Vias Verdes AVC e Coronária

Documento Orientador
sobre
Vias Verdes
do Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM) e do Acidente Vascular Cerebral (AVC)
2007
Vias Verdes do Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM) e do Acidente vascular Cerebral (AVC)
I. II. III. IV. V. VI. Introduo Objectivos Definies Dados Estatsticos Nacionais e Regionais Recursos Logsticos e Humanos Regionais. Necessidades Recomendaes A. Recomendaes para o Diagnstico e Orientao Teraputica Pr-Hospitalar e Hospitalar do EAM com supradesnivelamento do segmento ST B. Recomendaes Operacionais para o Diagnstico e Orientao Teraputica Pr-Hospitalar e Hospitalar do AVC Anexo 1 - Protocolos Pr-Hospitalares de AVC Anexo 2 - Unidades de AVC Anexo 3 - Avaliao e Tratamento do AVC Isqumico Agudo VII. Operacionalizao A. Vias Verdes Pr-hospitales 1. Responsabilidades do INEM 2. Fibrinlise pr-hospitalar no EAM 3. Desenvolvimento de Programas de SBV e DAE B. Vias Verdes Intra-hospitalares C. Vias Verdes Inter-hospitalres VIII. Pontos de Rede Regionais das Vias Verdes A. EAM B. AVC IX. X. Avaliao do Desempenho das Vias Verdes Bibliografia
Documento elaborado pela Coordenao Nacional para as Doenas Cardiovasculares em conjunto com as Administraes Regionais de Sade e o Instituto Nacional de Emergncia Mdica. Coordenao Nacional para as Doenas Cardiovasculares Ricardo Seabra Gomes, Jos Ferro, Carlos Aguiar, Henrique Cyrne de Carvalho, Mrio Espiga de Macedo, Miguel Sousa Uva, Carlos Canhota, Jorge Ferreira, Victor Oliveira, Isabel Lestro Henriques, Joo Reis, Pedro Marques da Silva, Joaquim Machado Cndido, Francisco Crespo Gabinete de Informao e Prospectiva do Alto Comissariado da Sade Paula Santana, Valeska Andreozzi, Isabel Alves, Luisa Couceiro ARS do Norte Fernando Arajo, Jos Lopes Gomes ARS do Centro Fernando Gomes da Costa, Joo Pedro Pimentel ARS LVT Francisco Crespo, Carlos Aguiar, Joaquim Machado Cndido ARS Alentejo Conceio Margalha, Rui Soares ARS Algarve Valentina Tavares de Sousa, Manuel Veloso Gomes, Jos Martins Instituto Nacional de Emergncia Mdica Nelson Pereira, Isabel Santos, Elisabeth Quaresma, Amndio Rodrigues, Miguel Oliveira Comisso de Coordenao do Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares Jos Robalo (DGS) Teresa Amaral Martins (DGS) Jos Gria (DGS), Judite Catarino (DGS), Joo Morais (OM), Daniel Ferreira (SPC) Ordem dos Mdicos Rui Cruz Ferreira (Colgio da Especialidade de Cardiologia) Victor Oliveira (Colgio da Especialidade de Neurologia)
I. Introduo
As doenas cardiovasculares constituem a principal causa de mortalidade em Portugal Continental representando, em 2005, 34,0% de todos os bitos (34.823 bitos por doenas do aparelho circulatrio). A particularidade nacional que 44,9% (15.668) das mortes cardiovasculares so devidas a doena vascular cerebral (DVC) e 23,1% (8.059) so devidas a doena isqumica do corao (DIC) (INE, 2007). A taxa de mortalidade padronizada por 100.000 habitantes foi em Portugal Continental, em 2004, de 97,6 para DCV e de 54,2 para DIC, verificando-se grandes assimetrias regionais para qualquer das duas situaes. Constituem estratgias de interveno do Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares e metas prioritrias do Plano Nacional de Sade, a diminuio da taxa de mortalidade padronizada, particularmente em idades inferiores a 65 anos, bem como a diminuio da letalidade intra-hospitalar por DCV e por DIC e o aumento dos internamentos hospitalares pelas Vias Verdes. A melhoria das acessibilidades dos doentes na fase aguda das doenas cardiovasculares e cerebrovasculares aos cuidados mdicos mais adequados de diagnstico e tratamento, poder conduzir a ganhos de sade traduzidos na reduo da morbilidade e da mortalidade hospitalar e global, por enfarte agudo do miocrdio (EAM) e acidente vascular cerebral (AVC). As Vias Verdes (VV) so essenciais no s para melhorar as acessibilidades como para permitir os tratamentos mais eficazes, dado que o factor tempo, entre o incio de sintomas e o diagnstico/tratamento , nas duas situaes agudas (EAM e AVC), fundamental para a reduo de mortalidade. A sua implementao obriga, no entanto, ao conhecimento das variaes regionais na incidncia das doenas cardiovasculares e dos recursos logsticos e humanos existentes e respectivas necessidades, bem como
5 adopo de Recomendaes Clnicas prticas, ao envolvimento responsvel do Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM), definio dos Pontos de Rede mais adequados e dos circuitos regionais e, finalmente, criao de sistemas de avaliao. O cidado, como principal beneficirio da implementao das VV, dever ser informado dos sintomas e sinais de alerta das situaes cardiovasculares agudas e da utilizao preferencial do nmero nacional de emergncia mdica (112) nessas situaes. A indicao dos Pontos de Rede de Urgncias Cardiovasculares (EAM e AVC) preconizadas neste documento, decorre do coonhecimento dos recursos logsticos, tcnicos e humanos existentes nos vrios Hospitais e procura coincidir com os Pontos de Rede definidos pela Comisso Tcnica de Apoio ao Processo de Requalificao das Urgncias. Considerando que a evoluo da Medicina poder modificar as
Recomendaes clnicas agora preconizadas; que ser necessrio garantir progressivamente a cobertura nacional na fase pr-hospitalar por parte do INEM e a sua capacidade diagnstica e teraputica; que ser necessrio dotar progressivamente os Centros de Sade, as Unidades de Sade Familiar e os Servios de Urgncia Bsica com os meios de diagnstico (Electrocardigrafos), de tratamento (Desfibrilhadores Automticos Externos) e de interligao com o Centro de Orientao de Doentes Urgentes (CODU) do INEM ou com Hospitais com Servios de Urgncia de nvel superior (Telemedicina); que poder verificar-se a requalificao progressiva de Unidades Hospitalares agora no consideradas; que a avaliao contnua do sistema poder justificar alteraes, etc., recomendado que o documento agora presentado seja revisto no final de 2008.
II. Objectivos
Tanto o EAM como o AVC isqumico (que representa 75% de todos os AVC) resultam da ocluso de uma artria coronria ou cerebral, respectivamente. O objectivo teraputico na fase aguda do EAM e do AVC isqumico o da repermeabilidade da artria ocluda, quer por meios farmacolgicos ou mecnicos, permitindo a reperfuso dos territrios miocrdicos ou cerebrais em risco e a consequente reversibilidade das leses provocadas pela ocluso arterial. A reduo da mortalidade e morbilidade pelas teraputicas de reperfuso verifica-se sobretudo nas primeiras trs horas aps o incio de sintomas. No EAM, os objectivos mais especficos passam claramente por aumentar o nmero de doentes tratados com teraputica de reperfuso, facilitando o acesso s tcnicas de interveno coronria percutnea, mas, e de forma particular, alargargando o tratamento fibrinoltico ao meio pr-hospitalar; optimizar a teraputica de reperfuso, aumentando substancialmente o nmero de doentes tratados com angioplastia de recurso; e estimular o cumprimento das recomendaes internacionais que evidenciaram um claro impacte no prognstico a curto, mdio e longo prazo. Torna-se, assim, objectivo principal da implementao das Vias Verdes do EAM e do AVC, o diagnstico correcto e o tratamento adequado dentro da janela teraputica confirmadamente mais eficaz. O sucesso da implementao das VV depender no s do accionar do sistema de emergncia pr-hospitalar por parte do cidado atravs do 112, como tambm do diagnstico ou suspeita diagnstica efectuados na fase prhospitalar e do encaminhamento para os Hospitais ou Unidades hospitalares mais adequadas, atempadamente, por parte do INEM. O aumento do internamento hospitalar atravs das VV de EAM e de AVC uma das metas consideradas prioritrias para as Doenas Cardiovasculares
7 no Plano Nacional de Sade (PNS). Partindo dos dados conhecidos na altura da elaborao do PNS, pretendido aumentar o internamento pelas VV de 2% para 80% em 2010. Este objectivo ser, provavelmente, exagerado, embora justifique o enfoque na implementao das Vias Verdes. Considerando os 2% dos doentes com EAM transportados pela VV Coronria, verifica-se que a proporo destes doentes que so reperfundidos superior a 80%, porque o tempo sintomashospital cerca de 1 hora inferior ao da mediana nacional. Sem recorrer a um aumento do nmero de doentes que ligam actualmente o 112 e que so transportados para os Servios de Urgncia sem diagnstico, parece fcil aumentar a proporo de doentes com EAM da VV para 10%, s com o diagnstico electrocardiogrfico pr-hospitalar (telemedicina) e em ambulncias sem mdico. Este aumento para 10% na VV aumentaria a proporo total de doentes com EAM reperfundidos para 70% e a reduo da mortalidade em cerca de 1% em valor absoluto. De igual modo, o PNS prev a reduo da mortalidade padronizada por DIC em idades inferiores a 65 anos, de 16,1 em 2001 para 11,0 em 2010; a reduo da letalidade intra-hospitalar por DIC de 6,6% em 2001 para <5% em 2010; a reduo da mortalidade padronizada por AVC em idades inferiores a 65 anos de 17,9 em 2001 para 12,0 em 2010; e a reduo da letalidade intrahospitalar por AVC de 14,5% em 2001 para <13,0% em 2010. A melhoria das acessibilidades e o tratamento atempado do EAM e do AVC, objectivado atravs da implementao eficaz das VV, poder contribuir para as redues da mortalidade padronizada e da letalidade intra-hospitalar apontadas no PNS, mas devem ser apenas consideradas como um contributo, dada a reconhecida e mais significativa importncia da educao continuada e adopo de estilos de vida saudvel pelos cidados, do diagnstico precoce e controlo adequado dos factores de risco global e da utilizao de teraputicas farmacolgicas de preveno primria e secundria para as doenas cardiovasculares. Todos estes aspectos esto contemplados nas estratgias de interveno do Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares.
III. Definies
Define-se Via Verde como uma estratgia organizada para a abordagem, encaminhamento e tratamento mais adequado, planeado e expedito, nas fases pr, intra e inter-hospitalares, de situaes clnicas mais frequentes e/ou graves que importam ser especialmente valorizadas pela sua importncia para a sade das populaes. (Parecer N AM 05/2005 de 05.10.2005 SEAS) As Vias Verdes promovem o envolvimento da populao e dos profissionais de sade, o reconhecimento precoce de sinais de alarme, o conhecimento dos mecanismos de pedido de ajuda, a sistematizao das primeiras atitudes de socorro, a definio do encaminhamento para a instituio mais adequada e com melhores condies de tratamento definitivo, a definio das diversas responsabilidades tcnicas, dos vrios procedimentos clnicos (recomendaes e protocolos clnicos), de sistemas de informao (registos) e indicadores de avaliao e monitorizao, e a integrao do trabalho e dos objectivos nas fases pr, intra e inter-hospitalares. Na idealizao e implementao das VV devem-se identificar e assumir como referencial os critrios de boa prtica, prever um sistema de sensibilizao e informao junto de parceiros e interlocutores, bem como um sistema de formao, ensino de competncias e validao tcnica dos procedimentos, definir um sistema de informao e proceder ao acompanhamento e aferio do sistema. dada prioridade s Vias Verdes pr-hospitalares, que devero ser accionadas pelo cidado (doente) atravs do nmero nacional de emergncia (112) e envolvem directamente o Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) no diagnstico, eventual tratamento pr-hospitalar e adequado encaminhamento para os Hospitais com as melhores condies de confirmao diagnstica e tratamento subsequente e com disponibilidade logstica para a recepo dos doentes.
As VV pr-hospitalares de EAM ou de AVC, devem ter em considerao os critrios diagnsticos de fase aguda, o conhecimento das Unidades mais adequadas para o encaminhamento dos doentes, o tempo decorrido desde o incio de sintomas/sinais, o tempo necessrio para o transporte e a disponibilidade de internamento de cada Unidade. Deve, assim, ser privilegiado o factor TEMPO (para o tratamento), em detrimento das distncias quilomtricas e dos critrios tradicionais de reas de influncia geogrfica dos hospitais.
O documento estimula, igualmente, a necessidade da criao de Vias Verdes intra-hospitalares, para o diagnstico expedito e tratamento rpido das duas situaes clnicas, quando o doente procura directamente o Hospital, por sua iniciativa ou por meios diferentes do INEM. A responsabilidade da criao de circuitos hospitalares internos que possibilitem o tratamento de reperfuso no mais curto espao de tempo, pertencer a cada hospital. As Vias Verdes inter-hospitalares consideradas no documento dizem respeito unicamente a situaes de urgncia/emergncia clnica bem definidas, para as quais poder ser solicitada a interveno do INEM. No deve ser esquecida e considera-se absolutamente necessria a criao futura de Redes de Referenciao inter-hospitalar, tanto para situaes cardiovasculares de urgncia como para situaes electivas, onde se estabelea a articulao livre entre Hospitais baseada em critrios clnicos e na responsabilidade do mdico referenciador. A Rede de Referenciao definida como o sistema de sade atravs do qual se pretende regular as relaes de complementaridade e de apoio tcnico entre as instituies, sustentado num sistema integrado de informao e articulao inter-institucional, de modo a garantir a
10 acessibilidade dos doentes s unidades de sade mais adequadas para a prestao dos cuidados de sade indicados. (Parecer N AM 05/2005 de 05.10.2005 SEAS) A articulao em rede, entre hospitais de diferentes nveis de prestao de cuidados cardiovasculares, tem, contudo, um carcter mais regional e muito varivel em funo dos recursos disponveis e de outros condicionantes. Considerando dever ser sempre valorizada a acessibilidade das populaes a cuidados de sade de qualidade, dever aproveitar-se a capacidade instalada e adaptar as solues aos condicionalismos locais e regionais, sempre na lgica de uma rede nacional que integre as especificidades das vrias situaes, particularmente de urgncia. A recente oportunidade da definio dos diferentes nveis de Hospitais de Urgncia (Despacho n 18 459/2006), da identificao dos Pontos da Rede de Urgncias, com a necessria requalificao de muitos hospitais nela integrados, permitir a criao da Rede de Referenciao de Urgncia, incluindo a Cardiovascular. Enquanto no for clarificada a responsabilidade do INEM no transporte interhospitalar de urgncia/emergncia (Decreto-Lei n 212/2006), caber a cada hospital a responsabilidade de garantir o transporte e o acompanhamento dos doentes para hospitais de diferentes nveis de cuidados mdicos. As VV para EAM e AVC, justificam, neste documento, algumas definies e recomendaes operacionais sobre as Unidades que concentram os recursos tcnicos e humanos mais adequados para o encaminhamento e tratamento preferencial dos doentes de acordo com as duas diferentes situaes clnicas.
11 As caractersticas indispensveis dos Servios de Cardiologia para reconhecimento da sua idoneidade formativa foram definidas pelo Colgio de Especialidade da Ordem dos Mdicos (Direco do Colgio de Cardiologia em Junho de 2006). O Servio de Cardiologia deve: ser autnomo; ter lotao mnima de 20 camas e dispor de unidade de cuidados intensivos cardacos com um mnimo de 6 camas (com capacidade de monitorizao electocardiogrfica e hemodinmica); estar equipado para a realizao das tcnicas de diagnstico no invasivo (provas de esforo, monitorizao ECG ambulatria, e ecocardiografia incluindo estudos transesofgicos); ter equipamento para estudos cardiolgicos invasivos (coronariografia, estudos hemodinmicos e electrofisiolgicos); ter Consulta Externa prpria; ter um Quadro mdico mnimo de 1 Chefe de Servio e 3 Assistentes Hospitalares, inscritos no Colgio de Especialidade; e ter acesso a outros meios complementares de diagnstico ou teraputicos no especficos de Cardiologia, mas indispensveis mesma, tais como Patologia Clnica, Radiologia, Anatomia Patolgica, Medicina Fsica e Reabilitao. Os Servios de Cardiologia devem ainda ter volumes mnimos de realizao de tcnicas cardiolgicas, para reconhecimento da sua idoneidade formativa nomeadamente 500 provas de esforo, 400 registos de Holter, 2000 ecocardiograma transtorcicoss, 100 ecocardiogramas transesofgicos, 800 exames hemodinmicos e angiocardiogrficos, 50 estudos electrofisiolgicos e 100 implantaes de pacemakers definitivos. O conceito de Unidade de Cuidados Intensivos Coronrios (U-CIC) actualmente diferente daquele que foi introduzido h cerca de 45 anos e que se baseava no diagnstico e tratamento precoce da fibrilhao ventricular no contexto de EAM. Embora os doentes com sndromes coronrias agudas continuem a constituir a maioria preferencial dos internamentos, o objectivo primordial agora o de reperfuso de emergncia. Por outro lado, verifica-se que estas Unidades recebem nmero crescente de doentes com disritmias e insuficincias intervenes cardacas percutneas graves, bem como doentes se submetidos a electivas, sobretudo complexas e/ou
complicadas. Os doentes so mais idosos, com doenas multisistmicas e
12 comorbilidades (maior case-mix) que obrigam ao uso de multiplicidade de equipamentos (monitorizao hemodinmica, suporte ventilatrio, balo intraartico e dilise, etc.) e requerem maior profissionalizao do pessoal mdico e de enfermagem. A U-CIC deve ser o local de internamento por rotina dos doentes com EAM com supradesnivelamento do segmento ST e menos de 24 horas de incio de sintomas, para tratamento de reperfuso de emergncia. Deve ser tambm o local de recepo de doentes submetidos a fibrinlise pr-hospitalar. Quando se considerar a possibilidade de fibrinlise hospitalar o tempo recomendado entre a admisso e a agulha de 30 minutos. Em hospitais com capacidade de revascularizao percutnea, o funcionamento da U-CIC cada vez mais inseparvel do funcionamento do laboratrio de hemodinmica, no s para situaes de angioplastia primria como tambm de angioplastia de recurso aps fibrinlise. Recomendaes para a estruturao, organizao e operacionalidade das UCIC foram recentemente publicadas pela Sociedade Europeia de Cardiologia (Eur Heart J 2005;26:1676-1682) e devem ser usadas como referncia guia e como regra para o funcionamento das modernas U-CIC. Para efeitos de indicao dos Pontos de Rede para as Vias Verdes consideraram-se as U-CIC existentes em Hospitais com Servios de Cardiologia e, excepcionalmente, as existentes em Hospitais com nmero adequado de Cardiologistas integrados num Servio de Medicina Interna e as Unidades de Cuidados Intensivos Polivalentes com nmero suficiente de Cardiologistas para garantirem apoio permanente.
A Unidade de Interveno Coronria Percutnea (U-ICP) basicamente um Laboratrio de Angiocardiografia com equipamento de angiografia digital, suporte ventilatrio e hemodinmico adequados (ventilador, balo intraartico, etc.) e pessoal mdico, de enfermagem e tcnico treinados em coronariografia diagnstica e de interveno, incluindo situaes de urgncia. A ICP primria deve ser realizada em hospitais com casustica adequada (>200 casos/ano), com nmero significativo de angioplastias primrias (>36/ano), com operadores experientes (>75 ICP/ano), com disponibilidade
13 de funcionamento 24 horas/dia e com rectaguarda cirrgica. O tempo recomendado entre a admisso e o balo de 60 minutos. As Recomendaes que devem ser usadas como referncia para as caractersticas e standards dos Laboratrios so as do American College of Cardiology publicadas em 2001 (J Am Coll Cardiol 2001;37:2170-2214) e as Recomendaes para ICP primria no EAM so as descritas recentemente pela Sociedade Europeia de Cardiologia (Eur Heart J 2005;26:804-847) e pelo American College of Cardiology (J Am Coll Cardiol 2006;47:216-235). Para efeitos de indicao dos Pontos de Rede para as Vias Verdes usou-se a sub-diviso das U-ICP em trs nveis: Nvel 1 - Resposta total, 24h/dia todo o ano + Cirurgia Cardaca, Nvel 2 - Resposta total + Sem Cirurgia Cardaca e Nvel 3 - Resposta parcial + Sem Cirurgia Cardaca, considerando-se tambm a casustica conhecida em 2006. A Ordem dos Mdicos definiu os seguintes nveis de idoneidade formativa para os Servios de Neurologia: Nvel 1: Idoneidade total - o Servio sede de internato e o Hospital ou Grupo Hospitalar assegura a formao em todas as valncias. Nvel 2: Idoneidade Parcial - o Servio sede de internato mas o Hospital ou Grupo Hospitalar no est apto a fornecer parte das valncias. Nvel 3: Sem Idoneidade Formativa o Servio no pode ter internos prprios, mas, no entanto, pode receber internos (de neurologia ou outras especialidades) para estgios pontuais (p. ex. enfermaria). Nvel 4: Sem Idoneidade Formativa - o Servio no tem creditao para qualquer tipo de estgios.
Entende-se por Unidade de Acidente Vascular Cerebral (U-AVC) uma rea hospitalar que se ocupa exclusivamente ou quase exclusivamente de doentes com AVC (European Stroke Iniciative (EUSI), Recomendaes de 2003 para o AVC isqumico). definido que o tratamento de todos os doentes com AVC dever ser feito, pelo menos na fase aguda, em reas hospitalares especficas designadas por U-AVC (Unidades de AVC DGS 2001).
14 Dado que tais unidades devem ser adaptadas s necessidades locais, elas podero ter dimenso e valncias diversas, tendo sido recentemente estabelecidos 3 nveis de Unidades (A-Unidades Centrais, B-Unidades Regionais e C-Unidades Bsicas (locais) por ordem decrescente de competncias tcnicas (Recomendaes da Conferncia de Hensingborg, 2006). As Unidades de nvel A (centrais mais diferenciadas, aptas a realizar fibrinlise intra-venosa ou intra-arterial e com acesso local a todas as valncias necessrias ao diagnstico e tratamento destes doentes: Neurocirurgia, Cirurgia Vascular e Neuroradiologia de Interveno). As Unidades de nvel B (regionais) carecem de algumas das valncias mas esto aptas a realizar fibrinlise intra-venosa, referenciando os doentes s UAVC de nvel A sempre que necessrio, enquanto que as do nvel C devem receber os doentes sem essas indicaes ou os doentes enviados pelas unidades de nvel superior, no tendo capacidade para fazer fibrinlise numa base regular. Salienta-se que as U-AVC no tm necessidade de ter todas as valncias disponveis em regime de presena fsica mas sim acesso a elas, localmente, quando necessrio (regime de preveno ou chamada). Podem existir U-AVC com horrios programados, pelo que podero no estar disponveis para receber doentes com AVC agudo fora desses perodos (p.ex: noites e fins de semana).
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IV. Dados Estatsticos Nacionais e Regionais

A populao residente em Portugal Continental era, segundo a estimativa da populao residente em 31 de Dezembro de 2005 (INE, 2007), de 10.082.154 habitantes, distribuda pelas 5 Regies Plano (NUT II de 1999) do seguinte modo: Norte: 3.737.791 habitantes (37,1%) Centro: 1.793.574 habitantes (17,8%) Lisboa e Vale do Tejo: 3.615.773 habitantes (35,9%) Alentejo: 518.169 habitantes (5,1%) Algarve: 416.847 habitantes (4,1%)
A distribuio da populao de acordo com o gnero era, segundo a estimativa da populao em 31 de Dezembro de 2005 em Portugal Continental (10.082.154 habitantes) de 4.880.069 homens (48,4%) e 5.202.085 mulheres (51,6%), varivel pelas 5 Regies Plano (NUT II de 1999) do seguinte modo: Norte: 3.737.791 habitantes, 1.809.095 homens (48,4%) e 1.928.696 mulheres (51,6%) Centro: 1.793.574 habitantes, 864.741 homens (48,2%) e 928.833 mulheres (51,8%) Lisboa e Vale do Tejo: 3.615.773 habitantes, 1.743.430 homens (48,2%) e 1.872.343 mulheres (51,8%) Alentejo: 518.169 habitantes, 254.492 homens (49,1%) e 263.677 mulheres (50,9%) Algarve: 416.847 habitantes, 208.311 homens (50%) e 208.536 mulheres (50%) A distribuio da populao de acordo com a idade inferior ou superior a 65 anos por Regio Plano (NUT II de 1999) mostrada no quadro seguinte:
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NUT II *
Norte
Populao Total 3.737.791 1.793.574 3.615.773 518.169 416.847
64 anos 3.180.607 (85,1%) 1.429.290 (79,7%) 2.992.508 (82,8%) 393.420 (75,9%) 338.609 (81,2%)
65 anos 557.184 (14,9%) 364.284 (20.3%) 623.265 (17,2%) 124.749 (24,5%) 78.238 (18,8%)
Centro
Lisboa e Vale do Tejo Alentejo
Algarve
* NUT II de 1999 Fonte: INE, 2007
O nmero total de bitos em Portugal Continental em 2005 foi de 102.323, sendo de acordo com as 5 Regies Plano respectivamente: Norte: 32.471 Centro: 20.801 Lisboa e Vale do Tejo: 36.313 Alentejo: 7.894 Algarve: 4.844
A partir das bases de dados disponibilizadas pelo INE e pelo ACSS (GDH 2003 e 2006), o Gabinete de Informao e Prospectiva do Alto Comissariado da Sade, calculou a mortalidade padronizada pela idade (populao padro europia) antes dos 65 anos por 100 000 habitantes e a letalidade intrahospitalar, para Doena Isqumica do Corao (DIC) e Acidente Vascular Cerebral (AVC). Os resultados esto apresentados nos Quadros seguintes de acordo com a evoluo nos ltimos anos quer na totalidade do Pas (Portugal Continental, Madeira e Aores) quer em Portugal Continental. Para diferentes Regies Plano (NUT II de 1999) sero apresentados os valores de 2004 e 2005.
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Mortalidade por Doena Isqumica Cardaca

