PROPEDUTICA VASCULAR

Jos Carlos Costa Baptista Silva Marcelo Rodrigo Souza-Moraes

Introduo Propedutica (do grego propaideutiks = instruo, introduo) vascular significa os ensinamentos bsicos sobre as doenas vasculares diretamente aplicadas ao doente. Dor: uma experincia desagradvel sensorial ou emocional, associada a leses teciduais reais ou potenciais. Dor o sintoma mais freqentemente referido na prtica mdica. O exame clnico das doenas vasculares perifricas baseia-se na procura e interpretao de sintomas e sinais que podem aparecer no local de uma alterao. Mais de 90% das doenas vasculares perifricas podem ser diagnosticadas clinicamente desde que esse exame seja realizado de maneira sistemtica e cuidadosa. Ao final do exame, pode-se chegar a um diagnstico anatmico e funcional e ao grau de acometimento de rgos e tecidos. Existem poucas reas da Medicina nas quais as condies encontradas levam sozinhas to rapidamente ao diagnstico somente com base na histria e no cuidadoso exame clnico, como acontece na doena vascular. A propedutica ou semiologia(do grego smeon = sinal; logos= estudo) arterial, venosa e linftica enquadra-se nos quatro parmetros clssicos: inspeo, palpao, percusso e ausculta. Na doena arterial oclusiva, que se constata na forma mais freqente de procura da consulta mdica, a coleta dos dados da histria do doente e o exame fsico completo podem nos fazer chegar a um diagnstico anatmico bastante preciso. No campo das doenas venosas, a semiologia clssica elementar nos d os dados essenciais para o diagnstico e a teraputica. Por um princpio didtico e para mais fcil compreenso, separamos neste captulo o exame clnico realizado nas doenas arteriais, nas venosas, nas linfticas e outras doenas. Anamnese (palavra grega: informao acerca do princpio e evoluo duma doena at a primeira observao do
mdico. Catamnese: acompanhamento da evoluo de um doente desde que recebe alta hospitalar ou no, e que pode ter durao extremamente varivel).

J na identificao dos doentes h alguns dados que ajudam no diagnstico das doenas: sexo, idade, raa, profisso, origem, religio, estado psquico, etc. So tambm importantes no diagnstico: antecedentes pessoais (vcios, estilo de vida, viagens, medicao atual e pregressa, motivo de internaes e operaes pregressas), informaes sobre os diversos sistemas. Exame fsico completo: presso arterial dos quatro membros, peso, altura, ndice de massa corprea (IMC),febre, inspeo, ausculta, palpao2,3 . Exame Clnico nas Doenas Arteriais A doena arterial crnica mais prevalente de origem aterosclertica; mais freqente nos homens e na faixa etria acima dos 50 anos. Algumas

doenas inflamatrias, as chamadas vasculites podem ocorrer no homem e na mulher. A tromboangete obliterante acomete mais o homem adulto jovem, tabagista entre os 20 e 35 anos de idade, ao passo que a arterite primria de aorta (Takayasu) mais freqente nas mulheres jovens em mais de 80% dos casos. Com relao profisso, algumas pessoas que trabalham muito com as mos, como os digitadores e operadores de mquinas vibratrias, tm trauma por esforo repetitivo, que pode desencadear fenmenos vasoespsticos e eventualmente leses digitais2,3,5,6,7,8,9. Na histria da doena arterial importante perguntar o tempo de aparecimento dos sintomas e sinais e de que modo surgiram; se abruptamente, sugerem uma arteriopatia aguda; se lenta e progressiva, uma arteriopatia obstrutiva crnica, ou se houve trauma. Antecedentes pessoais (operaes anteriores, medicaes em uso, doenas infecciosas, sangramento espontneo, tratamentos anteriores, disfuno sexual) e familiares so importantssimos, e tambm os fatores de risco para doenas vasculares (tabagismo, hipertenso arterial, cido rico aumentado, diabete melito, hiperhomocisteinemia, dislipidemias, desnutrio, obesidade, sedentarismo, doena pulmonar obstrutiva crnica, doenas endcrinas, tumores benignos e malignos, alcoolismo, uso de drogas) etc2,3,5-17.

Exame fsico
INSPEO

A inspeo de ser realizada desde a cabea aos ps, verificando atitude, fcies, respirao (tipo, freqncia respiratria)cor da pele e das mucosas (cianose, descoramento, ictercia), petquias, hematomas, pupilas (tipo, simetria, resposta luz etc)3, plpebras, orofaringe, sudorese, fneros, leses, micose, deformidades, tumorao, simetria, nutrio dos tecidos, tipo de pele, elasticidade da pele e articulaes, edema, sinal de godet , mixedema, lipedema, xantomas, circulao colateral, rgos genitais e regio perianal, inclusive avaliando a movimentao do pescoo, do tronco e dos membros, e o tipo de marcha, etc2-16, (figuras 1 a 3).

Figura 1 Hematoma cervical devido a puno

Figura 2 Petquias

Figura 3 Vasculite generalizada Stevens Johnson

Exame ocular completo O exame externo e interno do olho importante no diagnstico, no properatrio e operatrio com ateno as plpebras, msculos oculares, globo ocular, pupilas, fundo de olho4. O fundo de olho um exame simples, no-invasivo e pode trazer informaes importantssimas nas doenas vasculares em especial nos doentes diabticos, hipertensos, nas estenoses de cartidas por aterosclerose (figura 4) e vasculites, e nas anomalias vasculares congnitas craniofacial, na coartao da aorta, nas doenas do colgeno, na doena de Marfan, na sndrome de Ehlers Danlos etc2,3,5-16. A Sndrome de Claude Bernard Horner (miose, ptose palpebral, enoftalmia, hiperemia da conjuntiva, perda sudorese facial) ocasionada pela leso direta ou indireta da cadeia simptica cervical. A Sndrome pode ser definitiva quando causada por resseco ou coagulao do gnglio estrelado ou temporria quando ocasionada por reao inflamatria local4, (figura 5).

Figura 4 Cristais de colesterol na artria retiniana

Figura 5 Sndrome de Claude Bernard-Horner (olho direito)

Orofaringe Orofaringe2,3 inspecionar os dentes [fonte de infeco principalmente nos doentes portadores de prtese sinttica vascular(figura 6a)], tonsilite da faringe (amidalite), tumores; leses da orofaringe [exemplo: lceras da doena de Behet, da doena de Crohn (doena inflamatria do intestino delgado), etc]; estreitamento do palato duro na doena de Marfan; abaulamento lateral da faringe no espao maxilofarngeo no caso de aneurisma da artria cartida interna (figura 6b); vula no caso de insucifincia da valva artica,batimento da vula acompanhando o ritmo do corao - sinal de Muller. Orelha Zumbido, hipoacusia, secreo, dor, labirintopatia, sangramento etc. Nariz

Epistaxe, coriza, rinorria, ostruo, sangramento, leses etc.

Figura 6a Crie dental e peridontite

Figura 6b Abaulamento da faringe devido a aneurisma da cartida

O movimento da cabea sincronizado com os batimentos cardacos chamado de "sinal de Musset". Tambm pode ser visto no movimento das pernas quando pendentes. Trax Deformidades (tipo, forma etc, exemplo:abaulamento devido aos aneurismas da aorta ascendente e crossa), circulao colateral (venosa, arterial, telangiectasia), O movimento serpenteado (dana) das artrias nos casos de hipertenso arterial sistmica crnica observado principalmente na artria braquial, s vezes na cartida comum direita. O mesmo movimento pode ser visto nas artrias intercostais no caso de coartao da aorta. Tanto nos aneurismas e tambm nos pseudoaneurismas possvel observar uma massa pulstil (expansiva tanto anteroposterior como laterolateral) dependendo do dimetro e localizao2,3,5-13, (figuras 7 a 10).

Figura 7 Aneurisma de aorta abdominal

Figura 8 Pseudoaneurisma de de artria cartida (trauma)

Figura 9 Pseudoaneurisma ps fstula arteriovenosa para hemodilise

Figura 10 Aneurisma mictico do antebrao

rgos Genitais e regio perianal e anal Nos rgos genitais podem ter leses que podem ser relacionadas a leses artrias a distncia como nas doenas sfilis, Beceht,(figura 11), etc. Regio perianal e anal investigar hemorridas, fstulas, tumores, infeces e infestaes. Cuidado no diabtico melito tem risco maior de abscesso perianal2,3,5.

Figura 11 Leso devido a doena Beceht

Ausculta
A ausculta deve-se iniciar por uma cuidadosa avaliao do corao, e depois sobre o trajeto das artrias de grande e mdio calibre no pescoo, trax, membros superiores, abdome, regio lombar, regio do trgono femoral e canal dos msculos adutores (Hunter). Devem-se avaliar sopros e frmitos. Cuidado com sopros irradiados do corao2,3,7. Palpao Febre A avaliao da febre de extrema importncia na avaliao dos doentes com vasculite, erisipela, no pr-operatrio e no ps-operatrio, etc2,3,5,7,11. Presso arterial A presso arterial sistmica deve ser avaliada com o doente deitado, sentado e de p, nos membros superiores e inferiores, fazendo comparao tanto na horizontal como na vertical (figura 12). Exemplos: quando a presso sistlica da artria popltea excede 60 mmHg em relao a presso da artria braquial sugestiva de insuficincia da valva artica (sinal de Hill); hipotenso postural e taquicardia fixa no diabtico so sugestivos de neuropatia autonmica2,3,7-15,e tc. O ndice tornozelo braquial (ITB) ou dopplermetria segmentar extrema importncia no s para avaliar e acompanhar os doentes com arteriopatias mas tambm para correlacionar com risco de coronariopatia7,13-15 (figura12). Palpao Neste tpico deve-se avaliar a elasticidade, temperatura da pele, tecido subcutneo, musculatura, movimentao ativa e passiva das articulaes, verificar frmito (aneurismas, estenoses, fistulas arteriovenosas), pulsos etc. Pulsos Arteriais A avaliao dos pulsos arteriais perifricos de fundamental importncia no exame clnico do sistema circulatrio, figuras (13 e 13a). Deve ser precedido por uma avaliao da temperatura e da umidade das extremidades. Para tal, o examinador utiliza a superfcie dorsal dos dedos de suas mos, percorrendo-os ao longo dos membros e pesquisando a simetria. Se encontrar um aumento da umidade acompanhado de diminuio da temperatura sugerem hiperatividade simptica, ou membros com um aumento simtrico da temperatura e da umidade podero indicar hipertiroidismo. A observao de assimetrias, por sua vez, constitui uma informao clnica relevante: um resfriamento sbito de um membro com palidez poder corresponder, por exemplo, a uma situao de obstruo aguda de uma artria

principal do membro por um mbolo que pode ser de origem cardaca (a fonte mais freqente de mbolos). A avaliao dos pulsos arteriais perifricos compreende a pesquisa de um conjunto de parmetros: frequncia, ritmo, amplitude e regularidade. Se a frequncia e o ritmo nos informam cerca da atividade eltrica do corao, devendo ser pesquisados preferencialmente pelo pulso radial, a amplitude e a regularidade, por seu turno, traduzem a funo do ventrculo esquerdo, devendo ser pesquisadas preferencialmente por pulsos centrais (e.g. pulsos carotdeos). A amplitude de um pulso pode ser caracterizada numa escala de 0 a 4: 0 ausente, pulso no palpvel 1 diminuda, pulso pouco palpvel 2 normal 3 Aumentada 4 Muito Aumentada Como se sabe, a regularidade de um pulso distinta do seu ritmo. De fato, a regularidade diz respeito estabilidade (ou no) da amplitude do pulso enquanto que o ritmo se refere uniformidade (ou no) do intervalo de tempo entre os pulsos. Deste modo, podem existir pulsos rtmicos mas irregulares. O exame dos restantes pulsos perifricos reveste-se igualmente de um grande interesse clnico: na coartao da aorta, por exemplo, os pulsos femorais tm uma amplitude diminuda e encontram-se atrasados relativamente aos pulsos radiais2,3,17.

