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Manual de Enfermera Extrahospitalario Vol.

AUTORES 1. M Elena Castejn de la Encina. 2. Ramn Munera Planelles. 3. Noelia Garca Aracil. 4. Pedro Limonchi Fernndez. 5. Cristina Bort Poulain. 6. Mara Daz Gmez. 7. Csar Rico Beltrn. 8. Francisca Expsito Orta. 9. Felicidad Rodrguez Snchez. 10. Jos A. Soriano Gracia. 11. Cordelia Estvez Casellas. 12. Mario Ortega Campos. 13. Mara Daz Gmez. 14. Pilar Nez Las Heras. 15. Rosario Pilar Lpez Picazo. 16. Miguel A. Centelles Crego. 17. Gerardo Falc Jover. 18. Francisco Ibez Mora. 19. Sonia Soriano Crespo. 20. Javier Gonzlez Alajarn.

21. Francisca Pardo Mira. 22. Nieves Llorca Climent. 23. Raquel Gabaldn Martn. 24. M Victoria Gonzlez Tapia. 25. Lidia Martnez Lpez. 26. Miriam Rubio Espinal. 27. Ana Aura Tormos. 28. Laura Asensio Garca. 29. Alberto Rico Cuba. COLABORADORES: - Juan Ferr Quijano. - Lidia Martnez. - Miriam Rubio Espinal. - Ana Aura Tormos. - Juan Samper Ferrera. - Elas Ortega. - Dr. ngel Aguado Vidal. - Dr. Enrique Callejn. - Jos Manuel Simn. COORDINADORES - Ramn Munera Planelles - M Elena Castejn de la Encina. - Csar Rico Beltrn.

Edita: Consejo de Enfermera de la Comunidad Valenciana (CECOVA) Imprime: Grficas Estilo - Alicante Foto portada: Juan Carlos Soler Pascual Distribuye: IMTEXMA - Alicante Dep. Legal: A-149-2010 I.S.B.N.: 978-84-692-9881-7

a enfermera ha potenciado positivamente su trabajo en el rea de las urgencias y emergencias en los ltimos aos. Actualmente, encontramos a un profesional enfermero especializado, con un cuerpo doctrinal propio. Un profesional que fundamenta su labor sanitaria en el mtodo cientfico y que paso a paso se abre camino en la investigacin propia. Con todo ello, la Enfermera intenta dar respuesta a las demandas de la sociedad que, actualmente, exige de forma creciente calidad en la asistencia y una mayor especializacin. Y es que, aunque la especialidad de la Enfermera de Urgencias y Emergencias como tal sea todava una asignatura pendiente, son muchos quines estn defendiendo activamente su creacin. Por otro lado, son muchos y variados los campos que hoy en da cubrimos con nuestra presencia asistencial en el mundo de la Emergencia. La enfermera extrahospitalaria desempea sus funciones tanto en los equipos de Soporte Vital Bsico sanitarizado, en los equipos de los Servicios de Ayuda Mdica Urgente (S.A.M.U.) y, conquistando poco a poco pero con xito el terreno de los Centros de Informacin y Coordinacin de Urgencias (CICU). El proyecto de elaborar este Manual de Urgencias y Emergencias de Enfermera Extrahospitalaria, surge del deseo de esta misma enfermera que verifica da a da que debe haber un cambio de orientacin en la base de nuestro trabajo en el terreno de la emergencia extrahospitalaria. Nuestro objetivo siempre es el cuidado del paciente y la visin tecnicista de nuestras funciones parece oprimir el reflejo de estos cuidados. Nuestros registros comienzan a resaltar este cambio de perspectiva. Al beber en fuentes mdicas, la enfermera ampla su cuerpo doctrinal imprescindible en el trabajo en equipo interdisciplinar; pero no podemos olvidar nuestro lenguaje propio y el fundamento y marco de enfermera en el que des-

arrollamos nuestra labor. Queda abierto un campo de investigacin acerca de esto ltimo ya que es imprescindible adquirir un Modelo de Cuidados nico en el rea de las urgencias tanto extra como intrahospitalarias. Es nuestro reto mejorar y acrecentar este compendio de temas con el tiempo, de momento nuestro trabajo pretende ser el inicio de otras publicaciones posteriores especializadas en la enfermera de emergencias y urgencias extrahospitalarias. M Elena Castejn de la Encina Coordinadora del manual

NDICE Volumen I Captulo 1: Fisipatologa del transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 9

Captulo 2: Transferencia del paciente en la enfermera de urgencias y emergencias extrahospitalaria . . . pag. 55 Captulo 3: Enfermera en las catstrofes y mltiples vctimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 69 Captulo 4: Atencin extrahospitalaria del politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 101 Captulo 5: Traumatismo crneo-enceflico (t.c.e.) . . . . . . . . pag. 133 Captulo 6: Traumatismo torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 145 Captulo 7: Traumatismo abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 163 Captulo 8: Traumatismo vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 171 Captulo 9: Inmovilizacin y movilizacin. Dispositivos y tcnicas en politraumatizados . . . pag. 183 Captulo 10: Soporte vital adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 205

Volumen II Captulo 11: Soporte vital peditrico Captulo 12: Resucitacin cardiopulmonar en situaciones especiales: rcp en la embarazada; electrocucin accidental y fulguracin; hipotermia accidental Captulo 13: Sndrome coronario agudo Captulo 14: Arritmias Captulo 15: Urgencias obsttrico-ginecolgicas Captulo 16: Pediatra. Algoritmos. El neonato. Incubadora. Politrauma peditrico Captulo 17: Urgencias respiratorias Captulo 18: Intoxicaciones agudas Captulo 19: Urgencias relacionadas con la diabetes

Volumen III Captulo 20: Urgencias psiquitricas Captulo 21: ICTUS - STROKE Captulo 22: Crisis hipertensiva: urgencia hipertensiva (UH). Emergencia hipertensiva (EH) Captulo 23: El paciente en coma Captulo 24: El paciente en shock Captulo 25: Emergencias en medio acutico Captulo 26: Asfixia por inmersin Captulo 27: Quemaduras Captulo 28: Uso de antispticos y desinfectantes en el medio extrahospitalario Captulo 29: Tcnicas de enfermera extrahospitalaria

CAPTULO 1: FISIOPATOLOGA DEL TRANSPORTE

Pedro Limonchi Fernndez Enfermero del SAMU de Alicante

1.1 CLASIFICACIN DE TIPOS DE AMBULANCIAS SEGN EQUIPAMIENTO MATERIAL Y HUMANO NO ASISTENCIALES Y COLECTIVAS para transporte de enfermos en camilla, sin necesidad de tratamiento durante el traslado. Equipo muy bsico. ASISTENCIALES (SVB, y similares) para traslados en los que se necesita prestar asistencia sanitaria durante el transporte. Su diseo permite la continuidad de los cuidados en su interior y durante el traslado. Sin personal de enfermera, ni mdicos, slo sanitarios. Variedad segn equipamiento. SANITARIZADA O MEDICALIZABLE, con enfermero pero sin mdico, para asistencias de pacientes estables sin riesgo vital durante el traslado pero que necesitan de cuidados de enfermera. Material similar a medicalizada. (ver Real Decreto 619/1998 de 17 de abril) MEDICALIZADA (o SVA, o UVI movil, o UCI movil) equipo completo para asistencia y cuidados avanzados de pacientes inestables. (ver Real Decreto 619/1998 de 17 de abril). SEGN PRONSTICO CRTICO existe riesgo inmediato para la vida. GRAVE FUNCIONAL O NO CRTICO existe una patologa que no pone en peligro la vida pero que conlleva riesgo de secuelas. NO GRAVE O LEVE existe una patologa que no conlleva riesgo vital ni riesgo de secuelas de relevancia ILESO, sin patologa. SEGN PRIORIDAD Traslado PROGRAMADO sin ningn tipo de prioridad, se programa para cuando las condiciones sean las apropiadas.
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Traslado de URGENCIA puede demorarse horas ya que el tratamiento es asumible inicialmente en el centro emisor Traslado de EMERGENCIA se pone en marcha inmediatamente y se realiza con prioridad debido al riesgo vital que supone la demora del diagnstico o del tratamiento SEGN ORIGEN Y DESTINO TRANSPORTE PRIMARIO desde el lugar donde se produce la emergencia TRANSPORTE PRIMARIO DIFERIDO no es un primario puro, es una mezcla de traslado1 y 2 TRANSPORTE SECUNDARIO desde un centro sanitario a otro, por diferentes motivos (hospital de referencia por zona geogrfica, hospital concertado para continuar tratamiento o realizar pruebas, falta de camas en hospital de referencia,) TRANSPORTE TERCIARIO dentro del propio centro, de un servicio a otro (Rx, quirfano,) SEGN MEDIO DE TRANSPORTE MEDIOS TERRESTRES - Ambulancia (Furgoneta o camin modificados), VIR (vehculos de intervencin rpida, motos o coches), coches 4x4 de rescate, Tren, MEDIOS AREOS - Helicptero sanitario y/o de rescate, y avin sanitario (incluso avin de lnea regular modificado) (los hay presurizados o no) MEDIOS ACUTICOS - Embarcacin rpida de rescate, barco hospital, remolcadores de salvamento,

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1.2 CLASIFICACION SEGN MATERIAL UME Ambulancias Sanitarizadas, Sin personal facultativo o no medicalizada - Personal: Conductor con formacin en transporte sanitario y al menos otra persona con formacin adecuada (otro tcnico y/o un enfermero) - Equipamiento sanitario: (Real Decreto 619/1998 de 17 de abril). Se debe procurar que sean unidades fcilmente medicalizables. Ambulancias con personal facultativo medicalizadas (Equipos de Emergencias o UVI mvil) - Destinadas a proporcionar soporte vital avanzado. - Personal: - Mdico con experiencia en valoracin, tratamiento y transporte de enfermos crticos. - DUE con experiencia en cuidados y transporte de enfermos crticos. - Tcnico de Transporte Sanitario (2 en algunas unidades) capacitado para controlar y mantener el vehculo y el equipamiento sanitario bsico, trasladar al enfermo a los centros sanitarios y realizar ciertos cuidados en asistencias extrahospitalarias. Equipamiento Sanitario Ambulancias terrestres: Aunque el contenido de la ambulancia, esta regulado por decreto, simplemente se establecen unos mnimos, por lo que el siguiente listado es slo orientativo (ver Real Decreto 619/1998 de 17 de abril) - Instalacin fija de oxgeno y aire, botellas porttiles de oxgeno, respirador automtico (fijo y posibilidad de convertir en porttil), ventilador manual tipo Amb y accesorios, aspirador elctrico de secreciones, material de intubacin (juego larigoscopio, TET, ML Fastrach, Airtraq, Mascarilla Laringea, Combitube, Quicktrach...
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y otro material fungible de apoyo a la ventilacin), kit CPAP, - Monitor multiparamtrico (TA, ECG, SPO2, capnografa, T,), desfibrilador-marcapasos-DEA, pulsioxmetro porttil (la mayora de las veces es un nico equipo que integra todas esas funciones) - Material para infusin intravenosa (sueros, sistemas, llaves de 3 pasos, bomba infusin, presurizador bolsas suero, y otro fungible para terapia intravenosa (cnulas IV, intraseas, vas centrales,)) - Cardiocompresor (Autopulse, LUCAS2) - Esfigmomanmetro manual (y/o automtico porttil, por ejemplo de mueca), fonendoscopio, linterna de exploracin - Material de inmovilizacin (colchn de vaco, camilla cuchara, frulas de vaco y otras, estabilizador plvico, collarines para excarcelacin tipo Philadelpia, frulas de traccin, vendas, ) - Material quirrgico (instrumental y material de cura y sutura), material de hemostasia (torniquete, apsitos, parches HEMCON, CELOX,) - Equipos de sondaje y drenaje (SV, SNG, Pleurocath, Neumovent, tubo torcico, vlvula Heimlich, Parche de Asherman, ) - Material quemados (Linitul, Waterjel o similar), - Recipiente frigorfico (para medicacin y otros) y calentador de sueros - Medicacin adecuada - Material de proteccin y visibilidad (cascos, gafas, guantes, rodilleras, mascarillas, ropa de alta visibilidad, linternas, ) - Carpeta de partes asistenciales, modelos de documentos, material de clasificacin AMV y Triaje - Material de comunicacin (walkies, comunicadores
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TETRA, GPS, telfono, emisora,), equipos de Telemedicina y/o material de tipo informtico para toma de datos (tablet pc), - Ecgrafo, laboratorio porttil, - Mochilas para distribuir el material (por ejemplo respiratorio, circulatorio, pediatrico, AMV) - Sujecin de extremidades para agitados - Material peditrico y para partos(material tamao peditrico, instrumental, pinzas, bistur,), posibilidad de fijar incubadora a camilla (tipo BABYPOD o sustituir la camilla por una con incubadora), - Material de abrigo (mantas trmicas, sabanas,) - Material para limpieza y desinfeccin del material y del habitculo (Instrunet, Neutrolsan, leja, desinfectante manos, ) - Etc, Helicptero sanitario - HEMS Personal: (pronto se adoptaran en Espaa las normas JAR-OPS-3, ver anexo) Tripulacin de vuelo: - Piloto y copiloto (o mecnico en su defecto). - Operador de gra (para rescates) Pasajeros mdicos: - Mdico con experiencia en valoracin, tratamiento y transporte de enfermos crticos. - DUE con experiencia en cuidados y transporte de enfermos crticos. - TTS en algunas unidades Tripulante HEMS - Figura de una persona que no siendo pasajero medico, si no de la tripulacin del helicptero, puede en determinados momentos cumplir funciones sanitarias. (ver JAR-OPS 3)
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Otros pasajeros - Rescatadores (normalmente personal de bomberos, grupo de rescates) Todo el personal sanitario, que vuele en helicptero debe estar familiarizado con este entorno previamente y conocer las normas de seguridad necesarias. Si en algn momento tuviera dudas, se encomendar al piloto-comandante que es el encargado de la seguridad, el cual, le indicar cmo debe proceder. Equipamiento sanitario: aproximadamente el mismo que una ambulancia terrestre, pero insistir en la preferencia por: - Equipos poco voluminosos (en la mayora de las unidades solo se dispone de equipos formados por 2 sanitarios, en algunos casos son 3 (tripulante HEMS), y es muy habitual tener que moverse fuera del vehculo por lugares campo a travs. Los bultos deben ser fciles de llevar, y con lo imprescindible para evitar sobrecargar las mochilas) - Sueros en bolsa, en lugar de frascos de plstico o cristal bombas de infusin (compactas o de jeringa) y varios presurizadores para bolsas suero(normalmente hay poca altura desde el punto de infusin hasta donde se cuelga el suero, y durante el vuelo puede haber cambios en el ritmo de infusin, por lo que se debe usar bomba siempre que se necesite un ritmo exacto) - Manmetro medidor de presin de manguitos y neumotaponamientos. - Equipos multifuncionales y porttiles (la mayor parte de la asistencia se da fuera del vehculo) - El desfibrilador llevar preferiblemente parches adhesivos en lugar de palas rgidas, para mayor seguridad.
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- Dentro del equipo de proteccin, hacer mencin especial sobre gafas de proteccin contra proyecciones de objetos, y proteccin acstica. Material propio del helicptero (cascos comunicacin, material de rescate, chalecos salvavidas,) Nota importante: los equipos electrnicos y de electromedicina deben estar homologados para su uso en aeronaves Nota: No se desarrolla el material del avin debido a que es prcticamente el mismo que el del helicptero. PRECAUCIONES DE SEGURIDAD EN OPERACIONES CON HELICOPTEROS (ver imgenes1 y 2) Todo el personal de tierra debe mantenerse siempre a la vista del piloto, libre de los rotores y lo ms apartado posible del rea de aterrizaje. Si est haciendo seales para la toma de tierra en lugar improvisado, se colocar en el permetro, de espaldas al viento, a ser posible con una tela en la mano y los brazos levantados. Las helisuperficies fijas, deben estar libres de ramas, piedras o elementos que puedan proyectarse al aterrizar. (Espacio balizado e iluminado de por lo menos 30 m de dimetro, sin pendientes ni impedimentos como rboles, farolas, paredes o lneas elctricas). La actitud cerca del helicptero ser siempre la de mantenerse libre de los rotores (giran tan rpido que no se ven), ir ligeramente agachados, evitar el rotor de cola aunque este carenado, acercarse cuesta arriba y alejarse cuesta abajo (ojo al saltar medianas!), no transportar objetos por encima de los hombros, mantenerse a la vista del piloto y esperar sus indicaciones tanto al acercarse como al alejarse, procurar acercarse por la parte delantera, o dejar un margen muy amplio dando un rodeo y una vez delante acercarse, recordar que el lugar mas seguro es en un costado o dentro del helicptero, ya que los rotores nunca te podrn alcanzar.
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Para embarcar, se acceder preferentemente por el costado del piloto, cuando nos de paso, de uno en uno y de manera ordenada, ocupando el asiento ms alejado al portn y colocndose el comunicador y el cinturn de seguridad. Una vez a bordo, se comunicar que estamos listos, cuantos somos, si llevamos carga y lo que es, si la cabina est asegurada,y se atender a las instrucciones que nos comunique. Al aterrizar esperaremos la autorizacin del piloto para abrir la cabina y abandonar el helicptero (H), avisaremos cuando nos quitemos los comunicadores, saldremos despacio de uno en uno y ordenadamente con el material, todos por el mismo costado y en direccin hacia delante y pendiente hacia abajo, hasta estar fuera del rea de influencia del H. momento en que haremos una seal de OK al piloto. La UME debe mantenerse fuera del permetro de seguridad y con todas las puertas y ventanas cerradas para evitar la entrada de tierra. Si se transporta un paciente, ste debe permanecer dentro hasta que los sanitarios del helicptero avisen para poderse acercar con la camilla. No llevar objetos que se puedan volar por el efecto del aire de los rotores como gorras, sbanas, mantas o bolsas, o llevarlos bien fijados. Recordar no llevar objetos por encima de los hombros, para evitar el contacto con la palas (ojo! con sueros, y palos de gotero). Si vamos a parar los rotores es preferible esperar dentro, y bajar con los rotores parados. Imgenes seguridad Helicptero fuente INAER (antes helisureste)

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Imagen 1

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Imagen 2 [20]

2. FASES DEL TRASLADO DECLOGO PREHOSPITALARIO: 2.1. ALERTA: La alerta es una actitud de espera y listos en la cual el equipo sanitario debe estar preparado para actuar en cualquier momento. Requiere una revisin y preparacin previa del vehculo, del material sanitario, de las medidas de proteccin y de los sistemas de comunicacin. La fase de alerta incluye: - Planes elaborados previamente - Telfono nico de emergencia - Centro Coordinador - Protocolizacin de procedimientos operativos - Equipamiento tcnico y humano cualificados - Bases logsticas para el personal 2.2. ALARMA: Es el paso de la fase de alerta a la de accin. Implica la puesta en marcha de los Sistemas de Emergencias. La fase de alarma incluye dos aspectos: 1) Anlisis y tratamiento de la llamada: consiste en recabar toda la informacin posible sobre el siniestro (lugar, motivo de la llamada, nmero de heridos, localizacin, peligros aadidos) para as poder movilizar los recursos necesarios para cada situacin (Bomberos, Fuerzas del Orden, SAMU, etc.). 2) Salida inmediata de recurso adecuado: El tiempo de movilizacin de dichos equipos, no debe de superar nunca los tres minutos para lograr as una operatividad efectiva. Los tiempos de movilizacin, llegada, etc. Se notificarn al CICU

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2.3. APROXIMACIN: Consiste en el acceso al lugar del suceso por el camino ms seguro, ms rpido y ms corto. La seleccin de la ruta siempre se har por este orden para asegurar en todo momento la seguridad del equipo y la temprana asistencia. Notificar al CICU llegada al lugar . Es fundamental la proteccin del equipo asistencial, empleando todos los medios de que se disponen (seales acsticas y visuales, conduccin segura, reflectantes, casco, valoracin de la zona, obtencin de informacin de los equipos de seguridad, etc.). Una medida importante de autoproteccin a tener en cuenta por los equipos SAMU, es el no uso de seales acsticas e incluso luminosas, en el acercamiento a determinados pacientes (agresivos, psiquitricos, etc.) ya que esto podra incrementar su estado de ansiedad y nerviosismo. Del mismo modo, se solicitar la intervencin de las Fuerzas del Orden para asegurar su integridad. 2.4. AISLAMIENTO Y CONTROL: Una vez el Equipo Asistencial llega al lugar del siniestro lo notifica al Centro Coordinador. Se establecern unas medidas de seguridad con el fin de evitar los posibles riesgos para los equipos de rescate, para las vctimas, y para los transentes: - Balizamiento de la zona a 150 metros en ambos sentidos - Desconectar el contacto de los vehculos implicados - Mantener alejados a los curiosos - Inmovilizar el vehculo en caso de inestabilidad. - No permitir que se fume en el lugar de un accidente. - Hacerse visible con luces, reflectantes, etc. En esta etapa se debe realizar una evaluacin global de la situacin con el fin de saber cual es su alcance real y poder
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determinar as los recursos de apoyo necesarios y la demanda de los mismos. Una vez obtenida toda esta informacin ser transmitida al Centro Coordinador. 2.5. TRIAGE: El Triage se lleva a cabo cuando existe ms de un herido. Su objetivo consiste en clasificar a las vctimas en categoras atendiendo a su pronstico vital, para establecer una prioridad en la asistencia y traslado. En el caso de los Accidentes de Mltiples Vctimas, en el Triage se asigna una etiqueta identificativa por colores (rojo, amarillo, verde, negro) en funcin de un criterio diagnstico y riesgo teraputico. - Roja: extrema urgencia - Amarilla: urgencia diferida - Verde: leves - Negra: fallecido Es fundamental durante el Triage realizado por Personal Sanitario, el concepto de clasificacin y de no actuacin. 2.6. SOPORTE VITAL: Se denomina Soporte Vital al conjunto de maniobras y tcnicas indispensables que se realizan para mantener, restablecer o estabilizar las funciones vitales de una persona, as como evitar producir ms lesiones de las ya existentes. El Soporte Vital, puede dividirse en tres niveles: 1) Soporte Vital Bsico (SVB): maniobras esenciales cuyo objetivo es asegurar una adecuada ventilacin y circulacin, o evitar su empeoramiento. No precisa ningn material, slo personal correctamente entrenado: - Mantener permeable la va area: maniobra frente-mentn, elevacin de la mandbula, limpieza
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manual de la va area, extraccin de cuerpos extraos e inmovilizacin de la columna cervical en posicin neutra. - Asegurar ventilacin adecuada: la respiracin boca-boca o boca-nariz aseguran un aporte de oxgeno del 17% (oxgeno ambiente = 21%). - Circulacin eficaz: mediante masaje cardiaco externo, compresin directa de hemorragias, posicin de Trendelemburg. 2) Soporte Vital Avanzado (SVA): maniobras especficas encaminadas a restablecer las funciones pulmonares y cardiovasculares, o estabilizarlas. Precisa de material adecuado y personal sanitario debidamente cualificado y formado para ello. - Administracin de oxgeno al 100%: esto debe ser aplicado a todos los pacientes politraumatizados, por tanto, los medios que empleemos para ello, van a depender de la situacin neurolgica de la vctima. - Canalizar dos vas venosas de grueso calibre: para la reposicin vigorosa de lquidos. Esta maniobra no debe demorarse, ya que si el paciente entrara en situacin de shock hipovolmico, la tcnica resulta muy difcil de realizar. - Pulsioximetra: mide la saturacin de oxgeno de la hemoglobina en la sangre circulante. El pulsioxmetro puede dar valores errneos en algunos casos: - Alteracin de la hemoglobina (metahemoglobina y carboxihemoglobina) - Hipoperfusin perifrica (fro, hipotensin o vasoconstriccin) - Anemia severa
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- Esmalte de uas - Fuentes de luz externa - Aumento del pulso venoso - Monitorizacin cardiaca: la monitorizacin electrocardiogrfica continua nos va a aportar una informacin muy importante sobre el estado hemodinmico. - Taquicardia: primer signo indicativo de shock hipovolmico - Disociacin electromecnica (DEM): taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin, hipovolemia severa. - Bradicardia: hipoxia e hipoperfusin - Sondas nasogstrica: para mantener aislada la va digestiva y evitar la distensin gstrica. Contraindicacin absoluta en: - Fractura de base de crneo - Traumatismo facial - Sonda vesical: prescindiremos de esta maniobra si observamos sangre en la uretra, en el recto, en el escroto, o no se palpa la prstata o esta se encuentra desplazada. 3) Soporte Vital Avanzado Traumatolgico (SVAT): eslabn que completa la atencin al paciente politraumatizado con las siguientes medidas: - Inmovilizacin y fijacin de la columna: collarn cervical, tablero espinal, colchn de vaco, Dama de Elche, dispositivo Kendrick, camilla de cuchara. - Tratamiento de lesiones: neumotrax abiertos, hemotrax, drenaje pleural, etc. - Prevenir la hipotermia: sbanas isotrmicas, fluidos calientes, calefaccin.
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- Traccin y alineamiento de las fracturas: frulas (diferentes tipos). Es importante palpar los pulsos antes y despus de su colocacin. 2.7. ESTABILIZACIN: Conjunto de maniobras que se realizan al paciente para mantener estables sus constantes vitales. Una vez finalizado el Soporte Vital Avanzado, el paciente puede estar estabilizado o precisar de medidas adicionales (frmacos adicionales, tratamiento de complicaciones, aparicin de nuevos signos y sntomas, etc.). Hay que tener en cuenta que en determinadas situaciones, la completa estabilizacin del paciente en el medio extrahospitalario no va a ser posible, dadas las caractersticas de las lesiones. Trasladaremos a la vctima pues, lo ms estable y en las mejores condiciones posibles a un Centro til. 2.8. TRANSPORTE: El traslado debe efectuarse en el medio de transporte ms adecuado para el paciente, con personal cualificado y manteniendo una valoracin continua y los cuidados precisos. Esto implica que en determinadas ocasiones, ser necesario detener el vehculo, y poder realizar as las maniobras correspondientes. Antes de iniciar cualquier traslado, debemos hacernos las siguientes preguntas: - A dnde?: el centro de destino ser el apropiado para el tipo de lesiones que presente la vctima, para as garantizar su asistencia completa (Centro til). - Por dnde?: el traslado se realizar por el camino ms accesible, seguro y confortable, que no siempre va a ser la ruta ms corta. - Cmo?: con el medio de transporte ms adecuado que garantice las mejores garantas y soporte asistencial.
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- Cundo?: una vez hayamos estabilizado al paciente y resuelto las anteriores cuestiones. Se debe notificar al CICU el momento de la movilizacin hacia el hospital seleccionado. 2.9. TRANSFERENCIA: Consiste en la transferencia del paciente del medio extrahospitalario al intrahospitalario para la continuidad de los cuidados ya iniciados. Se debe acompaar de informacin verbal y escrita de todos los datos recogidos, as como del tratamiento realizado. No debemos olvidar entregar los efectos personales del paciente, y caso de que existan objetos de valor, entregarlos en mano al personal de seguridad del hospital con un registro de entrada firmado por ambos. Facilitar tambin al personal sanitario, la informacin de quien est al corriente de lo sucedido (familiares, polica, etc.), para poder localizar, caso de no haberse hecho antes a un familiar de la vctima. La llegada al hospital se notificar al CICU. 2.10. REACTIVACIN DEL SISTEMA: Una vez transferido el paciente, el Equipo y la Unidad deben quedar dispuestos para una nueva actuacin. Se proceder pues a la limpieza y reposicin del material y revisin del vehculo (limpieza, combustible, oxgeno). Se contactar con el CICU para facilitar toda la informacin del paciente (datos personales, valoracin, maniobras realizadas) as como la operatividad de la Unidad SAMU . Con esto volvemos a pasar a la fase de Alerta. FASES DEL TRASLADO SECUNDARIO (con SVA) En un traslado con medios ms sencillos (svb) se sigue aproximadamente el mismo proceso, pero la preparacin suele ser menor.
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Suelen ser sucesivas aunque a veces algunas se solapan o son simultneas. INDICACIN DEL TRASLADO Tras valorar el estado del paciente y decidir la necesidad de realizar el transporte, se decide el medio que este ms indicado, y en que condiciones se debe realizar el traslado Procurar el traslado areo, para traslados en los que la duracin del traslado por tierra sea superior a 90 minutos o en casos en que las UVI mviles no estn disponibles. SOLICITUD Y ACTIVACIN DEL TRANSPORTE Lo realiza el medico responsable del paciente en el centro de origen, ponindose en primer lugar en contacto con el servicio del centro receptor, y posteriormente solicitando el medio apropiado al centro coordinador (pblico o privado, segn el caso), envindoles toda la informacin necesaria, sobre la patologa y el estado actual del paciente, cuidados que requerir durante el transporte, medio de transporte recomendado y justificacin de la necesidad del traslado. PREPARACIN DEL PACIENTE Garantizar la estabilizacin previa al traslado, minimizando y previendo los riesgos de deterioro de sus funciones vitales. Recopilacin y custodia de toda la documentacin (historia clnica, informes, pruebas complementarias,) que ha de llevarse el personal encargado del transporte. Considerar las necesidades de monitorizacin e intervencin durante el traslado, anticipndose a ellas (intubacin, sedacin, drenajes, sondas, inmovilizaciones,) TRANSFERENCIA DEL ENFERMO AL EQUIPO MVIL El equipo que realizar el traslado, identificar correctamente al paciente, garantizar la seguridad y la estabilidad
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del paciente previo al traslado. Realizar las actuaciones (si no se han hecho) que se consideren mnimamente necesarias para realizar el traslado con xito, ya que el personal del centro emisor, ya habr previsto la realizacin de pruebas y preparado al paciente para el traslado. No se deber iniciar un traslado si las condiciones del paciente son sugestivas de no soportarlo, debiendo estabilizarlo antes (excepto en contados casos en los que el resultado de esperar en el centro de origen, se prevea igual de nefasto que iniciar el traslado): Firma del consentimiento informado por el enfermo o en su defecto de un familiar competente, tutor legal, No es el momento de realizar pruebas exploratorias, stas se debern realizar durante el proceso de solicitud y preparacin. TRASLADO PROPIAMENTE DICHO Aceptacin del traslado por el equipo y realizacin del mismo (ubicacin del enfermo en la unidad asegurando la continuidad de los cuidados y la resolucin de incidencias, hasta realizar la transferencia en el destino). TRANSFERENCIA Y RECEPCIN DEL ENFERMO EN EL DESTINO Transferencia de informacin sobre el paciente y las incidencias acontecidas durante el traslado asegurando la continuidad de los cuidados, entrega de objetos personales si fuera el caso, Firma del equipo receptor, como responsable del paciente. FINALIZACION DEL TRASLADO Realizar limpieza, reposicin, y revisin del equipo y ambulancia (carburante, bateras de los equipos utilizados, fungible,).
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Rellenar los formularios y partes pertinentes. Comunicacin con el CCU. Activacin de la unidad, para realizar nuevos servicios. EL TRASLADO EN S MISMO CONSIDERACIONES Comunicacin del equipo con el tcnico/piloto, avisndole previamente si se va a realizar alguna maniobra para que ajuste lo mejor posible la conduccin/pilotaje, incluso a veces, detener el vehculo cuando sea posible. Elegir la ruta segn la patologa del paciente, tener en cuenta si hay que evitar altitud, intensidad de trafico, calles excesivamente estrechas, mal estado del firme, considerar si la ocasin aconseja escolta policial que vaya abriendo paso, Valorar si es posible la realizacin en marcha de alguna tcnica o ser necesario parar (desfibrilar,). Sobre todo si hablamos de helicptero y avin habr protocolos que seguir para realizar ciertas tcnicas (con conocimiento y participacin del piloto, por ejemplo desfibrilacin en vuelo,...), la comunicacin debe ser concisa y fluida a travs de los intercomunicadores, intentando no interferir en las comunicaciones aeronuticas. Por lo general no se debe trasladar a los familiares excepto en casos extraordinarios como nios, ancianos y psiquitricos, en los que podran resultar de ayuda o incluso necesarios. Mantener comunicacin fluida con el CCU, sobre las incidencias durante el traslado. CRITERIOS DE ELECCIN DEL MEDIO DE TRANSPORTE TERRESTRE - Duracin menor de 30 min.
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- Meteorologa, visibilidad y luz solar (de orto a ocaso) que desaconsejen el vuelo, aunque sea de larga distancia o duracin. AEREO - HELICPTERO - Distancias menores de 300 km o duracin inferior a 90 min. - Cuando se requiera rapidez y mayor confortabilidad. - Accidentes geogrficos, mal estado de las carreteras, mxima utilidad en transportes primarios no urbanos. - AVION - Distancias mayores de 300 km. ESPECIALES BARCO O TREN