Taxa de mortalidade padronizada pela idade (populao padro europeia) por doena isqumica cardaca (DIC), antes dos 65 anos Taxa de mortalidade padronizada por DIC antes dos 65 anos / 100 000 habitantes
Meta 2010 (a) Melhor valor da UE 15 (2004) (b) Portugal (2001) (a) Portugal - Continente (2004) Portugal - Continente (2005) Portugal - Continente (2004) Portugal - Continente (2005) Mortalidade padronizada antes dos 65 anos 11,0 10,0 16,1 15,0 12,0 Masculino Feminino 25,2 5,6 19,7 4,9 Nmero de bitos
1348 1096 Masculino Feminino 1083 265 860 236
(Mtodo directo: populao-padro europeia) (a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regies Autnomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pg. 59. (b) Frana, EUROSTAT (2007). Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Taxa de mortalidade padronizada por DIC antes dos 65 anos / 100 000 habitantes
Meta 2010 (a) Melhor valor da UE 15 (2004) (b) Portugal (2001) (a) Portugal (2004) (c) Portugal (2005) (c)
12,0 11,0
10,0
16,1
15,0
Portugal (2004) (c) Portugal (2005) (c)
25,2 5,6 19,7 4,9
Feminino
Masculino
(Mtodo directo: populao-padro europeia) (a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regies Autnomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pg. 59. (b) Frana, EUROSTAT (2007). (c) Calculada para Portugal Continental. Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
A taxa de mortalidade padronizada por DIC, antes dos 65 anos, para Portugal Continental foi de 12,0%ooo em 2005 (variao de -20,0% relativamente ao valor em 2004), sendo superior ao melhor valor europeu (10,0%ooo, observado em Frana). As taxas de mortalidade para cada gnero, em 2005, aproximaram-se dos melhores valores europeus (apurados em Frana): para os homens obteve-se 19,7%ooo, sendo de 17,1%ooo a taxa de mortalidade em Frana; para as mulheres obteve-se 4,9%ooo, sendo de 3,1%ooo a taxa nesse pas.
18 Taxa de mortalidade padronizada por DIC antes dos 65 anos / 100 000 habitantes, por Regio (NUTS II de 1999)
Meta 2010 (a) Melhor Valor da UE 15 (2004) (b) Portugal (2001) (a) Mortalidade padronizada antes dos 65 anos 11,0 10,0 16,1 2004 2005 Taxa bitos Taxa bitos 15,0 1348 12,0 1096 12,3 9,4 18,9 19,0 22,9 390 150 635 86 87 7,5 6,9 17,5 17,4 16,9 242 112 598 79 65
Portugal - Continente NUT II (c) Norte Centro LVT Alentejo Algarve
(Mtodo directo: populao-padro europeia) (a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regies Autnomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pg. 59. (b) Frana, EUROSTAT (2007). (c) NUTS II de 1999. Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Taxa de mortalidade padronizada por DIC antes dos 65 anos / 100 000 habitantes, por Regio (NUTS II de 1999)
Meta 2010 (a) Melhor Valor da UE 15 (2004) (b) Portugal (2001) (a) Portugal (c)
12,0 11,0 10,0 16,1 15,0
Norte Centro LVT Alentejo Algarve
12,3 7,5 9,4 6,9 18,9 17,5 19,0 17,4 22,9 16,9
2005
2004
(Mtodo directo: populao-padro europeia) (a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regies Autnomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pg. 59. (b) Frana, EUROSTAT (2007). (c) Calculada para Portugal Continental. Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Em 2004 e em 2005, a taxa de mortalidade padronizada por DIC era mais baixa nas Regies do Centro e Norte. Na Regio Norte verificou-se um assinalvel decrscimo da taxa de 2004 para 2005 (variao relativa: -39,0%). As variaes de 2004 para 2005 foram no sentido de diminuio das taxas de mortalidade, em todas as Regies.
19 Taxa de mortalidade padronizada por DIC antes dos 65 anos / 100 000 habitantes, por Regio (NUTS II de 1999) e por gnero
2004 Masculino Feminino Taxa bitos Taxa bitos 25,2 1083 5,6 265 20,9 16,0 31,5 29,9 39,5 317 122 503 66 75 4,5 3,4 7,4 8,6 6,2 73 28 132 20 12 2005 Masculino Feminino Taxa bitos Taxa bitos 19,7 860 4,9 236 12,8 11,2 28,2 27,3 29,8 198 86 457 61 58 2,6 3,0 7,8 7,8 3,7 44 26 141 18 7
Portugal - Continente NUTS II (a) Norte Centro LVT Alentejo Algarve
(Mtodo directo: populao-padro europeia) (a) NUST II de 1999. Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Taxa de mortalidade padronizada por DIC antes dos 65 anos / 100 000 habitantes, por Regio (NUTS II de 1999) e por gnero
2004 Portugal (a) Norte Centro LVT Alentejo Algarve 6,2 5,6 4,5 3,4 7,4 8,6 16,0 31,5 29,9 39,5 20,9 25,2
2005 Portugal (a) Norte Centro LVT Alentejo Algarve 3,7 2,6 3,0 7,8 7,8 4,9 12,8 11,2 28,2 27,3 29,8 19,7
Feminino
Masculino
(Mtodo directo: populao-padro europeia) (a) Calculada para Portugal Continental. Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Para o gnero masculino verificou-se que as taxas de mortalidade por DIC decresceram, de 2004 para 2005, em todas as Regies, destacando-se a variao de -38,8% na Regio Norte. Os decrscimos relativos foram menos relevantes nas Regies de LVT e Alentejo (cerca de -10,0%). Para o gnero feminino, foi tambm na Regio Norte que se registou a maior diminuio relativa da taxa de mortalidade (-42,2%). Assinalvel foi tambm a variao relativa no Algarve (-40,3%). A Regio de LVT foi a nica a registar aumento da taxa de mortalidade por DIC (aumento relativo: +5,4%).
20
Mortalidade por Acidente Vascular Cerebral

Taxa de mortalidade padronizada pela idade (populao padro europeia) por acidente vascular cerebral (AVC), antes dos 65 anos Taxa de mortalidade padronizada por AVC antes dos 65 anos / 100 000 habitantes
Meta 2010 (a) Melhor valor da UE 15 (2004) (b) Portugal (2001) (a) Portugal - Continente (2004) Portugal - Continente (2005) Portugal - Continente (2004) Portugal - Continente (2005) Mortalidade padronizada antes dos 65 anos 12,0 5,6 17,9 13,1 11,6 Masculino Feminino 18,2 8,4 16,2 7,4 Nmero de bitos
1172 1060 Masculino Feminino 781 391 709 351
(Mtodo directo: populao-padro europeia) (a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regies Autnomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pg. 59. (b) Frana, EUROSTAT (2007). Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Taxa de mortalidade padronizada por AVC antes dos 65 anos / 100 000 habitantes
Meta 2010 (a) Melhor valor da UE 15 (2004) (b) Portugal (2001) (a)
13,1 5,6 12,0
17,9
Portugal (2004) (c)

11,6
Portugal (2005) (c)
Portugal (2004) (c)
18,2 8,4 16,2 7,4
Portugal (2005) (c)
Feminino
Masculino
(a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regies Autnomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pg. 59. (b) Frana, EUROSTAT (2007). (c) Calculada para Portugal Continental. Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Em 2005 a taxa de mortalidade padronizada por AVC, antes dos 65 anos, apurada para Portugal Continental foi de 11,6%ooo, tendo diminudo 11,4% relativamente ao valor do ano anterior (13,1%ooo). Ainda assim, estas taxas situaram-se bastante acima do melhor valor europeu de 2004 (Frana: 5,6%ooo). As taxas de mortalidade por gnero decresceram ambas, de 2004 para 2005 (variao relativa: -11,0%, para o gnero masculino; -11,9% para o feminino).
21 Taxa de mortalidade padronizada por AVC antes dos 65 anos / 100 000 habitantes, por Regio (NUTS II de 1999)
Meta 2010 (a) Melhor Valor da UE 15 (2004) (b) Portugal (2001) (a) Mortalidade padronizada antes dos 65 anos 12,0 5,6 17,9 2004 2005 Taxa bitos Taxa bitos 13,1 1172 11,6 1060 13,3 11,4 13,6 14,6 13,2 419 181 455 67 50 10,7 12,2 12,2 11,6 12,2 346 197 417 53 47
(Mtodo directo: populao-padro europeia) (a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regies Autnomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pg. 59. (b) Frana, EUROSTAT (2007). (c) NUTS II de 1999. Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Taxa de mortalidade padronizada por AVC antes dos 65 anos / 100 000 habitantes, por Regio (NUTS II de 1999)
Meta 2010 (a) Melhor Valor da UE 15 (2004) (b) Portugal (2001) (a) Portugal (c)
11,6 13,1 5,6 17,9 12,0
Norte Centro Lisboa e Vale do Tejo Alentejo Algarve
10,7 11,4 12,2 12,2 11,6
13,3
13,6 14,6
13,2 12,2
2005
2004
(a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regies Autnomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pg. 59. (b) Frana, EUROSTAT (2007). (c) Calculada para Portugal Continental. Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Em 2004 a taxa de mortalidade por AVC era mais baixa na Regio Centro (11,4%ooo). No entanto, de 2004 para 2005, a taxa aumentou nesta Regio, passando para 12,2%ooo (aumento relativo: 7,0%). Nas outras Regies as taxas decresceram, entre 2004 e 2005, com variaes maiores no Alentejo e no Norte (decrscimos relativos de cerca de 20%).
22
Taxa de mortalidade padronizada por AVC antes dos 65 anos / 100 000 habitantes, por Regio (NUTS II de 1999) e por gnero
2004 Masculino Taxa bitos 18,2 781 18,1 15,5 19,7 19,8 16,8 272 118 315 44 32 Feminino Taxa bitos 8,4 391 8,9 7,5 8,1 9,6 9,5 147 63 140 23 18 2005 Masculino Taxa bitos 16,2 709 14,9 17,0 17,3 17,9 14,4 229 131 281 40 28 Feminino Taxa bitos 7,4 351 6,9 7,8 7,6 5,6 9,9 117 66 136 13 19
Portugal - Continente NUTS II (a) Norte Centro LVT Alentejo Algarve
(Mtodo directo: populao-padro europeia) (a) NUT II de 1999. Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Taxa de mortalidade padronizada por AVC antes dos 65 anos / 100 000 habitantes, por Regio (NUTS II de 1999) e por gnero
2004 Portugal (a) Norte Centro Lisboa e Vale do Tejo Alentejo Algarve 7,5 8,1 9,6 9,5 16,8 8,4 8,9 15,5 19,7 19,8 18,2 18,1
2005 Portugal (a) Norte Centro Lisboa e Vale do Tejo Alentejo Algarve 5,6 9,9 14,4 7,4 6,9 7,8 7,6 14,9 17,0 17,3 17,9 16,2
Feminino
Masculino
(a) Calculada para Portugal Continental. Fonte: INE (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Para o sexo masculino, a taxa de mortalidade por AVC antes dos 65 anos aumentou apenas na Regio Centro: de 15,5%ooo (valor regional mais baixo, em 2004) para 17,0%ooo, correspondendo a um aumento relativo de 9,7%. O decrscimo relativo mais relevante observou-se na Regio Norte (-17,7%). O Algarve passou a ser a Regio com menor taxa de mortalidade por AVC (14,4%ooo), em 2005. Para o sexo feminino, nas Regies Centro e Algarve as taxas em 2005 aumentaram cerca de 4%, relativamente aos valores de 2004. Nas restantes Regies registaram-se decrscimos da taxa, destacando-se o Alentejo com variao relativa de -41,7% (de 9,6 para 5,6%ooo).
23
Letalidade intra-hospitalar por Doena Isqumica Cardaca

Letalidade intra-hospitalar por DIC (Percentagem de bitos por DIC entre os internamentos por DIC)
Meta 2010 (a) Melhor valor da UE 15 (b) Portugal (2001) (a) Portugal Continente (2003) Portugal Continente (2004) Portugal Continente (2005) Portugal Continente (2006) Portugal Continente (2003) Portugal Continente (2004) Portugal Continente (2005) Portugal Continente (2006) Letalidade intrahospitalar por DIC <5 ND 6,6 6,9 6,7 6,5 6,2 Masculino Feminino 5,4 9,7 5,3 9,2 5,0 9,4 4,8 8,9 bitos
2058 2004 1889 1733 Masculino 1051 1035 956 903 Feminino 1007 969 933 830
CID-9 DIC: 410- 414 (a) Calculada pela DGS para Portugal Continental. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pg. 59. (b) No Disponvel Fonte: ACSS (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Letalidade intra-hospitalar por DIC (Percentagem de bitos por DIC entre os internamentos por DIC)
Meta 2010 (a) Melhor valor da UE 15 (b) Portugal (2001) (a) Portugal (2004) Portugal (2006)
5,0
6,6 6,7
6,2
Portugal (2004) Portugal (2006)

4,8
5,3 9,2 8,9
CID-9 DIC: 410- 414 (a) Calculada pela DGS para Portugal Continental. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pg. 59. (b) No disponvel. Fonte: ACSS (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
A letalidade intra-hospitalar por DIC tem vindo, de um modo geral, a diminuir (diminuio de 7,5% entre 2004 e 2006). Esta diminuio foi mais relevante nos indivduos do sexo masculino (9,4%) do que nos do sexo feminino (3,3%)
24 Letalidade intra-hospitalar por DIC, por Regio (NUTS II de 1999) (Percentagem de bitos por DIC entre os internamentos por DIC)
Meta 2010 (a) Melhor valor da UE 15 (2004) (b) Portugal (2001) (a) Letalidade intra-hospitalar por DIC <5 ND 6,6 2004 2006 Letalidade bitos Letalidade bitos (%) (%) 6,7 2004 6,2 1733 6,4 5,6 7,2 7,3 6,5 479 292 1058 94 67 5,5 6,3 6,4 6,5 6,5 415 315 829 92 82
CID-9 DIC: 410- 414 (a) Calculada pela DGS para Portugal Continental. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pg. 59. (b) No Disponvel. (c) NUT II de 1999 Fonte: ACSS(2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Letalidade intra-hospitalar por DIC, por Regio (NUTS II de 1999) (Percentagem de bitos por DIC entre os internamentos por DIC)
Meta 2010 (a) Melhor valor da UE 15 (b) Portugal (2001) (a) Portugal
6,6 6,7 6,2 5,0
Norte Centro LVT Alentejo Algarve 2006 2004
6,4 5,5 5,6 6,3 7,2 6,4 7,3 6,5 6,5 6,5
CID-9 DIC: 410- 414 (a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regies Autnomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pg. 59. (b) No Disponvel. Fonte:ACSS (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Entre 2004 e 2006 a letalidade intra-hospitalar por DIC, em Portugal Continental, diminuiu ligeiramente (variao relativa: -7,5%), passando de 6,7% para 6,2%. Esta tendncia de decrscimo no foi, no entanto, verificada em todas as Regies. No Centro registou-se um aumento (variao relativa: +12,5%) e no Algarve a letalidade intra-hospitalar por DIC manteve-se.
25 Letalidade intra-hospitalar por DIC, por Regio (NUTS II de 1999) de acordo com o gnero (Percentagem de bitos por DIC entre os internamentos por DIC)
2004
Masculino Letal. bitos Feminino Letal. bitos Masculino Letal. bitos
2006
Feminino Letal. bitos
Portugal - Continente NUT II (a) Norte Centro LVT Alentejo Algarve
5,3 5 4,4 5,7 7,2 5,1
1035 250 162 519 61 43
9,2 9,1 8,1 9,8 7,3 9,3
969 229 143 519 40 38
4,8 4,3 4,6 5,2 4,6 4,9
903 219 156 444 43 41
8,9 8,2 10,1 8,7 10,0 9,5
830 196 159 385 49 41
CID-9 DIC: 410- 414 (a) NUT II de 1999 Fonte: ACSS (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Letalidade intra-hospitalar por DIC, por Regio (NUTS II de 1999) de acordo com o gnero (Percentagem de bitos por DIC entre os internamentos por DIC)
2004 Portugal (a) Norte Centro LVT Alentejo Algarve
5,1 4,4 5,7 7,2 7,3 9,3 5,3 5,0 8,1 9,8 9,2 9,1

4,6 4,9 Feminino Masculino 4,3 4,6 5,2 8,2 10,1 8,7 10,0 9,5 4,8 8,9
CID-9 DIC: 410- 414 (a) Calculada para Portugal Continental. Fonte:ACSS (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Entre 2004 e 2006 assiste-se a uma diminuio da letalidade intra-hospitalar por DIC, para ambos os sexos, sendo superior no feminino, em ambos os perodos. na Regio do Alentejo e Centro onde esta desigualdade mais se faz sentir em 2006 (rcio de 2,2).
26
Letalidade intra-hospitalar por Acidente Vascular cerebral

Letalidade intra-hospitalar por AVC (Percentagem de bitos por AVC entre os internamentos por AVC)
Meta 2010 (a) Melhor valor da UE 15 (b) Portugal (2001) (a) Portugal Continente (2003) Portugal Continente (2004) Portugal Continente (2005) Portugal Continente (2006) Portugal Continente (2003) Portugal Continente (2004) Portugal Continente (2005) Portugal Continente (2006) Masculino 15,6 14,7 14,9 14,2 Letalidade intra-hospitalar por AVC <13 ND 14,5 16,3 15,5 15,6 15,2 Feminino 17,1 16,4 16,4 16,2
CID-9 AVC: 430- 434 (a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regies Autnomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pg. 59. (b) No Disponvel Fonte: IGIF (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Letalidade intra-hospitalar por AVC (Percentagem de bitos por AVC entre os internamentos por AVC)
Meta 2010 (a) Melhor valor da UE 15 (b) Portugal (2001) (a) Portugal (2004) Portugal (2006) 13,0
14,5 15,5 15,2
Portugal (2004) Portugal (2006)
14,7 16,4 14,2 16,2
CID-9 AVC: 430- 434 (a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regies Autnomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pg. 59. (b) No disponvel. Fonte: IGIF (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
A letalidade intra-hospitalar por AVC tem vindo, de um modo geral, a diminuir (diminuio de 1,9% entre 2004 e 2006). Esta diminuio foi mais relevante nos indivduos do sexo masculino (3,4%) do que nos do feminino (1,2%).
27 Letalidade intra-hospitalar por AVC, por Regio (NUTS II de 1999) (Percentagem de bitos por AVC entre os internamentos por AVC)
Meta 2010 (a) Melhor valor da UE 15 (b) Portugal (2001) (a) Portugal - Continente NUT II (c) Norte Centro LVT Alentejo Algarve Letalidade intra-hospitalar por AVC <13 ND 14,5 2004 2006 15,5 15,2 14,5 15,6 16,1 16,1 22,5 13,7 16,8 15,0 16,9 17,9
(a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regies Autnomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pg. 59. (b) No Disponvel. (c) NUT II de 1999 Fonte: IGIF (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Letalidade intra-hospitalar por AVC, por Regio (NUTS II de 1999) (Percentagem de bitos por AVC entre os internamentos (por AVC)
Meta 2010 (a) Melhor valor da UE 15 (b) Portugal (2001) (a) Portugal
14,5 15,5 15,2 13,0
Norte Centro LVT Alentejo Algarve 2006
14,5 13,7 15,6 16,8 16,1 15,0 16,1 16,9 22,5 17,9
2004
CID-9 AVC: 430- 434 (a) Calculada pela DGS para Portugal, incluindo Regies Autnomas. Fonte: PNS 2004-2010, Vol. 1, pg. 59. (b) No Disponvel. Fonte: IGIF (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Entre 2004 e 2006 a letalidade intra-hospitalar por AVC, em Portugal Continental, diminuiu ligeiramente (1,9%), passando de 15,5% para 15,2%. Nem todas as Regies apresentaram, no entanto, esta tendncia. A Regio Centro e Alentejo registaram um aumento na letalidade intra-hospitalar por AVC durante este perodo (7,7% e 5%, respectivamente). Nas restantes Regies verificou-se um decrscimo, principalmente no Algarve onde a letalidade intrahospitalar por AVC diminuiu 20,4%, permanecendo no entanto a Regio com os valores mais elevados em 2006.
28 Letalidade intra-hospitalar por AVC, por Regio (NUTS II de 1999) de acordo com o gnero (Percentagem de bitos por AVC entre os internamentos por AVC)
Portugal - Continente NUT II (a) Norte Centro LVT Alentejo Algarve 2004 Masculino Feminino 14,7 16,4 13,8 15,2 14,9 15,1 21,3 15,2 16,1 17,4 17,1 24,2 2006 Masculino Feminino 14,2 16,2 12,6 16,0 14,2 16,5 14,8 14,9 17,7 15,9 17,4 21,9
CID-9 AVC: 430- 434 (a) NUT II de 1999 Fonte: IGIF (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Letalidade intra-hospitalar por AVC , por Regio (NUTS II de 1999) de acordo com o gnero (Percentagem de bitos por AVC entre os internamentos por AVC)
14,7 13,8 16,4
15,2 15,2 16,1 14,9 17,4 15,1 17,1 21,3 24,2

14,8 12,6 14,2 16,2 14,9 16,0 17,7 14,2 15,9 16,5 17,4 21,9
Feminino
Masculino
CID-9 AVC: 430- 434 (a) Calculada para Portugal Continental. Fonte: IGIF (2007). Elaborado a partir de informao disponvel e no publicada.
Entre 2004 e 2006 assiste-se a uma diminuio da letalidade intra-hospitalar por AVC, para ambos os sexos, sendo superior no feminino, em ambos os perodos. na Regio do Algarve onde esta desigualdade mais se faz sentir em 2006.
29
Enfarte Agudo do Miocrdio

A anlise elaborada pelo Gabinete de Informao e Prospectiva do ACS, dos Grupos de Diagnstico Homogneo (GDH) correspondentes aos diagnsticos primrios por EAM (CID9-CM: 410), revela no Quadro 1 a evoluo desde 2003 a 2006 dos bitos intra-hospitalares por EAM, em Portugal Continental e de acordo com a idade e gnero.
Quadro1: Nmero de bitos intra-hospitalares por EAM de 2003 a 2006 em Portugal Continental por gnero e idade
Total Ano
(% dos internamentos por EAM)
Homens
(% da total de bitos)
Mulheres
64 anos
65 anos
2003
1559 (12,6%) 1515 (12,3%) 1437 (12,2%) 1365 (11,4%)
782 (50,2%) 792 (52,3%) 735 (51,1%) 711 (52,1%)
777 (49,8%) 723 (47,7%) 702 (48,9%) 654 (47,9%)
194 (12,4%) 191 (12,6%) 171 (11,9%) 150 11,0%)
1365 (87,6%) 1324 (87,4%) 1266 (88,1%) 1215 (89%)
2004
2005
2006
Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006)
A letalidade intra-hospitalar por EAM vem diminuindo desde 2003, apesar de apresentar uma variao anual pequena. O nmero de bitos por EAM muito parecido entre homens e mulheres em Portugal continental. Contudo, mais de 85% dos bitos ocorrem na faixa etria acima de 65 anos para essa mesma populao.
30
O Quadro 2 apresenta o nmero de internamentos por EAM, o nmero de bitos intra-hospitalar e a letalidade (percentagem de bitos por EAM entre os internamentos por EAM) de acordo com gnero e sexo para os anos de 2004 e 2005, em Portugal continental.
Quadro 2: Nmero de internamentos, bitos e letalidade intra-hospitalares por EAM de 2005 a 2006 em Portugal Continental por gnero e idade H Idade < 65 anos M Total H Idade 65 anos M Total H Total M 4163 702 16,9 4189 654 15,6 Total 11787 1437 12,2 11943 1365 11,4
2005 3468 807 4275 4156 3356 7512 7624 Internamentos 127 44 171 608 658 1266 735 bitos 3,7 5,5 4,0 14,6 19,6 16,9 9,6 Letalidade (%) 2006 3563 776 4339 4191 3413 7604 7754 Internamentos 110 40 150 601 614 1215 711 bitos 3,1 5,2 3,6 14,3 18,0 16,0 9,2 Letalidade (%) Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006)
O grupo com maior letalidade intra-hspitalar por EAM em Portugal continental homens com 65 anos ou mais de idade. Entretanto os valores de 2005 e 2006 sugerem uma diminuio da letalidade intra-hospitalar em todos os estrados de gnero e de idade e gnero. A seguir encontra-se as informaes contidas do Quadro 2 por Regio Plano (NUT II de 1999).
1. Regio Norte
Idade < 65 anos H M Total H Idade 65 anos M Total H Total M 1318 184 14,0 1325 156 11,8 Total 3857 389 10,1 3838 344 9,0
2005 278 1503 1314 1040 2354 2539 Internamentos 1225 34 11 45 171 173 344 205 bitos 2,8 4,0 3,0 13,0 16,6 14,6 8,1 Letalidade (%) 2006 267 1483 1297 1058 2355 2513 Internamentos 1216 37 8 45 151 148 299 188 bitos 3,0 3,0 6,0 11,6 14,0 12,7 7,5 Letalidade (%) Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006)
31 2. Regio Centro
3. Regio LVT
2005 341 1706 1515 1312 2827 2880 Internamentos 1365 67 25 92 280 292 572 347 bitos 4,9 7,3 5,4 18,5 22,3 20,2 12 Letalidade (%) 2006 337 1712 1550 1310 2860 2925 Internamentos 1375 51 21 72 262 252 514 313 bitos 3,7 6,2 4,2 16,9 19,2 18,0 10,7 Letalidade (%) Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006)
4. Regio Alentejo
Idade < 65 anos H M Total H Idade 65 anos M Total H Total M 231 32 13,9 241 41 17 Total 630 54 8,6 738 75 10,2
32 5. Regio Algarve
Acidente Vascular Cerebral

