MINISTRIO DA EDUCAO

UNIVERSIDADE TECNOLGICA FEDERAL DO PARAN

CAMPUS CURITIBA

EXECUTOR

COMPROVANTE PARA EXECUO DE SERVIOS

Nome:
CPF:

PIS/PASEP: n..

Endereo:
Telefone:

Cidade:

DADOS BANCRIOS:
BANCO:
AGNCIA:

REQUISITANTE

CONTA:
Executar os servios de: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Pelo Valor de R$

EMPENHO

Solicitamos, outrossim, autorizao para que o mesmo seja executado, bem como a emisso do empenho, para
fazer frente a presente despesa.
UGR: ________________

_________________________
Nome Requisitante
Cargo/Funo

Empenho n. ____________ Valor R$_____________

AUTORIZO A EXECUO DAS DESPESAS EM

____/____/____

Data ____/____/____

DIEFO

CERTIFICAO

___________________________
DIPLAD
Certifico que os servios foram executados de acordo com as especificaes.
Data _____/_____/_____

___________________________________
Nome
Cargo/Funo

CLCULOS PARA EFEITO DE PAGAMENTO

Valor total dos servios .........................................R$ _________________
Descontos
Imposto de Renda ....................................... R$ _________________
INSS................................................................R$ _________________
Imposto sobre servios .............................. R$ _________________
Outros.............................................................R$ _________________
Soma dos descontos.................................................................R$ ___________
Liquido a receber ..................................................................... R$ ___________
Ordem Bancria n. _____________________

Data de Emisso _____/_____/_____

_________________________
RESPONSVEL DIEFO