POSICIONES PARA EL TRASLADO Como es lgico, si es necesario, se combinarn entre ellas para conseguir el efecto buscado. Antishock o Trendelemburg: decbito supino (tumbado boca arriba) con los pies ms elevados que el corazn, inclinacin de unos 15-30 (sin pasarse). Se puede obtener ele[31]

vando la superficie sobre la que esta el paciente y manteniendo el cuerpo alineado, o elevando las piernas si fuera factible. Usada en casos de shock, lipotimias,...; porque facilita el aumento de sangre circulante a nivel central. Decbito lateral (y semilateral): de uso en lesiones en algn costado, para embarazadas, para obesos, PLS,... Posicin Lateral de Seguridad (PLS): para evitar el riesgo de aspiracin del vmito, oclusin de la va area por cada de la lengua,... (se usa preferiblemente sobre el lateral Izq.) Decbito Prono: boca a bajo, til en lesiones de la cara, quemaduras en espalda,... Decbito supino: - Posicin de RCP - Tambin en inmovilizaciones de columna - Evitar su uso con embarazadas y obesos (sndrome de compresin de la vena cava) - En abdomen agudo y heridas penetrantes de abdomen colocando las piernas flexionadas, (y segn el sentido longitudinal o transversal de la herida, incorporar o no). - En TCE sin afectacin del cuello, con la cabeza algo elevada (para prevenir hemorragia intracraneal). Tambin se puede mantener con la cabeza alineada, inclinando la camilla unos 30 (a esta posicin se le llama Antitren). Fowler o semisentado: con el cuerpo incorporado, para patologas que cursan con respiracin dificultosa (disnea), en lesiones torcicas o en el dolor precordial (ataques de corazn).
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Imgenes extradas de cd heridas Knoll [33]

FISIOPATOLOGA Todo transporte y movilizacin, influye o puede influir negativamente sobre el paciente y su entorno, (incluso en traslados 3), en forma de complicaciones de muy variada ndole: - Cambios fisiopatolgicos debidos a fuerzas gravitacionales, cambios de presin atmosfrica, ruidos, vibraciones, T, . - Problemas accidentales como extubaciones, desconexin de la monitorizacin, - Cambios en la perfusin de sueros y administracin de frmacos, etc,

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ACELERACIN-DESACELERACIN La aceleracin ocasiona cambios fisiolgicos en el paciente, la tolerancia de los mismos depende de la intensidad, la duracin y la orientacin respecto al eje corporal de las mismas. La anatoma humana es de consistencia heterognea, por lo que las aceleraciones originan entre otras cosas: - Desplazamiento y redistribucin de la masa sangunea, lo que provoca reflejos compensatorios causados por la deteccin de aumentos de presin o disminucin de la misma, en receptores ubicados a lo largo del cuerpo (baroreceptores en aurculas, aorta, cartidas,...). Estos reflejos compensatorios pueden producir, bajadas o subidas de TA, de la PVC, de la FC, cambios en el ECG,y por lo tanto una descompensacin hemodinmica. Estos efectos son especialmente perjudiciales para pacientes con patologa cardiaca, lesiones hemorrgicas y lesiones craneoenceflicas con aumento de presin intracraneal. Por ejemplo: en aceleraciones positivas en el eje longitudinal y sentido anterior (arranques) debido a la ubicacin del paciente sobre la camilla en sentido longitudinal, con la cabeza ms anterior, la sangre se ira hacia los pies, pudiendo en aceleraciones bruscas, provocar perdida de consciencia. O en el caso contrario (deceleraciones) provocar aumentos de PVC, TA, bradicardia refleja, e incluso PCR por asistolia - Cizallamiento en los tejidos, agravando lesiones preexistentes (como hemorragias). Los rganos, al ser de consistencia heterognea ante una deceleracin brusca, aumentan su peso aparente de diferente manera, ver tabla.
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En el transporte terrestre, el factor ms importante es el de la aceleracin positiva y negativa, y sobre todo referido al eje longitudinal En el medio terrestre las aceleraciones son: - De 0,5 a 0,8 g (g = fuerza de la gravedad) en el eje longitudinal, - Y de 0,5 a 0,7 g en el transversal (por la fuerza centrifuga en las curvas), aunque sus efectos son menos agresivos debido a la posicin del paciente. En el medio areo son ms importantes las aceleraciones transversales y las verticales (antero-posterior del paciente) que las longitudinales. En el helicptero la colocacin del paciente es variable, por lo que depende del modelo de helicptero que se utilice, aun as no existe demasiada diferencia en la prctica. En el helicptero, se producen aceleraciones alrededor de 0,1-0,2 g , y de 0,3 g en despegue. En aviones se sufren aceleraciones de 0,1 g; y de 0,5 g durante el despegue. Ver tabla I.
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Medidas para minimizar el efecto negativo y evitar otras complicaciones: - Colocacin en decbito supino - Cabeza en direccin de la marcha - Conduccin regular y no agresiva, evitando las deceleraciones bruscas. - Inmovilizacin en colchn de vaco si procede - Fijacin a la camilla, y la camilla al vehculo, de la manera ms slida y firme posible - Uso de bombas para administrar la medicacin. HELICPTERO Debido a los diferentes modelos y al espacio disponible en el helicptero, el paciente suele ir ubicado de 3 formas principalmente: transversal, o longitudinal con cabeza en el sentido de la marcha y al contrario. El helicptero durante el vuelo baja el morro, con lo que segn la posicin relativa del paciente, le da a la camilla del paciente una ligera angulacin, se debe corregir esa angulacin, modificando la camilla elevando la parte anterior en los grados que se vean convenientes (unos 15-20 ). - Decbito supino - Conviene colocar siempre sobre el colchn de vaco - Fijacin de la camilla al helicptero y del paciente a la camilla - Fijacin de todos los elementos de la cabina, sobre todo en helicptero durante el rescate, ya que se trabaja con el portn abierto - Uso de bolsas presurizadoras o bombas de infusin En avin, la colocacin ideal es (segn patologa) de forma longitudinal, en decbito supino, con la cabeza en el sentido de la marcha durante el despegue, indiferente durante el vuelo, y con los pies en el sentido de la marcha en el
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aterrizaje, siempre que se pueda dar la vuelta a la camilla, si no, con la cabeza en el sentido de la marcha todo el camino. TURBULENCIAS Y CINETOSIS La cinetosis o mareo cintico, es un trastorno del sistema vestibular, es la sensacin de vrtigo/mareo, causada por el exceso de estimulacin del odo interno y por discordancia entre la estimulacin visual y la del equilibrio en un vehculo en movimiento(lo que dice el odo y lo que dice la vista no concuerdan, y el cerebro no es capaz de interpretarlo, causando el vrtigo)
Nota: Segn un estudio sobre mareo cintico patrocinado por el Grupo Uriach, afecta a un 15 por ciento de los espaoles.

En el medio terrestre las turbulencias, afectaran en forma de rachas de aire, que desestabilizan el vehculo, pudiendo producir accidentes, aparte del movimiento de la cabina que producira cinetosis en los pacientes y el personal. En el medio areo al afectar en las 3 dimensiones del espacio y al ser el aire lo que sustenta la aeronave, el efecto se ve incrementado en gran medida, sensacin de ingravidez, golpes,debe ir todo bien atado con sus cinturones y correajes. Se producen sacudidas que conducirn a problemas con el material o paciente que no este bien fijado. Para prevenir y tratar la cinetosis, ayuda: - Mirar hacia delante y a algn punto fijo lejano, (por ejemplo el horizonte), tratando de anticipar los movimientos - Ventilar con aire fresco (bajar ventanilla o incluso admn. de O2 si es necesario), - Descansar frecuentemente, no leer, beber agua, no beber alcohol, no fumar, evitar comidas copiosas, - Dormir durante el trayecto (o al menos cerrar los ojos y recostarse),
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- Elegir el lugar en el vehculo (asiento delantero o central posterior del coche, asiento cerca del ala del avin, en la cubierta del barco viendo el horizonte, o en el centro del barco si estamos dentro). - En los barcos podemos ir con las piernas semiflexionadas para amortiguar el movimiento y mantenindonos ocupados en tareas, para distraernos. - Si es necesario debemos premedicar al paciente e incluso nosotros mismos si somos propensos a ello, pero hay que hacerlo una media hora antes, si es por VO. Si nos empezamos a encontrar mal, y no es posible mirar hacia delante, o por las ventanas, se pueden buscar horizontes artificiales, como por ejemplo el del helicptero, una botella de suero, algo que cuelgue del techo (goma compresora), esto nos va a dar informacin de la inclinacin y los movimientos a los que estamos sometidos en cada momento, y as el cerebro es capaz de interpretar mejor la informacin que le llega desde el odo. Y por supuesto ventilar el habitculo con aire fresco y/o fro (bajar ventanilla, A/C,). VIBRACIONES Como dice la 1 Ley de la Termodinmica, La energa ni se crea ni se destruye, solo se transforma, por ello la energa de la vibracin, se puede transformar en rozamiento, presin o calor. Las vibraciones pueden ser mecnicas o acsticas segn se transmitan directamente o a travs de un medio elstico (como el aire). VIBRACIONES MECNICAS En pacientes politraumatizados o en situacin de shock, por ejemplo, las vibraciones pueden producir destruccin tisular, y de los capilares provocando el empeoramiento de
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hemorragias y las fracturas. Adems de otros efectos indeseables, como dolores articulares y ansiedad. (ver tabla II) En el transporte terrestre, si la suspensin es inadecuada, las vibraciones se transmitirn amplificadas a la camilla y al propio enfermo. Las vibraciones que afectan al ser humano estan entre 3Hz y 20Hz, y las mas nocivas estn entre 4-12 Hz por ser la frecuencia de resonancia de los rganos Los helicpteros producen vibraciones entre 12-28 Hz, segn el nmero de palas (a mayor nmero de palas, vibraciones de mayor frecuencia y menos perjudiciales) Las vibraciones producidas en aviones son de ms altas frecuencias (40-50 Hz), quedando fuera del rango perjudicial. Las ambulancias terrestres tienen vibraciones entre 4-16 Hz por lo tanto, las ms perjudiciales, al estar dentro del rango. (ver Tabla I) Tabla I . Niveles de Aceleracin-deceleracin, ruidos y vibraciones en vehculos de transporte

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Medidas para minimizar el efecto negativo: - Colchn de vaco, aunque no tenga trauma espinal - Buena sujecin del paciente y camilla para evitar movimientos indeseables producidos por las vibraciones, protegiendo prominencias seas. - Mantenimiento de una buena suspensin del vehculo (preferiblemente neumtica) e incluso uso de sistema de suspensin de la camilla
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- Eleccin de la ruta ms adecuada para evitar caminos y carreteras en mal estado VIBRACIONES ACSTICAS Ms conocido por ruido, ver tablas I y III El rudo provocado por las ambulancias terrestres suele ser de 70 - 80 dB y el de los helicpteros de 80 - 90 dB. Su efecto ms importante es el de impedir una adecuada anamnesis y exploracin fsica, al dificultar la conversacin y la realizacin de determinadas tcnicas. Los ruidos son por ejemplo la sirena en las ambulancias terrestres, el ruido de las turbinas en aviones y helicpteros, alarmas de aparatos, ruidos del trafico e incluso incluiremos los comentarios entre el equipo o a travs de los medios de intercomunicacin (el tpico de las pelculas se nos va), Todos ellos van a influir negativamente, sobre todo el de la sirena, provocando estrs en el paciente, lo que en la mayora de casos puede llegar a ser perjudicial y muy peligroso. Normalmente causado por una exposicin prolongada, el ruido de alta intensidad llega a producir problemas de audicin. (Ver tabla III) Medidas para minimizar el efecto negativo: - Comunicacin con el paciente, para reducir el estrs, sobre todo cuando se decida hacer uso de seales acsticas y uso de las mismas de manera racional. - Vigilar lo que se comenta ante en paciente. - Procurar anticiparse a realizar tcnicas antes del traslado, si se prev que durante el mismo va a ser difcil o incluso imposible, o utilizar algn aparataje que no se vea afectado por el ruido (por ejemplo la toma de tensin, auscultacin,)
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- Proteccin acstica paras todos en medios areos, sobretodo - En el medio areo(helicpteros) para comunicarse con el paciente, puede ser de utilidad establecer unas seas sencillas antes de despegar, o utilizar el fonendoscopio a modo de micrfono. TEMPERATURA Y CLIMA La variabilidad de la ubicacin de las unidades, y su diferente climatologa, hace que las temperaturas que tienen que soportar, sean muy variadas. Por lo tanto en cada lugar se deber adecuar la climatizacin del habitculo, y abrigo del paciente en consecuencia, teniendo en cuenta, entre otras cosas, la temperatura de los fluidos a infundir. Merece especial mencin la importancia del mantenimiento de la T en el transporte neonatal, quemados, lesionados medulares... en el que la T ambiente es un factor critico. La temperatura ambiente, puede influir negativamente en muchos otros aspectos de la asistencia y logstica de la unidad, como por ejemplo: - Las bajas T producen colapso vascular (dificultando la venoclisis), producen escalofros y tiritonas que aumentan el consumo de O2, - El calor excesivo produce sudoracin profusa, que puede alterar el equilibrio electroltico y provocar deshidratacin, - La infusin de sueros excesivamente recalentados, puede provocar golpe de calor - La conservacin de medicamentos en pocas de altas/bajas temperaturas (incluso los que no son refrigerados (Cyanokit, ventolin, cristalizacin del Manitol)), - Necesidad de ropas de abrigo, cadenas para el vehculo terrestre, inoperatividad por hielo-nieve,
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- Las bateras se descargan con fro excesivo, con las complicaciones que esto conlleva - Los medios areos sufren disminucin de potencia con temperaturas altas, - Visibilidad,. - Etc,.. En el medio areo, debemos tener en cuenta que si se produce una despresurizacin de una aeronave (ver foto ms adelante), o se vuela a grandes alturas, los ocupantes se expondrn al fro corriendo riesgo de hipotermia, ya que a mayor altitud hay menor temperatura ambiente. La T disminuye 5-10 C/1.000 m de altitud Medidas para minimizar el efecto negativo: - Controlar el correcto aislamiento de la cabina asistencial, utilizar el aire acondicionado, calefaccin de manera racional, mantas trmicas, temperatura de medicacin y fluidos, evitar exposicin al sol o fro extremos... en fin, usar el sentido comn. - Tener en cuenta el almacenaje del material y medicacin sensible a T extremas.

Ponencia Fisiologia del transporte, Puente B. (bibliografia) [44]

Ponencia Fisiologia del transporte, Puente B. (bibliografa)

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Fotos de despresurizacion explosiva

http://es.globedia.com/historia-boeing-descapotable

http://www.infobae.com/adjuntos/imagenes/01/0220126B.jpg

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Tabla extrada de tratado de fisiologa guyton (en bibliografa)

EFECTOS DE LA ALTURA/PROFUNDIDAD-CAMBIOS DE PRESIN ATMOSFRICA Los cambios de volumen de los gases, afectan a cualquier cavidad que los contenga, desde odo medio, senos paranasales, intestinos, a cualquier lugar que por culpa de una patologa reciba aire donde no lo suele haberlo (neumotrax, neuma encfalo). Centrndonos en el transporte, a nivel de ambulancias terrestres los cambios no suelen ir mas all de cambios en el tmpano, que pueden llegar a ser ms o menos molestos segn los factores de: altitud, velocidad de ascenso-descenso, anatoma propia, El efecto es mucho mayor en medio areo y subacutico, pudiendo llegar a producir graves barotraumatismos. Existen varias leyes fsicas que explican estos cambios, entre otras, las ms importantes son: - Henry (La cantidad de gas que se disuelve en un lquido depende del coeficiente de solubilidad de ese gas y es directamente proporcional a la presin a la que se encuentra dicho gas sobre el lquido) - Gay Lussac (a una presin constante, al aumentar la temperatura, el volumen del gas aumenta y al disminuir la temperatura el volumen del gas disminuye)
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- Boyle Mariottte (El volumen que ocupa un gas es inversamente proporcional a la presin a la que est sometido; si la temperatura permanece constante). - Dalton (La presin total de una mezcla de gases (que no reaccionan qumicamente entre s) es igual a la suma de las presiones parciales de cada uno de los gases que componen la mezcla). Nota: La de Henry habla de que un gas tiende a ocupar el mayor espacio disponible La segunda y tercera dicen algo parecido, la de Boyle que a T constante (PxV= cte) la Presin (P) por el Volumen(V) ser constante, o sea, que el volumen es inversamente proporcional a la presin, a mayor volumen menor presin y viceversa; y la de Gay-lussac que a Presin constante, si aumenta la T, disminuye el V (V/T= cte). La de Dalton es muy sencilla P total = Ppr1 + Ppr2 + Ppr3 +.. = Ppr PRESIN PARCIAL DE LOS GASES En aeronaves no presurizadas que trabajan a gran altura, tendremos en cuenta que como consecuencia de la disminucin de la presin atmosfrica, tambin disminuye la presin parcial de O2, por lo tanto para mantener la oxigenacin correcta del paciente, habr que modificar la FiO2 (En un pasajero sano, la PaO2 a 2438 m (8.000 pies) desciende a valores que oscilan entre 53-64 mmHg, con una SatO2 del 85-91%). Desde los 3000 m hasta los 4500m de altura se encuentra la fase compensadora, y a partir de ah, si no actuamos podemos observar ciertas manifestaciones clnicas como: cefalea, mareos, nuseas, hormigueo, frialdad de miembros/ flush, disnea, visin tnel/borrosa , razonamiento disminudo, euforia/apata, irritabilidad agresividad, violencia,
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prdida de juicio crtico y de memoria reciente y clculo y posteriormente aumento del gasto cardaco e hiperventilacin refleja, alcalosis respiratoria, vmitos, temblor, espasmos tetnicos e inconsciencia, convulsiones, pudiendo desestabilizar enfermos con insuficiencia respiratoria, shock, hipovolemia, edema agudo de pulmn, anemia, trastornos isqumicos, etc. La Enfermedad descompresiva, sin haber buceado previamente, tambin puede aparecer en aeronaves no presurizadas que alcancen altitudes superiores a 18.000 pies (6.000m) o tras fallos en la presurizacin (Si se produce una despresurizacin de una aeronave, los ocupantes se expondrn a fro e hipobaria (por lo que corrern riesgo de hipotermia e hipoxia,..)). EFECTOS SOBRE EL EQUIPO Los sistemas de infusin se pueden ver afectados por lo anterior, as como frulas de vaco y neumticas, neumotaponamientos, drenajes,... se deber tener un control exhaustivo para evitar complicaciones. Podemos prevenir la mayoria de los inconvenientes llenando los neumotaponamientos con liquido, revisando la presin en frulas en ascenso y descenso, usando de bolsas infusoras y sueros en bolsa en lugar de frascos de plstico o cristal, drenaje de cavidades con contenido areo (colocar SNG, drenar Neumotrax,), Las mismas precauciones se habrn de tener si el paciente tiene como destino una cmara hiperbrica. EFECTOS SOBRE EL TMPANO Ascenso, al expandirse el volumen de aire en odo medio, este curva el tmpano hacia fuera donde hay menos presin, dilata las trompas de Eustaquio, dejando salir el aire sobrante. Todo esto, no necesita de nuestra intervencin. Descenso, al contraerse el volumen de aire, el tmpano se
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curva hacia dentro, al haber menos presin que en el exterior, se colapsan las trompas, dificultando la entrada de aire que equilibrara la presin, por lo que debemos insuflar aire, por ejemplo con la maniobra de Valsalva entre otras (Marcante-Odaglia o Frenzel, Tonybee-tragar saliva,) Tambin se pueden compensar las presiones de forma pasiva, como bostezando, ya que movilizamos la faringe y facilitamos el paso de aire por las trompas. No vamos a discutir los beneficios de una u otra tcnica en este tema, slo insistir en no equivocarse e insuflar aire en el ascenso, ya que podramos provocar lesiones en el tmpano. Si el paciente esta consciente, deberemos explicarle lo que debe hacer, si notara molestia, incluso es de ayuda, como en vuelos comerciales, proporcionar un caramelo durante el descenso para facilitar que con la deglucin constante se vayan equilibrando las presiones dentro y fuera del odo. EFECTOS SOBRE CAVIDADES AREAS DEL PACIENTE Riesgo de barotrauma en cualquier espacio que contenga aire atrapado de manera fisiolgica o artificial dentro del organismo, que no sea capaz de liberar esa presin (barootitis, barosinusitis, barodontoalgia, baropatia abdominal,) Puede llagar a ser desde molesto a bastante grave (por ejemplo, en la distensin abdominal, si aumenta mucho el volumen del gas, podra producir dificultad respiratoria y del retorno venoso; un neumotrax simple podra convertirse en neumotrax a tensin,). Nota: A 2.000m el volumen de los gases aumenta un 30%, y a unos 5.486m el volumen ser el doble al ser la presin atmosferica la mitad que a nivel del mar.

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Medidas para minimizar el efecto negativo: Los cambios de presin por diferencia de altitud, en las ambulancias son muy leves, por lo tanto no afectan significativamente, ms all de los cambios timpnicos (se deben conocer y dominar las maniobras de compensacin, como Valsalva, y explicar a los pacientes la manera y el momento de realizarlas). En los helicpteros, a baja altitud no se produce una alteracin significativa en la presin parcial de oxgeno ni en la expansin de gases (equiparable a ambulancia terrestre en zonas montaosas), a mayores altitudes y en los aviones si que afecta, por lo que stos suelen contar con sistemas de presurizacin de cabina (presurizacin a 1000m aprox.), por lo que mientras no se produzca una despresurizacin, no causar excesivas alteraciones. En personas sanas, no es necesario tener en cuenta precauciones especiales, aunque en pacientes tendremos que tener en cuenta su patologa y como le puede afectar esos cambios de volumen y presin de los gases en su organismo S que habr que mantener ciertas precauciones cuando se realicen vuelos en aeronaves no presurizadas y a partir de cierta altura (ms de 5.000m) adems de por el volumen del gas, por la disminucin del porcentaje de O2, como una adecuada monitorizacin de las constantes vitales (pulsioximetra-cooximetra,.) (prevenir hipoxia, aporte de O2 para conseguir una pO2 alveolar entre 60 y 100 mmHg). Debemos estar alerta a complicaciones y siempre se debe tener en cuenta, que el aumento del volumen de los gases puede provocar dilatacin gstrica (colocar SNG), agravamiento de leos, empeoramiento de neumotrax (drenaje previo), neumomediastinos, abombamiento timpnico, aumento de presin intraocular, presin en senos paranasales, expansin aire contenido en heridas, alteracin del funcionamiento de sistemas de sueros y drenajes (botellas de
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cristal o rgidos,), de neumotaponamiento (TET,llenar con liquido cuando sea preciso), sistemas de inmovilizacin de vacio o hinchables (revisar dureza), sistemas de aspiracion y valvulares (tipo pleurevac,sustituir por vlvula de heimlich y conectar a aspiracin),etc, NOTA: Tener en cuenta estas mismas recomendaciones cuando el paciente vaya a ser tratado en camara hiperbarica, aunque no llegue a volar.

OTROS FACTORES En el medio areo pueden influir tambin en mayor medida: Humedad relativa: - Al disminuir la humedad, sobre todo en sistemas presurizados, (y tambin en el terrestre cuando usamos climatizadores), se produce deshidratacin, sequedad de piel y mucosas (cuidado ojos y dao corneal), aumento de consistencia de las secreciones,. Helicpteros: - Polvo y viento, en despegue y aterrizaje (conviene llevar proteccin ocular) - Limitacin de espacio - Duracin del vuelo (medicacin, orina) - Efecto estroboscpico flicker de palas del rotor en helicpteros (vrtigo, convulsiones) Los Neonatos siempre deben trasladarse en incubadora para garantizar una T y PO2 adecuada, ya que en el medio areo esto es mas difcil de controlar. Los pacientes psiquitricos deben ir sedados y ubicados correctamente, a la vez que debemos estar preparados para
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reacciones de ansiedad, pnico y miedo (por el simple hecho de volar), en cualquier tipo de paciente. Nota: Recordar reevaluar al paciente durante el vuelo. VOCABULARIO - UME: Unidad mdica de emergencias, no confundir con el organismo unidad militar de emergencias - CCU: Centro coordinador de urgencias - EMS: Sistema de emergencias medicas - HEMS: Sistema de emergencias medicas helitransportadas - SVA: Soporte vital avanzado - SVB: Soporte vital bsico - TNA: Transporte no asistido - TA: Tension Arterial - PVC: Presion Venosa Central - FC: Frecuencia cardiaca - FR: Frecuencia respiratoria - PCR: Parada cardiorrespiratoria - g: Valor de la gravedad - Aceleracin: Cambio de velocidad - Resonancia: La resonancia es un fenmeno que consiste en que un cuerpo que puede vibrar con una frecuencia determinada, entra en vibracin al recibir ondas que tienen su misma frecuencia de vibracin. - ATM: Atmsfera, medida de presin BIBLIOGRAFA
1. Manual de enfermera en emergencia prehospitalaria y rescate. Fernndez Ayuso D., Aparicio Santos J., Perez Olmo J.L., Serrano Moraza A. Editorial ARAN, ao 2002. Isbn: 84-95913-10-0 2. Actualizacin en el manejo del trauma grave. Quesada Suescun A., Rabanal Llevot J.M. Editorial Ergon, ao 2006. ISBN: 84-8473-484-6 3. Apuntes I Curso de Cualificacin para personal sanitario en misiones HEMS INAER (San Juan -Alicante) junio 2008 4. Marquez Flores E, Garcia torres S, Chaves Vinagre J, Transporte de

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pacientes en estado crtico. En : principios de urgencia, emergencias y cuidados criticos, http://tratado.uninet.edu/c1201i.html UD 25/07/2008 5. Silbergleit R, Dedrick DK, Pape J, Burney RE. Forces acting during air and ground transport on patients stabilized by standard immobilization techniques. Ann Emerg Med 1991; 20: 875-877. 6. Transporte Primario Urgente y del Paciente Crtico. PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (1999) 7. I.Prez Hidalgo.(Transportes Areos Sanitarios Isleos - T.A.S.I.S.A ). Preparacin del Paciente Para Evacuaciones Areas. En: Revista Emergencias.vol.9. N.1. enero - febrero.1997 8. Manual Sanitario para Tripulantes de Cabina de Pasajeros. Prez Sastre J.M., Moreno Millan E., Ortiz Garca P. Ed Aran, 1999. ISBN 84-8672552-6 9. Manual de Enfermera en asistencia prehospitalaria urgente. Morillo C., Morillo Rodrguez F.J. Elsevier Espaa, 2006. ISBN 8481749095, 9788481749090 10. Ponencia Fisiologa del transporte sanitario areo. Congreso Airmed 2005 Barcelona. Centro de Instruccin de Medicina Aeroespacial. Puente Espada B. 11. Toms Rubio S., Blanes Espi A. ACTUACIONES Y LIMITACIONES HUMANAS EN AVIACION CIVIL , TADAIR S.A.4 edicion 1991. ISBN 84-88142-03-X 12. Guyton A.C. TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA InteramericanaMcgraw-Hill 8 edicion. ISBN 84-7615-752-5 13. ESCMEZ MARTNEZ J., ARCAS JIMENEZ C., SOLER PASCUAL JC, (equipo SAMU ALFA1 Alicante) TRANSPORTE SANITARIO En: apuntes curso diploma de transporte medicalizado EVES

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CAPTULO 2: TRANSFERENCIA DEL PACIENTE EN LA ENFERMERA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIA

M Elena Castejn de la Encina* Csar Rico Beltrn** *Enfermera SAMU Alicante. Profesora del Departamento de Enfermera de la Universidad de Alicante **Profesor de la Universidad CEU - Cardenal Herrera

Hagamos que los pacientes que atendamos se sientan realmente como una nica persona a la que cuidemos a travs de los distintos niveles asistenciales garantizndoles una continuidad. Esto aportar seguridad y confianza en el profesional de enfermera que tengan a su lado. La idea de una atencin sanitaria centrada en la institucin o en un campo de trabajo concreto es una idea cada vez ms obsoleta y ms difcil de justificar. En cambio, la idea de organizar una atencin no slo dirigida al paciente, sino centrada en el paciente, cobra cada vez ms fuerza. Resulta un enfoque atractivo para la sociedad, que se siente atendida de manera ms personal, y para los profesionales sanitarios que ven cmo su esfuerzo se suma al de otros, danto lugar a una atencin correcta. Para introducir el tema que nos ocupa y, atendiendo a la bibliografa, veremos que: La continuidad en la atencin prehospitalaria e intrahospitalaria en el terreno de la enfermera es sinnimo de calidad asistencial en los cuidados a pacientes crticos. Resulta paradjico pretender una atencin centrada en el paciente y al mismo tiempo justificar la existencia de niveles de atencin. La idea misma de nivel da opcin a establecer categoras y rangos en la atencin que en nada benefician a quien se supone que es el centro de dicha atencin (quien la demanda). La estructura lgica de una empresa de servicios (sanitarios en este caso) centrada en el demandante, debera ser capaz de conseguir limar al mximo los escalones en sus procesos para que el usuario no percibiese ningn salto en la atencin que recibe. Esto se traducira al campo de la enfermera poniendo como objetivo principal a cumplir el de lograr que los cuidados que prestamos sean percibidos por la persona que los recibe como continuos independientemente de dnde los reciba.
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Continuo debe entenderse no como continuar haciendo lo mismo, est claro que cada situacin necesita un tipo de atencin y lo que en una primera intervencin puede ser adecuado en las siguientes puede dejar de serlo, debiendo en este caso realizar otro tipo de intervenciones. Por continuo, debe entenderse que los canales internos de comunicacin son lo suficientemente validos como para que auque el escenario en el que se atienda a la persona cambie y las personas que prestan la atencin tambin, los cuidados que se han realizado y los que piden que se realicen son conocidos y aceptados por todos de antemano, a ser posible antes incluso del paso fsico del paciente. La comunicacin entre la enfermera de los diferentes niveles asistenciales empleando un lenguaje cientfico comn durante la transferencia de nuestros pacientes contribuye a que los cuidados sean personalizados, continuos a la par que dinmicos hasta la resolucin de los problemas de salud del individuo. El desarrollo de esta relacin entre niveles asistenciales aporta autonoma profesional a los Diplomados de Enfermera al fomentar el proceso de atencin de enfermera desde el inicio de la urgencia, a lo largo de la evolucin del paciente en el medio intrahospitalario hasta el alta, derivacin a Atencin Primaria o fallecimiento. Es imprescindible adquirir un Modelo de Cuidados nico en el rea de las urgencias tanto extra como intrahospitalarias, favorecer la comunicacin empleando un lenguaje cientfico estandarizado y desarrollar la interrelacin entre la enfermera de los diferentes niveles asistenciales para dar forma a la continuidad de los cuidados.