A anlise pelo Gabinete de Informao e Prospectiva do ACS, dos Grupos de Diagnstico Homogneo (GDH) correspondentes aos diagnsticos primrios por AVC (CID9 CM: 430-434), revela no Quadro 3 a evoluo desde 2003 a 2006 dos bitos intra-hospitalares por AVC em Portugal Continental e de acordo com a idade e gnero.
Quadro 3: Nmero de bitos intra-hospitalares por AVC de 2003 a 2006 em Portugal Continental por gnero e idade.
Total Ano
(% dos internamentos por AVC)
Homens
Mulheres
64 anos
65 anos
2003
25204 (16,3%) 25212 (15,5%) 27367 (15,6%) 27809 (15,2%)
12974 (51,5%) 12806 (50,8%) 14047 (51,3%) 14318 (51,5%)
12230 (48,5%) 12406 (49,2%) 13320 (48,7%) 13490 (48,5%)
5763 (22,9%) 5880 (23,3%) 6163 (22,5%) 6336 (22,8%)
19441 (77,1%) 19332 (76,7%) 21204 (77,5%) 21473 (77,2%)
2004
2005
2006
Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006)
33 O Quadro 4 apresenta o nmero de internamentos por AVC, o nmero de bitos intra-hospitalares e a letalidade (Percentual de bitos por AVC entre os internamentos por AVC) de acordo com gnero e sexo para os anos de 2004 e 2005, em Portugal continental.
Quadro 2: Nmero de internamentos, bitos e letalidade intra-hospitalares por AVC de 2005 a 2006 em Portugal Continental por gnero e idade Idade < 65 anos H M Total H Idade 65 anos M Total H Total M 13320 2184 16,4 13490 2184 16,2 Total 27367 4277 15,6 27808 4220 15,2
2005 2252 6163 10136 11068 21204 14047 Internamentos 3911 424 210 634 1669 1974 3643 2093 bitos 9,3 10,3 16,5 17,8 17,2 14,9 Letalidade (%) 10,8 2006 2345 6336 10327 11145 21473 14318 Internamentos 3991 377 256 633 1659 1928 3587 2036 bitos 9,5 10,9 10,0 16,1 17,3 16,7 14,2 Letalidade (%) Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006)
A seguir encontra-se as informaes contidas do Quadro 4 por Regio Plano (NUT II de 1999).
1. Regio Norte
34 2. Regio Centro
2005 445 1161 2365 2649 5014 3081 Internamentos 716 83 45 128 426 477 903 509 bitos 10,1 11,0 18,0 18,0 18,0 16,5 Letalidade (%) 11,6 2006 377 1050 2468 2711 5179 3141 Internamentos 673 82 39 121 420 506 926 502 bitos 10,3 11,5 17,0 18,7 17,9 16,0 Letalidade (%) 12,2 Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006)
3. Regio LVT
4. Regio Alentejo
Idade < 65 anos H M Total H Idade 65 anos M Total H Total M Total 1542 235 15,2 1490 252 16,9
2005 90 264 637 641 1278 811 731 Internamentos 174 15 1 16 110 109 219 125 110 bitos 8,6 1,0 6,1 17,3 17,0 17,1 15,4 15,1 Letalidade (%) 2006 100 249 650 591 1241 799 691 Internamentos 149 15 10 25 117 110 227 132 120 bitos 10,0 10,0 18,0 18,6 18,3 16,5 17,4 Letalidade (%) 10,1 Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006)
35
5. Regio Algarve
Idade < 65 anos H M Total H Idade 65 anos M Total H Total M Total 477 101 21,2 738 132 17,9
2005 84 35 119 194 164 358 278 199 Internamentos 11 5 16 47 38 85 58 43 bitos 14,3 13,5 24,2 23,2 23,7 20,9 21,6 Letalidade (%) 13,1 2006 54 182 290 266 556 418 320 Internamentos 128 13 11 24 49 59 108 62 70 bitos 20,4 13,2 16,9 22,3 19,4 14,8 21,9 Letalidade (%) 10,2 Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH fornecidas pelo ACSS (2006)
Nota:
Os elementos estatsticos acima apresentados, relativos a dados de mortalidade padronizada e letalidade intra-hospitalar por enfarte agudo do miocrdio e acidente vascular cerebral, foram calculados pelo Gabinete de Informao e Propectiva - Alto Comissariado da Sade. As bases de dados foram fornecidas pelo INE, no caso da mortalidade padronizada e pelo ACSS para o clculo da letalidade intra-hospitalar A letalidade intra-hospitalar resulta da pesquisa efectuada Base de Dados dos Grupos de Diagnsticos Homogneos (GDH), sendo esta base constituda a partir do nmero de altas num hospital, num determinado ano, equivalente, portanto, ao nmero de episdios de internamento que terminaram no ano em referncia. A letalidade intra-hospitalar, recorrendo base dos GDH, s pode ser avaliada atravs do rcio entre o nmero de doentes sados por bito e o nmero total de sados pela mesma patologia no perodo em referncia. A base dos GDH tem reconhecidas deficincias, sendo dignas de meno a falta de programas de validao associados aos registos e a no existncia de sistemas de controlo de qualidade que avaliem o seu grau de fiabilidade. A base tambm algo dinmica, dependendo dos registos efectuados nos vrios hospitais e enviados atempadamente para o ACSS, no podendo ser assegurado que os registos enviados correspondam a todos
36 os doentes entrados com determinado diagnstico no ano em anlise e nos vrios hospitais. Apesar de tudo, consideram-se estes dados como os mais representativos da situao portuguesa para efeitos de mortalidade intrahospitalar por enfarte agudo do miocrdio e por acidente vascular cerebral, pelo que so apresentados no documento.
37
V. Recursos Logsticos e Humanos Regionais. Necessidades A. Enfarte Agudo do Miocrdio 1. ARS Norte
Servio Cardiologia N Cardiologistas Unidade CIC Unidade ICP Cirurgia Cardaca
Hospitais SUP
H. S. Joo C.H. Porto
H. S. Marcos (Braga) C.H. Trs-osMontes e Alto Douro C.H.V.N. Gaia /Espinho
X X X X X
25 (+6 Int.) 15 (+4 Int.) 11 (+6 Int.) 6 (+2 Int.) 14 (+4 Int.)
X X X X X
X X X
2008
SUMC
C.H. Alto Ave CH Tmega e Sousa ULSMatosinhos C.H. Alto Minho
X X X
10 (+4 Int.) 12 6 (+1 Int.) 2
X X
UPolivalente UPolivalente UPolivalente
C.H. Nordeste
2 3
No novo hospital (PPP)
C.H. Mdio Ave
2007-2009
C.H. Pvoa do Varzim/Vila do Conde H.S. Sebastio (Vila da Feira)
6 (+5 Int.)
SUP Hospitais com Servios de Urgncia Polivalente SUMC Hospitais com Servio de Urgncia Mdico-Cirrgica Int. Internos da Especialidade de Cardiologia
38 1.1 SERVIOS DE CARDIOLOGIA Existem Servios de Cardiologia com idoneidade formativa definida pela Ordem dos Mdicos em todos os Hospitais com Urgncia Polivalente: Hospital de S. Joo Centro Hospitalar do Porto (H. Santo Antnio) Hospital de S. Marcos (Braga) Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro (H. Vila Real) Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho
e em trs dos Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica: Centro Hospitalar do Alto Ave (H. Guimares) Hospital S. Sebastio (Vila da Feira) Unidade Local de Sade - Matosinhos.
No tm idoneidade formativa os Servios de Cardiologia do Centro Hospitalar do Tmega e Sousa e do Centro Hospitalar do Nordeste. Embora tenham cardiologistas, no existem Servios de Cardiologia, estando constitudos em Unidades de Cardiologia (normalmente inseridos em Departamentos de Medicina), nos Hospitais: Centro Hospitalar do Alto Minho Centro Hospitalar do Mdio Ave.
Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Polivalente ou Mdico-Cirrgica deveriam ter Servios de Cardiologia. No mnimo, os Hospitais com SUMC deveriam ter apoio cardiolgico permanente Urgncia e s Unidades de Cuidados Intensivos, justificando o nmero mnimo de 3 cardiologistas por hospital.
39 1.2 U-CIC Quanto s Unidades de Cuidados Intensivos Coronrios elas existem em todos os Hospitais com Urgncia Polivalente: Hospital de S. Joo Centro Hospitalar do Porto Hospital de S. Marcos (Braga) Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho
e em quatro Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica: Centro Hospitalar do Alto Ave Centro Hospitalar do Tmega e Sousa Hospital S. Sebastio (Vila da Feira) Unidade Local de Sade - Matosinhos.
No Centro Hospitalar do Alto Minho e no Centro Hospitalar do Nordeste, s existem Unidades Polivalentes. No existe U-CIC no Centro Hospitalar do Mdio Ave nem no Centro Hospitalar Pvoa do Varzim/Vila do Conde. De referir que a organizao e diferenciao destas Unidades varia consideravelmente entre os vrios Hospitais. O problema principal reside no Centro Hospitalar do Alto Minho por escassez de recursos humanos. Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica deveriam ter Unidades de Cuidados Intensivos Coronrios ou, pelo menos, Unidades Polivalentes com apoio Cardiolgico.
40 1.3 U-ICP Existem actualmente 5 Unidades de Interveno Coronria Percutnea (UICP) na ARS - Norte: Hospitais
Casustica em 2006
Total de Coronariografias 2.931 2.712 681 713
ICP 662 878 324 232
ICP primrias 151 200 58 0
H. S. Joo (2 salas) CHVN Gaia/Espinho (2 salas) Centro Hospitalar do Porto (1 sala) H. S. Marcos Braga (1 sala) Centro Hospitalar do Tmega e Sousa (1 sala)
359
114
- Prevista a entrada em funcionamento de 1 sala no CHTMAD em 2008 -
Destas 5 U-ICP, s o H. S. Joo (3 operadores) e C.H. Vila Nova de Gaia / Espinho (4 operadores) tm preveno 24h/dia, 7 dias/semana. O Centro Hospitalar do Porto (com 2 + 1 operadores) tem apenas preveno parcial (7 dias/semana, 8-24h). No h preveno nos Hospitais de S. Marcos (2 operadores sendo 1 contratado e em tempo parcial) e Centro Hospitalar do Tmega e Sousa (s 1 operador em tempo parcial, pertencendo ao CHVNGaia/Espinho). Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Polivalente deveriam ter possibilidades de ICP primria. Necessita ser avaliada pela ARS-Norte e pelos Conselhos de Administrao dos Centro Hospitalar do Porto e Hospital de S. Marcos, a possibilidade de aumentar o quadro de cardiologistas de interveno.
41 Necessita ser avaliada pela ARS-Norte e pelo Conselho de Administrao do Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro, a oportunidade de criar condies logsticas e de recursos tcnicos e humanos que permitam ICP (incluindo de Urgncia) neste Hospital (em 2008 terminar a construo de 1 sala de hemodinmica).
2. ARS do Centro
Hospitais SUP
H. U. C. C. H. C.
H. S. Teotnio (Viseu)
Servio Cardiologia
N Cardiologistas
Unidade CIC
Unidade ICP
Cirurgia Cardaca
X X X
22 (+7 Int.) 11 (+5 Int.) 10 (+3 Int.)
X X X
X X X
SUMC
H. Infante D. Pedro (Aveiro) H. Amato Lusitano(C B) H. Sousa Martins-Guarda H. Sto. Andr (Leiria) C.H. Cova da Beira (Covilh) H. Figueira da Foz
X X X X X X
7 (+1 Int.) 4+1 3 4 3 2
X
UPolivalente
X
UPolivalente UPolivalente
2.1 SERVIOS DE CARDIOLOGIA Existem Servios de Cardiologia com idoneidade formativa definida pela Ordem dos Mdicos nos seguintes Hospitais: Hospitais da Universidade de Coimbra Centro Hospitalar de Coimbra Hospital S. Teotnio (Viseu)
42 Hospital Infante D. Pedro (Aveiro) Hospital Amato Lusitano (Castelo Branco)
No tm idoneidade formativa os Servios de Cardiologia dos seguintes Hospitais: Hospital Sousa Martins (Guarda) Hospital Santo Andr (Leiria) C. H. Cova da Beira (Covilh) H. Figueira da Foz
Para alm dos Hospitais acima citados, com internamento e consulta, existem consultas externas de Cardiologia em regime de horrio parcial nos seguintes hospitais com Servios de Urgncia Bsica: Tondela, gueda (tem 2 cardiologistas), Lamego (tem 1 cardiologista), Pombal, S.Joo da Madeira, Oliveira de Azemis (tem 1 cardiologista e tem internamento), Cantanhede, Ovar e Anadia. Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Polivalente ou Mdico-Cirrgica deveriam ter Servios de Cardiologia. No mnimo, os Hospitais com SUMC deveriam ter apoio cardiolgico permanente Urgncia e s Unidades de Cuidados Intensivos, justificando o nmero mnimo de 3 cardiologistas por hospital.
2.2 U-CIC Quanto s Unidades de Cuidados Intensivos Coronrios elas existem em todos os Hospitais com Urgncia Polivalente: HUC CHC Hospital de S. Teotnio (Viseu)
43 e em dois Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica: Hospital Infante D. Pedro (Aveiro) Hospital Sousa Martins (Guarda)
O Hospital de Sto. Andr (Leiria), o Hospital Amato Lusitano (Castelo Branco) e o Centro Hospitalar da Cova da Beira (Covilh) s tem Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente. No existe U-CIC ou U-Polivalente no Hospital da Figueira da Foz. Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica deveriam ter Unidades de Cuidados Intensivos Coronrios ou, pelo menos, Unidades Polivalentes com apoio Cardiolgico. Necessita ser avaliado pela ARS do Centro e pelo Conselho de Administrao do Hospital da Figueira da Foz o problema da escassez de recursos humanos neste Hospital e a possibilidade de instalao de uma Unidade Polivalente com apoio cardiolgico.
2.3 U-ICP Existem actualmente 3 Unidades de Interveno Coronria Percutnea (ICP) na ARS do Centro: Hospitais
Casustica em 2006
Total de Coronariografias 1.632 1.490 557
ICP 515 551 169
ICP primrias 152 96 10
H. U. C. (1 sala)* C. H. C. (1 sala)** H. S. Teotnio (1 sala)
44
* Uma nova sala dever ser instalada em 2007 para substituir uma das existentes (em 2006 apenas funcionava uma sala) ** Est prevista a instalao de uma 2 sala em 2007
Destas 3 UICP, s os H.U.C. (com 4 operadores) e C.H.C. (com 4 operadores, sendo 1 contratado para 2 tardes por semana) tm preveno 24h/dia, 7 dias/semana. O H. S. Teotnio (Viseu) (com 2 operadores) no tem preveno para ICP primria.
Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Polivalente deveriam ter possibilidades de ICP primria. prioritria a instalao de uma nova sala de hemodinmica nos HUC para substituir uma antiga, praticamente inoperacional. Necessita ser avaliada pela ARS do Centro e pelo Conselho de Administrao do Hospital de S. Teotnio (Viseu) o aumento do nmero de cardiologistas de interveno para serem criadas condies para ICP de Urgncia neste Hospital.
45
3. ARS de Lisboa e Vale do Tejo

Hospitais SUP
H.Sta. Maria H.Sta. Marta
(CHL Central)
Servio Cardiologia
N Cardiologistas
Unidade CIC
Unidade ICP
Cirurgia Cardaca
X X X* X
34 (+2 Int.) 24 (inclui Int.) 29 (+4 Int.) 11 (+4 Int.)
X X** X* X
X X X X
X X X
H. Sta. Cruz
(CHLOcidental)
H. Garcia de Orta
SUMC
H. Fernando da Fonseca
C.H. Setbal
(S.Bernardo)
X X X X X X
12 (+2 Int.) 11 (+2 Int.) 10 6 (+2 Int.) 7 (+1 Int.) 5 4
X X X X
X X
H. Santarm H. Reynaldo dos Santos H. N Sr Rosrio H. Cascais H. Torres Vedras C.H.M.T.***

(Torres Novas)
H. Caldas 1 da Ranha H. Curry X 4 X X Cabral * No CHL Ocidental existe presentemente um Servio de Cardiologia (Santa Cruz) que englobou o Servio de Cardiologia do Hospital Egas Moniz. No CHLO existem U-CIC nos Hospitais de Santa Cruz e S. Francisco Xavier. Os trs hospitais do CHL Ocidental tem UCI Polivalentes (S. Francisco Xavier, Santa Cruz e Egas Moniz). ** No CHL Central tm UCI Polivalentes o H. S. Jos e H. Santo Antnio dos Capuchos. *** Os nmeros so do H. de Torres Novas Nota: O Centro Hospitalar de Lisboa Central constitudo pelos Hospitais de S. Jos, Capuchos, Desterro, Santa Marta e Estefnia.
3.1 SERVIOS DE CARDIOLOGIA Existem Servios de Cardiologia com idoneidade formativa definida pela Ordem dos Mdicos em todos os Hospitais com Urgncia Polivalente:
46
Hospital de Santa Maria Hospital de Santa Marta (CHLC) Hospital de Santa Cruz (CHLO) Hospital Garcia de Orta
e cinco dos Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica: Hospital Fernando da Fonseca Hospital de S. Bernardo (Setbal) Hospital de Santarm Hospital Reynaldo dos Santos (Vila Franca de Xira) Hospital Nossa Senhora do Rosrio (Barreiro)
No tm idoneidade formativa os Servios de Cardiologia dos Hospitais de Cascais, Torres Novas (Centro Hospitalar Mdio Tejo) e Curry Cabral. Embora tenham cardiologistas, no existe Servio de Cardiologia nos Hospitais de Torres Vedras, Peniche (consultas em regime de horrio parcial) e Caldas da Ranha (este s com 1 cardiologista e dois contratados que fazem consulta e do apoio s urgncias nos dias teis da semana). No tem cardiologistas o Hospital de Abrantes (CHMT). Tem idoneidade formativa definida pela Ordem dos Mdicos o Hospital Pulido Valente, no integrado na Rede de Hospitais de Urgncia. Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Polivalente ou Mdico-Cirrgica deveriam ter Servios de Cardiologia. No mnimo, os Hospitais com SUMC deveriam ter apoio cardiolgico permanente Urgncia e s Unidades de Cuidados Intensivos, justificando o nmero mnimo de 3 cardiologistas por hospital.
47 3.2 U-CIC Quanto s Unidades de Cuidados Intensivos Coronrios elas existem em todos os Hospitais com Urgncia Polivalente: Hospital de Santa Maria Hospital de Santa Marta (CHZC) Hospital de Santa Cruz (CHLO) Hospital Garcia de Orta
e em quatro Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica: Hospital Fernando da Fonseca Hospital de S. Bernardo (Setbal) Hospital de Santarm Hospital Reynaldo dos Santos (Vila Franca de Xira) H. Curry Cabral
A Unidade Coronria do Hospital Nossa Senhora do Rosrio (Barreiro) no tem critrios de Cuidados Intensivos. No existem U-CIC nos Hospitais de Cascais, Torres Vedras, Abrantes e das Caldas da Ranha (este tem uma Unidade de Cuidados Intermdios bem equipada). Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica deveriam ter Unidades de Cuidados Intensivos Coronrios ou, pelo menos, Unidades Polivalentes com apoio Cardiolgico.
3.3 U-ICP
48 Existem actualmente 8 Unidades de ICP na ARS de Lisboa e Vale do Tejo: Hospitais

Casustica em 2006
Total de Coronariografias 4.189 2.320 2.718 1.157 793 608 1.765 909
ICP 1.554 1.015 858 647 364 265 512 307
ICP primrias 208 129 163 115 97 14 93 4
H. Santa Marta (2 salas)* H. Santa Cruz (2 salas) H. Santa Maria (2 salas) H. Garcia de Orta (1 sala)* H. Fernando Fonseca (1 sala) H. S. Bernardo (1 sala) H. Curry Cabral (1 sala) H. Pulido Valente (1 sala)
* Uma nova sala foi instalada em 2007.
As U-ICP dos Hospitais de Santa Marta (com 6 operadores), de Santa Cruz (com 5 operadores), de Santa Maria (com 6 operadores), do Garcia de Orta (com 3 operadores), do Fernando da Fonseca (com 3 operadores) e do Curry Cabral (com 4 operadores), garantem as urgncias 24h/dia durante todo o ano. O Hospital de S. Bernardo (com 3 operadores), s garante actualmente ICP de urgncia todos os dias teis mas no aos fins de semana e feriados. O Hospital Pulido Valente (com 5 operadores) tem garantido a urgncia 24h/dia, mas s nos dias teis, no estando considerado nos Hospitais com Urgncia Polivalente ou Mdico-Cirrgica. Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Polivalente deveriam ter possibilidades de ICP primria.
49 Necessita ser avaliada pela ARS de LVT e pelo Conselho de Administrao do Hospital Garcia de Orta o aumento do nmero de cardiologistas de interveno que garantam condies para ICP de Urgncia neste Hospital. Ser desejvel criar disponibilidade de funcionamento nas 24 horas do dia e em todos os dias do ano para a Unidade de ICP do Hospital de S. Bernardo. A ARS de LVT deve considerar o aparente excesso de mdicos no H. Pulido Valente para cobrir carncias em outros Hospitais.
4. ARS do Alentejo
Servio Cardiologia N Cardiologistas Unidade CIC Unidade ICP Cirurgia Cardaca
Hospitais SUP
H. Esprito Santo (vora)
7 (+4 Int.)
SUMC
C.H.B.A.
(Beja)
2 0 1
X
UPolivalente
U.L.S.N.A. (Portalegre) H. Litoral Alentejano
Nota: Foi recentemente criada a: - Unidade Local de Sade do Norte Alentejo facilitando a articulao entre o Hospital de Portalegre, o Hospital de Elvas e os vrios Centros de Sade do Distrito de Portalegre. O Hospital de Elvas tem 1 Cardiologista, 35h/semana. O Hospital de Portalegre tem 2 tempos semanais de consulta e exames de diagnstico cardiolgico.
4.1 SERVIOS DE CARDIOLOGIA S existe Servio de Cardiologia com idoneidade formativa definida pela Ordem dos Mdicos no Hospital de vora.
50 O Servio de Cardiologia do Hospital de Beja (Centro Hospitalar Baixo Alentejo), no tem idoneidade formativa. O Hospital de Portalegre tem valncia de Cardiologia mas actualmente no tem nenhum cardiologista no Quadro mdico de 3 elementos. O apoio cardiolgico assegurado pelo Servio de Medicina e por um cardiologista de vora a tempo parcial. No Hospital de Elvas existe uma Valncia de Cardiologia com um cardiologista responsvel por seis camas. Este cardiologista trabalha 35 h/semana, realiza dois perodos de consulta, trs perodos de exames complementares (Ecocardiografias, doppler, MAPA, Provas de esforo e Holter) e ainda responsvel pela implantao de pacemakers do distrito de Portalegre.
Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Polivalente ou Mdico-Cirrgica deveriam ter Servios de Cardiologia. No mnimo, os Hospitais com SUMC deveriam ter apoio cardiolgico permanente Urgncia e s Unidades de Cuidados Intensivos, justificando o nmero mnimo de 3 cardiologistas por hospital. Necessita ser avaliada pela ARS do Alentejo e pelo Conselho de Administrao dos Hospitais de Beja, de Portalegre e do Litoral Alentejano o aumento do nmero de cardiologistas que garantam estas condies.
4.2 U-CIC Existe Unidade de Cuidados Intensivos Coronrios no Hospital de vora com Urgncia Polivalente. No Hospital de Beja (CHBA) com Urgncia Mdico-Cirrgica, uma Unidades de Cuidados Intermdios adstrita Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente.
51
Nos Hospitais de Portalegre e do Litoral Alentejano existem U-CI Polivalentes. Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica deveriam ter Unidades de Cuidados Intensivos Coronrios ou, pelo menos, Unidades Polivalentes com apoio Cardiolgico. No existem cardiologistas no quadro permanente nos Hospitais de Portalegre e do Litoral Alentejano (s em regime de consultadoria) para apoio Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente.
4.3 U-ICP No existe nesta regio nenhuma Unidade de Hemodinmica, quer de diagnstico ou de Interveno, sendo que os doentes com necessidade de efectuar estes exames so transferidos para Hospitais da ARS de Lisboa e Vale do Tejo. Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Polivalente deveriam ter possibilidades de ICP primria Est prevista a criao de uma Unidade de Hemodinmica no ano de 2008 no Hospital de vora dado j existirem mdicos treinados nestas tcnicas e em nmero suficiente para garantirem o seu funcionamento em situaes de urgncia e durante todo o ano.
52
5. ARS do Algarve
Hospitais SUP
H.D. Faro
Servio Cardiologia
N Cardiologistas
Unidade CIC
Unidade ICP
Cirurgia Cardaca
9 (+4 Int.)
SUMC
C.H.B.A. (Portimo)
UPolivalente
5.1 SERVIOS DE CARDIOLOGIA S existe Servio de Cardiologia com idoneidade formativa definida pela Ordem dos Mdicos no Hospital Distrital de Faro. O Servio de Cardiologia do Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio (Portimo), no tem idoneidade formativa. Tem apenas 6 camas de internamento, fazem-se consultas dirias e realizam-se tcnicas de diagnstico no-invasivas.
5.2 U-CIC s existe uma Unidade de Cuidados Intensivos Coronrios no Hospital Distrital de Faro, com Urgncia Polivalente. No Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio (Portimo), com Urgncia Mdico-Cirrgica, Polivalentes. Os cardiologistas do Hospital do Barlavento fazem cobertura Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente das 8.00h s 20.00h durante a semana em regime de presena fsica, no havendo cobertura cardiolgica das 20.00h s 8.00h e aos fins de semana (nestes casos a urgncia coberta pela Medicina Interna). s existe uma Unidade de Cuidados Intensivos
53
Necessidades: Dado que no ideal, todos os Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica deveriam ter cobertura cardiolgica s urgncias: Necessita o Servio de Cardiologia do Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, com nmero de Cardiologistas suficiente, garantir a retaguarda cardiolgica s urgncias atravs de escalas de presena fsica ou de preveno.
5.3 U-ICP S existe uma Unidade de ICP no Hospital Distrital de Faro. Hospital
Casustica em 2006
Total de Coronariografias 1.120
ICP 500
ICP primrias 118
H. D. Faro (1 sala)
Esta U-ICP passou a garantir ICP primrias durante as 24h/dia e durante todo o ano a partir de Junho de 2007, dado que um segundo elemento foi contratado para cobrir os fins de semana e frias do nico operador do quadro do hospital. Necessidades: Dado que s existe uma sala de hemodinmica no Hospital de Faro e dois mdicos, sendo um a contrato, para ter possibilidade de ICP primria: Necessita o Servio de Cardiologia do Hospital Distrital de Faro, aumentar o nmero de cardiologistas de interveno. Justifica-se considerar a possibilidade do estabelecimento de
Protocolos de Colaborao para ICP primria com Unidades Privadas sempre que o Hospital de Faro no tenha capacidade de resposta ou a
54 situao clnica dos doentes o justificar, salvaguardando a
disponibilizao do tratamento mais adequado para os doentes, dentro da janela teraputica definida nas Recomendaes Clnicas deste documento.
55
B. Acidente Vascular Cerebral
1.ARS Norte
Hospitais SUP
H. S. Joo C.H. Porto H. S. Marcos (Braga) C.H. Trsos-Montes e Alto Douro C.H.V.N. Gaia / Espinho
Servio N Neurologia Neurologistas
UAVC
TAC
Neuro Radiologia
Neuro Cirurgia
X X X
13 (+8 Int.) 13 (+8 Int.) 8 (+4 Int.)
X X X
X X X
X (9+5 Int.) X (12+5 Int.) X (2+2 Int.)
X (11+
3 Int.)
X (10+
4 Int.)
X (5+
4 Int.)
4 (+2 Int.)
X (3)
X (4)
SUMC
Centro Hospitalar Alto Ave
C.H. Tmega e Sousa
20072008 20072008 X X X
X (3)
X X X X
2 7 (+4 Int.) 3 4 2007-2009
X X X X X (5+2 Int.) X (5+1 Int.)
ULSMatosinhos C.H. Alto Minho C.H. Nordeste C.H. Mdio Ave

H. S. Sebastio (Vila da Feira) C.H. Pvoa do Varzim / Vila do Conde
No novo hospital (PPP)
56
1.1 Servios de Neurologia Existem Servios de Neurologia com idoneidade formativa definida pela Ordem dos Mdicos em todos os Hospitais com Urgncia Polivalente: Hospital de S. Joo (Nvel 1) Centro Hospitalar do Porto (Nvel 1) Hospital de S. Marcos (Braga) (Nvel 1) Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro (Nvel 1) Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho (Nvel 3)
e em apenas trs dos Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica: Centro Hospitalar do Alto Ave (Nvel 3) Unidade Local de Sade - Matosinhos (Nvel 1) Hospital Santa Maria da Feira (Nvel 1).
As Unidades de Neurologia dos Centro Hospitalar do Tmega e Sousa e do Centro Hospitalar do Alto Minho esto integradas em Departamentos de Medicina. No tm idoneidade formativa os Servios de Neurologia do Centro Hospitalar Tmega e Sousa, Centro Hospitalar do Alto Minho e Centro Hospitalar do Nordeste. Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica deveriam ter apoio neurolgico permanente Urgncia e s Unidades de Cuidados Intensivos. Actualmente, s o Centro Hospitalar do Porto possui urgncia de Neurologia com presena fsica 24/24h, em toda a Regio Norte.
57 1.2 U-AVC Existem Unidades de AVC em todos os Hospitais com Urgncia Polivalente: Hospital de S. Joo (Nvel A) Centro Hospitalar do Porto (Nvel A) Hospital de S. Marcos (Braga) (Nvel B) Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro (Nvel B) Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho (Nvel C)
e em quatro dos Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica: Centro Hospitalar do Alto Minho (Nvel C) Centro Hospitalar do Nordeste (Nvel C) Hospital de S. Sebastio (Vila da Feira) (Nvel B) Unidade Local de Sade de Matosinhos (Nvel B).
Est prevista a abertura de U-AVC durante 2008 em mais trs Hospitais: Centro Hospitalar do Alto Ave (Nvel B) Centro Hospitalar Tmega e Sousa (Nvel C) Centro Hospitalar do Mdio Ave (Nvel C).
Unidades de AVC Hospital S. Joo * Centro Hospitalar do Porto ** Hospital de S. Marcos (Braga) *** Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro **** H. S. Sebastio (Vila da Feira)
N de tromblises efectuadas at 31.12.2006 100 54 0 0
30
* Incio do programa de tromblise em Agosto de 2004 (efectuaram 184 at Nov/2007). **Incio do programa de tromblise em Abril de 2003 (efectuaram 87 at Nov/2007). *** Incio do programa de tromblise em Fevereiro de 2007 (efectuaram 46 at Nov/2007). **** Incio do programa de tromblise em Maro de 2007 (efectuaram 35 at Nov/2007).
Necessidades:
58
No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Polivalente e Mdico-Cirrgica deveriam ter U-AVC, embora de nveis diferentes (A ou B).
1.3 Neuro-radiologia (TAC e Neuro-radiologia de Interveno) S existe neuro-radiologia de interveno programada nos Centro Hospitalar do Porto e Hospital de S. Joo. No Hospital de S. Marcos faz-se neuroradiologia diagnstica e, de forma programada, de interveno, com a colaborao de mdicos de outros hospitais. Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Polivalente e Mdico-Cirrgica com U-AVC deveriam ter TAC com relatrio imediato e, pelo menos alguns Hospitais com Urgncia Polivalente deveriam ter Neuro-radiologia de Interveno.
2.ARS Centro
59
Hospitais SUP
H. U. C. C. H. C. H. S. Teotnio
(Viseu)
Servio N Neurologia Neurologistas
UAVC
TAC
Neuro Radiologia
Neuro Cirurgia
X X X
20 (+8 Int.) 11 (+3 Int.) 3
X X 2008
X X X
X (11+8 Int.) X (2+2+2 Int.) X (1)
X (9+4 Int.) X (9+3 Int.) X (3)
SUMC
H. Infante D. Pedro
(Aveiro)
X X X X X X
4 2 2 3 5 2
2008 2008 2008

(Bsica)
X X X X X
H. Amato Lusitano
(Castelo Branco)
H. Sousa Martins
(Guarda)
H. Sto. Andr
(Leiria)
C.H. Cova da Beira

(Covilh)
X
(Bsica)
H. Figueira da Foz
2.1 Servios de Neurologia Existem Servios de Neurologia com idoneidade formativa definida pela Ordem dos Mdicos em dois dos Hospitais com Urgncia Polivalente: Hospitais da Universidade de Coimbra (Nvel 1) Centro Hospitalar de Coimbra (Nvel 1)
e em apenas dois dos Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica: Hospital Santo Andr (Leiria) (Nvel 3) Centro Hospitalar Cova da Beira (Nvel no atribudo)
60 No tem idoneidade formativa os Servios de Neurologia do Hospital S. Teotnio (Viseu), do H. Infante D. Pedro (Aveiro), do H. Amato Lusitano (Castelo Branco), do H. Sousa Martins (Guarda) e do H. da Figueira da Foz. Os 3 neurologistas do H. Santo Andr (Leiria) no fazem cobertura urgncia no perodo noturno. Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica deveriam ter apoio neurolgico Urgncia e s Unidades de Cuidados Intensivos.
2.2 U-AVC Existem Unidades de AVC em dois dos Hospitais com Urgncia Polivalente: Hospitais da Universidade de Coimbra (Nvel A) Centro Hospitalar de Coimbra (Nvel A)
e em quatro dos Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica: C.H. Cova da Beira (Covilh) (Nvel B) Hospital Amato Lusitano (Castelo Branco) (Nvel B) Hospital de Santo Andr (Leiria) (Nvel C) H. Figueira da Foz (Nvel C)
O H. Santo Andr (Leiria) tem s teoricamente U-AVC (tipo C) por ter quatro camas e neurologistas, mas no parece poder considerar-se como uma unidade activa para passar para tipo B por falta de motivao da equipa mdica. Est prevista a abertura de U-AVC durante 2008 em mais trs Hospitais: Hospital S. Teotnio (Viseu) (Nvel B) Hospital Infante D. Pedro (Aveiro) (Nvel B) Hospital Sousa Martins (Guarda) (Nvel B)
61
Unidades de AVC HUC CHC C. H. Cova da Beira (Covilh)
N de tromblises efectuadas em 2006 4 4 16
Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica deveriam ter UAVC com relatrio imediato de TAC, quer por neuro-radiologista em presena fsica ou com recurso a Telemedicina e, pelos menos alguns, Unidades Polivalentes com apoio Neurolgico. Deve a ARS do Centro apoiar a criao das Unidades previstas para 2008. Considerar possibilidade de existir TAC no Hospital da Figueira da Foz para posteriormente se considerar a possibilidade de existir UAVC de Nvel B.
2.3 Neuro-radiologia (TAC e neuro-radiologia de interveno) Todos os Hospitais com Servio de Urgncia Polivalente e Mdico-Cirrgica tm TAC com excepo do Hospital da Figueira da Foz, mas no existe neuro-radiologia em qualquer dos Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica. O Hospital da Figueira da Foz recorre a servios externos de TAC, com resposta permanente. No h neuro-radiologia de interveno na ARS do Centro quer nos Hospitais da Universidade de Coimbra quer no C.H.C.. Necessidades:
62 No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Polivalente e Mdico-Cirrgica com U-AVC deveriam ter TAC com relatrio imediato e, pelo menos algum dos Hospitais com Urgncia Polivalente deveriam ter Neuroradiologia de Interveno.
3. ARS LVT
Hospitais SUP
H.Sta. Maria CHLC
(H.S. Jos)
Servio Neurologia
N Neurologistas
UAVC
TAC
Neuro Radiologia
Neuro Cirurgia
X X X X
22 (+6 Int.) 23 (inclui Int.) 14 (+4 Int.) 8+1 (+4 Int.)
X X 2008 X
X X X X
X (9+5 Int.) X (14 com

Int.)
X (13+4 Int.) X (34 com

Int.)
CHLO
(H.S.F.X/HEM)
X (6+1 Int.) X (4+2 Int.)
X (12+2 Int.) X (4+4 Int.)
H. Garcia de Orta
SUMC
H. Fernando Fonseca C.H. Setbal
(S.Bernardo)
X X X X
8 (+2 Int.) 4+2 (+1 Int.) 3 1 3
X X
X X X X X
X (5)
(2 mdicos contratados 2x/semana)
H. Santarm H.Reynaldo dos Santos

(V. F. de Xira)
H.N Sr Rosrio
(Barreiro)
H. Cascais H. Torres Vedras CHMT (H.