Figura 12 Presso arterial

Figura 13 Pulsos (setas)

Figura 13a palpao dos pulsos (setas)

Pulsos temporal superficial, carotdeo e subclvio. O pulso temporal superficial pode ser palpado simultneo ou em separado, ao nvel da fossa temporoparietal, acima do arco zigomtico bilateralmente, (figuras 13a, 14 e 14a). O pulso carotdeo pode ser pesquisado de duas formas: 1) colocando os dedos do examinador na laringe, deslizando posteriormente at sentir a artria cartida contra os msculos pr-vertebrais; 2) O examinador coloca-se anterior ou posteriormente ao doente e palpa a artria com os dedos em forma de gancho, colocados lateralmente no pescoo entre a laringe e margem anterolateral do msculo esternocleidomastoideo. A palpao simultnea dos pulsos carotdeos requer algumas precaues, pelo perigo de isquemia cerebral, nos doentes idosos

com doena aterosclertica ou ainda pelo risco de estmulo do seio cartico e provocar arritmias e at parada cardaca, (figuras 15 e 16). O pulso da artria facial (ramo da artria cartida externa) palpado sobre a margem lateral da mandbula a 2 ou 3 adiante do seu ngulo, (figura 17). Entre a traquia e o manbrio do esterno podem-se ser palpados o tronco arterial braquioceflico e a crossa da aorta principalmente quando esto aneurismticos, (figura 18). O pulso subclvio palpvel acima do tero mdio da clavcula, com o examinador colocado anterior ou posteriormente ao doente e com os dedos em forma de gancho2,3,7-17, (figura 19).

Figura 14 Artria temporal superficial

Figura 14a Palpao da artria temporal superficial

Figura 15 Palpao da artria cartida

Figura 16 Palpao das artrias cartidas

Figura 17 Palpao da artria facial

Figura 18 Palpao da crossa da aorta

Figura 19 Palpao da subclvia

Membros Superiores Os membros superiores devem ser examinados com o doente sentado ou em decbito dorsal e com os membros desnudados. A avaliao dos pulsos arteriais dos membros superiores compreende a palpao das artrias radial, ulnar, braquial e axilar. O pulso axilar palpa-se no vrtice da axila: o pulso axilar direito pesquisa-se com o ombro direito em abduo de 90, estando o membro superior direito pousado no antebrao direito do examinador. O pulso ento palpado com a mo esquerda penetrando no cavado axilar. Para a palpao do pulso axilar esquerdo procede-se de forma inversa. O pulso axilar tambm pode ser palpados na fossa infraclavicular ( obs: a artria axilar inicia-se na margem lateral da primeira costela em continuao da artria subclvia e aps passar pela margem inferior do msculo redondo maior, passa a ser chamada de artria braquial), (figuras 20 e 21).

Figura 20 Palpao da artria axilar

Figura 21 Palpao da artria axilar

O pulso braquial pesquisa-se com os dedos na superfcie medial do tero mdio do brao, entre os compartimentos musculares anterior e posterior. [A artria braquial a principal artria do brao. na verdade a continuao da artria axilar, que muda de nome aps passar pela margem inferior do msculo redondo maior. Em seu trajeto, emite as artrias profunda do brao, colateral ulnar superior e colateral ulnar inferior, alm de diversos ramos musculares e um ramo nutrcio para o mero. Ao chegar na fossa cubital, no cotovelo, divide-se nas artrias radial e ulnar, que seguem para o antebrao. O pulso da artria braquial palpvel na parte anterior do cotovelo ou no tero distal do brao no sulco entre os msculos bceps (anteriormente) e trceps (medialmente) , onde tambm tambm utilizado para a esfigmomanometria (aferio da presso arterial) 2,3,7-17, (figuras 22 e 23)].

Figura 22 Palpao artria braquial

Figura 23 Palpao artria braquial

Os pulsos das artrias radial e ulnar devem ser sempre avaliados bilateralmente para pesquisa da simetria [as artrias radial e ulnar (de maior calibre) so continuao da artria braquial. O pulso da artria ulnar palpado no tero distal do antebrao anteriormente, entre o msculo flexor superficial dos dedos (lateralmente) e do msculo flexor radial do carpo (medialmente) (figuras 24 e 25)].

Figura 24 Palpao artria ulnar

Figura 25 Palpao artria ulnar

O pulso da artria radial palpado no tero distal do antebrao anteriormente, entre os tendes do msculo abdutor longo do polegar (lateralmente) e do msculo flexor ulnar do carpo (medialmente)]. O pulso radial normalmente utilizado para terminar a frequncia e o ritmo cardaco2,3-17, (figuras 26 e 27).

Figura 26 Palpao artria radial

Figura 27 Palpao artria radial

Manobra de Allen utilizada para comparar a amplitude de pulso e a dominncia ou ocluso das artrias radial e ulnar. Esta manobra revela o enchimento arterial do arco palmar e dos ramos arteriais profundos palmares e importante para

tomada de deciso para confeco de fstula arteriovenosa para hemodilise ou para cateterismo da radial para mensurao da presso arterial mdia ou para uso da artria radial como enxerto3,7,18, (Figuras 28 a 31). Atualmente esta manobra est sendo questionada quanto a sua preciso e alguns autores preferem o Ecocolor Doppler e pela fotopletismografia para avaliar as artrias radial, ulnar, o arco palmar superficial e os ramos arteriais palmares profundos18.

Figura 28 Manobra de Allen

Figura 29 Manobra de Allen (artria radial)

Figura 30 Manobra de Allen

Figura 31 Manobra de Allen (artria ulnar)

Pulso da aorta abdominal e artrias ilacas

Aorta abdominal: inicia-se no nvel da 12 vertebra torcica e termina altura da quarta vrtebra lombar, quando se divide nas artrias ilacas comuns direita e esquerda. Durante seu trajeto, possui vrias ramificaes, que tambm podem ser divididas em ramos parietais (artrias frnicas inferiores, lombares, ilacas comuns e sacral mediana) e viscerais (artrias supra-renais, renais, gonadais e tronco celaco, artrias mesentricas superior e inferior). A aorta abdominal deve ser palpada bimanual na linha mdia do abdome desde o epigstrio e regio infra-umbelical, (figura 32). As artrias ilacas comuns direita e esquerda so os dois ramos que se originam a partir da bifurcao da artria aorta, responsveis pela irrigao sangnea dos membros inferiores e da pelve. Cada uma se divide posteriormente em artria ilaca externa e artria ilaca interna2,3,7-17.

Figura 32 Palpao da aorta abdominal

Membros Inferiores

Os membros inferiores devem ser examinados com o Doente em decbito dorsal e com os membros desnudados. A avaliao das artrias dos membros inferiores compreende a palpao dos pulsos femoral, poplteo, tibiais posterior e anterior, e artria dorsal do p (pediosa). O pulso femoral palpa-se ao nvel do trgono femoral no ponto mdio entre a snfise pbica e a espinha ilaca ntero-superior (figura 33). (O trgono femoral um espao subfascial, cujo teto a fscia lata. O limite superior do trgono femoral o ligamento inguinal, o limite lateral, a margem medial do msculo sartrio e, medialmente, limitado pela margem medial do msculo adutor longo. O seu assoalho formado pelos msculos iliopsoas, lateralmente, e pectneo e adutor longo, medialmente. Tem como contedo o nervo femoral, os vasos femorais e os nodos inguinais superficiais e profundos). Ao cruzar o ponto mdio do ligamento inguinal a artria ilaca externa passa a denominar-se artria femoral2,3,7-11,15,17.

Figura 33 Palpao da artria femoral

Esta emite trs ramos superficiais: artria epigstrica superficial, artria circunflexa ilaca superficial e artria pudenda externa superficial; e trs ramos profundos; artria pudenda externa profunda, artria profunda da coxa e artria descendente do joelho. A artria femoral passa pelo canal adutor e no hiato tendneo, entra na fossa poltea, passando a denominar-se artria popltea. O pulso poplteo geralmente de difcil palpao, uma vez que no superficial nem atravessa nenhuma proeminncia ssea, existindo dois mtodos de

palpao. Uma das formas mais prticas de palpao consiste na flexo do joelho a cerca de 90, o examinador coloca os dois polegares na tuberosidade tibial e os restantes dedos em gancho na fossa popltea, procurando o feixe neurovascular e pressionando-o contra a superfcie posterior da tbia. Outro colocando o doente em decbito dorsal e flexo do joelho em 60 (passiva) e procurando o pulso na fossa popltea com as polpas digitais, (figuras 34 e 35). Continuao da artria femoral, d ramos: artria sural e artria tibial anterior; aps a fossa popltea divide-se em artrias tibial posterior e fibular2,3,7,13-17.

Figura 34 Palpao da artria popltea

Figura 35 Palpao da artria popltea

O pulso tibial posterior palpa-se posteriormente ao malolo medial (figura 36). O pulso dorsal do p palpa-se lateralmente ao tendo do extensor longo do hlux, no prolongamento do pulso tibial anterior (figura 37) (cuidado: a artria dorsal do p (pediosa) tem variao anatmica e pode apresentar dificuldade na palpao do pulso). Na prtica clnica, os pulsos da artria dorsal do p (figura 38) e da artria tibial posterior so habitualmente usados para investigar a presena de doena vascular dos membros inferiores2,3,7-11,15-17.

Figura 36 Palpao da artria tibial posterior

Figura 37 Palpao da artria tibial anterior

Figura 38 Palpao da artria dorsal do p

Comparao entre um pulso central e um pulso perifrico A onda de pulso vai sofrendo alteraes medida que se desloca do centro para a periferia. Deste modo, na onda do pulso artico, aps a abertura da vlvula artica, a velocidade do fluxo sanguneo aumenta rapidamente e atinge o pico de presso mxima. O ramo descendente da curva de presso artica interrompido por uma pequena deflexo negativa, a incisura que corresponde ao encerramento da vlvula artica. Segue-se uma pequena onda dcrota que produzida pelo recuo elstico da artria. A onda arterial de um pulso perifrico sofre algumas modificaes relativamente a um pulso central. Estas alteraes tm como base o aumento gradual da rigidez das artrias mais perifricas (devido ao aumento da razo entre a espessura da parede e o dimetro do vaso) em relao s artrias centrais (em que esta razo menor ). Assim, de esperar que, em artrias progressivamente mais rgidas: 1. aumente o declive do ramo ascendente da onda de pulso 2. aumente o valor do pico da presso mxima ( sistlica ) 3. diminua a proeminncia da onda dcrota, tornando-se tambm mais tardia. 4. diminua o valor da presso diastlica A elasticidade da artria aorta permite com que esta, durante a sstole, aumente de dimetro e armazene energia potencial na sua parede, que ser convertida em energia cintica durante a distole atravs do recuo elstico. Esta propriedade elstica permite com que, durante a sstole, o aumento da presso artica seja mais lento e o pico de presso mxima, menor, em relao aos vasos mais perifricos, onde as capacidades de distenso e retrao so mais reduzidas. A maior rigidez nos vasos perifricos responsvel por uma maior presso de pulso, ou seja, uma maior diferena entre os valores das presses sistlica e diastlica. Os componentes de alta frequncia atenuam-se ou desaparecem (e.g. a incisura esbate-se e acaba por desaparecer)17. O pulso carotdeo por sua proximidade com a aorta possui um traado de presso semelhante ao desta artria. A curva arterial resultante do fluxo de ejeo ventricular. O volume sanguneo lanado na aorta abruptamente gera uma distenso sbita e rpida chamada onda de percusso, representada pela letra P. A esta onda se segue um pequeno plat ou uma segunda onda chamada de refluxo ou "tidal(mar)" representada pela letra T. Com o fim da sstole o traado cai rapidamente at o momento do fechamento da valva artica. Nesse momento

ocorre a onda dicrtica. Dai em diante o traado representa a fase diastlica e desce lentamente at a sstole seguinte. Alteraes do pulso carotdeo podem representar alteraes cardiovasculares especficas. Chama-se pulso anacrtico aquele que se eleva em plat, lentamente. caracterstico da estenose artica valvar. A traduo literal do grego (ana + krotus = "pulso alto") no possui significado real prtico, pois de fato ocorre exatamente o contrrio. Tambm pode ser chamado de pulso em plat ou parvus e tardus. Chama-se pulso em martelo d'gua ou pulso de Corrigan, aquele com ascenso muito rpida e queda tambm sbita, resultante de um grande volume ventricular, contra uma resistncia vascular reduzida, como a que ocorre na insuficincia artica e em condies hipercinticas (anemia, beri-beri). O pulso bisferens aquele que apresenta uma onda de ascenso rpida, seguida de uma breve interrupo mesosistlica com nova impulso em seguida, dando uma forma de dupla impulso. Ocorre de forma marcante na insuficincia artica severa associada estenose artica leve, onde o entalhe dicrtico tambm muito pequeno ou inexistente. Tambm pode representar a miocardiopatia hipertrfica obstrutiva, mas nessa situao o entalhe dicrtico est preservado. O pulso dicrtico aquele em que a onda de pulso alta e apiculada, seguida por uma onda dicrtica exacerbada. Ocorre nas falncias de bomba da miocardiopatia dilatada, ps operatrio cardaco, especialmente nas substituies de valvas e no tamponamento cardaco A amplitude de pulso arterial tambm pode ser graduada segundo o critrio de cruzes: normal (4+), diminuda (1 a 3+) ou abolida (0); ou simplesmente classificla como presente normal, presente diminuda e ausente; porm nos casos de aneurisma , pseudoaneurisma, megaartria a amplitude est aumentada2,3,7-17.

