Amputao De Membros

Jucyleide Borba Santos

Reabilitao Do Amputado

Definio: ablao parcial ou total de um membro ou parte dele Objetivo: abordagem global do paciente, buscando o mximo de suas potencialidades (psicossocial, familiar e profissional) proporcionado pelo trabalho de uma equipe multidisciplinar

Histrico

Prtese: grego pros (em lugar de) tithemi (colocar) Conceito vem desde a antigidade

484 a.C. P madeira 25 a.C at 50 d.C novas tcnicas cirrgicas 3 sculo a.C. Prtese de bronze e ferro, cobertura de madeira 218- 202 d.C primeiros relatos de amputao membros superiores Aps duas guerras mundiais grandes avanos na preservao do membro, cirurgias reconstrutivas e proteteizao

Epidemiologia

Censo demogrfico 2000 (500.000 casos) EUA: ocorrem cerca de 43000 a cada ano Amp membros inferiores: tipicamente em idosos Amp membros superiores: indivduos mais jovens, sexo masculino Faixa etria infantil: principal etiologia congnita

Etiologias

Trauma: agente mecnico, eltrico, trmico ou qumico Doena vascular perifrica/infeco Tumores Infeco lceras trficas Malformao congnita

Princpios De Tcnica Cirrgica

Cirurgias eletivas ou de urgncia Cirurgia 02 tempos: ablao e reconstruo Cotos fisiolgicos

Extremidade ssea Cotos nervosos e vasos Retalhos musculares (mioplastia/miodese) Fechamento da pele

Nvel amputao: localizao anatmica

Desarticulao/ transdiafisria

Doena Vascular Perifrica

70% dos casos amputao MMII Diabetes mellitus, doena aterosclertica e tromboangeite obliterante (doena Buerger) Diabetes leso vascular, motora, sensorial e autonmica p de risco para mal perfurante plantar (15 vezes)

Doena Vascular Perifrica

70% dos casos amputao MMII Principal sintoma: dor na panturrilha ao caminhar Outros sinais: pele seca, descamativa; Crescimento anormal das unhas Obstruo aguda: aspecto plido ou azulado

Diabetes mellitus

Distrbio causado pela falta absoluta ou relativa de insulina Elevao dos nveis sangneos de glicose (70 a 110mg/ml) Diabetes leso vascular, motora, sensorial e autonmica p de risco para mal perfurante plantar (15 vezes)

Mal Perfurante Plantar

Infeco, ulcerao e/ou destruio de tecidos profundos associados com anormalidade neurolgicas e vrios graus de doena vascular perifrica

Neuropatia Diminuio da sensibilidade predispe a

traumatismo da pele e articulaes

Formao de calos, fissuras, ulceraes Dedos em garra Perda de volume muscular Desabamento dos arcos plantares

Paralisia da musculatura intrnseca

Alterao da sudorese

Avaliao Do P De Risco

Inspeo da pele Exame do p

Avaliao p de risco

Teste do diapaso Reflexo de Aquileu Teste de sensibilidade- monofilamento de Semmes-Weistein (10g)

reas De Risco Para Ulceraes

Ulcerao por estresse repetitivo

1 2

Formao calo

Hemorragia subcutnea
4

Abertura da pele

Osteomielite

Inspeo dos ps Calado adequado

Evitar costuras e relevos internos Largura Profundidade Solado

Palmilhas

Amputao Traumtica

22% dos casos Faixa etria 21-30 anos Membro residual aps implantao pouco funcional amputao deve ser levada em considerao Mltiplos danos

Deformidade Congnita

3% casos Membro malformado no funcional considerar cirurgia (amputao ou reconstruo) Associao de outras m-formaes congnitas

Tumor

5% casos Faixa etria 11-20 anos Amputao proximal leso Aumento recente na resseco segmentar do membro Flutuao no volume do coto durante quimioterapia

Finalidade Da Protetizao

Restituir condio de suporte de peso e mobilidade do membro inferior

Critrios para protetizao

Condio clnica favorvel Coto satisfatrio Funo cognitiva adequada Motivao suficiente Suporte familiar e social

Contra-indicao Para Protetizao

Insuficincia cardaca grave Insuficincia respiratria grave Sndrome isqumica MI descompensada

Diabetes mellitus descompensado

Insuficincia renal descompensada

Paraplegia Hemiplegia contralateral Artropatia grave quadril/joelho contralateral Amaurose Quadro demencial

Condio Do Coto

Formato Pele Consistncia Cicatriz cirrgica Amplitude articular Circumetria Sensibilidade

Restries

Alinhamento Brao de alavanca insuficiente Exostose ssea Alterao dermatolgica Impossibilidade de carga axial