Abrantes)
CH Caldas da Ranha H. Curry Cabral
(Bsica)
63
3.1 Servios de Neurologia Existem Servios de Neurologia com idoneidade formativa definida pela Ordem dos Mdicos em todos os Hospitais com Urgncia Polivalente: Hospital de Santa Maria (Nvel 1) Centro Hospitalar de Lisboa Centro (H. S. Jos) (Nvel 1) Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (H. Egas Moniz) (Nvel 1) Hospital Garcia de Orta (Nvel 1)
e em apenas dois dos Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica: Hospital Fernando da Fonseca (Nvel 1) Hospital S. Bernardo (Setbal) (Nvel 2)
No tem idoneidade formativa os Servios de Neurologia do Hospital de Santarm e do Hospital de Vila Franca de Xira. No existe Servio de Neurologia no Hospital das Caldas da Ranha e no Hospital Nossa Senhora do Rosrio (Barreiro) s existe uma Unidade de Neurologia e no um Servio. No existem neurologistas nos Hospitais de Cascais, Torres Vedras, Abrantes e Curry Cabral.
Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica deveriam ter apoio neurolgico Urgncia e s Unidades de Cuidados Intensivos.
3.2 U-AVC Existem Unidades de AVC em trs Hospitais com Urgncia Polivalente: Hospital de Santa Maria (Nvel A ) Centro Hospitalar de Lisboa Centro (H. S. Jos) (Nvel A) Hospital Garcia de Orta (Nvel A)
64 e em trs dos Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica: Hospital Fernando da Fonseca (Nvel B) H. S. Bernardo (Setbal) (Nvel B) H. Caldas da Ranha (Nvel C)
Est prevista a abertura de U-AVC durante 2008 em mais dois Hospitais: Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (H. S. F. Xavier) (Nvel A) Centro Hospitalar Mdio Tejo (Hospital a designar dado que o Servio de Neurologia est em Torres Novas e a TAC-CE em Tomar)(Nvel B) Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica deveriam ter UAVC com relatrio imediato de TAC, quer por neuro-radiologista em presena fsica ou com recurso a Telemedicina e, pelos menos alguns, Unidades Polivalentes com apoio Neurolgico. Deve a ARS de LVT apoiar a criao das Unidades previstas para 2008 Considerar possibilidade de existir TAC no Hospital das Caldas da Ranha para posteriormente se considerar a possibilidade de existir UAVC de Nvel B.
3.3 Neuro-radiologia (TAC e neuro-radiologia de interveno) Todos os Hospitais com Servio de Urgncia Polivalente e Mdico-Cirrgica tm TAC, com excepo dos Hospitais de Cascais, Abrantes, Torres Vedras e Caldas da Ranha. O Hospital das Caldas da Ranha recorre a servios externos de TAC, com resposta s em certas horas. No h neuro-radiologistas nos Hospitais de Santarm, Vila Franca, Barreiro, Cascais, Abrantes, Torres Vedras e Caldas da Ranha.
65 S existe neuro-radiologia de interveno nos Hospitais de S. Jos, de Santa Maria, Egas Moniz (CHLO) e Garcia de Orta. Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Polivalente e Mdico-Cirrgica com U-AVC deveriam ter TAC com relatrio imediato e, pelo menos alguns Hospitais com Urgncia Polivalente deveriam ter Neuro-radiologia de Interveno.
4.ARS Alentejo
Hospitais SUP
H. Esprito Santo
(vora)
Servio N UNeurologia Neurologistas AVC
TAC X
Neuro Radiologia
Neuro Cirurgia
(1, 1h/semana)
1 (+1, 8h/semana)
(Relatrios em 30-60 min.)
SUMC
CHBA
(H. Beja)
1 (+1, 8h/semana) 1 (Consultadoria) 1 (Consultadoria)
X 2008 2008
X X X
(1, em assessoria)
(1, uma consulta/ms)
H. Portalegre H. Litoral Alentejano
(1, 3xsemana)
* Valncia de Neurologia
4.1 Servios de Neurologia No h Hospitais com Servios de Neurologia na Regio do Alentejo. H uma Unidade de Neurologia no Hospital de vora. Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncias Polivalente e Mdico-Cirrgica deveriam ter apoio neurolgico Urgncia e s Unidades de Cuidados Intensivos.
4.2 U-AVC
66 Existe Unidade de AVC no Hospital Esprito Santo (vora) (Nvel B) com Urgncia Polivalente e em um dos Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica: Hospital de Beja (Nvel B).
Est prevista a abertura de U-AVC durante 2008 em mais dois Hospitais: Hospital de Portalegre (Nvel B) (possibilidade de efectuar fibrinlise em casos seleccionados, presena de mdico da especialidade de Medicina 24h/dia, Servio de Urgncia 24h na Instituio, existncia de exames de TAC com leitura atravs de telemedicina) Hospital do Litoral Alentejano (Santiago de Cacm)(Nvel B)
Actualmente efectuada fibrinlise na fase aguda e em situaes espordicas, por Medicina Interna, na Unidade de Sade do Norte Alentejano (Hospital de Portalegre e Elvas). Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Mdico-Cirrgica deveriam ter UAVC com relatrio imediato de TAC, quer por neuro-radiologista em presena fsica ou com recurso a Telemedicina e, pelos menos alguns, Unidades Polivalentes com apoio Neurolgico. Deve a ARS do Alentejo apoiar a criao das Unidades previstas para 2008
4.3 Neuro-radiologia (TAC e neuro-radiologia de interveno) Todos os Hospitais com Servio de Urgncia Polivalente e Mdico-Cirrgica tm TAC, mas no existe neuro-radiologia nos Hospital de Portalegre e s existe como assessoria nos Hospitais de Beja e do Litoral Alentejano. No existe neuro-radiologia de interveno na Regio do Alentejo. Necessidades:
67 No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Polivalente e Mdico-Cirrgica com U-AVC deveriam ter TAC com relatrio imediato e, pelo menos o Hospital de vora deveria ter Neuro-radiologia de Interveno.
5. ARS Algarve
Hospitais SUP
H.D. Faro
Servio Neurologia
N Neurologistas
UAVC
TAC
Neuro Radiologia
Neuro Cirurgia
X
(Consultadoria)
X (3)
SUMC
C.H.B.A. (Portimo)
2007
X
(Consultadoria)
5.1 Servios de Neurologia Os dois Hospitais da ARS do Algarve tm Servio de Neurologia. S o Servio de Neurologia do Hospital Distrital de Faro, com Urgncia Polivalente, tem idoneidade formativa definida pela Ordem dos Mdicos (Nvel 3). No tem idoneidade formativa o Servio de Neurologia do Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio (Portimo). Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncias Polivalente e Mdico-Cirrgica deveriam ter apoio neurolgico Urgncia e s Unidades de Cuidados Intensivos.
5.2 U-AVC
68 J existem duas U-AVC da Regio funcionando no Hospital Distrital de Faro e no Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio (Nvel B)
5.3 Neuro-radiologia (TAC e neuro-radiologia de interveno) Os dois da ARS do Algarve tm equipamento de TAC mas no existe neuroradiologia no Hospital do Barlavento. No existe neuro-radiologia de interveno na Regio do Algarve. Necessidades: No ideal, todos os Hospitais com Urgncia Polivalente e Mdico-Cirrgica com U-AVC deveriam ter TAC com relatrio imediato e, pelo menos o Hospital de Faro deveria ter Neuro-radiologia de Interveno.
69
VI. Recomendaes
A. RECOMENDAES PARA O DIAGNSTICO E ORIENTAO TERAPUTICA PR-HOSPITALAR E HOSPITALAR DO ENFARTE AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST I. INTRODUO As doenas do sistema cardiovascular constituem a principal causa de mortalidade e de morbilidade nos pases desenvolvidos. O enfarte agudo do miocrdio (EAM) constitui a manifestao mais grave da doena coronria sendo a terceira causa de mortalidade em Portugal em 2004 (8,7%), a seguir s neoplasias (22,3%) e ao acidente vascular cerebral (AVC) (16,4%). Apesar dos avanos no diagnstico e tratamento do EAM, a sua mortalidade e morbilidade permanecem muito elevadas. A identificao do doente com risco de EAM fundamental para orientar as estratgias de preveno cardiovascular. Nos cuidados de sade primrios, a presena e o controlo dos factores de risco aterotrombtico devem ser avaliados periodicamente em todos os doentes; o mesmo se aplica estimativa do risco cardiovascular individual, sobretudo nos doentes com mltiplos factores de risco, e identificao de doena cardiovascular estabelecida ou dos seus equivalentes. O presente documento tem como objectivo apresentar recomendaes para o diagnstico e orientao teraputica pr-hospitalar e hospitalar do EAM com supradesnivelamento do segmento ST (EAMCSST), centradas em torno do doente e visando o diagnstico precoce no local onde existir o primeiro contacto mdico, de modo a reduzir o tempo para o tratamento mais adequado e melhorar a morbilidade e mortalidade associadas ao EAM. O objectivo ideal no tratamento do EAMCSST a reperfuso nas primeiras 2 horas aps o incio de sintomas. O principal parmetro clnico deve ser o tempo entre incio de sintomas e o primeiro contacto mdico, sendo o principal parmetro logstico o tempo esperado entre o primeiro contacto
70 mdico e a reperfuso (incluindo o atraso em fazer ICP primria relativamente a fazer fibrinlise). O primeiro elemento da estratificao de um doente com EAMCSST , assim, o tempo entre o incio de sintomas e o primeiro contacto mdico. Estes conceitos devem servir de base melhoria da utilizao da Via Verde do EAM e criao e implementao das Redes de Referenciao. Uma vez estabelecidas as Redes de Referenciao regionais, dever proceder-se a campanhas de informao populao sobre os sintomas e sinais de alerta e o contacto preferencial com o 112, como nmero nacional de emergncia. II. ACESSO EMERGNCIA MDICA PR-HOSPITALAR A reduo do tempo de demora entre o incio dos sintomas e o incio do tratamento constitui um objectivo prioritrio em todos os programas de EAM. A maior parte das complicaes fatais ocorrem nas primeiras horas de evoluo do EAM. A fibrilhao ventricular a principal causa da mortalidade precoce, sendo a sua incidncia mxima no incio do EAM e diminuindo rapidamente aps as primeiras horas. O benefcio da teraputica de reperfuso, na reduo da mortalidade, est directamente relacionado com a sua utilizao precoce, como demonstrado na metanlise da Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group e no seguimento a um ano aps interveno coronria percutnea (ICP) primria, observando-se o maior benefcio na primeira hora (golden hour). O reconhecimento precoce dos sintomas e sinais de EAM (Quadro 1) pelo doente ou por outra pessoa, a activao do sistema nacional de emergncia mdica (SNEM) e a consequente reduo do tempo para o tratamento reduzem a mortalidade e a morbilidade no EAM. O transporte do doente com suspeita de EAM at ao hospital deve ser efectuado preferencialmente numa ambulncia, em vez de ser feito por familiares, amigos ou outros.
71
Recomendao: Todos os doentes com sintomas e sinais associados a EAM devem ligar o nmero nacional de emergncia 112 e ter acesso Via Verde pr-hospitalar.
Quadro 1. Sintomas e sinais associados ao EAMCSST 1. Desconforto retroesternal opresso, peso, ardor, presso ou dor retroesternal, habitualmente com mais de 30 minutos de durao 2. Desconforto em um ou ambos os braos, no pescoo, na mandbula, no dorso (entre as omoplatas) ou epigastro 3. Dispneia pode ser isolada, preceder ou acompanhar o desconforto 4. Diaforese, nuseas e vmitos
III. DIAGNSTICO E AVALIAO CLNICA INICIAL III.1 IDENTIFICAO DOS SINTOMAS E SINAIS A identificao dos sintomas e dos sinais associados a EAM (Quadro 1) pelo doente ou por outra pessoa constitui o primeiro passo para o diagnstico do EAM. No entanto, numerosos estudos demonstraram que os sintomas e sinais que se associam a EAM apresentam uma baixa acuidade diagnstica, se analisados de modo independente do electrocardiograma (ECG) de 12 derivaes e dos biomarcadores de necrose miocrdica. A identificao de algumas caractersticas demogrficas e clnicas na anamnese aumenta a probabilidade dos sintomas serem devidos a isquemia miocrdica (Quadro 2).
Recomendaes: 1. A identificao dos sintomas e sinais do EAMCSST essencial para despoletar o processo diagnstico com o ECG de 12 derivaes 2. A avaliao deve ser complementada com a identificao das caractersticas que se associam a uma maior
72
probabilidade dos sintomas e sinais serem devidos a isquemia miocrdica.

Quadro 2. Caractersticas demogrficas e antecedentes clnicos associados a uma maior probabilidade dos sintomas serem devidos a isquemia miocrdica 1. Idade >70 anos 2. Diabetes mellitus 3. Antecedentes de doena coronria EAM, ICP ou cirurgia coronria 4. Antecedentes de doena vascular extracardaca: doena arterial cerebral e doena arterial perifrica III.2 ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVAES Em doentes com dor torcica, o ECG de 12 derivaes efectuado fora do hospital, por paramdicos ou enfermeiros treinados, pode identificar com elevada acuidade o EAMCSST. Nos estudos de comparao com a leitura efectuada por mdicos intensivistas ou cardiologistas, a sensibilidade variou entre 71 a 97% e a especificidade entre 91 a 100%. A leitura distncia do ECG de 12 derivaes, aps teletransmisso, funcional e tambm se associa reduo do tempo para a reperfuso.
Recomendaes: 1. Todos os doentes com sintomas ou sinais sugestivos de EAM devem realizar ECG de 12 derivaes no local em que so atendidos pelo INEM ou na instituio do SNS onde se encontram, no prazo mximo de 10 minutos a partir do momento da chegada do INEM ou do momento da chegada do doente ao Servio de Urgncia. 2. A interpretao do ECG de 12 derivaes pode ser efectuada no local ou distncia, com o suporte da telemedicina ou transmisso transtelefnica, por exemplo.
73 III.3 AVALIAO CLNICA INICIAL A avaliao clnica inicial do doente com EAMCSST deve incluir a determinao do tempo decorrido desde o incio dos sintomas, a procura de marcadores de risco mais elevado (relacionados com a extenso do EAM [incluindo extenso ao ventrculo direito], localizao do EAM e complicaes do EAM como perturbaes do ritmo cardaco, falncia ventricular esquerda, choque cardiognico e complicaes mecnicas) e a estimativa do risco hemorrgico. A avaliao laboratorial parte importante da avaliao e tratamento do doente com EAMCSST mas no deve atrasar a iniciao da teraputica de reperfuso, mesmo que os resultados sejam rapidamente disponibilizados por testes point-of-care. A avaliao laboratorial inicial deve incluir: doseamento dos marcadores de necrose miocrdica; hemograma com contagem de plaquetas; INR e aPTT; ureia, creatinina, ionograma srico e magnesiemia; glicemia e ficha lipdica. IV. TERAPUTICA PR-HOSPITALAR IV.1 MEDIDAS GERAIS IV.1.1 OXIGNIO No contexto do EAM, a administrao de oxignio reduziu a leso isqumica do miocrdio em animais e o supradesnivelamento do segmento ST em humanos. No entanto, num estudo aleatorizado com dupla ocultao a oxigenioterapia nas primeiras 24 horas aps a admisso no mostrou benefcios a longo prazo em doentes com EAMCSST no complicado. Na presena de doena pulmonar crnica, a monitorizao para despiste de hipoventilao deve ser cuidadosa.
Recomendaes Deve ser administrado oxignio por mscara a todos os doentes com saturao de oxignio <90%. razovel a sua administrao nas primeiras 6 horas de evoluo do enfarte, aos doentes com EAMCSST no complicado.
74
IV.1.2 NITRATOS Os nitratos exercem aces hemodinmicas favorveis, como dilatao arterial coronria (particularmente no local da ruptura da placa aterosclertica) e dilatao arterial e venosa sistmica, pelo que so muito eficazes no alvio da isquemia miocrdica e dos seus sintomas e sinais associados. Uma anlise combinada de 22 estudos, que incluram mais de 80 mil doentes, mostrou uma reduo de 4% no risco relativo de mortalidade com a utilizao de nitratos. No entanto, nas seguintes condies, no se devem administrar nitratos por causa do risco de hipotenso e de reduo do dbito cardaco: (1) hipotenso (presso arterial sistlica 90 mm Hg), sobretudo se associada a bradicardia (frequncia cardaca <50 bpm) ou se houver suspeita/diagnstico de enfarte do ventrculo direito; (2) administrao de inibidor da fosfodiesterase nas ltimas 24 horas (48 horas no caso do tadalafil) para melhoria da funo erctil.
Recomendaes Deve ser administrada nitroglicerina por via sub-lingual a todos os doentes com sintomas devidos a isquemia miocrdica (0,4 mg de 5 em 5 minutos at um total de 3 comprimidos). A administrao de nitratos por via endovenosa deve ser utilizada nos doentes com sintomas persistentes de isquemia miocrdica, nos doentes com sinais de estase pulmonar e para controlo da hipertenso arterial.
IV.1.3 ANALGESIA O alvio da dor tem uma importncia fundamental na teraputica do EAM, no s pelo conforto que proporciona ao doente, mas tambm por impedir a activao simptica, responsvel por vasoconstrio e por aumento do consumo de oxignio pelo miocrdio. Para alm da teraputica analgsica
75 especfica com opiceos, as teraputicas de reperfuso, anti-trombtica e anti-isqumica tm uma aco complementar e consistente no alvio da dor.
Recomendaes Deve ser administrado sulfato de morfina (2 a 4 mg por via endovenosa, podendo ser repetida num intervalo de 5-15 minutos) para controlo da dor associada isquemia miocrdica.
IV.2 TERAPUTICA ANTIAGREGANTE ORAL IV.2.1 CIDO ACETILSALICLICO O cido acetilsaliclico (AAS), na dose de 75-325 mg reduziu a mortalidade em doentes com sndrome coronria aguda (SCA) includos em oito estudos aleatorizados e controlados. A eficcia na reduo da mortalidade tanto maior quanto mais precoce for a sua administrao. A administrao prhospitalar de AAS tambm se associa a uma reduo da mortalidade. A biodisponibilidade do AAS mais rpida com as formulaes solveis e mastigveis, bem como na forma endovenosa. Em doentes com suspeita de SCA, mas posteriormente no confirmada, a administrao de AAS segura.
Recomendao: Em doentes com suspeita de SCA, deve ser dada a indicao para tomarem 250 mg de AAS (mastigado), na ausncia de contra-indicaes (hipersensibilidade ou intolerncia
gastrointestinal conhecidas).
IV.2.2 CLOPIDOGREL A teraputica fibrinoltica tem indirectamente um efeito activador e pragregante sobre as plaquetas e uma aco pr-trombtica, factos que justificam o recurso teraputica anti-plaquetar e anti-trombtica neste contexto. Num estudo multicntrico, aleatorizado e controlado com placebo,
76 observou-se uma reduo significativa no resultado combinado de ocluso da artria relacionada com o enfarte (definida por um fluxo TIMI 0 ou 1) na angiografia, morte ou reenfarte antes da angiografia nos doentes com idade at 75 anos submetidos a teraputica fibrinoltica, AAS e heparina nas primeiras 12 horas de evoluo e tratados com uma dose inicial de 300 mg de clopidogrel seguida de 75 mg por dia. Em outro estudo multicntrico, aleatorizado e controlado com placebo, que incluiu mais de 45.000 doentes, o clopidogrel na dose de 75 mg por dia, iniciado nas primeiras 24 horas de evoluo do EAMCSST, reduziu significativamente a mortalidade em 7% e a incidncia combinada de morte, EAM ou AVC em 9%. Em ambos os estudos, a administrao de clopidogrel no se associou a um aumento significativo do risco de hemorragia intra-craniana ou outra grave. Apesar de no existirem estudos no contexto da ICP primria, a administrao de 600 mg de clopidogrel permite encurtar para 2 horas o tempo para a obteno da aco antiagregante mxima.
Recomendaes Em doentes com EAMCSST deve ser administrado
clopidogrel de imediato. A primeira dose deve ser de: 300 mg nos doentes com idade 75 anos que vo receber teraputica fibrinoltica 75 mg nos restantes doentes que vo receber
teraputica fibrinoltica 600 mg nos doentes que vo ser submetidos a ICP primria As doses subsequentes devem ser de 75 mg por dia. A teraputica deve ser prolongada por pelo menos quatro semanas.
77 V. TERAPUTICA DE REPERFUSO A seleco da estratgia de reperfuso envolve a avaliao do tempo decorrido desde o incio dos sintomas, do risco do EAMCSST, do risco de hemorragia e do tempo necessrio para o transporte at um laboratrio de Hemodinmica onde possa ser efectuada ICP primria por uma equipa habilitada. Cada hospital deve estabelecer uma equipa multidisciplinar para desenvolver protocolos de actuao diagnstica e teraputica nos doentes com suspeita de EAM, com base nestas recomendaes. A equipa multidisciplinar deve incluir especialistas em Cardiologia (Cuidados Intensivos Coronrios e Cardiologia de Interveno), Medicina Intensiva, Medicina Interna, Medicina Laboratorial e Enfermagem. Nos hospitais sem Cardiologia de Interveno, deve haver protocolos para transferncia rpida dos doentes com necessidade de coronariografia/revascularizao urgente para instituies apropriadas. Todos os doentes com suspeita de EAM ou angina instvel devem ser considerados casos de prioridade elevada para efeitos de triagem e ser avaliados segundo o protocolo estabelecido nessa instituio. Em determinadas circunstncias, a teraputica de reperfuso por fibrinlise pode ser iniciada antes da chegada ao hospital. Uma meta-anlise e mais oito estudos mostram por que a e/ou teraputica por fibrinoltica ou pr-hospitalar paramdicos administrada mdicos, enfermeiros
devidamente treinados, em doentes com EAMCSST (Quadro 3) com durao de sintomas entre 0,5-6 horas e sem contra-indicaes para a fibrinlise (Quadro 4) se associa a uma reduo do tempo para o tratamento e da mortalidade. Atendendo a que (1) a relao entre a demora para a reperfuso e a mortalidade hospitalar particularmente forte nas primeiras duas horas de evoluo do EAMCSST, e (2) a fibrinlise pr-hospitalar reduz significativamente o tempo at administrao de fibrinlise em cerca de 4560 minutos, os ganhos de sade associados fibrinlise podem ser significativamente aumentados se esta realizada em ambiente pr-
78 hospitalar nos doentes que se apresentam nas primeiras duas horas de evoluo dos sintomas. Um importante factor modulador dos potenciais ganhos de sade atribuveis fibrinlise pr-hospitalar (versus fibrinlise num hospital sem capacidade para ICP) o acesso a um centro capaz de realizar ICP de recurso quando a fibrinlise falha. Outro factor que influencia a grandeza e o significado clnico da vantagem da fibrinlise pr-hospitalar sobre a hospitalar o tempo de transporte at ao hospital onde a fibrinlise administrada. Quando o tempo de transporte relativamente pequeno, uma estratgia de ECG pr-hospitalar + pr-aviso do hospital (que vai receber o doente para realizao de fibrinlise) pode no ser pior que a fibrinlise pr-hospitalar. Quando pelo contrrio o tempo de transporte relativamente grande (superior a 60 minutos), a fibrinlise prhospitalar pode ser significativamente superior hospitalar, em termos de reduo da mortalidade, sobretudo se o doente se apresenta nas primeiras duas horas de evoluo dos sintomas. Para simplificar a fibrinlise prhospitalar, o frmaco fibrinoltico ideal para este contexto o que pode ser administrado em blus simples. Trs meta-anlises, seis estudos aleatorizados e mais 24 estudos comparam a ICP primria com a teraputica fibrinoltica, em doentes com EAMCSST com <12 horas de evoluo dos sintomas. Os resultados mostram uma reduo consistente do resultado combinado de morte+reEAM+AVC, a favor da ICP primria efectuada por operadores experientes, em centros de grande volume. de sublinhar que nestes estudos o tempo de demora entre a deciso de tratar e a reperfuso (tanto para a fibrinlise como para a ICP primria) foi 60 minutos. Apesar do enorme volume de investigao cientfica na rea da teraputica de reperfuso para o EAMCSST, no possvel produzir um algoritmo simples para a sua orientao, devido heterogeneidade clnica dos doentes e grande variabilidade nos recursos disponveis. Por outro lado, o desenvolvimento de novos frmacos, novos dispositivos e novas estratgias
79 de reperfuso tem sido contnuo e mais rpido que a actualizao da reviso da evidncia cientfica. Assim, as recomendaes presentes representam uma tentativa agressiva de minimizao do tempo decorrido entre o primeiro contacto do doente com o INEM e a reperfuso. Quadro 3. Critrios electrocardiogrficos de elegibilidade para a teraputica de reperfuso 1. Supradesnivelamento do segmento ST >0,1 mV em pelo menos 2 derivaes precordiais contguas ou dos membros adjacentes 2. Depresso do segmento ST >0,1 mV em pelo menos 2 derivaes precordiais direitas (V1-V4) contguas, com onda T positiva e com razo onda R/onda S 1 em V1 e V2, sugerindo EAM de localizao posterior 3. Bloqueio completo do ramo esquerdo de novo, ou presumivelmente de novo.*
* A probabilidade deste padro electrocardiogrfico corresponder a um EAM ainda maior na presena de qualquer um dos seguintes critrios: (1) supradesnivelamento do segmento ST
0,1 mV nas derivaes em que o complexo QRS positivo; (2) infradesnivelamento do

segmento ST 0,1 mV nas derivaes V1 a V3; (3) supradesnivelamento do segmento ST
0,5 mV nas derivaes em que o complexo QRS negativo.
Em regies onde seja possvel o acesso a um Centro de ICP nas primeiras 2 horas entre o incio de sintomas e o contacto mdico, a ICP primria deve ser o tratamento recomendado. Embora a estratgia invasiva precoce e eficaz deva ser a prefervel em todos os doentes com EAMCSST, h razes logsticas bvias que impedem a implementao adequada de ICP primria para todos. Consequentemente, na prtica clnica, a ICP primria no necessariamente a melhor estratgia de reperfuso para todos os EAMCSST. Por outro lado, quando ambos os mtodos de reperfuso esto disponveis, se a demora estimada at realizao de ICP primria for >60 minutos superior da administrao de um fibrinoltico, a ICP primria pode deixar de ser a estratgia preferencial para a reduo da mortalidade, tendo sempre em considerao o tempo de evoluo de sintomas. Os valores ideais para os tempos de demora pr-hospitalar no EAMCSST encontram-se no Quadro 6.
80 Quadro 4. Contra-indicaes para a teraputica fibrinoltica Contra-indicaes Absolutas Hemorragia intracraniana (HIC) prvia ou risco elevado de HIC (4%) Leso vascular estrutural cerebral (p.ex. malformao arterio-venosa) Neoplasia intracraniana (primria ou metasttica) AVC isqumico 3 meses (EXCEPTO se <3 horas) Traumatismo craniano ou facial significativo <3 meses Suspeita de disseco da aorta Hemorragia activa ou ditese hemorrgica (EXCEPTO menstruao) Contra-indicaes Relativas Hipertenso grave (PAS >180 ou PAD >110 mmHg) Teraputica anticoagulante oral Gravidez e 1 semana aps o parto lcera pptica activa AVC isqumico > 3 meses Cirurgia major <3 semanas Reanimao cardiorespiratria traumtica ou prolongada (>10 minutos) Punes vasculares no compressveis Endocardite infecciosa
Quadro 5. Risco de HIC em doentes com 65 anos de idade submetidos a reperfuso farmacolgica Variveis (1 ponto para cada uma presente): Idade 75 anos Raa negra Sexo feminino Histria de acidente vascular cerebral Presso arterial sistlica 160 mmHg na admisso Peso 80 kg (65 kg se mulher) Fibrinlise com tPA Risco de HIC 0-2 pontos: baixo risco (1 %) 3-4 pontos: risco moderado 5 pontos: risco elevado (4 %)
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Quadro 6. Valores ideais para os tempos de demora pr-hospitalar Incio de sintomas - Telefonar para o INEM: 5 minutos Triagem pelo INEM: 1 minuto Chegada da equipe do INEM ao local: at 8 minutos Tempo para a fibrinlise: at 30 minutos aps o 1 contacto mdico* Tempo para a ICP primria: at 90 minutos aps o 1 contacto mdico* * Momento da chegada ao Servio de Urgncia ou primeiro contacto com um profissional do
INEM. Algumas situaes justificam demoras superiores s indicadas (quando o diagnstico incerto ou quando o EAM complicado de condies que pe em risco a vida do doente e obrigam a cuidados especiais). Os tempos indicados devem ser entendidos como o valor mximo aceitvel, pois a relao entre a demora da reperfuso e o seu benefcio justificam que a primeira seja a menor possvel. Se o laboratrio de ICP foi alertado previamente (pelo INEM ou por um Hospital sem ICP) procurar tempo para ICP primria de 25-30 minutos.
Recomendaes 1. EAMCSST com 2 horas de evoluo de sintomas: Na ausncia de contra-indicaes, deve ser
administrada teraputica fibrinoltica de imediato. Se o tempo de transporte estimado para o centro que administra esta teraputica >30 minutos, deve ser considerada a fibrinlise pr-hospitalar. Se o tempo de transporte estimado para o centro de referncia for 30 minutos e o centro assegurar a realizao da ICP de imediato (demora intra-hospitalar
30 minutos), a ICP primria constitui uma alternativa