Ocluso arterial crnica

Os sintomas decorrem da diminuio ou da abolio do fluxo arterial, isto , da isquemia dos tecidos, e dependem do grau de obstruo arterial e do desenvolvimento da circulao colateral. Os mais importantes so: a) claudicao intermitente; b) dor da neuropatia isqumica; c) dor em repouso. Claudicao intermitente: caracterstica da obstruo arterial crnica e um dos sintomas mais especficos da Medicina. O termo claudicar vem do latim (deve-se empreg-lo somente para membros inferiores), do verbo claudicare e significa coxear ou mancar; empregado de maneira rotineira, na prtica clnica. A caracterstica da dor na claudicao intermitente o seu aparecimento apenas durante o exerccio muscular, como a deambulao. A dor pode iniciar-se como uma sensao de cansao ou fraqueza, passando freqentemente a ser referida como constrio, aperto ou cimbra e pode chegar a ser insuportvel, obrigando o indivduo a parar de andar. A dor vai cessando, diminuindo de intensidade e desaparece completamente com o repouso. No h nenhum tipo de dor nas extremidades com estas caractersticas. A localizao da dor vai depender do local da obstruo arterial, mas freqente nas panturrilhas, podendo ocorrer nas coxas e nas regies glteas. Quanto maior for a isquemia, mais curta ser a distncia que o indivduo consegue andar antes do aparecimento da dor (distncia

de claudicao) e maior ser o perodo de recuperao da dor, isto , maior ser o tempo exigido para que a dor desaparea completamente. Sintomas de isquemia crnica ocorrem nos membros superiores, dependendo tambm da isquemia tecidual, e com as mesmas caractersticas, isto , aparecem com o exerccio e cessam com o repouso. Sintomas de origem neurolgica (Neuropatia isqumica): os doentes com obstruo arterial podem apresentar queixas de parestesia, hipoestesia, anestesia, paresia e mesmo paralisia, e esses sintomas so decorrentes da isquemia dos nervos2-4,7-17, (figura 39 a 40a).

Figura 39 Pesquisa de sensibilidade

Figura 40 Desabamento do arco plantar p plano (diabetes melito)

Figura 40a Desabamento do arco plantar (diabetes melito)

Dor em repouso: na isquemia crnica a dor em repouso pode ser uma evoluo da claudicao intermitente. Surge insidiosamente, piora noite, principiando ou agravando-se pela exposio ao frio. em geral muito intensa, sendo descrita como uma das piores dores. Para alivi-la os doentes em geral colocam o membro em posio pendente fora do leito, onde a fora da gravidade ajuda a chegada de sangue aos tecidos mais distais. Esta dor no responde aos analgsicos comuns nem aos opiceos e s vezes s melhora com a revascularizao do membro. A dor em repouso pode aparecer tambm no local em que ocorreu um trauma pelo aumento da demanda de oxignio para o processo cicatricial. Outras queixas: os doentes podem referir queda de plos, alteraes ungueais, esfriamento dos ps, alterao da cor da pele (palidez e ou cianose). Impotncia ertil: a impossibilidade de manter ereo peniana pode ser um dos sintomas precoces dos doentes com a arteriopatia obstrutiva no segmento aortoilaco (sndrome de Lriche ocluso da aorta terminal por aterosclerose tendo como clnica claudicao de ndegas, de membros inferiores e disfuno sexual em homens) e tambm de daibete melito. Exame fsico: consta de inspeo, palpao, percusso e ausculta. Inspeo: no exame fsico podem ser observadas as alteraes da cor da extremidade, na parte mais distal do membro, como palidez e cianose. Deve ser comparativa entre um p e outro e tambm no prprio membro. Quando em posio horizontal no se detecta alterao da cor (figura 41); algumas manobras para tornar mais evidente essas alteraes podem ser realizadas: a) elevao das extremidades: os membros inferiores so elevados entre 45 e 60 por um minuto, podendo se recomendar flexo e extenso dos dedos dos ps. Nos indivduos normais os ps e os dedos sofrem discreta palidez; quando existe

obstruo arterial o membro mais acometido torna-se mais plido do que o contralateral (figura 42). b) posio pendente (figura 43). Aps a elevao dos membros estes so colocados em posio pendente, existe uma hiperemia. No membro normal a volta da colorao leva at 10 segundos para ocorrer, tornando-se mais hipermico do que o normal. Quando existe obstruo arterial, alm de um retardo na volta colorao inicial, a extremidade passa a apresentar uma colorao mais intensa ou eritrociantica (figura 44) c) tempo de enchimento venoso (figura 43). As veias so esvaziadas durante a elevao do membro e mede-se o tempo que ocorre para o seu enchimento. Nos indivduos normais esse tempo de at 10 segundos. Quando h obstruo no sistema arterial, esse tempo retardado. Aps o enchimento venoso aparece o rubor pendente1,2,3,7-11,15 (figura 44).

Figuras 41 e 42 Ps na horizontal e elevados

Figuras 43 e 44 Tempo de enchimento venoso e hiperemia reativa

Podem haver alteraes trficas como atrofia do membro ou parte dele (atrofia da massa muscular). A pele seca e descamativa, atrfica e com ausncia de plos, as unhas apresentam-se espessadas, secas e quebradias. lceras isqumicas podem se formar espontaneamente ou aps um trauma e so extremamente dolorosas2,3,7,9,13,15, (figura 45 e 46).

Figura 45 Leso isqumico e por presso

Figura 46 Leses isqumicas e por trauma

Na arteriopatia obstrutiva as leses tendem a ser unilaterais e aparecer nos dedos, no dorso, na margem externa do p e na regio calcnea. A gangrena em geral do tipo seca e sem secrees; quando j bem estabelecida forma uma linha de demarcao. No incio dolorosa, mas quando se delimita rapidamente cessa a dor, (figura 47). Mas tambm pode existir a gangrena mida ou com secreo e que normalmente est associada infeco, (figura 48).

Na tromboangete obliterante as leses tendem ser mais distais junto s margens ungueais e ao espao interdigital, mas pode ser mais proximais e comum ter flebite migratria associada, (figuras 49 e 50). Na doenas inflamatrias do colgeno, como no lupus eritematoma sistmico (LES) as leses so mais distais de difcil cicatrizao, dor intensa (figura 51), podem ser acompanhadas pelo fenmeno de Raynaud, (figura 52). No LES a trombose de grandes veias e artrias relacionada a presena de um anticoagulante e de um anticorpo anticardiolipina2,3,5,7,913,15 (na chamada sndrome anticardiolipdica).

Figura 47 Gangrena seca

Figura 48 Gangrena mida

Figura 49 Isquemia do p esquerdo Com leso trfica

Figura 50 Flebite migratria em perna direita

Figura 51 Isquemia dos ps por LES

Figura 52 Raynaud

Figura 53 Ulcera isqumica tero distal da regio posterior da perna

Leso isqumica de membro com piora devido a medicamentos por exemplo amantadina19, (figura 53).

Palpao: a simples palpao e a comparao com o membro contralateral podem fornecer informaes preciosas com relao a um gradiente de temperatura. A pesquisa pode ser feita com o dorso dos dedos por ser mais sensvel. Os tecidos isqumicos costumam apresentar diminuio da temperatura (esfriamento). A palpao de um frmito sistlico sugere a presena de uma estenose arterial ou dilatao arterial, pode ser feita sobre todo o trajeto arterial. As artrias devem ser palpadas tanto no plano superficial quanto no plano profundo (quando for possvel). Os pulsos devem ser palpados conforme orientao anterior e anotados. Ausculta: deve sempre ser feita rotineiramente acompanhando o trajeto das artrias. Um sopro sistlico pode ocorrer nas estenoses de qualquer origem, tanto interna ao vaso como placas de ateroma, espessamento de paredes, nas arterites e displasias. Deve-se tomar cuidado para no pressionar demais a artria, pois isto pode simular um sopro. Na obstruo total da artria no ouvimos nem sopro nem batimento arterial com o estetoscpio comum. A Isquemia crnica crtica representa a viabilidade ameaada dos membros devido a reduo crnica do fluxo de sangue distal. Manifestaes dessa diminuio da perfuso incluem: dor em repouso, lceras de difcil cicatrizao ou gangrena. Tal reduo do fluxo sangneo perifrico associada com progresso da aterosclerose difusa, aumentando a possibilidade de morte2,3,7,9,10,13,15. Apesar de correo agressiva da isquemia distal, esses doentes tm uma probabilidade de vida limitada, com menos de 60% de sobrevida nos prximos 3 anos aps tratamento2,3,7,9,10,13,15 As metas teraputicas para a isquemia crnica crtica de membro tm que refletir o estado clnico do doente. Um tratamento ideal seria aquele que melhorasse tanto o estado funcional da perna, como a probabilidade de vida e estado funcional do doente. Infelizmente, tais intervenes no tm contudo sido desenvolvidas. O tratamento deve priorizar o controle da doena sistmica, dos fatores de risco, e a melhoria da perfuso distal; e nunca esquecer da trade: benefcio, risco e custo2,3,7,9,10,13,15. Cuidados especiais com os membros isqumicos: nunca aquec-los, nunca esfri-los, nunca comprimi-los e no usar produtos qumicos proteolticos ou irritantes e nem antibiticos locais. Mant-los protegidos com meia de l ou algodo, algodo ortopdico, sem compresso, etc. No retirar as cutculas (pelcula que se destaca da pele em torno das unhas). Ao aparar as unhas, deixlas alm do hiponquio (zona crnea da ponta do dedo que se espessa) para prevenir infeces subungueais. Isquemia intestinal crnica Os sintomas so, em geral, vagos e comuns a outras doenas abdominais, o que torna o diagnstico difcil, tardio, e feito por excluso. A dor tipo clica, peso ou empachamento pode ser difusa ou epigstrica. Comea de quinze a trinta minutos aps a alimentao, dura entre uma a trs horas e relaciona-se mais quantidade de que ao tipo de alimento ingerido. O emagrecimento, acentuado pelo medo da ingesta alimentar, marcante e, freqentemente, levanta suspeita a respeito da

presena de neoplasia oculta. Deve chamar a ateno para o diagnstico a presena de aterosclerose em outros rgos em doentes com dor abdominal de longa data. Transtornos de absoro como diarria tm sido descritos, mas tambm se verificam obstipao ou mesmo trnsito intestinal normal, sendo indcios de pouca ajuda. A presena de sopro ou frmito abdominal pode ser um indicativo, mas no garante o diagnstico2,3,20.

Ocluso arterial aguda

A ocluso sbita de uma artria uma entidade clnica muito importante e freqente na prtica. Geralmente necessitam de diagnstico e tratamento precoces. Podem decorrer de uma embolia, de uma trombose ou de um traumatismo arterial. Com relao ao diagnstico clnico vascular, alguns aspectos so importantes para caracterizar sua etiologia. Como veremos mais adiante, as embolias ocorrem em cerca de 90% dos casos devido cardiopatia (arritmias, necrose e aneurisma de ventrculo esquerdo, mixomas, tumores, valvopatias etc) e a trombose arterial devido a uma doena arterial prvia. Quadro clnico: clssica a descrio de que as ocluses arteriais agudas manifestam-se de maneira sbita, com dor, parestesia, paralisia, esfriamento, palidez das extremidades e ausncia de pulsos distalmente s obstrues, mas existem variaes na forma de incio do quadro clnico que podem confundir o examinador. De modo geral, o quadro clnico da obstruo arterial aguda est relacionado dor de forte intensidade, de incio sbito e de carter varivel, predominando sobre os demais sintomas. Entretanto, com certa freqncia a dor se inicia de maneira insidiosa, de fraca intensidade, sendo sobreposta pelos sintomas neurolgicos, aumentando gradualmente de intensidade at se constituir, ao final de algumas horas, no sintoma principal8. Portanto para chegar a um diagnstico etiolgico correto muito importante saber se o doente j tinha uma cardiopatia prvia (embolia) ou arteriopatia prvia (trombose) ou se teve um traumatismo por arma de fogo, arma branca ou fratura, iatrogenia etc. Anamnese: como j foi relatado anteriormente, os doentes vo referir dor, de incio sbito de grau e intensidade variveis, em geral intensa. As alteraes decorrentes da isquemia dos tecidos dependem de alguns fatores como o grau de obstruo arterial, o desenvolvimento prvio de circulao colateral e a necessidade metablica do tecido, surgindo dor sempre que a perfuso tecidual seja insuficiente para manter o metabolismo normal. O esfriamento do membro referido normalmente na parte distal ocluso e vai variar de acordo com o nvel da obstruo arterial, por exemplo, na obstruo aguda da aorta abdominal os dois membros vo estar frios desde os ps at raiz da coxa. Os doentes tambm relatam a alterao da cor nas extremidades que varia desde uma simples palidez de um dedo ou de todo o p, at s vezes reas de cianose. Os doentes podem referir parestesias, hipoestesia, fraqueza, e mesmo paralisias, caracterizando as alteraes neurolgicas decorrentes da isquemia arterial.

