Universidade de So Paulo Faculdade de Sade Pblica

VOLUME 34 NMERO 3 JUNHO 2000 p. 316-19

Revista de Sade Pblica Journal of Public Health

Programa Sade da Famlia
Departamento de Ateno Bsica - Secretaria de Polticas de Sade

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Informes Tcnicos Institucionais

Technical Institutional Reports

Programa Sade da Famlia

Departamento de Ateno Bsica - Secretaria de Polticas de Sade

A partir da promulgao da Constituio Federal em 1988, foram definidas como diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) a universalizao, a eqidade, a integralidade, a descentralizao, a hierarquizao e a participao da comunidade. Ao ser desenvolvido sobre esses princpios, o processo de construo do Sistema nico de Sade visa reduzir o hiato ainda existente entre os direitos sociais garantidos em lei e a capacidade efetiva de oferta de aes e servios pblicos de sade populao brasileira. Apesar de esses princpios ainda no terem sido atingidos em sua plenitude, impossvel negar os avanos obtidos na ltima dcada no processo de consolidao do SUS, dentre os quais se destaca a descentralizao com efetiva municipalizao. O modelo assistencial ainda predominante no pas caracteriza-se pela prtica hospitalocntrica, pelo individualismo, pela utilizao irracional dos recursos tecnolgicos disponveis e pela baixa resolubilidade, gerando alto grau de insatisfao para todos os partcipes do processo gestores, profissionais de sade e populao que utiliza os servios. Como conseqncia, o bom senso milenar do prevenir para no remediar foi sendo reescrito com o abandono da preveno e promoo da sade em todas as suas dimenses. Sob esse raciocnio, a rede bsica de sade, constituda pelos postos, centros ou unidades bsicas de sade, passou a ser assessria e desqualificada. Com isso, perdeu seu potencial de resultados, alimentando a prpria lgica que a exclua de antemo. O que era para ser bsico se tornou descartvel e o topo da cadeia de ateno se transformou em porta de entrada. Essa situao no se consubstanciaria se no houvesse o mnimo de resultados. No entanto, a sntese desse quadro um modelo caro, ineficiente e desumano, que degrada a prtica profissional e no atende s necessidades da populao. Ao longo dos anos, diversas pesquisas indicaram que unidades bsicas de sade, funcionando adequadamente, de forma resolutiva, oportuna e humanizada, so capazes de resolver, com qualidade, cerca de 85%

dos problemas de sade da populao. O restante das pessoas precisar, em parte, de atendimento em ambulatrios de especialidades e apenas um pequeno nmero necessitar de atendimento hospitalar. Analisando todo esse contexto e visando, enquanto estratgia setorial, a reorientao do modelo assistencial brasileiro, o Ministrio da Sade assumiu, a partir de 1994, como resposta intencional essa conjuntura, a implantao do Programa Sade da Famlia - PSF. Em alguns contextos, ela se motivou mais pelo resgate de valores profissionais; em outros, pela capacidade de melhorar os indicadores de sade e reordenar o modelo assistencial. O programa sade da famlia Ao priorizar a ateno bsica, o PSF no faz uma opo econmica pelo mais barato, nem tcnica pela simplificao, nem poltica por qualquer forma de excluso. A tecnologia, bom que se reafirme, uma conquista que o setor sade entende como fundamental para o sistema, mas que vem sendo utilizada de forma excludente, deixando de fora boa parcela da populao. O PSF no uma pea isolada do sistema de sade, mas um componente articulado com todos os nveis. Dessa forma, pelo melhor conhecimento da clientela e pelo acompanhamento detido dos casos, o programa permite ordenar os encaminhamentos e racionalizar o uso da tecnologia e dos recursos teraputicos mais caros. O PSF no isola a alta complexidade, mas a coloca articuladamente a disposio de todos. Racionalizar o uso, nesse sentido, democratizar o acesso. Com base nessas premissas, o Programa Sade da Famlia representa tanto uma estratgia para reverter a forma atual de prestao de assistncia sade como uma proposta de reorganizao da ateno bsica como eixo de reorientao do modelo assistencial, respondendo a uma nova concepo de sade no mais centrada somente na assistncia doena mas, sobretudo, na promoo da qualidade de vida e interveno nos fatores que a colocam em risco pela incorporao das aes programticas de uma forma mais abrangente e do desenvolvimento de aes