Se houver contra-indicaes absolutas para fibrinlise, deve ser feita ICP primria (mesmo que isto signifique transporte inter-hospitalar).
82
2. EAMCSST com >2 horas e 6 horas de evoluo de sintomas: Se o tempo de transporte estimado para o centro de referncia for 30 minutos e o centro assegurar a realizao imediata da ICP primria (demora intrahospitalar 30 minutos), a ICP primria preferida.
Se o tempo de transporte estimado para o centro de referncia for >30 minutos (tempo de demora total estimado para a ICP primria >60 minutos), deve ser administrada teraputica fibrinoltica de imediato, na ausncia de contra-indicaes.
3. EAMCSST com >6 e 12 horas de evoluo de sintomas: O doente deve efectuar coronariografia de urgncia e eventual ICP primria com um tempo de demora total estimado em 90 minutos. Se isto no for possvel e o doente mantiver sintomas isqumicos e supradesnivelamento do segmento ST, deve ser feita fibrinlise (como ltima hiptese de reperfuso).
4. EAMCSST com >12 horas de evoluo de sintomas, mas com persistncia dos sintomas isqumicos e/ou classe Killip elevada e/ou instabilidade elctrica ou hemodinmica: Se for possvel acesso a Hemodinmica, deve ser feita coronariografia de urgncia e eventual ICP.
83
Se no for possvel acesso a Hemodinmica e o doente mantiver dor e supradesnivelamento de ST, deve ser ponderada a relao risco/benefcio da fibrinlise.
5. EAMCSST com choque cardiognico: referenciao imediata (ou transferncia secundria) para centro com capacidade de coronariografia e revascularizao rpida (ICP ou cirurgia coronria) nas primeiras 18 horas desde o incio do choque, sobretudo se o doente tem <75 anos de idade.
6. EAMCSST fibrinoltica:
com
contra-indicao
para
teraputica
referenciao imediata (ou transferncia secundria, com o objectivo de tempo entre chegada e partida do hospital primrio <30 minutos) para centro com
capacidade de coronariografia e revascularizao rpida (ICP ou cirurgia coronria).
7. EAMCSST com edema pulmonar (classe III KillipKimbal): referenciao imediata (ou transferncia secundria, com o objectivo de tempo entre chegada e partida do hospital primrio <30 minutos) para centro com
capacidade de coronariografia e revascularizao rpida (ICP ou cirurgia coronria).
84 VI. REFERENCIAO URGENTE INTER-HOSPITALAR A referenciao inter-hospitalar para hospitais com possibilidade de angioplastia primria, deve ser considerada nas situaes acima mencionadas, de acordo com a janela teraputica adequada para ICP ou por contra-indicaes para fibrinlise. Os hospitais sem qualquer capacidade para ICP ou, tendo Laboratrios de Hemodinmica, sem possibilidade de realizao de ICP primria fora do horrio normal de funcionamento, devem articular-se em rede com hospitais de referncia de nvel superior (com recursos para angioplastia directa 24/24 horas). Nesta articulao, deve ser salvaguardado o retorno dos doentes aps revascularizao mecnica. A transferncia inter-hospitalar de doentes com EAMCSST considerada urgente nas seguintes situaes: 1. Indicao para ICP de recurso: persistncia de manifestaes isqumicas e ausncia de resoluo >50% do supradesnivelamento do segmento ST aos 45-60 minutos aps o incio da administrao do frmaco fibrinoltico. 2. Choque cardiognico com indicao para revascularizao. 3. Instabilidade hemodinmica e/ou electrofisiolgica persistente. 4. EAM complicado de ruptura de msculo papilar, ruptura do septo interventricular ou ruptura de parede livre do ventrculo esquerdo. As condies mnimas exigidas para o transporte secundrio (inter-hospitalar) urgente de doentes com EAMCSST incluem: ambulncia medicalizada; acompanhamento por mdico e enfermeiro; equipamento para monitorizao da presso arterial, frequncia cardaca e saturao perifrica de oxignio; monitorizao electrocardiogrfica contnua; desfibrilhador; material para suporte avanado de vida (equipamento para controlo da via area e ventilao + frmacos); monitor de transporte. A especificao detalhada dos requisitos de equipamentos para as ambulncias a utilizar no transporte secundrio urgente de doentes com EAMCSST ambulncias do tipo C encontra-se na Portaria n 1147/2001, de 28 de Setembro (Regulamento do Transporte de Doentes).
85 VII. OUTRAS INTERVENES FUNDAMENTAIS No objectivo deste documento rever todos os aspectos gerais e especficos da abordagem diagnstica e teraputica e da estratificao prognstica do doente internado com EAMCSST. Estes aspectos e os seus fundamentos cientficos so exaustivamente descritos nos documentos das Recomendaes Clnicas das principais sociedades cientficas e esto facilmente disponveis para consulta por qualquer profissional de sade (vide
Bibliografia). O grau de confiana das evidncias cientficas que servem de
base a estas recomendaes varivel. Assim, em termos gerais, as recomendaes carecem do juzo clnico quando so aplicadas no cuidado do doente individual. Contudo, alguns aspectos do tratamento do doente com EAMCSST tm uma base de evidncia cientfica to forte que a falta destas intervenes compromete significativamente a optimizao do prognstico do doente. Nesta perspectiva, salientam-se os seguintes pontos. VII.1 CIDO ACETIL-SALICLICO Na ausncia de contra-indicaes, todos os doentes com EAMCSST devem tomar uma dose de 160-300 mg de AAS nas primeiras 24 horas aps a chegada ao hospital (a no ser que o j tenham feito antes de chegar ao hospital) e depois tomar 75-100 mg / dia indefinidamente. Nos doentes alrgicos ou francamente intolerantes ao AAS, este deve ser substitudo por 75 mg/dia de clopidogrel. Nota: Quando forem implantados stents eluidores de frmacos na ICP primria ou de recurso, sugere-se a dupla antiagregao plaquetria (aspirina+clopidogrel ou ticlopidina) durante um ano. Alguns doentes submetidos a ICP com implantao de stent eluidor de frmacos podem apresentar trombose tardia de stent, para alm de um ano aps a ICP, pelo que a manuteno da dupla antiagregao plaquetar para alm de um ano pode justificar-se em casos seleccionados. Quando forem implantados stents convencionais na ICP primria ou de recurso, sugere-se a dupla antiagregao plaquetar durante um ms.
86 VII.2 BLOQUEADOR BETA-ADRENRGICO Na ausncia de contra-indicaes, todos os doentes com EAMCSST devem tomar um bloqueador beta-adrenrgico por via oral com incio nas primeiras 24 horas aps a chegada ao hospital e mantido indefinidamente. Esta recomendao aplica-se independentemente do doente ter ou no recebido teraputica de reperfuso, independentemente do mtodo de reperfuso (fibrinlise ou ICP primria) e independentemente da funo sistlica ventricular esquerda. VII.3 DETERMINAO DO COLESTEROL LDL E TERAPUTICA HIPOLIPEMIANTE Em todos os doentes com EAMCSST, deve ser determinado o perfil lipdico, de preferncia em jejum e nas primeiras 24 horas aps o incio dos sintomas. Se o nvel de colesterol LDL 100 mg/dl, deve instituir-se teraputica hipolipemiante (ou intensificar-se a estratgia teraputica prvia), preferencialmente com uma estatina, com incio durante o internamento. Se o nvel de colesterol LDL 70-100 mg/dl, razovel instituir e orientar a teraputica hipolipemiante com o objectivo de reduzir este nvel para <70 mg/dl. VII.4 INIBIDOR DA ENZIMA DE CONVERSO DA ANGIOTENSINA OU ANTAGONISTA DOS RECEPTORES TIPO 1 DA ANGIOTENSINA II Na ausncia de contra-indicaes, o doente com EAMCSST deve tomar um inibidor da enzima de converso da angiotensina (IECA) por via oral com incio nas primeiras 24 horas aps a chegada ao hospital, se alguma das seguintes condies for verdade: (1) EAM de localizao anterior; (2) manifestaes clnicas de congesto pulmonar; (3) fraco de ejeco ventricular esquerda (FEVE) <40 %. O IECA pode ser substitudo por um antagonista dos receptores tipo 1 da angiotensina II (ARA-II) se o doente tiver intolerncia aos IECAs e se apresentar manifestaes clnicas de insuficincia cardaca e/ou tiver uma FEVE <40 %. Na ausncia de contra-indicaes, todos os doentes com EAMCSST devem tomar um IECA indefinidamente a partir da alta hospitalar. Esta
87 recomendao aplica-se independentemente do doente ter ou no recebido teraputica de reperfuso, independentemente do mtodo de reperfuso (fibrinlise ou ICP primria) e independentemente da funo sistlica ventricular esquerda. Se o doente tiver intolerncia aos IECAs e tiver insuficincia cardaca e/ou FEVE <40 %, o IECA pode ser substitudo por um ARA-II. VII.5 CESSAO TABGICA
88 B. RECOMENDAES OPERACIONAIS PARA O DIAGNSTICO E ORIENTAO TERAPUTICA PR-HOSPITALAR E HOSPITALAR DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL I. INTRODUO A doena vascular cerebral constitui a primeira causa isolada de mortalidade em Portugal sendo igualmente a principal causa de morbilidade e de anos potenciais de vida perdidos no conjunto das doenas cardiovasculares. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) define-se como um dfice neurolgico sbito, motivado por isqumia ou hemorragia no sistema nervoso central. O AVC agudo actualmente considerado uma emergncia mdica sendo o AVC isqumico responsvel por cerca de 75% de todos os casos. Est provado que a referenciao precoce dos doentes com AVC eficaz, permitindo a rpida identificao do tipo de AVC e, no caso do AVC isqumico agudo, a possibilidade de tratamento tromboltico. O internamento precoce destes doentes em Unidades especializadas (Unidades de AVC) reduz a morbilidade e a mortalidade a curto e longo prazo e tambm os custos associados ao tratamento.
II. ACESSO, REFERENCIAO, AVALIAO HOSPITALAR
E TRATAMENTO PR-
A reduo do tempo de demora entre o incio dos sintomas e o incio do tratamento constitui um objectivo prioritrio em todos os programas de AVC, particularmente do AVC isqumico, onde a janela teraputica para tromblise se situa nas primeiras trs horas aps o incio dos sintomas. O quadro indica os principais sinais de alerta de AVC
Sinais de Alerta para AVC Instalao sbita de: boca ao lado dificuldade em falar falta de fora num brao
89
Para todos os doentes com sintomas e sinais suspeitos de AVC deve ser accionado o nmero nacional de emergncia 112
OBJECTIVOS DA AVALIAO E TRATAMENTO PR-HOSPITALAR: triagem correcta dos casos de AVC e da sua gravidade (~70%) transporte rpido para uma unidade de AVC ou hospital com capacidade para tratar doentes com AVC (< 30 min) manuteno dos parmetros fisiolgicos deteco e tratamento das complicaes precoces
PROTOCOLOS PR-HOSPITALARES (ANEXO 1)

(Estes Protocolos foram definidos aquando da criao da Via Verde do AVC entre o INEM e os representantes da Sociedade Portuguesa de Neurologia e Sociedade Portuguesa de Medicina Interna)
Incluem: protocolo de atendimento telefnico dos CODUs (Centro de Orientao de Doentes Urgentes) critrios de accionamento da VMER (Viatura Mdica de Emergncia e Ressuscitao) protocolos de actuao dos tripulantes das ambulncia de socorro protocolos de actuao mdica critrios de transporte emergente para candidato a tromblise
idade inferior a 80 anos incio de sintomas h menos de 3 horas doente sem dependncia prvia
90 acesso Unidade de AVC
III. FASE HOSPITALAR Todos os hospitais que admitem AVC devem ter uma U-AVC. (Declarao de
Helsingborg 2006)
A Via Verde pr-hospitalar deve estar articulada com uma Via Verde intrahospitalar (ANEXO 2) que permita a avaliao e incio do tratamento do doente com AVC de um modo emergente. Estabelece-se como objectivo que desde a chegada do doente ao Hospital e o incio do seu tratamento (incluindo a realizao de TAC) no devem decorrer mais de 60 minutos. O doente com AVC agudo deve ser internado numa Unidade de AVC ou, na sua falta, numa Unidade Hospitalar que fornea cuidados organizados para o AVC. Os Hospitais que admitam mais de 200 episdios de AVC e/ou AIT, devem implementar uma Unidade de AVC (ANEXO 2). A realizao emergente de TAC crnio-enceflico ao doente vtima de AVC vai permitir identificar: a) Identificar os sinais precoces de AVC isqumico b) Excluir outras situaes: AVC hemorrgicos, tumores, etc.
A. DOENTES COM AVC ISQUMICO Aos doentes com AVC isqumico com menos de 3 horas de evoluo que cumpram os critrios de incluso e excluso deve ser realizada fibrinlise com rtPA.
91 TERAPUTICA DE REPERFUSO TRATAMENTO DO AVC AGUDO COM rtPA IV Forma de Administrao Dose - 0,9 mg / kg de peso (max. 90 mg) 1- bolus IV de 10% da dose total (1) 2- dose restante em perfuso contnua IV (60) Monitorizao .Neurolgica durante a perfuso 6 horas seguintes 15 / 15 30 / 30
24 horas seguintes 60 / 60 .TA (limite 185 / 105 mm Hg) .Doppler TC (facultativo) .Hemorragias sistmicas
Critrios de elegibilidade para a teraputica fibrinoltica no AVC ______________________________________________________________ Critrios obrigatrios >18 <80 anos 3 horas do inicio de sintomas TA 185 / 110 mm Hg (s/ medidas agressivas) ausncia de melhoria rpida dos sintomas ou AVC minor ausncia de sintomas sugestivos de HSA ausncia de convulses na instalao do AVC ausncia de AVC / TCE < 3 meses ausncia de cirurgia < 14 dias ausncia de histria de HIC ausncia de hemorragia gastrointestinal ou urinria ausncia de punes arteriais em local no susceptvel a compresso < 7 dias INR < 1,7 APTT normal se recebeu heparina < 48 h plaquetas 100.000/ mm3 glicmia > 50 mg / dl < 400 mg / dl
Fibrinlise no recomendada
92 pontuao NIHSS > 25 TAC com hemorragia TAC com edema cerebral ou efeito de massa TAC com sinais precoces de enfarte > 33% de territrio de ACM
Contra indicaes gerais ditese hemorrgica conhecida anticoagulantes orais leso SNC (neoplasia, aneurisma, cirurgia, MAV) retinopatia hemorrgica puno recente de um vaso sanguneo no compressvel parto endocardite, pericardite massagem cardaca < 10 dias pancreatite aguda, doena heptica grave ulcera gastrointestinal < 3 meses, varizes esofgicas, aneurismas neoplasia com risco aumentado de hemorragia ______________________________________________________
B. DOENTES COM AVC HEMORRGICO Hemorragia subaracnoideia
Os doentes com hemorragia subaracnideia devem ser referenciados sem demora para de uma Unidade de AVC de nvel A ou para um centro mdico que disponha de: Neurocirurgia Neurradiologia diagnstica e de Interveno Cuidados intensivos Hemorragia intracerebral
Os doentes com hemorragia intracerebral devem ser referidos para uma Unidade de AVC de nvel A ou B. A referenciao deve ser precedida de realizao local de TAC com transmisso de dados por telemedicina, quando disponvel.
Os restantes aspectos fundamentais do tratamento do AVC agudo e do incio da preveno secundria esto resumidos no ANEXO 3.
93
ANEXO 1
PROTOCOLOS PR-HOSPITALARES
(Estes Protocolos foram definidos aquando da criao da Via Verde do AVC entre o INEM e os representantes da Sociedade Portuguesa de Neurologia e Sociedade Portuguesa de Medicina Interna)
protocolo de atendimento telefnico dos CODUs (Centro de Orientao de Doentes Urgentes)
Consciente/inconsiente Disartria/afasia Hemiparesia direita/esquerda Desvio da comissura labial Perda de controlo de esfncteres Convulses Vmitos Cianose Hora de incio dos sintomas Grau de dependncia prvia
critrios de accionamento da VMER (Viatura Mdica de Emergncia e Ressuscitao)
A considerar em caso de: o convulses repetidas o PA > 220-120 mmHg o Cianose o Coma
94
protocolos de actuao dos tripulantes das ambulncia de socorro
Avaliao geral
A-B-C
pulso ventilao TA temperatura glicmia Avaliao neurolgica

estado conscincia (AVDS)
convulses pupilas assimetria facial fora muscular marcha Actuao O2 4l/m posicionar - tronco a 30 se vmito - posicionar em DLE inconsciente - posicionar e/ou colocar tubo Guedel Se: TA >220-120 mmHg, convulses repetidas, cianose, hipoglicemia (< 80) ou coma, contactar CODU
95
protocolos de actuao mdica
Avaliao Geral A-B-C pulso ventilao presso arterial temperatura - glicemia
Avaliao Neurolgica - estado de conscincia (Escala de Glasgow) - convulses - pupilas - alteraes da viso (< viso/viso dupla) - assimetria facial - fora muscular - alteraes da marcha - grau de dependncia prvia
O2 4l/m canalizar veia perifrica - soro fisiolgico TA >220-120 mmHg - captopril 12,5 mg s.l. temperatura >37,5 - paracetamol 500 mg glicemia digital <80 mg/dl-glicose hipertnica vmitos - metoclopramida, ENG coma (GCS<8) - Entubao NG e ET convulses - midazolam 5 mg i.m./diazepam 5 mg i.v. anisocria + alteraes da conscincia - manitol a 20% 200 cc i.v.
96
critrios de transporte emergente para candidato a tromblise
idade inferior a 80 anos incio de sintomas h menos de 3 horas doente sem dependncia prvia
acesso Unidade de AVC
Transporte em ambulncia INEM tripulante - mdico regulador do CODU contacto CODU - neurologista de urgncia/mdico da unidade - doente entregue na SO urgncia/unidade/TAC Transporte com acompanhamento mdico idem, mas doente entregue no Servio de Urgncia (SO/sala de directos)
97
ANEXO 2 UNIDADES DE AVC

Todos os doentes com AVC agudo devero ter acesso a uma unidade ou equipa especializada em AVC 1 Todo o doente com AVC que entre no hospital com este diagnstico deve ser encaminhado para essa Unidade. 2 Prembulo As doenas vasculares cerebrais constituem em Portugal a primeira causa de morte e incapacidade permanente. Tal situao contrasta com a maioria dos pases europeus 3, nomeadamente a Espanha, e tambm outros pases desenvolvidos de outros continentes em que se situam em terceiro lugar, a seguir s doenas cardacas e ao cancro 4 . As causas de tal situao no esto completamente identificadas, no entanto seguro que so em grande parte devidas ao controlo deficiente dos factores de risco vasculares, com especial relevo para a hipertenso arterial, admitindo-se que outras situaes possam tambm contribuir para este facto. A evoluo da situao em Portugal mostra uma tendncia favorvel traduzida nos indiciadores disponveis, no entanto encontramo-nos ainda afastados dos nveis de outros pases 5. Assim, o reconhecimento das doenas cardiovasculares como principal causa de morte no Pas e de internamento hospitalar obrigam a uma abordagem integrada dos principais factores de risco de morbilidade e mortalidade cardiovascular 6 Nos ltimos anos tem-se assistido a um progresso acentuado quer nas teraputicas farmacolgicas, quer nos procedimentos diagnsticos e teraputicos, quer ainda nos cuidados a dispensar na estadia hospitalar e tambm aps a alta. Tais cuidados devero iniciar-se to precocemente quanto possvel e continuar durante o processo de admisso e estadia hospitalares, prolongando-se aps a alta, nos cuidados domicilirios, quer de
Declarao de Helsingborg (1995) Unidades de AVC. Recomendaes para o seu desenvolvimento. (ed: DGS 2001) 3 Murjal, Leonor, Machado I e Pdua F: A situao da sade em Portugal em relao aos outros pases europeus.(EU15) 4 European Stroke Iniciative: Recomendaes (2003) 5 Risco de Morrer em Portugal DGS 6 Cir. Normativa n15 DGS 05/09/03
2 1
98 enfermagem, quer de fisioterapia, quer ainda de apoio social com vista a permitir uma re-integrao na comunidade to completa e rpida quanto possvel, constituindo tal processo um continuum, onde no deve haver hiatos. Vrias entidades internacionais tm vindo a produzir normas que traduzem os consensos sobre as maneiras mais correctas de conduzir este processo. Citam-se a Organizao Mundial de Sade, a European Stroke Iniciative (EUSI), a International Stroke Society (IST) e as Conferncias de Hensingborg. As autoridades sanitrias portuguesas tm conscincia do problema e acompanhado tal evoluo, tomando iniciativas nesse sentido. Assim, a DGS estabeleceu em 2001 que as doenas vasculares se constituam uma prioridade nas linhas de actuao. O Programa Sade XXI determinava que todas as unidades de sade que recebessem por ano mais de 300 doentes com AVC deveriam ter um espao prprio dedicado ao seu tratamento na fase aguda: as Unidades de AVC 7. Estabelecia-se tambm que tal rede deveria estar implementada at 2006. Cabe pois, agora, verificado o grau de execuo de tais orientaes, ajustar as suas caractersticas realidade actual e tambm evoluo da medicina, entretanto verificada. A experincia colhida com a constituio e o funcionamento das unidades das AVC entretanto estabelecidas, permitem conhecer dados para uma reflexo sobre as medidas a tomar. Assim, por Despacho do Alto Comissariado da Sade, (n 766/2006) publicado em D.R. II srie n 9, de 12 de Janeiro de 2006, aprovam-se algumas alteraes ao contedo do Programa Nacional de Preveno e Controlo as Doenas Cardiovasculares e onde se refora a prioridade e o esforo profundo na reorganizao dos servios de sade, com vista ao combate eficaz a estas doenas.
Unidades de AVC. Recomendaes para o seu desenvolvimento. (Ed. DGS 2001)
99 Na sequncia do exposto estabelecem-se os seguintes princpios:
- Todo o indivduo em territrio nacional tem direito a beneficiar dos