Exame fsico: deve ser cuidadoso, a inspeo e palpao aliados aos elementos da anamnese, so quase que caractersticos na sndrome de obstruo arterial aguda. Inspeo: observamos palidez de um dedo ou at de todo o p, reas cianticas que podem ser discretas at uma palidez cadavrica e uma cianose intensa (figura 54). Estas caractersticas devem ser sempre comparadas no mesmo membro e com o membro contralateral. Colapso das veias superficiais pela ausncia de aporte de sangue. Quando ocorre a cianose, os locais que clareiam a dgitopresso (cianose no fixa) geralmente so viveis aps a revascularizao, ao contrrio das fixas que caracterizam irreversibilidade da isquemia (figura 55). Palpao: deve-se palpar a temperatura e os pulsos. Para verificao da temperatura deve-se palpar com o dorso da mo, os dedos, o p todo, a perna e a coxa, sempre comparando com membro contralateral. O esfriamento pode atingir apenas o p com o gradiente na base dos artelhos sugerindo obstruo das artrias distais da perna. Quando atinge entre o tero mdio e o tero superior da perna sugere obstruo entre a femoral superficial e a popltea. Esfriamento com gradiente pouco acima do joelho, obstruo da artria femoral comum. Esfriamento com gradiente no tero superior da coxa, obstruo da artria ilaca primitiva (comum). Esfriamento dos dois membros at o tero superior das coxas, sugere obstruo da aorta abdominal. A palpao sistemtica de todos os pulsos arteriais constitui a etapa mais importante do exame fsico permitindo tanto o diagnstico da obstruo arterial como tambm o local da ocluso. Na obstruo arterial aguda os pulsos distais ao local da ocluso esto ausentes de maneira clara, no precisamos de mais nenhum exame para definir o nvel da ocluso. As chamadas provas funcionais que citamos anteriormente costumam estar bem acentuadas na ocluso arterial aguda. Ausculta: um sopro sistlico em um trajeto arterial pode nos sugerir j haver uma estenose prvia em uma artria. A pesquisa dos sinais neurolgicos muito importante para determinar o prognstico, a urgncia e o tipo de teraputica a ser empregado. Quanto mais alterados a sensibilidade ttil, trmica, dolorosa e a funo motora, mais grave ser a isquemia. A palpao da massa muscular com grande alterao da consistncia ajuda tambm a quantificar o grau de isquemia. Como relatado anteriormente o diagnstico da sndrome de ocluso arterial aguda muito simples de ser feito nos baseando nos dados da anamnese e de um exame fsico bem feitos. A dificuldade diagnstica se concentra na etiologia. Em algumas situaes no muito evidente a diferenciao entre embolia e trombose arterial aguda, ou pela dificuldade de identificao de uma fonte embolgena, ou pela dificuldade na definio de uma arteriopatia prvia pelo doente. No caso de microembolizao normalmente de placas de ateroma ou material injetado inadvertidamente, para o crebro leva ao ataque isqumico transitrio ou acidente vascular cerebral e para os membros leva a sndrome do dedo azul, (figura 56 e 57) Sndrome compartimental que acomete a muscular isqumica devido ao edema que pode ser mais intensa na reperfuso do membro, sndrome de isquemia e repefuso, tratamento a fasciotomia2,3,7,8,9,10,12-14 (figura 58 e 59)

Figura 54 Isquemia aguda do membro inferior direito

Figura 55 Isquemia aguda dos ps cianose fixa

Puno da Artria Fonte embolgena

Figura 56 Isquemia aguda da mo por embolia (dedo azul)

Figura 57 Isquemia aguda dos dedos do p (dedo azul)

Figura 58 Embolia em artria femoral comum direita (seta) (fonte corao)

Figura 59 Fasciotomia no compartimento anterior da perna

Isquemia Intestinal Aguda Na isquemia intestinal aguda o doente apresenta com dor abdominal que o sintoma mais freqente e marcante em todos os casos. Vmitos, alterao nas caractersticas das fezes e distenso abdominal so sintomas e sinais freqentes. ausculta abdominal os rudos hidroareos podem estar aumentados ou diminudos, no apresentando valor prtico. Ao toque retal, fezes com aspecto de gelia de amoras sugerem necrose e ulceraes da mucosa intestinal (figura 60). A nica chance do doente pensar no diagnstico e ter o socorro de imediato2,3,21.

Figura 60 Isquemia mesentrica aguda

Aneurismas arteriais Caracterizados por aumento do dimetro laterolateral arterial superior a 50% do esperado ou da artria imediatamente proximal. So mais freqentes na aorta, nas artrias ilacas e poplteas (figuras 61 a 67). Muitas vezes no causam sintomas sendo achados de exame fsico ou de imagem. Quando sintomticos, normalmente os so devido s complicaes como expanso e ruptura na aorta e ilacas; ou trombose e embolia nas femorais e poplteas, ou ainda devido a compresso de estruturas vizinhas (nervos, veias, vsceras, destruio ssea etc). Ainda de importncia so os aneurismas viscerais [artrias tronco celaco, renais, e esplnicas (figuras 68 a71)] que tm risco aumentado de ruptura principalmente na gravidez, principalmente o de esplnica.

Figura 61 Grande aneurisma da aorta abdominal assintomtico abaixo das artrias renais

Figura 62 Grande aneurisma da aorta abdominal acima das artrias renais em expanso (dor)

Figura 63 Aneurisma da aorta abdominal que destruu dois corpos vertebrais com compresso medular

Figura 64 Aneurisma de artrias ilacas e com compresso da veia ilaca

Figura 65 Aneurisma de artria femoral Figura 66 Aneurisma de artria femoral Figura 67 Aneurisma de artria popltea

Figura 68 Aneurismas aorta ascendente, tronco celaco e ilacas (setas)

Figura 69 Aneurisma artria esplnica

Figura 70 Aneurisma da artria renal

Figura 71 Aneurismas de artrias renais

Figura 72 Aneurisma mictico Figura 73 Pseudoaneurisma de artria de artria mesentrica superior ilaca

Aneurismas micticos, que na verdade so de origem bacteriana (e normalmente a fonte embolgena o corao nos casos de endocardite bacteriana) e fazem parte dos quadros clnicos de febre a esclarecer (figura 72). Ainda dentro deste tpico podemos destacar os pseudo-aneurismas tambm definidos como falsos aneurismas ou hematomas pulsteis. So freqentemente causados por trauma ou puno arterial, em especial nas artrias femoral e braquial. Nestes casos persiste uma soluo de continuidade na parede arterial sendo bloqueado o hematoma pelas estruturas vizinhas (figura 73). Diagnstico clnico: os sinais so semelhantes para aneurismas e para falsos aneurismas. Inspeco: em doentes muito magros eventualmente podemos observar a pulsao abdominal secundria a uma dilatao da aorta ou ilaca. Os aneurismas de artria popltea so freqentemente bilaterais, palpao de dilatao popltea unilateral com perda do pulso contralateral abaixo do joelho altamente sugestivo de trombose de aneurisma de popltea. Sinais de microembolizao como cianoses puntiformes ou localizadas em vrios pododctilos podem ser originados de um aneurisma de femoral ou popltea. O aneurisma de artria popltea pode estar relacionado com aneurisma da aorta. Palpao: importante verificar o tipo de pulsao. Os aneurismas em geral apresentam impulso em todo os sentidos. O impulso limitado a um plano (geralmente antero-posterior) sugere apenas transmisso do pulso arterial. A amplitude de pulso pode estar diminuda se houver muitos cogulos no seu interior, entretanto quando bem evidente bem provvel que seja um aneurisma. A diferenciao tem que ser feita com tumores (principalmente abdominais) juntos ou sobre as artrias, mas a sua impulsividade apenas em um sentido, sem apresentar expanso pulstil lateral. A palpao do epigstrio livre (sem tumorao pulstil), na presena de um aneurisma de aorta abdominal, sugere que este esteja restrito a aorta abdominal infra-renal, sinal de DeBakey. A dor a palpao de um aneurisma de aorta pode ser devido ao estiramento das estruturas adjacentes e sugere expanso aguda. Quando associada a hipotenso e descolorao das mucosas, a dor a palpao sugere ruptura deste aneurisma. O frmito quando presente sistlico, assim como ocorre com o sopro ausculta. A dor a palpao do aneurisma da aorta pode estar relacionada com a inflamao

caracterizando aneurisma aterosclertico inflamatrio, em doente normotenso e sem sinal de expanso ou rotura2,3,7,13-17,22-25, (figura 74).

Figura 74 Aneurisma inflamatrio da aorta abdominal (seta)

Fstulas arteriovenosas Definidas como uma comunicao anormal (de origem: congnitas, traumticas, infeco ou teraputica) entre uma artria e uma veia. Nas fstulas arteriovenosas (FAV) traumticas, principalmente de mdio e grande calibres, podem ser palpados um frmito e auscultado um sopro contnuo, rude, em "maquinaria" com reforo pr-sistlico caracterstico das fstulas arteriovenosas traumticas, (figuras 75 a 78) . Em algumas ocasies, mas raramente, estes sinais podem ser observados nas fstulas congnitas. Alguma metstases hipervascularizadas de cncer podem cursar com fstulas arteriovenosas de grande calibre distncia do tumor primitivo, por exemplo carcinoma de rim, de tireide e neuroblastoma. Nas extremidades, podemos perceber tambm uma diminuio da intensidade do pulso arterial distalmente ao local de uma FAV de alto dbito pelo roubo do fluxo arterial, e pelo mesmo motivo eventualmente ocorre o ingurgitamento das veias superficiais de todo o membro e um certo aumento de temperatura proximal fistula. Na presena de uma FAV antes da consolidao das cartilagens epifisrias, freqentemente observamos o crescimento mais acentuado deste membro em relao ao contralateral, tanto em dimetro como em comprimento. Quando isto acontece no membro inferior, o doente normalmente apresenta uma bscula da bacia e eventualmente escoliose lombar. A presena de uma FAV causa a diminuio da resistncia vascular perifrica, to importante quanto maior o dbito da fstula. Atravs do mecanismo de FrankStarling, pela sobrecarga de volume no trio direito ocorre aumento do dbito cardaco direito e posteriormente esquerdo. Pela queda da presso ocorre aumento da freqncia cardaca e mais tardiamente aumento do volume sanguneo pela reteno de sdio (sistema renina-angiotensina) na tentativa de restabelecimento das condies circulatrias. A ocluso digital da FAV ou da

artria proximal causa imediata diminuio paradoxal) pela diminuio do aporte de Nicoladoni-Branhann) e hipertenso arterial perifrica (Sinal de Gundermann), que hemodinmica da fstula2,4,25,26.

da freqncia cardaca (bradicardia sangue ao trio direito (sinal de pela sbito aumento da resistncia ser proporcional a importncia

Figura 75 Fistula arteriovenosa para hemodilise Com pseudoaneusma de anastomose

Figura 76 Fistula arteriovenosa iatrognica femorofemoral com pseudoaneurisma

Figura 77 Fistula arteriovenosa traumtica femorofemoral por arma de fogo (seta - local de entrada)

Figura 78 Fistula arteriovenosa femorofemoral por arma de fogo (enchimento venoso precoce) ver figura 71

Doenas Venosas Diagnstico clnico As doenas venosas podem ser agudas ou crnicas, vamos nos deter inicialmente nas que tm quadro clnico agudo2,3,27-32. Trombose venosa aguda Pode ser superficial ou profunda. Trombose Venosa Aguda Superficial: uma sndrome relativamente freqente em que h alguma inflamao da parede da veia e dos tecidos vizinhos em grau varivel. Segundo vrios autores h uma incidncia bastante varivel de 0,1 a 51,5% dos casos (principalmente como complicao do cateterismo venoso).

