figura 1.6 Cascavel (grupo crotlico [crotalus]). (FUNASA, 2001.)

Fcies miastnicas com ptose palpebral.

Dor local persistente que parece aumentar de forma progressiva.

POSSVEL DIAGNSTICO MDICO Picada de cobra do grupo elapdico (coral verdadeira) (Fig. 1.8).

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO VOC PERCEBE NO PACIENTE

Edema, hiperemia e cianose no local, podendo haver bolhas, abscesso ou necrose de tecidos.

Ter sido picado por uma cobra, sem determinar o grupo do animal. Dor local persistente que parece aumentar de forma progressiva. Diarreia.

POSSVEL DIAGNSTICO MDICO Picada de cobra do grupo botrpico (jararaca, cruzeira, jararaca pintada) (Fig. 1.7).

VOC PERCEBE NO PACIENTE

Sinais semelhantes aos da picada do grupo botrpico, como edema, hiperemia e cianose no local, podendo haver bolhas, abscesso ou necrose de tecidos, acrescidos de bradicardia e hipotenso.

POSSVEL DIAGNSTICO MDICO Picada de cobra do grupo laqutico (surucucu pico-de-jaca).

Figura 1.7 Jararaca (grupo botrpico [bothrops]). (FUNASA, 2001.)

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Deitar a vtima, elevando o membro atingido. Retirar anis ou pulseiras que possam garrotear a extremidade, devido ao edema.

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POSSVEIS DIAGNSTICOS MDICOS Picada de escorpio ou de aranha armadeira (Fig. 1.9A).

Figura 1.8 Coral verdadeira (grupo elapdico [micrurus]). (FUNASA, 2001.)

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Manter o paciente em repouso. Lavar bem o local do ferimento. Medir SV, principalmente FR, caso perceba dispneia. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.

Manter o paciente em repouso. Lavar bem o local. Medir PA e P, caso o paciente demonstre sinais como: palidez pele fria e sudortica diarreia Observar e comunicar a cor da urina, caso o paciente deseje urinar. Preparar o paciente para coleta de exames como sangue e urina. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

Nuseas e vmitos, coceira generalizada e insnia. Ter sido picado h mais de 12 horas por um animal pequeno e escuro. Que se encontrava em casa quando picado.

VOC PERCEBE NO PACIENTE

Edema no local, mancha equimtica com desenho irregular e rea isqumica ao redor do ferimento. Pode haver flictenas (quadro local).
Aps algumas horas (mais de 12 horas), podem aparecer sinais e sintomas sistmicos como: febre, calafrios, mialgias, hematria e IRA. O paciente pode chegar ao quadro de choque, mas raramente a bito.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

Ter sido picado h mais de 3 horas por um animal pequeno e escuro que pode ser preto ou amarronzado. Dor no local da picada, nuseas e vmitos, diarreia, dor na boca do estmago e vontade de urinar. Ter estado em local com muita vegetao, pedras e fendas no solo.

POSSVEL DIAGNSTICO MDICO Picada da aranha Loxosceles (Fig. 1.9B).

VOC PERCEBE NO PACIENTE

Sudorese, dispneia, palidez e sialorreia. Local do ferimento com um ou mais orifcios de picada.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Manter o paciente em repouso. Lavar bem o local do ferimento.

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ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

Figura 1.9 (a) Aranha armadeira (Phoneutria nigriventer). (b) Aranha marrom (Loxosceles gaucho). (FUNASA, 2001.)

Medir e comunicar SV. Manter cuidados conforme a sintomatologia. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.

ro para o tratamento de picada de cobra ou de aranha; e diversas outras substncias.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

REAES ALRGICAS/ ANAFILAXIA OU CHOQUE ANAFILTICO


As reaes alrgicas so respostas do organismo exposio a um elemento considerado alrgeno. Acontece uma liberao de histamina e de outras substncias que pode desencadear manifestaes leves, moderadas e graves. A anafilaxia, ou choque anafiltico, se d quando as reaes acontecem de forma intensa e dentro de poucos minutos aps o contato com o alrgeno. Qualquer substncia pode desencadear uma reao alrgica, mesmo que no o tenha feito no primeiro contato; entretanto, algumas so mais comumentes conhecidas como alrgenos, por exemplo, fumaa de cigarro; poeira; conservantes e aditivos de alguns alimentos, bem como os prprios alimentos, como tomate e uva; drogas, como penicilina, xilocana e contrastes para exames radiolgicos; picadas de alguns insetos, como abelha, bem como so-

Coceira no corpo, no nariz, mal-estar, dor de cabea, dor na barriga, nusea e dificuldade para respirar, ou (em caso de choque anafiltico) o paciente chega muito ansioso, relatando muita coceira, sensao de que a garganta est fechando e de que no consegue respirar. Histria de contato com algum alrgeno, como um alimento (mesmo que j tenha comido antes), antibitico, anti-inflamatrio ou outra droga, ferroada de abelha ou picada de outro inseto.