cuidados de sade mais adequados sua situao clnica de acordo com o estado da arte mdica no momento, quer quanto a exames complementares de diagnstico, quer teraputicos, quer de cuidados aps a alta, independente da sua condio econmica, situao social ou localizao geogrfica. - Todos os doentes com AVC devero ter acesso, na fase aguda, a cuidados diferenciados, vocacionados para o tratamento de tais situaes 8. Por isso, dever ser constituda uma rede articulada de cuidados de sade para tratamento ou encaminhamento para a unidade mais adequada, dos doentes com AVC. - O melhor nvel de cuidados a um doente vtima de AVC proporcionado em espaos dedicados: as Unidades de AVC (U-AVC) 9, pois est comprovado que o tratamento de doentes com AVC isqumico em UAVC, reduz significativamente a mortalidade, a incapacidade e a necessidade de assistncia Nas institucional
10
comparativamente procedimentos
ao
tratamento
numa quer
enfermaria convencional U-AVC
existem
estandardizados
tecnolgicos quer de cuidados humanos que possibilitam o tratamento mais adequado a cada situao. - Dado que nunca existiro todos os meios em todas as U-AVC, dever haver uma interligao entre elas, de modo a que sejam supridas as limitaes numa ptica de complementaridade. - Para tal hierarquizam-se as U-AVC e define-se uma rede que cubra todo o territrio nacional. - Os cuidados a fornecer a doentes com AVC no terminam com a alta, devendo desenvolver-se um sistema eficaz que permita uma continuao, sem interrupes, nomeadamente na fisioterapia, apoio domicilirio do doente e da famlia ou outros cuidados adequados s necessidades de cada caso.
8 9
Recomendaes da Conferncia de Helsingborg (2006) idem 10 European Stroke Iniciative (EUSI):AVC isqumico.-profilaxia e tratamento. (Recomendaes 2003)
100 UNIDADES DE AVC
Entende-se por Unidade de AVC uma rea hospitalar que se ocupa exclusivamente ou quase exclusivamente de doentes com AVC 11 A expresso Unidade de AVC designa um sistema de organizao de cuidados prestados aos doentes com AVC numa rea geograficamente bem definida 12 O tratamento de todos os doentes com AVC dever ser feito, pelo menos na fase aguda, em reas hospitalares especficas designadas por Unidade de AVC Dado que tais unidades estando implantadas na comunidade, devem estar adaptadas as necessidades locais, tero dimenso e valncias diversas 13. Estabelecem-se assim 3 nveis de U-AVC por ordem decrescente de competncias tcnicas: A) Unidades Centrais de AVC B) Unidades Regionais de AVC C) Unidades Bsicas de AVC (Unidades Locais)
(As caractersticas de cada tipo de unidade so apresentadas em Apndice deste ANEXO)
A principal diferena entre estas unidades que, as de nvel A (Centrais) e de nvel B (Regionais), esto aptas a fazer fibrinlise intravenosa, enquanto que as do tipo C (Locais) no esto, devendo apenas receber os doentes sem essas indicao ou os doentes enviados pelas unidades de nvel superior. A diferena entre as unidades de nvel B (Regionais) e de nvel A (Centrais) que estas ltimas so as mais diferenciadas, dispondo de todas as valncias em permanncia ou tendo acesso a elas sempre que necessrio.
11
European Stroke Iniciative (EUSI): AVC isqumico.-profilaxia e tratamento pag. 13. (in: Recomendaes 2003, traduo portuguesa - Ed. Grupo de Estudos das Doenas Vasculares Cerebrais da Sociedade Portuguesa de Neurologia) 12 Unidades de AVC: Recomendaes para o seu desenvolvimento. p 9 (DGS -2001) 13 Recomendaes da Conferncia de Hensingborg 2006 (no prelo)
101 Nas situaes em que as U-AVC existentes, no tenham capacidade para internamento de todos os doentes com esta patologia, devero ser criadas estruturas organizadas em reas hospitalares fixas ou mveis, com vocao para o tratamento de AVC, havendo uma articulao com a U-AVC. Cada unidade deve estar articulada de modo permanente, com unidades de nvel acima (uma ou vrias) mais prximas, de modo a que haja um entrosamento de relaes que permita uma transferncia de informao e tambm de doentes sem hiatos, conducente optimizao dos cuidados a prestar. Na definio da articulao sero consideradas as caractersticas demogrficas, traduzidas pela concentrao ou disperso de agregados populacionais e as geogrficas atendendo as condies de acesso decorrentes das caractersticas da rede viria e obstculos naturais, de modo a permitir um acesso o mais rapidamente possvel, a unidades de nvel adequado s necessidades dos doentes. Na definio da articulao das unidades (referenciao) ser privilegiado o tempo necessrio para a chegada do doente unidade, em detrimento das distncias quilomtricas. Para tal ser considerado o mapa nacional com a representao de tais tempos (iscronas). A referenciao a uma U-AVC ser decidida pela unidade de transporte, de acordo com critrios de menor tempo de percurso e disponibilidade para receber o doente, em detrimento de quaisquer outros. Tal deciso caber, sempre que possvel ao Centro de Orientao de Doentes Urgentes (CODU). Significa isto que no se aplicaro os critrios tradicionais de reas de influncia geogrfica dos hospitais, sendo o doente transportado unidade mais adequada sua situao e disponvel nesse momento.
102 Registo Nacional de AVC A informao fundamental para a articulao entre unidades e a obteno de indicadores que permitam optimizar as prticas em cada unidade. Por isso, a rede de unidades de AVC dever estar interligada por um registo nacional informatizado, no qual sero introduzidos os dados de todos os doentes data da alta, segundo formulrio prprio. Tal registo nacional ter um ponto de acesso em cada unidade de nvel regional ou central e ser coordenado por um centro informtico especializado que zelar pelo bom funcionamento do sistema. Em simultneo e relativamente aos doentes internados nos estabelecimentos de sade em U-AVC de nvel bsico sem pontos informticos ou no caso dos doentes internados noutras valncias hospitalares, dever ser produzido um registo em papel que ser preenchido pelos mdicos da respectiva unidade ou no caso dos doentes internados noutras valncias pelos codificadores dos GDH. Os registos em papel sero enviados por fax ou digitalizados unidade que centraliza a rede informtica para que sejam introduzidos no sistema. A entidade que gerir o registo informtico emitir relatrios com os dados por U-AVC e por hospital relativos a cada ms e tambm o acumulado desde o incio de cada ano. Ser igualmente emitido um relatrio do total nacional. O Ministrio da Sade promover o estabelecimento de convnio com entidade adequada com experincia em tais procedimentos.
Qualidade dos Cuidados Todos os Estados Membros estabelecero um sistema para avaliao dos cuidados ao AVC e de Garantia de Qualidade 14 Nota: A Direco-Geral da Sade compromete-se a, no incio de cada ano, divulgar os resultados nacionais relativos ao ano anterior 15
14 15
Declarao de Helsingborg (1995) Unidades de AVC: Recomendaes para o seu desenvolvimento p 11 (DGS 2001)
103 A qualidade dos cuidados prestados nas U-AVC ser monitorizada de modo a identificar as dificuldades e limitaes existentes a cada momento com vista sua ultrapassagem e manuteno de uma homogeneidade nacional na qualidade dos servios prestados, pautadas pelos parmetros mais elevados.
Formao Deve ser assegurada formao multidisciplinar aos profissionais que venham a trabalhar nestas Unidades 16. A qualidade dos servios prestados passa, necessariamente, pela qualidade dos profissionais envolvidos e para tal necessria a motivao, a formao e a actualizao tcnica permanentes dos seus elementos. tambm necessrio que em toda a rede nacional, os procedimentos sejam uniformizados nas suas caractersticas fundamentais, sem prejuzo da existncia de particularidades locais que devero ser sempre acessrias. Para alcanar tais objectivos estabelece-se que todos os elementos que trabalhem regularmente em tais unidades (pessoal mdico, pessoal de enfermagem, tcnicos paramdicos e auxiliares de aco mdica ou outros) devam receber formao especfica, adequada sua funo no que concerne a esta patologia. Tal formao ser ministrada segundo programa definido e ser actualizada atravs de aces anuais especficas ou creditadas para tal.
(As caractersticas de tais aces, devero ser posteriormente detalhadas)
Cobertura Nacional de U-AVC No momento actual existem U-AVC com caractersticas diversas, espalhadas pelo espao nacional continental. (No se incluem aqui as Regies Autnomas, pois dependem das Secretarias Regionais de Sade no entanto, ser dispensado todo o apoio que for solicitado). indispensvel que exista pelo menos uma U-AVC de nvel B (Regional) em cada distrito.
16
idem
104 O facto de existir uma U-AVC num determinado distrito, no significa que a cobertura esteja a, totalmente garantida. Todos os hospitais que recebam doentes com AVC, independentemente da sua dimenso, devero ter uma rea de enfermaria onde estes sero instalados e onde beneficiaro do tratamento por pessoal com formao especfica e segundo os protocolos vigentes a nvel nacional. Aps a alta beneficiaro do mesmo tipo de acompanhamento o que implica cuidados de fisioterapia ou outros, quando aplicvel, e seguimento em Consulta de AVC. A estas valncias mais pequenas corresponder no mnimo o nvel C (Unidades Bsicas). Devero ser realizadas sesses peridicas de formao aos Mdico de Medicina Geral e Familiar dos Centros de Sade de cada regio as quais devero ter lugar na unidade hospitalar de referncia para a patologia vascular cerebral. As referidas sesses ficaro a cargo do pessoal da respectiva U-AVC e contar com o apoio e superviso da respectiva ARS. -Tais sesses visaro uma actualizao sobre AVC: diagnstico e teraputicas na perspectiva da Medicina Geral e Familiar. -Discusso dos indicadores regionais sobre AVC -Discusso de casos clnicos - Articulao da U-AVC com os centros de sade - Outros assuntos que forem julgados pertinentes. - Dever ser feita uma visita respectiva U-AVC O objectivo de tais sesses manter informados os Mdicos dos Centros de Sade e melhorar a articulao com a U-AVC. -Dever ser assegurado que todos os Mdicos de Medicina Geral e Familiar de cada Centro de Sade participem anualmente numa sesso. -Tais sesses sero organizadas de modo a minimizar a perturbao dos cuidados assistenciais nas respectivas estruturas.
105 Telemedicina O conceito de rede no tratamento do AVC introduz uma melhoria considervel nos cuidados aos doentes. A telemedicina permite que se obtenha uma avaliao etiolgica precoce e preencha a lacuna da falta especialistas em AVC nas zonas mais desfavorecidas 17. O isolamento e desertificao em algumas regies do Pas bem como a escassez de especialistas em diversas reas faz com que uma parte das populaes fique sem acesso em tempo til a atitudes diagnsticas e teraputicas que so disponibilizadas noutras reas. No caso da fibrinlise, a luta contra o tempo crucial. Assim a telemedicina pode obviar a pelo menos parte destas desvantagens permitindo a troca de informaes entre mdicos distncia, quer a interpretao de imagens de exames complementares de diagnstico. O modelo de telemedicina est j a ser aplicado em algumas zonas do Pas para consultas de especialidades e poder ser tambm aplicado tanto na orientao de doentes aps a alta ou em situaes de AVC agudo. Por isso deve ser incentivado o seu desenvolvimento.
Acesso Expedito s Unidades de AVC O AVC deve ser considerado uma emergncia. Na referenciao hospitalar devem ser ultrapassados os hospitais sem U-AVC (excepto em caso de perigo de vida) 18. No momento actual reconhecida a urgncia no transporte dos doentes suspeitos de AVC de modo a poderem beneficiar de tratamentos de fase aguda que permitem em muitos casos a remisso dramtica dos dfices. Tais teraputicas, s so no entanto, eficazes, desde que administradas num intervalo de tempo muito escasso. As teraputicas trombolticas endovenosas tm neste momento uma janela teraputica de 3 horas (isto : o tratamento s pode ser ministrado at 3 hora aps o incio dos sintomas.) Sabe-se tambm que tal tratamento tanto mais eficaz quanto mais precocemente for administrado dentro destas 3 horas.
Audebert HJ, Wimmer ML, Han R et al: on Behalf of TEMPIS group. Cerebrovasc Dis (2005):5; 362-9 18 Declarao de Hensingborg: Metas para 2015 (no prelo)
17
106 Pelo exposto resulta a premncia do reconhecimento da situao e a sua referenciao imediata a unidades de sade com capacidade para decidir e administrar tais teraputicas. ainda de considerar que, para alm da teraputica fibrinoltica para os AVC isqumicos, se verifica que para que outros tipos de AVC til tambm o tratamento urgente. Torna-se portanto premente a necessidade de obviar a atrasos no tratamento destes doentes, pelo que se considera que os AVC na fase aguda constituem uma emergncia. Para agilizar todo o percurso desde o reconhecimento do doente at ao tratamento so necessrias duas etapas, em que se devero afastar todos os obstculos que se traduzam em perda de tempo que, por analogia com a sinaltica do trfego, se designam por Via Verde. Consideram-se dois tipos complementares de Via Verde: A Via Verde Pr-hospitalar e a Via Verde Intra-Hospitalar.
Via Verde Pr-Hospitalar As vias verdes so definidas em funo de uma estratgia organizada para a abordagem, encaminhamento e tratamento mais adequado, planeado e expedito, nas fases pr e inter-hospitalares, de situaes clnicas mais frequentes e / ou graves que importam ser especialmente valorizadas pela sua importncia para a sade das populaes 19
Tem por fim a recolha e transporte urgente para a unidade Hospitalar adequada. O transporte dever ser efectuado por unidades mveis com competncia no transporte de doentes urgentes, no reconhecimento do AVC e na referenciao unidade adequada. Tal implica a articulao com o CODU e a formao dos profissionais envolvidos. Este transporte dever por isso, ser efectuado preferencialmente pelo INEM dadas as suas caractersticas de operacionalidade e competncia tcnica.
19
Parecer n AM 05/2005 de 5.10.2005 -SEAS
107 A experincia nacional e internacional tem mostrado que se obtm uma maior motivao sempre que o pessoal envolvido neste processo possa acompanhar a evoluo as fases intra-hospitalares do percurso do doente. Dever tambm ser feita uma recolha mensal dos pontos mais importantes da evoluo do doente transportado, as quais devero ser comunicadas entidade que o transportou, para divulgao junto do pessoal interveniente no respectivo caso. Nas reas ainda no cobertas pela aco do INEM, este transporte ficar a cargo das diversas corporaes de bombeiros, devendo ser dado o mesmo tipo de formao e informao.
Via Verde Intra-Hospitalar Consiste em todo o sistema intra-hospitalar que facilita o acesso teraputica fibrinoltica. O objectivo final reduzir o mais possvel, o tempo que medeia desde a entrada no hospital at ao incio do tratamento (tempo porta agulha). Embora as recomendaes internacionais (NINDS) recomendem que tal tempo no deva exceder 1 hora, existe toda a vantagem em que este perodo seja o mais curto possvel. Para agilizar este procedimento necessrio que se criem procedimentos prprios que consistem nos seguintes pontos principais. A) Formao permanente do pessoal que presta servio nas urgncias, mesmo que no especificamente envolvido na Via Verde, de modo a tomarem conhecimento do seu funcionamento, o que facilitar o alertar para a equipa da via verde e a facilitao dos seus procedimentos. Deve ser tida em ateno a frequncia de rotao das equipas de urgncia e seus constituintes, o que implica uma repetio das aces de formao. B) A equipa da Via Verde deve ser avisada com antecedncia da chegada do doente. Para tal o CODU ou sistema equivalente, dever informar to cedo quanto possvel, da existncia do doente e da sua chegada ao hospital.
108 O mdico responsvel pela Via Verde intra-hospitalar dever dispor de um telemvel dedicado a esta funo que o acompanhar sempre, enquanto estiver de servio, devendo accionar todo o sistema que inclui o pessoal da rea da admisso de doentes e servio de urgncia; o laboratrio de anlises; unidade de radiologia e a rea hospitalar onde o doente permanecer aps o incio da teraputica.
C) O pessoal adstrito Via Verde e adequado respectiva funo, dever aguardar a chegada do doente na rea de recepo e alertar o laboratrio de urgncia e a unidade de radiologia. Esta rea dever estar o mais prximo possvel da entrada da unidade hospitalar. D) O doente ser recebido em rea adequada perto da entrada no hospital, sendo tomadas as seguintes atitudes, sem perda de tempo: - A recepo do doente e sua instalao - Registo de admisso - Colheita de sangue para anlises - Realizao de Electrocardiograma - Obteno de uma via perifrica - Exame Neurolgico e execuo das respectivas escalas - Exame Fsico Geral - Colheita de histria clnica nos aspectos essenciais - Obteno de exame de imagem: TAC ou Ressonncia Magntica Nota 1: Os procedimentos administrativos (registo de admisso ou outros) no devero atrasar os procedimentos clnicos. Nota 2: Quaisquer procedimentos no essenciais e que possam implicar atrasos nos procedimentos especficos da Via Verde, devero ser diferidos no tempo.
109 Nota 3: Os procedimentos anteriores podero ser executados pela ordem que se mostre mais adequada no momento, sendo que alguns podero ser executados em simultneo.
E) Devero ser utilizadas vinhetas autocolantes ou carimbo com a indicao de Via Verde que sero utilizadas nos objectos julgados adequados como tubos de recolha de sangue, requisies ou outros documentos, exames complementares etc., com vista ao seu reconhecimento como prioritrio F) O sangue colhido dever ser levado de imediato ao laboratrio de urgncia, que dar prioridade s respectivas anlises. G) A unidade de radiologia, alertada para a chegada do doente, dever dar prioridade a este, respeitando, naturalmente, as normas da Deontologia Mdica. H) Aps a realizao do exame de imagem devero estar disponveis todos os outros exames de modo a que o mdico responsvel pela Via Verde possa tomarem uma deciso. I) Caso seja decidida a fibrinlise intra-venosa, dever esta ser iniciada de imediato, onde quer que o doente se encontre, sendo transferido para o local adequado, logo que possvel. J) Durante todo o curso da perfuso dever toda a equipa estar em vigilncia ao doente e de preveno, disponvel para executar os procedimentos que forem determinados pelo mdico responsvel pela Via Verde. L) Sempre que o mdico responsvel pela Via Verde assim o entenda, dever ser promovida a transferncia do doente para uma U-AVC de outro hospital. M) O transporte inter-hospitalar ser preferencialmente da responsabilidade do INEM ou na sua falta por outra ambulncia medicalizada. N) Quando entendido pela U-AVC de acolhimento e em articulao com a U-AVC de origem, poder o doente ser devolvido esta ltima, ficando
110 sob sua responsabilidade a transferncia para uma enfermaria, caso se julgue no justificada a permanncia na U-AVC. O) As U-AVC devem estar articuladas com um ou mais servios hospitalares de modo a assegurarem, em contnuo, a recepo dos doentes, garantindo os cuidados subsequentes e permitindo um escoamento que evite o bloqueamento da U-AVC. P) Aos doentes que sofreram AVC de qualquer etiologia, dever ser assegurado um acompanhamento mnimo at ao 3 ms ps AVC. Tal acessibilidade dever ser executada com base numa Consulta de AVC. Q) No momento da alta dever ser preenchido o instrumento de notao conforme referido anteriormente e facultado ao doente sob a forma de nota de alta. R) O doente ao sair do internamento dever ser portador de uma cpia da nota de alta para o seu mdico assistente e outra para documentao pessoal. O registo informatizado dever estar disponvel no sistema para acesso imediato em caso de re-internamento ou para a consulta de seguimento (Consulta de AVC) na mesma ou noutra unidade hospitalar.
Acompanhamento Ps-Alta Na Europa, todos os doentes com AVC devem ter acesso a um continuum de cuidados, desde uma U-AVC organizada (na fase aguda) at a reabilitao apropriada e a medidas de preveno secundria 20
O doente ao sair do internamento dever ter garantido: 1) Inscrio na Consulta de AVC 2) Continuao de Fisioterapia (se adequado) 3) Apoio de Assistente Social (se adequado) 4) Cuidados Domicilirio
1) Consulta Externa de AVC Todos os doentes devero ter acesso a medidas de preveno secundria apropriadas. 21
20 21
Declarao de Helsingborg (2006): Recomendaes para 2015 Declarao de Helsingborg (1995): Recomendaes para 2005
111
Destinam-se a: A) Acompanhar os doentes aps a alta, verificando a sua evoluo clnica e assegurando a execuo e interpretao de exames complementares que tiverem sido programados para esse perodo. B) Resolver quaisquer problemas clnicos e encaminhar para a estrutura adequada os problemas de ndole social, familiar ou outra. C) Fazer o seguimento de ensaios clnicos ou outras investigaes cientficas.
As consultas de AVC tambm devero estar abertas ao exterior, recebendo doentes enviados por outras estruturas hospitalares, centros de sade ou outros. O acompanhamento dos doentes oriundos do internamento no dever ser prejudicado com esta abertura, pelo que se dever garantir o seu atendimento conforme programado na alta. Para evitar a referenciao inadequada com os respectivos custos de consumo de recursos materiais e humanos, devero as estruturas responsveis pela Consulta de AVC fazer formao sobre as indicaes precisas da referncia. Quando justificado haver uma pr-consulta de triagem, executada por pessoal mdico ou de enfermagem, devidamente treinados. Tal procedimento poder ser feito telefonicamente ou por outro meio. Os doentes referenciados com o diagnstico de acidente isqumico transitrio (AIT) tero igualmente atendimento prioritrio que se traduzir na observao no perodo de consulta mais prxima. 2) Fisioterapia necessria a reabilitao imediata aps o Acidente Vascular Cerebral 22 Todos os doentes com AVC devero ter acesso a cuidados de reabilitao, logo que as condies clnicas o permitam e de forma continuada, enquanto se mantiver essa necessidade 23
22
Prof. Correia de Campos Ministro da Sade in: International Meeting to Reduce Cardiovascular Diseases, Maio/06 transcrito em Notcias Mdicas 24 de Maio 2006 ( p. 8)
112
Grande parte dos doentes com alta hospitalar apresenta limitaes que implicam a continuao da fisioterapia para correco de dfices motores, re-educao do equilbrio, da marcha, etc. Grande nmero de doentes apresentam, igualmente, dfices de linguagem/fala/deglutio que implicam a continuao da interveno do Terapeuta da Fala. Estes cuidados so geralmente iniciados no internamento e necessitam de ser continuados em ambulatrio. Verifica-se que os ganhos obtidos no internamento com estas prticas, so em larga medida comprometidos com a sua interrupo quer definitiva quer temporria, devido aos constrangimentos burocrticos ou falta de acessibilidade. por isso, necessrio que cada ARS identifique os constrangimentos que ocorrem no fluxo dos doentes de modo a eliminar tais limitaes. Tal poder implicar modificaes na contratualizao desses servios exteriores rede hospitalar.
3) Assistncia Social Aos doentes admitidos nas U-AVC, ver ser feita precocemente, uma abordagem por estes servios, no sentido de iniciar as diligncias que permitam um retorno ao domiclio nas melhores condies ou a ida para uma instituio, sem perdas de tempos, evitando transtornos para o doente e seus cuidadores, bem como um prolongamento do internamento clinicamente injustificado e re-admisses. A participao dos Assistentes Sociais ser feita em conformidade com o estabelecido nas Circulares Normativas N 7/DSPCS de 28/4/2004 e N 12/DSPCS de 19/4/2004 da DGS. 4) Cuidados Continuados O apoio no domiclio desejvel, poupando-se assim sofrimento ao doente e seus cuidadores, bem como custos indirectos como o tempo de faltas ao trabalho.
23
Declarao de Helsingborg: metas para 2005
113 Tal procedimento poder estar a cargo da unidade de sade hospitalar ou centro de sade ou, em alternativa, por estruturas autrquicas ou de mbito social caso existam e que sejam reconhecidas pelo Ministrio da Sade. Em todos os casos desejvel uma articulao com a estrutura hospitalar. desejvel tambm que seja feita uma abordagem aos cuidadores com vista a esclarecer sobre as limitaes actuais, cuidados a prestar e perspectivas futuras (prognstico).
Formao Os cuidados a ministrar em todas as unidades de AVC e tambm nas reas hospitalares exteriores s U-AVC devem seguir os mais elevados padres de qualidade. Para que tal seja atingido deve ser observado um conjunto de procedimentos que reflictam a boa prtica mdica. A coordenao das U-AVC facultar os critrios a seguir e bem assim acompanhar os respectivos desempenhos com vista a optimizar os cuidados. Enumeram-se as linhas de orientao e outros pontos fundamentais: - A especificidade do manejo dos doentes com AVC tem levado consciencializao da necessidade de treino especfico nesta rea, no que respeita aos profissionais envolvidos. A European Stroke Iniciative (EUSI) e outras entidades cientficas internacionais, tm proposto programas de formao em AVC. Entende-se til que seja feita no nosso meio, um programa de formao especfico em doenas vasculares cerebrais. Assim, todo o pessoal que trabalhe pelo em reas dedicadas ao tratamento de doentes com AVC devem ter acesso a um perodo de treino especfico. Esse treino ser dirigido de um modo especfico a cada uma das categorias profissionais envolvidas. O pessoal mdico que no tenha experincia prvia em U-AVC dever frequentar um curso a realizar em Lisboa, Porto e Coimbra, cujo programa
114 ser definido pelo coordenador nacional, a que se seguir um perodo de estgio prtico de um ms numa U-AVC do nvel A ou B da sua rea. Ao pessoal de enfermagem ser igualmente proporcionado um curso em moldes semelhantes, de acordo com a especificidade das suas funes. Aos tcnicos para-mdicos, pessoal auxiliar e administrativo envolvido nas reas de AVC ser ministrada formao pelos mdicos e enfermeiros no local de trabalho habitual. Anualmente sero realizadas aces de formao especficas. Podero ser tambm avalizadas outras actividades como cursos e congressos.
Apndice: Caractersticas das Unidades de AVC adaptadas do Documento do Grupo de Trabalho da Ordem dos Mdicos (Coordenador: Victor Oliveira)
U-AVC de Nvel A (Central)
PESSOAL Responsvel pela U-AVC: Mdico Especialista em Neurologia ou Medicina Interna Equipa Mdica: Neurologistas, Internistas ou Internos de Especialidade sob tutela dos primeiros. Equipa de Enfermagem: com experincia em AVC ; Reabilitao (pelo menos 1 elemento) Presena Fsica: Em regime permanente: Neurologista ou Internista com experincia em AVC (24/7)
EQUIPAMENTO 4 a 6 camas (fase aguda) 8 a 12 camas (fase no-aguda) Capacidade de Monitorizao de parmetros vitais pelo menos na sala de agudos.
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Rampas de gases e aspirao acessvel a todas as camas (No

necessita ventiladores) APOIO PERMANENTE (24/7) 1) Cirurgia Vascular 2) Neuroradiologia (Diagnstico e Interveno) 3) Neurocirurgia APOIO DIRIO Fisiatria Fisioterapeutas
Terapia da Fala (avaliao/teraputica)
SERVIOS DE APOIO Assistente Social Secretariado prprio
RECURSOS NA INSTITUIO A: 1. Endarterectomia 2. Ventriculostomia 3. PIC 4. Drenao de hematomas 5. MAV 6. Reperfuso Endovascular 7. Aneurismas 8. Craniectomias descompressivas 9. Teraputica do vasospasmo 10. Bypass intra - extracraniano 11. Stent e angioplastia endo e extracraniana
DIAGNSTICO 1. TAC
116 2. RMN (Difuso) 3. Angio RM (arterial e venosa) 4. Angiografia de subtraco Digital 5. Doppler Transcraniano 6. Eco-Doppler codificado a cores (Triplex) 7. Ecocardiografia transesofgica INFRA-ESTRUTURAS 1. Servio de Urgncia Externa 24h 2. Heliporto 3. Recepo de doentes do INEM ou VMER 4. Via Verde intra-hospitalar 5. Unidade de Cuidados Intensivos 6. Blocos operatrios: 24 h 7. Neurorradiologia de Interveno: 24 h 8. Neurocirurgia 9. Cirurgia Vascular 10. Servio de Cardiologia com Interveno 11. Programas de Investigao e Pesquisa 12. Protocolos de diagnstico e teraputica 13. Registos informatizados 14. Acesso permanente a Internet 15. Acesso em tempo real a registo nacional de AVC 16. Articulao permanente e directo com as outras U-AVC e com os Centros de Sade da sua rea 17.Consulta Externa de AVC
SERVIOS DE FORMAO Estas unidades devero assegurar a formao programada de:
A. Pessoal de Sade 1. Pessoal Hospitalar envolvido na Via Verde 2. Mdicos de Medicina Geral e Familiar dos Centros de Sade da rea
117 3. Pessoal do INEM e outros, envolvidos em transporte urgente de doentes
B. Comunidade 1. Programas de sensibilizao para o reconhecimento do AVC e a sua urgncia 2. Programas de Educao para combate a factores de risco
U-AVC de Nvel B (Regional) Entende-se por U-AVC deste nvel aquelas que caream da existncia de algumas das valncias das U-AVC de nvel A (Centrais) e tenham limitaes quer no horrio de funcionamento de algumas valncias (internas ou externas), quer ainda por no disporem em absoluto de algumas valncias. Tais U-AVC estaro tambm aptas a executar teraputicas fibrinolticas intravenosas, tal como as de nvel A, mas com os constrangimentos devido s limitaes atrs referidas. Este nvel no contempla interveno intravascular Estas U-AVC devero estar articuladas com as de nvel superior de modo a suprir as limitaes prprias a qualquer momento. Devero estar tambm em articulao com as de nvel C (bsicas) para receber doentes que necessitem tratamento adequado e para referenciar aqueles que, no necessitando de permanecer nesta U-AVC, se verifique a convenincia na sua transferncia.
So caractersticas mnimas da U-AVC de Nvel B (Regional) a existncia de: Presena Mdica de 24 horas (Internista ou Neurologista ou Interno destas especialidades) com treino em doenas vasculares cerebrais, incluindo teraputicas fibrinolticas. Servio de Urgncia na instituio (podendo ter limitaes de horrio de funcionamento)
118 Existncia de exames de imagem (TAC ou RM) na instituio e acessveis 24 horas e com leitura dos exames, pelo menos por telemedicina.
SERVIOS DE FORMAO Estas unidades devero assegurar formao programada semelhante descrita para as U-AVC de Nvel A.
U-AVC de Nvel C (Bsicas) So as U-AVC que, devido a limitao de valncias, apenas podem tratar AVC sem carcter de emergncia, o que exclui a teraputica fibrinoltica. Podero tratar os restantes AVC, recorrendo s U-AVC de nvel superior da sua rea, de modo a suprir as limitaes prprias. Tal articulao dever ser realizada de modo permanente recorrente aos meios de telecomunicao incluindo a telemedicina ou com a presena fsica de elementos qualificados de tais unidades. Devero tambm receber os doentes enviados pelas U-AVC de nvel superior. Estas U-AVC correspondem ao nvel mais baixo de diferenciao, devendo existir pelo menos este nvel em qualquer unidade de sade que interne AVC, caso no exista nvel superior.
So caractersticas mnimas da U-AVC do Nvel C (Bsicas) a existncia em de: rea de internamento especfico e individualizado Meios Humanos:
Pessoal mdico com treino na rea de AVC Pessoal de Enfermagem com treino na rea de AVC Fisioterapia diria Terapeutas da Fala
119 Assistente Social Secretariado Meios Tcnicos Equipamento de Monitorizao de Parmetros vitais Rampas de gases e aspirao Exames de imagem (TAC ou RM) na instituio ou fora dela com resposta em <24 horas Acesso a telemedicina (para discusso de casos clnicos, interpretao de exames etc.) Outras caractersticas - Cumprimento dos protocolos nacionais de diagnstico e teraputica. - Registo informatizado de dados - Articulao permanente com as U-AVC de nvel superior, na sua rea - Internet - Consulta de AVC na instituio ou acesso protocolado a ela.
SERVIOS DE FORMAO Estas unidades devero colaborar, em articulao com as U-AVC de nveis superiores da sua rea e de acordo com as suas capacidades, na formao programada semelhante descrita para as U-AVC de Nvel A.
ANEXO 3
Avaliao e Tratamento do AVC Isqumico Agudo