Quadro clnico: freqentemente agudo. Os sintomas e sinais so apenas locais e o diagnstico essencialmente clnico com base na anamnese e no exame fsico. Antecedentes: de relevncia podemos anotar histria de injeo intravenosa ou o doente ser portador de varizes nos membros inferiores onde a ocorrncia freqente. Sintomas: o doente refere dor de intensidade varivel e vermelhido em trajetos de veias superficiais, piorando a dor com a movimentao do membro ou a dgito presso no seu trajeto. Exame fsico: Inspeo, a pele que recobre a veia apresenta-se avermelhada no seu trajeto e com o decorrer do tempo pode se tornar de cor marrom acastanhada. Palpao: nota-se um cordo endurecido, doloroso e um pequeno aumento da temperatura no trajeto venoso. O edema superficial atingindo apenas a pele e tecido celular subcutneo e conseqncia da reao inflamatria venosa e do tecido ao redor da veia. A extenso bem varivel atingindo desde pequenos segmentos da veia, at grandes veias como a safena magna em toda sua extenso. Evoluo: benigna, regredindo com tratamento apropriado em pouco tempo, mas o trajeto venoso atingido, principalmente se for extenso, pode demandar muito tempo para se desfazer o cordo endurecido. Pode ocorrer embolia pulmonar na progresso para o sistema venoso profundo, mas sua ocorrncia rara. Diagnstico diferencial: mais importante com a linfangite aguda que tambm tem cordo vermelho visvel, mas no palpvel. A trombose venosa superficial migratria de membros inferiores principalmente em homem jovem e fumante normalmente est associada tromboangete obliterante (doena de Leo Buerger). A trombose venosa superficial lateral do trax pode estar relacionada com cncer de mama ou de pulmo (doena de Mondor) ou outro carcinoma. Trombose venosa profunda (TVP): dos membros uma doena em que ocorre um trombo associado reao inflamatria em uma veia profunda podendo provocar manifestaes locais, regionais e sistmicas. Temos que pensar sempre na possibilidade de uma TVP nos chamados doentes de risco isto : com TVP prvia, cirurgia ortopdica ou ginecolgica, imobilizao, cateteres venosos centrais, portadores de trombofilia, cncer ou sndrome nefrtica, no trauma das extremidades, gravidez ou puerprio, insuficincia venosa pr-existente, infarto agudo do miocrdio recente, obesidade e incio recente de contraceptivos. O diagnstico tem que ser o mais precoce possvel, para impedir o aumento do trombo que pode levar a uma complicao fatal (embolia pulmonar) e se no for bem tratado poder evoluir para uma insuficincia venosa crnica irreversvel. Para alguns autores em algumas situaes o exame clnico isoladamente no confivel, mas quanto mais extensa a trombose, mais freqente ser o aparecimento de sintomas e sinais. Anamnese: os sintomas podem ser relatados quando for a principal queixa do doente ou ento no interrogatrio sobre os diversos aparelhos.

Dor: o sintoma mais comum da TVP dos membros inferiores que aparece em 80% dos doentes. decorrente da distenso da veia, da inflamao vascular e perivascular e pelo edema muscular que expande o volume dos msculos no interior do compartimento fascial pouco distensvel, ocasionando a presso sobre terminaes nervosas. A dor pode ser espontnea, surgir em repouso ou piorar quando o doente tenta apoiar o p no cho ou deambular. Existe uma queixa de dor muito intensa na perna ou na coxa, lancinante, insuportvel que aparece no quadro da chamada "flegmasia coerulea dolens" que ocorre na trombose venosa macia. Edema: deve se suspeitar fortemente de TVP quando o doente apresentar edema unilateral. Evolui com o aumento do dimetro do membro atingindo pele, subcutneo e massa muscular. Alguns doentes com TVP distal atingindo apenas uma veia da perna podem no apresentar edema principalmente de repouso. Outros sintomas: relacionados com as manifestaes gerais que podem ocorrer antes das manifestaes locais. Febre discreta (37,1 ou 37,2 C), taquicardia, malestar pelo corpo. A taquicardia com febre baixa chamada de sinal de MahlerMichaelis" e tem muita importncia como manifestao prodrmica. Antecedentes: deve-se sempre perguntar a respeito de outras doenas ou um dos fatores de risco onde incide mais frequentemente a TVP tais como neoplasias, doenas cardiovasculares, infecciosas, hematolgicas, vasculites, repouso e cirurgias recentes, traumatismo e fraturas recentes. Exame fsico dos membros: deve ser realizado de rotina no doente acamado principalmente os de alto risco (cirurgias ortopdicas, ginecolgicas e neoplasias), mesmo que no tenham sintomas. Inspeo: trajetos venosos superficiais visveis na face anterior do p e da perna que caracterizam o sinal de Pratt (veias sentinelas). Cianose: no muito freqente, mas intensifica-se com o doente em posio ortosttica. muito intensa nos doentes com flegmasia cerulea dolens. Edema subcutneo: pode ser verificado a simples inspeo do membro e comparar com membro contralateral. Comprimindo a pele, sendo depressvel caracteriza o sinal de Godet. Palpao: o edema muscular identificado pela palpao da massa muscular dando menor mobilidade panturrilha que fica empastada quando comparada com outro membro, isto constitui o sinal da Bandeira (figura 79). Vrios autores descreveram os sinais com nomes para algumas manobras executadas na panturrilha tais como (Homans, Lwemberg, Olow, etc.). Passam a ter valor no conjunto dos dados. O mais famoso o sinal de Homans que consiste em dor na massa muscular na panturrilha durante dorsoflexo do p, com o membro inferior em extenso (figura 80). Sinal de Olow dor ao pressionar os msculos da panturrilha contra o plano sseo. Sinal de Lwemberg dor a compresso da panturrilha pelo esfigmomanmetro na panturrilha com presso entre 60 e 180 mmHg, numa pessoa sem trombose suporte bem um presso de 250 mmHg. Sinal de Bancroft dor compresso da musculatura da panturrilha (81)

Sinais de Ducuing: trombose das veias plvicas e ilacas internas, com edema pubiano, edema de rgos genitais externos, disria, reteno ou incontinncia de urina, meteorismo, tenesmo e dor defecao. Vamos relatar dois quadros clnicos graves por sua importncia: a) Flegmasia alba dolens uma trombose venosa do setor fmoro-ilaco onde todo o membro vai apresentar um edema intenso, dor e palidez (figura 83 e 84); a TVP principalmente no segmento ilaco predispe a formao de rede venosa abdome-trax colateral ipsilateral (figura 85) b) Flegmasia cerulea dolens a trombose venosa macia do membro impedindo que haja retorno pela obstruo quase total das veias da perna. Formase um edema intenso, rpido e o membro fica ciantico, frio e a dor relatada como excruciante e muito forte. Aspecto importante o desaparecimento dos pulsos do membro, que no deve ser confundido com a ocluso arterial aguda onde os dedos do p e a perna vo se tornando escuros e evoluem para gangrena (figura 86). O exame fsico foi descrito para os membros inferiores porque onde 85 a 90% dos casos de trombose venosa profunda acontecem, mas nos membros superiores ocorre sndrome semelhante quando acometidos pela TVP. A TVP de membros superiores e do segmento venoso axilosubclvio so responsveis por 10 a 15% das embolias pulmonares (figura 87). A TVP do segmento axilosubclvio em esportistas tambm chamada de TVP de esforo (sndrome de PagetSchroeder). Trombose da veia porta (sinal de Cruveillier-Baumgarten ou cabea de medusa) veias peri-umbelicais se dilatam devido circulao colateral necessria drenagem venosa para o sistema cava, atravs das veias do ligamento falciforme e dilatao das veias peri-umbelicais que fazem conexo com as veias torcica interna e com a epigstrica inferior (figura 88). A TVP da cava inferior pode ser autctone por invaso ou compresso ou de progresso de trombos das veias ilacas. Esta sndrome caracterizada por edema da parede abdominal, dos genitais externos, transtornos na mico, no intestino, na ereo, na defecao. Aumento da circulao colateral abdominotorcica ascendente, sendo mais aparente quando de p. A trombose de veia cava inferior pode acompanhar tambm de metrorragias, melena, hepatoesplenomegalia e sndrome de hipertenso portal (ascite, esplenomegalia e hematmese se o trombo alcanar as veias supra-hepticas) 2,3,27-32,34. A TVP da cava superior pode ser devido invaso, compresso (tumores do mediatisno, aneurisma da aorta, tuberculose etc) e por cateteres de longa durao. A sndrome de edema dos membros superiores, cabea pescoo e trax (edema em pelerine), face pletrica (congesto sangunea) ou ciantica, estase das veias jugulares, e circulao colateral descendente toracoabdominal. Pode haver obnubilao e at convulso2,3,27-32,34, (figura 89).

Figura 79 Sinal da bandeira

Figura 80 Sinal de Homans

Figura 81 Sinal de Bancroft

Figura 83 TVP do segmento Femoro-ilaco

Figura 84 TVP do segmento femoro-ilaco edema do membro inferior esquerdo

Figura 85 TVP femoro-ilaco circulao colateral abdominal

Figura 86 Flegmasia cerulea dolens

Figura 87 TVP axilosubclvia circulao(setas) colateral (setas)

Figura 88 TVP de porta ( seta brancas cabea de medusa)

Figura 89 TVP de cava superior (setas mostram a circulao colateral toracoabdominal)

Figura 90 Ruptura muscular da panturrilha com hematoma

Ruptura muscular espontnea da panturrilha pode mimetizar TVP, normalmente o doente refere dor intensa na panturrilha aps esforo fsico, e aparecimento de edema, equimose e hematoma distal tardiamente (figura 90), neste caso houve comprovao atravs do ultra-som. Trombose de esforo das veias da panturrilha (sndrome da pedrada descrita por Martorell2, ou syndrome du coup de fouet dos autores franceses2) tambm pode mimetizar TVP, tendo quadro clnico semelhante ao da figura 90. Cisto de Baker na fossa popltea (cisto sinovial localizado na parte posterior da articulao do joelho) pode comprimir a veia popltea e desencadear quadro semelhante ou levar a TVP, inclusive diagnstico diferencial com aneurisma de artria popltea.

Varizes dos membros inferiores

Definio: varizes so veias dilatadas, alongadas, tortuosas e com insuficincia valvar, com tendncia de agravamento com a evoluo natural por um longo perodo de tempo, normalmente vrios anos. Classificao: devemos diferenciar varizes primrias de secundrias. As varizes primrias so de etiologia desconhecida e sendo aventada a fraqueza das estruturas da parede e das valvas devido hereditariedade, pois comum encontrar varizes em de 50% dos membros familiares. raro o doente que no tem nenhum parente portador de varizes primrias (me, pai, tios). Os fatores de risco para as varizes primrias so: posio ereta, trabalho de muitas horas de p e ou sentado, sedentarismo,gravidez, obesidade, idade avanada, e sexo feminino. As varizes secundrias normal vamos a causa por exemplo, trauma, trombose venosa pregressa e ainda devido as anomalias vasculares congnitas. Na sndrome ps-trombtica tambm pode ocorrer varizes na evoluo e evidentemente a teraputica ser diferente das varizes essenciais. Embora existam crticas as doenas venosas dos membros podem ser classificadas segundo a CEAP34 (segundo a Clnica, Etiologia, Anatomia e Patologia), a mais utilizada principalmente nos grandes ensaios epidemiolgicos. Somente pela clnica a classificao CEAP subdividida em C0 (sem sinais visveis ou palpveis de doena venosa; C1 (telangectasias ou veias reticulares);

C2 (veias varicosas); C3 (edema); C4a (pigmentao ou eczema); C4b (lipodermatosclerose ou atrofia branca); C5 (lcera venosa cicatrizada); C6 (lcera venosa em atividade); S (Sintomtico: dor, irritao da pele, sensao de peso, cimbras, musculares e outras queixas atribuveis disfuno venosa), A (assintomtica), (figuras 91 a 98). uma das poucas doenas que o prprio doente j vem dizendo ao mdico que portador de varizes. O exame deve ser minucioso, verificando as doenas concomitantes que possam ter interferido na evoluo tais como: cardiopatias, tumores malignos, enfisema, doenas infecciosas, etc. Anamnese: se o doente tiver menos de quinze anos de idade ou relatar varizes desde o nascimento, devemos pensar em anomalias vasculares congnitas. A profisso que exige mais ortostatismo no trabalho predispe ao aparecimento ou aumento das varizes. Varizes essenciais surgem mais freqentemente durante a segunda ou terceira dcadas da vida de modo insidioso, e evolui lenta e progressivamente. Pode haver histrico de gestaes multiplas, obesidade ou hbitos de vida como o sedentarismo. O doente com varizes procura um mdico por trs motivos principais: a) pelo sofrimento que causam; b) pela preocupao esttica; c) por temer complicaes. Sintomas: constituem o motivo mais freqente da consulta do doente com varizes, outras vezes s a presena das varizes que causa preocupao ao doente. Os sintomas podem ser habituais ou ocasionais. Os sintomas podem ser habituais ou ocasionais. As queixas mais freqentes nos portadores de varizes so: dor, cansao e peso nas pernas. Ocasionalmente sentem ardor, prurido, formigamento e cibras. As dores determinadas pelas varizes so dores da estase venosa difusa, manifestando-se de modo diverso de outras dores que acometem os membros inferiores. A dor piora com o decorrer do dia na posio ortosttica e melhora com a deambulao e elevao do membro. Tambm piora com o calor e nos membros h exacerbao dos sintomas na fase pr-menstrual e durante a gestao.