VOC PERCEBE NO PACIENTE

Vermelhido distribuda pelo corpo ou localizada na face, nos membros ou no trax; prurido; edema periorbital, nos lbios e/ou na lngua; dispneia, que pode variar de leve a grave, bem como palidez, sudorese ou cianose. O paciente pode chegar em PCR.

POSSVEIS DIAGNSTICOS MDICOS Reao alrgica, choque anafiltico.

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Colocar o paciente em posio confortvel, mantendo a via area permevel. Instalar e manter o oxmetro e verificar a saturao de oxignio. Colocar cateter ou mscara de O2, de acordo com a saturao e a rotina da instituio. Instalar um acesso venoso e colocar um SF 0,9% at a prescrio mdica, se permitido pela rotina. Obter os valores de outros sinais, como PA, FC e FR. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.
Nos casos de PCR, o paciente ser atendido de acordo com as manobras para RCP.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Instalar oxmetro e observar movimentos respiratrios, caso haja o risco de o objeto estar na regio prxima traqueia ou mesmo no brnquio. Comunicar qualquer alterao respiratria ou sangramento no orifcio. Manter o paciente calmo, aguardando a conduta mdica.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

Que pisou, caiu ou que algum cravou-lhe um objeto perfurante, ou que sofreu qualquer tipo de acidente causador do ferimento.

VOC PERCEBE NO PACIENTE

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ORGANISMO


No raro chegam s emergncias pessoas portando objetos estranhos no organismo, sejam ingeridos, colocados ou cravados no corpo. O atendimento ser determinado pelo local onde se encontra o objeto, pela extenso da leso e pelo tipo de objeto. O exame radiolgico til para localizar um objeto interno, bem como para determinar possveis estruturas lesadas.

Um corte profundo ou Um objeto cravado em uma extremidade do corpo. Sangramento no local. Palidez e pele fria. Ansiedade.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS

importante determinar o tempo decorrido entre o acidente e a chegada instituio para se ter ideia da possvel perda sangunea. No retirar o objeto cravado (Fig. 1.10).

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

Ter engolido uma moeda, um brinquedo, prego ou qualquer objeto pequeno ou Colocado algum objeto em um orifcio do corpo, como nariz, ouvido, nus ou vagina, sem ter conseguido retirar.

VOC PERCEBE NO PACIENTE

Respirao normal.

Colocar o paciente em posio confortvel e de forma que o local da leso fique visvel. Controlar sangramento abundante, utilizando manguito de compresso no caso de extremidades. Medir e comunicar PA, P e FR, caso voc acredite que houve perda sangunea significativa.

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ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

toxmico, neurognico ou cardiognico. Em algumas bibliografias, podem ser encontrados outros tipos de classificaes. Na emergncia, o tipo de choque mais comum o hipovolmico, sendo que os primeiros cuidados sero baseados nessa possibilidade (ver, no Cap. 1, Choque).

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA

Figura 1.10 Objeto encravado no abdome.


Iniciar limpeza do local com gua e sabo ou soluo fisiolgica, conforme rotina da instituio. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.
No caso de objetos cravados em locais como trax, crnio, pescoo e abdome, bem como de ferimento por arma de fogo, o paciente pode chegar instituio em situao muito grave. Nesse caso, as condutas devero ser imediatamente comandadas pelo mdico (ver situaes de trauma).

Com histria de perda volmica significativa por sangramento interno ou externo, vmitos excessivos, diarreia, desidratao, diabete inspido, queimaduras, ascite, entre outras situaes. Referindo sede e mal-estar. Inconsciente ou to agitado e confuso que no pode expressar sintomas.

VOC PERCEBE NO PACIENTE

Inquietao, agitao. Taquipneia. Palidez cutnea. Sudorese. Extremidades cianticas.

POSSVEL DIAGNSTICO MDICO Choque hipovolmico.

CHOQUE
O choque uma sndrome caracterizada por incapacidade do sistema circulatrio em fornecer oxignio e nutrientes aos tecidos de forma a atender suas necessidades metablicas. Essa incapacidade pode ser causada por diferentes motivos, caracterizando o tipo de choque, que pode ser: hipovolmico, sptico ou

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Posicionar o paciente em decbito dorsal com cabeceira reta ou Trendelemburg. Instalar oxignio, de preferncia por mscara. Obter mais de um acesso venoso calibroso e instalar soluo fisiolgica ou outra infuso, de acordo com o protocolo. Coletar, se for rotina/protocolo, aproximadamente 10 mL de sangue no momento da puno para que se possa fazer a tipagem sangunea caso haja necessidade de transfuso.

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Medir e comunicar alteraes na frequncia cardaca, como: taquicardia bradicardia Monitorar e comunicar alteraes respiratrias, como: taquipneia dispneia e tiragens Medir PA e comunicar hipotenso. Observar e comunicar alteraes do nvel de conscincia, como: agitao sonolncia apatia inquietao desconforto e mal-estar Observar e comunicar alteraes na perfuso perifrica, como: cianose palidez cutnea pele fria sudorese Monitorar a infuso de lquidos. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.