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El Grupo de trabajo de asistencia inicial al paciente traumtico de SEMES define la fase de Transferencia del paciente como: El proceso en el que se hace entrega del paciente al equipo del hospital receptor.[...] Mantendremos el control de la situacin hasta que se responsabilice del paciente la enfermera del centro hospitalario, entregndole un escrito de nuestra actuacin, con referencia especial a las incidencias durante el traslado del paciente. Efectivamente, el Declogo Prehospitalario del equipo sanitario, se organiza en las siguientes fases: - Alerta - Alarma y activacin - Aproximacin - Valoracin inicial - Resucitacin o tratamiento de la patologa urgente o emergencia - Movilizacin del paciente - Valoracin secundaria - Estabilizacin - Transporte - Transferencia - Reactivacin De ellas resaltar la fase de transferencia previa a la reactivacin de la unidad. El profesional enfermero de una S.A.M.U. no puede reactivar su unidad si no ha realizado ptimamente la transferencia del paciente. Actitudes favorables y desfavorables ante la transferencia del paciente. Existen diferentes factores que influyen en nuestra visin de la transferencia del paciente y que propician actitudes en su favor y contra.
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Factores que contribuyen a las actitudes desfavorables: Trabajo sobrecargado. Falta de personal en la mayora de los servicios. Protocolos de Actuacin al ingreso del paciente: toma de constantes, canalizacin de catter venoso, toma de muestras analticas, ECG, monitorizacin, etc., que provocan dificultad en la comunicacin entre compaeros. Dificultad de identificacin del personal de enfermera. Rapidez en la priorizacin de cuidados. Factores que contribuyen a las actitudes favorables: Descarga de trabajo al no haber necesidad de duplicar las tareas ya realizadas por otro compaero de enfermera. Mayor grado de personalizacin en la planificacin de los cuidados. Mayor conocimiento en el proceso del paciente: datos sociosanitarios, tratamiento mdico, evolucin de los problemas de salud, etc. Empleo de un lenguaje cientfico propio que favorece el planteamiento de estudios de investigacin en el terreno de la emergencia desde el punto de vista de la enfermera. Elementos en la transferencia del paciente. Para que una transferencia desde S.A.M.U. al equipo de enfermera de otros niveles asistenciales, y a la inversa, sea ptima y operativa, deben darse las siguientes caractersticas: Presencia del profesional enfermero S.A.M.U. junto al paciente y recepcin del compaero en su servicio a la llegada de la unidad. Y a la inversa en el caso de traslados secundarios interhospitalarios que comentaremos posterior[60]

mente. Si la sobrecarga de trabajo impide este encuentro se podra valorar la figura del enfermero de enlace o receptor responsable de recibir al paciente y recoger la informacin aportada por el compaero que le acompaa. Ambos han de identificarse. Empleo de un lenguaje cientfico estandarizado. Actualmente, con el aval de las Sociedades Cientficas de Enfermera podemos hacer uso de los Diagnsticos de Enfermera NANDA, los sistemas de Clasificacin de las Intervenciones de Enfermera (NIC) y Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC). Utilizacin de registros de los cuidados realizados en una primera asistencia as como de la evolucin del paciente hasta la transferencia. El empleo de herramientas informticas en red para facilitarlo. S.A.M.U. y la Transferencia del paciente crtico Los equipos S.A.M.U. se comunican a lo largo de su jornada con todos los niveles asistenciales y una amplia variedad de servicios hospitalarios. Si est bien engranada la cadena asistencial es lgico y pertinente que un mismo usuario sea atendido desde la Atencin Primaria, en los Puntos de Atencin Continuada (PAC), sea transferido al S.A.M.U., dndole asistencia durante el traslado al Centro Hospitalario de referencia donde, finalmente, quedar hasta la resolucin de sus problemas de salud o fallecimiento. Enfermera, como parte integrante del equipo multidisciplinar, est presente en cada una de las transferencias entre niveles de este paciente. Transferencia con Enfermera de Atencin Primaria Cuando el usuario acude al Centro de Salud por una
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urgencia vital, es atendido inicialmente por un equipo de primaria que intentar estabilizar al paciente hasta la llegada del S.A.M.U. Es de vital importancia conocer datos acerca de la historia clnica del usuario: patologas previas, medicacin previa, motivo de consulta urgente, evolucin y cuidados realizados por enfermera de primaria. As como datos sociolgicos de inters. Transferencia con Enfermera del Servicio de Urgencias Hospitalario La comunicacin ms habitual del S.A.M.U. y SVBsanitarizado es con el Servicio de Urgencias hospitalarias. Estos dos terrenos de la enfermera son muy tecnicistas y basados fundamentalmente en funciones delegadas por los mdicos. No planteamos nuestro trabajo desde la planificacin de cuidados, sino que damos respuesta a las necesidades diagnsticas y de tratamiento mdico ms inmediatas. Aadir adems, la estructura cerrada que tienen nuestras decisiones ya que en ambas unidades el trabajo se organiza a travs de protocolos estandarizados que cumplir. Transferencia con Enfermera de los Servicios Hospitalarios Otro mbito de trabajo de los equipos S.A.M.U. son los traslados interhospitalarios o secundarios de los pacientes. Los motivos ms comunes de traslados secundarios son: realizacin de pruebas diagnsticas especializadas, especialidades mdicas, procesos teraputicos u otros. En nuestro quehacer diario nos relacionamos con centros sanitarios diferenciados por su gestin privada o pblica y por la organizacin de sus servicios, principalmente. Cada uno de ellos tiene una dinmica bien diferente de trabajo y una visin distinta de los registros de enfermera, registros tanto de continuidad de cuidados como del
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informe de enfermera al alta, as como del papel del enfermero en la transferencia. Todos estos aspectos dificultan o favorecen la comunicacin y el relevo. En la memoria realizada por la unidad S.A.M.U. de Villajoyosa (Alicante) del trabajo realizado durante en el ao 2006, se observa un mayor porcentaje de traslados solicitados desde la Unidad de Cuidados Intensivos y el Servicio de Hemodinmica. Los datos destacan tambin la variedad de servicios hospitalarios que movilizan al S.A.M.U. para el traslado de sus pacientes: como el Servicio de Neonatologa, Urgencias, y otros. Son unidades que acogen especialidades con patologas muy distintas, por lo que estos pacientes, con pronstico grave en su mayora, requieren cuidados muy especficos y complejos durante el traslado. Es importante conocer cul ha sido la preparacin del paciente para el traslado, el tratamiento mdico actualizado, su evolucin durante la estancia en el servicio de origen y los cuidados que requiere para asegurar su continuidad durante el trayecto as como a la llegada al nuevo centro hospitalario. En muchos de estos servicios se emplea con frecuencia el Informe al Alta de Enfermera, herramienta que aporta informacin sobre el paciente: estado hemodinmico, nivel de consciencia, vas venosas permeables, medicacin administrada recientemente, pauta de medicacin en 24 horas, diluciones, fluidoterapia, drenajes y estado, sondajes y estado, curas, otros. Transferencia con Enfermera del equipo asistencial del Helicptero Medicalizado Actualmente los helicpteros y los aviones medicalizados estn dotados con personal sanitario especializado, tanto mdico como enfermero, que atienden tanto en avisos primarios como secundarios.
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Esto provoca que la transferencia del paciente, en ocasiones, se realice al exterior sin la proteccin de nuestros centros sanitarios. Se crean situaciones en las que la transferencia debe ser breve, rpida y concisa por el mbito en el que se trabaja. Bajo la lluvia, el sol, la dificultad del terreno, las interferencias del ruido del helicptero, etc...

2. Conclusiones Con esto se pretende mejorar: La calidad asistencial en los cuidados a pacientes crti[65]

cos en el continum de la atencin prehospitalaria e intra en el terreno de la enfermera. Mejorar la comunicacin entre la enfermera de los diferentes niveles asistenciales empleando un lenguaje cientfico comn y verificando que esta interrelacin afecta tambin a nuestros pacientes, la calidad de su cuidado personalizado y continuo BIBLIOGRAFA
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(1997) 13. Grupo de trabajo de asistencia inicial al paciente traumtico. Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave. Sociedad espaola de medicina de urgencias y emergencias SEMES (1999) 14. Documento Marco elaborado por el trabajo SAS-ASANEC Continuidad de los Cuidados. Biblioteca Lascasas 2005; 1. Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0067. php 15. ANTONIO J. VALENZUELA RODRGUEZ, SIXTO CMARA ANGUITA. Registro del Proceso enfermero en el rea de Urgencias y Emergencias: una aplicacin prctica a travs de una herramienta viva. Salud y Cuidados [En lnea]. N 7 (2004). [Consulta: 1 febrero 2004*]. http://www.saludycuidados.com/numero7/registros/registro.htm. ISSN 1578-9128 16. Esperanza Martn, Lourdes Padilla. Experiencia en Continuidad de Cuidados: Atencin Especializada / Atencin Primaria Enfermera Docente 2004; 9:11-13. 17. Manuel Garca Burguillos, Francisco Garca Causadias. Continuidad de los Cuidados desde Unidad de Urgencias a Unidad de Hospitalizacin. Hygia 53: 34-38. 18. Calo Hernandez BJ, Rodriguez Romero E, Sicilia Coello JC, Marrero del Castillo D. Informes de Continuidad de cuidados de Enfermera. Estudio retrospectivo. Presencia 2005 ene-jun; 1(1). Disponible en http://www.index-f.com/presencia/n1/15articulo.php>. [ISSN: 18850219] 19. Racao Garca I., Cobo Barqun JC, Pea Luengo L. Aplicacin de nuevas tecnologas-ordenadores de bolsillo- a los servicios de urgencias. Revista EMERGENCIAS. Vol 15 (Extraordinario), Junio 2003. 20. Sandra L. De Groote, Marceline Doranski. The use of personal digital assistants in the health sciences: results of a survey J Med Libr Assoc. 2004 July; 92(3): 341-349. Copyright 2004, Medical Library Association 21. Eastes L. PDAs for the trauma nurse: help or hindrance? J Emerg Nurs. 2004 Aug;30(4):380-3. No abstract available. PMID: 15282527 [PubMed - indexed for MEDLINE 22. Ferr Quijano, Juan; Estudio estadstico descriptivo sobre el trabajo realizado por la unidad S.A.M.U. durante el ao 2006. Disponible en la base de la unidad S.A.M.U. Villajoyosa. 23. Hospital Regional Carlos Haya. Servicio Andaluz de Salud. ANLISIS DE LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL DESDE LA PERCEPCIN DEL USUARIO. II Foro de Continuidad de Cuidados. Ao 2006.

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CAPTULO 3: ENFERMERA EN LAS CATSTROFES Y MLTIPLES VCTIMAS

Ramn Munera Planelles*, Felicidad Rodrguez Snchez**, Jos A.Soriano Gracia**, Cordelia Estvez Casellas** * Enfermero S.A.M.U. Alicante. ** Mdico S.A.M.U. Alicante. *** Profesora del Departamento de Psicologa de la Salud de la Universidad Miguel Hernndez (Elche). **** Psicloga

1.1 INTRODUCCIN: DEFINICIN Y DIFERENCIA ENTRE AMV Y CATSTROFES. En los pases occidentales industrializados tenemos situaciones que a todo profesional sanitario infunden respeto. Principalmente son accidentes relacionados con el transporte colectivo (por ferrocarril, transporte areo, o accidentes de trfico), siniestros en edificios pblicos (incendios, atentados terroristas por bomba o con sustancias txicas, derrumbamientos o disturbios en estadios, etc.), accidentes durante la fabricacin, el almacenamiento o el transporte de mercancas peligrosas, etc Deseamos que nunca ocurran, pero por desgracia suceden y nuestra labor es estar preparados para cuando ocurran, ya que lo imposible ocurre y slo el que est preparado, resuelve lo ms probable. Este captulo tiene como objetivo principal instruir al personal de enfermera en los procedimientos necesarios para la resolucin de accidentes que impliquen la atencin a mltiples heridos. Primero, quisiera diferenciar entre accidente con mltiples vctimas y catstrofe. CATSTROFE: Fenmeno o suceso desgraciado, inesperado y de aparicin repentina, de tal magnitud, que altera gravemente el desarrollo normal del pas donde incide; causando destruccin de los servicios, bienes y entorno, as como una severa afeccin de la salud de las personas; y que para su resolucin, muchas veces prolongada en el tiempo, es necesaria la intervencin de medios de auxilio extraordinarios, realizando acciones inmediatas y bien planificadas. En cambio un AMV: Suceso desgraciado, o inesperado y de aparicin repen[71]

tina, que causa un nmero importante de vctimas, lo que dificulta la asistencia de las vctimas y por tanto sus posibilidades asistenciales; que para su resolucin, ms larga en tiempo, que un simple accidente precisa del trabajo conjunto de varios operativos de una regin, actuando acorde a procedimientos protocolarizados. La diferenciacin principal entre accidente con mltiples vctimas y catstrofe, la va a dar el nmero de heridos y la regin donde se produzca el incidente. Principalmente, la disponibilidad de dispositivos para el tratamiento in situ, traslado hacia centros asistenciales adecuados, y centros asistenciales adecuados suficientes. Por eso, en algunos lugares ser una catstrofe una colisin de vehculos con cuatro heridos graves que requieren soporte vital avanzado, si slo disponemos de una ambulancia medicalizada y una convencional; y sin embargo, en lugares con alta concentracin de medios y personal adiestrado, un siniestro con 10 heridos graves slo colapsara los servicios de emergencia extrahospitalarios durante no mucho tiempo, por lo que slo sera un accidente con mltiples vctimas. 1.2 FUNCIONES DE ENFERMERA En estas situaciones, enfermera ha de cambiar su habitual esquema de actuacin. Enfermera ha de adaptarse a esta situacin tan complicada. Es importante recordar que no estamos solos y que ste es un trabajo conjunto. Gracias al desarrollo de la medicina extrahospitalaria, enfermera tiene un papel muy importante en los accidentes con mltiples vctimas, e ir dirigido hacia: Sectorizacin Funcin propia de todo el equipo. Si no se realiza correctamente el caos nos engullir. Si asistimos antes que organi[72]

zar, nuestra actuacin tendr resultados negativos para los heridos. Triage Debido a sus conocimientos y formacin adecuados, en la toma y valoracin de constantes es idnea para clasificar a los heridos segn su gravedad, si fuese preciso. Atencin de heridos en los diferentes mdulos. Gracias a su capacidad tanto en tcnicas, como en la atencin a los enfermos, es la adecuada para atender a los heridos clasificados en los diferentes niveles, limitando los procedimientos a las posibilidades. 1.3 EL ACCIDENTE CON MULTIPLES VCTIMAS. SECTORIZACIN En todo suceso grave, nos encontramos con un terreno en el que se junta confusin, nerviosismo, heridos, sangre, equipos de actuacin, voluntarios, curiosos, periodistas... y todo ha de ser organizado para que el caos de la situacin no sea mayor. La asistencia sanitaria en todo amv, la tenemos que basar en un conjunto de pautas para atender un gran nmero de vctimas en el menor tiempo posible, restringiendo para ello los procedimientos diagnsticos y teraputicos a las disponibilidades del momento y lugar. Ante cualquier catstrofe es preciso considerar, en principio, cuatro variables que van a determinar las actuaciones a seguir: - La causa o tipo de siniestro. - El efecto que ha causado ante la poblacin. - El tiempo en el que se produce (duracin y climatologa en que se produce). - El lugar en donde se ha producido el desastre.
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Y teniendo en cuenta todo esto, debemos intentar que el caos no nos supere. Para que esto no ocurra, lo primero es necesaria una forma de trabajar. Pero no una forma cualquiera, sino una forma protocolarizada, que consiste en adaptar nuestro declogo de actuacin al accidente o catstrofes en el cual nos encontramos: 1.3.1 FASES DE LA ACTUACIN - Alerta - Alarma - Aproximacin - Control - Clasificacin - Soporte vital bsico - Soporte vital avanzado - Estabilizacin - Transporte - Transferencia - Reactivacin 1. ALERTA Activacin del sistema de emergencias por alguien que ha visto el accidente. Para que esta comunicacin se lleve a cabo se supone: - Acceso "viable" al sistema de emergencias por parte del usuario - Recepcin asegurada del mensaje durante las 24 horas del da - Disponibilidad de equipamientos y vehculos - Disponibilidad de profesionales - Existencia de planes preestablecidos - Adiestramiento continuado y peridico.

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2. ALARMA Es la fase de puesta en marcha del sistema de emergencia. Incluye dos aspectos: - Anlisis y tratamiento de la llamada, - Desplazamiento del equipo y material de intervencin 3. APROXIMACIN Acceso al lugar del siniestro por el camino ms seguro, ms rpido y ms corto, por este orden. Cuando lleguemos al lugar de la asistencia, debemos adoptar medidas de proteccin hacia nosotros y hacia los dems a fin de evitar nuevas victimas. La proteccin en estos casos incluye medidas pasivas (alarmas acsticas y visuales, uniformidad reflectante, cascos, etc.) y activas (mantener las distancias de seguridad, desconexin de circuitos elctricos, prevencin de explosiones, incendios o derrumbes, etc.). Fase comn para todos los equipos. 4. CONTROL Aqu comienza la actuacin en el terreno. El primer equipo que llega, provisto de todas las medidas de proteccin pertinentes, ha de comenzar una funcin primordial para la resolucin de todo el proceso. Ha de realizar una misin exclusivamente organizativa y no asistencial. Hemos de tener en cuenta que hacer el despliegue consume tiempo. Si esta funcin no se realiza correctamente, perderemos el control de la situacin y el caos acabar por engullirnos. Empezar la asistencia sin hacer un despliegue previo es un grave y frecuente error en el cual no hemos de caer. El mdico del primer equipo, se ha de constituir en jefe del operativo sanitario, hasta que llegue un superior y lo confirme o releve del puesto.
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Qu ha de hacer el primer equipo en llegar? 1. Confirmar y valoracin de la situacin. Necesaria lnea abierta con la Central. Sin cortes ni intromisiones. Informacin a compartir entre la Central y el primer equipo. - La clase de desastre. - El nmero de heridos. - El tipo, localizacin y gravedad de las lesiones. - La disponibilidad de los recursos hospitalarios. - La posibilidad de unidades para evacuacin y transporte de los heridos. 2. Establecer las medidas de seguridad pertinentes. Identificar riesgos aadidos y la necesidad de equipos especiales (nbq,chalecos antifragmentos,equipos autnomos...) 3. Acotar la zona. Sectorizar. 4. Localiza un lugar para el nido de heridos. 5. Situar a las ambulancias en un solo espacio, que ser el puesto de carga de ambulancias. 6. Evitar las evacuaciones salvajes y realizar vigilancia-control de curiosos. 7. Establecer una estrategia asistencial, preparando la llegada de ms equipos. 8. Reunin y creacin de un PMA para establecer una estrategia comn de resolucin. 9. Identificar las rutas y puntos de acceso mejores para los posteriores apoyos. Principios de la sectorizacin Sectorizar significa, dividir un rea determinada en espacios para aprovechar la llegada de ms personal. Para resolver de la mejor manera posible una catstrofe se precisan tres elementos: - Gente organizada
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- Estructuras para desplegar - Logstica adecuada al problema. En esta fase se ha de desplegar el PMDA o zona de actuacin de los equipos sanitarios. La organizacin es clave en estas situaciones, pues le da al grupo humano autoridad, disciplina, definicin de tareas Somos muchos trabajando y a nadie le gusta tener la zona de trabajo hecha un desastre, por tanto, entre todos los servicios debemos hacer un despliegue protocolarizado de nuestros medios sobre el terreno y a la vez , ser capaces de crear sectores o reas distinguibles por todos los servicios, de tal forma que todos seamos visibles y encontremos lo que necesitamos en cada momento. Esta organizacin del terreno es una labor continua de los equipos que empez el primer equipo, y al que se unen el tercero y siguientes. (Se recomienda que el segundo se encargue del triage). En un amv hay que adaptarse al momento y por tanto, la disposicin de los equipos es una situacin flexible y puede cambiar segn las necesidades y la situacin A la hora de sectorizar tendremos en cuenta, que siempre hemos de distinguir tres reas: Salvamento o impacto; socorro o asistencia; base o mando. Y adems las norias de heridos. (ver figura) Para acotar o sectorizar, se recomienda la utilizacin de cualquier tipo de elemento que permita crear una diferenciacin de las zonas. Estos elementos ha de ser lo ms visible posible, para que todo el mundo sepa dnde est cada cosa. Si te ven acudirn all, sino pasarn de largo.Y nos han de servir para sealizar las zonas inseguras o de riesgo. Este es un problema porque, las infraestructuras para realizar el cometido son escasas y nos lleva un tiempo desplegarlas.

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REA DE SALVAMENTO O IMPACTO - Lugar del accidente - Espacio de riesgo. - Es el espacio reservado para los Servicios de Rescate y Salvamento, y slo permanecer all el personal autorizado al efecto. - Se buscarn supervivientes, se retirar a las vctimas de daos potenciales y se rescatarn atrapados. Habr una noria, llamada noria de rescate, hasta la zona de asistencia. En concreto hasta el nido de heridos. El nido de heridos es una zona libre cerca de la asistencia y protegida, donde procederemos a realizar el triage. Desde el nido de heridos, los heridos triados sern trasladados a la zona de asistencia. REA DE SOCORRO O ASISTENCIA Es el espacio en el que se despliegan los Servicios Sanitarios para socorrer a las vctimas. Zona de despliegue del PMDA. (puesto mdico avanzado) Estructura eventual para la atencin mdica urgente de lasa vctimas de un accidente, catstrofe o desastre que se despliega en una rea de socorro y que integra tres elementos principales: unidad de triage, unidad asistencial y puesto de carga de ambulancias. La supervivencia de los heridos de una catstrofe est unida a la disminucin del tiempo transcurrido, entre el accidente y la atencin mdica. Para conseguir dicho objetivo, es prioritario desplegar en las proximidades del accidente, estructuras que nos permitan realizar triage, atencin de heridos y evacuacin. La capacidad de organizacin ante una catstrofe es directamente proporcional al nmero y calidad de las estructuras desplegadas para la asistencia
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El lugar seleccionado para la asistencia debe ser: - Cualquier sitio no es bueno, hay que buscarlo sin preocuparnos excesivamente de la distancia - En un rea segura, libre de peligro y escombros. - A una distancia razonable de la zona de impacto. - En un lugar inclinado (lluvia)y contra el viento. - Capaz de crecer. - Con accesos adecuados y pasillos amplios de separacin para el paso de vehculos, si fuera necesario. Actuacin a realizar en la zona de asistencia: - Despliegue pmda - ORGANIZACIN ZONA DE ASISTENCIA Es necesario colocar a los heridos de forma que tengamos un acceso fcil y rpido a la va area, y a la vez con suficiente espacio para poder actuar sobre cualquier paciente. - Crear un almacn de campaa con fcil localizacin del material. Una buena administracin de los heridos, personal y material ser primordial para salvar el mayor nmero de personas posible. De ah que sea preciso estar y ser organizado. Tambin con los materiales. Se aconseja la creacin de un almacn de campaa, controlado por un responsable, dnde tener localizado el material. Dividir y colocar el material en el siguiente orden(siempre aislado del suelo): 1. Va area 2. Ventilacin 3. Circulacin 4. Inmovilizacin 5. Varios REVISAR LA CLASIFICACIN DE LOS HERIDOS. Aqu trataremos de clasificar a los pacientes en las zonas
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de preferencia , segn el triage que han efectuado nuestros compaeros y comenzar la asistencia a los heridos. ESTABILIZAR A LOS HERIDOS TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO A LOS HERIDOS QUE NO REQUIERAN ATENCIN HOSPITALARIA. Entre la zona de asistencia y la zona base, se sita la noria de evacuacin. REA DE BASE O MANDO Espacio en el que se sitan todos los recursos disponibles que intervienen en el salvamento y socorro de las vctimas, sin invadir ni entorpecer las actividades de socorro y salvamento. Puesto de carga de ambulancias. Actuacin a realizar: TRASLADAR A LOS LESIONADOS DE ACUERDO CON LA PRIORIDAD HACER UN REGISTRO COLECTIVO DE LOS CASOS ATENDIDOS ESTABLECER UNA SITUACIN CORRECTA DE FLUJO DE AMBULANCIAS. Esta funcin, debe ser coordinada con los servicios de seguridad. Este procedimiento puede evitar el bloqueo de los hospitales. Es el objetivo ms importante de la cadena de socorro. Mantener un criterio rgido de dispersin hospitalaria (se inicia en el coordinador y se ejecuta en la carga de ambulancias indicndoselo a cada conductor). Los heridos ms graves deben ser enviados a centros prximos para su estabilizacin. Las especialidades deben reservarse para patologas especficas.

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NORIA DE RESCATE Y NORIA DE EVACUACIN Noria significa flujo de ida y flujo de vuelta. As cuando se trasladan los heridos a la zona siguiente, debemos tener en cuenta que cuando el personal de traslado vuelve a la zona de la que ha salido, se debe llevar al lugar de la actuacin material sanitario necesario para seguir trabajando. Si no se hace, llegar un momento que falte material. Esto es indispensable para que no nos encontremos con falta de recursos.

5. CLASIFICACIN Clasificacin de las vctimas en el lugar del accidente. Tambin llamado triage. 6. SOPORTE VITAL BSICO Conjunto de tcnicas, que tienen por objeto sustituir, restablecer o estabilizar las funciones respiratorias y cardiovasculares.

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7. SOPORTE VITAL AVANZADO Soporte vital avanzado (SV): persigue el restablecimiento de las funciones pulmonares y cardiovasculares o su estabilizacin. Necesita equipamiento y personal especficamente formado para ello. 8. ESTABILIZACIN Conjunto protocolizado de actuaciones que se aplican sobre un individuo crticamente enfermo, a fin de mantener sus funciones vitales, y antes de realizar un transporte en ptimas condiciones hasta el Centro til. Hay disitintas formas de realizar esta asistencia a mltiples bajas. Una de ellas es el Pai o Proceso de Asistencia Industrial: Consiste en aplicar las mismas actividades teraputicas a todas las vctimas. Por uno o varios equipos. Un equipo por punto. Permite mejorar recursos y garantizar mayor nmero de actividades teraputicas entre todos los lesionados. Los pasos son: 1. Soporte ventilatorio. Oxigenacin e Intubacin a pacientes que lo necesiten 2. Analgesia. Administracin intramuscular de morfina o similar, a quien lo precise. 3. Fluidoterapia. Va y 1.000 de cristaloides a todos los enfermos que lo precisen por lesin visible o sospechada. 4. Inmovilizacin y empaquetado. Comprobacin de las actividades y preparacin para evacuacin. 9. TRANSPORTE Transporte en el medio adecuado, con personal cualificado y que mantenga interrumpidamente los cuidados que el paciente requiere.

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10. TRANSFERENCIA La transferencia del paciente, supone el solapamiento de la asistencia prehospitalaria y la hospitalaria, garantizando un relevo sin fisuras ni interrupciones. 11. REACTIVACIN Una vez completada la intervencin se inician, sin solucin de continuidad, los procedimientos establecidos para la puesta a punto del equipo, y su inmediato regreso a la situacin de alerta. 1.4 Incidencias que empeoran los Resultados - Invasin del rea de Impacto por Sanitarios - Hacer la Clasificacin en el rea de Salvamento - Evacuaciones Salvajes - Invasin del rea de Socorro o de Salvamento por las Ambulancias - Confusin de los Equipos actuantes - Incoordinacin entre los distintos Servicios - Mala organizacin del Escenario - Iniciar por el personal Sanitario actividades asistenciales rutinarias - Escasez de camillas para transporte de vctimas 1.6 REGISTROS Y TRIAGE 1.6.1 QU ES EL TRIAGE? La palabra "triage" proviene de un trmino francs trier que significa clasificar y se utilizaba bsicamente para el rea agrcola. En la actualidad es aceptado por la comunidad mdica mundial y en trminos sanitarios significa clasificar pacientes segn su estado de salud para obtener un orden para su tratamiento. El triage en las catstrofes y amv, est basado en dos principios fundamentales: salvar el mayor nmero de vidas posible y hacer el mejor uso de los recursos disponibles.
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Es, por tanto, una toma de decisiones protocolarizada, que est condicionada por: - Informacin incompleta - Medio inhspito, hostil y habitualmente lejos del hospital - Con mucha presin emocional - Nmero indeterminado de heridos con un tipo determinado de lesiones, habitualmente traumatolgicas. - Medios limitados. Clasificar enfermos o triar es una de las dificultades mayores, y es clave en la resolucin de todo amv. 1.6.2. PARA QU SIRVE EL TRIAGE? - Permite conocer en cada momento qu parte de todo el desastre existente puede esperar y cual no, de forma que orienta el sentido en el que el Servicio debe concentrar sus recursos de manera racional, dando tranquilidad al personal que est trabajando. - Permite la atencin de los heridos de una manera organizada. - Permite evitar la saturacin de los servicios de emergencia. - Se reducen los tiempos de espera y de permanencia en el escenario del desastre, consiguindose una mejora asistencial y un aumento en general de las probabilidades de supervivencia. El triage es un proceso que ha de ser ejecutado por una persona con un perfil concreto, con experiencia en emergencias, formacin, y con don de mando, serenidad, capacidad de organizacin e imaginacin. Atendiendo a estas caractersticas, bien puede ser un enfermer@quien realice este procedimiento. Y para ser ms
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precisos, habr ocasiones en las que el enfermer@ del primer equipo, liberado de otras funciones, comience el triage. Otras veces ser el segundo equipo al llegar a la escena, el que realice esta tarea, y siempre a las rdenes del jefe sanitario. Todo depender de la situacin. Hay que recordar que hemos de ser flexibles en nuestra actuacin. 1.6.3 PREPARACIN DEL TRIAGE Antes de comenzar la clasificacin, tenemos que tener en cuenta una serie de pautas: - Personal experimentado y entrenado. - Nos situaremos en una zona de fcil acceso, pero fuera de riesgo y protegidos. - No asistir heridos, slo clasificar. - Necesidad de material. Mochila de triage. - Sencillez en los procedimientos. - Documentar correctamente. - Las principales amenazas para la vida son asfixia, hemorragia y shock. - Salvar vidas es la prioridad sobre la de un miembro y la conservacin de la funcin sobre la correccin del defecto anatmico. - Aplazaremos actividades complejas (cierre de heridas, rcp) y slo realizaremos gestos salvadores (maniobra frente mentn, descomprimir neumotrax, compresin de heridas, control cervical). - Siempre llevaremos una direccin nica. Empieza con las vctimas ms cercanas y por ltimo las alejadas. Un ejemplo de MOCHILA DE TRIAGE - TIJERAS - ESPARADRAPOS PAPEL - ESPARADRAPOS TELA - ROTULADORES
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- TARJETAS DE TRIAGE - CNULAS GUEDEL VARIOS NMEROS - ADRENALINA - ABBOCATHS VARIOS NMEROS. PRINCIPALMENTE 14 - COLLARINES - SUEROS FISIOLOGICOS - COMPRESORES - TAPONES BRNULAS - CONTENEDOR AGUJAS - GASAS - VENDAS VARIAS - MASCARILLAS DE PAPEL - SBANAS TRMICAS - JERINGAS Y AGUJAS - LIBRETAS - MATERIAL DE BALIZAR - SILBATO - CHALECO IDENTIFICATIVO NUESTRA CLASIFICACIN HA DE SER: - Dinmica. Sin interrupciones. - Personalizada. - Continuo-reevaluacin continua de cada vctima. - Adaptada al n de pacientes, a la distancia a los hospitales, al N de medios de transporte y capacidad asistencial de la zona. - Socialmente aceptable-mantener los ncleos familiares y sociales prximos a su residencia, siempre que sea posible. - Rpida: *30 seg. una vctima muerta *1 m. una vctima leve *3 m. una vctima grave.
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- Completa - Precisa y segura. - Con sentido antergrado-sin volver hacia atrs hasta haber visto a todos. 1.6.4. SISTEMAS DE TRIAGE. - Una vez que tenemos claros los conceptos, y una vez que sabemos que las principales amenazas para la vida son asfixia, hemorragia y Shock, ahora hemos de elegir un mtodo de clasificacin, que rena todos los conceptos descritos y que lo dominemos a la perfeccin. Existen ms de 120 mtodos de triage. El nmero de afectados, circunstancias ambientales, tiempos y otros criterios como la formacin, marcan la utilizacin de uno u otro sistema. Internacionalmente se ha adoptado un cdigo de colores, que independientemente del tipo de clasificacin que utilicemos, divide a los heridos en 4 bloques: - Color Rojo. Son los enfermos graves e inestables. - Amarillo. Heridos graves pero estables. - Verde. Heridos leves. - Negro. Los fallecidos o moribundos. 1.6.4.1. MTODO S.T.A.R.T. DE TRIAGE. SIMPLE TRIAGE AND TREATMENT. Se trata de hacer un reconocimiento sencillo, completo y rpido de cada una de las vctimas. Este mtodo, es una tcnica bsica de triage que consiste en: Antes de empezar, grite algo como, equipo sanitario samu, si puede caminar venga hacia mi.