Figura 91 C0

Figura 92 C1

Figura 93 C2

Figura 94 C3

Figura 95 C4a Pigmentao

Figura 96 C4b Fibrose

Figura 97 C5 lcera cicatrizada

Figura 98 C6 lcera aberta

-Exame fsico dos membros: o doente tem que ser examinado de p e com boa iluminao. Cada membro deve ser examinado na face ventral, dorsal, lateral e medial da parte caudal at o cranial. Inspeco: observa-se a distribuio dos trajetos varicosos e a natureza das varizes, isto , sua morfologia e sua localizao. Temos que observar se so varizes, varcolas ou telangiectasias. Se esto no trajeto da veia safena magna ou parva ou se tem localizao diversa e se esvaziam pela elevao dos membros. As veias perfurantes muito insuficientes podem ser observadas pela simples inspeo. A observao do doente feita com mtodo examinando os dois membros inferiores de forma isolada e tambm comparativamente. As varizes primrias habitualmente so bilaterais em estgios diversos na evoluo ao passo que as secundrias tendem ser unilaterais e o trajeto de modo anrquico. A pele tem que ser observada com ateno para verificar modificaes de cor e aspecto. Manchas ocres ou hiperpigmentao decorrentes da insuficincia venosa crnica localizam-se preferencialmente no tero inferior da perna na face medial, verificar a presena de eczema, de edema, varicoflebite e lcera que em geral esto junto ao malolo medial. Nas varizes essenciais as lceras so pequenas, ocorrem tardiamente e em geral so indolores exceto na ocorrncia de infeco. A lcera tem a forma variada, margens a pique ou em declive e os tecidos vizinhos tm outros sinais de hipertenso venosa tais como: eczema, hiperpigmentao, fibrose e o fundo rseo. Palpao: verifica-se o edema e o estado do tecido celular subcutneo. Palpa-se os linfonodos e as varizes. aconselhvel ao doente a permanncia de p parada cerca de 10 minutos para que se inicie o exame (figura 94). Palpa-se a tenso venosa e deve-se acompanhar o trajeto para verificar se existe flebite. A importncia da palpao preciosa na localizao das perfurantes baseando-se nos defeitos da fscia muscular. No caso de insuficincia de perfurante o esvaziamento das veias permite a acentuao da depresso junto botoeira. Existem vrias manobras especiais para identificar a que tronco venoso pertence s veias insuficientes, assim como a prova de Schwartz em que se associa a percusso com a palpao. Consiste na percusso de trajetos venosos dilatados com a ponta dos dedos enquanto a outra mo espalmada percebe a progresso da onda sangnea.

Testes para diagnstico de varizes: existem numerosos testes para verificar a localizao da insuficincia valvar na juno da veia safena com o sistema profundo ou ao nvel das veias perfurantes. Os mais usados so: Brodie, Rima Trendelemburg conhecidos tambm como prova dos garrotes. Vamos descrever apenas esta prova, pois a partir da mesma podemos observar qual ser a complementao necessria. Inicia-se com a) o doente de p (figura 94) para inspecionar bem os trajetos varicosos; b) o doente em posio dorsal coloca-se um garrote pouco acima do malolo e um outro garrote na raiz da coxa; c) colocase o doente de p. Aps alguns minutos caso haja dilatao das veias da perna antes de liberar o garrote, estamos diante de duas possibilidades: i) perfurantes insuficientes e/ou; ii) insuficincia da veia safena parva; d) com o doente de p ainda com os garrotes, caso no haja dilatao de nenhuma veia, libera-se o garrote proximal, se houver dilatao trata-se de uma insuficincia ostial da croa da veia safena magna . A partir dessa prova temos inmeras variantes, por exemplo: identificar insuficincia nos pontos de veias perfurantes, croa de safena parva e croa da safena magna, (figuras 99 a 102).

Figura 99 Prova de Trendelemburg Brodie, Rima

Figura 100 Prova de Trendelemburg Brodie, Rima

Figura 101 Prova de Trendelemburg Brodie, Rima

Figura 102 Prova de Trendelemburg Brodie, Rima

Na croa da safena magna com doente em p e fazendo manobra de Valsalva, quando h insuficiente possvel ausculta um sopro venoso e sentir frmito no trgono femoral medial artria femoral2,3,33,34.

Varizes Plvicas e Vulvares A sndrome de congesto plvica crnica, sem evidncia de inflamao ou outra doena plvica bvia, uma manifestao ginecolgica comum e que apresenta dificuldade de diagnstico e tratamento. Os achados clnicos da sndrome de congesto plvica crnica (SCPC) incluem: dor plvica de intensidade varivel sendo exacerbada no perodo menstrual e por mudanas posturais e caminhadas, congesto dismenorrica, dispaurenia, dor ps-coito e sintomas urinrios. Esta sndrome afeta as mulheres de idade reprodutiva e multparas, sem evidncia de inflamao plvica ou outra doena de base, tendo prevalncia de 15% nos Estados Unidos da Amrica e de 15 a 20% na Europa.

Em 1857, Reichet descreveu as varizes plvicas pela primeira vez e as nomeou de varicocele tubo-ovariana. Lefvre sugeriu que as varizes plvicas observadas em mulheres multparas eram conseqncia de veias dilatadas durante a gravidez e que no se recuperaram a morfologia depois do parto. Giacheto et al. demonstraram atravs de flebografia, o fluxo sangneo retrgrado atravs das veias ovricas e ilacas internas em mulheres com SCPC. Foi sugerido que as mulheres mais idosas e jovens multparas tm mais chance de ter SCPC. Recentemente foi publicado que o refluxo atravs das veias ovricas dilatadas e com incompetncia valvar o problema primrio de SCPC (figura 103) . Estudos anatmicos mostraram que as valvas venosas ovricas esto ausentes aproximadamente 15% de mulheres esquerda e 6% direita e bilateralmente em 35-43% dos casos (figura 103). Alm de incompetncia valvar, alteraes primrias da parede venosa, malformaes arteriovenosas tambm so causas adicionais de varizes plvicas. Durante gravidez, a capacidade das veias ovricas pode aumentar 60 vezes e esta mudana pode persistir por at seis meses aps o parto. Isto poderia explicar porque SCPC mais comum em mulheres multparas. Varizes vulvares e varicosidades atpicas nas ndega e coxa podem fazer parte da SCPC e devido refluxo das veias plvicas dilatadas (figuras 104 a 105). Estas varizes so originrias principalmente das veias pudenda interna e obturatria que so tributrias da veia ilaca interna. As vezes h contribuio da veia pudenda externa que tributria da croa da safena magna (figuras 106 e 107). A esquerda veia renal pode ser comprimida entre a artria mesentrica superior e a aorta (sndrome de nutcracker) e resulta em um problema comum como varicocele em homens ou sndrome de veia ovrica em mulheres35.

Figura 103 Varizes plvicas

Figura 104 Varizes vulvares

Figura 105 Varizes de coxa

Figura 106 Varizes vulvares

Figura 107 Varizes vulvares, flebografia da figura 98

Linfedema Caracteriza-se pelo aumento do volume de todo ou parte de um membro, pelo edema que se segue alterao na circulao da linfa. Quando nos deparamos com edema unilateral do membro, este pode ser de origem linftica ou de origem venosa (hipertenso venosa flebedema). O linfedema tem uma caracterstica especial, pois consiste no aumento do volume do membro que altera o seu aspecto normal (figuras 108 e 109). No membro inferior, a perna perde seu aspecto de afilamento do tero inferior adquirindo forma cilndrica. um edema duro, no depressivo, que de incio apresenta algum grau de regresso, mas nos estgios mais avanados a fibrose do tecido celular subcutneo mais evidente e a pele apresenta alteraes; como maior espessamento, hiperpigmentao, podendo apresentar-se verruciformes principalmente na face dorsal dos dedos (figuras 105). O edema ainda pode ser rizomlico, que se inicia na raiz da coxa e depois progride caudalmente (110). Ele tem importncia clnica, pois o seu aparecimento sbito pode denunciar uma neoplasia oculta. A confuso entre linfedema e trombose venosa profunda aguda pode ocorrer, mas nesta o edema depressivo e h dor movimentao da massa muscular2,3,36,37.

Figura 107 linfedema unilateral

Figura 108 linfedema bilateral

Figura 109 Verruciformes

Figura 110 Linfedema rizomlico

Erisipela (Linfangite) Corresponde a uma infeco do tecido celular subcutneo e de sua rede linftica com placas de hipertermia e hiperemia dolorosa, febre alta e tremores de frio. Estes podem preceder o aparecimento da hiperemia cutnea. Costuma ser muito dolorosa ao simples toque da pele (figuras 111 e 112 ). Pode ocorrer descamao da pele e at necrose em placas (figura 113), bem como sintomas de toxemia. Ndulos dolorosos na regio inguinal que recebe a drenagem linftica so palpveis. A infeco causada normalmente pelo estreptococo, mais raramente pelo estafilococo e outros. muito importante verificar pontos de entrada dos germes, freqentemente encontramos uma micose interdigital2,3,36,37.

Figura 111 Erisipela membro inferior

Figura 112 Erisipela membro superior

Figura 113 Erisipela gangrenosa

Sndrome compresso neurovascular crvico-braquial H poucos tpicos to controversos no campo da cirurgia quanto a sndrome compresso neurovascular crvico-braquial ou sndrome do desfiladeiro torcico. A grande variabilidade de sintomas que incluem sinais neurolgicos e vasculares, difusos e invariavelmente subjetivos, associado ausncia ou inexpressividade de testes ou exames complementares que confirmem ou afastem, faz do diagnstico eventualmente um desafio e consequentemente do tratamento um dilema2,3,38-40. Definio Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da compresso neurovascular nos espaos no tringulo inter-escalnico, costo-clavicular, no espao retro-peitoral menor (tnel sub-coracoide) da cintura escapular e mais raramente na axila. Classificao Dependendo da estrutura submetida compresso, podemos classificar a sndrome em neurolgica quando do acometimento do plexo braquial o que corresponde cerca de 95 a 98% dos casos. Arterial quando a estrutura afetada a artria subclvia ou axilar, o que ocorre em aproximadamente em 1 a 2% dos casos e venosa quando da compresso da veia subclvia e axilar em 2 a 3% em freqncia. Sendo que pode existir a compresso conjunta neurolgica e vascular dependendo do local e estruturas envolvidas2,3,38-40. Aspectos anatmicos