Quando a evoluo do choque torna-se grave, as intervenes teraputicas podem tornar-se inteis, ocorrendo a morte.

cada profissional deve exercer com destreza suas competncias, conforme ordem do coordenador da equipe e protocolo da instituio. Entretanto, fundamental que todos saibam detectar uma situao de PCR, a fim de acionar as equipes imediatamente, pois o atendimento ao paciente em situao de PCR uma emergncia, ou seja, no h tempo de espera para que se iniciem manobras de reanimao/ ressuscitao cardiopulmonar (RCP). O diagnstico da situao confirmado por inconscincia, apneia e ausncia de pulso (carotdeo ou femoral). As causas da PCR podem ser divididas em dois grandes grupos, e algumas condutas iro variar de acordo com a causa. Causas primrias: quando a PCR acontece por um problema na prpria bomba cardaca, que sofre uma isquemia. Causas secundrias: quando a causa um problema respiratrio ou uma situao externa ao indivduo. A ausncia de circulao sangunea interrompe a oxigenao dos tecidos, causando sofrimento celular e levando morte das clulas aps determinado tempo. Os rgos mais sensveis falta de oxignio so o crebro e o corao. Leso cerebral irreversvel ocorre aps 4 a 6 minutos; entretanto, em baixas temperaturas, os paciente podem suportar mais tempo sem oxignio.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA

PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)


Lembrando que este livro voltado ao atendimento hospitalar, Suporte Avanado de Vida, no ser tratado o atendimento de PCR em situaes nas quais o socorrista possa estar sozinho. No hospital, o atendimento realizado pela equipe de enfermagem e mdica, em que

Inconsciente.

VOC PERCEBE NO PACIENTE

Apneia, ausncia de pulsos carotdeo e femoral. Pode haver palidez ou cianose e a pele pode estar fria.

POSSVEL DIAGNSTICO MDICO Parada cardiorrespiratria.

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ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

No devem haver dvidas quanto ao diagnstico de PCR para que a equipe inicie as manobras de RCP.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS


O profissional de enfermagem deve ter em mente que, em uma sala de emergncia, os procedimentos sero realizados quase que concomitantemente. Todos os membros da equipe devem ser treinados de forma a saber exatamente qual a sua funo.

a vida. Muitas leses, como fraturas ou luxaes em extremidades, podem ser desconsideradas em um primeiro momento de atendimento caso o paciente apresente um quadro clnico que precise ser restabelecido prioritariamente, como choque ou PCR. As circunstncias em que ocorreu o acidente, conhecidas como cinemtica do trauma, e as manifestaes apresentadas pelo paciente podem determinar maior ou menor gravidade da situao, bem como os locais de maior risco para a presena de leses.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

Os aparelhos, como desfibriladores e monitores; os instrumentais, como aspiradores, tubo, AMBU, seringas, gel para ps; os medicamentos, como adrenalina e atropina, entre outros; e os EPIs devem estar em excelentes condies de uso e em local acessvel e conhecido por toda a equipe. Outros cuidados tambm devero ser executados logo que possvel, como:

Queda de altura ou durante a prtica de esportes Acidente de carro ou moto com baixo impacto. Dor em um ou mais membros. Impossibilidade de movimentar o membro dolorido.

VOC PERCEBE NO PACIENTE

Remover roupas, para que possa ser realizado um exame fsico total. Fixar eletrodos no paciente e ligar o monitor multiparmetro. Atentar para a frequncia cardaca e o tipo de onda que aparece no monitor. Manter alarmes ligados. Manter todos os instrumentos, drogas e materiais em local acessvel.

Edema em um ou mais membros ou articulaes. Um ou mais membros em posio no anatmica.

POSSVEL DIAGNSTICO MDICO Fraturas de extremidades.

Caso a dor em uma articulao seja to forte que, mesmo ao toque, o paciente demonstre muito sofrimento, h a possibilidade de luxao.

SITUAES DE TRAUMA
As situaes de trauma podero variar desde uma simples fratura at o politraumatismo, ou seja, indivduos com mltiplas leses traumticas ou com leso grave que ponham em risco

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Colocar o paciente em posio confortvel, mantendo o membro alinhado ao corpo, sem forar mobilizao.