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1.6.4.2. METODO DE CRITERIOS DE GRAVEDAD 1. Color Rojo. Pacientes con heridas de gravedad, y que tienen una buena probabilidad de supervivencia si son tratados de manera inmediata en centros hospitalarios. Requieren de EVACUACIN PRIORITARIA. Patologas: - Insuficiencia respiratoria, shock o paradas cardiorrespiratoria presenciada. - Insuficiencia respiratoria no corregible en el mismo sitio. - Paro cardiaco (Que se halla presenciado en ese momento). - Prdida apreciable de sangre (1 litro o ms). - Prdida de conciencia. - Perforaciones torcicas o heridas penetrantes abdominales.
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- Algunas fracturas graves (pelvis, trax, vrtebras, de miembros con pulsos distales no detectables). - Quemaduras complicadas por compromiso a nivel de la va area. - Luxacin de grandes articulaciones. - Shock severo. 2. Color amarillo. Son los heridos graves pero estables. Pueden esperar sin tratamiento 4 horas mx. Patologas: - Quemaduras tipo 2 con ms del 30% de superficie corporal comprometida. - Quemaduras tipo 3 con ms del 10% de superficie corporal comprometida. - Quemaduras complicadas por lesiones severas de tejidos blandos o fracturas. - Quemaduras de 3 que involucran reas crticas como manos, pies, cara, sin problema de va area. - Prdida de sangre moderada (500 cc - 1.000 cc). - Lesiones dorsales con o sin dao de columna vertebral. - Pacientes conscientes con traumatismo craneoenceflico. - Fracturas abiertas y heridas osteoarticulares. - Fracturas y luxaciones cerradas. - Heridas vasculares en vaso accesible. - Traumatismo abdominal sin Shock. 3. Color verde. Son los heridos leves. El tratamiento puede demorarse ms de 6 horas. No requieren traslado inmediato a centros hospitalarios pues sus heridas pueden ser atendidas en el lugar. Patologas: - Fracturas menores - Abrasiones, contusiones. - Pequeos traumas cerrados.
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- Quemaduras menores. - Quemaduras tipo 1 menores del 20% de sup. corporal. - Quemaduras de tipo 2 menores del 15% de sup. corporal. - Quemaduras tipo 3 menores del 2% de sup. corporal. 4. Color negro. Personas que han fallecido en el lugar (NO EVACUAR). Se ha de comprobar el fallecimiento. - Vctimas sin pulso o respiracin durante 20 minutos. - Parada cardio-respiratoria no presenciada. - Parada cardio-respiratoria con lesiones que impidan la reanimacin.

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1.6.5. REGISTROS: TARJETAS DE TRIAGE Para lograr una rpida clasificacin se utilizan cdigos de color universalmente aceptados, que hemos visto con anterioridad y que generalmente se asignan a los heridos mediante un sistema de tarjetas codificadas: Cosas que se han de saber de las tarjetas. - nico informe de Atencin Sanitaria - Las tarjetas permiten un control de la asistencia prestada, de la cadena de evacuacin, del mismo modo que ofrecen una visin de la calidad organizativa asistencial. - La ms visible, durable y con el suficiente espacio para transmitir informacin. Existen varios tipos de tarjeta de triage, las ms empleadas y conocidas son las de que siguen el criterio cromtico anteriormente definido - Para lograr una rpida clasificacin se utilizan cdigos de color universalmente aceptados, que hemos visto con anterioridad y que generalmente se asignan a los heridos - Informacin imprescindible para el Hospital - Quin trabaja esta tarjeta?: TODOS Cada punto de la cadena debe anotar su parte - En zona de Triage: colocarla, cortar por el color de clasificacin y anotar medicacin administrada - Las tarjetas deben ir bien atadas a la mueca o al tobillo del paciente, pero nunca a los vestidos o al calzado. - En Atencin Sanitaria: tras la atencin, anotar diagnstico, tratamiento administrado, filiacin del paciente - Antes del Traslado: lugar al que se destina, completar lo que falte - Por el contrario ofrecen inconvenientes como prdida durante la evacuacin, deterioro, letras no legibles. - Si no disponemos de tarjetas, podemos hacer un marcaje de los pacientes con rotuladores indelebles, con una X de color, en la frente, dependiendo de su gravedad.
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Cada tarjeta debe contener en lo posible los siguientes datos: - Nombre y apellidos (si est identificado) 2. - Direccin del paciente. 2* - Edad y sexo. 2 - Constantes. 1* - Sealar en un diagrama las zonas lesionadas. 1 - Anotar la administracin de medicamentos, vas y hora.1 - A ser posible el hospital al cual va dirigido. 2 - Esquinas separables para el personal sanitario sito en el lugar y para la ambulancia. - Colocar nombre del profesional que realiza el TRIAGE. *lado de la tarjeta dnde se sita el dato.

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1.7. SITUACIN DE CASOS

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1.8 ACTUACIN PSICOLGICA Ante un accidente donde hay varios heridos y/o vctimas el personal sanitario debe tener una serie de conocimientos para actuar adecuadamente ante la situacin a la que se enfrenta. Nervios, subida de adrenalina, indecisin, no saber qu hacer, paralizacin, son algunos de las emociones que el personal sanitario afirma sentir al llegar al incidente. Se sabe que el trabajo psicolgico debe ser realizado por personal debidamente instruido para ello, no obstante el enfermero/a es quien tiene un papel ms importante en el trato con el paciente en estas situaciones, por ello se le requieren una serie de conocimientos bsicos y formas de actuacin. Algunos de estos requisitos estn elaborados a continuacin: Inherente al personal: Requisitos fsicos: La persona ha de estar preparada fsica y psicolgicamente. Preparada para el impacto emocional al que se ha de enfrentar. Aptitudes: - Capacidad de adaptacin - Empata: facilidad de ponerse en el lugar de la vctima - Iniciativa: capacidad para la toma de decisiones en una condicin determinada, ajena a la habitual. - Flexibilidad: capacidad de, en un momento determinado, poder modificar una accin o tarea que se lleva a cabo. Personalidad: - Equilibrio y autocontrol emocional. - Autocontrol ante las posibles reacciones que puedan alertar a la vctima.
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- Responsabilidad para el trabajo en equipo. - Capacidad de resistencia ante una situacin con un elevado nivel de estrs. Normas psicolgicas en la actuacin: Habilidades: - Habilidades de escucha y comprensin: presta atencin a todo lo que la persona te dice, mantn el contacto ocular en la medida en que sea posible. - No interrumpir, dejar que exprese sus sentimientos - Transmitir calma y tranquilidad. - No discutir con la persona, no intentar hacer entrar en razn mediante consejos o explicaciones complejas. Actitudes: - Respeto - No victimizar - Confidencialidad - No insistir en que hable y/o exprese sus sentimientos. Cada persona necesita su tiempo para expresar sus emociones. En ocasiones el silencio es la mejor respuesta. - No culpabilizar sobre su comportamiento - No insistir, en el incidente ocurrido ni en comentarios que se intuye que pueden hacer dao. - No darle la razn ante sentimientos de culpa Comunicacin: Saber que decir, mejor no decir nada que decir algo que provoque en la otra persona una reaccin inadecuada. Transparencia: No mentir, ante preguntas comprometidas por parte de la vctima es recomendable el uso de frases que tranquilicen:
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- Cuando lleguemos al hospital se le comunicar el estado de . - Est siendo atendido por mis compaeros, en seguida se le comunicar su situacin. - Tranquilcese que en unos minutos se le dir como est. Es conocido, que ante un accidente multitudinario, el personal sanitario puede olvidar algunas pautas o recomendaciones. Se sabe que es una situacin difcil, donde apenas hay tiempo, donde no se suele detener para escuchar o tener una cierta empata haca la vctima, simplemente porque se olvida que un trato adecuado en el terreno psicolgico hacia el paciente puede beneficiar en la evolucin de la mayora de los casos. BIBLIOGRAFA
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8. Dr. Alfredo Goitia(Aeropuerto de Bilbao) Dr. Antonio Zurita (Aeropuerto de Barajas)Dr. Juan Manuel Milln (Aeropuerto de Sevilla) Mtodo Rpido de Clasificacin en Catstrofes. Portal de Medicina de Emergencias.. Medynet.com 2007.http://serviciospro.wanadoo.es/sosemergencias/document/accaero/Triage.htm 9. Francisco Palomino. Organizacin del entorno en incidentes de mltiples vctimas.Seguridad Portal de Medicina de Emergencias.. Medynet.com 2007.http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Organizacion%20del %20entorno%20en%20incidentes%20con%20multiples%20victimas.%20Seguridad.pdf 10. Emerimagen. Accidentes con mltiples vctimas: manejo. Atentados terroristas. Portal de Medicina de Emergencias..Medynet.com 2007. 11. J Ramn Aguilar Reguero Apuntes sobre coches bomba y coches trampa. Portal de Medicina de Emergencias.. Medynet.com.2007.www. 12. Gerardo Jos Illescas Fernndez.Triage:atencin y seleccin de pacientes. Medigraphic Artemisa en linea.2006 Vol 9. N2. pp 48-56 13. AM Quintero Moreno, C Alvarez Leiva, J macas Seda, A Vazquez Pacho. El puesto mdico avanzado. (PMDA). Puesta al da en urgencias,emergencias y catstrofes. 2005.vol6.n3.pp126-136 14. C Alvarez Leiva.editorial: lecciones aprendidas en el 11-m. Puesta al da en urgencias,emergencias y catstrofes. 2005.vol6.n1.pp 2-4 15. Leyes. (LEYES DE EMERGENCIAS CV :Decreto 243/1993, de 7 de diciembre Y LEY 9/2002. de 12 de diciembre, de Proteccin Civil y Gestin de Emergencias de la Generalitat Valenciana.) 16. De Nicols.L;Artetxe,A; Juregui,A Lpez,S.Intervencin psicolgica en situaciones de emergencias y catstrofes. Gobierno vasco. San Sebastin.2000. 17. Gutierrez,L El papel del psiclogo en los desastres. Revista de proteccin civil. 2001. 18. Sanjun,C.Catstrofes y ayuda de emergencia. Barcelona Icaria.2001 19. Fernndez -Abascal,E Jimnez Snchez,M Pilar. Emocin y motivacin. Ed centro de estudios Ramn Areces s.a.

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CAPTULO 4: ATENCIN EXTRAHOSPITALARIA DEL POLITRAUMATIZADO

Cristina Bort Poulain Enfermera SAMU Alicante

1. INTRODUCCIN Se considera politraumatizado a todo paciente que presenta dos o ms lesiones traumticas producidas por un mismo accidente y que una de ellas comporta, aunque slo sea potencialmente, riesgo vital para la persona. Las muertes ocasionadas por lesiones traumticas, constituyen uno de los principales problemas de la salud pblica. Ocupan la tercera causa de fallecimientos en los pases industrializados tras las enfermedades cardiovasculares y el cncer. Sin embargo, hay que resaltar que es la primera causa de muerte en menores de 40 aos. Los accidentes de trfico y los accidentes laborales son los principales mecanismos de produccin. Destacar tambin, que los accidentes producidos en la infancia, aportan ms muertes que todo el resto de causas existentes. Siendo la cifra de muertos tan alarmante, y las secuelas de los que sobreviven tan incapacitantes, que queda ms que demostrada la necesidad de una preparacin y formacin precisa y exhaustiva por parte del personal sanitario, que da tras da, se enfrenta a este tipo de situaciones. 2. PERIODOS ASISTENCIALES 2.1. PRIMER PERIODO Fallecidos in situ: (50% de las muertes) La muerte se produce a los pocos minutos del traumatismo. Las lesiones afectan a rganos vitales, siendo muy reducido el porcentaje de muertes evitables durante este periodo. Sera necesario emplear un elevado nmero de recursos para obtener unos resultados mnimos. Las principales causas de fallecimientos en esta etapa son: - Traumatismos de grandes vasos - Hemorragia epidural

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2.2. SEGUNDO PERIODO Fallecidos en las primeras horas: (40% de las muertes) Es la denominada hora de oro, puesto que en este periodo con muy pocos medios se pueden evitar un gran nmero de fallecimientos. Es el periodo por excelencia de la Asistencia Prehospitalaria, ya que las principales causas de muerte son evitables: - Obstruccin de la va area - Shock - Hipoxia - Hematomas epidurales En esta fase los recursos para resolver problemas vitales son mnimos (apertura de la va area, drenaje de neumotrax a tensin, contencin de hemorragias, reposicin de fluidos, etc.). 2.3. TERCER PERIODO Fallecidos en das o semanas: (10% de las muertes) Este periodo lo constituyen los pacientes que fallecen en los das o semanas posteriores al suceso en el rea hospitalaria. Las principales causas de muerte en esta etapa son: - Complicaciones posquirrgicas - Fracaso multiorgnico - Sepsis 3. MECANISMOS DE LESIN Muchas lesiones pasan inadvertidas por no haber hecho una valoracin previa de la escena del incidente. Esta rpida observacin, nos aporta una informacin muy valiosa sobre las posibles lesiones y complicaciones que puede presentar nuestro paciente. El ndice de sospecha es fundamental para encontrar las lesiones y poder manejarlas. a) Causa del traumatismo: cada, accidente de trfico,
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atropello, agresin, explosin, derrumbamiento, etc. b) Tiempo transcurrido: desde que se produce el suceso hasta nuestra llegada, nos orientar sobre su posible estado hemodinmico c) Cmo ha sucedido: velocidad del vehculo, salida de la calzada, nmero de vctimas, atrapados, colisin, altura de la cada, etc. d) Medidas de seguridad: cinturn, airbag, barras de seguridad, casco, arns, trajes de proteccin, etc. 3.1. MECANISMO DE PRODUCCIN DEL ACCIDENTE Puede ser trascendente conocer una serie de datos relativos a los accidentes de trfico, para ser realmente conscientes de la magnitud del problema al cual nos enfrentamos. 3.1.1. LOS TRES IMPACTOS DE UNA COLISIN 1) Impacto del vehculo

Fuente. Dr. Miguel A Marchesse R.

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2) Impacto del cuerpo

Fuente. Dr. Miguel A Marchesse R. 3) Impacto del rgano

Fuente. Dr. Miguel A Marchesse R.


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3.1.2. ANALOGA ENTRE VELOCIDAD DE IMPACTO Y CADA LIBRE El cuerpo, en su desaceleracin a determinada velocidad, sufre un impacto de una fuerza proporcional a la velocidad que llevaba. Esta fuerza puede compararse a la que se produce cuando una persona se precipita desde una gran altura.

Fuente. Jouvencel, Biocinemtica del Accidente de Trfico, Ed. Daz de Santos 2000. 3.1.3. FUERZA ACELERACIN / DECELERACIN Una idea aproximada de la trascendencia de las fuerzas de aceleracin/desaceleracin viene dada por el incremento del peso de las vsceras tras una detencin brusca. Tras una colisin a 100 km /hora, se estima que: - El hgado pesara 47,6 kg. (su peso real 1,5kg.) - El encfalo pesara 42 kg. (su peso real 1,5 kg.) - El rin y el corazn pesaran 34 kg. (su peso real 0,5 kg.) Este incremento de peso se debe a que la energa cintica est determinada por la masa del cuerpo multiplicada por el cuadrado de la velocidad. 3.2. MECANISMOS LESIVOS 3.2.1. IMPACTO FRONTAL SIN PROTECCIN - Traumatismo craneoenceflico (TCE) - Fracturas faciales - Lesin de la columna cervical - Lesiones torcicas
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- Lesin abdomen superior - Fracturas de miembros inferiores

Fuente. Dr. Miguel A Marchesse R. 3.2.2. IMPACTO FRONTAL CON PROTECCIN - Lesin de la columna cervical y lumbar - Lesin medular - Traumatismo abdominal cerrado - Fractura de pelvis - Fractura de clavcula

Fuente. Revista Autopista N 2061, Pg. 19 3.2.3. IMPACTO POSTERIOR - Fractura o luxacin de la columna cervical - Lesin medular

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Fuente. Dr. Miguel A Marchesse R. 3.2.4. IMPACTO LATERAL - Fractura cervical - Contusin pulmonar - Lesin artica - Laceracin heptica - Laceracin esplnica - Fractura de pelvis - Fracturas costales y de clavcula - Fracturas de fmur, tibia y peron

Fuente. Dr. Miguel A Marchesse R.


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3.2.5. VUELCO - Traumatismo craneoenceflico (TCE) - Lesin cervical - Fracturas y luxaciones vertebrales La gravedad de las lesiones en caso de vuelco del vehculo, vendr determinada por las siguientes condiciones: 1) Velocidad de comienzo. 2) Nmero de giros de 90. 3) El dao del vehculo. 4) Factores ambientales que puedan haber provocado el vuelco. Si la vctima es expulsada del vehculo, las lesiones sern mucho ms graves.

Fuente. Dr. Miguel A Marchesse R. 3.2.6. ATROPELLO, CICLISTA, MOTOCICLISTA - Traumatismo craneoenceflico (TCE) - Seccin medular - Traumatismo torcico - Traumatismo abdominal - Fractura de pelvis - Fracturas de extremidades - Lesin de tejidos blandos

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Los atropellos provocan el 17% de las muertes de los accidentes de circulacin. Suelen ocurrir en zonas urbanas, y las lesiones producidas son conocidas como la triada de las lesiones del peatn. Esta triada consta de tres fases: 1 fase: Impacto con el parachoques 2 fase: Impacto contra el cap y parabrisas 3 fase: Impacto contra el suelo

Fte. Jos Juan Fernndez Muoz 4. VALORACIN PRIMARIA

4.1. VA AREA Y CONTROL CERVICAL Asegurar la permeabilidad de la va area con control cervical y administrar oxgeno a alto flujo. La causa ms frecuente de muerte evitable en traumatismos graves, es la obstruccin de la va area por cada de la lengua, produciendo una disminucin del nivel de conciencia.
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1. Acercarse al paciente y preguntarle su nombre. 2. Si no contesta, escuchar ruidos respiratorios y explorar la va area en busca de signos de obstruccin total o parcial. 3. Si hay obstruccin, elevar la mandbula y retirar cuerpos extraos. 4. Colocar cnula orofarngea (Guedel). 5. Intubacin oro/nasotraqueal.

6. Excepcionalmente se recurrir a procedimientos quirrgicos (cricotirotoma o traqueotoma). 7. Todas estas tcnicas deben realizarse bajo riguroso control cervical. 8. Administrar oxgeno a alto flujo (inicialmente mascarilla con reservorio a 15 litros si el paciente no est intubado).

4.2. VENTILACIN Y OXIGENACIN Asegurar una correcta ventilacin y oxigenacin. Lo ms urgente en esta etapa es descartar un neumotrax a tensin.
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1. Desnudar el trax del paciente. 2. Los movimientos respiratorios deben ser simtricos en ambos hemotrax. 3. Comprobar la integridad de la pared torcica, profundidad y frecuencia de la respiracin. 4. Conocer los signos sugestivos de neumotrax a tensin:

5. Colocar drenaje para transformar el neumotrax a tensin en un neumotrax abierto. - Insertar Pleurocath o catter del n 14 (dos tercios), en el 2 espacio intercostal, lnea medio clavicular, justo por encima de la 3 costilla. Conectar posteriormente a la vlvula de Heimlich.

Fte. M. Amaya Paniagua Fte. www.hospitalcruces.com 4.3. CIRCULACIN Control circulatorio y de hemorragias. La mortalidad por shock guarda una relacin directa con la duracin del mismo. Por tanto, un rpido control de las
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hemorragias externas mediante compresin directa, ser el objetivo inmediato de esta etapa. Podemos obtener una estimacin aproximada del estado hemodinmico del paciente observando simplemente una serie de signos: 4.3.1. PERFUSIN - Nivel de conciencia: Toda alteracin del nivel de conciencia indica una posible disminucin de la perfusin cerebral. - Pulso: Es el segundo indicador de perfusin. Valorar la amplitud, la frecuencia y regularidad, inicialmente se localiza a nivel radial, y de no hallarlo, a nivel carotdeo. La taquicardia es indicativa de inicio de shock. 4.3.2. COLOR DE LA PIEL - Rosada: indica un metabolismo aerobio y por tanto una adecuada oxigenacin de los tejidos. - Violcea: indica una oxigenacin incompleta. - Cianosis: la hemoglobina no est oxigenada, sugiere una alteracin de la ventilacin. - Palidez: se asocia a una perfusin perifrica disminuida, que slo puede ser consecuencia de tres factores: 1. Vasoconstriccin perifrica, asociada generalmente a hipovolemia. 2. Anemia. 3. Interrupcin del aporte sanguneo a esa parte del cuerpo. 4.3.3. TEMPERATURA DE LA PIEL - Fresca: al comienzo del shock. - Fra: indica una perfusin disminuida. - Hmeda: se asocia a shock y disminucin de la perfusin.
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4.3.4. RELLENO CAPILAR Es uno de los signos fiables de aparicin temprana para la identificacin de un cuadro de shock. Se valora comprimiendo las uas de las manos, y si el tiempo de llenado capilar supera los 2 segundos, muestra un estado de hipoperfusin, cuyo significado es indicativo de shock. Es importante recordar, que esta prueba no es vlida si el paciente se encuentra hipotrmico. 4.3.5. TENSIN ARTERIAL La alteracin de la tensin arterial, es un signo de aparicin tarda en los cuadros de shock, pero tambin la de mayor trascendencia. Slo se producir una alteracin de este parmetro, cuando el volumen de sangre perdido supere el 30% del circulante. Puesto que el objetivo de la valoracin primaria es detectar de modo rpido y eficaz las lesiones que precisan de un tratamiento inmediato, la valoracin de la tensin arterial se realizar de forma aproximada mediante la localizacin de los pulsos perifricos.

4.3.6. VENAS DEL CUELLO - Colapsadas: - Hipovolemia aguda - Distendidas: - Neumotrax a Tensin - Taponamiento cardiaco - Embolismo areo - Contusin miocrdica - Infarto agudo de miocardio

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Una vez realizada esta rpida evaluacin procederemos a la realizacin de una serie de procedimientos, teniendo siempre en cuenta las siguientes premisas: Cualquier paciente politraumatizado que est taquicrdico y fro, se encuentra en estado de shock mientras no se demuestre lo contrario. Todo paciente politraumatizado en estado de shock, ser tratado inicialmente como shock hipovolmico Se canalizarn dos vas perifricas de grueso calibre (angiocatter n 14 a ser posible). Esta tcnica no debe demorarse en el tiempo, puesto que como ya hemos indicado anteriormente, la hipovolemia produce el colapso de las venas, haciendo muy difcil la posterior realizacin de la tcnica. Uno de los problemas con los que se encuentra enfermera en el paciente politraumatizado, es que varias de las extremidades estn fracturadas. Aunque bien es cierto que estos miembros deben ser evitados por las posibles complicaciones posteriores, en caso de necesidad absoluta, tambin pueden ser empleados para la canalizacin de una va perifrica. Recordemos que nuestro objetivo principal es mantener con vida al paciente. La resucitacin del paciente politraumatizado con un shock hemorrgico, tiende a realizarse en la actualidad a realizarse con volumen limitado, en hemorragia no controlada mediante hemostasia precoz. (No sobrepasar una tensin arterial sistlica de 90 mmHg.). Infusin de soluciones cristaloides en sobrecarga (Ringer Lactato o Suero Fisiolgico 0,9%) 1.000 - 2.000 cc en 10 minutos.
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La infusin de sueros glucosados est contraindicada en los politraumatizados, puesto que existe hiperglucemia como consecuencia de la activacin del eje suprarrenal. La administracin de fluidos calientes est recomendada en los pacientes en shock, ya que el volumen repuesto debe asemejarse a la temperatura corporal para evitar la hipotermia. Monitorizacin electrocardiogrfica y de saturacin de oxgeno. 4.4. VALORACIN NEUROLGICA En el examen neurolgico valoraremos: 1. Nivel de conciencia 2. Tamao y reaccin de las pupilas 3. Escala de coma de Glasgow No entrar en detalles sobre la realizacin de la valoracin neurolgica, puesto que ya queda explicada en el captulo de este libro EL PACIENTE EN COMA. Cabe resaltar que, para que cualquier protocolo de actuacin ante un paciente politraumatizado sea efectivo, la evaluacin neurolgica debe realizarse repetidamente a intervalos mximos de 10 minutos. Es importe poner nfasis, en la comparacin de las posteriores valoraciones con la inicial. 4.5. EXPOSICIN DE LAS LESIONES Nuestra ltima actuacin en la valoracin primaria, es desnudar completamente al paciente, para poder as completar la evaluacin de forma minuciosa. Tengo que aadir en este punto, que el paciente politraumatizado estabilizado puede convertirse en inestable en cuestin de segundos. Por tanto, el tenerlo completamente desnudo, nos va a facilitar la realizacin de cualquier maniobra de emergencia, caso de ser necesario.
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Una vez desnudo lo cubriremos con una manta para prevenir la hipotermia. 5. VALORACIN SECUNDARIA Una vez salvada la urgencia vital del paciente, procederemos a realizar una valoracin secundaria, que consiste en un examen exhaustivo, sistemtico y ordenado desde la cabeza hasta los pies. Para ello nos basamos en la inspeccin, palpacin y auscultacin.

5.1. CABEZA Y CARA 1. Lesiones externas como contusiones, abrasiones, laceraciones, deformidades, asimetras o hemorragias. 2. Explorar cavidad bucal, nasal y tica. 3. Buscar lesiones maxilofaciales. 4. Reevaluar el tamao y reactividad pupilar, as como la existencia de lesiones oculares o hemorragias conjuntivales. 5. Palpar el crneo en busca de fracturas. Si presenta scalp se debe meter el dedo para comprobar si tiene lnea de fractura o hundimiento. 6. Sospechar fractura de base de crneo si hay evidencia de sangre o de lquido cefalorraqudeo en odos y/o nariz, o hematoma en anteojos o mastoideos (signo de Battle). 7. Conocer los mecanismos de muerte precoz en el TCE y los signos de enclavamiento.
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5.2. CUELLO La ausencia de dficit neurolgico no excluye una lesin cervical, por tanto, todo politraumatizado, tiene una lesin cervical mientras no se demuestre lo contrario. No podemos olvidar que del 5 al 25% de las lesiones medulares, se producen por un incorrecto manejo inicial del lesionado espinal. Siempre hay que colocar un collarn cervical a toda persona que haya sufrido un politraumatismo. 1. Valorar la posicin de la trquea, la desviacin traqueal en un paciente que ha sufrido un traumatismo torcico es indicativa de neumotrax a tensin. 2. Las venas del cuello no suelen visualizarse a causa de la hipovolemia, una distensin yugular debe hacernos pensar en un neumotrax a tensin o en un taponamiento cardiaco. 3. Explorar la nuca buscando zonas de crepitacin o de dolor, palpando las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales. 4. Conocer los signos que sugieren lesin cervical:

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5. Consideraremos que una columna es inestable cuando se cumplan dos de las tres condiciones que proponen Whietesides y Shah:

6. Conocer los signos y sntomas de afectacin medular para asegurar una correcta inmovilizacin y tratamiento farmacolgico:

5.3. TRAX La urgencia vital del traumatismo torcico, el neumotrax a tensin, ya debe haber sido resuelto en la valoracin primaria. Valoraremos de forma detallada tanto la parte anterior como posterior del trax. 1. Lesiones externas visibles, contusiones, abrasiones, laceraciones, etc. 2. Movimientos torcicos respiratorios. 3. Simetra de ambos hemotrax. 4. Auscultacin pulmonar y cardiaca (las taquiarritmias y las extrasstoles ventriculares son indicativas de contusin cardiaca).

Auscultacin pulmonar. Fte. Universidad Catlica de Chile.

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5. Palpar caja torcica, costillas, clavculas, omplatos y esternn.

5.4. ABDOMEN El ndice de sospecha de una lesin abdominal se debe de basar en el mecanismo de produccin y en la exploracin fsica. Las lesiones abdominales postraumticas constituyen una de las causas de muerte potencialmente evitable. 1. Inspeccin: - Contusiones, equimosis, heridas penetrantes. - Dolor abdominal persistente asociado a vmitos. 2. Percusin: - La matidez indica presencia de sangre. - El timpanismo indica aire. 3. Auscultacin: - Escuchar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. 4. Palpacin: - Las fracturas de las costillas inferiores deben hacernos sospechar de lesiones hepticas o esplnicas. Suele haber dolor a la palpacin superficial y profunda, con defensa y signos de irritacin peritoneal.
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5.5. PELVIS Explorar la regin plvica en busca de heridas, contusiones, deformidades o signos de distensin. La exploracin se realiza mediante cuidadosa presin lateral y medial sobre ambas crestas ilacas. En circunstancias normales, esta presin no debe resultar dolorosa. Cuando la compresin del cinturn pelviano sea dolorosa, o lo notemos inestable, debemos de sospechar de una fractura. Nuestro paciente deber ser tratado entonces como crtico, ya que las prdidas sanguneas que este tipo de fracturas producen, pueden provocarle un shock hipovolmico severo. La inmovilizacin de la pelvis se viene haciendo hasta hoy con los pantalones antishock, pero dado que se est cuestionando los beneficios de su uso y que en ocasiones no disponemos de dicho material, un mtodo sencillo que tenemos para estabilizar una probable fractura de pelvis, es rodearla con una sbana a modo de cinturn, y apretarla para que ejerza presin sobre esta. Esta tcnica debe realizarse con mucho cuidado, colocando la sbana a travs del espacio que nos queda libre en la zona lumbar, para evitar mover a la vctima.

Fte. http://escuela. med.puc.cl [122]

Examinaremos tambin la regin perineal y el tracto rectal para valorar la presencia de sangre, desgarros o hematomas, que tambin puede ayudarnos a la presuncin de una fractura plvica. Es importante realizar un tacto rectal para valorar la presencia de tono en el esfnter, la integridad de la pared del recto y la posicin de la prstata. En la mujer se realizar adems un examen vaginal.

Fuente. Beatriz Gaete 5.6. EXTREMIDADES: En la valoracin inicial ya han sido tratadas las lesiones amenazantes para la vida. Es fundamental retirar anillos y pulseras de extremidades lesionadas. La revisin del pulso perifrico del miembro afectado, debe de hacerse antes de la manipulacin y despus de la inmovilizacin. En caso de perder el pulso en alguna de las fases, hay que retirar la inmovilizacin y volver a comenzar por la traccin.