Preparo Pr-prottico

Proviso de rtese para mobilidade Posicionamento Aps cicatrizao completa do coto

Enfaixamento do coto Massagem/dessensibilizao Fortalecimento muscular Condicionamento aerbico para AVDs

Orientaes gerais

Posicionamento Adequado No Leito

Evitar posio no leito em flexo , abduo , rotao externa de coxa e flexo de joelho quando amputado de perna(transtibial)

Manter o membro inferior alinhado

No colocar travesseiro em baixo do coto e entre as pernas, pois evitar contraturas musculares

Evitar ficar na cama com o coto fletido

Evitar flexionar o joelho em amputaes transtibiais quando estiver sentado

No apoiar o coto sobre a muleta

Tcnica De Enfaixamento

02 faixas 10cm

01 faixa 15cm e 01 faixa 10cm

Dessensibilizao

Estmulos sensitivos realizados na extremidade distal do coto que iro levar ao saturamento dos receptores e das vias aferentes sensitivas , visando uma normalizao da sensibilidade local . Atravs de movimentos lentos e graduais, comeando do estimulo mais fino para o mais spero Etapas

1 - Algodo 2 - Esponja de face fina 3 - Esponja de face grossa 4 - Lixa fina 5 - Lixa grossa 6 - Calor superficial pode ser utilizado, com o objetivo pr-cintico

Prescrio da prtese Reabilitao prottica

Manuseio da prtese Esquema corporal Treinamento funcional

Independncia nas atividades da vida diria e de vida prtica Ortostatismo e marcha

Amputaes Parciais Do P

Desarticulao Metatarsofalangeana

Remoo hlux: diminui caracterstica de impulsor Deslocamento do hlux em valgo Risco lcera plantar

Transmetartarsiana

Preservao da estrutura plantar do p Pontos de apoio/calcneo/ 1 e 5 metatarsos diminuio da rea de apoio Descarga peso em extremidade ssea Estabilidade esttica comprometida

Amputao Lisfranc

Articulao formada entre o tarso anterior e o metatarso Amputao ao nvel proximal dos metatarsianos Boa mobilidade Ruptura arco plantar

Amputao De Chopart

Preservao do tlus e calcneo Deslocamento posterior calcneo (eqinovaro) Diminuio da flexo plantar /dorsal Marcha assimtrica com perda de propulso, passo mais curto

Amputao Pirogoff

Fuso da tbia com ossos do tarso Alta incidncia de complicao Necessita de encaixe mais abrangente

Amputao Syme

Amputao ao nvel do tornozelo Remoo total dos ossos p 4-7cm at nvel do solo Carga axial Suspenso nos malolos

Tipos De Prteses De Membro Inferior

Princpio de construo Convencionais ou exoesquelticas Estrutura externa rgida (sustentao peso, aspecto cosmtico) Modulares ou endoesquelticas Estrutura interna de sustentao formada mdulos, revestimento cosmtico de espuma

Encaixes Para Prteses Membros Inferiores

Requisitos bsicos Envolvimento preciso coto No inibir circulao sangunea Contato total Maior descarga distal possvel

Amputao transtibial

Realizada entre a articulao tibiotrsica e o joelho Trs nveis: tero proximal, mdio e distal Melhor prognstico reabilitao e funcionalidade da marcha

Encaixes Para Amputaes Transtibiais

Encaixe PTB (1961)

Descarga de peso sobre tendo patelar Bordo proximal termina a nvel do centro joelho Suspenso supracondiliana

Encaixe KBM

Bordo anterior termina abaixo da patela Descarga peso sobre tendo patelar Suspenso supracondiliana

Encaixe Tipo PTS (1965)

Bordo anterior envolve patela Presso sobre tendo quadrceps Suspenso supracondiliana Impede hiperextenso joelho

Regies De Alvio

1. Cndilo femural medial 2. Cndilo tibial medial 3. Cndilo tibial lateral 4. Tuberosidade tibial

5. Crista tibial 6. Ponto distal da tbia 7. Cabea da fbula 8. Ponto distal da fbula

Regies De Presso

Utilizar tecidos moles para exercer presso e descarga parcial de peso

Tiragem de molde

Desarticulao Joelho

Coto com boa alavanca e musculatura preservada

Apoio

distal

Suspenso supracondiliana

Amputao transfemural

Pode ser dividido em trs setores verticais:

rea apoio (5cm abaixo tuberosidade isquitica) rea de controle da marcha (2/3 do comprimento total) rea terminal (1/3 distal com contato total) Comprimento mnimo para controle do coto (12cm abaixo trocanter) Comprimento ideal de coto de coxa 30-36 cm

Encaixes transfemurais
Quadriltero
Apoio tuberosidade isquitico Medida AP<ML

Conteno isquitica
Medida AP>ML

CAT-CAM

Confeco do Encaixe Transfemural

Amputao transfemural

Desarticulao Quadril

Amputao intertrocantrica Hemipelvectomia: precrio resultado funcional, no permite boa distribuio de carga