(adaptado das Recomendaes de 2003 da European Stroke Initiative) H seis pilares na abordagem do AVC agudo: Exames para confirmar o diagnstico e permitir a tomada de decises teraputicas;
120 Tratamento das condies gerais que influenciam o prognstico funcional a longo prazo (presso arterial, temperatura corporal, glicemia); Tratamento especfico dirigido a aspectos particulares da patogenia do AVC, como seja a recanalizao do vaso ocludo ou a preveno dos mecanismos que conduzem morte neuronal (neuroproteco); Profilaxia e tratamento das complicaes, tanto mdicas (aspirao, infeces, lceras de decbito, trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar) como neurolgicas (transformao hemorrgica, edema com efeito de massa ou convulses); Preveno secundria precoce, para reduzir a incidncia da recorrncia precoce de novo AVC; Reabilitao precoce.
Procedimentos Diagnsticos A rpida identificao do tipo de AVC, como isqumico, hemorrgico, ou hemorragia subaracnoideia (HSA), essencial para a abordagem do AVC. Neuroimagem A tomografia computorizada craniana (TC) sem contraste permite distinguir de forma fivel entre AVC isqumico, hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnoideia, devendo ser efectuada antes do incio do tratamento especfico destas entidades. Os equipamentos de ltima gerao permitem o reconhecimento dentro das primeiras 3 a 6 horas de incio, dos efeitos precoces da isquemia (sinais precoces: hipodensidade da substncia cinzenta, apagamento localizado dos sulcos e cisternas, sinal da artria cerebral mdia hiperdensa). As sequncias modernas da ressonncia magntica (RM), como as tcnicas de difuso e perfuso, so teis na identificao da quantidade de rea enfartada e do tecido cerebral em risco, mesmo para pequenos enfartes do tronco cerebral. As sequncias ponderadas em T2* so ainda mais sensveis que a TC para o diagnstico de hemorragia intracerebral.
121 A angio-TC, a angio-RM ou a angiografia intra-arterial podem ser utilizadas para o diagnstico de estenoses e ocluses arteriais e da causa dos AVC hemorrgicos Electrocardiograma O electrocardiograma torna-se indispensvel pela alta incidncia de doenas cardacas nos doentes com AVC. A fibrilhao auricular ou o enfarte do miocrdio recente podem constituir fontes emblicas e o ltimo impede o uso de tromblise. Ultrassonografia A ultrassonografia com efeito de Doppler das artrias extra e intracranianas permite a identificao de ocluses e estenoses arteriais, avaliao do estado das colaterais, ou de recanalizao. Outros estudos ultrassonogrficos incluem a ecocardiografia transtorcica e transesofgica para rastrear a existncia de fontes cardioemblicas. Testes Laboratoriais Incluem hematologia, estudo da coagulao, electrlitos, funo heptica e renal e marcadores gerais de infeco. A puno lombar est indicada sempre que houver suspeita de hemorragia subaracnoideia e a TAC for normal.
Parmetros laboratoriais teis aps AVC: Testes de rotina - Hemograma completo com plaquetas - INR, PTT - Electrlitos - Glicemia - Protena C reactiva, velocidade de sedimentao - Anlises de funo heptica e renal
122 Testes laboratoriais especficos (em doentes seleccionados) - Protena C, S, resistncia activao da protena C - Anticorpos anti-cardiolipina - Homocistena - Rastreio de vasculite (ANA, Anticoagulante Lpico, Anticorpo anticardiolipina, etc.) - LCR (exame citoqumico, VDRL)
Monitorizao e Tratamento Geral do AVC Uma vez chegado Sala de Emergncia, o doente deve ser examinado para avaliao em primeiro lugar de complicaes potencialmente fatais, com nfase na manuteno da via area e funes respiratria e circulatria. Recomenda-se vigilncia para detectar alteraes da funo respiratria e circulatria e para o reconhecimento de sinais de efeito de massa (estado de conscincia, pupilas). O melhor modo de monitorizar o estado neurolgico mediante o uso de escalas neurolgicas validadas, tais como a NIH Stroke Scale e a Glasgow Coma Scale. A monitorizao cardaca contnua recomendada nas primeiras 48 horas do AVC, especialmente em doentes com: cardiopatia prvia conhecida, histria de arritmias, presso arterial instvel, sintomas/sinais clnicos de insuficincia cardaca, ECG de base alterado e enfarte envolvendo o crtex insular. Recomenda-se a monitorizao da oxigenao com oximetria. A administrao de O2 recomendada em caso de hipxia (gasimetria ou satO2 <92% na oximetria). Recomenda-se a entubao em caso de insuficincia respiratria potencialmente reversvel. No se recomenda a reduo da presso arterial (PA), excepto no caso de valores extremamente elevados (>200-220 mmHg sistlica ou 120 mmHg diastlica no AVC isqumico, >180/105 mmHg no AVC hemorrgico), confirmados atravs de medies repetidas.
123 O tratamento antihipertensor para valores mais moderados de PA recomendado no caso de AVC e insuficincia cardaca, disseco da aorta, enfarte agudo do miocrdio, insuficincia renal aguda, tromblise ou heparina e.v.. Presso arterial recomendada: em doentes com hipertenso prvia 180/100-105 mmHg, sem hipertenso prvia 160-180/90-100 mmHg e, em caso de tratamento tromboltico, deve evitar-se uma PA sistlica acima dos 180 mmHg. Frmacos recomendados para o tratamento da PA: labetalol e.v., nitroprussiato de sdio ou nitroglicerina e.v. e captopril oral. Deve evitar-se nifedipina e qualquer reduo drstica da PA. Evitar e tratar a hipotenso, especialmente em doentes instveis, atravs da administrao de quantidades adequadas de fludos e, quando necessrio, expansores de volume e/ou catecolaminas (adrenalina 0,1-2 mg/h e dobutamina 5-50 mg/h). Recomenda-se a monitorizao dos nveis de glicemia, especialmente em doentes diabticos. As solues com glicose no so recomendadas devido aos efeitos prejudiciais da hiperglicemia. Recomenda-se o tratamento dos nveis de glicemia >200 mg/dl com insulina titulada. A hipoglicemia deve ser corrigida imediatamente atravs de um blus de dextrose e.v. ou perfuso de glicose a 10%-20%. Recomenda-se o tratamento da temperatura corporal >37,5C. Em caso de febre, dever procurar-se uma possvel infeco (local e etiologia), de modo a iniciar tratamento antibitico adequado. A profilaxia com antibiticos, antimicticos ou antivricos no recomendada em doentes imunocompetentes. Recomenda-se a monitorizao e a correco de desequilbrios hidroelectrolticos. As solues hipotnicas (NaCl 0,45% ou glicose 5%) esto contraindicadas, dado que a reduo da osmolalidade plasmtica aumenta o risco de edema cerebral.
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Tratamento Especfico a) Teraputica de Recanalizao Tromblise A administrao precoce de teraputica tromboltica no AVC isqumico baseia-se no conceito de que a restituio precoce da circulao no territrio afectado, mediante a recanalizao de uma artria intracraniana ocluda, preserva o tecido neuronal reversivelmente danificado da zona da penumbra. Por sua vez, a recuperao da funo neuronal reduz a incapacidade neurolgica avaliada clinicamente. Nas primeiras trs horas do AVC isqumico recomenda-se a administrao intravenosa de rtPA No se recomenda a administrao intravenosa de rtPA quando a hora de incio do AVC no pode ser precisada de forma fivel; isto inclui pessoas cujos AVCs so detectados ao acordar A ocluso aguda da artria cerebral mdia nas primeiras 6 horas e a ocluso aguda da artria basilar podem ser tratadas com teraputica tromboltica intra-arterial em centros seleccionados, no contexto de um protocolo institucional como tratamento experimental ou no mbito de um ensaio clnico multicntrico. Teraputica Antitrombtica Antiagregantes plaquetrios Deve administrar-se aspirina (100-300mg por dia) nas primeiras 48 h aps o incio do AVC isqumico Se for previsvel um tratamento tromboltico, no se deve administrar aspirina No permitido o uso de aspirina nas primeiras 24 horas aps o tratamento tromboltico
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Heparinas e Heparinides No se recomenda o uso generalizado de heparina standard, heparina de baixo peso molecular ou heparinides aps AVC isqumico A heparina em dose anticoagulante pode ser usada quando houver indicaes seleccionadas, tais como AVC de origem cardioemblica com alto risco de re-embolismo, disseco arterial ou estenose arterial marcada previamente cirurgia Recomenda-se sempre a administrao de heparina em dose baixa (profiltica), ou de heparina de baixo peso molecular em dose equivalente, em doentes acamados, para reduzir o risco de trombose venosa profunda e embolismo pulmonar. Neuroprotectores Actualmente, no h recomendao para tratar doentes com AVC com frmacos neuroprotectores b) Teraputica do AVC estabelecido Os procedimentos bsicos consistem na elevao da cabea at 30, preveno de estmulos nociceptivos, alvio da dor, oxigenao apropriada e normalizao da temperatura corporal. Recomenda-se a osmoterapia (com manitol e.v., 25-50g cada 3-6 h) em doentes cujo estado esteja a deteriorar-se por aumento da presso intracraniana, incluindo aqueles com sndromas de herniao Justifica-se ventriculostomia ou descompresso cirrgica e evacuao em enfartes cerebelosos extensos que comprimam o tronco cerebral A cirurgia descompressiva de um enfarte hemisfrico extenso pode ser uma medida que salve a vida do doente, e os sobreviventes podem ter um dfice neurolgico residual que permita uma vida autnoma
126 A administrao subcutnea de heparina standard ou de baixo peso molecular em dose profiltica deve ser considerada em doentes com alto risco de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar A incidncia de tromboembolismo venoso pode reduzir-se mediante hidratao e mobilizao, assim como atravs de meias de compresso progressiva As infeces aps AVC devem ser tratadas com antibiticos apropriados A pneumonia de aspirao poder ser prevenida avaliando sistemticamente a deglutio e recorrendo, quando o doente no deglute com segurana, entubao nasogstrica A mobilizao precoce til para evitar vrias complicaes aps AVC, incluindo pneumonia de aspirao, trombose venosa profunda e lceras de decbito A administrao de anticonvulsivantes para evitar crises epilpticas recorrentes altamente recomendada, mas no se recomenda a administrao profiltica de anticonvulsivantes a doentes com AVC recente sem crises epilpticas c) Reabilitao Precoce A reabilitao deve iniciar-se precocemente aps o AVC A reabilitao deve ser proporcionada por uma equipa multidisciplinar A intensidade e a durao da reabilitao devem ser optimizadas para cada doente Os doentes com sequelas crnicas de AVC devem receber apoio no seu ambiente social. Isto inclui acesso a um mdico de famlia, avaliao ambulatria em servios de reabilitao, preveno secundria e apoio scio-psicolgico
Preveno Secundria
127 A. Referenciao dos AITs Devido ao elevado risco de recorrncia de AIT, de ocorrncia de AVC aps um AIT e ao facto de mais de metade dos diagnsticos de AIT feitos por no neurologistas corresponderem a outras perturbaes neurolgicas que no AIT, recomenda-se ou o internamento em Unidade de AVC ou a referenciao a uma consulta especializada caso esta se possa efectuar no intervalo de uma semana. B. Modificao dos Factores de Risco Aps Tratamento Antihipertensor um AIT ou um AVC deve diminuir-se a presso arterial,
independentemente dos seus nveis, com um diurtico e/ou um inibidor da enzima de converso da angiotensina (IECA), de acordo com a tolerncia do doente ao tratamento. A eficcia de outros grupos de frmacos hipotensores no foi ainda estabelecida por ensaios controlados. Diminuio do Colesterol
Em doentes com histria de AVC isqumico ou AIT deve equacionar-se teraputica com estatinas. Tabagismo
Todos os fumadores devem deixar de fumar, especialmente os doentes que tenham sofrido um AVC. Terapia de Substituio Hormonal (TSH)
No est indicado o uso de TSH na preveno secundria de AVC em mulheres ps-menopausa. C. Frmacos Antitrombticos e Anticoagulantes Os frmacos antitrombticos e anticoagulantes demonstraram reduzir eficazmente o risco de AVC isqumico recorrente. Segundo estudos publicados at data, possvel estabelecer as seguintes recomendaes:
128 Frmacos Antitrombticos
Recomenda-se teraputica antiplaquetria para evitar a recorrncia de AVC e outros eventos vasculares. H trs opes de tratamento disponveis, todas passveis de serem consideradas de primeira escolha, dependendo das caractersticas do doente. Deve usar-se cido acetil-saliclico (50 to 325 mg) para diminuir a recorrncia de AVC. A combinao de cido acetil-saliclico (50mg) e dipiridamol de libertao retardada (200mg duas vezes/dia) pode administrar-se como primeira escolha para reduzir o risco de recorrncia de AVC O clopidogrel ligeiramente mais eficaz do que o AAS na preveno de novos acidentes vasculares. Tambm pode prescrever-se como primeira escolha, ou quando existam problemas de tolerncia ao cido acetil-saliclico ou ao dipiridamol. Os doentes com AIT ou AVC isqumico, com risco hemorrgico ou que sofram hemorragias com outros antiagregantes, podem ser tratados com triflusal, que causa menos hemorragias do que o cido acetil-saliclico.
Anticoagulao
A anticoagulao oral (INR 2,0-3,0) est indicada aps um AVC isqumico associado a fibrilhao auricular ou a cardiopatias de alto risco embolgeno. No se aconselha anticoagulao oral em doentes com quedas frequentes, epilepsia, demncia avanada ou hemorragia gastrointestinal. Os doentes com prteses valvulares cardacas devem ser anticoagulados a longo prazo com um INR-alvo entre 2,5 e 3,5 ou superior.
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Os doentes com AVC de etiologia cardioemblica devem ser anticoagulados, se o risco de recorrncia for elevado, com um INR-alvo entre 2,0 e 3,0. No se deve anticoagular aps um AVC isqumico no cardioemblico, excepto em algumas situaes especficas, tais como ateromatose artica, aneurismas fusiformes da artria basilar ou disseco das artrias cervicais.
D. Tratamento Cirrgico e Endovascular A endarterectomia carotdea (EC) em doentes sintomticos pode realizar-se de acordo com as seguintes recomendaes (vlidas apenas para centros com uma taxa de complicaes perioperatrias <6%): A angiografia convencional, ou uma (ou idealmente mais do que uma) das seguintes investigaes ultrassonografia, angiografia de ressonncia magntica (ARM), ou angiografia por tomografia computorizada podem ser usadas para identificar e quantificar a estenose da artria carotdea. A EC est indicada em doentes com estenose de 70-99% sem dfice neurolgico grave, nos primeiros 180 dias aps o acidente isqumico. Isto apenas vlido para centros com uma taxa de complicaes perioperatrias (AVC e morte) inferior a 6%. A EC pode estar indicada em alguns doentes com estenose de 5069% sem dfice neurolgico grave. Isto apenas vlido para centros com uma taxa de complicaes perioperatrias (AVC / morte) inferior a 6%. O subgrupo de doentes que mais parecem beneficiar da cirurgia so homens com sintomas hemisfricos recentes. No se recomenda a EC em doentes com uma estenose inferior a 50%. A EC no deve ser realizada em centros que no tenham taxas de complicaes baixas semelhantes s registadas nos estudos NASCET ou ECST.
130 Os doentes devem manter tratamento antitrombtico antes, durante e aps a cirurgia. Os doentes devem ser acompanhados pelo mdico que referenciou, assim como pelo cirurgio. Recomendaes A angioplastia carotdea pode realizar-se em doentes nos quais a EC esteja contraindicada ou com estenoses inacessveis cirurgicamente. A angioplastia carotdea com stent pode estar indicada em doentes com reestenoses aps EC inicial ou estenose secundria a radioterapia. Os doentes devem fazer uma combinao de clopidogrel e aspirina, imediatamente antes, durante e at pelo menos 1 ms aps a colocao do stent.
131
VII. Operacionalizao A. VIAS VERDES PR-HOSPITALARES

1. Responsabilidades do INEM O INEM I.P., tem por misso definir, organizar, coordenar, participar e avaliar as actividades e o funcionamento de um Sistema Integrado de Emergncia Mdica (SIEM) por forma a garantir s vtimas de doena sbita a pronta e correcta prestao de cuidados de sade. De entre as suas atribuies, cabe ao INEM, nomeadamente, articular o SIEM com os servios de urgncia e ou emergncia nos estabelecimentos de sade; definir, organizar e referenciar o transporte de urgncia e ou emergncia bem como promover a adequada recepo hospitalar e o tratamento urgente e ou emergente; assegurar o atendimento, triagem e aconselhamento sempre que haja chamadas, accionando os meios apropriados para a prestao de cuidados de emergncia mdica e proceder ao transporte para as unidades de sade adequadas. (Decreto-Lei 212/2006, DR 1-srie, 27.10.2006)
O INEM , assim, o elemento fundamental no processo de implementao das Vias Verdes do EAM e do AVC a nvel nacional. Deve o INEM, garantir inequivocamente a capacidade de resposta s solicitaes de urgncia que partam da populao e aos doentes que acorram primariamente aos Centros de Sade (CS), s Unidades de Sade Familiar (USF) e aos Servios de Urgncia Bsica (SUB). Para alm da resposta atempada s solicitaes agudas de urgncia e emergncia mdicas, torna-se ainda necessrio que os doentes sejam transportados directamente para as Unidades e os Servios de Urgncia Hospitalares mais adequados e mais prximos. Reconhecendo-se que o diagnstico das situaes agudas poder ter de ser efectuado na fase pr-hospitalar e que o transporte e o tratamento necessrios at chegada s Unidades e Servios Hospitalares justificam a presena de pessoal qualificado no tratamento e acompanhamento dos
132 doentes, quaisquer que sejam os meios de transporte utilizados (ambulncias ou helitransporte) e reconhecendo-se, igualmente, que os meios adequados de emergncia mdica pr-hospitalar e de transporte de doentes podero no ser actualmente suficientes para responder s necessidades de toda a populao, dever ser promovido um esforo de criao de novos meios de emergncia mdica, medicalizados ou de nvel intermdio, terrestres ou areos, para assegurar o crescente acesso da populao aos cuidados de emergncia pr-hospitalar em tempo clinicamente til. Neste sentido e por ser necessrio criar as condies para que os doentes com situaes mdicas consideradas urgentes ou emergentes, como o EAM e o AVC, sejam atempadamente diagnosticados, tratados e acompanhados para os Servios hospitalares mais adequados, exarou Sua Ex. o Minstro da Sade um Despacho (Despacho N 291/20.12.2006) determinando: que a actual rede de cuidados pr-hospitalares diferenciados seja reforada, procedendo-se analise da viabilidade da criao de unidades pr-hospitalares de nvel intermdio, areas ou terrestres, com o fim de colmatar as deficincias que a rede de Viaturas Mdicas de Emergncia e Reanimao (VMER) ainda possa apresentar, assegurando a capacidade de resposta e o transporte adequado para os pontos de rede definidos pelas Redes (RRCVU, VV EAM/AVC e RSU); que seja garantida a capacidade efectiva de gesto operacional, das Vias Verdes, nomeadamente para os doentes abordados pelo sistema pr-hospitalar, privilegiando a referenciao material e por proximidade, em detrimento da mera referenciao administrativa, no devendo, todavia, excluir-se a necessidade de o INEM, I.P. articular com a unidade hospitalar referenciada recepo do doente; que se proceda definio de normas tcnicas para o acompanhamento de doentes, atendendo a que o transporte secundrio inter-hospitalar uma das chaves do sucesso da reforma da rede de urgncia; que se proceda ao estudo das estratgias regionais de rentabilizao e qualificao do transporte secundrio, uma vez que as
133 recomendaes decorrentes da existncia das Vias Verdes, bem como as alteraes introduzidas na rede, vo potenciar o nmero de doentes transferidos, nomeadamente os crticos. Pertencendo a responsabilidade da transferncia unidade de origem, deve haver racionalizao de recursos entre os sistemas pr e inter-hospitalar; que se proceda ao estudo e implementao de sistemas de telemedicina e de transmisso transtelefnica de electrocardiogramas (ECG) e de outros dados clnicos, no mbito do regime legal para a proteco de dados pessoais, que permitam a ligao dos SUB aos CODU, bem como se defina e execute um Plano de Formao em Emergncia Mdica para todos os profissionais que venham a exercer funes naqueles servios. O Despacho reconhece que h necessidade de aumentar a capacidade de resposta por parte do INEM para que a implementao das Vias Verdes seja bem sucedida. O processo de implementao dever, por este motivo, ser progressivo aproveitando, por exemplo, condicionalismos, entusiasmos e capacidades regionais. A capacidade de resposta por parte do INEM aumentou significativamente durante 2007 procurando corresponder s necessidades previstas com a criao da Rede de Urgncias Hospitalares e sobre as quais se implemento as Vias Verdes pr-hospitalares. Este notvel reforo verificou-se apesar das dificuldades de contratao de pessoal, da disponibilizao de verbas para aquisio de meios de transporte e do necessrio treino de pessoal, sendo previsvel a sua implementao progressiva durante 2008. Foi criada uma nova forma de assistncia e transporte pr-hospitalar para alm das VMER (Viaturas Mdicas de Emergncia e Reanimao) e das SBV (ambulncias para Suporte Bsico de Vida): as SIV (ambulncias para Suporte Imediato de Vida).
134
O Quadro seguinte rev a situao existente em 2006 e o reforo previsto nas vrias ARS / CODUs (Centro de Orientao de Doentes Urgentes)(existem CODU no Porto, Coimbra, Lisboa e Faro, sendo a ARS do Alentejo orientada pelo CODU de Lisboa), quanto a VMERs, SIVs e SBVs.
Total e Regies Total
Meios
Existentes Dez. 2006
AumentoTotal Previsto at Dez. 2008
At Dez. 2007
At 1 Trimestre 2008
At Dez 2008
Ainda sem data prevista
VMER SIV SBV
37 0 38 11 0 12 10 0 2 10 0 21 3 0 0 3 0 3
15 54 53 5 23 19 0 8 21 4 11 8 0 8 3 0 4 2
4 29 10 2 18 5
2 7 14
3 4 6
6 14 23 3
Norte
VMER SIV SBV
5 6 4 4
Centro
VMER SIV SBV
3 5 1
2 8
3 8 3 11 8
LVT
VMER SIV SBV
Alentejo VMER SIV SBV Algarve VMER SIV SBV
8 3
4 2
135
Caber ao INEM a responsabilidade da gesto das Vias Verdes prhospitalares atravs dos CODU. Estes recebem as chamadas dos cidados/doentes atravs do nmero nacional de socorro (112) e accionam a sada de ambulncias ou VMERs. fundamental o diagnstico electrocardiogrfico no local do primeiro contacto com o doente para os casos suspeitos de EAM e, nos casos em que o primeiro contacto no seja por mdico, que o ECG possa ser transmitido (transmisso transtelefnica) para o CODU para confirmao diagnstica. O Alto Comissariado da Sade e a Coordenao Nacional para as Doenas Cardiovasculares j disponibilizaram para as ARS do Algarve e do Alentejo equipamentos de desfibrilhao / transmisso transtelefnica de ECG (tipo Lifepaks 2) para os Servios de Urgncia Bsica (SUB) dessas regies e iro continuar a faz-lo para os SUBs das outras ARS (Norte, Centro e LVT) medida que forem conhecidos como Pontos de Rede de Servios de Urgncia (definidos pela Comisso Tcnica de Apoio ao Processo de Requalificao das Urgncias). ainda responsabilidade dos CODU o conhecimento online das vagas nas Unidades e Hospitais indicados nos Pontos de Rede das Vias Verdes e as suas disponibilidades para receberem os doentes, para que seja dada informao s ambulncias sobre a Unidade ou Hospital para onde deve ser transportado o doente. Nos casos de suspeita de EAM ou de AVC, sobretudo nas primeiras 2-3 horas desde o incio de sintomas, o INEM deve entrar no Hospital e entregar o doente na respectiva Unidade (U-ICP ou U-CIC para o EAM e UAVC para o AVC) que j ter conhecimento (pelo CODU) da chegada do doente, ultrapassando as demoras que resultariam se o doente fosse deixado nos Servios de Urgncia dos Hospitais.
136
O mesmo sistema pode ser accionado por mdicos dos Hospitais com SUB (onde deve existir electrocardigrafo facilitando o diagnstico) ou das USF ou Centros de Sade, garantindo o INEM o acompanhamento e transporte dos doentes para as Unidade e Hospitais definidos nos Pontos de Rede das Vias Verdes com disponibilidade de receberem os doentes. Em casos particulares, de impossibilidade ou incapacidade de diagnstico do ECG por parte do CODU ou por j existirem ligaes em rede entre CS e a Unidade Coronria de determinado Hospital (caso da ARS do Algarve), deve o CODU articular-se com os mdicos especialistas hospitalares. S se no houver disponibilidade de recepo dos doentes nas Unidades contactadas, que o INEM transportar os doentes para os Servios de Urgncias dos Hospitais (com SUP ou com SUMC) onde existam U-CIC, UICP e U-AVC, aps contacto prvio com os chefes das equipas de urgncia de servio.
2. Fibrinlise pr-hospitalar no EAM objectivo da implementao das Vias Verdes do EAM a repermeabilidade da artria ocluda no mais curto espao de tempo e sobretudo nas primeiras 2-3 horas aps o incio de sintomas. O factor TEMPO vital para reduzir a mortalidade por EAM. Verificando-se concentrao de U-ICP nos grandes meios urbanos, no parece possvel, apesar da melhoria das acessibilidades pelas novas redes virias, que todos os doentes sejam submetidos a angioplastia primria. Torna-se, por isso, muito importante fomentar o aumento significativo da fibrinlise pr-hospitalar, sobretudo em regies do Pas onde, por inexistncia ou por dificuldades de acesso a U-ICP, no seja possvel a repermeabilidade mecnica da artria. A fibrinlise pr-hospitalar poder ser feita:
137 a) nos Servios de Urgncia Bsica (ou em certos Centros de Sade) b) nas Ambulncias medicalizadas do INEM, ou SIVs Na fase actual, a deciso de administrao do fibrinoltico deve ser de responsabilidade mdica (embora a sua administrao por um enfermeiro treinado seja defendida), eventualmente compartilhada com o Hospital de referncia (U-CIC ou cardiologistas) e, se realizada num SUB (ou CS), deve ser articulada com o INEM para o transporte subsequente do doente para esse Hospital. Estes hospitais esto identificados nos Pontos de Rede das Vias Verdes como tendo Unidades de Cuidados Intensivos Coronrios. Se no tiver havido contacto prvio com um Hospital, deve, igualmente, ser garantido, atravs dos CODU, que o doente seja aceite directamente numa U-CIC. Na ARS do Algarve h j experincia, talvez pioneira, de que esta prtica exequvel. Em dois Centros de Sade (Albufeira e Vila Real de Santo Antnio) tem sido efectuada fibrinlise por mdicos de Medicina Geral e Familiar e em articulao com a U-CIC do Hospital Distrital de Faro. No h qualquer justificao para esta prtica no seja expandida, sobretudo aos futuros SUB e s ambulncias medicalizadas do INEM. Pelo contrrio, justifica-se que todos estes SUB, com dois mdicos e equipados com electrocardigrafos, desfibrilhadores e equipamento de reanimao, tal como previsto na legislao que os criou (Despacho n 18
459/2006, DR 2-srie de 12.09.2006), tenham plantaformas de telemedicina ou
transmisso transtelefnica de ECG para ligao aos CODUs e transferncia para os hospitais com U-CIC de nvel superior e realizem fibrinlise. importante notar que muitos dos equipamentos de telemedicina, para teleconsulta por videoconferncia, existentes nos Hospitais com SUB, no so utilizados na Urgncia.
138 3. Desenvolvimento de Programas de SBV e DAE Muitas situaes de EAM podem ocorrer na via pblica ou em locais de maior emotividade como estdios de futebol, aeroportos, hotis e grandes empresas, por exemplo. No deve, por isso, ser esquecida a importncia da divulgao e da formao de leigos (indiscutivelmente os bombeiros e paramdicos) em manobras de SBV (Suporte Bsico de Vida), bem como a implementao de uma rede de DAE (Desfibrilhao Automtica Externa). O apoio e incentivo a estas aces por parte da Coordenao Nacional para as Doenas Cardiovasculares, formulados neste documento, poder constituir um estmulo para a sua implementao progressiva por parte das ARS. O exemplo j existe na ARS do Algarve. Nos Bombeiros de Albufeira existem dois equipamentos de DAE e um programa organizado de formao orientado por um formador creditado pelo CPR (Conselho Portugus de Reanimao). Segundo informao da ARS do Algarve, no registo desta experincia piloto houve mais de 300 casos de interveno. Dado que existem mais alguns equipamentos de DAE dispersos pelo Algarve, h j propostas para que esta experincia possa ser alargada na Regio, com programas de formao e em cooperao com os formadores existentes no Hospital Distrital de Faro.
B. VIAS VERDES INTRA-HOSPITALARES