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5.6.1. VALORACIN DE LA EXTREMIDAD 1. INSPECCIN - Cutnea: heridas, abrasiones - sea: angulaciones, acortamientos - Vascular: coloracin, hematomas 2. PALPACIN - sea: dolor, crepitacin - Vascular: pulso, relleno capilar, temperatura - Neurolgica: sensibilidad 5.6.2. PRIORIDAD EN LAS FRACTURAS 1. VITALES - Riesgo hemorrgico - Abiertas masivas - Bilateral de fmur - Lesin vascular asociada - Fractura de pelvis - Amputaciones 2. FUNCIONALES - Riesgo funcional - Fracturas articulares - Luxaciones - Aplastamientos - Fracturas abiertas simples 3. SIMPLES - Riesgo mnimo - Todo el resto: 5.6.3. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS 1. FRACTURA - Traccin en eje - Inmovilizacin en extensin

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2. FRACTURA - LUXACIN - No traccin en eje - Inmovilizar en la postura encontrada 3. LUXACIN - No traccin en eje - Inmovilizar en la postura encontrada 5.6.4. TRATAMIENTO DE LAS AMPUTACIONES La amputacin de miembros es una situacin especial pero habitual en el paciente politraumatizado. No slo hay que tratar al paciente sino preservar el miembro en las mejores condiciones posibles, ya que aunque no se pudiera reimplantar, siempre podr utilizarse como banco de tejidos para el propio paciente (injerto de huesos, tendones, nervios o piel). 1. AMPUTACIN COMPLETA La viabilidad de un miembro amputado a temperatura no idnea es de unas 6 horas, mientras que si se transporta en condiciones adecuadas de temperatura, el intervalo de conservacin se eleva hasta las 18 horas. Envolver el segmento amputado en una gasa estril e introducirlo en una bolsa de plstico. Meterlo en un recipiente, a ser posible isotrmico, con una mezcla de 2 partes de hielo y 3 de agua. El objetivo es mantenerlo a una temperatura de 4 C. Es importante registrar la hora en que se produjo la amputacin. 2. AMPUTACIN PARCIAL Colocar la parte amputada en una posicin funcional y aplicar una cubierta protectora con gasas estriles. Tener precaucin de no ejercer una compresin que pueda comprometer el flujo sanguneo.
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Cubrir el miembro con una bolsa impermeable asegurndonos que se encuentra sellada unos 10 cm. por encima de la zona afectada. Envolver esta cubierta plstica con una segunda bolsa llena de agua helada o hielo picado. Trasladar al paciente con el miembro afecto elevado. Es importante registrar la hora en que se produjo la amputacin. 5.7. VALORACIN NEUROLGICA Una vez finalizada la exploracin completa de la vctima, reevaluaremos de nuevo el nivel de conciencia, la respuesta pupilar, la simetra de las mismas, sensibilidad y motilidad. Valoraremos de nuevo la puntuacin obtenida en la Escala de Coma de Glasgow. 6. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 6.1 INTERCAMBIO - Riesgo de infeccin. - Riesgo de alteracin de la temperatura corporal. - Hipotermia. - Termorregulacin ineficaz. - Alteracin de la perfusin tisular. - Riesgo de dficit de volumen de lquidos. - Deterioro del intercambio gaseoso. - Limpieza ineficaz de las vas areas. - Patrn respiratorio ineficaz. - Dificultad para mantener la ventilacin espontnea. - Riesgo de lesin. - Riesgo de asfixia. - Riesgo de traumatismo. - Riesgo de aspiracin. - Deterioro de la integridad cutnea. - Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.

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6.2 COMUNICACIN - Trastorno de la comunicacin verbal. 6.3 VALORES - Sufrimiento espiritual. - Riesgo de sufrimiento espiritual. 6.4 MOVIMIENTO - Trastorno de la movilidad fsica. - Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica - Fatiga 6.5 CONOCIMIENTO - Dficit de conocimientos - Confusin aguda. - Alteracin de los procesos de pensamiento. - Trastorno de memoria. 6.6 SENSACIONES - Dolor. - Nuseas. - Ansiedad. - Ansiedad ante la muerte. - Temor. 7. TRATAMIENTO FARMACOLGICO 7.1. INTUBACIN URGENTE EN POLITRAUMATIZADOS 1. Preoxigenacin. 2. Revisin del equipo: va venosa, aspirador, laringoscopio, fiador, tubo endotraqueal lubricado, dispositivo de intubacin difcil (Fastrach), jeringa de 10 cc, fijador Thomas.

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3. Monitorizacin: electrocardiogrfica y pulsioximetra. 4. Premedicacin: - FENTANILO: 0,05 - 0,15 mg. bolo iv (ampolla 0,15 mg. / 3 ml.) - ATROPINA: tener cargado 1 mg. (bolo iv) por si fuera necesario su uso posterior (ampolla 1 mg. / 1 ml.). 5. Hipnosis: - MIDAZOLAM: 0,2 - 0,3 mg. / kg. bolo iv lento (ampolla 15 mg. / 3 ml.) - ETOMIDATO: 0,3 mg/kg. bolo iv en 1 minuto (ampolla 20 mg. /10 ml.) 6. Maniobra de Shellick: presin cricoidea. 7. Relajante muscular: - SUCCINILCOLINA: 1- 2 mg. /kg. bolo iv (ampolla 100 mg. / 2 ml.) Tener presente que el inicio de accin se produce a los 30 segundos de su administracin y que su efecto viene a durar unos 3 minutos. 8. Comprobar la adecuada relajacin muscular: relajacin mandibular, fin de las fasciculaciones. 9. Intubacin: cada intento no debe superar los 20-25 segundos, caso de no lograr la intubacin preoxigenar de nuevo. 10. Tratar la bradicardia: si se presenta - ATROPINA: 0,5 - 1 mg. bolo iv. 11. Inflar el neumobaln: jeringa con 10 cc de aire y comprobar la correcta colocacin del tubo auscultando todos los campos pulmonares y el hipogastrio. 12. Fijar el tubo: con fijador endotraqual Thomas o con venda de gasa y cnula de guedel. 13. Medir TA: para comprobar la repercusin de la maniobra. 7.2. TRATAMIENTO DEL DOLOR El dolor supone un problema importante para los pacien[128]

tes que han sufrido un politraumatismo. Es de vital importancia tratarlo con eficacia, puesto que reduce la portabilidad, genera confort y confianza y facilita el manejo inicial del paciente. Dependiendo del grado de lesin y de dolor referido por el paciente, utilizaremos analgsicos opiceos o no opiceos. 7.2.1. OPICEOS

7.2.2. NO OPICEOS

7.2.3. REPOSICIN DE LA VOLEMIA Canalizar dos vas de grueso calibre (n 14 naranja o n 16 gris).

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La reposicin de volumen necesita un planteamiento distinto segn el tipo de lesin del paciente. La resucitacin con fluidoterapia agresiva aumenta el sangrado: - Incremento de la hemorragia por el efecto hidrulico. - Disolucin del cogulo sanguneo. - Dilucin de los factores de coagulacin. - Disminucin de la viscosidad de la sangre. - Empeora al paciente al producirle hipotermia. La resucitacin del paciente politraumatizado con un shock hemorrgico, tiende a realizarse en la actualidad a realizarse con volumen limitado, en hemorragia no controlada mediante hemostasia precoz. (No sobrepasar una tensin arterial sistlica de 90 mmHg.). Es muy til la llamada regla del 3 por 1, que consiste en la infusin de 3 ml. de cristaloide por cada 1 ml. de sangre perdida. - Ringer Lactato en sobrecarga (1.000 - 2.000 ml.) en 10 minutos. - Suero Fisiolgico 0,9% en sobrecarga (1.000 - 2.000 ml.) en 10 minutos. - Hidroxietilalmidn (Voluven 6%) - Salino hipertnico 7,5% - Coloides - Contraindicados sueros glucosados y fisiolgicos hipotnicos 0,45%.

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9. TRAUMA SCORE REVISADO

10.- IMPORTANTE EN EL POLITRAUMATIZADO

BIBLIOGRAFA
1. Matox, Feliciano, Moore. Kinematics of trauma, Trauma, 4th Ed. McGraw-Hill (2000). 2. Dr. Miguel A Marchesse R. Cinemtica del trauma Programa de Medicina de Urgencia. Pontificia Universidad Catlica de Chile. www.urgenciauc.com/profesion/ppt. 3. R.Vila Candel Artculo:Asistencia Prehospitalaria Urgente al Politraumatizado UCV Sede Alzira. Buscador google. 4. Requena Meana L. et al. Asistencia Inicial al traumatizado Grave, en Manual de Urgenc ias Mdico-Quirugicas. Edit. DM.1999 5. A. Quesada. Trauma Grave: Valoracin inicial y toma de decisiones en la sala de urgencias. Curso de asistencia al Politraumatizado. Murcia 1998 6. M.S. Carrasco Jimnez et al. El manejo prehospitalario del paciente politraumatizado. En Puesta al da en Urgencias, Emergencias y Catstrofes. Vol.I, num 1. 1999 7. J.J. Roig Garca, L. Jimnez Murillo, et al. Manejo Urgente del Paciente politraumatizado. En Protocolos de Actuacin en Medicina de Urgencias. Edit Mosby / Doyma 1996

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8. A.E. Hernando Lorenzo y R.R. Coma Sanmartn. Triage y valoracin prehospitalaria del paciente politraumatizado. En Medicina Intensiva Prctica. Edit Idepsa 1992 9. Silva garca L., Muoz Arteaga D., Prez Santana J.M. Manual de Enfermera de Urgencias y Emergencias Ed. Mad (2006). 10. Fernndez Ayuso D. , Aparicio Santos J. Enfermera en Emergencia Prehospitalaria y Rescate Edita Arn (2002) 11. Redondo Martnez E., Garca Fernndez J.A Gua de Actuacin en Urgencias Extrahospitalarias Ed. Fundacin Pblica de Urxencias Sanitarias de Galicia - 061. (2003) 12. Jimnez Garrido P.E., Garrido Robres J.A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias Edita Complejo Hospitalario de Toledo. (2003) 13. Apuntes de Enfermera Fundamental. Departamento de Enfermera de la Escuela de Enfermera de Alicante (1998) 14. Garca Varela B. Manual del Tcnico en Transporte Sanitario Ed. Fundacin Pblica Urgencias Sanitarias de Galicia - 061.(2004). 15. Dr. Botella Martnez A. Atencin al Paciente Politraumatizado Diploma de Transporte Sanitario Medicalizado Edicin Alicante 2008. 16. Dr. Martn Barroso J. Analgesia, sedacin y relajacin Diploma de Transporte Sanitario Medicalizado Edicin Alicante 2008. 17. Recomendaciones asistenciales en trauma grave.Grupo de Trabajo de asistencia inicial al Paciente traumatico Ed. SEMES. 2007.

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CAPTULO 5: TRAUMATISMO CRNEO-ENCEFLICO (T.C.E.)

Mario Ortega Campos Enfermero SAMU

1. INTRODUCCIN Se entiende por traumatismo crneo enceflico (TCE) todo traumatismo abierto o cerrado, de cualquier etiologa, causado sobre la cavidad craneana o regin facial, de hecho algunos autores lo referencian como traumatismo craneomaxilofacial. Se deber valorar la importancia del TCE dentro del contexto del politraumatismo, al que frecuentemente se asocia. Algunas lesiones tendrn prioridad sobre otras, y habr que tener en cuenta al valorar el estado neurolgico que el proceso se desarrolla con alguna frecuencia asociado a alcohol, txicos, etc. y casi siempre a un estmago lleno (recordemos que la maniobra de Sellick ser imprescindible si decidimos intubar). En general, los politraumatismos representan la primera causa de muerte e incapacidad en la poblacin por debajo de los 40 aos de edad y, dentro de estos, aproximadamente en el 70% de los casos el TCE es la causa de la muerte del paciente.

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2. CLASIFICACIN Existen diferentes criterios de clasificacin del TCE, pero en nuestro caso, el medio extrahospitalario, sin pruebas diagnsticas o muy limitadas, nuestra principal referencia es la extrapolacin de la Escala de Glasgow para el Coma y la escala del Trauma Score Revisado, es decir nos fijaremos en la respuesta verbal, motora y ocular, en la tensin arterial, frecuencia cardaca y la frecuencia respiratoria. Todos estos valores nos van a dar un valor predictivo sobre el tipo de lesin, gravedad del TCE, y probable evolucin del mismo. No olvidemos que la valoracin del TCE la realizaremos en la fase de valoracin neurolgica (fase E) y valoracin secundaria, lo cual conlleva que el paciente puede estar ya intubado por compromiso respiratorio y por tanto no es aplicable la escala de Glasgow. Consideraremos tres grupos de riesgo en el TCE: - Bajo riesgo: asintomticos, cefalea, vrtigo, en cuero cabelludo (contusin, laceracin, abrasin, hematoma), en cualquier caso el Glasgow > 14. - Riesgo moderado: alteracin del nivel de conciencia con Glasgow > 9, anticoagulados, cefalea progresiva, nios menores de dos aos, intoxicacin por alcohol o drogas, desconocimiento del mecanismo causante, vmitos (tpico en escopetazo), amnesia, politraumatismo asociado, sospecha de nio maltratado (por reincidencia del traumatismo). - Riesgo alto: depresin del nivel de conciencia con Glasgow < 9, agitacin (por movilizacin indeseada de la columna), signos de focalidad neurolgica, lesin penetrante del crneo, fractura con depresin palpable, lesiones de la base del crneo.* *A la inspeccin el paciente presenta el signo de Mapache que recuerda la coloracin oscura periorbitaria en estos animales; esto se debe a la extravasacin de lqui[136]

do cefalorraqudeo y sangre desde la cavidad craneana a las cavidades orbitarias debido al defecto del piso producto del trauma, as mismo puede presentar hematomas tras los pabellones auriculares. Tambin rinorragia y/o rinorraquia (LCR por la nariz); en ocasiones tanto la sangre como el LCR pueden presentarse juntos y una prueba fcil para detectar la presencia de LCR en una rinorragia clara es mojar la punta de una gasa con la misma, si se forma un halo claro alrededor de la mancha roja indica la presencia de LCR.

www.saludmed.com 3. TRATAMIENTO 3.1. VA AREA - Todo TCE debe ser tratado como lesionado medular aunque no lo sea, es decir, al realizar maniobras de movilizacin, intubacin, etc. se realizaran con las precauciones pertinentes sin olvidar, no obstante, la prioridad de la vida sobre la funcin. Es prioritario el mantenimiento de la va area del paciente con control cervical. - La apertura de la va area la realizaremos fijando la frente con una mano y traccionando del mentn hacia arriba y hacia fuera, sujetndolo firmemente con los
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dedos ndice y pulgar, si fuera preciso introduciremos el dedo pulgar dentro de la boca para poder traccionar con firmeza, suministraremos oxigeno suficiente para mantener una FiO2 > 95%, en principio con Ventimask al 50% a 15 litros de oxigeno, bajaremos en tanto sea posible. Tan importante es oxigenar como hacerlo de la forma adecuada y en la cantidad adecuada. No expondremos al paciente a la hiperwww.uam.es capnia por su capacidad de Maniobra de Sellick aumentar la presin intracraneal (PIC) e inducir la vasodilatacin arterial cerebral, ni a la hipocapnia por ser capaz de inducir una isquemia por vasoconstriccin cerebral. - Se debe intubar al paciente si presenta Glasgow < 9 (prdida de reflejos protectores de la va area), insuficiencia respiratoria y/o agitacin (precisar sedacin y comprometeremos la va area si no lo hacemos). Barreremos la boca ante la presencia de objetos, cristales, piezas dentales sueltas, etc. - En la intubacin del TCE es siempre imprescindible la maniobra de Sellick para impedir el paso del contenido gstrico. Habitualmente instauraremos una sonda nasogstrica, a excepcin de si existe evidencia de una fractura de base de crneo o un traumatismo facial que la pueda sugerir, evidentemente evitaremos la intubacin nasotraqueal. Tanto ms recomendable es la intubacin cuanto ms catastrfica nos parezca la situacin a nivel facial o maxilar.
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- Una secuencia rpida de intubacin en el TCE adulto sera: - Analgesia: De eleccin fentanilo, el dolor aumenta de forma notable la PIC, la intubacin tambin la elevar si no es ptima y poco agresiva con el paciente. - Sedacin: Midazolam, una ampolla de 15 mg. para un adulto de 70 Kg (0,2/0,4 mg/Kg en nios y adultos) en bolo. - Relajacin: Atracurio (Traquium) o Vecuronio (Norcuron) una ampolla en los dos casos para adulto de 70 Kg. En nios 0,3-0,5mg/Kg de Atracurio o 0,06-0,12 mg/Kg de Vecuronio, todo en bolo tambin. 3.2. CONTROL CIRCULATORIO - La hipotensin (que puede agravar o despistar en el TCE) se produce por lesiones extracraneales habitualmente, e incluso craneales cuando se da en nios pequeos, debido a su volumen craneal comparado. Tambin puede ser causada por frmacos hipotensores. Hay que mantener una presin arterial sistlica (PAS) por encima de 90 mmHg. para asegurar la perfusin cerebral. Las lesiones craneoenceflicas suelen provocar una hipotensin refleja en el periodo inicial del TCE por lo que si la hipotensin es mantenida sospecharemos de una causa extracraneal. - Para mantener la PAS infundiremos necesariamente sueros isotnicos o hipertnicos, coloides y cristaloides, por dos vas de grueso calibre (preferible n14) o en caso de nios menores de 6 aos, intrasea (a razn de 20/50 ml. Kg). Las soluciones hipertnicas (Na al 7% o dextranos de bajo peso molecular) restauran eficazmente el volumen circulante, disminuyen el edema
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intersticial y bajan la presin intracraneal, en adultos 4ml/Kg, en nios de 0,5 a 1 ml/Kg. Bajo ningn concepto usaremos sueros hipotnicos como glucosado, ringer lactato o glucosalino ya que inducen edema osmtico y aumento de la PIC. 3.3 CONTROL NEUROLGICO - Hay que vigilar la evolucin neurolgica del paciente, en el medio extrahospitalario nos dar una informacin muy valiosa, que junto a los pocos datos clnicos, nos ayudaran a mantener el delicado equilibrio de la perfusin cerebral. - Continuamente exploraremos: - Escala de Glasgow para el Coma (C.G.S.) verbal, ocular, motora. En nios en situacin preverbal, C.G.S. modificada. - Pupilas: Asimetras, reflejo fotomotr, corneal. - Focalidad neurolgica, afasias, convulsiones. - Deteccin precoz de la hipertensin endocraneal HIC. - Si aparece asimetra pupilar, midriasis bilateral, respuesta un o bilateral en descerebracin, con disminucin de conciencia, nos encontramos ante un paciente con TCE grave con signos de hipertensin endocraneal. Procederemos a IOT y conexin a ventilacin mecnica, hiperventilaremos (aumentando la frecuencia respiratoria, el volumen tidal o ambos) para conseguir una pCO2 entre 25 - 30 mmHg. Tambin administraremos Manitol al 20% a dosis de 1 gr/Kg en 20minutos i.v. (300 ml en paciente de 70Kg).

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Tabla del tratamiento bsico del TCE. Elaboracin propia.

3.4 CLAVES El cerebro debe mantenerse oxigenado, pequeos descensos de la pO2 causan grandes daos en el territorio cerebral, hay que ser generosos con los criterios de intubacin, ya se extubar si no es necesario. Si dejamos que la situacin empeore, llegaremos tarde. Mantener perfusin cerebral: hay que vencer/igualar la presin intracraneal, por tanto no bajaremos las cifras de TA sin bajar la intracraneal a la vez. Aumentar la TA si no hay signos de hipertensin craneal. 4. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 4.1. INTERCAMBIO - Riesgo de infeccin - Termorregulacin ineficaz
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- Alteracin de la perfusin tisular - Riesgo de desequilibrio del volumen de lquidos - Riesgo de dficit de volumen de lquidos - Deterioro del intercambio gaseoso - Limpieza ineficaz de las vas areas - Patrn respiratorio ineficaz - Dificultad para mantener la ventilacin espontnea - Riesgo de lesin - Riesgo de aspiracin - Deterioro de la integridad cutnea 4.2. COMUNICACIN - Trastorno de la comunicacin verbal 4.3. VALORES - Sufrimiento espiritual - Riesgo de sufrimiento espiritual 4.4. MOVIMIENTO - Trastorno de la movilidad fsica - Fatiga 4.5. CONOCIMIENTO - Dficit de conocimientos - Confusin aguda - Alteracin de los procesos de pensamiento - Trastorno de memoria 4.6. SENSACIONES - Dolor - Nuseas - Riesgo de violencia dirigida a otros - Riesgo de violencia autodirigida - Ansiedad - Ansiedad ante la muerte - Temor
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BIBLIOGRAFA
1. R.Vila Candel Artculo:Asistencia Prehospitalaria Urgente al Politraumatizado UCV Sede Alzira. Buscador google. 2. Requena Meana L. et al. Asistencia Inicial al traumatizado Grave, en Manual de Urgenc ias Mdico-Quirugicas. Edit. DM.1999 3. A. Quesada. Trauma Grave: Valoracin inicial y toma de decisiones en la sala de urgencias. Curso de asistencia al Politraumatizado. Murcia 1998 4. M.S. Carrasco Jimnez et al. El manejo prehospitalario del paciente politraumatizado. En Puesta al da en Urgencias, Emergencias y Catstrofes. Vol.I, num 1. 1999 5. J.J. Roig Garca, L. Jimnez Murillo, et al. Manejo Urgente del Paciente politraumatizado. En Protocolos de Actuacin en Medicina de Urgencias. Edit Mosby / Doyma 1996 6. Silva Garca L., Muoz Arteaga D., Prez Santana J.M. Manual de Enfermera de Urgencias y Emergencias Ed. Mad (2006). 7. Fernndez Ayuso D. , Aparicio Santos J. Enfermera en Emergencia Prehospitalaria y Rescate Edita Arn (2002) 8. Redondo Martnez E., Garca Fernndez J.A Gua de Actuacin en Urgencias Extrahospitalarias Ed. Fund. Pblica de Urxencias Sanitarias de Galicia - 061. (2003) 9. Jimnez Garrido P.E., Garrido Robres J.A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias Edita Complejo Hospitalario de Toledo. (2003) 10. Dr. Botella Martnez A. Atencin al Paciente Politraumatizado Diploma de Transporte Sanitario Medicalizado Edicin Alicante 2008. 11. Dr. Martn Barroso J. Analgesia, sedacin y relajacin Diploma de Transporte Sanitario Medicalizado Edicin Alicante 2008. 12. Recomendaciones asistenciales en trauma grave.Grupo de Trabajo de asistencia inicial al Paciente traumatico Ed. SEMES.

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CAPTULO 6: TRAUMATISMO TORCICO

Mara Daz Gmez*; Cristina Bort Poulain** *Mdico SAMU Alicante **Enfermera SAMU Alicante

1.- INTRODUCCIN: Traumatismo torcico es todo aquel que lesiona o altera alguna estructura del trax. Las causas ms frecuentes son: accidentes de trfico, cadas accidentales y laborales, heridas por arma blanca y por arma de fuego, accidentes deportivos, etc. En nuestro medio, los accidentes de trfico y los laborales son las dos principales causas. Los traumatismos son una de las causas de enfermedad y mortalidad ms importante en el mundo occidental y constituyen la primera causa de muerte en jvenes. Los accidentes de trfico suponen ms del 70%, y el 25% de las muertes son debidas a traumatismos torcicos. Se asocian con gran frecuencia a lesiones a otros niveles (fracturas mltiples, traumas abdominales y traumatismos craneoenceflicos). Los efectos de un golpe sobre la pared torcica, dependen de la magnitud, de la velocidad y de la duracin de la fuerza del impacto, as como de las caractersticas del paciente. Los traumatismos torcicos pueden ser abiertos o cerrados, en funcin del mecanismo de produccin. Pueden producirse por incisin o por contusin. Hay 4 tipos de lesiones por un traumatismo torcico: 1) Lesin de la pared torcica 2) Lesin de los pulmones. 3) Lesin del espacio pleural 4) Lesin del mediastino En la valoracin inicial de cualquier traumatismo torcico, el objetivo principal es identificar y tratar de forma inmediata las lesiones de riesgo vital:

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2.- TIPOS DE LESIONES 2.1. LESIN DE LA PARED TORCICA Las ms frecuentes son las fracturas de costillas. Las costillas que ms se fracturan son la 5 y la 9, debido a que estn menos protegidas por la musculatura torcica. En las lesiones de la pared torcica se incluyen el volet costal y las fracturas de esternn. Los signos y los sntomas que caracterizan las lesiones de la pared torcica son: 1) Dolor 2) Ventilacin ineficaz 3) Retencin de secreciones Los pacientes con fracturas de costillas restringen la respiracin para limitar el dolor que les causa. Como resultado, las secreciones respiratorias se acumulan y pueden desarrollarse atelectasias. Considerar lesiones asociadas dependiendo de la altura de la lesin: - 1 costilla a 3: cabeza, cuello, pulmones y grandes vasos - 4 costilla a 9: pulmn - 10 costilla a 12: abdomen En el tratamiento es primordial utilizar analgsicos para aliviar el dolor.
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2.1.1. VOLET COSTAL El volet costal resulta cuando dos o mas costillas adyacentes, se fracturan por ms de un lugar o cuando el esternn se desprende de la unin condrocostal. La lesin destruye la integridad estructural de la pared torcica y la hace inestable. El segmento desprendido tendr movimientos paradjicos.

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- Datos subjetivos: disnea, dolor en la zona de la lesin durante las respiraciones. - Inspeccin: taquipnea, movimiento paradjico de la pared torcica, abrasiones, laceraciones, equimosis. - Palpacin: dolor sobre las costillas lesionadas, posibles crepitantes. - Auscultacin: disminucin de los sonidos respiratorios. Tratamiento: posicin Fowler a 45, analgesia, intubacin si se estima oportuno. Valorar drenaje torcico y, en ltima instancia, fijacin y reparacin de la pared torcica lesionada (en medio hospitalario). 2.2. LESIONES DE PULMN Las contusiones y los hematomas pulmonares son las lesiones pulmonares ms habituales. Son problemas frecuentes despus de los traumatismos torcicos o lesiones por aplastamiento. 2.2.1. CONTUSIN PULMONAR La contusin pulmonar, se define como una lesin por hematoma en el propio tejido pulmonar. Pueden producirse atelectasias y obstrucciones de las vas areas inferiores. Es ms frecuente en los traumatismos torcicos con aplastamiento. - Datos subjetivos: dolor en la pared torcica, disnea. - Inspeccin: agitacin por hipoxia, tos ineficaz, hemoptisis, posibles abrasiones y contusiones, aumento de las secreciones pulmonares. - Palpacin: posible dolor de la pared torcica lesionada. - Auscultacin: crepitantes y sibilancias. Tratamiento: oxigenoterapia inicialmente con FiO2 elevadas hasta corregir la hipoxemia. Si no se corrige la hipo[150]

xemia con FiO2 de 0,5 estara indicada la ventilacin mecnica. Analgesia. 2.2.2. ROTURA TRAQUEO-BRONQUIAL: Es poco frecuente y precisa de un traumatismo muy violento. Se suele asociar a la fractura de las tres primeras costillas. La clnica es muy variable, desde asintomtica a estridor, neumotrax, insuficiencia respiratoria, hemoptisis y enfisema subcutneo. Tratamiento: valorar IOT/ traqueostoma. 2.3. LESIONES DEL ESPACIO PLEURAL Los traumatismos torcicos penetrantes y romos pueden causar lesiones del espacio pleural, entre los que se encuentran el hemotrax, neumotrax y los desgarros traqueobronquiales. Estas lesiones son el resultado de una perforacin o laceracin de una estructura intratorcica, habitualmente el pulmn o un vaso sanguneo. El aire o la sangre, se almacenan entre las capas pleurales y reducen la presin intrapleural, normalmente negativa (la hace ms positiva), hasta que parte o todo el pulmn se colapsa. La lesin especfica puede ser: 1) Neumotrax: acumulacin de aire 2) Hemotrax: acumulacin de sangre 3) Hemoneumotrax: acumulacin de sangre y aire 2.3.1. NEUMOTRAX Hay tres tipos de neumotrax: - NEUMOTRAX CERRADO Coleccin de aire en el espacio pleural con colapso pulmonar variable. La exploracin clnica puede ser anodina. Buscar siem[151]

pre signos de neumotrax ante la presencia de fracturas costales. La mayora de los casos de un neumotrax cerrado son el resultado de una laceracin pulmonar causada por una costilla fracturada o un objeto penetrante. - Datos subjetivos: dolor torcico pleurtico punzante, disnea. - Inspeccin: taquipnea, expansin torcica desigual. - Palpacin: posible enfisema subcutneo - Percusin: hiperresonancia (si es cerrado) - Auscultacin: disminucin de los sonidos respiratorios en el lado afecto. Tratamiento: la decisin de colocar un drenaje torcico debe ser individualizada, valorando si el neumotrax es importante o el traslado prolongado con empeoramiento de la funcin respiratoria. - NEUMOTRAX A TENSIN Si la presin interna creada por el neumotrax cerrado sigue aumentando, comprimir los contenidos del trax. El resultado es un aumento de la presin intrapleural, que puede deteriorar el retorno venoso al corazn, comprimir la vena cava y distorsionar los vasos debido al desplazamiento mediastnico. Sospechar de un neumotrax a tensin si aparece: - Insuficiencia respiratoria - Ingurgitacin yugular - Desplazamiento traqueal hacia el lado no afectado - Disminucin de los movimientos respiratorios homolaterales - Hiperinsuflacin del hemitrax afecto con timpanismo - Abolicin murmullo vesicular - Enfisema subcutneo - Shock, taquicardia, taquipnea

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Fuente. www.neumosurenfermeria.com Produce un cuadro clnico variable, desde inestabilidad hemodinmica hasta PCR, habitualmente por Disociacin Electro-Mecnica (AESP). Es fundamental tratar el neumotrax a tensin antes de intubar al paciente, ya que la intubacin y la conexin al respirador mecnico, empeora el pronstico al aumentar todava ms la presin intrapleural por la entrada de aire desde el ventilador. En el caso de no haber detectado el neumotrax a tensin antes de la IOT y de la conexin del paciente al respirador, debemos sospechar si aparece: - Taquicardia - Hipotensin - Elevacin de la presin en la va area - Tratamiento: el neumotrax a tensin es un estado que pone en peligro la vida de nuestro paciente, y debe realizarse descompresin inmediata. Se trata de una emergencia vital.
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Drenaje urgente del Neumotrax a tensin. Fuente. Grupo de Trabajo SEMES - NEUMOTRAX ABIERTO Defecto de la pared torcica, por el que el aire penetra en la inspiracin cuando el orificio supera los 3/4 del dimetro traqueal, debido a su menor resistencia al paso de aire.

Fuente. www.neumosurenfermeria.com
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Genera hipoxia e hipoventilacin, con aumento progresivo del aire pleural y, en caso de entrada valvular, neumotrax a tensin. - Signos clnicos: herida soplante (no olvidar explorar la espalda) con taquipnea superficial bajo esfuerzo importante. - Tratamiento: de acuerdo con la situacin clnica, - Drenaje torcico + oclusin de la herida y valoracin. - Si es necesario, intubacin tras resolucin del neumotrax. 2.3.2. HEMOTRAX Acumulacin de sangre en el espacio pleural bien por trauma cerrado o penetrante. La mayor parte, de escasa cuanta, son atribuibles a fracturas costales, lesiones del parnquima pulmonar o pequeos vasos. Menos frecuente, el hemotrax masivo (> 1500 ml.) responde a lesiones de grandes vasos y/o traumatismo cardaco, y suele requerir ciruga inmediata para reparar la lesin. No suele producir desviacin traqueal o mediastnica salvo hemotrax masivo o neumotrax a tensin asociado.
Fte. www.geocities.com [155]

- Datos subjetivos: tirantez o dolor torcico. - Inspeccin: taquipnea, expansin torcica desigual. Ingurgitacin yugular. - Palpacin: posible enfisema subcutneo. - Percusin: matidez. - Auscultacin: disminucin o ausencia de sonidos respiratorios en el lado afecto Tratamiento: valorar drenaje torcico con tubo torcico (tamao igual o superior a 32 French). Indicacin clara en hemotrax masivo. 2.4. LESIONES MEDIASTNICAS 2.4.1. ROTURA DE GRANDES VASOS Los grandes vasos del trax: la aorta, las subclavias, el tronco innominado, las arterias costales y vertebrales y las venas que la acompaan pueden resultar lesionadas a consecuencia de un traumatismo torcico penetrante o romo. La aorta es la que ms frecuentemente es lesionada. El tipo de lesin puede ser un desgarro de la ntima, una rotura parcial o una rotura completa del vaso.

Fuente. Wilkipedia - Datos subjetivos: dolor torcico que irradia a la espalda, disfagia disnea.
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- Inspeccin: inquietud, ronquera, estridores palidez. - Palpacin: desplazamiento de la traquea, diferencia en la amplitud del pulso entre las extremidades superiores e inferiores, pulsos femorales disminuidos o ausentes. - Auscultacin: hipotensin. 2.4.2. TAPONAMIENTO CARDIACO Producto de una herida penetrante, en su gran mayora, pero tambin puede aparecer por lesiones de los vasos pericrdicos o traumatismo cardaco en un traumatismo cerrado.