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intersetoriais. Caracteriza-se pela sintonia com os princpios da universalidade, eqidade da ateno e integralidade das aes. Estrutura-se, assim, na lgica bsica de ateno sade, gerando novas prticas e afirmando a indissociabilidade entre os trabalhos clnicos e a promoo da sade. Assim, ao encaminhar os pacientes com mais garantia de referncia e menos desperdcio, o Programa Sade da Famlia amplia o acesso de todos aos benefcios tecnolgicos. O modelo de ateno preconizado pelo Sade da Famlia j foi testado em vrios pases, com contextos culturais de diferentes dimenses e nveis diferenciados de desenvolvimento socioeconmico, como por exemplo Canad, Reino Unido e Cuba, resolvendo mais de 85% dos casos o percentual restante destina-se a unidades mais complexas. Alm do mais, o programa permite uma forte integrao entre o Ministrio, as secretarias estaduais, os municpios, a comunidade local e outros parceiros, em benefcio de todos. Por seus princpios, o Programa Sade da Famlia , nos ltimos anos, a mais importante mudana estrutural j realizada na sade pblica no Brasil. Junto ao Programa dos Agentes Comunitrios de Sade com o qual se identifica cada vez mais permite a inverso da lgica anterior, que sempre privilegiou o tratamento da doena nos hospitais. Ao contrrio, promove a sade da populao por meio de aes bsicas, para evitar que as pessoas fiquem doentes. Porm, se o programa restringir-se apenas ateno bsica, fracassar. A aposta do Brasil no SUS, na ateno integral e em todos os nveis de complexidade. A estratgia do PSF prope uma nova dinmica para a estruturao dos servios de sade, bem como para a sua relao com a comunidade e entre os diversos nveis e complexidade assistencial. Assume o compromisso de prestar assistncia universal, integral, equnime, contnua e, acima de tudo, resolutiva populao, na unidade de sade e no domiclio, sempre de acordo com as suas reais necessidades alm disso, identifica os fatores de risco aos quais ela est exposta, neles intervindo de forma apropriada. No apenas as unidades bsicas, mas todo o sistema dever estar estruturado segundo a lgica da estratgia em questo, pois a continuidade da ateno deve ser garantida pelo fluxo contnuo setorial, sem soluo de continuidade nesse processo. A unidade bsica de sade, sob a estratgia da Sade da Famlia, deve ser a porta de entrada do sistema local de sade, mas a mudana no modelo tradicional exige a integrao entre os vrios nveis de ateno.

O PSF representa aes combinadas a partir da noo ampliada de sade que engloba tudo aquilo que possa levar a pessoa a ser mais feliz e produtiva e se prope a humanizar as prticas de sade, buscando a satisfao do usurio pelo estreito relacionamento dos profissionais com a comunidade, estimulando-a ao reconhecimento da sade como um direito de cidadania e, portanto, expresso e qualidade de vida. Uma das principais estratgias do Sade da Famlia sua capacidade de propor alianas, seja no interior do prprio sistema de sade, seja nas aes desenvolvidas com as reas de saneamento, educao, cultura, transporte, entre outras. Por ser um projeto estruturante, deve provocar uma transformao interna do sistema, com vistas reorganizao das aes e servios de sade. Essa mudana implica na ruptura da dicotomia entre as aes de sade pblica e a ateno mdica individual, bem como entre as prticas educativas e assistenciais. Configura, tambm, uma nova concepo de trabalho, uma nova forma de vnculo entre os membros de uma equipe, diferentemente do modelo biomdico tradicional, permitindo maior diversidade das aes e busca permanente do consenso. Sob essa perspectiva, o papel do profissional de sade aliar-se famlia no cumprimento de sua misso, fortalecendo-a e proporcionando o apoio necessrio ao desempenho de suas responsabilidades, jamais tentando substitu-la. Tal relao de trabalho, baseada na interdisciplinaridade e no mais na multidisciplinaridade, associada no-aceitao do refgio da assistncia no positivismo biolgico, requer uma nova abordagem que questione as certezas profissionais e estimule a permanente comunicao horizontal entre os componentes de uma equipe. Um dos principais objetivos gerar novas prticas de sade, nas quais haja integrao das aes clnicas e de sade coletiva. Porm, no se pode conceber a organizao de sistemas de sade que conduzam realizao de novas prticas sem que, de forma concomitante, se invista em uma nova poltica de formao e num processo permanente de capacitao dos recursos humanos. Para que essa nova prtica se concretize, faz-se necessria a presena de um profissional com viso sistmica e integral do indivduo, famlia e comunidade, um profissional capaz de atuar com criatividade e senso crtico, mediante uma prtica humanizada, competente e resolutiva, que envolve aes de promoo, de proteo especfica, assistencial e de rea-