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1a PESSOA

Fazer o diagnstico da situao = PCR

Incio da RCP Posicionar o paciente em decbito dorsal em leito reto para iniciar a ressuscitao cardaca (as roupas devem ser retiradas, deixando o trax exposto)

Iniciar procedimentos em ordem de prioridade com base no ABC A = Vias areas (manuteno de VA) No paciente politraumatizado ou com suspeita de leso de coluna, as manobras de manuteno de VA devem ser acompanhadas pela imobilizao da coluna cervical, seguindo estes passos: Elevar e tracionar a mandbula Remover prtese dentria ou qualquer objeto que possa estar obstruindo ou vir a obstruir as vias areas Aspirar sangue ou secrees da cavidade oral B = Respirao (confirmar apneia) Na emergncia, a ventilao pode ser iniciada com AMBU adaptado mscara facial, com oxignio a 100% (em torno de 10 L/min) Logo que possvel, o paciente deve ser intubado (esse procedimento deve ser realizado pelo mdico) C = Circulao Posicionar ps para desfibrilao. Iniciar a desfibrilao logo que autorizado pelo mdico (Fig. 1.11) Obter um ou mais acessos venosos em veias calibrosas com Abocath n. 14 ou 16. Evitar puno em extremidades lesadas Manter massagem cardaca (Fig. 1.12)

P adesiva Bateria

Figura 1.11 Local de colocao das ps para desfibrilao.

Cabos

Desfibrilador

Tela do monitor (alguns modelos no tm monitor)

Liga/desliga

Anlise Choque

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ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

Figura 1.12 Localizao do ponto de compresso torcica.

Monitorar o pulso e a temperatura da extremidade afetada, comparando com a outra. Medir e comunicar PA, P e FR. Comunicar sinais de choque hipovolmico: taquipneia pulso rpido e fino palidez cutnea sudorese Obter um acesso venoso calibroso e instalar soluo fisiolgica, conforme protocolo. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.

TRAUMA DE TRAX
Os sinais e sintomas de leses torcicas so, em geral, dificuldade respiratria, dor ventilatriodependente, taquipneia e/ou sinais de choque hipovolmico, no caso de sangramentos externos ou internos. Entretanto, a falta de sintomas inicial no representa ausncia de trauma. Situaes como leso de esfago, pneumotrax ou leses de vasos podem apresentar-se assintomticas nos primeiros momentos aps o trauma. Ferimentos penetrantes no trax, como os causados por arma de fogo (FAF) ou arma branca (FAB), podem causar pneumotrax aberto. O primeiro tratamento, nesses casos, direcionado ao fechamento do orifcio e fornecimento de oxignio suplementar (ver Fig. 1.13). Em tais ocasies, pode ser realizado, como atendimento bsico, um curativo de trs pontas, ou seja, uma forma de permitir que o ar saia do espao pleural, mas no entre, diminuindo os riscos de pneumotrax hipertensivo. Curativo de trs pontas (Fig. 1.14):

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

Queda de altura, acidente de carro ou moto, ter estado em local de desabamento, ferimento com arma de fogo ou arma branca em locais nobres como o trax, o abdome, o crnio ou o pescoo.

POSSVEIS DIAGNSTICOS MDICOS Politraumatismo, que pode incluir trauma de trax, de abdome, fratura de quadril/ ossos da pelve, traumatismo cranioenceflico (TCE), traumatismo raquimedular (TRM), bem como mltiplas fraturas.

Colocar sobre o orifcio um pedao de cobertura oclusiva que pode ser de papel no poroso ou plstico Fixar com fita adesiva trs lados da cobertura

Dessa forma, o curativo cria um sistema de vlvula, permitindo que o ar saia, mas impedindo que entre.

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Pleura parietal

Figura 1.13 FAB no trax.

Ar no espao pleural

Pleura visceral

Pulmo parcialmente colabado

Caso o paciente chegue ao pronto-socorro com um curativo de trs pontas, este somente ser retirado pelo mdico, ou na presena e por solicitao deste.

TRAUMA DE ABDOME
Para fins de avaliao do abdome, a superfcie abdominal dividida em quatro quadrantes, ou seja, so traadas duas linhas imaginrias. Uma vai da ponta do apndice xifoide at a snfise pbica e a outra, perpendicular, traada na altura da cicatriz umbilical. Cada quadrante contm rgos especficos, tornan-

do mais fcil a correlao entre a dor ou leso e o rgo possivelmente acometido. Por exemplo, o quadrante superior direito (QSD) contm o fgado e a vescula biliar, o quadrante superior esquerdo (QSE) contm o bao e o estmago, nos quadrantes inferiores direito e esquerdo (QID e QIE) est localizado basicamente o intestino, embora existam partes deste em todos os demais quadrantes. A bexiga localiza-se em uma linha mdia entre os quadrantes inferiores. As leses abdominais podem decorrer de ferimento penetrante ou trauma fechado. O rompimento de rgos ocos (bexiga, estmago,

Adesivo Adesivo

Figura 1.14 Curativo de trs pontas.