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Sospechar de taponamiento cardaco ante los siguientes signos: - Trada clsica de Beck (1935): a) ingurgitacin yugular (por aumento de la PVC) b) hipotensin por fallo de bomba c) reduccin o abolicin de los tonos cardacos - Signo de Kussmaul: ingurgitacin yugular con la inspiracin en un paciente ventilando espontneamente - Pulso paradjico - Disminucin del voltaje en el ECG - Ventilacin normal bilateral. Tratamiento: la pericardiocentesis por va subxifoidea es la tcnica de eleccin en el medio extrahospitalario. 2.4.3. CONTUSIN CARDIACA Lesin asociada frecuentemente a la fractura de esternn. Clnicamente se define como inestabilidad hemodinmica y presencia de arritmias. Tratamiento: se basa en el apoyo hemodinmico con inotrpicos y antiarrtmicos. 2.4.4. ROTURA ESOFGICA La rotura esofgica es poco frecuente en los traumatismos torcicos cerrados. Clnicamente suele pasar desapercibida. 3. TRATAMIENTO 3.1. TRATAMIENTO GENERAL 1) Valoracin inicial A,B,C,D,E. 2) Si Neumotrax a tensin, descompresin inmediata. 3) O2 alto flujo (mascarilla reservorio a 15 l inicialmente).

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4) Intubacin si criterios: - SatO2<85% - SatO2<90% con FiO2>0,5 - PpO2<50 - FR<8 rpm o >35 rpm , en el adulto - Gran trabajo respiratorio 5) Monitorizacin. PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetra, Capnografa. 6) Canalizar dos vas venosas perifricas de grueso calibre (14-16 G). Si se opta por una va central, evitar los accesos altos (subclavia, yugular). 7) Fluidoterapia en funcin de la situacin hemodinmica. - S.F. (3:1). - Valorar inotropos. 8) Analgesia potente: - Fentanilo (Fentanest) ampolla 0,15 mg/3 ml = 2 mcg/kg bolo iv lento. (ANALGSICO DE ELECCIN) - Cl. Mrfico ampolla 10 mg/1 ml (diluir 1ml + 9 cc SF). Administrar 3-5 mg/iv de la dilucin cada 5 min. Perfusin: 1 ampolla + 100 cc SF, a 1-10 gotas/min. - Meperidina (Dolantina) ampolla 100 mg/2 ml (diluir 2 ml + 8 cc SF). Administrar 30-50 mg/iv de la dilucin cada 5 min. Perfusin: 1 ampolla + 100cc SF, a 15-35 ml/h. 9) Si presenciamos un Traumatismo Torcico Abierto, con herida silbante, colocar apsito tapando la herida, cerrando en 3 puntos. 10) Inmovilizacin si precisa. 11) Valorar traslado en SVB / SAMU y aviso hospitalario.

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3.2. TRATAMIENTO ESPECFICO Preparacin: 1) Oxigenoterapia 2) Monitorizacin: ECG, TA y SatO2 3) Va venosa perifrica. 3.2.1. TORACOCENTESIS La nica indicacin para realizar una toracocentesis en el medio extrahospitalario es el drenaje urgente de un neumotrax a tensin. - TORACOCENTESIS CON PLEUROCATH (equipo de drenaje pleural) La tcnica es la misma que para la toracocentesis con angiocatter.

Pleurocath

Tubo torcico
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Vlvula de Heimlich

3.3.3. PERICARDIOCENTESIS La pericardiocentesis est indicada en el taponamiento cardiaco, segn los signos clnicos. 4. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 4.1 INTERCAMBIO - Riesgo de infeccin. - Riesgo de alteracin de la temperatura corporal. - Hipotermia. - Termorregulacin ineficaz. - Alteracin de la perfusin tisular. - Riesgo de dficit de volumen de lquidos. - Deterioro del intercambio gaseoso. - Limpieza ineficaz de las vas areas. - Patrn respiratorio ineficaz. - Dificultad para mantener la ventilacin espontnea. - Riesgo de lesin. - Riesgo de asfixia. - Riesgo de aspiracin. - Deterioro de la integridad cutnea. - Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. 4.2 COMUNICACIN - Trastorno de la comunicacin verbal. 4.3 VALORES - Sufrimiento espiritual. - Riesgo de sufrimiento espiritual. 4.4 MOVIMIENTO - Trastorno de la movilidad fsica. - Fatiga

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4.5 CONOCIMIENTO - Dficit de conocimientos - Alteracin de los procesos de pensamiento. 4.6 SENSACIONES - Dolor. - Ansiedad. - Temor. 5. RECUERDA - El neumotrax a tensin es una emergencia vital y debe realizarse descompresin inmediata. Tcnica agresiva pero sencilla de realizar con mejora clnica prcticamente inmediata. - Valorar siempre la posibilidad de hemoneumotrax en el paciente traumtico. - Diagnstico y abordaje inmediato, AN con hospital de referencia cercano. BIBLIOGRAFA
1. Gonzlez Martnez F.Indicaciones de corticoterapia intravenosa en urgencias en procesos neurolgicos Servicio de Urgencias Hospital Virgen de la Luz (Cuenca). Emergencias 2001.13:s18-22. 2. Jimnez Murillo L. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin. Medicina de Urgencias y Emergencias. Ed. Elsevier (2003) 3. Lpez Gonzlez J.L. Esquemas prcticos en Medicina de Urgencias y Emergencias. Ed. Publimed (2006) 4. Quesada A., Rabanal J.M., Procedimientos tcnicos en Urgencias y Emergencias. Ed.Ergn. (2003) 5. Grupo de Trabajo de Asistencia Inicial al Paciente Traumtico. Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave Ed. SEMES 2007. 6. Silva garca L., Muoz Arteaga D., Prez Santana J.M. Manual de Enfermera de Urgencias y Emergencias Ed. Mad (2006). 7. Fernndez Ayuso D. , Aparicio Santos J. Enfermera en Emergencia Prehospitalaria y Rescate Edita Arn (2002) 8. Redondo Martnez E., Garca Fernndez J.A Gua de Actuacin en Urgencias Extrahospitalarias Ed. Fundacin Pblica de Urxencias Sanitarias de Galicia - 061. (2003)

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CAPTULO 7: TRAUMATISMO ABDOMINAL

Mara Daz Gmez*; Cristina Bort Poulain** *Mdico SAMU Alicante **Enfermera SAMU Alicante

1. INTRODUCCIN La exploracin fsica del abdomen en el paciente politraumatizado puede ser invalorable, particularmente en el paciente en shock o con alteracin del estado de conciencia, lesin medular o intoxicacin aguda. Los signos de irritacin peritoneal estn ausentes en el 40% de los pacientes con lesiones intraabdominales significativas.

El paciente con traumatismo abdominal suele con frecuencia estar afecto por mltiples traumas, tendremos que enmarcarlo dentro del contexto del paciente politraumatizado, utilizando la secuencia de valoracin inicial y establecimiento de prioridades. Atencin en la causa y mecanismo de produccin para sospechar lesiones de gravedad. Una exploracin negativa inicial no excluye la existencia de lesin intraabdominal. 2. EPIDEMIOLOGA

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3. EXPLORACIN Y VALORACIN 1. Inspeccin: el paciente debe estar desnudo, inspeccionaremos la cara anterior y posterior del trax y abdomen. Hay que dar la vuelta al paciente para facilitar el examen completo. Buscar hematomas, heridas o lesiones en banda producidas por el cinturn de seguridad. 2. Auscultacin: presencia o ausencia de ruidos intestinales. 3. Percusin: matidez o timpanismo. 4. Palpacin: cualquier signo positivo es de alarma (resistencia, vientre en tabla). 5. Exploracin rectal: sangre en el canal anal, tono del esfnter. 6. Exploracin ginecolgica: laceraciones y sangrado vaginal pueden ocurrir en fracturas de pelvis o por heridas penetrantes. 7. Sondaje nasogstrico: comprobar si hay sangre, la SNG disminuye el riesgo de aspiracin al aislar la va digestiva. 8. Sondaje vesical: descomprime la vejiga, hay que comprobar si hay hematuria y hacer una medicin de la diuresis. - Contraindicado cuando hay sangre en el meato urinario, desplazamiento de la prstata o hematoma en el escroto. 4. TRATAMIENTO 4.1. TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO 1. Valoracin inicial. - 1 Va area y control cervical - 2 Ventilacin y oxigenacin - 3 Circulacin - 4 Valoracin neurolgica - 5 Desnudar y evitar hipotermia
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2. O2 alto flujo inicialmente (Ventimax FiO2 50%, 15 l/min.) 3. IOT si cumple criterios - SatO2<85% - SatO2<90% con FiO2>0,5 - PpO2<50 - FR<8 rpm o >35 rpm , en el adulto - Gran trabajo respiratorio 4. Canalizacin de 2 vas perifricas de grueso calibre (14-16 G) 5. Fluidoterapia en funcin de la situacin hemodinmica del paciente. El objetivo es mantener una PAS entre 90-100 mmHg. 6. Monitorizacin: PA, FC, FR, ECG, pulsioximetra, capnometra. 7. Valorar relleno capilar. 8. Cobertura asptica de la herida. 9. Cobertura hmeda con gasas y Suero Fisiolgico 0,9% de las asas intestinales. NUNCA REINTRODUCIRLAS en la cavidad abdominal. 10. Analgesia: - Fentanilo (Fentanest) ampolla 0,15 mg/3ml = 2mcg/kg iv bolo lento - Cl.Mrfico ampolla 10 mg/1ml (diluir 1ml + 9cc SF) administrar 3-5 mg/iv cada 5 min. (Perfusin: 1amp.+ 100 cc SF, 1 - 10 gotas/min.). - Meperidina (Dolantina) ampolla 100mg/2ml (diluir 2 ml + 8 cc SF) administrar 30-50 mg/iv cada 5 min. (Perfusin: 1amp + 100 cc SF, 15 - 35 ml/h. 11. Postura antilgica: posicin de Fowler. 12. Traslado en UVI mvil. Preaviso hospitalario.

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4.2. TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO

4.2.1. HEMODINMICAMENTE ESTABLE - Valoracin inicial.ABCD. - Causa y mecanismo de produccin - Oxigenoterapia alto flujo - VVP (va venosa perifrica) y fluidoterapia - Traslado UVI/SVB 4.2.2. HEMODINMICAMENTE INESTABLE - Valoracin inicial.ABCD. - Oxigenoterapia alto flujo - IOT si criterios - Canalizacin de 2 VVP (14-16 G) - Fluidoterapia en funcin de s.hemodinmica - (SF: Hemoce = 3:1) - Monitorizacin de todas las constantes vitales - Analgesia (ver TA Abierto). - Postura antilgica - Traslado enUVI. Preaviso hospitalario.

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5. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 5.1. INTERCAMBIO - Riesgo de infeccin. - Riesgo de alteracin de la temperatura corporal. - Hipotermia. - Alteracin de la perfusin tisular. - Dficit del volumen de lquidos. - Riesgo de dficit de volumen de lquidos. - Deterioro del intercambio gaseoso. - Patrn respiratorio ineficaz. - Dificultad para mantener la ventilacin espontnea. - Riesgo de lesin. - Riesgo de asfixia. - Riesgo de aspiracin. - Deterioro de la integridad cutnea. - Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. 5.2. COMUNICACIN - Trastorno de la comunicacin verbal. 5.3. VALORES - Sufrimiento espiritual. - Riesgo de sufrimiento espiritual. 5.4. MOVIMIENTO - Trastorno de la movilidad fsica. - Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica - Fatiga 5.5 CONOCIMIENTO - Dficit de conocimientos - Confusin aguda. - Alteracin de los procesos de pensamiento.

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5.6 SENSACIONES - Dolor. - Nuseas. - Ansiedad. - Ansiedad ante la muerte. - Temor. BIBLIOGRAFA
1. Silva garca L., Muoz Arteaga D., Prez Santana J.M. Manual de Enfermera de Urgencias y Emergencias Ed. Mad (2006). 2. Fernndez Ayuso D. , Aparicio Santos J. Enfermera en Emergencia Prehospitalaria y Rescate Edita Arn (2002) 3. Redondo Martnez E., Garca Fernndez J.A Gua de Actuacin en Urgencias Extrahospitalarias Ed. Fundacin de Urxencias Sanitarias de Galicia - 061. (2003) 4. Jimnez Garrido P.E., Garrido Robres J.A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias Edita Complejo Hospitalario de Toledo. (2003) 5. Apuntes de Enfermera Fundamental. Departamento de Enfermera de la Escuela de Enfermera de Alicante (1998) 6. Dr. Botella Martnez A. Atencin al Paciente Politraumatizado Diploma de Transporte Sanitario Medicalizado Edicin Alicante 2008. 7. Dr. Martn Barroso J. Analgesia, sedacin y relajacin Diploma de Transporte Sanitario Medicalizado Edicin Alicante 2008. 8. Recomendaciones asistenciales en trauma grave.Grupo de Trabajo de asistencia inicial al Paciente traumatico Ed. SEMES. 2007 9. Snchez Vicioso P., Villa Bastas E. Traumatismos abdominales Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria 2005(Mlaga).

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CAPTULO 8: TRAUMATISMO VERTEBRAL

Mara Daz Gmez*; Cristina Bort Poulain** *Mdico SAMU Alicante **Enfermera SAMU Alicante

Todo traumatizado grave tiene una lesin raquimedular mientras no se demuestre lo contrario. 1. INTRODUCCIN Desde 1990 los accidentes de automvil han sido la causa ms frecuente de traumatismo vertebral (38.5%), seguidos de actos violentos (24.5%), de las cadas (21,8%) y de los deportes (7,2%). En el momento de la presentacin, la mayora de las veces los pacientes tienen una tetraplejia incompleta (29.6%), seguida de cerca de una paraplejia completa (27.3%) paraplejia incompleta (20.6%) y tetraplejia completa (18,6 %). El hallazgo de paciente inconsciente, TCE, accidente de trfico, lesiones objetivadas por encima de la clavcula; es ms que suficiente para asegurarnos que el segmento cervical del paciente ha sido sometido a un estrs ms o menos importante, con lo que la presuncin de lesin cervical es ms elevada. No hay que olvidar, que dentro de las causas de lesin medular, la yatrogenia por incorrecto manejo inicial del lesionado espinal alcanza un 5-25%. 2. VALORACIN 2.1. SIGNOS Y SNTOMAS DE TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR - Dolor espontneo, a la palpacin o movimiento en cuello y/o espalda. - Deformidades en la columna vertebral. - Defensa/rigidez de los msculos de cuello/espalda. - Presencia de focalidad neurolgica - Signos y sntomas de shock neurgeno. - Priapismo (en varones).
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El diagnstico de funcin medular normal exige la presencia de 3 condiciones: 1. Funcin motora normal en MMSS, MMII y esfnter anal 2. Sensibilidad cutnea normal, incluyendo perin. 3. Todos los ROTs profundos (reflejos osteotendinosos) estn presentes. 2.2. INDICACIONES DE INMOVILIZACIN DE LA COLUMNA 2.2.1. TRAUMATISMO CONTUSO Glasgow < 15: - Hiperactividad simptica. - TCE. - Alteracin del estado mental (Parkinson, Alzheimer, etc.). - Presencia de signos y sntomas de trauma raquimedular. Segn el mecanismo de lesin: - Impacto violento. - Fuerzas de aceleracin/desaceleracin/inclinacin lateral bruscas. - Cualquier cada, sobretodo en ancianos. - Proyeccin o cada desde cualquier medio de transporte. - Accidente por inmersin en aguas poco profundas. Intoxicacin: - Alcohol - Drogas Lesiones que originan distraccin: - Lesiones muy dolorosas - Hemorragias graves
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Barreras de comunicacin: - Idioma - Sordos - Nios pequeos 2.2.2. TRAUMATISMO PENETRANTE Focalidad neurolgica

Recuerdo anatmico de la columna vertebral

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3. TRATAMIENTO 3.1. SIN AFECTACIN NEUROLGICA 1. Valoracin inicial: - 1 Va area y control cervical - 2 Ventilacin y oxigenacin - 3 Circulacin - 4 Valoracin neurolgica - 5 Desnudar y evitar hipotermia 2. Inmovilizacin: collarn cervical, inmovilizador ceflico (Dama de Elche), Kendrick sin extricacin, camilla de cuchara, colchn de vaco. 3. Oxigenoterapia alto/bajo flujo 4. Monitorizacin EKG, TA, pulsioximetra. 5. VVP. (Va venosa perifrica). Fluidoterapia. 6. Analgesia: - Fentanilo (Fentanest) ampolla 0,15 mg/3 ml = 2 mcg/kg bolo iv lento. - Cl. Mrfico ampolla 10 mg/1 ml (diluir 1ml + 9 cc SF). Administrar 3-5 mg/iv de la dilucin cada 5 min. Perfusin: 1 ampolla + 100 cc SF, a 1-10 gotas/min. - Meperidina (Dolantina) ampolla 100 mg/2 ml (diluir 2 ml + 8 cc SF). Administrar 30-50 mg/iv de la dilucin cada 5 min. Perfusin: 1 ampolla + 100 cc SF, a 15-35 ml/h. 7. Traslado en SAMU (lentamente y a velocidad constante). 8. Activar el sistema hidrulico de la camilla, para minimizar los baches. 3.2. CON AFECTACIN NEUROLGICA 1. Valoracin inicial: - 1 Va area y control cervical
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- 2 Ventilacin y oxigenacin - 3 Circulacin - 4 Valoracin neurolgica - 5 Desnudar y evitar hipotermia 2. Inmovilizacin 3. Oxigenoterapia alto/bajo flujo. IOT si precisa. 4. Canalizacin de 2 VVP. (14-16 G). Fluidoterapia de mantenimiento (excepto Shock Medular o lesiones asociadas). 5. Monitorizacin. Pulsioximetra. 6. Si el tiempo de traslado se estima que va a ser > 30 minutos, administrar: - Metilprednisolona (Solumodern, Urbasn): 30 mg/kg iv en 15 min. A los 45 minutos, perfusin iv 5,4 mg/kg/h (en 23 h). - Omeprazol (Losec): vial 40 mg/10 ml = 1 vial + 100 ml SF iv. 4. SHOCK MEDULAR La existencia de hipotensin arterial y bradicardia debidas a lesin del sistema nervioso simptico se denomina shock neurognico. Ocurre en traumatismos en o por encima de T6. La prdida completa de la funcin medular que cursa con parlisis flcida arreflxica, respiracin diafragmtica, priapismo y disfuncin autonmica, asociado a shock neurognico, se denomina shock medular.

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4.1. SOSPECHA 1. Parlisis flcida arreflxica. 2. Prdida de sensibilidad por debajo del nivel lesional. 3. Hipotensin SIN taquicardia (Shock caliente: piel seca, caliente). 4. Bradicardia relativa (en relacin con la hipotensin). 5. Disfuncin autnoma: - Priapismo en varones - leo paraltico - Dilatacin gstrica aguda - Retencin urinaria aguda - Prdida del control del esfnter anal - Poiquilotermia (grandes variaciones de temperatura). El shock espinal no es un estado permanente, puede durar entre das y meses. Se considera que la reaparicin del reflejo bulbocavernoso es indicativo que el paciente se encuentra fuera de la fase de shock medular (que suele durar unas 48 h); si superada esta fase, no existe funcin distal a la lesin, la esperanza de recuperacin motora es mnima. 4.2. TRATAMIENTO 1. Inmovilizacin completa (collarn cervical y colchn de vaco). 2. Prevenir cambios bruscos de temperatura. 3. Oxigenacin alto flujo (FiO2 50% = Ventimask 15 l/min.) 4. Ventilacin mecnica en toda lesin por encima de C4 5. Monitorizacin EKG, TA, FC, T , FR, Pulsioximetra. 6. Canalizacin VVP (Va Venosa Perifrica). 7. Fluidoterapia: 500-1000 SF (de prueba). Peligro de sobrehidratacin. Nios: 20 ml/kg hasta un mximo de 3 dosis.
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8. Si hipotensin refractaria, DOPAMINA (ampolla 200 mg/5ml.) - 5 mcg/ kg/ min = 1 ampolla + 250 cc SG 5% a 30 ml/h (mx.120 ml/h) - Objetivo = PAS 90-100 mmHg. y/o diuresis > 30 ml/h. 9. Si clnica vagal (bradicardia, asistolia tras aspiracin traqueal), ATROPINA 1 mg iv. 10. Sonda vesical y medicin de la diuresis. 11. SNG 12. OMEPRAZOL (Losec) vial 40 mg/10 ml. Diluir un vial en 100 SF, administrar iv. (tratamiento preventivo de la hemorragia digestiva tras aplicar el Protocolo NASCIS III). 13. Traslado en SAMU lentamente y a velocidad constante. 14. Preaviso hospitalario. 4.3. PROTOCOLO NASCIS III (National Acute Spinal Cord Injury Study): revisado por Cochrane en el ao 2000. 4.3.1. PACIENTE ASISTIDO EN LAS PRIMERAS 3 HORAS - Bolo inicial: METILPREDNISOLONA (Solumodern, Urbasn) 30 mg/ kg, diluidos en 100 cc SF 0,9 % a pasar en 15 min. - Periodo de descanso: de 45 min. - Perfusin iv: 5,4 mg/kg/h en 23 h. 4.3.2. PACIENTE ASISTIDO ENTRE LAS 3 Y 8 HORAS - Bolo inicial: METILPREDNISOLONA (Solumodern, Urbasn) 30 mg/ kg, diluidos en 100 cc SF 0,9 % a pasar en 15 min. - Perfusin iv: 5,4 mg/kg/h en 47 h.
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Los pacientes asistidos despus de 8 horas no deben recibir tratamiento con corticoides, ya que no se obtiene ningn beneficio. 5. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 5.1 INTERCAMBIO - Riesgo de alteracin de la temperatura corporal. - Termorregulacin ineficaz. - Alteracin de la perfusin tisular. - Riesgo de dficit de volumen de lquidos. - Deterioro del intercambio gaseoso. - Patrn respiratorio ineficaz. - Dificultad para mantener la ventilacin espontnea. - Riesgo de lesin. - Riesgo de asfixia. - Riesgo de aspiracin. - Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. 5.2 COMUNICACIN - Trastorno de la comunicacin verbal. 5.3 VALORES - Sufrimiento espiritual. - Riesgo de sufrimiento espiritual. 5.4 MOVIMIENTO - Trastorno de la movilidad fsica. - Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica 5.5 CONOCIMIENTO - Dficit de conocimientos - Confusin aguda. - Alteracin de los procesos de pensamiento.

[180]

5.6 SENSACIONES - Dolor. - Nuseas. - Ansiedad. - Ansiedad ante la muerte. - Temor. 6. ANEXOS

7. RECUERDA 1. La causa ms frecuente de mortalidad inicial en un lesionado medular es la Insuficiencia Respiratoria. 2. En todo paciente inconsciente, tras traumatismo, sospechar lesin medular aguda.
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3. La conservacin de la sensibilidad en el rea escrotal, perianal y anal, puede ser el nico signo de lesin medular incompleta (explorar antes de diagnosticar una lesin como completa). 4. La parlisis y la prdida de sensibilidad pueden enmascarar lesiones intraabdominales y en extremidades. 5. La recuperacin del reflejo bulbocavernoso sugiere recuperacin del shock medular. BIBLIOGRAFA
1. Gonzlez Martnez F.Indicaciones de corticoterapia intravenosa en urgencias en procesos neurolgicos Servicio de Urgencias Hospital Virgen de la Luz (Cuenca). Emergencias 2001.13:s18-22. 2. Jimnez Murillo L. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin. Medicina de Urgencias y Emergencias. Ed. Elsevier (2003) 3. Lpez Gonzlez J.L. Esquemas prcticos en Medicina de Urgencias y Emergencias. Ed. Publimed (2006) 4. Quesada A., Rabanal J.M., Procedimientos tcnicos en Urgencias y Emergencias. Ed.Ergn. (2003)

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CAPTULO 9: INMOVILIZACIN Y MOVILIZACIN. DISPOSITIVOS Y TCNICAS EN POLITRAUMATIZADOS

Pilar Nez Las Heras Enfermera SAMU Alicante Colaborador: Juan Ferr Quijano. (Mdico SAMU Alicante)

1. INTRODUCCIN Cuando llegamos al lugar del suceso, bien sea accidente de trafico, derrumbamiento con atrapados, paciente precipitado, quemado, etc..., donde exista una o varias vctimas, nos impresiona el desorden y la situacin catica que condicionaran todas nuestras actuaciones hasta atender a todas las posibles vctimas. Debemos tener en cuenta los peligros potenciales o reales que existan en el escenario del suceso tanto para la victima como para el rescatador, y trazar un plan de actuacin. Nuestro objetivo NO es trasladar lo mas rpido posible a la victima y al centro sanitario mas cercano; sino que hay unos PROTOCOLOS BSICOS DE ACTUACIN, para rescatar a la vctima en las mejores condiciones posibles, inmovilizarla evitando nuevas lesiones, estabilizarla y trasladarla al centro sanitario que precise para su patologa, evitando un segundo traslado posterior. (Ej.: TCE ira a un hospital que tenga medios diagnsticos como un equipo TAC). 2. INMOVILIZACIN Son las acciones que se realizan sobre el paciente herido cuyo fin es reducir o suprimir los movimientos de parte o de la totalidad del cuerpo. Podemos ayudarnos de una serie de materiales diseados para inmovilizar tanto fracciones del cuerpo como su totalidad. OBJETIVO - Fijacin - Alineacin - Reducir el dolor - Evitar provocar ms lesiones de las que ya tiene.

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CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA ANTES DE REALIZAR UNA INMOVILIZACIN EN UN POLITRAUMATIZADO 1. Analizar el tipo de impacto, que nos puede hacer sospechar de una lesin determinada, para poder tener preparado el tipo de dispositivo con el que inmovilizar. 2. Observar la zona a inmovilizar, identificar deformidades, desplazamientos, hemorragias, heridas etc. 3. Retirar todos los objetos que nos pueden estorbar para la colocacin de los dispositivos inmovilizadotes, cinturn de seguridad, joyas, ropa, airbag, etc... (tener en cuenta que un airbag no activado puede dispararse con un retardo de 15 minutos despus del impacto). 4. Realizar de forma suave y progresiva las maniobras de traccin, compresin, rotacin, etc... vigilando en todo momento la zona de la lesin. 5. Antes y despus de las maniobras anteriores as como de la colocacin de la frula se deben comprobar los pulsos, la temperatura y la sensibilidad distal al foco de la fractura. 6. La zona inmovilizada debe abarcar las articulaciones adyacentes (anterior y posterior al foco de lesin), dejando visible una zona distal para comprobar pulsos, coloracin, edemas, hemorragias etc... 7. En caso de heridas o fracturas abiertas las limpiaremos inicialmente con suero irrigado sin arrastre y cubriremos con apsitos estriles humedecidos con suero fisiolgico fijando con esparadrapo o vendas antes de colocar el dispositivo inmovilizado. 8. Fijar los objetos penetrantes al cuerpo del herido. NUNCA se han de intentar extraer. 9. La frula no debe apretar en exceso el miembro para no cohibir la circulacin ni comprimir los nervios.
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10. Si la frula se coloca en MM.SS. se utilizarn cabestrillos para elevar el miembro fracturado y disminuir la inflamacin; si se coloca en MM.SS. se mantendr el miembro elevado mediante mantas sabanas etc... 11. Evitar que la inmovilizacin impida la reevaluacin constante de pulso, temperatura y sensibilidad hasta su retirada. 2.1 MANIOBRAS DE INMOVILIZACIN SIN DISPOSITIVOS Posicin Lateral de Seguridad NO se utiliza en los pacientes en los que se sospeche lesin cervical. Es una maniobra bsica para movilizar a pacientes en los que detectemos una del nivel de conciencia, estados postcrticos tras convulsiones, hipoglucemia, shock etc... Esta posicin previene el atragantamiento y la aspiracin de vmitos. 1. Paciente en decbito supino, nos situamos a un lado del mismo(que llamaremos lado interno). 2. Flexionamos el brazo del lado interno para formar un ngulo recto con su cuerpo 3. Con la pierna del lado interno recta, flexionamos la pierna del lado externo, hasta formar un ngulo con el cuerpo. 4. Giramos el cuerpo hasta que quede de lado. 5. Colocamos el dorso de la mano del lado externo, debajo de la mejilla

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Traccin Cervical - Cabeza en Posicin Neutra. Es una tcnica que se utiliza como primera actuacin si existe sospecha de lesin cervical hasta la colocacin del collarn cervical. La persona que va a efectuar esta tcnica a de colocarse a la cabeza del herido, apoyar las palmas de las manos a ambos lados de la cabeza, abarcando ambos pabellones auriculares y parte de la nuca; sujetar la mandbula en su ngulo posterior y realizar una ligera traccin. 2.1.1 INMOVILIZACIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL INDICACIONES DE INMOVILIZACIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 1. Accidente automovilstico con paciente inconsciente. 2. Cadas desde una altura de 2 a 3 veces mayor a la altura del paciente 3. Traumas en crneo, cuello o trauma facial severo 4. Impacto violento sobre cabeza, cuello tronco y alteracin del estado de conciencia (Glasgow<14) 5. Traumas cerrados en torso o penetrantes en la columna vertebral. 6. Trauma plvico o de MM.II. o lesiones localizadas en la columna vertebral. 7. Presencia de dficit neurolgico (paresias, parestesias, anisocoria, shock neurolgico). 8. Deformidades de la columna y/o dolor en reposo al movilizar o palpar el cuello, torso o pelvis 9. Zambullidas en aguas poco profundas. 10. Disnea que aparece con la movilizacin del cuello. 11. Vuelcos del vehculo con victima sin cinturn de seguridad o eyectada. 12. Vctimas de explosin.

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CONTRAINDICACINES NO movilizar la cabeza hasta posicin neutra si esta maniobra provoca: 1. Espasmos de los msculos del cuello 2. Incremento del dolor. 3. Aparicin o exacerbacin de signos neurolgicos: adormecimientos, hormigueos trastornos de la movilidad. 4. Compromiso de la va area o de la ventilacin. Si aparece cualquiera de estas situaciones se debe parar e inmovilizar la cabeza en la posicin que se encontraba en el momento de la 1 evaluacin. 2.2 MANIOBRAS DE INMOVILIZACIN CON DISPOSITIVOS 2.2.1 INMOVILIZACIN CERVICAL Es la mas importante y la primera que vamos a realizar si hay sospecha de lesin; se realizara primero una inmovilizacin cervical bimanual (traccin cervical) y posteriormente se sustituir por un dispositivo inmovilizador adecuado. DISPOSITIVOS INMOVILIZADORES CERVICALES Collarn cervical: Es uno de los dispositivos ms conocidos y utilizados. El collarn ideal debe cumplir unos requisitos para poder inmovilizar casi el 100% de la columna cervical. Ser rgido. Tener un apoyo mentoniano. Tener un orificio anterior. Hay varios tipos de collarines: blandos, semirrigidos y rgidos. Los collarines blandos slo son recomendables para
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un tratamiento rehabilitador, los ms utilizados en politraumatizados son los collarines semirrigidos o los rgidos. Collarines semirrgidos (Thomas): Es el ms conocido, tiene cuatro apoyos: mentoniano, occipital, esternal y cervicodorsal. Fabricado en material plstico consta de 2 partes: anterior y posterior, que se acoplan y se pueden modular modificando su altura. Adems, tiene un orificio anterior que permite valorar el pulso carotdeo o hacer una traqueotoma de urgencia. Hay 5 tallas de las que el nmero 1 y 2 son peditricas. Collarines rgidos (Philadephia y Stifneck): Formado por 2 piezas de plstico que permiten su colocacin rpida, realizando una manipulacin mnima del cuello. Como el anterior tiene cuatro apoyos y tambin dispone de un orificio anterior. Existen cuatro tallas de adulto y 2 peditricas. Inmovilizador lateral cervical (Dama de Elche): Los collarines no limitan la movilidad cervical en un 100 %, por lo que se han de utilizar dispositivos complementarios, como el inmovilizador lateral de cabeza. Antes de su colocacin siempre deberemos poner un collarn cervical. Consta de 3 piezas: Una base rectangular, donde se coloca la cabeza del paciente, con Velcro en los tercios externos. Varias cintas incorporadas para la fijacin al tablero espinal o camilla de cuchara y, adems, dos tiras una, que se coloca sobre la frente y otra a la altura del mentn, para prevenir los movimientos externos. Dos piezas de forma trapezoidal, que se fijan a la base con Velcro. En su centro se encuentra un orificio a la altura de los pabellones auriculares del paciente, de tal forma que se pueda vigilar la presencia de otorragia, compatible con una fractura de base de crneo y posibilitar que el paciente nos escuche en todo momento.
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TCNICA DE COLOCACIN DEL COLLARN CERVICAL Primero se har una valoracin inicial de toda la columna cervical buscando alteraciones que, una vez colocado, sern ms difciles de identificar: Lesiones en la piel, desviacin de trquea, ingurgitacin yugular, enfisema subcutneo. Se realiza con, al menos, dos rescatadores: 1 Rescatador (A) se sita detrs del paciente, colocando ambas manos sobre los pabellones auriculares de la vctima, inmovilizando la cabeza y realizara una traccin suave alineando y colocando la cabeza en posicin neutra. Si al realizar la traccin percibimos resistencia por parte de la vctima o si esta se queja de dolor, no se ha de continuar con la maniobra. Se decide el tamao apropiado del collarn midiendo el nmero de dedos entre la mandbula y la base del cuello. 2 Rescatador (B) proceder a la colocacin del collarn, asegurando su correcta fijacin con las bandas de Velcro.