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bilitao. Um profissional capacitado para planejar, organizar, desenvolver e avaliar aes que respondam s reais necessidades da comunidade, articulando os diversos setores envolvidos na promoo da sade. Para tanto, deve realizar uma permanente interao com a comunidade, no sentido de mobilizla, estimular sua participao e envolv-la nas atividades todas essas atribuies devero ser desenvolvidas de forma dinmica, com avaliao permanente, pelo acompanhamento de indicadores de sade da rea de abrangncia. Entretanto, os sistemas de sade no dispem, hoje, de um nmero satisfatrio de profissionais qualificados com esse novo perfil. Consciente dessa necessidade, o Ministrio da Sade, pelo Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Polticas de Sade, tem investido na formao de Plos de Capacitao, Formao e Educao Continuada em Sade da Famlia, com o objetivo de articular o ensino e o servio, estimulando-os a reformarem seus cursos de graduao e a implantarem programas de ps-graduao (especializao e residncia em sade da famlia) com vistas a essa nova realidade o que vem sendo respondido de forma sensvel pelas faculdades e escolas de sade de todo o pas. Nos ltimos dois anos, foram investidos R$12,4 milhes para a instalao dos Plos de Capacitao, Formao e Educao Continuada em Sade da Famlia, e 54 instituies universitrias j esto envolvidas nesses projetos de capacitao e formao dos novos profissionais de sade necessrios. Esses esforos tm sido enviados no sentido de apoiar a formao profissional em nvel de graduao, as pesquisas e, ainda, a constituio de programas de capacitao em servio, num dilogo permanente entre as universidades e o setor pblico de prestao de servios. importante ressaltar que esse processo visa, tambm, a abertura de novos postos de trabalho. Financiamento

Faixa de cobertura populacional e valores anuais do incentivo financeiro por equipe Faixas de Faixas de Valor do incentivo cobertura Cobertura populacional por equipe/ano em % (em R$ 1,00) 1 2 3 4 5 6 7 0 a 4,9 5 a 9,9 10 a 19,9 20 a 29,9 30 a 39,9 40 a 49,9 50 a 59,9 28.008 30.684 33.360 38.520 41.220 44.100 47.160

A diferenciao existente nos valores dos incentivos deve-se ao fato de que quanto maior o nmero de pessoas cobertas pelo PSF, maior o seu impacto. Existe, ainda, um incentivo adicional para a implantao de novas equipes, num valor de R$ 10.000/equipe, pagos em duas parcelas. As diretrizes programticas do PSF j so bem conhecidas. A reorganizao da ateno sade implica numa reordenao da prpria lgica de montagem das equipes. Essas equipes devem ser compostas por, no mnimo, um mdico de famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e cinco a seis agentes comunitrios de sade outros profissionais, tais como psiclogos, dentistas, fisioterapeutas, por exemplo, podero ser incorporados de acordo com as caractersticas e demandas dos servios locais de sade. Cada equipe responsvel pelo acompanhamento de, no mximo, mil famlias ou 4.500 pessoas que residam ou trabalhem no territrio de responsabilidade da unidade de sade, agora denominada Unidade Bsica de Sade da Famlia. Um dos caracteres de diferenciao desse processo que os profissionais das equipes de sade devem residir no municpio onde atuam, trabalhando em regime de dedicao integral. Por sua vez, para garantir a vinculao e identidade cultural com as famlias sob sua responsabilidade, os agentes comunitrios de sade (ACS) tambm devem residir nas respectivas reas de atuao. Responsabilidades da equipe do PSF