O plexo braquial composto por nervos originados nos forames intervertebrais de C5 a T1, sendo possvel a participao de C4 (pr-fixado) e T2 (ps-fixado) em alguns casos. O espao esterno-costo-vertebral pode ser considerado a poro mais proximal do tnel traco-cervical por onde passam as estruturas do plexo braquial. Restrita anteriormente pelo esterno, medial e posteriormente pela coluna e inferiormente pela primeira costela, tal regio abriga ainda a cpula pleural e pice pulmonar, o tronco simptico, veia jugular, vasos linfticos, veia e artria subclvias. Compresses neste nvel so infreqentes e associadas a traumatismos ou processos expansivos de origem pulmonar, tmica ou tireoideana. Outros nervos de importncia neste local so o frnico que originado de C3 a C5, apresenta-se superficialmente ao escaleno anterior, descendendo da lateral para medial, ou menos freqente, apenas lateralmente ao prprio msculo. O nervo torcico longo originado entre C5 e C7 percorre a regio prxima origem do msculo escaleno mdio. Os nveis de compresso mais comuns so no tringulo interescalnicos, espao costo-clavicular, espao retro-peitoral menor e menos freqente na passagem axilar, sendo que no primeiro ocorre maioria dos quadros neurolgicos. O tringulo inter-escalnico compreende o espao delimitado anterior e medialmente pelo msculo escaleno anterior, posterior e lateralmente pelo escaleno mdio e inferiormente pela primeira costela. Normalmente passam por este a artria subclvia e o plexo braquial. Em posio mais anterior, frente do msculo escaleno anterior e posteriormente ao ligamento costo-clavicular encontra-se a veia subclvia (obs: a veia subclvia no passa pelo tringulo interescalnicos). Variaes na anatomia dos msculos escalenos podem ser observadas tanto na populao normal como em doentes com a sndrome de compresso e no so raras. Sua importncia na origem dos sintomas permanece obscura. Alguns autores acreditam que a alterao dos escalenos facilita a compresso das estruturas quando somada a outros fatores como alteraes sseas ou traumatismos locais. A coexistncia de uma costela cervical neste j restrito espao ocorre em torno de 0,45% a 1% da populao geral, especialmente em mulheres na proporo de 2:1, porm, apenas cerca de 10% destes apresentaram sintomas de compresso. So bilaterais em 63 a 80% dos casos. A costela cervical pode ser curta e ou ter como continuao um tendo at a primeira costela. Devemos permanecer atentos para no confundir a verdadeira costela cervical com anomalias da primeira costela. A incidncia desta ltima cerca de 0,38% da populao geral e diferentemente da anterior, ocorre na mesma proporo entre homens e mulheres. Por normalmente apresentar uma insero na segunda costela, logo abaixo da clavcula, pode invadir o espao costo-clavicular e comprimir as estruturas ali presentes. A freqente presena de bandas congnitas e ligamentos, Ross descreveu pelo menos nove mais comuns, que se originam nos processos transversos das vrtebras cervicais baixas e terminam na musculatura escalnica, clavcula ou primeiras costelas aparentam, assim como as alteraes da musculatura dos escalenos, serem mais um fator de risco que o fator primrio, originador dos sintomas. Baptista-Silva Em estudo de disseco bilateral do pescoo em 33 cadveres adultos, totalizando 66 peas, foram analisados os cinco principais ligamentos (costo-pleural, transverso pleural,

vertebro-pleural, escaleno-anterior-pleural e escaleno-mdio-pleural), demonstrou que so estruturas normais ou variaes anatmicas do aparelho suspensor da cpula pleural40. O espao costo-clavicular por sua vez encontra-se delimitado anterosuperiormente pela clavcula e pelo ligamento costo-clavicular e posteroinferiormente pela primeira costela e pela poro terminal do msculo escaleno mdio. Pela regio passam os elementos do plexo braquial, o msculo subclvio, artria e veia subclvias. O espao retropeitoral ou tnel sub-coracide encontra-se posterior e inferior ao msculo peitoral menor e ao processo coracide e anterior e medial a primeira costela. Pela regio passam os elementos do plexo braquial, artria e veia subclvias.

Etiologia

A ocorrncia de costela cervical completa (figuras 114,114a,) ou incompleta ou rudimentar, parece ser o fator mais associado sndrome do desfiladeiro com sintomas neurolgicos e arteriais, enquanto o envolvimento venoso estaria mais associado compresso da veia subclvia pelo ligamento costo-clavicular ou pelo msculo subclvio. As origens dos sintomas neurolgicos so mais complexas de serem listadas, e mais provvel que sejam conseqncia de uma associao de fatores como alteraes anatmicas predisponentes e traumatismos cervicais. Diagnstico So doentes normalmente entre 20 e 45 anos, 70% do sexo feminino. Na sndrome neurolgica podem apresentar parestesia envolvendo todos os feixes do plexo ou o territrio do ulnar (plexo baixo), dores que podem acometer qualquer regio do pescoo e membro superior ipsilateral, cefalia geralmente occipital por irradiao na insero dos escalenos nos processos transversos e paresia do membro. Sintomas arteriais compreendem isquemia ao esforo do membro superior, lceras isqumicas e gangrena de pontas dos dedos secundrias a trombose ou microembolias. Mos frias, alteraes de colorao e um edema discreto podem estar associados compresso arterial, porem so manifestaes mais freqentemente ligadas ao comprometimento dos nervos simpticos que acompanham o plexo braquial, fenmeno de Raynaud. O quadro venoso mais freqente em indivduos masculinos e que geralmente executam trabalhos pesados. Dor, edema e cianose so comuns, pioram com o exerccio ou posio de estase e so acompanhados de circulao colateral ou distenso venosa visvel na regio cervical quando da trombose da veia subclvia (sndrome de Paget-Schroetter). Gangrena do membro superior rara,e embolia pulmonar pode ocorrer.

Exame fsico Achados sugestivos compreendem o aperto de mo fraco (aferido em dinammetro), flacidez da musculatura supraclavicular, parestesia irradiada para o membro superior a digitopresso sobre o escaleno e as manobras dinmicas que utilizam o pulso radial como parmetro. Os testes podem ser considerados positivos quando existe o desaparecimento do pulso. Palpao da costela cervical na fossa supraclavicular possvel e normal esta regio muito dolorosa ao toque manual (115). Manobra de Adson: doente sentado em confortvel posio com os membros superiores pendentes ou sobre os joelhos, cabea em rotao para o mesmo lado dos sintomas ou contralateral e em hiperextenso e em inspirao profunda. O examinador inspeciona a colorao das mos, e com o dorso da mo verifica a temperatura das mos do doente. Durante a manobra o mdico dever palpar o pulso radial e auscultar nas fossas supra e infra-claviculares. (figura 116) Manobra de Halsted: ou teste da mochila como pode ser popularmente chamado, orienta-se o doente a assumir posio militar com os ombros para trs e para baixo o que ocasiona a obliterao do espao costo-clavicular. O doente poder estar de p (figura 117) ou sentado com um brao elevado com o ombro a 90 e o cotovelo a 90 e depois examinar o outro membro (figura118). Teste de Wright: ombro a 180 e cotovelo estendido, hiperabduo . (figura 119) Teste de Roos: braos elevados com os ombros a 90 e os cotovelos a 90 (bilateral ao mesmo tempo), solicita-se ao doente abrir e fechar as mos rapidamente por 3 minutos. Esta manobra atualmente a mais aceita para exacerbar os sintomas e sinais de compresso no tringulo interescalnico, no espao costo-clavicular, do peitoral menor e da axila. A manobra pode ser considerada positiva com a recorrncia dos sintomas e sinais informados. (figura 120a e 120b) Durante todas a manobras solicitar ao doente para expressar se houve exacerbao dos sintomas. Cuidado at 40% da populao normal podem apresentar manobras positivas para compresso Atrofias musculares, apesar de possveis, so extremamente raras. No existem na propedutica achados absolutos de certeza ou excluso da sndrome, parece-nos mais lgico afirmar que uma histria bem dirigida e um cuidadoso exame fsico sinalizem na direo da probabilidade da mesma e sua natureza. Bloqueio do msculo escaleno anterior com de lidocana. Uma resposta satisfatria, com diminuio ou desaparecimento dos sintomas, pode indicar o sucesso da escalenectomia2,3,8,38-40.

Figura 114 Costela cervical (seta)

Figura 114a Costela cervical (seta)

Figura 115 Palpao da fossa supraclavicular

Figura 116 Manobra de Adson

Figura 117 Manobra costoclavicular

Figura 118 Manobra costoclavicular

Figura 119 Manobra Hiperabudao

Figura 120a Manobra de estresse ou de Ross

Figura 120b Manobra de estresse ou de Ross

Anomalias vasculares congnitas Anomalias vasculares congnitas perifricas so todas as anormalidades estruturais vasculares nascidas com indivduo (malformaes, disrupes, deformaes, displasias, persistncias de estruturas embrionrias, e sndromes), com exceo das variaes anatmicas. Um exemplo de hemangioma vermelho rutilante em forma de morango (strawberry) muito comum na criana que aparece nos primeiros dias de vida, evoluem de forma rpida e trazem grandes preocupaes aos familiares, sendo que 90% dos casos desaparecem espontaneamente at os 7 anos de idade, figura (121). J as malformaes vasculares que podem ser arteriais, venosas, linfticas e que fequentemente so mistas tendem agravar com a idade, no tendo regresso espontnea e podem trazer grandes deformidades, exemplo sndrome de Klippel-Trenaunay (hipertrofia do membro (membro inferior tem bscula de bacia) ou outra regio, malformaes capilar (manchas escuras) e varizes com leses combinadas linfovenosas ou arteriovenosas (figura122). As anomalias vasculares necessitam de muita experincia para orient-las, pois, o tratamento no adequado leva a complicao iatrognicas mais graves que a prpria doena2,3,41,42.

Figura 121 Hemangioma (Strawberry)

Figura 122 Klippel-Trenaunay

Avaliao do risco das opes intervencionistas Como os doentes com isquemia crnica crtica do membro inferior geralmente tm envolvimento de mltiplos nveis arteriais, a angiografia dever ser completa na maioria do doentes desde as artrias renais at o arco podlico para o correto planejamento operatrio. Mas a arteriografia s justificada se houver a indicao clnica de procedimentos invasivos seja cirrgico aberto ou endovascular. O mapeamento dplex e a angiorressonncia magntica esto cada vez mais sendo utilizados na avaliao dos doentes com isquemia crnica crtica e a arteriografia fica restrita para casos selecionados. Entretanto, na maioria dos doentes a medida de presso segmentar e a pletismografia so suficientes para avaliar a gravidade da isquemia. A arteriografia vai depender da avaliao do cirurgio vascular se doente necessita de procedimento intervencionista. Na

deciso de procedimento intervencionista tem que avaliar o risco, o benefcio e o custo2,3,7,13-15. Avaliao do risco da opo intervencionista Doentes portadores de isquemia crnica crtica de membro inferior normalmente tm doena aterosclertica em mltiplos locais como: coronariopatia, estenose de cartida, de artrias renais e tambm de artrias viscerais. Sendo que esses doentes so mais graves e com mais risco que os doentes que s tm claudicao intermitente. Tratamento intervencionista tem chance maior de sucesso nos doentes que esto no incio ou com isquemia em repouso controlada ou ainda com lcera superficial. Isto , o sucesso do tratamento depende diretamente do grau de perfuso tecidual. Assim, uma presso de tornozelo acima 40 mmHg e uma presso de halux ou presso parcial transcutnea de oxignio acima de 30 mmHg sugerem probabilidade de sucesso do tratamento intervencionista. Reciprocamente, tais medidas sero infrutferas nos doentes com presses menores que 20 mmHg. A avaliao de risco operatrio extensamente genrico e tem que ser avaliado doente por doente. Normalmente a avaliao se concentra nos rgos vitais e na coagulao. Ateno especial tem que ser dada ao crebro e ao corao, sendo necessrio na rotina um eletrocardiograma em repouso, e mapeamento dplex de cartidas principalmente quando estas ltimas tm sopro. O ecocardiograma transesofgico deve ser solicitado quando houver suspeita de embolia. A alta prevalncia de coronariopatia em doentes com doena arterial oclusiva perifrica obriga o mdico a procurar leses coronarianas antes de um procedimento invasivo, principalmente operaes abertas. Uma pergunta importante e controversa, quando submeter os doentes a exames especiais como: eletrocardiograma de esforo na esteira, mapeamento perfusional cardaco, ecocardiograma e coronariografia; alm da histria clnica e eletrocardiograma em repouso. Nos doentes que tm s claudicao intermitente dependendo do procedimento a ser realizado esses exames especiais so importantes, pois como estes doentes no conseguem caminhar o suficiente para desencadear a angina, fica difcil a avaliao de isquemia assintomtica do miocrdio. Porm, os doentes com isquemia crnica crtica de membro inferior so freqentemente frgeis ou so incapazes de caminhar na esteira de esforo devido s leses trficas do p. O valor principal da classificao adicional destes doentes relaciona-se necessidade de provvel interveno e particularmente os riscos cardacos em operao de grande porte. Pontuao clnica sistemtica para avaliar o risco de eventos cardacos adversos associado com operao geralmente no tem sucesso para predizer com preciso o risco real em doentes com doena arterial oclusiva perifrica. Porm, testes adicionais como: mapeamento perfusional do corao (por exemplo: mapeamento tlio dipiridamol), ecocardiografia de estresse com dobutamida, Holter ambulatorial, ou ventriculografia radioisotpica no tm demonstrado custo efetivo quando aplicados rotineiramente, mas critrios de seleo aceitos universalmente ainda no foram desenvolvidos.