Prtese canadense (endoesqueltica ou exoesqueltica) Encaixe: cesto Hemipelvectomia: cesto englobando parte da regio torcica

Dificuldade para sentar nivelado- uso de articulaes modulares, centro de rotao anterior

Prtese Membros Inferiores

Mecanismo funcionamento joelho Frico constante Controle da fase de apoio Policntrico Bloqueio manual

Controle por fluido

Articulaes De Joelho

Tipos de joelhos

Livre: segurana durante fase de apoio atravs do alinhamento esttico Com trava opcional Auto-bloqueante: freio atua em dependncia da carga exercida

Articulaes De Joelho

Princpio cinemtico

Articulao monocntrica: centro de rotao fixo Articulao policntrica: centro de rotao momentneo

Articulaes De Joelho

Controle da fase de balano

Sistema mecnico: composto por uma mola, limitao velocidade de marcha Sistema hidrulico ou pneumtico: controle mais preciso velocidade pendular, adaptao automtica diferentes velocidades de marcha

Tipos de ps sem articulao

P SACH : calcanhar macio, absoro impacto, dinamiza marcha, projeo anterior
P geritrico: calcanhar + macio, absoro impacto, simula flexo plantar

P dinmico: calcanhar macio, antep flexvel, liberao energia

P Dinamic Plus : estrutura interna, absoro energia, mola forma de S, dinamiza marcha

Tipos Ps
P articulado uniaxial: art. monocntrica, amortecedor borracha, limite dorso-flexo, indicao restrita P Greissinger Plus: art. em forma de U, movimentos multiaxiais, absorve irregularidades do solo C-Walk: mola C em fibra de carbono,maior mobilidade, rpido contato do p, amortizao, melhor simetria da marcha

Ps de resposta dinmica em carbono

SPRINGLITE

Amputao Membro Superior

Perda de importantes funes: sensibilidade terminal, capacidade de preenso e habilidade manipulativa Causas: trauma, deformidade congnita, tumor 20% amputaes

Amputao Parcial De Mo
Maior parte de origem traumtica (atividades industriais e construo civil)

Regularizao indicada quando no for possvel o reimplante

Tentar manter o comprimento do polegar

Amputaes

parciais do index resultam em coto no funcional

Amputao Parcial De Mo

Amputao transmetacarpiana recomendada em amputao proximal dos dedos mdio e anular Converso de amputao digital para transmetacarpiana aproxima os dedos adjacentes e permite a adequada posio em concha

Cobrir as extremidades sseas com pele de boa qualidade, palmar se possvel e com coxim gorduroso No se deve cobrir as extremidades sseas com cotos dos tendes Neuromas digitais so altamente incapacitantes

Desarticulao De Punho

Amputao atravs da articulao radiocrpica Cobertura do coto com a pele palmar das regies tnar e hipotenar Remover processos estilides Manter ntegra a articulao radioulnar distal Boa adaptao e fixao prtese Permite uso prtese simples com grande capacidade funcional

Amputao De Antebrao

Amputao transradial Menor massa muscular oferece pouca proteo a estmulos externos dos neuromas Nvel mais proximal funcional- cerca de 5cm distal ao processo coronide da ulna Cotos curtos tm m adaptao prtese Ideal para prteses mioeltricas

Desarticulao Do Cotovelo

Separao entre mero e os ossos do antebrao Pele posterior do cotovelo mais recomendada para a cobertura da extremidade distal do mero Nervo ulnar deve ser seccionado bem proximal Os epicndilos fornecem apoio para uma eventual prtese Boa suspenso da prtese pela forma distal do coto Dificulta colocao de articulaes funcionais

Amputao De Brao

Efetuada entre cristas do epicndilos e tubrculo menor Coto possui funo de alavanca Cotos acima da insero do peitoral tm pouco controle da prtese Nveis proximais se comportam como desarticulao escapuloumeral

Desarticulao Escapuloumeral/ Escapulotorcica

Nvel de amputao geralmente restrito etiologia oncolgica Altamente disfuncional Resultado antiesttico Difcil protetizao

Prteses Membros Superiores

Classificao funcionalidade No funcionais: passivas ou estticas restabelecem aspecto externo, carregar objetos Funcionais: Ativas (mecnicas)fonte energia interna Mioeltricas (fonte externa) Hbrida (ativa+mioeltrica)

Bibliografia

AACD medicina de reabilitao: princpios e prtica, ed artes mdicas, 2007 Compndio OTTO BOCK, 2002 Medicina fsica e reabilitao- parte 2, Chamlian, TR, 1999 Medicina de reabilitao, 2 ed.,Lianza, Guanabara Koogan, 1995