Tcnica de colocacin del collarn cervical. (Fuente: Elaboracin propia)

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TCNICA DE COLOCACIN DEL INMOVILIZADOR LATERAL (DAMA DE ELCHE) Una vez colocado el collarn cervical, si se precisa una mayor inmovilizacin o una fijacin lateral de la cabeza, procederemos a la colocacin de la Dama de Elche. Para ello: Se coloca la base sobre la superficie de transporte y bajo la cabeza. Se fija la base a la superficie de transporte. Se colocan las piezas trapezoidales a ambos lados de la cabeza, de forma que ajusten sin comprimir. Se fijan las bandas frontal y mentoniana dejando el conjunto inmovilizado en un bloque. En el politraumatizado la colocacin del collarn cervical y la Dama de Elche, siempre se realizar despus de la valoracin 1 del paciente (ABC) y su estabilizacin; mientras tanto se debe mantener el control cervical bimanual, hasta su correcta fijacin.. 2.2.2 INMOVILIZACIN DEL RESTO DE LA COLUMNA FRULA ESPINAL, CORS DE EXTRICACIN O CHALECO KENDRICK Est indicado para inmovilizar en bloque a pacientes sentados, especialmente para la extricacin de un adulto o nio mayor atrapado en un vehculo, permitiendo la inmovilizacin en bloque de cabeza-cuello-tronco. Se debe utilizar siempre con un collarn puesto. Es un chaleco semi-rgido, de tejido plstico, con varillas verticales que impiden, tras su colocacin, la flexin dorsal, ventral y lateral de la columna, sin embargo es flexible en el plano transversal, permitiendo su ajuste alrededor de la cabeza y tronco. Para ello, est provisto de cinchas que se
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cierran y ajustan alrededor del cuerpo, formando un conjunto que mantiene la rigidez. La inmovilizacin se realizar con el siguiente orden: 1. Se fijar la cabeza con dos cintas de Velcro una frontal y otra mentoniana. 2. El tronco se fijar con tres cinturones de colores que se ajustan manteniendo un orden. 3. Por ltimo se pasarn dos cinchas por ambas zonas inguinales. 4. Una vez colocadas todas las cinchas, comprobaremos su ajuste y la rigidez del conjunto. Una vez colocado el collarn cervical y el inmovilizador lateral (Dama de Elche), podremos realizar una adecuada movilizacin de toda la columna vertebral con otros dispositivos, como son: Camilla de cuchara o tijera. Tablero espinal largo o corto. CAMILLA CUCHARA Es uno de los dispositivos ms usados en la asistencia inicial al accidentado. Se trata de una camilla de aluminio o aluminio y plstico, que se desmonta en dos secciones cncavas y articuladas entre s por sus extremos, adems de ajustable en su longitud. Para su colocacin se necesita un mnimo de 2 personas siendo aconsejable 3 asistentes. Primero se coloca la camilla junto al paciente, para ajustar su longitud a la altura del mismo. Se separan las dos mitades y mediante la tcnica de volteo se colocar primero una y despus la otra, acoplndose los extremos, sin perder la alineacin del cuerpo. La sujecin del paciente a la camilla se realiza mediante un juego de correas de Naylon.

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TABLERO ESPINAL Puede ser largo o corto. Se pueden utilizar como dispositivos de ayuda para la extricacin. Es un tablero plano y rgido de madera o plstico, sobre el que se coloca al paciente, una vez realizadas otras inmovilizaciones, con el fin de evitar el agravamiento de la lesin. Se complementa con un juego de correas para su fijacin. Para colocar al paciente se utilizar la tcnica de volteo lateral o tcnica de puente holands. Estos dos dispositivos estn contraindicados en el traslado en ambulancia, por que transmiten en mayor medida las vibraciones y las alteraciones de la carretera. Una vez inmovilizado al paciente, se transfiere al colchn de vaco y posteriormente se acomodar en la camilla de la ambulancia. 2.2.3 INMOVILIZACIN DE EXTREMIDADES INDICACIN DE INMOVILIZACIN DE EXTREMIDADES Ausencia de circulacin en alguna extremidad. Traumas cerrados o penetrantes. Amputaciones. Deformidad y/o dolor al movimiento o a la palpacin. DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIN Existen varios tipos de frulas, en asistencia prehospitalaria, las ms utilizadas son: las frulas neumticas, las frulas de Kramer y las frulas de traccin. A. FRULAS NEUMTICAS: Fabricadas en Naylon o plstico y formadas por cmaras de aire que permiten una mejor adaptacin al miembro afectado. Hay dos tipos de frulas:

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a. Frulas hinchables: Para su colocacin primero se retira la ropa y despus se desliza la extremidad a travs de la frula con esta deshinchada, realizando, al mismo tiempo, una ligera traccin del miembro, para conseguir una posicin anatmica lo ms fisiolgica posible; una vez en su sitio, se inflan las cmaras hasta conseguir la firmeza adecuada. b. Frulas de vaco: Contienen, en su interior, bolitas de material plstico rgido. Para su colocacin se rodea la extremidad con la frula, se fija con las cintas de Velcro y se extrae el aire con una bomba de vaco. B. FRULAS DE KRAMER: Se emplean tanto en caso de fracturas como en esguinces y luxaciones. Formada por una base metlica, almohadillada con algodn y fijada con venda. Se puede moldear para adaptarla al miembro a inmovilizar. C. FRULAS DE TRACCIN: Como su nombre indica sirve para alinear, traccionar e inmovilizar, reduciendo el dolor y los posibles daos en nervios, tejidos vasculares y musculares de los miembros inferiores. Indicadas sobre todo para fracturas de fmur. 3. INMOVILIZACIN EN TRASLADO 3.1 COLCHON DE VACO Es el dispositivo de inmovilizacin adecuado para el traslado terrestre o areo de un paciente politraumatizado pues absorbe gran parte de las vibraciones, aislando al paciente de stas e inmovilizando las lesiones en la posicin en la que se realice el vaco. Se trata de un colchn relleno de bolitas de material plstico rgido, con una vlvula de apertura y cierre en un extremo, a la que se adapta una bomba de aspiracin manual para realizar el vaci (si acoplamos un adaptador, podremos rea[195]

lizar el vaco con el aspirador de la ambulancia, lo que permite realizar la extraccin de aire de forma ms rpida). Necesitaremos utilizar la camilla de cuchara primero, para pasar al paciente al colchn de vaco. INDICACIONES 1. Politraumatizados. 2. Cuando exista sospecha de lesiones en la columna vertebral, pelvis y extremidades. 3. Traslados nter hospitalarios de pacientes con fijaciones externas. 4. Traslados que precisen una posicin determinada durante el trayecto. En los traslados areos hay que tener en cuenta que al disminuir la presin atmosfrica, el colchn de vaci puede perder consistencia y, por lo tanto su rigidez y estabilidad. Tendremos, por tanto que comprobar este extremo durante el ascenso y el descenso. 4. RETIRADA DEL CASCO En la asistencia a los accidentados de moto, ciclomotor o quad se debe realizar una correcta maniobra de retirada del casco protector, con el objetivo de mantener una correcta inmovilidad de la columna cervical. No retiraremos el casco, si decidimos hacerlo por alguna circunstancia que no podemos resolver en el momento. Puede ser el caso de algn objeto empalado. Esperaremos a la mejores condiciones para realizarlo. Y si eso ocurre,qu haremos? 1. Tranquilizar al accidentado 2. Decirle que no mueva el cuello si esta consciente. 3. Abrir la visera si el casco es integral. 4. Aplicar las diferentes tcnicas de inmovilizacin y
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movilizacin para trasladarlo al centro sanitario fijando el casco a la camilla y almohadillando el hueco existente entre la camilla y el cuello. PROTOCOLO O TCNICA DE EXTRACCIN DEL CASCO Se realiza normalmente por 2 rescatadores: 1. Rescatador (A), se coloca al lado de la vctima y libera la cinta de sujecin, mientras el rescatador (B), se coloca por detrs y sujeta el casco con ambas manos. 2. El rescatador (A), sujeta firmemente con una mano la nuca de la victima y con la otra la barbilla alineando el eje cabeza -cuello-tronco. 3. El rescatador (B), retira el casco con una ligera traccin hacia l Si el casco cubre completamente la cara (casco integral), para poder pasar la nariz, es preciso bascular ligeramente su parte anterior. El rescatador (A) lo tendr en cuenta, ayudando en la maniobra sin perder la alineacin. 4. Una vez retirado el casco, el rescatador (A), sujetar la cabeza de la vctima por ambos lados y apoyando los dedos sobre la mandbula realizar una ligera traccin. 5. El rescatador (B), colocara el collarn cervical segn la tcnica anteriormente descrita.
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5. MOVILIZACIN DEL PACIENTE HERIDO La movilizacin de toda persona accidentada, es una maniobra en la que se requiere un trabajo en equipo y unos materiales que garanticen la estabilidad de las lesiones evitando su empeoramiento. Las medidas a aplicar para la movilizacin del paciente dependern de varios factores: Alcance de las lesiones. Estado del paciente. Va de evacuacin del accidentado. Recursos humanos y medios tcnicos disponibles en el lugar del accidente. OBJETIVO: Conseguir un traslado estable y cmodo para el paciente. CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA 1. En todo accidente antes de realizar cualquier tcnica para preservar nuestra seguridad se debe desconectar el contacto del vehculo. 2. Antes de movilizar, hay que realizar una evaluacin inicial del accidentado y sus posibles lesiones. 3. Antes de movilizar al accidentado hay que inmovilizar. 4. Evitar movilizar al accidentado intilmente. 5. No movilizar al accidentado con brusquedades y precipitacin hacerlo pausadamente; intentar movilizarlo en bloque y de la forma mas coordinada posible. 5.1 MOVILIZACIN INMEDIATA DE PACIENTE NO ATRAPADO Si al inspeccionar el lugar del accidente, nos damos cuenta que existe algn peligro que pueda agravar la situacin, agravar las lesiones o incluso provocar la muerte del
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accidentado, debemos actuar de forma urgente, mediante 2 tipos de movilizaciones: Traccin por los Tobillos. Si el terreno es plano y regular, se sujetan los tobillos de la victima y se tira de ellos arrastrndola hasta una zona segura (una manta o una sabana pueden sernos de utilidad para facilitar el deslizamiento), siempre intentando mantener el eje cabeza-cuello-tronco. Traccin desde el trax. Si el terreno es irregular que no permita la 1 maniobra nos colocamos en la cabeza de la victima, la incorporamos ligeramente manteniendo alineacin, cruzamos nuestros brazos por debajo de sus axilas y le agarraremos de las muecas o antebrazos de forma cruzada, despus la arrastraremos, desplazndola hasta una zona segura. 5.2 MOVILIZACION DEL PACIENTE EN DECBITO SUPINO La movilizacin se realizara para su traslado a la camilla de transporte. Hay varias tcnicas pero las ms utilizadas son: Tcnica de Bandeja o de Cuchara. Se utiliza este mtodo cuando slo se puede acceder a la vctima por uno de los lados. Se necesitan 3 personas mnimo. - Distribucin de los rescatadores: Se colocan las 3 personas mnimo en el mismo lado, posicionan una rodilla en el suelo en ngulo recto y las manos juntas en forma de cuchara por debajo del cuerpo de la vctima, sujetando cabeza-hombros-cadera-rodillas. El situado a la cabeza dirige la tcnica (esto es en general en todas las
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tcnicas) y a la voz de arriba, los rescatadores bloquean los distintos segmentos de la victima que sujetaban y la suben hasta su pecho, dando un cuarto de giro al accidentado pero siempre como un nico bloque. Tcnica del puente Holands Requiere la actuacin de tres personas mnimo. - Distribucin de los rescatadores: Depositar la camilla junto a la victima; los 3 rescatadores se sitan sobre la camilla y la victima. El situado a la cabeza realiza una ligera traccin lineal con el cuello-tronco evitando el desplazamiento de la columna cervical; es el que dirige la tcnica y se posiciona en sentido contrario a los otros dos, que sujetan a la victima por la cintura y por las piernas. A la voz de arribase eleva a la victima y otro rescatador introduce la camilla debajo de esta. 5.3 MOVILIZACN DEL PACIENTE BOCA-ABAJO (DECBITO PRONO) Cuando llegamos al lugar de actuacin y nos encontramos al paciente tendido boca abajo, antes de darle la vuelta debemos valorar si existe riesgo vital o no (Ej.: paciente inconsciente con hemorragias profusas o dificultad respiratoria, PCR que precise inicio de maniobras RCP.) Ante la 1 situacin realizaremos de urgencia una maniobra de rotacin manual, si puede esperar la realizaremos con camilla rgida. Maniobra de Rotacin Manual a Posicin Supina. Los mtodos de rotacin se deben realizar por un mnimo de 3 personas. - Distribucin de los rescatadores: Uno se coloca en la cabecera de la victima sujetando la con firmeza y man[200]

teniendo alineacin cuello-tronco y otra a los pies sujetando los tobillos y estabilizando pelvis; la 3 persona se arrodillara junto a la victima con los muslos lo mas pegados posible a ella que nos servirn de tope a la hora de realizar el giro. El primer rescatador sujeta cabezacuello y coordina la maniobra; a la voz de ya se realizara el giro en bloque manteniendo siempre alineado el eje cabeza-cuello-tronco-extremidades. Rotacin con Camilla Rgida. Si no existe riesgo vital se realizara la tcnica anterior acoplando durante el giro en forma de cua un tablero espinal largo al dorso de la victima cuando este girando aproximadamente 45, que servir a su vez como dispositivo de movilizacin que utilizaremos para su traslado. 5.4 MOVILIZACIN DE UN PACIENTE ENCARCERADO O ATRAPADO EN UN VEHCULO Se realizarn dos tipos de maniobras: Maniobra de Reuttek. Sirve para extraer a un accidentado del interior de un automvil en una situacin de emergencia (explosin, incendio, etc...) protegiendo su columna vertebral. Tcnica: 1. Liberar los pies del accidentado si estn enganchados por los pedales del vehculo. 2. El rescatador se aproximar por el lado lateral deslizando sus brazos por debajo de las axilas de la vctima. 3. Con la mano derecha sujetar las manos del accidentado, con la izquierda traicionar el mentn y con su mejilla aplicar presin sobre la cabeza de la vctima para que quede completamente inmovilizada
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4. El rescatador se mover lentamente, extrayendo al accidentado del interior del vehculo, manteniendo en bloque cabeza-cuello-tronco. 5. Una vez extrado, se situar lentamente a la vctima sin perder el bloque sobre una camilla, sabana o suelo. Extraccin mediante Tablero Espinal. Esta tcnica se utiliza cuando se ha podido crear un acceso a la victima por la parte posterior del vehculo. Vctima sentada. Tcnica: 1. Colocar a la victima collarn cervical y chaleco de inmovilizacin espinal Kendrick. Se bajar al mximo el respaldo del asiento donde se encuentre la vctima. 2. Desde los asientos posteriores se introducir el tablero espinal, deslizndolo por debajo de la vctima y situndola a esta en bloque sobre la superficie plana del tablero, hasta su extraccin. 3. Una vez extrada la vctima se colocar sobre el colchn de vaco. Se retirar el chaleco kendrik para que no dificulte la respiracin y la posterior valoracin secundaria de la vctima. 6. SITUACIONES ESPECIALES PACIENTE EMBARAZADA ATRAPADA EN UN VEHCULO Cuando en un accidente se encuentra una vctima embarazada, esta requiere una especial atencin ya que existen una serie de riesgos adicionales al impactar el feto contra el tero como son: desplazamiento de placenta y hemorragias, por eso se debe priorizar su traslado.

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Para su estriacin no se utilizar el chaleco kendrik. Tcnica de Movilizacin: 1. Colocar a la embarazada de espaldas, boca arriba sobre la tabla espinal larga. 2. Ajustar la 1 correa bajo las axilas, sobre las mamas evitando comprimir en exceso. 3. Ajustar 2 correa a nivel de pelvis sin comprimir abdomen. 4. Colocar inmovilizadores laterales (pueden ser sabanas, mantas, etc.) y sujetarlos para evitar desplazamientos. 5. Dentro de la ambulancia para su traslado, lateralizar la tabla 30 hacia el lado izquierdo de la paciente para evitar comprimir los grandes vasos abdominales con el tero. 6. En caso de precisar RCP , con la paciente en decbito supino y control de la columna cervical ,bastara con efectuar desplazamiento del tero manualmente hacia la izquierda 7. Se debe evaluar constantemente el estado general; aparicin de contracciones uterinas sangrado genital o perdida de liquido amnitico. EL MEJOR TRATAMIENTO PARA EL FETO ES TRATAR A LA MADRE

Decbito supino sobre el tablero espinal lateralizar la tabla 30

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Desplazamiento del tero si RCP

7. BIBLIOGRAFA
1. D. Fernando Ayuso, J.A Santos . J.L Perez Olmo. A. Serrano. MANUAL DE ENFERMERIA EN EMERGENCIA PREHOSPITALARIA Y RESCATE. Ed:ARAN.2002. 2. Castilla -La Mancha. Coordinador: Agustin Jimnez ; Urg. Hospital Virgen de la Salud. MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS. SEMES.2001 3. Macias S; J. Alvarez G., J.L. Orta. Vol.1 Num.4-2000. TRAUMATISMOS EN LA EMBARAZADA. 4. V.Yaez (C. Bomberos) San Pedro de la Paz. INMOVILIZACION Y TRASLADO. 5. Formacin Alcala S.L. ATENCIN INTEGRAL EN ACCIDENTES DE TRFICO.2006 6. Juan Ferr Quijano. TECNICAS DE MOVILIZACIN E INMOVILIZACIN EN ACCIDENTADOS. (2006)

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CAPTULO 10: SOPORTE VITAL ADULTO

Rosario Pilar Lpez Picazo* Miguel ngel Centelles Crego** *DUE GUETS SESCAM **DUE Centro Salud Atencin Primaria AVS

1. INTRODUCCIN Las directrices que se describen en las pginas siguientes no definen la nica forma en que se debe realizar la reanimacin; simplemente representan una recomendacin ampliamente aceptada de cmo debe llevarse a cabo la reanimacin, de forma segura y efectiva. La informacin recogida en este manual esta basada en las Recomendaciones 2005 del European Resucitation Council, Consejo Espaol de Resucitacin Cardiopulmonar, sobre Resucitacin Cardiopulmonar, y en el manual de Soporte Vital Avanzado, 4 edicin de SEMICYUC. 1.1. OBJETIVO Mediante estas lneas se pretende conseguir la reduccin de la morbimortalidad ocasionadas por parada cardiorrespiratoria (PCR), concienciando en especial al personal de enfermera de su labor imprescindible a la hora de prevenir, detectar y resolver una situacin de PCR. 1.2. DATOS DEMOGRFICOS La parada cardiaca sbita (PCS) afecta a unos 700.000 individuos al ao, siendo una de las principales causas de mortalidad en Europa. Aproximadamente el 40% de las vctimas de PCS presentan fibrilacin ventricular (FV), en el momento en que se les practica el primer anlisis de ritmo cardaco, la FV se caracteriza por una catica y rpida despolarizacin y repolarizacin del corazn, dejando de ser eficaz el bombeo de sangre al organismo. 2. DEFINICIONES 2.1. PARADA CARDIORRESPIRATORIA Es la interrupcin, brusca, generalmente inesperada y potencialmente reversible de la respiracin y de la circulacin espontneas.
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2.1.1. CAUSAS DE LA PCR 2.1.1.1. Respiratorias - Obstruccin aguda de la va area. - Intoxicacin por drogas depresoras del SNC. - Traumatismo torcico. 2.1.1.2. Cardiovasculares - Paradas respiratorias no resueltas - Enfermedad coronaria. - Arritmias malignas. - Taponamiento o rotura cardiaca. - Intoxicacin por frmacos cardiodepresores. - Traumatismo torcico. - Shock. 2.2. RESUCITACIN CARDIOPULMONAR (RCP) Comprende un conjunto de maniobras estandarizadas de aplicacin secuencial encaminadas a revertir el estado de PCR, sustituyendo la respiracin y la circulacin espontneas e intentando su recuperacin, de forma que existan posibilidades razonables de recobrar las funciones cerebrales superiores. 2.3. SOPORTE VITAL Conjunto de conocimientos y habilidades necesarios para: - Evitar la PCR, manteniendo las funciones vitales (prevencin). - Sustituir primero y restaurar despus, la respiracin y la circulacin de la sangre mediante maniobras de reanimacin Cardiopulmonar (RCP), en el caso de que la PCR se haya producido. 2.3.1. SOPORTE VITAL BSICO (SVB) Consiste en el mantenimiento de la va area permeable,
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de la respiracin y de la circulacin de la sangre, sin equipo especfico, solo nuestras manos y la boca. Pudindose utilizar dispositivos de barrera para la va area, evitando as el contacto directo con la vctima. 2.3.2. SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA) Es la optimizacin del SVB mediante la utilizacin de material especifico y personal entrenado, tratando la causa desencadenante de la PCR. 2.4. CADENA DE SUPERVIVENCIA Son todas aquellas acciones encaminadas a que una vctima de parada cardiaca sbita tenga mayores posibilidades de supervivencia. La cadena de supervivencia esta constituida por cuatro eslabones secuenciales, interrelacionados entre si.

El primer eslabn: alerta inmediata ante un posible paro, la cadena se pone en marcha cuando alguien reconoce la situacin de paro cardiaco y activa el sistema de emergencias. Segundo y tercer eslabn: resucitacin y desfibrilacin precoz para restablecer la circulacin y la respiracin Multitud de estudios han demostrado que las tasas de supervivencia de los paros cardiacos descienden si la RCP
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bsica no es iniciada por los testigos antes de la llegada de los equipos profesionalizados En el tratamiento de la fibrilacin ventricular (FV) se logran los mejores resultados cuando es posible efectuar la primera Desfibrilacin antes de 90 seg o al menos antes de 5 minutos. Cuarto eslabn: soporte vital avanzado antes de 10 minutos. Muchas vctimas de PCS pueden sobrevivir si los que les rodean actan de manera inmediata, mientras est teniendo lugar la FV, pero es poco probable que la vctima sea reanimable una vez que el ritmo se ha deteriorado a una Asistolia. El tratamiento ptimo de la parada cardiaca en FV es que los que se encuentran junto a la vctima le practiquen una RCP bsica (masaje cardaco combinado con ventilacin boca a boca), adems de una desfibrilacin elctrica. El mecanismo predominante de la parada cardiaca en vctimas de traumatismos, sobredosis de drogas o ahogamiento, as como en muchos nios, es la asfixia; la ventilacin boca a boca tiene una importancia capital para la resucitacin de este tipo de vctimas. 3. SOPORTE VITAL BASICO (SVB) 3.1. Cerciorarse de que el reanimador, la
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vctima y cuantos le rodean estn en un lugar a salvo. No debemos provocar que haya un nmero mayor de vctimas al ya existente. 3.2. Buscar respuesta en la vctima: zarandearla con suavidad y preguntarle: se encuentra usted bien?: - Si responde: dejar a la vctima en la posicin en que la hemos encontrado, si no corre peligro en el lugar donde se encuentra, averiguaremos que le ocurre y pediremos ayuda si es necesario. La observaremos con regularidad. - Si no responde: paso 3.3 3.3. Pedir ayuda: gritar para que alguien de alrededor nos oiga, sin abandonar a la vctima. 3.4. Colocar a la vctima en decbito supino y abrir la va rea: La persona inconsciente relaja su musculatura, y esto incluye la lengua que se relaja hacia atrs obstruyendo la faringe y por tanto impidiendo el paso del aire. Es imprescindible abrir la va area para valorar si existe respiracin espontnea o si necesitaremos realizar ventilacin boca a boca. La maniobra de eleccin para la apertura de la va area ser la llamada frente-mentn. Maniobra frente-mentn: - Colocar una mano en la frente de la vctima inclinndole la cabeza hacia atrs con suavidad. Dejaremos libres nuestros dedos ndice y pulgar por si es necesario taparle la nariz para practicarle la respiracin boca a boca. - Con los dedos de la otra mano bajo el mentn de la vctima, lo elevaremos para abrir la va area. Traccin mandibular: - Si existe sospecha de lesin cervical (vctima se
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ha cado, ha recibido un golpe en la cabeza o en el cuello, ha sido rescatado tras tirarse de cabeza a aguas poco profundas), se realizar esta maniobra. - Tener en cuenta que siempre es ms importante la permeabilizacin de la va area que una posible lesin cervical. - Tomando con nuestros dedos los incisivos y el mentn de la vctima levantar la mandbula para abrir la va area. - Otro modo es tirar hacia arribar desde la rama horizontal del maxilar a la vez que fijamos la cabeza. 3.5. VER, OR Y SENTIR Sin dejar de abrir la va area, y no empleando ms de 10 segundos: - VER: veremos si se mueve el pecho - OR: si la vctima emite algn tipo de sonido de respiracin con la boca. - SENTIR: el aire sobre nuestra mejilla al acercarle nuestra cara. 3.6. Respira? - Si respira: colocarle en posicin de recuperacin paso 3.6.1. Llamar al 112 para pedir asistencia medica. Se comprobar regularmente si respira con normalidad. 3.6.1. Posicin de recuperacin: - Quitarle las gafas a la vctima, si las llevara. - Arrodillarse junto a la vctima y comprobar que tiene ambas piernas estiradas. - Colocar el brazo de la vctima ms cercano al reanimador, formando un ngulo recto con el cuerpo de la vctima, codo doblado y palma de la mano hacia arriba.
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- Coger el brazo ms lejano de la vctima y cruzarlo sobre su trax, de tal forma que su mano toque la mejilla ms cercana a nosotros. No soltar esa mano. - Con nuestra otra mano libre cogeremos la pierna ms alejada a la altura de la rodilla, consiguiendo doblar la pierna y apoyar el pie de la vctima en el suelo. - Tiraremos de esta pierna hacia nosotros, consiguiendo as que el paciente gire sobre s mismo hacia nosotros. - La pierna que queda en la parte superior de la vctima la doblaremos en ngulo recto. - Inclinaremos la cabeza de la vctima hacia atrs, para as conseguir que la va area queda abierta. - Ser una posicin estable, con la cabeza apoyada y sin presin sobre el trax. - No respira: se enviar a alguien a pedir ayuda, si no hay nadie se abandonar la vctima momentneamente para llamar al 112, y se comenzar con compresiones torcicas (paso 3.7)

3.7. Compresiones torcicas: - Arrodillarse junto a la vctima. - Colocar el taln de una mano en el centro del pecho de la vctima (en medio del esternn). - Colocar el taln de la otra mano encima de la primera, entrelazando los dedos de ambas manos, NO ejerciendo presin sobre las costillas, el abdomen o en la parte inferior del esternn de la vctima.
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- Nos colocaremos con espalda y brazos rectos, en posicin vertical sobre el pecho de la vctima.

- Comprimir el esternn hacia abajo, aprovechando el peso de nuestro cuerpo, no la fuerza de los brazos, comprimir de 4 a 5 cm. - Tras cada compresin se debe liberar la presin del trax, sin perder el contacto entre las manos y el esternn de la vctima, a una frecuencia de 100 compresiones/ minuto (algo menos de 2 compresiones/ seg.). - La compresin y la descompresin debe durar aproximadamente lo mismo. - Despus de 30 compresiones, se abre la va area (utilizar maniobra frente-mentn, apartado 3.4, y se inicia la respiracin boca a boca (paso 3.8) 3.8. Respiraciones: - Tapar la nariz de la vctima, con los dedos ndice y pulgar y apoyar el resto de la mano sobre la frente de la vctima. - Elevaremos la barbilla de la vctima, manteniendo la boca abierta. - Inspirar una vez (una bocanada normal), y colocar los labios alrededor de la boca de la vctima, sellndola con fuerza. - Insuflar el aire dentro de la boca de la vctima a un ritmo constante, observando que el pecho se eleva, esta
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insuflacin debe durar aproximadamente un segundo. - Manteniendo la posicin de apertura de la va area, retiraremos nuestra boca de la de la vctima y observando como el trax desciende cogeremos otra bocanada de aire. - Insuflaremos una segunda vez del mismo modo que la anterior, consiguiendo as dos insuflaciones boca a boca efectivas. - Si la ventilacin boca a boca no hace que el pecho de la vctima se eleve, como en la respiracin normal, antes de intentar una segunda respiracin: - Comprobaremos que no hay ningn objeto en la boca de la vctima que pueda obstruir la ventilacin. - Y comprobaremos que la barbilla esta elevada y el cuello en extensin. - No intentar hacer ms dos ventilaciones cada vez antes de hacer las compresiones torcicas. 3.9. Relacin compresin-ventilacin: - Realizaremos interrumpidamente 30 compresiones, 2 ventilaciones. - Nos detendremos para observar a la vctima solo si empieza a respirar normalmente, en caso contrario no se debe interrumpir la reanimacin. - Si hay ms de un reanimador debern relevarse en la realizacin de las compresiones torcicas cada 1-2 minutos, para prevenir el agotamiento. Estos relevos deben ser lo mas rpidos posibles durante el cambio de reanimador. 4. USO DEL DESA - La desfibrilacin es un eslabn fundamental en la cadena de supervivencia, ya que mejoran los resultados en los casos de parada por FV o TV sin pulso.
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- La desfibrilacin es el paso a travs del miocardio de una corriente elctrica de magnitud suficiente para despolarizar una masa de miocardio y hace que la actividad elctrica vuelva a ser coordinada. - Los desfibriladores externos automticos (DEAs) son dispositivos informatizados, sofisticados, fiables y fciles de usar que mediante mensajes de voz y visuales guan al personal, sanitario y no sanitario en la desfibrilacin, con total seguridad.