Abertura Material plstico (no poroso)

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ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

vescula) causa o extravazamento de seus fluidos para dentro da cavidade abdominal, podendo causar peritonite, levando a spsis. J os rgos slidos ou vasos (bao, fgado, aorta e cava) sangram ao romper-se, podendo levar o paciente a choque hipovolmico rapidamente.

e compreender a importncia de uma avaliao competente. Geralmente, os comas so classificados como:

FRATURA DE PELVE
A imobilizao e a mobilizao adequadas so fundamentais para prevenir a principal complicao de uma fratura de ossos da pelve: a hemorragia e consequentemente o choque. Devido ao espao existente dentro dessa cavidade, o sangramento pode acontecer com poucos sinais externos. Um choque no esclarecido inicialmente deve remeter investigao de uma fratura de quadril. Diante dessa possibilidade, um acesso venoso calibroso, ou, sempre que possvel, mais de um, passa a ser um cuidado prioritrio.

Severo, ECG 8 Moderado, ECG de 9 a 12 Leve, ECG 13

A aplicabilidade da escala limitada em crianas menores de 36 meses. Consequentemente, uma Escala de Coma de Glasgow Peditrica (Quadro 1.1) foi desenvolvida para avaliar crianas menores.

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)


Uma leso de coluna vertebral poder ou no causar leso de medula espinal. A leso de medula espinal pode ocorrer por aplicao de uma fora que cause compresso ou em consequncia de uma leso de coluna, quando fragmentos sseos interrompem o fluxo sanguneo ou causam lacerao ou corte no tecido medular (Fig 1.16). A movimentao ou imobilizao inadequada de uma coluna fraturada ou de um paciente com leso medular despercebida pode ter como consequncias a tetraplegia e mesmo PCR. Pode-se pensar em leso medular diante de manifestaes como dor no pescoo e/ou nas costas em repouso, com a palpao ou em movimento, deformidade na coluna, defesa ou contratura muscular do pescoo ou das costas, parestesias, paresias, plegias, diminuio da sensibilidade ttil em membros superiores ou inferiores, priapismo ou sinais de choque neurognico. O choque neurognico secundrio a leso de medula resultado de diversos dficits neurolgicos causados pela leso. Ao contrrio do choque hipovolmico, o paciente apresenta vasodilatao, a pele fica quente e seca, a

TRAUMA CRANIOENCEFLICO (TCE)


Das vtimas de trauma, as que apresentam leso enceflica so as que parecem impor maior desafio, tanto equipe mdica como de enfermagem. Muitas vezes, no h evidncia externa de leso, e o paciente est agitado, confuso e at mesmo agressivo. A histria do trauma pode ser fundamental para uma desconfiana inicial de leso enceflica. A ateno a esses pacientes deve ser global, pois o nvel de conscincia apenas uma das manifestaes, sendo que todos os sinais vitais podem alterar-se rapidamente (ver Fig. 1.15). A avaliao do nvel de conscincia de um paciente com TCE pode ser feita usando-se a escala de coma de Glasgow. Embora a determinao da pontuao seja atribuio do mdico ou do enfermeiro, importante que toda a equipe de enfermagem tenha conhecimento dessa escala a fim de determinar alteraes

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QUADRO 1.1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)


Melhor resposta verbal 1 2 3 4 5 Nenhuma Sons incompreensveis Palavras inadequadas Confusa Orientada Abertura dos olhos 1 2 3 4 Nenhuma Resposta dor Resposta fala Espontnea Melhor resposta motora 1 Nenhuma 2 Descerebrao (extenso anormal dos membros) 3 Decorticao (flexo anormal dos membros superiores) 4 Retirada 5 Localiza o estmulo doloroso 6 Obedece a comandos verbais

Fonte: Escala de Glasgow, 2008.

Hematoma na regio temporal Deslocamento medial dos vasos cerebrais mdios

Fratura de crnio cruzando a artria menngea mdia

Desvio das estruturas da linha mediana normal

Hrnia do lobo temporal sob o tentrio do cerebelo

Compresso da artria cerebral posterior Desvio do tronco enceflico

Hrnia da tonsila do cerebelo

Compresso das vias corticospinais e associadas, resultando em hemiparesia contralateral, hiper-reflexia do tendo profundo e sinal de Babinski

Figura 1.15 Hematoma extradural por TCE.

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ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

A movimentao do paciente ser em bloco, isto , ser feita com o mximo de profissionais disponveis, a fim de realizar o procedimento corretamente. Alguns exemplos de dispositivos usados para imobilizao so (Fig. 1.17):


Leso de medula espinal

Prancha/tbua ou maca rgida com faixas/ tirante ou cintos Colar cervical Imobilizadores laterais de cabea Kendrick Extrication Device (KED)

Figura 1.16 TRM.

Em todos esses casos, o paciente dever ser tratado como politraumatizado, ou seja, como um paciente grave, at que se faa o diagnstico real. Ele deve, portanto, ser avaliado imediatamente pelo mdico, cabendo enfermagem monitorar todos os sinais vitais e informar alteraes que possam ocorrer durante o atendimento, bem como realizar de forma precisa e rpida todos os procedimentos.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS


frequncia cardaca normal ou lenta e a presso arterial baixa.
At a presena do mdico, a equipe de enfermagem deve avaliar o paciente de acordo com o ABC (ver PCR/ RCP).