A NOB 01/96, do Ministrio da Sade, vem contribuindo para a consolidao do programa, pois modificou a lgica de financiamento (anteriormente baseada na produo de servios) passando a estabelecer o pagamento em funo da cobertura populacional e introduzindo o incentivo do Programa Sade da Famlia, alm de outros mecanismos tcnico-gerenciais. Para o PSF, a Portaria n 1.329, de 12.11.99, estabelece que, de acordo com a faixa de cobertura, os municpios passam a receber incentivos diferenciados, conforme demonstra a tabela a seguir:

As atribuies bsicas de uma equipe de Sade da Famlia so: conhecer a realidade das famlias pelas quais so responsveis e identificar os problemas de sade mais comuns e situaes de risco aos quais a populao est exposta; executar, de acordo com a qualificao de cada profissional, os procedimentos de vigilncia sade e de vigilncia epidemiolgica, nos diversos ciclos da vida; garantir a continuidade do tratamento, pela adequada referncia do caso;

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prestar assistncia integral, respondendo de forma contnua e racionalizada demanda, buscando contactos com indivduos sadios ou doentes, visando promover a sade por meio da educao sanitria; promover aes intersetoriais e parcerias com organizaes formais e informais existentes na comunidade para o enfrentamento conjunto dos problemas; discutir, de forma permanente, junto equipe e comunidade, o conceito de cidadania, enfatizando os direitos de sade e as bases legais que os legitimam; incentivar a formao e/ou participao ativa nos conselhos locais de sade e no Conselho Municipal de Sade.

Os resultados j observados em todo o pas e a potencialidade do Programa Sade da Famlia fizeram com que o Ministrio da Sade refletisse a prioridade no seu oramento. Em 1998, o Programa Sade da Famlia/Agentes Comunitrios de Sade recebeu um oramento de R$ 218 milhes; em 1999, esse valor subiu para R$ 380 milhes e para o presente ano, R$ 680 milhes. Esses recursos so transferidos como forma de incentivo aos municpios que implantam o Programa de Agentes Comunitrios de Sade e as equipes de Sade da Famlia. A meta para expanso imediata do Programa j foi anunciada e indica, para 2002, 150 mil agentes comunitrios e 20 mil equipes de Sade da Famlia. Em termos percentuais, isso representar o acompanhamento, por essas equipes, de aproximadamente metade da populao brasileira. Representa, tambm, a deciso poltica de iniciar pela ateno bsica a reorientao do modelo de ateno sade. Do ponto de vista poltico, ressalve-se que esse programa no um projeto de um gestor, nem mesmo de um governo. Desenvolvido nos trs nveis de gesto, sua importncia associada ao impacto identificado no desenvolvimento atual da proposta, pelos administradores setoriais e pela prpria populao, donde se constata a tendncia de sua perenidade, garantindo o permanente avano na melhoria do modelo de ateno sade dos brasileiros. A relativa novidade do modelo ainda no permite um amplo estudo de ndices de impacto dessas aes no quadro sanitrio nacional. J existem, entretanto, muitos indicadores qualitativos, medidos em pesquisas de satisfao dos usurios e quantitativos, como o de ndices de coberturas vacinais, aleitamento materno e mortalidade infantil, que permitem inferir as vantagens da presente proposta.

Os nmeros atuais O nmero de equipes de Sade da Famlia continua crescendo: atualmente, at junho ltimo, trabalham 7.991 equipes de Sade da Famlia, distribudas em 2.614 municpios brasileiros, nas 27 unidades federadas, conferindo cobertura a mais de 27,5 milhes de habitantes. Para dezembro desse ano, o Ministrio da Sade e seus parceiros estaduais e municipais trabalham com a meta de implantao de 11.000 equipes. O modelo garante maior vnculo e humanizao da ateno bsica mesmo em cidades grandes, onde a relao dos hospitais com os pacientes fria e nem sempre resolve os problemas de quem os procura. A diversidade a maior riqueza. Em algumas localidades existem propostas como o uso de terapias no-convencionais plantas medicinais, homeopatia etc.; em outras, organizam-se grupos de caminhada e apresentaes teatrais, por exemplo, sempre buscando-se aes integrais e melhores solues para a assistncia.