FEDERAO PORTUGUESA DE KRAV MAGA

FICHA DE INSCRIO DO ESTGIO DE INVERNO 2012

(PREENCHER EM LETRA MAISCULA)

*Nome:

_____________________________________ Data de inscrio:

___________________

*Apelido:

_____________________________________ Data de nasc.:

___________________

Email :

____________________________________

___________________

Praticante de KM Filiado n______ Local onde pratica:

Assinatura:

Telemovel n:

______________________________________
______________________________________

Forma de pagamento:
r
r
r

Cheque em nome da FPKM para a morada postal

Dinheiro (entregue a um dos instrutores da FPKM)
Transferncia para a conta FPKM NIB n 0033 0000 45348750428 05 (anexar comprovativo de
transferncia)

Assinale com uma cruz sobre o pack escolhido:

Packs
A
B
C
D
E
F
Pack A1
Pack
Alojamento
Pack
Alojamento
Pack
Alojamentoacompanhante
Descontos
1 semana
2 semana

Valores
80
50
35
110
70
50
150
180
250
100
Perodos
19 a 25 Novembro
26 Nov. A 2 Dez

Descrio
(4 dias filiado)
(2 dias indicar os dias)
(1 dia indicar o dia)
(4 dias No filiado)
(2 dias-indicar os dias)
(1 dia indicar o dia)
Curso de Instrutor
Estgio + alojamento hotel
4* (Filiados FPKM/FEKM)
Estgio + alojamento hotel
4* (Curso de Instrutor)
Alojamento hotel 4*
(Filiados FPKM/FEKM)

Observaes

Valor Desconto
20
10

-------------------------------------------------------------------------------------------Recibo de Pagamento pela FPKM (caso seja entregue em mo)

Recebemos de:
O valor total de:
Relativo inscrio nos packs:
A decorrer no(s) dia(s):
Assinatura do Instrutor:

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_________________________Data de Inscrio:______________

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Publicado em Dirio da Repblica N 136, Suplemento, III Srie, de 18 de Julho de 2005