O atendimento pr-hospitalar tem melhorado bastante nos ltimos tempos e, graas s campanhas na mdia, a maioria das pessoas j reconhece a necessidade de chamar socorro profissional e de evitar movimentar ou remover vtimas de acidentes.

A chegada dessas vtimas emergncia, quando imobilizadas adequadamente por profissionais, permite uma avaliao mais tranquila e completa, sendo que a remoo dos dispositivos de imobilizao deve ser feita pelo mdico, ou na presena ou por solicitao deste.

Obter um acesso venoso calibroso (sempre que possvel, mais de um) e instalar soluo fisiolgica ou soluo de reposio de volume, de acordo com o protocolo. Obter amostra de sangue para tipagem, conforme protocolo. Auxiliar no posicionamento adequado do paciente. Retirar ou cortar as roupas, se necessrio, a fim de no movimentar o paciente. Retirar joias, prteses ou pertences que estejam com o paciente, tendo o cuidado adequado durante a movimentao de membros.

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KED

Colar cervical

Cintos

Figura 1.17 Dispositivos de imobilizao.

Maca rgida

Imobilizadores laterais de cabea

Instalar os monitores disponveis, mantendo registro constante sobre os dados obtidos. Realizar outros procedimentos, conforme necessidade e de acordo com a prioridade de cada situao.

Os demais cuidados sero especficos aos possveis diagnsticos e apresentao do quadro clnico.

TRANSTORNOS PSIQUITRICOS
Existem diversos transtornos psiquitricos, e estes podem apresentar diversas manifestaes. Embora sejam considerados e tratados, em sua maioria, como transtornos crnicos, quando em situaes agudas, comumente so recebidos pelos profissionais de sade nos servios de emergncia. Nesses casos, a meta principal dos profissionais deve ser o alvio do

sofrimento psquico e o bem-estar fsico dos pacientes e seus familiares. Para isso, necessria uma avaliao completa do paciente, com perspectiva biopsicossocial e espiritual. importante tambm que se faa um diagnstico diferencial, como em qualquer situao clnica, que determine se a situao de emergncia, urgncia ou eletiva. Segundo Spode e Fleck (2001), situaes de emergncia so aquelas em que os transtornos do pensamento, dos sentimentos ou as aes do paciente envolvem risco de vida ou risco social grave. Trata-se de pacientes com aes violentas contra si e/ou contra outros, juzo crtico gravemente comprometido ou em grave autonegligncia. Nesses casos, as intervenes devem ser imediatas. As urgncias implicam riscos menores, mas que necessitam de intervenes a curto prazo, como dias ou semanas. Servem como exemplos os pacientes com comportamentos bizarros, ansiedade aguda, crise conversiva e outros. Entretanto, as definies de urgncia e emergncia nem sempre so claras para os pacientes e/ou acompanhantes e familiares, fa-

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ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

zendo com que pessoas em situaes nas quais no h risco de vida e sem necessidade de atendimento rpido, ou seja, situaes consideradas eletivas, procurem as emergncias. Servem de exemplo as crises de ansiedade leve e os distrbios de relacionamento interpessoal, entre outros. Nesses casos, os profissionais devem esclarecer, ao paciente e aos acompanhantes, a aparente demora no atendimento, pois esta pode parecer descaso profissional, acabando por piorar a ansiedade tanto do paciente quanto de seus acompanhantes.

ATENO: No descartar a possibilidade de distrbios neurolgicos ou metablicos at que seja feito o diagnstico diferencial.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Paciente que chega acordado:

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

Dor ou aperto no peito, palpitaes, formigamento nas mos e/ou nas pernas acompanhado de perda de fora ou incapacidade para movimentar-se, dificuldade para respirar e medo de morrer.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA SEM CONDIES DE VERBALIZAR E O ACOMPANHANTE REFERE

Falar com o paciente de maneira calma e firme, perguntando seu nome e o que aconteceu. Colocar o paciente sentado e explicar que ele est sendo atendido. Solicitar que o paciente respire de maneira profunda e lenta, explicando a importncia da respirao adequada para diminuir os sintomas de formigamento e tontura. Medir PA, FR e P; comunicar alteraes. Avaliar a permanncia ou no de acompanhantes junto ao paciente. Em alguns casos, a importncia que os acompanhantes do aos sintomas pode exacerb-los. Aguardar conduta mdica.

Que o paciente perdeu os sentidos ou que caiu e comeou a debater-se.

Paciente que chega aparentemente desacordado:

VOC PERCEBE QUE O PACIENTE

Est ansioso, respira rapidamente, procura manter os olhos fechados, tem os dedos endurecidos, com as mos voltadas para dentro, ou Est aparentemente desacordado, sem palidez e sem sinais de cianose, a pele com temperatura normal, sem relaxamento de esfincteres (no est urinado ou evacuado). Apresenta rpidos movimentos palpebrais, plpebras trmulas.

POSSVEIS DIAGNSTICOS MDICOS Transtornos de ansiedade, transtorno de pnico ou crise conversiva.

Ouvir com ateno a histria contada pelos acompanhantes, certificando-se de que no haja situaes de trauma fsico ou de intoxicao exgena. Falar com o paciente de maneira calma e firme, perguntando seu nome e o que aconteceu. Solicitar que abra os olhos ou movimente os membros. Instalar o oxmetro de pulso, caso o paciente no responda aos estmulos verbais e/ ou apresente sinais de cianose. Investigar permeabilidade de via area e mant-la desobstruda, posicionando o paciente de maneira adequada. Comunicar saturao.

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Colocar cateter e administrar O2 se Sat 90%, ou conforme protocolo da instituio. Investigar plegia e dimetro pupilar, comunicar midrase, miose ou anisocoria. Palpar o crnio em busca de alteraes (sinais de fraturas, cortes ou equimoses). Medir PA, P e FR; comunicar alteraes. Elevar a cabeceira se houver PA elevada ou sinais de TCE (sem histria de trauma compatvel com trauma raquimedular [TRM]).

de conscincia, agitao psicomotora, alucinaes, delrios e convulses.

POSSVEL DIAGNSTICO MDICO Sndrome de abstinncia alcolica.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA REFERINDO

Fazer uso de bebida alcolica diariamente e ter parado de beber por algumas horas ou dias. Perda de apetite, nuseas, desconforto abdominal, diarreia, insnia, pesadelos, dificuldade de concentrao e de memria.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Manter o paciente deitado, com a cabeceira elevada, a fim de evitar a aspirao de vmito. Instalar o oxmetro e comunicar a saturao de O2. Administrar O2 por culos, cateter ou mscara, conforme rotina. Medir, comunicar e anotar sinais vitais. Manter acesso venoso com cateter perifrico flexvel, para no perder o acesso em caso de agitao psicomotora ou convulses. Colocar contenes mecnicas (CM) de proteo em caso de agitao psicomotora.

Devem ser considerados sintomas precoces ou leves quando tiverem incio em 6 a 48 horas aps a abstinncia de lcool.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA SEM CONDIES DE VERBALIZAR E O ACOMPANHANTE REFERE

Que o paciente faz uso de bebida alcolica diariamente e que est tentando parar de beber h algumas horas ou dias.

VOC PERCEBE QUE O PACIENTE APRESENTA

Sinais precoces ou leves de abstinncia alcolica: taquicardia, hipertenso sistlica, irritabilidade, hostilidade, dficit de concentrao e de memria. Sinais severos ou avanados, com incio em 48 a 96 horas aps a abstinncia de lcool: tremores, sudorese, taquicardia, alterao

Algumas recomendaes em relao CM: O paciente sempre deve ser informado sobre o que est sendo feito, o motivo e o carter no punitivo (mesmo que esteja psictico). O ideal o envolvimento de cinco pessoas, uma para a cabea e uma para cada um dos quatro membros. Quem estiver prximo cabea coordena a ao e fala com o paciente. As faixas de conteno devem ser de material resistente. A posio de decbito lateral, com a cabea levemente elevada, a mais indicada. O paciente no deve permanecer por mais de algumas horas em CM,

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devendo ter a posio alterada a cada 2 horas, bem como ter cada membro contido supervisionado para se ter certeza de que no haja garroteamento. O paciente deve ser observado, tanto em relao segurana e ao conforto da conteno quanto a outros parmetros, como sinais vitais e nvel de conscincia. Jamais deve ficar fora do alcance da viso de algum da equipe. A CM pode ser indicada verbalmente no momento da emergncia, mas deve ser prescrita assim que possvel.

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA NEGANDOSE A FALAR E O ACOMPANHANTE REFERE

Que o paciente pode ter tomado (ou tomou) alguns medicamentos com a ideia de matar-se. Que a primeira vez que o paciente faz isso, ou que j o fez outras vezes (Ver conduta para intoxicaes exgenas).

VOC PERCEBE QUE O PACIENTE

Est desacordado. Est acordado, apenas com os olhos fechados, sem palidez, sem sinais de cianose, pele com temperatura normal ao tato.

Medicar conforme prescrio mdica. Manter ateno constante nos nveis de saturao e frequncia respiratria aps o uso de benzodiazepnicos. Medir sinais vitais de hora em hora, ou em menos espao de tempo caso algum sinal esteja alterado. Reavaliar a permeabilidade do acesso antes de infundir medicaes EV e sempre que houver suspeita de extravazamento (edema, hiperemia), principalmente nos casos de pacientes agitados ou desacordados.

POSSVEIS DIAGNSTICOS MDICOS Transtornos de ansiedade, crise conversiva, depresso ou outras patologias psiquitricas.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Atender inicialmente com as condutas indicadas para intoxicaes exgenas.
Caso no se confirme a intoxicao ou no haja mais tempo para tratamento clnico, como lavado gstrico ou uso de medicaes antagonistas:

O PACIENTE CHEGA EMERGNCIA

Referindo falta de vontade de viver, vontade de acabar com tudo, diz estar cansado da vida, que nada mais tem valor ou Chorando e/ou negando-se a dar informaes, no conversa, no interage com o profissional de enfermagem ou com o mdico.

Falar com o paciente de maneira calma e firme, perguntando seu nome e o que aconteceu. Coloc-lo em lugar confortvel, com certa privacidade, mas prximo aos profissionais de sade. Explicar que ele est sendo atendido, sem pr-julgar sua atitude. Medir sinais vitais e comunicar alteraes. Avaliar a permanncia ou no de acompanhantes junto ao paciente.

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Atentar para locais altos e com janelas prximas e sem proteo. Retirar medicaes e/ou objetos perfurocortantes, ou objetos que possam provocar sufocamento ou garroteamento que estejam prximos ao paciente. Colocar contees mecnicas (CM) se o paciente no se mostrar colaborativo, esti-

ver agressivo, no houver disponibilidade de vigilncia constante, ou se o lugar apresentar muito risco de fuga ou mesmo de suicdio. Manter uma pessoa acompanhando o paciente sempre que ele tiver de sair da sala. Aguardar conduta do mdico/psiquiatra ou outro profissional da sade mental.

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ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

QUESTES PARA ESTUDO | PARTE I*


1) O senhor Jurandir chega emergncia da instituio hospitalar onde voc trabalha, e relata dor intensa no peito, que se irradia para o brao esquerdo. Apresenta-se sudortico, plido e dispneico. O familiar confirma que o paciente colocou um remdio para o corao debaixo da lngua antes de sair de casa, remdio este que usa h aproximadamente um ano, aps diagnstico de angina. O que pode estar acontecendo com o paciente? ___________________________ ____________________________________________ 1.1) Cite as trs atitudes que devem ser tomadas diante da situao:____________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

2) Voc recebe na sala de emergncia um adulto de aproximadamente 40 anos que sofreu um acidente de trnsito grave, apresentando mltiplos ferimentos com sangramento abundante. O paciente chega trazido por pessoas leigas que passavam pelo local. Voc percebe que ele est em parada cardiorrespiratria. De acordo com o ABC do trauma, qual devem ser suas duas primeiras atitudes? ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 3) Coloque V se a afirmao for verdadeira e F se for falsa: a. ( ) Um paciente com dispneia severa, acompanhada de tiragens, batimento de asa de nariz e cianose, ansiedade e agitao, deve ser rapidamente deitado em uma maca para ficar mais calmo e melhorar seu quadro respiratrio. b. ( ) Deitar o paciente e lateralizar sua cabea um cuidado importante se ele apresentar vmitos com sangue. c. ( ) Obter e manter um acesso venoso durante uma crise convulsiva um cuidado importante para que se possa medicar o paciente rapidamente. d. ( ) Caso um paciente chegue emergncia com algum objeto encravado em uma parte do corpo, cabe ao profissional de enfermagem retirar o objeto o mais breve possvel para melhorar o sangramento. e. ( ) Um paciente chega ao hospital com histria de picada de cobra em MID. Cabe ao profissional de enfermagem deitar o paciente e elevar o membro afetado. f. ( ) Em caso de choque hipovolmico em paciente politraumatizado, o acesso venoso deve ser pouco calibroso para evitar mais um trauma. 4) Marque com X a(s) resposta(s) certa(s): 4.1 ) So medidas de emergncia corretas para os casos de possvel cetoacidose diabtica: a. ( ) Coletar e anotar o valor de HGT. b. ( ) Instalar oxmetro. c. ( ) Verificar e anotar sinais vitais, principalmente FR e FC. d. ( ) Todas as alternativas anteriores.
* Respostas disponveis no site da Artmed (www.artmed.com.br).

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4.2)

Voc pode pensar em AVC/AVE ou outro distrbio neurolgico caso o paciente apresente os seguintes sinais e sintomas: a. ( ) No responde de forma coerente e apresenta dificuldade motora, queda de comissura labial, agitao psicomotora. b. ( ) Tem histria de ter perdido as foras dos membros superiores e/ou inferiores (em geral de um lado do corpo), de perda de memria momentnea e de dificuldade para falar. c. ( ) Tem histria de perda de movimento em um membro ou lado do corpo. d. ( ) Apresenta respirao de Kussmaul, hlito cetnico, aparncia de desidratao.

5) Dos pacientes que chegam emergncia com transtornos psiquitricos, quais situaes podem necessitar de conteno mecnica e quais os cuidados em relao a tais situaes? 6) Quais os sinais e sintomas que podem indicar que um paciente est em sndrome de abstinncia alcolica? 7) Como pode ser feito um curativo de trs pontas, no caso de perfuraes torcicas, e qual seu objetivo?