No obstante, um protocolo deve ser seguido. Primeiro, esses exames no devem ser realizados a no ser que vo modificar a evoluo da doena arterial oclusiva perifrica. Por exemplo, uma derivao infra-inguinal poderia ser evitada em um doente com claudicao intermitente se fosse descoberta uma doena coronariana avanada. Semelhantemente, se a doena coronariana avanada fosse achada em um doente com lceras isqumicas em ambos os ps, poderia fazer a opo por uma derivao extra-anatmica axilobifemoral ou procedimento endovascular evitando uma operao de maior risco como um derivao aortobifemoral. Segundo, os testes no devem ser realizados a menos esteja diante de um doente que clinicamente poderia ser necessrio uma interveno como angioplastia coronariana percutnea ou revascularizao do miocrdio aberta. Terceiro, os testes de avaliao do corao so melhores aplicados nos doentes com evidncia clnica e eletrocardiogrfica de doena da coronria (angina, histria de infarto do miocrdio, infarto do miocrdio oculto pelo eletrocardiograma, episdios de insuficincia cardaca congestiva) ou fatores associaram com risco alto (diabete, idade acima de 70 anos) e doentes com aterosclerose multissegmentar e multiarterial (cartida, visceral e artrias de perna). Finalmente, o risco de complicaes da doena coronria aumenta com a necessidade de interveno aberta, de forma que a aplicao principal destes testes est justificada nos doentes com indicao de revascularizao por cirurgia aberta. O que necessrio para permitir avaliao de risco pr-operatrio de diferentes procedimentos vasculares para doentes individuais, um protocolo que usa parmetros pr-operatrios e que seja especfico para cirurgia vascular e usa uma escala gradativa para cada tipo de operao vascular2,3,7,13-15. DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Dor de ocluso arterial sbita. Em alguns casos, a ocluso arterial sbita caracterizada por incio abrupto de dor excruciante2,3,7,13-15. Em aproximadamente 50% dos doentes estudados, os sintomas aparecem subitamente que alcanam a intensidade mxima rapidamente; nos outros 50% dos doentes, os sintomas desenvolvem gradualmente de uma a vrias horas. A dor pode ser associada em vrias combinaes: entorpecimento, frieza, formigamento, ou, em ocasies raras, paresia total. A dor de ocluso arterial aguda pode evoluir, depois de horas ou dias, para dor de neuropatia isqumica ou tipo dor em repouso. recomendado que casos de trombose arterial e embolia no sejam agrupados indiscriminadamente. Caso de microembolia aterosclertica ("sndrome do dedo azul"), normalmente apresenta com isquemia focal temporria com perda de tecido secundria ocasional, mas sem isquemia difusa do antep e ento deveria ser excludo completamente, ou includo em outra categoria. A prtica de incluir tais casos de isquemia focal temporria na categoria de membros ameaados ou de salvamento condenada2,3,7,14,15. - Dor da neuropatia isqumica. A dor intensa, difusa, e espasmdica, ordinariamente no corresponde a qualquer distribuio definida de nervos. A dor

 referida pelo doente como: um puxo, rasgando, queimao, entorpecimento ou parestesia do membro acometido. s vezes, a dor de difcil definio e pode mudar de uma regio para outra. Durante os paroxismos, ocasionalmente a extremidade pode tornar-se empalidecida ou mosqueada, escura, e pletrica (hipermica). Com cessao da dor intensa, a cor da pele pode retornar quase que ao normal. Paroxismos de dor excruciante so mais freqentes noite e podem durar de minutos a vrias horas, mas a isquemia no to grave que possa ser responsvel por quadro doloroso2,3,7,14. Neuropatia sensorial diabtica. Embora a neuropatia diabtica usualmente resulta em perda da funo e anestesia, na minoria dos doentes diabticos a neuropatia sensorial pode ser intensa com dor incapacitante do p. Freqentemente descrita como sensao de queimao, piorando a noite, dificultando diferenciar da dor isqumica em repouso atpica. O diagnstico pode ser ajudado se o quadro acima for de distribuio simtrica em ambas as pernas, associado a hiperatividade cutnea e no alvio dos sintomas com os ps pendentes. O doente pode ter os sinais de neuropatia diabtica tais como a diminuio dos reflexos2,3,4,7,14,15. Distrofia simptica reflexa ou causalgia. Doentes com distrofia simptica reflexa apresenta dor (em queimao), hipersensibilidade e distrbio autonmico com fenmeno vasomotor. Na fase aguda o membro pode apresentar-se quente e seco, mas tardiamente com hiperidrose e mesclado ciantico. Normalmente o edema no diminui com elevao do membro. Os sintomas melhoram com bloqueio simptico2,3,4,7,13,14. Compresso de raiz nervosa. A compresso de raiz nervosa apresenta-se com dor contnua; tpica com dor lombar irradiando para os dermtomos correspondentes. Normalmente o exame vascular normal2,3,4,7,13,14. Neuropatia sensorial perifrica no diabtica. Qualquer outra condio de leso de nervo sensorial para membros inferiores pode desencadear dor no p, o que pode ser confundido com a dor isqumica em repouso. Mas o exame dos pulsos se normal afasta leso arterial com exceo da microembolizao (sndrome do dedo azul) 2,3,4,7,13,14. Cibra noturna. Normalmente so contraes espasmdicas noturnas nas panturrilhas, raramente acometem o p. A causa precisa desconhecida. O exame vascular tambm normal2,3,4,7,13-15. Dor de arterites, trombose venosa superficial e linfangite. Arterite aguda normalmente s ligeiramente dolorosa, embora a enxaqueca de granulomatosa aguda ou arterite craniana pode ser descrita como intensa. Uma oportunidade boa para estudar esta condio acontece ocasionalmente quando artrias superficiais, como a artria radial, so intensamente inflamadas. Arterite crnica quase sempre indolor. Na tromboangete obliterante, por exemplo, o doente no est ordinariamente atento ao processo inflamatrio at trombose arterial extensa que

causa deteriorao da circulao arterial e claudicao intermitente ou outros sintomas atribudos isquemia2,3,4,7,13-15. Na trombose venosa superficial e linfangite o processo inflamatrio superficial. Na trombose venosa profunda existe empastamento muscular e edema, o diagnstico diferencial fcil, pois o doente tem pulsos presentes, o que afasta ocluso arterial. Flebite normalmente causa pouca dor, pode aumentar devido palpao da veia inflamada. Dor moderada atribuvel estase venosa tambm pode acontecer2,3,4,7,13-15. Aterosclerose normalmente sem dor, s apresentando sintomas da mesma quando a artria tem estenose importante ou ocluso, quando aneurisma rompe ou expande2,3,4,7,13-15. Outras doenas. Vrias doenas podem evoluir com dor no p: neuroma digital, compresso de nervo do tnel do tarso, fascete plantar, processos inflamatrios como gota, artrite reumatide etc. Diagnstico diferencial da lceras. lcera venosa. A lcera venosa conseqente do aumento da presso venosa devido insuficincia venosa crnica. A presso venosa aumentada normalmente em conseqncia da ocluso do sistema venoso profundo, tambm pode ser devido insuficincia venosa superficial sem leso do sistema venoso profundo. A ulcerao precedida por um perodo longo de alteraes trficas na pele tipicamente acima do malolo medial. Inicialmente tem edema, hiperpigmentao, dermatofibrose e aps anos aparece a lcera. Aps a cicatrizao o local da lcera torna-se esbranquiado devido falta de pigmentao, porm a pele junto lcera permanece com a pigmentao aumentada. A dificuldade de diagnstico aumenta quando existe doena mista venosa e arterial, vrios estudos tm mostrado que 10 a 15% das lceras venosas tambm tm componente arterial2,3,4,7,13,14,43,44. lcera neuroptica diabtica. A lcera neuroptica diabtica pura normalmente de diagnstico fcil, pois os pulsos esto presentes, e mais freqente nos indivduos insulinodependentes. A incidncia de ulcera em doentes diabticos com isquemia pura, neuropatia pura e mista (neuro-isqumica) praticamente a mesma. Porm, a distino do tipo de lcera importante tanto no tratamento quanto no prognstico, no Reino Unido 4% das internaes hospitalares so devido a doentes diabticos, sendo que destes 30% so em conseqncia de problemas nos ps2,3,4,7,13,14,43,44. lcera devido a vasculite e doena do colgeno. O lpus eritematoso sistmico a doena freqente desse grupo e cursa com mltiplas lceras pequenas dolorosas normalmente distais. A diagnose pode ser sugerida por outras manifestaes sistmicas da doena, como insuficincia renal terminal etc. O doente pode ter febre no elevada intermitente, e exames de sangue mostram freqentemente elevao de velocidade de hemossedimentao (taxa de

sedimentao de eritrcitos) e de concentrao de protena C reativa. Se houver suspeitada de doena do colgeno sero necessrias as provas imunolgicas apropriadas2,3,4,5,7,13,14,43,44. lcera devido a doena de Buerger (Tromboangete obliterante). A doena de Buerger muito rara na Europa Ocidental e na Amrica do Norte, mas mais comum em outras partes do mundo. Essa doena causa estenose progressiva das artrias distais caracterizada histologicamente por um processo inflamatrio agudo ativo. H vrias teorias sobre sua etiologia, mas nenhuma causa definitiva tem sido estabelecida, sendo que o principal fator de risco o tabagismo. As caractersticas da doena de Buerger so: freqentemente apresenta com lceras no p, claudicao raro. comeo de sintomas normalmente antes dos 40 anos. sempre associado com o tabagismo e normalmente em homens jovens. Normalmente melhora com a parada do tabagismo. envolve o sistema venoso como tambm as artrias. A manifestao venosa comum a tromboflebite (trombose venosa superficial) migratria. pode afetar os membros superiores, mas comumente afeta os membros inferiores. afeta artrias perifricas distais e normalmente preserva as artrias proximais. o achado arteriogrfico tpico a circulao colateral espiralada distal e ausncia de leses aterosclerticas nas artrias proximais. ausncia de fatores de risco tpicos para aterosclerose como hiperlididemias. fenmeno de Raynaud. A doena tromboangete obliterante normalmente apresenta com ulcerao ou necrose distalmente nos pododctilos e s vezes nos dedos das mos. Por causa da ausncia de doena na artrias proximais, a claudicao intermitente rara. No h nenhum exame de sangue especfico para confirmar o diagnose, nem tratamento especfico, mas o achado histolgico das artrias pequenas e veias que surge nas partes afetadas tpico2,3,5,7,13,14,43,44.

lceras associadas com doenas hematolgicas. Anemia falciforme (sickle cell disease) uma doena hematolgica que comumente causa ulcerao nos membros inferiores. O local das lceras semelhante ao das lceras venosas. A incidncia de lceras pode ser to alta quanto 25% a 75% em doentes com anemia falciforme. Esse diagnstico deve ser pensado nos doentes da raa negra, solicitar exame de sangue especfico (pesquisar hemcia em forma de foice) para exclu-lo. 58. Outras causas de ulcerao de origem hematolgica so: leucemia aguda e crnica, policitemia, e trombocitemia2,3,4,5,7,13,14,43,44.

Outras doenas. Pioderma gangrenoso normalmente associado com doena inflamatria intestinal. Comea como ppulas que rapidamente se transformam em lceras. lceras malignas. Vrios tumores malignos primrios de pele ou metastticos podem aparecer nos ps. Alm disso, lceras venosas existentes h muito tempo podem sofrer malignizao, sendo suas margens irregulares e elevadas. As leses cutneas de sarcoma de Kaposi comeam freqentemente ao redor dos ps e tornozelos como ndulos avermelhado-marrom que pode evoluir para ulcerao. Os dois tipos principais de linfoma que causam ulcerao de perna so de micose fungide e linfossarcoma. Necrobiose lipodica achada em aproximadamente 0.3% de doentes diabticos2,3,4,57,13,14,43,44. CONSIDERAES FINAIS O exame clnico a parte mais importante no diagnstico, pois ele que orienta todos as demais etapas. a partir do exame clnico que se chega ao diagnstico sindrmico, anatmico e etiolgico e so listados os possveis diagnsticos diferenciais. Finalmente so solicitados os exames complementares para confirmao diagnstica, documentao e suporte na tomada de deciso. O importante sempre lembrar que a clnica soberana, e a anamnese e exame fsico adequados levam ao correto diagnstico em mais de 90% dos casos.

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Jos Carlos Costa Baptista-Silva Professor Associado (livre docente) do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de So Paulo Rua Borges Lagoa, 564, cj 124 04038000 So Paulo, SP Fone 11 5571 8419 e-mail:jocabaptista@uol.com.br