Se o doente com suspeita de EAM ou de AVC se dirige pelos seus prprios meios aos Servios de Urgncia hospitalares, fundamental que o diagnstico seja efectuado no mais curto espao de tempo, de modo a permitir o benefcio teraputico esperado nas diversas situaes.
139 Cabe, assim, a cada Hospital, organizar as suas prprias Vias Verdes Intrahospitalares com o apoio dos mdicos especialistas e dos vrios tipos de Unidades especializadas (o mdico da Urgncia contacta directamente por telemvel o mdico das Unidades, por exemplo), reconhecendo-se, contudo, que necessrio chefia e organizao no Servio de Urgncia para diminuir as assimetrias, qualitativas, da forma de trabalhar das vrias equipas de urgncia. Na fase actual de instalao e implementao progressiva de sistemas de triagem (Triagem de MANCHESTER) e de informao (Sistema ALERT) nos vrios Servios de Urgncia nacionais, tm sido referidas dificuldades burocrtico-administrativas na concretizao dos objectivos de ganhos de tempo preconizados nas Vias Verdes do EAM e do AVC. A triagem de MANCHESTER no parece estar a ser utilizada nas Vias Verdes intrahospitalares nos casos de AVC e poder dificultar a realizao rpida de ECG nos casos de EAM. A questo parece diferente na utilizao do sistema ALERT (por ser flexvel e dinmico) sendo importante o dilogo com os fornecedores do sistema e entre Hospitais sobre este assunto, dado que as suas potencialidades so enormes e haver certamente solues que integrem os objectivos das Vias Verdes. A datawarehouse do sistema ALERT parece uma excelente ferramenta nas reas especficas das sndromes coronrias agudas e dos AVCs, permitindo o cruzamento de dados e o fornecimento de informao, no s de apoio deciso de gesto clnica como, tambm, de aderncia s Recomendaes Clnicas preconizadas neste documento. Parece, igualmente, importante a possibilidade de ligao entre os Cuidados Primrios e os Hospitais com solues ALERT que est a ser desenvolvida nas ARS do Alentejo e Algarve. A situao actual da instalao dos sistemas de triagem e de informao nas vrias ARS e nos vrios nveis de Servios de Urgncia hospitalares, mostrada nos Quadros seguintes.
140
ARS Norte Hospitais

SUP
H. S. Joo H. Sto. Antnio H. S. Marcos (Braga) C.H. Trs-os-Montes e Alto Douro (Vila Real) C.H.V.N. Gaia / Espinho
Triagem de MANCHESTER
Sistema ALERT
X X X X
X
X X
SUMC
C.H. Alto Ave (Guimares) H. Padre Amrico (Vale do Sousa) ULS - Matosinhos C.H. Alto Minho (Viana do Castelo) C.H. Nordeste (Bragana) C.H. Nordeste (Mirandela) C.H. Mdio Ave (Vila Nova de Famalico) C.H. Trs-os-Montes e Alto Douro (Chaves) C.H. Pvoa do Varzim/Vila do Conde H. S. Sebastio (Vila da Feira)
X X X X X
X X
X X X X
ARS - Centro Hospitais

SUP
H. U. C. C. H. C. H. S. Teotnio (Viseu)
Sistema ALERT
X X X
X X X
141
SUMC
H. Infante D. Pedro (Aveiro) H. Amato Lusitano (Castelo Branco) H. Sousa Martins (Guarda) H. Sto. Andr (Leiria) C.H. Cova da Beira (Covilh) H. Figueira da Foz
X X
X X X X
ARS-LVT Hospitais
SUP
H.Sta. Maria H.S. Jos (CHL Central) H. S.F. Xavier (CHL Ocidental) H. Garcia de Orta
Sistema ALERT
X X X
X SUMC
Fernando da Fonseca H. S. Bernardo (CH Setbal) H. Santarm H. Reynaldo dos Santos (Vila Franca de Xira) H.N Sr Rosrio (Barreiro) H. Cascais H. Torres Vedras H. Abrantes (CHMT) H. Caldas da Ranha H. Curry Cabral
X X X X X X X X
X X X
142
ARS-Alentejo Hospitais
SUP
H. Esprito Santo (vora)
Sistema ALERT
SUMC
H. Beja (CHBA) H. Portalegre H. Litoral Alentejano
X X X
X X X
ARS-Faro Hospitais
SUP
H.D. Faro
Sistema ALERT
X SUMC
C.H.B.A. (Portimo)
C. VIAS VERDES INTER-HOSPITALARES

O problema da articulao entre Hospitais de diferentes nveis para situaes cardiovasculares de urgncia, accionadas no contacto inter-hospitalar sob a responsabilidade do mdico e do hospital referenciadores, passa sobretudo pelo transporte inter-hospitalar. No ideal, deveria ser o INEM, pela sua misso e atribuies, a responsabilizar-se por este transporte, quer por meios prprios quer em articulao e sob a sua coordenao (gesto) com outros sistemas de transporte de doentes (pblicos ou privados), reconhecendo que so situaes clnicas que requerem transporte medicalizado. Considerou o INEM a possibilidade de complementarizao das VMERs com Unidades SIV, ambulncias tripuladas por um enfermeiro e um tcnico de
143 ambulncia de emergncia. Estas Unidades garantiriam maior acesso da populao a cuidados de emergncia pr-hospitalar dentro do tempo considerado til (10 minutos), mas poderiam ser tambm usadas no transporte inter-hospitalar, na lgica do Sistema Integrado de Emergncia Mdica. As previses do INEM para as SIVs foi mostrada anteriormente neste Documento. Para o transporte pr-hospitalar mas tambm para o inter-hospitalar, considera o INEM a possibilidade de aquisio de 5 helicpteros, assegurando deste modo a acessibilidade a zonas de situao geogrfica remota. Enquanto tal no for possvel, parece razovel que seja o INEM a providenciar o transporte mais adequado e espera-se a colaborao responsvel de cada Hospital, nas situaes em que tal se justificar, na disponibilizao do mdico que acompanhe o doente para o Hospital de nvel superior.
VIII. Pontos de Rede Regionais das Vias Verdes

Enumeram-se a seguir os Pontos de Rede de Servios de Urgncia Hospitalares para o Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM) e para o Acidente Vascular Cerebral (AVC), reconhecidos no final de 2007 pelos responsveis pelo presente Documento. A definio destes Pontos de Rede resulta das condies tcnicas e humanas existentes nestes Hospitais. O processo de definio ser dinmico pelo que se espera que durante 2008 mais Hospitais com Urgncia Polivalente ou Mdico-Cirrgica sejam acrescentados presente listagem. Os Pontos de Rede agora definidos so particularmente importantes para que o INEM, atravs dos CODU, encaminhe os doentes com EAM e com AVC para os Hospitais mais adequados em cada regio.
A. Enfarte Agudo do Miocrdio 1. ARS Norte Hospitais com Unidades de Interveno Coronria Percutnea
(para Angioplastia Primria) Nvel 1 (Resposta total, 24h/dia todo o ano + Cirurgia Cardaca) Hospital de S. Joo Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho Nvel 3 (Resposta parcial + Sem Cirurgia Cardaca) Centro Hospitalar do Porto (H. Sto. Antnio)
Hospitais com Unidades de Cuidados Intensivos Coronrios

(para fibrinlise na fase aguda de EAM e para receberem doentes com fibrinlise pr-hospitalar)
Hospital de S. Joo Centro Hospitalar do Porto Hospital de S. Marcos (Braga) Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho
Centro Hospitalar do Alto Ave Centro Hospitalar do Tmega e Sousa Unidade Local de Sade de Matosinhos Centro Hospitalar do Alto Minho * Centro Hospitalar do Nordeste * Hospital de S. Sebastio (Vila da Feira)
* Inseridas em Unidades Polivalentes
146
2. ARS Centro Hospitais com Unidades de Interveno Coronria Percutnea

(para Angioplastia Primria) Nvel 1 (Resposta total, 24h/dia todo o ano + Cirurgia Cardaca) Hospitais da Universidade de Coimbra Nvel 2 (Resposta total + Sem Cirurgia Cardaca) Centro Hospitalar de Coimbra

Hospitais da Universidade de Coimbra Centro Hospitalar de Coimbra Hospital de S. Teotnio (Viseu) Hospital Infante D. Pedro (Aveiro) Hospital Amato Lusitano (Castelo Branco) Hospital Sousa Martins (Guarda) CH Cova da Beira (Covilh) Hospital de Santo Andr (Leiria)
147
3. ARS LVT Hospitais com Unidades de Interveno Coronria Percutnea

(para Angioplastia Primria) Nvel 1 (Resposta total, 24h/dia todo o ano + Cirurgia Cardaca) CH Lisboa Centro (Hospital Santa Marta) Hospital Santa Maria CHL Ocidental (Hospital Santa Cruz) Nvel 2 (Resposta total + Sem Cirurgia Cardaca) Hospital Garcia de Orta Hospital Fernando da Fonseca Hospital Curry Cabral Nvel 3 (Resposta parcial (2 a 6 feira + Sem Cirurgia Cardaca) Hospital S. Bernardo (CH Setbal)

(para fibrinlise na fase aguda de EAM e para receberem doentes com fibrinlise pr-hospitalar) CH de Lisboa (H. Santa Marta) Hospital Santa Maria CHL Ocidental (H. Santa Cruz) Hospital Garcia de Orta Hospital Fernando da Fonseca Hospital Curry Cabral Hospital S. Bernardo (CH Setbal) Hospital de Santarm Hospital Reynaldo dos Santos (Vila Franca de Xira) Hospital Nossa Senhora do Rosrio (Barreiro) Hospital de Torres Novas (CH Mdio Tejo)
148
4. ARS Alentejo Hospital com Unidade de Interveno Coronria Percutnea

(para Angioplastia Primria)

Hospital Esprito Santo (vora)
Centro Hospitalar do Baixo Alentejo (Beja)
5. ARS Algarve Hospital com Unidade de Interveno Coronria Percutnea

(para Angioplastia Primria) Nvel 2 (Sem Cirurgia Cardaca) Hospital Distrital de Faro

Hospital Distrital de Faro
149
B. Acidente Vascular Cerebral
1. ARS Norte Hospitais com Unidades de AVC

Nvel A (Central) Hospital de S. Joo Centro Hospitalar do Porto Nvel B (Regional) Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho Hospital S. Marcos (Braga) Centro Hospitalar Trs-os-Montes e Alto Douro Hospital S. Sebastio (Vila da Feira) Unidade Local de Sade de Matosinhos
2. ARS Centro Hospitais com Unidades de AVC

Nvel A (Central) Hospitais da Universidade de Coimbra C. H. Coimbra (Coves) Nvel B (Regional) C.H. Cova da Beira (Covilh) H. Amato Lusitano (Castelo Branco)
150
3. ARS LVT Hospitais com Unidades de AVC

Nvel A (Central) Hospital de Santa Maria Hospital de S. Jos (CHLC) H. Garcia de Orta Nvel B (Regional) Hospital Fernando da Fonseca Hospital S. Bernardo (Setbal)
4. ARS Alentejo Hospitais com Unidades de AVC
Nvel B (Regional) Hospital do Esprito Santo (vora) C.H. Baixo Alentejo (Beja)
5. ARS Algarve Hospital com Unidade de AVC
Nvel B (Regional) Hospital Distrital de Faro C.H. Barlavento Algarvio (Portimo)
IX. Avaliao do Desempenho das Vias Verdes

O Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas
Cardiovasculares recomenda a existncia de sistemas de informao para monitorizar o desempenho das estratgias de interveno destinadas reduo da doena cardiovascular e do seu impacto na sade individual e comunitria. A avaliao do desempenho das Vias Verdes do EAM e do AVC deve ser contnua, passando pela criao de um registo prospectivo que inclua todos os doentes tratados por estas Vias. O registo deve incluir dados relativos s fases pr-hospitalar e hospitalar, desde o incio de sintomas e sinais de EAM ou AVC at alta do doente. O seu carcter contnuo e prospectivo, permitir aferir as limitaes e insuficincias do sistema bem como a aderncia s Recomendaes clinicas preconizadas. O factor TEMPO, desde o incio dos sintomas ao diagnstico e, particularmente, ao tratamento, nas Unidades ou Hospitais mais adequados, deve ser considerado da maior importncia para o sucesso da implementao das Vias Verdes. A participao de todos os intervenientes neste registo, desde os mdicos que atendem as chamadas no CODU, aos mdicos das VMERs e aos mdicos hospitalares, deve ser encarado como um acto responsvel, na tentativa de melhoria da prestao de cuidados mdicos e consequente reduo da mortalidade e morbilidade das doenas cardiovasculares. O registo deve ter carcter obrigatrio em todos os Hospitais, pontos de rede das Vias Verdes, bem como nas Unidades de Cuidados Intensivos Coronrios (U-CIC), Unidades de Interveno Coronria Percutnea (U-ICP) e Unidades de AVC (U-AVC). A implementao deve ser progressiva e a informao centralizada na Coordenao Nacional para as Doenas Cardiovasculares do AltoComissariado da Sade.
152 Os dados a recolher nesta primeira fase de implementao da avaliao do desmpenho das Vias Verdes, so seguidamente apresentados.
Registo para o Enfarte Agudo do Miocrdio

Parmetro Demogrficos: Sexo (RNSCA/Outra) Data de Nascimento (RNSCA/Outra) Factores de Risco Hipertenso arterial (RNSCA/Hospital) Diabetes mellitus (RNSCA/Hospital) Hipercolesterolemia (RNSCA/Hospital) Tabagismo (RNSCA/Hospital) Peso (RNSCA/Outra) Altura (RNSCA/Outra) Apresentao Clnica: (INEM/RNSCA/Hospital) Data / hora do incio dos sintomas Primeiro Contacto Mdico via 112: Data / hora da chamada 112 (INEM) 1 contacto fsico: data / hora (INEM) Morada do 1 contacto fsico (INEM) Admisso hospitalar: data / hora (INEM) Hospital que recebe doente (INEM) Servio que recebe doente (INEM) Primeiro Contacto Mdico Directo: Chegada Urgncia: data / hora (Hospital) Nome do hospital (Hospital) Primeiro ECG de 12 Derivaes: Data / hora do 1 ECG (INEM/Hospital) Local de obteno do 1 ECG (INEM/Hospital) Localizao do enfarte (INEM/Hospital) Teraputica de Reperfuso: Data / hora do incio (INEM/RNSCA/Hospital) Tipo de reperfuso (INEM/RNSCA/Hospital) Exame Objectivo Inicial: Frequncia cardaca (INEM/RNSCA/Hospital) Presso arterial sistlica (INEM/RNSCA/Hospital) Teraputica nas Primeiras 24 Horas: AAS (RNSCA/Hospital) Justificao para no dar AAS (Hospital) Bloqueador beta-adrenrgico (RNSCA/Hospital) Justificao para no dar BB (Hospital) Transferncia Hospitalar: Urgente? (Hospital) Caractersticas Masculino / Feminino DD/MM/AAAA Sim/No Sim/No Sim/No Sim/No kg m DD/MM/AAAA HH:MM DD/MM/AAAA HH:MM DD/MM/AAAA HH:MM Endereo DD/MM/AAAA HH:MM Nome da Instituio Nome do Servio DD/MM/AAAA HH:MM Nome da Instituio DD/MM/AAAA HH:MM Endereo ou Nome da Instituio BCRE/Anterior/Outra DD/MM/AAAA HH:MM Fibrinlise / ICP primria bpm mm Hg Sim/No 1/2/Outra/Desconhecida Sim/No 1/2/3/4/5/6/Outra/Desconhecida Sim/No
153 Justificao para a transferncia (Hospital) Data / hora da partida (INEM/Hospital) Data / hora da chegada (INEM/Hospital) Hospital que recebe doente (INEM/Hospital) Servio que recebe doente (INEM/Hospital) Coronariografia/Revascularizao Coronariografia no internamento? Data / hora (RNSCA/Hospital) Local (RNSCA/Hospital) Justificao (RNSCA/Hospital) ICP no internamento? Data / hora (RNSCA/Hospital) Local (RNSCA/Hospital) CABG no internamento? Data / hora (RNSCA/Hospital) Local (RNSCA/Hospital) Resultado: Alta hospitalar: data / hora (RNSCA/Hospital) Morte: data / hora (RNSCA/Hospital) Teraputica Prescrita na Alta: AAS (RNSCA/Hospital) Justificao para no dar (Hospital) Bloqueador beta-adrenrgico (RNSCA/Hospital) Justificao para no dar (Hospital) IECA/ARA-II (RNSCA/Hospital) Justificao para no dar (Hospital) Estatina (RNSCA/Hospital) Justificao para no dar (Hospital) Justificao para no Reperfundir
(RNSCA/Hospital)
1/2/3/Outra/Desconhecida DD/MM/AAAA HH:MM DD/MM/AAAA HH:MM Nome da Instituio Nome do Servio Sim/No DD/MM/AAAA HH:MM Nome da Instituio 1/2/3/4/Outra/Desconhecida Sim/No DD/MM/AAAA HH:MM Nome da Instituio Sim/No DD/MM/AAAA HH:MM Nome da Instituio DD/MM/AAAA HH:MM DD/MM/AAAA HH:MM Sim/No 1/2/3/Outra/Desconhecida Sim/No 1/2/3/4/Outra/Desconhecida Sim/No 1/2/3/Outra/Desconhecida Sim/No 1/2/Outra/Desconhecida 1. Sintomas >12 horas 2. Histria de HIC 3. AVC isqumico <3 meses 4. TCE <3 meses 5. Hemorragia activa 6. Outra 1. Alergia aspirina 2. Hemorragia activa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 1. Bradicardia (FC <60 bpm) BAV 2 ou 3 grau Insuficincia cardaca Choque Intolerncia aos BB Alergia aos BB Alergia aspirina Intolerncia aspirina Hemorragia no internamento Bradicardia (FC <60 bpm), sem BB 2. BAV 2 ou 3 grau durante o
Teraputica nas Primeiras 24 Horas: Justificao para no dar AAS Teraputica nas Primeiras 24 Horas: Justificao para no dar BB
Justificao para no dar AAS na Alta Justificao para no dar BB na Alta
154 internamento, sem PM permanente 3. Intolerncia aos BB 4. Alergia aos BB 1. Alergia aos IECA/ARA 2. Intolerncia aos IECA/ARA 3. Estenose artica moderada ou grave 1. Alergia s Estatinas 2. Intolerncia s Estatinas 1. Inteno de ICP primria Primeira escolha Contra-indicao para fibrinlise 2. Indicao para coronariografia Insucesso da fibrinlise Isquemia recorrente Instabilidade hemodinmica Instabilidade elctrica 3. Indicao para cirurgia cardaca 1. Insucesso da fibrinlise 2. Isquemia recorrente 3. Instabilidade hemodinmica 4. Instabilidade elctrica
Justificao para no dar IECA/ARA na Alta
Justificao para no dar Estatina na Alta Justificao para a Transferncia Hospitalar

(indicar todas as opes que se aplicam)
Justificao para Coronariografia no Internamento (indicar todas as opes que se

aplicam)
Fontes de Informao: 1. As possveis fontes de informao para cada parmetro esto indicadas a azul. 2. RNSCA significa Registo Nacional de Sndromes Coronrias Agudas. Este registo no obrigatrio, no est a ser utilizado em todos os Servios de Cardiologia de Portugal Continental e no de todo utilizado nos hospitais de Portugal Continental que no tm Servio de Cardiologia. Por estes motivos, nos hospitais de Portugal Continental que no esto a participar no RNSCA, dever-se- contar com a colaborao dos servios clnicos e/ou informticos para obter a informao necessria. 3. O RNSCA no inclui actualmente informao sobre os seguintes parmetros: administrao de ARA-II; justificao para no administrar AAS, bloqueador betaadrenrgico, IECA ou estatina. 4. As justificaes possveis para a no administrao de teraputica de reperfuso no so sobreponveis s do RNSCA. 5. Os pontos 3 e 4 merecem discusso com a Sociedade Portuguesa de Cardiologia / Centro Nacional para a Colheita de Dados em Cardiologia, caso estas entidades estejam motivadas para a modificao do formulrio actual do RNSCA.
155
Registo para o Acidente Vascular Cerebral

Parmetro Demogrficos: Sexo (INEM/Outra) Data de Nascimento
(INEM/Outra)
Caractersticas Masculino / Feminino DD/MM/AAAA
Apresentao Clnica:
(INEM/Hospital)
Data / hora do incio dos sintomas Primeiro Contacto Mdico via 112: Data / hora da chamada 112 (INEM) 1 contacto fsico: data / hora (INEM) Morada do 1 contacto fsico (INEM) Admisso hospitalar: data / hora (INEM) Hospital que recebe doente
(INEM)
DD/MM/AAAA HH:MM / Desconhecidas DD/MM/AAAA HH:MM DD/MM/AAAA HH:MM Endereo DD/MM/AAAA HH:MM Nome da Instituio Nome do Servio
Servio que recebe doente

(INEM)
Primeiro Contacto Mdico Directo: Chegada Urgncia: data / hora (Hospital) Nome do hospital (Hospital) Caractersticas do AVC Primeiro (INEM/Hospital) Tipo (Hospital) Factores de Risco Hipertenso arterial (Hospital) Diabetes mellitus (Hospital) Hipercolesterolemia (Hospital) Tabagismo (Hospital) Peso (INEM/Hospital) Altura (INEM/Hospital) Estenose carotdea (Hospital) Fibrilhao auricular
(Hospital)
DD/MM/AAAA HH:MM Nome da Instituio Sim/No Isqumico / Hemorragia intracerebral / Hemorragia subaracnoideia / Outro / Mltiplo Sim/No Sim/No Sim/No Sim/No kg m Sim/No Sim/No Sim/No
Cardiopatia embolgena
(Hospital)
TAC:
156 Efectuada (Hospital) Data / hora do 1 Exame

(Hospital)
Sim/No DD/MM/AAAA HH:MM DD/MM/AAAA HH:MM Fibrinlise eV / Fibrinlise iA 1. Sintomas >3 horas 2. Hemorragia intra-craniana (presente / passado) 3. AVC / TCE <3 meses 4. Hemorragia activa 5. Outra bpm mm Hg
Teraputica de Reperfuso: Data / hora do incio

(Hospital)
Tipo de reperfuso (Hospital) Justificao para no reperfundir (Hospital)
Exame Objectivo Inicial: Frequncia cardaca

(INEM/Hospital)
Presso arterial sistlica

(INEM/Hospital)
Transferncia Hospitalar: Urgente? (Hospital) Justificao para a transferncia (Hospital)
Sim/No 1. < 3 h de evoluo 2. teraputica fibrinoltica em curso 3. necessidade de TAC 4. necessidade de radiologia de interveno 5. deteriorao neurolgica 6. complicaes sistmicas DD/MM/AAAA HH:MM DD/MM/AAAA HH:MM Nome da Instituio Nome do Servio
Data / hora da partida

(INEM/Hospital)
Data / hora da chegada

(INEM/Hospital)
Hospital que recebe doente

(INEM/Hospital)
Servio que recebe doente

(INEM/Hospital)
Resultado: Alta hospitalar: data / hora

(Hospital)
DD/MM/AAAA HH:MM DD/MM/AAAA HH:MM
Morte: data / hora (Hospital)
Fontes de Informao: 1. As possveis fontes de informao para cada parmetro esto indicadas a azul. 2. Falta criar opes para a justificao para a transferncia.
X. Bibliografia
Jacobs AK, Antman EM, Ellrodt G, et al for The American Heart Associations Acute Myocardial Infarction Advisory Working Group. Recommendation to develop strategies to increase the number of ST-segment-elevation myocardial infarction patients with timely access to primary percutaneous coronary intervention Circulation 2006;113:2152-63. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:2866. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). 2004. Disponvel em www.acc.org/clinical/guidelines/stemi/index.pdf Krumholz HM, Anderson JL, Brooks NH, et al. ACC/AHA Clinical Performance Measures for Adults With ST-Elevation and NonST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the ACC/AHA Task Force on Performance Measures (ST-Elevation and NonST-Elevation Myocardial Infarction Performance Measures Writing Committee). J Am Coll Cardiol 2006;47:23665. Hasin Y, Danchin N, Filippatos GS, et al. on behalf of the Working Group on Acute Cardiac Care of the European Society of Cardiology. Recommendations for the structure, organization, and operation of intensive cardiac care units. Eur Heart J 2005;26:1676-1682 Bashore TM, Bates ER, Berger PB, et al. ACC/SCA&I Clinical Expert Consensus Document on Cardiac Catheterization Laboratory Standards. J Am Coll Cardiol 2006;37:21702214. Silber S, Albertsson P, Avils FF, et al. Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804-847.
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complicadas. Os doentes so mais idosos, com doenas multisistmicas e

IV. Dados Estatsticos Nacionais e Regionais

Populao Total 3.737.791 1.793.574 3.615.773 518.169 416.847

Lisboa e Vale do Tejo Alentejo

Mortalidade por Doena Isqumica Cardaca

1348 1096 Masculino Feminino 1083 265 860 236

Portugal (2004) (c) Portugal (2005) (c)

25,2 5,6 19,7 4,9

Portugal - Continente NUT II (c) Norte Centro LVT Alentejo Algarve

Norte Centro LVT Alentejo Algarve

Portugal - Continente NUTS II (a) Norte Centro LVT Alentejo Algarve

Mortalidade por Acidente Vascular Cerebral

1172 1060 Masculino Feminino 781 391 709 351

Portugal (2004) (c)

Portugal (2005) (c)

Portugal (2004) (c)

18,2 8,4 16,2 7,4

Portugal (2005) (c)

Portugal - Continente NUT II (c) Norte Centro LVT Alentejo Algarve

Norte Centro Lisboa e Vale do Tejo Alentejo Algarve

10,7 11,4 12,2 12,2 11,6

Portugal - Continente NUTS II (a) Norte Centro LVT Alentejo Algarve

Letalidade intra-hospitalar por Doena Isqumica Cardaca

Portugal (2004) Portugal (2006)

5,3 9,2 8,9

Portugal - Continente NUT II (c) Norte Centro LVT Alentejo Algarve

Norte Centro LVT Alentejo Algarve 2006 2004

Portugal - Continente NUT II (a) Norte Centro LVT Alentejo Algarve

5,3 5 4,4 5,7 7,2 5,1

1035 250 162 519 61 43

9,2 9,1 8,1 9,8 7,3 9,3

969 229 143 519 40 38

4,8 4,3 4,6 5,2 4,6 4,9

903 219 156 444 43 41

8,9 8,2 10,1 8,7 10,0 9,5

830 196 159 385 49 41

2006 Portugal (a) Norte Centro LVT Alentejo Algarve

Letalidade intra-hospitalar por Acidente Vascular cerebral

14,5 15,5 15,2

Portugal (2004) Portugal (2006)

14,7 16,4 14,2 16,2

Norte Centro LVT Alentejo Algarve 2006

15,2 15,2 16,1 14,9 17,4 15,1 17,1 21,3 24,2

2006 Portugal (a) Norte Centro LVT Alentejo Algarve

Enfarte Agudo do Miocrdio

1559 (12,6%) 1515 (12,3%) 1437 (12,2%) 1365 (11,4%)

782 (50,2%) 792 (52,3%) 735 (51,1%) 711 (52,1%)

777 (49,8%) 723 (47,7%) 702 (48,9%) 654 (47,9%)

194 (12,4%) 191 (12,6%) 171 (11,9%) 150 11,0%)

1365 (87,6%) 1324 (87,4%) 1266 (88,1%) 1215 (89%)

Acidente Vascular Cerebral

25204 (16,3%) 25212 (15,5%) 27367 (15,6%) 27809 (15,2%)

12974 (51,5%) 12806 (50,8%) 14047 (51,3%) 14318 (51,5%)

12230 (48,5%) 12406 (49,2%) 13320 (48,7%) 13490 (48,5%)

5763 (22,9%) 5880 (23,3%) 6163 (22,5%) 6336 (22,8%)

19441 (77,1%) 19332 (76,7%) 21204 (77,5%) 21473 (77,2%)

10 (+4 Int.) 12 6 (+1 Int.) 2

C.H. Mdio Ave

C.H. Pvoa do Varzim/Vila do Conde H.S. Sebastio (Vila da Feira)

Total de Coronariografias 2.931 2.712 681 713

ICP 662 878 324 232

ICP primrias 151 200 58 0

- Prevista a entrada em funcionamento de 1 sala no CHTMAD em 2008 -