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4.1. Cerciorarse de que el reanimador, la vctima y cuantos le rodean estn en un lugar a salvo. No debemos provocar que haya un nmero mayor de vctimas al ya existente. 4.2. Buscar respuesta en la vctima: zarandearla con suavidad y preguntarle: se encuentra usted bien?, - Si responde: dejar a la vctima en la posicin en que la hemos encontrado, si no corre peligro en el lugar donde se encuentra, averiguaremos que le ocurre y pediremos ayuda si es necesario. La observaremos con regularidad. 4.3. Si no responde y no respira con normalidad, se debe enviar a alguien a por un DEA y llamar al 112. 4.4. Comenzar con las maniobras de RCP bsica explicadas en el apartado de SVB. 4.5. Tan pronto como llegue el desfibrilador: - Encenderlo y colocar los electrodos adhesivos. Si hay ms de un reanimador, uno continuara con las maniobras de RCP bsica y el otro colocar los electrodos. Si el trax tiene mucho bello se debe intentar rasurarlo, y si est mojado secarlo. Debe procurarse no poner las pegatinas sobre marcapasos, ni parches de nitroglicerina. - Seguir las instrucciones habladas y visuales. - Nadie debe tocar a la vctima mientras se analiza el ritmo. 4.6. Si el choque elctrico est indicado: - Asegurarse de que nadie toca a la vctima
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- Pulsar el botn de choque siguiendo las instrucciones. - A continuacin se seguirn las instrucciones. 4.7. Si el choque elctrico no est indicado: - Se reanudaran las maniobras de RCP bsica de inmediato (30:2). - Se continuarn siguiendo las instrucciones de voz y visuales. 4.8. Se seguirn las instrucciones del DEA hasta que: - Llegue otra ayuda ms cualificada. - La vctima respire con normalidad - El reanimador ste agotado. 5. OBSTRUCCIN DE VA AREA POR CUERPO EXTRAO La obstruccin de la va area por un cuerpo extrao (OVACE) es una causa de muerte accidental poco comn pero potencialmente tratable. 5.1. Reconocimiento: La mayora de los casos de atragantamiento estn relacionados con la comida. Por lo que suele haber una posibilidad de intervencin. Es importante no confundirla con: desmayo, ataque al corazn u otra dolencia que pueda provocar sbitas dificultades respiratorias, cianosis o prdida de conciencia. Los cuerpos extraos pueden causar una obstruccin leve o grave de la va area. 5.2. Secuencia de actuacin: - Vctima con signos de obstruccin de la va area leves: - Animarle para que siga tosiendo: Tosa, tosa, tosa!.
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- Vctima con signos de obstruccin de la va area grave y consciente: - Colocarse a un lado de la vctima, ligeramente por detrs. - Sostenerle el trax con una mano e inclinarle hacia delante (si el objeto sale por la boca, lo expulsar fuera al estar inclinado). - Se le propinarn cinco golpes interescapulares bruscos con el taln de la mano que nos queda libre. - En cada golpe comprobaremos si la vctima ha encontrado alivio. Si no lo precisa, no daremos los cinco golpes. - Si tras los cincos golpes en la espalda no encuentra alivio, se darn 5 compresiones abdominales: - Nos colocaremos detrs de la vctima, rodendola con nuestros brazos por la parte alta del abdomen. - La inclinaremos hacia delante. - Con el puo cerrado de una mano, se la colocaremos entre el ombligo y el apndice xifoides. - Con la otra mano agarraremos el puo cerrado y tiraremos con fuerza hacia dentro y hacia arriba. - Repetiremos la operacin hasta cinco veces. - Mientras siga la obstruccin y la vctima este consciente seguiremos con la secuencia: 5 golpes en la espalda, 5 compresiones abdominales. - Hasta que se desobstruya o la vctima pierda la conciencia. - Vctima con signos de obstruccin de la va area grave e inconsciente: - Se tender a la vctima en el suelo.

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- Se llamar inmediatamente al 112. - Se comenzarn las maniobras de RCP bsica: 30 compresiones, 2 ventilaciones, aunque la vctima tenga pulso carotdeo. - En ningn caso est recomendado el despeje de la va area mediante los dedos. - Todas las vctimas de atragantamiento que han precisado de asistencia deberan ser exploradas posteriormente por un facultativo.

6. SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA) Tiene como objetivo el tratamiento definitivo de la PCR, hasta el restablecimiento de las funciones ventilatoria y circulatoria. Se optimiza el transporte de oxigeno y se diagnostica y trata la causa de la PCR.

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- Se seguir la secuencia de actuacin ya comentada en el SVB. - Cuando se disponga de desfibrilador se colocar y se proceder a la valoracin del ritmo elctrico de la vctima de RCP.
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- Ritmo no desfibrilable: Asistolia o Actividad Elctrica sin Pulso (AESP). Se continuar con RCP (30:2) durante 2 minutos. - Ritmo desfibrilable: FV o TVSP: se administrar una descarga de 150-200 J si el desfibrilador es bifsico o 360 J si es monofsico. - Sin reevaluacin ni control de pulso se continuar con las maniobras de RCP (30:2) durante 2 minutos. Despus se comprobar el ritmo en el monitor. 6.1. RITMOS DESFIBRILABLES 6.1.1. Si el ritmo desfibrilable persiste, se administra un segundo choque (360J en monofsico y en bifsico. Y se reiniciar RCP 2 minutos. Mientras se verificar la colocacin correcta de los electrodos y/o palas. 6.1.2. Tras 2 minutos de RCP si en el monitor aparece ritmo desfibrilable se administrar 1 mg. de Adrenalina IV, seguido de un tercer choque de 360 J y un ciclo de RCP 30/2. 6.1.3. Si la FV/TVSP tras el tercer ciclo: administrar Amiodarona (300mg diluidos en 20cc glucosa al 5%), seguido de perfusin de 900 Mg. en 24 h. 6.1.4. Si no se dispone de Amiodarona, la alternativa es la Lidocaina: dosis inicial de 1-1,5 mg/kg. No se administrar Lidocaina si el paciente ya ha recibido Amiodarona. 6.1.5. Si en algn momento se observa un ritmo desfibrilable, se debe intentar palpar el pulso, la comprobacin debe ser breve. 6.1.6. Si en algn momento el ritmo cambia a no desfibrilable (Asistolia o AESP), se seguir lo descrito en el apartado de ritmos no desfibrilables.
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6.1.7. El tiempo transcurrido entre la administracin del choque y el masaje cardiaco debe ser corto. 6.1.8. Las dosis de adrenalina se administrarn cada 3-5 min. (cada 2 bucles del algoritmo), hasta conseguir latido. 6.1.9. El Bicarbonato sdico se administrar en casos de intoxicacin por tricclicos, hiperpotasemia txica y acidosis metablica intensa (pH < 7,10 y EB d 10.) Se administrar 50 cc 1 Molar (8,4%). 6.1.10. La reanimacin se continuar mientras persista la FV/ TVSP.

6.2. GOLPE PRECORIDAL: - Se puede dar un nico golpe precordial en los casos de paro cardiaco presenciado, y el desfibrilador no est disponible inmediatamente.
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- Se realizar inmediatamente despus de confirmada la PCR, por profesionales que sepan hacerlo. - Borde externo de la mano y puo cerrado, golpe seco en la mitad inferior del esternn, desde una altura de unos 20cm. - La energa suministrada puede revertir una taquicardia ventricular sin pulso. 6.3. RITMOS NO DESFIBRILABLES - DEM (disociacin electromecnica), y asistolia - Si el ritmo no es desfibrilable se iniciar RCP (30:2), durante 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos). - Se administrar Adrenalina 1mg IV tan pronto como se consiga un acceso venoso. - En Asistolia y DEM, se recomienda administrar una dosis nica de 3 mg de atropina por va IV - La DEM a menudo ha sido causada por situaciones reversibles, y se puede tratar si se identifican dichas situaciones y se corrigen (causas reversibles: 4H y 4T, apartado 6.3.1). 6.3.1. CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSIBLES Las causas potenciales o factores agravantes reversibles de la PCR son: Las 4 H: Hipoxia, hipovolemia, hipo-hiperpotasemia (y alteraciones mentabolicas), hipotermia. Las 4 T: neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, txicos (frmacos), trombosis pulmonar o coronaria 6.3.1.1. Las 4 H - Hipoxia: Asegurar ventilacin adecuada con oxigeno al 100%. Comprobar que ambos hemitrax ventilen correctamente y la intubacin es correcta (intubacin selectiva).
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- Hipovolemia: las hemorragias por traumatismo, el sangrado intestinal o la rotura de un aneurisma puede desencadenar una hipovolemia y llevar a una AESP. Se deben reponer fluidos. - Hipo-hipercaliemias, hipocalcemias: las alteraciones metablicas pueden desencadenar una AESP, se diagnostican mediante analtica, pero un EKG de 12 derivaciones puede ayudar al diagnostico. En hipocalcemias, intoxicaciones por antagonistas del calcio e hiperpotasemia txica, se adminsitrarn 10 cc del Cloruro clcico al 10% IV. En nios 20 mg/Kg. - Hipotermia: En los ahogamientos hay que sospechar hipotermia (diagnstico con termmetro de bajas temperaturas). 6.3.2. Las 4 T - Neumotrax: el neumotrax a tensin puede ser la causa primaria de una AESP. El diagnstico es clnico, puede darse en intentos de canalizacin de acceso venoso central, en crisis agudas de asma o en traumatismos torcicos. Se deber descomprimir rpidamente con aguja y luego realizar un drenaje torcico. - Taponamiento cardaco: el taponamiento cardiaco se sospechar en traumatismos torcicos penetrantes, se deber realizar un transporte rpido o si es posible una pericardiocentesis con aguja y/o una toracotoma de emergencia. - Intoxicaciones: las intoxicaciones pueden tener antdotos especficos, se investigar en la historia clnica del paciente y si es posible anlisis de laboratorio. - Tromboembolismo pulmonar (TEP): si se sospecha de trombolismo pulmonar masivo, se debe considerar la administracin inmediata de un tromboltico.

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6.4. OPTIMIZACIN DE LA VA AREA Durante la realizacin de las maniobras de RCP avanzada se debe optimizar la va area tan pronto como sea posible. Una vez aislada la va area mediante intubacin endotraqueal se seguir con la ventilacin y el masaje pero ya no ser necesaria la sincronizacin. Se conseguirn 100 compresiones por minuto y 10 ventilaciones/minuto. 6.4.1. Dispositivos de limpieza y desobstruccin de la va area: - Durante las maniobras de RCP, con frecuencia la va area superior se inunda de contenido gstrico u otras sustancias (sangre, moco, etc.), lo que impide la entrada de aire y posibilita la broncoaspiracin. - Los sistemas de aspiracin con sondas de aspiracin son de gran utilidad para el manejo de la va area durante la PCR. - El equipo de aspiracin debe poder alcanzar una presin mxima, con el tubo ocluido de 300 mmHg, y un flujo mximo, con el tubo abierto de 40 l/min. - Las sondas de aspiracin empleadas en aspirado de boca y faringe deben ser gruesas semirgidas, y las de aspirado a travs de tubos deben emplearse sondas ms finas y flexibles. - Tcnica para la aspiracin: se introducir la sonda, previamente conectada al aspirador, sin realizar aspirado. Una vez alcanzado el lugar de aspiracin se proceder a la aspiracin, mximo 5-10seg. 6.4.2. Pinza de Magill: - Su forma especial permite introducirla en la boca del paciente sin perder de vista su extremo distal. - Es ideal para la localizacin y extraccin de cuerpos extraos y para la manipulacin del tubo endotraqueal.
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- Debe tenerse cuidado de no pinzar estructuras blandas de la faringe y de no producir hemorragias. 6.4.3. Cnula farngea - Son dispositivos rgidos o semirgidos de forma curvada y huecos que se adaptan al paladar - Ayudan a mantener permeable la va area tras la hiperextension de la cabeza, pero no la sustituyen, impiden que la base de la lengua obstruya la faringe. - Tamao: para adulto (n 1 al 5). Elegiremos una cnula de longitud similar a la distancia ente la comisura labial y la insercin inferior del pabelln auricular del paciente. - Debe utilizarse el tamao adecuado para cada paciente, ya que si es demasiado grande puede provocar vmitos o lesiones, y si es corto puede aumentar la obstruccin de la va area o no ser efectiva. Se elegir una cnula de longitud similar a la distancia entre los incisivos y el ngulo de la mandbula. - El paciente estar con un Glasgow bajo y tolerar la colocacin de la cnula sin defenderse, debiendo proceder a su retirada en caso contrario para no provocar vmitos. Colocacin: - Abrir la boca del paciente y comprobar que no existen cuerpos extraos en su interior que pudieran se empujados hacia adentro. - Mantener la cabeza en hiperextensin e introducir la cnula con la concavidad hacia el paladar. - Deslizar hasta aproximadamente la mitad de la cnula. - Girar 180 mientras seguimos avanzndola suavemente, hasta hacer tope con la pared posterior de la faringe o los dientes.
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6.4.4. Cnula nasofarngea: - Dispositivo de goma o plstico hueco y alargado. - Se introduce por va nasal siendo mejor tolerado que las cnulas orofarngeas. - Se puede utilizar en casos de imposibilidad de apertura de va area (trismus, fracturas). - Tamao: longitud entre la pinta de la nariz y el pabelln auditivo externo. Adulto: 6 a 8 mm de dimetro interno (a mayor dimetro externo, mayor longitud). Colocacin: - Cabeza en extensin. - Lubricar el tubo con lubricante anestsico hidrosoluble - Deslizar la cnula por uno de los orificios nasales hasta encontrar el tope, alcanzando la hipofaringe. - Desventajas: sangrado nariz, se obstruye mas fcilmente, menos tamao de luz, progresin hacia esfago dificultando la apertura de la va area. 6.4.5. Ventilacin con mascarilla y bolsa autoinflable: - Este dispositivo de plstico con vlvula unidireccional permite la ventilacin del paciente a travs de una mascarilla. - La cantidad de oxigeno que se aporta a la vctima con la tcnica del boca a boca es de 16-18%. Mediante bolsa asciende al 60%, y si la bolsa se conecta a un reservorio se alcanza un 100%. - Se debe elegir el tamao adecuado de mascarilla, para que se ajuste sobre la cara de la vctima, cubriendo la nariz y la boca, quedando selladas de manera hermtica. Colocacin: - El reanimador se situar a la cabeza de la vctima.
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- Se pone la mascarilla sobre la cara de la vctima, tomando el puente de la nariz como punto de referencia para una correcta colocacin. - Tcnica E-C: se consigue sellado de la mascarilla colocando los dedos ndice y pulgar en forma de C, presionar los bordes de la mascarilla contra la cara. Colocar los dedos restantes para levantar los ngulos de la mandbula (los 3 dedos forman una E) y abrir la va area. - Una vez conseguido el sellado de la mascarilla se aprieta la bolsa para administrar respiraciones (cada una de 1 segundo), mientras se observa que se el eleva el pecho. La administracin de respiraciones es igual con o sin oxigeno suplementario. Despus se suelta la bolsa de forma brusca para permitir que salga el aire de los pulmones. - A veces es necesario el apoyo de la bolsa reservorio sobre la pierna o el abdomen del reanimador para conseguir las compresiones de la bolsa. - Complicaciones: paso excesivo de aire al tracto gastrointestinal, dificultando la ventilacin e incrementando el riesgo de aspiracin y la hipoventilacin. 6.4.6. Intubacin endotraqueal: - Es la tcnica de aislamiento de la va area por excelencia y de ventilacin en el SVA. - Proporciona una va area segura y definitiva para proporcionar oxigeno, ventilar y administrar frmacos. - Si es necesario permite la aspiracin bronquial y evita la broncoaspiracin. Material para intubacin: - Laringoscopio: nos permite visualizar la laringe e introducir el tubo, debemos asegurarnos que la luz no esta
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fundida y que hay pilas de repuesto. AAESPs de contar con palas de diversos tamaos - Tubos orotraqueales: estos tubos flexibles quedarn colocados en la cavidad area permitiendo la ventilacin. Debemos asegurarnos antes de introducirlos que el baln se infla correctamente, y no est pinchado. Dispondremos de varios tamaos (en general n 7 para mujeres y n 8 para hombres). - Otros elementos: fiador adecuado al tubo utilizado, jeringuilla para inflar el baln, venda para la fijacin del tubo, lubricante para el tubo. Tcnica de intubacin: - Elegir el calibre del tubo y pala del laringoscopio adecuadas y comprobar su estado. - Alinear la cabeza con cuello y tronco y flexionar el cuello hiperextendindolo. Suspender la ventilacin para iniciar la intubacin (no ms de 30 segundos). - Mientras con la mano derecha se mantiene la hiperextension del cuello. - Con la mano izquierda se introduce el laringoscopio de derecha a izquierda, desplazando la lengua a la izquierda. - Se va visualizando progresivamente: lengua, vula, laringe y epiglotis. - Colocar la punta de la pala en la vallcula (si la pala es curva) o sobre la epiglotis. - Traccionar del mango hacia arriba y hacia delante, desplazando hacia delante la base de la lengua. No apoyarse en los dientes superiores para hacer palanca. - Al visualizar las cuerdas vocales insertar el tubo traqueal previamente lubricado, con la mano derecha hasta sobrepasarlas. - Se infla el baln de neumotaponamiento del tubo para
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fijarlo, auscultando ambos hemotrax para comprobar la correcta colocacin. - Colocar cnula orofarngea y fijar ambos con una venda. - Para la intubacin se puede usar un fiador, teniendo en cuenta que nunca de be sobresalir al extremo distal del tubo. Complicaciones mas habituales de la intubacin: - Lesin de dientes y labios. - Laceracin de mucosa traqueal. - Intubacin a esfago. - Intubacin al bronquio principal derecho. - Frmacos que se pueden administrar por va orotraqueal: adrenalina, atropina lidocaina, vasopresina y naloxona, a dosis 2-3 veces superior a la iv, diluidos en 5-10cc de agua estril o suero fisiolgico, seguidos de 5 insuflaciones rpidas. No se deben administrar soluciones que no sean liposolubles, como glucosa, bicarbonato o calcio porque pueden daar la mucosa de la va area. 6.5. SOPORTE VENTILATORIO - Desarrollado en otro capitulo aparte. 6.6. SOPORTE CIRCULATORIO - La compresin cardiaca se realizar igual en la RCP bsica que en la avanzada. - El acceso intravenoso durante la reanimacin Cardiopulmonar es necesario para poder administrar frmacos, fluidos o tomar muestras de sangre. - La va de eleccin en una situacin de PCR ser la canalizacin de una vena perifrica supradiafragmtica antecubital o yugular externa.
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- La va intrasea alcanza una concentracin plasmtica adecuada, por lo que es una va igual de segura y eficaz que la intravenosa. - La medicacin que se inyecte deber estar acompaada de la perfusin de 20 cc de Suero Fisiolgico, y la elevacin de la extremidad ya que la circulacin central esta muy retardada . - Los frmacos administrados a travs del tubo endotraqueal, debe tenerse en cuenta que las concentraciones plasmticas alcanzadas son variables e inferiores a las de va intravenosa o intrasea. - La hipovolemia es una causa potencialmente reversible de parada cardiaca, se deben infundir lquidos rpidamente. Inicialmente se usar Solucin Salina 0,9%, evitando la glucosa que puede producir hiperglucemia que empeora el estado neurolgico. - Se usaran los lquidos intravenosos para hacer llegar los frmacos inyectados perifricamente a la circulacin central. 7. DROGAS 7.1. Adrenalina - Accin: aumenta la contractilidad, el automatismo, la frecuencia cardiaca, las resistencias perifricas (aumenta la TA), aumenta la perfusin de los rganos vitales. - Indicaciones: en todas las situaciones de paro cardiaco. - Dosis: 1 mg IV cada 3-5 minutos en el algoritmo de actuacin del soporte vital avanzado. No se interrumpir la RCP para administrar medicacin. - Por va endotraqueal la dosis de adrenalina es de 3 mg diluidos en 10 ml de agua estril (mejor absorcin que con suero fisiolgico al 0,9%).

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7.2. Atropina - Accin: mejora conduccin aurculo-ventricular, aumenta la frecuencia del nodo sinusal. - Indicaciones: Asistolia, AESP, bradicardia sintomtica. - Dosis: en Asistolia y AESP con FC menor de 60 latidos por minuto: 1mg IV cada 3-5 min hasta un max de 3 mg. 7.3. Amiodarona - Accin: Vasodilatacin perifrica, enlentece frecuencia cardiaca. - Indicaciones: tratamiento de paro cardiaco por FV o TV sin pulso refractaria a 3 descargas. - Dosis: 300 mg diluidos en 20 ml de suero Glucosado al 5% despus de la tercera descarga si persiste el ritmo de FV/TV sin pulso. Se puede administrar una dosis posterior de 150 mg, seguidos de una perfusin de 900 mg en 24 horas. - Administracin: por va central o perifrica de grueso calibre, lavando despus con abundante suero salino, administracin lenta para evitar hipotensin y bradicardia. 7.4. Lidocana - Accin: antiarrtmico estabilizador de la membrana. Suprime las arritmias ventriculares. - Indicaciones: paro cardiaco por FV o TV sin pulso refractaria cuando no se disponga de amiodarona. - Dosis: 100 mg IV, posteriormente se puede administrar un bolo de 50 mg, la dosis total en la primera hora no debe ser mayor de 3 mg/Kg. 7.5. Sulfato de Magnesio: - Accin: Transmisin neuroqumica y excitabilidad muscular.
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- Indicaciones: FV refractaria en presencia de posible hipomagnesemia, arritmias ventriculares en presencia de posible hipomagnesemia, torsades de pointes, intoxicacin digitlica. - Dosis: 2 g diluidos en 10 ml glucosado al 5%, IV/IO a pasar en 1- 2 minutos por va perifrica, se puede repetir a los 10-15 minutos. 7.6. Calcio - Accin: papel fundamental en la contraccin muscular, esqueltica y miocrdica. - Indicaciones: hipercaliemia, hipocalcemia o bloqueadores de los canales del calcio que han motivado paro cardiaco. - Dosis: 10 ml al 10%, IV bolo directo rpido en paro cardiaco, en pacientes con circulacin espontnea: bolo IV lento. - Debe evitarse administrar en la misma va calcio y Bicarbonato Sdico porque precipitan y obstruyen el acceso venoso. 7.7. Bicarbonato sdico - Accin: Corrige acidosis, alcalinizante. - Indicaciones: paro cardiaco por hipercaliemia o intoxicacin por antidepresivos tricclicos o en paros cardiacos asociados a acidosis importantes previas (pH arterial < 7,10 o exceso de bases d 10 mmol/l). - Dosis: 1 mmequi/Kg de solucin 1 Molar IV, a repetir segn necesidad, empleando la gasometra como gua de tratamiento. - El anlisis de los gases venosos centrales aportaran una estimacin ms aproximada del estado cido/base de los tejidos que la proporcionada por el anlisis de la sangre arterial.
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8. MONITORIZACIN Uno de los medios utilizados para la valoracin clnica, diagnstica, control y seguimiento de un paciente en estado crtico, es la monitorizacin; consiste en observar mediante aparatos especiales (en este caso un monitor desfibrilador) el curso de uno o varios parmetros fisiolgicos o de otra naturaleza para detectar posibles anomalas. Independientemente de cmo sea el monitor desfibrilador, debe reflejar las constantes vitales del paciente: cora[235]

zn, pulmones (respiracin y saturacin de O2), presin arterial y temperatura. 8.1. Monitorizacin electrocardiogrfica: Detecta la actividad elctrica del msculo cardiaco, y consta de: - Un sistema sensor (electrodos). Normalmente son 3 y 5, aunque hay monitores de 12 derivaciones. - 2 palas de monitorizacin y desfibrilacin - Un amplificador. - Un registrador (pantalla y papel). Para mayor rapidez en la monitorizacin al encender los monitores desfibriladores lo hacen en modo Palas, stas se aplican de la misma forma descrita en el apartado USO DEL DESA. Colocacin de los electrodos. Los electrodos se conectan colocndolos al paciente como se indica:

Colocacin 5 electrodos: - En Brazo derecho: RA (Color rojo) - En Brazo izquierdo: LA (Color amarillo)
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- En hemotrax derecho: RL (Color negro) - En hemotrax izquierdo: LL (Color verde) - En trax: V (Color blanco) Colocacin 3 electrodos: - En Brazo derecho: RA (Color rojo) - En Brazo izquierdo: LA (Color amarillo) - En hemotrax izquierdo: LL (Color verde) - Los de 12 derivaciones se colocaran exactamente igual como cuando se realiza un EKG. - Tcnica de colocacin: - Limpieza de la zona de contacto (Si fuese necesario, rasurar). - Aplicacin segura del electrodo sobre la piel seca. - En caso de artefactos: - Limpieza repetida de la piel. - Aplicacin de nuevos electrodos. - Eliminar exceso de gel conductor. - Controlar la correcta conexin del paciente con el monitor. 8.2. Monitorizacin de la respiracin Hay monitores que cuentan con esta opcin. Colocacin de los electrodos: A ambos lados del trax, en la lnea axilar anterior, entre el 4 y el 5 espacio intercostal. Riesgos: - En una respiracin obstruida o alterada la actividad torcica podra reflejarse como actividad respiratoria y no saltara la alarma. Esto se descubrira mediante la observacin del paciente con la auscultacin y monitorizacin simultnea del ECG.
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- Afectacin de la piel en pacientes con pieles sensibles por colocacin de los electrodos. 8.3. Observacin en ambas monitorizaciones (I y II), tanto para ECG como para Respiraciones: - Vigilar situacin del trazado (si es muy alto o es muy bajo). - Controlar la sensibilidad del monitor. - Vigilar que las alarmas estn en situacin de conectado y fijados sus lmites. - Fuentes de error: - Mecnicas: impacto fsico o vibracin. - Elctricas: Por interferencias en la corriente alterna. - Por contracciones musculares o por movimiento excesivo del paciente. 8.4. Monitorizacin de la presin arterial En algunos monitores viene incorporado un brazalete o manguito inflable conectado al mismo. Para una buena y fiable toma de la presin arterial es necesario cambiar el tamao del manguito segn el calibre del brazo del paciente.

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8.5. Monitorizacin de la temperatura Temperaturas de inters: A) Temperatura central. - Generalmente determinada en el recto, por medio de un sensor determinado para ello. B) Cutnea. - Se determina por medio de un sensor que se coloca con preferencia en la zona distal de las extremidades. Ambas temperaturas deben variar de la una a la otra 0,5 C; siendo la mayor la central. Variando en el modulo de temperatura de T-1 o T-2 podemos medir una u otra. 8.6. Monitorizacin transcutnea del oxgeno Se mide por medio del "pulsioxmetro", sirvindonos tambin para controlar el pulso perifrico. Este monitor consta de: - Un electrodo funcionante que contiene un calefactor para arterializar el lecho capilar y que el oxgeno de difunda con ms facilidad hacia el electrodo. Caractersticas del punto de seleccin: - Debe de tener buena circulacin capilar. - Alejado de grandes vasos perifricos. - Ausencia de cabello y depsitos de grasa. - Ausencia de prominencias seas. - Ser una superficie plana. Colocacin del electrodo: - Preparar la piel eliminando grasa y clulas muertas. - Asegurar un buen contacto del electrodo con la piel. - Cambiar el emplazamiento de 2 a 6 horas dependiendo de la sensibilidad cutnea.
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- Al cambiar el emplazamiento la lectura del sensor bajar por debajo de lo normal y aumentar lentamente a medida que se dilate el lecho capilar. Otro parmetro que recientemente suele monitorizarse, con la llegada de nuevos monitores ms completos es la expiracin de CO2 a travs del Capngrafo, aparato utilizado para medir la concentracin de dixido de carbono en el medio ambiente. Utilizando una sonda, permite conocer la concentracin de CO2 en la mezcla gaseosa administrada, lo que resulta muy til en ciertas situaciones clnicas (dificultad de intubacin, estados de hipercarpnia, embolia pulmonar, hipertermia maligna, etc). 9. CUIDADOS POSTREANIMACIN Son las medidas que hay que aplicar en el periodo consecutivo a la recuperacin de la circulacin espontnea tras efectuar las maniobras de RCP. Habrn dos fases de post reanimacin: una inmediata, que se realiza de manera precoz in situ, y los cuidados post reanimacin definitivos, que se llevan a cabo cuando el pacientes se traslada a una unidad que pueda proporcionar cuidados intensivos continuados. Nos ocuparemos de los primeros. 9.1. Objetivos - Prevenir la recidiva de la PCR. - Estabilizar el ritmo cardiaco, conseguir un estado hemodinmico normal, e iniciar medidas para devolver al paciente a un estado sin dficit neurolgico. - Trasladar al paciente con seguridad a una UCI. 9.2. Evaluacin y Soporte vital La causa mas habitual de PCR es de origen cardiaco,
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pero hay que descartar otras causas que requieran tratamiento quirrgico o mdico inmediato. 9.2.1. Va area y soporte ventilatorio. Aislamiento de la va area tal y como se explica en el apartado 6.4. si no se ha efectuado durante la RCP y el paciente continua inconsciente. Si tras la valoracin del GCS (Glasgow Coma Score), se considera la intubacin traqueal hay que hacerlo con apoyo farmacolgico. La posicin adecuada del tubo orotraqueal se valora por auscultacin tanto pulmonar como gstrica as como por medicin de CO2 (capnografa). Si la intubacin es correcta la forma de la curva de CO2 es: rpido ascenso durante la fase espiratoria, meseta y descenso durante la fase inspiratoria. 9.2.2. Soporte circulatorio - Objetivo: estabilizacin ritmo cardiaco, estado hemodinmico normal. - Tras la recuperacin de la circulacin espontnea es frecuente: arritmias, hipotensin y disminucin del gasto cardiaco. - Cifras de presin arterial ptima: PAM que permita adecuada perfusin perifrica y que mantenga un gasto urinario en rango satisfactorio.
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- EKG que permita detectar IAM que se beneficien de la reperfusin temprana. 9.2.3. Recuperacin neurolgica. - Objetivo: evitar o mitigar el desarrollo de lesin cerebral secundaria - Acciones: mantenimiento de flujo sanguneo cerebral, mantenimiento de metabolismo adecuado y control de temperatura. - Mantenimiento del flujo sanguneo cerebral: - Mediante la normalizacin de la presin arterial media y la normocapnia. - A los 15-30 minutos de restablecida la circulacin se produce un deterioro del flujo sanguneo cerebral, por ello cualquier episodio de hipotension compromete gravemente el flujo cerebral. Imprescindible mantener una PAM en rango de normalidad. - Tras paro cardiaco o traumatismo craneal se debe conseguir la normocapnia en la ventilacin de pacientes inconscientes evitando la hiperventilacin. La hipocapnia secundaria a hiperventilacin puede producir vasoconstriccin e isquemia cerebral. - Mantenimiento metabolismo: - Mediante normoglucemia y control de convulsiones. - En el manual de soporte vital avanzado de SEMICYUC 4 edicin (pagina 151) hace referencia a estudios que asegura que el control estricto del a glucemia (80-110 mg/dl) reduce la mortalidad y la morbilidad de todos los pacientes crticos. - La persistencia de convulsiones puede causar
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lesin cerebral y precipitar una parada respiratoria y cardiaca. Se tratarn con benzodiazepinas, fenitona, propofol o barbitricos. - Control de temperatura - En el manual de .soporte vital avanzado de SEMICYUC 4 edicin (pagina 151) hace referencia a estudios en los que se concluye que los pacientes vctimas de paro cardiaco deben ser enfriados hasta 32-34 C durante 12-24 h mediante medidas externas y perfusin abundante de volumen fro: 30 ml/Kg en 30 min., a 4 C. Mejora la recuperacin neurolgica y disminuye la mortalidad a los 6 meses. - Se debe tratar con antipirticos y medidas fsicas cualquier hipertermia que aparezca en las primeras 72h, por cada grado centgrado ms a partir de los 37 C el riesgo de recuperacin desfavorable se incrementa. 9.3. Traslado del paciente 9.3.1. Antes del traslado - Fijar correctamente tubo endotraqueal, tubuladuras respirador, y vas venosas. - Mantener un orden en cables y tubos para evitar enredos y desconexiones - Avisar a unidad de crticos para facilitar continuidad de cuidados. 9.3.2. Durante el traslado - Monitorizacin electrocardiogrfica y pulsioximetra, desfibrilador preparado. - Vigilancia ventilacin mecnica: Auscultacin, expansin de caja correcta y bilateralmente, grado de desacoplamiento del paciente al respirador.
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- Reevaluacin de perfusin perifrica y presiona arterial. - Evaluacin de Glasgow si paciente sedorerrelajado. 10. BIBLIOGRAFA
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NOTAS:

NOTAS: